Cazanji Elena AMG IIIB

APENDICITA ACUTA
1. DEFINITIE Reprezinta inflamatia apendicelui de cauza microbiana 2. STATISTICI - boala a tineretii in special dar se poate intalni si la batrani sau copii - cea mai frecventa urgenta chirurgicala - raportul barbati/femei: 1/1 inainte de pubertate, 2/1 la pubertate, 1/1 la adulti

3. ETIOPATOGENIE Sunt vehiculate mai multe teorii: a.Teoria infectioasa: cauza determinanta este infectia microbiana (E.Coli, Streptococ, Stafilococ, Anaerobi) b. Teoria enterogena: microbii provin din lumenul apendicelui, strabat mucoasa lezata si infecteaza peretele. Factorii favorizanti:- cei ce ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicelui (cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei, coproliti, lungimea exesiva a apendicelui, cicatrici fibroase, hipertrofia limfoida, tumori, diverticuli) STAZA duce la PROLIFERAREA GERMENILOR c. Teoria hematogena: microbii ajung la nivelul apendicelui pe cale sangvina 4. FIZIOPATOLOGIE Obstructia lumenului duce la staza ce duce la exacerbarea microbiana in lumenul apendicular. Datorita cresterii presiunii intraluminale se jeneaza circulatia apendicelui cu aparitia initial al edemului, apoi a iscemiei perietale, urmata de gangrena parcelara si perforatie. 5. ANATOMIE PATOLOGICA I. Apendicite endogene: - catarala: edem, hipervascularizatie, congestie - flegmonoasa: turgescenta, friabilitate, puroi sub tensiune, false membrane de fibrina - gangrenoasa: tumefiere, abcese, necroze, aspect frunza vesteda, revarsat peritoneal purulent, fetid II. Apendicite exogene: - peritonita acuta secundara localizata(bloc apendicular) - peritonita acuta secundara generalizata 6. SIMPTOMATOLOGIE Simptomatologia formei tipice: I. Durerea: apare in fosa iliaca dreapta sau in epigastru sau periombilical si apoi coboara in fosa. Poate creste in intensitate si sa cuprinda tot abdomenul. Poate sa fie colicativa sau continuua II. Greturi III. Varsaturi IV. Inapetenta V. Tulburari de tranzit: constipatie, mai rar, diaree VI. Semne generale: febra (<38grCelsius), tahicardie, frisoane 7. EXAMEN OBIECTIV I. Inspectie: bolnavul este linistit, evita orice miscare, are limba saburala, halena fetida. Se observa diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept sau chiar distensie abdominala II. Palpare: se exacerbeaza durerea in fosa iliaca dreapta la palpare, poate exista si hiperestezie cutanata, iar uneori chiar si aparare musculara in fosa pana la contractura

TRIADA DIEULAFOY: - durere in fosa iliaca dreapta - hiperestezie cutanata - aparare musculara in fosa iliaca dreapta Puncte durereoase: - Punctul MacBurney: la 4-5 cm de spina iliaca antero-superioara pe linia spino-ombilicala - Punctul Morris: la 3-4 cm de ombilic pe linia spino-ombilicala - Punctul Sonnemburg: intersectia liniei bispinoase cu marginea externa a muschiului drept abdominal din dreapta - Punctul Lanz: unirea 1/3 externa dreapta cu 1/3 medie a liniei bispinoase Semne si manevre: - Manevra Rovsing: exacerbarea durerilor in fosa iliaca dreapta dupa palparea cadranului colic din fosa iliaca stanga cu mobilizarea gazelor din colon si disensia cecului. - Semnul Lanz: diminuarea sau chiar disparitia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte - Manevra Blumberg: decompresie brusca a peretelui abdominal dupa o palpare profunda ce determina exacerbarea durerii iritatie peritoneala - Semnul Mandelpott (semnul clopotelului): percutia superficiala a peretelui abdominal ce constata ca durerile sunt mai mari in fosa iliaca dreapta - Maneva psoasului: ridicarea membrului inferior drept intins determina accentuarea durerii in fosa iliaca dreapta in timpul compresiei fosei de catre examinator Tuseul rectal si tuseul vaginal arata existenta durerilor la nivelul peretelul lateral drept 8. EXAMENE PARACLINICE a. Examenele de laborator: Leucocitoza in 70-80% din cazuri; raport Neutrofile/Limfocite>3,5; VSH crescut; sediment urinar normal b. Radiografia abdominala pe gol: poate fi normala, poate arata pneumoperitoneu in apendicitele perforate sau imagine hidroaerica in peritonitele apendiculare c. Ecografia se face pentru diagnosticul diferential si poate pune in evidenta si apendicele inflamat d. CT-ul in 80% din cazuri pune diagnosticul de apendicita acuta flegmonoasa 9. EVOLUTIE I. Remisiune temporara: repaus, regim hidric, antibioterapie, punga cu ghiata II. Plastron apendicular: - apare la 24-72 de ore de la debutul durerii - se caracterizeaza prin zona de impastare dureroasa in fosa iliaca dreapta si tumora inflamatorie - poate evolua in 3 situatii: se poate remite; abces apendicular; peritonita generalizata III. Abcesul apendicular: - mai frecvent in localizarea retrocecala si mezoceliaca - se caracterizeaza prin zona de fluctuenta in fosa iliaca dreapta - da ileus dinamic - poate fistuliza la piele, in organ cavitar sau in peritoneu IV. Peritonita generalizata: - complicatie grava - se caracterizeaza prin dureri abdominale difuze, tranzit intestinal oprit, stare generala alterata, febra, leucocitoza - este secundara in 2 sau 3 timpi 10. FORME CLINICE Forme clinice dupa gravitate: - forma comuna - forma toxica - forma subacuta - peritonita apendiculara primitiva purulenta sau septica difuza

Forme dupa evolutie: - peritonita apendiculara localizata(plastronul apendicular) - peritonita generalizata secundara Forme clinice dupa situatia topografica: - apendicita acuta retrocecala - apendicita acuta pelvina - apendicita acuta mezoceliaca - apendicita subhepatica - apendicita in stanga - apendicita herniara Forme clinice dupa varsta: - apendicita la sugari - apendicita la copii - apendicita la batrani 11. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL a. Afectiuni medicale: - pleurezii, pneumonii bazale - gastroenteritele acute - febra tifoida - dizenteria - tifosul exantematic - hepatita epidemica - virozele cu manifestari digestive - limfadenita mezenterica - unele forme de pancreatita acuta - infectia cu Yersinia - boala Crohn - purpura abdominala Schonlein-Henoch - colica saturniana - crizele tabetice - porfinuria - reactii anafilactice abdominale b. Afectiuni urologice: - colica renala dreapta - cistopielita - pielonefrita c. Afectiuni acute utero-anexiale: - piosalpinx - anexita acuta dreapta - chist de ovar torsionat - ruptura unui folicul deGraff - sarcina extrauterina dreapta d. Afectiuni chirurgicale - colecistita acuta - inflamatiile diverticulului Meckel - ulcerul perforat - infarctul enteromezenteric - pancreatita acuta - ocluzia intestinala e. Platronul apendicular: - neoplasmele de cec - tuberculoza ileo-cecala

- ileita terminala - invaginatiile ileocecale - chisturile de ovar drept - tumorile retroperitoneale - volvulus intestinal sau cecal - ptoza renala dreapta - abces de psoas - torsiune de epiploon - epiploite 12. TRATAMENTUL Metoda optima de tratament o reprezinta apendicectomia in urgenta. Acesta poate fi clasica sau laparoscopica. Singura situatie de expectativa o reprezinta plastronul apendicular ce se trateaza conservator (repaus la pat, regim hidric, punga cu ghiata, antibioterapie, analgezice) iar daca se remite la 2-3 luni se poate efectua ablatia chirurgicala a apendicelui.