FOAIA DE

TEMPERATURĂ
DEFINIȚIE

În foaia de internare, există „fișa de temperatură” pe care sunt

înregistrate o mulțime de informații care permite monitorizarea
evoluției pacientului, evaluarea oricăror efecte adverse ale unui
tratament și supravegherea evoluției bolilor pentru care s-a internat.
Măsurările acestor parametri trebuie, prin urmare, să fie riguroase, iar
transcrierile lor corecte și fiabile.
Foaia de temperatură este parte integrantă a foii de observatie/ dosar
de îngrijire care este document medical, ştiinţific şi medico-legal.
Funcţiile vitale şi vegetative sunt urmărite în cursul bolii şi
consemnate în foaia de temperatură a bolnavului sub formă grafică
CONȚINUT
 CNP
 Numele şi prenumele bolnavului
 Data internării (Anul, luna, ziua)
 Numărul foii de observaţie
 Numărul salonului
 Numărul patului
FOAIA DE TEMPERATURĂ
– CONȚINUT
Pe abscisă (coordonata orizontală) se notează zilele de boală
(zilele de spitalizare) împărţite în jumătăţi: dimineaţa (D) şi seara (S).
Deasupra coloanei rezervate pentru ziua de boală se va nota data
calendaristică, iar dedesubt ziua de boală, adică numărul de zile
parcurse din momentul internării până la externare.
Pe ordonată (coordonata verticală) graficului se notează valorile:
temperaturii (în grade Celsius), frecvenţa pulsului (bătăi/min),
frecvenţa respiraţiei (respiraţii/min), tensiunea arterială (TA)
(mmHg).
FOAIA DE TEMPERATURĂ
– CONȚINUT
Pe foaia de temperatura sunt notate şi planuri terapeutice sau de
investigaţie;
medicamentele se numerotează în ordinea aplicării,
urmând ca-n fiecare zi să se introducă în rubrică cifrele care
reprezintă medicaţia zilnică
CODUL CULORILOR
Temperatura : culoare neagră (dimineaţa şi seara)
Pulsul : culoare roşie (linie continuă pentru pulsul în ritm sinusal; linie
discontinuă pentru pulsul periferic în fibrilaţia atrială (FA)(dimineaţa şi
seara)
Respiraţia : culoare verde (dimineaţa şi seara)
TA : culoare rosie compactă în clinostatism (culcat), haşurată în
ortostatism (în picioare) (dimineaţa şi seara)
Diureza : culoare albastră compactă în cursul nopţii, coloana albă cu
contur albastru, în cursul zilei
Maron : indicele Quick (TQ) sub tratament anticoagulant
Zona galbenă: zona convenţională optimală de 20-40% pentru
indicele Quick
TEMPERATURA
Temperatura este menţinută la valori normale prin termoreglare.
Temperatura normală este de 36,5-37,5 grade Celsius;
temperatura prezintă oscilaţii fiziologice de 0,5 grade în cursul zilei,
care pot fi legate şi de gradul de activitate .
În condiţii patologice, temperatura poate să scadă sub 35 grade
(hipotermie) sau poate creşte peste 37,5 grade (hipertermie).
TEMPERATURA
Temperatura internă sau centrală reprezintă temperatura
organismului care depinde strict de bilanţul dintre producerea de
căldură (termogeneză) şi pierderea de căldură (termoliză) nefiind
influenţată de variaţiile de temperatură ale mediului ambiant.
În condiţii de repaus: temperatura organismului este de 37±0,60C
• Temperatura orală este de aproximativ 36,7°C
• Temperatura rectală > cu 0,5°C faţă de temperatura orală
• Temperatura axilară < cu 0,5°C faţă de temperatura orală
TERMOGENEZA
(ADAPTAREA LA FRIG)

Termogeneza musculară asigură 40% din termogeneza totală, se

realizează prin creşterea tonusului muscular (frisonul) şi este
controlată nervos. Termogeneza hepatică creşte viteza proceselor
metabolice şi este supusă controlului hormonal: catecolamine şi
hormonii tiroidieni.
TERMOLIZA (ADAPTAREA LA
CĂLDURĂ)

Mecanisme fizice:
Radiaţia reprezintă transferul de căldură, de la organism către
corpurile din mediul înconjurator cu temperatura mai mică.
Convecţia reprezintă pierderea de căldură prin curenţii de aer.
Conducţia reprezintă transferul de căldură între obiecte aflate în
contact direct.
Aceste mecanisme sunt eficiente când temperatura ambiantă este mai
mică decât cea a organismului.
Evaporarea este un proces foarte eficient şi se realizează prin
evaporarea apei la nivelul tegumentelor şi a mucoasei respiratorii
(perspiraţia insensibilă 600 ml/zi) şi evaporarea lichidului sudoral.
MECANISMELE FIZIOLOGICE
DE ADAPTARE A TERMOLIZEI:
• creşterea temperaturii mediului ambiant determină creşterea
fluxului sanguin tegumentar prin vasodilataţia cutanată,
intensificând astfel termoliza prin radiaţie şi convecţie.
• controlul procesului de sudoraţie prin inervaţia vegetativă
care asigură aclimatizarea la cald.
TERMOREGLAREA
când temperatura organismului > temperatura de referinţă are
loc stimularea centrului hipotalamic anterior (în special
datorită creşterii temperaturii sângelui) cu creşterea termolizei
prin vasodilataţie cutanată şi - stimularea sudoraţiei.
Concomitent este inhibată termogeneza cu scăderea tonusului
muscular.
• când temperatura organismului < temperatura de referinţă are
loc stimularea centrului hipotalamic posterior (în special prin
aferenţe de la receptorii cutanaţi) cu creşterea termogenezei, a
tonusului muscular şi apariţia frisonului, respectiv scăderea
termolizei cu vasoconstricţie cutanată.
TEMPERATURA
Măsurarea temperaturii se face cu termometrul medical, care este
gradat după scara Celsius.
Gradele sunt divizate în zecimi de grade.
Termometrul prezintă un tub capilar din sticlă închis şi lărgit la unul
din capete unde se găseşte rezervorul cu mercur.
La trecerea din rezervor în tubul capilar există o gâtuitură prin care
trece mercurul când este dilatat de caldură;
în momentul răcirii mercurul se contractă dar gâtuitura de la nivelul
capilarului nu permite întoarcerea acestuia în rezervor.
Tubul capilar este prins pe un perete de sticlă ce poartă gradaţia şi
totul este cuprins într-un rezervor închis de sticlă.
TEMPERATURA
Termometrele sunt păstrate în
recipiente cu soluţie dezinfectantă, de
obicei pe bază de clor, care are
termen de valabilitate de maxim 12
ore; recipientele în care sunt păstrate
termometrele sunt etichetate zilnic, pe
etichetă fiind trecută substanţa
dezinfectantă, concentraţia şi data
schimbării soluţiei.
Fiecare termometru are recipientul
propriu pe fundul căruia se aşează
vată cu tifon pentru a preveni
spargerea prin lovire de pereţi. Înainte
şi după utilizare termometrul se
clăteşte la jet de apă.
TEMPERATURA
Măsurarea temperaturii corpului
se poate face şi cu termometre
digitale sau cu infraroşii şi de
asemeni cu termocuplu.
TEMPERATURA
Măsurarea temperaturii se face în cavităţi închise sau semiânchise
pentru a obţine o temperatură apropiată de cea centrală; locaţii
posibile de monitorizare a temperaturii: abdomen, deasupra
ficatului, axilar, sublingual, esofagian, rectal, vaginal.
TERMOMETRU DIGITAL
TIP CREION
– măsurare în 60 sec (senzor de
temperatură la vârf şi cu ecran
de afişare)
Măsurarea se face în:
 Axilă
 Frunte (tip bezi de plastic care
indică orientativ temperatura,
dar şi cu infraroşii-sigure)
TERMOMETRU TIP
CREION
Cavitatea bucală sub limbă sau pe latura externă a arcadei dentare
timp de 5 min; cu 10 min înainte de măsurarea temperaturii
pacientul nu va consuma lichide reci sau calde sau nu va fuma;
 Vagin
 Rect - temperatura intrarectală este cu 0,5 grade mai mare decât
temperatura măsurată în axilă
TERMOMETRU TIMPANIC
– se utilizează conuri
protectoare; la sugarul peste 3
luni vârstă; se tracţionează uşor
urechea spre spate pentru a lărgi
conductul auditiv extern
TERMOMETRU ABDOMINAL,
CUTANAT –TERMOCUPLU
În ingineria electrică, un
termocuplu este un senzor
utilizat pentru măsurarea
temperaturii. El funcționează pe
baza efectului Seebeck, care
conduce la formarea unei
diferențe de potențial electric pe
baza unei diferențe de potențial
termic. Termocuplurile sunt
utile pentru că pot fi integrate în
mașini automate și pot măsura o
gamă largă de temperaturi,
limitarea lor principală
reprezentând-o precizia; în
practica medica termocuplu
poate fac
!!! ATENŢIE ÎN PRACTICĂ NU
SE RESPECTĂ CELE 10
MINUTE AXILARE.
Cea mai frecventă determinare se face în axilă, termometrul fiind
plasat cu rezervorul în vârful axilei şi menţinut cu ajutorul braţului
în contact cu trunchiul, iar antebraţul flectat se plasează pe suprafaţa
anterioară a toracelui. Termometrul se menţine în axilă, inghinal 10
min; 5 min în cavitatea bucală şi 3 min intrarectal şi intravaginal (cu
termometrul clasic cu mercur; cele digitale, electronice – 1min; au
semnal sonor).
TERMOMETRIZAREA
Măsurarea temperaturii intrarectal se face până la 3 ani vârstă, cu
pacientul în decubit lateral şi membrele inferioare în semiflexie sau
în decubit ventral cu abdomenul pe genunchii examinatorului sau în
decubit dorsal, cu membrele inferioare ridicate; se introduce după
aplicarea unei creme (vaselină) pe vârf şi aproximativ 1-1,5 cm.
Este contraindicată termometrizarea intrarectală la pacienţii cu
afecţiuni ale rectului sau la pacienţii agitaţi. După utilizare
termometrul se şterge cu o compresă, se citeşte, se spală şi se
introduce în recipientul cu soluţie dezinfectantă.
TERMOMETRIZAREA
Măsurarea temperaturii https://www.youtube.com/watch
pacienţilor se face obişnuit de 2 ?v=nvl1qQfgzuw
ori pe zi, dimineaţa, între orele
7 şi 8 şi seara, între 18-19.
În cazuri deosebite
termometrizarea poate fi
efectuată şi la alte intervale de
timp.
Temperatura axilară este cu
aproximativ 0,5 grade mai mică
decat temperatura centrală.
CURBA DE
TEMPERATURA
Prin reprezentare grafică se
obţine o curba de temperatură.
Aceasta rezultă din unirea
punctelor care reprezintă
temperatura măsurată în cele
două etape ale zilei. Pentru
fiecare linie orizontala a foii se
consideră două diviziuni de
grad.
FEBRA
Febra reprezintă o reacţie generală nespecifică a organismului la
numeroşi stimuli (pirogeni exogeni) care acţionează printr-un
intermediar comun (pirogenul endogen).

FEBRA
Pirogeni exogeni:
• microorganisme patogene
(bacterii şi endotoxinele lor,
virusuri, agenţi micotici)
• complexe imune Ag-Ac
• polimorfonucleare neutrofile
• sistemul monocito-macrofagic
(macrofagele alvelolare,
celulele Kupffer)
Pirogeni endogeni:
• Interleukina IL-1
• Factorul de necroză tumorală
• produc febra acţionând la nivelul
hipotalamusului anterior prin următorul
mecanism: stimulează sinteza locală a
prostaglandinelor E din endoteliul vascular
cu creşterea temperaturii de referinţă a
centrilor hipotalamici şi activarea
serotoninergică a centrului hipotalamic
posterior care determină stimularea
termogenezei şi inhibarea termolizei cu
creşterea temperaturii corpului.
Acest mecanism este blocat de
medicamentele antipiretice:
(corticosteroizi şi aspirina) care inhibă sinteza
şi eliberarea de pirogen endogen, respectiv
de prostaglandine.
FAZELE REACȚIEI
FEBRILE
Faza prodromală
• semne nespecifice: cefalee, tulburări gastrointestinale, dureri articulare
şi musculare datorită acţiunii pirogenului endogen
Faza de creştere a temperaturii (faza de frison)
• temperatura organismului < temperatura de referinţă a centrilor
termoreglării (care este crescută peste valoarea normală sub acţiunea
pirogenului endogen) duce la stimularea centrului hipotalamic posterior
şi apare dezechilibrul între termogeneză şi termoliză în favoarea
termogenezei cu creşterea temperaturii corpului.
Faza de stare
• temperatura organismului – temperatura de referinţă a centrilor
termoreglării (crescută peste valoarea normală de 37°C) duce la
termoliza crescută prin vasodilataţie cutanată, cu senzaţia de febră a
pacientului.
FAZELE REACȚIEI
FEBRILE
Faza de revenire la normal a temperaturii (ore, zile)
• temperatura organismului > temperatura de referinţă a
centrilor termoreglării care acum este normală ceea ce duce la
un dezechilibru între termogeneză şi termoliză în favoarea
termolizei cu revenirea la normal a temperaturii corpului.
MANIFESTĂRILE
REACŢIEI FEBRILE
Cardiovasculare Debit cardiac crescut în faza de stare
Respiratorii Stimularea centrilor respiratori
Digestive Scade motilitatea şi funcţia secretorie digestivă
Nervoase Somnolenţă, letargie, convulsii
Metabolice Creşte metabolismul energetic Creşte catabolismul
proteic
Sinteza hepatică reactanţi de fază acută
Dezechilibrele hidroelectrolitice și acidobazice
Deshidratare hipertonă Alcaloza respiratorie
TIPURI DE FEBRĂ:
 Febra continuă –oscilaţiile de temperatură între dimineaţă şi seară sunt sub 1
grad Celsius
 Febra remitentă –oscilaţiile de temperatură între dimineaţă şi seară sunt mai
mari de 1 grad Celsius
 Febra intermitentă –diferenţa între temperatura de dimineaţă şi cea de seară este
de câteva grade, temperatura minimă atigând valori normale
 Febra recurentă –perioade febrile de 4-5 zile alternează cu perioade afebrile de
aceeaşi durată
 Febra ondulantă –perioadele febrile alternează cu perioadele afebrile , dar
trecerea se face prin oscilaţii ascendente şi descendente, nu bruşte
 Febra de tip invers –temperatura minimă se înregistrează seara, iar temperatura
maximă se înregistrează dimineaţa
 Febra neregulată –oscilaţiile sunt nesistematizate
TIPURI DE FEBRA
TIPURI DE FEBRA
TIPURI DE FEBRA
 DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE
HIPERTERMIA
Determinată de
Infecție, sepsis—[efect direct al endotoxinelor la nivel hipotalamic]
Creșterea ratei metabolismului bazal
deshidratare
Manifestată prin
[Creșterea valorii temperaturii peste valorile normale ]
Eritem; căldură tegumentară; vasodilație
Tahipnee, tahicardia
Evoluție așteptată/ criterii de evaluare
Termoreglare NOC
Menținerea temperaturii în limite normale, fără frisoane .
Fără complicații asociate
PLAN DE ÎNGRIJIRE –
SARCINI AUTONOME
Termometrizare — înregistarea valorilor și a tipului de curbă febrilă.
Monitorizare pentru – frison, diaforeză.
Temperatura între 38.9°C–41.1°C sugerează o infecție acută severă.
Aspectul curbei febrile poate ajuta pentru precizarea diagnosticului.
Frisonul precede creșterea temperaturii.
Obs: Utilizarea antipireticelor poate modifica aspectul curbei febrile
și poate fi restricționat până în momentul stabilirii diagnosticului sau
la valori ale temeraturii corporale peste 38.9°C.
Monitorizarea temperaturii ambientale. Limitare sau adăugarea
lenjeriei de pat în funcție de necesități, pentru a menține o
temperatură corporală normală.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Împachetări reci, baie parțială - pot ajuta la reducerea febrei.
Evitați consumul de alcool.
Notă: Utilizarea apei cu gheață sau a alcoolului poate provoca
frisoane, de fapt crescând temperatura.
Alcoolul poate provoca, de asemenea, deshidratarea pielii.
https://www.youtube.com/watch?v=teNURtjC_lY
PLAN DE ÎNGRIJIRE –
SARCINI DELEGATE
Administrarea antipireticelor – acid acetilsalicilic (aspirin) sau
acetaminofen (Paracetamol).
Antipireticele scad febra prin acțiune centrală la nivelul hipotalamusului.
Febra trebuie controlată la pacienții neutropenici sau asplenici.
Febra poate fi benefică în limitarea creșterii poate fi benefică în
limitarea creșterii organismelor și în distrugerea celulelor infectate
Asigurați o pătură de răcire sau o terapie de hipotermie, după cum este
indicat.
Se folosește pentru a reduce febra, mai ales atunci când este mai mare de
39,5 ° C – 40 ° C și când este posibil să apară convulsii sau leziuni ale
creierului.
https://www.youtube.com/watch?v=qIaOvQ0ZXUE
PULSUL
Unda de puls arterial este o undă care se propagă din aproape în
aproape prin peretele arterial fiind generată de activitatea mecanică
a inimii.

= scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare; se apreciază:

 Ritmicitatea
 Frecvenţa
 Amplitudinea
GENEZA UNDEI DE PULS
ARTERIAL
Cu fiecare sistolă, ventriculul stâng aruncă în circulaţie un volum de
sânge (volumul sistolic), modificând ritmic presiunea sângelui în
artere.
Unda de puls arterial este generată în porţiunea incipientă a aortei,
care în timpul ejecţiei sângelui din timpul sistolei se destinde pentru
a primi volumul de sânge ejectat. Aorta, datorită elasticităţii sale,
înmagazinează în pereţii săi o parte din energia de contracţie a
inimii sub formă de energie potenţială (prin dilatarea sa în sistola
ventriculară).
În diastolă, pereţii aortei revin, cedând energia potenţială
înmagazinată, ceea ce duce la propulsia sângelui.
Fiecare oscilaţie presională determină distensia pereţilor elastici ai
arterelor mari şi se propagă, de la centru (începutul aortei) la
periferie, generând unda primară de puls.
GENEZA UNDEI DE PULS
ARTERIAL
Unda primară ajunsă în sectorul rezistiv (arteriole) şi întâlnind acest
baraj, se întoarce determinând a doua oscilaţie a peretelui arterial.
Ajunsă la capătul central al sectorului arterial această oscilaţie
determină prin împingerea masei de sânge spre cord, închiderea
sigmoidelor şi se reîntoarce spre periferie. Astfel, apare a 3-a
oscilaţie – unda secundară de puls, care se propagă tot de la cord
la periferie. Fenomenul se poate repeta de 4-5 ori, dar amplitudinea
undelor scade, putând fi înregistrate doar primele 2-3 oscilaţii.
ÎNREGISTRAREA UNDEI DE PULS
ARTERIAL - SFIGMOGRAMA
(SPHYGMOS=PULS)
Unda de puls arterial se
compune din două unde
principale:
 unda primară - de la începutul
ascensiunii sale până la incizura
dicrotă – ID;
reprezintă faza sistolică a undei
de puls;
 unda secundară sau dicrotă -
de la incizura dicrotă până la
sfârşitul curbei;
reprezintă faza diastolică a undei
de puls.
MĂSURAREA PULSULUI
se face la orice arteră accesibila palpării şi care poate fi comprimată
pe un plan osos, expl.:
 Artera radială: şant radial, extremitatea distală a antebraţului
 Artera temporală superficială
 Artera carotidă -pe marginea anterioară a
sternocleidomastoidianului
 Artera humerală, brahială: antero-medial la nivelul braţului
 Artera femurală: în regiunea inghinală
 Artera poplitee: regiune poplitee
 Artera tibială posterioară: înapoia maleolei interne a tibiei
 Artera pedioasă - pe faţa dorsală a piciorului în primul spaţiu
intertarsian.
PALPAREA
PULSULUI

Principalele zone de palpare ale pulsului

arterial
1. Artera temporală; 2. Artera facială;
3. Artera carotidă; 4. Artera brahială;
5. Artera radială; 6. Artera femurală;
7. Artera poplitee (în spatele genunchiului);
8. Artera tibială posterioră; 9. Artera pedioasă
dorsală
PALPAREA PULSULUI
În practica medicală se apreciază de regulă pulsul radial (prin
comprimare cu trei degete: index, medius şi inelar a arterei radiale
în şanţul radial).
Palparea se face simultan la cele două artere radiale, pentru a urmări
dacă există aceeaşi amplitudine şi dacă pulsul survine simultan
(simetria şi sincronismul undei de puls).
PALPAREA PULSULUI
pulsul se palpează, de regulă prin compresia peretelui arterial pe un
ţesut dur, osos, subiacent; o palparea pulsului la nivelul arterei
radiale se face în şanţul radial; este cea mai frecventă metodă din
practica medicală.
PULSUL
În momentul măsurării pulsului, pacientul
trebuie să fie relaxat şi-n repaus fizic de ce
l puţin 10 min.
De obicei se măsoară pulsul la artera radia
lă, în şanţul radial pe extremitatea distală
a antebraţului, în continuarea policelui.
Palparea se face cu vârful degetelor index,
medius şi inelar de la mâna dreaptă.
Pulsaţiile sunt numărate pe 1min cu ajutor
ul secundarului de la ceas.

https://www.youtube.com/watch?v=nhAz84srBvg
https://www.youtube.com/watch?v=i4mv8LJQPNo
INDICAŢIILE EXAMINĂRII
PULSULUI ARTERIAL
 în toate situaţiile când se măsoară tensiunea arterială;
 cu ocazia oricărui examen clinic general;
 dureri la nivelul unui membru;
 modificări de culoare şi tulburări trofice ale
tegumentelor;
 parestezii;
 dispnee; dureri precordiale, palpitaţii
 vertij, cefalee;
 pierderea stării de conştienţă (sincopă, lipotimii);
 tulburări de vedere.
CARACTERISTICILE
PULSULUI, APRECIATE
PALPATORIU SUNT:
 Prezenţa/Absenţa. Absenţa poate indica stop cardio-vascular, stare
de şoc, ischemie periferică, etc.
 Simetria şi sincronismul pulsului diferitelor artere. În mod normal,
unda de puls arterial are în două puncte arteriale simetrice, aceeaşi
mărime şi survine în acelaşi moment. Asincronismul undei de puls
se întâlneşte patologic în obturarea arterei cu un trombus,
anevrismul aortic, tumorile de trunchi arterial mare, etc.
 Frecvenţa pulsului reflectă frecvenţa contracţiilor ventriculului
stâng. Se apreciază numărând pulsaţiile pe un minut. Cu rare
excepţii este egală cu frecvenţa contracţiilor cardiace.
PULSUL

Frecvenţa pulsului este în jur de 70-80 bătăi/minut la adult;

la nou-născut=130-150 bătăi/minut; la copilul cu vârstă de
peste 1 an=100-130 bătăi/minut, iar peste 5 ani =100-110
bătăi/min.
FRECVENȚA PULSULUI
Frecvenţa pulsului poate fi crescută (pulsus frequens) – cunoscută sub
numele de tahicardie sau scăzută (pulsus rarus) – bradicardie.
– Tahicardia: cauze generale: stimulare simpatică, emoţii, efort fizic,
febră, droguri, hipertiroidism, feocromocitom, anemii, hemoragii,
infecţii, patologie cardiacă (endocardite, miocardite).
– Bradicardia: cauze generale: stimulare parasimpatică
(vagotonie=tonus vagal crescut), somn, bradicardia sportivilor de
performanţă, hipotiroidism, hipotermie, intoxicaţia cu digitală,
tratament cu beta-blocante, patologie cardiacă (bloc sinoatrial,
atrioventricular, tulburări electrolitice - hiperpotasemia).
PULSUL
Ritmul pulsului exprimă direct ritmul bătăilor cardiace; poate fi
regulat (pulsus regularis) sau neregulat (pulsus irregularis).
Acesta poate fi neregulat absolut, complet, în fibrilaţia arterială sau
neregulat izolat, în extrasistole.
CALITATEA PULSULUI
– PRIN PALPARE APRECIEM:
o tensiunea pulsului (forţa necesară pentru a comprima artera):
– pulsus durus - puls dur, tare (perete arterial greu comprimabil) – în
ateroscleroză, glomerulonefrită, saturnism;
– pulsus mollis - puls moale, slab, filifom (perete arterial uşor
comprimabil) – în stările febrile, anemii, colaps, insuficienţă cardiacă.
o viteza pulsului (rapiditatea cu care apare şi dispare unda pulsatilă):
– pulsus celer (rapid)
– pulsus tardus (se palpează timp mai îndelungat)
o amplitudinea pulsului (mărimea undei pulsatile):
– pulsus magnus (amplu - izbeşte cu forţă degetul)
– pulsus parvus (mic)
ASPECTE PATOLOGICE
ALE PULSULUI ARTERIAL
pulsus celer et magnus sau “săltăreţ”/Corrigan (amplitudine mare, viteză
mare de ascensiune şi cădere mare): în insuficienţa aortică. Aspectul
este de “dans arterial” – de hiperpulsatilitate a arterelor şi se datoreşte
diferenţei mari dintre presiunea arterială sistolică şi diastolică;
pulsus tardus et parvus - unda este de mică amplitudine, vârful întârziat,
panta de ascensiune şi coborâre fiind lente – aspect de “puls în platou”;
se întâlneşte în stenoza aortică;
deficit de puls – se constată diferenţă între frecvenţa ventriculară şi
numărul pulsaţiilor radiale; se întâlneşte în fibrilaţia atrială, când nu
toate contracţiile cardiace sunt eficiente şi nu se pot transmite la
periferie;
pulsus alternans - amplitudine alternantă; se întâlneşte în insuficienţa
cardiacă: un puls mai puternic, urmat de un puls mai slab.
CONSEMNAREA
PULSULUI
Consemnarea valorii obţinute se face sub formă de punct tinând cont
că fiecare linie orizontală a foii reprezintă 4 pulsaţii.
Curba pulsului se obţine unind valorile măsurătorilor anterioare.
Valorile normale sunt cuprinse la adult între 60-80 bătăi/min.
Pulsul fiind declanşat de contracţiile cardiace, frecvenţa lui coincide
cu frecvenţa cardiacă în condiţii normale.
În caz de fibrilaţie atrială nu toate contracţiile atriale sunt însoţite de
undă pulsatilă şi ca atare se constată un deficit de puls; există un
puls central dat de frecvenţa cardiacă, care diferă de cel periferic.
Reprezentarea grafică a pulsului periferic se face în acest caz sub
formă de linie discontinuă.
DIAGNOSTIC DE
ÎNGRIJIRE
risk for decreased Cardiac Output

RISC PENTRU SCĂDEREA DEBITULUI CARDIAC

MANIFESTAT PRIN
Alterarea frecvenței cardiace
Modificarea pulsului
Modificarea contractilității
EVOLUȚIE AȘTEPTATĂ-
CRITERII DE EVALUARE

Eficacitatea pompei cardiace NOC

Menține sau obține un debit cardiac adecvat, după cum reiese din TA
și puls în intervalul normal, debit urinar adecvat, puls palpabil
simetric cu frecvență normală.
Prezența unei frecvențe reduse sau absența disritmiei.
Participa la activități care reduc postsarcina.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
SARCINI AUTONOME
Palparea pulsului radial, carotidian, femural și la artera pedioasa cu
consemnarea regularității, amplitudinii și simetriei. Documentează
prezența pulsus alternans, puls bigeminal sau deficit de impuls.
Diferențele de egalitate, viteză și regularitate ale impulsurilor sunt
indicativ al efectului alterării debitului cardiac asupra circulația
sistemică și periferică.
Ascultația zgomotelor cardiace notând ritmul, ritmul, prezența bătăilor
suplimentare ale inimii. Disritmiile specifice sunt mai clar detectate
audibil decât prin palpare. Auzul unor bătăi inimii suplimentare ajută la
identificarea aritmiilor la clientul nemonitorizat.
Monitorizați semnele vitale. Evaluează adecvarea debitului cardiac și
perfuzie tisulară, observând variații semnificative ale TA, pulsul,
respirațiile, modificările culorii pielii și temperatura, nivelul conștiinței,
eliminarea de urină în timpul episoadelor de aritmii. Deși nu toate
aritmiile sunt un pericol pentru viață, poate fi necesar un tratament
imediat pentru a pune capăt tulburării de ritm în prezența alterărilor
debitului cardiac și a perfuziei periferice.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
SARCINI AUTONOME
Determinați tipul de aritmie și documentați ritmul cardiac dacă este
disponibilă monitorizarea cardiacă sau de telemetrie: Util pentru
determinarea necesității și tipului de intervenție necesar.
Tahicardie sinusală Tahicardia poate apărea ca răspuns la stres,
durere, febră, infecție, ischemie coronariană, disfuncție valvulară,
hipovolemie, hipoxie sau creșterea activității sistemului nervos
simpatic asociată cu eliberarea de catecolamine. Desi în general nu
necesită tratament, în funcție de tahicardie se poate agrava starea
generală la pacienții cu boală cardiacă ischemică din cauza scurtării
diastolei, a timpului de umplere și a cererii crescute de oxigen.
Acești pacienți pot necesita medicație.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
SARCINI AUTONOME
Bradicardia sinusală Bradicardia este frecventă la pacienții cu IM acut (în
special anterior și inferior) și este rezultatul stimulării activității parasimpatice,
tulburărilor de conducere către SA sau nodulAV sau pierderea automatității
mușchiului cardiac.
Este posibil ca pacienții cu boli cardiace severe să nu poată compensa o rată lentă
prin creșterea volumului; prin urmare, scăderea debitului cardiac, IC și potențial
pot apărea disritmii ventriculare letale. Aritmii atriale, cum ar fi flutter atrial, AF
și tahicardie supraventriculară atrială (SVT) (adică paroxistică tahicardie atrială
[PAT], tahicardie atrială multifocală
Extrasistolele atriale pot apărea ca răspuns la ischemie și sunt în mod normal
inofensive, dar pot preceda sau precipita AF și flutterul atrial. Pot apărea la
pacienții coronarieni sau cu boală valvulară și poate fi sau nu patologic.
Flutterul sau fibrilația reduc debitul cardiac din cauza umplerea ventriculară
incompletă (ciclul cardiac scurtat) și cererea crescută de oxigen.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
SARCINI AUTONOME
Oferiți un mediu calm și liniștit. Examinați motivele pentru limitarea activităților în
timpul fazei acute. Reduce stimularea și eliberarea de catecolamine legate de stres,
care poate provoca sau agrava disritmii și vasoconstricție, creșterea muncii cordului.
Demonstrați și încurajați utilizarea gestionării stresului precum tehnicile de
relaxare; imagini ghidate; și respirație lentă, profundă. Promovează participarea
clientului în exercitarea unui anumit sentiment de control într-o situație stresantă.
Evaluați dacă apare durere toracică, documentând locația, durata, intensitatea (scara
0-10) și factorii ce conduc la ameliorare sau agravare. Rețineți indicii de durere
nonverbală, cum ar fi grimase faciale , plâns și modificări ale TA și ritmului cardiac.
Motivele pentru durerea toracică sunt variabile și depind de subiacente cauză. Cu toate
acestea, durerea toracică poate indica ischemie datorită alterării conducerii electrice,
scăderea perfuziei miocardului sau nevoie crescută de oxigen, cum ar fi iminenta sau
IM în evoluție.
Fiți pregătiți să inițiați resuscitarea cardiopulmonară (RCP), conform indicațiilor.
Dezvoltarea de aritmii care pun viața în pericol necesită intervenție promptă pentru
prevenirea leziunilor ischemice sau moarte.
PLANUL DE ÎNGRIJIRE
SARCINI DELEGATE
Recoltare analize de laborator – electroliți
Dezechilibrul concentrației electroliților, cum ar fi potasiu, magneziu,
și calciu, afectează negativ ritmul cardiac și contractilitate.
Administrarea medicației Cunoașterea nivelului terapeutic și toxic al
medicamentelor eliberate pe bază de rețetă sau droguri de stradă
care pot afecta sau contribui prezența aritmiilor.
Administrați oxigen suplimentar, după cum este indicat. Crește
cantitatea de oxigen disponibilă pentru funcția miocardului,
reducerea iritabilității cauzate de hipoxie.
PLAN DE ÎNGRIJIRE.
SARCINI DELEGATE
Introduceți și mențineți accesul intravenos (IV). Linia de acces iv
poate fi necesară pentru administrarea medicației de urgență.
Administrați medicația, după cum se indică, de exemplu:
Corecția cu potasiu a hipokaliemiei poate fi suficientă pentru a trata
unele disritmii ventriculare. Notă: Dezechilibru de potasiu este
prima cauză a FA
Antiaritmice: Medicamentele antiaritmice sunt utilizate pentru (1)
scăderea sau creșterea viteza de conducere, (2) modifică
excitabilitatea cardiacă (3) suprimă excitabilitatea anormală
(automatism).
(“Antiarrhythmic Agents,” 2000–2017; Levine, 2014;
“Vaughn’s Summaries,” update 2017.)
PLANUL DE ÎNGRIJIRE.
SARCINI AUTONOME
Pregătiți și asistați cardioversia electivă. Poate fi utilizată în FA după
administarea antiaritmicelor- cum ar fi atenolol, metoprolol,
diltiazem și verapamil – care nu au reușit să controleze ritmul
cardiac sau în anumite aritmii instabile pentru a restabili ritmul
cardiac normal sau ameliora simptomele de insuficienta cardiaca.
Asistați la inserarea unui pacemaker temporar - poate fi necesară în
bradiidritmii, blocuri AV până la ca stimularea spontană este
restabilită sau este inițiată stimularea permanentă. Aceste dispozitive
pot include stimulatoare cardiace atriale și ventriculare.