Sunteți pe pagina 1din 72

Cel mai frecvent motiv pentru care

pacientii se adreseaza doctorului


DUREREA
Definitie (IASP – Asociatia Internationala pentru
Studiul Durerii)

 Experienta senzoriala si emotionala dezagreabila


legata de leziuni tisulare reale sau potentiale sau
descrise in termenii unei asemenea leziuni
DUREREA
 Durerea acuta – “semnal de alarma”
 Simptom care ajuta la diagnostic
 Scade si dispare la tratament etiologic
 Trebuie tratata
 Uneori previzibila (traumatism, chirurgie)
 Trebuie prevenita
 Se insoteste de anxietate
DUREREA

 Durerea cronica – “durerea boala”


 Evolueaza si dureaza de 3-6 luni
 Influenteaza limbajul, viata cotidiana si devine
invalidanta
 Pentru pacient devine esenta bolii si poate da depresie
DUREREA

Clasificare

 Nociceptiva
 Neuropatica
 Sine materia
DUREREA NOCICEPTIVA
 Suprastimularea fibrelor nociceptive de la periferie
catre maduva sau centrii supraspinali
 Durere acuta – postoperatorie, traumatica, infectioasa,
degenerativa
 Durere cronica – patologie degenerativa (cancer,
reumatologie)
 Sensibila la tratamente care care diminua sau intrerup
mesajul nociceptiv (analgezice)
DUREREA NEUROPATICA
 Modificarea procesului de transmisie si/sau
controlului mesajului dureros ca urmare a unei leziuni
periferice sau centrale
 Traumatic (inclusiv chirurgie), toxic (alcool, chimio.
radio terapie), viral (zona), tumori (prin infiltrare),
metabolic (diabet)
 Aparitie tardiva fata de leziunea initiala, topografie
neurologica
DUREREA NEUROPATICA
 Doua componente: permanenta (arsura) si
intermitenta (electrocutare), asociate hipoesteziei,
hiperpatiei sau disesteziei
 Insensibila la antialgice uzuale. Raspunde la
medicamente cu actiune centrala: antidepresive,
antiepileptice sau tehnici de neurostimulare
(transcutane sau medulare)
DUREREA SINE MATERIA SI
PSIHOGENA

 Durerile sine materia corespund unor entitati clinice


bine definite (cefalee de tensiune, fibromialgie,
glosodinie)
 Durerile psihogene corespund unei patologii
psihogene: depresie, isterie, ipohondrie
•Localizare
•Iradiere
•Circumstante de aparitie
•Durata
•Circumstante de ameliorare/disparitie
•Simptome/semne de insotire
•Boli ale aparatului respirator
•Cord
•Mediastin
•Vasele mari
•Leziuni ale cutiei toracice (musculare, vertebrale,
osoase)

•Dar si: ficat, splina, peritoneu


Junghi – durere vie, acuta, exacerbata de
miscarile respiratorii, tuse, stranut, palpare,
cu suprafata redusa, uneori punctiforma

Mecanism – iritarea terminatiilor nervoase


din pleura parietala
Pneumonia franca lobara: submamelonar,
insotit de febra si frison unic
Pneumotorax spontan: mamelonar sau
subscapular dupa tuse sau efort fizic, insotit
de dispnee, cianoza, sincopa
• Tromboembolism pulmonar: insotit de
anxietate, dispnee, cianoza, spute hemoptoice
• Pleurezii, bronhopneumonii: mai difuz, febra,
stare septica
• Pleurodinia – durere vie, instalata brusc, pe
suprafata variabila, exacerbata de inspir,
miscarile trunchiului, palpare

• Mecanism: miozita muschilor intercostali

• Boala Bonholm – infectie Coxackie insotita de


febra si dureri abdominale
• Nevralgia intercostala si frenica – vie, apare
brusc, pe traiect intercostal sau frenic
(taietura, strivire, arsura), exacerbata de
inspir, tuse, stranut, sau palpare (punctele
Valleix)

• Puncte de palpare: parasternal, axilar,


paravertebral si spinal (apofiza spinoasa)
Herpes Zoster – precede aparitia eruptiei

Compresie medulara sau mediastinala

Procese inflamatorii si mecanice ale coloanei


toracale (de la artoze la neoplazii)
Nevralgia frenica: suferinte subfrenice, pleurezia
diafragmatica, tumori mediastinale, neoplasme
ale coloanei toracale

Durerea cervico - brahiala (in umar si membrul


superior): tumori mediastinale inalte sau de varf
pulmonar (Pancoast – Tobias)
Mialgia toracica – durere surda difuza prin
miozita, proces mecanic (traumatism)

Trichineloza
Secundar efortului de tuse
Sindromul Tietze – inflamatia jonctiunilor
condro-costale care sunt marite de volum

Durerea de origine osoasa: fracturi, traumatisme,


osteomielita, osteita TBC, metastaze osoase

Toracalgii: neoplasm pulmonar, limfosarcom,


infiltrate leucemice, mielom multiplu, suferintele
glandei mamare
DUREREA DE CAUZA CARDIACA
 Angina pectorala
 Retrosternala in dreptul primelor coaste
 Gheara, arsura, apasare
 Apare la efort, cedeaza la intreruperea efortului sau la
nitroglicerina
 Iradiaza in bratul si umarul stang (dar si in dreapta,
mandibula sau interscapulovertebral, bolta palatina,
posterior, etc)
 Constrictie toracica, senzatie de moarte iminenta
 Durata scurta: minute
 Nu este pulsatila, nu este influentata de respiratie, miscarile
toracelui
DUREREA DE CAUZA CARDIACA

 Infarctul de miocard
 Intensitate si durata neobisnuite
 Apare la efort sau repaus
 Poate apare in epigastru
 Nu cedeaza la nitroglicerina
 Insotita de varsaturi, sughit, meteorism, transpiratii
profuze
DUREREA DE CAUZA CARDIACA

 Pericardita acuta
 Inconstanta
 Jena sau caracter lancinant
 Agravata de tuse
 Poate avea aspect de durere frenica (iradiere supraclaviculara,
durere la palparea punctelor frenice)

 Pericardul parietal inferior este singurul dureros (fibre din


frenic)
DUREREA DE CAUZA CARDIACA

 Junghiul atrial
 Atribuit distensiei/dilatarii atriului stang in stenoza
mitrala
 Se percepe in spatiul interscapulovertebral in repaus sau
la efort
 Discutabil
DUREREA DE CAUZA CARDIACA

 Durerea in afectiunile aortice


 Arsura retrosternala in anevrismul de aorta
 Durere de tip anginos data de suferinta coronariana in
cadrul bolilor aortei
 Durere sfasietoare cu propagare pe traiectul disectiei
de aorta
Esofagita de reflux – arsura
retrosternala
DUREREA DE CAUZA VASCULARA

 Claudicatia (claudicare=schiopatare) intermitenta


 Durere cu caracter de crampa musculara la nivelul
gambei (poate fi si la coapsa, fesa, planta) data de
ischemia periferica
 Durerea apare la un efort determinat si dispare la
oprirea efortului
 Daca efortul continua poate apare contractura
musculaturii respective
DUREREA ABDOMINALA
 Distensia
 Spasmul
 Motilitatea
 Tractiune
 Factori chimici (enzime)

 Scad pragul de durere: inflamatia, modificari de pH,


hiperemie, anoxie
DUREREA ABDOMINALA
 De multe ori referita (stimulii durerosi condusi prin
fibre somatice dar si viscerale):
 Pneumonie
 Infarct miocardic
 Zona
 Vertebropatii
 Litiaza renala sau pielonefrita
 Suferinte genitale
DUREREA ABDOMINALA
 Durerea epigastrica ( de la viscerele cu inervare
T6 – T8
 Ulcerul duodenal, piloric
 Colecistita
 Pancreatita (durere in bara)
 Apendicita
DUREREA ABDOMINALA
 Durerea periombilicala
 Enteropatii acute sau cronice

 Durerea din fosa iliaca dreapta


 Apendicita
 Suferinta ileocecala
 Anexiala
 Litiaza renala
DUREREA ABDOMINALA
 Durerea din fosa iliaca stanga
 Suferinta de colon descendent

 Anexiala

 Litiaza renala

 Durerile suprapubiene
 Anexiala

 Rectosigmoidiana

 Vezicala
DUREREA ABDOMINALA

 Important
 Iradierea

 Circumstante de aparitie

 Caracterul durerii

 Durata

 Modalitati de calmare
Colica renala
•Durere lombara intensa iradiata anterior in fosa
iliaca respectiva
•Insotita de greata, varsaturi, crampe, pareze
intestinale
•Apare dupa deshidratare, trepidatii
•Insotita de fenomene urinare (disurie,
hematurie)
Colica renala
•Este data de distensia cailor urinare superioare
prin obstacol mecanic sau functional (litiaza,
spasm, cheaguri, pielonefrita, compresii externe)
Necolicativa de origine renala
•Acuta: glomerulonefrita, embolii,
• Apare prin distensia capsulei, nu iradiaza

•Cronica: TBC, glomerulonefrite, afectiuni


perirenale
Pelviperineala de origine renala
•In bazin cu iradiere pelvina
•Insotita de tulburari de mictiune si modificari
urinare
•Suferinte de ureter terminal si vezica, prostata
Cistalgia
•Localizata in hipogastru cu iradiere spre meatul
uretral la femei si gland la barbati
•Insotita de tenesme vezicale (necesitate de
mictiune fara eliminari de urina)
•Cistita, litiaza, tumori, iradiere
•Durere in coloana si in masele musculare
paravertebrale
•Durere de tip radicular
• Nevralgia sciatica
• Nevralgia cervicobrahiala
• Nevralgia intercostala
Mialgii localizate paravertebral
• Boli acute febrile (gripa, septicemie, meningita)
• Dureri vagi insotite de contracturi musculare la
un barbat tanar (spondilita ankilozanta)
• Durere vie aparuta brusc, cu febra – spondilita
septica
Mialgii localizate paravertebral
• Durere vie, instalata brusc cu iradiere sciatica,
accentuata de tuse, stranut – hernie de disc
• Durere cu intensificare progresiva, neinfluentata
de repaus, si analgezice – metastaze vertebrale
Poate fi datorata suferintei genunchiului
sau articulatiei coxo-femorale
Apreciere dificila din cauza situatiei
profunde
Poate fi localizata inghinal dar si in
fesa, coapsa genunchi
Adesea extraarticulare
• Periartrita
• Vezica biliara
• Pleura dreapta
• Suferinte ale coloanei
CEFALEEA
 Capul – printre cele mai comune sedii de durere
 Tipuri (Soc. Intern. de Cefalee – 2005)
 Primara
 Secundara
 Neuralgie craniana, durere faciala, alte cefalei

 Cauze
 Cefaleea primara (tensiune, migrena, “cluster”)
 Cefaleea secundara – simptom de leziune sau boala
adiacenta
CEFALEEA
 Pacientul trebuie sa se adreseze medicului
 Cefalee nou aparuta
 Rigiditatea cefei
 Modificari de comportament
 Varsaturi
 Astenie
 Modificari de sensibilitate
CEFALEEA (definitie)
 Durere care apare la cap sau in regiunea cervicala
superioara
 Originea- tesuturile care inconjoara creierul
 Periost
 Musculatura
 Sinusuri
 Ochi
 Meninge
 Artere, vene, nervi
 Orice forma de durere: acuta, constanta, intermitenta,
intensa, etc
CEFALEEA PRIMARA (de tensiune)
 Cea mai frecventa
 Mai frecventa la femei
 Cauza necunoscuta
 Cel mai probabil contractia musculaturii scalpului care
se inflameaza la stress, devine spastica si produce
durere
 Sedii: insertia trapezului si mandibula
 Stress: pozitie la birou sau computer, stress emotional,
inclestarea dintilor
CEFALEEA PRIMARA (de tensiune)

 De obicei apare in ceafa si este descrisa ca o banda de


presiune
 Durerea este intensa in tample si pleoape
 Este bilaterala, nu afecteaza activitatea zilnica
 Nu este asociata cu aura, varsaturi, sensibilitate la
lumina sau zgomot
 De obicei este sporadica dar poate fi si zilnica
CEFALEEA PRIMARA (de tensiune)

 Diagnosticul este anamnestic


 Nu afecteaza activitatea zilnica
 Moderata ca intensitate
 Bilaterala
 Fara alte simptome (varsaturi, sensibilitate la lumina)

 Examenul neurologic este normal (poate o contractura


a musculaturii cervicale sau scalpului)
CEFALEEA PRIMARA (de tensiune)

 Tratamentul
 Analgezice uzuale
 Controlul stress-ului
CEFALEEA PRIMARA (migrena)

 Cefalee severa de obicei de o parte a capului


 Indusa de triggeri (mediu, stress, hormoni, etc)
 Mai frecventa la femei (75%)
 Poate afecta abilitatile pacientului pentru sarcini
obisnuite
 Poate iradia spre ochi, ceafa sau tample
 Poate fi insotita de: greata, voma, probleme vizuale,
sensibilitate la lumina
CEFALEEA PRIMARA (migrena)

 Migrenele “clasice” incep cu aura: modificari de camp


vizual (puncte, linii, vedere neclara)
 Aura apare cu aprox. 1 ora inainte
 20% din migrene au aura
 25% din migrene au faza prodromala (24 ore inainte)
 Modificari de dispozitie (depresie, excitatie, iritabilitate)
 Senzatii de miros urat sau gust rau
 Senzatie de oboseala sau tensiune
CEFALEEA PRIMARA (migrena)

 Cauza necunoscuta
 Se speculeaza un amestec de crestere a permeabilitatii
vasculare si substante chimice care interactioneaza cu
celulele nervoase
 Aceste modificari ar fi produse de un factor necunoscut
CEFALEEA PRIMARA (migrena)
 Triggeri
 Lumina intermitenta: flash-uri, imagini televizate
rapide, raze de soare reflectate in lac sau mare
 Stress (seful = trigger) si anxietatea
 Lipsa de mancare sau somn sau anumite alimente
 Modificari hormonale (cresterile si scaderile hormonale
care insotesc ciclul menstrual)
 Alimente (vin rosu, branza, ciocolata, sos de soia, carne
procesata)
 Tiramina (din alimente vechi sau procesate)
 Cafeina (poate vindeca sau declansa migrena)
CEFALEEA PRIMARA (migrena)
 Pacientii trebuie sa tina un jurnal despre imprejurarile in
care apar migrenele
 Migrena apare mai frecvent la:
 Femei
 Persoane cu rude cu migrena
 Pacienti cu: epilepsie, depresie, stroke, astm, anxietate
 Pacienti cu boli neurologice sau ereditare
 Migrena la copii
 Egala la ambele sexe
 Insotita de dureri abdominale, varsaturi, vertij paroxistic
(instabilitate, miscari involuntare ale globilor oculari,
tulburari comportamentale)
CEFALEEA PRIMARA (migrena)

 Diagnostic
 Anamneza
 Uneori se prefera CT sau RMN pentru a exclude boli
neurologice severe (tumori, hemoragii cerebrale)
 Un avantaj al imbatranirii
 Migrena apare intre 20 si 60 de ani
 Dupa 60 de ani intensitatea si frecventa scad si migrena poate
inceta
CEFALEEA PRIMARA (“cluster”)

 Apare zilnic pentru o saptamana sau mai mult, cu


perioade de luni sau ani de lipsa de durere
 Apare in acelasi moment al zilei, uneori trezind
pacientul din somn
 Afecteaza mai frecvent barbatii
 Apare adesea din adolescenta
CEFALEEA PRIMARA (“cluster”)

 Cauza incerta (eliberare rapida de histamina si


serotonina in creier)
 Hipotalamusul poate fi sediul sursei acestei dureri
(responsabil de ceasul biologic)
 Scanarile cerebrale la mijlocul acestui tip de cefalee arata
activitate cerebrala anormala in hipotalamus
CEFALEEA PRIMARA (“cluster”)

 Apare in familii, indicand un posibil mecanism genetic


 Poate fi declansata de modificari ale ciclului somnului
 Poate fi declansata de medicamente (nitroglicerina)
 Un individ in perioada susceptibila de cefalee “cluster” isi
poate potenta cauza de durere prin:
 Tutun
 Alcool
 Alimente cu continut de nitrati (carne procesata)
CEFALEEA PRIMARA (“cluster”)
 In perioada de manifestare , apare o data sau de doua ori
pe zi, dar si mai des
 Durerea tine 30 – 90 minute
 Atacurile apar, de regula, in acelasi moment al zilei (sau
noptii)
 Durerea este extrem de intensa si este localizata in jurul
sau posterior de un ochi
 Ochiul interesat poate fi rosu, inflamat sau lacrimeaza
 Nasul de aceeasi parte poate fi congestionat si cu secretie
 Pacientii sunt nelinistiti (pana la suicid)
CEFALEEA PRIMARA (“cluster”)

 Diagnostic
 Anamneza (durerea si relatia temporala)
 In plin atac aspectul ochiului si nasului sunt
sugestive
 In afara durerii examenul fizic nu arata nimic
patologic
CEFALEEA SECUNDARA

 Este data de o boala sau injurie care trebuie diagnosticata


si tratata
 Unele cauze sunt amenintatoare de viata sau sunt
mortale
 Trebuie diagnosticate si tratate la timp
 Societatea internationala de Cefalee listeaza 8 categorii
de cefalee secundara
CEFALEEA SECUNDARA

 Traumatisme de cap si gat


 Traumatismele capului pot duce la hemoragii:
subdurale, epidurale, subarahnoidiene,
intracerebrale
 Edemul cerebral fara sangerare poate da cefalee
 Comotia fara sangerare
 Traumatismele de coloana cervicala
CEFALEEA SECUNDARA
 Boli vasculare de cap si gat
 Stroke si AIT
 Malformatii arterio – venoase
 Anevrism arterial si hemoragia
subarahnoidiana (o mica sangerare initiala cu
cefalee poate fi simptom santinela pentru o
hemoragie cataclismica)
 Inflamatia arterei carotide
 Arterita temporala
CEFALEEA SECUNDARA

 Boli non – vasculare cerebrale


 Tumori primitive si secundare
 Convulsii
 Hipertensiune intracraniana idiopatica (cauza
necunoscuta, afecteaza tineri si femei obeze,
netratata poate duce la orbire)

 Medicatie si droguri inclusiv oprirea acestora


CEFALEEA SECUNDARA

 Infectii
 Meningite
 Encefalite
 HIV/SIDA
 Infectii sistemice (pneumonie, gripa)
CEFALEEA SECUNDARA
 Diverse patologii
 HTA
 Deshidratare
 Hipotiroidism
 Dializa

 Patologii de ochi, urechi, nas, dinti, sinusuri,


coloana cervicala

 Boli psihice
CEFALEEA SECUNDARA

 Diagnostic
 Anamneza
 Examen fizic
 Teste de laborator (teste de sange, inclusiv
toxicologice, CT, RMN, punctie lombara)

 In situatii de urgenta (pacient inconstient, grav)


se iau masuri terapeutice inainte de a astepta
rezultatele de laborator
NEURALGIA

 Neur – algie = durere de nerv


 Data de inflamatia unuia din cei 12 nervi cranieni
 Exemlul tipic – nevralgia de trigemen