STENOZA MITRALA

1. DEFINITIE
2. ETIOLOGIE ; PREVALENTA ; INCIDENTA
3. EPIDEMIOLOGIE - cum afecteaza RAA aparatul valvular mitral (endocard inflamat,
cicatrizat, ingrosare si cicatrizare valve, fibrozare, fuziune cordaje, scurtare cordaje,
fuziune comisuri ; reactivitate incrucisata cu Ag Streptococice si reactivitate
autoimuna ; alte cauze care dau simptomatologie asemanatoare cu SM ; cauze rare de
SM.
4. ANATOMIE PATOLOGICA – cardita->tesut fibrs valve si aparat subvalvular-
>fuziune comisuri, cordaje, cuspe ; precoce - mobilitatea valvei este păstrată, se
deschide în dom din cauza mişcării restricţionate a vârfului cuspelor ; Acest aspect se
pierde în evoluţie, o dată cu fibrozarea şi calcificarea întregii pânze valvulare ; Fuziunea
simetrică a comisurilor duce la formarea în diastolă a unui orificiu central oval, în "gură
de peşte". În stadiile tardive de evoluţie a bolii reumatismale îngroşarea şi calcificarea
aparatului valvular determină rigidizarea valvei şi limitează mult deschiderea dar şi
închiderea valvei, conducând atât la stenoză cât şi la regurgitare mitrală. În situaţiile în
care sunt afectate predominent cordajele (fuziune, scurtare) regurgitarea mitrală
domină. Stenoza mitrală congenitală poate să fie datorată existenţei unui pilier unic
(valva mitrală în paraşută), sau unui inel supravalvular mitral, izolat sau în combinaţie
cu alte anomalii cardiace: defect septal ventricular, leziuni obstructive ale cordului
stâng în cadrul sindromului Shone. În cazurile cu valvă mitrală "în paraşută" cordajele
valvei mitrale sunt ataşate în totalitate unui muşchi papilar unic, situat cel mai frecvent
posteromedial.
5. FIZIOPATOLOGIE – normal in atriu si in ventricul presiunile se suprapun in diastola ;
in SM- exista unn gradient ; pentru a mentine DC adecvat trebuie sa creasca presiunea
in AS ; AVM=1cm2->gradient 20mmHg->presiune AS=25 mmHg(in VS fiind presiune
normala)->cresterea presiunii in AS se transmite retragrod in capilarele si venele
pulmonare cu cresterea presiunii la nivelul circulatiei pulmonare ;
6. ADAPTAREA LA EFORT SI APARITIA SIMPTOMATOLOGIEI - În condiţii de
tahicardie presiunea din atriul stâng creşte mult, consecutiv creşterii ratei de flux prin
orificiul valvular mitral. Pentru o arie valvulară dată gradientul presional transvalvular
este proporţional cu pătratul ratei de flux transvalvular şi depinde de durata umplerii
diastolice, deci o dublare a ratei de flux duce la o creştere de 4 ori a gradientului de
presiune iar scurtarea diastolei conduce la scăderea debitului cardiac în condiţii de SM
strânsă. Adaptarea la efort a pacienţilor cu SM depinde atât de creşterea la efort a
presiunii în atriul stâng şi retrograd în circulaţia pulmonară cât şi de posibilitatea
menţinerii unui debit cardiac adecvat necesităţilor metabolice crescute. În condiţiile
unei SM medii (aria valvei mitrale între 1-1,5 cm2), debitul cardiac poate să crească
normal la efort (dar cu preţul creşterii importante a gradientului transvalvular, ducând la
creşterea presiunii în capilarul pulmonar) sau poate creşte inadecvat conducând la
apariţia simptomelor de debit cardiac scăzut. La pacienţii cu SM strânsă, mai ales în
condiţiile unei rezistenţe pulmonare crescute, debitul cardiac nu creşte adecvat la efort
şi uneori este scăzut chiar în condiţii de repaus. Aceşti pacienţi prezintă de cele mai
multe ori atât simptome de debit cardiac scăzut (astenie fizică, fatigabilitate) cât şi
 simptome date de congestia pulmonară la efort (dispnee). Gradientul transvalvular
crescut, cu creşterea consecutivă a presiunii în capilarul pulmonar, în asociere de cele
mai multe ori cu umplerea ventriculară inadecvată, explică apariţia bruscă a dispneei şi
a edemului pulmonar acut la pacienţii asimptomatici cu SM strânsă o dată cu instalarea
fibrilaţiei atriale cu frecvenţă rapidă şi remiterea rapidă a simptomatologiei o dată cu
reducerea frecvenţei cardiace. La apariţia simptomatologiei contribuie semnificativ şi
pierderea contracţiei atriale stângi, cu reducerea debitului cardiac cu aproape 20%.
Majoritatea pacienţilor cu SM semnificativă dezvoltă iniţial simptome la efort sau în
context de tahicardie (în cursul unor infecţii, în condiţii de anemie sau sarcină).
7. HIPERTENSIUNEA PULMONARA – Mecanisme - iniţial domină transmiterea
presiunii atriale stângi la nivelul circulaţiei pulmonare (hipertensiunea pulmonară
pasivă, reversibiIă), ulterior apare vasoconstricţia arteriolară pulmonară (hipertensiunea
pulmonară reactivă, reversibilă), pentru ca în stadiile tardive să apară modificări
obstructive ale patului vascular pulmonar (în mare parte ireversibile). În stadiile tardive
ale bolii edemul pulmonar apare mai rar în contextul îngroşării pereţilor vasculari şi a
scăderii debitului la nivelul circulaţiei pulmonare. În SM strânsă pot să apară şunturi
între venele pulmonare şi cele bronşice. Hipertensiunea pulmonară conduce în timp la
dilatare şi disfuncţie ventriculară dreaptă, cu dilaterea inelului tricuspidian şi
insuficienţă tricuspidiană secundară.
8. FUNCTIA VS - În SM ventriculul stâng funcţionează în condiţii de presarcină redusă
(în condiţiile unei umpleri diastolice inadecvate) şi postsarcină crescută (în contextul
vasoconstricţiei reflexe, secundare debitului cardiac redus). La majoritatea pacienţilor
cu SM izolată dimensiunile şi funcţia sistolică a ventriculului stâng sunt în limite
normale. Volumul telediastolic poate fi însă redus la aproximativ 15% dintre pacienţi
iar la 25% dintre pacienţi indicii de performanţă sistolică ce reflectă ejecţia
ventriculului stâng sunt sub valorile normale.
9. DIAGNOSTIC – TABLOU CLINIC - Pacienţii cu SM largă izolată sunt de obicei
asimptomatici. Dispneea, fatigabilitatea şi toleranţa scăzută la efort - ca rezultat al
creşterii presiunii pulmonare, a debitului cardiac redus şi a scăderii complianţei
pulmonare. Dispneea se poate însoţi de hemoptizii şi tuse la efort sau nocturnă, în
decubit. Capacitatea vitală este scăzută. Edemul pulmonar acut este des precipitat de
efort sau de alte situaţii care induc creşterea frecvenţei cardiace şi conduc la creşterea
ratei de flux transvalvular. Sarcina poate demasca prezenţa unei SM la femeile tinere iar
în unele cazuri instalarea fibrilaţiei atriale cu frecvenţă rapidă poate fi primul semn al
prezenţei SM. Semnele şi simptomele decompensării cordului drept apar în stadiile
tardive ale bolii la pacienţii cu rezistenţă vasculară pulmonară crescută şi disfuncţie
ventriculară dreaptă. Hemoptiziile apar la 10-15% dintre pacienţi, mai frecvent în
stadiile mai precoce ale evoluţiei la pacienţii cu SM semnificativă. Se pot manifesta fie
ca spută cu caracter hemoptoic, cu striuri sanguinolente, care însoţeşte deseori episodele
de dispnee paroxistică nocturnă, fie în cantitate mare, la efort, prin ruperea unor vene
bronşice dilatate în contextul creşterii bruşte a presiunii în atriul stâng sau ca spută
aerată, rozată, ca în edemul pulmonar acut. Emboliile arteriale, considerate clasic ca
făcând parte din tabloul clinic caracteristic, reprezintă de obicei o consecinţă a dilatării
atriale stângi, cu stază şi formare de trombi. Emboliile sistemice sunt frecvente la
pacienţii cu SM (10-20%) şi pot fi chiar manifestarea iniţială a bolii. Fibrilaţia atrială,
vârsta înaintată, istoricul de embolie şi în unele studii şi gradul de dilatare a atriului
stâng sunt factorii de risc ascociaţi cu frecvenţa crescută a evenimentelor embolice.
Frecvenţa emboliilor nu depinde de severitatea SM, debitul cardiac, sau prezenţa/
absenţa insuficienţei cardiace. Riscul de recurenţă este mare, 15-40 evenimente/1 00
pacient-luni. Sediul este variat: la nivel cerebral, la nivelul arterelor membrelor
inferioare şi mai rar la nivelul arterelor mezenterice sau renale. Angina pectorală nu este
un simptom caracteristic în SM dar 15% dintre pacienţi prezintă dureri toracice tipice
pentru angină, cauzate de asocierea cu boala coronariană ischemică sau în contextul
hipertensiunii pulmonare severe. Foarte rar cauza este reprezentată de embolii la nivelul
arterelor coronare. Disfonia se poate întâlni în cadrul sindromului Ortner ca urmare a
compresiei exercitate de atriul stâng sau/şi de artera pulmonară dilatată asupra nervului
laringeu recurent. Palpitaţiile reprezintă un simptom des întâlnit la pacienţii cu SM.
Aritmiile supraventriculare sunt frecvente la aceşti pacienţi în condiţiile existenţei unor
modificări importante de structură a atriului stâng, secundare dilatării atriale dar şi
modificărilor inflamatorii din cadrul procesului reumatismal. Fibrilaţia atrială
permanentă apare frecvent, ea fiind prezentă la peste 50% dintre pacienţii simptomatici
cu SM strânsă. Examenul fizic al pacienţilor cu SM poate fi normal în fazele precoce ale
evoluţiei bolii, cu excepţia prezenţei unui zgomot l întărit şi decelării unui suflu
presistolic în decubit lateral stâng, la apex. La pacienţii simptomatici cu SM
semnificativă, examenul obiectiv efectuat corect poate stabili singur diagnosticul. La
inspecţie, faciesul "mitral" caracterizat prin flush malar (prezenţa unor pete vinete la
nivelul pomeţilor) şi aspect vineţiu al vârfului nasului şi buzelor, este un semn rar
întâlnit, prezent la pacienţii cu debit cardiac scăzut, vasoconstricţie periferică şi
hipertensiune pulmonară severă. Venele jugulare pot fi dilatate în caz de presiune
crescută în atriul drept, dar de obicei sunt normale. Unda a proeminentă se poate
observa la pacienţii aflaţi în ritm sinusal şi este rezultatul presiunii crescute în
ventriculul drept şi de aici în atriul drept sau stenozei tricuspidiene asociate. La palpare,
pulsul este normal, cu excepţia cazurilor în care există fibrilaţie atrială şi al pacienţilor
cu debit cardiac scăzut. La pacienţii cu SM izolată şocul apexian este normal. Freamătul
diastolic se poate palpa la nivelul apexului, mai frecvent cu pacientul în decubit lateral
stâng. Când există hipertensiune pulmonară importantă se pot palpa de asemenea
întărirea zgomotului 2 în spaţiul 2 parastemal stâng (prin închiderea valvei pulmonare)
şi pulsaţiile ample ale ventriculului drept pe marginea stângă a stemului sau în
epigastru. La auscultaţie, în decubit dorsal se auscultă întărirea zgomotului 1 ca expresie
a închiderii valvelor mitrale flexibile, îngroşate. Clacmentul de deschidere a valvei
mitrale (CDM) se auscultă după zgomotul 2, la o distanţă variabilă în funcţie de
severitatea SM şi traduce oprirea bruscă a domului valvular în excursia sa în ventriculul
stâng. Se aude cel mai bine cu diafragma stetoscopului, undeva la mijlocul distanţei
dintre apex şi marginea stângă a sternului. Clacmentul de deschidere a mitralei apare în
protodiastolă după ce presiunea din atriul stâng depăşeşte presiunea din ventriculul
stâng, deci cu cât presiunea din atriul stâng este mai mare cu atât CDM apare mai
devreme după componentaA2 a zgomotului 2, intervalul dintre cele două evenimente
variind între 40 şi 120 ms (fig. 4). Clacmentul de deschidere lipseşte în cazul în care
valva mitrală este imobilă, ca1cificată. Clacmentul de deschidere a mitralei trebuie
diferenţiat de componenta P2 a zgomotului 2, care se aude mai devreme în absenţa
blocului de ramură dreaptă şi se aude mai bine la baza cordului. Zgomotul 3 este absent
la pacienţii cu SM în absenţa unei regurgitări mitrale sau aortice semnificative asociate.
 Uruitura diastolică se auscuItă cel mai bine cu pacientul în decubit lateral stâng, la
apex, cu pâlnia stetoscopului şi poate fi trecută cu vederea dacă examenul fizic se
efectuează doar în decubit dorsal. Începe imediat după CDM, este un suflu
descrescendo, are tonalitate scăzută şi întărire presistolică la pacienţii aflaţi în ritm
sinusal. Poate fi pusă mai bine în evidenţă în expir profund sau după un mic efort, lucru
necesar mai ales la pacienţii cu debit cardiac scăzut sau SM largă - medie. În situaţiile
în care uruitura diastolică este de mică intensitate ea este strict limitată la apex însă în
cazurile în care este mai intensă poate iradia către marginea stângă a stemului.
Intensitatea uruiturii nu se corelează cu severitatea SM însă durata ei este legată de
gradul de severitate a obstacolului valvular: uruitura persistă cât timp gradientul
atrioventricular se menţine peste 3 mmHg. Astfel, în SM largă uruitura este scurtă şi se
poate ausculta uneori numai în presistolă, în timp ce în SM strânsă uruitura este
holodiastolică, cu accentuare presistolică în condiţiile prezenţei ritmului sinusal. Când
există dilatare importantă a ventriculului drept şi acesta ocupă apexul cardiac
ventriculul stâng este rotat posterior şi uruitura diastolică devine greu audibilă în
conditiile debitului cardiac scăzut sau se poate auzi doar pe linia axilară medie sau
posterioară. În SM strânsă cele două semne auscultatorii caracteristice sunt: scurtarea
intervalului A2-CD M la 40-60 ms (un semn important, a carui apreciere necesită însă o
experienţă considerabilă) şi durata prelungită a uruiturii diastolice. Intervalul A2-CDM
poate fi mai lung dacă se asociază RA semnificativă iar CDM poate lipsi în cazul unor
valve mitrale rigide, calcificate. În acest caz lipsesc atât CDM cât şi întărirea
zgomotului 1. Uruitura diastolică se reduce mult sau poate lipsi în cazul scăderii
semnificative a debitului cardiac (SM mută). Rămân în aceste circumstanţe doar
semnele dilatării ventriculului drept şi semnele auscultatorii ale hipertensiunii
pulmonare severe: întărirea componentei P2 a zgomotului 2, suflul Graham Steel de
regurgitare pulmonară şi suflul sistolic de regurgitare tricuspidiană. Uruitura diastolică
poate să apară şi în absenţa unui obstacol la nivelul valvei mitrale, în condiţii de debit
crescut printr-o valvă mitrală normală, cum se întâmplă în unele cazuri de RM severă
sau defect septal ventricular, când există un suflu diastolic scurt ce urmează zgomotului
3. Un scurt suflu protodiastolic poate de asemenea să apară la pacienţii cu
cardiomiopatie hipertrofică, cu complianţă ventriculară stângă mult scăzută. În prezenţa
unor leziuni asociate SM, semnele întâlnite la examenul fizic variază, asocierea cu alte
valvulopatii având două principale implicaţii. În primul rând vor fi prezente şi semnele
valvulopatiei asociate (frecvent leziune aortică sau tricuspidiană) care pot domina
tabloul clinic dacă severitatea leziunii asociate domină. În al doilea rând, prin prezenţa
SM strânse aprecierea stetacustică şi uneori ecocardiografică a leziunilor associate este
influenţată de scăderea debitului cardiac. Pentru că semnele auscultatorii ale
valvulopatiilor aortice (şi unii parametrii ecocardiografici) depind de debitul
transvalvular, în prezenţa SM strânse pot fi subestimate severitate stenozei şi a
regurgitării aortice.
10. INVESTIGAŢII DE PRIMA TREAPTĂ
Electrocardiograma. La pacienţii cu SM largă electrocardiograma este de regulă
normală, însă o dată cu creşterea severităţii obstrucţiei valvulare apar modificări date
iniţial de dilatarea atriului stâng, ulterior de prezenţa hipertensiunii pulmonare şi a
hipertrofiei ventriculare drepte. În prezenţa ritmului sinusal apar modificări ale undei
P exprimând suprasolicitarea atrială stângă: durata peste 120 ms, undă P crestată, cu
componentă negativă largă în Vl. Aceste modificări se corelează cu gradul dilatării
atriale stângi şi mai puţin cu creşterea presiunii în atriul stâng. Fibrilaţia atrială este
frecventă la pacienţii cu SM, prevalenţa ei crescând cu vârsta. Astfel, 10% dintre
pacienţii cu SM strânsă sub 30 de ani asociază fibrilaţie atrială în timp ce la pacienţii
peste 50 de ani, frecvenţa acesteia este de aproape 50%. Hipertrofia ventriculară
stângă apare doar în contextul unor leziuni valvulare asociate (regurgitare aortică sau
mitrală) iar prezenţa semnelor ECG de hipertrofie ventriculară dreaptă depinde de
gradul hipertensiunii pulmonare. Aproximativ 50% dintre pacienţii cu hipertensiune
pulmonară severă au criterii ECG de hipertrofie ventriculară dreaptă (deviaţia axului
QRS la peste +80 de grade în plan frontal, raport R/S> 1 în VI ).
Radiografia cord pulmon. La pacienţii cu SM radiografia cardiopulmonară oferă
mai multe informaţii utile decât electrocardiograma. Aspectul radiologic variază în
funcţie de stadiul de evoluţie şi este util atât pentru aprecierea gradului de dilatare a
cavitaţilor cardiace cât mai ales pentru evaluarea circulaţiei pulmonare. Pe radiografia
toracică postero-anterioară indicele cardiotoracic poate fi în limite normale însă la
pacienţii cu SM semnificativă există întotdeauna semnele radiologice caracteristice
dilatării atriului stâng: bombarea arcului mijlociu stâng în porţiunea lui inferioară
(unde se proiectează urechiuşa stângă), dublu contur la nivelul arcului inferior drept,
ascensionarea bronhiei stângi. Radiografia efectuată în profil, cu bariu, arată
amprentarea esofagului baritat de către atriul stâng dilatat, iar în stadiile avansate
deplasarea posterioară a esofagului cu devierea traiectului său normal la nivelul
mijlocului umbrei mediastinale cardiace. Modificările circulaţiei pulmonare cuprind:
creşterea ariei de proiecţie a hilurilor pulmonare, spaţiu intercardiohilar ocupat,
apicalizarea circulaţiei venoase pulmonare cu redistribuţia către lobii superiori, edem
interstiţial exprimat prin apariţia liniilor Kerley şi edem alveolar. Odată cu apariţia
hipertensiunii pulmonare arteriale se produce o "clarificare" a câmpurilor pulmonare,
cu circulaţie periferică săracă, cu prelungiri din hil care se întrerup brusc şi spaţiu
intercardiohilar liber. Dilatarea arterei pulmonare conduce la bombarea arcului
mijlociu stâng în porţiunea sa superioară iar dilatarea ventriculului drept ridică vârful
cordului de pe diafragm şi umple spaţiul retrosternal pe radiografia de profil. La
pacienţii cu evoluţie lungă din cauza depunerilor de hemosiderină în parenchimul
pulmonar, cu accentuarea desenului interstiţial apare aspectul caracteristic de
hemosideroză pulmonară.

Ecocardiografia. La pacienţii cu SM, examenul obiectiv, radiografia cord-pulmon şi

electrocardiograma conduc în majoritatea cazurilor la diagnosticul corect.
Ecocardiografia este insă investigaţia care permite evaluarea severităţii şi a
consecinţelor SM având un rol foarte important în alegerea tratamentului adecvat.
Ecocardiografia bidimensională confirma diagnosticul de SM prin vizualizarea
valvei mitralc îngroşate, calcificate, cu deschidere limitată, in dom sau, mult mai rar,
poate identifica alte condiţii clinice care mimează fiziopatologia şi tabloul clinic al
SM reumatismale: existenţa unei tumori în atriul stâng, cor triatriatum, valva mitrală
în paraşută. Aria anatomica a orificiului valvular mitral poate fi măsurată prin
metoda planimetrică, din fereastră parastemală ax scurt la nivelul valvei mitrale, la
pacienţii cu fereastră acustică adecvată şi în absenţa calcificărilor extensive ala valvei
mitrale. În condiţiile in care poate fi efectuată cu acurateţe, aria anatomică prin
planimetrie este considerată metoda de referinţă pentru evaluarea ariei valvulare
mitrale, independentă de debitul transvalvular, de complianţa cavităţilor cardiace sau
de leziunile valvulare asociate. Acest parametru se corelează bine cu aria valvulară
determinată anatomopatologic sau la cateterism cardiac şi îşi păstrează acurateţea şi
după valvotomia cu balon. Caracterizarea anatomiei valvulare şi a aparatului
subvalvular cu ajutorul ecocardiografiei oferă informaţii utile pentru selecţia
pacienţilor în vederea efectuării comisurotomiei/ valvulotomiei mitrale (percutană sau
chirurgicală). Există mai multe scoruri care iau în considerare gradul de îngroşare al
cuspelor, mobilitatea, prezenţa calcificărilor, aspectul comisurilor şi afectarea
aparatului subvalvular, cele mai folosite pentru a prezice evoluţia postcomisurotomie
mitrală percutană fiind scorul Wilkins şi scorul Cormier, recomandate şi de
ghidurile în vigoare privind managementul pacienţilor cu valvulopatii. Dilatarea
atriului stâng, prezenţa contrastului spontan şi/sau trombozei la acest nivel sunt
consecinţe ale prezenţei SM, care se pot demonstra cu ajutorul ecocardiografiei
transtoracice sau transesofagiene, aceasta din urmă permiţând o mai bună vizualizare
a urechiuşei stângi şi evaluarea funcţiei acesteia. Scorul Wilkins de evaluare
ecocardiografică a morfologiei valvei mitrale se bazează pe gradarea în patru grade de
severitate a mobilităţii, îngroşării şi gradului de calcificare a cuspelor precum şi a
îngroşării aparatului subvalvular, cu acordarea de puncte de la 1 la 4 pentru fiecare
dintre aceste grade de cu un punctaj maxim de 16 puncte. Studiul care a stat la baza
elaborării acestui scor a arătat că un punctaj crescut (Între 9 - 16 puncte) se asociază
cu un rezultat suboptimal (definit ca o arie valvulară mÎtrală la finalul intcrvenliei sub
1, o presiune atrială stângă medie peste 10 mmHg postdilatare şi o creştere cu < 25%
a ariei valvulare iniţiale la pacienţii cu aria valvulară mitrală peste 1 cm2 Înainte de
intervenţie). Examinarea Doppler este esentială pentru evaluarea severităţii SM.
Examenul Doppler color sustine diagnosticul, prin vizualizarea fluxului turbulent la
nivelul valvei mitrale stenotice, permite vizualizarea fonei de convergenţă pe faţa
atrială a valvei mitrale pentru evaluarea severităţii prin metoda PISA (proximal
isovelocitl' arca) şi evaluarea severităţii regurgitării mitrale asociate, element foarte
important în stabilirea tipului de interventie terapeutică. Examenul Doppler Spectral
(fig. 10) oferă cele mai multe informaţii referitoare la severitatea SM: calcularea
gradientului presional transmitral, a ariei valvci mitrale (AVM) pe baza timpului de
înjumătăţirc a presiunii, prin ecuaţia de continuitate sau prin metoda PISA.
Gradientul presional transmitral evaluat prin Doppler spectral se corelează bine cu
valorile detenl1inate prin cateterism cardiac, Însă depinde nu numai de aria valvei
mitrale ci şi de conditiile hemodinamice: debitul transvalvular, frecvenţa cardiacă.
Gradientul transmitral crescut poate conduce la supraestimarea severităţii SM, În
condiţii de tahicardie ŞI regurgitare mitrală asociată sau la subestimarea acesteia În
conditii de bradicardie sau debit cardiac scăzut. Calcularea AVM prin metoda
timpului de înjumătăţire a presiunii (PHT, pres-sure halltime) se bazează pe faptul că
rata de scădere a presiunii la trecerea printr-un orificiu stenotic estedeterminată de aria
orificiului, Timpul de Înjumătăţire a presiunii reprezintă intervalul de timp necesar
reducerii la jumătate a gradientul transmitral maxim inilial din protodiastolă şi nu
depinde de debitul sangvin sau de asocierea regurgitării mitrale. Acest interval de
timp este cu atât mai mare cu cât SM este mai strânsă existând o relaţie liniară intre
timpul de înjumătăţire măsurat prin Doppler şi aria valvulară mitrală calculată la
 cateterism prin metoda Gorlin. Un timp de înjumătăţire de 220 ms corespunde unei
arii valvulare mitrale de aproximativ 1 cm2, AVM calculându-se conform formulei:
AVM = 220/PHT.

TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC

La pacienţii cu SM moderată sau strânsă efortul fizic intens şi sporturile

competiţionale trebuie evitate chiar dacă pacienţii sunt asimptomatici la eforturi
uzuale. Sarcina este bine tolerată la pacientele cu SM largă, însă în cazul pacientelor
cu SM moderată sau strânsă şi în special la pacientele care asociază hipertensiune
pulmonară, riscul de complicaţii materno-fetale este mare şi sarcina ar trebui amânată
până la rezolvarea leziunii, de preferinţă prin valvulotomie percutană. Dieta
hiposodată trebuie recomandată tuturor pacienţilor cu SM dacă există semne ale
congestiei pulmonare.

TRATAMENTUL MEDICAL
La pacienţii cu SM, existenţa obstacolului fix la nivelul valvei mitrale este factorul
determinant pentru apariţia simptomatologiei şi pentru evoluţia pe termen lung.
Ridicarea obstacolului prin terapie chirurgicală sau intervenţională este singurul
tratament definitiv al bolii, tratamentul medical fiind adresat în general
complicaţiilor. La pacienţii asimptomatici, cu SM largă, în ritm sinusal, nu este
recomandat tratament medical.
În stadiul simptomatic al evoluţiei SM tratamentul medical poate fi util pentru: prevenţia şi
controlul aritmiilor şi în special al fibrilaţiei atriale, prevenţia primară şi secundară a
emboliilor şi tratamentul insuficienţei cardiace. Medicaţia cronotrop negativă (beta-blocante,
blocante de canale de calciu) este utilă pentru scăderea frecvenţei cardiace şi poate duce la
îmbunătăţirea toleranţei la efort prin prelungirea diastolei. La pacienţii în fibrilaţie atrială
paroxistică sau permanentă, în afară de controlul frecvenţei ventriculare (pentru care
digitalizarea intră în discuţie), anticoagularea orală pe termen lung este obligatorie, cu un
INR între 2-3, preferabil peste 2,5. o treime dintre evenimentele embolice apar în prima lună
de la instalarea fibrilaţiei atriale şi până la două treimi în primu an, de aceea menţinerea unei
anticoagulări eficiente este foarte importantă încă de la iniţierea tratamentului.
La pacienţii în ritm sinusal, anticoagularea este recomandată doar dacă există istoric de
embolie sau tromboză în atriul stâng (precizată ca recomandare de clasa 1 nivel de evidenţă C
în ghidul european de management al valvulopatiiIOl,2I), dar şi la pacienţii cu contrast
spontan dens în atriul stâng sau în cazul prezenţei unei dilatări importante a atriului stâng
peste 50 mm diametru (clasa de recomandare II a nivel de evidenţă C). Cardioversia ar putea
fi utilă după intervenţia de înlăturare a obstacolului valvular la pacienţii la care fibrilaţia
atrială s-a instalat recent iar atriul stâng este doar moderat dilatat, însă nu este recomandată
pacienţilor cu SM semnificativă înainte de intervenţie, deoarece pe termen mediu şi lung
ritmul sinusal nu poate fi menţinut. Pentru menţinerea ritmului sinusal la pacienţii cu
episoade de fibrilaţie atrială paroxistică se poate administra medicaţie
antiaritmică de clasa lC sau III. La pacienţii simptomatici dispneea poate fi ameliorată
prin administrarea de diuretice sau nitraţi cu durată lungă de acţiune. În contextul în care
reumatismul articular este principala etiologie a SM, profilaxia secundară este recomandată
tuturor pacienţilor.
VALVULOTOMIA PERCUTANĂ CU BALON
Tehnică, rezultate şi contraindicaţii

Valvulotomia mitrală percutană cu balon, tehnică dezvoltată în anii '80, constă în

introducerea prin puncţie transseptală sau retrograd prin ventriculul stâng, a unuia sau mai
multor baloane speciale umplute cu fluid, care pot fi umflate la nivelul valvei mitrale. Inflaţia
balonului la nivelul valvei fracturează comisurile mitrale fuzionate, având ca rezultat creşterea ariei
valvei mitrale şi creşterea mobilităţii cuspelor. Deşi la început s-a folosit o tehnică ce implica două
baloane, acum cele mai multe centre folosesc un singur balon în formă de clepsidră
(balonul Inoue )(fig.l1). Recent a fost introdusă şi o tehnică ce presupune folosirea unui valvotom
metalic reutilizabil, cu rezultate similare şi cost mai redus, însă experienţa este
deocamdată limitată. Obţinerea unei arii valvulare mitrale peste 1,5 cm2, fără regurgitare mitrală mai
mult decât uşoară este considerat un rezultat imediat bun. Succesul procedurii este legat atât de
experienţa echipei cât şi de pacient, o bună selecţie în vederea acestui tip de intervenţie fiind foarte
importantă. Pentru că succesul procedurii depinde de posibilitatea de a înlătura fuziunea comisurală,
prezenţa calcificărilor la nivelul comisurilor se asociază cu un risc mai mare de complicaţii şi o rată
mai mare de eşec procedural. Morfologia valvei, gradul regurgitării mitrale şi prezenţa trombozei în
atriul stâng sunt principalii factori care influenţează decizia de alegere a acestui tip de procedură la
pacienţii care au indicaţie de ridicare a obstacolului valvular mitral. Pacientii cu valve mitrale mobile,
fără calcificări şi cu afectare minimă' a aparatului subvalvular au cel mai mare beneficiu
postintervenţie, cu obţinerea unui rezultat imediat bun, care se menţine pe termen lung. Pacienţii cu
calcificări valvulare cu afectare extensivă a aparatului subvalvular şi cu îngroşare importantă a
valvelor au un risc mai mare de complicaţii şi o rată mai mare de restenoză. Folosirea scorurilor
ecocardiografice Wilkins şi Cormier permite selecţia pacienţilor pentru valvulotomie cu balon şi ajută
la evaluarea prognosticului postvalvulotomie. În general pacienţii
cu un scor Wilkins sub 9 şi fără regurgitare mitrală semnificativă au cel mai bun prognostic pe termen
lung deşi mulţi pacienţi care au o morfologie mai puţin favorabilă valvulotomiei mitrale pot beneficia
de asemenea de intervenţie. Pentru că valvulotomia cu balon rezolvă SM prin desfacerea comisurilor
fuzionate, teoretic o valvă mitrală cu ambele comisuri fuzionate beneficiază mai mult de pe urma
acestei proceduri. O valvă fără fuziune a comisurilor, cu cuspe sau inel rigid, nu are
indicaţie de valvulotomie cu balon din cauza riscului mare de fractură a cuspelor şi a aparatului
subvalvular. De asemenea prezenţa calcificărilor severe sau a calcificăriJor bicomisurale se asociază
cu un risc mare de creştere a gradului regurgitării mitrale şi o creştere suboptimală a ariei valvulare
mitrale înainte de efectuarea valvuloplastiei mitrale cu balon se
recomandă efectuarea unei ecocardiografii transesofagiene pentru evaluarea prezenţei trombozei la
nivelul atriului stâng sau urechiuşei stângi, aceasta fiind una dintre contraindicatiile
pentru efectuarea intervenţiei (tabelul 4). Dacă există tromb în atriul stâng intervenţia nu poate fi
efectuată, contraindicaţia fiind în acest caz evidentă. Dacă există tromb doar in urechiuşa stângă şi
pacientul are contraindicaţie pentru chirurgie sau nu are indicaţie urgentă de Înlăturare a obstacolului
valvular, el va fi reevaluat după un interval de minim 2 până la maxim 6 luni de tratament
anticoagulant corect condus. Dacă ecocardiografia transesofagiană nu pune în evidenţă tromb la
nivelul atriului stâng sau la nivelul urechiuşei stângi intervenţia poate fi efectuată, În caz contrar se
recomandă intervenţie chirurgicală, în lipsa contraindicaţiilor. Cei mai importanţi predictori ai
evoluţiei bune postprocedurale au fost scorul Wilkins <8 şi aria valvulară mitrală > 1,8 cm2
postprocedural. Studiile clinice randomizate au arătat superioritatea valvulotomiei cu balon faţă de
comisurotomia inchisă clasică,
prima având rezultate mai bune pe termen lung. Rata de eşec a procedurii este cuprinsă între J -15%,
iar complicaţiile majore sunt reprezentate de deces (0,5-4%), hemopericard (0,5-10%), evenimente
embolice (0,5-5%), regurgitare mitrală severă (2- 10%). Conversia către chirurgia cardiacă de urgenţă
este rar necesară, în <1 % din cazuri. Frecvenţa defectelor septale inter-atriale semnificative (cu
şunt stânga-dreapta peste 1,5: 1) a scăzut de la 12% la sub 5% o dată cu introducerea balonului Inoue3
Dacă rezultatele imediate ale valvulotomiei percutane nu sunt satisfăcătoare, de
obicei chirurgia valvulară este necesară în următoarele luni. Indicaţiile valvulotomiei cu balon.
Valvulotomia percutană cu balon trebuie considerată terapia de primă intenţie la majoritatea
pacienţilor cu SM în absenţa contraindicaţiilor. Conform recomandărilor ghidului european de
management al
valvulopatiilor intervenţia trebuie efectuată doar la pacienţii cu SM semnificativă (AVM < 1,5 Cl112
sau < ! )-1,8 cm2 în unele cazuri particulare, rare, În care suprafaţa corporală este foarte
mare). În literatură există un consens general privind recomandarea de valvulotomie cu balon tuturor
pacienţilor simptomatici, cu SM medie sau strânsă (AVM < 1,5 cm2), în lipsa caracteristicilor
nefavorabile acestui tip de intervenţie (tabelul 5). Există însă controverse în literatură (şi chiar unele
recomandări diferite în cele două ghiduri de management al valvulopatiilor), în legătură cu efectuarea
valvulotomiei cu balon la următoarele categorii de pacienţi cu SM: pacienţii asimptomatici cu SM
semnificativă, pacienţii simptomatici cu SM largă şi pacienţii simptomatici cu caracteristici
nefavorabile pentm efectuarea acestei proceduri. La pacienţii asimptomatici cu SM semnificativă
ambele ghiduri de management al valvulopatiilor recomandă efectuarea valvuloplastiei cu balon dacă
există caractere clinice şi anatomice favorabile la pacienţii cu risc embolie (definit în ghidul european
ca prezenţa fibrilaţiei atriale paroxistice, a istoricului de embolie, a contrastului spontan intens în
atriul stâng (clasă Ha) iar în ghidul american ca fibrilaţie atrială nou instalată sau paroxistică (clasa
Ilb) şi la
pacienţii cu decompensare hemodinamică (ghidul european: presiune pulmonară crescută, necesar de
chirurgie majoră sau planificarea unei sarcini (clasa !la); ghidul american: presiune pulmonară
crescută În repaus sau la efort (clasa 1). În cazul în care pacienţii prezintă un grad de scădere a
toleranţei la efort disproporţionat faţă de severitatea SM, ghidul american recomandă efectuarea unei
ecocardiografii de efort, există autori care pun la îndoială semnificaţia prognostică a compromiterii
hemodinamice la efort. Mai mult acelaşi ghid recomandă valvulotomia cu balon chiar şi ]a pacienţii
cu SM largă, dacă sunt simptomatici şi la efort au o creştere a presiunii pulmonare peste 60 mmHg. o
creşterea a in capilarul
pulmonar peste 25 mmHg sau a gradienruluimediu transmitral peste 15 mmHg.3 Ghidul european
consideră insă SIvl largă una dintre contraindicaţiile efectuării acestei proceduri. Deşi morfologia val
vei mitrale este un factor decisiv al prognosticului postprocedural, valvulotomia cu halon poate fi
recomandată unor categorii de pacienţi care au caracteristici morfologice nefavorabile dar fără
caracteristici clinice nefavorabile2! (ghidul european) sau dadi au un risc chirurgical Înalt3 (ghidul
american), această recomandare fiind de clasa U a în ambele ghiduri. lndicaţiile de valvulotomie
percutană cu balon, eonfonn ghidului european de management al valvulopatiiJor sunt sumarizatc în
tabelul 6.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical reprezintă.singura opţiune terapeutică la pacienţii care au indicaţie de
ridicare a obstacolului valvular mitral şi contraindicaţii pentru valvulotomia percutană cu
balon. Chirurgia conservatoare, cu păstrarea valvei rnitrale, include comisurofol11ia pe cord
deschis şi cOinisurotomia pe cord Închis. În ţările dezvoltate comisurotomia pe cord cu by-
pass cardiopulmonar a înlocuit comisurotomia pe cord închis, având avantajul că oferă
posibilitatea unei evaluări mai bune a morfologiei valvei mitrale şi a corcetării nu numai
fuziunii comisurale cât şi a deformărilor existente la nivelul aparatului subvalvular.
Rezultatele pe termen lung sunt bune, cu o supravieţuire de 96% la 15 în studii efectuate pc
loturi de pacienţi în marea majoritate tineri, în centre cu experienţă. Deşi teoretic, chirurgia
conservatoare este tehnica ori de câte ori este posibil, experienţa practică din centrele de
chirurgie cardiacă din Europa arată faptul că de cele mai multe ori chirurgia adresată SM este
rcprezentată de înlocuirea valvulară mitraIă. Comisurotomia chirurgicală pe cord deschis
poate fi o alternativă la valvulotomia cu balon în centrele cu experienţă, la pacienţii tineri, la
care nu există calcificări sau există calcificări mici la nivelul valvei, care asociază regurgitare
mitrală uşoară - moderată. Protezarea mUrală este singura alternativă la pacienţii cu SM care
nu sunt candidaţi pentru o valvuloplastie cu balon sau pentru comisurotomia chirurgicală
deschisă, Mortalitatea operatorie este în jur de 3 - 10% şi depinde de vârstă, statusul
funcţional, prezenţa hipertensiunii pulmonare şi a bolii coronariene. La pacienţii tineri riscul
chirurgical al Înlocuirii valvulare este sub 5%, în timp ce la pacienţii vârstnici, cu
comorbidităţi sau hipertensiune pulmonară severă, riscul se poate ridica la 10-20%,1
Păstrarea aparatului subvalvular mitral pentru menţinerea unei funcţii normale a ventriculului
stâng la pacienţii cu leziune valvulară reumatismală este de cele mai multe ori dificilă,Dat
fiind riscul intervenţiei şi complicaţiile ulterioare ale protezării mitrale indicaţia de ridicare a
obstacolului valvular mitral trebuie atent cântărită şi judecată în fiecare caz, Amânarea
intervenţiei chirurgicale până in stadiile tardive ale bolii, cu insulicienţă cardiacă clasă
NYHA IV, trebuie Însă descurajată, pentru că mortalitatea perioperatorie este mare şi
prognosticul pe termen lung este nefavorabil la această categorie de pacienţi.

https://www.pragueicu.com/echo-content/mitral-stenosis

ESC GUIDELINES 2021

Aetiology of mitral stenosis is mostly rheumatic or degenerative. Rheumatic fever is the most
common cause of mitral stenosis worldwide. Its prevalence has greatly decreased in industrialized
countries, but it remains a significant healthcare problem in developing countries and affects young
patients. Degenerative mitral stenosis related to MAC is a distinct pathology and its prevalence
significantly increases with age. Both types of mitral stenosis are more frequent in females. In rare
cases, mitral stenosis due to valve rigidity but without commissural fusion, may be related to chest
radiation, carcinoid heart disease, or inherited metabolic diseases.
Rheumatic mitral stenosis -> Evaluation Clinically significant mitral stenosis is defined by a mitral
valve area (MVA) ) <_1.5 cm2. Commissural fusion with thickening of the posterior leaflet is the
most important mechanism of stenosis. Echocardiography is the preferred method for diagnosis,
assessment of severity, and haemodynamic consequences of mitral stenosis. Valve area using 2D
planimetry is the reference measurement of mitral stenosis severity, whereas mean transvalvular
gradient and pulmonary pressures reflect its consequences and have a prognostic role. 3D-TTE
planimetry may have an additional diagnostic value. TTE usually provides sufficient information for
routine management. Scoring systems have been developed to help assess suitability for
percutaneous mitral commissurotomy (PMC; Supplementary Table 8),TOE should be performed to
exclude LA thrombus before PMC or after an embolic episode, and to obtain detailed information on
mitral anatomy (commissural zones and subvalvular apparatus) before intervention when TTE is
suboptimal. Stress testing is indicated in patients with no symptoms or symptoms equivocal or
discordant with the severity of mitral stenosis. Exercise echocardiography may provide objective
information by assessing changes in mitral gradient and pulmonary artery pressure and is superior to
DSE. Echocardiography plays an important role in the periprocedural monitoring of PMC and follow-
up.
Indications for intervention ->The type of treatment (PMC or surgery), as well as its timing, should
be decided based on clinical characteristics, anatomy of valve and subvalvular apparatus, and local
expertise. In general, indication for intervention should be limited to patients with clinically
significant (moderate-to-severe) rheumatic mitral stenosis (valve area <_1.5 cm2) in whom PMC has
had a significant impact on its management. In Western countries where incidence of rheumatic
fever and number of PMC is low, this treatment should be restricted to expert operators in
specialized centres to improve safety and procedural success rate. Efforts should be made to
increase availability of
PMC in developing countries where access to treatment is limited due to economic reasons. PMC
should be considered as an initial treatment for selected patients with mild to moderate calcification
or impaired subvalvular apparatus, but who have otherwise favourable clinical characteristics. The
management of clinically significant rheumatic mitral stenosis is summarized in Figure 7 and the
indications and contraindications for PMC are provided in the table of recommendations below, and
Table 8

Medical therapy-> Diuretics, beta-blockers, digoxin, non-dihydropyridine calcium channel blockers

and ivabradine can improve symptoms. Anticoagulation with vitamin K antagonist (VKA) with a
target international normalized ratio (INR) between 2 and 3 is indicated in patients with AF. Patients
with moderate-to-severe mitral stenosis and AF should be kept on VKA and not receive NOACs.
Currently there is no solid evidence to support the use of NOACs in this setting and a randomized
clinical trial is underway (INVICTUS VKA NCT 02832544). Neither cardioversion nor catheter
pulmonary vein isolation are indicated before intervention in patients with significant mitral
stenosis, as they do not durably restore sinus rhythm. If AF is of recent onset and the LA is only
moderately enlarged, cardioversion should be performed soon after successful intervention, it
should also be considered in patients with less than severe mitral stenosis. Amiodarone is most
effective in maintaining the sinus rhythm after cardioversion. In patients in sinus rhythm, OAC is
recommended when there has been a history of systemic embolism or a thrombus is present in the
LA and should also be considered when TOE shows dense spontaneous echocardiographic contrast or
an enlarged LA (M-mode diameter >50 mm or LA volume >60 mL/m2 ).

Serial testing -> Asymptomatic patients with clinically significant mitral stenosis should be followed
up yearly by clinical and echocardiographic examinations; and at longer intervals (23 years) in case of
moderate stenosis. Follow-up of patients after successful PMC is similar to that of asymptomatic
patients and should be more frequent if asymptomatic restenosis occurs.
Special patient populations -> When symptomatic restenosis occurs after surgical commissurotomy
or PMC, re-intervention in most cases requires valve replacement, but PMC can be proposed in
selected candidates with favourable characteristics if the predominant mechanism is commissural
refusion. In patients with severe rheumatic mitral stenosis combined with severe aortic valve disease,
surgery is preferable when it is not contraindicated. The management of patients in whom surgery is
contraindicated is difficult and requires a comprehensive and individualized evaluation by the Heart
Team. In cases with severe mitral stenosis associated with moderate aortic valve disease, PMC can
be performed to postpone the surgical treatment of both valves. In patients with severe tricuspid
regurgitation, PMC may be considered in selected patients with sinus rhythm, moderate atrial
enlargement, and severe functional tricuspid regurgitation secondary to pulmonary hypertension. In
other cases, surgery on both valves is preferred. In the elderly population with rheumatic mitral
stenosis when surgery is high risk, PMC is a useful option, even if as palliative care. Treatment of
patients with low-gradient severe mitral stenosis (MVA A <_1.5 cm2, mean gradient <10 mmHg) is
difficult, as these patients are older and have less optimal anatomy.
7.2 Degenerative mitral stenosis with mitral annular calcification MAC is a distinct entity that differs
from rheumatic mitral stenosis. Usually, these patients are elderly and may have significant
comorbidities including disease of other valves. Overall, the prognosis is poor due to high-risk profile
and technical anatomic challenges resulting from the presence of annular calcification. Between 9%
and 15% of the general population may have MAC, with higher frequency in elderly patients
(40%).67,374376 Furthermore, almost half of patients with aortic stenosis undergoing TAVI have
MAC, and the disease is severe in 9.5% of cases. Severe MAC may result in mitral stenosis (more
frequently) or mitral regurgitation, or both.
7.2.1 Evaluation
In patients with degenerative mitral stenosis and MAC, the echocardiographic evaluation of the
disease severity is difficult and the usual parameters lack validation. Planimetry is less reliable due to
diffuse calcium and irregular orifice. The mean transmitral gradient has been shown to have
prognostic value.For the evaluation of severity, it is necessary to take into account the abnormalities
of LA and LV compliance before indicating an intervention. If an intervention is planned,
echocardiography is used for initial evaluation and CCT is necessary to assess the degree and
location of calcification and to evaluate the feasibility of an intervention.
Indications for intervention Treatment options, including transcatheter and surgical approaches, are
high-risk procedures and evidence from randomized trials is lacking. Even if the procedure is done
successfully and the transvalvular gradient is reduced, due to low compliance of the LA and LV the
mean atrial pressure may remain elevated. In elderly patients with degenerative mitral stenosis and
MAC, surgery is technically challenging and high risk. As there is no commissural fusion,
degenerative mitral stenosis is not amenable to PMC. In symptomatic inoperable patients with
suitable anatomy, preliminary experience showed that transcatheter mitral valve implantation (in
mitral position, using an inverted balloon-expandable TAVI prosthesis), is feasible in selected
patients with severe mitral stenosis, when performed by experienced operators after careful
preplanning using multimodality imaging. The largest case series reported to date included only 116
patients. However, operative mortality is high, in particular due to the risk of LVOT obstruction and
mid-term results are less favourable compared to mitral valve-invalve procedures. The most recent
case series show that results are improving owing to better patient selection and the use of different
accesses, as well as concomitant or preventive measures such as alcohol septal ablation or
laceration/resection of the anterior leaflet. Recently, a preliminary case series suggested that
transcatheter mitral valve replacement using a dedicated prosthesis is feasible and can result in
symptom improvement.

Apoi citesc primele 18 pagini si de la capit combined and multiple desease

Esc 2021 romana

Scopurile evaluării-> a diagnostica, a cuantifica, a stabili mecanismul leziunii valvulare şi a

consecinţelor acesteia. Esenţiale: evaluarea istoricului pacientului, a statusului simptomatic,
examinarea clinică şi evaluarea comorbidităţilor.
Ecografia cardiacă - confirma diagnosticul valvulopatiei, pentru a evalua etiologia, mecanismul,
gradul disfuncţiei valvulare, dar şi prognosticul. Alte investigaţii (testarea de stres, RM cardiac, CT
cardiac şi biomarkerii) sunt complementare. Indicaţiile pentru angiografia coronariană pre-
operatorie sunt sumarizate în tabelul de recomandări pentru managementul bolii coronariene la
pacienţii cu valvulopatii. Alte investigaţii invazive ar trebui restricţionate la cazurile la care evaluarea
non-invazivă este neconcludentă.
Stratificarea riscului ; aspecte legate de pacient ; resurse locale ;
Tratarea comorbiditatilor

Profilaxia antibiotică a endocarditei infectioase ar trebui luată în considerare pentru procedurile cu

risc crescut în cazul pacienţilor cu proteze valvulare (inclusiv cu valve implantate transcateter sau cu
proceduri de reparare valvulară, dacă au fost folosite materiale protetice) şi în cazul pacienţilor cu
istoric de endocardită infecţioasă. Se recomandă ca această populaţie să acorde atenţie deosebită
igienei dentare şi cutanate şi se recomandă respectarea măsurilor stricte de asepsie în timpul
procedurilor invazive. Profi laxia antibiotică ar trebui luată în considerare pentru procedurile dentare
ce implică manipularea gingiei sau a regiunii periapicale a dinţilor sau manipularea mucoasei orale.
De preferat este ca prevenţia bolii cardiace reumatismale să ţintească primul atac al reumatismului
articular. Cheia prevenţiei primare este reprezentată de tratamentul antibiotic al infecţiei faringiene
cu Streptococul de grup A. Screening-ul ecocardiografic în combinaţie cu profilaxia antibiotică
secundară în cazul copiilor cu evidenţe de boală cardiacă reumatismală latentă este, în prezent,
investigată cu scopul de a reduce prevalenţa bolii în regiunile endemice. În cazul pacienţilor cu boală
cardiacă reumatismală instalată, se recomandă profilaxie secundară pe termen lung împotriva
reumatismului articular: Benzatin-penicilină 1,2 MUI la fiecare 3-4 săptămâni pentru 10 ani.
Profilaxia pentru toată viaţa ar trebui luată în considerare în cazul pacienţilor consideraţi cu risc
crescut în funcţie de severitatea valvulopatiei şi a expunerii la Streptococul de grup A.
11. Valvulopatii combinate şi multiple Stenoza şi regurgitarea semnifi cative pot fi întâlnite
concomitent la nivelul aceleiaşi valve. Afectarea valvulară multiplă poate fi întâlnită în diverse
afecţiuni, în special în cele reumatice şi congenitale, dar şi în cele degenerative (mai puţin
frecvent). Nu sunt sufi ciente date legate de valvulopatiile combinate sau multiple. Principiile
generale de management al valvulopatiilor combinate sau multiple sunt următoarele:  Când
predomină fi e stenoza, fi e regurgitarea, managementul urmăreşte recomandările aferente
valvulopatiei dominante. Când severitatea stenozei şi a regurgitării sunt similare, indicaţiile
pentru intervenţie ar trebui să ţină cont de simptomatologie şi de consecinţele obiective ale
valvulopatiei şi, în mai mică măsură, de parametrii de severitate ai stenozei sau regurgitării. În
aceste condiţii, gradientul presional Doppler refl ectă impactul hemodinamic global indus de
valvulopatie (stenoză şi regurgitare).  Pe lângă evaluarea individuală a fi ecărei leziuni
valvulare în parte, este necesară luarea în considerare a interacţiunilor dintre diferitele
valvulopatii. Se subliniază necesitatea integrării diverselor măsurători, ce includ evaluarea
ariilor valvulare, fi ind de preferat metodele care sunt mai puţin infl uenţate de condiţiile de
umplere, cum ar fi planimetria.  Indicaţiile de intervenţie sunt bazate pe evaluarea globală a
consecinţelor diferitelor valvulopatii (de exemplu – simptome, prezenţa dilatării sau disfuncţiei
VS). Intervenţia poate fi luată în considerare în cazul leziunilor multiple valvulare non-severe,
care determină simptome sau afectare VS.  Decizia intervenţiei pe valve multiple trebuie să
ţină cont de vârstă, comorbidităţi şi riscul asociat procedurilor combinate. Decizia ar trebui
luată în cadrul Heart Team după evaluarea precisă şi completă a leziunilor valvulare şi a
interacţiunilor dintre acestea. Riscul unei intervenţii combinate ar trebui evaluat în raport cu
evoluţia valvulopatiilor netratate şi a riscului inerent de intervenţie ulterioară.  Alegerea
tehnicii chirurgicale/procedurii intervenţionale ar trebui să ţină cont de prezenţa celorlalte
valvulopatii.  Când sunt luate în considerare procedurile intervenţionale, efectuarea lor în
etape poate fi de preferat în cazurile cu stenoză aortică şi regurgitare mitrală. CMP poate
întârzia intervenţia chirurgicală, cum ar fi în cazul asocierii dintre stenoza mitrală severă şi
regurgitarea aortică moderată.
12. Managementul diferitelor asocieri de valvulopatii este detaliat în secţiunile dedicate ale
acestui ghid. 11. Proteze valvulare - Pentru alegerea tipului de proteză valvulară se va ţine cont
de speranţa de viaţă a pacientului, de stilul de viaţă şi de factorii de mediu, de riscul de
sângerare şi de tromboză asociat anticoagulării, probabilitatea unei reintervenţii chirurgicale
sau transcateter şi, foarte important, de preferinţa informată a pacientului. Evaluarea iniţială şi
urmărirea ulterioară -> Toţi pacienţii cu proteze valvulare necesită urmărire pe tot parcursul
vieţii pentru detecţia precoce a deteriorării funcţiei protezei, a funcţiei ventriculare sau a
progresiei deteriorării unei alte valve. Evaluarea clinică ar trebui efectuată anual sau cât mai
curând posibil în cazul apariţiei unor noi simptome cardiovasculare. Ecocardiografia
transtoracică (ETT) ar trebui efectuată în caz de simptome nou apărute după protezarea
valvulară sau în cazul în care există suspiciunea unei complicaţii. După implantarea
transcateter a unei valve biologice, precum şi după înlocuirea chirurgicală, ecocardiografia,
incluzând măsurarea gradienţilor transvalvulari, ar trebui efectuată în primele 30 de zile după
procedură (fiind folosită ca ecocardiografie de referinţă), la 1 an de la implantare şi ulterior
anual. Ecocardiografia transesofagiană (ETE) ar trebui luată în considerare în caz de calitate
suboptimală a imaginilor obţinute prin ETT şi în toate cazurile de suspiciune de disfuncţie de
proteză (mai ales dacă proteza se află în poziţie mitrală) sau de endocardită. Cinefluoroscopia
pentru valvele mecanice şi angioCT-ul multislice aduc informaţii adiţionale utile în cazul în care
se suspectează că funcţia protezei este afectată de prezenţa trombozei sau a panusului. 11.3
Managementul tratamentului antitrombotic Managementul tratamentului antitrombotic după
chirurgia valvulară este sumarizat în tabelele şi fi gurile de mai jos.
Managementul supradozajului cumarinic şi al sângerărilor
Trebuie întrerupt tratamentul cu AVK şi administrat 10 mg de vitamina K în infuzie lentă i.v.
repetată la 12h, dacă este necesar. Până când efectul anticoagulant este inversat, trebuie
începută administrarea de concentrat de complex protrombinic (CCP) şi/sau plasmă
proaspătă congelată (PPC), în funcţie de greutate şi valoarea INR pre-tratament. Eficacitatea
– verific INR ;a 30 min şi apoi la fiecare 4-6 ore până la normalizare. Momentul optim pentru
reînceperea tratamentului anticoagulant trebuie stabilit în funcţie de localizarea sângerării şi
de intervenţiile efectuate pentru oprirea sângerării şi/sau tratarea cauzei subiacente. În
absenţa sângerării, utilizarea de PPC şi /sau CCP nu este recomandată şi decizia de a iniţia
tratamentul cu vitamina K trebuie individualizată. La pacienţii asimptomatici cu INR >10,
trebuie oprite AVK şi prescrisă vitamina K oral (2,5-5 mg), cu monitorizarea zilnică a INR timp
de 2 săptămâni. Prin urmare, la astfel de pacienţi, trebuie oprită temporar warfarina şi se
poate lua în considerare administrarea unei doze mici de vitamina K (1-2mg), în funcţie de
caz şi cântărind riscurile. În final, pacienţii asimptomatici cu INR <4,5 necesita scăderea
precaută a dozelor şi/au omiterea uneia sau a mai multor doze. La toţi pacienţii cu proteze
valvulare mecanice, tratamentul cu AVK trebuie reînceput odată ce INR-ul este terapeutic
sau uşor crescut.
Întreruperea terapiei anticoagulante pentru planificarea procedurilor invazive
La pacienţii cu proteză mecanică, suprapunerea pre-intervenţională cu HNF sau cu HGMM
creşte riscul de sângerare perioperatorie, în timp ce întreruperea anticoagulării determină
un risc crescut de tromboembolism. Prin urmare, anticoagularea pacienţilor cu proteze
valvulare mecanice care au nevoie de o intervenţie chirurgicală non-cardiacă, necesită
managementul atent în cadrul unei echipe multidisciplinare. Pentru intervenţii chirurgicale
minore (dentare, cataractă, incizii cutanate) în care pierderea de sânge este minimă şi uşor
de controlat, se recomandă menţinerea tratamentului anticoagulant oral. Intervenţiile
chirurgicale majore necesită întreruperea temporară a ACO şi suprapunerea terapeutică cu
HNF sau HGMM, cu un INR ţintă <1,5. . Fondaparina nu trebuie folosită de rutină pentru
suprapunere, dar ar putea avea un rol la pacienţii cu antecedente de trombocitopenie indusă
de heparină.
Stenoza mitrală ->Chirurgia non-cardiacă poate fi efectuată în siguranţă la pacienţii cu
stenoză mitrală nesemnificativă (arie valvulară >1,5 cm2 ) şi la pacienţii asimptomatici cu
stenoză mitrală semnificativă şi cu o presiune sistolică în artera pulmonară (PAPS) 50 mmHg,
corectarea stenozei mitrale, folosind de fiecare dată când este posibil, comisurotomia
mitrală percutană (CMP), trebuie încercată înaintea chirurgiei non-cardiace, dacă aceasta se
asociază cu un risc ridicat.
Regurgitarea mitrală şi aortică ->Chirurgia non-cardiacă poate fi efectuată în siguranţă la
pacienţii asimptomatici cu regurgitare mitrală sau aortică severă şi cu funcţie sistolică VS
păstrată. Prezenţa simptomelor sau a disfuncţiei VS trebuie să conducă la luarea în
considerare a chirurgiei valvulare, dar aceasta este rar necesară înaintea intervenţiei non-
cardiace. În caz de disfuncţie severă VS (fracţie de ejecţie 50/60 mmHg, chirurgia non-
cardiacă trebuie efectuată numai dacă este strict necesară şi după optimizarea tratamentului
medical pentru insufi cienţa cardiacă.
Sunt necesare controlul frecvenţei cardiace (în special în stenoza mitrală) şi managementul
atent al fluidelor (în special în stenoza aortică). Monitorizarea prin ecocardiografie
transesofagiană poate fi luată în considerare.
Managementul în timpul sarcinii Ghidurile detaliate pentru tratamentul afecţiunilor
cardiovasculare în timpul sarcinii sunt disponibile în alt document. Decizia de management
înainte şi în timpul sarcinii ar trebui luată după consultări multidisciplinare în echipa Heart
Team a sarcinii, care ar trebui să includă cardiologi, chirurgi cardiovasculari, obstetricieni,
neonatologi şi anestezişti.
Managementul înainte de sarcină -> Boala valvulară trebuie evaluată şi tratată dacă este
necesar înainte de sarcină. Sarcina trebuie descurajată şi o intervenţie chirurgicală
recomandată înaintea ei în următoarele cazuri:  Paciente cu stenoză mitrală şi o arie
valvulară 45 mm trebuie să fie intens descurajate să rămână însărcinate fără repararea
aortică prealabilă din cauza unui risc ridicat de disecţie de aortă. Deşi un diametru aortic 50
mm (>27 mm/ m2). Un diametru aortic >25 mm/m2 în sindromul Turner şi toţi pacienţii cu
sindrom Ehler-Danlos vascular reprezintă contraindicaţii pentru sarcină. La femeile care iau
în considerare sarcina şi care necesită înlocuire valvulară, se recomandă alegerea protezei în
consultaţie cu echipa Heart Team a sarcinii. Sarcina la femeile cu o valvă mecanică, mai ales
în poziţie mitrală, se asociază cu un risc ridicat de complicaţii materno-fetale, ce trebuie
atent discutate cu pacienta şi familia
Managementul în timpul sarcinii Pacienţi cu boală valvulară nativă Stenoza mitrală moderată
sau severă cu o arie a valvei 50 mmHg în ciuda unei terapii optime. CMP trebuie să fie
efectuată preferabil după săptămâna 20 de sarcină în centre cu experienţă. La pacientele
sever simptomatice în ciuda tratamentului medical, valvuloplastia aortică cu balon pentru SA
severă poate fi efectuată de un operator cu experienţă. TAVI este o alternativă
promiţătoare, dar experienţa în sarcină este foarte limitată. Chirurgia cu bypass cardio-
pulmonar trebuie rezervată rarelor situaţii care ameninţă viaţa mamei, dacă intervenţia
transcateter nu este posibilă sau a eşuat. Trebuie luată în considerare înlocuirea valvulară
după naşterea precoce prin operaţie cezariană. Operaţia cezariană este recomandată
pacientelor cu stenoză mitrală sau aortică severă, celor cu diametru aortei ascendente >45
mm, cu hipertensiune pulmonară severă sau atunci când travaliul începe în timpul
tratamentului cu AVK sau la mai puţin de 2 săptămâni de la întreruperea AVK. Proteze
mecanice-> Se recomandă managementul sarcinii pacientelor cu proteze mecanice în centre
cu echipă Heart Team de sarcină disponibilă. Anticoagularea terapeutică în timpul sarcinii
este extrem de importantă pentru a evita complicaţiile la aceşti pacienţi, ţinând cont de
faptul că niciun regim de anticoagulare nu este ideal şi de faptul că managementul va
necesita un echilibru atent între riscurile materne şi cele fetale. La pacienţii cu un necesar de
warfarină <5 mg/zi , sunt favorizate anticoagulantele orale pe tot parcursul sarcinii cu schim
barea pe HNF înainte de naştere. La pacienţii cu necesar mai mare, sunt favorizate schimbul
pe HGMM în primul trimestru cu monitorizarea strictă anti-factorXa (intervalul terapeutic
0,8-1,2 UI/mL proteze aortice şi 1,0-1,2 IU/mL proteze mitrale şi de cord drept) şi utilizarea
anticoagulantelor orale ulterior, cu înlocuirea cu HNF înainte de naştere.
Mai am sa pun tabelele din ghid pg 156-159