5.

Interpretarea principalelor investigatii functionale

1.EXPLORAREA FUNCȚIONALĂ A APARATULUI RESPIRATOR

Are ca scop evaluarea funcției respiratorii și depistarea unei eventuale deficiențe funcționale
respiratorii și aprecierea gradului disfuncției ventilatorii.

1.1.Explorarea funcțională a plămânilor

Respiratia se desfășoară în două etape:
 respirația externă (pulmonară), care cuprinde schimburile gazoase între oxigenul venit
din aerul alveolar (ventilat) și dioxidul de carbon rezultat din sângele care perfuzează
capilarele pulmonare, care au loc la nivelul membranei alveolo - capilare.
 respirația internă (profundă) cu două faze:
■sanguină (circulatorie) care transportă oxigenul și dioxidul de carbon
■tisulară, de transfer către mitocondriile celulelor a oxigenului și de la celule
către sânge a dioxidului de carbon.

Respirația externă cuprinde un studiu static al volumelor și capacităților pulmonare și un studiu

dinamic al debitelor ventilatorii.
Respirația internă se apreciază prin determinarea volumului rezidual (VR), capacității respiratorii
funcționale (CRF), ventilației spațiului mort.

1.1.1.Volumele pulmonare
Se determină cu ajutorul spirometriei. Prin înscrierea volumelor și capacităților palmonare se
obține spirograma. în mod obișnuit se determină următoarele volume:
1.1.1.1.Volumul curent (VC) este cantitatea de aer mobilizată în timpul unei inspirații, respectiv
la un expir, în condiții de repaus.
 Pentru determinarea VC, pacientul inspiră normal și expiră normal în spirometru. Se
efectuează 3-4 determinări succesive și se reține cifra maximă.
 Valorile normale au limite între 500 - 800 ml.
 Volumul curent reprezintă 10 - 15 % din capacitatea vitală.
  Pentru exprimarea în condiții alveolare convenționale (t = 37° C, saturație cu vapori de
apă și presiune barometrică ambiantă) se practică o corectare în care cifra maximă
obținută se înmulțește cu un factor de corecție (tabel 1.1.1).

Tabelul 1.1.1
Factor de corecție în funcție de temperatura aerului
Temperatura Temperatura
aerului °C Factor de corecție aerului °C Factor de corecție
20 1,102 29 1,051
21 1,096 30 1,045
22 1,091 31 1,039
23 1,085 32 1,032
24 1,080 33 1,026
25 1,075 34 1,020
26 1,068 35 1,014
27 1,063 36 1,004
28 1,057 37 1,000

 Variații fiziologice ale VC:

-scade în tahipnee, respirație superficială
-crește la efort de 4 - 5 ori.
 Variații patologice:
-crește în insuficiența respiratorie ușoară.

l.l.1.2. Volumul inspirator de rezervă (VIR), aerul inspirator forțat sau aerul complementar,
reprezintă cantitatea de aer ce poate fi inspirată în plus la un inspir maxim.
 Valorile normale ale VIR au limite între 1.500 - 2.000 ml.
 VIR reprezintă 35 - 40% din capacitatea vitală.
 în cadrul variației fiziologice, VIR scade în efort și sarcină.
 în cadrul variației patologice, VIR scade în emfizemul pulmonar, plămânul de stază,
tumorile pulmonare chistice sau solide.

1.1.1.3.Volumul expirator de rezervă (VER) sau aerul de rezervă reprezintă volumul de aer ce
poate fi expirat în plus în timpul unui expir forțat.
 Valorile normale sunt între 800 - 1.500 ml.
 VER reprezintă 25 - 35 % din capacitatea vitală.
 Variații fiziologice ale VER:
- crește la efort.
  Variații patologice:
-scade în emfizemul pulmonar și în plămânul de stază.

1.1.1.4.Volumul rezidual (VR) sau aerul rezidual reprezintă cantitatea de aer ce rămâne în
plămân la sfârșitul unui expir maxim.
 Valoarea normală a VR este între 1.500 - 2.000 ml la bărbați și 1.000 - 1.500 ml la femei.
în realitate, VR este format din două componente:
■aerul rezidual alveolar
■aerul aflat în spațiul mort
 Variații patologice ale VR:
-scade în afecțiuni cardiace cu stază pulmonară
-crește în astmul bronșic, emfizemul pulmonar, stenozele bronșice.

1.1.1.5.Spațiul mort este constituit de căile aeriene până la alveole al căror aer nu participă la
schimburile gazoase. El are două compartimente:
 spațiul mort fix, anatomic, cu rol mai puțin important în respirație cu o valoare de 150 ml,
format din căile aeriene mari;
 spațiul mort fiziologic aflat în bronhiole, canale alveolare și în porțiunea ventilată ce nu
participă la schimburile gazoase, cu o valoare variabilă cuprinsă între 130 - 200 ml.
 Practic din VC de 500 ml rămân utilizabili pentru schimburile gazoase numai 350 ml aer
la fiecare inspir.
 Variații patologice ale spațiului mort:
-scade în obstrucții bronșice complete și atelectazii.
-crește în emfizmul pulmonar, stenoze bronșice, caverne tbc mari, chisturi
aeriene deschise.

1.1.2. Capacitățile pulmonare

Prin combinarea diferitelor volume pulmonare simple rezultă capacitățile pulniehare:
capacitatea vitală, capacitatea reziduală, capacitatea pulmonară totală. 

1.1.2.1. Capacitatea vitală (CV) reprezintă cantitatea maximă de aer emisă în timpul unei
expirații forțate ce urmează unui inspir maxim.
 CV cuprinde suma VC + VIR + VER (figura 1.1.1).
Figura 1.1.1.
Volumele și capacitățile pulmonare în repaus și la efort

 Valorile normale ale CV:

-la bărbați 4.000 - 5.000 ml
-la femei 3.000 - 4.000 ml
 în decubit, CV are valori cu 5 % mai mici ca în ortostatism.
 Importantă este raportarea CV reale la CV ideală sau teoretică.
 Capacitatea vitală actuală CVa este CV constantă, măsurată spirografic. CVa trebuie
determinată de mai multe ori în aceeași ședință și se reține cifra maximă.
 Valoarea obținută se compară cu capacitatea vitală teoretică, CVt, valoare ideală,
standard, care reprezintă CV normală pentru persoane de vârsta, sexul și greutatea
pacientului respectiv.
 La pacienții sănătoși, CVa poate oscila între limite de + 20 % din CVt.
 în anumite afecțiuni CVa scade realizând o disfuncție ventilatorie restrictivă, ce duce la
apariția dispneei inițial la eforturi, ulterior chiar în repaus (tabel 1.1.2).
 Tabelul 1.1.2
Variația fiziologică și patologică a capacității vitale

Variația capacității vitale Sensul Cauza

 Sarcină
Fiziologică scade
 Efort
 Decubit lateral stâng
 Pneumonii
 Pleurezii abundente
 Fracturi costale TBC
 Miozite
 Neoplazii
 Stază cardiacă
Patologică scade
 Tumori abdominale
 Atelectazii
 Traumatisme cerebrale
 Intoxicații cu barbiturice
 Pareze de frenic
 Miastenii

Din CV se pot deduce două capacități parțiale secundare:

 capacitatea inspiratorie (CI) cu valoarea normală între 2.000 - 2.500 ml, formată din VC
+ VIR și
 capacitatea expiratorie având valoarea de 1.800 -2.400 ml, formată din VC + VER.

1.1.2.2. Capacitatea reziduală funcțională (CRF) reprezintă volumul de gaz restant în plămâni,
la sfârșitul unei expirației obișnuite (de repaus).
 Valoarea normală a CRF este între 3.000 - 3.500 ml aer și reprezintă suma VER + VR.
 Capacitatea reziduală funcțională este numită și „aerul tampon" având rol în echilibrarea
oscilațiilor de presiune generate de ventilație și în menținerea unei relative constanțe a
aerului alveolar.
 Variații fiziologice ale CRF:
-crește la efort prin creșterea VR și a VER.
 Variații patologice:
-crește în stenoze bronșice, emfîzemul pulmonar, cifoscolioze;
-scade în staza cardiacă, obstrucții bronșice complete.
1.1.2.3. Capacitatea pulmonară totală (CPT sau CT) reprezintă cantitatea totală de aer conținută
în plămâni la sfârșitul unei inspirații maxime, (figura 1.1.1.).
 CPT este suma tuturor volumelor și capacităților pulmonare:
 CPT = VC + VIR + VER + VR
 Valorile normale ale CPT au limite între 4.500 - 6.500 ml.
 Capacitatea pulmonară totală teoretică CPTt se poate calcula după formula:
 CPTt = CVt x 1,32.
 în practică CPTt se poate calcula după tabelele CECO (tabel 1.1.3).

Tabelul 1.1.3.
Valorile teoretice ale unor parametri ai ventilației
100 VR 100
Vârsta (ani) CV/T VR/T3 CPT/T3 VEMS/T3
123
CPT VEMS
18-19 0,990 0,240 1,230 19,5 0,812 82,0
20-29 1,025 0,275 1,300 21,0 0,818 80,0
30-34 1,020 0,300 1,300 22,5 0,795 78,0
35-39 1,010 0,310 1,320 23,5 0,778 77,0
40-44 1,000 0,320 1,320 24,5 0,757 75,5
45-49 0,990 0,330 1,320 25,0 0,737 74,5
50-54 0,970 0,350 1,320 26,5 0,713 73,5
55-59 0,950 0,370 1,320 28,0 0,684 72,0
60-64 0,930 0,390 1,320 29,5 0,651 70,0

Studiul debitelor ventilatorii permite evaluarea rezervei respiratorii și aprecierea capacității de

adaptare a pacientului la efort.

1.13.1. Debitul ventilator de repaus (DVR) sau debitul ventilator / minut (DV), reprezintă
cantitatea de aer ventilat în condiții bazale într-un minut.
 Valorile normale sunt între 6-8 1/min.
 Pentru calcularea unui parametru se înmulțește talia la cub (T ) cu coeficientul
corespunzător vârstei pacientului.
Pentru femei valorile teoretice ale CV sunt cu 20 % mai mici față de cele ale bărbaților.
Pentru VEMS și VEMS/CV valorile sunt egale la femei și la bărbați.
Talia se măsoară în metri.
1.1.3. Studiul dinamic al debitelor ventilatorii

1
2
3
 Debitele ventilatorii reprezintă volume de aer ventilate pe unitatea de timp (minut sau
secundă), constituind valori funcționale a căror semnificație clinică este mai importantă decât a
volumelor și capacităților pulmonare, care reprezintă explorări statice ale respirației.

Se determină spirografic înmulțind VC cu frecventa respiratorie:

- 500 mix 14-16 respirații/min = 7.000-8.000 ml/min
 DVR poate să nu se altereze, chiar în situațiile când VC scade, deoarece intervine
tahipneea.
 în cazurile când DVR de repaus crește, acesta este un mecanism compensator al
unei tulburări funcționale respiratorii.
 DVR crește la efort, în stări emoționale, febră.

1.1.3.2. Debitul ventilator maxim/min (DVMax) sau capacitatea respiratorie maximă (CRM),
sau ventilația maximă Vmax reprezintă volumul maxim de aer ce poate fi mobilizat într-un
minut printr-un efort respirator maxim ca frecvență și amplitudine.
 Valorile; normale ale CRM sunt la:
- bărbați 80-1601/min
- femei 60-120 ml/min.
 Pentru practica medicului de familie, valoarea CRM permite aprecierea rezervei
ventilatorii a pacientului.
 în situațiile în care CRM scade cu >20 % din CRMt se consideră că este o disfiincție
ventilatorie .
 Există mai multe formule de calcul ale CRM:
CRM = VEMS x 39 sau
CRM = VEMS x 30 (după Tiffeneau)
DVM scade în disfuncții ventilatorii fie prin reducerea:
- VEMS-ului (în disfuncții ventilatorii obstructive)
- CV (în disfuncții ventilatorii restrictive)
- ambelor (în disfuncție ventilatorie mixtă).
 DVM -ul scade în astmul bronșic, emfizemul pulmonar și în afecțiunile cardiace.

1.1.3.3.Volumul expirator maxim / secundă (VEMS) sau indicele de permeabilitate bronșică

reprezintă cantitatea maximă de aer eliminată în prima secundă a unui expir forțat, care urmează
unui inspir maxim.
 Valorile normale ale VEMS sunt cuprinse între 2.500 - 4.000 ml.
 VEMS-ul reprezintă 80 % din CV la tineri și 75 % peste vârsta de 60 de ani.
 Valoarea VEMS-ului teoretic ideal VEMSt poate fi calculat după formula lui
Burrows:
- VEMSt = (0,028 x Talia) - (0,021 x vârsta) - 0,867 la femei
- VEMSt = (0,037 x Talia) - (0,028 x vârsta) - 1,58 la bărbați.
1.1.3.4.Indicele Tiffeneau de „permeabilitate bronșică“ se calculează după formula:
 - VEMS/CV x 100 = 70 - 85 %
 Indicele Tiffeneau variază în funcție de vârstă, la copii este peste 80 %, iar după vârsta de
60 de ani la normali are valoare de 70 %.
 Valoarea VEMS-ului este în corelație cu poluarea aerului, cu dispneea și cu bronșita.
 La persoanele normale, valoarea VEMS-ului scade după vârsta de 40- 45 ani cu
aproximativ 20-25 ml anual, în timp ce la bolnavii cu bronhopneumopatie obstructivă
cronică, scăderea pe an este de aproximativ 70 ml.
 Variații patologice ale VEMS-ului:
- scade în afecțiunile obstructive ale bronșiilor (bronșita cronică, astmul bronșic,
emfizemul pulmonar).

1.1.4.Disfuncțiile ventilatorii (DV)

Sunt tulburări ale ventilației însoțite de scăderea capacității de adaptare la eforturi, cauzată
de scăderea rezervelor ventilatorii sub 80 % din valorile necesare.
După epuizarea mecanismelor compensatorii și de adaptare se produce disfuncția
ventilatorie care este de mai multe tipuri: obstructivă, restrictivă, mixtă (tabel 1.1.4.1). 

Tabelul 1.1.4.1
Variația unor parametri funcționali respiratorii și bolile în care este prezentă disfuncția
ventilatorie

Disfuncție ventilatorie
Parametrul functional respirator
Obstructivă Restrictivă Mixtă
VEMS <70%xCV scade foarte puțin <70%
Indicele Tiffeneau <70% în limite fiziologice
CVr <80%xCVt <80%jUCyt < 80 % x CVt
DVM scade scade scade
CPT se modifică scade crește
CRF crește scade crește
VR crește scade crește
Tulburări ale ventilației alveolare scade ++ +

Tulburări de: ~ difuziune ~ perfuzie +/- +/-

+/- +/- +
 Bronșita cronică Fibroze pulmonare TBC
Astmul bronșic Stază pulmonară Cifoscolioza
Emfizemul Stază cardiacă
Cordul pulmonar
pulmonar TBC
cronic
Tracțiuni bronșice Exereze pulmonare
Tumori pulmonare Procese stenozante
Boli în care este prezentă DV TBC bronșice
Afecțiuni ale centrilor
Stenoze bronșice
respiratori
Toracoplastii
Cifoscolioze
Spondilita
anchilopoetică
Pahipleurite Obezitate

Intre insuficiența respiratorie pulmonară primară și insuficiența cardiacă (stângă, dreaptă și

globală) există diferențieri spiroergometrice, care au valoare diagnostică (tabel 1.1.4.2).

Tabelul 1.1.4.2
Diferențierea spiroergometrică între insuficiența pulmonară primară și tipul de insuficiență
cardiac

MOMENT INSUFICI INSUFICIENȚA CARDIACĂ

PARAMETRUL
UL ENȚĂ
PRIMARA STÂNGĂ DREAPTĂ GLOBALĂ
DETERMI
repaus scăzută normală normală normală
CV
efort nemodificat scade nemodificat nemodificată
repaus ă
adesea normal ă
normal normal
VR crescut
efort nemodificat scade nemodificat nemodificat
repaus scăzut normal normal normal
CRM
efort nemodificat scade scade scade

1.2.Explorarea funcțională a bronhiilor

Explorarea reactivității bronhiolare se face prin calcularea VEMS-ului înaintea și după
administrarea unor substanțe cu rol bronhomotor.
Ca bronhodilatatoare se utilizează substanțele simpaticomimetice (izoprenalina), iar ca
bronhoconstrictoare se folosesc: acetilcolina, histamina sau metacholina.
Explorarea pentru inducerea obstrucției bronșice este riscantă și se efectuează de excepție,
deoarece poate induce un acces de astm bronșic grav.
 In practică se folosește evaluarea hiperreactivității bronșice după administrarea inhalatorie
de acetilcolină, metacolină sau histamină.
Testul este pozitiv pentru astm bronșic, dacă VEMS scade cu cel puțin 20 % după 1,5 mg
de acetilcolină.
Testul bronhodilatator se indică atunci când există un sindrom obstructiv bronșic și
diagnosticul de astm nu este sigur.
Se măsoară VEMS sau PEF (debitul expirator de vârf) la cca 20 de minute după
administrarea unui bronhodilatator inhalator (izoproterenol).
Dacă valoarea VEMS sau PEF crește peste 20 % față de valoarea inițială semnifică o
ireversibilitate bronhodilatatoare, ce este sugestivă pentru astmul bronșic

2.EXPLORAREA FUNCȚIONALĂ A APARATULUI CARDIOVASCULAR

Explorarea cardio-vasculară are ca scop aprecierea capacității de muncă a inimii și identificarea

precoce a eventualelor tulburări funcționale cardiace incipiente precum și aprecierea capacității
de adaptare la eforturi a persoanei explorate.

2.1.Explorarea inimii prin probe de efort.

2.1.1.Probe clinice
- Proba de efort
 Datorita incidentelor și accidentelor ce pot să apară în cursul probelor de efort este
necesară cunoașterea contraindicațiilor și a criteriilor de oprire a acestora în caz de
necesitate.
 Contraindicați!:
-vârsta de 65 ani
-infarctul de miocard recent (3 luni)
-angina de piept cu agravare recentă
-hipertensiunea arterială severă
-tulburări de ritm (fibrilație atrială cu frecvență ridicată, extrasistole ventriculare
polimorfe)
-tulburări de conducere intraventriculare majore
-insuficiență cardiacă congestivă clinic evidentă
-anevrismul ventricular
-stări febrile
-boli infecțioase.
 Probele de efort se practică în insuficiența cardiacă pentru detectarea ischemiei miocardice
de efort.
La pacienții cu cardiopatie ischemică având forme moderate de insuficiență cardiacă se
practică probele de efort pentru detectarea ischemiei miocardice pentru a aprecia beneficiul unei
eventuale proceduri de revascularizare.

In practică se folosesc teste de efort dozat:

-bicicleta ergometrică
-covorul rulant
-proba Master sau testul celor două trepte.

Pentru proba Master, pacientul este pus să urce și să coboare două trepte de un număr de ori
în decurs de 1 minut și 30 de secunde în cadrul testului Master simplu sau de 180 de secunde
pentru testul Master dublu, urmărindu-se modificările ECG, ce pot să apară la 2-8 minute.
La coronarieni se observă modificări ale segmentului S-T de tip ischemic (test Master
pozitiv).

- Proba Lian
Se determină inițial frecvența cardiacă a pacientului după care acesta va alerga timp de 60
de secunde cu o frecvență de 120 pași / minut. Se va determina imediat frecvența cardiacă până
la revenirea sa la valorile anterioare efortului.
Revenirea în 2 minute se consideră ca foarte bună, în 3 minute ca bună, după 4-5 minute ca
mulțumitoare, iar când depășește 5 minute se consideră o adaptare deficitară.
Alte probe clinice indicate în hipertensiunea arterială, boli coronariene, afecțiunile vasculare
periferice sunt testul presor la rece, proba presoare Biirger, testul apneei voluntare.

Testul presor la rece:

Este folosit pentru depistarea pacienților hiperreactivi. Reactivitatea vasculară poate fi pusă
în evidență prin reacțiile vasomotorii provocate de introducerea mâinii în apă cu gheață.
Se măsoară TA în condiții bazale, aparatul rămânând fixat de brațul pacientului. Mâna
opusă brațului pe care este fixat tensiometrul se introduce timp de 1 minut în vasul cu apă cu
gheață. Imediat după scoaterea brațului din apă se măsoară TA.
La normoreactivi, TA sistolică și diastolică crește cu 10 - 20 mmHg.
La hiperreactivi se constată o creștere peste 20 mmHg, iar revenirea la valorile inițiale se
face foarte lent.

Proba presoare Burger recurge la manevra Valsalva ca factor de încărcare.

Pacientul va efectua un expir forțat, intens și lung cu durată de 20 de secunde. La normali,
TA crește vizibil după probă, revenind în apoximativ 40 de secunde.
In situații patologice, TA scade în timpul manevrei Valsalva, uneori până la colaps, iar
revenirea la valorile anterioare este foarte lentă.
2.1.2.Probe hemodinamice
 Explorările hemodinamice sunt utile pentru aprecierea presiunii arteriale, debitului
cardiac, presiunii venoase, timpului de circulație, rezistenței periferice.
 Determinarea debitului cardiac (DC) prin măsurarea pulsului și a tensiunii arteriale.
 Prin această metodă se poate evalua capacitatea de adaptare a cordului la un efort fizic.
 Pacientul va sta în repaus 10 minute în clinostatism.
 Se determină valorile TA sistolice și diastolice și AV de 3 ori. Se calculează valorile
medii ale TA și AV după care aceste valori se introduc în formulele de calcul a debitului
cardiac.
 TA medie = (TA maximă + TA minimă) / 2
 Amplitudinea TA = TA maximă - TA minimă
 TA redusă = (Amplitudinea TA x 100) / TA medie
 DC / min = TA redusă x Frecvența cardiacă
 Valoarea normală a debitului cardiac (minut volumul) în repaus pentru omul normal este
de 4,4 litri.
 Variații ale debitului cardiac se produc în funcție de:
-vârstă: scade cu vârsta (este mai mare la copii, față de adulți)
-sex: este mai mare la femei ca la bărbați.
 Valoarea debitului cardiac poate suferi variații, fiziologice sau patologice în cursul unor
stări sau afecțiuni (tabel 2.1.2).

Tabelul 2.1.2
Variația fiziologică și patologică a debitului cardiac
Variația Cauza

 Somn
 La trecerea în ortostatism
Scade  Tahicardii mari
 Hipervagotonii
Fiziologică  Atleți
 Efort
 Digestie
Crește
 Decubit
 Căldura
  Aritmii paroxistice
 Fibrilație atrială
 Bloc AV grad III
 Stenoza mitrală
Scade  Valvulopatii decompensate
 Pericardita constrictivă
 Pneumotorax.
 Atelectazii
 Manevra Miiller
Patologică  Stări de șoc

 Anemie
 Anoxemii prelungite
Crește  Fistule arterio-venoase
 Hipertiroidie
 Stări febrile
 Stări hiperkinetice cu HTA de debut

2.2.Explorări funcționale cardiorespiratorii în bolile cardiovasculare

Explorarea funcțională respiratorie la cardiaci se justifică datorită faptului că sistemul respirație-
circulație este un sistem funcțional reacționai atât în condiții normale cât și în situații patologice
când afectarea unuia dintre aparate produce reacții compensatorii din partea celuilalt.

Ventilația pulmonară la cardiaci

 Capacitatea vitală scade în:
-insuficiența cardiacă rezultând o disfuncție restrictivă
-cordul pulmonar
-cardiopatiile congenitale cu șunt stânga-dreapta
 Volumul rezidual și capacitatea reziduală funcțională scad în cazurile de stază cardiacă
 Capacitatea pulmonară totală scade în insuficiența cardiacă
 VEMS-ul scade în cordul pulmonar cronic chiar fără insuficiență cardiacă la
decompensați
 Indicele Tiffeneau poate rămâne normal chiar la cei decompensați prin scăderea ambelor
componente (VEMS și CV)
 Debitul ventilator / minut la cardiaci rămâne mult timp în limite normale, deoarece
scăderea volumului curent este compensată prin tahipnee
 Capacitatea respiratorie maximă (debitul ventilator maxim minut) scade în insuficiența
cardiacă paralel cu severitatea ei, fiind un indice al gradului decompensării.
2.3.Explorarea funcțională a circulației periferice
 în cadrul acestor explorări sunt studiate segmentele: arterial, venos, capilar și limfatic.

2.3.1.Explorarea sistemului arterial periferic este utilă pentru evaluarea gradului ischemiei
periferice.
In acest scop se practică:

2.3.1.1.Proba de postură Ratschow (testul ischemiei cutanate). Prin aceasta probă se pot
evidenția tulburări circulatorii (arteriale și/sau venoase) la nivelul membrelor inferioare.
 Această probă presupune mai mulți timpi:
 pacientul stă în decubit dorsal cu membrele inferioare neacoperite, timp de 30 de minute
într-o cameră cu temperatura de confort
 pacientul ridică alternativ membrele inferioare în poziție verticală, își rotește picioarele
din articulația tibiotarsiană în ritmul de 60/min sau pedalează în același ritm până la
apariția oboselii sau a durerii.
 subiectul examinat se va așeza cu picioarele atârnate pe marginea patului.
 în condiții fiziologice, pacientul execută aceste mișcări după care apare o ușoară paloare,
iar venele se golesc de sânge.
 La revenirea în poziția șezând după 1-2" tegumentele își recapătă culoarea obișnuită, iar
venele se umplu cu sânge după maximum 5".
 Semnificații patologice:
-paloarea și durerea plantară după ridicarea membrelor inferioare în poziție verticală
sugerează o arteriopatie obstructivă;
-recolorarea peste 6 minute și umplerea venelor tardivă (peste 8 minute) indică
posibilitatea de sindrom obstructiv arterial;
-umplerea venoasă ce precede recolorarea tegumentară sugerează o insuficiență
venoasă.
 Timpul de rotație poate fi corelat cu distanța (în metri) de mers fără dureri (tabel 2.3.1),
stabilindu-se 5 stadii de capacitate funcțională pentru circulația la nivelul membrelor
inferioare. (Schonbach și Thorban).

Tabelul 2.3.1
Stadiile de capacitate funcțională
Stadiul Timp de rotație (min) Mers fără dureri (metri)
I 5-10 500-1.000
n 2-5 200 - 500
in 1-2 100
LV 1 50-100
V sub 1 sub 50
2.3.1.2. Testul de provocare ischemică Allen permite evidențierea unor tulburări de irigare
potențiale la nivelul membrelor superioare.
 Pacientul va sta în poziție șezând într-o cameră cu temperatură de confort.
 Subiectul examinat va ridica câte un braț deasupra capului și va strânge și deschide
pumnul de 10-30 ori până la apariția palorii tegumentare. Pacientul va coborî brațul iar
examinatorul îi va comprima artera radială sau cubitală deasupra articulației pumnului.
Examinatorul va observa modul de recolorare a tegumentului palmar.
 în mod normal, comprimarea arterei radiale permite prin artera cubitală recolorarea
tegumentului palmar și invers.
 în caz de obstrucție arterială în teritoriul arterei necomprimate, paloarea palmara persistă,
se accentuează și chiar se extinde la nivelul degetelor.

2.3.1.3.Oscilometria evidențiază gradul de permeabilitate al arterelor de calibru mijlociu ale

membrelor permițând orientarea și asupra sediului obstrucției.
 Indicele oscilometric este în funcție de presiunea arterială, debitul circulator, rezistența
periferică și elasticitatea vasculară.
 Frigul reduce indicele oscilometric datorită creșterii tonusului arterial, căldura crește
indicele osciloipetric.

2.3.1.4.Proba de ortostatism Schellong I permite aprecierea capacității de reglare funcțională a

circulației periferice. Prin această probă se studiază în dinamică modificările de puls și TA
(sistolică și diastolică) în clinostatism și ortostatism.
 în mod normal, pulsul crește cu 10 - 30 bătăi/min, iar TA nu suferă variații semnificative
(inițial o scădere cu maximum 10-15 mmHg pentru sistolică și o creștere cu 5 - 10 mmHg
pentru diastolică).
 Comportarea patologică este ilustrată de o scădere netă a tensiunii sistolice cu o mică
scădere a tensiunii diastolice în timpul probei însoțită de o creștere marcantă a frecvenței
pulsului (peste 100 bătăi/minut.).

2.3.1.5.Proba băilor alternante permite diagnosticul precoce al afecți-unilor vasculare localizate

la nivelul extremităților.
 S-a observat că răcirea și încălzirea extremităților influențează vasomo- tricitatea arterială
și venoasă generând modificări de culoare tegumentară.
 Tehnica: sunt necesare două vase cu apă, unul la temperatura de 15°C, celălalt cu
temperatura apei de 40°C. Pacientul va introduce o mână timp de 30 minute în primul vas
după care mâna va fi scoasă din vas și se vor observa eventualele modificări tegumentare
apărute la nivelul mâinii. Se va proceda identic pentru vasul în care temperatura apei este
de 40°C.
 în mod normal după retragerea mâinii din vasul cu temperatura de:
-15°C - apar discrete reacții tegumentare
 -40°C - se identifică discrete modificări de culoare a tegumentelor.
 în situații patologice:
■pentru vasul cu temperatura apei de 15°C
-pacienții cu eritralgii prezintă o senzație plăcută cu dispariția eritemului
preexistent
-la pacienții cu tulburări circulatorii organice apare acrocianoza și sunt prezente
crize Raynaud
■pentru vasul cu temperatura de 40°C pacienții identificați cu tulburări circulatorii
organice au la nivelul membrului superior cianoză cu dureri.

2.3.1.6.Măsurarea temperaturii cutanate este utilă pentru diagnosticul diferențial între

tulburările funcționale circulatorii și cele organice în teritoriul cercetat.
 Temperatura cutanată este rezultanta gradului de irigare sanguină fiind influențată de
factori exogeni (temperatura și umiditatea aerului) și factori endogeni (procese
inflamatorii locale).
 în mod normal între puncte simetrice diferența este sub 2°C.
 în ischemii periferice, diferența între puncte simetrice este mai mare de 2°C sau la
examinări repetate, la același nivel se constată o scădere cu mai multe grade.

2.3.1.7.Timpul de reflux (Burger) permite o apreciere orientativă a timpului de circulație a

sângelui.
 Tehnica: pacientul este solicitat să strângă puternic pumnii. Exami¬natorul va strânge cu
putere articulațiile pumnilor pacientului, după care pacientul va deschide palmele, a căror
tegumente au un aspect anemic (palid). Examinatorul nu va mai aplica mâinile pe
articulațiile pumnilor pacientului, moment de la care va cronometra timpul necesar pentru
ca mâinile să-și recapete culoarea inițială.
 în mod normal timpul de reflux este de 1 - 2 secunde.
 în condiții patologice timpul de reflux:
-scade în: angina pectorală, infarct miocardic, asimetrie dreapta- stânga
-crește în: afecțiuni vasculare organice și funcționale, insuficiență cardiacă.

2.3.2. Explorarea funcțională a sistemului venos

2.3.2.1.Proba de umplere și golire venoasă Trendelenburg apreciază gradul de funcționare al

sistemului venos safen și precizează localizarea externă, internă sau mixtă a insuficienței
venoase.
 Medicul va observa umplerea venoasă după o golire și aplicarea garoului la diferite
niveluri ale membrului inferior. Policele va comprima vena safenă externă în spațiul
popliteu, iar garoul va comprima vena safenă internă timp de 15 secunde. Examinatorul
 va observa umplerea venoasă cu menținerea compresiei (police și garou) în ortostatism
timp de 15 secunde și ulterior după suprimarea acesteia.
 Sub compresiune, umplerea venelor safenă identifică insuficiența venelor perforante sau
profunde.
 După încetarea compresiunii:
■umplerea lentă reflectă o bună funcționare a venei safene interne
■umplerea rapidă semnifică insuficiența venei safene interne.

2.3.2.2.Timpul de golire și de reumplere venoasă

 Prin această probă se poate aprecia existența unui obstacol în circulația venoasă a
membrelor.
 Tehnica: pacientul în clinostatism va ridica la verticală alternativ câte un membru.
Examinatorul va cronometra timpul necesar umplerii și golirii de sânge în sistemul venos.
 în condiții normale timpul de:
- golire este mai mic de 5", iar cel
- umplere mai mic de 10".
 în cazuri patologice:
- timpul de golire mai mare de 5" semnifică un obstacol la nivelul circulației venoase
(trombofeblită)
- timpul de umplere mai mare de 10" sugerează o arteriopatie obliterantă.

2.3.2.3.Proba celor trei garouri poate evidenția nivelul la care valvele venoase sunt incontinente
având drept consecință existența insuficienței venoase.
 Tehnica: garourile se aplică la rădăcina coapsei, deasupra genunchiului și în treimea
superioară a gambei. Examinatorul va observa gradul de umplere venoasă în segmentele
dintre cele trei garouri și după scoaterea acestora succesivă de jos în sus.
 Dacă se constată umplerea venoasă în toate segmentele dintre garouri se poate susține
existența unei insuficiențe valvulare în rețeaua profundă și a comunicantelor.
 Dacă după scoaterea garoului inferior se constată umplerea venelor superficiale ale
gambei se pune diagnosticul de insuficiență a venei safene externe.
 Umplerea venelor după scoaterea celui de al doilea garou pledează pentru insuficiența
comunicației venoase hunteriene.
 Umplerea venelor după scoaterea garoului de la rădăcina coapsei pledează pentru
insuficiența valvulei arteriale a venei safene interne.

2.3.2.4.Proba de umplere și golire venoasă Perthes oferă posibilitatea explorării funcționalității

valvelor endovenoase profunde ale membrelor inferioare și pentru venele care fac legătura între
venele superficiale și cele profunde.
 Prin această probă se urmărește umplerea și golirea venelor în ortostatism și în condițiile
unui minim efort.
  Pacientului în ortostatism i se aplică în treimea superioară a coapsei un garou pentru
oprirea circulației superficiale venoase. Cu garoul aplicat pacientul va efectua un efort
constând din efectuarea de câteva genoflexiuni sau mers rapid timp de 1-2 minute.
 în condiții normale, venele se golesc și rămân goale ceea ce semnifică o circulație și o
funcționare normală a valvelor venelor profunde. în caz de insuficiență valvulară a
venelor comunicante, sau de obstrucție a acestora se constată persistența sau accentuarea
umplerii varicelor.

2.3.2.5.Testul Lowenberg poate fi folosit pentru diagnosticul precoce al tromboflebitei.

 Tehnica: pacientului în decubit dorsal i se aplică manșeta tensiometru¬lui sau a
oscilometrului deasupra locului suspectat în partea proximală a gambei sau la coapsă. Se
mărește treptat presiunea tensiometrului până la 200 mmHg.
 Examinatorul urmărește presiunea de la care apare durerea.
 în condiții normale, presiunea până la 200 mmHg nu determină durere.
 în caz de flebită, tromboză sau tromboflebită, durerea apare între 80-150 mmHg.

2.3.3. Explorarea funcțională capilară se face prin probe de rezistență capilară precum și prin
capilaroscopie. 

2.3.3.I. Probele de rezistență capilară apreciază fragilitatea capilară prin numărarea peteșiilor
formate după aplicarea unei presiuni negative sau pozitive și cuprinde următoarele probe:
■ Proba Rumpell - Leede în care se execută compresia brațului cu manșeta aparatului de
tensiune timp de 5 minute la o presiune cu 10-20 mmHg mai mică decât cea sistolică.
Examinatorul numără peteșiile care apar la nivelul plicii cotului pe o suprafață cu diametrul de
2,5 cm.
La subiecții normali nu apar mai mult de 10 peteșii punctiforme.
în cazurile patologice testul poate fi (după Schrader):
(+): 10 - 20 peteșii
- slab pozitiv (++): 21 - 30 peteșii
- pozitiv
(+++): 31-40 peteșii
- pozitiv accentuat
(++++): 41 - 50 peteșii
- intens pozitiv

Proba Gothlin în care brațul cu manșeta aparatului de tensiune se comprimă timp de 5

minute la o presiune de 35 mmHg.
Se numără peteșiile apărute la nivelul plicii cotului pe o suprafață cu diametrul de 6 cm.
După 1 oră se repetă compresiunea la o presiune de 50 mmHg după care se numără peteșiile
apărute.
Pentru a calcula peteșiile se folosește relația:
Numărul peteșiilor apărute inițial x 2 + Numărul peteșiilor la a doua determinare.
 La normal numărul peteșiilor este între 0-8, acceptându-se ca valori limită 8-12 peteșii.
în caz de fragilitate capilară, numărul peteșiilor ce apar este mai mare de 12.

3.EXPLORAREA APARATULUI DIGESTIV

3.1.Explorarea funcțională a vezicii biliare și a căilor biliare extrahepatice

3.1.1.Tubajul duodenal oferă informații despre:

 permeabilitatea și mobilitatea căilor biliare extrahepatice
 funcțiile veziculei biliare de secreție, concentrație, umplere și evacuare
 prezența inflamației, cristalelor de colesterină, paraziților. 
Prin tubaj duodenal se recoltează 3 categorii de bilă: coledociană (A), veziculară (B) și hepatică
(C), având caracteristici diferite în condiții fiziologice sau patologice (tabel 3.1.1).

Tabelul 3.1.1
Caracteristicile celor trei tipuri de bilă în condiții fiziologice și patologice
Caracteristici Circumstanțe
Tipul de bilă Semnificația
fiziologice patologice
galben clară
fără flocoane Obstacol pe coledoc: ~ litiaza
fără sânge coledociană ~ neoplasm de coledec ~
lipsă
A neoplasm vaterian ~ neoplasm de cap
de pancreas
Intoxicație cu ciuperci
Neo vaterian
bila A + sânge
Neo cap de pancreas
brună închisă lipsă Obstacol al colului veziculei biliare
clară fără Obstacol pe canalul cistic ~ calcul ~
flocoane tumoare

Hipertonie a căilor biliare

apariția tardivă
B +dureri în
hipocondrul drept
cu grețuri
evacuare în Hipotonie biliară
cantitate mare +
ameliorarea stării
bolnavului
 galbenă aurie lipsă Procese obstructive ale canalului
C clară fără
hepatic
flocoane

Tubajul duodenal minutat este calitativ superior tubajului duodenal, deoarece permite studiul
cronologic al debitului, duratei și ritmului de eliminare al bilei, înainte și după stimulare și
aprecierile subiective ale pacientului (tabel 3.1.2).

Tabelul 3.1.2
Interpretarea rezultatelor tubajului duodenal minutat
Timpul Durata Caractere Semnificație
Coledecian nelimitată insuficiența sfincterului Oddi
apariția imediată și în
cantitate mare a bilei
A
Oddi închis 3-6 minute
durata mai mică hipotonia sfincterului Oddi
durata peste 6 minute hipertonia sfincterului Oddi
De scurgere al bilei A 2-6 minute Obstacol în scurgerea bilei A: ~ atonie
veziculară
durata peste 6 minute ~ obstacol la nivelul cisticului aceeași

Vezicular 20 minute reducerea cantității de Deschidere intermitentă sau incompletă

apariția durerii
bilă a sfincterului Oddi cauzată de un
obstacol în coledoc
Vezicular 20 minute durata peste 25 Atonie veziculară (bila B
minute hiperconcentrată)
Blocaj cistic funcțional sau organic
Hepatic nu este durata sub 20 minute Hipertonie veziculară
limitată + dureri
durata peste 25 Atonie veziculară
minute Blocaj cistic

4.EXPLORAREA APARATULUI URINAR

4.1.Examene de sânge în nefropatii

Afectarea funcției renale de depurare a organismului poate duce la retenția unor substanțe ce pot
fi evidențiate prin analiza concentrației lor sanguine.
 4.1.1. Studiul funcției renale de epurare a cataboliților proteici
Prin studiul concentrației serice a următorilor cataboliți proteici: uree, acid uric, creatinină se
poate determina capacitatea de depurare renală a plasmei.
■ Ureea sanguină are valori normale la:
-sugar 0,15 g °/oo ± 0,05 g °/oo
-copil 0,20 g °/oo ± 0,10 g °/oo
-adulți 0,20 g °/oo - 0,40 g °/oo
Ureea din sânge variază în raport direct cu alimentația proteică și indirect cu anabolismul din
stările de creștere, sarcină și convalescență.
Variațiile fiziologice și patologice ale ureei sunt redate în tabelul 4.1.1.

Tabelul 4.1.1
Variația ureei
Variația ureei Circumstanțe
Fiziologică scade/crește  Ingestia de proteine
scade
 Afecțiuni hepatice cu prăbușirea ureogenezei

 Nefropatii cu insuficiență renală

 Hemoragii digestive masive
Patologică  Deshidratarea accentuată
crește  Hipercorticism
 Hipocloremie
 Distrugeri tisulare mari
 Diabet decompensat

Creatinina este derivatul deshidratat al creatinei cu care coexistă în mușchi și sânge.

Concentrația serică a creatininei nu este influențată de:

 aportul proteic
 efortul fizic
 diureză.
Valorile normale sunt la:
 copil 1-2 mg%
 adult 0,5 - 1,2 mg% (cu valori mai mari la bărbați 1-1,1 mg% față de femei 0,8 - 0,9 mg
%)
în urină, creatinina variază între 0,8 - 1,9 g/24 ore.
Constanța nivelului seric al creatininei permite evaluarea filtratului glomenular (FG) după
formula:
FG = 100/creatininemie = 100/1,1 mg = 91 ml/min
Variații patologice:
 Creatininemia crește în:
-nefropatiile acute și cronice
-boli musculare severe (miastenia gravis, astenia musculară progresivă)
-procesele de autofagie (boli consumptive grave).
■Acidul uric este produsul final al degradării purinelor libere (adenina, guanina, hipoxantina).

Valorile normale sunt la:

 opil 1-3 mg%
 adult 3-5 mg%

Unele medicamente pot influența valorile acidului uric:

 acidul ascorbic (vitamina C)
 derivații purinici (cofeina, teofilina)
 derivații fenolici (creozot, derivații salicilici, gaiacol).
Variații patologice:
 Acidul uric crește în:
 insuficiența renală
 -gută
 leucemie
 anemia Biermer
 eclampsie.
■Amonemia este o componentă a azotului rezidual.
Amoniemia crește în:
 encefalopatia portală
 hemoragiile digestive
 insuficiența renală
 distracții tisulare importante.

4.1.2. Studiul funcției renale de menținere a izoioniei.

Rinichiul are un rol important în menținerea echilibrului electrolitic.
Funcția de izoionie poate fi apreciată prin modificările ionogramei serice, ce pot releva tulburări
ale echilibrului electrolitic. Compoziția electrolitică normală a plasmei este redată în tabelul
4.1.2.1.
 Tabelul 4.1.2.1
Compoziția electrolitică normală a plasmei
Valori fiziologice
Electroliți
mEq/1 %

Na+ 137 -143 3,15 - 3,30 g

Cationi K+ 3,7-5 140 - 200 mg

Ca++ 4,75-5 95 -105 mg
Mg++ 1,5-2,5 20 - 35 mg
Total 155 3.600 mg
98 -105 1,75-2,3
3,5 - 3,7 g
24-27
30 - 45 mg
cr PO4H CO3H(RA)
Anioni 1 55 - 60 mg
so? Proteine Acizi
16 15 mg
organici
6 70 mg
Total 155 3.600 mg

Sodiul are rol în bilanțul hidric, funcția de osmoreglare și echilibrul acido-bazic.

Potasiul este util metabolismului proteic. El are acțiune antagonistă față de sodiu pentru
presiunea osmotică și față de calciu crescând excitabilitatea neuromusculară.
Variația patologică a cationilor este redată în tabelul 4.1.2.2.

Tabelul 4.1.2.2
Variația patologică a cationilor
Variația Na+ K+ Ca2+ Mg2+
 Dieta fără sare  Hipoparatiroidie
 Vărsături  Vărsături  Hipovitaminoza D  Diaree
 Diaree  Diaree  Rahitism grav  Tulburări de
 Abuz de diuretice  Cortizonice  Tetanie absorbție intestinală
Scade
 Insuficiența  Boala Cushing (inconstant)  Rahitism
corticosuprarenală Tumoră  Tetanie
suprarenală  Mixedem
 Na+ Ca2+

Variația K+ Mg2+

 Supraîncărcări  Hemoragii  Hipervitaminoza D

saline masive  Maladia
 Insuficiența  Arsuri Recklinghausen
cardiacă  Stările de șoc
 Administrarea de  Proces osteolitic
 Infarct
hormoni tumoral
miocardic
corticosuprarenali  Mielom multiplu  Ciroză hepatică
 Nefrita acută
Crește  Hiperfuncție  Hipertiroidie
sau cronică  Osteomielita
corticosuprarenală  Insuficiență renală
 Boli maligne
severă
 Sindrom
hemolitic acut
sau cronic
 Insuficiență
suprarenală
acută sau
cronică
4.1.3.Studiul funcției renale de menținere a echilibrului acido-bazic.
Echilibrul acido-bazic reprezintă menținerea pH-ului mediului intern în limite fiziologice prin
neutralizarea surplusului de acizi rezultați din procesele catabolice ca: acidul lactic, HC1, acizii
organici, SO4, PO4, CO3H2.

Menținerea echilibrului acido-bazic la valori constante este posibilă datorită acținii a trei sisteme:
 sistemele tampon ale sângelui
 eliminarea prin respirație a CO2
 eliminarea renală a acizilor fixi.

Homeostazia mediului intern se realizează prin intermediul sistemelor tampon care asigură un
pH de 7,30 -7,44 și o rezervă alcalină (RA) de 53 -75 volume CO2 la 100 ml.
Alcaloza este reprezentată de creșterea RA peste 75 voi %.
Scăderea pH-ului sanguin sub limita normală de 7,30 este denumită acidoză.

Acidozele sunt de două tipuri:

 compensate în care pH-ul sanguin este normal (peste 7,30), în timp ce RA scade
 decompensate caracterizate de scăderea RA sub 50 voi. COi% și a pH-ului sub 7,30.
4.2.Probe funcționale renale

4.2.1. Proba diluției și concentrației

 Volhard apreciază cantitatea de urină eliminată și densitatea fiecărui eșantion recoltat la
interval de 30 minute timp de 4 ore după ingestia dimineața cu vezica golită a unei
cantități de 1,5 1 ceai simplu sau apă.
 La normali la 4 ore de la ingestie se elimină 1.300 - 1.500 ml urină. în primele 2 ore se
elimină mai mult de 1/2 din cantitatea ingerată, iar densitatea urinii pentru una dintre cele
8 probe scade la 1.001 - 1.003.
 în continuarea probei de diluție se execută proba de concentrare a urinii: pacientul ingeră
lichide cât mai puține (400 - 600 ml), urina recoltându-se la interval de 4 ore ziua, iar
noaptea din 6 în 6 ore.
 Urina eliminată este în cantitate de 300 -750 ml cu densitate ce depășește 1020, atingând
chiar valori de 1.035 - 1.040 la normali.
 O singură probă din cele recoltate a cărei densitate depășește 1.025 confirmă o bună
funcție renală de concentrare.

In nefropatiile cu insuficiență renală la probe de:

 diluție, eliminarea hidrică este mai redusă, iar densitatea nu scade sub 1009 - 1010, iar
 concentrare, eliminările sunt mari peste 1000 ml, iar densitatea rămâne în jur de 1010 -
1015 nedepășind 1020.
Rinichiul pierde astfel elasticitatea funcțională eliminând urini în cantitate mare, hipostenurice în
timp mai îndelungat pentru depurarea organismului de deșeuri.
Se realizează poliuria compensatorie cu densitate 1015-1018.

In insuficiența renală compensată se păstrează capacitatea de diluție, dar este alterată

capacitatea de concentrare, în timp ce în insuficiența renală decompensată sunt alterate ambele
funcții.
In practică se constată că funcția renală de concentrare a urinii este prima care se alterează,
urmată apoi de cea de diluție.

4.2.2. Proba Zimnitki se practică în cadrul unui regim hidric și alimentar obișnuit, în care urina
se recoltează timp de 24 ore la un interval de 3 ore și se înregistrează pentru fiecare probă:
 volumul
 densitatea și
 clorurile.
Cu cât există o variație mai mare între cifrele obținute la fiecare probă cu atât elasticitatea
funcțională renală este considerată mai bună.
Valorile uniforme sau variațiile reduse semnifică o funcție renală deficitară.
 5.EXPLORĂRI HEMATOLOGICE

5.1. Explorarea hemostazei

Hemostaza reprezintă ansamblul mecanismelor care mențin fluiditatea curentului sanguin și
integritatea vasculară.
Hemostaza cuprinde mai multe etape:
 faza vasculară
 faza trombocitară
 faza de coagulare
 faza de fibrinoliză fiziologică
 faza de acțiune a sistemului monocit-macrofag
 faza mecanică de reducere a numărului de trombocite și a factorilor de coagulare
 faza anticoagulanților naturali.

5.1.1. Explorarea globală a hemostazei cuprinde: timpul de sângerare și în hemofîlie a

timpului de sângerare secundar.
Timpul de sângerare (TS) prin tehnica Duke constă în înțeparea pulpei degetului sau a lobului
urechii urmată de ștergerea cu hârtie de filtru din 30" în 30".
Valori normale: sângerarea încetează după 2-4 minute.
Valori patologice:
 boala Willebrand în care TS este prelungit
 în uremie
 după ingestia de aspirină.

Timpul de sângerare secundar este indicat în hemofilii sau pentru cei tratați cu anticoagulante.
Valoarea sa este crescută în hemofilii, trombastenii, trombocitopenii.

5.1.2. Explorarea timpului vasculo-plachetar al hemostazei se referă la explorarea vasculară și

la și la cea plachetară.

5.1.2.1.Explorarea vasculară:
■Proba Rumpell Leede constă în aplicarea unui garou la nivelul brațului timp de 5 minute la
o presiune mai mică cu 10-20 mmHg decât cea sistolică urmată de numărarea elementelor
purpurice ce apar.
Valori normale: pot apărea până la 10 elemente purpurice.
In situații patologice apar elemente mai multe și mai mari, ceea ce reflectă o fragilitate vasculară
crescută concordantă cu un TS crescut.
Proba Rumpell Leede este pozitivă în:
 vasopatii (hipertensiune arterială, diabet zaharat, uremie, purpură septică, scorbut)
caracterizate de un TS normal
  trombocitopatii (trombastenii, trombocitopenii) cu un TS alungit.

5.1.2.2.Explorarea plachetară:
 Numărătoarea de trombocite
 Studiul citologic plachetar (formă, dimensiune)
 Evaluarea factorului 3 plachetar: scăzut în trombocitopenii, boala Jurgens.

5.1.3. Explorarea globală a coagulării

5.I.3.I. Timpul de coagulare al sângelui total (TC). Valori normale: 8 - 12 minute (tehnica Lee-
White) Variațiile TC sunt redate în tabelul 5.1.3.1

Tabelul 5,1.3.1
Variația timpului de coagulare și situațiile în care se întâlnește
Variația timpului de Circumstanțe
coagulare
 Infecții acute
Scade  Tromboembolii
 Neoplazii
 Ictere mecanice
 Hemofilie
 Afibrinemii congenitale
 Sindromul Hageman
Crește  După tratamente cu: heparină, trombostop, aspirină

5.1.3.2.Timpul de coagulare al plasmei recalcificate Howell (TCH) este un test de

coagulabilitate globală care estimează funcția trombocitară cât și activitatea factorilor plasmatici.
Valorile normale: 60 - 120 secunde.
Valori patologice crescute se întâlnesc în: hepatita cronică gravă, hemofilii, șocul anafilactic,
trombocitopeniile sub 100.000/mmc, după cumarinice.

5.1.4. Explorările stadiale ale coagulării

5.1.4.1.Timpul tromboplastinei parțiale, TTP sau PTT, este util pentru diagnosticul hemofiliei.
Valori normale: 68 - 100 secunde.
în hemofilie, TTP este prelungit.

5.1.4.2.Timpul tromboplastinei parțiale cu kaolin (PTTK).

Valori normale: 35 - 45 secunde.
Acest test este utilizat în diagnosticul hemofiliei.
 5.1.4.3.Consumul de protrombină cercetează faza I a coagulării, tromboplastinoformarea.
Valori normale: 40 -90 secunde.

5.1.4.4.Timpul Quick (TQ) cercetează trombinoformarea.

TQ evaluează protrombină (factorul II), proconvertina (factorul V), proaccelerina (factorul VI),
factorul Stuart Prower (factorul X).
Valori normale: 12 - 15 secunde.
Variațiile patologice ale TQ sunt redate în tabelul 5.1.4.4.

Tabelul 5.1.4.4
Variația patologică a timpului Quick

Variația timpului Quick Semnificație

Insuficiență prin:
Scăderea • aport de vitamina K
• absorbție vitamina K (icter prin obstrucție, sprue)
• utilizarea vitaminei K (afectarea hepatică parenchimatoasă)

Insuficiență de sinteza sau un blocaj prin:

• deficit de factor II
Creșterea • deficit de factor V (parahemofilie Owren)
• deficit de factor VII
• hipo și afibrinogenemie
• hiperpararinemie

5.1.4.5.Indicele de protrombina (indicele Quick) este exprimat în procente reprezentând timpul

Quick al pacientului raportat la martorul normal.
Valori normale: 85-100 %.
Indicele Quick depinde de: timpul scurs de la recoltarea sângelui, variațiile factorilor coagulării.

5.1.4.6.Dozarea fibrinogenului în plasmă testează fibrinoformarea.

Valori normale: 2-5 g °/oo
Hipofibrinogenemiile (valori sub 2 g °/oo) se întâlnesc în leucoze acute, insuficiență hepatică
gravă, neoplasm (uterin, prostată, pancreas).
Hiperfibrinogenemiile (valori peste 5 g °/oo) se întâlnesc în: ictere obstructive, reumatism, boala
Hodgkin, leucoza mieloidă cronică, colage- noze, stări postoperatorii, nefrite.

5.1.5. Explorarea timpului trombodinamic

5.1.5.1. Refracția cheagului reprezintă timpul scurs de la recoltarea sângelui până la expulzarea
serului.
Valoarea normală: 30 minute.
Variații patologice ale refracției cheagului:
 scade în: poliglobulii, trombocitopenii, trombastenii
 crește în: tromboze, anemii.
Diagnosticul sindroamelor hemoragipare prin metode globale de explorare este redat în tabelul
5.2.1.

Tabelul 5.2.1
Diagnosticul sindroamelor hemoragipare
Explorarea Coagulopatii Trombocitopatii Vasopatii
Fibrinogenemia , + N N
Nr.de trombocite N +/N N
Rezistența capilară N + ++
TC ++ N N
TS N ++ (N)
Timp Quick ++ N N

Legendă: N = normal
(N) = incert
+ = uneori alterat
+ = alterat
++ = alterat net