CAZ I

FRACTURA 1/3 INFERIOARA DIAFIZA TIBIALA STANGA

CULEGERE DETELOR: T.B.
SEX: M
DATA SI LOCUL NASTERII: 08.09.1967
LOCUL NASTERII: localitatea Piatra Soimului, judetul Neamt
OCUPATIA: constructor S.C. Consruct S.R.L.
NIVEL DE EDUCARE: Liceul de Constructii
NUMAR INREGISTRARE S.C. 539 Ortopedie: 24
DATA INTERNARII: 06.01.2009, ora 1745
DATA EXTERNARII: 13.01.2009, ora 1230
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: FRACTURA 1/3 INFERIOARA DIAFIZA TIBIALA
STANGA CU DEPLASARE
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: FRACTURA 1/3 INFERIOARA DIAFIZA TIBIALA
STANGA OPERATA
MOTIVELE INTERNARII: - durere, impotenta functionala, tumefactie,
echimoze ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : neaga afectiuni pulmonare, cardiace
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: fara importanta
CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA: medii, locuieste cu sotia
OBISNUINTE DE VIATA: consuma cafea 3 cesti/zi, fumeaza 1 pachet tigari/zi, alcool – nu
consuma
ISTORICUL BOLII: ISTORICUL BOLII: In urma unui accident rutier este adus de urgenta in
UPU., de unde este internat in sectia Ortopedie si prezinta la internare: durere, impotenta
functionala, tumefactie la nivelul membrului inferior drept, motiv pentru care este internata de
urgenta in sectia Ortopedie pentru investigatii, diagnostic si tratament de specialitate.
TRATAMENT:

1. Cefort - 1g la 12h –3 zile 2. Algocalmin

3. Urgendol –3f 4. HSHC –100 mg

5. Algifen –3f 6. Ser fiziologic –1000 ml

7. Clexane 0, 4 –1f /zi s.c. 8. Glucoza – 1000 ml

EXAMENE DE LABORATOR:

Analize recoltate Valori obtinute Valori normale

 Hb. 11,g/dl 12 - 15g/dl

Ht. 36 0/0 46 0/0

TQ 11,4” 8 – 14”

AP 107 0/0 75 –100 0/0

Leucocite 6500 /mm3 4000 – 8000 /mm3

Trombocite 170000 /mm3 150000 – 400000 /mm3

Glicemie 1,20 mg/dl 0,80 – 1,20 mg/dl

Creatinina 1,00mg/dl 0,6 – 1,20mg/dl

Uree sg. 37 mg/dl 20 – 40 mg/dl

EXAMENUL RADIOLOGIC: fractura cu deplasare tibie stanga

EXAMENUL ECOGRAFIC: abdomen normal, colecist alungit, fara calculi; splina cu
ecostructura omogena; rinichi fara dilatatie
Observare initiala: TA= 80/50 mmHg, AV=100b/min., R=20r/min., T0C=360C, D=1500 ml,
G=72 kg, I=1,76m
In urma culegerii datelor, preoperator am constat ca este dependent la urmatoarele nevoi:
1. Nevoia de a evita pericolele
2. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
3. Nevoia de a se hidrata si alimenta
4. Nevoia de a elimina
5. Nevoia de a se avea tegumentele curate si intere
6. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
7. Nevoia de a comunica
8. Nevoia de a invata
1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Problema 1: durerea la nivelul gambei (segmentului fracturat)
Etiologie: focarului de fractura pe care il prezinta
Semne si simptome: agitatie, neliniste, acuza dureri insuportabile, intense
Obiectiv: calmarea durerii
Problema 2: anxietate, soc traumatic
Etiologie: necunoasterea prognosticului fracturii, complicatiilor pe care le prezinta
Semne si simptome: agitatie, neliniste, frica
Obiectiv: pacientul sa fie echilibrata fizic si psihic, sa nu prezinte
anxietate, complicatii
Problema 3: risc de complicatii si infectii nozocomiale
Etiologie: manevrelor si procedurilor tehnico-medicale, focarul de fractura de
femur, interventiei chirurgicale premergatoare, mediul spitalicesc, reducere ortopedica prin
imobilizare impusa la pat in atela gipsata cu extensie transosoasa continua
Semne si simptome: pacientul este expusa la infectii intraspitalicesti in perioada spitalizarii,
osul fracturat poate genera o fractura deschisa, exista riscul aparitiei complicatiilor tegumentare
(escare, atrofii musculare), gastro-intestinale (constipatia ), cardio-respiratorii (pneumonii),
renale (incontinenta urinara, oligoanurie), posibile complicatii (tromboflebita) si infectii
nozocomiale, imunitate scazuta
Obiectiv: pacienta sa nu prezinte potential infectios si infectii nozocomiale in perioada
spitalizarii, prevenirea si combaterea infectiilor nozocomiale
Interventii autonome:
Ø am asigurat un mediu de protectie psihica adecvata starii de boala
Ø am asigurat curatenie, igiena, aer curat si lenjerie in salon
Ø am comunicat cu pacientul pentru a evalua caracteristica, intensitatea si sediul durerii
Ø am supravegheat evolutia simptomelor si procesul de vindecare
Ø inaintea efectuarii fiecarei tehnici medicale, am pregatit psihic si fizic pacientul, explicadu-i
in ce consta tehnica
Ø am efectuat tehnicile medicale in conditii de asepsie si antisepsie
Ø am combatut anxietatea prin comunicare la nivel afectiv
Ø am prevenit complicatiile, si am combatut infectia cu solutii antiseptice si antibioticoterapie
Ø am ameliorat durerea, prin administrare de antalgice conform foii de observatie
Ø am calmat pacientul, si l –am determinat sa gandeasca pozitiv in ce priveste evolutia
afectiunii pe care o prezinta
Ø am evaluat stare psihica si fizica a pacientului
Ø am explicat in ce consta investigatiile: radiologie, recoltarea sangelui pentru analizele de
laborator, tratamentul, interventia chirurgicala, regimul igieno-dietetic, axarea osului fracturat,
imobilizarea provizorie pe extensie continua transosoasa la planul patului pana la interventia
chirurgicala
Ø am respectat regulile de asepsie si antisepsie in efectuarea tehnicilor de ingrijire: toaleta
riguroasa a plagii, axarea osului fracturat, imobilizare provizorie, dezinfectia igienica a mainilor,
tratament medicamentos, recoltare de sange pentru examene de laborator, transfuzii de sange,
punctie venoasa, hidratare si reechilibrare prin adm. de solutii hidroelectrolitice in perfuzii pe
cale parenterala, respect circuitele: septic, aseptic, transportul bolnavului la serviciul de
Radiologie, a lenjeriei, alimentelor, instrumentarului la sterilizare, pentru indepartarea deseurilor
reziduale si infectioase, asigurarea curateniei si dezinfectiei in saloane, SO, sala de tratamente,
sala de ghips, purtarea echipamentului de protectie, evitarea contactului cu sange, tesuturilor si
produse biologice, curatarea, spalarea, dezinfectia instrumentarului, vaccinare cu antitenos
Interventii delegate:
Ø am pregatit fizic si psihic pacientul pentru investigatiile recomandate: explorare radiologica,
examen cardiologic si acord ingrijiri preoperatorii
Ø am administrat conform F.O. Algocalmin– 3f i.m., Urgendol – 1f i.m.
Ø antibiotice: Cefort - 1g la 12 ore
EVALUARE: In perioada spitalizarii pacientul a fost linistit, nu a prezentat complicatii si
potential infectios, nu a contractat infectii nozocomiale. In urma analgezicilor si antibioticelor
administrate, pacientul nu prezinta posibilitatea de a contracta infectii nozocomiale, potential
infectios, isi exprima nevoile, temerile, intelege necesitatea tratamentului medicamentos,
ortopedic
2. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE
Problema 1: alterarea respiratiei si circulatiei
Etiologie: socului traumatic, durere intensa
Semne si simptome: dispnee, puls tahicardic, hipotensiune arteriala, paloarea tegumentelor,
anemie
Obiectiv: calmarea simptomatologiei, combaterea socului traumatic, sa prezinte functiile vitale
(TA. AV. R.) in limite normale, adm. de O2
Interventii proprii:
Ø am pozitionat bolnavul in decubit dorsal la planul patului
Ø am indepartat imbracamintea si am examinat culoarea tegumentelor si mucoaselor , fetei,
miscarile pe care le face toracele
Ø am imbunatatit respiratia prin: administrare de oxigen pe sonda nazala pentru combaterea
hipoxemiei la presiunea de 2 – 3 l/min.
Ø am executat punctionarea unei vene, am recoltat sange pentru determinarea grup sanguin
Rh, HLG, TQ,AP,INR, uree, glicemie, creatinina
Ø am montat un cateter in vena si am instituit la indicatia medicului perfuzie cu solutii
macromoleculare si hidroelectrolitice
Ø am aerisit salonul, am umidificat aerul
Ø am monitorizat si masor functiile vitale si vegetative: TA= 80/50 mmHg, AV=100b/min.,
R=20r/min., T0C=360C, D=1500 ml, si am notat valorile obtinute in FO.
Ø am administrat tratament medicamentos (etiologic, simptomatic, al complicatiilor) prescris
de medic in FO.
Ø am invat pacientul sa efectueze exercitii respiratorii
Ø am supravegheat strict starea si evolutia pacientului
Interventii delegate:
Øoxigenoterapie
Øhemisuccinat de hidrocortizon 300 mg, HSHC – 1000 mg
Øsol. Izotona – ser fiziologic, glucoza, Dextran 40, sol Ringer
Øantitrombotice: Clexane 0,4 s.c. –1f/zi, Algifen – 3f/zi
EVALUARE: In urma administrarii tratamentului etiologic, simptomatic pe perioada spitalizarii
pacientul prezinta respiratie si circulatie normala: TA=110/70mmHg, AV=60b/min, R=16r/min,
s-a adm. solutii hidroelectrolitice.
3. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA
Problema: impotenta functionala , sindrom de imobilizare
Etiologie: focarului de fractura a osului tibial si peroneu
Semne si simptome: mobilitate anormala (existenta unei miscari unde aceasta nu exista in mod
normal), crepitatii osoase, lipsa transmiterii miscarilor dincolo de fractura, intreruperea
continuitatii osului, imobilizare provizorie cu atela gipsata

Obiectiv: pacientul sa prezinte la nivelul segmentului osos fracturat axare si relaxare musculara,
combaterea sindromului de imobilizare, recuperare locomotorie, sa foloseasca mijloace auxiliare
pentru deplasare si corectare a mersului
Interventii autonome:
Ø am pregatit materialele necesare imobilizarii: fesi de tifon, fesi gipsate, vata, pudra de talc
Ø am efectuat impreuna cu medicul ortoped reducere ortopedica: - axarea si imobilizarea
osului fracturat in atela gipsata femuropodala
Ø la vizita s –a pus problema de practicarea de reducere chirurgicala (sangeranda): -
osteosinteza, suturare, grefare, plastie
Ø am verificat pozitia membrului in functie de imobilizarea gipsata
Ø am plasat o perna sub gamba pentru a favoriza circulatia si preveni aparitia edemului
Ø am urmarit culoarea si temperatura membrelor, am sesizat orice modificare (edem , miros
fetid) aparuta la nivelul segmentului fracturat
Ø am aplicat masurile de prevenire a complicatiilor imobilizarii- escare, atrofie musculara
Ø am ajutat si am deservit pacientul in satisfacerea nevoilor fundamentale de dependenta
Ø am asigurat suport psihic: incurajez pacientul si indepartez sentimentul de neputinta
Ø am explicat pacientului: in ce consta necesitatea imobilizarii pentru vindecarea membrului
afectat, modul de realizare a amplitudinii miscarilor permise, pozitionarea corecta a corpului in
timpul imobilizarii
Ø am imbunatatit pozitionarea corpului in timpul activitatii (reeducare posturala)
Ø am minimalizat efectele imobilizarii (organice si psiho-sociale)
Ø am mentinut tonusul muscular si cresterea tolerantei la efort
Interventii delegate:
Ø administrez: conform FO antalgice – Algocalmin 3f i.m., Algifen 3j/zi
Ø imobilizare provizorie in atela gipsata femuropodala
EVALUARE: Pacientul este imobilizata provizoriu in atela gipsata femuro – podala pana in
stadiul de a se interveni chirurgical, este deservit in satisfacerea nevoilor de
dependenta, obtinerea independentei in satisfacerea nevoilor si indeplinirea rolului social.
4. NEVOIA DE A - SI PASTRA TEGUMENTELE CURATE SI INTEGRE
Problema: dificultate in a – si acorda ingrijiri de sanatate si igiena
Etiologie: imobilizare impusa de doctorul ortoped in atela gipsata, focarului de fractura
Semne si simptome: imposibilitatea de a-si acorda ingrijiri, igiena corporala este efectuata de
asistenta si infirmiera, miros dezagreabil
Obiectiv: pacientul sa fie pregatita fizic pentru interventii, sa prezinte tegumente si mucoase
curate si integre
Interventii autonome:
Ø am protejat (observ) aspectul tegumentului din jurul aparatului gipsat (cianoza, paloarea)
Ø am sesizat prezenta oricarui miros emanat de la nivelul aparatului gipsat si culoarea lui
(mirosul fetid denota prezenta escarei de decubit sau infectia plagii)
Ø impreuna cu infirmiera am schimbat lenjeria de pat si de corp
Ø am ajutat infirmiera la efectuarea toaletei pacientului: corporala, bucala,
Ø am efectuat masaj la nivelul zonelor corporale sanatoase netraumatizate cu alcool sanitar
Ø am efectuat toaleta riguroasa a campului operator, am indepartat pilozitatea si am efectuat
badijonarea cu solutii antiseptice
Interventii delegate: solutii antiseptice Betadina, Alcool iodat
EVALUARE: Pacientul prezinta tegumente curate si integre, este pregatit pentru interventia
chirurgicala
5. NEVOIA DE A SE HIDRATA SI ALIMENTA
Problema: dezechilibrul hidroelectrolitic
Etiologie: soc traumatic, durere, mediul spitalicesc
Semne si simptome: suprimarea alimentatiei pe gura, hidratare pe cale parenterala cu solutii
hidroelectrolitice si transfuzie de sange
Obiectiv: pacientul sa fie echilibrata hidroelectrolitic, hidratata si alimentata, sa nu prezinte
semne de anemie
Interventii autonome:
Ø am deservit pacientul cu alimente usor digerabile
Ø am inspectat aspectul tegumentelor si a mucoaselor, care denota starea de nutritie si
hidratare a pacientului
Ø am explicat pacientului ca cu o seara inainte de interventia chirurgicala, nu trebuie sa se
alimenteze si ca i se va efectua efectuez clisma evacuatorie
Ø preoperator, dupa ora 1700 am suprimat alimentatia pe gura si alimentez pacientul pe
cale parenterala, administrand solutii hidroelectrolitice conform F.O.
Ø am notat in FO cantitatea de solutie administrata
Ø am efectuat bilantul hidric ingesta si excreta si notez valorile monitorizate in F.O.
Interventii delegate:
Ø am administrat Glucoza 10% - 1000 ml., ser fiziologic - 1000 ml. conform F.O.
EVALUARE: Pacientul este hidrat parenteral prin perfuzie cu solutie glucozabila si ser
fiziologic, prezinta tegumente si mucoase hidratate.
6. NEVOIA DE A ELIMINA
Problema: dificultate in a elimina
Etiologie: inhibitie, imobilizare la pat
Semne si simptome: incetinirea tranzitului intestinal, constipatie
Obiectiv: pacientul sa prezinte tranzit intestinal (de gaze si materii fecale), combaterea
constipatiei
Interventii autonome:
Ø am deservit pacientul cu ceai diuretic
Ø preoperator am efectuat clisma evacuatorie la indicatia medicului
Ø am notat in foaia de observatie prezenta tranzitului de materii fecale, aspectul scaunului
Ø am efectuat impreuna cu infirmiera toaleta pelviperianala
Interventii delegate:
Ø la indicatia medicului am efectuat clisma evacuatorie
EVALUARE: Pacientul prezinta in urma clismei evacuatorie, tranzit de materii fecale, urineaza
spontan.
7. NEVOIA DE A COMUNICA
Problema: comunicare ineficienta, obtinerea consimtamantului prin semnatura pacientului
Etiologie: mediului intraspitalicesc
Semne si simptome: retineri verbale, inhibitie
Obiectiv: pacientul sa comunice la nivel afectiv cu echipa de ingrijiri
Interventii autonome:
Ø am comunicat cu pacientul la nivel afectiv
Ø i- am explicat necesitatea internarii, in ce consta investigatiile , interventiile clinice si
paraclinice, in ce consta tratamentul, reducerea ortopedica – sindromul de imobilizare,
interventia chirurgicala si posibile complicatii ce pot aparea postoperatoriu
Ø i –am sugerat sa intreprinda subiecte de discutie si pacientii din salon
Ø am urmarit ca pacientul sa semneze consimtamantul pentru interventia chirurgicala
Interventii delegate:
Ø semnarea consimtamantului pentru interventia chirurgicala
EVALUARE: Pacienta comunica la nivel afectiv cu echipa de ingrijire, a inteles in ce consta
interventia chirurgicala, tratamentul, eventualele complicatii.
INTERVENTII ACORDATE INTRAOPERATOR:
Intraoperator am intervenit cu: am prins o linie venoasa si am montat o perfuzie cu ser
glucozabil, am urmarit evolutia functiilor vitale monitorizate si am notat valorile in foaia de
observatie, am ajutat la schimbarea pozitiei pacientei, am deservit personalul sanitar din sala de
operatie cu ustensilele (instrumentar) necesare interventiei chirurgicale. La iesirea din sala de
operatie starea pacientei, prezinta o evolutie favorabila, este reanimata din anestezie, functiile
vitale au valori normale, prezinta secretii traheeo- bronsice, sonda urinara, este hidratata pe cale
endovenoasa.
Ø reducere chirurgicala (sangeranda): - osteosinteza, suturare, grefare, plastie
C.O 29/08.01.2009: se practica sub rahianestezie: reducere si osteosinteza cu focar deschis cu
placa 4,5 insurubata pe tibie; TA=110/70mmHg, AV=60b/min, R=16r/min
NEVOI ACORDATE POSTOPERATOR:
1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE
Problema: alterarea functiilor vitale
Etiologie: rahianestezie
Semne si simptome: este monitorizat si alimentat cu oxigen pe sonda endonazala
Obiectiv: pacientul sa respire normal, eficient, spontan pe cale naturala
Interventii autonome:
Ø am montat sonda de oxigen, am administrat oxigen la presiunea de 2 – 3 atmosfere
Ø am dezinfectat sonda de oxigen
Ø am urmarit evolutia respiratiei, pulsului si tensiunii arteriale
Ø am monitorizat functiile vitale si vegetative: T.A.,A.V.,R, D., T
Ø am notat valorile obtinute in F.O.
Interventii delegate:
Ø Oxigenoterapie la indicatia medicului anestezist
Ø HSHC – 100 mg
EVALUARE: In perioada postoperatorie, pacientul respira eficient si spontan. Prezinta TA =
120/70 mmHg, AV = 78b/min, R = 18 r/min. T=360C
2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Problema 1: durere, posibil reactii adverse
Etiologie: interventia chirurgicala
Semne si simptome: usoara agitatie psiho – motorie
Obiectiv 1: diminuarea durerii postoperatorii, pacientul sa fie linistit, sa prezinte o stare de bine
Problema 2: risc de complicatii si infectii nozocomiale
Etiologie: plaga chirurgicala, infectii nozocomiale
Semne si simptome: posibile complicatii si infectii nozocomiale
Obiectiv 2: pacientul sa nu prezinte complicatii si infectii nozocomiale, sa prezinte plaga
aseptica in curs de cicatrizare.
Interventii autonome:
Ø am supravegheat evolutia plagii operatorie
Ø am comunicat pacientul pentru a evalua intensitatea durerii, starea de cunostinta si evolutia
postoperatorie
Ø am asezat pacientul in pozitie antalgica, asigur confort in salon: aerisire, liniste
Ø am administrat analgezice la indicatia medicului
Ø am efectuat testare la antibiotic, care a iesit negativa
Ø am pregatit psihic si fizic pacientul, ii explic intotdeauna in ce consta efectuarea toaletei
plagii chirurgicale
Ø efectuat zilnic toaleta plagii chirurgicale in conditii de asepsie si antisepsie
Ø anuntat medicul pentru a examina evolutia plagii operatorii
Interventii delegate:
Ø recoltez zilnic sange pentru: Hb, Ht, Tr, L
Ø administrez conform F.O. Algocalmin – 3f/zi, Piafen – 2f/zi, Urgendol 3f/zi
Ø antibiotic: Cefort – 1g la 12h
EVALUARE: In urma analgezicilor administrate, pacientul nu mai prezinta durere. In urma
ingrijirilor acordate nu prezinta potential infectios la nivelul plagii operatorii, prezinta plaga
aseptica.
3. NEVOIA DE A AVEA TEGUMENTELE CURATE SI INTEGRE
Problema1: imposibilitate de a-si acorda ingrijiri
Etiologie: durere, plaga chirurgicala, imobilizare la pat
Semne si simptome: tegumente palide si deshidratate, miros fetid
Obiectiv1: tegumente normal colorate si hidratate, sa-si redobandeasca autonomia de a se
ingriji
Problema2: plaga operatorie
Etiologie: interventia chirurgicala
Semne si simptome: plaga aseptica expusa la infectii
Obiectiv2: pacientul sa prezinte plaga operatorie aseptica
Interventii autonome:
Ø am pregatit fizic si psihic pacientul, explicandu -i in ce consta efectuarea tehnicilor
Ø am efectuat toaleta plagii chirurgicale zilnic in conditii de asepsie cu aplicare de solutii
dezinfectante si toaleta bucala
Ø am indepartat pansamentul imbibat in secretii drenate, am vizualizat evolutia plagii
Ø am dezinfectez cu solutii dezinfectante plaga operatorie
Ø am indepartat firele de sutura la indicatia medicului, dupa 14 zile de la interventia
chirurgicala
Ø am aplicat comprese sterile peste plaga operatorie si le –am fixat cu leucoplast
Ø am supravegheat tegumentele expuse la escare, le –am masat si le –am pudrat
Ø am schimbat pozitia pacientului, l –am sustinut in momentul mobilizarii cu ajutorul carjelor
axilare
Ø am ajutat infirmiera la schimbarea lenjeriei de pat si de corp
Interventii delegate: - solutii dezinfectante: Betadina, Alcool iodat
EVALUARE: Pacientul prezinta plaga aseptica, se scot firele de sutura la 14 zile postoperator ,
prezinta tegumente palide, hidratate si integre.
4. NEVOIA DE A ELIMINA
Problema: dificultate in a elimina
Etiologie: interventia chirurgicala
Semne si simptome: prezinta glob vezical
Obiectiv: montarea sondei vezicale, eliminarea urinei, iar dupa ce pacientul prezinta reflexe de
mictiune, se scoate sonda urinara, sa elimine cantitativ si calitativ urina, sa prezinte tranzit de
gaze si materii fecale
Interventii autonome:
Ø la indicatia medicului am efectuat sondaj vezical in conditii de asepsie
Ø am supravegheat zilnic permeabilitatea sondei urinare, notez zilnic in F.O. cantitatea si
culoarea urinei (diurezei)
Ø am pensat sonda urinara pentru a verifica daca are reflexe de mictiune
Ø am suprimat sondajul vezical, cand pacientul a prezentat reflex de mictiune
Ø am asigurat urinar la pat
Ø am urmarit primele mictiuni spontane
Ø am efectuat zilnic impreuna cu infirmiera toaleta pelviperianala
Ø am notat in FO. cantitatea si calitatea diurezei
Interventii delegate:
Ø la indicatia medicului scot sonda urinara
EVALUARE: Pacientul postoperator prezinta D = 2500ml/24 h, dupa ce a fost hidratata
parenteral cu solutii electrolitice, prezinta D= 1600 ml/24 h. In a doua zi postoperator se scoate
sonda urinara, prezinta mictiuni spontane.
5. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA
Problema: imposibilitatea de a se misca
Etiologie: plaga chirurgicala, imobilizarii in aparat gipsat, perfuzie endovenoasa
Semne si simptome: imobilizare in aparat gipsat , strict interzis calcatul pe membrul inferior
operat
Obiectiv: pacientul sa se mobilizeze cu ajutorul carjelor axilare, fara sa calce pe membrul
inferior operat si sa aiba o buna postura
Interventii autonome:
Ø postoperator am asezat pacientul in decubit dorsal, cu capul intr-o parte, am plasat sub
picior o perna
Ø am explicat pacientului in ce consta recuperarea motorie, ca trebuie sa respecte repausul
obligatoriu postoperator si ca imobilitatea este impusa pana cand starea generala ii permite
Ø am ajutat pacientul la efectuarea miscarilor pasive si active ale membrelor superioare si
inferioare, pozitionez pacientul din a 2-zi de la interventia chirurgicala la marginea patului
Ø din a 2-zi de la interventia chirurgicala am ridicat pacientul la marginea patului, iar daca
starea imi permite, ajut pacientul sa coboare din pat si sa efectueze cativa pasi prin salon cu
ajutorul carjelor axilare, fara sa calce pe membrul inferior operat
Ø am invatat pacientul miscari de mobilizare(a degetelor de la piciorul operat)
Ø am explicat pacientului ca mobilizarea previne complicatiile de decubit si ca trebuie sa se
mobilizeze fara sa calce pe membrul inferior operat
EVALUARE: Pacientul in prima zi reuseste sa efectueze miscari pasive, din a doua zi incepe sa
se mobilizeze cu ajutorul carjelor axilare, reuseste sa – si redobandeasca autonomia partial in
satisfacerea nevoilor.
6. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA
Problema: dificultate de a se alimenta si hidrata
Etiologie: interventiei chirurgicale
Semne si simptome: inapetenta, deshidratare, varsaturi
Obiectiv: pacientul sa fie echilibrata hidroelectrolitic, sa-si redobandeasca autonomia in a se
alimenta si hidrata corespunzator
Interventii autonome:
Ø am recoltat zilnic sange pentru examene de laborator: Hb, Ht, Tr, L
Ø am mentinut continuitatea perfuziei prin asigurarea flacoanelor de solutii
hidroelectrolitice, pentru a asigura pe cale parenterala o hidratare corespunzatoare
Ø am schimbat flacoanele de solutii electrolitice pe parcursul zilei
Ø am administrat antiemetice la indicatia medicului
Ø am efectuat bilantul hidric ingesta si excreta
Ø am examinat aspectul tegumentelor si mucoaselor care evidentiaza starea lor de nutritie
Ø am notat in F.O. cantitatea de solutie administrata, HP – hidratare parenterala si D - diureza
Ø am explicat pacientului in ce consta regimul igieno – dietetic
Ø am alimentat pacientul cu alimente usor digerabile pentru a preveni constipatia
Ø am evaluat daca pacientul a inteles in ce consta regimul
Interventii delegate:
Ø corectez echilibrul hidroelectrolitic prin: administrez conform F.O.:
Ø Ser fiziologic 9% - 1500ml Glucoza 5% - 1000 ml Metoclopramid – 1f/zi
EVALUARE: Pacientul in urma ingrijirilor acordate este echilibrat hidroelectrolitic, nu mai
prezinta varsaturi , prezinta tegumente hidratate. In primele doua zile postoperator este hidratata
parenteral, incepand din a doua zi am alimentat pacienta cu alimente usor digerabile.
7. NEVOIA DE A INVATA
Problema: deficit de cunostinte
Etiologie: lipsa de informare
Semne si simptome: nerespectarea sfaturilor medicale
Obiectiv: Pacientul sa fie informata despre diagnosticul pe care il prezinta, eventualele
complicatii ce pot aparea, in ce consta imobilizarea, interventia chirurgicala, recuperare
functionala.
Interventii autonome:
Ø am intreprins discutii cu pacientul pentru a evalua nivelul de cunostinte privind boala,
masurile de prevenire, modul de participare la interventii, la procesul de recuperare
Ø am adus la cunostinta pacientului asupra propriei responsabilitati privind sanatatea
Ø am recomandat si i -am explicat in ce consta regimul de viata regimul igieno – dietetic: sa se
mobilizeze cu ajutorul carjelor axilare, fara sa calce pe membrul inferior operat 45 zile, apoi
cu incarcare progresiva pe membrul inferior operat, protejarea aparatului gipsat (sa nu se ude,
murdareasca) si ca trebuie sa respecte aceste recomandarii pentru a favoriza recuperarea starii de
sanatate
Ø verificat daca a constientizat sfaturile recomandate
EVALUARE: Pacientul a receptionat recomandarile asupra regimului de viata si normele de
igiena necesare recuperarii si mentinerii starii de sanatate.
EVALUARE FINALA
Pacienta T.B este internat in sectia Ortopedie, cu diagnosticul Fractura 1/3 inferioara
diafiza distala tibiala stanga, unde este investigat clinic si radiologic. Sub rahianestezie, se
intervine chirurgical si se practica: reducere si osteosinteza cu focar deschis cu placa 4,5
insurubata pe tibie.
Evolutie postoperatorie favorabila.
Se externeaza cu recomandarile:
Ø pansamente la 3- 4 zile
Ø scoate firele de sutura la 14 zile postoperator
Ø mobilizare cu ajutorul carjelor axilare, fara sa calce pe membrul inferior operat 45
zile, apoi cu incarcare progresiva pe membrul inferior operat
Ø Pastreaza imobilizarea in aparat gipsat cu fereastra 6 saptamani
Ø control in sectia Ortopedie la 21 zile sau la nevoie
Ø tratament Rp: Clexane 0,4 f X DS.SC. 1f/zi