SINDROMUL DOLOR ABDOMINAL

Conferențiar universitar
Liudmila Tofan-Scutaru
2012
 DUREREA
 Durerea este o senzație subiectivă sensorie neplăcută și
suferință emoțională asociată cu leziuni reale sau
potențiale ale țesuturilor sau descrisă în termenii unei
astfel de leziuni.
 Determinată de pătrunderea în SNC a impulsurilor
patologice din periferie
 Durerea abdominală - o senzație sofisticată, în care în mod
direct percepția stimulilor dăunători (de fapt, nocicepția)
este conectată cu experiență subiectivă, care include
o componentă emoțională puternică.
 SINDROMUL DUREROS ABDOMINAL

 Definiție: Durerea abdominală reprezintă senzaţia dureroasă

resimţită de pacient la nivelul abdomenului.

 Poate fi consecința:

 patologiei abdominale;

 patologiei extra abdominale - durere cu punct de plecare

la nivelul unor organe
din afara abdomenului și care iradiază în zonele
abdominale;

 boli sistemice cu afectare abdominală: DZ, porfirii,

intoxicații, tabes, hipertiroidism.
 DA ASOCIATĂ CU BOLI ALE SISTEMULUI
DIGESTIV:
 Stări, în care crește activitatea spastică a celulelor
musculare netede ale organelor cavitare ale tractului
gastro-intestinal (dureri din litiaza biliară, colici
intestinale);
 Starea la care se dilată peretele unui organ cavitar și
când apare hipertensiune intraductală (durere prin
obstrucție a duct. biliar comun cu calcul), durere din
pancreatită acută, durerea din obstrucție intestinală);
 Stările, în care se afectează peritoneul visceral sau
peritoneului parietal (durerea din apendicită sau din
colecistita acuta în stadiul de dezvoltare a peritonitei
locale; durerii în cancer cu invazie a peritoneului, durere
din ulcer gastric cu defect adânc, ajungând peritoneul
 Situații, în care are loc dilatarea rapidă a capsulei
organelor (durere în hepatita acută, etc.
 DEFINITIILE DURERII
date de diferiți savanți

 •“Durerea este o trăire neplăcută a spiritului, care

este legată de alterări acute sau potențiale ale
țesuturilor sau care este descrisă cu noțiuni
(cuvinte) care sugerează aceste alterări” (Schmidt
și Struppler, 1982).
 •“Durerea are astfel mai multă asemănare cu
senzații ca: oboseala, foamea sau setea și mai
puțin cu calități senzoriale ca: văzul, auzul sau
mirosul care dau primar informații asupra mediului
inconjurător.” (Engel, 1983).
 VARIANTE PATOGENICE ALE
DURERII ABDOMINALE
Somatică (parietală)

Viscerală

Prin iradiere de la nivelul unor

formațuni sau organe din afara
abdomenului.
Psihogenă
 Mecanismul de dezvoltare
Durerea viscerală
 Durerea viscerală provine de la excitația
mecanoreceptorilor în stratul muscular al organelor
cavitare ale tractului gastro-intestinal, datorită
spasmelor sau distensiei (creșterea presiunii
intraluminale).
 Semnalul de la mecanoreceptori este perceput ca
impuls de durere.
 Spasmul musculaturii netede - este un răspuns
universal la stimularea chemoreceptorilor din
mucoasă și neuronilor plexului din submucoasă. De
aceea, durerea viscerală în practica clinică este cea
mai comună.
 Mecanismul de dezvoltare
Durerea viscerală
Ca receptori direcți de stimulare pot fi:
• obstrucție mecanică a unui organ cavitar (choledocholithiază,
virsungolitiază);
• toxine microbiene (în boli infecțioase și inflamatorii intestinale -
infecții, diaree antibiotice);
• ionii de hidrogen (în boli acido-dependente: esofagita de reflux,
ulcer peptic);
• mediatorii inflamatori (pentru bolile inflamatorii si distructive:
boala Crohn, colita ulceroasă);
• un dezechilibru al neurotransmițatorilor cu tulburări ale
regulamentului central și autonom (dischinezie a sfincterului Oddi,
dispepsie non-ulcer., sindromul colonului iritabil).
Distensia stratului muscular se observă în tubularea tranzitului în
organele cavitare (obstrucție a arborelui biliar, hipertensiune în
ducte pancreas., obstrucție intestinală).
 Mecanismul de dezvoltare
Durerea parietală

 Durerea parietală (somatică) este cauzată de

excitarea receptorilor peritoneali din cauza
inflamației (de exemplu, pericholetsistite),
invazia tumorii, traume, necroză.
 Dureri parietale au fost observate, de
asemenea, în distensia capsulei organelor
parenchimatoase (de exemplu, hepatomegalia
cauzată de hepatita acuta, insuficiența cardiacă
dreaptă).
 Mecanismul de dezvoltare
Durerea iradiată

 Dureri iradiante localizate în zone ale corpului

care primesc inervație de la acelaș segment al
maduvei spinării cu organul de digestie afectat.
 Iradierea se observă în cazul durerilor parietale
și viscerale.
 În plus, durerea poate fi menționată în afectari
extraabdominale (pleurezie diafragmatică,
infarct miocardic al peretelui posterior al
ventriculului stâng).
 DUREREA SOMATICĂ (DS)
 Durerea somatică sau parietală este determinată
de leziuni ale peritoneului parietal, peretelui
abdominal, rădăcinii mezenterului și
diafragmului.
 Stimularea fibrelor sensitive se produce prin:
 procese infiamatorii,
 edeme,
 infiltraţie neoplazică,
 torsiune,
 tracţiune.
 DUREREA SOMATICĂ
 lnervaţia sensitivă este dependentă de

rădăcinile nervoase ale perechilor T-6 până

la L-1 și corespund inervației respective.
 DUREREA SOMATICĂ
Caracteristici:
 Caracter continuu
 Intensă
 Bine localizată
 Exacerbată de acțiuni mecanice (tuse,
strănut, respitație profundă, mişcare,
palpare)
 Produce reflex de apărare
 DUREREA VISCERALĂ (DS)
 Determinată de prezența stimulilor patologici în

organele interne.
 Origine în organele abdominale parenchimatoase sau

tubulare.
 În organele parenchimatoase terminaţiile nervoase se

găsesc la nivelul capsulei (ficat, pancreas, rinichi)

 În organele tubulare (intestin, stomac, colon)

terminaţiile senzitive se află în stratul muscular.

 În peritoneul visceral receptorii dolori lipsesc. Viscerele

nu sunt sensibile la tăiere, ruptură, zdrobire.

 DUREREA VISCERALĂ
CAUZE:
 Distensie sau tensiune.

 Creştere în volum cu distensie a capsulei (ficatul de

stază)
 Spasme musculare (intestin, căi biliare).

 Poate fi declanşată de procese inflamatorii, infiltraţie

neoplazică
 Sistemul parasimpatic deşi are fibre senzitive nu pare
implicat în apariţia durerii abdominale (vagotomia nu
influenţează durerea).
 DUREREA VISCERALĂ

 Deoarece fiecare viscer primeşte fibre nervoase

bilateral de la mâduva spinării, DV :
 Este mai puţin bine localizată

 Are tendinţa de a fi resimţită in apropierea liniei

mediane, indiferent de poziţia viscerului, astfel
încât durerea va fi localizată in epigastru,
periombilical sau hipogastru.
 DV va fi descrisă ca o arsură, foarte dureroasă
sau cu caracter colicativ.
 DUREREA IRADIATĂ (DI)
 DI este durerea resimţită în teritoriul abdomenului
dar produsă prin leziunile unor organe
extraabdominale.
 Este cazul unor afecţiuni:
 cardiace: infarct, pericardită;
 pulmonare: pneumonia, pleurezii,
 ale coloanei vertebrale: spondiloze, hernii de disc, etc.
 Se mai pot manifesta prin durere abdominală:
 Afecţiuni metabolice: diabet zaharat, insuficienţa
cortico-suprarenală, porfirii,
 Afecţiuni neurologice: zona zoster, tabes, etc.
 Durerea abdominala
 Durerea abdominală este un simptom care se
poate asocia atât cu afecțiuni minore cât si cu
boli severe.
 Diagnosticul definitiv al cauzei durerii
abdominale poate fi dificil datorită multitudinii
de afecțiuni care pot fi însoțite de acest
simptom.
 Cel mai frecvent cauza este de natură benignă
sau autolimitată, dar poate fi provocată și de
afecțiuni severe care necesită intervenție
de urgenta.
 Diagnosticul DA

 DA crează dificultăţi de diagnostic, ce

determină necesitatea unei analize clinico-
paraclinice amănunţite.

 Tot odată durerea abdominală poate iradia

în afara abdomenului: interscapulo-
vertebral, în umăr, în spate, în coapse.
 CLASIFICAREA DURERII ABDOMINALE

 Din punct de vedere al duratei de apariţie şi al

evoluţiei durerea abdominală poate fi:
 Acută
 Cronică (recurentă)
 Această clasificare are o importanţă deosebită:
 DA acută realizează aproape întotdeuna
abdomen acut şi are rezolvare chirurgicală.
 DA cronică este cel mai frecvent de domeniul
medical terapeutic.
 DUREREA ABDOMINALĂ ACUTĂ

 Este durerea pe care pacientul o resimte

de ore, cel mult 2 - 3 zile.

 In general, este determinată de condiţii

care, spontan, duc rapid la agravare şi

apariţia unor complicaţii severe
(hemoragie, peritonită) şi necesită
intervenţia chirurgicală de urgentă.
 DUREREA ABDOMINALĂ ACUTĂ (DAA)
 Dintre cauzele DAA mai mult de 90% constituie
(Bennett, 1986) :
apendicită acută
ulcer gastric şi duodenal perforat
colică biliară, colecistita acută
ocluzie intestinală
pancreatită acută
diverticulită acută
 Celelalte cauze apar mai rar şi numai o parte se
încadrează în abdomenul acut chirurgical.
 CAUZE RARE DE DURERE ACUTĂ ABDOMINALĂ
I. De origine  anevrism aortic (ceto-acidoză)
digestivă disecant  insuficienţa
 colon iritabil IV. Cauze cortico
 diverticulita neurologice suprarenală
Meckel  herpes zoster (acută)
 distensie  hernie de disc  uremie
hepatică:  tabes VII. Dureri iradiate
 insuficienţă V. Ginecologice  pleurezie
cardiacă,  pneumonie
 endometrioză
obstrucţie
venoasă, hernii salpingite  infarct miocardic
incarcerate  chiste ovariene acut
II. Cauze renale torsionate  pericardită
 sarcină  esofagită
 colică renală
(ureterală) extrauterină  ruptură
 pielonefrită acută
VI. Metaboiice esofagiană
III. Cauze vasculare  porfirii (acută)
 diabet zaharat
 infarct intestinal
ANALIZA CLINICĂ A DURERII ACUTE ABDOMINALE
Elemente necesare:
Momentul apariţiei durerii - permite stabilirea duratei
acesteia
Modul de instalare: subit, precedată de o astenie marcată
(perforaţii, pancreatită)
Evoluţia durerii: continuă (peritonite), creştere în
intensitate (ocluzie intestinală), în "valuri" (colica biliară,
ocluzie)
Ce o agravează: respiraţia profundă (ulcer perforat,
colecistită, pancreatită), mişcarea (apendicită, peritonită)
Cum se atenuează: culcat (peritonite), culcat pe burtă
(pancreatite
Localizarea: punctul sau zona de debut, zona maximei
sensibilități
Iradierea
FENOMENELE DE ÎNSOŢIRE A DURERII ABDOMINALE

 Greaţa şi vărsăturile sunt prezente în aproape toate

bolile acute abdominale (pancreatite, apendicită, ocluzie

intestinală, colici biliare, colici renale);

 Oprirea tranzitului intestinal de când s-a instalat, dacă

este parţiaiă (scaune) sau totală (scaune şi vânturi);

 Diareea severă este prezentă în enteritele acute;

 Disuria, polakiuria prezente în suferinţele renale (colici,

pielonefrite acute);

 Amenoreea: sarcina tubară.

 EXAMENUL OBIECTIV
Examenul general
Tahipneea, respiraţiile superficiale sunt prezente in
peritonitele severe din perforaţii.
In colici bolnavii sunt agitaţi, în peritonite imobili.
In starea de şoc sunt palizi, în infecţii (peritonite, apendicite,
colecistite) sunt febrili.
In ocluzia intestinală temperatura este normală.
Examenul abdomenului :
Se observă: cicatrici postoperatorii, echimoze (traumatisme,
pancreatite), distensia abdominalâ (ocluzie); se vor examina
orificiile herniare.
Palparea superficială se începe la distanţă de sediul declarat
al durerii. Se înregistreazâ zonele sensibile, formaţiunile
(vezica biliară destinsã), apărarea musculară, sensibilitatea la
decomprimare (semnul Blomberg).
 EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaţia poate fi utilă prin constatarea
dispariţiei zgomotelor hidroaerice (ileus) sau
prin apariţia unor sufluri (anevrisme).
Examenul obiectiv va fi completat prin tuşeul
rectal şi eventual vaginal care vor permite
constatări importante în privinţa aspectului
scaunului, palparea unor eventuale formaţiuni,
constatarea sensibilităţii Douglasului.
 EXAMENUL OBIECTIV
 Examenul clinic amănunţit şi complet permite
formularea unui diagnostic chiar dacă uneori
acesta este de etapă sau prezumtiv.
 Stabilirea diagnosticului trebuie să se facă rapid
iar concluzia de abdomen acut poate fi suficientă
pentru indicaţia operatorie char dacă cauza nu a
fost stabilită.
 Este mai importantă intervenţia chirurgicală
executată la timp cu un diagnostic incert decât
efectuarea acesteia tardiv cu un diagnostic exact.
 EXPLORĂRILE PARACLINICE
 Importanţă mai ales în excluderea unei cauze medicale
terapeutice pentru a îndepărta indicaţia chirurgicală.
 Astfel determinarea glucozuriei şi a proteinuriei sunt importante

pentru diagnosticul unui diabet sau a unei afecţiuni renale.

 Porfirinele pentru diagnosticul unei porfirii acute (R.Watson).

 Plumburia - colică saturniană.

 Radiografia pulmonară va exclude pneumonie sau pleurezie care

pot induce dureri abdominale.

 Electrocardiografia este necesară excluderii unui infarct

miocardic acut.
 EXPLORĂRILE PARACLINICE
 Datele paraclinice pot aduce elemente de sprijin
pentru diagnosticul abdomenului acut chirurgical:
 bilirubina urinară pentru colica biliară,

 amilaza serică pentru pancreatite,

 leucocitoza pentru peritonite, apendicită,

 radiografia abdominală pe gol pentru peritonite

(nivele hidroaerice),
 ecografia pentru litiaza biliară, abcese, sarcină
extrauterină, chiste torsionate.
 EXPLORĂRILE PARACLINICE
 Dacă există dubii in ce priveşte abdomenul acut
chirurgical intervenţia chirurgicală se poate temporiza
pentru urmărirea evoluţiei durerii şi a întregii
simptomatologii. Temporizarea nu va fi mai lungă de
două ore şi nu se discută în următoarele situaţii:
 Existenţa semnelor de peritonită generalizată,
 Prezenţa simptomatologiei ce sugerează ocluzie
intestinală,
 Suspiciunea de apendicită acută,
 Durerile pacienţilor se agravează in timpul
observaţiei,
 Existenţa semnelor de hemoragie internă.
DUREREA ABDOMINALĂ CRONICĂ SAU
RECURENTĂ

 Evoluează de săptămâni, luni sau ani

 Poate fi continuă sau se prezintă sub

forma unor atacuri repetate.

 DUREREA ABDOMINALĂ CRONICĂ SAU
RECURENTĂ
CARACTERITTICI:
I. Tipul durerii: acută sau cronică, dependent de durata prezenţei
durerii înaintea adresării.
II. Sedlui durerii
III. Iradierea
IV. Caracterul
V. Intensitatea
VI. Momentul apariției
VII. Factorii agravanți
VIII. Ameliorarea durerii
ANALIZA CLINICĂ A DURERII ABDOMINALE CRONICE

 Sunt importante pentru diagnostic următoarele elemente

anamnestice legate de durerea abdominală:

I. Tipul durerii: acută sau cronică, dependent de durata prezenţei
durerii înaintea adresării.
Durata prezenţei durerii înaintea adresării.
 Depinde de intensitatea durerii şi de toleranţa individuală.

 O durere vagă, surdă, poate fi suportată timp îndelungat.

 O durere care datează de ani de zile denotă fie o severitate

redusă fie o mare toleranţă individuală.

 Durerea îndelungată pledeazâ frecvent pentru originea

funcţională şi nu structurală.
ANALIZA CLINICĂ A DURERII ABDOMINALE CRONICE
II. Sedlui durerii și iradierea
Durerile bine localizate au de regulă cauză structurală
pe când cele difuze şi vagi sunt mai adesea funcţionale.
După cum am văzut, durerile viscerale au tendinţa de
localizare mediană:
epigastru (duoden, ficat, stomac, pancreas, colecist,
jejun),
periombilical (ileon, apendice, colon ascendent)

hipogastru (colon transvers, colon stâng, rectosigmoid,

organele bazinului mic).
ANALIZA CLINICĂ A DURERII ABDOMINALE CRONICE

II. Sedlui durerii

Durerile abdominale au sediul initial sau
intensitatea maximă în funcţie de situaţia
viscerelor respective
 Unele afecţiuni pot avea localizare punctiformă
(ulcer, colecistită), altele cuprind o arie redusă
(ulcerul, pancreasul) sau durerea este resimţită
pe o arie largă (ficat, pancreas, intestin subţire).
CAUZA POSIBILĂ A DURERII ÎN FUNCŢIE DE LOCALIZARE

Epigastru Flanc şi fosă iliacă Periombilical

 ulcer gastro- dreaptă  ulcer gastro-
duodenal colecist  ileon duodenal intestin
 pancreas  cec subţire
 duoden  ovar
(ischemie) colon
(parazitoze-  pancreas
 trompe
anchilostamiază) Hipocondrul stâng Hipogastru
Hipocondrul drept  pancreas  colon
 vezică biliară
 ulcer peptic
Flanc şi fosă iliacă
 pancreas colon postoperator stângă
 rinichi colon  colon
 rinichi  ovar
 trompe
 ureter
 IRADIEREA DURERII
 III. Iradierea poate fi foarte specifică
pentru anumite afecţiuni.
 Iradierea în spate este caracteristică
pentru pancreas, vezică biliară, ulcerul
duodenal penetrant.
 Iradierea în umărul drept - colica biliară
sau leziunile diafragmatice (abcesul
subfrenic).
 IRADIEREA DURERII
 În crizele dureroase –important de stabilit intervalul la care

apar durerile, situaţia intre crizele dureroase.

 În cazul porfiriilor sau a unor ulcere intervalul de apariţie

poate fi mare (anual sau mai rar).

 Alteori durerile apar de mai multe ori pe an (ulcerele

duodenale) sau la intervale şi mai scurte (lunar) ca in

colicile biliare sau pancreatitele recurente.
 Durerile foarte frecvente survenind la câteva zile interval,

pot aparţine colonului iritabil, cancerului pancreatic,

ischemiei intestinale, bolii diverticulare colonice.
 CARACTERUL DURERII ŞI INTENSITATEA
 IV. Caracter: genă, distensie, torsiune, durere terebrantă, continuă,

colică, arsură, intepatură, "lovitura de pumnal", etc.

 Durerile resimţite sub formă de distensie sau plenitudine de

obicei, aparţin unor tulburări de motilitate, etc.

 V. Intensitate: mică, medie, mare, foarte intense

 Dureri foarte intense - în colicile biliare sau ureterale sau în

ocluziile intestinale.

 VI. Momentul apariţiei poate fi sugestiv. Noaptea, cu trezirea

pacientului din somn apar doar câteva tipuri de dureri: cele

ulceroase, colicile biliare. Durerile din ulcer cedează la

alimentaţie sau antiacide.

 CARACTERUL DURERII ŞI INTENSITATEA
 VII. Factorii agravanti, care exacerbează
durerile pot fi individualizaţi uneori.
 Astfel durerile ulceroase apar după mâncare (la
30 min.-1 oră UG, 2-3 ore- ulcer duodenal).
 După mâncare apar și durerile ischemice
intestinale, la fel colicile biliare (prânz gras) şi
pancreatitele (prânz gras şi alcool).
 In cancerul pancreatic durerea se exacerbează
în decubit dorsal.
 Afecţiunile colonice pot fi amplificate de
defecaţie (cancere).
 CARACTERUL DURERII ŞI INTENSITATEA
 VIII. Ameliorarea durerilor poate fi determinată

caracteristic de anumiţi factori:

 alimentatia calmează durerile ulceroase,

 antiacidele - pe cele ulceroase și din esofagite,

 vărsăturile acide ameliorează pacientul ulceros,

 clinostatismul ventral ameliorează DA din cancerul

pancreatic,

 defecaţia ameliorează durerile din colonul iritabil,

 eructaţia uşurează pacientul cu dismotilitate.

 ABORDAREA PACIENTULUI CU DURERE
ABDOMINALĂ
 Anamneza va cuprinde o serie de întrebări:

 simptomele asociate durerii,

 date personale incluzând pe cele sociale,

 antecedentele personale,

 medicamente consumate

 antecedente familiale.
 Anamneza
 Simptomele asociate aduc uneori date importante
privind originea durerii abdominale.

 Greaţa poate însoţi multe dintre afecţiunile

dureroase

 Vărsătura aduce elemente interesante. Dacă voma

însoţeşte durerea poate, sugera ulcerul duodenal
(cu ameliorare după vărsătură), colica biliară sau
pancreatită. Dacă urmează durerea - aparţine mai
adesea ocluziei.
 Anamneza
 Hematemeza sugerează o afecţiune de tub digestiv superior.

 Poate apare prin leziuni Mallory-Weiss (ruptură a mucoasei cardiale)

în urma efortului repetat de vărsătură, în colicile biliare sau ocluzia

intestinală.

 Apariţia icterului şi a urinilor colorate pledează pentru colică biliară,

scaunul decolorat pentru ocluzia biliară.

 Tranzitul intestinal poate avea comportări caracteristice:

 diaree alternând cu constipatie în SCI dar și în PC

 diaree recent instalată in cancerul de colon drept, boala Crohn sau

cancer pancreatic,

 constipaţie recentă in cancerul de colon stâng.

 Anamneza
 Scăderea in greutate denotă prezenţa unei boli
organice (mai adesea cancerul).
 Lipsa scăderii din greutate cu dureri care persistă
de ani de zile vine in favoarea unei boli funcţionale
(colon iritabil).
 Datele personale pot fi uneori foarte utile. Noxele
de la locul de muncă (plumb), consumul de alcool,
fumatul (ulcer, gastrite), situaţiile stresante (boli
funcţionale), originea etnică (boala Crohn,
parazitoze) constituie obiective ale anamnezei.
 Anamneza
 Medicamentele consumate pot aduce elemente
etiologice (antiinflamatoare pentru ulcer,
antidepresive şi anticolinergicele pentru constipaţie)
dar şi informaţii asupra influenţării terapeutice
anterioare.
 Antecedentele familiale pot sugera unele afecţiuni
pentru care există aglomerare familială:
 litiaza biliară,

 ulcerul

 sau boli cu transmitere ereditară: porfiriile.

 Anamneza
 Examenul obiectiv – mai eficient dacă este executat în

cursul unui episod dureros.

 Oricum el trebuie să cuprindă examenul coloanei

vertebrale (durere iradiată), plămânul şi inima.

 Examenul abdomenului va remarca eventualele cicatrici,

distensia abdominală generalizată sau localizată,

sensibilitatea, zgomotele intestinale. Palparea viscerelor
va culege toate datele posibile: dimensiuni, suprafaţâ,
margini, sensibilitate.
 Nu va lipsi tuşeul rectal şi eventul vaginal.
 Anamneza
 Diagnosticul prezumtiv (de etapă) este cel mai
adesea posibil după efectuarea examenului clinic.
 Uneori acesta poate fi chiar diagnosticul final (colon
iritabil).
 Atunci când pacientul se prezintă in perioade de
acalmie şi nu sunt prezente semne clinice de
alarmă: scăderea în greutate, alterarea stării
generate, se poate temporiza explorarea pacientului
până la apariţia unui nou episod dureros ("timpul
este cel mai bun test diagnostic pe care îl avem").
 EXPLORĂRILE DE LABORATOR
 Explorările de laborator şi paraclinice vor fi orientate
de datele clinice şi vor explora ficatul, pancreasul,
esofagul, stomacul, duodenul, după caz.
 Explorările imagistice : endoscopia digestivă
superioară, ecografia abdominală.
 La neces. : computer tomografia, colangiografia retro-
gradă endoscopică, laparoscopia sau char laparotomia
exploratorie.
 Nu trebuie pierdute din vedere cauzele mai rare de
dureri abdominale, mai ales când simptomatologia nu
este tipică
 CAUZE MAI RARE DE DAC
 Hemoragice: anemii hemolitice (siclemia)
 Parazitoze intestinale: ankilostomiază
 Circulatorii: ischemie mezenterică (angor abdominal)
 Metabolice: diabet zaharat, porfiriile,
hemocromatoza
 Toxice: intoxicatie cu plumb
 Digestive: diverticul Meckel, volvulus sigmoidian
intermitent
 Ginecologice: endometrioză, torsiune recurentă de
chist ovarian
 Neurologice: tabes, radiculaigii in afectiuni
degenerative ale coloanei
 Pancreatita cronică
 Durerea abdominală superioară specifică prezintă un simptom

cardinal pentru diagnosticul PC şi este factorul cel mai important,

care influenţează calitatea vieţii pacienţilor cu PC

 Sindromul dolor în PC este de provenienţă multifactorială

 Cauzele durerii se pot schimba în diferite stadii ale bolii.

 Factorii, ce cauzează durerea pancreatică, pot să includă: eliberarea

excesivă de radicali liberi de oxigen, hipoxia ţesuturilor şi acidoza,

infiltrarea inflamatoare cu influx de substanţe de transmitere a
durerii în terminaţiile nervoase afectate, dezvoltarea hipertoniei în
ducturile pancreatice obturate şi în fluidul din ţesuturi din cauza
schimbărilor morfologice în pancreas, etc.
 Pancreatita cronică
 Mecanismul de generare şi durată a durerii cronice şi

inflamaţiei din pancreatita cronică nu este total clarificat. A

fost demonstrată corelarea între datele imunohistochimice şi
durerea din pancreatitele cronice. Actualmente se consideră,
că rolul de bază în cauzarea durerii poate avea participarea
neuropeptidelor eliberate de la neuronii enterici şi aferenţi şi
interacţiunile lor funcţionale cu celulele inflamate. Este
importantă posibilitatea interacţiunii funcţionale între
neuropeptide, celule imune, citokine şi factorii de creştere ai
nervilor întru menţinerea durerii şi inflamării .
 Pancreatita cronică
 În teoriile recente ale patogeniei durerii din PC se discută interacţiunea

neuroimună a nervilor intrapancreatici cu celulele inflamatoare. Infiltratul

şi mediatorii inflamatori duc la distrugerea perineuriumului, traumarea

neurilemei, distrugerea ei cu contactare directă cu axionul . La lezarea

nervilor intrapancreatici se măreşte producerea factorului de creştere a

nervilor (NGF) şi expresia receptorilor de percepţie a lui: (Trk-A) . NGF şi

Trk-A participă direct la micşorarea pragului sensibilităţii dureroase şi

facilitarea transmiterii impulsurilor de durere . Tot odată, NGF stimulează

proliferarea neuroblaştilor, ceea ce duce la creşterea numărului şi

diametrului nervilor intrapancreatici.

 Pancreatita cronică
Altă cale indirectă de acţiune a NGF asupra intensităţii durerii –
creşterea producerii neurotransmiţătorilor – substanţa P şi peptidei, ce se
referă la gena calcitoninică. Interacţiunea între substanţa P şi procesul
inflamator se realizează prin receptorii specifici către substanţa P:
neurokinin-1 receptori. Sunt date despre expresia crescută la bolnavii cu
PC a neurokinin-1 receptorilor în celulele infiltratului inflamator, nervii,
ganglionii, vasele sangvine intrapancreatice. Mecanismele neurocrin şi
paracrin au fost propuse pentru lămurirea durerii din PC cu schimbări
morfologice minimale. Toată informaţia curentă despre patogenia durerii
şi inflamării confirmă rolul crucial al factorilor neuroimuni în patogenia
durerii şi inflamării din PC, dar este necesară continuarea cercetărilor
pentru clarificarea modului de interacţiune al celulei inflamate cu nervii
în cursul pancreatitei cronice şi înţelegerea mecanismelor celulare şi
moleculare a interacţiunii neuroimune.
 Pancreatita cronică
 Sindromul algic în PC se poate manifesta prin crize dureroase recurente, dar, în timp, durerile devin mai frecvente
sau continui; în unele forme de pancreatita cronică, durerea poate fi persistentă de la început [1; 5; 9; 16]. Accesul
algic în PC poate să se instaleze sau să se intensifice: la începutul meselor, imediat după ingerarea celor mai
indiferente alimente şi chiar a apei, cu accentuare bruscă spre sfârşitul lor; la 30 – 40 minute după masă, când
faza gastrică a digestiei se schimbă cu cea intestinală; sau la câteva ore după prânz [1; 5; 16; 20]. Dimineaţa durerea
poate lipsi, apărând după prânz, ea se accentuează spre seară [20]. Sediul durerii în PC: mai frecvent în regiunea
superioară a abdomenului – în epigastru, dar poate fi şi în hipocondru stâng, cel drept sau, mai rar, în regiunea
sub-ombilicală [1; 16; 17; 20]. Durerea iradiază des în spate, coloana vertebrală (dorsal), unghiul costo-vertebral
stâng, sub formă de semicentură şi de centură, care se extinde în ipocondri stâng şi drept şi în regiunea lombară
bilateral; mai rar, în fosa iliacă stângă, regiunea inimii, clavicula stângă [1; 16; 20]. Durată durerii poate fi variabilă:
intermitentă, de lungă durată sau relativ de scurtă-durată, când episoadele cu durere alternează cu perioade
lipsite de durere; dar poate fi şi permanentă, continuu- apăsătoare [1; 14; 20]. Caracterul durerii – de diferită
intensitate: violentă, puternică, sau de intensitate moderată, apăsătoare, de arsură profundă, sâcâitoare, mai ales,
în timpul nopţii [1; 8; 15; 17; 20]. Durerea este parţial remisă în poziţia şezând, cu trunchiul aplecat înainte, în poziţie
genu-cubitală; în decubit dorsal se agravează [1; 17; 20]. Durerea în pancreatitele cronice poate fi semnificativă,
asemeni celei din pancreatitele acute, dar uzual sunt prezente şi episoade de intensitate moderată; ea este deosebit
de intensivă în primii ani de la prezentare, cu timpul, simptoamele diminuează [14; 17; 20]. În general, durerea are
tendinţă de diminuare pe măsura avansării bolii şi instalării insuficienţei exocrine pancreatice, mai mult în
intensitate, decât în incidenţă, astfel şi peste 10 ani aproximativ 50% pacienţi suferă de recurenţe ale durerii [1;
96]. Cu timpul, durerea poate să dispară [1; 17; 20]. Unii savanţi relatează, că în puseul acut al PC acuză dureri toţi
pacienţii (100%) [16; 18], alţii relevă, că la o mică parte de bolnavi sindromul algic poate să lipsească complet
chiar de la începutul bolii şi absenţa lui nu exclude boala [20]. Sunt păreri, că aproximativ 15% din pacienţii cu
pancreatite cronice nu prezintă dureri abdominale sau, cel puţin, nu au dureri care să-i aducă la medic [1]. Ei pot
prezenta disconfort epigastric profund, persistent, dar tolerabil. La aceşti pacienţi boala progresează continuu,
fără exacerbări pronunţate şi de obicei, este diagnosticată mai tardiv.
 Pancreatita cronică
 Actualmente sunt evidenţiate particularităţi ale durerii pancreatice în dependenţă de
varianta patogeniei ei [16]. Durerea pancreatică din „boala ductelor mici”, când în
patogenia ei predomină schimbările inflamatorii-distructive ale pancreasului şi
extinderea capsulei lui, sunt permanente, cu intensificare postprandială, mai rar -
intermitente. Durerile ischemice din PC, mai des, sunt asociate sindromului ischemic
abdominal şi pot decurge în două variante clinice: I – „anghină abdominală”, dureri
abdominale difuze, recurente, în accese acute, provocate de efort fizic sau psihic, asociate
cu dereglări dispeptice (disconfort epigastric, meteorism); II – progresare a semnelor
insuficienţei pancreatice exocrine şi endocrine (diabet zaharat) fără sindrom abdominal
dolor pronunţat [16]. Durerea pancreatică din „boala ductelor mari” poate fi continuă, cu
intensificare şi atenuare lentă; dar, mai frecvent, este intermitentă, apare postprandial,
poate fi provocată de alcool, grăsimi, evoluează în crize, contribuie accentuării
tranzitorii ale semnelor insuficienţei pancreatice exocrine şi endocrine, se jugulează
greu. Sindromul dolor, cauzat de insuficienţa pancreatică exocrină, este, de obicei, de
intensitate mică, cu sediu în epigastru, mezogastru, hipocondru stâng; depinde de
volumul alimentelor [16].
 În afară de sindromul algic, care poate să se manifeste şi în perioada precoce a bolii,
toate celelalte sindroame, de obicei, apar în etapele mai avansate ale bolii [5; 8; 17; 15; 20].
 Biblilografle
 Achkar E. Farmer RG, Fleschler B. Clinical gastroenterology,
Lea & Febinger, Philadelphia, 1992.
 Bennett JR. Colin-Jones DG. Dyer N. colab. Practical problems
in gastroenterology, Martin Dunitz , London, 1986.
 Dumitraşcu D. Grigorescu M. Pascu O. Urgenţe
gastroenterologice, Ed.Tehnică, Bucureşti, 1995.
 Sleisenger MH. Fordtran JS. Gastrointestinal disease, Saunders
Co, Philadelphia, 1993.
 Yamada R.Textbook of gastroenterology, JP. Lippincott,
Philadelphia, 1995.