D2. Caracteristici Ale Conceptelor Economice În Sănătate. Piețe. Resurse. Finanțare

ECONOMIE ÎN SĂNĂTATE. CONCEPTE.
FUNCȚIONAREA
ECONOMICĂ A SISTEMULUI DE SĂNĂTATE
Adrian Vasile HORODNIC, Cristian ÎNCALȚĂRĂU, Doru BOTEZAT
1. INTRODUCERE
Analizate din perspectiva unei științe comportamentale, mecanismele economice

angrenate într-un sistem al serviciilor de îngrijire a sănătății se dovedesc a fi utile și
necesare pentru înțelegerea procesului de prestare a unui serviciu medical în favoarea
unui pacient sau pentru înțelegerea modului de funcționare a unui sistem medical, în
ansamblu. Cum funcționarea sistemului medical implică utilizarea unor resurse
considerabile, iar cererea de servicii de îngrijire a sănătății continuă să depășească
oferta, analiza modului în care sunt obținute și alocate aceste resurse sau analiza
rezultatului utilizării acestor resurse, devin subiecte relevante pentru evaluarea oricărui
sistem de sănătate. Dacă adăugăm, de exemplu, faptul că într-un raport al Comisiei
Europene privind politica de sănătate publică se estimau, pentru perioada 2012-2030,
costuri generate de bolile cronice de aproximativ 22,5 mii de miliarde de euro (la nivel
mondial), putem observa că, pe lângă suferința intensă a pacienților, vorbim și de un
cost enorm atât pentru economie cât și pentru societate. În aceste condiții, plecând de la
fundamentele teoriei economice și luând în considerare particularitățile pieței de servicii
medicale, economia sănătății își propune să analizeze comportamentul pacienților,
medicilor și spitalelor, precum și să dezvolte o serie de metode de evaluare necesare
pentru facilitarea procesului decizional de alocare a resurselor.
Prin urmare, pentru a oferi o imagine de ansamblu asupra conceptelor economice
aplicate în sănătate, în acest capitol sunt detaliate, într-o prima secțiune, o serie de
argumente în favoarea studiului și aplicării științei economice în sănătate și, de asmenea,
este prezentat modul de funcționare a pieței de servicii de îngrijire a sănătății. Capitolul
continuă cu justificarea utilității evaluării economice și cu abordarea principalelor
metode de evaluare economică în sănătate. De asemenea, este tratată problematica
finanțării, particularitățile pieței și rolul statului în sistemele de sănătate. În ultima
secțiune sunt prezentate aspecte legate de reformarea sistemelor de sănătate,
organizarea rețelelor și integrarea serviciilor.
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat
2. SĂNĂTATEA CA BUN ECONOMIC.

CARACTERISTICI ȘI PARTICULARITĂȚI ALE CONCEPTELOR ECONOMICE ÎN SĂNĂTATE
2.1. De ce ar trebui ca doctorii să înțeleagă mecanismele economice?
”De ce ar trebui ca doctorii să înțeleagă mecanismele economice?” este o

întrebare la care răspunsul nu este nici pe departe unul evident. Suntem tentați să
credem că unui medic nu i-ar folosi acest gen de cunoștințe și includerea
perspectivei economice i-ar putea deturna atenția acordată pacientului; medicul ar
trebui să-și valorifice toate cunoștințele sale medicale în îngrijirea pacientului și să-i
pese mai puțin de modul în care ar gândi un economist. Într-adevăr, poate că
economia nu are ce căuta în sălile de operație, sălile de consultație sau laboratoare,
însă, dacă încercăm să reflectăm la imaginea de ansamblu al procesului de îngrijire a
sănătății, în fiecare dintre locurile menționate se desfășoară, de fapt, un proces de
producție în favoarea unui consumator, proces în care sunt utilizate numeroase
resurse (Musgrove, 2004, p.23-24). Modul în care sunt obținute aceste resurse,
modul în care sunt stabilite prioritățile pentru alocarea acestora, ce se produce cu
acestea și cine finanțează producerea acestora reprezintă câteva dintre aspectele
relevante pentru analiza economică a îngrijirii sănătății, respectiv pentru analiza
economică a stării de sănătate a populației.
În ciuda importanței perspectivei economice asupra sănătății, există mai multe
motive pentru care un medic ar fi tentat să subestimeze importanța acesteia în
activitatea pe care o desfășoară (Musgrove, 2004, p.24-25). În primul rând,
economia sănătății (health economics) este o disciplină nouă și, ca orice domeniu
aflat la început, se confruntă, în special, cu vulnerabilitatea indusă de existența unor
aspecte puțin cercetate, încă. Primul articol dedicat acestui subiect, care explica
particularitățile care disting sănătatea de alte sectoare, în special privind modul în
care este finanțat, a fost publicat în anul 1963 (Arrow, 1963). Primul jurnal dedicat
acestui subiect a apărut după aproape 20 de ani, în 1982 – Journal of Health
Economics.
Confuzia care învăluie domeniul economiei și suprapunerea acestuia
contabilității reprezintă cel de-al doilea motiv. Deși economiștii au, într-adevăr,
nevoie de contabilizarea fluxurilor de bunuri, servicii și venituri, importanța
contabilității în economie este similară cu importanța contabilității în oricare alt
domeniu. Interpretarea realizată de economia sănătății are la bază teoria economică
și nu se limitează doar la analiza mărimii acestor fluxuri, ci are în vedere
comportamentul actorilor implicați, adică a medicilor, pacienților și al agențiilor care
finanțează acest sector.
Cel de-al treilea motiv pentru care rolul economiei în sănătate este discredit se
bazează pe invocarea faptului că ”sănătatea nu este și nu ar trebui să fie o afacere”.
- 110 -
Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate
Această accepțiune este limitată și omite faptul că, deși îngrijirea medicală este
considerată prea importantă pentru a fi lăsată în grija mecanismelor pieței, în
realitate este supusă influenței acestora în diverse subdomenii (produsele
farmaceutice, imagistică, analiza de laborator etc.); având în vedere faptul că
economia acordă o atenție sporită modului în care operează piețele, analiza
economică a îngrijirii sănătății poate contribui în mod semnificativ la creșterea
eficienței alocării resurselor în acest sector și la îmbunătățirea stării de sănătate a
populației, în ansamblu.
2.2. Importanța aplicării economiei în sănătate
Sănătatea diferă de alte bunuri economice. Aplicarea teoriei economice în

sectorul sănătății reprezintă o provocare majoră, în primul rând, datorită dificultății
măsurării a ceea ce numim sănătate. Organizația Mondială a Sănătății definește
sănătatea ca pe ”o bunăstare completă din punct de vedere fizic, mental și social, și
nu doar absența bolii sau a infirmității” (OMS, 1946, p.2). Mai mult, sănătatea nu are
o valoare în sine, ci este apreciată prin faptul că starea de sănătate îi permite
individului realizarea activităților pe care și le dorește. Prin urmare, sănătatea este
apreciată în mod diferit de către indivizi (de exemplu, fracturarea unui membru
afectează în mod diferit un sportiv, comparativ cu un profesor). De asemenea, este
important să amintim faptul că indivizii au preferințe diferite în ceea ce privește
posibilitatea de a tolera o anumită afecțiune în schimbul unor beneficii
compensatorii (de exemplu, poate că unele persoane ar prefera să trăiască mai
puțin, dar fără afecțiuni majore, în vreme ce altele ar prefera, bineînțeles, dacă ar fi
posibil, să trăiască mai mult, chiar cu o afecțiune majoră).
Studiul economiei în sănătate presupune aplicarea teoriei economice, a
modelelor și metodelor empirice pentru analiza procesului decizional la nivelul
indivizilor, furnizorilor de bunuri și servicii medicale, dar și la nivelul statelor, cu
privire la sănătate și îngrijirea sănătății (Dewar, 2010, p.10). Economia sănătății este
o ramură a științei economice, prin urmare, este fundamentată de teoria economică,
prin folosirea unor concepte și instrumente economice clasice, precum „cerere”,
„ofertă” „preț”, „cost”, „concurență” ș.a. asupra problemelor de sănătate. Totodată,
economia în sănătate a dezvoltat și alte componente teoretice specifice, menite să
faciliteze înțelegerea comportamentului pacienților, medicilor și spitalelor, precum și
anumite tehnici analitice proprii pentru facilitarea deciziilor de alocare a resurselor
pentru îngrijirea sănătății populației.
Având în vedere preferințele diferite ale indivizilor, dar și greutatea măsurării
sănătății, misiunea economiei în sănătate este destul de dificilă, vizând realizarea
unor reglaje în procesul de îngrijire a stării de sănătate a populației în vederea
realizării unor intervenții mai puțin costisitoare si mai eficiente. Importanța studierii
- 111 -
economiei în sănătate este conferită, în primul rând, de mărimea contribuției

sectorului sănătății la economia națională (sectorului sănătății îi este alocată o parte
importantă din producția națională – în anul 2013, conform datelor furnizate de
Banca Mondială, la nivelul celor 28 de țări membre ale Uniunii Europene (EU28),
între 5 și 12 procente din Produsul Intern Brut au fost alocate sectorului sănătății; în
SUA proporția alocată sănătății este chiar mai ridicată, ajungând la 17 procente). În
al doilea rând, preocuparea pentru îngrijirea stării de sănătate a populației este
justificată întrucât contribuie la creșterea nivelului de bunăstare la nivel individual,
dar și național. Evitarea invalidității și menținerea indivizilor implicați pe piața muncii
exercită efecte pozitive, atât asupra lor, cât și asupra celorlalți, prin diverse pârghii
(Încalțărău et al., 2015). În al treilea rând, importanța aplicării economiei în sănătate,
în vederea creșterii eficienței alocării resurselor, dar și asigurării echității în ceea pe
privește accesul la serviciile medicale, devine cu atât mai ridicată cu cât
dezechilibrele apărute în acest domeniu sunt tot mai pronunțate, cererea de servicii
de sănătate continuând să depășească oferta, din diverse motive (Wonderling,
Gruen și Black, 2005, p.18): (a) tendința de îmbătrânire a populației (conturată cu
precădere în societățile dezvoltate) susține creșterea cererii de servicii medicale, în
condițiile în care persoanele mai în vârstă au nevoie, de obicei, de servicii de îngrijire
a sănătății mai consistente, comparativ cu persoanele mai tinere; (b) progresul
tehnologic a făcut posibil tratamentul pentru a gamă tot mai largă de afecțiuni, ceea
ce a favorizat, de asemenea, creșterea cererii pentru serviciile medicale; (c)
așteptările populației cu privire la calitatea și accesibilitatea serviciilor medicale au
crescut, în special, datorită diversificării mijloacelor de informare și al fenomenului
globalizării, contribuind, de asemenea, la creșterea cererii pentru servicii medicale.
2.3. Cererea, oferta și echilibrul pe piața bunurilor și serviciilor medicale
Sănătatea reprezintă o condiție apreciată în mod diferit de către indivizi. Pentru

cea mai mare parte dintre aceștia sănătatea are o valoare inestimabilă pentru care
ar fi dispuși să facă aproape orice. Cererea pentru sănătate se materializează, printre
altele, în cererea pentru bunuri sau servicii de îngrijire a sănătății (ea poate fi
suplimentată prin eforturile proprii ale individului, precum adoptarea unui
comportament alimentar sănătos sau de realizarea unui regim de exerciții fizice). Cu
alte cuvinte, cererea pentru servicii de îngrijire a sănătății depinde de dorința
individului de a redeveni sănătos (bineînțeles, atunci când există un remediu).
Adesea, dorințele indivizilor pentru satisfacerea nevoii de îngrijire medicală nu se
concretizează într-o cerere propriu-zisă. Prin urmare, în analiza pieței produselor și
serviciilor de îngrijire medicală este necesară diferențierea nevoii existente de
cererea efectivă. Din diverse motive (limitarea resurselor financiare, neinformarea
etc.), de cele mai multe ori acestea nu se suprapun. Dacă nevoia de îngrijire
- 112 -
medicală se referă la existența unui risc sau a unei tulburări pentru care individul
consideră că există un remediu eficient, acceptabil și benefic, cererea presupune
satisfacerea efectivă a acestei nevoi, concretizată în solicitarea propriu-zisă a unor
produse sau servicii de îngrijire medicală.
Cererea de bunuri/servicii de îngrijire medicală depinde, în general, de mai
mulți factori (Mcpake și Normand, 2008, p.17; Wiseman și Jan, 2011, p.38-39):
C=f(P, V, Pc, Ps, G), unde P este prețul bunurilor sau serviciilor medicale, V
reprezintă mărimea venitului, Pc prețul bunurilor sau serviciilor complementare, Ps
prețul bunurilor substitute, iar G gusturile sau preferințele. De exemplu, dacă un
pacient își dorește să cumpere o folie de aspirină, care, în mod normal, costă 4 lei,
decizia lui s-ar putea schimba dacă prețul ar urca deodată la 20 lei. Prin urmare, dacă
salariul consumatorului rămâne fix, în cazul în care aspirina se scumpește, acesta va
fi nevoit fie să cumpere mai puține tablete (presupunând că aceasta nu este o
nevoie presantă), fie va trebui să aloce o sumă mai mare pentru achiziționarea
aspirinei, renunțând la alte presupuse cheltuieli programate inițial. Dacă venitul
crește, pacientul va putea suporta cu ușurință scumpirea aspirinei și nu va fi nevoit
să realizeze relocări suplimentare în cheltuirea venitului.
Cererea pentru anumite bunuri/servicii medicale depinde și de evoluția prețului
bunurilor substitute și a bunurilor complementare. Bunurile substitute sunt cele care
pot înlocui bunul de interes. Prin urmare, dacă pacientul este interesat de
cumpărarea unei folii de aspirină, fiind surprins de o creștere a prețului, acesta poate
urmări și care este prețului unui medicament care poate înlocui aspirina, precum
paracetamolul. Cu cât prețul paracetamolului este mai scăzut, cu atât va fi mai
tentat în a substitui aspirina cu paracetamolul.
Bunurile complementare sunt cele care se vând, de obicei, împreună, precum
antibioticele și probioticele. Scumpirea probioticelor poate determina scăderea
consumului de antibiotice, chiar dacă prețul acestora rămâne la același nivel.
Gusturile și preferințele sunt, de asemenea, importante. O reacție adversă la
tratamentul bazat pe aspirină sau antibiotice poate determina consumatorii să
apeleze la variante alternative de tratament.
Graficul din figura numărul 1 prezintă evoluția cererii de bunuri/servicii
medicale în funcție de prețul acestora sau în funcție de alți determinanți. De
exemplu, dacă prețul unei consultații oftalmologice crește de la P0 la P1 , numărul de
consultații oftalmologice realizate de un individ scade de la CO0 la CO1. Deși cererea
pentru consultații rămâne pe aceeași curbă a cererii (C0), numărul de consultații
realizate se micșorează, întrucât, dacă pacientul va avea la dispoziție același venit,
acesta va fi nevoit să aloce o parte mai mare pentru consultațiile oftalmologice. Prin
urmare, este posibil ca pacientul să decidă să realizeze mai puține consultații
oftalmologice decât ar fi realizat, de obicei, în aceeași perioadă anterioară. Dacă un
alt factor, diferit de preț, afectează cererea pentru consultațiile oftalmologice,
- 113 -
precum micșorarea venitului real al pacientului, atunci numărul de consultații

oftalmologice solicitate va scădea, din nou, de la CO0 la CO1, însă scăderea nu va mai
fi determinată de creșterea prețurilor, ci de plasarea pe o curbă a cererii la un nivel
inferior (C1).
Figura nr. 1. Evoluția cererii pentru bunurile și serviciile medicale

Sursa: adaptare după Wiseman și Jan (2011)
Oferta de bunuri/ servicii de îngrijire medicală este un răspuns la cererea

existentă. Flexibilitatea cu care reacționează oferta la schimbările cererii este
condiționată de modul de finanțare al sistemului de sănătate. Cea mai mare
flexibilitate a ofertei există în sistemele de sănătate pur private. În cazul în care
sistemele de sănătate sunt mixte (implicând atât sectorul privat, cât și pe cel public),
statul poate interveni asupra ofertei prin reglementarea sistemului de asigurare, prin
alocările bugetare în sistem și prin alocările în domeniul educației în sănătate și a
pregătirii personalului medical. În continuare, pentru a înțelege mecanismele pieței
vom continua să analizăm comportamentul cererii și al ofertei în absența intervenției
statului, adică într-un sistem privat pur. În acest context, oferta de produse/ servicii
de îngrijire a sănătății depinde de mai mulți factori (Dewar, 2010, p.49):
O=f(P, Cp, T, I), unde P reprezintă prețul, Cp costul de producție al acestor
bunuri/servicii, T progresul tehnologic, iar I mărimea industriei.
Importanța prețului este fundamentală atât în evoluția cererii, cât și în evoluția
ofertei de bunuri/servicii de îngrijire medicală. Există o relație directă între mărimea
prețului (P) și oferta de bunuri și servicii produse/ oferite. Dacă prețul va crește,
- 114 -
atunci tot mai mulți producători vor fi atrași în această piață de posibilitatea
obținerii unei marje de profit mai ridicate, determinând creșterea ofertei. Dacă, însă,
această creștere a prețului are la bază doar mărirea costurilor de producție (prin
creșterea nivelului salariilor sau creșterea materialelor folosite în procesul de
producție), oferta va scădea, rămânând pe piață doar producătorii care reușesc să
mențină același nivel al prețurilor sau cei care înregistrează creșterea cea mai redusă
a prețurilor.
Progresul tehnologic influențează, de asemenea, oferta. Descoperirea unor
metode de producție mai eficiente, la un cost de producție mai scăzut, poate
determina producătorul să micșoreze prețul pentru a atrage noi cumpărători sau
poate decide să mărească cantitatea oferită pe piață la același nivel al prețului, în
cazul anticipării unei creșteri a cererii pentru bunurile/serviciile oferite.
Figura nr. 2. Evoluția ofertei pentru bunurile și serviciile medicale

Sursa: adaptare după Dewar (2010)
Dacă cererea de bunuri și servicii medicale este invers proporțională cu nivelul

prețului, oferta este direct proporțională cu acesta. De exemplu, creșterea prețurilor
pentru serviciile medicale de stomatologie într-o anumită zonă (de la nivelul P0 la
nivelul P1), indusă de apariția unui deficit al ofertei (generat de închiderea unor
cabinete stomatologice) va determina creșterea profiturilor colectate de
producători, în condițiile scăderii cantității oferite pe piață de la CS0 la CS1. Dar
creșterea atractivității acestui serviciu medical, ca urmare a profiturilor mai ridicate,
poate determina deschiderea unor noi cabinete stomatologice, respectiv creșterea
- 115 -
ofertei de servicii medicale de stomatologie și poziționarea pe o nouă curbă a

ofertei, de la O0 la O1.
Evoluția cererii și a ofertei bunurilor și a serviciilor de asistență medicală este
influențată, precum am descris anterior, de numeroși factori. Pe lângă factorii
amintiți anterior, evoluția cererii și ofertei pe piața bunurilor/serviciilor de asistență
medicală poate fi distorsionată de intervenția statului (de exemplu, statul poate fixa
un număr maxim de pacienți înregistrați la un medic de familie, limitând, în acest fel,
oferta) sau de asimetria distribuției informației (unii pacienți nu au aflat de noul
cabinet stomatologic deschis în apropiere, chiar dacă acesta oferă servicii la același
nivel calitativ, dar la prețuri mai scăzute).
Așadar, în descrierea evoluției cererii și a ofertei pe piață am considerat ipoteza
existenței unei piețe libere și a distribuției simetrice a informației, condiții imposibil
de atins în realitate, chiar și la nivelul unor zone restrânse din punct de vedere
spațial. Chiar și în aceste condiții, mecanismele de autoreglare induse de piață tind
către atingerea unui punct de echilibru, în care atât producătorii, cât și consumatorii
sunt mulțumiți și nu vor fi tentați să își schimbe comportamentul pe piață.
Figura nr. 3. Atingerea echilibrului pe piața bunurilor și serviciilor medicale

Sursa: adaptare după Wiseman și Guinness (2011)
Să presupunem faptul că, la un moment dat, pe piață există un excedent al

ofertei de servicii de radiologie (graficul din figura numărul 3). La prețul de 100 lei,
oferta, exprimată în numărul de radiografii, ajunge la 2000 radiografii (O0). Există un
deficit al cererii, aceasta situându-se la 1400 radiografii (C0). Acest deficit poate fi
- 116 -
reglat prin scăderea prețului, până la 80 (se ajunge în punctul de echilibru E, la

nivelul 1700 radiografii), prin creșterea cererii de radiografii (de la C0 la C1, de
exemplu, prin atragerea unor noi pacienți, din alte zone) sau prin scăderea ofertei
(de la O1 la O0, de exemplu, prin ieșirea de pe piața a unor cabinete care furnizează
servicii de imagistică). În aceste condiții, rămân furnizori de servicii medicale de
radiologie nesolicitați de clienți, care vor fi tentați să scadă prețurile sau, dacă nu vor
reuși să atragă clienți, crescând cererea, vor fi nevoiți să iasă de pe piață.
3. CE ESTE ȘI DE CE ESTE UTILĂ EVALUAREA ECONOMICĂ?
3.1. Aspecte introductive
Să presupunem că membrii unui consiliu de decizie primesc spre evaluare două

propuneri de programe naționale: introducerea unui nou program de screening
pentru cancerul mamar și introducerea unui nou vaccin în programul național de
imunizare. În condițiile unor resurse limitate și fără posibilitatea creșterii bugetului
global sau redirecționarea altor resurse, nu este disponibilă varianta acceptării
ambelor programe. Prin urmare, care program “merită” sprijinit?
Conștienți de faptul că, deși nu poate înlocui logica, responsabilitatea sau riscul
asociat cu procesul de luare a deciziilor (Vlădescu, 2004), evaluarea economică s-a
dovedit a fi un instrument tehnic care ne poate ajuta să găsim un răspuns la
întrebarea precedentă. Referindu-ne strict la comportamentul individual, aflați în
situația de a alege dintre două variante, se remarcă tendința generală a indivizilor de
a opta pentru acele bunuri/ servicii care generează cel mai înalt nivel de bunăstare,
în condițiile resurselor disponibile. Cu alte cuvinte, indivizii caută să-și maximizeze
utilitatea (de exemplu, satisfacția generată de consumul unor servicii de îngrijire a
sănătății). Deși raționale în sensul selecției câștigurilor importante pentru persoana
în cauză, alegerile individuale sunt considerate uneori iraționale de furnizorii de
servicii medicale. Să presupunem, de exemplu, că o persoană fumează, știind că
fumatul este dăunător. În acest context, explicația constă în faptul că, pentru
respectivul individ, plăcerea pe care o oferă fumatul are o utilitate mai mare decât
renunțarea la fumat (Short, 2014, p.234).
Plecând de la aceeași premiză a raționalității și urmărind selecția dintre două
opțiuni concurente în condițiile anticipării unor beneficii nete care depășesc
costurile implicate (Short, 2014, p.232), evaluarea economică are rolul de a oferi un
set de criterii obiective pentru a face alegeri între alternative, în condițiile resurselor
limitate (Dewar, 2010).
- 117 -
CosturiA ConsecințeA
Program A
Opțiune
ConsecințeB
Program B
CosturiB
Figura nr. 4. Evaluarea economică

Sursa: Drummond et al. (2005)
Considerată de unii autori drept o estimare economică a valorii (Culyer, 2005),
evaluarea economică este caracterizată de două elemente centrale (Drummond et
al., 2005): (a) pe de o parte este o analiză comparativă (compară două sau mai multe
alternative) și (b) pe de altă parte compară alternativele din perspectiva costurilor și
a consecințelor implicate (figura nr. 4). Prin urmare, dacă ar fi să evaluăm două
programe independente, prin intermediul unei analize incrementale, vom compara
diferențele în materie de costuri cu diferențele în materie de consecințe (Guinness și
Wiseman, 2011). În aceste condiții, vom putea răspunde unor întrebări precum
(Dewar, 2010, p.119): “Ar trebui ca toată lumea să beneficieze de un vaccin
antigripal în fiecare an, având în vedere că poate exista un deficit de vaccinuri?”,
“Fiecare instrument de diagnostic achiziționat este o investiție bună” sau “Tensiunea
arterială ar trebui verificată la fiecare adult care intră într-un cabinet medical, având
în vedere constrângerile de timp ale unei consultații standard?”.
3.2. Costuri și consecințe/ rezultate în evaluarea economică
În literatura de specialitate pot fi identificate două abordări principale de

estimare a costurilor (Kernick, 2002, p.90-91). În abordarea “de sus în jos”, consumul
total de resurse este divizat în funcție de fiecare activitate. De exemplu, știind
volumul total al resurselor alocate sectorului primar de sănătate și numărul de
consultații dintr-un an calendaristic, poate fi calculat costul mediu al unei consultații.
Însă, ce se întâmplă în condițiile în care resursele sunt utilizat în comun pentru
prestarea unor servicii medicale? Această situație este întâlnită des în cazul
spitalelor, iar abordarea precedentă poate trece cu vederea multe intrări importante
de resurse. De asemenea, apar dificultăți în stabilirea resurselor alocate fiecărei
activități în parte. În aceste condiții, a doua abordare propune estimarea costurilor
“de jos în sus”, avantajele constând în identificarea și valorizarea tuturor resurselor
relevante, asociate unei activități medicale. Astfel, procesul presupune parcurgerea
unor etape (Kernick, 2002, p.90-91):
Identificarea activității medicale (de exemplu, consultațiile din sectorul
primar de sănătate);
- 118 -
Descrierea resurselor care urmează să fie luate în considerare (de exemplu,

timpul folosit de medic, cheltuielile administrative, educația continuă);
Identificarea costurilor unitare pentru fiecare resursă luată în considerare;
Estimarea cantității utilizate din fiecare resursă necesară, obținându-se costul
total pentru serviciul evaluat.
În procesul de cuantificare a resurselor implicate, obiectivul este acela de a

identifica costul de oportunitate: valoarea celei mai bune alternative pierdute
pentru furnizarea unui anumit serviciu. Sau altfel spus, valoarea oportunităților la
care se renunță (în materie de servicii de îngrijire a sănătății) datorită unui proiect de
intervenție (Marcinko, 2006, p.206). Dacă ar fi să luăm ca exemplu creșterea cu o
oră a timpului mediu petrecut la o consultație medicală, în condițiile în care medicul
nu va presta ore suplimentare, costul de oportunitatea va fi reprezentat de valoarea
serviciilor înlocuite. Alternativ, dacă luăm în considerare posibilitatea alocării unor
ore suplimentare, costul de oportunitate este reprezentat de timpul liber al
medicului.
Dacă ne referim la evaluarea costurilor generate de extinderea unui serviciu
medical existent, economiștii din sectorul medical propun evaluarea costurilor
marginale (Wonderling, Gruen și Blac, 2005, p.17-18) . Astfel, costul mediu pentru N
consultații va fi reprezentat de costul total raportat la N, iar costul marginal va fi
reprezentat de costul pentru consultația N+1. Cum cele mai multe activități
presupun atât costuri fixe cât și variabile, pe termen scurt, costurile marginale vor
diferi de la costurile medii.
Fără să intrăm în detalii cu privire la tipurile de costuri utilizate în economia
sănătății, precizăm principalele categorii (Guinness, 2011, p.201-204):
Costuri directe: costurile asociate direct cu o intervenție medicală (de
exemplu: salariile personalului medical, costurile cu medicamentele etc.);
Costurile indirecte: costurile asociate cu productivitatea scăzută cauzată de
existența unei boli sau invalidități:
Costurile intangibile: reprezentate de disconfortul, durerea sau suferința
cauzate de existența unei boli sau de urmarea unei scheme de tratament.
Totuși, reținem faptul că deși identificarea și măsurarea costurilor sunt similare

în metodele de evaluare economică (Dewar, 2010), rămân sarcini dificile
(Wonderling, Gruen și Blac, 2005, p.207) și vor depinde de scopul fiecărui studiu în
parte.
Consecințele/ rezultatele pot fi de mai multe tipuri, conform datelor prezentate
în tabelul nr. 1.
- 119 -
Tabel nr. 1. Tipuri de consecințe/ rezultate

Rezultate: schimbări
ale stării de sănătate
(la nivel fizic, social
sau emoțional)
Sănătate: shimbări Utilitate: schimbări Beneficii:
în unități “naturale” în calitatea vieții schimbări în
(de exemplu: pacienților și a utilizarea
reducerea numărului familiilor acestora resurselor
de zile în stare de (de exemplu:
dizabilitate) indicatori de
evaluare ai calității
vieții)
Directe Organizarea și funcționarea
serviciilor din sectorul
sanitar (pentru afecțiunea
în cauză sau alte afecțiuni).
Activități aferente
pacienților și familiilor
acestora (de exemplu,
economii de cheltuieli sau
mai mult timp liber).
Indirecte Reducerea numărului de
ore absente de la muncă, în
cazul pacienților sau a
familiilor acestora.
Sursa: Dewar (2010)
Conform tabelului numărul 1, consecințele/ rezultatele pot varia semnificativ la

nivelul metodologiilor de compunere. În funcție de metodologiile folosite, au fost
identificate patru tipuri principale de metode de evaluare economică, pe care le vom
trata separat, în secțiunea următoare.
3.3. Metode de evaluare economică
În literatura de specialitate sunt diferențiate patru tipuri de metode de evaluare

economică: analiza de minimizare a costurilor, analiza cost-eficacitate, analiza cost
utilitate și analiza cost beneficiu (Mcpake și Normand, 2008; Guinness și Wiseman,
2011; Mooney, 2003; Smith, Ginnelly și Sculpher, 2005; Dolan și Olsen, 2002).
- 120 -
3.3.1. Analiza de minimizare a costurilor

Considerată de unii autori o formă primară de analiză de tip cost-eficacitate (în
care costul este factorul determinant în alegerea dintre două alternative, conform
Culyer (2005), Guinness și Wiseman (2011), Phillips (2005)), analiza de minimizare a
costurilor constă în evaluarea costurilor a cel puțin două tipuri de intervenție, în
cazul în care rezultatele se dovedesc sau se presupun a fi identice (Dewar, 2010,
p.120; Slater-Earl, 1999, p.27-28) sau nu diferă în mod semnificativ (Slater-Earl,
1999, p.27-28). Practic, se evidențiază varianta cu cele mai mici costuri dar care
asigură atingerea rezultatului (Mcpake și Normand, 2008). De exemplu, dacă există
două variante de medicație pentru o anumită afecțiune, iar studiile clinice au
demonstrat faptul că produc aceleași rezultate, se va opta pentru tratamentul cel
mai ieftin. Insistăm asupra faptului că, înainte de evaluarea costurilor trebuie
verificat dacă rezultatele sunt echivalente. Însă, cum rezultatele sunt rareori
echivalente, acest tip de analiză nu se dovedește a fi cel mai folositor (Kernick, 2002,
p.31).
3.3.2. Analiza cost-eficacitate

Analiza cost-eficacitate este un tip de evaluare economică ce consideră costurile
și efectele pentru cel puțin două posibile intervenții medicale, în situația în care
efectele sunt diferite, dar măsurate în aceeași unitate de măsură: unități “naturale”.
Printre unitățile “naturale” utilizate în acest tip de analiză se numără (Slater-Earl,
1999, p.26-27): nivelul de colesterol, acuitatea vizuală, masa corporală, numărul de
vieți salvate, anii de viață câștigați etc. Este utilizată pentru a compara, de exemplu,
medicamente sau programe de sănătate, care au un rezultat comun. Dacă două
tratamente, A și B, sunt comparate, iar tratamentul A are un cost mai scăzut și
rezultate mai bune, atunci tratamentul A va fi cel selectat. Însă, în realitate, dacă
avem în vedere un medicament nou, de regulă costurile sunt mai ridicate, la fel și
beneficiile, fiind necesară o raportare a valorii beneficiului suplimentar la costurile
suplimentare (Kernick, 2002). Rezultatele sunt prezentate, de regulă, sub forma unui
raport (de exemplu, costurile per an de viață câștigat). De asemenea, poate fi
comparat un program de prevenție cu unul de îngrijire a bolilor cronice în ceea ce
privește numărul de zile afectate de o dizabilitate, raportat la o unitate monetară
investită în fiecare program. Totuși, în situația unui nivel echivalent de eficacitate, se
recomandă analiza de minimizare a costurilor, iar în situația în care există mai mult
de o dimensiune a eficacității, se recomanda analiza cost-beneficiu (Zweifel, Breyer
și Kifmann, 2009).
- 121 -
3.3.3. Analiza cost-utilitate

Considerată de unii autori un caz particular de analiză cost-efectivitate
(Wiseman și Jan, 2011, p.194), analiza cost-utilitate este un tip de evaluare
economică dezvoltat pentru a lua în considerare costurile și efectele pentru cel puțin
două posibile intervenții medicale, în situația în care efectele sunt diferite dar
măsurate în unități de utilitate (sau de satisfacție) (Slater-Earl, 1999, p.28). Utilitatea
este reprezentată de valoarea atribuită unei stări specifice de sănătate și poate fi
măsurată prin preferințele indivizilor pentru fiecare stare de sănătate (Dewar, 2010,
p.122). Poate fi folosită și atunci când există mai multe beneficii ale unei intervenții
medicale. Fiind o analiză complexă, beneficiile sunt măsurate atât din perspectiva
duratei vieții cât și din perspectiva calității vieții, obținându-se un indice complex
pentru evaluarea rezultatelor obținute în sistemul sanitar. Enumerăm, cu titlu de
exemplu, unități de măsură utilizate frecvent pentru evaluarea consecințelor unei
intervenții medicale: anii de viață câștigați, ajustați în funcție de calitatea vieții (QALY
– Quality Adjusted Life Years), anii de viață câștigați, ajustați în funcție de
dizabilitățile existente (DALY - Disability Adjusted Life Years) etc.
De exemplu, să presupunem că în urma unei intervenții chirurgicale, viața unui
pacient este prelungită cu 8 ani. Cum creșterea duratei de viață pentru un pacient
trebuie ajustată conform analizei, cel mai frecvent pe o scală de la 0 la 1 (unde 0
semnifică moartea iar 1 starea perfectă de sănătate), vom considera că în urma
intervenției chirurgicale, calitatea vieții pacientului va fi de 80% din calitatea vieții
unui om sănătos, de aceeași vârstă (Vlădescu, 2004, p.457-458). Astfel, vor fi
câștigați 6.4 QALY (8 ani * 80% calitate viață = 6.4 QALY). În aceeași linie, putem
considera că intervenția chirurgicală costă 100 lei, iar o măsură alternativă (curs)
prin care se urmărește prevenirea afecțiunii care a generat intervenția chirurgicală
generează 5 QALY la un cost de 80 de lei pentru un curs. În aceste condiții, dacă vom
calcula costul per QALY câștigat, vom observă că intervenția chirurgicală costă 15.6
lei pentru un QALY câștigat, iar cursul de prevenție 16 lei pentru un QALY câștigat. În
practică, atribuirea numărului de QALY aferent fiecărei stări specifice de sănătate se
realizează, cel mai adesea, prin intermediul anchetelor ce urmăresc evaluarea
calității vieții.
De asemenea, nu trebuie neglijat faptul că există o serie de critici, cum ar fi de
exemplu, faptul că indicatorul QALY nu surprinde diferențele dintre o serie de
caracteristici ale serviciilor medicale (cum ar fi respectul, autonomia, furnizarea de
informații etc.), deși există dovezi care atestă faptul că pacienții acordă valoare
acestor atribute (Guinness și Wiseman, 2011; Howard et al., 2008). De asemenea, a
fost argumentat (Oprea, 2005) faptul că analiza cost-beneficiu, prin utilizarea
indicatorului QALY, reprezintă o încălcare gravă a autonomiei și promovează
discriminarea după aspecte irelevante moral, cum ar fi vârsta și calitatea vieții.
- 122 -
3.3.4. Analiza cost-beneficiu

Într-o analiză cost-beneficiu, toate costurile și consecințele unei intervenții
medicale sunt exprimate în termeni monetari. Volumul de date necesar pentru o
asemenea analiză este mare, iar metodologia folosită pentru estimarea
consecințelor în unități monetare a fost adesea criticată (de exemplu, aprecierea în
unități monetare a numărului de vieți salvate) (Kernick, 2002).
Prin urmare, plecând de la metodele de evaluare economică prezentate în
secțiunea anterioară, tabelul numărul 2 sintetizează modul de măsurare a costurilor
și consecințelor.
Tabel nr. 2. Metode de evaluare economică: costuri și consecințe

Metoda de Măsurarea Descrierea Măsurarea
evaluare costurilor consecințelor consecințelor
economică
Analiza de Unități monetare Identice pentru toate -
minimizare a alternativele.
costurilor
Analiza cost- Unități monetare Un singur efect Unități “naturale”:
efectivitate comun pentru toate scăderea numărului
alternativele, realizat de zile afectate de
în grade diferite. dizabilități,
reducerea glicemiei
etc.
Analiza cost- Unități monetare Unul sau mai multe QALY
utilitate efecte, nu neaparat
comune
alternativelor
implicate, realizate
în grade diferite.
Analiza cost- Unități monetare Unul sau mai multe Unități monetare
beneficiu efecte, nu neaparat
comune
alternativelor
implicate, realizate
în grade diferite.
Sursa: adaptare după Dewar (2010, p.121)
În concluzie, evaluarea economică în sănătate presupune alegerea dintre două

sau mai multe alternative, considerarea costurilor de oportunitate și maximizarea
beneficiului societății în condițiile resurselor disponibile. Obiectivul central este
eficiența economică (beneficii maxime în condiții de limitare a resurselor), iar
evaluarea se face din perspectiva societății în ansambliu și nu la nivel de grup sau
- 123 -
individ. Astfel, putem identifica patru mari etape, comune tuturor metodelor de
evaluare economică (Wiseman și Jan, 2011, p.196): (a) definirea problemei de
decizie, (b) identificarea, cuantificarea și valorificarea resurselor necesare, (c)
identificarea, cuantificarea și evaluarea consecințelor și (d) prezentarea și
interpretarea rezultatelor pentru factorii de decizie.
4. FINANȚAREA SISTEMELOR DE SĂNĂTATE ȘI ALOCAREA RESURSELOR
Prin forma de organizare, fiecare sistem de sănătate își propune atingerea unor
obiective (Vlădescu, 2004): (a) echitate – acces universal și echitabil la un număr cât
mai mare de servicii medicale, (b) libertatea de alegere – atât pentru consumatori
cât și petru furnizorii de servicii de sănătate și (c) eficiență – utilizarea resurselor
disponibile în condiții de eficiență.
Dacă în cazul definirii celor trei obiective generale putem spune că există un
consens relativ (Vlădescu, 2004), nu putem spune același lucru despre ponderea sau
prioritatea fiecărui obiectiv în realizarea politicii de sănătate sau a procesului de
finanțare a sistemului sanitar. Astfel, atingerea obiectivelor prezentate, în proporție
maximă, dovendindu-se a fi imposibilă, nu rămâne viabilă decât stabilirea unor
priorități (figura nr. 5.). De exemplu, o mare libertate de alegere va duce la creșterea
costurilor și scăderea gradului de echitate (scăderea gradului de accesibilitate), la fel
cum un grad ridicat de accesibilitate generează o limitare a libertății de alegere (în
condițiile resurselor limitate). În aceste condiții, alocarea resurselor joacă un rol
central în atingerea obiectivelor de echitate și libertate a opțiunilor.
ECHITATE LIBERTATEA
OPȚIUNILOR
EFICIENȚĂ
Figura nr. 5. Obiectivele sistemelor de sănătate

Sursa: Vlădescu (2004, p.172)
- 124 -
Finanțarea sistemelor de sănătate
Surse private Surse publice

de finanțare de finanțare
Plata Asigurări private Asigurări sociale Impozite

directă de sănătate generale
Figura nr. 6. Finanțarea sistemelor de sănătate

Sursa: adaptare după Borghi (2011, p.174)
Figura numărul 6 sintetizează principalele alternative de finanțare a sistemelor

de sănătate, evidențiindu-se două surse majore: sursele private de finanțare și
sursele publice de finanțare. În rândul surselor private de finanțare se încadrează
plata directă (din buzunar) și asigurările private de sănătate, iar în rândul surselor
publice de finanțare se încadrează asigurările sociale de sănătate și impozitele
generale.
Finanțarea prin impozite generale (de la bugetul de stat) este specifică
Sistemelor Naționale de Sănătate și este întâlnită în țări precum Marea Britanie,
Spania sau Danemarca. Acest mecanism presupune colectarea impozitelor la bugetul
de stat, de unde sunt redistribuite sectorului sanitar (Folland, Goodman și Stano,
2013).
Finanțarea prin intermediul asigurările sociale de sănătate este specifică
Sistemelor de Asigurări Sociale și este întâlnită în țări precum Germania, Franța sau
Belgia. Acest sistem are la bază primele de asigurare obligatorii pentru toată
populația, calculate într-un procent fix din venitul celor asigurați (de obicei salariați
și societăți comerciale), fără a fi corelate cu riscul de îmbolnavire a asiguraților.
Finanțarea prin intermediul asigurările private de sănătate (Sistem Privat de
Sănătate, întâlnit în Statele Unite ale Americii) este fundamentată pe primele de
asigurare voluntare, corelate cu riscul de îmbolnăvire a asiguraților. În aceste
condiții, primele de asigurare variază în funcție de starea de sănătate.
Finanțarea prin intermediul plăților directe, presupune plata directă (“din
buzunar”) a serviciilor medicale în momentul în care acestea sunt utilizate. Astfel,
mecanismul de finanțare operează direct între consumatorii de servicii medicale
- 125 -
(pacienți) și furnizorii de servicii medicale. De asemenea, acest mecanism se poate

desfășura și prin intermediul co-plăților (plata unui procent din costul serviciilor
medicale neacoperit de asigurare).
Cu precizarea că nu există o legătură directă între modul de finanțare a
sistemelor de sănătate și modul de redistribuire a resurselor, sistematizăm
principalele mecanisme de plată a furnizorilor de servicii medicale (alocare a
resurselor) (Vlădescu, 2004; Guinness și Wiseman, 2011):
Salariul – folosit pentru remunerarea personalului din sistemul medical, prin
alocarea unei sume de bani stabilită în prealabil pentru îndeplinirea sarcinilor
prevăzute în contractul de muncă. Dezavantajele pot fi reprezentate de
tendința de a nu desfășura activități suplimentare: servicii puține și/ sau
calitate redusă. Avantaje: simplu de administrat.
Plata per capita – sumă fixă pentru fiecare individ înscris pe lista unui medic.
Sumele pot varia în funcție de o serie de criterii (vârstă, zona geografică etc.).
Principalul avantaj este reprezentat de creșterea gradului de competiție între
furnizori, iar principalul dezavantaj este dat de scăderea numărului de servicii
furnizate per pacient.
Plata per serviciu – plata pentru fiecare activitate medicală. Poate fi folosită
atât pentru alocarea resurselor cât și pentru remunerarea personalului
medical. Deși minimizează costurile pentru producția unui serviciu, generează
de multe ori creșterea numărului de servicii și excesul de tratament
(creșterea numărului de servicii medicale per pacient).
Plata bazată pe diagnostic – furnizorul de servicii medicale primește o sumă
fixă, când tratează un pacient cu un anumit diagnostic. Generează, de exemplu,
tendința de a crește numărul de cazuri, de a reduce numărul de servicii pentru
un caz sau de a manipula diagnosticul, pentru a crește valoarea sumelor
rambursate.
Bugetul global – furnizorii primesc un buget total pentru o anumită perioadă
de timp.
În concluzie, trebuie precizat că nici un sistem sanitar nu se finanțează exclusiv

printr-un singur mecanism și de asemenea, trebuie avut în vedere faptul că
mecanismele de alocare a resurselor pot influența comportamentul furnizorilor de
servicii de sănătate.
- 126 -
5. MECANISMUL CONCURENȚEI – EȘECUL PIEȚELOR ȘI ROLUL STATULUI
5.1. Specificitatea pieței bunurilor și serviciilor de îngrijire a sănătății și eșecul

pieței
Sectorul sanitar prezintă o anumită specificitate, în diverse aspecte, care îl

diferențiază de piețele obișnuite de bunuri și servicii, pe care le studiază, în general,
economia (Gaynor și Vogt, 2000, p.1409-1418). În primul rând, serviciile de îngrijire a
sănătății sunt extrem de eterogene, căutând să satisfacă cât mai bine așteptările
pacienților (o parte a pacienților preferă să-și descrie amănunțit propriul caz, alții
preferă să ofere doar informațiile pe care le consideră strict necesare; unii preferă
tratamente mai scumpe, alții tratamente mai ieftine, chiar cu asumarea unor riscuri
adiționale). În mod normal, pacienții vor prefera acele servicii care se potrivesc cel
mai bine preferințelor lor. Odată ales, furnizorul de servicii medicale dobândește cu
atât mai multă putere cu cât serviciile sale nu sunt substituibile. Întrucât furnizorul
va cunoaște din ce în ce mai bine pacientul, acesta va avea posibilitatea să-și
fidelizeze clientul; chiar și în condițiile creșterii prețului, elasticitatea cererii se
reduce, acesta fiind mai puțin dispus să caute alt furnizor. Totodată, trebuie
menționat faptul că diferențierea bunurilor și serviciilor, deși oferă posibilitatea unei
adaptări mai adecvate la preferințele consumatorilor, poate submina concurența,
întrucât indivizii vor întâmpina dificultăți în compararea bunurilor și serviciilor oferite
de diverși furnizori, din punctul de vedere al prețului sau calității.
În al doilea rând, asimetria informațională dintre medic și pacient reprezintă o
altă caracteristică definitorie a domeniului sănătății, cu un impact major asupra
stimulării competiției (Mooney, 2003, p.23; Zweifel, Breyer și Kifmann, 2009, p.161-
162). Aceasta are un impact major asupra modului de funcționare al pieței, întrucât
pacientul este incapabil să ia decizii de unul singur, dobândind o oarecare
dependență față de medic; medicul este nevoit să își asume anumite decizii în
numele pacientului, deținând un pachet de cunoștințe medicale mult mai vast. În
plus, în cazul unor afecțiuni grave, pacientul este extrem de limitat în a face
comparații cu experiențele anterioare proprii sau cu cele ale altor indivizi; mai mult,
complexitatea organismului uman determină ca problemele de sănătate să aibă
particularități diferite de la un individ la celălalt și să necesite tratamente diferite. De
aceea, de cele mai multe ori, pacientul nu este capabil să evalueze dacă medicul a
făcut, într-adevăr, ceea ce era mai bine pentru acesta.
În al treilea rând, statul a intervenit prin reglementări variate asupra sectorului
sănătății în scopul stimulării concurenței, dar și pentru protejarea pacienților mai
- 127 -
puțin informați, prin reglementări care vizează intrarea pe piață, stabilirea prețurilor,
oferta de produse, precum și activitățile pentru actorii de pe piață.
În al patrulea rând, externalitățile2 generate cu privire la starea de sănătate a
populației sunt considerabile, acestea nefiind luate în considerare în funcționarea
piețelor. În domeniul sănătății există importante externalități pozitive, în special în
procesul de consum (Mooney, 2003, p.21-22; Slater-Earl, 1999, p.157-159). Acestea
pot fi de natură fizică – de exemplu, prevenirea anumitor boli transmisibile prin
vaccinare sau tratarea acestora generează efecte pozitive asupra celorlalți indivizi,
prin reducerea riscului de contaminare. Există și externalități de natură psihologică -
acestea sunt externalități generate de mulțumirea indusă de faptul că și alți indivizi
beneficiază de servicii de îngrijire medicală, atunci când au nevoie (opusul neliniștii
cauzate de conștientizarea existenței unor persoanele aflate în suferință și private de
accesul la servicii medicale). Pe lângă motivele altruiste care stau la baza stării de
mulțumire, aceasta poate fi alimentată și de liniștea înlăturării riscului ca însuși
individul să fie afectat, în urma rezolvării problemei medicale (de exemplu, dispariția
riscului de contaminare în cazul bolilor transmisibile).
În al cincilea rând, serviciile de îngrijire a sănătății sunt, în cea mai mare parte a
statelor lumii, bunuri publice. Bunurile publice sunt acele bunuri care pot fi
consumate la comun (adică pentru care nu se creează o rivalitate; consumul unui
bun public de către un individ nu determină privarea altui individ de a consuma
același bun) și care sunt accesibile tuturor (excluderea unor consumatori nu este
posibilă sau presupune costuri suplimentare) (Mcpake și Normand, 2008, p.68;
Mooney, 2009, p.40). Externalitățile pozitive ridicate, corelate cu costurile extrem de
ridicate de producție a unor servicii preventive, reduce capacitatea de autoreglare a
pieței. De exemplu, este greu de crezut faptul că un individ ar fi dispus să finanțeze
vaccinarea tuturor persoanelor din comunitatea sa, pentru a reduce riscul ca el
însuși să fie contaminat (și ceilalți membri ai comunității ar profita de beneficiile
acestui serviciu, ceea ce ar justifica împărțirea costurilor; în acest caz, blocajul pieței
ar fi generat de refuzul unor persoane de a plăti și realiza vaccinurile); un individ nu
va fi tentat să suporte de unul singur costurile insecticidului și aplicării acestuia
pentru eradicarea țânțarilor dintr-o anumită zonă, în condițiile în care și restul
populației din această zonă va beneficia de externalitățile pozitive, și anume
înlăturarea riscului de contaminare cu malarie.
De asemenea, la nivel individual, este important de menționat faptul că există
mai multe diferențe între medici și oamenii de afaceri tipici, ceea ce le diferențiază
comportamentul pe piață (Arrow, 1963, p.949-950): publicitatea și concurența
deschisă sunt practic eliminate în rândul medicilor; sfaturile oferite de medic privind
2
Externalitățile reprezintă acele efecte adiționale generate în procesul de producție sau
consum ce nu pot fi comercializate pe piață și care nu sunt luate în considerare la stabilirea
prețului (Knapp, 1984).
- 128 -
continuarea tratamentului ar trebui să fie complet separate de interesul propriu; se

pretinde că tratamentul este dictat de necesitățile obiective ale cazului și nu sunt
limitate de considerente financiare; medicul este considerat un expert în certificarea
existenței unei afecțiuni. Este de așteptat ca, din punct de vedere social,
preocuparea medicului pentru transmiterea corectă a informațiilor, atunci când este
cazul, să prevaleze deciziei de a mulțumi clienții. Așadar, în exercitarea actului
medical s-a pus din ce în ce mai mult accentul pe normele de etică.
5.2. Între eficiență și echitate în îngrijirea sănătății
Acceptând ipoteza limitării resurselor disponibile pentru îngrijirea stării de

sănătate a populației, rolul aplicării economiei în sănătate este tocmai acela de a
monitoriza modul în care acestea sunt alocate, urmărind obținerea unor beneficii
cât mai mari prin utilizarea acestora. Eficientizarea alocării presupune tocmai
maximizarea raportului dintre rezultatele obținute și resursele investite.
Îmbunătățirea eficienței poate fi atinsă atât prin mărirea beneficiilor obținute prin
folosirea aceleiași cantități de resurselor disponibile, adică păstrând același nivel al
costurilor, cât și prin scăderea resurselor necesare pentru atingerea aceluiași nivel al
beneficiilor. Așadar, principiul eficienței urmărește creșterea productivității totale, a
beneficiilor globale, alocând resursele spre procesele în care productivitatea este
mai ridicată, și nu ține cont de justiția distributivă, mai exact, de inegalitățile
generate sau de echitatea în ceea ce privește accesul la bunurile și serviciile pentru
îngrijirea sănătății. Prin urmare, alături de principiul eficienței, sistemul de sănătate
ar trebui să urmărească principiul echității. La nivel orizontal, echitatea este dată de
tratamentul egal pentru persoanele cu aceleași nevoi privind îngrijirea sănătății.
Tratamentul egal presupune, pe de o parte, asigurarea accesului în mod egal la
serviciile de îngrijire a sănătății iar, pe de altă parte, beneficierea în mod egal de
acestea a persoanelor cu aceleași nevoi. Echitatea la nivel vertical presupune
tratamentul inegal, dar echitabil, al indivizilor inegali din punctul de vedere al nevoii
de servicii medicale, adică acordarea unei asistențe sporite celor cu nevoi sporite și a
unei asistențe scăzute celor cu nevoi scăzute (McIntyre și Mooney, 2007, p.4).
Atingerea obiectivelor privind maximizarea eficienței utilizării resurselor
disponibile, cât și a echității distribuției bunurilor și serviciilor pentru îngrijirea
sănătății trebuie să reprezinte, fără îndoială, prioritatea oricăror sisteme de
sănătate. Există, însă, o legătură inversă între aceste două obiective. Preocuparea
pentru creșterea eficienței implică, deseori, acceptarea unor compromisuri în ceea
ce privește echitatea distribuției acestora; de cealaltă parte, orientarea spre o
alocare cât mai echitabilă a resurselor implică anumite sacrificii în ceea ce privește
eficiența utilizării acestora (Phillips, 2005, p.12). De exemplu, finanțarea construcției
unui spital într-o zonă urbană, cu o densitate a populației ridicată, poate genera, în
- 129 -
ansamblu, beneficii mult mai ridicate, considerând numărul de vieți salvate, spre
deosebire de construirea acestuia în mediul rural, unde, datorită densității mai
scăzute, numărul de intervenții va fi mai redus. Totuși, chiar dacă ar fi mai eficientă
construirea acestuia în mediul urban, luând în considerare faptul că și persoanele din
mediul rural plătesc o contribuție similară la sistemul de sănătate, comparativ cu
persoanele din mediul urban, principiul echității îndeamnă spre asigurarea unui nivel
minim de accesibilitate la acest gen de servicii și populației din mediul rural.
5.3. Competiția și rolul statului în sistemul de sănătate
Un sistem de sănătate urmărește trei mari obiective: accesul echitabil la servicii

de asistență medicală de calitate; eficiență în organizarea și furnizarea serviciilor; și
transparență și responsabilitate (Comisia Europeană, 2015, p.13). Statul este
implicat destul de mult în organizarea și funcționarea sistemelor de sănătate (există
puține excepții în care sistemul de sănătate a rămas unul pur privat). Principalul
motiv îl reprezintă preocuparea pentru asigurarea unui acces echitabil la serviciile de
îngrijire medicală. Fără îndoială, piața oferă cele mai potrivite mecanisme pentru
creșterea eficienței, însă nu poate ține cont de echitate. În acest sens, se urmărește
construirea unui sistem mixt, în care să fie implicați atât actori publici, cât și privați,
care să poată îndeplini obiectivele privind echitatea, dar și cele privind eficiența.
Supunerea sistemului de sănătate mecanismelor concurenței poate stimula
creșterea eficienței. Competiția este un instrument care stimulează furnizorii de
servicii de îngrijire a sănătății să fie mai eficienți și să satisfacă cât mai bine
preferințele consumatorilor.
Pentru înțelegerea modului de funcționare al competiției în sistemele de
sănătate trebuie să cunoaștem actorii (populația - inclusiv pacienții; instituțiile
legislative și finanțatoare (plătitori terți); furnizorii de servicii medicale). Populația
este cea care plătește o contribuție către plătitorii terți, sub forma unei asigurări,
pentru ca, atunci când este cazul, aceștia să deconteze serviciile medicale oferite de
furnizori pentru pacienți (vezi figura nr. 7). Bineînțeles, în acest circuit al fluxurilor
apar, deseori, fluxuri secundare, care nu au fost reprezentate, precum fluxurile
informale (“out-of-pocket”) oferite de pacienți furnizorilor de servicii de îngrijire a
sănătății.
Competiția, în scopul satisfacerii nevoilor pacienților poate fi stimulată atât la
nivelul plătitorilor terți, adică în ceea ce privește furnizarea asigurărilor medicale, dar
și la nivelul furnizorilor de servicii medicale, presupunând implicarea actorilor privați.
Pot fi identificate mai multe modele de interacțiune între sectorul public și cel privat
(Tuoh, Flood și Stabile, 2004, p.361): în sistemele publice și private paralele, pentru o
anumită gamă de servicii medicale există și o alternativă privată, concurentă celei
publice; în sistemele bazate pe coplată finanțarea pentru o gamă largă de servicii
- 130 -
este parțial subvenționată prin plata din fondurile publice, restul finanțării fiind
suportată de pacient, din fonduri proprii sau de asigurări private (gradul de coplată
poate varia în funcție de veniturile pacientului); sistemele bazate pe categorii asigură
doar anumitor grupuri din populație acoperirea în întregime a serviciilor medicale
prin asigurarea publică, altele bazându-se pe asigurări private; sistemele sectoriale
permit finanțarea publică în întregime doar în cazul anumitor sectoare de asistență
medicală, în cazul celorlalte fiind nevoie de asigurări private.
instituțiile legislative și
finanțatoare (plătitori terți)
Populația Furnizorii de
/ pacienții Fluxuri de servicii servicii medicale
Figura nr. 7. Actorii implicați în sistemul de sănătate

Sursa: Comisia Europeană (2015, p.13)
Prin implicarea statului în sistemul de sănătate, au fost dezvoltate mai multe

instrumente de intervenție (Musgrove, 2004, p.36-37): informația (de exemplu,
informarea privind riscurile pe care le implică anumite comportamente dăunătoare
sănătății sau promovarea normelor de igienă în școli); reglementările (stabilirea
nivelului contribuției pentru asigurări sociale; definirea unor standarde în ceea ce
privește calificarea medicilor sau dotările spitalelor); mandatările – care, spre
deosebire de reglementaări, nu oferă posibilitatea nerealizării acestora (de exemplu,
obligativitatea vaccinării copiilor înscriși la școală sau obligativitatea contribuției la
sistemul de asigurări sociale de sănătate); finanțarea (de exemplu, statul fixează
nivelul accizelor pentru taxarea suplimentară a produselor care determină creșterea
riscului de îmbolnăvire, precum țigările sau alcoolul); furnizarea serviciilor folosind
facilitățile aflate în proprietate publică și personalul de serviciu public.
Utilizând aceste instrumente, statul poate stimula competiția prin încurajarea
apariției unui număr ridicat de furnizori pe piață, standardizarea bunurilor și
serviciilor medicale, susținerea informării pacienților privind prețurile și calitatea
bunurilor și serviciilor și facilitarea intrărilor/ieșirilor pe piață a furnizorilor (Comisia
Europeană, 2015). Există diferențe semnificative între sistemele de sănătate din
Europa, unele deținând numeroase "mecanisme de piață", precum Luxemburg,
- 131 -
Belgia, Franța, Germania, Olanda, altele înregistrând "semnale slabe ale pieței și
reglementări stricte", precum Italia, Finlanda, Portugalia și Spania (Paris, Devaux și
Wei, 2010). De asemenea, potențialul de a antrena competiția este diferit de la un
subsector al sănătății la altul. Există subdomenii unde competiția poate fi puternică
(precum imagistica medicală, testele de laborator, produsele farmaceutice), altele
unde competiția poate fi la un nivel mediu (îngrijirea primară, îngrijirea preventivă,
medicina de specialitate etc.) și altele unde este puțin probabil ca aceasta să fie
antrenată (serviciile de urgență).
Așadar, misiunea statului este nu doar să asigure echitate în ceea ce privește
accesul la serviciile de sănătate, ci și aceea de a folosi instrumentele pe care le
deține pentru a stimula competiția în anumite subsectoare ale sănătății. Pentru ca
mecanismele competiției să aibă efecte pozitive asupra utilizării resursele din
sistemele de sănătate este nevoie, în primul rând, ca pacienții să fie bine informați în
ceea ce privește prețul și calitatea serviciilor medicale. Opțiunea acestuia pentru un
anumit furnizor de servicii medicale reprezintă un stimul al competiției între
furnizorii de servicii medicale, dar și al celor de asigurări. Atât statul, cât și actorii
individuali pot susține informarea și educarea sanitară a pacientului. În al doilea
rând, statul trebuie să dezvolte mecanisme pentru încurajarea apariției unui număr
cât mai ridicat de furnizori de servicii medicale, respectiv facilitarea accesului și a
ieșirii de pe piața a acestora, pentru susținerea competiției. Costurile fixe foarte
ridicate limitează numărul de noi producători care își permit realizarea unor investiții
atât de mari, care să le permită intrarea pe piață (de cele mai multe ori, serviciile
medicale necesită echipamente costisitoare) (Mcpake și Normand, 2008, p.64). În
plus, intrarea pe piață este îngreunată, adesea, de concurența existentă, întrucât
necesită atragerea unei părți din piață, suficientă pentru menținerea afacerii, ceea
ce este destul de dificil acolo unde piața este saturată. Concurenții mai puternici,
chiar dacă, inițial, urmăresc o marjă de profit mai ridicată, atunci când sesizează
pericolul apariției concurenței, pot micșora temporar marja de profit prin scăderea
prețurilor, pentru a nu permite concurenței atragerea pacienților, suficient timp cât
noile firme să fie nevoite să abandoneze piața (Mcpake și Normand, 2008, p.64). Nu
în ultimul rând, statul trebuie să urmărească standardizarea bunurilor și serviciilor
oferite de furnizori. Definirea unor standarde comune poate submina capacitatea
furnizorilor de a dezvolta bunuri și servicii adaptate la nevoile pacienților, însă oferă
o mai mare transparență, stimulând competiția, prin asigurarea posibilității
comparării bunurilor și serviciilor oferite de diverși furnizori. Totodată, definirea
unor standarde de calitate este necesară pentru siguranța pacientului, pentru a avea
grijă ca, orientarea spre creșterea eficienței, respectiv scăderea prețului, să nu
pericliteze siguranța pacientului din alte puncte de vedere.
- 132 -
6. EVOLUȚIA ȘI REFORMAREA SISTEMELOR DE SĂNĂTATE. TEHNOLOGII,

ORGANIZAREA REȚELELOR ȘI INTEGRAREA SERVICIILOR
Din toată experiența practică acumulată până în prezent, se știe că în majoritatea

țărilor, în fiecare an cheltuielile în sănătate cresc (Marshall, 1999). Mai corect spus,
există câteva categorii de cost care exercită presiuni permanente asupra sistemului de
sănătate. Pe o listă non-exhaustivă pot fi menționate câteva surse evidente ale acestor
presiuni:
Așa-numitele programe (naționale) de gestiune a diverselor boli sau categorii
defavorizate care revendică permanent mărirea bugetelor (programele HIV,
programele de dializă, operațiile complexe, bolile rare etc.);
Noile epidemii și noile boli care din cauza necunoașterii reclamă costuri de
abordare mai mari;
Noile tehnologii și noile tratamente care apar sunt din ce în ce mai scumpe și
întotdeauna o tehnologie nouă, până la o eventuală implementare de masă
este mai costisitoare;
Creșterea așteptărilor și a standardelor (implicit și a litigiilor).
În acest context, încă din deceniul trecut (Marshall, 1999), cele mai multe dintre
sistemele de sănătate din țările dezvoltate (Europa și America) se confruntă cu o așa-
numită problemă a sustenabilității și implicit cu o nevoie acută de reformare.
Problema de sustenabilitate se referă la incapacitatea sistemului de sănătate de a
face față cu resurse (pe termen lung) la nevoia de cheltuială. Există o
sustenabilitate economică referitoare la situația de creștere a cheltuielilor de
sănătate ca procent din produsul intern brut (PIB). În acest sens, cheltuielile privind
sănătatea sunt sustenabile economic până la punctul în care costul social al
cheltuielilor depășește valoarea produsă de rezultatul cheltuielilor. Cu alte cuvinte,
în cazul în care cheltuielile de sănătate amenință suficient de mult alte domenii de
activitate economică, putem vorbi de nesustenabilitate (Thomson et al., 2009). De
regulă, într-o economie stagnantă creșterea cheltuielilor în sănătate este puțin
probabilă. Și mai există o sustenabilitatea fiscală care se referă la incapacitatea
sitemului de a colecta resursa necesară cheltuirii. Un sistem de sănătate poate fi
sustenabil economic și totuși fiscal nesustenabil dacă veniturile publice sunt
insuficiente pentru a acoperi cheltuielile publice. Problema de sustenabilitate este
practic inevitabilă într-un sistem care-și bazează finanțarea pe venitul național
(taxarea veniturilor).
Practic, pentru a răspunde problemei sustenabilității, sistemul nu poate opta
decât între: a încasa mai mult pentru a acoperi cheltuiala, ceea ce înseamnă a taxa
mai mult populația, a cheltui mai puțin ceea, ce înseamnă a reduce obligațiile
sistemului medical sau a găsi noi soluții, fie de eficientizare, fie de a identifica noi
- 133 -
surse de valoare. Această a treia opțiune reclamă în mod acut și permanent nevoia
de reformă a sistemului de sănătate.
Cum găsirea de surse noi de valoare în sănătate sau în orice alt domeniu este
destul de dificilă, mai curând s-a înțeles că problema se poate rezolva structural.
Spre deosebire de alte mecanisme economice reglabile prin intermediul pieței,
gestiunea sănătății comportă unele dificultăți, în sensul că nu există o corelație
directă (micro) între finanțare și alocarea resurselor în sistem, corelarea dintre
venituri și cheltuieli fiind mai degrabă o problemă de organizare. Bunăoară
distribuția resurselor între sistemul primar și cel secundar măcar pentru a fi efectivă
dacă nu chiar eficientă, necesită un efort major de identificare a mișcării reale a
pacienților în sistem, fără a neglija exigențele de echilibrare a remunerării cadrelor și
de echitate în acces.
Reformele desfășurate în ultimele decenii în numeroase țări ale lumii dezvoltate
au inclus cvasi-invariabil mutarea încărcăturii (ca pondere a alocărilor materiale și
bugetare) de pe sistemul medical secundar pe cel primar. Justificarea a fost, ca mai
întodeauna, una (de eficiență) financiară, dublată de argumente statistice care
probează indiscutabil că medicina primară poate rezolva procente covârșitoare din
problematica sănătății la costuri mai mici, iar medicina secundară este cel mai
adesea congestionată de afecțiuni care se pot rezolva la nivele de servicii inferioare.
Două remarci se impun din acest context (Botezat, Oprea și Iliescu, 2013): (a) chiar
dacă justificarea este una corectă, nu este vorba de un design inițial greșit, ci de o
evoluție a sistemului social care a produs acest revers și (b) schimbarea (mutarea
încărcării) nu se poate face decât corelat și ajutat de o infrastructură și o logistică
adecvate noului sistem adoptat. Această adaptare are întodeauna nevoie de un timp
de tranziție în care vor coexista ambele sisteme.
Există așadar, la baza evaluărilor de politică în sănătate, constatarea că
schimbarea socială are implicații în sănătate:
Demografia populației a glisat de la o majoritate preponderant tânără spre
una îmbătrânită. Această populație îmbătrânită împinge sistemul spre
concentrarea pe îngrijirile cronice.
Progresul medicinei accentuează acest balans prin transformarea numeroaselor
afecțiuni, din incurabile în afecțiuni cronice, ridicând speranța de viață și
crescând, în același timp, nevoia de îngrijire.
Progresul socio-economic și creșterea accesului la informație a dus la
creșterea standardelor în sănătate și implicit la creșterea numărului de litigii
relaționate cu problemele de sănătate din societate.
Referitor la a doua problemă, a infrastructurii, este știut că sistemele de

sănătate nu au ținut pasul cu declinul în probleme de sănătate acute și creșterea
ponderii afecțiunilor cronice. Pentru că sistemele actuale de sănătate s-au dezvoltat
- 134 -
inițial ca răspuns la problemele acute și nevoile urgente ale pacienților, structurile

lor au rămas conforme cu aceste necesități. În ciuda unor încercări majore de
reformare, spitalele au rămas în cotinuare centre de putere în sistemul medical și
absorb resurse mai mult decât este necesar pentru serviciile pe care le prestează.
Sunt în continuare prea multe spitale care consumă încă prea multe resurse în
detrimentul sistemului primar. Acest fapt are, pe de-o parte, o explicație sociologică
în postulatul potrivit căruia instituțiile se autoreproduc, iar categoriile favorizate de
această stare de lucruri sunt influente în procesul de decizie, dar există și o
cauzalitate obiectivă care ține de un așa-numit path dependency (dependență de
propriul parcurs) (Mahoney, 2000). În orice formă de organizare socială, structurile
fizice care au fost construite pentru a răspunde unor necesități la un anumit moment
impun un grad de inerție în evoluția viitoare. Pe de o parte, pentru că aceste
structuri fizice au nevie de un timp mai îndelungat de adaptare la noile nevoi, pe de
altă parte, existența lor condiționează și evoluția ideatică. Orice reformă pornește de
la o situație existentă, de la un status-quo și încearcă să îmbunătățească lucrurile din
perspectiva acelui status-quo prin ‘inovații incrementale’. Transpusă în planul
concret al sistemului de sănătate această idee sugerează că succesul implementării
reformelor este întârziat de o rigiditate a componentei fizice a sistemului (structuri și
infrastructuri).
Implicit, proiectarea reformelor, dacă nu poate schimba această situație, o
poate compensa prin intervenții care iau în calcul aceste inerții. Astfel, putem
conchide că, odată înțelese toate condiționalitățile din sistem, reformele tind să se
configureze pe trei direcții majore:
Găsirea unor soluții de finanțare a serviciilor medicale, care să elimine
problema nesustenabilității.
Setarea sau încurajarea unor procese de integrare a serviciilor sau de punere
în rețea a diverselor prestații pentru a crește gradul de utilizare și a elimina
ineficiențele din sistem.
Intervenții de finanțare a unor mijloace tehnologice noi și costisitoare care,
utilizate în masă, ar reduce costurile deși implementarea lor este costisitoare.
Motivația acestor intervenții este compensarea întârzierilor în evoluție a

infrastructurilor din cauza condițiilor fizice sau așezarea pe baze economice corecte
a finanțărilor serviciilor medicale. Toate conceptele și chiar implementarea unor
planuri de reformă include în proporții diferite toate cele trei tendințe. De exemplu,
Michael Porter (Porter și Guth, 2012) a propus un model aflat chiar în implementare
în diverse țări ca Germania sau Danemarca: Value-Based System. Acesta pornește de
la criteriile economice pure: rezultatul obţinut de un pacient/ unitatea de cost
cheltuită. Produsul rezultat al sistemului de sănătate sau al pieţei de sănătate este
- 135 -
”sănătatea”, nu îngrijirea tocmai pentru că integrarea pornește de la toţi

determinanţii sănătăţii a căror gestiune poate rezulta într-un cost total mai redus
(deci se includ în sistem și sectoarele, politicile, campaniile de prevenţie sau alte
aspecte cu rol în determinarea sănătăţii). Porter susţine în acest sens că o sănătate
mai bună este mai puţin scumpă decât o sănătate mai proastă (Porter și Guth, 2012).
Scopul sistemului este atingerea unei stări de sănătate pentru cel mai mare număr
posibil de oameni, la cel mai mic cost posibil. Iar punctul de pornire, unitatea de
analiză, este condiţia medicală a pacientului (individului), nu serviciile livrate sau
tratamentele prestate de sistem. Deci înlocuiește conceptul de îngrijire cu acela de
ciclu de îngrijire care înglobează mai mult decât un serviciu medical. Atingerea
acestui deziderat se obţine prin organizarea medicinei în jurul unor unităţi integrate
de deservire dedicate diverselor problematici medicale sau diverselor populaţii de
pacienţi (clasificaţi tot după condiţia medicală). Medicina primară este conectată cu
prevenirea (devenind astfel un sector secundar după prevenire care ar fi primarul,
incluzând toate serviciile care condiţionează starea de sănătate). În acest sens,
Porter intuiește că alocările mai mari în servicii premedicale (de prevenţie sau de
ameliorare a diverșilor factori ai sănătăţii) vor produce economii generale mai mari
ale sectorului (prin apariţia de intervenţii în timp util, reducerea erorilor,
minimizarea complicaţiilor etc.) (Porter și Guth, 2012).
Un astfel de sistem ar comporta un set complex de informaţii comprehensive și
interoperabile care ar permite o livrare integrată a serviciilor și o mai bună măsurare
a rezultatelor. Tehnologia, cum s-a afirmat mai sus, permite accesarea unor asfel de
servicii, dar costurile sunt încă mari pentru a putea forţa intrarea în piaţă. În fine,
furnizarea de asistenţă potrivit acestei viziuni trebuie să se facă în jurul pacientului,
mai curând decât în jurul specialităţilor medicale. Ca sistem care ar integra toate
datele medicale, financiare și administrative el necesită drept prerechizite: sisteme
de măsurare și evaluare a rezultatelor (la nivel de populaţie), indicatori (precum
mulţumirea pacienţilor) și monitorizări de satisfacţie pe durate lungi.
Cum se poate remarca, deși sistemul lui Porter țintește schimbarea filosofiei de
finanțare, cuvântul de ordine este tot integrarea. Dar integrarea este o formă de
reformare în sine. Ea mai înseamnă și configurare într-o rețea de furnizori de îngrijire
a sănătății și de organizații care furnizează sau oferă un continuum coordonat de
servicii la o populație definită și care este dispusă să-și asume responsabilități de
ordin clinic și fiscal pentru rezultatele care vizează starea de sănătate a populației
deservite (Botezat, Oprea și Iliescu, 2013).
Din această definiție rezultă că termenii integrare și rețea sunt interschimbabili,
dar există diferențe de nuanțe. Integrarea este procesul care vizează dinamica în
plan relațional. Rețeaua presupune și o dimensiune spațială și, ca descriere tehnică,
rezultă ca o formă particulară de integrare care poate lua și alte forme (de exemplu,
- 136 -
integrare prin ierarhii). În acest caz, se impune și o delimitare între integrarea de tip
rețea (ceea ce este acceptat de literatură ca ”sistem integrat”) și sistemul centralizat
care prezintă o integrare de tip ierarhic. Într-un sistem integrat (rețea) fiecare
entitate este un subsistem în sine cu proprie identitate și management (de exemplu,
un sistem informatic într-un spital poate avea departamentele de diagnostic,
departamentele de servicii clinice și departamentele administrative care au propriile
sisteme locale și de preluare de date, de accesare de date și de tranzacționare de
informație, iar conexiunea între subsisteme se face prin ”hub-uri” manageriate
separat care cumulează bazele de date și dispecerează informația în funcție de
necesități și funcțiuni; de exemplu, cei de la administrativ nu vor avea acces la date
clinice, cei de la clinice nu vor deține toate informațiile demografice despre pacient,
ș.a.m.d). Ideea de bază a integrării este cea a punerii în comun prin coordonare a
resurselor pentru optimizarea rezultatelor. Deși pare o formă de centralizare, în fapt
ea este aplicabilă la nivele intermediare sau mici ale comunităților (regiuni, orașe) și
din această perspectivă baza ei este chiar descentralizarea sistemului. Un model
consacrat de integrare, recunoscut și chiar recomandat de Organizația Mondială a
Sănătății este așa-numitul Chronic Care Model (Bulgaru-Iliescu, Botezat și Oprea,
2012) care încearcă să creeze un conglomerat instituționl și o reunire de practici sub
o coordonare comună menită a optimiza prestațiile către pacienți, în condițiile
minimizării costurilor.
În fine, pentru a explicita și cea de-a treia direcție de reformare, literatura de
specialitate semnalează, de exemplu, pe baza evidențelor din spațiile unde a fost
implementată, că tehnologia mobilă ajută în managementul bolilor cronice, în
gestiunea și monitorizarea situațiilor de bătrânețe, imobilitate (sau mobilitate
limitată) sau în situațiile de sarcină, ca ’reminder’ pentru programele de medicație,
ca extensie sau substituție a serviciilor în spații greu accesibile fizic sau spațiile
nedeservite de unități medicale și chiar la îmbunătățirea rezultatelor în termeni
medicali și la eficientizarea sistemului în general. Cu alte cuvinte, tehnologiile mobile
ajută la o integrare eficientă și optimală a serviciilor legate în special de îngrijirea la
distanță și, cu precădere, asociată afecțiunilor cronice, problema dominantă a
sistemului din prezent (West, 2012). Acest fapt se realizează prin rafinarea bazată pe
un plus de comunicație și informație a unor prestații care altminteri nu pot fi oferite
îndestulător de sistemul de sănătate clasic. Deși la o privire grosieră, abordarea
acestor tehnologii poate părea foarte costisitoare pentru un sistem cu resurse
limitate, în realitate, utilizarea lor poate reduce foarte mult costurile sistemului la
alte capitole bugetare sau cel puțin alte costuri asociate social îngrijirii sănătății. În
acest sens, reformarea, ar consta într-un ajutor financiar unui sistem care nu-și
permite prin evoluție naturală un salt atât de covârșitor. Este cunoscut că
infrastructurile se dezvoltă pe baza unor puncte de inflexiune (Schatz și Berlin,
- 137 -
2011): când cererea pentru un serviciu oferit de acea infrastructură depășește o

masă critică de utilizatori, investiția în infrastructură devine rentabilă și utilizarea ei
devine eficientă economic, cu condiția ca un agent economic sau un consorțiu să-și
permită acea investiție. Intervenția statului pentru finanțarea unor tehnologii, pe
baza unor studii de impact, ar putea favoriza sărirea unor etape și ameliorarea
situațiilor de criză provocate de “path dependency”. Evident, o astfel de abordare a
reformei nu ar fi eficace decât în măsura coroborării ei cu favorizarea integrării și un
sistem de finanțare funcțional.
7. CONCLUZII
Economia sănătății studiază modul în care interacționează cererea și oferta de

servicii de îngrijire a sănătății; mai exact, aplicarea economiei în sănătate urmărește
modul în care sunt stabilite prioritățile pentru alocarea resurselor în sănătate,
eficiența utilizării acestor resurse, respectiv impactul utilizării bunurilor și serviciilor
medicale asupra stării de sănătate a populației. Importanța aplicării conceptelor
economice în sănătate este conferită nu doar de limitarea resurselor disponibile, în
ciuda ponderii tot mai ridicate alocate sectorului sănătății la nivelul economiilor
naționale, ci și de necesitatea îngrijirii stării de sănătate a populației și de tendința
de creștere a cererii pentru serviciile de îngrijire medicală. Menținerea unui exedent
al cererii de bunuri și servicii de îngrijire a sănătății presupune o evaluarea
economică permanentă între multe alternative, luând în considerare costurile de
oportunitate și urmărind maximizarea beneficiului societății, în ansamblu, în
condițiile resurselor disponibile.
În afara obiectivului care vizează eficientizarea organizării și furnizării serviciilor
medicale, sistemele de sănătate trebuie să fie preocupate și de asigurarea unui acces
echitabil la bunurile și serviciile de asistență medicală. În acest sens, statul a început
să dobândească un rol din ce în ce mai important în organizarea și funcționarea
sistemelor de sănătate, rămânând puține cazuri în care sistemul de sănătate a rămas
unul pur privat. Dacă piața oferă cele mai potrivite mecanisme pentru creșterea
eficienței, implicarea statului a urmărit îndeplinirea obiectivelor cu privire la
echitate. Prin urmare, în general, statele au optat pentru dezvoltarea unor sisteme
de sănătate mixte, în care să fie implicați atât actori publici, cât și privați, care să
poată îndeplini atât obiectivele privind echitatea, cât și pe cele privind eficiența.
Misiunea statului este nu doar de a asigura echitate în ceea ce privește accesul la
serviciile de sănătate, ci și aceea de a folosi instrumentele pe care le deține pentru a
stimula competiția în anumite subsectoare ale sănătății, prin încurajarea apariției
unui număr cât mai ridicat de furnizori de servicii medicale, respectiv facilitarea
- 138 -
accesului și a ieșirii de pe piață a acestora. De asemenea, statul poate stimula

competiția prin creșterea nivelului de informare al pacienților în ceea ce privește
prețul și calitatea serviciilor medicale.
Nu în ultimul rând, cererea crescândă pentru serviciile de îngrijire a sănătății în
majoritatea statelor și cheltuielile în creștere alocate acestui sector reclamă în mod
acut și permanent nevoia de reformă a sistemului de sănătate. În acest sens,
reformele vizate urmăresc să elimine problema nesustenabilității prin identificarea
unor noi soluții de finanțare a serviciilor medicale și să elimine ineficiențele din
sistem prin încurajarea unor procese de integrare a serviciilor medicale sau
adoptarea unor mijloace tehnologice noi.
BIBLIOGRAFIE
Arrow, K. J. (1963) Uncertainty and the welfare economics of medical care. American
Economic Review. 53 (5). p.941–973.
Borghi, J. (2011) Achieving universal coverage. În: Guinness, L. și Wiseman, V.
(editori). Introduction to Health Economics. Ediția a doua. New York: Open
University Press. p.173-184.
Botezat, D., Oprea, L. și Iliescu, R. (2013) Integrating medical services: a solution for
an efficient and equitable health system. Revista Română de Bioetică. 11 (4).
p.87-100.
Bulgaru-Iliescu, D., Botezat, D. și Oprea, L. (2012) Chronic care model and personal
responsibility for health. Revista Română de Bioetică. 10 (4). p.77-83.
Comisia Europeană (CE). Policy options regarding competition – Preliminary opinion.
Direcţia Generală Sănătate si siguranța alimentară; 2015 [citat 14 Iun 2015].
Disponibil la:
http://ec.europa.eu/health/expert_panel/opinions/docs/007_competition_heal
thcare_providers_en.pdf
Culyer, A. J. (2005) The Dictionary of Health Economics. Cheltenham: Edward Elgar.
Dewar, D. M. (2010) Essentials of Health Economics. London: Jones and Bartlett
Publishers.
Dolan, P. și Olsen, J. A. (2002) Distributing health care: Economics and ethical issues.
Oxford: Oxford University Press.
Drummond, M. F., O’Brien, B., Stoddart, G. L. și Torrance, G. W. (2005) Methods for
the economic evaluation of health care programmes. Oxford: Oxford University
Press.
Folland, S., Goodman, A. C. și Stano, M. (2013) The Economics of Health and Health
Care. Ediția a șaptea. New Jersey: Prentice Hall.
- 139 -
Gaynor, M. și Vogt, W. (2000) Antitrust and competition in health care markets. În:
Culyer, A. J. și Newhouse, J. P. (editori). Handbook of Health Economics. Chapter
27, Amsterdam: Elsevier. p.1405-1487.
Guinness, L. (2011) Counting the costs. În: Guinness, L. și Wiseman, V. (editori).
Introduction to Health Economics. Ediția a doua. New York: Open University
Press. p.201-216.
Guinness, L. și Wiseman, V. (editori) (2011) Introduction to Health Economics. Ediția
a doua. New York: Open University Press.
Howard, K., Salkeld, G., McCaffery, K. și Irwig, L. (2008) HPV triage testing or repeat
PAP smear for the management of atypical squamous cells (ASCUS) on PAP
smear: is there evidence of process utility? Health Economics. 17. p.593–605.
Incaltarau, C., Horodnic, A. V., Botezat, D. L., Astarastoaie, V. și Oprea, L. (2015) Is
health status associated with macroeconomic development? Analysing all-cause
and cardiovascular diseases mortality: some evidence from Romania. Revista
Română de Bioetică. 13 (1). p.159-175.
Kernick, D. (editor) (2002) Getting Health Economics into Practice. Abingdon:
Radcliffe Medical Press Ltd.
Knapp, M. (1984) The Economics of Social Care. Basingstoke: Macmillan.
Mahoney, J. (2000) Path Dependence in Historical Sociology. Theory and Society. 29
(4). p.507–548.
Marcinko, D. E. (editor) (2006) Dictionary of health insurance and managed care.
New York: Springer Publishing Company.
Marshall, T. (1999) Health care in the 21st century: what could be the shape of
things to come?. Health care analysis. 7. p.79–90.
McIntyre, D. și Mooney, G. (2007) Why this book?. În: McIntyre, D. și Mooney, G.
(editori). The Economics of Health Equity. New York & Sao Paolo: Cambridge
Mcpake, B. și Normand, C. (2008) Health economics. An international perspective.
Ediția a doua. London: Routledge.
Mooney, G. (2003) Economics, Medicine and Health Care. Ediția a treia. Essex:
Pearson Education Limited.
Mooney, G. (2009) Challenging Health Economics. Oxford: Oxford University Press.
Musgrove, F. (editor) (2004) Health economics in development. Washington DC:
World Bank.
Oprea, L. (2005) Cost utility analysis (cua) and moral justification. Revista Română de
Bioetică. 3 (3). p.1-16.
Organizația Mondială a Sănătății - OMS. (1946) Constitution of the World Health
Organization.
- 140 -
Paris, V., Devaux, M. și Wei, L. (2010) Health Systems Institutional Characteristics: A

Survey of 29 OECD Countries. OECD Health Working Papers. No. 50, OECD
Publishing.
Phillips, C. J. (2005) Health Economics: an introduction for health professionals.
Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd.
Porter, M., și Guth, C. (2012) Redefining German Health Care. Moving to a Value-
Based System. Berlin: Springer-Verlag.
Schatz, B. R., Berlin Jr., R. B. (2011) Healthcare Infrastructure: Health Systems for
Individuals and Populations. London: Springer-Verlag.
Short, N. M. (2014) Applied Healthcare Economics and Finance for the
Noneconomics Major. În: Milstead, J. A. (editor). Health Policy and Politics.
Ediția a cincea. Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers.
Slater-Earl, A. (1999) Dicionary of Health Economics. Oxon: Radcliffe Medical Press
Ltd.
Smith, P. C., Ginnelly, L. și Sculpher, M. (editori) (2005) Health Policy and Economics:
Opportunities and Challenges. Berkshire: Open University Press.
Thomson, S., Foubister, T., Figueras, J., Kutzin, J., Permanand, G. și Bryndová, L.
(2009) Addressing financial sustainability in health systems. European
Observatory on Health Systems and Policies. World Health Organisation.
Tuohy, C. H., Flood, C. M. și Stabile, M. (2004) How Does Private Finance Affect
Public Health Care Systems? Marshaling the Evidence from OECD Nations.
Journal of Health Politics, Policy and Law. 29 (3). p.359-396.
Vlădescu, C. V. (editor) (2004) Sănătate Publică și Management Sanitar. București:
Cartea Universitară.
West, D. M. (2012) How Mobile Devices are Transforming Healthcare. Issues in
Technology Innovation. 18. p.1-14.
Wiseman, V. și Guinness, L. (2011) A simple market model. În: Guinness, L. și
Wiseman, V. (editori). Introduction to Health Economics. Ediția a doua. New
York: Open University Press. p.101-116.
Wiseman, V. și Jan, S. (2011) A simple model of demand. În: Guinness, L. și Wiseman,
V. (editori). Introduction to Health Economics. Ediția a doua. New York: Open
Wiseman, V. și Jan, S. (2011) What is economic evaluation and what questions can it
help to answer?. În: Guinness, L. și Wiseman, V. (editori). Introduction to Health
Economics. Ediția a doua. New York: Open University Press.
Wonderling, D., Gruen, R. și Black, N. (2005) Introduction to Health Economics.
Berkshire: Open University Pres.
Zweifel, P., Breyer, F. și Kifmann, M. (2009) Health Economics. Ediția a doua. Berlin:
Springer-Verlag.
- 141 -
Coordonator:
Prof. Dr. Cristian Vlădescu
SĂNĂTATE PUBLICĂ
ŞI
MANAGEMENT SANITAR
Bucureşti 2004
1
Autori:
Prof. Dr. Cristian Vlădescu
Sef de lucrari Dr. Sorin Ursoniu
Sef de lucrari Dr. Virgil Ciobanu
Dr. Adina Bucur
Dr. Radu Ion
Dr.Aurora Dragomiristeanu
Dr.Dana Farcasanu
Dr. Emanuil Stoicescu
Dr.Daniela Valceanu
Dr. Paul Radu
Dr. Mona Moldovan
Dr. Cassandra Butu
Ec. Constanta Mihaescu-Pintia
Dr. Silviu Radulescu
Dr. Victor Olszavsky
Dr. Mihai Vasile
Editura Cartea Universitară

Str. Prof. Ion Bogdan, nr.11 A, sector 1, Bucureşti
Tel: 021-211 01 54, Fax: 021-211 58 47
Email:cartea.universitara@pcnet.ro
www.carteauniversitara.ro
Editură acreditată de Ministerul EducaŃiei şi Cercetării prin Consililul

NaŃional al Cercetării ŞtiiŃifice din ÎnvăŃământul Superior
Descriere CIP a Bibliotecii NaŃionale a României

VLĂDESCU, CRISTIAN
Sănătate publică şi management sanitar /
Cristian Vlădescu. – Bucureşti : Cartea Universitară, 2004
Bibliogr.
ISBN 973-731-073-X
614
65.012.:614
ISBN
2
CAPITOLUL XXIII
PRINCIPII DE ECONOMIE SANITARA PENTRU MANAGERI
I. Introducere în economia sanitară

Economia în general este ştiinŃa ce se ocupă cu studiul producŃiei şi alocării bunurilor
şi serviciilor în condiŃiile unor resurse limitate. Ea se bazează pe două lucruri universale:
dorinŃele şi nevoile oamenilor sunt nelimitate iar resursele disponibile pentru a le satisface
sunt limitate. Astfel economia studiază modul în care resursele sunt folosite pentru
satisfacerea dorinŃelor, uneori fiind denumită “ştiinŃa sărăciei”.
Cele trei întrebări fundamentale care stau la baza economiei sunt:
Ce bunuri şi servicii trebuie produse?
În ce mod trebuie produse aceste bunuri şi servicii?
Către cine trebuie repartizate aceste bunuri şi servicii?
Economia poate fi: (1) pozitivă – studiază ceea ce există în realitate; ce bunuri sunt
produse, cum anume şi către cine sunt distribuite sau (2) normativă – studiază ceea ce ar
trebui să fie, şi modul de a pune în practică.
Economia sanitară studiază modul în care sunt produse şi furnizate îngrijirile de
sănătate, în condiŃiile unor resurse limitate. Cele trei întrebări fundamentale ale economiei
sunt valabile şi pentru economia sanitară, cu specificarea că bunurile şi serviciile produse
sunt reprezentate de îngrijirile de sănătate. Acesta este motivul pentru care se mai foloseşte
în loc de economie sanitară şi termenul de economia serviciilor de sănătate.
Economia sanitară s-a dezvoltat puternic în ultimele decenii, după o perioadă de
incertitudine datorată teoriei conform căreia resursele pentru sănătate nu trebuie limitate.
Astăzi este evident pentru toată lumea că nici o Ńară nu poate aloca resurse nelimitate
pentru îngrijirile de sănătate, indiferent de nivelul dezvoltării sale economice.
Un sistem economic reprezintă un mod de distribuŃie a resurselor astfel încât să fie
satisfăcute nevoile, deci să răspundă celor trei întrebări fundamentale: ce producem, cum
producem şi pentru cine producem.
Există două sisteme distincte care încearcă să atingă aceste deziderate:
• sistemul economiei centralizate – în care statul evaluează nevoile consumatorilor
şi decide ce bunuri să fie produse şi cum anume, precum şi distribuŃia acestor bunuri
• sistemul economiei de piaŃa liberă – în care statul permite indivizilor să decidă
ce bunuri să fie produse, în concordanŃă cu distribuŃia iniŃială a resurselor (statul
poate avea însă rolul de a redistribui resursele iniŃiale între indivizi pentru a atinge
obiective de echitate).
În practică majoritatea societăŃilor au sisteme economice care operează între aceste
două extreme. Deoarece eşecul economiei centralizate este cunoscut, să vedem cum ar
trebui să funcŃioneze un sistem de piaŃă liberă.
II. Sistemul pieŃei libere

PiaŃa reprezintă locul unde producătorii şi consumatorii se întâlnesc şi schimburile au
loc. Pentru ca bunurile să fie schimbate (tranzacŃionate) ele trebuie să aibă un preŃ. PreŃul
reprezintă valoarea pe piaŃă a unui produs la un moment dat.
Fiecare tranzacŃie de pe piaŃă prezintă două aspecte:
• cererea – cantitatea de bunuri pe care cumpărătorii sunt dispuşi să le cumpere la
un preŃ dat, la un anumit moment
• oferta – cantitatea de bunuri pe care producătorii doresc să le vândă la un preŃ
dat, la un anumit moment
PreŃul de echilibru este preŃul pentru care cantitatea de bunuri pe care furnizorii o aduc
pe piaŃă (oferta) este egală cu cantitatea de bunuri pe care consumatorii doresc să o
cumpere (cererea).
444
1. Cererea
Cererea este atributul consumatorilor. Modelul economic al comportamentului
consumatorilor pleacă de la observaŃia că toŃi cumpărătorii îşi folosesc veniturile astfel
încât să obŃină un maxim de bunăstare sau utilitate. Aceasta se realizează prin cumpărarea
unor bunuri şi servicii în funcŃie de venitul disponibil, plecând de la presupunerea că
fiecare consumator ştie cel mai bine cum să-şi crească bunăstarea şi deci ce anume să
cumpere. De asemenea cumpărătorii caută furnizorii cu preŃurile cele mai mici pentru
acelaşi produs.
Când vorbim despre cerere, ne referim la cererea efectivă adică la cantitatea de bunuri
pe care cumpărătorii sunt dispuşi să o cumpere la un preŃ dat, cumpărători care au însă şi
posibilitatea de a cumpăra bunul respectiv.
Cererea pentru un bun (produs sau serviciu) este determinată de două grupuri de
factori:
• factori specifici individuali sau “gusturi”, care Ńin de vârstă, sex, obiceiuri,
cultură, educaŃie etc.
• factori externi indivizilor, dar comuni societăŃii: preŃul bunului
- preŃul celorlalte bunuri (substitutive şi complementare)
- preŃul viitor al bunurilor
- venitul indivizilor
- mărimea pieŃei
- distribuŃia veniturilor în interiorul pieŃei
În funcŃie de modul în care cererea pentru un bun variază la modificarea venitului
cumpărătorilor, bunurile pot fi: superioare – dacă cererea pentru ele creşte proporŃional cu
creşterea venitului, normale – dacă cererea pentru ele creşte proporŃional mai puŃin decât
creşterea venitului, inferioare – dacă cererea pentru ele scade cu creşterea venitului.
Bunurile substitutive (alternative) sunt acele bunuri care se pot cumpăra şi consuma în
locul bunului respectiv.
Bunurile complementare sunt acele bunuri care se consumă împreună cu bunul respectiv.
Cu cât preŃul unui produs este mai mare cu atât se găsesc mai puŃini cumpărători şi
cantitatea cerută este mai mică, iar cu cit preŃul este mai mic cu atât vor fi mai mulŃi cei
care vor dori să cumpere şi deci cererea va fi mai mare. Reprezentarea grafică a relaŃiei
între preŃul unui produs şi cantitatea cerută la un moment este curba cererii (vezi figura
23.1).
PreŃul
Cantitatea
Figura 23.1. Curba cererii
445
2. Oferta
Oferta este atributul furnizorilor (al firmelor). Aşa cum am amintit oferta reprezintă
cantitatea de bunuri pe care producătorii (furnizorii) vor să o vândă la un preŃ dat.
Într-o piaŃă liberă perfectă furnizori doresc să-şi maximizeze profitul, au stimulente
pentru a produce ceea ce vor să cumpere consumatorii şi au stimulente să producă la costuri
minime. De asemenea noi furnizori pot intra pe piaŃă şi pot să-şi vândă produsele la
preŃurile la care vor să cumpere consumatorii, eliminând de pe piaŃă furnizorii ineficienŃi.
Factori care influenŃează oferta sunt:
• maximizarea profitului
• forma de proprietate
• schimbările tehnologice
• factorii de producŃie
• schimbări ale costurilor resurselor
• taxe/subvenŃii
• schimbări în preŃul celorlalte bunuri
Reprezentarea grafică a relaŃiei între preŃul unui produs şi cantitatea oferită spre
vânzare la un moment dat este curba ofertei (vezi figura 23.2).
PreŃul
Cantitatea
Figura 23.2. Curba ofertei
Presupunând că un producător încasează pentru fiecare produs acelaşi preŃ, preŃul

ultim la care ar dori să vândă este cel care să-i acopere cheltuielile cu ultima unitate de
produs, deci preŃul minim acceptat este costul marginal al ultimei unităŃi de produs.
Pe o piaŃă liberă preŃul unui bun este cel care aduce în balanŃă cererea şi oferta
determinând echilibrul pieŃei. PreŃul la care cererea pentru un bun este egală cu oferta
pentru acelaşi bun se numeşte preŃ de echilibru (vezi figura 23.3).
Elasticitatea reprezintă modul în care o cantitate cerută sau oferită variază la
modificarea unuia dintre factorii care o influenŃează (preŃul, venitul etc.).
Ea este definită ca raportul între schimbarea procentuală a cantităŃii cerute (oferite) şi
schimbarea procentuală a factorului determinant.
De exemplu elasticitatea cererii în funcŃie de preŃ este dată de formula:
E= dQ/Q
E= dP/P
446
Dacă schimbarea procentuală a cantităŃii este mai mare decât a factorului determinant,
atunci elasticitatea este mai mare decât 1 (ignorăm semnul negativ). În acest caz spunem că
fenomenul analizat este elastic. Dacă schimbarea procentuală a cantităŃii este mai mică decâ
t a factorului determinant, atunci elasticitatea este mai mică decât 1, deci fenomenul este
inelastic. În cazul în care schimbarea are loc în aceiaşi proporŃie elasticitatea va fi egală cu
1; fenomenul analizat este unitar elastic.
PreŃul
Cantitatea
Q
Figura 23.3. Stabilirea preŃului de echilibru
3. Optimul pieŃei libere

Deoarece am pornit de la ideea că răspunsul cel mai bun la întrebările fundamentale
ale economiei este oferit de un sistem economic care are la baza piaŃa liberă, adică
interacŃiunea liberă între cerere şi ofertă până la atingerea unui preŃ de echilibru, să vedem
în continuare care sunt condiŃiile optime de funcŃionare ale unei pieŃe libere.
CondiŃiile necesare pentru ca o piaŃă să funcŃioneze liber şi astfel să rezulte o alocare
optimă a resurselor în societate sunt:
1. ExistenŃa unui grad cât mai mare de competiŃie între furnizori; se realizează
prin:
- intrare liberă pe piaŃă
- cunoaşterea perfectă a tranzacŃiilor de pe piaŃă
- cât mai mulŃi furnizori şi cumpărători, astfel încât nici unul dintre ei să nu
poată influenŃa singur preŃul
- costuri egale de transport şi tranzacŃie
- mobilitate a factorilor de producŃie
- un mare grad de omogenitate a bunurilor (să fie comparabile)
- o scală a costurilor de producŃie constantă (sau descrescătoare)
2. ExistenŃa unei pieŃe complete. PieŃele incomplete sunt acelea în care preŃul
bunurilor de pe piaŃă nu reflectă exact toate costurile implicate. Unii dintre
factorii care stau la baza pieŃelor incomplete sunt:
- externalităŃile: beneficii sau costuri derivate din producerea sau cumpărarea
unui bun care se reflectă şi asupra altora decât cei implicaŃi în
tranzacŃie, şi care nu se reflectă în preŃul bunului tranzacŃionat.
ExternalităŃile pot fi pozitive sau negative.
447
- bunurile publice: sunt bunuri “fără rival şi de la care nu poate fi exclus
nimeni”, adică bunuri de la care nu poŃi opri lumea să le consume şi a
căror disponibilitate nu este afectată de numărul consumatorilor.
- bunurile merituoase: bunuri despre care decidenŃii nu sunt neutrii
(indiferenŃi) în legătură cu cât se consumă.
3. Necesitatea consumatorilor de a avea şi de a fi capabili să înŃeleagă informaŃiile
asupra preŃurilor cât şi asupra eficacităŃii şi calităŃii bunurilor. De asemenea se
presupune că fiecare consumator ştie cu certitudine ceea ce doreşte.
4. ExistenŃa unei distribuŃii echitabile a activelor înainte ca tranzacŃiile să aibă loc.
III. PiaŃa îngrijirilor de sănătate

Sănătatea este un bun fundamental care nu se poate cumpăra în cadrul unei pieŃe, iar
determinanŃii ei sunt “bagajul” genetic, stilul de viaŃă, mediul înconjurător şi îngrijirile de
sănătate. Deoarece nevoia de îngrijiri de sănătate este determinată de nevoia de sănătate,
spunem despre îngrijirile de sănătate că sunt un bun derivat şi că cererea de îngrijiri de
sănătate este o cerere derivată.
De ce există o cerere de sănătate? Se spune că sănătatea este cerută atât pentru a fi
consumată cât şi pentru faptul că este o investiŃie. Dorim o sănătate mai bună deoarece
obŃinem beneficii psihice simŃindu-ne bine, în timp ce dacă suntem bolnavi obŃinem
beneficii negative. Ne dorim o sănătate mai bună deoarece dacă suntem bine putem să
muncim şi astfel să câştigăm bani, în timp ce venitul nostru poate scădea dacă suntem
bolnavi.
Îngrijirile de sănătate au următoarele caracteristici:
• sunt esenŃiale, adică este dificil să le substituim cu alte bunuri
• sunt un bun derivat; îngrijirile de sănătate sunt doar unul dintre bunurile
necesare îmbunătăŃirii sănătăŃii
• beneficiile unor îngrijiri de sănătate sunt nesigure.
1. Cererea de îngrijiri de sănătate
Este evident că ceea ce stă la baza cererii de îngrijiri de sănătate sunt nevoile de
îngrijiri de sănătate. AlŃi determinanŃii ai cererii de îngrijiri de sănătate sunt:
• preŃul acestora. PreŃul reprezintă un determinant important al cererii
individuale. În general costul care stă la baza preŃului este format din două
componente: costurile medicale directe şi costurile indirecte ale pacientului.
Pacientul plăteşte de obicei toate costurile indirecte şi frecvent unele părŃi ale
costurilor medicale (directe).
• preŃul altor bunuri, deoarece acestea pot influenŃa costul resurselor necesare
îngrijirilor de sănătate
• venitul individual. În general creşterea venitului determină o cerere mai mare,
dar sunt situaŃii când creşterea venitului poate determina o scădere a cererii
• vârsta şi alte obiceiuri familiale
• nivelul educaŃional
Principalele tipuri de nevoi de îngrijiri de sănătate sunt: (1) nevoia percepută – ceea ce
pacientul consideră că ar avea nevoie (dorinŃa lui), (2) nevoia cerută – ceea ce pacientul
solicită unui furnizor de îngrijiri de sănătate, (3) nevoia normativă – ceea ce consideră un
profesionist că ar avea nevoie pacientul şi (4) nevoia comparativă – la nivel populaŃional,
plecând de la nevoile observate la alte populaŃii.
Aşa cum se observă nevoia de îngrijiri de sănătate este un concept relativ, care implică
atât individul cât şi societatea, totul având drept punct de plecare sărăcia informaŃiilor (a
cunoştinŃelor) de care dispune un pacient în legătură cu “nevoile” sale de îngrijiri de
sănătate. Această problema a determinării nevoii de îngrijiri de sănătate stă la baza relaŃiei
de agenŃie care apare între furnizorii de îngrijiri de sănătate şi pacienŃi.
Specificul relaŃiei de agenŃie în cazul îngrijirilor de sănătate este cel care determină
fenomenul cunoscut sub numele de cererea indusă de ofertă.
448
2. Oferta de îngrijiri de sănătate
Oferta de îngrijiri de sănătate este reprezentată de cantitatea de îngrijiri de sănătate ce
se furnizează consumatorilor de către furnizorii de servicii de sănătate.
Factorii care influenŃează oferta sunt:
• costul de producŃie, care uneori este şi foarte greu de calculat
• tehnicile alternative de producŃie (îngrijirile primare vs. secundare etc.)
• substituirea resurselor (posibilitatea de substituire a capitalului cu forŃa de
muncă)
• piaŃa resurselor (influenŃarea comportamentului furnizorilor în funcŃie de
sistemul de plată)
• alte sectoare ale economiei (autorităŃile locale, serviciile sociale, organizaŃiile
voluntare)
Principalele unităŃi de furnizare a ofertei de îngrijiri de sănătate sunt:
• practicianul de îngrijiri primare de sănătate
• spitalul
Nici una dintre aceste unităŃi de producŃie nu corespunde teoriei economice a firmei,
care este caracterizată prin dorinŃa de maximizare a profitului şi posibilitatea de alegere a
resurselor şi a rezultatelor. Ambele tipuri de unităŃi de producŃie pot fi considerate ca firme
multi-produs ale căror rezultate au atât dimensiuni calitative cât şi cantitative.
Practicianul de îngrijiri primare de sănătate are următoarele caracteristici:
• nu reprezintă o unitate tipică de producŃie, activitatea sa având o puternică
componentă socială
• timpul său este principala resursă
• nu poate aborda o standardizare a îngrijirilor
• pune accent pe importanŃa discreŃiei medicale şi a libertăŃii clinice
• are rolul de “portar” pentru accesul la serviciile spitaliceşti
Spitalul este consumatorul principal al resurselor pentru sănătate. Principalele sale
caracteristicile sunt:
• nu este "fabrica" sectorului sanitar
• rareori acŃionează ca un antreprenor pentru maximizarea profitului
(clinicienii şi managerii au alte scopuri)
• reglementările determină spitalele să nu poată face un profit “excesiv”
• foarte importantă este discreŃia clinică
Există două caracteristici principale care diferenŃiază spitalul de majoritatea firmelor:
• natura eterogenă a îngrijirilor de sănătate şi diversitatea factorilor în funcŃie
de care putem face gruparea lor: mărime, specialităŃi etc.
• identificarea celor care decid este foarte dificilă deoarece responsabilitatea
este împărŃită între un număr de indivizi. Din această cauză, conducerea
spitalului se face mai degrabă pe considerente medicale decât economice, iar
datorită incertitudinii inerente ce prevalează asupra fiecărui caz rezultă
dificultatea evaluării exacte a resurselor necesare funcŃionării eficiente.
Un factor foarte important ce influenŃează activitatea furnizorilor de îngrijiri de
sănătate îl reprezintă calitatea îngrijirilor de sănătate. Modul în care calitatea influenŃează
oferta de îngrijiri de sănătate derivă din următoarele aspecte:
• calitatea este legată de natura şi rezultatul îngrijirilor primite
• este un factor foarte important al pieŃei medicale
• accentul pus pe pregătirea medicală poate duce la o variaŃie a calităŃii
• poate exista o alocare greşită spre calitate în dauna cantităŃii
În concluzie oferta de îngrijiri de sănătate este o problema foarte complexă, ea fiind “o
complicată secvenŃă de răspunsuri adaptative în faŃa incertitudinii” (Mcguire, Henderson &
Mooney – 1992).
449
3. PiaŃa serviciilor de sănătate
Faptul că piaŃa serviciilor de sănătate nu este o piaŃă liberă se întâlneşte în literatură
sub denumirea de eşecul pieŃei (“market failure”).
Cauzele pentru care piaŃa serviciilor de sănătate nu poate funcŃiona adecvat ca o piaŃă
liberă sunt următoarele:
1. Lipsa competiŃiei:
- restricŃie la intrarea pe piaŃă (trebuie o atestare pentru a putea furniza
servicii)
- mobilitate redusă a factorilor de producŃie
- eterogenitatea îngrijirilor de sănătate
- existenŃa economiilor de scară şi de scop
2. ImperfecŃiuni informaŃionale şi asimetria informaŃională:
- cunoştinŃe limitate asupra propriei stări de sănătate
- dificultatea evaluării eficacităŃii clinice
- specificul relaŃiei de agenŃie şi cererea indusă de ofertă
- competiŃia nu pentru preŃuri ci pentru calitate
3. PieŃe incomplete:
- prezenŃa externalităŃilor (pozitive şi negative)
- sănătatea ca bun merituos
- bunurile periculoase: bunuri al căror consum are efect negativ asupra
sănătăŃii
- rolul altruismului
4. argumentele de genul echităŃii:
- distribuŃia inegală a veniturilor
- nevoi de sănătate mai mari la cei cu venituri mici
În faŃa acestui eşec al pieŃei libere în sfera serviciilor de sănătate se pune întrebarea
dacă trebuie să intervenim pe această piaŃă şi cum anume. Răspunsul este “Da”, iar această
intervenŃie se face prin reglementările care stabilesc modul de funcŃionare a pieŃei
serviciilor de sănătate. Dacă sistemul îngrijirilor de sănătate este unul centralizat atunci
reglementările nu sunt numeroase deoarece piaŃa nu este liberă, iar cererea şi oferta de
îngrijiri de sănătate sunt determinate central. Cu cât piaŃa îngrijirilor de sănătate este lăsată
să evolueze mai mult spre o piaŃă liberă, cu atât ea este să fie mai reglementată pentru a nu
apare foarte puternic faptul că ea nu poate fi o piaŃă perfectă. Reglementările care se fac
acŃionează fie în direcŃia stimulării funcŃionării pieŃei pentru a putea funcŃiona într-adevăr
ca o piaŃă liberă perfectă, fie în direcŃia diminuării efectelor negative ce rezultă din faptul
că ea nu este o piaŃă perfectă.
Motivele principale ale intervenŃiei pe piaŃa îngrijirilor de sănătate sunt:
• pentru reducerea riscului datorită:
- necunoaşterii nevoilor reale şi viitoare
- importanŃei atribuită sănătăŃii
- costului foarte mare al unor servicii de sănătate
SoluŃia: asigurarea privată sau publică
• pentru a creşte consumul anumitor îngrijiri de sănătate:
- unele bunuri publice sau externalităŃi
- cererea privată vs. optimul social
SoluŃia: subvenŃionarea unor servicii
• pentru creşterea accesibilităŃii private la unele servicii de sănătate:
- corelaŃia sărăcie-boală
- nevoia de a creşte accesul celor cu venituri mici
SoluŃia: subvenŃionarea/transferul veniturilor
• pentru scăderea consumului de bunuri periculoase:
- sănătatea ca bun merituos
- problema externalităŃilor
450
SoluŃia: promovarea sănătăŃii; reglementarea publicităŃii; diferite taxe şi
impozite
• pentru creşterea competiŃiei pe piaŃă urmărind:
- creşterea eficienŃei şi a calităŃii
- creşterea stării de sănătate pentru resursele date
SoluŃia: încurajarea competiŃiei; sisteme de plată cu stimulente; informare
mai bună a consumatorilor
• pentru restrângerea/controlul costurilor:
- relaŃia de agenŃie
- potenŃialul de creştere a costurilor
- dificultatea stabilirii produselor de calitate
SoluŃia: finanŃarea cercetării pentru metode cât mai cost-eficace; controlul
finanŃării globale; încurajarea reglementărilor profesionale/etice; negocierea
tarifelor; stimularea sănătăŃii publice; rol mai activ al “cumpărătorilor”.
“Problema de bază este că piaŃa nu poate fi eficientă în schimburile care se
concentrează pe termen scurt, între un număr mic de oameni care tranzacŃionează, unde
informaŃia atât asupra naturii bunului cât şi asupra rezultatului aşteptat este necunoscută,
unde bunul este puŃin substutuibil între consumatori şi unde sunt mari probleme potenŃiale
legate de incertitudinea şi complexitatea luării deciziei”. (Mcguire, Henderson & Mooney –
1992)
IV. Cumpărarea şi contractarea serviciilor

1.Cumpărarea serviciilor
Aşa cum s-a descris în subcapitolele anterioare în majoritatea sistemelor de sănătate
pacientul nu mai este cel care cumpără direct serviciile de care are nevoie. Cumpărarea
serviciilor se face de către terŃul plătitor, folosind în acest scop resursele colectate de la
contribuabili.
Această idee de “cumpărare a serviciilor de sănătate” este oarecum nouă, deoarece
iniŃial sistemele care aveau la bază un terŃ plătitor funcŃionau pe principiul plăŃii
furnizorilor în concordanŃă cu serviciile acordate pacienŃilor. Cu timpul s-a observat însă,
că datorită specificului relaŃiei de agenŃie şi a cererii induse de ofertă, nivelul serviciilor
cerute de pacienŃi depăşeşte posibilităŃile de finanŃare. De aici a apărut ideea de
raŃionalizare a serviciilor care trebuie oferite pacienŃilor în funcŃie de nevoile de sănătate
identificate la nivel populaŃional.
Până de curând, în majoritatea Ńărilor, funcŃia de evaluare a nevoilor de sănătate la
nivel populaŃional şi de cumpărare de servicii în legătură cu nevoile identificate era
integrată în organizaŃii care erau în acelaşi timp şi furnizoare de servicii de sănătate.
Exemplul cel mai la îndemână este cel al Ńării noastre unde Ministerul SănătăŃii şi DirecŃiile
Sanitare JudeŃene (DSJ) aveau în acelaşi timp acest rol dublu: de a identifica nevoile
populaŃiei şi de a cumpăra servicii, dar şi de a furniza servicii prin toate unităŃile sanitare
care le aparŃin. Din această cauză funcŃia de cumpărare se face de cele mai multe ori având
în vedere nu atât nevoile populaŃiei, ci ale furnizorilor de servicii de sănătate.
Pentru a rezolva această situaŃie, tendinŃa actuală de reorganizare a acestor instituŃii
este aceea de separare a celor care cumpără servicii în numele populaŃiei de cei care
furnizează serviciile. Acest proces poartă denumirea de “separare a cumpărătorului de
furnizor” (purcheser-provider split).
În cadrul experimentului de reformă a serviciilor primare din cele 8-12 judeŃe, s-a
încercat realizarea acestui proces în sensul că noul cumpărător al îngrijirilor primare era
reprezentat de Compartimentul de Reformă al DSJ, iar furnizorii de îngrijiri erau medicii
generalişti subordonaŃi DirecŃiei Sanitare. În acest fel, teoretic, Compartimentul de
Reformă ar fi trebuit să fie cel care să identifice nevoile de îngrijiri primare ale populaŃiei şi
apoi să contracteze cu medicii servicii în concordanŃă cu aceste nevoi, iar DSJ ar fi trebuit
451
să fie cea care să apere interesele furnizorilor de servicii (medicii generalişti) în cadrul
acestui proces. În practică însă este cam greu să intri într-un astfel de proces de negociere
atunci când Compartimentul de Reforma este subordonat încă directorului DSJ.
Pin aplicarea Legii 145/1997 a asigurărilor sociale de sănătate, Casele JudeŃene de
Asigurări de Sănătate sunt care cumpără servicii, iar cât timp spitalele vor aparŃine de
DirecŃiile de Sănătate Publică, aceasta va fi principalul furnizor de servicii. În plus medicii
din asistenŃa primară care devin practicieni independenŃi contractează direct cu Casele de
Asigurări serviciile acordate pacienŃilor.
Ceea ce se întâmplă de cele mai multe ori în practică (nu numai la noi) este faptul că
terŃul plătitor se preocupă predominant de modul de plată al furnizorilor şi mai puŃin de
evaluarea nevoilor populaŃiei. Chiar dacă au puterea financiară, cumpărătorii sunt frecvent
dominaŃi de interesele profesioniştilor din interiorul organizaŃiilor furnizoare de servicii,
sau merg pe metode de finanŃare istorice fără a face vreo evaluare a cost-eficacităŃii
serviciilor care sunt furnizate. Acesta este motivul pentru care trebuie accentuat acest rol
“de gândire” în cadrul unor astfel de organizaŃii de cumpărători de servicii de sănătate.
Obiectivul general al cumpărătorilor este de a maximiza îmbunătăŃirea stării de
sănătate a populaŃiei din aria lor, iar acest lucru se face prin evaluarea nevoilor şi
cumpărarea de servicii eficace şi cost-eficace. Alte obiective mai pot include cumpărarea de
servicii care să răspundă unor criterii cum ar fi accesibilitatea, calitatea etc.
Rolurile şi activităŃile principale ale unui cumpărător de servicii de sănătate sunt:
• evaluarea nevoilor de servicii ale populaŃiei
• identificarea strategiilor cost-eficace de soluŃionare a acestor nevoi
• evaluarea serviciilor existente şi a modului în care acestea pot răspunde
strategiilor identificate
• consultarea doctorilor/publicului/pacienŃilor asupra valorilor sociale şi a
priorităŃilor
• urmărirea politicilor naŃionale şi locale
• definirea a ceea ce se doreşte a se cumpăra
• stabilirea unor contracte cu furnizorii, cu specificarea cantităŃii, calităŃii şi
costului serviciilor
• monitorizarea/evaluarea furnizorilor
• folosirea informaŃiilor obŃinute pentru un nou ciclu de cumpărare/contractare.
Evaluarea nevoilor populaŃiei nu este uşor de realizat mai ales în contextul unor
diferite definiŃii ale nevoilor. Sunt descrise în literatură nevoi percepute, nevoi cerute, nevoi
normative şi nevoi comparative. Un termen ideal este acela de nevoie obiective, care
reflectă nevoia reală de servicii de sănătate a unui pacient.
Economiştii folosesc frecvent în evaluarea nevoilor termenul de “capacitate de a
beneficia” care uneşte conceptul de nevoie obiectivă cu cel de disponibilitate a unui
tratament eficace care să răspundă acelei nevoi.
ToŃi aceşti termeni diferă de priorităŃi, care sunt definite ca modul de înŃelegere a
nevoilor de către cei care fac politicile de sănătate, nevoi filtrate printr-o sită a
consideraŃiilor politice.
În evaluarea nevoilor necesare procesului decizional al cumpărării, este necesară o
viziune asupra întregii comunităŃi (maximizarea îmbunătăŃirilor stării de sănătate), ceea ce
uneori poate duce la conflicte de interese cu medicii clinicieni care doresc să furnizeze
pacienŃilor lor cele mai bune tratamente disponibile.
Argumentul în favoarea unui Ńel explicit de maximizare a îmbunătăŃirilor stării de
sănătate este acela că forŃează politicienii, managerii şi doctorii să precizeze clar care sunt
priorităŃile în domeniul sănătăŃii. Cealaltă soluŃie este aceea a unor decizii bazate pe
principii mai puŃin explicite cum ar fi: preferinŃele furnizorilor, relaŃii între decidenŃi, sau
“primul venit-primul servit”.
Pentru determinarea nevoilor sunt necesare trei tipuri de informaŃii:
• epidemiologice (prevalenŃa şi incidenŃa bolilor în populaŃie). Chiar având
aceste date legate de structura şi caracteristicile populaŃiei nu putem stabili
452
imediat serviciile necesare ştiut fiind că majoritatea factorilor care stau la
baza sănătăŃii sunt situaŃi în afara sectorului sanitar. De aceea este important
să fie identificate acele probleme care pot fi rezolvate efectiv de către
sectorul sanitar, şi apoi să se stabilească priorităŃi în funcŃie de resursele
disponibile.
• medicale şi economice – eficacitatea şi cost-eficacitatea tratamentelor
disponibile.
• instituŃionale – ce servicii există pentru a răspunde acestor nevoi. Aceasta
implică nu numai existenŃa serviciilor, dar şi modul în care sunt utilizate şi
dacă au o calitate adecvată.
2. Contractarea serviciilor
Aşa cum am arătat pasul următor în procesul cumpărării este acela al contractării
serviciilor necesare cu diferiŃii furnizori.
În acest context foarte importantă este poziŃia pe piaŃă atât a cumpărătorului cât şi a
furnizorului. De exemplu dacă într-o anumită regiune nu există decât un singur furnizor
(monopol al furnizorilor) va fi foarte greu de negociat şi de obŃinut servicii care poate că nu
sunt pe placul furnizorilor, dar care sunt necesare populaŃiei. În cazul prezenŃei mai multor
furnizori, cumpărătorul trebuie să încurajeze relaŃii pe termen lung cu aceştia şi nu să
încerce doar o competiŃie a preŃurilor între furnizori în detrimentul pacienŃilor şi a
intereselor publicului.
Există situaŃii când pe piaŃă nu acŃionează doar un singur cumpărător ci mai mulŃi
(medicii generalişti deŃinători de fonduri în Marea Britanie); riscul unei astfel de situaŃii
este acela că se pierde din vedere aspectul comunitar în favoarea unuia mai individual. O
soluŃie în acest caz o reprezintă gruparea acestor cumpărători pentru a-şi coordona politicile
privind cumpărarea anumitor servicii.
În oricare situaŃie în care există o separare a cumpărătorilor de furnizori trebuie să
existe o formă de înŃelegere între aceştia privind tipul, volumul, calitatea şi costul
îngrijirilor de sănătate care vor fi furnizate. Aceste înŃelegeri iau de obicei forma unor
contracte.
Indiferent de cine este cumpărătorul (autoritatea sanitară, casa de asigurări, medicii
generalişti etc.) sau furnizorul, orice contract trebuie să conŃină următoarele aspecte:
• natura muncii furnizate
• volumul şi calitatea muncii furnizate
• preŃul muncii furnizate şi modul de plată (în avans, în etape sau retrospectiv)
• unele informaŃii referitoare la procesul muncii (dacă sunt relevante)
• modul de monitorizare a contractului şi informaŃiile care vor fi furnizate
• aspecte legale referitoare la nerespectarea contractului etc.
Detalii referitoare la tipurile de contracte au fost prezentate în cadrul subcapitolului IV
– plata furnizorilor.
În practică alegerea tipului de contract este determinată de:
• mărimea cumpărătorului/furnizorului
• volumul contractului
• abilitatea de a prevede cât mai corect volumul de muncă
• modul în care furnizorii îşi aleg pacienŃii
Contractarea reprezintă încă ceva nou pentru multe sisteme de sănătate care abia au
trecut de la un sistem integrat al cumpărătorilor şi furnizorilor la un sistem unde apare
despărŃirea între furnizori şi cumpărători. De aceea, contractarea ca şi proces evoluează
odată cu creşterea experienŃei participanŃilor. Pentru început însă este nevoie ca aceste
contracte să fie cât mai explicite referitor la natura, volumul şi calitatea serviciilor şi să
implice un cost rezonabil de monitorizare. Cu timpul ele vor evolua spre acea balanŃă în
care cumpărătorul doreşte servicii cât mai cost-eficace care să răspundă nevoilor populaŃiei,
iar furnizorul o planificare pe termen lung şi o piaŃă stabilă pentru serviciile furnizate.
453
V.Evaluarea economică a îngrijirilor de sănătate
Evaluarea economică a îngrijirilor de sănătate reprezintă o modalitate prin care se
încearcă a se răspunde celor trei întrebări fundamentale ale economiei sanitare: ce servicii
trebuie produse, în ce mod şi pentru cine. În literatură evaluarea economică se mai
întâlneşte şi sub denumirea de evaluare a eficienŃei.
Primul pas în abordarea acestui subiect îl reprezintă definirea termenilor de eficacitate
şi eficienŃă.
Eficacitatea reprezintă gradul în care o anumită activitate produce rezultatele care se
aşteaptă de la ea (indiferent de resursele folosite).
EficienŃa implică nu numai abordarea rezultatelor unei activităŃi ci şi a resursele
utilizate; există o eficienŃă tehnică prin care se doreşte (ca urmare a unei activităŃi)
producerea unor rezultate aşteptate folosind cât mai puŃine resurse, şi o eficienŃă alocativă
în care resursele şi rezultatele sunt folosite în modul cel mai bun cu putinŃă astfel încât să
rezulte un maxim de bunăstare.
Evaluarea îngrijirilor de sănătate poate fi împărŃită deci în două părŃi: în primul rând o
evaluare a eficacităŃii îngrijirilor respective (sau o evaluare a eficacităŃii clinice), apoi o
evaluare a eficienŃei – ceea ce implică luarea în calcul atât a costurilor şi a beneficiilor cât
şi a altor tipuri de îngrijiri de sănătate eficace.
Acest capitol abordează doar problema evaluării eficienŃei, dar nu trebuie uitat faptul
că oricare evaluare a eficienŃei trebuie precedată de o evaluare a eficacităŃii.
Evaluarea economică este importantă deoarece încearcă să dea răspunsul la întrebarea
cum să folosim resursele limitate în faŃa unor nevoi şi dorinŃe nelimitate. Ea este o
modalitate explicită care poate sta la baza alocării resurselor, proces care de cele mai multe
ori se desfăşoară folosind metodele cunoscute gen: “aşa am făcut şi ultima dată”, “simt eu
că este bine în acest mod” etc.
Evaluarea economică reprezintă procesul prin care se compară două sau mai multe
alternative din punctul de vedere al resurselor consumate şi al rezultatelor obŃinute.
Ea implică deci două laturi indispensabile: pe de o parte analizarea a cel putin două
alternative, şi pe de altă parte analizarea simultană atât a costurilor cât şi a rezultatelor
obŃinute.
Se examinează atât costurile (resursele) cât

şi rezultatele (efectele) alternativelor?
NU DA
se examinează doar se examinează
rezultatele doar costurile
N evaluare parŃială evaluare parŃială
U
Se compară 1A. Descrierea 1B. 2.

două sau mai rezultatelor Descrierea Descrierea
multe costurilor cost/rezultat
alternative?
evaluare parŃială evaluare economică
completă
D 3A. 3B. 4. Minimizarea
A Evaluarea Analiza costurilor
eficacităŃii costului Analiza cost-
eficacitate
Analiza cost-beneficiu
Analiza cost-utilitate
Tabelul 23.1. Caracteristicile distinctive ale evaluărilor îngrijirilor de sănătate
454
O privire sumară asupra diferitelor evaluări ale îngrijirilor de sănătate este prezentată
în tabelul următor (după Michael F. Drummond – "Methods for economic evaluation of
health care programmes").
Procesul care stă la baza unei evaluări economice este acela de a identifica mai
multe alternative şi apoi de a studia pentru fiecare dintre ele ce resurse sunt necesare şi care
sunt rezultatele obŃinute.
În tabelul următor sunt arătate principalele tipuri de costuri şi consecinŃe folosite în
realizarea evaluărilor economice (după Michael F. Drummond – "Methods for economic
evaluation of health care programmes").
COSTURI: CONSECINłE:
I. Costuri organizaŃionale şi I. Schimbări ale stării de sănătate
operaŃionale din sectorul sanitar (efecte fizice, psihice, sociale)
II. Costuri aferente pacienŃilor şi II. Schimbări în folosirea resurselor
familiilor lor: (beneficii):
• plăŃile din buzunar • pentru funcŃionarea serviciilor din
• alte resurse folosite de pacient şi sectorul sanitar:
familie pentru tratament 1. aferente afecŃiunii originale
• timpul de absenŃă de la muncă 2. aferente altor afecŃiuni
• costurile psihice (durerea, • pentru pacient şi familia sa:
anxietatea etc.) 3. economii sau mai mult timp liber
4. economisire a timpului de absenŃă
de la muncă
III. Costuri aferente externalităŃilor III. Schimbări în calitatea vieŃii pacientului
şi a familiei sale (utilitatea)
Tabelul 23.2. Tipuri de costuri şi consecinŃe folosite în evaluarea economică
Resursele necesare sunt exprimate prin costuri, iar rezultatele obŃinute pot fi exprimate
prin: efecte asupra stării de sănătate, utilităŃi asociate fiecărei stări de sănătate sau beneficii
economice asociate fiecărei stări de sănătate.
În momentul realizării unei evaluări economice trebuie să încercăm să determinăm
toate resursele necesare, precum şi toate efectele rezultate.
Nivelul resurselor utilizate se exprimă prin costurile implicate, costuri care sunt de mai
multe tipuri. De altfel chiar şi consecinŃele intervenŃiei pot fi grupate în mai multe tipuri.
1. Determinarea costurilor
Costurile pot fi abordate din mai multe perspective; astfel în contabilitate ele apar sub
aspectul unor bani ce reflectă ceea ce se plăteşte real, dar într-o evaluare economică vorbim
despre costul oportunităŃii.
Costul oportunităŃii unei resurse reprezintă beneficiile care ar fi putut fi generate prin
folosirea resursei în cea mai bună alternativă posibilă (adică ce oportunitate am ratat
folosind resursa respectivă în modul în care am decis să o folosim).
O primă clasificare a costurilor este aceea de costuri directe şi indirecte.
Costurile directe sunt acele costuri determinate efectiv de furnizarea unui serviciu de
sănătate. Costurile organizaŃionale sunt o parte a costurilor directe. Ele reprezintă totalitatea
costurilor (din sectorul sanitar) implicate pentru realizarea activităŃii care este supusă
evaluării economice. Tot din costurile directe mai fac parte şi plăŃile directe făcute de
pacienŃi, precum şi alte resurse folosite de pacient şi familie pentru tratament.
Costurile indirecte sunt costurile care nu sunt date de furnizarea efectivă a serviciului
respectiv, dar se asociază cu acest fapt. În categoria costurilor indirecte intră costurile
datorate absenŃei de la muncă şi costurile psihice.
455
Pentru a putea determina costurile necesare desfăşurării fiecărei activităŃi este necesar
să identificăm iniŃial costurile totale ale furnizorului respectiv. Apoi alocăm aceste costuri
pentru fiecare activitate desfăşurată la nivelul firmei respective.
Costul total – CT – al unei firme reprezintă costul necesar realizării producŃiei (la un
nivel dat).
Costul total este format din mai multe costuri: costuri fixe, costuri semi-variabile şi
costuri variabile.
Costurile fixe – CF – sunt acele costuri ce rămân independente faŃă de nivelul
producŃiei. Ele pot varia în timp, dar nu sunt dependente de producŃie (de exemplu
închirierea unui spaŃiu necesar desfăşurării activităŃii).
Costurile variabile – CV – sunt acele costuri dependente în funcŃie de nivelul
producŃiei, ele variind odată cu fiecare nou produs (de exemplu costul materiilor prime).
Costurile semi-variabile – CSV – sunt acele costuri ce variază numai la realizarea
anumitor nivele de producŃie (de exemplu costul necesar angajării unor noi salariaŃi). Se
observă că de fapt costurile semi-variabile sunt un caz particular de costuri variabile.
Foarte importante sunt definiŃiile a încă două tipuri de costuri cu care ne vom mai
întâlni în continuare: costul mediu şi costul marginal.
Costul mediu reprezintă costul producerii unei unităŃi dintr-un bun (sau dintr-un
serviciu) şi se obŃine prin împărŃirea costurilor totale la numărul de unităŃi produse.
Costul marginal este costul suplimentar necesar producŃiei unei noi unităŃi dintr-un
produs (cu cât cresc costurile totale dacă nivelul producŃiei creşte cu o unitate).
Asemănător cu costul marginal se defineşte şi costul incremental care este costul
necesar variaŃiei producŃiei între două nivele date, raportat la variaŃia numărului de bunuri
produse.
Este interesant de observat că în timp ce costul mediu include atât elemente ale
costurilor fixe cât şi variabile, costul marginal include numai acele elemente de cost care
apar în urma creşterii producŃiei (costurile variabile).
Foarte importantă într-o evaluare economică este luarea în consideraŃie a preferinŃei de
timp, adică a faptului că societatea preferă să aibă bani şi să-i cheltuiască acum mai degrabă
decât în viitor. Din această cauză, chiar în absenŃa inflaŃiei un leu este mai valoros acum
decât peste un an.
Acesta este motivul pentru care în momentul realizării unei evaluări economice
costurile şi beneficiile care apar în viitor trebuie reprezentate la valoarea lor prezentă. Acest
proces poartă denumirea de proces de actualizare a costurilor iar mijlocul prin care se
realizează este rata de actualizare.
Daca aşa cum am amintit în toate evaluările economice resursele se exprimă prin
costurile implicate, ceea ce desparte diferitele tipuri de evaluări economice este modul de a
exprima şi de a măsura consecinŃele intervenŃiilor analizate.
Astfel, în practică se folosesc patru tipuri de evaluări economice:
• minimizarea costurilor
• analiza cost-eficacitate
• analiza cost-utilitate
• analiza cost-beneficiu
Analiza de minimizare a costurilor
Această evaluare economică este cel mai simplu tip de evaluare economică şi
presupune că rezultatele intervenŃiilor sunt identice. În această situaŃie deoarece avem
aceleaşi consecinŃe se identifică şi se analizează doar costurile implicate de fiecare dintre
alternative.
Deosebirea dintre o analiză a costurilor şi o evaluare de minimizare a costurilor este
aceea că în cea de-a doua situaŃie trebuie puse în evidenŃă toate consecinŃele şi arătat că
diferenŃele dintre rezultatele alternativelor sunt inexistente sau fără importanŃă.
Un exemplu de astfel de analiză o reprezintă evaluarea şi compararea costurilor pentru
chirurgia de o zi în cazul herniilor, faŃă de metoda clasică ce implică internarea pacientului
în spital.
456
Analiza cost-eficacitate
Analiza cost-eficacitate permite compararea mai multor alternative care ating aceleaşi
obiective, dar într-o măsură diferită. CondiŃia esenŃială pentru realizarea unei astfel de
evaluări este ca beneficiile să se exprime în aceeaşi unitate de măsură.
În analiza cost-eficacitate consecinŃele se exprimă în unităŃi "naturale", cel mai
frecvent în ani de viaŃă câştigaŃi sau decese evitate. Este o analiză economică deplină
deoarece evaluează atât costurile cât şi consecinŃele alternativelor şi poate compara
intervenŃii care nu au aceleaşi rezultate, dar care au consecinŃe ce se pot exprima prin
aceiaşi unitate de măsură.
Astfel într-o analiză cost-eficacitate putem compara consecinŃele transplantului renal
cu cele ale dializei spitaliceşti, consecinŃe exprimate prin numărul de ani de viaŃă
prelungită. Putem însă să comparăm chiar şi un program de prevenire a deceselor prin
accidente de bicicletă folosind casca de protecŃie cu un program de chirurgie cardiacă, cu
condiŃia ca să evaluăm numărul de ani de viaŃă câştigaŃi în urma fiecăruia dintre aceste
programe.
Analiza cost-eficacitate ia în considerare numai un aspect al îmbunătăŃirii stării de
sănătate (prelungirea vieŃii sau evitarea decesului), dar nu Ńine cont de celălalt aspect al
îmbunătăŃirii stării de sănătate şi anume calitatea vieŃii.
Analiza cost-utilitate
În această analiză consecinŃele intervenŃiilor sunt măsurate prin utilitatea generată de
fiecare dintre ele. Utilitatea se referă la valoarea care se acordă unei stări specifice de
sănătate şi poate fi măsurată prin preferinŃele indivizilor sau societăŃii pentru fiecare stare
particulară de sănătate.
Această tehnică de evaluare economică are marele avantaj că încearcă să evalueze
consecinŃele alternativelor şi din punctul de vedere al calităŃii vieŃii post-intervenŃie.
ConsecinŃele sunt valorizate prin unităŃi naturale care încearcă să reflecte utilitatea
asociată fiecărei stări de sănătate. Punctul comun al acestor unităŃi de măsură este acela al
combinării prelungirii vieŃii cu calitatea vieŃii asociată acestor ani. Cele mai frecvent
folosite unităŃi de măsură sunt: anii de viaŃă ajustaŃi în funcŃie de calitatea vieŃii (Quality
Adjusted Life Years – QALY), ani de viaŃă sănătoşi (Years of Healthy Life -YHL) sau ani
de viaŃă ajustaŃi în funcŃie de disabilităŃile prezente (Disability Adjusted Life Years –
DALY).
În cazul analizei cost-utilitate pentru fiecare dintre stările de sănătate consecutive
intervenŃiilor se atribuie un anumit număr de QALY de exemplu. Marele neajuns al acestei
metode este acela al identificării pentru fiecare stare specifică de sănătate a numărului de
QALY.
De exemplu consecutiv unui transplant renal, să presupunem că pacientul mai poate
trăi 10 ani, ceea ce reprezintă anii de viaŃă câştigaŃi. Apoi trebuie să evaluăm calitatea vieŃii
pentru aceşti ani de viaŃă câştigaŃi (deoarece de exemplu calitatea vieŃii nu este aceiaşi dacă
eşti sănătos sau dacă iei toată viaŃa medicaŃie imunosupresoare). Să zicem că într-o astfel
de situaŃie calitatea vieŃii este 50% din calitatea vieŃii unui om sănătos de aceiaşi vârstă.
Rezultă un beneficiu post-transplant renal de 5 QALY (10*0,5=5).
Dificultatea atribuirii unui număr de QALY fiecărei stări specifice de sănătate derivă
din dificultatea evaluării calităŃii vieŃii pentru fiecare stare specifică de sănătate. Pentru a
atribui fiecărei stări de sănătate o anumită calitate a vieŃii se folosesc mai multe tehnici de
determinare. Cele mai cunoscute metode prin care se încearcă evaluarea calităŃii vieŃii
pentru fiecare stare specifică de sănătate sunt:
• măsurarea pe o scală a raporturilor
• loteria standard ("standard gamble")
• schimbul temporal ("time trade-off")
În finalul analizei cost-utilitate se compară pentru fiecare dintre alternative costul per
QALY sau invers câŃi QALY se obŃin pentru fiecare unitate monetară folosită.
457
Analiza cost-beneficiu
În acest tip de analiză atât costurile cât şi beneficiile sunt exprimate în termeni
monetari. Este o analiză destul de rar întâlnită datorită dificultăŃii de apreciere consecinŃelor
în termeni monetari.
Avantajul metodei constă în faptul că pot fi comparate orice intervenŃii, indiferent de
tipul rezultatelor. Marele dezavantaj al metodei este acela al aprecierii în termeni monetari
a consecinŃelor.
După identificarea costurilor şi a beneficiilor rezultatele evaluării se pot exprima
printr-un raport cost/beneficii sau o diferenŃă beneficii minus costuri.
Această metodă de evaluare economică poate fi folosită şi pentru comparaŃii cu
alternativa "nu facem nimic", care uneori poate fi mai bună decât o intervenŃie pentru care
costurile sunt mai mari decât beneficiile.
În tabelul următor se pot observa modalităŃile de măsurare a costurilor şi a
consecinŃelor în momentul realizării unei evaluări economice (după Michael F. Drummond
– "Methods for economic evaluation of health care programmes").
Tipul Măsurarea Tipul consecinŃelor Măsurarea

evaluării costurilor consecinŃelor
Minimizarea Bani Identice în toate aspectele Nu
costurilor relevante
Cost- Bani Implică un singur efect comun UnităŃi naturale
eficacitate ambelor alternative, dar realizat în (ani de viaŃă
grade diferite câştigaŃi etc)
Cost- Bani Implică unul sau mai multe Bani
beneficiu aspecte, nu neapărat comune
ambelor alternative; efectele
comune se pot realiza în grade
diferite
Cost-utilitate Bani Implică unul sau mai multe "Zile sănătoase"
aspecte, nu neapărat comune sau "ani de viaŃă
ambelor alternative; efectele se câştigaŃi ajustaŃi în
pot realiza în grade diferite funcŃie de calitatea
vieŃii – QALY"
Tabelul 23.3. Măsurarea costurilor şi a consecinŃelor în diferitele tipuri de evaluare economică
Întrebările care trebuie avute mereu în vedere în momentul analizării unei evaluări
economice sunt următoarele (după Michael F. Drummond – "Methods for economic
evaluation of health care programmes"):
1. Care a fost contextul evaluării economice? (întrebarea la care trebuie răspuns s-a
pus într-o formă la care să se poată răspunde?)
2. S-a făcut o descriere cuprinzătoare a alternativelor?
3. S-a stabilit anterior eficacitatea alternativelor?
4. S-au identificat toate costurile şi consecinŃele alternativelor?
5. UnităŃile de măsură pentru măsurarea consecinŃelor sunt cele mai potrivite?
6. Sunt credibile valorile atribuite costurilor şi consecinŃelor?
7. S-a făcut ajustarea temporală a valorii costurilor şi a consecinŃelor?
8. S-a făcut o analiză incrementală a costurilor şi consecinŃelor alternativelor?
9. S-a făcut o analiză a sensibilităŃii?
10. Include prezentarea şi discutarea rezultatelor toate problemele cu care se poate
întâlni utilizatorul?
458
Clasificarea tipurilor de analize pentru evaluarea economică are mai mult un scop
didactic. În practică de cele mai multe ori realizatorul analizei nu poate previziona exact ce
formă finală va lua analiza deoarece poate că nu ştie care vor fi rezultatele finale ale
intervenŃiilor.
În plus analizele de minimizare a costurilor şi cost-eficacitate presupun că intervenŃiile
analizate merită să fie făcute şi trebuie să vedem doar pe care să o alegem. Ele sunt folosite
deci în situaŃii în care vrem să evaluăm eficienŃa tehnică.
Analizele cost-utilitate şi cost-beneficiu pot compara alternative cu consecinŃe total
diferite şi chiar cu alternativa "nu facem nimic", şi de aceea ele sunt utile în momentul în
care dorim să facem o evaluare a eficienŃei alocative.
În final trebuie spus că evaluarea economică este doar un instrument tehnic ce poate
sta la baza luării deciziilor şi că ea nu poate înlocui logica, responsabilitatea sau riscul ce se
asociază cu procesul de luare a deciziilor.
459
Bibliografie
Abel-Smith, B., Mossialos. E. Cost containment and health care reform: a study
of the EU, Buckingham: Open University Press, 1994
Adler, N. – Comportement organisationnel, Les Editions Reynald Goulet Inc.,
1994
Andersen TF, Mooney, G. The challenge of medical practice variations.
Basingtoke: Macmillan, 1990.
Antoniu, N.; Neagoe I. şi alŃii – FinanŃele întreprinderilor, Bucureşti, 1993
Appleby, J. – Financing Health Care in the 1990's, Buckingham: Open University
Press, 1992
Argenti, J. – Aide mémoire des techniques de gestion, Paris, Editions Eyrolles,
1971
Barr, N. – The Economics of the Welfare State, Stanford University Press,
Stanford, California, 1993
Bazerman, M. H.; Neale, M. A.– Negotiating Rationaly, Free Press, 1992
Birch, S.; Goldsmith, L.; Makela, M. – Paying the Piper and Calling the Tune:
Principles on Prospects for Reforming Physician Payment in Canada, McMaster
University, Centre for Health Economics and Policy Analysis, Working Paper
9416, 1994
Bistriceanu, Gh.; AdochiŃei, M. N.; Negrea, E. – FinanŃele agenŃilor economici,
Ed. Didactică şi Pedagogică, R.A., Bucureşti, 1995
Boadway, R.W.; Bruce, N.– Welfare Economics, Oxford, Basil Blackwell Ltd.,
1984.
Bochensky, J.M. – Ce este autoritatea, Ed. Humanitas, Bucureşti, 1992
Bownan, C.; Asch, D. – Strategic Management, Prentice Hall, 1987
Bremond, J.; Geledon, A. – DicŃionar economic şi social, Ed. Expert, 1995
Byrum, B. – A Primer on Social Styles, The 1986 Annual: Developing Human
Resources, 1986
BZT784 – Management competitiv. Resurse: Comunicarea, The Open University,
Centrul pentru EducaŃie la DistanŃă CODECS – tipărit cu sprijinul FundaŃiei
SOROS pentru o Societate Deschisă, România, Bucureşti, 1994
Bacharach, P si Baratz, M.S. Power and Poverty, Oxford University Press, 1970
Balicki, M and Sabbat, J (1994) The state's responsibility for health care in
Poland. Antidotum Supplement, No. 1, pp.81-88
Barret, C. and Hill, D. (1987), An implementation model for health services
reform, Social Science and Medicine, vol.24, no.10, 821-32
Barrett, S. si Fudge, C.(ed)(1981) Policy and Action, Methuen
Baumol, W.J. – Economic Theory and Operations Analysis, Englewood Cliffs,
N.J., Prentice Hall, 1977
Berciu, I., Vlădescu, C. LegislaŃie şi Reformă Sanitară, Ed. Cosal, Bucureşti, 1999
Berman, P. (1978) The study of macro- and micro - implementation, Public Policy,
26, 157-1984
Bernard, Y.; Colli, J.C. – Vocabular economic şi financiar cu indice de termeni în
patru limbi, Ed. Humanitas, 1994
Biji, E.; Korka, M. şi alŃii – Statistică teoretică şi economică, Ed. Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti, 1991
Blum, H.L., Planning for Health: Development and Application of Social Change
Theory, Human Science Press, New York, 1974
460
Bowling A, Jacobson B, Southgate L. Explorations in consultation of the public
and health professionals on priority setting in an inner London district. Social
Science and Medicine 1993,37:7:851-7.
Cole, G.A. – Personnel management – Theory and practice, DP Publications Ltd.,
London, 3rd edition, 1993
Collerette, P. – Pouvoir, leadership et autorité dans les organisations, Presses de
l'Université du Québec, 1991
Drummond, F.; Maynard, A. – Purchasing and providing cost-effective health
care, Churchill Livingstone, 1993
Cammack, P, PooI, D and Tordoff, W. Third Word Politics. A Comparative
Introduction. 2nd edition, Macmillan, 1993.
Carr-Hill RA. Allocating resources to health care: is the QUALY a technical
solution to a potential problem? International Journal of Health Services 1991;
21:2:351-63.
Cederlof, C. – Budget Allocation in Zambia, [Memorandum of 960812], 1996
Child, J. (1984) Organization. A Guide to Problems and Practice. 2nd edition.
Harper and Row, London.
Cochrane AL. Effectivness and efficiency: random reflections on health services.
London: Nuffield Provincial Hospital Trust, 1972.
Culyer, A.J. – Economics, Oxford, Basil Blackwell Ltd., 1985
Culyer, A.J. – The Normative Economics of Health Care Finance and Provision,
Oxford Review of Economic Policy, Vol. 5(l):3458, 1989
Cunningham, G.,(1963) Policy and Practice, Public Administration, 41, 229-38
Cusworth, J.W. and Franks, T.R. (1993). Managing Projects in Developing
Countries. Longman Scientific and Technical.
Dalley G. Decentralization: a new way of organizing community health services.
Hospital and Health Services Review, 83, 1987: 72-78.
Dimond B. Decisions, decisions. Health Service Journal 1993; 28 January 26-7.
Dobrotă, N.; Angelescu, C.; Coşea, M. şi alŃii – Economie politică, Ed.
Economică, 1995
Donaldson, C. – Economics of Health Care Financing. The Visible Hand,
Macmillan Press Ltd., 1993
Donaldson, C., and Gerard, H., Economics of Health Care Financing: The Visible
Hand, Macmillan,1992
Drummond M, Torrance G, Mason J. Cost-effectivness league tables: more harm
than good? Social Science and Medicine 1993; 37:1:33-40.
Drummond, F.; Stoddart, Greg L.; Torrance, George W. – Methods for the
economic evaluation of health care programmes, Oxford University Press, 1990
Dworkin R. Will Clinton's plan be fair? New York Review of Books 1994; 13
Jan.: 20-25.
Drummond, M. F. – Principles of economic appraisal in health care, Oxford
University Press, 1989
Enachescu, D. si Vladescu, C. (coord.) Strategia Nationala de Sanatate Publica,
Ministerul Sanatatii, Ed. Herris, Bucuresti, 2004.
European Commission (1997) Advisory Committee on Medical Training: Fourth
Report and Recommendations on the Conditions for Specialist Training
XV/E/8306/4/96 final. Brussels: Internal Market DG.
461
European Commission (1996) Advisory Committee on Medical Training: Report
and Recommendations on the Review of Specific Training in General Medical
Practice XV/E/8443/1/95. Brussels: Internal Market DG.
European Commission (1998) Advisory Committee on Training in Nursing:
Report and Recommendations on the competencies required to take up the
profession of nurse responsible for general care in the European Union
XV/E/8481/4/97. Brussels: Internal Market DG.
European Commission (1992) Council Directive 92/51/EEC of 18 June 1992 on a
second general system for the recognition of professional education and training to
supplement Directive 89/48/EEC, http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/reg/
en_register_0610.html accessed 11 Dec. 2003.
European Commission (2001) European Commission staff working paper on the
future regime for professional recognition, MARKT/D/8131/3/2001. Brussels:
Internal Market DG.
European Commission (2001a) Information Note: The Free Movement of Workers
in the Context of Enlargement 6 March 2001. Brussels: European Commission.
European Commission (2002) Proposal for a Directive of the European Parliament
and of the Council on the recognition of professional qualifications. COM (2002)
119 final. Brussels: Internal Market DG.
European Network of Nursing Organisations (ENNO) (2000) Recommendations
for a European Framework for Specialist Nursing Education. Paris: ENNO.
European Union (1975a) 75/364/EEC: Council Decision of 16 June 1975 setting
up an Advisory Committee on Medical Training, http://www.europa.eu.int/eur-
lex/en/lif/dat/1975/en_375D0364.html accessed 11 Dec. 2003.
European Union (1975c) 75/365/EEC: Council Decision of 16 June 1975 setting
up a Committee of Senior Officials on Public Health,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/dat/1975/en_ 375D0365.html accessed 3
Dec.2003.
European Union (1975b) 75/367/EEC: Council Recommendation of 16 June 1975
on the clinical training of doctors, http://www.europa.eu.int/eurlex
/en/lif/dat/1975/en_375H0367.html accesses 11Dec.2003.
European Union (1997) Consolidated version of the Treaty establishing the
European Community, http://www.europa.eu.int/eurlex/en/treaties/dat/ec_cons_
treaty_en.pdf accessed 11Dec.2003.
European Union (1977) Council Directive 77/452/EEC of 27 June 1977
concerning the mutual recognition of diplomas, certificates and other evidence of
the formal qualifications of nurses responsible for general care, including
measures to facilitate the effective exercise of this right of establishment and
freedom to provide services and Council Directive 77/453/EEC of 27 June 1977
concerning the coordination of provisions laid down by Law, Regulation or
Administrative Action in respect of the Health policy and European Union
enlargement activities of nurses responsible for general
care,http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/reg/en_register_062050.html accessed
11Dec.2003.
462
European Union (1978) Council Directive 78/686/EEC of 25 July 1978
the formal qualifications of practitioners of dentistry, including measures to
facilitate the effective exercise of the right of establishment and freedom to
provide services and Council Directive 78/687/EEC of 25 July 1978 concerning
the coordination of provisions laid down by Law, Regulation or Administrative
Action in respect of the activities of dental practitioners,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/reg/en_register_062050.html accessed
11Dec.2003.
European Union (1980) Council Directive 80/154/EEC of 21 January 1980
formal qualifications in midwifery and including measures to facilitate the
effective exercise of the right of establishment and freedom to provide services
and Council Directive 80/155/EEC of 21 January 1980 concerning the
coordination of provisions laid down by Law, Regulation or Administrative
Action relating to the taking up and pursuit of the activities of midwives,
11Dec.2003.
European Union (1985) Council Directive 85/432/EEC of 16 September 1985
concerning the coordination of provisions laid down by Law, Regulation or
Administrative Action in respect of certain activities in the field of pharmacy and
Council Directive 85/433/EEC of 16 September 1985 concerning the mutual
recognition of diplomas, certificates and other evidence of formal qualifications in
pharmacy, including measures to facilitate the effective exercise of the right of
establishment relating to certain activities in the field of pharmacy,
11Dec.2003.
European Union (1989) Council Directive 89/48/EEC of 21 December 1988 on a
general system for the recognition of higher-education diplomas awarded on
completion of professional education and training of at least three years’ duration,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/dat/1989/en_389L0048.html accessed
11Dec.2003
European Union (1993) Council Directive 93/16/EEC of 5 April 1993 to facilitate
the free movement of doctors and the mutual recognition of their diplomas,
certificates and other evidence of formal qualifications.,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/ en/lif/reg/en_register _062050.html ,
11Dec.2003
European Union (2001) Directive 2001/19/EC of the European Parliament and of
the Council of 14 May 2001 amending Council Directives 89/48/EEC and
92/51/EEC on the general system for the recognition of professional qualifications
and Council Directives 77/452/EEC, 77/453/EEC, 78/686/EEC, 78/687/EEC,
78/1026/EEC, 78/1027/EEC, 80/154/EEC, 80/155/EEC, 85/384/EEC,
85/432/EEC, 85/433/EEC and 93/16/EEC concerning the professions of nurse
responsible for general care, dental practitioner, veterinary surgeon, midwife,
architect, pharmacist and doctor (Text with EEA relevance),
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/dat/2001/en_301L0019.html, accessed
11Dec.2003.
463
Easton,D.(1965a) A System Analysis of Political Life, Wiley.
Easton,D.(1965b). A Framework for Political Analysis, Prentice-Hall.
Ellencweig A.Y., (1992) Analysing Health Systems, Oxford University Press
Ensor, T.; Witter, S. – Health economics for former communist countries in
transition, note de curs, York, 1997
Enthoven, A., (1986) "Managed Competition in Health Care and the Unfinished
Agenda", Health Care Financing Review, Annual Supplement, 105-119
Frenk, J. (1993) The new public health. Annual Review of Public Health, 14, 469-
490 The challenges of the free movement of health professionals , OECD (1999)
Practising Physicians – Density/1000 population. Paris: OECD.
UEMS (2001) Basel Declaration: UEMS Policy on Continuing Professional
Development, http://www.uems.be/d-0120-e.htm accessed 2003.
Frenk, J (1994) Dimensions of health system reform, Health Policy, 27, pp.l9-37
Frenk, J (1995) The power of ideas and the ideas of power challenges to ENHR
from health system reform, Research into Action, 2, pp.l-4
Fisher, R.; William, U. – Getting to Yes, Penguin Books, 1992
Galinowska S, Tymowska K, and Polans and Johnson N(ed.) Private Markets in
Health and Welfare, Cap. 7, Berg: Oxford and Providence, USA, 1995.
Gerard K, Mooney G. QUALY league tables: handle with care. Health Economics
1993; 2:59-64.
Goldacre MJ, Lee A, Don B. Waiting list statistics:relation between admissions
from waiting lists and lenght of waiting list. British Medical Journal 1987;
295:1105-8.
Green, A. Planning in Developing Countries (1999), MacMillan Press Ltd,
London.
Graham, H.T.; Bennet, R. – Human resources management, Pitman Publishing,
London, 7th edition, 1992
Guenka Petrova, D. Lupuleasa, Carmen Zaman, Monitorizarea sectorului
farmaceutic si a politicii nationale a medicamentului in Romania. CREDES,
NICARE, PHARE, 2000.
R. Saltman, J. Figueras, C. Sakellarides, Critical Challenges for Health Care
Reform in Europe, WHO 1998
Hall, P., Land, H. Parker, R, and Webb, A (1975) Change, Choice and Conflict in
Social Policy. Heinemann, London
Ham, C şi Hill, M, (1992) Health Policy in Britain, MacMillan Press Ltd, London
Harrison S, Hunter DJ. Rationing health care. London: Institute for Public Policy
Research, 1994.
Harrison S. A policy agenda for health care rationing, British Medical Bulletin,
1995, Vol.51, No.4.
Health Service Journal. Managers ponder the shape of things to come. 17 June
1993, 12-16.
Heginbotham C. Rationing. British Medical Journal 1992;304:496-9
Hogwood, B W and Gunn, L A (1984) Policy Analysis for the Real World. Oxford
University Press, Oxford
Hsiao, W.C. – Abnormal Economics in the Health Sector, Health Policy, Vol. 32:
125139, 1995
Hurley, J. – Welfarism, Extrawelfarism and Evaluative Economic Analysis in the
Health Sector, in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart (eds.), Health. Health Care
464
and Health Economics: Perspectives on Distribution, New York, John Wiley and
Sons, 1998
Handy, C.B. – Understanding Organizations, 3rd edition, Penguin, 1985
Harries, S. – A Manager's Handbook, Chapman & Hall, 1993
Herzberg, F. – The Motivation to Work, Transaction Pub, 1993
Health care in Transition, country profile, Romania. WHO, 1996
Iglehart, J.K., (1992) "Health Policy Report: The American Health Care System".
The New England Journal of Medicine, sept.3, vol.327, no.10: 742-748
Immergut, E.M. (1992) Health Politics. Interests and Institutions in Western
Europe, Cambridge Univerity Press
Juran, J. M. – Juran's Quality Handbook, 5th edition, McGraw-Hill, 1999
Jordan, A.G. şi Richardson, J.J-(1987), British Politics and the Policy Process,
Unwin Hyman
Jowell R, Witherspoon S, Brook L. British social attitudes: special international
report. Aldershot: Gower, 1991.
Kalimo, E (1979) Health Service Needs. In measurement of levels of Health (ed.
W.W.Holland), OMS, Copenhagen.
Kingdon, J (1984) Agendas, Alternatives and Public Policies. Little Brown & co.,
Boston
Klein RE. Dimension of rationing: WHO should do what? British Medical Journal
1993; 307:309-11.
Klein RE. The case for elitism: public opinion and public policy. Political
Quarterly 1974; 45:4;406-417.
Krasnik, A.; Groenewegen, P.; Pedersen, P.; Schollen, P.; Mooney, G.; Gottschau,
H.; Flierman, M.; Darmsgaaix, L. 1990. – Changing Remuneration Systems:
Effects on Activity in General Practice, British Medical Journal, Vol. 300:
16981701.
Keeney, R. L. – Value Focused Thinking, Cambridge, Mass., Harvard University
Press, 1992
Keeney, R. L.; Raiffa, Howard – Negotiation Analysis, Cambridge, Mass.,
Harvard University Press, 1994
Koontz, H.; Weihrich, H. – Management, London, McGraw-Hill, 9th edition, 1988
Labonte, R. – Health Care Spending as a Risk to Health, Canadian Journal of
Public Health, Vol. 81: 251252, 1990
Lane, J-E(1993) The Public Sector. Concepts, models and approaches, Sage,
London
Longest, B.B., (1990), Interorganizational linkages in the health sector, Health
Care Management Review, vol.15, no.1: 17-28
Longest, B.B., (1990), Interorganizational linkages in the health sector, Health
Care Management Review, vol.15, no.1: 17-28
Lavis, J.N.; Stoddart, G.L. – Can We Have Too Much Health Care?, Oxford
Lewicki, R. – Negotiation, Penguin Books, 1995
Legea 145/24 iulie 1997 privind asigurarilor sociale de sanatate
Maxwell RJ. Financing health care: lessons from abroad. British Medical
Journal, 1988, 296, 1423-26.
McClelland A. In Fair Health? Equity and the Health System. Canberra, SSNU,
Background Paper No. 3, 1991
McGuire, A.; Henderson, J.; Mooney, G. – The Economics of Health Care, 1988
465
McGuire, A.; Henderson, J.; Mooney, G. – The Economics of Health Care, 1988
McLaney, E. J. – Business Finance for Decision Makers, Pitman Publishing, 1991
Mills, A. and al. (1990), Health System Decentralization. Concepts, issues and
country experience, OMS, Geneva
Mintzberg,HThe structuring of organization, Prentice Hall, 1979.
Moldoveanu, M.; Dobrescu, E. – ªtiinŃa afacerilor, Expert, Bucureşti, 1995
Mansfield, E. – Principles of microeconomics, W.W. Norton & Co., New York,
1992
Maslow, A.; Lowrz, R. – Toward a Psychology of Being, John Wiley & Sons,
1998
Mathis, R.L.; Nica, P.C.; Rusu, C. – Managementul resurselor umane, Editura
Economică, Bucureşti, 1997
McMahon, R.; Barton, E.; Piot, M. – Si vous êtes chargé de…, Genève, OMS,
1981
Mellett, H.; Marriott, N.; Harries, S. – Financial Management in the NHS, A
Manager's Handbook, Chapman & Hall, 1993
Merril, D.W.; Reid, R.H. – Personal Styles and Effective Performance, Radnor,
Pennsylvanie, Chilton, 1982
Mintzberg, H. – Power in and around organizations, McGraw-Hill, 1983
Mooney, G. – Communitarianism and Health Care Economics, in M. Barer, T.
Getzen and G. Stoddart (eds.), Health. Health Care and Health Economics:
Perspectives on Distribution, New York, John Wiley and Sons, 1998
Nicolaescu, O.; Verboncu, I. – Management, Editura Economică, 1995
Nierenberg, G. – Fundamentals of Negotiation, Howthorne, 1973
OECD, (1994)The Reform of Health Care Systems. A Review of Seven OECD
Countries, Paris: OECD,.
OECD – The Reform of Health Care Systems: A Comparative Analysis of Seven
Countries, Paris, 1992
OECD Health data 1996
O.M.S. 306/19.04.2000&O.C.N.A.S.48/19.04.2000, pentru aprobarea Listei
cuprimzind bolile pentru care asiguratii beneficiaza in tratamentul ambulatoriu de
medicamente eliberate fara contributie personala decontate din fondul de asigurari
sociale de sanatate
O.M.S.917/23.12.1999 pentru aprobarea Normelor de stabilire a metodologiei de
calcul a preturilor cu ridicata si amanuntul la produsele medicamentoase
O.U.152/14.10.1999 privind produsele medicamentoase de uz uman
O.U. 125/29.08.1998 privind infiintarea si functionarea Agentiei Nationale a
Medicamentului
Pauly, M.V. – Efficiency, Incentives and Reimbursement for Health Care Inquiry,
Vol. VII: 114131, 1970
Peel, M. – Introducere în management, Editura Alternative, 1994
Peterson, T.T. – Théorie du management, Paris, Gauthier-Villars, 1969
Pinault, R.; Davelux, C. – La planification de la santé – concepts, méthodes,
stratégies, Ed. Edition Nouvelles, Montreal, 1995
R. Saltman, J. Figueras. European Health Care Reform, analysis of current
strategies, WHO regional publication 1997.
Rathwell T et al(ed), Tipping the balance towards primary health care, Aldershot:
Avebury, 1995.
466
Reinhardt, U.E. – Abstracting From Distributional Effects, This Policy is Efficient,
in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart (eds.), Health. Health Care and Health
Economics: Perspectives on Distribution, New York, John Wiley and Sons, p.
152, 1998
Reinhardt, U.E. – Reflections on the Meaning of Efficiency: Can Efficiency Be
Separated from Equity?, Yale Law and Policy Review, Vol. 10: 302315, 1992
Review Annual, vol.2, Sage Publication
Rice, T. – The Desirability of MarketBased Health Reforms: A Reconsideration of
Economic Theory, in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart (eds.), Health. Health
Care and Health Economics: Perspectives on Distribution, New York, John Wiley
and Sons, p. 415454, 1998
Robinson, S. – Management Financiar, traducere de Roxana Toader, Ed. TEORA,
1995
Roemer, M.I., (1989), National health systems as market interventions, Journal of
Public Health Policy, vol.10, 62-77
Rondinelli, D.A., Government Decentralization in Comparative Perspective:
Theory and Practice, International Review of Administrative Sciences,
vol.XLVII, no.2, 133-145,1981
Rafeln, N. – Private Health Insurance in Developing Countries: Egypt's
Experience, in Innovations in Health Care Financing, Washington D.C., World
Bank, 1997
Reinhardt, U.E. – Reflections on the Meaning of Efficiency: Can Efficiency Be
Separated from Equity?, Yale Law and Policy Review, Vol. 10: 302315, 1992
Reinhardt, U.E. – Abstracting From Distributional Effects, This Policy is Efficient,
in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart (eds.), Health. Health Care and Health
Economics: Perspectives on Distribution, New York, John Wiley and Sons, p.
152, 1998
Rice, T. – The Desirability of MarketBased Health Reforms: A Reconsideration of
Economic Theory, in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart (eds.), Health. Health
Care and Health Economics: Perspectives on Distribution, New York, John Wiley
and Sons, p. 415454, 1998
Robin, E.; Scott, M. – Managing Health Care Marketing Communication, An
Aspen Publication, 1986
Robinson, J.C. – Payment Mechanism Nonprice Incentives, and Organizational
Transaction in Health Care Inquiry, Vol. 30: 328333, 1993
Rodwin, V.; Vlădescu, C. – L'Etat et les systèmes de santé, Médicine et Hygiène
no. 2039, p. 1832-1838, 21 sept. 1994, Gèneve, Swiss
Rosen, B. – Professional Reimbursement and Professional Behaviour Emerging
Issues and Research Challenges, Social Science and Medicine, Vol. 24(3),
455462, 1989
Schieber, G.; Maeda, A. – A Curmudgeon's Guide to Financing Health Care in
Developing Countries, in "Innovations in Health Care Financing", World Bank
Discussion Paper no. 365, July 1997
Sheiman, I. – Forming the System of Health Insurance in the Russian Federation,
Social Science and Medicine, Vol. 39(10), 14251432, 1994
Sheiman, I. – From Beveridge to Bismarck Model of Health Finance: A Case
Study of the Russian Federation, in Innovations in Health Care Financing,
Washington, D.C., World Bank, 1997
Stanton, N. – Comunicarea, Societatea ªtiinŃă şi Tehnică S.A., 1995
467
Staw, B.M.; Cummings, L.L. – Evaluation and employment in organizations, Jai
Press Inc., Greenwich Connecticut, 1990.
Sabatier P (1991) Toward better theories of the policy process. Political Science
and Politics 24, p.l44-156
Sabatier, P., and Mazmanian D., The implementation of public policy: a
framework of analysis, Policy Study Journal, 2, 538-560, 1980.
Saltman RB, von Otter C. (1995).Implementing planned markets in health care:
balancing social and economic responibility. Buckingham: Open University Press.
Saltman RB. A conceptual overview of recent health reforms. European Journal of
Public Health,1994, 4, 287-93.
Saltman, B.R., and Von Otter, C. Planned Markets and Public Competition, Open
Saltman, R.B., Harrison S., and Van Otter, Competition and Public Funds,
Hospital Management International, Annual Edition,1991
Saunders, P. (1981) Social Theory and the Urban Question. London: Hutchinson.
Schieber, G.; Maeda, A. – A Curmudgeon's Guide to Financing Health Care in
Developing Countries, in "Innovations in Health Care Financing", World Bank
Discussion Paper no. 365, July 1997
Smith, B.C. (1979) The measurement of decentralization, International review of
administrative sciences, vol.45 no.3: 214-222.
Stancu, I. – FinanŃe - Teoria pieŃelor financiare, FinanŃele întreprinderilor,
Analiza şi gestiunea financiară, Editura Economică, 1996
Titmus, R (1974), Social Policy. An Introduction, Allen and Unwin, London
Toma, M.; Brezeanu, P. – FinanŃe şi gestiune financiară. AplicaŃii practice teste–
grilă, Editura Economică, 1996
Toma, M.; Brezeanu, P. – FinanŃe şi gestiune financiară. AplicaŃii practice teste–
grilă, Editura Economică, 1996
Torrington, D.; Hall, L. – Personnel management – A new approach, Prentice Hall
International Ltd., Herfordshire, 2nd edition, 1991
UNDP, Human development report 1997, 1998, 1999
UNDP, Romania National Human Development Report, 1997, 1998, 1999.
Vienonen, M A and Wlodarczyk, W C (1993) Health care reforms on the
European scene: evolution, revolution or seesaw? World Health Statistics
Quarterly, 46, pp.166-169
Vladescu, C. La Reforme de la Sisteme de Sante en Roumanie, Epistula ALASS
no.26, 1998, Barcelona, Spain.
Vlădescu, C. Managementul Serviciilor de Sănătate, Ed. Expert, Bucuresti, 2000
Vladescu, C. Politica de Reformă a Sistemului de Sănătate din Romania, Ed.
InfoMedica Bucuresti, 1999.
Vladescu, C. Politici de sănătate : evaluarea nevoilor şi planificarea serviciilor de
sănătate, Calitatea VieŃii, no.1, 1988, Bucureşti.
Vlădescu, C.(1998) Caracteristicile legii asigurarilor de sănătate din Romania.,
în Zarkovic, G., şi Enachescu, D. Probleme privind Politicile de Sănătate in Tările
Europei Centrale şi de Răsărit, Ed. InfoMedica.
Vlădescu, C. – Managementul Serviciilor de Sanatate, Ed. Expert, Bucuresti, 2000
Woolhandler, S.; Himmelstein, D.U. – The Deteriorating Efficiency of the U.S.
Health Care System, New England Journal of Medicine, Vol. 324,12531258, 1991
Vladescu, C., Radulescu, S., Olsavszky, V. European Observatory, Health care in
Transition, Romania. WHO 2000
468
Vuori, H (1993) Quality of care in Eastern Europe: the diagnosis is clear, the
therapy not. Quality Assurance in Health Care. 5 (2), pp.99-101
W.H.O.(1981) Managerial process for national health development: guiding
principles. Geneva: World Health Organization.
W.H.O.(1996) World Health Report 1999. Geneva: World Health Organization.
Walt G (1994) Health Policy. An introduction to Process and Power. Zed Books.
Walt, G and Gilson, L (1994) Reforming the health sector in developing countries:
the central role of policy analysis. Health Policy and Planning, 9(4), pp.353-370.
Wennberg J. Outcomes research cost containment, and the fear of health care
rationing. New England Journal of Medicine 1990; 1202-4.
Whitehead M. The health divide: inequqlities in health in the 1980s. London:
Health Education Council, 1987.
WHO.(1996), Health Policy and Systems Development - An Agenda for Research,
edited by Katja Janovsky, WHO, Geneva
Wistow G, Harrison S. The purchaser/provider split in English health care:
towards explicit rationing? Policy and Politics, 1992, 20:2, 123
World Bank (1993) World Development Report 1993: Investing in Health.
New York: Oxford University Press.
WHO, How to develop and implement a national drug policy., WHO, Geneva,
2001
Zima, J.P. – Interviewing – Key to effective management, Science Research
Associates Inc., Chicago.
469

D2. Caracteristici Ale Conceptelor Economice În Sănătate. Piețe. Resurse. Finanțare

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

D2. Caracteristici Ale Conceptelor Economice În Sănătate. Piețe. Resurse. Finanțare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ECONOMIE ÎN SĂNĂTATE. CONCEPTE.

Adrian Vasile HORODNIC, Cristian ÎNCALȚĂRĂU, Doru BOTEZAT

Analizate din perspectiva unei științe comportamentale, mecanismele economice

2. SĂNĂTATEA CA BUN ECONOMIC.

2.1. De ce ar trebui ca doctorii să înțeleagă mecanismele economice?

”De ce ar trebui ca doctorii să înțeleagă mecanismele economice?” este o

2.2. Importanța aplicării economiei în sănătate

Sănătatea diferă de alte bunuri economice. Aplicarea teoriei economice în

economiei în sănătate este conferită, în primul rând, de mărimea contribuției

2.3. Cererea, oferta și echilibrul pe piața bunurilor și serviciilor medicale

Sănătatea reprezintă o condiție apreciată în mod diferit de către indivizi. Pentru

precum micșorarea venitului real al pacientului, atunci numărul de consultații

Figura nr. 1. Evoluția cererii pentru bunurile și serviciile medicale

Oferta de bunuri/ servicii de îngrijire medicală este un răspuns la cererea

Figura nr. 2. Evoluția ofertei pentru bunurile și serviciile medicale

Dacă cererea de bunuri și servicii medicale este invers proporțională cu nivelul

ofertei de servicii medicale de stomatologie și poziționarea pe o nouă curbă a

Figura nr. 3. Atingerea echilibrului pe piața bunurilor și serviciilor medicale

Să presupunem faptul că, la un moment dat, pe piață există un excedent al

reglat prin scăderea prețului, până la 80 (se ajunge în punctul de echilibru E, la

3. CE ESTE ȘI DE CE ESTE UTILĂ EVALUAREA ECONOMICĂ?

3.1. Aspecte introductive

Să presupunem că membrii unui consiliu de decizie primesc spre evaluare două

Figura nr. 4. Evaluarea economică

3.2. Costuri și consecințe/ rezultate în evaluarea economică

În literatura de specialitate pot fi identificate două abordări principale de

Descrierea resurselor care urmează să fie luate în considerare (de exemplu,

În procesul de cuantificare a resurselor implicate, obiectivul este acela de a

Totuși, reținem faptul că deși identificarea și măsurarea costurilor sunt similare

Tabel nr. 1. Tipuri de consecințe/ rezultate

Conform tabelului numărul 1, consecințele/ rezultatele pot varia semnificativ la

3.3. Metode de evaluare economică

În literatura de specialitate sunt diferențiate patru tipuri de metode de evaluare

3.3.1. Analiza de minimizare a costurilor

3.3.2. Analiza cost-eficacitate

3.3.3. Analiza cost-utilitate

3.3.4. Analiza cost-beneficiu

Tabel nr. 2. Metode de evaluare economică: costuri și consecințe

În concluzie, evaluarea economică în sănătate presupune alegerea dintre două

4. FINANȚAREA SISTEMELOR DE SĂNĂTATE ȘI ALOCAREA RESURSELOR

Figura nr. 5. Obiectivele sistemelor de sănătate

Finanțarea sistemelor de sănătate

Surse private Surse publice

Plata Asigurări private Asigurări sociale Impozite

Figura nr. 6. Finanțarea sistemelor de sănătate

Figura numărul 6 sintetizează principalele alternative de finanțare a sistemelor

(pacienți) și furnizorii de servicii medicale. De asemenea, acest mecanism se poate

În concluzie, trebuie precizat că nici un sistem sanitar nu se finanțează exclusiv

5. MECANISMUL CONCURENȚEI – EȘECUL PIEȚELOR ȘI ROLUL STATULUI

5.1. Specificitatea pieței bunurilor și serviciilor de îngrijire a sănătății și eșecul

Sectorul sanitar prezintă o anumită specificitate, în diverse aspecte, care îl

continuarea tratamentului ar trebui să fie complet separate de interesul propriu; se

5.2. Între eficiență și echitate în îngrijirea sănătății

Acceptând ipoteza limitării resurselor disponibile pentru îngrijirea stării de

5.3. Competiția și rolul statului în sistemul de sănătate

Un sistem de sănătate urmărește trei mari obiective: accesul echitabil la servicii

Figura nr. 7. Actorii implicați în sistemul de sănătate

Prin implicarea statului în sistemul de sănătate, au fost dezvoltate mai multe

6. EVOLUȚIA ȘI REFORMAREA SISTEMELOR DE SĂNĂTATE. TEHNOLOGII,

Din toată experiența practică acumulată până în prezent, se știe că în majoritatea

Referitor la a doua problemă, a infrastructurii, este știut că sistemele de

inițial ca răspuns la problemele acute și nevoile urgente ale pacienților, structurile

Motivația acestor intervenții este compensarea întârzierilor în evoluție a

”sănătatea”, nu îngrijirea tocmai pentru că integrarea pornește de la toţi