Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ACUTA
ISTORIC
ANATOMIE
Structura peretelui:
similara cu cea a colonului dar cu musculatura mai
slab dezvoltata
submucoasa contine foliculi limfatici (amigdala
abdominala)
Pozitia in cavitatea
Pozitia cecului: fosa peritoneala:
iliaca
Pozitia apendicelui fata de cec:
dreapta
Median
Subhepatic
Pe partea
stanga
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
- Laterocecal
- Mediocecal
- Retrocecal
- Mezoceliac
- Subhepatic
- Pelvian
intramural
intraparieta
l
retroperito
neal
DEFINITIE
FRECVENTA
Reprezinta una din cele mai frecvente cauze de suferinta
abdominala (40% din cazurile de abdomen acut
chirurgical)
Barbati/femei
1/1
2/1
1/1
Inainte de pubertate
Pubertate
Adulti
ETIOPATOGENIE
Cauza determinanta este infectia microbiana (teoria infectioasa a
lui ASCHOFF) de la nivelul foliculilor limfatici infectia se propaga
in toate straturile si apoi depaseste peretele apendicelui;
Germenii flora polimorfa
E. Coli constant
+/- AEROBI
+/- ANAEROBI
streptococ
stafilococ
B. Friedlander
Clostridium
Perfringens
Baccilus funduliformis
Cl. Welchii
2 TEORII (IPOTEZE)
Incearca sa explice mecanismul prin care germenii
patrund in peretele apendicular:
TEORIA ENTEROGENA
TEORIA HEMATOGENA
STAZA
Proliferarea
germenilor
cresc virulenta
TEORIA HEMATOGENA
Factori predispozanti
1. Infectii generale: (gripa, angina, scarlatina, rujeola cale hematogena)
2. Tulburari digestive: enterite, enterocolite (modificarea virulentei florei
microbiene saprofite intestinale)
3. Inflamatia organelor vecine: anexite, salpingite, parametrite (prin
contiguitate)
4. Factori ocazionali:
mecanici (oxiuri, ascarizi, corpi straini, coproliti, uneori veritabili
calculi apendiculari, samburi de fructe)
alimentari (alimentatie bogata in carnuri, abuzuri alimentare,
hipovitaminoze, influentele climatului)
staza cecocolica (tumori)
scaderea rezistentei organismului (surmenaj, boli infectioase,
SIDA, etc.)
OBSTRUCTIA SEGMENTARA
FIZIOPATOLOGIE
ACUMULARE DE MUCUS
PROLIFERAREA GERMENILOR
MUCUS
PUROI
EDEM PARIETAL
GANGRENA PARCELARA
FIZIOPATOLOGIE
Iritarea terminatiilor
periombilicala
nervoase
greata (reflex)
Durerea
varsaturi
Miscari peristaltice accentuate (COLICA
APENDICULARA)
Iritatia peritoneului
ANATOMIE PATOLOGICA
Indiferent de unde provine infectia, aceasta se extinde in
suprafata si profunzime
CLASIFICAREA IACOBOVICI
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
2. APENDICITA FLEGMONOASA
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
Peritonita
generalizata
Apendice
flegmonos
Ligatura
mezoapendicelui
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
FORME EXOGENE
Propagarea infectiei in afara apendicelui
limfatica
Diseminarea :
difuzie transparietala
perforatii
SIMPTOMATOLOGIE
DIVERSA IN FUNCTIE DE :
Sediul topografic
Stadiul evolutiv
Comorbiditati
Varsta
Semne functionale
1. DUREREA ABDOMINALA semnul major
In plina sanatate sau pe fondul unui disconfort digestiv
Debut brusc/insidios creste in intensitate
colica apendiculara obliterarea prin corp strain
Localizare epigastru (ROUX)/periombilical (RAVE),
suprapubian (KUMMEL) fosa iliaca dreapta
Uneori debuteaza direct in fosa iliaca dreapta
Durerea e continua
Bolnavul initial agitat, isi schimba pozitia, apoi pozitie
antalgica (flexia-abductia coapsei drepte)
Accentuata de efort, tuse
Semne generale:
1. Subfebrilitate , t < 38 0 C
2. Tahicardia este proportionala cu gravitatea infectiei si
temperatura
- In formele grave (peritonite) exista o dicordanta
P/T
3. Frisoane
4. Febra > 38 0 C
perforatia apendiculara
Examen obiectiv
Bolnavul este linistit, evita orice miscare, pozitie antalgica
Limba incarcata (saburala), halena fetida
Durere spontana:
diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept
(inspir)
Durere provocata:
Explorari paraclinice
L crescute 10.000 (cu/fara polinucleoza 80-90%)
VSH crescut
Perforatia L > 20.000
20-30% L normale sau scazute
Sumar de urina normal (uneori modificat)
Rx abdominala simpla, ecografia, urografia diag. dif.
colica renala
CT (98% apendicita flegmonoasa)
Evolutie
Repaus
Remisiune temporara
Regim hidric
Antibioterapia
Punga cu gheata
Complicatii
Forme evolutive
A. PLASTRONUL APENDICULAR (BLOC APENDICULAR, PERITONITA
LOCALIZATA CU PLASTRON)
Arhitectonica perfecta
Virulenta scazuta si/sau reactivare imunologica propagare
lenta a infectiei 24 72 ore de la debut crizei acalmie
impastarea dureroasa in FID (tumora sensibila, contur sters,
nedepresibila, renitenta la presiune, fixata posterior si uneori
anterior, pierderea supletei peretelui abdominal)
Percutia
- submatitate (superficial)
- sonoritate (profund)
Forme evolutive
B. ABCESUL APENDICULAR (frecvent retrocecal,
mezoceliac)
Local fluctuenta centrata
Agravarea starii clinice
Cresterea T, P , ileus dinamic
Limba saburala, greturi, varsaturi, facies septic
Fistulizare (rar) intr-un organ cavitar (vezica, intestin
subtire, colon)
Frecvent peritonita in 2/3 timpi
Forme evolutive
C. PERITONITA GENERALIZATA complicatie grava
Forme evolutive
Aspect intraoperator: lichid purulent n toat cavitatea peritoneal,
fr depozite fibrinoase (difuziune recent -timpul 2- n peritoneul
liber prin ruptura unui abces periapendicular. n mezogastru, abces
delimitat de anse intestinale subiri i bucla sigmoidian cu
hiperemie, depuneri fibrinoase abundente, aderente la viscere).
n partea dreapt a abcesului,
apendicele cecal gangrenos
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
Apendice rezecat fr
nfundare
Diagnostic diferential
I. AFECTIUNI MEDICALE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
8. Volvulus intestinal/cecal
2. Tbc ileo-cecala
3. Ileita terminala
4. Boala Crohn
10.Abces de psoas
5. Invaginatia ileo-cecala
11.Torsiune de epiploon
12.Epiplooite
7. Tu. Retroperitoneala
TRATAMENT
Indicatie chirurgicala ABSOLUTA
- Apendicectomii abuzive (12-40%) histologic normal
- Apendicectomii profilactice :
1. persoane care stau izolate mult timp (marinari,
exploratori, astronauti)
2. persoane in care se investesc fonduri mari pentru un
anumit moment (sportivi de mare performanta)
- Apendicectomii tactice (plastia esofagiana cu ileocolon drept)
- Expectativa doar in BPA
Clisma
Purgative
Analgetice majore
CONTRAINDICATE
ANESTEZIA :
generala IOT
rahianestezie
peridurala
locala
Variante tehnice:
anterograda
McBURNEY
retrograda
abord clasic
laparoscopic
Tipul incizei
OBLICE (NU sacrifica
musculatura, inervatia,
vascularizatia)
McBURNEY
TRANSVERSALE:
UNGHIULARE:
CHAPUT
WILLY-MEYER
DELANGENIERE
EDELBOS
ROUX
SONNENBOURG
VERTICALE:
FINNEY
Pararectala JALAGUIER
MORRIS
Transrectala
Mediana verticala
Obiective:
reperarea apendicelui
extirparea dupa sectiunea si ligatura la baza
ligatura mezoului
infundarea bontului in bursa
refacerea peretelui
Varianta : apendicectomia laparoscopica (Semm 1983)
indicatii:
- obezi
- sindrom dureros FID la femei
- estetic
- ambulator
Incidente intraoperatorii:
COMPLICATII POSTOPERATORII:
Infectii:
- abcese parietale (suprafascial, subfascial)
- abcese reziduale intraperitoneale
- peritonite generalizate
Hemoragia deraparea ligaturii arterei apendiculare
hemoperitoneu
Ocluzii:
precoce mecano-inflamatorii (>5-6 zile)
tardive (bride, aderente)
dinamice
Fistule digestive: cecale
ileale
COMPLICATII POSTOPERATORII:
Peritonite: - localizate
- difuze
Corpi straini intraperitoneali (comprese, tampoane)
Apendicite reziduale (dupa drenajul blocului sau
apendicectomii incomplete)
Medicale: pneumonie, tromboflebite, embolie
MORTALITATE
MORBIDITATE
0,2%
20%
TRATAMENT
BLOCUL APENDICULAR: INTERNARE
Palpare: formatiune tumorala inpastata, dureroasa, nedepresibila
Urmarirea in evolutie - semne clinice generale
- semne locale (cresc sau scad)
- numarul leucocitelor, pulsul, temperatura,
Repaus la pat cu punga cu gheata pe abdomen sub protectie antibiotica
per orala
EVOLUTIE
APENDICITA CRONICA
- afectiune inflamatorie cronica a apendicelui cecal;
- de obicei diagnosticul pozitiv se pune prin excluderea
altor diagnostice
- radiologic Ba. Pasaj/irigografie proba CZEPPA
- clinic semnul BINNET pozitiv (distensie cecala)
- tratamentul chirurgical in conditii de programare
- uneori afectiune de vecinatate (ginecologice, urologice)
INCIZIA McBURNEY
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
SECTIONAREA TESUTULUI
SUBCUTANAT SI A FASCIEI
SCARPA
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
DISOCIEREA MUSCULATURII
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
EVIDENTIEREA SI SECTIONAREA
PERITONEULUI
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
EVIDENTIEREA APENDICULUI
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
DISECTIA MEZOAPENDICELUI
LIGATURA MEZOAPENDICELUI
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
SECTIONAREA APENDICELUI
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
INFUNDAREA BONTULUI
APENDICULAR CU O BURSA
ASPECT FINAL
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
SUTURA
PERITONEULUI
SUTURA
MUSCULATURII
SUTURA
ASPECT FINAL
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006