5.

Nou-nascutul la termen; incidentele fizologice ale perioadei perinatale;

alimentatia si ingrijirea nou-nascutului normal.

Durata normală a gestaţiei la om este de 38-42 săptămâni.

Date antropometrice la naştere.
 Greutate: 2.800- 4.000 g (medie 3.400 g).
 Talie 48-54 cm (medie 51 cm).
 Suprafaţa corporală: 0,22 m2.
 Perimetru cranian: 33-37 cm (medie 35 cm).
 Raport lungime craniu/talie: 1/4 (la adult 1/8).
 Lungimea membrelor raportată la talie este proporţional mai mică decât la adult
(membre scurte).

Particularităţi morfo-funcţionale

1.Tegument
Eritrodermie neonatală =coloraţie roşie a tegumentelor cu aspect de congestie
generalizată şi acrocianoză, consecinţă a vasodilataţiei (capilare şi arteriolare) superficiale, a
hematocritului crescut (poliglobulie fiziologică), a cantităţii mari de hemoglobină şi a
hipervolemiei.

Vernix caseosa este substanţa de coloraţie alb-gălbuie care acoperă tegumentele la

naştere, secretată de glandele sebacee ale fătului sub stimulul hormonilor androgeni
materni;

Milium sebaceu: elemente punctiforme (1-3 mm), de coloraţie alb-gălbuie, situate pe

tegumentele aripilor nazale şi feţei; sunt mici chisturi ale glandelor sebacee.

Lanugo: pilozitate fină, friabilă, uşor detaşabilă (fir de păr fără rădăcină) situată în
special pe frunte, umeri şi regiunea dorsală a toracelui; are caracter tranzitor şi este mai
abundentă la prematuri.

Descuamare fiziologică (între 7-14 zile): eliminarea stratului cheratinizat sub formă
furfuracee sau de lambouri mici.

Pata mongoliană (10-15% la rasa albă, 80% la populaţiile hiperpigmentate): zona de

hiperpigmentare a tegumentelor regiunii sacro- lombare şi fesiere (coloraţie cenuşiu-
violacee),

Rest al cordonului ombilical: după ligatura şi secţionarea cordonului ombilical, porţiunea

ataşată nou născutului se mumifică progresiv prin lipsa de irigare şi se elimină în 7-10 zile.

2.Craniu
Craniotabesul fiziologic (faptul că oasele calotei sunt moi şi elastice la presiune
şi prezenţa fontanelelor sunt expresie a mineralizării incomplete a ţesutului osos.
„Crizele fiziologice” ale nou născutului, expresie a adaptării la viaţa extrauterină, sunt:

1.Icterul fiziologic: coloraţie icterică apărută după 48 de ore de la naştere, durează 3-5 zile,
hiperbilirubinemia este indirectă.

2.Scăderea fiziologică în greutate, de obicei 5-7% (până la 10%) din greutatea de la naştere,
se recuperează în 3-4 zile; se datoreşte în principal pierderii de apă (digestivă, renală, prin
perspiraţie).

3.Criza genitală: tumefierea glandelor mamare. mică secreţie opalescent-gălbuie a acestora,

tumefierea labiilor mari (uneori mică sângerare vaginală), acumulare de lichid în vaginala
testiculară (hidrocel tranzitoriu); se datoreşte prezenţei hormonilor estrogeni materni în
circulaţia fetală.

Aparat respirator.
 Prima respiraţie, apărută în primele 10 secunde după expulzie,
 Nou născutul are ritm respirator neregulat, tahipnee (60 respiraţii/minut, normal sub
40 respiraţii/minut), respiraţie superficială, face cu uşurinţă tulburări de ventilaţie şi
insuficienţă respiratorie.

Aparat cardiovascular.
 Excluderea circulaţiei placentare în momentul naşterii are ca efect creşterea bruscă a
tensiunii arteriale şi a rezistenţei vasculare sistemice.
 Alura ventriculară: 130-150/minut (limite: 100-175/minut), TA: 70-80 mmHg.

Aparat digestiv.
 Meconiul, conţinutul intestinal al nou-născutului, este o substanţă sterilă, de culoare
brun- verzuie, compusă în cea mai mare parte din grăsimi, pigmenţi şi săruri biliare şi
celule epiteliale intestinale descuamate; este eliminat în primele 12-24 de ore după
naştere.

Aparat urinar.
 Imaturitatea funcţională renală predispune la acidoză şi edeme (retenţie de apă şi
sodiu). Prima micţiune are loc în primele 24 de ore după naştere.

Sistem hematologic.
 Tabloul hematologic în primele zile de viaţă se caracterizează prin poliglobulie,
macrocitoză şi normocromie, leucocitoză (20.000/mm3), cu predominenţă
granulocitară (70%);
 Deficitul factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X) predispune la
sângerări (boala hemoragică a nou-născutului).

Sistem imunologic şi apărare antiinfecţioasă.

 Limfocitele şi plasmocitele cu potenţial imunologic apar în circulaţia fetală în a 12-a
săptămână, iar sinteza IgG şi IgM începe din a 20-a săptămână.
 Valori crescute ale IgM la nou-născut semnifică infecţie fetală cronică (IgM nu
traversează placenta).
Termoreglare.
Aceasta se face cu dificultate, datorită dezechilibrului între termogeneză, deficitară prin
activitate musculară şi metabolică redusă, şi termoliza crescută datorită suprafeţei corporale
proporţional mai mari, vasodilataţiei periferice şi evaporării secreţiilor de pe suprafaţa pielii,
imediat după expulzie.

Examenul neurologic la nou născut

Elementele de bază ale examenului neurologic al nou născutului cuprind:

1. Aprecierea stării de alertă;
2. Examinarea nervilor cranieni;
3. Examinarea motilităţii;
4. Examinarea reflexelor primare;
5. Examinarea sensibilităţii.

Starea de alertă
Prematurul sub 28 de săptămâni de gestaţie nu prezintă, practic, perioade de veghe.
După vârsta de 32 săptămâni, perioada de veghe este net mai lungă şi apar mişcări spontane
ale globilor oculari.
După 37 de săptămâni, alternanţa somn-veghe este distinctă. în perioadele de veghe, nou-
născutul la termen ţipă viguros, manifestă atenţie la stimuli vizuali şi auditivi.

Examinarea nervilor cranieni

Nou născutul după 32 săptămâni de gestaţie este capabil de discriminări olfactive, fapt
obiectivat prin modificări ale ritmului cardiac, respirator şi ale activităţii motorii, ca răspuns la
stimuli olfactivi.

Vederea (perechea a Il-a de nervi cranieni) este influenţată de gradul de maturitate.

Prematurul în vârstă de 28 de săptămâni de gestaţie îşi îndreaptă privirea spre sursa
luminoasă; la 32 de săptămân lumina puternică determină închiderea reflexă a ochilor (reflex
Peiper); nou născutul după 37 de săptămâni întoarce capul după sursa de lumină, fixează
diferenţiat privirea după un obiect de culoare roşie, în mişcare. O lumină puternică (flash) îl
face să închidă ochii, să contracte pupila, să întoarcă capul, toate fiind semne de maturitate şi
funcţie normală ale sistemului nervos.

Mişcările spontane ale globilor oculari apar la 32 săptămâni de gestaţie.

Sensibilitatea facială şi forţa masticatorie (perechea a IV-a de nervi cranieni) se apreciază

prin atingerea tegumentelor feţei, la care nou-născutul reacţionează printr-o grimasă şi,
respectiv, prin forţa cu care acesta suge.

Motilitatea facială (perechea a VII-a de nervi cranieni) se apreciază prin examinarea

simetriei şi poziţiei faciale în repaus şi mişcare. Fanta palpebrală, şanţul nazogenian şi
comisura bucală trebuie să fie situate pe aceeaşi verticală.
Auzul (perechea a VIII-a de nervi cranieni). După vârsta de 28 de săptămâni de gestaţie,
prematurul reacţionează la zgomote prin clipit şi creşterea activităţii motorii. Nou-născutul la
termen are răspunsuri mai complexe: încetarea activităţii motorii, modificarea ritmului
respirator şi cardiac, putându-se demonstra şi coordonare auditiv-vizuală (îndreptarea privirii
spre direcţia din care se produce sunetul).

Supt şi deglutiţie (perechile V, VII, IX, X şi XII de nervi cranieni).

Alimentarea nou-născutului necesită coordonarea suptului cu deglutiţia şi respiraţia. Aceste
acţiuni complexe sunt complet dezvoltate la prematurul de 28 de săptămâni.

Funcţia muşchilor sternocleidomastoidieni (perechea a Xl-a de nervi cranieni) care flectează

şi rotesc capul de partea contralaterală contracţiei este greu de evaluat la nou născut.

Funcţia motorie a limbii (perechea a XlI-a de nervi cranieni) poate fi examinată prin
aprecierea simetriei mişcărilor limbii în repaus şi în timpul mişcărilor de supt.

Senzaţia gustativă (perechile a Vll-a şi a IX-a de nervi cranieni) este bine dezvoltată la nou
născut, care are şi o foarte bună capacitate discriminatorie.

Examinarea motilităţii

Tonusul şi postura.
Manevrele pasive utilizate în mod curent sunt: atingerea pavilionului urechii cu călcâiul,
mâna dusă la urechea opusă, redresarea capului, suspensia ventrală.

Poziţia capului.
O proporţie de 80% dintre nou-născuţi are tendinţa de a întoarce capul spre dreapta. Această
poziţie preferenţială se manifestă după vârsta de 28 săptămâni de gestaţie şi se intensifică
paralel cu vârsta gestaţiei. Poziţia preferenţială a capului pare să reflecte asimetria
funcţională a celor două emisfere cerebrale, normală la această vârstă.

Motilitatea şi forţa musculară.

Intre 28 şi 32 săptămâni de gestaţie, mişcările sunt de mică amplitudine şi frecvenţă, fiind
impropriu numite mişcări atetoide. Uneori, se constată mioclonii.
La vârsta de 32 săptămâni, cele mai frecvente mişcări sunt cele de flexie, în special a coapsei
şi gambei, care se desfăşoară concomitent.
La 36 săptămâni, nou-născutul prezintă mişcări de flexie activă a membrelor superioare şi
inferioare.

Reflexe osteotendinoase şi plantare. Examinarea reflexelor osteotendinoase la nou născut se

face prin punerea în evidenţă a 3 dintre acestea: reflexele bicipital, rotulian şi achilian.
Reflexul cutanat plantar este în extensie (semnul Babinski pozitiv).
Examinarea reflexelor primare (tranzitorii)

Reflexul Momentul apariţiei Momentul dispariţiei

A. Reflexe de poziţie şi mişcare

1. Reflexul Moro naştere 3 luni
2. Reflexul tonic al cefei naştere 5-6 luni
3. Reflexul de apucare palmară naştere 4 luni
4. Reflexul de apucare plantară naştere 8-15 luni
5. Reflexul de păşire naştere 5 luni
6. Reflexul de sprijin naştere 2 luni
7. Reflexul Landau 3 luni 1-2 ani
B. Reflexe auditive
1. Reflexul de clipire naştere
2. Reflexul de orientare naştere
C. Reflexe optice
1. Reflexul tonic optic naştere
D. Reflexe vestibulare
1. Testul de rotaţie naştere
E. Reflexe alimentare
1. Reflexul de sucţiune naştere 12 luni
2. Reflexul de fixare pentru supt naştere 7 Suni

Examinarea sensibilităţii

Prematurul distinge mângâierea de durere. La vârsta de 28 de săptămâni, prematurul

mângâiat se linişteşte.
Stimularea tactilă a tegumentelor regiunii periorale este urmată de rotarea capului spre
partea obrazului excitat. Acest reflex care se bazează pe sensibilitatea tactilă este întâlnit la
vârsta de 32 de săptămâni.

Scorul Apgar
Prima evaluare medicală a nou-născutului are loc la 60 de secunde după expulzie, chiar în
sala de naşteri, şi apreciază următorii parametri: respiraţia spontană, frecvenţa cardiacă,
culoarea tegumentelor, excitabilitatea reflexă şi tonusul muscular. In funcţie de
simptomatologia pe care o prezintă, nou-născutul primeşte o notă (scor).
 Scorul Apgar va fi apreciat la 5-10-15 minute după naştere, dacă devine necesar (până se
depăşeşte nota 6).
în funcţie de valoarea scorului Apgar, nou născuţii pot fi subîmpărţiţi în 4 grupe:
Scorul Apgar 8-10: respiră spontan, are un ritm cardiac >100/minut şi tegumentele capătă
curând culoarea roz generalizată.
Scorul Apgar 5-7: copilul are o apnee primară, nu respiră iniţial spontan iar respiraţia se reia
doar după manevre tactile (fricţiuni uşoare pe plante sau în regiunea interscapulară). Ritmul
cardiac este >100 bătăi pe minut, dar culoarea tegumentelor rămâne cianotică. Se poate
asocia administrarea de oxigen pe mască (concentraţie 100%, 5 ml/minut).
Scorul Apgar 3-4: copilul nu respiră spontan, în ciuda stimulării tactile, iar ritmul cardiac este
<100/minut.

Scorul Apgar 0-2: nou născutul care nu respiră, nu are bătăi cardiace audibile, este hipoton,
cianotic şi nu reacţionează reflex la dezobstrucţia căilor aeriene primeşte notă minimă pentru
scorul Apgar.

Prelungirea unui scor Apgar cu valoare scăzută la 5-10-15 minute după naştere se corelează
cu un viitor neurologic sumbru (scor Apgar extins).
Copiii cu scor Apgar 0-3 la 10-15- 20 minute au mortalitate ridicată iar dacă supravieţuiesc
prezintă paralizie cerebrală în procent de 5, 9, respectiv 57%.

Semn Scor

0 1 2
Ritm cardiac absent sub 100 bătăi pe minut peste 100 bătăi pe minut
Efort respirator absent slab (neregulat) respiră spontan, ţipă
Tonus muscular hipotonie uşoară flexie a extremităţilor viguros active ale
mişcări
membrelor
Excitabilitate reflexă lipsă de răspuns grimasă tuse, ţipăt
Culoarea tegumentelor cianotică sau palidă corpul rozat, extremităţi roz generalizat
cianotice

Alimentaţia la sân
Laptele uman rămâne „standardul de aur”, alimentul ideal pentru nou născutul la termen şi
pentru sugarul în primele 6 luni de viaţă. în afară de certe avantaje nutriţionale, neegalate de
nici o formulă, oricât ar fi ea de sofisticată, alimentarea Ia sân creează o relaţie optimă
mamă-copil, care va fi resimţită toată viaţa la nivelul acestui cuplu.

Toţi nou născuţii sunt candidaţi la alimentaţia la sânul propriei mame, şi numai situaţii care
trebuie considerate ca excepţionale vor putea motiva privarea de acest avantaj şi drept al
copilului.
Orice nou născut, indiferent de greutate, care poate să sugă, va fi pus la sân.
Unele malformaţii, cum sunt despicăturile labio- palatine, pot împiedica alimentarea
naturală a nou născutului, dar aceste situaţii sunt destul de restrânse numeric.
Dintre conţraindicaţiile care ţin de mamă, în afară de unele incidente locale (ragade) care
sunt trecătoare, se citează: starile febrile, , stările septice, tuberculoza activă, neoplaziile şi
infecţia HIV diagnosticate la mamă. C
onform recomandărilor din pediatria clasică, o mamă luetică îşi poate alăpta propriul nou
născut.

Se recomandă pregătirea sânilor încă înainte de naştere, prin masaj, frecţionări ale
mameloanelor cu un prosop mai aspru etc.
Nou născutul va fi pus la sân după primele 3-6 ore de viaţă, la început câte 5 minute la
fiecare sân, după care timpul va fi majorat la 10 minute ş.a.m.d. Se consideră că un supt nu
trebuie să se prelungească peste 20 de minute. Există varianta de a se oferi sugarului câte un
sân, alternativ, la mese succesive sau câte 10 minute la fiecare sân în timpul aceleiaşi
alăptări. Singura metodă de a menţine secreţia lactată în cantitate adecvată este suptul
copilului

Metoda „liberală” de administrare a sânului „la cerere” este acceptată de pediatri dacă se
obţine o curbă ponderală optimă (spor ponderal de 20-30 g/zi). Nu există lapte uman de
calitate necorespunzătoare ci numai lapte uman în cantitate insuficientă.

Hipogalactia este o realitate, dar nu trebuie să constituie un pretext pentru recurgerea

nejustificată la alimentaţia artificială.
Prematurii cu greutate foarte mică la naştere vor primi, alături de laptele de mamă,
suplimente din formule destinate special acestor vârste, pentru a se obţine un ritm de
creştere identic cu cel din viaţa intrauterină. Sunt foarte puţine mamele care „refuză” să-şi
alimenteze nou născutul la sân. „Falimentul” alimentaţiei naturale este cel mai frecvent
opera medicului pediatru, care recurge cu mare uşurinţă la alimentaţia artificială (din
necunoaştere, comoditate şi supraaprecierea valorii formulelor).

Momentul alăptării este un moment de intimitate al cuplului mamă-copil, pe care aceştia şi-l
acordă reciproc.
El trebuie să decurgă într-o atmosferă de calm şi linişte, într-o încăpere separată, netulburat
de agitaţia casei. Dacă nou născutul doreşte o masă în cursul nopţii, este bine să-i fie
satisfăcută această cerere, căci în primele luni de viaţă o pauză alimentară de 6-8 ore poate
fi intolerabilă pentru copil. De obicei, după masa din cursul nopţii, ambii parteneri dorm
liniştiţi şi fericiţi.

Comoditatea administrării, lipsa oricărei investiţii financiare şi mai ales enormul avantaj
nutriţional pe care îl oferă alimentarea sugarului cu lapte matern face din aceasta
modalitatea optimă de hrănire a sugarului. Metoda dă rezultate în special în mediile
dezavantajate economic pentru care alimentarea cu formule este un lux pe care acestea nu
şi-l pot permite.

Alimentaţia cu biberonul
Un număr îngrijorător de mare de sugari, chiar sub vârsta de 3 luni, nu beneficiază de
alimentaţie naturală.
Majoritatea formulelor au o concentraţie standard de o măsură pentru 30 ml apă, dar există
şi alte diluţii recomandate. Există tendinţa de a uniformiza diluţiile diferitelor preparate,
pentru a nu se crea confuzii. Toate formulele sunt instant, au o compoziţie adecvată şi se
prepară prin dizolvare uşoară în apă fiartă şi răcită la temperatura de administrare, fără
adausuri sau fierbere după preparare.

Cea mai comună eroare (în afară de nerespectarea igienei) este prepararea unui produs într-
o concentraţie necorespunzătoare, ceea ce are ca prim efect administrarea
necorespunzătoare de calorii şi substanţe nutritive, un spor ponderal inadecvat, tendinţa de
a schimba formula din motive neîntemeiate („nu-i merge bine”), ştiindu-se că formulele sunt
foarte asemănătoare între ele pentru aceeaşi categorie de produs, având o compoziţie strict
standardizată. Aceste greşeli sunt evitate dacă formula este comercializată în formă lichidă,
gata de administrat.

Spre deosebire de alimentaţia naturală, alimentaţia artificială cu formule se administrează la

ore fixe. Cantitatea de produs pentru 24 ore este egală cu nevoia de lichide, iar numărul de
mese se stabileşte în funcţie de vârsta, greutatea, tiparul alimentar ale copilului, variind între
7 mese/24 ore la nou născut şi scăzând până la 5 mese/24 ore la sugarul din al doilea
semestru de viaţă.

Relaţia afectivă dintre mamă şi sugar există şi în cazul alimentaţiei cu biberonul. în timpul
mesei, ei se examinează reciproc, îşi vorbesc.

O formulă alimentară intermediară este reprezentată de alimentaţia mixtă, termen care

defineşte combinaţia alimentaţie la sân (de obicei insuficientă cantitativ) şi alimentaţie cu
biberonul (cu formule).

Există 2 metode de administrare a alimentaţiei mixte:

 metoda alternativă (mese la sân alternând cu mese la biberon)
 metoda complementară.

Este esenţial ca laptele uman să fie primul administrat, pentru ca sugarul înfometat să fie
„motivat” de a face efortul să sugă, după care i se administrează formula de complementare,
în mod ideal cu linguriţa.