Pyoderma gangrenosum

-Prezentare de caz-
GRUPA 61
INDRUMATOR: DR. GEORGE GHERLAN
Motivele internării
Pacientă 68 de ani, din mediul urban, diabetică în tratament cu ADO, se prezintă la camera de gardă în data
de 23.09.2022 pentru:

Evoluție cronică de aproximativ 4 luni

Dimensiuni: 10*10 cm
Plagă în regiunea poplitee dreaptă
Zonă de inflamație tegumentară

Depozite fibrotice și necrotice la polul

superior
Istoric
• Debridare în servicul de chirurgie
• Evoluție nefavorabilă și extinderea
dimensiunilor plăgii
Spitalul Malaxa (în • Culturi din secreția plăgii: Pseudomonas
urmă cu 4 luni) aeruginosa

• Culturi din secreția plăgii: Pseudomonas

aeruginosa și Serratia marcescens
Spitalul Victor Babeș
(23.09.2022)
Date generale

APP: DZ tip II în tratament

AHC: nesemnificative
cu ADO

Condiții de viață și muncă:

- pensionară
- nu consumă alcool
- nefumătoare
Starea la internare
Mediocră, afebrilă
Stare
generală
Conștientă, cooperantă, OTS
Stare de
conștiență
Plagă de aproximativ 10 cm la nivelul regiunii poplitee drepte, fără elemente eruptive
Tegumente

Normal colorate
Mucoase

Limbă deshidratată
Fanere

Fără adenopatii palpabile

Sistem
ganglionar
Normoton, normokinetic
Sistem
muscular
Starea la internare
Sistem aparent integru morfofuncțional
osteoarticular

Aparat MV prezent bilateral, fără raluri, SpO2 97% în aa

respirator

Aparat zgomote cardiace ritmice, fără sufluri, TA127/65, AV 90

cardiovascular

Aparat abdomen mobil cu respirația, nedureros spontan sau la palpare, tranzit intestinal
accelerat cu scaune moi-diareice, fără semne de iritație peritoneală
digestiv

Aparat uro- diureză prezentă, fără modificări de micțiune

genital

Sistem nervos fără semne neurologice de focar, fără semne de iritație meningeală
Diagnostic de etapă
oPlagă infectată cu Pseudomonas aeruginosa și Serratia
marcescens
oDiabet zaharat tip II
Investigații paraclinice
Analize de laborator
Recoltare 28.09.2022 Rezultat Interval de referinta

Nr total leucocite 2240 4000-10000 mmol/L

Neutrofile# 200 2000-7000 mmol/L
Limfocite# 1320 1000-4000 mmol/L
Neutrofile% 8.9 39.7-71.2 %
Limfocite% 58.9 21.9-50.3%
Trombocite 128.000 150.000-400.000 mmol/L

Hemoglobina 8 g/dl 13,2-17,3 g/dL

Hematocrit 43,5% 39-49%
MCHC 30,37g/dl 33-36 g/dL
PCR 6.8 <1 mg/L
Ecografia
abdominală
splina marita, neomogena, cu
multiple microcalcificari
Consult
dermatologic
● Solutie Castellani pe ulceratie,
dimineata

● Rp: acid boric, metronidazol,

xilina, vaselina pe ulceratie,
x2/zi +pansament

● Betaderm in jurul ulceratiei,

x3/zi
 Consulturi de specialitate
CONSULT HEMATOLOGIC
Examen frotiu aspirat medular, Examen frotiu
sange, Medulograma ⇒
•pentru leucopenie si neutropenie severă
•s-a exclus o etiologie hematologica
CONSULT DE CHIRURGIE PLASTICĂ ȘI
CARDIOVASCULARĂ
Ecografie Doppler ⇒
• Boala arteriala ocluziva infrainghinala
bilaterala
• Ischemie cronica stadiul I Fontaine
membre pelvine bilateral
 Din 04.10 s-a introdus
Analize in dinamica Filgrastim 1 fiola/zi

28.09 01.10 03.10 06.10 13.10 19.10 23.10 26.10

Nr total 2240 2400 3400 2700 5600 4300 3400 3300

leucocite

Neutrofile# 200 200 100 200 4000 1600 500 400

Hemoglobina 8 7,5 8,1 8,8 8,6 9,6 10,5 10,9

Trombocite 128.000 128.000 143.000 104.000 68.000 100.000 98.000 91.000

CRP 6,8 0,9 0,57 0,28 - 0,11 -

Creatinina 1,6 1,5 1,4 1,5 1,4 - 1,1 -

Diagnostic de etapă
oLeucopenie cu neutropenie severă
oPlagă infectată cu Pseudomonas aeruginosa și Serratia
marcescens
oDiabet zaharat tip II
oBoala arteriala ocluziva infrainghinala bilaterala
oIschemie cronica stadiul I Fontaine membre pelvine
bilateral
Histopatologie cutanata

Ex microscopic: Fragment de tesut cu epiderm detasat, cu zona de ulceratie sero-

hematica; in dermul superficial si profund important proces inflamator cu formare de
capilare de neoformatie, cu depozite de fibrina, cu important infiltrat inflamator
polimorf cu limfocite si PMN neutrofile; capilarele cu neoformatie prezinta pereti
ingrosati cu depozite de fibrina si rare hematii intraluminal.
Coloratie : Hematoxilin-Eozina

Concluzie : Aspectul HP pledeaza pentru Pyoderma gangrenosum

 Diagnostic pozitiv
Criteriul major:
•Biopsia marginii ulcerului care demonstrează un infiltrat cu neutrofile
Criterii minore:
•Excluderea infecției
•Patergie- un termen folosit pentru a descrie inducerea sau exacerbarea PG în locurile de traumatism incidental sau
iatrogen (menționat în descrierile aspectului clinic al PG)
•Istoric personal de boală inflamatorie intestinală sau artrită inflamatorie
• Antecedente de papule, pustule sau vezicule care s-au ulcerat rapid
• Eritem periferic, fără margini bine delimitate și sensibilitate la locul ulcerației
• Ulcerații multiple (cel puțin una care apare pe fața anterioară a gambei)
• Cicatrice cribiformă sau „wrinkled paper” în zonele ulcerelor vindecate
•Scăderea dimensiunii ulcerului în decurs de o lună de la inițierea medicamentelor imunosupresoare

*Cel puțin criteriul major și patru criterii minore sunt necesare pentru diagnostic
 Biopsia marginii ulcerului
demonstrează infiltrat neutrofilic

Da Nu

Histologie: Rebiopsiere dacă ulcerul nu se rezolvă

-Excluderea infecției sau dacă pacientulu dezvoltă o nouă
leziune
Istoric:
-Patergie (ulcer la nivelul unui
traumatism)
-Istoric personal de boală inflamatorie
intestinală sau artrită inflamatorie
-Istroric de papulă, pustulă sau veziculă
ulcerată rapid

Examinare clinică (sau istoric

fotografic):
-eritem periferic, margine nedelimitată
și sensibilitate la nivelul ulcerației (A)
-Ulcerații multiple (cel puțin una care
apare pe fața anterioară a gambei) (B)
-Cicatrice cribriformă sau „wrinkled
paper” în zonele ulcerelor vindecate (C)

Tratament:
-Scăderea dimensiunii ulcerului în Cel puțin biopsia cu infiltrat neutrofilic și
decurs de o lună de la inițierea patru criterii minore sunt necesare pentru
medicamentelor imunosupresoare diagnostic.
 Diagnostic pozitiv de Pyoderma
gangrenosum
1. Aspect clinic sugestiv, leziune ulcerativă cu evoluție îndelungată, nefavorabilă, fără ameliorare
clinică în urma a numeroase debridări chirurgicale, ulterior suptainfectată (P. Aeruginosa,
Serratia marcesens)
2. Cazuri în literatură ce sugerează ca prezența diabetului predispune la apariția Pyoderma
gangrenosm (fără mecanism fiziopatologic demonstrat)
3. Examen histopatologic:
Regiunea biopsiată: spațiul popliteu drept
Fragment de tegument cu epiderm derașat, cu zone de ulcerație cu crustă sero-hematică; în dermul
superficial și profund importan proces inflamator cu formare de capilare de neoformație, cu depozite
de fibirină, cu important infiltrat inflamator polimorf- cu limfocite și PMN neutrofile; capilarele de
neoformare prezintă pereți îngroșați cu depozite de fibrină și rare hematii intraluminal.
Concluzie: aspectul histopatologic pledează pentru diagnosticul de Pyoderma gangrenosum.
Diagnostic diferențial
Infecțiile cutanate (bacteriene, fungice)
Leziune ulcerativă infectată cu P.
-? Aeruginosa, Serratia marcesens,
-? cu evoluție nevaforabilă cauzată
de microangiopatia diabetică?
Fasceita necrozantă (infecție cu streptococ β-hemolitic de grup A)

• infirmată de rezultatul culturilor

Vasculite (granulomatoză cu poliangeită, poliarterita nodoasă,
vasculopatia livedoidă, crioglobulinemia)
• lipsa febrei, fatigabilității, fără pierdere în greutate, fără elemente
purpurice;
• eco Doppler arată insuf venoasă cronică sperficială și profundă,
bilateral fără elemente sugestive de vasculită
Malignitate (carcinom scuamos, carcinom bazocelular, limfom
cutanat cu celule T sau B)
• Infirmat de aspectul leziunii, rezultatul histopatologic
Leziune ulcerativă infectată
Sindrom inflamator
Infecție P. Aeruginosa, Serratia marcesens
Diabet zaharat necontrolat

Leucopenie cu neutropenie
Fără ameliorare semnificativă după tratarea infecției și normalizarea markerilor
inflamației
Examen histopatologic (diagnostic final)
26.09.2022 14.10.2022 28.10.2022
Diagnostic pozitiv
oPyoderma gangrenosum
oLeucopenie cu neutropenie severă
oPlagă infectată cu Pseudomonas aeruginosa și Serratia marcescens
oDiabet zaharat tip II
oBoala arteriala ocluziva infrainghinala bilaterala
oIschemie cronica stadiul I Fontaine membre pelvine bilateral
Tratament

Igieno-dietetic:
• repaus la pat
• regim hipoglucidic
Local: curățare plagă cu ser fiziologic la 2-3 zile
• Tratament local conform recom dermatologice: Rp- acid boric,
metronidazol, xilină, vaselină, aplicată după dezinfecția
prealabilă cu Betaderm
• Dermazine local x2/zi
• Betadina local x2/zi
• Soluție Castelani, de 3 ori pe zi
Tratament etiologic
• Inițial: Piperacilina-Tazobactam 4,5g/8h iv
• Antibiogramă 30.09: Meropenem 1g la 12h i.v.
• Antibiogramă 21.10: Ceftazidin 2g la 8h i.v.

Tratament patogenic
• Filgrastim 1 fiolă/zi ajustat în funcție de antibiogramă
• Dexametazonă ½ f i.v.
• Pentoxifilin p.o. x2/zi
• Vessel duo p.o. x2/zi

Tratament simptomatic
• Pantoprazol 1cp/zi dimineața
 COMPLICAȚII PROGNOSTIC

•Infecția Prognosticul general este bun, dar este

influențat de alte comorbidități prezente la
•Cicatrizarea fiecare pacient
•durerea necontrolată
•Depresia
•pierderea mobilității
Particularitatea cazului

● Diagnostic pozitiv pentru Pyoderma gangrenosum la un pacient

diabetic cu plagă infectată care nu prezintă ameliorare
semnificativă după tratarea infecției și normalizarea markerilor
inflamației
● Leucopenie cu neutropenie fără etiologie hematologică