BILETUL @12

1. Palparea ganglionilor limfatici. Raportarea rezultatelor obținute.

Numiți mecanismul și cauzele palpării unor ganglioni limfatici
adureroși.
Ganglionii limfatici în stare normală nu se evidențiază și nu se palpează. În funcție
de caracterul procesului patologic dimensiunile lor variază de la mărimea unui bob
de mazăre până la cea a unui măr. Pentru aprecierea stării sistemului limfatic, în
afară de inspecție, se face și palparea lor. Palparea ganglionilor limfatici se
efectuează cu mișcări ușoare, glisante, cu pulpa falangelor terminale, în următoarea
ordine : occipitali, auriculari anteriori și posteriori, mastoidieni, submandibulari,
mentonieri, cervicali anteriori și cervicali posteriori, supraclaviculari și
subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali și poplitei, maleolari. Se va fixa atenția
asupra dimensiunilor ganglionilor limfatici, sensibilității, mobilității, consistenței și
aderenței lor cu pielea. Se descriu ganlionii limfatici de sus în jos, se caracterizează
doar cei, care se palpează. Este total greșit și fără sens să descrim că ”…nu se
palpează, nemodificați , nedureroși – dacă ganglionii respectivi nu se palpează !!!!!
 Localizarea-se poate limita la unul sau la mai multi ganglioni dintr-o grupa
ganglionara sau la mai multe grupe ganglionare superficiale si profunde.
 Nr aproximativ al ganglionilor din fiecare zona
 Marimea – bob de mei,ca lintea,mazare,aluna,nuc,oua de porumbel sau
de pui
 Forma: regulata (rotunda, ovalara) sau neregulata.
 Consistenta: moale (inflamatii acute), ferma (inflamatii cronice), dura
(proces tumoral sau metastaze).
 Sensibilitatea: ganglioni nedurerosi sau durerosi (inflamatii acute).
 Mobilitatea ganglionilor intre ei, sub piele si pe planurile profunde: mobili
sau nemobili
 Tendinta la confluare
Caracterul uni - sau bilateral, simetric sau asimetric
Palparea ganglionilor limfatici se face cu degetele ușor îndoite (de obicei, al
doilea - al cincilea degetele de la ambele mâini), mișcări de alunecare (cum ar
fi glisare prin ganglionii limfatici).
 * Pentru palparea ganglionilor submandibulari si submentonieri, se insinueaza
varful ultimelor patru degete sub mandibula, in timp ce bolnavul tine capul usor
flectat de partea respectiva.
* Palparea ganglionilor laterocervicali se face de-a lungul marginii posterioare a
muschiului sternocleido-mastoidian, capul fiind usor flectat de partea respectiva.
* Palparea ganglionilor axilari se face cu bolnavul in decubit dorsal (sau in
ortostatism), pacientul i-si duce bratele lateral si in sus, examinatorul adduce
degetele in regiunea axilara, pacientul coboara membrele superioare de-a lungul
corpului si examinatorul deplaseaza degetele de sus in jos.
* Palparea ganglionilor inghinali se palpeaza de-a lungul ligamentului inghinal in
decubit dorsal.

Mai frecvent se măresc ganglionii submaxilari, cervicali, subclaviculari, subaxilari

și inghinali. În procesele inflamatorii din cavitatea bucală se observă mărirea
ganglionilor limfatici submaxilari.
Mărirea cronică a ganglionilor limfatici cervicali indică prezența în ei a unui
proces tuberculos , asociindu-se mai târziu cu focare de supurație, în acest caz se
formează fistule, iar ulterior cicatrice.
În cancerul gastric și mai rar în cel intestinal apar metastaze în ganglionii cervicali
(stângi). Mărirea ganglionilor limfatici submaxilari se observă uneori în cancerul
mamar.
Metastazele în ganglionii limfatici sunt consistente, au suprafața iregulată și nu
sunt dureroși la palpare. (limfoame Hodkin și non-Hodkin)
Durerea la palparea ganglionilor limfatici și hiperemia pielii deasupra lor se
instalează în procese inflamatorii locale. Mărirea generalizată a ganglionilor
limfatici se întâlnește în limfoleucoză , limfogranulomatoză, limfosarcomatoză.. În
limfoleucoză și limfogranulomatoză ganglionii aderă unul la altul și nu supurează.
În cazuri incerte de diagnostic se recurge la puncția ganglionului limfatic sau
biopsia lui.

2. Auscultatia cordului. raportarea rezultatelor obtinute. numiti

mecanismul si cauzele aparitiei dedublarii zgomotelor cardiace.
examinatorul trebuie să stea la dreapta bolnavului;
- reperarea vârfului inimii prin palpare;
- examenul în mai multe poziţii:
-- decubit dorsal;
 -- decubit lateral stâng (pentru leziunile mitrale);
-- poziţie şezând, puţin aplecat înainte şi în apnee
postexpiratorie (pentru leziunile aortice, în special, insuficienţa
aortică);
-- uneori clicul sau suflul sistolic din prolapsul valvei
mitrale se aude
numai în ortostatism sau în poziţie şezând;
-- uneori se va efectua auscultaţia în poziţie genucubitală
pentru a depista frecătura pericardulu
- reperarea în timp a zgomotelor I şi II (respectiv după pauză lungă - diastolică şi
scurtă - sistolică) pentru a defini faza apariţiei zgomotelor supraadăugate sau
suflurilor; în tahicardie (scurtarea diastolei) zgomotele sau suflurile se raportează
la pulsul carotidian (radial) sau şocul apexian, care semnalează sistola;
- respectarea consecutivităţii auscultaţiei:
-- determinarea ritmicităţii zgomotelor şi frecvenţei
contracţiilor cardiace;
-- evaluarea iniţială a zgomotelor fundamentale, apoi
concentrarea atenţiei asupra zgomotelor supraadăugate, urmată de evaluarea
suflurilor (mai întâi sistolic, apoi diastolic);
-- zgomotele cardiace vor fi evaluate în toate focarele de
auscultaţie (a se vedea mai jos); evaluarea suflurilor se va face nu numai în
focarele clasice, ci pe toată suprafaţa regiunii precordiale chiar şi în afara acesteea
(interscapular, în regiunea cervicală etc.);
-- în fiecare moment se examinează un singur fenomen
auscultativ;
se recomandă a se concentra pe rând asupra unei faze a ciclului cardiac;
- aprecierea eventualei influenţe a respiraţiei şi a efortului asupra fenomenelor
auscultative

Auscultaţia inimii se poate efectua:

a) prin aplicarea urechii direct pe torace (metoda imediată)
b) prin intermediul stetoscopului (metoda mediată)
Liniște deplină, în încăpere caldă, reperarea vârfului inimii prin palpare.
Focarele clasice de auscultaţie sunt
1) focarul mitral: la apex;
2) focarul aortic: spaţiul intercostal II
dreapta la marginea sternului;
3) focarul pulmonar: spaţiul intercostal
II stânga la marginea sternului;
4) focarul tricuspidian: la baza
apendicelui xifoid sau spaţiul
intercostal IV parasternal pe dreapta;
5) focarul lui Erb (Botkin-Erb): spaţiul
intercostal III pe stânga parasternal
(pentru leziunile aortice).

În procesul activităţii cordul generează oscilaţii mecanice de frecvenţă sonoră

(sunete) suficient de puternice pentru a fi transmise spre peretele toracic şi
percepute la auscultaţie sau înregistrate pe o fonocardiogramă. Sunetele de durată
mai scurtă au fost denumite zgomote cardiace, iar sunetele mai prelungite se
numesc sufluri.

ZGOMOTELE CARDIACE NORMALE

Percepem două zgomote în normă: zgomotul I (Z1 ) şi zgomotul II (Z2 ).
Între zgomotul I şi zgomotul II pauza este scurtă (sistola), iar între Z2 şi Z1 pauza
este mai lungă (diastola).
La normal se aude un ritm în doi timpi, exceptând copiii şi o parte din tineri, la
care se poate auzi uneori zgomotul III normal (şi, deci, ritmul este în trei timpi).
Zgomotul I. Marchează inceputul sistolei ventriculare, de aceea a fost denumit
sistolic. Deci, se aude după pauza lungă (diastolică). Coincide cu pulsația
carotidelor.
Este de o tonalitate mai joasă şi de o durată ceva mai lungă (0,10-0,16 sec) faţă de
Z2 ; se aude mai bine în focarul mitral.
Zgomotul I are mai multe componente:
- musculară - oscilaţiile miocardului din timpul sistolei ventriculare;
- vasculară - vibraţia porţiunilor proximale ale aortei şi trunchiului pulmonar
din distensia dată de sângele ejectat în sistolă;
- atrială - ultimele oscilaţii ale pereţilor atriali în urma sistolei atriale, care
imediat precede sistola ventriculară, şi se contopesc cu zgomotul sistolic;
- sanguină - vibraţia coloanei de sânge;
- componenta valvulară este cea mai importantă. Vibraţiile sunt generate în
cuspele atrioventriculare datorită întinderii lor în timp ce îşi ocupă poziţia
fiziologică la începutul sistolei.
Zgomotul II (diastolic).
-Marchează începutul diastolei ventriculare.
-Este de o tonalitate mai înaltă, mai scurt (0,09 - 0,10 sec)
-Se aude mai intens la baza cordului. Se produce la închiderea semilunelor aortice
şi pulmonare, deci, are două componente: aortică (A2 ) şi pulmonară (P2 ).
- Fiecare componentă apare graţie a două mecanisme:
- valvular - vibraţia cuspelor semilunare;
- vascular - vibraţia peretelui aortic sau corespunzător al trunchiului
pulmonar în urma loviturii hidraulice a stâlpului sanguin în diastolă.

Zgomotul III- protodiastolic

Apare la începutul diastolei (protodiastolic) şi este cauzat de vibraţia pereţilor
ventriculari în faza umplerii rapide. Normal se poate auzi la copii şi la unii tineri ca
un zgomot scurt, de o tonalitate joasă, inconstant şi care apare în protodiastolă.
Zgomotul IV-presistolic
Apare la sfârşitul diastolei (presistolic) şi este cauzat tot de vibraţia pereţilor
ventriculari în timpul umplerii diastolice, dar numai că în faza umplerii diastolice
cauzată de sistola atrială. De aceea se mai numeşte "zgomot atrial". Poate fi auzit
la tinerii sănătoşi, însă mult mai rar decât Z3

Dedublarea zgomotelor cardiace

Prin dedublare se înţelege perceperea în locul unui singur zgomot a două zgomote
foarte apropiate înt
a) Zgomotul întâi -Apare prin asincronismul închiderii valvei mitrale şi tricuspide.
- fiziologică: mai des la copii şi la tineri (valva mitrală se închide cu 0,02-0,03 sec
mai repede decât valva tricuspidă)
-patologică: blocul de ram al fasciculului His. Apare la subiecţii cu tulburări
electrice (bloc de ramură dreaptă,extrasistole şi tahicardie ventriculară) sau
tulburări mecanice (asincronismul ventricular).
b) Zgomotul doi - Este produsă de închiderea neconcomitentă a valvelor aortice şi
pulmonare
-fiziologică: La inspir creşte returnarea spre ventriculul drept (datorită presiunii
negative intratoracice), se lungeşte sistola lui, valva pulmonară se închide mai
târziu decât valva aortică. Dedublarea fiziologică a Z2 este nepronunţată (distanţa
mică între componenta aortică A2 şi cea pulmonară P2 ) şi dispare în expir.
- patologică:
* întârzierea închiderii valvei pulmonare :bloc de ram drept al fasciculului His;
stenoză pulmonară, defect septal ventricular
* datorată închiderii mai precoce a valvei aortice: - infarct miocardic; -
insuficienţă mitrală (scurtarea timpului de ejecţie a VS)
 * dedublare "fixă" a zgomotului II - (efectul inspiraţiei se reflectă asupra
umplerii ambilor ventriculi, datorită comunicării la nivel atrial, de aceea distanţa
dintre A2 şi P2 nu se modifică cu fazele respiraţiei). Cele 2 componente ale
zgomotului Z2 rămân audibile atât în inspir cât şi în expir.
-defect de sept atrial.
*paradoxală (componenta P2 apare înaintea A2, cele 2 componente ale
zgomotului Z2 se separă în expir şi se suprapun în inspir )
-Apare la pacienţii cu întârzierea conducerii în ramura stângă (blocul de ramură
stângă fascicul Hiss, extrasistole cu origine în ventriculul drept, preexcitaţia
ventriculului drept, stimulare electrică cardiacă);
- stenoză aortică;
- disfuncţia ventriculului stâng din boala ischemică, cardiomiopatie
Scăderea intensităţii ("asurzirea") zgomotelor cardiace
a) Proporţional pentru ambele zgomote
-Cauze cardiace: pericardită exsudativă (tamponada cordului); miocardita gravă;
-Cauze extracardiace: - obezitate; - emfizem pulmonar; - musculatură dezvoltată; -
sâni voluminoşi la femei; - pleurezie stângă

b) Zgomotul întâi
- componenta musculară (miocardite, infarct miocardic)-diminuarea zg
- componenta vasculară (ateroscleroza, afectarea rădăcinii aortei)-diminuarea zg
- componenta atrială (dilatarea atriului-stenoza mitrală (suflu diastolic))-
diminuarea zg
- componenta sanguină - vibraţia coloanei de sânge; (anemie ferodeficitară)
- componenta valvulară (insuficiența mitrală/tricuspidiană)-diminuarea zg
- infarct miocardic, miocardită, insuficienţă cardiacă severă, insuficienţă
mitrală(umplere diastolică excesivă, diminuarea suprafeţei cuspelor mitrale) ,
insuficienţă aortică (umplere excesivă în diastolă)

c) Zgomotul doi
-componenta valvulara (insuf aortică și pulmonară)
-component vasculară (ateroscleroza aortei)
- insuficienţa valvelor aortice(micşorarea suprafeţei valvulelor), insuficienţa
valvelor pulmonare; hipotensiune arterială; stenoză aortică(reducerea mobilităţii
cuspelor) , stenoză pulmonară.

Sporirea intensităţii zgomotelor cardiace

a) Ambele zgomote
- la copii; - perete toracic subţire; -effort fizic - febră; - hipertiroidie;
a) Zgomotul întâi
- stenoză mitrală???; tahicardie; extrasistole ; - intervalul PQ scurt (umplere
ventriculară redusă)

b) Zgomotul doi
- hipertensiune arterială (accentuarea componentei aortice: cuspele se închid la o
presiune mai mare);
-hipertensiune pulmonară (accentuarea componentei pulmonare);
- ateroscleroza aortei (modificarea elasticităţii semilunarelor şi a pereţilor aortei);??

3. Palparea superficială a abdomenului. Raportarea rezultatelor obținute.

Numiți mecanismul și cauzele palpării unor zone dureroase.
Sarcinile palpării superficiale constau în aprecierea:
Elementelor peretelui abdominal (tegumentelor, țesutului subcutanat, mușchilor,
peritoneului), cât și pentru determinarea unor organe și mase superficiale.

Ne interesează: Zonele dureroase, Formaţiunile de dimensiuni mari (de volum),

Defansul muscular , Herniile (liniei albe abdominale, ombilicale), Cicatrici,
Simptomul Blumberg (sensibilitate la decompresie, semnul de iritare a peritoneului
(pozitiv în peritonită)).

Se realizează aplicând cu blândețe palma pe abdomen cu mișcări ușoare fără a o

desprinde de suprafața pielii și explorând succesiv toate regiunile abdomenului.
De obicei, se începe din fosa iliacă stângă, palpând în evantai cu sens antiorar, iar
în caz că pacientul acuză dureri în abdomen – din zona cea mai îndepărtată de
regiunea dureroasă, care va fi palpată ultima.
Consecutivitatea palpării superficiale (contrar acelor ceasornicului):
 Regiunea inghinală stângă
 Flancul stâng (regiunea Laterală stîngă)
 Hipocondrul stâng (pancreas, splina)
 Epigastriul
 Hipocondrul drept
 Flancul drept
 Regiunea inghinală dreaptă
  Regiunea suprapubiană (vezica urinara)
 Regiunea ombilicală
Normal - pielea este elastică şi mobilă.
Anasarcă - Îngroşarea şi infiltrarea pielii cu aspect de coajă de portocală
Pierderea elasticităţii - la multipare, dehidrataţi, caşectici, vârstnici
Hiperestezia localizată - în iritaţii sau inflamaţii viscerale (colecistită, apendicită,
ulcere)
Prin palpare se apreciază tonusul muscular parietal, divergența mușchilor drepți
abdominali cu o eventuală apariție a herniilor.
-Tonusul este scăzut la cașectici, bătrâni.
-Tonusul este ridicat la hiperexcitabili (așa-numita rezistență voluntară, care poate
fi înlăturată prin manevre de relaxare), dar și în caz de iritație peritoneală.
-Apărarea musculară determinată de o contractură reflex maximă la iritația
peritoneală este data de afecțiunile inflamatorii ale organelor subiacente zonei unde
se efectuează palparea (colecistita acută, pancreatita acută, diverticulita acută,
anexita acută).
Prin palpare superficială se va încerca localizarea cât mai exacta a durerii
abdominale, în caz de nereușită – se apreciază sensibilitatea la decompresie
(semnul Blumberg). Constă în apariția/amplificarea durerii la retragerea bruscă a
mâinii după executarea unei comprimări blânde, progresiv profunde, pacientul
fiind rugat să compare senzațiile dureroase. Dacă la decompresia bruscă durerea
apare în altă zonă decât cea suspectată – această zonă poate fi locul real al iritării
peritoneale.
Dacă este durere când apăsăm, iar când luăm mâna-nu, nu este semn Blumberg
pozitiv, poate fi constipație.
 Biletul nr @13

1.Percuția comparativă a plămânilor.Raportarea rezultatelor obținute

.Numiți mecanismul și cauzele sunetului timpanic.
Percuția comparativa-are ca scop diminuarea tipului sunetului percutor deasupra
plămânilor,fiind comparate regiuni simetrice ale CT.
Percuția toracelui dă informații privitoare la:
1) creşterea conținutului aerian al parenchimului (emfizem,caverne);
2) existenţa de aer în cavitatea pleurală (pneumotorax);
3) creşterea conţinului lichidian şi a elementelor figurate în parenchim
(condensare);
4) existența unui continut lichidian sau fibros în pleura (pleurezie, pahipleurită).
Sonoritatea pulmonară este crescută în primele două situații și scăzută (matitate) în
ultimele două.

Se aplica tehnica percuției digito-digitale: degetul mijlociu de la mâna stângă se

aplică intim cu suprafața sa palmară pe teritoriul de percutat,iar cu degetul mijlociu
de la mâna dreaptă, flectat, se lovește perpendicular falanga medie a degetului care
serveşte ca plesimetru.
Metodica percuţiei comparative.
• Se incepe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea
degetului–plesimetru paralel cu clavicula, pe urmă se percutează direct pe clavicule
şi оn continuare, deasemenea simetric pe linia medioclaviculară, în spaţiul
intercostal I,II şi III din dreapta şi stânga.
• In părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile
intercostale IV şi V(la nivelul mameloanelor si mai jos).
• Posterior se percutează începând cu regiunile suprascapulare, apoi spaţiile
interscapulare, unde plesimetrul se aplică vertical la marginea omoplaţilor, şi
regiunile subscapulare – spaţiile intercostale VIII şi IX. In fiecare punct de
percutare se analizează sunetul percutor,comparând regiuni simetrice. Pe fața
posterioară, sonoritatea pulmonară este mai puțin intensă decât pe fața anterioară,
exceptând regiunile infrascapulare şi interscapulare.
Sonoritatea pulmonară poate fi: 1) diminuată (submatitate); 2) abolită (matitate); 3)
crescută (hipersonoritate); 4) înlocuită cu un sunet timpanic.
Sunetul timpanic:
In normă : de asupra organelor cavitare - stomac, intestin.

De asupra plămânilor se va depista in:

1.) prezenţa unei cavităţi dure in plămоni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax
Sunet mat + timpanic - este perceput in colecţii mixte pleurale : aer + lichid.
Astfel, sunetul percutor de asupra plămоnilor permite:
- de a depista modificările patologice оn plămâni şi pleură,
- aprecierea limitelor (topografiei) plămоnilor şi a mobilităţii marginii inferioare a
plămânilor.

2.Auscultația cordului.Raportarea rezultatelor obținute.Numiți mecanismul și

cauzele accentuării.

1. Metodă:
a) imediată (prin aplicarea urechii direct pe torace), nu se mai utilizează din motive
estetice şi de comoditate;
b) mediată, prin intermediul stetoscopului.
2. Tehnica ascultaţiei corecte a inimii comportă:
a) evitarea interferenței cu alte zgomote, examenul efectuându-se în perfectă
linişte:
b) examinatorul să stea la dreapta bolnavului
c) examenul să se facă în trei poziții:decubit dorsal; decubit lateral stâng (pentru
leziunile mitrale);în șezut, puțin aplecat înainte și în apnee postexpiratorie (pentru
leziunile aortice).
d) reperarea vârfului inimii prin palpare;
e) reperarea în timp a celor două pauze sistolică şi diastolică -pentru a integra
zgomotele supraadăugate şi suflurile;
f) fixarea zgomotelor şi suflurilor prin raportare la pulsul carotidian sau radial;
g) analiza calității zgomotelor şi suflurilor (frecvență, durată şi intensitate);
h) cercetarea influenței respirației şi efortului;
i) urmărirea metodică a unei succesiuni precise a focarelor de ascultație.

3.Palparea superficială a abdomenului .Raportarea rezultatelor

obținute.Numiți semnificația și cauzele palpării punctelor dureroase.
Palparea abdomenului
Este metoda cea mai importanta pentru examenul clinic al abdomenului deoarece
deceleaza modificari ale peretelui, ale continutului abdominal si modificari ale
durerii provocate. Palparea se face cu pacientul in decubit dorsal, relaxat, cu
membrele inferioare usor flectate si examinatorul plasat in dreapta pacientului.Ea
poate fi superficiala pentru aprecierea calitatii tegumentelor, a caldurii,
sensibilitatii precum si calitatii tesutului celular subcutanat, muschilor, peritoneului
parietal.
Palparea superficiala (contrar acelor ciasornicului):
-Regiunea inghinală stângă
-Flancul stâng (regiunea Laterală stîngă)
-Hipocondrul stâng
-Epigastriul
-Hipocondrul drept
-Flancul drept
-Regiunea inghinală dreaptă
-Regiunea suprapubiană
-Regiunea ombilicală
Se realizează aplicând cu blândeţe palma pe abdomen cu mişcări uşoare fără a o
desprinde de suprafaţa pielii şi explorând succesiv toate regiunile abdomenului.
De obicei, se începe din fosa iliacă stângă, palpând în evantai cu sens antiorar, iar
în caz că pacientul acuză dureri în abdomen - din zona cea mai îndepărtată de
regiunea dureroasă, care va fi palpată ultima.
În mod normal la palparea superficială piclea este elastică şi mobilă. Îngroşarea şi
infiltrarea pielii cu aspect de coajă de portocală se atestă în anasarcă,; pierderea
elasticității - la multipare, dehidrataţi, caşectici, vârstnici; hiperestezia localizată -
în iritaţii sau inflamații viscerale (colecistită, apendicită, ulcere).

Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric,

apendiculare, renoureterale şi sunt uneori semnificative în afectarea organelor
respective.
punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil în
afecțiuni ale cardiei,esofagului inferior, fornixului gastric;
punctul epigastric, în treimea superioară a acestei linii, sensibil în afecțiunile
stomacului;
punctul solar este situat în treimea inferioară, pe lina mediană, xifo-
ombilicală, sensibil în boli gastrice dar şi în toate afecțiunile pelvine, fiind centrul
nervos cel mai important din abdomen;
punctul colecistic, pe linia medio-claviculară, la locul de intersecție cu
rebordul costal drept sau la intersecția coastei a 10-a cu marginea dreptului
abdominal, sensibil în afecțiunile hepatobiliare, unghiului hepatic al colonului,
pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept;
punctul piloric, pe bisectoarea care împarte triunghiul realizat între linia
mediană cu linia care uneşte ombilicul cu linia axilară anterioră, la 2 cm în sus;
această zonă mai poartă numele de zona pancreatico-coledociană, fiind locul de
proiecție al colecistului şi capului de pancreas (frecvent locul de palpare al
hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui Courvoisier);
punctele apendiculare sunt în număr de trei: punctul Mc Burney, localizat în
treimea superioară pe linia care uneşte ombilicul cu spina antero-superioară
dreaptă; punctul Moriss, localizat în treimea inferioară a acestei linii şi punctul
Lanz, în treimea externă a liniei care uneşte cele două spine antero-superioare. Prin
unirea celor trei puncte rezultă un triunghi, triunghiul lui Iacobovici, dureros în caz
de afecțiuni apendiculare dar şi în afecțiuni anexiale (flirtul apendiculo-ovarian)
punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecția liniei
ombilicale cu marginea drepților abdominali, sensibile în enterocolopatii, afecțiuni
ale mezenterului;

Cauze
A. Durere de origine abdominală
- dată de organele cavitare digestive (esofag, stomac, duoden, intestin subțire,
colon, căi biliare, pancreas)
- dată de afecțiuni peritoneale
- dată de boli vasculare: tromboza mezenterică, angor abdominal, anevrism de
aortă abdominală
- afecţiuni care determină distensia capsulelor unor organe: ficat, splină
B. Durere de cauze extraabdominale
-toracică (pleurezie bazală, pericardită, IMA)
-renourinară: litiaza renală, PNA şi PNC
-genitală: metro-anexite, chist ovarian torsionat, sarcină extrauterină
-de perete abdominal: miozite, zona zoster
- iradiere de la procese ale coloanei vertebrale şi ale măduvei spinării
-dureri în afecțiuni metabolice: uremie, porfirie, DZ, tetanie
 Biletul nr @15

1.Percuția comparativă a plămânilor.Raportarea rezultatelor obținute

.Numiți mecanismul și cauzele sunetului percutor mat.
 Percuția comparativa-are ca scop diminuarea tipului sunetului percutor
deasupra plămânilor,fiind comparate regiuni simetrice ale CT.
Percuția toracelui dă informații privitoare la:
1) creşterea conținutului aerian al parenchimului (emfizem,caverne);
2) existenţa de aer în cavitatea pleurală (pneumotorax);
3) creşterea conţinului lichidian şi a elementelor figurate în parenchim
(condensare);
4) existența unui continut lichidian sau fibros în pleura (pleurezie, pahipleurită).
Sonoritatea pulmonară este crescută în primele două situații și scăzută (matitate) în
ultimele două.

Se aplica tehnica percuției digito-digitale: degetul mijlociu de la mâna stângă se

aplică intim cu suprafața sa palmară pe teritoriul de percutat,iar cu degetul mijlociu
de la mâna dreaptă, flectat, se lovește perpendicular falanga medie a degetului care
serveşte ca plesimetru.
Metodica percuţiei comparative.
 Se incepe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea
degetului–plesimetru paralel cu clavicula, pe urmă se percutează direct pe
clavicule şi оn continuare, deasemenea simetric pe linia medioclaviculară, în
spaţiul intercostal I,II şi III din dreapta şi stânga.
 In părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile
intercostale IV şi V(la nivelul mameloanelor si mai jos).
 Posterior se percutează începând cu regiunile suprascapulare, apoi spaţiile
interscapulare, unde plesimetrul se aplică vertical la marginea omoplaţilor, şi
regiunile subscapulare – spaţiile intercostale VIII şi IX. In fiecare punct de
percutare se analizează sunetul percutor,comparând regiuni simetrice. Pe
fața posterioară, sonoritatea pulmonară este mai puțin intensă decât pe fața
anterioară, exceptând regiunile infrascapulare şi interscapulare.
Sonoritatea pulmonară poate fi: 1) diminuată (submatitate); 2) abolită (matitate); 3)
crescută (hipersonoritate); 4) înlocuită cu un sunet timpanic.
Tipuri de sunete
 Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos, este
inalt, sonor, lung.
  Sunet Mat-se percepe in normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase,
muşchi, inima.Deasupra plămânilor sunetul mat se va percepe la
condensarea masivă a plămânilor - pneumonie, hidrotorax. Este un sunet
surd, scurt.
 Sunet Submat-e un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar,în
normă - deasupra inimii, acoperite de plămâni;în patologie: condensări
pulmonare mai profunde– pneumonii, tbc, cancer.
 Hipersonoritate sinonim- „sunet de cutie”-în emfizem pulmonar (se
măreşte cantitatea de aer în plămâni);sunet timpanic-în normă : de asupra
organelor cavitare - stomac, intestin.
De asupra plămanilor se va depista in:
1.) prezenţa unei cavităţi dure in plămâni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumothorax -sunet mat + timpanic - este perceput in colecţii mixte pleurale :
aer + lichid
2.Auscultația cordului. Raportarea rezultatelor obținute.Numiți mecanismul
și cauzele diminuării ambelor zgomote cardiace.
ASCULTAȚIA INIMII
Ascultaţia este cea mai importantă metodă clinică de examinare a inimii. Urechea
reprezintă un receptor de vibrații neegalat încă de nici un microfon și de aceea,
tehnicile moderne de fonografie nu înlocuiesc ascultația inimii.
1. Metodă:
a) imediată (prin aplicarea urechii direct pe torace), nu se mai utilizează din motive
estetice şi de comoditate;
b) mediată, prin intermediul stetoscopului.
2. Tehnica ascultaţiei corecte a inimii comportă:
a) evitarea interferenței cu alte zgomote, examenul efectuându-se în perfectă
linişte:
b) examinatorul să stea la dreapta bolnavului
c) examenul să se facă în trei poziții:decubit dorsal; decubit lateral stâng (pentru
leziunile mitrale);în șezut, puțin aplecat înainte și în apnee postexpiratorie (pentru
leziunile aortice).
d) reperarea vârfului inimii prin palpare;
e) reperarea în timp a celor două pauze sistolică şi diastolică -pentru a integra
zgomotele supraadăugate şi suflurile;
f) fixarea zgomotelor şi suflurilor prin raportare la pulsul carotidian sau radial;
g) analiza calității zgomotelor şi suflurilor (frecvență, durată şi intensitate);
h) cercetarea influenței respirației şi efortului;
i) urmărirea metodică a unei succesiuni precise a focarelor de ascultație.
FOCARELE ŞI ARIILE DE ASCULTAȚIE A INIMII
 Focarele clasice de ascultație:
1.Focarul mitral: la apex
2. Focarul tricuspidian: la baza apendicelui xifoid
3. Focarul pulmonar: la extremitatea sternală a sp. II i.c. stâng
4. Focarul aortic: la extremitatea sternală a sp. II i.c. drept
Se mai admit încă două focare de ascultație:
5. Focarul lui Erb: la extremitatea sternală a sp. III i.c. stâng (pentru orificiul
aortic)
6. Focarul mezocardiac la extremitatea sternală a sp. IV i.c. stâng (pentru orificiul
mitral).

 Mecanismul și cauzele diminuării ambelor zgomote cardiace.

Ascultaţia se începe cu determinarea celor două zgomote cardiace la
nivelul mitralei unde zgomotul 1 este mai intens, apoi se ascultă la
nivelul bazei inimii unde este mai intens zgomotul 2. Intre ele este o pauza
scurta (sistola) si o pauza lunga (diastola).
Zgomotul I - zgomotul sistolic :
- se aude la inceputul sistolei .
- este zgomotul cu durata cea mai mare - 0,12 secunde
- are intensitatea de tarie medie –mare
- este un zgomot unic – se aude ca un singur grup vibrator .
- are frecventa medie – joasa si tonalitatea joasa .
- se aude cel mai bine la apex .
Zgomot 2-este mult mai scurt - 60 ms
- are intensitate medie
Modificări ale intensității ambelor zgomote cardiace
-scădere (asurzie) –zgomot 1 și 2
1.cauze extracardiace: emfizem pulmonar; obezitate; mixedem
2.cauze cardiace : pericardită lichidiană; infarct miocardic acut întins; miocardită
acută;soc cardiogen; alte stări sau colaps cardiovascular
Zgomot 1-diminuare
bloc atrioventricular grad I ;insuficiență mitrală; stenoză mitrală calcificată
Zgomot 2- diminuare
presiuni joase în aorta sau pulmonară+ leziuni valvulare; stenoze aortice
;pulmonare.

3.Palparea superficială a abdomenului.Raportarea rezultatelor

obținute.Numiți semnificația și cauzele palpării punctelor dureroase.
Palparea abdomenului
Este metoda cea mai importanta pentru examenul clinic al abdomenului deoarece
deceleaza modificari ale peretelui, ale continutului abdominal si modificari ale
durerii provocate. Palparea se face cu pacientul in decubit dorsal, relaxat, cu
membrele inferioare usor flectate si examinatorul plasat in dreapta pacientului.Ea
poate fi superficiala pentru aprecierea calitatii tegumentelor, a caldurii,
sensibilitatii precum si calitatii tesutului celular subcutanat, muschilor, peritoneului
parietal.
Palparea superficiala (contrar acelor ciasornicului):
-Regiunea inghinală stângă
-Flancul stâng (regiunea Laterală stîngă)
-Hipocondrul stâng
-Epigastriul
-Hipocondrul drept
-Flancul drept
-Regiunea inghinală dreaptă
-Regiunea suprapubiană
-Regiunea ombilicală
Se realizează aplicând cu blândeţe palma pe abdomen cu mişcări uşoare fără a o
desprinde de suprafaţa pielii şi explorând succesiv toate regiunile abdomenului.
De obicei, se începe din fosa iliacă stângă, palpând în evantai cu sens antiorar, iar
în caz că pacientul acuză dureri în abdomen - din zona cea mai îndepărtată de
regiunea dureroasă, care va fi palpată ultima.
În mod normal la palparea superficială piclea este elastică şi mobilă. Îngroşarea şi
infiltrarea pielii cu aspect de coajă de portocală se atestă în anasarcă,; pierderea
elasticității - la multipare, dehidrataţi, caşectici, vârstnici; hiperestezia localizată -
în iritaţii sau inflamații viscerale (colecistită, apendicită, ulcere).

Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric,

apendiculare, renoureterale şi sunt uneori semnificative în afectarea organelor
respective.
 punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil în
afecțiuni ale cardiei,esofagului inferior, fornixului gastric;
 punctul epigastric, în treimea superioară a acestei linii, sensibil în
afecțiunile stomacului;
 punctul solar este situat în treimea inferioară, pe lina mediană, xifo-
ombilicală, sensibil în boli gastrice dar şi în toate afecțiunile pelvine, fiind
centrul nervos cel mai important din abdomen;
 punctul colecistic, pe linia medio-claviculară, la locul de intersecție cu
rebordul costal drept sau la intersecția coastei a 10-a cu marginea dreptului
abdominal, sensibil în afecțiunile hepatobiliare, unghiului hepatic al
colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept;
 punctul piloric, pe bisectoarea care împarte triunghiul realizat între linia
mediană cu linia care uneşte ombilicul cu linia axilară anterioră, la 2 cm în
sus; această zonă mai poartă numele de zona pancreatico-coledociană, fiind
locul de proiecție al colecistului şi capului de pancreas (frecvent locul de
palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul
lui Courvoisier);
 punctele apendiculare sunt în număr de trei: punctul Mc Burney, localizat
în treimea superioară pe linia care uneşte ombilicul cu spina antero-
superioară dreaptă; punctul Moriss, localizat în treimea inferioară a acestei
linii şi punctul Lanz, în treimea externă a liniei care uneşte cele două spine
antero-superioare. Prin unirea celor trei puncte rezultă un triunghi, triunghiul
lui Iacobovici, dureros în caz de afecțiuni apendiculare dar şi în afecțiuni
anexiale (flirtul apendiculo-ovarian)
 punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecția liniei
ombilicale cu marginea drepților abdominali, sensibile în enterocolopatii,
afecțiuni ale mezenterului;

Cauze

A. Durere de origine abdominală

- dată de organele cavitare digestive (esofag, stomac, duoden, intestin
subțire, colon, căi biliare, pancreas)
- dată de afecțiuni peritoneale
- dată de boli vasculare: tromboza mezenterică, angor abdominal, anevrism
de aortă abdominală
- afecţiuni care determină distensia capsulelor unor organe: ficat, splină
B. Durere de cauze extraabdominale
-toracică (pleurezie bazală, pericardită, IMA)
-renourinară: litiaza renală, PNA şi PNC
-genitală: metro-anexite, chist ovarian torsionat, sarcină extrauterină
-de perete abdominal: miozite, zona zoster
- iradiere de la procese ale coloanei vertebrale şi ale măduvei spinării
-dureri în afecțiuni metabolice: uremie, porfirie, DZ, tetanie