Curs 4 sem II Obstetric - Ginecologie

Sindromul algic n ginecologie

Durerea pelvin i durerea abdominal sunt cele mai commune acuze n practica
ginecologic, iar evaluarea lor de multe ori este dificil.
Durerea n ginecologie este o durere referit, nu este o durere direct (exist durere
pelvin i nu poi fi foarte sigur ca vine de la uter, ovar, ligamente sau de la lucrurile din jur.
n zona pelvin se gsete o parte a aparatului urinar, o parte a aparatului digestiv, conexiuni
exist i cu aparatul locomotor i bineneles cu sfera genital. De aici vine de foarte multe ori
dificultatea diagnosticului n durerea ginecologic.

Neurofiziologie
- terminaiile nervoase se extind n toate organele pelvine interne, dar sunt puine la numr
(sunt mai puine dect exist la nivelul altor structuri); deoarece numrul ganglionilor nervoi
senzitivi de la nivelul pelvisului este redus, SNC difereniaz greu durerea ce provine de la
nivelul viscerelor pelvine profunde
- pe de alt parte durerea pelvin este slab localizat i ncet condus
- o alt caracteristic, durerea persist dup nlturarea stimulului
- durerea este slab localizat (de multe ori se ncearc localizarea durerii; niciodat nu poate fi
indicat printr-un punct exact)

Sursa durerii pelvine

Durerea pelvin este visceral, i prin urmare nu rspunde la excitaii tactile, chimice sau
termice. Durerea pelvin este proiectat sau splahnic:
1. Durerea proiectat:
- durerea proiectat apare cnd impulsuri autonome cu origine ntr-un organ visceral
afectat, produc un rspuns la nivelul mduvei spinale (pleac impulsul de la organul
visceral, se duce ctre mduv i apare un rspuns din partea mduvei), excitnd
celulele ce primesc impulsuri somatice
- durerea astfel este perceput de ctre zona respectiv din SNC (sistemul Limbic)
conform cu originea de la nivelul pielii (este o durere referit, nu este direct)
- durerea proiectat se produce deoarece fibrele somatice i cele viscerale au o cale
comun, sunt n aceeai teac

2. Durerea splahnic:
- durerea splahnic se produce cnd stimulul pornete dintr-un organ specific, secundar
tensiunii sau iritaiei peritoneale sau inflamaiei
- tensiune: distensia sau/i contracia unui organ cavitar, traciune secundar fibrozei
sau unui proces fibrotic, sau prinderea capsulei unui organ parenchimatos (exemple
de durere aprute prin tensiune, durere de tip splahnic)
- iritaia peritoneal sau inflamaia, frecvent ntlnit n ginecologie, exemple:
inflamaia unui viscer adiacent, peritonit generalizat, puroi, snge, coninut
intestinal sau iritaie chimic sau ischemie tisular (toate acestea gereneaz durere
prin iritaie peritoneal sau inflamaie, durere de tip splahnic)

1
Sistemul nervos autonom ce inerveaz organele pelvine

Durerea visceral abdominal tinde s fie slab localizat deoarece impulsurile senzitive
de la diferite organe se suprapun (n aceeai teac i n aceeai arie SNC)
3 ci transmit impulsurile de la organele pelvine (impulsurile nu intr pentru examen):

1. calea 1: S4, S3, S2 (nervii parasimpatici)

- trimit impulsuri la mduv prin plexul hipogastric, din:
treimea superioar a vaginului
col
segment uterin inferior
trigon vezical
uretr posterioar (poriunea distal)
ureter inferior (poriunea inferioar distal)
ligamente utero-sacrate (una din cele mai frecvente dureri ntlnite)
ligamente cardinale
rectosigmoid (ia aceeai cale)
organe genitale externe dorsale

2. calea 2: L1, T12, T11

- trimit impulsuri ctre mduv prin plexul hipogastric i prin plexul mezenteric inferior,
de la nivelul:
fundului uterin
treimea proximal a trompei uterine (nu se transmite de la toat trompa pe o
singur cale, este mprit)
ligamente vaginale
poriunea superioar a vezicii urinare
apendice
cec i colon terminal

3. calea 3: T11,T10
- trimit impulsuri ctre mduv prin plexul mezenteric superior, de la nivelul:
ovarelor
2 treimi laterale ale trompelor
ureterul superior

2
EXAMEN CLINIC, ISTORIC, DIAGNOSTIC
- durerea n ginecologie are o mare caracteristic: poate fi ciclic sau nonciclic (acest lucru nu
se ntlnete n nici un alt fel de durere la nivelul organismului uman)
- orice durere, din orice zon a organismului, ce are caracteristic ciclic, poate avea legtur cu
sfera ginecologic (migrene fr dismenoree, durere colocativ edometrioz, dureri pulmonare
ciclice)
- debutul poate fi brusc sau progresiv:
brusc - eveniment acut intraperitoneal: perforaie, hemoragie, ruptur, torsiune
- dg diferenial: colica acut de tract urinar sau gastro-intestinal
progresiv n general inflamaie, obstrucie sau proces cu evoluie lent (tumori)

Localizarea durerii
durere epigastric (structuri T6-T8) dureri care vin de la: stomac, duoden, pancreas, ficat,
vezic biliar
durere periombilical (structuri T9T10) dureri care vin de la: intestin subire, apendice,
ureter superior, ovare (!!! Exist dureri periombilicale ce pot avea legtur cu ovarele)
durere hipogastric sau suprapubian (structuri T11 T12) uter, vezic urinar, ureter
inferior, colon
durere pelvian (structuri S2, S3, S4 sau T10, T12) idem capitolul anterior
durerea n umr este frecvent n situaiile n care este o iritaie diafragmatic (peritoneal)

Caracterul durerii n ginecologie

ritmic, colicativ
constant
intermitent - vine, pleac, vine, pleac dar nu e ciclic i apare n torsiune - se strnge,
se torsioneaz i exist o reducere a fluxului sanguin; dac reducerea este puin mai mare,
ncepe necroz i doare mai tare apoi mai puin; cnd exist torsiune complet exist
durere de intensitate foarte mare, continu
durere poziional dac are o tumoare, st pe o parte i doare, se mic n partea cealalt
se reduce presiunea pe zona dureroas i dispare
durere ascuit obstrucie sau eveniment peritoneal acut (durere n cuit pe zone
relativ limitate)
durere surd n procesul inflamator; cnd exist deja o durere puternic este foarte
posibil s fie un stadiu avansat al durerii inflamatorii pelvine

Simptome asociate
- sngerare vaginal cnd exsit durere cu sngerare vaginal ne gndim c este sfera
genital, mai ales dac asocierea este strict, direct
- febr, frisoane pot s apar atunci cnd exist o infecie sistemic, avansat
- anorexie, grea, vrsturi n primul rnd poate fi o patologie intestinal, dar poate fi i o
neoplazie pelvin, metastaze, sau poate fi un accident pelvic acut (hemoperitoneu)
- sincop, colaps vascular i oc = hemoragie intraperitoneal instabilitate secundar
hipovolemiei
- polakiuria, disuria, durerea n flanc sau hematuria sfera urinar, sau poate fi o asociere a
unui cancer genital ce prinde i sfera urinar
- durere n umr

3
- dispareunia = durere la contact sexual;
poate fi primar (exist durere de la primul contact i pn la consult) sau
secundar (apare la un moment dat);
poate fi superficial (durere la nivel vaginal i perineal) sau profund (durere
la nivel abdominal)

Diagnosticul clinic
Diagnosticul clinic propriu-zis se bazeaz pe examinarea ginecologic cu tueul vaginal
bimanual care poate da semne de durere la nivel uterin.
Se verific mobilitatea colului uterin, dac apare durere la nivelul colului uterin se
verific mobilitatea uterului; dac exist durere n aceste circumstane se ncearc palparea
zonelor anexiale, a fundurilor de sac vaginale laterale, se ncearc palparea vezicii urinare i nu
n ultimul rnd palparea fundului de sac posterior Douglas

Testele de laborator
- uneori nu te ajuta cu nimic, dect n situaiile n care patologia este frust, foarte violent sau
dac sunt infecii grave
- se face:
hemoleucograma
sumar de urin + urocultur
test de sarcin
culturi cervicale foarte importante i foarte utile
cultocenteza puncia fundului de sac Douglas; este destul de dificil atunci cnd nu
exist o secreie vizibil la nivelul fundului de sac posterior, diagnosticat ecografic
deoarece la examenul clinic este dificil de depistat (doar la tueu vaginal); exist
posibilitatea de a nu scoate nimic, deoarece nu exist secreie
laparoscpia - mult mai util, se practic n alte pri; se intr paraombilical cu o sond
i se recolteaz din fundul de sac posterior; nu se practic n sindroame algice sau
inflamatorii infecioase (cu teste inflamatorii foarte mult crescute)
radiografie se face n clinostatism, n supinaie, n decubit lateral; poate evidenia
obstrucii intestinale, aer liber sub diafragm (perforare de organ), lichid, hemoragie,
calcificri
ecografia abdominal i vaginal

Diagnostic diferenial

I. Durerea pelvin acut

A. asociat cu sarcina
avort durere pelvin (avort spontan etc.)
sarcina ectopic 95% localizate la nivelul trompelor, colului; n general mecanismul
const n distensia trompei, iar tabloul clinic poate fi extrem de variat (colicativ,
ascuit)

4
B. neasociat cu sarcina
durere ciclic
sdr. mittelschmerz
o durerea ce apare n apropierea ovulaiei (datorit iritaiei peritoneale a
lichidului folicular care se elimin);
o uneori apare i o mic sngerare (DE CE?????);
durere acut i care nu e ciclic - accidente ovariene n chisturi benigne sau maligne
o sngerarea - detremin iritaia cavitii peritoneale, apare i o o distensie la
nivelul anexelor ovarului afectat
o ruptura - se elibereaz lichid ce irit peritoneul
o torsiunea - durere intermitent care la un moment dat poate fi continu i
intens atunci este torsiune complet; se asociaz i cu grea, vrsturi,
sincop, oc sau durere n umr
sindromul de hiperstimulare ovarian
boala inflamatorie pelvin (anexita) infecie a organelor pelvine determinat de
microorganisme patogene, 90-95% organisme cu transmitere sexual
o ex: pacient 14 ani, virgin nu are anexit; poate avea anexit dac exist o
infecie din sfera ano-urinar (digestiv sau urinar) - E. Coli, Streptococ,
Bacil Koch, tuberculoz; nu poate avea clasica anexit care este boala
inflamatorie pelvin provocat de un germen, cu transmitere sexual

II. Durerea pelvin cronic

a. durere ciclic

sindromul mittelschmerz
dismenoreea = durerea ce se asociaz cu venirea menstruaiei (durere n prima zi de
menstruaie) i dureaz 1- 3 zile; se pot asocia grea, vrsturi chiar i tulburri de tranzit,
cefalee, fatigabilitate
dismenoreea primar = menstruaie dureroas n absena unor leziuni pelvice organice
se asociaz cu durere cu cicluri ovulatorii
este spasmodic i pulsatorie
iradiaz postero-inferior sau pe faa anterioar a coapselor
cauze: dei dismenoreea primar poate avea o component psihologic se
consider c scderea brusc a progesteronului la sfritul ciclului menstrual
produce o eliberare a fosfolipazei-A2, n celulele endometriale; aceast
enzim acioneaz asupra stratului lipidic membranar i produce acid
arahidonic i prostaglandine E2 i F2; Prostaglandinele produc contracii
uterine, determin ischemie i durere

5
 dismenoreea secundar = menstruaia dureroas n prezena unei boli organice ce
apare la mai mult de doi ani de la menarh; cauze:
endometrioza:
proliferarea de focare de endometru normal, n afara cavitii uterine
zonele frecvent afectate sunt ovarele, ligamentele uterosacrate, fundul
de sac posterior, tractul urinar
poate da: distrucie local, distorsiune, aderene locale i cicatrizare
aderene post boal inflamatorie pelvin cronic (endometriozei sau
interveniilor chirurgicale) dup cezarian pot aprea dureri la menstruaie
cum nu au fost nainte de cezarian
patologie uterin adenomioza (endometrioza cu focare n interiorul uterului)
sau leiomiom (fibrom uterin poate determina durere la menstruaie,
dismenoree secundar)
anomalii congenitale
stenoz cervical
sindromul ovarului rezidual alt durere pelvin cronic ciclic; extirpare incomplet a
ovarului, apare necroza ce determin dureri ciclice

b. durere aciclic = durere pelvin prelungit, refractar, ce nu se asociaz menstruaiei, i care

poate fi de etiologie:
endometrioz
aderene pelvine (vezi anexita cronic)
sindromul ovarului rezidual
sindromul congestiei pelvine (frecvent ntlnit):
- nu apare durere la examn clinic
- poate aprea durere numai n anumite poziii (n picoare, n pat se amelioreaz)
- paraclinic nimic modificat
- ecografic vascularizaie accentuat pelvi-uterin cu varicoziti
- o vascularizaie pelvin accentuat, varicoziti pelviuterine, pelvianexiale cu
diametre foarte mari
- flux sanguin sczut n aceast zon sngele stagneaz durere n picioare i
ameliorare culcat
- se administreaz antibiotice durerea se amelioreaz pentru o perioad, post
antibioterapie
- !!!! difereniere de boala inflamatorie pelvin !!!!
- condiii ortopedice (picioarele reci), ezut n fund pe piatr rece uneori pot aprea
nite manifestri vasculare fie pe contracie fie pe dilataie care genereaz asemenea
dureri. NU are legtur cu boala inflamatorie pelvin !!!!! (condiiile ortopedice ce
dau congestie pelvin nu semnific anexit, anexita fiind determinat de
microorganisme patogene) !!!
patologie tract urinar
patologie tract intestinal
anomalii congenitale
cauze psihogene durere pelvin cronic la pacientele ce sufer de depresie, au probleme de
personalitate

6
 procesele inflmatorii de la nivelul sistemului osteo-articular pot mima congestie pelvin cu
sindrom algic pelvin
durere abdominal i a esuturilor moi:
o cu puncte de plecare: perete abdominal, musculatur scheletic, fascie muscular
(nu are nici o legtur cu organele parenchimatoase)
o cauze: afeciuni sistemice, disfuncii imunologice, infecii

Concluzii

durerea este pe primul plan n cazul adresabilitii la ginecolog i n patologia ginecologic

diagnosticul este foarte dificil
de multe ori nu este suficinet o singur consultaie pentru a stabili diagnosticul de sdr algic
pelvin
trebuie fcut o anamnez foarte atent, inclusiv din punct de vedere al vieii sexuale,
inclusiv din punct de vedere al durerii ginecologice pe linie genetic: mama, sora (tipul
durerii, dac au aceleai caracteristici)
important e istoricul bolii, profilul psihologic al pacientei
difereniere ntre ciclic sau nonciclic
importante sunt posibilitile de a investiga paraclinic
este foarte important continuitatea n urmrire, monitorizare: nu de puine ori diagnosticul
etiologic se pune dup ani de zile
vrsta este i ea foarte important:
durerea la vrste pn n 14 ani poate avea conotaii de tip tumoral
dup perioada de pubertate are conotaii hormonale
n perioada sexual activ are conotaii infecioase sau tumorale
n perioada perimenopauz are conotaii tumorale i hormonale
dup menopauz, apar conotaii de tip hormonal dar i neoplazic

exemplu: pacient ce se prezint pentru semne clasice de sindrom algic pelvin, este
diagnosticat dup muli ani cu endometrioz, dei pacienta a venit constant la medic

Terapia

- terapia este etiologic

- pentru boala inflamatorie pelvin terapia este de tip antibiotic, antiinflamator
- patologia tumoral terapie de tip chirurgical
- patologia hormonal terapie hormonal
- se adapteaz fiecrei situaii

7
Concluzii

exist i sindrom algic pelvin de etiologie neprecizat

o unii spun c este sau nu psihogen
o se poate ajunge i la intervenii chirurgicale laparoscopice sau nu, interenii n care se
practic tierea cilor nervoase care duc ctre mduva spinrii
o este o variant chirurgical ce s-a folosit i se mai folosete i azi n anumite locuri
o se taie plexul sacrat i se reduce durerea sau plexurile paraligamentare de la nivelul
ligamentelor utero-sacrate
sindromul algic pelvin n ginecologie se mparte n acut sau cronic, ciclic sau nonciclic
se reduce pe perioade de vrst
se reduce ct mai mult intervalul pentru diagnostic diferenial din anamnez
pe baza a toate acestea se poate ajunge la diagnostic prin excludere, i chiar se poate preciza
terapia
o se d tratament pentru o variant presupus
o dac merge nseamn c aia a fost
o dac nu a mers se ncearc alt terapie