Prezentare de caz

Mg VI,
 MOTIVELE INTERNARII

Am examinat pacientul N.M.P. , în vârstă de 22 ani, sexul feminin, cu

domiciliul în mediul rural, care se prezintă în UPU Sibiu în data de
31.3.2020 pentru :
● Alterarea stării generale
● Agitație psihomotorie
● Disfagie
● Odinofagie
● Dificultăți mers
AHC: Neaga APP: Nesemnificative

APF: În limite normale CMV: Corespunzătoare

 Istoricul bolii
Pacienta se prezintă în Serviciul de Urgență la 4 zile de
la debutul varicelei în context epidemiologic familial,
pentru alterarea progresivă a stării generale, agitație
psihomotorie, disfagie, odinofagie și dificultăți la mers.
 Examen Obiectiv

General :
• Stare generală alterată
• Subponderală – IMC 19,53
• Țesut conjunctiv-adipos slab reprezentat
• Stare de conștiență păstrată
• Confuză
• Facies suferind
• Elemente eruptive în toate stadiile de evoluție la nivelul abdomenului
• membrelor superioare, torace posterior
 Examen Obiectiv

La internare

01
• Sistem ganglionar: nepalpabil
• Sistem muscular: integru,
normoton, forța musculară
diminuată
• Sistem osteo-articular: aparent
integru, mobil
• Febră 39°
02
Sistem C-V
• Zgomote cardiace ritmice, bine bătute
• AV- 120 bpm, TA – 90/60mmHg
• Șoc apexian în spațiul V intercostal pe
LMC stg, AMC in limite normale
• Puls periferic prezent bilateral
03
Sistem dig,
• Limbă saburală elemente eruptive
la  nivelul mucoasei bucale și faringe
• Abdomen depresibil, mobil cu respirația
nedureros spontan și la palpare
• Tranzit intestinal prezent
• Ficat palpabil sub rebordul costal

04 05
• Splina nepalpabilă

Sitemul respirator Sistem N.C,

• Torace astenic • ROT abolite
• Sonoritate pulmonară • Confuză, dezorientată
• Murmur vezicular înăsprit • Somnolentă, raspunde
difuz greu la stimuli verbali,
• Fără raluri adoarme în timpul conversației
● La două ore de la
internare, devine
confuză,
obnubilată, comă
vigilă.
 Diagnosticul de etapă

Sindrom Sindrom Sindromul

meningoencefalitic dispeptic alterării stării
generale

Sindrom Sindrom Tahicardie

infecțios eruptiv sinusală
 Investigații Paraclinice

31.03.2020 01.04.2020
S-au efectuat examaminările S-au efectuat o serie de
exudatului faringian și analize, notabile fiind
lichidului cefalorahidian valorile glicemiei,
sodiului, leucocitelor,
neutrofilelor, monocitelor,
proteinei C reactive,VSH.
Analizele urinare sunt în
02.04.2020 parametrii normali.
În setul de analize efectuat se pot Exudatul faringian relevă
observa modificări ale valorilor prezența fungilor.
glicemiei, sodiului, proteinei C
reactivă, VSH, Fibrinogen,
leucocitelor, neutrofilelor și
monocitelor
 Analiza lichidului cefalorahidian
• Clor LCR 129 mEq/l - N
• Glicorahie LCR 323 mg/dL - CRESCUT (VN 40 – 70 mg/dL)
• Lactat LCR 20,34 - N
• Proteinorahie LCR 0,429 – N ( la limita superioară – VN 0,15 - 0,45 g/L)
• Celularitate LCR(numaroatoare elemente+ formula leucocitara) :
a. Aspect limpede,incolor
b. Numar leucocite(WBC) 0,002
c. Numar eritrocite(RBC) 0,000
d. Granulocite(numar absolut) 0,000
e. Mononucleare(numar absolut) 0,002
f. Granulocite(%) 0,0
g. Mononucleare(%) 100,0
h. Examen citologic - LCR incolor, limpede
• LICHID CEFALORAHIDIAN – cultivare bacterii - Nici o crestere bacteriana
• LICHID CEFALORAHIDIAN – frotiu colorat Gram - nu se observa elemente
celulare si nici corpi microbieni
 Investigații paraclinice

01.04.2020 02.04.2020

Glicemie 505mg/dL ↑↑ Glicemie 295 mg/dL↑↑

Sodiul 129 mEq/l ↓ Sodiu 143 mEq/l N

Numar leucocite 26,4610^3/ul ↑↑ Numar leucocite 10,65 10^3/ul↑

Neutrofile 19,0410^3/ul ↑↑ Neutrofile 7,09 10^3/ul N
Monocite 3,55 0,2 - 1 10^3/ul ↑↑ Monocite 0,73 10^3/ul N

Proteina C reactiva 134,55 mg/L↑

Proteina C reactiva 96,62 mg/L ↑
VSH 43 mm/h↑
VSH 32 mm/h ↑
Fibrinogen 484,4 mg/dL ↑
Examen radiologic pulmonar
● Sinusuri costodiafragmatice laterale libere
● Fără leziuni evolutive pleuro-pulmonare
● Cord, aorta în limite fiziologice
 Consulturi Intersecții

Consult interne Consult cardiologic

3.4.2020
Pacienta prezinta dispnee, SO2=96%,
subfebrilitate, eruptie veziculara la nivelul
tegumentelor și a mucoaselor.
DG: Varicela in tratament simptomatic,
evolutie nefavorabila
1.4.2020
Cavități de dimensiuni normale, hipokinezie ușoară
FEVS-40/45%, TA-90/70mmHg, AV-113bmp.
ECG-RS ,AxQR intermediar, Av=100bpm, fără
modificări.

Consult diabet Consult oftalmologic

8.4.2020 8.4.2020
Varicela complicată. Cetoacidoza
diabetică inaparent remisă.
DZ tip 1 nou descoperit. Papile cu contur pastrat
Acetonurie persistentă. Macula cu reflex.
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Leziuni teg.
Urticarie papuloasă-absentă pe pielea
capului si in cavitatea bucala
Pemfigus – leziuni veziculare
nedureroase sau puțin dureroase si ușor
pruriginoase pe piele si mucoase,cu
evoluție întreaga viața si perioade de
remisie –boala autoimună
Impetigo – vezicule eritematoase cu
evoluție veziculo-pustulară si apariția de
cruste de culoarea mierii, apar mai
frecvent in jurul nasului si gurii,
nedureroase, pot fi pruriginoase, strepp.
de grup A e cel mai frecvent agent
etiologic
SDR. Meningoenc.
Encefalite virale (Coxsackie, CMV, V.
Urlian, V.Herpetice)
Encefalite bacteriene (pneumococică,
meningococică, cu H. Influenzae,
Listeria) – LCR tulbure (“zeamă de
varză”), celularitate 1000-2000/microL,
proteine in LCR ≥200, glucoză ∠40
mg/dl, culturi pozitive
Encefalite fungice – celularitate Lcr
∠500, proteine LCR≥200, glucorahia
poate fi scăzută, culturi pozitive
SDR. dispeptic
BRGE – reflux gastro-esofagian,
Pirozis, durere exacerbată nocturn
Candida esofagiană – se poate
exclude prin exudat faringian
Esofagita virală – durere
retrosternală la înghițire,
regurgitare, se poate exclude prin
exudat faringian
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Leziuni teg. SDR. Meningoenc. SDR. dispeptic
Scabia – simetrică, orice localizare, Laringită virală – cultură, tuse
aspect papulo- Encefalite parazitare –eozinofile
vezicular, leziuni de grataj, cruste, zone crescute in sânge și LCR
seacă, subfebrilitate, eritem
ulcerate laringian, auto-limitată, afonie

Herpes simplex – poate disemina la IACRS – durere acută, febră,

pacienți imunocompromisi, leziuni rinoree, modificări ale vocii,
Encefalite cronice (ex. TBC) – durată a
zoster-like, eczema herpeticum,
simptomelormai mare de 4 săptămâni mucoasa orală inflamată, noduli
vezicule pe mucoasa bucală, este o limfatici măriți in volum sau
boală autolimitată amigdale mărite in volum

Encefalite cauzate de alte entități (din

LES,neoplasme, medicamente,
sarcoidoză) – punerea în
evidență a bolii de bază
 DIAGNOSTIC FINAL

Diagnostic principal Diagnostice secundare

Varicelă complicată cu encefalită Diabet zaharat tip I,caz nou descoperit
variceloasă Faringită fungică
Subponderabilitate
 TRATAMENT

Tratament etiologic :
• ACICLOVIR 200 mg - 200mg - câte 800 mg pe zi în 5 prize, 7 zile sau VIROLEX -
perfuzie lentă (cel puțin o oră) 10mg/kg la 8h
• FLUCONAZOL 150 mg : doza de încărcare- 300mg în ziua 1, doza ulterioară- 150 mg
pentru 7 zile

Tratament simptomatic:
• ANXIAR 1 mg - 2 comprimate pe zi
• MEMOTAL1 g/5 ml - 3g/zi/2- 4prize sau Piracetam 400 mg comprimate- 5
comprimate pe zi in 2-3 prize
• MIALGIN 100 mg/2 ml - 50mg/ml (1 SOL. INJ.),-100 mg/2ml diluata in 125 ml
soluție perfuzabilă de clorura de sodiu in 15 min
• CODEINA FOSFAT LPH comprimate 15 mg - 30-60 mg la 6 h
• PARACETAMOL 10 mg/ml – 1g pe zi
• LORATADIN -10mg- 1 comprimat pe zi

• HUMULIN N - 100UI/ml (1 SUSP. INJ.)

 EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
• Inițial evoluția pacientei a fost nefavorabilă, datorită apariției
în cadrul varicelei a encefalitei variceloase, care a evoluat
cu afectarea serioasă a stării de conștiență.

• Pacientului i se descoperă diabetul zaharat de tip 1 care

este un factor de risc important în orice fel de patologie.

• Complicațiile encefalitei pot fi :

Oboseală cronică
Schimbarea personalității
Pierderea coordonării musculare
Tulburări de vorbire
Crize de epilepsie
Paralizie
Comă
Deces.
 PROGNOSTIC

• Prognosticul pacientei este

rezervat, chiar daca
simptomatologia se remite,
encefalita variceloasă are risc
de sechele neurologice
permanete.

• Diabetul zaharat de tip 1 poate fi

tinut sub control medicamentos,
pacienta ducând o viață normală

• Leziunile tegumentare se vor

remite în aproximativ 20 de
zile de la debutul varicelei.
 Particularitatea cazului

• Patologia visului varicelo-zosterian este destul de

rară la adulți. Pacienta se prezintă la 4 zile după
debutul bolii cu simptomatologie caracteristică
encefalitei variceloase, care este o complicație rară.
• Pacienta este diagnosticată cu diabet zaharat tip 1
în timpul internării.
• Pacienta se prezintă cu simptomatologie comună
între coma diabetică și encefalită, diagnosticarea
fiind dificilă.