Insuficienta aortica

Etape in diagnostic
Etiologia IAo (morfologia valvei, Ao ascendenta) Severitatea IAo Consecintele hemodinamice - suprasolicitarea volumica cavitati stangi - prezenta / severitatea HTAP - functia cordului drept

Etiologia IAo - 2D
Morfologia valvei + Ao ascendenta (diam Ao inel, sinus valsalva, jonct sino-tubulara, Ao ascend proximala) Numarul cuspelor Mecanismul IAo I chirurgicala (plastie / protezare) Clasificarea functionala Carpentier: tip 1 = dilatare radacina Ao + valve normale tip 2 = prolaps cuspe / fenestratii margine libera jet excentric tip 3 = anomalii cuspe (retractie, calcificare, EB Severitatea calitativ: fluttering VMi ant, dilatarea VS

Severitatea IAo
Doppler color Doppler pulsat PW Doppler continuu CW

Evaluare: calitativa, semicantitativa, cantitativa

IAo Doppler color

Turbulenta diastolica in LVOT Sectiuni multiple: parasternal mai ales Se cauta: zona de convergenta a flux in Ao vena contracta la niv orif Ao jetul IAo in LVOT Ce apreciem? - directia excentrice: PVAo, perforatie, bicuspidie Ao - marimea jet IAo (aria jet) - adincimea in LVOT Factori de influenta: grad Ao-VS, complianta VS apreciere relativa s severitatii

IAo Doppler color

Evaluare calitativa + semicantitativa: grosimea jet si aria de sectiune la origine grosimea jet la vena contracta cantitativ PISA 1. Grosimea la origine: parasternal LAX sub valva Ao (max 1 cm in LVOT) la jonct LVOT inel Ao Dmax = D orif Ao raport Dmax/ DLVOT are corelatie mai buna cu severitatea < 25% = grad I 25-46% = grad II 47-64% = grad III > 65% = grad IV Aria de sectiune: la fel > 60% = IAO severa

IAo Doppler color

Factori de eroare: - gain, PRF, limita Nyquist - morfologia VAo: orif neregulat - subestimeaza jetul excentric 2. Grosimea jetului la vena contracta: cea mai ingusta parte a jet IAo sub zona de convergenta, la nivelul VAo parasternal LAX parametru cantitativ pt ca da rel asupra orif Ao se ingusteaza sectorul D color se masoara D cel mai mic al jet IAo jet excentric perpendicular pe directia jet (nu in LVOT)

IAO Doppler color

Criterii severitate cu vena contracta: Dvc < 3mm = IAo usoara Dvc > 6 mm = IAo severa Dvc = 3-6mm = incert Surse de eroare: jet difuz in LVOT masurarea e relativa la dimens mici si supraestimeaza NU se fol in jetuti multiple, orif neregulat (eventual 3D)

IAO Doppler color

PISA nu e la fel de cuantificata ca pt IMi Sect: apical 5C, 3C, LAX (jet excentrcic), parasternal dreptvo Sector culoare ingust Raza PISA in zona de convergenta max protodiastolic (aproape de Vmax) AOR si vol regurgitant(VR): Vmax IAo si VTI CW pe jet IAo Criterii severitate: AOR < 10mmp sau VR < 30ml = IAO usoara AOR = 10-19 mmp sau VR = 30-44 ml = IAO usoara-moderata AOR = 20-29 mmp sau VR = 45-59 ml = IAO moderat-severa AOR > 30 mmp sau VR > 60 ml = IAO severa

IAO Doppler color

Surse eroare: - nr mic pacienti - anevrism Ao ascend deformeaza inelul (subestimare IAO) - perforatii zona de convergenta mica AOR (mmp) = rata flux IAO (ml/s) / Vmax VR (ml) = AOR x VTI-IAO

Doppler pulsat
Nu se mai foloseste: aliasing, complicat (identif jet in multiple sectiuni) Cartografierea adincimii jet in VS usoara: sub VAO moderata: la virful VMi severa: dincolo de vf VMi Supraestimeaza jet central (VS f compliant) Subestimeaza IAO daca: DC mic, PDVS mare (jet scurt, dar vol mare) Confuzie cu flux diastolic MI in SMi Poate cuantifica severitatea IAO prin: metoda volumelor evid reflux diastolic in Ao descend toracica si abdominala

Doppler pulsat
1. Calculul volumelor: Vbataie total-LVOT = A-LVOT x VTI-LVOT Vbataie anterograd = A inel Mi x VTI Mi (flux anterograd, diastolic) VR = V total V anterograd AOR = VR / VTI-IAo FR = VR / V total (>50% = IAO severa) AT!! sa nu existe IMi importanta (se poate fol in loc fluxyl AP) Mai complicata pt practica

Doppler pulsat
2. Refluxul diastolic aortic Ao descend prox la niv istm Ao suprasternal Ao abdominala subcostal LAX N: reflux cu durata scurta, protoD (recul pereti) P: IAo severa = V si durata reflux diastolic mari RDistm Ao = holoD si Vmax > 20cm/s (telediast; vf R) R holoD in Ao abdom = IAo severa PW in Ao descend sub orig a SCL stg, paralel; filtru Doppler mic (pt V mici)

IAO Doppler color

Criterii severitate semicantitativi: Vtd reflux: corel cu severit IAo si FR: > 18cm/s = FR > 40% VTI reflux: > 15cm = IAo severa VTI reflu diast/VTIflux S anterograd Ao desc = 1 = IAo severa

Inversarea holoD a flux in Ao descend = IAo moderata-severa V teleD > 20cm/s = IAo severa Surse eroare: alte afect: PCA, fereastra Ao-AP, rupt sinus Valsalva, fistula dializa cu debit mare la mb sup complianta redusa Ao = fcreste durata si V flux diastolic Ao IAo acuta severa: egalizare rapida pres D VS-Ao VteleD mica

Doppler continuu
Fluxuri cu V mari 5C, 3C apical D color pt ghidaj Anvelopa +, holoD, V mari (3-5m/s); scala V se creste cu > 1m/s Aliniere pt anvelopa completa Calitativ: densit anvelopei, rata de decelerare IAo densitatea anvelopei CW: dp cu VR (mica = IAo usoara; mare = IAo moderata sau severa) depend si de directia jet decelerarea diastolica; = rata de scadere a gradient (egaliz pres D) IAo usoara: grad se mentine toata D IAo severa: grad scade rapid dat VR mare Vtd =0)

Doppler continuu
Masura ei este PHT (ms) si panta de decelerare (m/s2) PHT = t necesar pt ca grad D sa scada la PHT mic = IAo severa (ip cu severitatea) PHT > 500ms = IAo usoara; PHT < 200ms = IAo severa PHT depinde de: complianta VS (PHT scade la compl mica sau PDVS mare) RVS mica sau Ao dilatata (PHT creste) IAo cronica: compl VS creste, iar PHT creste in prez unei IAo severe vasodilatatoare (scad RVS) = PHT crescut pTDVS = Tad grad Ao-VS teleD (daca nu exista Sao)

Consecintele IAo
Variaza cu durata si severitatea Ao Dilatare VS (diam, volume) I chirurgicala la asimpt: DTDVS > 70ml sau DTSVS > 50ml sau > 25ml/mp Functia VS sistolica: I chir in IAo cronica la asimpt (<50% = clasa I) Param deformare miocardica (afect subclinica VS) = neconfirmati TDI disf subendocard monitorizare asimpt cu IAo severa (S la TE < 9,5cm/s = capac effort mica ???)

TEE in IAo
Ferastra 2D proasta Severitate, etiologie, diam Ao inel

Secventa de examinare IAo - 2D: morfol valva, Ao ascend, VS (diam, fctie) - D color: jet IAo, vena contracta, PISA daca se poate - PW: LVOT, Ao ascend prox, distal (severit) - CW: PHT

CMH

Definitie
Hipertrofie + fibroza interstitiala + dezorganizarea fb miocardice Obstructie dinamica subaortica sau medioventriculara (repaus sau la m,anevre de provocare) CMHO = prezenta gradient VS-AO : 30 mmHg Obstructia subaortica mecanisme multiple: functia hiperdinamica VS alterarea geometriei cavitatii VS reducerea ariei LVOT in sistola prin HSIV si SAM anomalii congenitale ale VMi (VMP elongata cu pct coaptare VMi spre SIV Obstructia apare in mezosistola si e maxima telesistolic depinde de pre si postsarcina (ip) depinde de contractia VS (dp)

CMH echo
- Prezenta,

localizarea, severitatea obstacol dinamic intra VS

- IMi asociata - functia sistolica longitudinala si globala - functia diastolica si pres umplere VS - dg dif HVS cu alte cauze de HVS (HTA, cord atlet)

Obstacolul dinamic subaortic

Sectiune parasternala LAX sau apicala (3,5C) Doppler color in LVOT si cavitatea VS flux turbulent medioVS sau in LVOT M-mod in LVOT + D color: localizeaza temporal si spatial turbulenta PW: pentru localizarea obstructiei dinamice

3, 5C apical cu deplasarea treptata a esantion de la apex la baza pt identif zonei cu accelerare a fluxului prin identif fen de aliasing 2D- Localizarea HVS si SAM

Dif grad intraVS dat de H apicala sau de apozitia mm papilari la SIV de grad subAo real din CMHO (imp pt ablatia SIV cu alcool care are beneficiu doar in CMHO)

Obstructia dinamica subaortica

CW: apreciaza severitatea obstructiei 3, 5C apical: D color si CW in zona de turbulenta maxima, paralel cu flx Anvelopa CW: asimetrica, cu maxim telesistolic Reducere mezoS a vitezei de ejectie VS in f severe (+/-) Dg dif: stenoza valvulara Ao (Vmax precoce in sistola) insuficienta mitrala (durata > - cu per contr si relax izovolum) HVS imp + fct hiperdinamica VS poate semana cu CMHO (vf tardiv) (obstr medioVS) obstr LVOT NU e patognomonica pt CMHO (HVS severa din HTA, Sao severa)

CMHO
Daca nu exista obstructie in repaus manevre de provocare: Valsalva, ortostatism, effort postES, tahicardie nitrit de amil, NTG, digoxin, izoproterenol Gmax = 4Vmax2 daca exista obstr intraVS sau Sao nu se poate folosi ec Bernoulli IMi jet postero-lateral (anomalii structurale) jet anterior sau multiplu alte anomalii VMi

Functia VS in CMH
Functia sistolica Normala sau supranormala evaluata prin FE, FS TDI: reducerea fct longitudinale indiferent de tipul genetic de CMH (chiar fara HVS): Vsistolica inel mitral strain si strain rate, segmentar si global dg dif intre HVS patologica si fiziologica Functia diastolica VS relaxare alterata si rigiditate miocardica asincronism regional

Functia VS in CMHO
PW pentru fluxul transmitral 4C apical: E mic, A mare, DT, IVRT cresc, unda L mezodiastolica > 20cm/s = presiuni de umplere mari

Fluxul venos pulmonar: durata si v undei A (reflux atrial) = crescute dur Ar dur A > 30ms = pTDVS mare

M mod color Doppler: V de propagare a flux in VS E/Vp coreleaza cu pTDVS

Functia VS in CMHO
TDI: vitezele diastolice inel mitral e redus; poate identifica genotip CMH inaintea aparitiei HVS: e<14cm/s sau < 13cm/s identifica genotip CMH inaintea HVS E/e pt evaluarea presiunilor de umplere; >10 Urmarirea pacienti cu CMHO ptablatie/miomectomie localizarea cu PW a obstructiei reducerea obstructiei prin cardiostimulare bicamerala (CMH refractara la tratament) efectul asupra gradientului subaortic Functia AS in CMH: strain longitudinal redus (spre deosebire de alte tipuri HVS: HTA, atleti