CARDIOPATII CONGENITALE *

&
CARDIOPATII CONGENITALE
Strategii terapeutice

* Vezi i NOTE DE CURS Dr Iulia Frasil la DOCUMENTE COMUNE

Cardiopatii congenitale
TRATAMENT
Strategii
DEFECTUL SEPTAL ATRIAL
~n absena contraindicaiilor (vezi mai jos), se recomand `nchiderea chirurgical a untului dac raportul
debit pulmonar/debit sistemic (Qp/Qs) depete 1,8.
Vrsta optim pentru operaie este 1-2 ani, dar intervenia chirurgical poate avea loc indiferent de vrsta
la care pacientul a fost diagnosticat.
Este discutabil `nchiderea defectelor mici (Qp/Qs<1,5, `n absena hipertensiunii pulmonare) pentru
prevenirea emboliei paradoxale; `n aceste situaii se poate opta pentru plasarea prin cateterism a unui
patch tip umbrel.
DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR
Defectele mici sunt asimptomatice i nu necesit corectarea chirurgical;
~n cazul defectelor medii-mari care evolueaz cu insuficien cardiac se poate `ncerca tratamentul
conservator (tratamentul insuficienei cardiace) pn la 1-2 ani*; dac dup aceast vrst
simptomatologia persist se ia `n considerare tratamentul chirurgical;
Defectele asociate cu insuficien cardiac sever, refractar i infecii respiratorii recurente vor fi
corectate chirurgical mai rapid; la fel i defectele asimptomatice dar asociate cu hipertensiune
pulmonar sau Qp/Qs>2 (fr hipertensiune pulmonar);
La copiii cu DSV multiple sau care asociaz alte anomalii cardiace se procedeaz iniial la banding
pulmonar, rezolvarea definitiv urmnd a se face `ntr-un timp chirurgical ulterior;
Coarctaia de aort - vezi monografia dedicat.
TETRALOGIA FALLOT
Tratamentul este chirurgical, vrsta de elecie fiind 1-2 ani;
Pentru pacienii acianotici indicaiile sunt similare celor de la DSV;
Pentru pacienii cianotici se prefer rezolvarea total a anomaliei; alternativa este chirurgia paliativ**
(unt arterial sistemic-pulmonar);
~n formele severe (tetralogie Fallot cu atrezie pulmonar) se poate recurge la o intervenie paliativ
urmat de rezolvarea complet dup 6-12 luni; dac diagnosticul este pus de la natere se administreaz
Prostaglandin E1 pentru meninerea permeabilitii canalului arterial pn la stabilirea diagnosticului de
certitudine, dup care se poate interveni chirurgical.
Persistena canalului arterial
Dac diagnosticul este pus `n primele zile de via (mai ales la prematuri) se va administra Indometacin
i.v. pentru a accelera `nchiderea canalului arterial;

 La copiii mai mari se va interveni doar pentru `nchiderea comunicrilor largi, simptomatice, fie prin
chirurgie deschis fie printr-o tehnic intervenional; cele mai bune rezultate se obin cnd intervenia are
loc `n jurul vrstei de 3 ani.
Tratament igieno-dietetic
Limitarea activitii fizice `n funcie de tolerana la efort;
Reducerea aportului de sodiu `n afeciunile care evolueaz spre insuficiena cardiac; `n cazul insuficienei
cardiace instalate (vezi capitolul).
Tratament farmacologic
Tratament antihipertensiv i tratamentul insuficienei cardiace `n cazul prezenei acestora vezi capitolele
respective!
Profilaxia endocarditei infecioase
Persoane cu risc crescut de apariie a endocarditei infecioase pacienii cu oricare din afeciunile de mai
sus (mai puin DSA), necorectat chirurgical sau cu corecie chirurgical hemodinamic imperfect;
cu
de
apariie
a
endocarditei
infecioase
risc
mediu
sau
sczut
Persoane
pacienii cu DSA sau oricare alt afeciune prezentat mai sus, corectat chirurgical perfect;
Intervenii ce necesit profilaxia endocarditei infecioase;
Orice intervenie asupra unui esut infectat;
Tratamente stomatologice sngernde;
Manevre invazive diagnostice sau terapeutice `n sfera:
ORL (amigdalectomii)
Digestiv (endoscopii digestive superioare, terapie endoscopic, colonoscopii)
Urologic (cistoscopii, chirurgie endoscopic)
Traheobronic (bronhoscopii)
Tratamentul profilactic la persoanele cu risc crescut
Amoxicilin 1 g i.m. asociat cu Gentamicin 1,5-2 mg/kgc i.m. cu 30 minute `nainte de manevra
invaziv, urmat de Amoxicilin 1 g i.m. la 6 ore dup aceasta.
~n caz de alergie la peniciline se poate folosi Vancomicin 1g `n perfuzie i.v. asociat cu Gentamicin
1,5-2 mg/kgc i.v. cu 30 minute `nainte de manevra invaziv.
Tratamentul profilactic la persoanele cu risc mediu sau sczut
Amoxicilin 3 g p.o. cu 1 or `nainte de manevra invaziv i 1,5 g p.o. la 6 ore dup aceasta.
Pentru persoanele alergice la peniciline se poate folosi Clindamicin p.o.: 300 mg cu 1 or `nainte de
manevra invaziv i 150 mg la 6 ore dup sau Eritromicin p.o. 2 g `nainte de manevr i 1 g la 6 ore
dup manevr.
Tratament intervenional
Defectul septal atrial: patch tip umbrel, mai ales `n defectele mici;
Defectul septal ventricular: patch tip umbrel, mai ales `n defectele situate spre apex.
Tratament chirurgical
Defectul septal atrial: `nchiderea chirurgical a defectului septal, prin sutur sau cu petec de pericard; se
contraindic `n caz de:
Hipertensiune pulmonar avansat, cu semne de cord pulmonar cronic;
Defect septal mic, fr cretere a tensiunii pulmonare.
Defectul septal ventricular: `nchidere chirurgical, frecvent cu petec de material sintetic.
La copiii cu defecte multiple sau alte anomalii cardiace asociate iniial se face o intervenie de banding
pulmonar, cu viz paliativ.

Tetralogia Fallot
Metode paliative (unturi arteriale sistemic-pulmonare):
Anastomoza `ntre artera subclavie i artera pulmonar (Blalock-Tausig);
Interpoziia unei proteze vasculare `ntre artera subclavicular i artera pulmonar (Blalock modificat);
Anastomoza `ntre aorta ascendent i artera pulmonar dreapt (Waterston);
Anastomoza `ntre aorta descendent i artera pulmonar stng (Pott);
Rezolvarea complet (ideal) se desfiineaz untul arterial sistemic-pulmonar (dac exist), apoi se face
excizia poriunii infundibulare responsabil de producerea obstruciei i `nchiderea DSV, adesea prin petec
de material sintetic.
Alte precizri:
*

DSV poate diminua foarte mult `n calibru sau chiar se poate `nchide fr intervenia medicului; atunci cnd regresia spontan are
loc, acest fenomen se produce `n primii 1-2 ani de via.
** Metodele paliative presupun un unt arterial sistemic-pulmonar; consecina este creterea debitului pulmonar i o oxigenare mai buna
a esuturilor (ameliorarea cianozei), cu preul unei supra`ncrcri de volum a inimii stngi.

Coarctaia de aort
Strategie
Tratamentul este chirurgical, vrsta de elecie fiind ntre 4 i 6 ani*; n cazul restenoz\rii dup
tratamentul chirurgical (sau ca prim msur de corecie) se poate face angioplastia cu balon;
n cazurile cu hipertensiune arterial\ important sau cu insuficien cardiac se intervine nainte de 2 ani;
n cazurile severe, la nou nscuii cu tipul infantil de coarctaie de aort poate apare o insuficien cardiac
grav, rebel, datorat nchiderii canalului arterial; n aceast situaie, pe lng medicaia clasic a
insuficienei cardiace se va administra i Prostaglandin E1**, urmnd a se interveni chirurgical imediat
dup reechilibrare.
Tratament interven]ional
Angioplastia cu balon, ca tratament primar sau pentru tratarea restenozrii dup intervenia chirurgical.
Tratament chirurgical
Rezecia poriunii stenozate i refacerea continuitii aortice prin:
Anastomoz termino-terminal (Crafoord-Nylin), n cazul n care aorta este afectat pe o poriune mic;
Protez vascular (Gross), dac anastomoza termino-terminal ar presupune tensionarea capetelor
arteriale;
Flap de arter subclavicular (Waldhausen), preferat la copii sub 1 an, la care aorta este afectat pe o
poriune mare.
*

Rata restenoz\rii este semnificativ mai mare dac\ interven]ia se face `nainte de 1 an, iar am^narea dup\ v^rsta de 6-7 ani poate duce
la leziuni ireversibile datorate hipertensiunii arteriale;
** Prostaglandina E1 men]ine canalul arterial patent; `n acest fel, la nou n\scu]ii cu stenoz\ preductal\ (tipul infantil de coarcta]ie de
aort\), iriga]ia arterial\ a jum\t\]ii inferioare a corpului va fi suplementat\ de s^ngele care trece din VD `n artera pulmonar\, apoi `n
canalul arterial [i `n final `n aorta poststenotic\.