NURSINGUL DURERII Durerea reprezint o senzaie neplcut de intensitate variabil, de origine periferic i percepie cortical contient, rezultat n urma

a excitrii receptorilor de ctre stimuli care lezeaz sau amenin esuturile cu distrugerea; Durerea reprezint unul din mecanismele de integrare a organismului n mediul nconjurtor avnd drept scop protejarea acestuia fa de diferitele forme de energie lezional; Durerea poate fi punctul de plecare a multiplelor reflexe i poate genera prin ea nsi o serie de complicaiimai mari sau mai mici i anume: Imposibilitatea imobilizrii precoce a bolnavului; Limitarea tusei cu insuficiena eliminatorie a secreiilor traheo-bronice; Insomnii, prelungirea perioadei catabolice postoperator; Tulburrile respiratorii pe care le implic durerea produc complicaii la aproximativ 5% la operaiile pe abdomen i 12% la operaii pe torace; aproximativ 12% produc complicaii: atelectazii la operaiile pe abdomenul superior. Toate acestea reprezint motive suficiente i semnificative pentru a sugera combaterea durerii imediat ce efectul analgezic al anesteziei a trecut. Fiziopatologia durerii recunoate: Receptorii specifici reprezentai de terminaiile nervoase libere de la nivelul esuturilor; Ci de conducere specifice reprezentate de tracturile spinotalamice; Ci de conducere nespecifice: tracturile reticulo-spino-talamice; Centrii de integrare corticali; Toate acestea reprezint arcuri reflexe care la rndul lor explic limitrile funciilor vitale n cazul prezenei durerii. Durerea somatic presupune aciunea stimulilor nociceptivi (fizici, chimici, biologici) direct sau imediat asupra receptorilor specifici. Formele de energie lezionale sunt convertite n impulsuri care vor fi vehiculate prin fibrele aldo-conductoare ale primului neuron din ganglionul spinal spre mduva spinrii (al doi-lea neuron). Fibrele algoconductoare a). Fibrele mielinice de tip A transmit durerea acut rapid, cu caracter ascuit dar i fenomenele: tahicardie, grea, midriaz; b). Fibrele amielinice de tip C- transmit durerea insidioas, lent, cu caracter de arsur dar si fenomenele asociate de parasimpaticotonie: tahicardie, grea, mioz; Durerea visceral dac durerea somatic poate fi localizat datorit conexiunii existente ntre talamus i scoara cerebral, durerea visceral este mai difuz, fiind dificil de localizat: Factorii declanatori ai durerii viscerale: distensia brusc a capsulei organelor parenchimatoase; Distensia i spasmul organelor cavitare n condiiile de ischemie; Activitate iritativ a unor stimuli chimici asupra peritoneului ; Ischemia cu formarea i acumularea de substane productoare de durere; Tracinea mecanic i compresiunea pe mezouri, vase, ligamente; Unele stri inflamatorii, toxine endogene; Receptorii durerii viscerale: 1. Receptori specifici- reprezentai de terminaiile libere nervoase; 2. Receptorii nespecifici- baroreceptorii, chemoreceptorii, osmoreceptorii chimici care sunt generai de cantitatea mare de stimuli dureroi; n alctuirea nervilor vegetativi exist aceleai tipuri de fibre algoconductoare ca i n cazul nervilor somatici cu deosebirea: 1

- exist o cantitate mai mare de fibre amielinice; - exist o convergen mai mare acest teritoriu fiind inervat prin suprapunerea fibrelor aferente organelor vecine. Durerea se mai clasific i n: Durere primar produs de aciunea agenilor nociceptivi, direct sau imediat asupra receptorilor: durere acut, durere brusc, uor de localizat; impulsurile sunt transmise prin fibre mielinice n care viteza de propagare este mare. Durere secundar este un ecou cortical al durerii primare i are o mare diversificare n funcie de sensibilitatea bolnavului fiind declanat de stimulii specifici subliminali sau stimulii nespecifici supraliminari.Impulsul este transmis prin fibre amielinice; este o durere greu de definit i localizat. CONSECINELE DURERII Amplific reactivitatea; Produce hipotensiune arterial, bradicardie, paloare, vrsturi, transpiraii; Crete tonusul muscular; Pritejeaz esuturile prin ndeprtatrea agenilor vulnerabili; Analgeziile congenitale i dobndite sau hipoalgezia duce la leziuni tisulare importante chiar i la mutilri; Induce modificri psiho- comportamentale: anxietate, iritabilitate, insomnie, modificri ale habitusului; Este ocant; Toate aceste efecte sunt generate prin reflexe de axon i prin descrcare de mediator la nivelul sistemului nervos vegetativ. ORIENTAREA N FAA DURERII ABDOMINALE Anamneza informaiile capitale pentru diagnosticul unei dureri abdominale prin aflarea vrstei pacientului, sex pacient, AHC, AP, consumul anterior de medicamente: corticosteroizi, anticoagulante, aspirin, antibiotice, diferite toxine, operaii, boli cronice; Istoricul bolii durere cu debut brutal, progreseaz evolutiv, localizarea iniial a durerii este valoroas pentru diagnosticul fundamental; Iradierea durerii eventualele poziii antalgice; semnele asociate durerii: febr, greuri, vrsturi, oprirea tranzitului intestinal, hematemeza, melena; Examenul fizic presupune: aducerea bolnavilor ntr-un echilibru psihic; examinarea bolnavului n decubitdorsal cu, minile ntinse de-a lungul corpului. Prin palparea superficial se caut eventuale dureri provocate, aprarea abdominal, contracturi abdominale, existena eventualelor tumori abdominale; se palpeaz orificiile herniate, tueul rectal, vaginal; se repet periodic examenul fizic; Explorarea paraclinic . completeaz anamneza i examenul obiectiv i se vor prescrie i alege n funcie de rezultatele obinute la primele dou examinri;

LOCALIZAREA DURERII ofer informaii importante despre organismul bolnav: Durerea n hipocondrul drept afeciuni: colic hepatic, boli pleuro- pulmonare, boli cardio vasculare;colecistit acut, ulcerul duodenal perforat, hepatit acut, hepatomegalia acut congestiv (ficat cardiac); abces hepatic; pneumonia bazal dreapt; litiaza renal dreapt.afeciuni chirurgicale:abcese hepatice, chist hidatic hepatic, apendicit acut subhepatic; Durerea n flancul drept- colic nefrotic, pielonefrita, infarct renal; afeciuni chirurgicale: apendicit, tumor de colon ascendent;

 Durerea n fosa iliac dreapt cel mai frecvent este vorba de apendicita acut; exist multe alte afeciuni care dau durere n aceast zon: colica nefrotic, chist ovarian la femei, arterit mezenteric la femei, diverticulita colonic (Meckel), perforaia pe cec (tumoral sau pe corp strain); Durerea epigastric suferine gastro- duodenale, ulcer n criz, ulcere hemoragice,perforaiile gastro duodenale; infarct miocardic; pancreatita acut, boli esofagului inferior; Durerea n hipocondrul stng hematom splenic, contuzii sau infarct splenic, pseudochiste ale cozii de pancreas; Durerea n flancul stng colica nefrotic sau anevrismul de aort; tumori de colon descendent; diverticulit; Durerea n fosa iliac stng sigmoidit, salpingita acut stng, torsiune de chist de ovar stng, perforaia de sigmoid (tumoral sau pe corp strin); Durerea subombilical trebuie eliminat n primul rnd globul vezical, sarcina extrauterin, chisturile ovariene complicate; Durerea difuz poate fi cauzat de mai multe afeciuni: peritonita din perforaia unui ulcer gastroduodenal; Hemoperitoneul netraumatic datorat unei sarcini extrauterine. MANAGEMENTUL DURERII Educaia pacientului i a familiei acestuia n legtur cu importana tratrii durerii: cum va fi aceasta evaluat, la ce trebuie s se atepte pacientul pe perioada tratamentului; Evaluarea durerii presupune: aprecierea intensitii, localizarea sau iradierea acesteia, interferena cu activitatea zilnic. n ceea ce privete aprecierea intensitii durerii se consider azi c aceasta reprezint cel de-al 5-lea semn vital i trebuie notat n foaia de observaie de alturi de temperatur, puls, respirae, TA; n ultimul timp s-au propus mai multe scale numerice ale durerii i anume: o scal de la 0-10 unde 0= absena durerii i 10= cea mai grav form de durere posibil; conform acestei scale o durere corespunde nivelului 4 sau mai mare, dac va interfera cu comfortul pacientului; durerea mai mare de 6 va afecta calitatea vieii pacientului; Un alt aspect: sensibilitatea variabil ce impune o abordare specific n relaia cu diferitele minoriti etnice; n SUA exist casete video produse de serviciile de promovare a sntii care prezint modaliti diferite de abordare a pacienilor afro-americani sau asiatici de ctre asistenta care i ngrijete; Tratamentul durerii trebuie aplicat n concordan cu caracterele religioase ale etniei; INDEXUL DE TRATARE AL DURERII Are rolul de a aprecia suficiena tratamentului durerii conferind acestei metodologii scala de apreciere a intensitii durerii descrise; se poate mprii n 3 paliere: Durerea mic pn n nivelul 3; Durerea moderat nivelul 4-8; Durerea sever nivelul 8-10; Echivalentul acestora mprirea analgeticelor n 3 categorii n conformitate cu OMS: Nonopioide; Opioide cu aciune moderat; Opioide puternice; innd cont de aceste 2 variabile, se poate aplica corect tratamentul, sau se poate urmrii corect tratamentul. De exemplu unui pacient cu durere severa, nivelul 8- 10 tratat cu categoria 2, va avea un indice al durerii -1. O problem de importan major n tratamentul durerii o reprezin relaia stabilit ntre pacient i asistentul medical pe de o parte i asistent i familie pe de alt parte. 3

Att pacientul ct i familia trebuie ncurajai s participe efectiv la realizarea tratamentului. Pe toat perioada internrii ct i la externare, asistenta medical va trebui s explice pacientului urmtoarele: Ce activiti poate s desfoare fr risc de recidiv; Durata i tipul dietei; Modul de administrare al antibioticelor; Principalele riscuri legate de tratament; Pentru a realiza o eficien deosebit a tratamentului, s-au propus diferite modaliti de evaluare ale acesteia astfel, dup modelul american, am nceput s folosim anumite formulare pe care pacientul trebuie s le completeze la externare. Acest sistem de moment a calitii tratamentului ajut sistemul de sntate s identifice i s corecteze deficienele. O alt modalitate de evaluare, care de aceast dat se refer strict la tratamentul durerii, este acela de a aoferii spre completarea formularului att pacientului ct i personalului medical, fiecare avnd rolul de a aprecia intensitatea durerii, momentul i ritmul util antialgicelor sau necesitatea aplicrii unor procedee suplimentare. Astfel evaluarea devine mult mai obiectiv, avnd ca rezultat mbuntirea tratamentului. Exist mai muli factori implicai n corectitudinea tratamentului durerii i acesti factori pot ine de asistenta medical, bolnavul i familia acestuia. Un aspect este combaterea ineficient a durerii sau utilizarea analgezicelor neadecvate sau folosirea excesiv a utilizrii intramuscular a antialgicelor. S-a observat o tendin de subtratare a durerii la femei comparativ cu brbaii. Tratamentul durerii poate utiliza mai multe feluri de medicamente: Analgetice care dup locul unde acioneaz se mpart n: Analgetice cu aciune central: morfinice- betidin, morfin care se administreaz n condiii specifice stupefiante; antipitretice: efect central i periferic. Derivate de pirazolon; Analgezice Cu aciune local; Cu aciune nodular medicamente depresive de tip Diazepam i anestezice locale; Cu aciune periferic analgezice antipiretice: solicitate; analgezice locale folosite rar. SUBSTANE ADJUVANTE Neurolepticele; Tranchilizantele: Diazepam; Antispastice: Scobutil, Papaverin; ALTE MIJLOACE psihoterapia, imobilizarea, refrigeraia local (scurt durat); Durerea post-operatorie Principalele probleme ntr-o secie de chirurgie cedeaz n general dup 24-48 ore de la operaie. Dac ea persist sau se agraveaz, terapia analgezic i pierde valoarea de prim plan, trecnd pe locul 2 iar locul tratamentului durerii va fi luat de controlul plagii operatorii. n cazul persistenei durerii i mai ales la schimbarea caracteristicilor ei nu trebuie insistat pe administrarea medicamentelor deoarece acestea ar putea s perturbe reacia de vigilen a persoanei. De exemplu: peritonita, ocluziile intestinale, alte complicaii postoperatorii.