Medicina narativă și revoluția

digitală
  28 ianuarie 2015
 
  Cristina Cenci
 
  medicina narativă




Impactul revoluției digitale este perturbator și foarte diferit de inovațiile
tehnologice din trecut. În trecut, noile instrumente tehnologice au fost
fundamentale pentru eficacitatea diagnosticelor și a terapiilor. În același timp,
însă, acestea au condus la o depersonalizare progresivă a relațiilor și a
tratamentelor și la un monopol medical al abilităților și
cunoștințelor. Revoluția digitală actuală, pe de altă parte, schimbă
radical călătoria cu boala și rolul pacientului în procesul de diagnostic și
tratament. Cuvintele cheie ale acestei revoluții sunt co-construcția și
coproducția sănătății. Schimbarea de paradigmă este fotografiată de
datele Censis Biomedical Monitor din 2014 . La întrebare„Cine ar trebui să
decidă tratamentul cel mai potrivit atunci când aveți o problemă
de sănătate? " , 51% au răspuns " Medicul și pacientul colaborează la
luarea deciziilor " și 21% " Medicul oferă informații despre boală și
terapie, iar deciziile sunt luate de pacient " .
O perspectivă în conformitate cu definiția medicinei narative oferită de liniile
directoare ale Istituto Superiore di Sanità : „ Narațiunea este instrumentul
fundamental pentru dobândirea, înțelegerea și integrarea diferitelor puncte
de vedere ale celor implicați în boală și în procesul de tratament. . Scopul
este co-construirea unei căi de îngrijire personalizate și comune (poveste de
îngrijire)".

Cu toate acestea, la un moment dat, convergențele sunt întrerupte: sănătatea

digitală continuă să se învârtă în principal în jurul dispozitivelor cuantificate
de sine și purtabile și a medicinei narative în jurul Umanității Medicale și a
metodologiilor tradiționale.

Cu toate acestea, digitalul poate oferi oportunități extraordinare de dezvoltare

și diseminare pentru medicina narativă. Din acest motiv, Center for Digital
Health Humanities a creat DNM - Digital Narrative Medicine , prima
platformă digitală pentru aplicarea medicinei narative în practica
clinică. Spațiul digital poate fi de fapt un spațiu narativ mai bun decât camera
doctorului. Să vedem de ce:

1. pentru a fi eficace, relația narativă, povestirea și ascultarea poveștilor

necesită un cadru adecvat. Spitalele, clinicile (chiar și cele private), centrele
de diagnosticare sunt toate caracterizate de același paradox: sunt locuri pline
de emoții, frici, așteptări, viață și moarte și în același timp sunt non-locuri :
anonime, depersonalizante, seriale. Sala de așteptare, mai mult sau mai puțin
mare, mai mult sau mai puțin aglomerată este spațiul simbolic al non-
locului . Chiar și atunci când cineva are un pat, singura posibilitate pentru
pacient de a păstra un loc al său este dulapul. Totul invită depersonalizarea și
includerea în serie în instituția totală. Setarea narativă sporește în schimb
individul, identitatea sa unică și irepetabilă. Ți se pare posibilă o sală de
așteptare într-un studio psihanalitic? Fiecare analist are propriul său spațiu-
timp dedicat narațiunii. Medicina narativă este un instrument de medicină
personalizată și nu de medicină în serie, co-construirea unei căi de tratament
personalizate și comune are nevoie de un loc. Dificultatea medicilor de a aplica
medicina narativă este adesea justificată de problema timpului limitat. Dar
lipsește nu doar timpul, ci și setarea. Nu există spațiu pentru narațiune în non-
locul tratamentului. Digitalul poate oferi această setare, poate oferi un spațiu
protejat„Între sine” atât pentru pacient, cât și pentru medic, un spațiu în care
există doar pacientul, istoricul său și medicul său. Un spațiu pe smartphone,
tabletă sau computer în care nu există emininacode, numere și săli de
așteptare. Un spațiu al subiectului și nu al obiectului de îngrijire, un spațiu
digital al sinelui narativ și nu al sinelui cuantificat.

2. Relația digitală poate fi mai ușoară decât fața în față a unuia dintre

interviurile tradiționale. Interacțiunea virtuală a intrat în practica zilnică: de la
WhatsApp la Facebook până la comunitățile online, oamenii sunt din ce în ce
mai obișnuiți să-și spună reciproc de la distanță.

3. Ecranul computerului sau tabletei se conectează și protejează în același

timp, promovează proximitatea, dar asigură separarea. Unul dintre riscurile
medicinei narative este o identificare excesivă între pacient și îngrijitor, o
contagiune emoțională și personală care pune în pericol capacitatea medicului
de a opera și de a se vindeca. Spațiul digital întâmpină și știe să fie un loc
pentru povești, garantând distanța și diferențele dintre roluri.

4. Chiar și în comparație cu metoda tradițională a jurnalului, jurnalul digital

poate fi mai eficient deoarece nu este solitar, trăiește în spațiul / decorul
împărtășit cu medicul.
5. Un aspect mai operațional, dar deloc neglijabil, este acela că colecția digitală
elimină timpul de transcriere a poveștii, care poate fi folosit pentru a
îmbunătăți analiza și interpretarea.

Deocamdată sunt ipoteze. Medicina narativă digitală ne va oferi ocazia să le

experimentăm și să le verificăm.

de Cristina Cenci

Revoluția digitală
Inovațiile tehnologice din trecut au oferit medicilor metode și instrumente din ce în ce
mai complexe și precise. Impactul revoluției digitale actuale este diferit. Sănătate
digitală pune la dispoziția tuturor mijloacelor de măsurare a stării de sănătate, care au
fost o dată rezervate pentru a cumula datele grafice întotdeauna accesibile și
actualizate. În același timp, conversațiile online despre sănătate, boli și terapii ne
permit să împărtășim temerile, așteptările și efectele medicamentelor cu alți „pacienți
ca mine”.    
Toate acestea schimbă scena acțiunii terapeutice și condițiile eficacității
acesteia. Măsurătorile și poveștile se adună și se amestecă și creează percepții și
evaluări ale sănătății, bolilor și tratamentelor care apar și se dezvoltă în afara
contextului medical.
În trecut, introducerea noilor tehnologii a fost adesea însoțită de procese de
standardizare și depersonalizare a relațiilor și îngrijirii. Am trecut progresiv de la
îngrijirea bolnavilor la tratarea bolii, de la îngrijirea corpului la îngrijirea unui anumit
organ. De-a lungul timpului, acest proces a întărit relația asimetrică dintre organizații și
profesioniștii din domeniul sănătății care sunt custodii cunoașterii, instrumentelor și
puterii de luare a deciziilor și pacienților, purtători ai nevoilor.
Astăzi persoana bolnavă nu mai este închisă în circuitul medical-sanitar care îl reduce la
a fi purtătorul bolii sale. Călătorește într-o lume deschisă de propuneri, sfaturi,
narațiuni accesibile cu un computer , smartphone sau tabletă: dispozitive pentru
consumatori, răspândite peste tot și accesibile în toate categoriile de vârstă. Lumea
digitală plasează subiectul în centrul unei răscruce narative și metaforice pe care el
însuși contribuie la hrănirea, în care coexistă diferite surse, autori, limbi și povești, cu o
capacitate diferită de influență.
Pandemia a amplificat acest proces, generând un flux conversațional neîntrerupt de
viruși, tratamente, vaccinuri.
Toate acestea creează alarmă și uneori generează răspunsuri defensive asociate cu
teama unei pierderi a legitimității practicii medicale. În schimb, poate reprezenta o
oportunitate importantă de a construi o nouă alianță terapeutică, axată pe un
medicament personalizat, sistemic și durabil în același timp.

Medicina narativă digitală

În acest context de transformare, medicina narativă poate oferi metodologii pentru a
construi căi de telemedicină care îmbunătățesc narațiunile pacienților, mai mult decât s-
a făcut în trecut. O integrare a telemonitorizării parametrilor clinici cu monitorizarea
narativă a experienței și așteptărilor pacientului poate deveni acum un obiectiv viabil. 
Instrumentele digitale pentru colectarea poveștilor pot fi multe, de la e-mailuri la
servicii care vă permit să creați sondaje de calitate-cantitate administrate online. Cu
toate acestea, toți se nasc cu alte funcții și riscă să îngreuneze calea. Social media sau
comunitățile online sunt canale inadecvate pentru a construi o cale personalizată de
îngrijire care îmbunătățește povestirea și garantează confidențialitatea. Citirea sau
analizarea poveștilor postate pe facebook poate facilita instruirea în gândirea narativă și
empatia medicului. Cu toate acestea, este dificil să ne gândim că pot fi un instrument
clinic pentru personalizarea căii individuale. Chiar și WhatsApp, mai mult decât un
instrument potrivit pentru colectarea istoricului,
Pentru a răspunde la această lipsă de instrumente, a luat naștere start-up-ul social și
inovator DNM - Digital Narrative Medicine, care a dezvoltat prima platformă digitală
pentru aplicarea medicinei narative în practica clinică. A fost conceput de o echipă de
antropologi și psihologi cu sfatul medicilor și al experților în medicina narativă. Este
structurat în așa fel încât să maximizeze potențialul digitalului, păstrând în același timp
intimitatea pacientului și confidențialitatea datelor de sănătate.
Platforma vă permite să adaptați calea narativă la nevoile specifice ale îngrijitorilor și
pacienților. Este accesibil online, dar numai prin invitație. Poate implica pacienți și
îngrijitori, care sunt invitați de îngrijitor să spună despre experiența bolii. Pacientul
poate spune în mod liber dacă aceasta este nevoia.
Cu toate acestea, platforma oferă funcții avansate care vă permit să configurați liste de
stimuli narativi concepuți pentru obiective terapeutice specifice. În rezumat, fluxul
prevede că medicul invită pacientul să-și scrie povestea, alegând niște stimuli narativi
care sunt propuși la intervale de timp definite.
Listele de stimuli narativi pot fi împărtășite cu alte centre și vindecători, contribuind
astfel la definirea instrumentelor comune pentru aplicarea medicinei narative digitale în
diferitele zone terapeutice.
Pacientul poate scrie, dar și înregistra istoricul sau poate include videoclipuri și
imagini. În cazul răspunsurilor textuale, este posibil să se stabilească un număr
predefinit de caractere pentru răspunsul la stimul, pentru a facilita concentrarea
pacientului asupra aspectelor specifice ale căii sale. Dacă pacientul o autorizează,
practicantul poate împărtăși povestea cu alți practicanți direct prin intermediul
platformei, schimbând note și mesaje cu echipa. De asemenea, este posibil să se
implice grupuri de pacienți într-o cale narativă ghidată.
Din 2016, platforma a fost utilizată în proiecte pilot de sute de pacienți și medici din
domenii foarte diferite: epilepsie (Cenci-Mecarelli, 2020), diabet (Cenci, 2017),
reabilitare neurologică, fertilitate, oncologie (Cercato, 2019), insuficiență cardiacă
(Menafra, 2018), boala Alzheimer (Gatteschi, 2018).  
Soldul până în prezent este foarte pozitiv. Clinicienii percep utilizarea unui instrument
digital ca o oportunitate de a schimba modul în care se relaționează cu pacientul. De
fapt, interacțiunea digitală și asincronă permite o mai bună gestionare a timpului și
facilitează expunerea la conținut mai intim și emoțional. În comparație cu interviul față
în față, acesta poate permite pacientului să reflecteze mai bine asupra experienței și
nevoilor sale, îngrijitorului să integreze narațiunea în cunoștințele mai largi ale
pacientului, fără a fi nevoie să dea răspunsuri imediat într-o conversație.
Experiențele ne arată că o alfabetizare digitală mai mare sau mai mică nu pare să
afecteze participarea, care poate fi în schimb influențată de relația cu scrierea și de
claritatea obiectivelor și de utilizarea care va fi făcută narațiunii.
Cele mai mari dificultăți sunt asociate cu interpretarea poveștii și capacitatea
vindecătorilor de a integra conținutul narativ cu datele clinice. Pacienții se așteaptă ca
propria lor narațiune să devină o parte fundamentală a construcției căii de îngrijire, dar
acest lucru necesită ca îngrijitorii să aibă instrumente și metodologii eficiente care să fie
în concordanță cu obiectivele unei căi narative comune. Dacă acest lucru nu se
întâmplă, utilizarea datelor și a conținutului narativ rămâne pur clinică, iar aspectele
existențiale riscă să rămână marginale.
Pentru aceasta, echipa DNM a conceput Illness Digital StoryMap , (IDS), o metodologie
de interpretare a poveștii integrată în platformă. IDS își propune să ofere o hartă
pentru a se orienta în istoria unică și irepetabilă a fiecărui pacient, prin identificarea
diferitelor faze existențiale care caracterizează experiența bolii. Utilizarea hărții trebuie
să permită formularea unui obiectiv de tratament bazat nu numai pe evoluția clinică a
bolii, ci și pe experiența și așteptările pacientului. .
IDS este împărțit în cinci faze extrase din literatura sociologică și antropologică [Fig. 1]
care rezumă experiențele, gradul de acceptare a bolii, emoțiile, calitatea vieții. Stimulii
narativi urmăresc să detecteze prin narațiunea pacientului faza actuală și faza așteptată
în   timp ce faza „obiectivă” este formulată de echipa de tratament, integrând aspectele
clinice.
Pe lângă detectarea fazelor, IDS reconstituie panorama emoțională a poveștii, împărțită
în emoții pozitive și negative; adversari și ajutoare; experiența și gestionarea îngrijirii.
Obiectivul unui plan terapeutic nu va fi doar controlul bolii, ci trecerea pacientului de la,
de exemplu, o fază de „liminalitate” (vezi figura 1) la o fază de normalizare.
Pentru a împărtăși acest obiectiv pacientului, cea mai bună strategie de comunicare va
fi utilizarea cât mai mult posibil a cuvintelor pe care pacientul însuși le-a folosit pentru
a-și spune, fără a utiliza terminologia aseptică și standardizată a clasificării. De fapt,
IDS nu măsoară un fenomen, ci servește pentru a se orienta în istorie și pentru a
formula un scop. IDS nu este identificat o singură dată pentru fiecare pacient, deoarece
nu este un instrument de cercetare ci de medicină narativă. Implică o monitorizare
constantă a istoriei pacientului, care se va schimba nu numai în raport cu evoluția
tabloului clinic, ci și a biografiei și așteptărilor sale.
Sunt în curs numeroase studii cu scopul de a transpune în realitate, prin acest tip de
instrument, recomandarea Planului Național de Cronicitate 2016 care propune
integrarea „planului de îngrijire cu proiectul existențial”.
 
 Fig.1
 

 Referințe bibliografice
 

 Cenci C., Mecarelli O. (2020) , Medicină narativă digitală pentru personalizarea

căilor de îngrijire a epilepsiei , Epilepsie și comportament, Vol. 111, octombrie 2020
 Cenci C. (2017) , „De la consimțământul informat la crowdmedicine” , în B.
Morsello, C. Cilona, F. Misale «Medicina narativă. Teme, experiențe și reflecții »,
RomaTrE-Press
 Cercato MC, Colella E., Fabi A., Bertazzi I., Giardina BG, Di Ridolfi P.,
Mondati M., Petitti P., Bigiarini L., Scarinci V., Franceschini A., Sanguineti G.,
Cognetti F. , Cenci C . (2019), „ Un jurnal digital narativ aplicat tratamentului de
chimioterapie / radioterapie pentru a personaliza îngrijirea pacientului (studiu pilot)” ,
XXI Congres Național al Asociației Italiene de Oncologie Medicală (AIOM), 25 - 27
octombrie 2019, Roma.
 Deatrick JA și colab. (1999), Clarificarea conceptului de normalizare , Journal of
Nursing Scholarship, 31: 209-214.
 De Martino, E. (1958), Lumea magică, Einaudi, Torino.
 Frank AW (1995), Povestitorul rănit: corp, boală și etică.  University of Chicago
Press, Chicago;
 Gatteschi C., Ierardi F., Cenci C., Gemmi F. (2018) , „ Proiect MEDINAL,
aplicare a narațiunii bazate pe medicină pentru personalizarea căii pacienților cu
Alzheimer” , Agenția Regională de Sănătate din Toscana (ARS), Florenţa
 Van Gennep A (1909) ., Ritualurile de trecere. Routledge, Londra;  1960
 Adoptarea telemedicinei: de la etapa
pilot la livrarea de rutină
 Paolo Zanaboni &
 Richard Wootton 

BMC Informatică medicală și luarea deciziilor volum 12 , Număr

articol:  1 ( 2012 ) Citați acest articol
 22k Accesări
 126 Referințe
 21 Altmetric
 ValoriDetalii

Abstract
fundal
Astăzi există multe dezbateri cu privire la motivul pentru care telemedicina s-a
oprit. Teleradiologia este singura aplicație larg răspândită de telemedicină. Alte aplicații de
telemedicină par a fi candidați promițătoare pentru utilizare pe scară largă, dar rămân în faza de
adoptare timpurie. Obiectivul acestei lucrări de dezbatere este de a obține o mai bună înțelegere a
adoptării telemedicinei, pentru a-i ajuta pe cei care încearcă să mute aplicațiile de la etapa pilot la
livrarea de rutină.

Discuţie
Am investigat motivele pentru care telemedicina s-a oprit, concentrându-ne pe două subiecte la
nivel înalt: 1) procesul de adoptare a telemedicinei în comparație cu alte tehnologii; și 2) factorii
implicați în adoptarea pe scară largă a telemedicinei. Pentru fiecare subiect, am formulat
ipoteze. În primul rând, avantajele pentru utilizatori sunt determinantul crucial al vitezei de
adoptare a tehnologiei în domeniul sănătății. În al doilea rând, adoptarea telemedicinei este
similară cu cea a altor tehnologii de sănătate și urmează o curbă de creștere logistică în formă de
S. În al treilea rând, dovada rentabilității este o condiție necesară, dar nu suficientă, pentru
adoptarea pe scară largă a telemedicinei. În al patrulea rând, sunt necesare stimulente personale
pentru profesioniștii din domeniul sănătății implicați în furnizarea de servicii înainte de
adoptarea pe scară largă a telemedicinei.

rezumat
Adoptarea pe scară largă a telemedicinei este o provocare majoră - și încă subdezvoltată - care
trebuie consolidată prin noi direcții de cercetare. Am formulat patru ipoteze, care sunt toate
susceptibile de verificare experimentală. În special, credem că datele despre adoptarea
telemedicinei ar trebui colectate din aplicațiile implementate pe scară largă, pentru a testa ipoteza
că adoptarea telemedicinei urmează o curbă de creștere în formă de S. Acest lucru va duce la o
mai bună înțelegere a procesului, care la rândul său va accelera adoptarea de noi aplicații de
telemedicină în viitor. De asemenea, sunt necesare cercetări pentru a identifica stimulente
financiare și profesionale adecvate pentru potențialii utilizatori de telemedicină și pentru a
înțelege importanța acestora pentru adoptarea pe scară largă.
Rapoarte de evaluare inter pares

fundal
Sustenabilitatea sistemelor de asistență medicală este un subiect de preocupare continuă [ 1 ]. S-a
dovedit că tehnologiile de telemedicină funcționează și sunt considerate a fi o opțiune viabilă
[ 2 ] în furnizarea de asistență medicală viitoare, permițând organizațiilor de asistență medicală
să ofere asistență într-un mod mai economic și mai cuprinzător. Astfel, se spune că telemedicina
este pregătită pentru adoptare mai largă [ 2 ]. Cu toate acestea, telemedicina are un istoric slab de
implementare și o istorie foarte neuniformă de adopție [ 3 ], cu o absorbție lentă, inegală și
fragmentată în operațiunile curente și de rutină ale asistenței medicale [ 4 , 5 ].

Telemedicina a devenit practicabilă la sfârșitul anilor '80, odată cu disponibilitatea computerelor

cu costuri reduse și a telecomunicațiilor digitale (de exemplu, ISDN). De la începuturile sale,
multe aplicații de telemedicină au fost testate în studii la scară mică, dar cele mai multe dintre ele
nu au reușit să supraviețuiască dincolo de faza inițială de cercetare (finanțată) [ 6 ], nefiind astfel
încorporate ca metode de furnizare a serviciilor medicale de rutină.

Deși există cu siguranță aplicații de telemedicină de succes, acestea sunt în general gestionate în
continuare de campioni locali de telemedicină și finanțate ad hoc. Aproape nicio aplicație de
telemedicină nu a reușit să adopte la scară largă, la nivelul întregii întreprinderi [ 7 ]. Acest eșec
de a ajunge la adoptarea pe scara larga a condus la studii ale factorilor implicați în succesul și
eșecul cererilor de telemedicină [ 8 - 13 ].

În telemedicină, succesul este un termen relativ, nu un atribut absolut. Adică, o aplicație de

telemedicină de succes ar trebui să producă îngrijiri de înaltă calitate la un cost redus în
comparație cu o alternativă precum îngrijirea obișnuită [ 14 ]. Mulți factori sunt asociați cu
aplicațiile de telemedicină de succes, inclusiv economii demonstrabile, finanțare adecvată,
acceptarea de către medici, acces îmbunătățit la asistență medicală și evitarea călătoriilor pentru
pacienții din zonele rurale și îndepărtate. Aplicațiile de telemedicină de succes trebuie, de
asemenea, să fie durabile (adică trebuie să fie adoptate în practica de zi cu zi și să funcționeze în
continuare după terminarea oricărei finanțări pilot, posibil cu niveluri ridicate de activitate). În
principiu, o cerere de succes trebuie să fie rentabilă.

Implementarea pe scară largă a aplicațiilor de telemedicină: imaginea actuală

De-a lungul anilor a fost testată o gamă largă de aplicații de telemedicină. Mai multe aplicații
promițătoare par a fi candidați pentru utilizarea pe scară largă în viitor, cum ar fi telepsychiatry,
teledermatologia si monitorizare la distanta pentru diabet zaharat, cardiace și a bolilor respiratorii
[ 15 - 17 ]. Cu toate acestea, acestea rămân în etapa de adoptare timpurie.

Teleradiologia este singura aplicație pe scară largă care poate fi considerată că a ajuns la
adoptarea completă [ 4 ]. Teleradiologia a devenit o parte esențială a practicii radiologiei, cu
implicații largi pentru acordarea îngrijirii și organizarea muncii [ 18 ]. În 2003, de exemplu, două
treimi din toate practicile de radiologie din SUA au raportat utilizarea teleradiologiei, aceasta
reprezentând o creștere semnificativă față de 1999 [ 19 ].

Există mai multe motive pentru adoptarea pe scară largă a teleradiologiei. În primul rând, sa
demonstrat că teleradiologia oferă o precizie diagnostic acceptabilă în raportarea la distanță. În al
doilea rând, în ciuda investițiilor solicitate de spitale, teleradiologia produce economii de costuri
[ 20 ]. În al treilea rând, pe lângă beneficiile pentru medici și administratorii spitalelor, există și
avantaje convingătoare pentru pacienți prin călătoriile evitate și rapiditatea raportării. În al
patrulea rând, plătitorii de servicii medicale au stabilit rambursări specifice pentru
teleradiologie. În al cincilea rând, problemele de reglementare au fost abordate (de exemplu, de
către Societatea Europeană de Radiologie) [ 21 ]. În cele din urmă, teleradiologia poate beneficia
de fuzionarea cu PACS / RIS, permițând astfel trecerea de la datele partajate la fluxul de lucru
partajat [ 22] și creșterea flexibilității furnizării, de exemplu prin utilizarea serviciilor în afara
programului.

Scopul acestei lucrări

Deoarece majoritatea aplicațiilor de telemedicină sunt încă în faza de adoptare timpurie,
telemedicina reprezintă o tehnologie imatură. Există multe dezbateri cu privire la motivul pentru
care telemedicina s-a oprit. Aceasta este o provocare majoră - și încă subdezvoltată - în domeniul
telemedicinei, care trebuie consolidată prin noi direcții de cercetare.

Obiectivul acestei lucrări de dezbatere este de a obține o mai bună înțelegere a adoptării
telemedicinei. În special, investigăm motivele pentru care telemedicina s-a oprit, concentrându-
ne pe două subiecte la nivel înalt: 1) procesul de adoptare a telemedicinei în comparație cu alte
tehnologii; și 2) factorii implicați în adoptarea pe scară largă a telemedicinei. Adică subiectele pe
care le-am selectat sunt la un nivel înalt; în mod clar, pot exista alte aspecte mai detaliate la
niveluri inferioare, cum ar fi bariere specifice în calea adoptării, cum ar fi absența
rambursării. Acest document de dezbatere nu încearcă să ofere o explicație cuprinzătoare și
sistematică a adoptării telemedicinei. Am făcut o selecție de subiecte importante și am formulat
anumite ipoteze pe care le considerăm relevante pentru noi cercetări. Aceste ipoteze sunt toate
susceptibile de verificare experimentală. De asemenea, credem că aceste ipoteze pot ajuta factorii
de decizie și profesioniștii din domeniul sănătății care încearcă să mute aplicațiile de
telemedicină de la etapa pilot la livrarea de rutină.

Discuţie
Adoptarea telemedicinei
Termenul „adopție” se referă la decizia potențialilor utilizatori de a utiliza pe deplin o inovație ca
cel mai bun mod de acțiune disponibil [ 23 ]. O inovație este considerată a fi adoptată pe deplin
atunci când majoritatea utilizatorilor potențiali o angajează. Înainte de a lua în considerare
adoptarea telemedicinei în mod specific, discutăm despre adoptarea tehnologiei în general și
despre adoptarea tehnologiei în asistența medicală.

Adoptarea tehnologiei în general

Adoptarea tehnologiei este rezultatul unui proces complex de luare a deciziilor. Apare în mai
multe etape [Figura 1]. În prima etapă, o persoană sau o organizație trebuie să se familiarizeze cu
tehnologia luată în considerare (adică, dacă nu știu despre o tehnologie, nu poate decide să o
folosească). A doua etapă constă în formarea unei opinii favorabile sau nefavorabile despre noua
tehnologie; aceasta se numește persuasiune. Aici individul sau organizația dorește să cunoască
avantajele și dezavantajele tehnologiei. După aceea, ei pot decide dacă adoptă tehnologia sau o
resping. Există apoi o etapă inițială de adopție, care poate fi urmată de implementarea pe scară
largă a tehnologiei, numită uneori difuzie. Deciziile de adoptare pot fi inversate în timpul etapei
de difuzare, dacă de exemplu o persoană devine nemulțumită de o tehnologie sau o tehnologie
nouă sau îmbunătățită devine disponibilă [ 23].

figura 1

Etape în adoptarea tehnologiei .

Imagine la dimensiune completă

Rata adoptării este viteza relativă cu care membrii unui sistem social adoptă o tehnologie [Fișier
suplimentar 1 ]. Această rată de adopție poate fi măsurată prin procentul cumulativ de
adoptatori. În practică, adoptarea este adesea observată pentru a urma o curbă de creștere
logistică în formă de S. În lucrarea clasică a lui Rogers pe acest subiect [ 23 ], au fost identificate
cinci tipuri diferite de utilizatori, pe baza momentului în care au adoptat o nouă tehnologie: 1)
inovatori, 2) adoptatori timpurii, 3) majoritate timpurie, 4) majoritate târzie și 5) întârziate.

Rogers a identificat două întrebări importante de cercetare despre procesul de adopție. Prima

întrebare este cum diferă primii adoptatori ai unei tehnologii de cei care adoptă mai târziu. Cu
aceste cunoștințe, adoptatorii târzii ar putea fi identificați în prealabil și vizați pentru a accelera
adoptarea. A doua întrebare este modul în care atributele percepute ale unei tehnologii afectează
rata de adoptare a acesteia. Cu aceste cunoștințe, noile tehnologii ar putea fi proiectate astfel
încât să fie adoptate rapid.

Cele de mai sus se aplică în general adoptării tehnologiei. Cât de mult se aplică acest lucru
pentru adoptarea tehnologiei în domeniul sănătății?
Adoptarea tehnologiei în domeniul sănătății
Adoptarea diferitelor tehnologii în domeniul sănătății a fost studiată de Russell [ 24]. A studiat
adoptarea a cinci tehnologii care s-au răspândit pe scară largă în spitalele din SUA după 1950. A
obținut date din 1953 până în 1974 cu privire la utilizarea: sala de recuperare postoperatorie,
unitatea de terapie intensivă, departamentul de terapie respiratorie, facilitățile de diagnostic
pentru radioizotopi și electroencefalografia . Au existat patru constatări principale: 1) curba de
creștere logistică în formă de S utilizată de obicei pentru a descrie procesul de adoptare a
inovațiilor în industrie s-a potrivit și adoptării acestor tehnologii de sănătate în spitalele din
SUA; 2) rata adoptării a fost diferită pentru cele cinci tehnologii; 3) adoptarea unei tehnologii a
început mai devreme și a fost mai rapidă pentru spitalele mai mari; 4) când o tehnologie era
atractivă, spitalele erau la fel de rapide de adoptat ca industria grea.

Dacă rata adopției diferă între tehnologii, ce factori înseamnă că una este adoptată mai repede
decât alta? Unele informații despre acest punct provin dintr-un studiu privind adoptarea
tomografiei computerizate (CT) și a imagisticii prin rezonanță magnetică (RMN) în primii patru
ani de disponibilitate a acestora în SUA [ 25 ]. Datele au arătat că adoptarea atât a CT cât și a
RMN a fost foarte rapidă; într-adevăr a fost atât de rapid încât producătorii nu au reușit să
satisfacă cererea inițial. Acest lucru s-a datorat aproape sigur îmbunătățirii substanțiale a
capacității și siguranței de diagnostic în comparație cu tehnologiile de imagistică existente (adică
au existat avantaje relative majore ale noilor tehnici de imagistică în comparație cu tehnologiile
disponibile la acea vreme).

Cu toate acestea, rata adoptării RMN a fost mai lentă decât cea a CT. Din moment ce RMN a
devenit disponibil la aproximativ un deceniu după CT, acest lucru pare surprinzător. De ce a fost
adoptat RMN mai încet? În primul rând, RMN nu a prezentat un avantaj relativ copleșitor în
comparație cu metodele de imagistică existente (care până atunci includeau CT) la momentul
introducerii. În al doilea rând, RMN a fost supus unei incertitudini substanțiale din cauza noutății
tehnologice a inovației. În al treilea rând, ambele tehnologii au fost scumpe, dar costul RMN a
fost mult mai mare decât costul CT. În al patrulea rând, a fost introdusă o reglementare
guvernamentală pentru a încetini adoptarea RMN de către spitale [ 25 ]. Prin urmare, se pare că
adoptarea CT și RMN a fost determinată de cererea utilizatorilor și că CT a fost adoptată mai
repede datorită avantajului său relativ major.

Reglementarea guvernamentală poate fi un factor în adopție, dar se pare că este doar un factor
minor. Acest lucru poate fi văzut dintr-un studiu privind adoptarea analizorului automat de
biochimie și a scanerului CT în spitalele din statul New York [ 26].]. Datele pentru ambele
tehnologii de diagnostic au arătat că modelele de adopție se potriveau unei curbe de creștere
logistică în formă de S. Cu toate acestea, rata de adoptare a CT a fost mult mai mare decât cea a
analizorului automat. Deși CT a fost mai scump și supus mai multor reglementări, adoptarea sa a
fost mult mai rapidă decât cea a analizorului automat, care era o tehnologie nereglementată și cu
costuri reduse. Prin urmare, concluzionăm că adoptarea tehnologică este doar slab influențată de
obstacolele de reglementare. Credem că determinantul crucial al vitezei de adoptare sunt
avantajele pentru utilizatori.
H: Avantajele pentru utilizatori sunt determinantul crucial al vitezei de adoptare a tehnologiei
în domeniul sănătății .

Adoptarea telemedicinei
În literatura de telemedicină există foarte puține informații cantitative despre adoptarea
telemedicinei ca metodă de livrare de rutină. Exemplele includ activitățile de telemedicină din
America de Nord din 1994 până în 1999 [ 27 ], rețeaua de telemedicină prin e-mail operată de
Swinfen Charitable Trust în primii șase ani de funcționare [ 28 ], serviciile de telemedicină
furnizate de Veterans Health Administration din SUA [ 29]. , 30 ], practica de telemedicină
implementată în sistemele penitenciare din SUA [ 31 ] și teleconsultările administrate de
Departamentul Apărării al SUA [ 32 ]. Cu toate acestea, valoarea acestor inițiative de
telemedicină este limitată la setări organizaționale specifice [29 ] și este greu de știut cât de
răspândită este utilizarea lor în cadrul organizațiilor în cauză și de a trage concluzii despre
adoptarea pe scară largă în alte sisteme de sănătate publice și private. În acest sens, telemedicina
poate fi considerată ca o „zonă lipsită de fapt”. În consecință, nu știm dacă telemedicina urmează
o curbă de creștere logistică în formă de S la fel ca alte tehnologii de sănătate.

Unele date interesante provin de la un serviciu de telemonitorizare pentru pacienții cu

insuficiență cardiacă cronică (CHF), care a fost implementat pe scară largă în regiunea
Lombardia din Italia, începând cu 2006. În prezent, este în uz curent. Implementarea acestui
serviciu a fost reglementată de factorii de decizie politică, care au introdus o rambursare
regională experimentală și au aprobat un protocol clinic [ 33]. Acest serviciu a fost oferit tuturor
spitalelor din regiune, care ar putea decide să solicite autorizația și, prin urmare, să o adopte în
mod voluntar. Prin urmare, circumstanțele adoptării sunt similare cu exemplele anterioare
referitoare la CT și RMN în SUA. Datele au fost colectate sistematic de la prima introducere a
serviciului. În total, 33 de spitale din regiune au folosit serviciul în următorii patru ani, începând
cu momente diferite. Figura 2 arată creșterea numărului de persoane care adoptă servicii, care
pare să urmeze curba de creștere logistică în formă de S tipică tehnologiilor de sănătate și alte
inovații.

Figura 2
Adoptori ai unui serviciu de telemonitorizare pentru pacienții cu CHF .

Imagine la dimensiune completă

Astfel, conform datelor limitate disponibile, se poate face o presupunere cu privire la asemănarea
dintre adoptarea telemedicinei și cea a tehnologiilor de sănătate în general.

H: Adoptarea telemedicina este similară cu cea a altor tehnologii medicale și urmează o curbă
de creștere logistică în formă de S .

Factori în adoptarea pe scară largă a telemedicinei

Adoptarea efectivă a telemedicinei este adesea mai mică decât se anticipa [ 34 ]. De ce
asta? Teoria inovației prezintă cinci atribute care influențează rata adoptării tehnologiilor: 1)
avantaj relativ, 2) compatibilitate, 3) probabilitate, 4) observabilitate și 5)
complexitate. Avantajul relativ reprezintă gradul în care o tehnologie este percepută a fi mai
bună decât alternativele existente [ 23 ]. Cercetările arată că avantajul relativ este cel mai
important factor pentru adoptarea tehnologiei [ 35 , 36 ]. Exemplul de mai sus al CT și RMN
confirmă faptul că un avantaj relativ convingător duce la adoptarea rapidă.

Predictori ai adopției telemedicinei

Poate din cauza absenței generale a datelor cantitative despre adoptarea telemedicinei, existența
factorilor care prevăd adoptarea acesteia a fost testată în principal prin studii calitative. Au fost
utilizate diferite modele teoretice. Acestea au fost inițial dezvoltate în domenii conexe [ 37 ]. De
exemplu, Modelul de acceptare a tehnologiei (TAM) își propune să explice acceptarea
utilizatorilor și să prezică adoptarea tehnologiilor [ 38]. În special, doi factori - ușurința
percepută de utilizare și utilitatea percepută - au fost identificați ca predictori importanți ai
adopției de către utilizatori. TAM a fost aplicat pentru a explica deciziile medicilor de a accepta
telemedicina. Într-un studiu realizat în spitale publice terțiare din Hong Kong, TAM a furnizat o
descriere rezonabilă a intențiilor medicilor de a utiliza telemedicina [ 39 ].

Alte modele teoretice au fost utilizate pentru a investiga factori suplimentari care ar putea
influența adoptarea telemedicinei [ 40 ], inclusiv Teoria Comportamentului Planificat (TPB) și
Teoria Comportamentului Interpersonal (TIB) [ 41 ]. Mai recent, May și colegii au dezvoltat o
teorie a procesului de normalizare (TNP) pentru a explica implementarea, încorporarea și
integrarea intervențiilor complexe de sănătate în practica de zi cu zi [ 42].]. În cazul
telemedicinei, datele calitative colectate prin observare și interviuri au sugerat o serie de cerințe
pentru adoptarea cu succes. Acestea includ: 1) o legătură pozitivă cu un sponsor la nivel de
politică, 2) integrare structurală reușită, 3) grupuri coezive, de cooperare și 4) integrare la nivelul
cunoștințelor și practicii profesionale [ 43 ].

Savanții s-au concentrat, de asemenea, pe mai multe bariere care ar trebui abordate pentru
adoptarea telemedicinei. Se pretinde că rambursarea și problemele legale / de reglementare sunt
cele mai frecvente bariere care explică tendințele de difuzare pentru multe aplicații de
telemedicină [ 44 ]. Whitten și Mackert au subliniat că furnizorul este cel mai important
gatekeeper inițial pentru implementarea telemedicinei și că managerii de proiect trebuie să țină
cont de nevoile furnizorilor (ușurința utilizării și stimulente) atunci când proiectează un sistem de
telemedicină [ 45 ]. Alte bariere includ integrarea tehnologiei, interoperabilitatea, standardizarea,
securitatea, lipsa timpului și finanțarea disponibilă [ 46 ].

Dovezi în telemedicină - avantaje pentru societate

Un factor care afectează adoptarea pe scară largă a telemedicinei poate fi presupus: dovada că
este o metodă de practică rentabilă. Fără informații despre costurile și eficacitatea intervențiilor,
factorii de decizie - și, prin urmare, cei care adoptă - riscă să introducă servicii care nu sunt
rentabile pentru societate [ 47 ]. Informațiile despre o tehnologie permit reducerea incertitudinii
cu privire la adoptarea acesteia. Din perspectiva societății, aceasta este o chestiune etică,
deoarece resursele cheltuite pentru un serviciu ineficient nu sunt disponibile pentru alte
alternative demonstrabile eficiente.
Analizele sistematice au identificat dovezi pentru avantajele telemedicinei pentru societate
[ 48 , 15 ]. Cu toate acestea, există încă lacune semnificative în baza dovezilor între locul în care
se utilizează telemedicina și locul în care utilizarea sa este susținută de dovezi de înaltă calitate
[ 49 ]. Într-o revizuire sistematică recentă a recenziilor [ 17 ], 21 din 80 de recenzii eterogene au
concluzionat că telemedicina a fost eficientă. O recenzie recentă a literaturii sistematice
Cochrane a concluzionat că există dovezi clare ale beneficiilor clinice ale telemonitorizării
pentru pacienții cu CHF, în timp ce sunt necesare încă mai multe dovezi cu privire la rentabilitate
[ 50 ].

S-a susținut că nu există dovezi bune că telemedicina este un mijloc rentabil de a oferi asistență
medicală [ 51 ]. Cu toate acestea, recent a existat o creștere considerabilă a evaluărilor
economice în telemedicină [ 52 ]. Deși puține evaluări economice ale telemedicinei oferă
informații fiabile pentru luarea deciziilor [ 53 ], există dovezi ale rentabilității în anumite servicii
de telemedicină [ 54 ], iar deciziile pot fi luate pe baza unor studii limitate - dar suficient de
detaliate - [ 47 ].

Dovezile sunt considerate o cerință pentru introducerea unui nou medicament sau tratament. În
mod similar, sunt necesare dovezi pentru a evalua avantajele aplicațiilor de telemedicină pentru
societate și pentru a convinge profesioniștii și factorii de decizie politică cu privire la
implementare [ 55 ]. Deși există dovezi ale rentabilității telemedicinei în anumite situații,
adoptarea sa pe scară largă nu a avut loc. Principala implicație este că dovada rentabilității este o
condiție necesară, dar nu suficientă, pentru adoptare.

H: Dovezile privind rentabilitatea sunt o condiție necesară, dar nu suficientă, pentru adoptarea
pe scară largă a telemedicinei .

Stimulentele personale în telemedicină - avantaje pentru profesioniștii din

domeniul sănătății
O modalitate de a vizualiza dovezile stricte ale rentabilității telemedicinei este de a considera
acest lucru ca reprezentând un avantaj pentru societate în ansamblu. Cu toate acestea, acest lucru
nu este același cu avantajul pentru utilizatorul individual (de exemplu, medic sau asistent
medical) care ia o decizie de a utiliza telemedicina atunci când gestionează un pacient.

Aici merită să se facă distincția între decizia de a face posibilă telemedicina într-un sistem de
sănătate (adică de a furniza echipamentul pentru ao face) și decizia de a o folosi în practică. În
timp ce prima este de obicei o decizie la nivel organizațional sau guvernamental, cea din urmă
este luată în mod normal de profesioniști individuali din domeniul sănătății.

Exemplul de telemedicină din Malaezia este relevant aici, una dintre puținele țări cu legislație și
orientări specifice pentru telemedicină [ 56 ]. Guvernul malaezian a studiat dovezile pentru
telemedicină din alte părți ale lumii și a încercat să o implementeze în sistemul național de
sănătate. În ciuda unei investiții de 5,5 milioane de dolari SUA într-un sistem național de
telemedicină, profesioniștii din domeniul sănătății au tratat doar câteva sute de cazuri înainte ca
proiectul să fie retras pentru re-planificare [ 57 ]. După cum arată atât de clar istoria
telemedicinei, guvernele pot furniza tehnologia pentru telemedicină, dar dacă profesorii din
domeniul sănătății nu sunt convinși, echipamentul nu va fi utilizat.

Într-un studiu care a comparat adoptatorii și neadoptori ai telemedicinei, numărul recomandărilor

de telemedicină făcute de adoptatori a fost corelat semnificativ cu percepțiile adoptatorilor
asupra avantajelor [ 58 ]. Percepțiile profesioniștilor din domeniul sănătății, împreună cu
structurile organizaționale și culturale care afectează sănătatea, problemele juridice, dificultățile
tehnice, timpul, comoditatea, costurile, instruirea și familiarizarea cu echipamentele, au fost
susținute a fi facilitatori pentru adoptarea telemedicinei [ 34 ]. Într-un alt studiu, s-au găsit unele
diferențe de atitudine față de telemedicină între utilizatori și non-utilizatori. În special,
profesioniștii din domeniul sănătății care au folosit telemedicina în munca lor au avut atitudini
mai pozitive față de aceasta [ 59]. O căutare aprofundată a literaturii telemedicinei a susținut că
telemedicina are succes și, prin urmare, este adoptată în practica de rutină, atunci când este
percepută ca un beneficiu și ca o soluție la problemele politice și medicale [ 10 ]. Mai mult, este
posibil ca diferitele părți din telemedicină să aibă perspective foarte diferite, care le pot influența
deciziile cu privire la adopție. De exemplu, profesioniștii din domeniul sănătății de pe site-urile
îndepărtate văd frecvent telemedicina ca având un avantaj relativ, în timp ce cei de pe site-urile
hub consideră că nu oferă niciun avantaj relativ și nu necesită modificări ale practicilor și
rolurilor lor existente [ 34 ].

Astfel, un factor crucial în adoptarea telemedicinei este atitudinea profesioniștilor din domeniul
sănătății pe teren. Deoarece majoritatea aplicațiilor de telemedicină necesită efort suplimentar și
expertiză tehnică, utilizarea telemedicinei este aproape întotdeauna mai mult timp și probleme
decât practicarea în mod obișnuit. Credem că înainte ca profesioniștii din domeniul sănătății să ia
în considerare în mod serios utilizarea telemedicinei, trebuie să existe un anumit avantaj personal
pentru utilizator, pe lângă avantajele generale pentru societate.

H: Sunt necesare stimulente personale pentru profesioniștii din domeniul sănătății implicați în
furnizarea de servicii pentru adoptarea pe scară largă a telemedicinei .

Ce fel de stimulente?
Furnizorul este cel mai important gatekeeper inițial pentru telemedicină și, prin urmare, ar trebui
să se țină cont de stimulente la implementarea aplicațiilor de telemedicină [ 45 ]. Ce fel de
stimulente pentru utilizarea telemedicinei ar putea fi adecvate? Acestea ar putea include atât
stimulente financiare, cât și stimulente profesionale [ 60 ].

Stimulentele financiare în domeniul asistenței medicale pot lua forma plăților directe către
profesioniștii din domeniul sănătății (de exemplu, taxe pentru servicii) sau plăți indirecte (de
exemplu, venituri de cheltuit pentru activități clinice, flexibilitate față de un buget limitat în
numerar) [ 60 ]. O analiză sistematică a impactului stimulentelor financiare pentru profesioniștii
din domeniul sănătății a arătat dovezi că acestea afectează comportamentul lor [ 61 ]. De
exemplu, a existat un răspuns pozitiv din partea medicilor de familie britanici (medicii
generaliști) la stimulentele financiare [ 62 , 63 ]. Mai mult, plățile pentru politicile de
performanță au fost promovate pentru a accelera îmbunătățirea calității îngrijirii
[ 64 , 65]. Stimulentele financiare au fost, de asemenea, considerate ca factori importanți pentru a
ajuta la comunicarea avantajelor relative ale telemedicinei către potențialii adoptatori [ 66 ],
motivând astfel profesioniștii din domeniul sănătății să o utilizeze [ 16 , 67 , 68 ].

În plus, pot fi folosite stimulente profesionale pentru a influența profesioniștii din domeniul
sănătății. Exemplele includ statutul, congenialitatea muncii, progresul în carieră, diferențierea
clientului, profilul clinic [ 60 ] și recunoașterea publică (de exemplu, buletine)
[ 69 , 70 ]. Costurile ridicate ale timpului inițial pentru medic au fost uneori văzute ca o barieră
majoră în calea adoptării noilor tehnologii [ 71 ]. Sprijinul pentru schimbările organizaționale
pentru profesioniștii din domeniul sănătății, inclusiv instruirea, materialul educațional și suportul
tehnic, îi poate ajuta să efectueze un flux de lucru care consumă mai mult timp mai eficient
[ 72]. Stimulentele profesionale au fost, de asemenea, investigate pentru a înțelege de ce
adoptarea telemedicinei rămâne redusă. Instruirea, personalul adecvat [ 73 ], asistența,
capacitatea de cercetare [ 16 ] și traducerea cunoștințelor implicate în interacțiuni frecvente la
distanță [ 74 ] au fost susținute pentru a motiva profesioniștii din domeniul sănătății să utilizeze
telemedicina și pentru a accelera implementarea acesteia [ 16 ].

rezumat
Adoptarea pe scară largă a telemedicinei este o provocare majoră - și încă subdezvoltată - care
trebuie consolidată prin noi direcții de cercetare. Am formulat patru ipoteze despre adoptarea
telemedicinei, care sunt toate susceptibile de verificare experimentală.

În primul rând, avantajele pentru utilizatori sunt determinantul crucial al vitezei de adoptare a
tehnologiei în domeniul sănătății. Creșterea rapidă a două tehnologii majore de imagistică, CT și
RMN, arată în mod clar că tehnologiile de sănătate sunt adoptate dacă utilizatorii, în special
profesioniștii din domeniul sănătății, le doresc (adică dacă percep că aceste tehnologii
îmbunătățesc în mod substanțial modul în care pot practica). Astfel, credem că aceste
considerații ar trebui luate în considerare în studiile viitoare care vizează adoptarea
telemedicinei.

În al doilea rând, adoptarea tehnologiei tinde să urmeze o curbă de creștere logistică în formă de
S în care adoptatorii decid să folosească o tehnologie în momente diferite. Acest lucru se aplică
și adoptării de noi tehnologii de sănătate. Credem că datele despre adoptarea telemedicinei ar
trebui colectate din aplicațiile implementate la scară largă, pentru a testa ipoteza că adoptarea
telemedicinei urmează o curbă de creștere în formă de S. Acest lucru va duce la o mai bună
înțelegere a celor care ar putea adopta noi aplicații de telemedicină în viitor.

În al treilea rând, înainte ca adoptarea pe scară largă a unei aplicații de telemedicină să poată fi
justificată, sunt necesare dovezi formale ale avantajelor pentru societate. Deși există dovezi ale
rentabilității telemedicinei în anumite situații, adoptarea sa pe scară largă nu a avut loc. Astfel,
credem că dovada rentabilității este o condiție necesară, dar nu suficientă, pentru adoptare.

În al patrulea rând, dovezile sunt cruciale pentru a dovedi avantajele telemedicinei pentru
societate, dar sunt necesare și avantaje pentru profesioniștii din domeniul sănătății sub formă de
stimulente personale pentru a avea loc adoptarea pe scară largă a telemedicinei. Guvernele pot
oferi profesioniștilor din domeniul sănătății tehnologia, dar majoritatea utilizatorilor potențiali
trebuie să perceapă avantaje relative convingătoare ale telemedicinei față de practicile existente
pentru a o adopta. Credem că este necesară și cercetarea pentru a identifica stimulente financiare
și profesionale adecvate pentru potențialii utilizatori de telemedicină și pentru a înțelege
importanța acestora pentru adoptarea pe scară largă.

Referințe

1. 1.

Organizația Mondială a Sănătății: Raportul Mondial al Sănătății 2008:

Asistența medicală primară: acum mai mult decât chiar. Geneva. 2008
Google Scholar 

2. 2.

Doarn CR, Merrell RC: O foaie de parcurs pentru telemedicină: bariere

încă de depășit. Telemed JE Health. 2008, 14 (9): 861-2. 10.1089 /
tmj.2008.8479.
Articol PubMed Google Scholar 

3. 3.

Wootton R: telemedicină în timp real. J Telemed Telecare. 2006, 12 (7):

328-36. 10.1258 / 135763306778682387.
Articol PubMed Google Scholar 

4. 4.

Grigsby B, Brega AG, Bennett RE, Devore PA, Paulich MJ, Talkington
SG, Floersch NR, Barton PL, Neal S, Araya TM, Loker JL, Krohn N,
Grigsby J: Ritmul lent al adoptării interactivelor de telemedicină video:
perspectiva a administratorilor de programe de telemedicină cu privire
la participarea medicilor. Telemed JE Health. 2007, 13 (6): 645-56.
 PubMed Google Scholar 

5. 5.

Wade V, Eliott J, Karnon J, Elshaug AG: Un studiu calitativ al

sustenabilității și vulnerabilității în serviciile de telesănătate din
Australia. Stud Health Technol Inform. 2010, 161: 190-201.
PubMed Google Scholar 

6. 6.

Brebner EM, Brebner JA: Implementarea și evaluarea telemedicinei

pentru asistența medicală la distanță - Proiectul Programului European
de Periferie Nordică. J Telemed Telecare. 2001, 7 (Supliment 1): 68-9.
PubMed Google Scholar 

7. 7.

MacFarlane A, Murphy AW, Clerkin P: Serviciile de telemedicină în

Republica Irlanda: un context politic în evoluție. Politica în domeniul
sănătății. 2006, 76 (3): 245-58. 10.1016 / j.healthpol.2005.06.006.
Articol PubMed Google Scholar 

8. 8.

Helitzer D, Heath D, Maltrud K, Sullivan E, Alverson D: Evaluarea sau

prezicerea adoptării telesănătății folosind teoria difuzării inovațiilor: un
exemplu practic dintr-un program rural din New Mexico. Telemed JE
Health. 2003, 9 (2): 179-87. 10.1089 / 153056203766437516.
Articol PubMed Google Scholar 

9. 9.
 MP Gagnon, Duplantie J, Fortin JP, Landry R: Implementarea
telesănătății pentru a sprijini practica medicală în regiunile rurale /
îndepărtate: care sunt condițiile pentru succes ?. Implementați
Sci. 2006, 1: 18-10.1186 / 1748-5908-1-18.
Articol PubMed PubMed Central Google Scholar 

10.10.

Obstfelder A, Engeseth KH, Wynn R: Caracteristicile aplicațiilor

telemedicale implementate cu succes. Implementați Sci. 2007, 27; 2: 25-
Articol Google Scholar 

11. 11.

Gagnon MP, Légaré F, Fortin JP, Lamothe L, Labrecque M, Duplantie J:

O strategie integrată de aplicare a cunoștințelor pentru implementarea
optimă a e-sănătății: un protocol de studiu cu mai multe metode. BMC
Med Inform Decis Mak. 2008, 24; 8: 17-
Articol Google Scholar 

12.12.

Joseph V, West RM, Shickle D, Keen J, Clamp S: Provocări cheie în

dezvoltarea și implementarea proiectelor de telesănătate. J Telemed
Telecare. 2011, 17 (2): 71-7. 10.1258 / jtt.2010.100315.
Articol PubMed Google Scholar 

13.13.

Murray E, Burns J, May C, Finch T, O'Donnell C, Wallace P, Mair F: De

ce este dificilă implementarea inițiativelor de e-sănătate? Un studiu
calitativ. Știința implementării. 2011, 6: 6-10.1186 / 1748-5908-6-6.
Articol PubMed PubMed Central Google Scholar 
14.14.

Wootton R, Hebert MA: Ce reprezintă succesul în telesănătate ?. J

Telemed Telecare. 2001, 7 (Supliment 2): 3-7.
Articol PubMed Google Scholar 

15. 15.

Hailey D, Roine R, Ohinmaa A: Revizuirea sistematică a dovezilor

pentru beneficiile telemedicinei. J Telemed Telecare. 2002, 8
(Supliment 1): 1-30.
Articol PubMed Google Scholar 

16.16.

Norum J, Pedersenwz S, Størmer J, Rumpsfeld M, Stormoww A,

Jamissenzz N, Sundeyy H, Ingebrigtsen T, Larsen ML: Prioritizarea
serviciilor de telemedicină pentru implementarea pe scară largă în
Norvegia. J Telemed Telecare. 2007, 13: 185-192. 10.1258 /
135763307780908076.
Articol PubMed Google Scholar 

17. 17.

Ekeland AG, Bowes A, Flottorp S: Eficacitatea telemedicinei: o revizuire

sistematică a recenziilor. Int J Med Inform. 2010, 79 (11): 736-
71. 10.1016 / j.ijmedinf.2010.08.006.
Articol PubMed Google Scholar 

18.18.

Steinbrook R: Epoca teleradiologiei. N Engl J Med. 2007, 357 (1): 5-

7. 10.1056 / NEJMp078059.
 CAS Articol PubMed Google Scholar 

19.19.

Ebbert TL, Meghea C, Iturbe S, Forman HP, Bhargavan M, Sunshine

JH: Starea teleradiologiei în 2003 și se schimbă din 1999. AJR Am J
Roentgenol. 2007, 188 (2): W103-12. 10.2214 / AJR.06.1310.
Articol PubMed Google Scholar 

20. 20.

Bergmo TS: O analiză economică a teleradiologiei versus un serviciu de

radiolog în vizită. J Telemed Telecare. 1996, 2 (3): 136-42. 10.1258 /
1357633961929952.
CAS Articol PubMed Google Scholar 

21.21.

Fitzgerald R: Reglementarea medicală în era

telemedicinei. Lancet. 2008, 372 (9652): 1795-6. 10.1016 / S0140-6736
(08) 61743-2.
Articol PubMed Google Scholar 

22. 22.

Benjamin M, Aradi Y, Shreiber R: De la date partajate la partajarea

fluxului de lucru: fuzionarea PACS și teleradiologia. Eur J Radiol. 2010,
73 (1): 3-9. 10.1016 / j.ejrad.2009.10.014.
Articol PubMed Google Scholar 

23. 23.
 Rogers EM: Difuzarea inovațiilor. 1983, New York, The Free Press
Google Scholar 

24. 24.

Russell LB: Difuzarea tehnologiilor spitalicești: unele dovezi

econometrice. J Hum Resour. 1977, 12 (4): 482-502. 10.2307 / 145371.
CAS Articol PubMed Google Scholar 

25. 25.