IV.

PROBA PRACTICA

1.Acordarea primului ajutor prespitalicesc in principalele urgente medico-

chirurgicale

1.IMPORTANȚA URGENȚELOR ÎN MEDICINA DE FAMILIE

Asistența medicală de urgență ocupă un loc special, deoarece medicul de familie (MF), ca medic de
prim contact trebuie să rezolve prompt și competent toate cazurile de îmbolnăvire care pun în pericol
iminent sănătatea, dar și viața bolnavului.

2. OBIECTIVE URMĂRITE ÎN ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR PRESPITALICESC

In abordarea unei urgențe medico-chirurgicale, MF va urmări câteva obiective:
 evaluarea urgenței la prima vedere: este sau nu o urgență?
 natura urgenței
 cauza care a produs-o
 gravitatea
 numărul victimelor (în caz de accident colectiv)
 măsuri ce trebuie întreprinse
 succesiunea acestora
 estimarea timpului scurs de la producerea urgenței până la primele măsuri întreprinse
 limitarea efectului produs de agentul primar
 scoaterea accidentatului din zonă
 efectuarea bilanțului lezional și a triajului după criteriul vital
 stabilirea priorităților de intervenție în ordinea urgenței vitale
 aplicarea măsurilor de prim ajutor
 aprecierea rezultatelor în urma măsurilor aplicate
 asumarea responsabilității MF de a urmări pacientul sau de a-1 trimite la spital
 evaluarea factorilor de risc în timpul transportului
 în continuare vom prezenta câteva urgențe medico-chirurgicale și atitudinea MF în fața
acestora.
 3.ARSURILE

3.1.Definiție
Arsurile sunt leziuni traumatice determinate de căldură, substanțe chimice (acizi, baze, unele
săruri minerale), electricitate și radiații.
Arsura are o desfășurare dinamică în care se produc o serie de sindroame majore ca:
deshidratare, hipoxie, dismetabolism, anemie, infecție, toxemie, denutriție, prăbușire imunitară.

3.2.Gravitatea arsurilor
Pentru aprecierea gravității unei arsuri se ține seama de următorii parametri:
 gradul de profunzime
 întinderea în suprafață a arsurii

Din punct de vedere al profunzimii, arsurile au fost împărțite în patru grade:

 gradul I în care tabloul clinic este dominat de: eritem, edem, usturime, hipertermie
 gradul II (flictena ,,albă“) cu conținut limpede, serocitrin, eritem accentuat și edem
 gradul III (flictena ,,roșie“) al cărui conținut este sanguinolent, tulbure
 gradul IV ce prezintă escară dermică totală, cu epiderm și derm distruse și musculatura și
chiar vasele carbonizate. 

Pentru a calcula suprafața arsă se poate utiliza așa numita „regula lui 9“ (schema de calcul propusă
de A.B. Walace), legată de faptul că toate părțile corpului pot fi apreciate prin cifra 9 sau multiplu
de 9:
 cap și gât
 fața anterioară a trunchiului
 fața posterioară a trunchiului
 fiecare membru superior
 fiecare membru inferior
 regiunea ano-perineală

3.3.Etapele în evoluția unei arsuri

In evoluția unei arsuri se identifică 4 etape:
 etapa I: primele 3 zile, este perioada șocului post-combustional caracterizată prin instalarea
șocului, apariția edemului și a complicațiilor, a toxemiei și a complicațiilor metabolice;
 etapa a II-a: între zilele 4 și 21, caracterizată prin resorbția edemului însoțită de diureză
abundentă, remiterea stării de șoc, anemie, creșterea ureei, hiperglicemiei, acumularea de
corpi cetonici, hiperkaliemie, hiponatriemie, acidoză metabolică, apariția insufi¬cienței
 renale acute, hemoragii digestive, sindrom de detresă respiratorie acută, coagulopatii și
fibrinoliză, tromboembolii, septicemie, sindroame psihice;
 etapa a IlI-a: între zilele 22 și 66 este perioada cicatrizării plăgilor în care metabolismul
trece de la catabolism la anabolism. Este o etapă optimă pentru aplicarea grefelor;
 etapa a IV-a: la bolnavii tratați corect echivalează cu convalescența. Persistența plăgilor
întinse emaciază organismul ducând la epuizarea rezervelor sale biologice prin stare septică
cronică și suferință pluriorganică însoțită de tulburări metabolice.

3.4.Ingrijirile acordate bolnavilor arși

Pentru medicul de familie, tratamentul arsurilor cuprinde următoarele etape:
 primul ajutor la locul accidentului sau la nivelul cabinetului medical
 asistența medicală acordată pe timpul transportului la cea mai apropiată unitate
spitalicească 

Primul ajutor la locul accidentului este prezentat în tabelul 3.4.1

Obiectivele și măsurile aplicate Ia locul accidentului

OBIECTIVUL
Scoaterea rapidă a victimei din
focarul dc incendiu
MĂSURI APLICATE OBSERVAȚII
 Degajarea victimei din focar
 Acoperirea victimei cu haine, pături,
cearceafuri pentru stingerea vesti-
mentației aprinse
Acordarea primului ajutor  Resuscitarea cardiorespiratorie la  Nu se îndepărtează
nevoie hainele de pe bolnav
 Combaterea durerii cu Mialgin, (acțiune șocogenă)
Dolantin. Fortral  Nu se aplică
 In arsurile profunde nedureroase tratament local cu
pentru combaterea anxietății: ulei, Jecolan. vaselină
tranchilizante
 Plăgile se acoperă cu pansamente
aseptice mari pentru izolare termică
și protecție antiinfecțioasă
 In arsurile de gradul I tegumentele
afectate vor fi badijonate cu alcool
dublu rafinat
 In arsurile căilor respiratorii
superioare asociate cu insuficiența
respiratorie acută se practică
traheostomia
 Calmarea senzației de sete prin
umezirea buzelor cu apă sau
comprese umede pe buze

3.5.Primul ajutor la nivelul cabinetului medical

 Se aplică măsuri le de prim ajutor dacă acestea nu au fost acordate
 Se aplică profilaxia antitetanică
 Se instituie o perfuzie cu soluție fiziologică sau glucoza 5% în arsurile ce depășesc 10-15%
din suprafața corpului.

3.6.Transportul
Pacientul cu arsură va fi transportat cu cel mai rapid mijloc de transport și va fi însoțit de un
bilet de trimitere, în care se vor consemna circumstanțele în care s-a produs accidentul, ora la care
s-a produs, și tratamentul efectuai.

In accidentele colective se ierarhizează evacuarea:

 arșii apatici cu stare de șoc vor fi evacuați primii
 apoi arsurile combinate cu alte boli
 la sfârșit arșii care nu sunt șocați
 Pe timpul transportului se continuă perfuzia și dacă este necesar se aplică oxigenoterapie.
 Bolnavul va fi acoperit dacă este frig.
 4.ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

4.1.Definiție
Accidentele vasculare cerebrale sunt cauzate de modificări circulatorii cerebrale ce prezintă
pierderea motilității unei părți din corp însoțită sau nu de tulburări de echilibru, limbaj și senzitivo-
senzoriale.

4.2.Etiologie
Accidentul vascular cerebral poate fi de cauză ischemică (infarctul cerebral) sau hemoragică.

Infarctul cerebral poate fi dat de:

 tromboza arterelor cerebrale întâlnită în arteroscleroză, sindroame de hipervâscozitate sau
hipercoagulabilitate, diabet, consum de alcool sau contraceptive orale, hemoglobinopatie,
vasculite
 embolii: cardiace, septice, neoplazice, din focare pelviene sau periferice.

4.3.Conduita de urgență
 eliberarea bolnavului de orice strânsoare la gât (scoaterea cravatei, desfacerea nasturilor)
 scoaterea eventualelor proteze dentare
 urmărirea respirației
 aplicarea măsurilor de eliberare a căilor respiratorii:
 pentru a împiedica căderea limbii înapoi bolnavul va fi așezat în decubit dorsal cu capul în
hiperextensie
 curățarea orofaringelui de secreții sau de vărsături cu tampoane, cu ajutorul degetelor
înfășurate în tifon
 măsurarea T.A.
 bolnavul va fi așezat în poziție semișezândă (contraindicată în ischemie cerebrală)

După aplicarea acestor prime măsuri, medicul de familie va decide internarea bolnavului într-un
serviciu specializat.

5.ASTMUL BRONȘIC ÎN CRIZĂ

5.1.Definiție
Astmul bronșic (AB) reprezintă un sindrom inflamator cronic al căilor aeriene, care apare la
persoane cu susceptibilitate genetică, caracterizat prin obstrucție reversibilă parțial sau complet,
spontan sau sub tratament și care se manifestă prin sindromul de hiperreactivitate bronșică
determinat de stimuli variați.

5.2.Criza astmatică
Criza astmică este caracterizată prin apariția și/sau agravarea paroxistică în absența sau în
prezența unui factor declanșator a simptomelor astmatice:
 dispnee
 wheezing
 tuse
 senzația de constricție toracică
Durata crizei de astm bronșic este de la 20-30 minute la câteva ore.

5.3.PEF metria
Pentru măsurarea funcției pulmonare a bolnavului astmatic și pentru monitorizarea acesteia
la domiciliul pacientului, medicul de familie are o metodă disponibilă simplă prin care se măsoară
PEF (peak expiratory flow = debitul expirator de vârf) cu ajutorul Peak-flow-metrului.
PEF-ul se corelează bine cu VEMS-ul.
Monitorizarea PEF-ului are următoarele indicații:
 evaluarea obiectivă a suferinței exprimate de către bolnav (de exemplu: - dispnee nocturnă,
dispnee la efort)
 evaluarea controlului bolii astmatice (depistarea apropierii unei exacerbări), situație în care
aplicarea unui tratament corect previne apariția bronhospasmului
 evaluarea rezultatelor tratamentului.

Valoarea debitului expirator de vârf (PEF) prezintă variații diurne; cele mai mici valori se
înregistrează între orele 4 și 6 dimineața, în timp ce cele mai ridicate se situează între orele 16 și 18.
PEF actual mai mic decât 80% din cea mai bună valoare personală sau variabilitatea mai mare de
20% constituie un argument al exacerbării bolii și o indicație pentru mărirea dozei de medicamente,
sau pentru asocierea de alte medicamente.

5.4* Tratamentul crizei de astm bronșic

In tratamentul crizei de astm bronșic, medicul de familie vizează câteva obiective:
 aprecierea severității bolii
 prevenirea bronhoconstricției

Prima măsură va fi menținerea bolnavului în poziție șezândă, sprijinit în poziția cea mai comodă.
 Pentru aprecierea severității bolii medicul de familie va:
 determina PEF-ul și în funcție de valoarea obținută va aprecia severitatea crizei de astm
 aprecia intensitatea simptomelor
 efectua un examen fizic al pacientului.

Pentru prevenirea bronhoconstricției, MF va aplica un tratament inițial bolnavului în criza de

astm cu un P2 agonist cu acțiune de scurtă durată: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalină.
Dispozitivele care conțin substanța activă - presurizată - eliberează la un puf o cantitate de 100
sau 200 mcg substanță activă care este inhalată în timpul unei inspirații profunde. Se pot aplica 2-4
puff-uri/doză, până la 3 aplicații în timp de o oră.
După aplicarea acestui tratament inițial pot exista 3 tipuri de răspuns (tabel 5.4.1.).

Tabelul 5.4.1
Atitudinea terapeutică în funcție de tipul de răspuns după tratamentul initial
RĂSPUNS EPISOD PEF ATITUDINE TERAPEUTICĂ

Bun Ușor >80% din valoarea personală Continuăm cu p2 agonist cu acțiune de

cea mai bună scurtă durată la fiecare 3-4 ore timp de
24-48 ore
Incomplet Moderat 60-80% din valoarea personală Adaugă cortecosteroizi oral Continuă cu
cea mai bună Ș2 agonist cu acțiune de scurtă durată la
3- 4 ore

Slab Sever <60% din valoarea personală Adaugă cortecosteroizi oral Continuă cu
cea mai bună p2 agonist cu acțiune de scurtă durată
imediat
Transport urgent la spital

Dintre corticosteroizii per os pot fi folosiți predinsonul, prednisolonul, metilprednisolonul.

Administrarea îndelungată a acestora poate duce la apariția sau la agravarea unor boli ca: sindromul
Cushing iatrogen, HTA, diabetul zaharat, ulcerul gastric, TBC, psihoze.
Administrarea simpaticomimeticelor este contraindicată la hipertensivi, coronarieni, hipertiroidieni.
 6.COLICA RENALĂ

6.1.Definiție
Colică renală este o formă clinică a durerii nefrogene, reprezentând o urgență medicală
caracterizată prin durere acută paroxistică cu iradiere uretero-vezico-genital, însoțită de polakiurie,
disurie și hematurie microscopică sau macroscopică provocată de un spasm al căilor urinare
excretoare superioare.

6.2.Cauze
6.2.1.Litiaza reno-ureterală
6.2.2.Inflamațiile urogenitale
 pielonefrita
 pielonefroza
 tuberculoza renală
6.2.3.Tumorile renale, de uter, colon și rect (pot provoca rar colici prin compresiune uretrală
extrinsecă și spasm asociat)

6.3.Conduită de urgență
In colica renală după precizarea diagnosticului se recomandă repaus la pat și se urmăresc câteva
obiective.
6.3.1.Suprimarea durerii prin:
 Mijloace fizice: aplicații locale de căldură în regiunea lombară (sticle cu apă caldă, pernă
electrică, termofor, comprese fierbinți, băi fierbinți);
 Analgetice pirazolonice: Algocalmin, (i.m.) Novalgin (i.v);
 Analgetice de tipul pentazocin (Fortral i.m.);
 Spasmolitice cu acțiune neurotropă (anticolinergice: Atropină, Scobutil i.v. lent);
 Spasmolitice cu acțiune musculotropă: Papavemă i.v. sau i.m. (1 f =0,04g);
 Spasmoanalgetice cu acțiune predominant neutrotropă: Scobutil compus, Piafen;
 Morfina și derivații ei (Hidromorfin)
 analgetice de tip morfinic: petidină (Mialgin)

6.3.2. Combaterea vărsăturilor abundente prin substituție hidro- electrolitică

6.3.3. Prevenirea recidivelor colicii:
 Scobutil compus (supozitoare) sau
 Scobutil + Algocalmin
Tratamentul ulterior al litiazei renale va fi adaptat în funcție de compoziția calculului, starea
rinichiului litiazic și a celui opus, funcția renală, comorbiditate, gradul de complianță al bolnavului
și familiei acestuia.

7.COMELE

7.1.Definiție:
Coma este un sindrom ce se caracterizează prin alterarea persistentă a stării de conștiență,
însoțită de tulburări de intensitate variabilă a funcțiilor vegetative.

7.2.Evaluarea bolnavului comatos

Această evaluare cuprinde câteva etape:
într-o primă etapă se face o evaluare rapidă a:
 funcțiilor respiratorii:
- permeabilitatea căilor respiratorii
- semne de insuficiență respiratorie
 funcțiilor cardio-vasculare:
- AV
- TA
- semne de șoc, stop cardiac
 leziunilor asociate:
- traumatisme cranio-cerebrale (plăgi, fracturi)
- fracturi ale coloanei cervicale
- leziuni toracice și/sau abdominale
 prezenței hipoxiei cerebrale:
- examinarea pupilelor
 existenței sindromului de hipertensiune intracerebrală:
- midriază unilaterală
- tulburări de ritm și/sau amplitudine respiratorie.

în a Il-a etapă se face o evaluare a gradului comei cu ajutorul scalei Glasgow (tabel 7.2.1.).

Scala Glasgow pentru evaluarea gradului de comă.

NUMĂR DE
EXAMINARE CLINICĂ
PUNCTE
 - spontană 4

Deschiderea ochilor (0) - la comandă verbală 3

- la stimul dureros 2
- absentă 1

- răspunde la comandă 6
- localizează durerea 5
Cel mai bun răspuns motor (M) - retrage la durere 4
- flexie anormală 3
- răspuns în extensie 2
- absent 1
- orientat 5
- conversație confuză 4
- cuvinte inadecvate 3
Răspuns verbal (V)
- sunete
incomprehensibile 2
- absent 1
Scorul poate fi exprimat global prin însumarea punctelor obținute la cele trei examinări: valori
mai mici de 8 puncte semnifică coma.
In funcție de starea de conștiență a pacientului comatos, răspunsul motor rezultat prin stimulare
nociceptivă, examenul ochilor și tipul de respirație se poate stabili gradul comei ca și tipul de
progresie al profunzimii comei în funcție de nivelul afectat (tabel 7.2.2.).

Gradele comei
GRADUL NIVELUL CONȘTIENȚĂ RĂSPUNSUL EXAMENUL RESPIRAȚIA TENSIUNEA
COMEI INHIBIȚIEI MOTOR OCULAR ARTERIALĂ

Vigilă corticală prezență adecvat normal fără modificări N

(superficială) subcorticală îndepărtată
diencefal
medie diencefal dispărută în flexie -reflexe oculo- hiperventilație N/>L
(letargică) mezencefal /extensie cefalic oculo- cu apnee -
(pedunculi) (decorticare labirintic - Cheyne- Stokes
/decerebrate) midriază
/mioză/ hippus
Profundă mezencefal dispărută în extensie -reflexe oculo- -apneustică - 4-
(camus, (punte, bulb) (decerebrate) cefalic oculo- ataxică -Biot
areactiva) Membre flacide labirintic
dispărute -
mioza -dispar
reflexele de
clipire și
cornean

Depășită dispărută areactivitate midriază stop respirator >L ataxică

(supraviețuire membre flacide
prin mijloace
externe)

In etapa a III-a, în funcție de datele obținute după examenul clinic și explorările paraclinice se va
stabili un diagnostic etiologic.

In etapa a IV-a se va face un diagnostic diferențial al comei cu alte situații patologice, care
evoluează cu alterarea stării de conștiență în diferite grade: sincopa, stupoarea, cataplexia,
hipersomnia, catatonia, mutismul akinetic.

7.3.Obiective și măsuri de urgență

Măsurile de urgență în cazul bolnavului comatos privesc în special restabilirea funcțiilor vitale
alterate și vizează următoarele obiective (table 7.3.1.) 

Obiectivele și măsurile de urgență în cazul unui bolnav comatos

OBIECTIVUL MĂSURI DE URGENȚĂ

 Poziționarea bolnavului în decubit lateral

I. Prevenirea și combaterea obstrucției
 Toaleta cavității buco-faringiene prin îndepărtarea
căilor respiratorii și a insuficienței
mucozităților, resturilor alimentare și scoaterea eventualelor
respiratorii acute
proteze dentare mobile
 Hiperextensia capului și împingerea anterioară a mandibulei
 Introducerea unei canule orofaringiene pentru a împiedeca
căderea limbii înapoi în faringe
 Respirație artificială în caz de stop respirator până când
bolnavul va fi intubat
II. Asigurarea accesului la o venă și
instituirea unei perfuzii
IU. Oprirea hemoragiei
IV. Monitorizarea funcțiilor vitale și
vegetative
V. Sedarea, după excluderea:
- durerii
- hipertensiunii intracraniene
- insuficienței respiratorii
- retenției de urină
VI. Căutarea tuturor amănuntelor întâlnite
la fața locului
8.1.Definiție:
Convulsiile sunt contracții involuntare tonice, clonice sau tonico- clonice bruște, ce apar la
unul sau mai multe grupe de mușchi în accese și sunt sau nu însoțite de pierderea stării de
conștiență.
 Puncția venoasă
 Instalarea unei perfuzii cu glucoză 5%
 în situațiile în care bolnavul pierde sânge: - măsuri de
hemostază
Se supraveghează permanent:
- respirația
- T.A.
- pulsul
- deglutiția
- pupilele
- comportamentul bolnavului
 Agitație: benzodiazepine
 Crize convulsie: barbiturice
 Descoperirea tuturor circumstanțelor în care a apărut
criza (ingestie de alcool sau alte substanțe), traumatisme,
insolație
 Modalitatea debutului: brusc sau progresiv
 Interogatoriul luat aparținătorilor sau anturajului
bolnavului, (tratamente urmate, boli, locul unde s-a
întâmplat)
 -Mirosul de alcool, prezența sau absența vărsăturii
8.CONVULSIILE
8.2.Clasificarea etiologică a convulsiilor

8.2.1. Convulsii febrile apar în cursul unei afecțiuni febrile între 6 luni și 5 ani
8.2.2. Convulsii datorate unor boli organice cerebrale: malformații cerebrale, boli congenitale,
posttraumatice, tumori, abces cerebral
8.2.3. Convulsii metabolice: hipoglicemie, hipocalcemie, hipomagme- ziemie, hiperkaliemie,
hipematriemie
8.2.4. Convulsii de cauze cerebrale infecțioase (meningite, encefalite, edem cerebral acut
infecțios).
8.2.5. Convulsii din intoxicații acute: alcool, organofosforice, atropină, oxid de carbon, stricnină,
miofilin, efedrină, parathion, DDT.

8.3.Conduita în fața unei convulsii

Măsurile de urgență pe care medicul de familie le va aplica pacientului cu convulsii sunt:
 nespecifice
 specifice
8.3.1. Măsurile nespecifice se referă la îndepărtarea persoanelor străine aflate în preajma
pacientului pentru a asigura o liniște ambientală.
In cazul unei convulsii apărute la copil se urmărește împiedicarea autotraumatizării acestuia prin:
 așezarea copilului în poziție culcată
-îndepărtarea copilului de obiecte tari, tăioase, din sticlă și de surse de foc.
-supravegherea să nu cadă din pat
-la copilul cu dinți se introduce o spatulă sau o batistă între arcadele dentare
-menținerea permeabilității căilor respiratorii:
 poziția în decubit lateral cu fața privind lateral și în jos pentru a evita căderea limbii în
hipofaringe
-sondă din plastic în orofaringe
-aspirația secrețiilor
8.3.2. Măsurile specifice sunt în funcție de vârsta copilului:
 la nou născut
-Diazepam
-intravenos lent: se diluează o fiolă de 2ml în 3-8 ml cu apă distilată și se injectează 1
ml/min sau
-intramuscular (1 fiolă = 10 mg)
- La nevoie se poate repeta la 10-15 minute. Se poate injecta intramuscular Fenobarbital 6
mg/kg corp în lipsa diazepamului.
-Glucoză 20-30%, 1 ml/kg corp i.v. rapid
-Ca gluconic 10% (2-4 ml/kg corp) i.v. lent
-Vitamina Bg 25-50 mg (1/2 fiolă de 2 ml), i.v. lent
-Sulfat de magneziu 20%, 0,3 ml/kg corp, i.v. lent
 - Manitol 10% sau 20%, 0,5 g
 la sugar și la copilul mare
- Diazepam
- 0,3 mg/kg corp la sugar
- 2,5 mg/doză i.v. între 1 și 6 ani
- 5 mg/doză i.v. între 7 și 12 ani
- 10 mg/administrare după vârsta de 12 ani.
- în lipsa diazepamului se poate administra:
- Fenobarbital
- 10 mg/kg corp/doză i.m. la sugar și copilul mic
- 3-5 mg/kg corp/doză, la copilul mare
- Manitol 10-20%, 0,5 - 1 g/kg corp i.v. lent
- Ca gluconic 10% (2-4 ml/kg corp) i.v. lent dacă există suspiciune de hipocalcemie
- Furosemid 1-3 mg/kg corp/zi, i.v. doză repartizată de 2-4 ori/24h
- în caz de febră se aplică măsuri hipotermizante: supozitoare antitermice (aminofenazonă
L, paracetamol).

9.EDEMUL PULMONAR ACUT

9.1.Definiție:
Edemul pulmonar acut cardiogen apare datorită creșterii cantității de lichid în spațiile
extravasculare ale plămânilor.

9.2.Etiologie
Factorii etiologici principali sunt:
 cardiopatia ischemică
 hipertensiunea arterială
 tulburările de ritm paroxistic
 insuficiența ventriculară stângă
 infarctul miocardic acut
 cardiopatiile valvulare

9.3.Conduita de urgență
Tratamentul edemului pulmonar acut cardiogen (EPAC) impune măsuri de extremă urgență
care vor fi aplicate la domiciliul bolnavului, la cabinetul medicului de familie sau în timpul
transportului către spital.

9.3.1. Tratamentul simptomatic

  plasarea bolnavului în poziție șezândă pe scaun, fotoliu sau la marginea patului cu picioarele
mai jos pentru a reduce întoarcerea venoasă
 se aspiră expectorația' și se curăță cavitatea oro-faringiană a bolnavului
 reducerea presarcinii prin aplicarea garoului la nivelul membrelor (3 din 4) care vor fi
schimbate la 10-15 minute
 administrarea de oxigen pe sondă nasofaringiană umidificat prin barbotaj 2/3 apă +1/3
alcool

9.3.2. In edemul pulmonar acut cardiogen cu TA normală sau crescută:

 administrarea i.v. a unui diuretic cu acțiune rapidă: Furosemid 2 fiole i.v. timp de 1-2
minute
 Morfină 0,01-0,02 g i.m. sau i.v. (fiolă de lml=0,02g) administrată în tratamentul EPAC
secundar insuficienței ventriculare stângi.

9.3.3. In caz de reacție vagală (vărsături, bradicardie) se asociază atropină 1 mg i.m. (If) sau 0,5 mg
i.v.
Morfina nu se administrează în astm bronșic, BPOC, AVC.

Administrarea digitalei este utilă in:

 EPAC din valvulopatiile aortice sau din boala mitrală cu predominanța insuficienței
 EPAC din stenoza mitrală asociată cu fibrilație atrială sau altă tahiaritmie ventriculară cu
ritm ventricular rapid
 Insuficiența ventriculară stângă de cauză ischemică, toxică

In aceste cazuri se folosesc: Cedilanid 0,4mg i.v. sau Ouabaină 0,25 mg

In EPAC însoțit de spasm se administrează Aminofilină - 5mg/kg corp i.v. în 10 minute
Administrarea de vasodilatatoare pentru reducerea presiunilor vasculare sistemice și pulmonare. Se
utilizează:
Nitroglicerină 1-4 tablete sublingual
Antihipertensivele se administrează în funcție de valorile tensiunii arteriale.

10.EPISTAXISUL

10.1.Definiție:
 Hemoragie ce provine de la nivelul narinelor, cavității nazale sau nazofaringelui.

10.2. Etiologie

10.2.1. Cauze locale:

a.Traumatisme nazale (cauza principală la copil):
 Accidentale
 Chirurgicale: adenoidectomia, dacriocistorinostomia, rezecții/re- poziții de sept nazal
b.Inflamații acute: rinite și sinuzite acute de origine virală, bacteriană
c.Inflamații cronice: rinite și sinuzite cronice, infecții fungice, tuberculoză nazală
d.Corpi străini
e.Ulcer trofic perforant al septului
f.Tumori benigne:
 Polip sângerând al septului nazal
 Papiloame
 Meningocel endonazal
g.Tumori maligne: granulom malign mediofacial

10.2.2. Cauze generale

a.boli infecțioase
 gripa
 rubeola
 varicela
 scarlatina
 febra tifoidă
b.boli cardiovasculare
 HTA
 Stenoza mitrală
 insuficiența mitrală
 miocardita
 anevrismul de carotidă internă
c.boli ale ficatului
 hepatita acută
 ciroza hepatică
 insuficiența hepatică cronică
d.boli ale sângelui și vasculare
 anemii grave
 leucemii și mielom
 purpura reumatoidă
  hemofilii
 purpura trombocitopenică idiopatică
 teleangioctazia hemoragică Rendu-Osler
e.tulburări de coagulare dobândite: tratamente anticoagulante, trombolitice sau antiagregante
plachetare
f.alcoolism
g.intoxicații
h.boli carențiale
i.cauze endocrine: catamenial

10.3. Atitudinea de urgență

10.3.1. în epistaxisul benign:
 bolnavul va fi așezat pe scaun, va fi eliberat de orice compresiune (cravată, guler, centură) și
i se va indica să respire liniștit cu gura deschisă
 se vor aplica măsuri de hemostază locală
 compresiunea digitală pe aripa nasului care sângerează timp de 10 minute
 aplicarea de comprese reci sau gheață pe regiunea frontală - nazală
 tampoane narinare îmbibate cu soluții hemostatice (apă oxigenată, soluție de antipirină 10%,
trombină), adrenalină l°/oo,gelaspon
 tamponamentul nazal anterior care va fi menținut 24-48 ore
 administrarea de antibiotice în cazul în care durata tratamentului depășește 24 de ore
 administrarea de hemostatice pe cale generală:
- Adrenostazin
- Vitamina K
- Venostat
- Calciu
10.3.2. în epistaxisul grav:
- până la internarea în spital se aplică aceleași măsuri ca în epistaxisul benign
- hemostaza locală: compresiunea narinei, tampoane narinare, tampo- nament nazal anterior
- hemostatice generale
Transportul pacientului cu epistaxis se va face în poziția semișezândă sau culcat cu capul puțin
ridicat.

11.HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ (H.D.S.)

11.1.Definiție
Hemoragia digestivă superioară reprezintă sângerarea produsă de leziuni localizate la nivelul
esofagului, stomacului, duodenului și jejunului proximal, exteriorizată sub formă de hematemeză
și/sau melenă.
Vărsătura cu sânge (hematemeza) are aspect asemănător drojdiei de cafea, de sânge negricios
neaerat, amestecat cu resturi alimentare, rareori are aspect roșu aprins.

Melena reprezintă eliminarea de sânge prin scaun, care este negru ca păcura, lucios și lipicios.

11.2.Diagnostic diferențial

Hematemeza va fi diferențiată de:

 epistaxisul înghițit
 hemoptizie
 hemoragia buco-faringiană

Melena trebuie diferențiată de scaunul negru ce apare după:

 terapie orală cu fier, cărbune, bismut
 consum de: cafea, măsline, spanac.

11.3.Cauzele hemoragiei digestive superioare

Cauzele mai frecvente ale HDS :

Cauzele hemoragiei digestive superioare

11.3.1. Boli ale tractuhu digestiv
 Boli ale esofagului
- varice esofagiene
- hernie gastrică transhiatală;
- esofagită peptică de reflux;
- ulcer esofagian;
- tumori benigne esofagiene;
- tumori maligne esofagiene;
- cancer esofagian;
- sindrom Mallory-Weiss
 Boli ale stomacului
-ulcer cronic
-gastrită erozivă
-tumori benigne ale stomacului;
-cancer gastric;
 -stomac operat.
 Boli ale duodenului
-duodenite acute
-ulcer duodenal

11.3.2. Boli ale organelor de vecinătate

 Sânge înghițit
-epistaxis
-hemoptizie
-sângerări oro-faringiene
 Boli ale ficatului
-hipertensiune portală
 Boli ale tractului biliar
-hemobilie
 Boli ale pancreasului
-pancreatită acută sau cronică
-cancer de pancreas
11.3.3. Boli generale extradigestive
 Boli generale
-insuficiență cardiacă
-feocromocitom
-colagenoze
-uremie
 Boli ale sângelui
-sindroame hemoragipare din: coagulopatii, trombopatii, trombo- penii, hemofilie
-leucemie
 Boli ale vaselor
-teleangiectazie hemoragică ereditară (boala Rendu-Osler-Weber)

11.4.Aprecierea gravității hemoragiei

Utilizând criteriile Smith și Weil pentru aprecierea clinico-hemodinamică a gravității hemoragiei,
HDS pot fi de trei forme (tabel 11.4.1).

Aprecierea clinico-hemodinamică a gravității hemoragiei

Forma de hemoragie digestivă superioară

Parametrul
Ușoară Medie Severă

Pierderi de sânge % din <25% <35% <50%

volemie (1250 ml de sânge) (1750 ml de sânge) (2500 ml de sânge)
 AV Tahicardie <100 bătăi / <120 bătăi / min. > 120 bătăi / min.
min.
TA < 90 mmHg <70 mmHg <60 mmHg
IS* <1 1-1,5 >1,5
PVC** N 1
Diureza N oligurie
Alte fenomene Tegumente
• reci
• umede
Alterarea stării de
• palide conștientă (anxietate,
agitație, apatie, somno-
lentă, comă).
Cianoză periferică Dispnee
cu tahipnee Buze uscate
Facies palid cu privirea în
gol

* IS = Indice de șoc = raportul puls / TA sistolică ** PVC = Presiune venoasă central

11.5.Conduita de urgență, primele măsuri

 confirmarea diagnosticului de HDS:
 liniștirea bolnavului, aparținătorilor și anturajului;
 repaus strict la pat în poziție culcată cu pungă de gheață pe abdomen.
 efortul fizic va fi interzis (poate accentua hemoragia sau agrava tabloul clinic);
 sângele eliminat de bolnav va fi colectat într-un vas
 gura bolnavului va fi curățată în caz de hematemeză, fără a deplasa bolnavul acesta având
capul așezat într-o parte;
 se va efectua anamneza și examenul clinic menționându-se ora când s-a efectuat și cele
constatate;
 se va aprecia gravitatea hemoragiei (tabel 11.4.1)
 se vor administra hemostatice i.m. (Vitamina K)
 se va monta o perfuzie cu glucoză 5%, ser fiziologic;
 decizia internării în spital implică solicitarea unei ambulanțe;
 supravegherea funcțiilor vitale;

12.INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

12.1.Definiție
Infarctul miocardic (IM) poate fi definit în funcție de caracteristici:
 clinice
 paraclinice
 biologice și
 anatomopatologice
Infarctul miocardic acut (IMA) este o necroză ischemică a mușchiului cardiac, secundară unei
obstrucții pe o ramură coronariană având drept consecință o hipoxie celulară prelungită a unei
suprafețe mai mari de 2 cm .

Necroza miocardică determină:

 un sindrom clinic
 -modificări ECG induse de scăderea până la oprire a fluxului coronarian.
 creșterea nivelului sanguin al biomarkerilor sensibili și specifici (troponina cardiacă I sau T,
fracțiunea MB a creatinkinazei, creatinkinaza totală, mioglobina).
 modificări morfopatologice miocardice.

12.2.Perioada prodromală
 între 30-35% dintre pacienți prezintă manifestări prodromale.
Durerea toracică asemănătoare cu cea din angina pectorală apare la eforturi mici, sau chiar în
repaus, având caracter de angor instabil.
Prodromul de angor instabil poate să apară cu 1-4 săptămâni anterior IMA.

12.3.Modalități de debut ale IMA

Debutul IMA poate fi:
 anginos
 gastralgic
 astmatiform

12.4. Criterii de diagnostic

Acestea se referă la:
12.4.1. Tabloul clinic
12.4.2. Detecția necrozei miocardice
 măsurarea nivelului proteinelor miocardice din sânge
 modificările electrocardiografice
 imagistică (ecocardiografia, ventriculografia de contrast, scintigrafia de perfuzie
miocardică)
  examinarea morfopatologică.

Tabloul clinic
Dezechilibrul ce rezultă între cererea și oferta de perfuzie determină ischemia prelungită care are
drept consecință necroza miocitelor cardiace.

Semnele clinice ale ischemiei sunt reprezentate de:

-durere (tabel 12.4.1.)
 modificări ale T.A. (hipotensiune sau mai rar hipertensiune arterială)
 fenomene digestive (greață, vărsături, diaree, sughiț)
 palpitații
 dispnee (secundară insuficienței ventriculare stângi)
 manifestări neurologice (sincopă, manifestări neurologice de focar)
 astenie fizică
 hiperpirexie.

Tabelul 12.4.1.
Caracterizarea durerii din infarctul miocardic

Parametrul Caracteristici

 Efort fizic intens

 Stres
 Hipoglicemie
 Infecții respiratorii
Factori precipitanți
 Alergii
 Intervenții chirurgicale cu pierdere de sânge
AVC
 Traumatisme miocardice

 Retrostemală

 Retroxifoidiană
Localizare
 Epigastrică

 Precordial
  Umărul sau membrul superior stâng

 Ambii umeri sau ambele brațe

 Coate, încheieturi ale pumnului

Iradiere  Interscapulovertebral

 La baza gâtului

 Mandibulă

 Epigastru

 Strivire
Caracter  Constricție
 Apăsare
 Arsură

 Zeci de minute - ore

Durată  Nu cedează la: nitroglicerină, alți nitrați,
analgetice uzuale

La examenul fizic se constată:

 bolnav anxios, agitat
 paloare, tegumente reci și umede
 transpirații
 puls bradicardic sau tahicardie regulat sau neregulat
 raluri suberepitante în insuficiența ventriculară stângă (IVS).
 wheezing în IVS
 tuse cu hemoptizie în tromboembolism pulmonar sau edem pulmonar acut

Hipotensiunea arterială apare în trei circumstanțe:

 infarctele întinse antero-laterale datorită disfuncției de pompă
 infarctele inferioare fiind de natură reflexă vagală
 infarctele inferioare cu afectare masivă a ventriculului drept, ceea ce duce la deficit de
umplere a ventriculului stâng. 
 
12.4.2. Detecția necrozei miocardice
Necroza miocardică duce la apariția în sânge a unor proteine eliberate de miocardul lezat:
mioglobina, troponina cardiacă T și I, creatinkinaza (CK) fracțiunea MB a creatinkinazei, lactat
dehidrogenaza (LDH).
Markerii biochimici sunt utili pentru diferențierea anginei instabile de infarctul miocardic
nonQ. (tabel 12.4.2).

Tabelul 12.4.2
Enzimele de citoliză miocardică

Debut Maxim Dispariția Afecțiuni cardiace și necardiace în care

Enzima
(ore) (ore) (zile) crește

 Șoc
Mioglobina 2-3 3-20 2-3
 Traumatisme musculare

 Traumatisme cardiace
Troponina cardiacă 10-12 16-24 10-14  Miocardite
 Angină instabilă

 Accident vascular cerebral

CK 4-8 24-36 3-5 Tromboembolism pulmonar
 Boli musculare, intestinale, renale

CK-MB 3-6 12-24 1-3  Boli intestinale, diafragm, uter

  Boli hepatobiliare
 Anemii hemolitice
 Leucemie
LDH 24—48 72-144 7-14  Insuficiență cardiacă congestivă
 Tromboembolism pulmonar
 Boli musculare, renale
 Cancere

12.5. Diagnosticul de infarct miocardic

12.5.1. Infarct miocardic acut în evoluție sau recent

Pentru susținerea diagnosticului de infarct în evoluție sau recent este necesar cel puțin unul dintre
următoarele criterii:
 creșterea urmată de scăderea treptată a troponinei sau creșterea și scăderea mai rapidă a CK-
MB împreună cu cel puțin una din următoarele:
■simptome de ischemie
■unde Q patologice
■modificări care indică ischemia miocardică (supradenivelare sau subdenivelare de
segment ST):
■intervenție de tipul angioplastie coronariană
 date morfopatologice de infarct miocardic recent

12.5.2. Infarct miocardic constituit

Pentru afirmarea diagnosticului de infarct miocardic constituit este necesar unul dintre următoarele
criterii:
 apariția unor unde Q patologice noi pe trasee electrocardiografice repetate
 caracteristici morfopatologice de IM vindecat sau în curs de a se vindeca.

12.6. Conduita de urgență

Majoritatea deceselor prin IMA se produc în primele ore de la instalarea infarctului.
 în faza prespitalicească două obiective domină atitudinea terapeutică în primele ore ale
evoluției unui infarct miocardic:
 prevenirea aritmiilor maligne (fibrilația ventriculară, tahicardia ventriculară fără puls,
disociația electromecanică, asistolia)
 reperfuzarea coronariană precoce.
Primele acțiuni și măsuri terapeutice vizează:
 poziția bolnavului: decubit dorsal
 interzicerea efectuării oricărei mișcări
 se scot hainele strâmte, cravata, se desfac nasturii de la cămașă
 psihoterapie
 pacientul își va administra o tabletă de nitroglicerină sublingual imediat după debutul durerii
toracice susceptibilă de infarct miocardic
 dacă durerea nu a cedat în 5 minute, se repetă o a doua administrare, iar dacă durerea
toracică persistă după alte 5 minute se poate administra a treia tabletă.

Se poate administra:
 aspirină 75-325 mg
 tramal50mg
 sedativ.

Dacă se instalează stopul cardio-respirator se vor iniția imediat manevre de resuscitare.

în situația, când există posibilitatea efectuării unei ECG care confirmă diagnosticul de infarct
miocardic sunt necesare două acțiuni:
 prinderea unei linii venoase
 asigurarea monitorizării bolnavului a următorilor cinci parametri:
■intensitatea durerii toracice
■alura ventriculară
■T.A.
■apariția aritmiilor cardiace
■ventilația pulmonară
Dacă apare hipotensiune arterială, bolnavul va fi așezat în poziție Trendelenburg.
Se va face oxigenoterapia prin sondă nazală (2-61 Ch/min).
Se va urmări menținerea permeabilității căilor aeriene.
Pentru a combate instabilitatea electrică, consecință a depolarizării membranare datorită pierderilor
de potasiu produse în zonele ischemiate se poate administra soluția G-I-K (glucoză-Insulină-
potasiu).

12.7.Evaluarea riscului bolnavului cu IMA

Evaluarea riscului bolnavului cu IMA poate fi făcută în funcție de mai multe criterii (tabel 12.7.1).

Tabelul 12.7.1.
Criterii de evaluare a riscului bolnavului cu infarct miocardic acut
Bolnavi
Criterii
Grup cu risc crescut Grup cu risc redus
Raluri de stază + -
 Zgomotul 3 + -
TAS <100 mmHg > 100 mmHg
AV > 100 bătăi/min < 100 bătăi/min
Tablou clinic de șoc cardiogen + -

Este de reținut că șansa unui pacient cu infarct miocardic depinde de:

 modul de intervenție al anturajului și chiar a pacientului.
 primele măsuri întreprinse la locul de debut și până la spital.
 accesul ușor și rapid al populației la serviciul de asistență mobilă de urgență (SA MU).
 dotarea tehnică și antrenamentul specific al echipelor SAMU.

13.ȘOCUL ANAFILACTIC !

13.1.Definiție
Șocul anafilactic apare în cursul reacțiilor alergice imediate după:
 administrarea unor medicamente alergizante (antibiotice mai ales penicilină); sulfamide;
xilină; pirazolonă; acid acetilsalicilic; preparate de dextran, anestezice locale;
 injectarea heteroproteinelor (seroterapie antitetanică, antirabică);
 substanțe de contrast radiologice;
 înțepături de insecte (albină), șerpi;
 extracte de organe, alergene în hiposensibilizări.

13.2.Tablou clinic
Este tipul de șoc produs prin proasta distribuție a fluxului sanguin cu vasoplegie brusc
instalată, cu tahicardie, reducerea presarcinii, cu reducerea debitului cardiac, care generează colaps.
Frecvent șocul anafilactic se asociază cu edem alergic, urticarie, edem Quincke, laringospasm.

13.3.Conduita terapeutică
Șe întrerupe imediat administrarea substanței alergizante.
In situația în care șocul anafilactic a fost declanșat de o injecție intramusculară, subcutanată sau
intradermică sau printr-o înțepătură de insectă într-o extremitate, se aplică garou deasupra locului
inoculării pentru a limita resorbția substanței alergizante.
Garoul va bloca întoarcerea venoasă, dar va trebui desfăcut câte 2-3 minute la 10-15 minute
interval pentru a evita efectele stazei venoase.
 bolnavul va fi așezat în poziție de șoc (poziția Trendelenburg) pentru a preveni ischemia și
leziunile cerebrale ireversibile.
13.3.1. Schema de tratament la adult
 Adrenalina se poate administra:
■s.c. 0,5-1 mg (0,5-1 ml sol 1:1000)
■i.rn.
■i.v. în cazuri grave 0,25-0,50 mg: 2,5-5 ml din fiola de 1:1000 diluată în 10 ml ser
fiziologic; se injectează 1 ml/minut într-un ritm lent.
 Hemisuccinat de hidrocortizon
■doză de atac 250 mg i.v. lent
■se continuă i.v. până la doza de 500-1000 mg în timp de 24 de ore
 Oxigenoterapie 6-8 1/minut
 Miofilin 1 f (240 mg) lent i.v. în caz de bronhoconstricție severă
 Traheostomie de necesitate în caz de asfixie când nu se poate efectua intubație orotraheală
 Antihistaminice.

13.3.2. Schema de tratament la copilul 7-18 ani

Poziția: clinostatism cu membrele inferioare ridicate mai sus decât planul orizontal.
Se prinde de urgență o venă.
Dacă nu se reușește prinderea unei vene se poate folosi calea de administrare subcutanată
 Adrenalina
■s.c.: 0,5ml - 1 ml indiferent de vârstă
■i.v. 2,5 ml din soluția 1 f. Adrenalină + 9 ml ser fiziologic
 Hemisuccinat de hidrocortizon 7 mg/kg corp.
■la 7 ani: 5 f. i.v.
■la 17 ani: 10 f. i.v.
■10-20 mg/kg corp repetat la 4-6 ore sau
 Metilprednisolon 2 mg/kg corp
1 f (50 mg); 1 f i.v. sau i.m.
 Miofilin 5 mg/kg corp i.v. în laringospasm poate fi repetat la 4-6 ore
5 ml din fiolă (1 f = 10 ml = 240 mg) se administrează i.v. în diluție 5 ml Miofilin + 25 ml ser
fiziologic.
 Antihistaminic:
Benadryl (difenilhidramină hidroclorică)
1 mg/kg până la maximum 30 mg/zi, sau Romergan - fiola de 2 ml 25 mg/ml
Doza: 1 mg/kg corp.
1 ml i.m. în primă fază
 Oxigenoterapie
 Scăderea temperaturii (dacă aceasta depășește 39°C) prin împachetări reci la gambe.
în caz de șoc anafilactic, bolnavul va rămâne sub supraveghere clinică cel puțin 24 de ore existând
riscul ca șocul să recidiveze.
 14.RETENȚIA ACUTĂ DE URINĂ (RAU)

14.1 Definiție:
Retenția completă de urină este caracterizată prin imposibilitatea evacuării prin micțiune a
conținutului vezicii urinare pline cauzată da obstrucție mecanică sau datorită unor perturbări
funcționale ale mușchiului vezicii urinare și ale sfincterelor uretrale.

14.2 Etiologic
Retenția acută de urină poate fi produsă de cauze urogenitale sau extraurinare (tabel 14.2.1)

Tabelul 14.2.1
Etiologia retenției acute de urină
Cauze Bolile în care poate apărea

Uretrite și periuretrite (acute sau cronice)

Fimoza
Parafimoza
Boli uretrale Stricturile uretrale Traumatismele uretrale
Litiaza uretrală
Corpi străini în uretră Balanite
Tumori de uretră
Subvezicale Tumori ale penisului
Urogenitale Leziuni cervico- Prostatita acută și cronică
prostatice Abcesul prostatei
Hipertrofia benignă a prostatei
Adenocarcinomul prostatei

Tumori vezicale
Vezicale Litiază vezicală clavată în col
Scleroză de col
Vezică neurologică

Tuberculoză renală cu cistită

Traumatisme renale cu efracție în calea urinară și hematurie
Supravezicale
masivă
Unele pielonefrite acute

Traumatisme medulo-rahidiene cu sindrom de secțiune Herpesul

și zona zoster
Neurologice
Boli cerebro-spinale acute sau cronice
Leziuni ale sistemului simpatic Tabesul

Fibromul uterin
Extraurinare
Pelviene Tumori inclavate în pelvis
Tumori retrovezicale la bărbat Retroversia sau retroflexia uterului
gravid
Alte cauze
Apendicita acută Ruptura uretrei Pelviperitonita

14.3 Tratamentul RAU

Mai întâi trebuie stabilită cauza care a produs RAU, după care se practică evacuarea vezicală prin:
 Deblocare farmacodinamică cu:
■alfa blocante: prazosin, ergotoxin, hydergin, doxazosin, și/sau
■parasimpaticomimetice: Miostin, Prostigmen
 Cataterism uretro-vezical:
■se montează o sondă uretro-vezicală pentru 24 de ore, cu evacuare lentă a urinii
■este contraindicat în: uretrită, adenomul prostatei, ruptură posttraumatică de uretră,
perimetrite supurate, tumori de uretră
 Puncția vezicală evacuatorie asigură evacuarea lentă a vezicii și este indicată când
cataterismul este imposibil sau contraindicat.
După rezolvarea acestei urgențe, bolnavul va fi transportat într-un serviciu de specialitate pentru
stabilirea unui diagnostic etiologic și rezolvarea terapeutică.