22.

Peritonitele acute primitive si secundare

Peritonitele acute :
A.Peritonite acute generalizate
1.Peritonite acute clinic primitive( hematogene)
a) peritonita pneumococica
b) peritonita streptococica
c) peritonita gonococica
2.Peritonite acute secundare
a) peritonite prin perforatii viscerale
b) peritonite prin perforatii parietale
c) peritonite prin contiguitate
B.Peritonite acute localizate
a) abcesele subfrenice
b) abcesele apendiculare
c) pelviperitonitele

Peritonitele pot fi difuze si localizate .

Peritonitele secundare apar ca raspuns secundar al peritoneului in cadrul altor
entitati clinice:
- Perforatii viscerale
- Infectia unui alt organ din cavitatea peritoneala sau a tesutului cellular
subperitoneal fara o perforatie evidenta de organ .
- Rupturii intraperitoneale a unor colectii supurate ale organelor de
vecinatate( trompe uterine, rinichi)
Mecanismul fiziopatologic al peritonitelor
Clasificare:
1. Peritonite chimice
2. Peritonitele bacteriene caracteristice perforatiei ileale, apendiculare sau colice
3. Peritonitele mixte caracteristic perforatiei unei anse intestinale volvulate

A.Peritonitele acute primitive ( generalizate)

I.Peritonitele infectioase
Aspectul lor particular – se pot vindeca fara interventie chirurgicala .Ele sunt
generate de un singur germen patogen care de cele mai multe ori este un streptococ
beta-hemolitic sau pneumococ.Apare mai frecvent la copii,sex feminine.

Patogenie
Nu este bine definita,
- este luata in consideratie infectia tubei uterine la fetite precedata de o vulvo-
vaginita .
- existenta prealabila a unei afectiuni pleurale sau pulmonare care favorizeaza
diseminarea hematogena limfatica transdiafragmatica
- infectia streptococica a cailor respiratorii superioare, a pielii sau chiar de o
septicemie

Tablou clinic
Debutul este brutal urmat de o evolutie fulminanta in cazul streptococului si mai
putin rapida in cazul pneumococului .
Durerea abdominala foarte vie, cu localizare periombilicala uneori iradiind spre
stanga sau spre dreapta
Febra este crescuta de la inceput, frisoanele si herpesul labial sunt frecvente.
Varsaturile survin precoce, la fel ca si diareea.Apar colici abdominale si tenesme
insotite de emisia de glere,uneori cu striuri sangvinolente.
In aceste cazuri esentiale sunt semnele prodromale:
- guturaiul
- angina
- cefaleea
La inspectie copilul este cianotic, agitat cu aspect la inceput toxic ,fenomenele
nervoase pot aparea frecvent.
Abdomenul este destins fara contracture adevarata.Frecvent la percutie apare o
matitate la nivelul abdomenului

Forme clinice
a) Peritonita pneumococica

Apare mai frecvent la fetite, agentul causal fiind pneumococul.Caile de ioculare

sunt :
- Hematogena
- Canaliculara
- Limfatica ( transdiafragmatica) de la o afectiune pulmonara, pleurala
- Prin contiguitate de la o enterita pneumococica sau nefrita
Macroscopic: seroasa peritoneala inflamata difuz cu anse intestinale congestionate,
edematiate,cu false membrane ,secretie purulenta ,cu aspect cremos ,de culaore
galben verzui in cantitate mare

Tablou clinic
Debut brusc ,dramatic, cu junghi abdominal ,durere abdominala
intense,varsaturi ,diaree fetida ,hipertermie,facies congestionat sau cianotic
Examenul local
- Distensie abdominala
- Aparare musculara generalizata
- TR- sensibilitatea fundului de sac Douglas
Punctia abdominala:
- Lichid purulent care la examenul bacteriologic evidentiaza un germen unic
gram pozitiv .Culturile si inocularea la cobia evidentiaza pneumococul.In
sange el se gaseste chiar la debut.
Forme anatomo-clinice :
1. Forma inchistata,incapsulata, in care apar colectii purulente multiple sau false
membrane groase.In evolutie pot fistuliza spontan ( dupa 8-10 zile ) la
tegumente, ombilic, intr-o ansa intestinala, in vagin.Evolutia este lenta
2. Forma neincapsulata difuza: are o evolutie mai rapida, cu semne generale
marcate: hipertermie, puls mic accelerat, cianoza,agitatie ,distenise
abdominala, hiperestezie abdominala, colaps ducand la deces
Peritonitele pneumococice pot evolua in 3 timpi:
- Stadiul de peritonita acuta,difuza
- Stadiul de remisiune
- Stadiul de peritonita acuta inchistata cu fistulizare ulterioara

b) Peritonita streptococica
Evolueaza ca o peritonita difuza dar cu o simptomatologie mai putin grava decat a
celei pneumococice.
Punctia peritoneala releva lichid sero-sangvinolent abundant fara miros ,uneori
chiar hematic ,fara false membrane.
Forme clinico- evolutive:
1. Forma supraacuta hiperseptica, hipertoxica, cu evolutie grava- colaps deces
2. Forma acuta cu semne peritoneale mai pregnante
3. Forma subacuta cu simptomatologie stearsa cu tendinte de localizare

c) Peritonita gonococica
Mai frecvent la femei tinere ,de la organelle genital. Debut alarmant cu dureri
abdominale vii, hipertermie ,facies crispat,roz
Examenul local: distensie marcata cu absenta contracturii musculare
Examenul genital: regiune congestionata ,tumefiata iar din vagin se scurge o
secretie verzuie,cremoasa in care se evidentiaza diplococul Nisseria
Punctia peritoneala: secretie purulenta ,galben verzuie
In evolutie apar peritonitele delimitate sau incapsulate, pelviperitonitele
plastic cu posibilitati de reacutizare.
Analize de laborator: leucocitoza foarte mare cu predominanta
polimorfonuclearelor.

Diagnostic diferential:
- Enterita
- Febra tifoida
- Volvusul ileal
- Pneumoniea bazala
- Perforatia apendiculara ( absenta contracturii abdominale si a localizarii nete a
durerii ,diareea precoce nu apar niciodata in apendicita)
Tratament
Laparotomie diagnostica : Exudatul din peritonitele primitive este inodor.In
formele examinate tardive poate apare intre a 7-15 zi semnele unei colectii
supurate, inchistate .
Prognosticul acestor peritonite primitive s-a ameliorat prin folosirea
antibioterapiei

II.Peritonita tuberculoasa
Apare intre 10-40 de ani , mai frecventa de sexul feminin.Se grefeaza adesea pe un
teren biologic deficitar ,de lunga durata, ciroza hepatica existenta .Apare
intotdeauna asociata cu o tuberculoza evolutiva ce se transmite probabil pe cale
hematogena sau ,limfatica transdiafragmatica sau pe cale canaliculara .Mult mai
rar este vorba de o afectare primara peritoneala cu bacilul Koch.
Peritonita tuberculoasa are 2 forme:
- Forma ascitica
- Forma uscata

Forma ascitica este primitiva.In aceste cazuri este vorba de o peritonita secundara
atingerii bilaterale a trompelor uterine de catre bacilul tuberculozei.
Forma uscata este :
- Fibro- cazeoasa
- Fibro-adeziva ,procesul de scleroza este reprezentativ ,se realizeaza un tablou
de peritonita plastica incapsulata.Pot surveni fistule intestinale si fistulizare
ombilicala.

Clinic apar dureri abdominale ,rar foarte violente insotite de anorexie, un status
suferind, ,cateodata chiar varsaturi si diaree, astenie,paloare ,curba ponderala in
scadere, subfebrilitati.Se adauga cresterea in volum abdomenului, iar examenul
fizic pune in evidenta adenopatie cervicala.
Leucocitele sunt sub 8000 /m3 ,VSH moderat crescut.Epansamentul peritoneal
necesita punctionarea si evacuarea unui lichid galben care se coaguleaza spontan .
Examenul direct ,cultura si inocularea la cobia a lichidului peritoneal sunt
indispensabile .
Ocluzia intestinala prin bride sau aglutinare aderentiala este o complicatie
frecventa .
Tratamentul consta in utilizarea tuberculostaticelor insotite de izolare si repaus .In
formele uscate in absenta complicatiilor ocluzive interventia chirurgicala trebuie
evitata.In formele ascitice s-au descris ameliorari .

B.Peritonite localizate

a) Abcesele intraperitoneale
Survin in timp ce peritoneul circumscrie zona infectata .Aceste afectiuni reprezinta
o amenintare grava pt organism atat prin complicatiile locale ,peritonite
generalizate ,fistule cat si prin complicatii generale transmise pe cale hematogena
( septicemia,flebite)
Localizari primare: abcese apendiculare, veziculare, diverticulare si ale trompelor
uterine.Celelalte corespund localizarilor secundare ale unei peritonite generalizate,
dupa perforatie ulceroasa sau apendiculara ,plaga abdominala penetranta .

b) Abcesul pelvin
Provine in urma unei infectii unui organ pelvin : colon sigmoid, trompa
uterine, apendice pelvin sau in urma acumularii declive a unui exudat provenit din
partea superioara a cavitatii peritoneale.La semnele generale de supuratie ( febra
oscilanta, anorexie, deshidratare) se adauga semne locale : diareea, tenesme
rectale,tenesme vezicale .
Palparea abdomenului nu este sugestiva dar tuseul rectal este revelator:
se percepe colectia care bombeaza in Douglas ,ferma si greu delimitate la
debut.Tuseul rectal poate favoriza rupture abcesului in rect .
c) Abcesul subfrenic
Defineste toate colectiile abdominale localizate intre mezocolonul transvers si
diaphragm.Netratate aceste abcese se soldeaza cu o mortalitate de 9 din 10 cazuri.
Colectiile subfrenice adevarate sunt: subhepatice drepte( anterioare si
posterioare) ,subhepatice stangi si interspleno- frenice.Delimitarea se face prin
peretii organelor invecinate ,continutul este purulent ,mai rar gazos( perforatii
viscerale si germeni anaerobi)
Propagarea se face cel mai frecvent spre torace sau marea cavitate peritoneala
.Frecvent se insotesc de o pleurezie uscata la baza hemitoracelui drept.Cand
perforatia s-a produs apare o pleurezie purulenta limitata, complicata de o
afectiune pleurala sau o infectie pulmonara severa propagata prin
continuitate.Calea de transmitere poate fi hematogena ,datorita unei interventii
chirurgicale ,unei perforatii ulceroase

Tablou clinic:

Debutul poate fi brutal dar mai frecvent insidious.Semnele generale :

tahicardie, frison,febra oscilanta, alterarea rapida a starii generale ,deshidratare
,aspect general toxic ,alaturi de leucocitoza cu devierea la stanga a formulei
leucocitare .
Semnele pleuro-pulmonare: tuse ititativa,dispnee
Diagnosticul de certitudine este cel radiologic: ascensiunea hemidiafragmului
respectiv , hipomotilitatea cutiei toracice .

Tratament
Pentru abcesele de alta etiologie – pozitionarea corecta a pacientului in pat
.Abcesul constituit – antibioterapie cu spectru larg .Abordul chirurgical al
abcesului se face pe traiectul cel mai scurt ,evitand contaminarea cavitatii pleurale
sau peritoneale.

Peritonita meconiala
 Oricand in viata fetala se poate produce o perforatie a tractului
digestiv,consecinta a obstructiilor congenitale ale intestinului ca:
atrezie,volvus,invaginatie,bride ,ileus meconial,hernie interna.In urma perforatiei
intestinale ,in cavitatea peritoneala se revarsa meconiul.Desi este steril,el
determina o iritatie locala.Apare un process inflamator si in jur se formeaza
aderente masive.Meconiul in cantitate mica este resorbit, ramanand aderente cu
ocluzie sau atrezie.
Cand perforatia se produce imediat dupa nastere in peritoneu se revarsa o
cantitate mare de meconium si aer care ulterior se infecteaza.

Simptome
Distensie abdominala importanta cu edem hipogastric si circulatie colaterala
.Varsaturile bilioase precoce si repetate ,lipsa tranzitului meconial dovedesc
prezenta obstacolului mecanic.
Radiografia abdominala simpla in ortostatism: pneumoperitoneu,nivel de lichid
deplasabil in perforatiile recente .In cazul perforatiilor vechi ca semn patognomic –
aspect de vitraliu al insulelor de meconium impregnate cu saruri calcare.

Tratament
Laparotomie: - exploreaza intestinal si se face toaleta peritoneului .Dupa eliberarea
intestinului se recurge la sutura in cazul unei perforatii.Rezectia intestinului ,
urmata de anastomoza termino-terminala- in peritonitele vechi incapsulate .

Peritonitele neonatale
 Peritonita prin perforatie: la nivelul stomacului pot aparea perforatii prin
ulcer acut de stress.Alta cauza de perforatie gastroduodenala o constituie sondele
de alimentaie sau aspiratie .Perforatiile intestinului subtire sunt consecinta
enterocolitei ulceronecrotice mai frecvent la prematuri.La nivelul colonului
perforatia constituie o complicatie a megacolonului.Rar perforatia are ca sediu
apendicele sau diverticului Meckel.

Tablou clinic:
In perforatiile gastrice si intestinale superioare tabloul clinic este
grav.Distensia abdominala se insoteste de cianoza si tulburari respiratorii.
Radiografia simpla arata un pneumoperitoneu maiv, cu nivel de lichid si
viscerele adunate spre centrul abdomenului – “ minge de fotbal”
Clinic pe langa distensie abdominala si varsaturi bilioase apar circulatia
colaterala ,edemul suprapubian si scrotal

Tratament
Perforatia si rupturile gastrice – excizie a marginilor plagii si sutura .In cazul
perforatiei intestinale si colice, enterostomia si colostomia sunt preferabile
rezectiilor urmate de sutura .
In peritonitele infectioase fara perforatie dupa avacuarea colectiei se introduce
antibioterapie si se inchide abdomenul fara drenaj.Drenajul este necesar daca
exista focare multiple.