ETICĂ ȘI ECONOMIE ÎN SĂNĂTATE

Adrian Vasile HORODNIC

 Capitolul I.

ETICĂ ȘI ECONOMIE ÎN
SĂNĂTATE. ASPECTE INTRODUCTIVE

Misiunea personalului medical este strâns legată de dorința de a-și folosi toate
cunoștințele medicale în procesul de îngrijire a pacientului. Pentru exercitarea actului
medical, un medic nu are nici nevoie, nici loc pentru includerea perspectivei economice.
Complexe și suficiente pentru misiunea asumată (și cu siguranță prioritare în momentul
procesului de diagnosticare sau tratament), cunoștințele medicale trebuie folosite în interesul
pacientului, fără a fi invadate de preocupări adiacente, legate de aspecte economice. De ce
ar trebui să-i pese personalului medical de modul în care gândește un economist? Atenția
acordată pacientului nu trebuie deturnată sau afectată în niciun fel, cu atât mai puțin de
probleme aparținând științei economice. Medicii și asistentele au tratat pacienți, bine sau
rău, de secole, fără să fie preocupați de problemele economice. Și, până la urmă,
economiștii dețin cunoștințe medicale care să legitimeze implicarea într-un sistem atât de
complex? Poate așa am fi tentați să reacționăm la dezvoltarea unui argument economic în
sfera științelor medicale.

Plecând de la tendința personalului medical de a subestima importanța proceselor

economice implicate de activitatea medicală, Musgrove (2004) identifică o serie de aspecte
care ar putea justifica o asemenea reacție. O primă explicație ar putea fi dată de
vulnerabilitatea disciplinei în cauză. Departe de a fi o știință matură, economiei aplicate în
sănătate (health economics) i se poate reproșa faptul că are problematici prea puțin
cercetate. Nu mai devreme de anul 1963, într-un articol publicat în American Economic
Review, Arrow atrăgea atenția asupra unor particularități ale sectorului medical, insistând
asupra modalităților de finanțare a sistemului medical (Arrow, 1963). După aproximativ 20 de
ani, a apărut Journal of Health Economics, primul jurnal științific dedicat studiilor din
domeniul economiei în sănătate. Astfel, reticența practicanților din sistemul medical poate fi
explicată de nevoie de conștientizare și acomodare cu faptul că domeniul lor a devenit „de
interes economic” (Musgrove, 2004). Totuși, de atunci a trecut o perioadă semnificativă, timp
în care știința economiei aplicate în sănătate și-a dezvoltat domeniul de studiu, și-a dezvoltat
și perfecționat o metodologie proprie, aducând argumente care au condus la sublinierea
importanței fenomenelor studiate pentru profesia medicală și dezvoltarea sectorului medical
în ansamblu.

Alte explicații oferite tendinței personalului medical de a subestima importanța

proceselor economice implicate de activitatea medicală țin de falsa suprapunere a
domeniului economiei cu cel al contabilității și pledarea în favoarea argumentului că
”sănătatea nu este o afacere” și nu ar trebui să fie (Musgrove, 2004). Știința economică nu
presupune numai păstrarea evidențelor contabile. De fapt și economiștii au nevoie de
evidențe contabile (de exemplu, contabilizarea fluxurilor de venituri și cheltuieli pentru
conturile naționale), iar logica și utilitatea acestora este similară cu cea a evidențelor
contabile care însoțesc practica medicală. Cei care nu sesizează aceste delimitări și
suprapun cele două domenii nu vor realiza că economia sănătății este fundamentată pe
teoria economică. Cu alte cuvinte, economiștii nu vor interpreta fluxurile financiare numai din
perspectiva magnitudinii fenomenului, ci și din perspectiva comportamentului celor implicați
în sistem: personal medical, pacienți, finanțatori. Cu siguranță, economia nu are ce căuta în
sălile de operație, în timpul consultațiilor sau în laboratoare, însă nu de aici provine utlitatea
principiilor economice pentru profesia medicală. În fiecare din cele trei locuri menționate, în
timpul derulării unui serviciu de îngrijire a sănătății, sunt utilizate resurse importante și este
derulat un proces de producție în favoarea unui pacient. Cum apar resursele, cum și în ce
proporție sunt combinate, ce se produce cu aceste resurse/ ce serviciu se prestează, cine va
plăti pentru aceste resurse și care sunt costurile sunt întrebări al căror răspuns conturează
mediul în care își desfășoară activitatea personalul medical (Musgrove, 2004). Prin urmare,
util ar fi ca cei implicați în sistemul medical să cunoască etapele anterioare serviciului efectiv
de îngrijire a sănătății, inclusiv factorii și condițiile în care ajung pacienții în fața personalului
medical (pe lângă problemele medicale).

De asemenea, considerată un drept fundamental sau o nevoie de bază, ”sănătatea

nu este o afacere” și nu ar trebui să fie. Prin urmare este mult prea importantă pentru a
putea fi lăsată la îndemâna mecanismelor pieței. Asemenea argumente, pentru un rol cu
adevărat activ al guvernului, au fost susținute, de exemplu, de economistul John Maynard
Keynes. Pe de altă, monetarismul susținut de Milton Freedman acorda un rol important
mecanismului pieței libere pentru a asigura prosperitatea unei națiuni. Astfel, într-un sistem
de piață o "mână invizibilă" va aloca resursele, maximizând beneficiile pentru societate –
eficiența Pareto, după numele și activitatea sociologului italian din secolul al XIX-lea.
Referindu-ne strict la sistemul medical, constatăm că unora le este greu să accepte faptul că
asistența medicală este finanțată, produsă și livrată într-un sistem de piețe interconectate.
Realitatea arată însă că serviciile medicale sunt supuse influenței pieței în diverse
subdomenii, cum ar fi în cazul produselor farmaceutice sau analizelor de laborator. Cu toate
acestea, în cazuri extreme, mecanismele pieței ar putea aduce avantaje numai pentru unii
membri ai societății, toți ceilalți fiind privați de orice beneficiu în urma alocării de resurse. O
astfel de situație este, evident, inacceptabilă și, în realitate, este imposibil să se separe
deciziile de alocare a resurselor de cele referitoare la distribuția veniturilor. Pentru a se
asigura că alocarea resurselor și distribuția veniturilor sunt luate deopotrivă în considerare,
trebuie să existe un grad de "implicare externă" - de obicei guvernamentală - în funcționarea
pieței, tocmai pentru a contracara astfel de scenarii extreme. Ceea ce rămâne de stabilit
este “gradul de implicare” (Phillips, 2005). Astfel, conștientizarea principiilor de funcționare a
pieței de servicii medicale nu poate decât să ofere suport pentru înțelegerea sistemului de
sănătate în ansamblu și creșterea eficienței în procesul de alocare a resurselor. Cu atât mai
mult cu cât vorbim de o piață în care eșecul poate fi o problemă de viață și de moarte.

Urmând același raționament, înțelegerea principiilor economice nu poate fi decât un

argument adus în plus pentru justificarea unor acțiuni/ măsuri, în condițiile noului statut
social al personalului medical. Într-adevăr, relația personal medical – societate civilă a
cunoscut transformări substanțiale. Dacă la începutul secolului al XX-lea exista o asumpție
generală conform căreia personalul medical făcea parte din categoria experților, judecățile și
hotărârile acestora bucurându-se de o încredere implicită (ex.: acțiunile medicilor, de
îndeplinire a sarcinilor, nu erau contestate), în ultimii ani, cultura încrederii a fost grav
diminuată. Practic, o societate din ce în ce mai educată, informată și cu intenția de a pune la
îndoială activitatea personalului medical, caută reasigurări ca banii colectați prin taxe să fie
bine cheltuiți. În aceste condiții s-a dezvoltat practica bazată pe dovezi (Davies et al., 2000),
cu un rol important acordat teoriei economice.

Cum știința economică pleacă de la premiza resurselor limitate, vor trebui făcute
alegeri. Cu atât mai mult, în cazul sectorului medical nu alegem între o excursie în afara țării
și achiziția unei piese de mobilier, ci de exemplu, între alocarea unor resurse suplimentare
secției de pediatrie sau secției de diabet. Alegerile, în asemenea situații, pot avea
“consecințe profunde și devastatoare” (Phillips, 2005, p.15). De aici și un alt argument
pentru înțelegerea utilității principiilor economice pentru profesia medicală.

Totuși, personalul medical poate ignora zone mari ale subiectului economic,
începând, de exemplu, cu problemele specifice care apar în sectoare foarte diferite față de
sectorul sănătății. Astfel, specialiștii din domeniul sănătății nu avor avea nevoie de informații
legate de economia generală a “sectorului social”. Spre exemplu, evitarea discuțiilor strâns
legate de teoria macroeconomică nu comportă o deturnare de la obiectivul central:
conștientizarea unor aspecte utile în propriul domeniu de activitate. Și, chiar dacă vor fi
discutate aspecte legate de etică, drepturi, necesitatea frecventă de a face alegeri între
variante diferite de soluționare a unei situații și posibile conflicte dintre echitate și eficiență,
nu înseamnă că, în încercarea de a discuta o serie de aspecte economice, cel interesat va
trebui să abandoneze propriile principii etice sau opinii politice. Din contră, va fi încurajat să
pună la îndoială propriile principii și puncte de vedere, în lumina principiilor economice, cu
scopul de a vedea cum pot fi justificate (Musgrove, 2004).
 Și dacă la toate argumentele anterioare adăugăm importanța particularităților
economiei aplicată în sănătate, mărimea și tendința de creștere a cheltuielilor din sectorul
sănătății, importanța pentru societate, progresul tehnologic, tendința de îmbătrânire și
așteptările populației, obținem o imagine de ansamblu. Pentru cei care asociază principiile
economice numai cu funcțiile manageriale, Williams (1990) afirma că „a fi eficient este o
obligație morală”, în timp ce a nu fi eficient înseamnă „a provoca decese evitabile și suferință
inutilă pentru oameni care ar putea fi beneficiat de pe urma unor resurse utilizate fără
chibzuință”. Într-un discurs ulterior, același autor preciza (Williams după Phillips, 2005):

“ … într-un sistem cu resurse limitate, profesioniștii din domeniul sănătății au

datoria de a se asigura nu numai că fac bine, ci că fac mai mult bine decât
orice altceva ar putea fi realizat cu aceleași resurse.” (Alan Williams,
economist în sănătate la University of York).

Așadar, cum altfel ar putea fi îndeplinite aceste deziderate, dacă nu începând prin
înțelegerea principiilor de funcționare a economiei aplicate în sănătate.

... și totuși, ce studiază domeniul eticii și economiei în sănătate?

Având în vedere aria largă de subiecte abordate de știința economică aplicată în
sănătate, redăm o figură propusă de Culyer (2014, o versiunea anterioară apărută în
Williams, 1997, p.46), cu intenția de a genera o perspectivă de ansamblu. Săgețile din
diagramă indică o ordine logică și empirică, începând cu caseta A (sănătatea și valoarea
sănătății). Însă, plecând de la obiectivele prezentei lucrări, în secțiunile următoare vor fi
dezvoltate acele subiecte considerate a fi de interes și utile pentru personalul medical.

G F
Evaluarea Piețe în serviciile de
economică îngrijire a sănătății

B A
Determinanții Sănătatea și
sănătății valoarea sănătății

C E D
Cererea pentru Asigurările de Oferta de servicii
sănătate și servicii sănătate din sectorul
de îngrijire a sănătății
sănătății

H
Eficiență și echitate

Figura nr.1. Economie în sănătate (8 tematici majore)

Sursa: adaptare după Culyer (2004, p. 18)
 Caseta A
Sănătatea și valoarea sănătății
Concepte și indicatori de evaluare ai stării de
sănătate a populației și rezultate în sănătate
(outcomes).
Abordări etice.
Măsurarea utilității și principalele modalități de
evaluare a rezultatelor în sănătate, utilizările lor
și limite.
Metode de măsurare a valorii, disponibilitatea
de a plăti, utilizarea acestora și limite.
Economie în sănătate la nivel macro: povara
globală a bolilor, cheltuielile cu asistența
medicală, PIB-ul, schimbările tehnologice și
creșterea economică.
Caseta C
Cererea pentru sănătate și servicii de
îngrijire a sănătății
Cererea și nevoia.
Cererea pentru sănătate – capital uman.
Cererea pentru asistența medicală (serviciile de
îngrijire a sănătății).
Relația de agenție în domeniul asistenței
medicale.
Venitul și elasticitatea în funcție de preț.
Asimetria informațională și relațiile de agenție.
Externalități.
Cererea indusă de furnizor.
Caseta E
Asigurările de sănătate
Cererea de asigurări.
Furnizarea de servicii de asigurare.
Hazardul moral.
Selecția adversă.
Echitate și asigurările de sănătate.
Caseta B
Determinanții sănătății
Sănătatea populației.
Determinanți timpurii ai stării de sănătate
(ex., genetica, școlarizarea etc.).
Sănătatea și securitatea la locul de muncă.
Dependența de: tutun, alcool și droguri.
Inegalitatea ca factor determinant al stării de
sănătate.
Sărăcia și sănătatea la nivel global.
Epidemii.
Prevenire.
Tehnologii în sănătatea publică.
Caseta D
Oferta de servicii din sectorul sănătății
Resursele umane, remunerarea și
comportamenul personalului medical.
Investiții și formare pentru personalul
medical.
Monopol și concurența în furnizarea de
asistență medicală.
Modele de instituții de asistență medicală
(comerciale sau non-profit).
Funcția de producție a sănătății.
Costurile serviciilor medicale și funcțiile de
producție.
Economii de scară.
Calitatea și siguranța.
Industriile farmaceutice și de echipamente
medicale.
Caseta F
Piețe în serviciile de îngrijire a sănătății
Informația și piețele, eșecul pieței.
Piața forței de muncă în serviciile de
asistență medicală: medici, asistente
medicale, manageri și personal auxiliar.
Piețe interne în sectorul asistenței medicale.
Raționalizarea și prioritizarea.
Sisteme publice și private.
Efectele de bunăstare cauzate de asigurarea “în
exces”.
Efectele asigurării asupra furnizorilor de
asistență medicală.
Probleme de acoperire: servicii acoperite și
eligibilitate individuală.
Economia bunăstării și evaluarea sistemului.
Sisteme comparative.
Timpii și listele de așteptare.
Discriminarea.
Bunuri publice și externalități.
Reglementare și subvenții.

Caseta G Caseta H
Evaluarea economică Eficiență și echitate

Reguli de decizie în realizarea investițiilor din Eficiență, echitate și posibile conflicte.

sectorul asistenței medicale.
Inegalități și gradient socio-economic.
Tehnici de analiză cost-beneficiu în domeniul
Evaluarea eficienței: comparații
sănătății și asistenței medicale.
internaționale.
Tehnici de analiză cost-utilitate și analiza cost-
Tehnici de măsurare a echității și inechității.
eficacitate în domeniul sănătății și al asistenței
medicale. Evaluarea echității la nivel de sistem:
mecanisme de finanțare.
Tehnici de analiză cost-consecințe.
Evaluarea echității la nivel de sistem:
Decizii prin abordări teoretice.
accesibilitate.
Măsurarea rezultatelor și interpretarea lor.
Aranjamente instituționale pentru creșterea
Actualizarea. eficienței și echității.
Analiza de sensibilitate. Grad de sărăcie și sănătate la nivel global.
Dovezi, eficacitate și eficiență. Universalitate.
Tehnologii medicale.
Design de studiu.
Risc și incertitudine.
Modelare.
 CAPITOLUL I.

PIAȚA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE

A SĂNĂTĂȚII. PARTICULARITĂȚILE
ȘI EȘECUL PIEȚEI

I.1. Sănătatea și serviciile de îngrijire a sănătății

Sănătatea este considerată “o bunăstare fizică, mentală și socială și absența unei

boli sau alte condiții anormale” (Mosby Medical Encyclopedia, 1992). Oarecum asemănător,
în Constituția Organizației Mondiale a Sănătății se precizează că sănătatea este ”o
bunăstare completă din punct de vedere fizic, mental și social, și nu doar absența bolii sau a
infirmității” (Organizația Mondială a Sănătății, 2006). Economiștii au o altă viziune asupra
sănătății (dezvoltată prin prisma mecanismelor economice), considerând-o un “bun de
folosință îndelungată”. Se presupune că fiecare individ dispune de un anumit “stoc” de
sănătate, la începutul unei perioade. De-a lungul perioadei, stocul de sănătate se
depreciază (de ex., odată cu înaintarea în vârstă), însă poate fi crescut prin investiții (de ex.,
în servicii medicale, servicii de întreținere a sănătății) (Grossman, 1972). Practic, modelul
propus de Grossman consideră sănătatea atât “bun de consum” cât și “bun de investiții”,
tratând fiecare individ ca producător și consumator de sănătate. Observăm faptul că
sănătatea diferă considerabil de alte bunuri economice.

Sănătatea nu are o valoare în sine și, prin urmare, este evaluată prin faptul că o
anumită stare de sănătate îi permite individului să realizeze activitățile pe care și le dorește.
În aceste condiții, sănătatea este apreciată în mod diferit de către indivizi. De exemplu, o
fractura a unui membru inferior afectează în mod diferit un sportiv, comparativ cu un
profesor. Mai mult, indivizii au preferințe diferite când vine vorba de a tolera o anumită
afecțiune în schimbul unor beneficii compensatorii. Astfel, există persoane care ar prefera să
trăiască mai puțin, dar fără a suferi de afecțiuni medicale grave, în timp ce alții ar prefera să
aibă o durată mai mare a vieții, chiar dacă suferă de o afecțiune medicală gravă (Horodnic et
al., 2015).

Preferințele individuale și dificultatea măsurării conceptului de “sănătate” complică

misiunea asumată de știința economică în domeniul medical. Economia sănătății a fost
considerată o “disciplină economică aplicată în domeniul sănătății” (Mooney, 2003, p.4) sau
o știință care “implică aplicarea teoriei economice, a modelelor și metodelor empirice pentru
analiza procesului decizional la nivelul indivizilor, furnizorilor de bunuri și servicii medicale,
dar și la nivelul statelor, cu privire la sănătate și îngrijirea sănătății” (Dewar, 2010, p.10).
Privită dintr-o altă perspectivă, economia sănătății oferă un “cadru logic și explicit pentru a
ajuta personalul medical, factorii de decizie, guvernele sau societatea în ansamblu să facă
alegeri cu privire la cea mai bună variantă de utilizare a resurselor” (Jefferson et al., 2000,
p.22).

Deși este fundamentată pe teoria economică, prin folosirea unor concepte și

instrumente economice clasice, precum „cerere”, „ofertă” „preț” etc., nu înseamnă că
economia sănătății nu deține instrumente proprii de analiză. Astfel, economia în sănătate a
dezvoltat aspecte teoretice specifice, capabile să scoată în evidență particularitățile
comportamentului pacienților, medicilor și spitalelor, la care se adaugă o serie de tehnici și
metodologii proprii ce au drept scop oferirea unui suport în procesul de luare a deciziilor
(Dewar, 2010).

Plecând de la aceste premize, remarcăm că sănătatea este un bun fundamental ce

nu poate fi tranzacționat în cadrul unei piețe. Cum nevoia de îngrijiri de sănătate este
determinată de nevoia de sănătate, știința economică analizează adesea piața serviciilor de
îngrijire a sănătății sau piața produselor farmaceutice, ca produse/ servicii derivate. Studiul
de față nu face excepție, orientându-se cu precădere către analiza pieței de servicii de
asistență medicală.

Referindu-se la conținutul pieței de servicii de îngrijire a sănătății, Cooper și John

(2012) încadrau:

▪ Timpul de muncă al personalului medical (cum ar fi medicii generaliști, medicii

specialiști, asistentele medicale, tehnicienii medicali, farmaciștii etc.);
▪ Procedurile și testările (cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică – IRM sau
analizele de laborator);
▪ Serviciile spitalicești și de asistență medicală;
▪ Serviciile de urgență;
▪ Produsele farmaceutice (care acoperă, de asemenea, o gamă largă, de la
bandaje până la medicamente pentru tratarea bolilor grave).

Enumerarea nu este una exhaustivă, prin urmare serviciile de îngrijire a sănătății nu

pot fi tratate ca servicii omogene (care ar putea fi cumpărate și vândute într-o piață unică),
ci ca un sistem de piețe interconectate. Reținem, de asemenea, că îngrijirile de sănătate au
o serie de caracteristici, printre care (Vlădescu, 2004):

▪ sunt esențiale (dificil de înlocuit cu alte bunuri);

 ▪ fac parte din categoria bunurilor/ serviciilor derivate (îngrijirile de sănătate fac
parte din categoria serviciilor de îmbunătățire a stării de sănătate);
▪ beneficiile unor îngrijiri de sănătate sunt nesigure.

I.2. Cererea și oferta: piața serviciilor de îngrijire a sănătății

Precizăm că există mai multe tipuri de piețe. O piață perfect competitivă (numită
deseori "piață liberă") este o piață în care nu există nicio intervenție sau reglementare
guvernamentală, cu excepția celor care garantează contractele private și dreptul de
proprietate asupra bunurilor. O piață perfect competitivă este opusul unei piețe controlate, în
care statul reglementează direct cum pot fi folosite, vândute sau distribuite bunurile,
serviciile sau forța de muncă (Wiseman și Guinness, 2011).

Cu diferențe semnificative de la o țară la alta, sectorului sănătății îi este alocată o

parte importantă din producția națională. De exemplu, la nivelul anului 2013, conform datelor
furnizate de Banca Mondială, în țările membre ale Uniunii Europene (EU28), sectorul
sănătății a primit între 5 și 12 procente din Produsul Intern Brut (PIB), în timp ce în Statele
Unite ale Americii (SUA) sectorului sănătății i s-au alocat aproximativ 17 procente din PIB
(Banca Mondială, accesat 2015). În aceste condiții, devine legitimă următoarea întrebare: de
ce serviciile de îngrijire a sănătății sunt mai scumpe în SUA decât în Uniunea Europeană?
Teoria cererii și a ofertei poate oferi, în mod normal, explicații în acest sens. Reprezentarea
grafică clasică, cu serviciile de îngrijire a sănătății pe axa orizontală și prețul pe axa verticală
este redată în figura nr. 1.

Figura nr. 1. Cererea și oferta de servicii de îngrijire a sănătății – comparații

Sursa: adaptare după Cooper și John (2012, p.705)

 În încercarea de a oferi un răspuns întrebării precedente, se poate concluziona că, în
conformitate cu graficul prezentat în cadranul 1 din figura nr. 1, prețul ridicat poate fi generat
de o cerere ridicată. Cum cererea reprezintă cantitatea de bunuri/ servicii cerute la un
moment dat, la un anumit preț, observăm poziționarea curbei cererii spre dreapta în cazul
SUA, comparativ cu situația Europei, generând un preț de echilibru mai ridicat. Conform
celui de-al doilea cadran al figurii nr. 1, oferta scăzută poate genera un preț mai ridicat. De
asemenea, cum oferta reprezintă cantitatea de bunuri/ servicii oferite la un moment dat,
pentru un anumit preț, observăm poziționarea curbei ofertei spre stânga în cazul SUA,
comparativ cu situația Europei, generând un preț de echilibru mai ridicat. În ambele situații,
alte condiții sau factori sunt considerați constanți.

Abordarea prezentată se bazează pe premiza că fiecare individ va consuma un bun

sau un serviciu până la punctul în care valoarea marginală1 a unei unități suplimentare este
egală cu prețul unei unități suplimentare. Consumatorul de servicii de sănătate, în cele mai
multe cazuri, nu are idee despre valoarea tratamentului particular la care a fost supus. Mai
mult, dacă luăm în considerare și faptul că, de cele mai multe ori, pacientul nu plătește
efectiv prețul tratamentului (existând un terț plătitor, care suportă în tot sau în parte costul
intervenției), această abordare prezintă o serie de limite (Cooper și John, 2012). Situația nu
este diferită nici în cazul teoriei ofertei. Concurența scăzută, cu prezența unor furnizori de
servicii de sănătate cu tratamente/ intervenții unice și ponderi de piață semnificative (într-o
anumită regiune), precum și existența unor furnizori (ex. spitalele) orientați sau nu spre profit
fac dificilă raportarea strictă la teoria economică standard. Cu ate cuvinte, dacă abordarea
economică standard implică obiectivul agenților economici de a realiza cât mai mult profit
posibil, maximizarea profitului nu este obiectivul majorității furnizorilor de servicii de
sănătate.

Însă, existența acestor limite nu transformă teoria cererii și ofertei într-o abordare
total inutilă în cazul sectorului de sănătate. Nu există nici intenția de a sugera că aceste
teorii sunt adecvate pentru serviciile de asistență medicală (în secțiunile următoare vor fi
prezentate particularitățile și eșecul pieței de servicii de îngrijire a sănătății). Obiectivul este
acela de a oferi cititorului o imagine de ansamblu asupra modului de funcționare a unei
piețe.

Apreciată în mod diferit de către indivizi, sănătatea generează o cerere, exprimată,

cel mai frecvent, în cererea pentru bunuri sau servicii de îngrijire a sănătății. Fără să intrăm
în detalii, această cerere poate fi susținută, de exemplu, de înclinația indivizilor pentru un
regim alimentar sănătos. Prin urmare, cererea pentru servicii de îngrijire a sănătății este

1Valoarea maximă pe care un individ ar fi dispus să o plătească pentru a obține o unitate suplimentară din bunul/
serviciul respectiv.
strâns legată de nevoia pacienului de a redeveni sănătos (în măsura în care există un
remediu). Cu toate acestea, există situații în care nevoia de îngrijire medicală nu este
exprimată într-o cerere efectivă (de ex., din cauza lipsei resurselor financiare, lipsa asigurării
etc.). Raportându-se la această situație, Vlădescu (2004), diferențiază mai multe tipuri de
nevoi de îngrijiri de sănătate: (a) nevoia percepută (ceea ce pacientul consideră că ar avea
nevoie - dorința lui), (b) nevoia cerută (ceea ce pacientul solicită unui furnizor de îngrijiri de
sănătate), (c) nevoia normativă (ceea ce consideră un profesionist că ar avea nevoie
pacientul) și (d) nevoia comparativă (plecând de la nevoile observate la alte populații).

Dacă nevoia de îngrijire medicală este generată de o afecțiune pentru care există un
remediu (sau posibilitatea de îngrijire), cererea presupune satisfacerea acestei nevoi,
transpusă în solicitarea efectivă a unor produse sau servicii de îngrijire medicală.

Cererea pentru un bun (produs sau serviciu) este determinată de (Vlădescu, 2004):
(a) factori specifici individuali (preferințe ce țin de educație, cultură, vârstă etc.) și (b) factori
externi indivizilor (prețul bunurilor substitutive sau complementare, prețul viitor al bunurilor,
venitul indivizilor, mărimea pieței etc.). Transpusă într-o funcție, cererea de bunuri/ servicii
de îngrijire medicală depinde de (Wiseman și Jan, 2011, p.38-39):

C=f(P, V, Pc, Ps, G)

unde:
P - prețul bunurilor sau serviciilor medicale;
V - mărimea venitului;
Pc - prețul bunurilor sau serviciilor complementare;

Ps - prețul bunurilor substitute;

G - gusturile sau preferințele.

De exemplu, dacă un pacient dorește să cumpere un medicament (pentru tratarea

unei răceli simple), care, în mod normal, costă 10 lei, decizia acestuia ar putea fi influențată,
dacă prețul s-ar dubla. În condițiile unor venituri constante, pacientul fie va cumpăra mai
puține unități din respectivul medicament, fie va trebui să apeleze la o realocare a veniturilor
(transferă resurse financiare de la o altă achiziție programată inițial). Cererea pentru anumite
bunuri/ servicii medicale este influențată și de prețul bunurilor substitute sau a bunurilor
complementare. Cum bunurile substitute înlocuiesc bunul de interes, în cazul de față
pacientul se poate îndrepta către un medicament similar, care poate înlocui prima lui
opțiune. Astfel, dacă prețul variantei de înlocuire este mai scăzut, tendința de a înlocui
varianta inițială este mai mare. Bunurile complementare se vând, de obicei, împreună. De
exemplu, scumpirea probioticelor poate determina scăderea consumului de antibiotice, chiar
și în condițiile unui preț constant al antibioticelor. De asemenea, gusturile și preferințele,
influențează cererea de bunuri și servicii medicale.

Exprimată grafic, evoluția cererii de bunuri/ servicii medicale în funcție de preț sau alți
determinanți, poate fi observată în figura nr. 2.

Să presupunem că prețul unei

consultații medicale crește de la 100 la
peste 150 unități monetare. În aceste
condiții, numărul consultațiilor realizate
scade de la valoarea absolută 2000, la
valoarea 1000. Deși ne poziționăm pe
aceeași curbă a cererii (C1), numărul de
consultații realizate se micșorează. În
realitate, ne aflăm în situația în care
pacientul va avea la dispoziție același
venit, pentru a păstra numărul inițial de
consultații fiind necesară o realocare a
fondurilor către consultațiile în cauză. În
această situație, pacientul poate decide
să apeleze la mai puține consultații
medicale. Dacă, de exemplu, un alt
factor determiant al cererii, cum ar fi venitul individual, se diminuează, vom înregistra din nou
scăderea numărului de consultații, de la valoarea absolută 2000 la 1000. Însă, de această
dată, scăderea numărului de consultații medicale nu va mai fi determinată de creșterea
prețurilor, ci de scăderea veniturilor și plasarea pe o curbă a cererii la un nivel inferior (C0).

Oferta de bunuri/ servicii de îngrijire medicală apare ca reacție la cererea existentă.

Flexibilitatea cu care reacționează oferta la schimbările cererii este condiționată de modul de
finanțare a sistemului de sănătate. Cu precizarea că cea mai mare parte a sistemelor de
sănătate implică, în mare măsură, atât sectorul privat, cât și sectorul public, pentru a
înțelege mecanismele pieței prezentăm, în această etapă, evoluția cererii și a ofertei de
produse/ servicii medicale în absența intervenției statului. Reținem, totuși, faptul că statul
intervine deseori asupra ofertei, prin reglementarea sistemului de asigurare sau, de ce nu,
prin controlul pieței forței de muncă din sectorul sanitar.

Vlădescu (2004), încadrează printre factorii care influențează oferta: costul de

producție (deseori, dificil de calculat), tehnicile alternative de producție (îngrijirile primare vs.
secundare etc.), substituirea resurselor (posibilitatea de substituire a capitalului cu forța de
muncă), piața resurselor sau alte sectoare ale economiei (ex. serviciile sociale).

Wiseman și Jan (2011), analizează factorii determinanți ai ofertei de produse/ servicii

de îngrijire a sănătății, rezultând următoarea relație:

O=f(P, Cp , T, I)

unde:
P - reprezintă prețul;
Cp - costul de producție al bunurilor/ serviciilor medicale;
T - progresul tehnologic;
I - mărimea industriei.

Prețul se dovedește a fi un factor fundamental atât în evoluția cererii, cât și în

evoluția ofertei de bunuri/ servicii de îngrijire medicală. Poate fi identificată o relație directă
între mărimea prețului (P) și oferta de bunuri și servicii produse/ oferite. Cu alte cuvinte, o
creștere a prețului va determina creșterea ofertei. Totuși, dacă creștere prețului este
generată de creșterea costurilor de producție (de ex., creșterea salariilor), oferta se va
diminua și vor rămâne pe piață doar producătorii care reușesc să mențină același nivel al
prețurilor sau cei care înregistrează creșterea cea mai redusă a prețurilor. De asemenea,
descoperirea unor metode de producție mai eficiente poate determina micșorarea prețului, în
încercarea de a atrage noi cumpărători, sau poate determina creșterea cantității oferite, la
același nivel al prețului, în întâmpinarea unei posibile creșteri a cererii.

Exprimată grafic, evoluția ofertei de bunuri/ servicii medicale în funcție de preț sau
alți determinanți, poate fi observată în figura nr. 2. Astfel, o creștere a prețurilor pentru
serviciile medicale (de la 100 la 150 unități monetare), generată de un deficit al ofertei (de
ex., scăderea numărului de personal medical) transpus prin scăderea cantității oferite de la
valoarea absolută 2000 la 1000, va determina creșterea veniturilor furnizorilor activi pe piață.
Însă, veniturile ridicate pot determina apariția unor noi furnizori de servicii medicale, ducând
la creșterea ofertei și poziționarea pe o nouă curbă a ofertei (de la O1 la O0).

Având în vedere aceleași principii ale pieței libere, în figura nr. 2 poate fi observat
mecanismul de autoreglare a pieței. Presupunem că, la un moment dat, piața înregistrează
un excedent al ofertei de servicii de consultații medicale: la un preț de 150 unități monetare,
oferta, exprimată în numărul de consultații medicale, ajunge la valoarea absolută de 2000
(O0). Există un deficit al cererii, aceasta situându-se în dreptul valorii 1000 (curba C0). În
aceste condiții, pot fi identificate 3 variante de reglare a deficitului (Horodnic et al., 2015): (1)
scăderea prețului, până la valoarea de 120 unități monetare (atingându-se punctul de
echilibru E, la cantitatea 1500); (2) prin creșterea cererii de servicii de consultații (de la C0 la
C1; de exemplu, prin atragerea unor noi pacienți) sau (3) prin scăderea ofertei (de la O0 la
O1, de exemplu, prin ieșirea de pe piața a unor furnizori).

I.3. Particularitățile și eșecul pieței de servicii de îngrijire a sănătății

În condițiile unor resurse limitate, indivizii sunt nevoiți să facă alegeri. Alegerile se
bazează pe ceea ce economiștii numesc utilitate. Teoriile cererii și ofertei sunt derivate
pornind de la acest concept. Practic, preferințele consumatorilor se bazează pe utilitatea
percepută, când vine vorba de achiziția unui produs sau apelarea la un anumit serviciu:
gusturile oamenilor se schimbă din diferite motive, astfel ei vor putea dori mai mult dintr-un
anumit produs și mai puțin din altul. În funcție de cererea pentru un anumit produs sau
serviciu, teoria ofertei ne spune că furnizorii vor ajusta producția (și prețurile) pentru a
satisface cererea, cu excepția cazului în care există un anumit tip de constrângere asupra
producției (de exemplu, constrângerea cu privire la "producția" de personal medical este
reprezentată de numărul de locuri disponibile la admiterea în școlile de profil).

În general, oamenii cer acele lucruri care le aduc cel mai înalt nivel de bunăstare,
având în vedere resursele disponibile. Acest lucru este valabil într-o oarecare măsură pentru
piețele de servicii de îngrijire a sănătății. Alegerile individuale prezintă raționalitate în sensul
că, prin intemediul unei alegeri specifice, individul dobândește ceva important pentru el.
Indivizii pot găsi utilitate maximă în alegeri care par iraționale pentru furnizorii de servicii
medicale: alegerea de a fuma este cel mai bun exemplu. Să presupunem că o persoană
fumează, dar știe că fumatul este dăunător și periculos pentru sănătatea sa. Explicația
constă în faptul că plăcerea oferită de fumat are utilitate mai mare decât renunțarea la acest
viciu.

Totuși, reținem că nu există produse sau servicii gratuite: pentru fiecare oportunitate
acceptată și pentru fiecare opțiune eliminată există costuri de compromis. Dacă ați beneficiat
de o consultație medicală la cabinetul medicului X, nu ați beneficiat de o consultație
medicală la cabinetul medicului Y. De asemenea, nu ați mers în vacanță sau nu v-ați
cumparat un nou accesoriu vestimentar. Faptul că nu ați beneficiat de o consultație medicală
la cabinetul medicului Y, nu ați mers în vacanță și nu v-ați cumpărat un nou accesoriu
vestimentar reprezintă costul de oportunitate al consultației medicale desfășurată la
cabinetul medicului X.
 Plecând de la aceste premize, sectorul sanitar prezintă o serie de particularități, care
îl diferențiază de piețele obișnuite și care explică în final incapacitatea pieței de a funcționa
singură, ca piață liberă (eșecul pieței).

Astfel, serviciile de îngrijire a sănătății sunt extrem de eterogene, în încercarea de a

satisface cât mai bine nevoile și așteptările pacienților. Pacienții vor alege acele servicii care
corespund cel mai bine preferințelor lor. Dar, odată ales, furnizorul de servicii medicale
dobândește cu atât mai multă putere cu cât serviciile sale nu pot fi substituite. Cunoscându-
și din ce în ce mai bine pacientul, furnizorul va găsi facilă acțiunea de fidelizare, reușind, de
cele mai multe ori, să-și păstreze pacientul chiar și în condițiile unei creșteri a prețului.
Astfel, ne aflăm în prezența unei elasticități reduse a cererii2. Totuși, lipsa de omogenitate a
bunurilor și serviciilor medicale, deși poate răspunde mai bine preferințelor pacienților, are
un efect negativ asupra concurenței: pacienții se vor afla în imposibilitatea de a face
comparații între diverse servicii de îngrijire a sănătății (Gaynor și Vogt, 2000).

Asimetria informațională este o altă particularitate a domeniului sănătății (Short,

2014; Zweifel et al., 2009). Acest termen este utilizat de economiști pentru a sublinia
diferențele dintre consumul de servicii de asistență medicală și achiziționarea altor bunuri și
servicii, și constă în imposibilitatea pacienților, furnizorilor sau plătitorilor de a deține toate
informațiile necesare pentru luarea unor decizii complet raționale. Decizia rațională optimă
necesită "informații perfecte", situație în care consumatorii au aceleași cunoștințe ca și
vânzătorii. Gândiți-vă cum vă comportați atunci când intenționați să cumpărați o mașină. Veți
aduna cât mai multe informații pentru a elimina orice avantaj pe care vânzătorul l-ar putea
avea (în ceea ce privește stabilirea valorii respectivei mașini). Fiind bine informat,
cumpărătorul poate vizita mai multe reprezentanțe auto pentru a găsi un vânzător care
corespunde așteptărilor (utilității dorite). Situația devine total atipică dacă ne referim la
serviciile de îngrijire a sănătății. În condițiile identificării unei anomalii, să presupunem că
medicul generalist trimite pacientul către un medic specialist. Pacientul, deși interesat să
afle cât mai multe despre calitatea sau performanța furnizorului de servicii de îngrijire
medicală, se va afla în imposibilitatea de a obține aceste informații, particulare pentru
situația lui. Într-o astfel de situație se manifestă asimetria informațională.

În general, profesioniștii din domeniul sănătății, știu ce este "cel mai bine" pentru
pacienți. Problema asimetriei informaționale diferă de o simplă problemă a disponibilității

2Elasticitatea reprezintă modul în care o cantitate cerută sau oferită variază la modificarea unuia dintre factorii
care o influențează (ex. preț, venit etc.). Este, de fapt, un raport între schimbarea procentuală a cantității cerute
sau oferite și schimbarea procentuală a prețului, venitului sau altui factor determinant. În condițiile în care
schimbarea procentuală a cantității este mai mare decât a factorului care o influențează, atunci elasticitatea va fi
> 1 (cererea, sau, după caz, oferta, este elastică). În condițiile în care schimbarea procentuală a cantității este
mai mică decâ schimbarea procentuală a factorului determinant, elasticitatea < 1 (cererea, sau, după caz, oferta,
este inelastică). Schimbarea procentuală în aceeași proporție definește o elasticitate egală cu 1 (unitară).
informației, în care o parte are cunoștințele necesare pentru a permite luarea deciziilor, în
timp ce cealaltă parte nu posedă aceste cunoștințe. În sănătate, pacientul deleagă mare
parte din procesul decizional către personalul medical. Acest lucru are un impact major
asupra modului de funcționare al pieței, întrucât pacientul este incapabil să ia decizii de unul
singur, dobândind o oarecare dependență față de medic; medicul își va asuma anumite
decizii în numele pacientului, în virtutea cunoștințelor medicale pe care le deține. În cazul
unor afecțiuni grave, pacientul este extrem de limitat în a face comparații cu experiențele
anterioare proprii sau cu cele ale altor indivizi; mai mult, complexitatea organismului uman
determină ca problemele de sănătate să aibă particularități diferite și să necesite tratamente
și intervenții diferite. De aceea, de cele mai multe ori, pacientul nu este capabil să evalueze
dacă medicul a făcut, într-adevăr, ceea ce era mai bine pentru ameliorarea stării de sănătate
(Horodnic et al., 2015; Zweifel et al., 2009).

Asimetria informațională afectează, de asemenea, personalul medical, atunci când

pacienții ascund informații cu privire la stilul de viață sau când susțin că urmează un
tratament, când în realitate nu fac acest lucru. Îngrijitorul unui pacient poate, de asemenea,
reține sau denatura informații care ar fi de ajutor furnizorului de servicii medicale. Asiguratorii
se confruntă, de asemenea, cu o asimetrie de informații: clienții știu mult mai multe despre
starea de sănătate și despre planurile lor de viitor (Short, 2014).

Pentru a descrie situațiile cu care se confruntă asiguratorii (când consumatorii dețin

mai multe informații) sunt utilizați doi termeni: (1) selecția adversă - apare atunci când o
persoană selectează un plan de sănătate bazându-se exclusiv pe faptul că urmează să
cheltuie, pentru servicii medicale, mai mult decât cheltuie în mod normal (de exemplu,
intenția de a rămâne însărcinată), și (2) hazardul moral - apare atunci când beneficiarul
unui plan de sănătate apelează la mai multe servicii de sănătate decât de obicei, doar
pentru că este asigurat (de exemplu, o persoană își cumpără aparate dentare doar pentru
beneficii cosmetice). Asiguratorii pot, de asemenea, să nu dețină informații suficiente cu
privire la alegerile și deciziile furnizorilor de servicii medicale, aflându-se astfel în
imposibilitatea de a verifica dacă o procedură este necesară din punct de vedere medical,
sau nu. ’Pacientul care nu plătește factura, cere, pe cât posibil, cât mai multe servicii de
îngrjire’ (Wheelan, în Short, 2014).

Consecințele deciziilor și politicilor economice pot fi analizate prin identificarea

externalităților pozitive și negative. O externalitate este diferența dintre costul individual și
costul social al unui comportament, cu mențiunea că aproape fiecare activitate generează o
externalitate la un anumit nivel. Costurile sociale potențiale nu sunt plătite la nivel de individ
(de individul în cauză), ci la nivelul societății, guvernele fiind cele care iau în considerare
externalitățile, de multe ori, prin impozitarea sau reglementarea anumitor comportamente
(ex. accizele la produsele alcoolice) (Short, 2014). Definite drept acele efecte adiționale
generate în procesul de producție sau consum, ce nu pot fi comercializate pe piață și care
nu sunt luate în considerare la stabilirea prețului (Knapp, 1984), externalitățile generate cu
privire la starea de sănătate a populației sunt considerabile (fără să fie luate în considerare
în funcționarea piețelor). Externalități pozitive, fie de natură fizică (de ex., în cazul prevenirii
anumitor boli transmisibile - prin vaccinare se reduce riscul de contaminare a altor indivizi),
fie de natură psihologică (mulțumirea indusă de faptul că și alți indivizi beneficiază de servicii
de îngrijire medicală, atunci când au nevoie) sunt des întâlnite în domeniul sănătății
(Mooney, 2003).

Serviciile de îngrijire a sănătății fac parte, de regulă, din categoria bunurilor publice.
Acestea pot fi consumate la comun (fără să fie creată o rivalitate între indivizi) și sunt
accesibile tuturor (excluderea unor consumatori nu este posibilă sau presupune costuri
suplimentare). Astfel, externalitățile pozitive, la care se adaugă o serie de costuri de
producție extrem de ridicate, reduc capacitatea de autoreglare a pieței. De exemplu, este
greu de crezut faptul că un individ ar fi dispus să finanțeze vaccinarea tuturor persoanelor
din comunitatea sa, pentru a reduce riscul ca el însuși să fie contaminat. În aceeași măsură,
un individ nu va fi tentat să suporte de unul singur costurile insecticidului necesar pentru
eliminarea țânțarilor dintr-o anumită zonă, deoarece toată populația din respectivul areal va
beneficia de externalitățile pozitive (Horodnic et al., 2015; Mcpake și Normand, 2008).

Dacă luăm în considerare particularitățile analizate și adăugăm o serie de principii

din sfera echității (de ex., nevoia de servicii de sănătate este mai mare în rândul persoanelor
cu venituri mici) înțelegem opțiunea statului de a interveni prin reglementări variate
asupra sectorului sănătății, în scopul stimulării concurenței, dar și pentru protejarea
pacienților mai puțin informați, prin reglementări care vizează intrarea pe piață, stabilirea
prețurilor, oferta de produse, precum și activitățile pentru actorii de pe piață (Horodnic et al.,
2015). În literatura de specialitate au fost centralizate principalele motive ale intervenției pe
piața îngrijirilor de sănătate (Vlădescu, 2004): reducerea riscurilor (datorate, de ex.,
necunoașterii nevoilor reale și viitoare); creșterea consumului anumitor îngrijiri de sănătate;
creșterea accesibilității la unele de servicii de sănătate; scăderea consumului de bunuri
periculoase pentru sănătate; creșterea competiției pe piață; pentru restrângerea/ controlul
costurilor. În schimb, rămân deschise discuțiile referitoare la magnitudinea acestor
intervenții. Este rolul jucat de guvern în sectorul sănătății, prea mare, prea mic sau pur și
simplu optim? Short (2014) preciza că zece economiști diferiți vor furniza zece răspunsuri
diferite, toți având puncte de vedere ancorate în rezultatele cercetărilor anterioare și în
estimări cu privire la consecințele posibile.
Referințe bibliografice:

Arrow, K. J. (1963) Uncertainty and the welfare economics of medical care. American
Economic Review. 53 (5). p.941-973.

Banca Mondială (accesat 2015) Health expenditure, total (% of GDP). Database. Disponibil
la adresa: http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.TOTL.ZS.

Cooper R. și John A. A. (2012) Theory and Applications of Economics. Disponibil la adresa:

http://2012books.lardbucket.org/.

Culyer A. J. (editor) (2014) Encyclopedia of Health Economics. UK: Elsevier.

Davies H., Nutley S. și Smith P. (2000) Learning from the past, prospects for the future. În
Davies H., Nutley S. și Smith P. (editori). What works? Evidence-based policy and
practice in public services. Bristol: The Policy Press.

Gaynor, M. și Vogt, W. (2000) Antitrust and competition in health care markets. În: Culyer, A.
J. și Newhouse, J. P. (editori). Handbook of Health Economics. Amsterdam: Elsevier.

Grossman, Michael. (1972) On the Concept of Health Capital and the Demand for Health.
Journal of Political Economy. 80. p.223-255.

Jefferson T., Demicheli V. și Mugford M. (2000) Elementary economic evaluation in health

care. Second edition. London: BMJ Books.

Knapp, M. (1984) The Economics of Social Care. Basingstoke: Macmillan.

Horodnic A. V., Încalțărău C. și Botezat D. (2015) Economie în sănătate. Concepte.

Funcționarea economică a sistemului de sănătate. În Oprea L., Botezat D. și
Gavrilovici C. (editori) Instituții și sisteme în sănătate. București: Pro Universitaria.

Mcpake, B. și Normand, C. (2008) Health economics. An international perspective. Ediția a

doua. London: Routledge.

Mooney G. (2003) Economics, medicine and health care. Third Edition. Essex: Pearson
Education Limited.

Mosby Medical Encyclopedia. (1992) New York: C. V. Mosby.

Musgrove, F. (editor) (2004) Health economics in development. Washington DC: World

Bank.

Organizația Mondială a Sănătății. (2006) Constitution of the World Health Organization.

Basic Documents. Forty-fifth edition. Supplement.
Disponibil la adresa: http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf.
Phillips, C. J. (2005) Health Economics: an introduction for health professionals.
Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd.

Short, N. M. (2014) Applied Healthcare Economics and Finance for the Noneconomics
Major. În: Milstead, J. A. (editor). Health Policy and Politics. Ediția a cincea.
Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers.

Vlădescu, C. V. (editor) (2004) Sănătate Publică și Management Sanitar. București: Cartea

Universitară.

Williams, A. (1997) Being reasonable about the economics of health. În Selected essays by
Alan Williams (editată de Culyer, A. J. și Maynard, A.). Cheltenham: Edward Elgar.

Williams A. (1990) Ethics, clinical freedom and the doctors’ role. În Culyer A. J., Maynard A.
și Posnett J. (editori). Competition in health care: reforming the NHS. Basingstoke:
Macmillan.

Wiseman V. și Guinness L. (2011) A simple market model. În Guinness, L. și Wiseman, V.

(editori) Introduction to Health Economics. Second Edition. New York: Open
University Press.

Wiseman, V. și Jan, S. (2011) A simple model of demand. În: Guinness, L. și Wiseman, V.

(editori). Introduction to Health Economics. Ediția a doua. New York: Open University
Press.

Zweifel, P., Breyer, F. și Kifmann, M. (2009) Health Economics. Ediția a doua. Berlin:
Springer-Verlag.