BOALA

INFLAMATORIE
PELVINĂ
Definiţie
● Sindrom inflamator al tractului genital
superior ce include oricare din combinaţiile
dintre endometrită, salpingită, abces tubo-
ovarian, abces pelvin şi pelviperitonită

Incidenţă
● Dificil de apreciat = 10%
 Etiopatogenie
● Chlamydia trachomatis = 40-50%
● Gonococul = 20-30%
● Mycoplasmele = 10%
● Asociaţii polimicrobiene aerob-anaerobe – Peptostreptococi, E
Coli.Gardnerella, Streptococi = 20-40%
● Infecţii tuberculoase, parazitare, virale

Circumstanţe de inoculare
● raporturi sexuale
● explorări şi mici intervenţii ginecologice – HSG, DIU,
electrocoagularea colului, chiuretaje
● intervenţii chirurgicale în sfera genitală
 Căile de inoculare
 Calea ascendentă (canaliculară) –
prin interesarea ascendentă din
aproape în aproape a mucoasei
 Calea limfatică – infecţia se propagă
prin intermediul limfaticelor colului
şi ale peretelui uterin înspre
parametre şi peritoneul visceral
 Calea hematogenă – în cadrul
bacteriemiilor şi septicemiilor
 Prin contiguitate - de la apendice
sau proces tumoral intestinal sau
retroperitoneal infectat
 Tablou clinic

 Formeacute – simptomatologie
zgomotoasă, având ca semn primordial
durerea pelvină, semne infecţioase

● Tablou clinic – în cazul formelor acute:

 dureri abdominale, bilateral în fosele iliace
 sindrom infecţios - hipertermie, frisoane,
tahicardie
 leucoree cu caracter purulent
 metroragie

 Formele cronicizate – simptomatologie

trenantă
 Examenul clinic
● Inspecţie – participarea abdomenului la mişcările
respiratorii
● Palparea – sensibilitatea abdomenului
- semne de iritaţie peritoneală
● E.V. - leucoree, metroragie
- aspectul vaginului, colului
●T.V. - durerea la palparea corpului uterin şi la
mobilizarea colului
- loje anexiale împăstate, dureroase, uneori o
masă tumorală dificil delimitată
 Explorări paraclinice
● Markeri ai sindromului inflamator:
∙ VSH, PCR, leucocitoză

● Examinările bacteriologice:
- de la nivelul endocolului
- de la nivelul trompei – cu ocazia
laparoscopiei

● Examinări serologice – infecţia cu

chlamydia

● Examenul ecografic – evidenţiază elemente

sugestive pentru hidrosalpinx, abces tubo-
ovarian
● Biopsia endometrială

● Laparoscopia – criteriile minime

pentru stabilirea diagnosticului:
∙ trompe cu aspect eritematos

∙ unul dintre următoarele

elemente:
- puroi în porţiunea distală a
trompei
- aderenţe perianexiale
recente, uşor de lizat
- exudat vâscos la suprafaţa
trompei
 Evoluţia BIP
● Vindecare – în condiţiile unui episod acut corect
diagnosticat şi tratat

● Evoluţia spre piosalpinx, abces, care poate deveni

o urgenţă chirurgicală prin ruperea abcesului cu
peritonita generalizată

● Evoluţia spre cronicizare → formarea aderenţelor

cu interesarea tuturor organelor pelvine,
determinând „ bazinul îngheţat”, cu apariţia
următoarelor simptome:
- durerea pelvină cronică
- tulburări menstruale
- sterilitatea
- fenomene digestive

● Recurenţele sunt frecvente

 Stadializare
● Stadiul I – paciente care îndeplinesc criteriile minime
de diagnostic şi cel puţin un criteriu auxiliar, care nu
au peritonită, respectiv antecedente de infecţie de
tract genital superior cu agenţi patogeni transmişi
sexual

● Stadiul II – paciente care îndeplinesc criteriile de

diagnostic, asociind şi peritonita

● Stadiul III – paciente la care se obiectivează clinic sau

ecografic abcese tubo-ovariene

● Stadiul IV – paciente cu abcese tubo-ovariene rupte

 Criterii diagnostic pentru BIP
● Criterii minime:

- sensibilitate în abdomenul inferior

- sensibilitate anexială
- sensibilitate la mobilizarea colului.
● Criterii adiţionale:

- febră peste 38° C

- secreţie vaginală, sau cervicală anormală
- VSH ↑
- PCR ↑
- infecţie cervicală cu Neisseria gonorrheae sau
Chlamydia trachomatis confirmată prin teste de
laborator
 Diagnostic diferenţial

● Boli care determină abdomen acut

chirurgical: apendicita acută, colecistita acută,
ocluzia intestinală, SEU, chistul ovarian
torsionat, peritonita generalizată de alte cauze

● Boli care determină un abdomen acut

medical: colica reno-ureterală, colita, durerea
psiho-somatică
 Conduita terapeutică

 Obiectivele tratamentului

● Controlul infecţiei
● Ameliorarea acuzelor
● Prevenirea complicaţiilor pe termen lung
● Eradicarea tuturor focarelor de infecţie
 TRATAMENT MEDICAL

 Tratamentul antibiotic
∙ Stadiul I şi II
∙ Doxacilină 100 mg iv. sau po de 2 x/ zi sau Cefoxitin 2 g iv. de 4 x/zi.
∙ Clindamicin 900 mg iv. De 3x/zi + Gentamicină 2 mg/Kg iv. sau im. de
3x/zi.

∙ Stadiul III
∙ Clindamicină + Gentamicină
∙ Ampicilină + Gentamicină + Metronidazol.

∙ Stadiul IV

∙ Ampicilină 2-12 g/zi + Gentamicină 160 mg/zi + Metronidazolul 1 g/zi

●Parametrii principali  răspunsul la tratament:

- rezoluţia febrei
- dispariţia semnelor de iritaţie peritoneală, diminuarea marcată a
sensibilităţii locale
- normalizarea numărului leucocitelor
 Tratamentul antiinflamator, analgetic, COC
TRATAMENTUL CHIRURGICAL

 Indicaţii:

 abcese tubo-ovariene rupte

 formaţiuni anexiale care persistă după tratamentul
antibiotic
 abcese evidenţiate ecografic cu dimensiuni peste 4-6
cm
 forme de BIP care nu răspund la tratament medical

 Laparoscopia
 Colpotomia posterioară
 Laparotomia
 Se efectuează – drenajul colecţiilor purulente, lavajul
cavităţii peritoneale, liza aderenţelor
 FORME PARTICULARE
 Abcesul tubo-ovarian
● Extinderea infecţiei dincolo de trompe, cu implicarea ovarului şi a altor
organe abdomino-pelvine, într-o structură inflamatorie ce conţine puroi
● Etiologie – mai ales germeni anaerobi.
● Ruptura reprezintă o urgenţă chirurgicală deoarece poate determina
peritonita şi septicemia
● Diagnostic pozitiv:
- simptome
- examenul clinic
- examenul ecografic – formaţiune tumorală inomogenă, septală, cu
perete îngroşat, imprecis delimitată
● Conduită terapeutică:
∙ antibioterapia: Ampicilină + Gentamicină + Metronidazol 7-14 zile
∙ tratament chirurgical
 Endometrita
● Infecţie localizată la nivelul cavităţii uterine. Survine de obicei după un avort
sau naştere

● Etiologie
- germenii menţionaţi
- în postpartum – streptococul

● Diagnostic pozitiv:
∙ Criterii minime:
- Dureri pelvi-abdominale
- Uter sensibil la palpare
- Febră peste 38° C.
∙ Criterii adiţionale:
- Metroragie
- Secreţie vaginală modificată
- Leucocitoză
- Culturi pozitive
∙ Criterii definitive:
- Biopsie endometrială
- Hemoculturi pozitive
 Conduita terapeutică

∙ Spitalizare

∙ Antibioterapia: Ampicilină 2-4 g/zi +

Gentamicină 80-160 mg/zi + Metronidazol
1g/zi

∙ Chiuretajul cavităţii uterine

∙ Uterotone – Oxistin, Ergomet

 Obstrucţia tubară

● BIP cronic poate determina obstrucţia

ostiumurilor tubare → hidrosalpinxul,
piosalpinxul
● Tablou clinic:
- durere
- infertilitatea

● Examinări paraclinice:
- HSG – în afara procesului acut
- Laparoscopia
- Ecografia
 Conduită terapeutică:

• Laparoscopie

} fimbrinoplastie,neosalpingostomie
• Laparotomie

• Cateterizare histeroscopică şi hidrotubaţie

ENDOMETRIOZA
 Definiţie
● Afecţiune rezultând din prezenţa unui ţesut
endometrial ( glande, stromă ), activ, funcţional
( creşte la stimularea estro-progestativă ),
implantat ectopic, în afara cavităţii uterine

 Incidenţă
● 10 -30% la EHP pe piesele operatorii
● 25% în timpul laparoscopiei
CLASIFICARE
1. Endometrioza internă – adenomioza

2. Endometrioza externă
∙ Intraperitoneală:
∙ genital: ovar, trompe, ligamente largi
∙ extragenital: rect, vezica urinară,
epiplon, anse intestinale
∙ Extraperitoneală:
∙ genital: vulvă, vagin, col, cicatrici
∙ extragenital: ombilic, cicatrici, ficat,
rinichi, pleură, plămân
ETIOPATOGENIE
1. Teoria metaplazică – plajele endometriale apar din celulele
embrionare celomice din zonele ectopice, cu potenţial
multiplu de diferenţiere

2. Teoria implantaţiei – reflux menstrual abundent cu

fragmente de endometru, care prezintă o serie de
particularităţi necesare implantării, într-un context
imunitar alterat şi în prezenţa unei leziuni a peritoneului

3. Alte teorii formulate:

 teoria diseminării limfatice
 teoria diseminării sanguine
 teoria diverticulară – celulele endometriale bazale se
înfundă în miometru → adenomioza
 teoria resturilor de celule mulleriene – dezvoltare din
celulele izolate ale epiteliului embrionar mullerian
o Dezvoltarea endometriozei presupune
parcurgerea următoarelor etape:
∙ reflux menstrual
∙ adeziunea fragmentelor endometriale
∙ proteoliză
∙ proliferare
∙ angiogeneză
∙ inflamaţie
o Aspecte imunitare:
∙ creşterea numărului macrofagelor şi a
activităţii lor în lichidul peritoneal, dar cu
acţiune citotoxică limitată faţă de celulele
endometriale

∙ diminuarea acţiunii citotoxice a celulelor NK

∙ deficienţe în sinteza de citokine implicate în

controlul dezvoltării endometrului: IL2, IFNy

∙ scăderea efectului citotoxic şi antiproliferativ

al LyT
FACTORI DE RISC.

 ” Profil” al pacientei cu endometrioză:

femeie albă, cu vârsta 30-40 ani, cu un nivel
educaţional crescut, slabă, cu cicluri menstruale
regulate, ovulatorii, nulipară

● Alţi factori incriminaţi:

 ∙ anomalii congenitale ale aparatului genital (
obstructive )
 ∙ factor genetic
 ∙ menstruaţii abundente
ANATOMIE PATOLOGICĂ

 Macroscopie
● Se disting în principal trei forme de
endometrioză

1. Endometrioza peritoneală (polipoidă)

- leziuni roşii provenind din mici
polipi endometriali
- leziuni pigmentate ( albastre,
negre ) – fibroză şi vascularizaţie
redusă
- leziuni albe – fibroză avansată
2.Endometrioza ovariană
- chist endometriozic
(endometriom)- de obicei
uniloculare şi unilaterale cu un
conţinut lichidian de aspect
ciocolatiu

- focare difuze în stroma

ovariană

3.Leziunile nodulare profunde

– apar la nivelul spaţiului recto-
vaginal
 Microscopie
● Elementele diagnosticului histopatologic sunt:

∙ epiteliu de tip endometrial cu glande

∙ stromă
∙ vase spiralate şi fibre musculare ( uneori )
∙ hemoragii stromale recente sau vechi,
infiltrat cu macrofage încărcate cu
hemosiderină

● Acest ţesut suferă modificări ciclice ca şi

endometrul uterin
DIAGNOSTIC CLINIC
● Durerea pelvină – perimenstruală, surdă, cu localizare nespecifică
- se produce prin fenomenele inflamatorii reacţionale datorită focarelor de
endometrioză
● Dispareuria – cauzată de aderenţe şi nodulii endometriozici la
nivelul spaţiului recto-vaginal şi a ligamentelor utero-sacrate
● Dismenoreea
● Disuria, rectalgia
● Sângerările uterine anormale – prin disfuncţie ovariană
● Evoluţia ciclică a acestor simptome este caracterul cel mai important
● Sterilitatea – prin alterarea lichidului peritoneal care poate induce
diferite modificări ale fenomenelor implicate în fertilitate:
- defect de captare a ovulului
- reducerea mobilităţii spermatozoizilor
- modificarea mobilităţii tubare
 Examenul clinic
● Semnele clinice au şi ele un
caracter ciclic
● Uter aflat în retroversie fixă
● Nodozităţi la nivelul ligamentelor
utero-sacrate
● Durere la palparea colului, sau a
ligamentelor uterosacrate
● Palparea unei formaţiuni tumorale
ovariene
● Evidenţierea leziunilor externe:
vagin, col, vulvă
EVOLUŢIE. COMPLICAŢII.

● Evoluţia excentrică infiltrativă →

sindrom infiltrativ – aderenţial extins

● Leziunile involuează în cursul sarcinii

şi în menopauză

● Torsiunea chistelor - este rară

● Ruptura chistelor endometriozice

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Laparoscopia – evidenţiază:
∙ Endometrioza „ nepigmentat” – zone
mici albe, aderenţe, pete roşii, exces de
lichid în Douglas
∙ Endometrioza „ pigmentată”
∙ Permite biopsia
Examenul ecografic
● Evidenţiază prezenţa chistelor ovariene
Alte examinări imagistice
● RMN, HSG
Marcheri biologici
● IL6, TNFα – peritoneal
● CA125 – seric
Citoscopia.Rectoscopia
Colposcopia
EHP – oferă diagnosticul de certitudine
CLASIFICARE
● În funcţie de severitate ( se utilizează scoruri ):
1. Uşoară – leziuni izolate recente
2. Moderată – interesează ambele ovare, cu leziuni
cicatriciale sau retractile
3. Severă – leziuni pe ovare peste 2 cm, cu cicatrice şi
aderenţe extinse

● Clasificare în stadii:
1. Stadiul I – implante sub 5 mm pe peritoneul pelvin, cu
aderenţe minime.
2. Stadiul II A – endometrioza ovarelor, dar restul micului
bazin este liber
3. Stadiul II B – afectarea incipientă a trompelor care
rămân permeabile
4. Stadiul III – aderenţe extinse cu distorsionarea
trompelor şi ovarelor
5. Stadiul IV – afectare extragenitală – vezică urinară,
intestine, plămâni
CONDUITA TERAPEUTICĂ
● Nu se tratează bolnava cu endometrioză,
chiar confirmată, dacă nu există
simptomatologie, sau dorinţa de a avea copii

● Chirurgia este îndreptată către conservare şi

restabilirea morfologiei şi funcţiilor
aparatului genital.
TRATAMENTUL MEDICAL
● Nu poate eradica focarele endometriozice, dar poate
preveni hemoragiile ciclice, putând bloca evoluţia bolii.
● Modalitatea de acţiune a preparatelor utilizate este
inducerea amenoreei.
- Sarcina - reprezintă tratamentul „hormonal
natural”.
- Progestativele.
∙ induc atrofia focarelor de endometrioză

∙ sunt administrate continuu pentru a induce

amenoreea şi a preveni hemoragiile de privaţie

∙ Medroxiprogesteron 3 x 10 mg / zi - 6-12 luni

∙ Depo-Provera 200 mg de 2 x/lună - 2 luni, apoi 200

mg 1x/lună - 4 luni
∙ COC – administrate continuu 6 – 12 luni, induc
starea de „ pseudogestaţie”
- Agoniştii GnRh:

∙ desensibilizarea receptorilor GnRh → scăderea

producţiei ovariene de hormoni steroizi → amenoree.

∙ efectele secundare sunt comparabile cu cele care apar

în menopauză, dar sunt reversibile.

∙ Protocoale de administrare:
∙ Buserelin - intranazal 300-400 μg3 x / zi – 6 luni
∙ Nafarelin intranazal 200 μg 2x/zi – 6 luni
∙ Buserelin – s.c. 1,2 mg/zi la 4 săptămâni – 6 luni
∙ Decapeptyl ( Triptorelin ) i.m. 3,75 mg la 4 săptămâni –
6 luni
- Danazolul – efecte slab androgenice, derivat de 17 α
etiniltestosteron
∙ inhibarea centrală a steroidogenezei (supresia FSH, LH)
∙ local atrofia endometrului
∙ 400 mg / zi – 6-12 luni – Stadiul I şi II
∙ 600-800 mg/zi – 6-12 luni – Stadiul III, IV
- Gestrinona – antiestrogenic, antiprogesteronic – derivat de 19
nortestosteron
∙ 2,5 mg 2 x/săptămână p.o. – 6-9 luni
- Antiinflamatoarele nesteroidiene
∙ ibuprofen, naproxen – pentru combaterea durerii
- Alte preparate utilizate:
∙ imunoterapia – corticosteroizi.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL

 ● Chirurgia laparoscopică
∙ liza aderenţelor, plastii tubare, rezecţia nervului
presacrat
∙ extirparea chistelor endometriozice

 ● Chirurgia radicală – la paciente cu leziuni

extinse, care nu răspund la terapia conservatoare =
histerectomie totală cu anexectomie bilaterală

● Conduita terapeutică va trebui să ţină cont de:

- vârsta pacientei
- dorinţa de procreere
- prezenţa durerii
- stadiul bolii.
DISMENOREEA
 Definiţie
Ansamblul tulburărilor care acompaniază perioada
menstruală, durerea pelvină şi lombară fiind
simptomul cel mai frecvent

 Clasificare
● După vârsta de debut şi modalitatea instalării:
∙ primară – idiopatică
∙ secundară – dobândită

● În funcţie de perioada menstruală în care devine

evidentă:
∙ precoce – premenstrual
∙ tardivă – odată cu debutul sângerării menstruale sau
după 2-3 zile
 ETIOPATOGENIE
 Dismenoreea primară – idiopatica
● Factorul psihic

● Mediul familial

● Factori hormonali – dismenoreea apare doar în ciclurile

ovulatorii
∙ dezechilibru între producţia de estrogeni şi progesteron
∙ producţie în exces de prostaglandine → contractilitate
uterină în exces, ischemie uterină, contracţii spasmodice.
Explică de asemenea greţurile, vărsăturile, diareea
 Dismenoreea secundară - cauze organice:
● Endometrioza, adenomioza
● BIP
● Stenoze cervicale
● DIU
● Fibrom uterin cu degenerescenţe
● Distrofii ovariene
TRATAMENT
 În formele secundare – tratament etiologic

 În formele primare:
∙ Psihoprofilaxia
∙ Analgezice ( inhibitori ai sintezei prostaglandinelor ) :
naproxen 250mg de 2x /zi; ibuprofen 400 mg de 3 x / zi, acid
mefenamic 250 mg de 4 x / zi, indometacin 25 mg de 3 x /
zi
∙ Progestative de sinteză
∙ Dacă se doreşte şi contracepţia – COC
∙ Antispastice spasmolitice
∙ Neurosedative
∙ Dilatarea cervicală
∙ Rezecţia nervului presacrat
DISPAREUNIA
 Definiţie
● Durerea care survine în timpul contactului sexual
● Factorul psihic deţine un rol esenţial în patogenie

 Clasificare
● După momentul instalării:
∙ Primară – apare de la primele raporturi sexuale
∙ Secundară – apare pe parcursul vieţii sexuale

● În raport cu momentul în care se declanşează:

∙ Superficială – apare la intromisiune
∙ Profundă
 Etiologie

● Dispareunia primară:
∙ educaţie sexuală eronată
∙ lipsa de afectivitate
∙ teama de sarcină
● Dispareunia secundară:
∙ Dispareunia superficială:
∙ inflamaţii vulvo-vaginale
∙ cicatrici perineale
∙ uscăciunea mucoasei vaginale

∙ Dispareunia profundă:
∙ inflamaţii genitale înalte
∙ endometrioza, adenomioza
∙ retroversiile uterine, câştigate, fixe
∙ prolapsul genital
∙ sindromul Masters – Allen
∙ tumori uterine, ovariene
STERILITATEA
CONJUGALĂ
● Sterilitate = imposibilitatea de obţinere a
sarcinii
● Infertilitate = imposibilitatea menţinerii în
evoluţie a unei sarcini obţinute
● Primară - când nu a survenit nici o sarcină
● Secundară - când în antecedentele pacientei
a existat o sarcină
● Durata – 1 an de relaţii sexuale constante,
fără utilizarea contracepţiei
Pentru a se realiza obţinerea unei sarcini sunt necesare derularea
normală a următoarelor fenomene biologice:

∙ spermatogeneză normală
∙ emisia şi recepţia spermei
∙ posibilitatea ascensiunii spermatozoizilor în căile genitale
∙ ovogeneză normală
∙ ovulaţia şi captarea ovulului în trompă
∙ realizarea fecundaţiei în treimea externă a trompei şi
segmentarea normală a oului.
∙ transportul tubar al oului spre cavitatea uterină
∙ funcţia corpului gestativ normală
∙ pregătirea endometrului pentru nidaţie în faza secretorie a
ciclului menstrual
Incidenţă
● 10-15% din cuplurile de vârstă reproductivă.
Etiologie
Sterilitatea de cauză masculină - până la
20% din cauze
● Azoospermia – lipsa spermatozoizilor
● Necrospermia – spermatozoizi neviabili
● Astenospermia – lipsa mobilităţii ( sub
50% )
● Hipospermia – volumul ejaculatului sub 2
ml
● Teratospermia – forme anormale
● Oligospermia – reducerea sub 20 mil/ml. A
spermatozoizilor
Sterilitatea de cauză feminină
Factori vulvo – vaginali = 3%
● Se manifestă prin tulburări în recepţia
spermei.
∙ Atrezia vulvară
∙ Septe vaginale
∙ Malformaţii
∙ Rupturi perineale extinse.
● Acţiune asupra spermatozoizilor prin pH-ul
acid:
∙ colpite
Factori cervicali 10-15%
● Infecţia glerei
● Glera acidă
● Glera ostilă – prezenţa Ac.
antispermatozoizi
● Glera inadecvată – gleră
vâscoasă, fără filanţă prin
modificarea ciclului cervical –
insuficienţă estrogenică
● Stenoza cervicală – hiperflexii
uterine, traumatisme, cauterizări
profunde
Factori uterini 10-15%
● Malformaţii – absenţa uterului, hipoplazia,
septele
● Hiperflexia sau retrodeviaţia accentuată
● Fibromul uterin submucos şi polipul
endometrial
● Sinechia uterină
● Endometritele cronice
● Hipotrofia endometrului sau metroza de
receptivitate
Factori tubari şi peritoneali -10-15%.
● Funcţiile trompei:
- favorizează ascensiunea spermatozoizilor şi
capacitarea acestora
- captarea ovulului
- condiţiile necesare fecundaţiei şi transportului oului.
● Permeabilitatea trompei în fertilitate este necesară dar
nu suficientă.
● BIP
● Endometrioza
● TBC
● Spasm tubar
● Infecţii puerperale
● Sindroame aderenţiale
● Tumorile pelviene
Factori ovarieni 20%
● Lipsa ovulaţiei
● Lipsa condiţiilor hormonale necesare
nidaţiei
● Disgenezia gonadică
● Ovarul rezistent
● Lipsa stimulării hipotalamo-
hipofizare
Cauze psihogene
● Sarcini după adopţie
● Sarcini după renunţarea la
tratamente
EXAMENUL CLINIC
Anamneza
● Vârsta
● Durata sterilităţii
● Comportamentul sexual
● Frecvenţa raporturilor sexuale
● Duşuri postcoitale
● Ejaculare precoce
● Sincronizarea actului sexual
● Fertilitatea anterioară cu alţi parteneri
● Utilizarea toxicelor
● Intervenţii chirurgicale
● Parotidita în antecedente
Examenul clinic la femeie
● Impregnarea hormonală
● Existenţa acuzelor dureroase
● Caracterele ciclului menstrual
● Prezenţa galactoreei
● Expunerea la Dietilstilbestrol în perioada
intrauterină
● Examenul clinic ginecologic
Examenul clinic la bărbat

● Atrofia testiculară
● Varicocel operat
● Hipospadias
● Alte malformaţii
EXPLORĂRI PARACLINICE
Se disting trei mari categorii de teste:
Bilanţul organic
● Metode imagistice de vizualizare a organelor
genitale interne:
∙ Ecografia ∙ HSG
● Metode imagistice de vizualizare a hipofizei:
∙ CT, RMN
● Metode endoscopice pentru vizualizarea
organelor genitale feminine:
∙Laparoscopia ∙Histeroscopia
Bilanţul funcţional al
axului hipotalamo –
hipofizo – ovarian

● Curba termică bazală

● Dozări hormonale –
statice, dinamice
● Biopsia de endometru
● Examen ecografic –
pentru funcţia
ovulatorie
Bilanţ infecţios

● Examen bacteriologic al S.V.

● Examen bacteriologic al secreţiei cervicale

● Explorări serologice –chlamydia

Spermograma
Explorări hormonale – FSH, LH, Prolactina,
Testosteronul

Bilanţul organic feminin

● Ecografia – aspectul uterului, endometrului, ovarului
● HSG – evidenţierea cavităţii
uterine şi a trompelor
● Metode radiologice de
evaluare a hipofizei – CT,
RMN
● Metode endoscopice de
vizualizare a organelor
genitale interne –
Histeroscopia, Laparoscopia
● Metode endoscopice de
vizualizare a organelor
genitale interne –
Histeroscopia,
Laparoscopia
Bilanţul funcţional feminin
● Curba tehnică bazală – aduce informaţii despre
caracterul ovulator sau anovulator al unui ciclu
menstrual, prin efectul termogen al progesteronului
secretat de corpul galben
● Determinarea hormonilor steroizi:
- estrogenii
- progesteronul
- androgenii
● Determinarea hormonilor peptidici: FSH, LH, Prolactina,
Inhibina
● Teste dinamice:
∙ testul de progesteron
∙ testul de LHRH
∙ testul TRH
● Evaluarea rezervei ovariene – aptitudinea ovarului de a
produce unul sau mai multe ovocite fecundabile în
cursul unui ciclu spontan sau stimulat
∙ Dozări statice – FSH, inhibina, estradiolul
∙ Teste dinamice:
- Testul la Clomifen
- Testul la FSH
∙ Biopsia de endometru – evaluarea funcţiei corpului
galben, diagnosticul endometritei
∙ Foliculometria
∙ Ecografia Doppler
● Evaluarea glerei cervicale:
∙ testul postcoital Sims – Huhner
∙ testul de penetrare in vitro
∙ testul de penetrare încrucişată
CONDUITA TERAPEUTICĂ
Se realizează după investigarea cuplurilor şi
stabilirea unui bilanţ etiologic al sterilitătii de
cuplu

Cauzele masculine
● Chirurgia reconstructivă – în caz de obstrucţii
● Metode de reproducere asistată
- inseminarea intrauterină ( IIU )
- injectarea de spermatozoid
intracitoplasmatic în ovocit ( ICSI )
- inseminarea cu probă recoltată de la donor
Cauzele vulvo-vaginale
- Plastie perineală
- Tratamentul infecţiilor
- Alcalinizarea mediului vaginal
Cauzele cervicale
- Tratamentul infecţiilor
- Dilatări cervicale
- Tratament estrogenic – în glera
inadecvată prin deficit estrogenic
- În glena ostilă imunologic –
imunosupresoare = corticoterapie
Cauzele uterine
● Corectare chirurgicală a defectelor congenitale
● Rezecţia polipilor, nodulilor fibromatoşi
● Cura sinechiei uterine – dilatare, debridare, ciclu
artificial, secvenţial
● Deficitul de fază luteală- preparate progestative
● Tratamentul infecţiilor locale
Cauze tubare şi peritoneale
● tratamentul inflamaţiilor anexiale
● tratamentul endometriozei
● laparoscopia – adezioliză, salpingoliză,
neosalpingostomie, verificarea permeabilităţii tubare
● laparotomia – reanastomoză după sterilizarea
chirurgicală
Cauzele ovariene
● Inducerea medicamentoasă a ovulaţiei
- Clomifenul citrat – este un antiestrogenic nesteroidic
care inhibă competitiv receptorii estrogenici din nucleul
arcuat → status hipoestrogenic cu dezinhibarea
secreţiei de GnRh, respectiv FSH şi LH
- doza 50-200 mg/zi 5 zile, începând cu ziua 2-3 a
ciclului menstrual
- se monitorizează ecografic foliculogeneza când
foliculul ovarian atinge 20-22 mm se administrează
5000 UI HCG, apoi la 24-48 ore se urmăreşte ecografic
ruperea foliculului ovarian
- se recomandă în caz de ovare polichistice, sau în
caz de fază luteală deficitară datorită unui folicul cu
dimensiuni reduse
- Gonadotropinele
- Se recomandă la pacientele cu anovulaţie
cronică ( rezistente la clomifen )
∙ HMG ( human menopauzal gonadotropin) –
conţine 75 UI FSH / 75 UI LH – se administrează 75 –
150 UI / zi 7-14 zile, începând cu ziua 3-a a ciclului
menstrual – Humegon, Menogon
∙ FSH necombinat – Gonal F, Puregon – 1 f =
50,75, 150 UI – doze de 50-150UI/zi până la
obţinerea unuia sau a doi foliculi cu diametrul 20-
22 mm, când se administrează 5000 UI HCG
∙ Administrarea de gonadotropine poate fi urmată
de o serie de complicaţii: sarcini multiple,
torsiunea de ovare, sindrom de hiperstimulare
ovariană
 - GnRh sintetic ( Factrel, Lutrepulse )
- În caz de disfuncţie hipotalamică şi lipsă
de răspuns la terapia cu clomifen
- Se administrează pulsatil cu pompa 60-
120 minute în doze de 2,5-25 μg iv. Sau
s.c.- 14 zile, asociat în faza luteală cu HCG
● Rezecţia cuneiformă a ovarelor, drilling
ovarian
● Tratamentul hiperprolaclinemiei
∙ preparate antiprolactinice care
acţionează prin efect dopaminergic –
Bromcriptina, Dostinex, Parlodel
ASPECTE DE REPRODUCERE
ASISTATĂ
Inseminarea artificială
● Introducerea instrumentală de spermatozoizi
în tractul genital feminin
● Etapele inseminării:
∙ monitorizarea dezvoltării foliculare şi
endometriale
∙ declanşarea ovulaţiei
∙ prelevarea spermei şi prelucrarea ei
∙ inseminarea propriu-zisă

Transferul intrafalopian de gameţi ( GIFT )

● Constă în plasarea gameţilor în ampula
tubară în cursul unei laparoscopii
Fertilizarea in vitro ( FIV )
● constă în realizarea unirii gameţilor în afara tractului
genital feminin într-un mediu de cultură .Embrionul
obţinut este transferat intrauterin sau crioconservat
● etapele FIV:
- monitorizarea maturării foliculare – prin
administrare de preparate care induc artificial
procesul ovulator
- recoltarea gameţilor – ovocitele se recolteaza prin
puncţie transvaginală ecoghidată
- fecundarea in vitro şi cultura embrionilor
- transferul embrionar – de obicei la 48-72 ore după
fecundarea in vitro
- suportul de fază luteală – administrarea de
progestative intravaginal: Utrogeston, Arefam
Alte tehnici de reproducere asistată
şi asistarea fertilizării şi
implantare

● Transferul intrafalopian de zigoţi

(ZIFT) – fertilizarea are loc in vitro,
iar zigoţii sunt transferaţi în trompă
prin laparoscopie
● Injectarea intracitoplasmatică de
spermatozoid (ICSI)
● Disecţia parţială de zona pellucida
( PZD )
●Injectarea de spermatozoid
subzonal ( SUZI )