Sunteți pe pagina 1din 63

APENDICITA

ACUTA

ISTORIC

Cea mai frecventa cauza de suferinta abdominala


chirurgicala

1521 - Berengario Da Carpi (chirurg din Bologna)


descrie pentru prima data apendicele cecal;

1736 Amyand prima apendicectomie


(apendicita perforata printr-un ac situat intr-un sac
herniar strangulat cu fistula)

Georges Dieulafoy (1839-1911) apendicita


acuta

Reginald Fitz introduce termenul de apendicita


(de asemenea demonstreaza anatomopatologic
infectia apendiculara)

McBurney (York) (1845-1913) simptomotologia;


punctul dureros; incizia oblica

1889 Senn primul caz de apendicita acuta


operat si rezolvat favorabil

ANATOMIE

Segment al tractului digestiv situat la unirea celor 3


bandelete (tenii) cecale;

sec. XVI BERANGARIO din Bologna apendice


cecal

Structura peretelui:
similara cu cea a colonului dar cu musculatura mai
slab dezvoltata
submucoasa contine foliculi limfatici (amigdala
abdominala)

Pozitia in cavitatea
Pozitia cecului: fosa peritoneala:
iliaca
Pozitia apendicelui fata de cec:
dreapta

Median

Subhepatic

Pe partea
stanga

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006

- Laterocecal
- Mediocecal
- Retrocecal
- Mezoceliac
- Subhepatic
- Pelvian

intramural
intraparieta
l
retroperito
neal

DEFINITIE

Afectiune chirurgicala acuta caracterizata


prin inflamatia apendicelui cecal.
(R. FITZ 1886)

FRECVENTA
Reprezinta una din cele mai frecvente cauze de suferinta
abdominala (40% din cazurile de abdomen acut
chirurgical)

BOALA a tineretii (10-40 ani)


Prezenta si la batrani si copii (imbracand forme clinice
aparte)
Nu are predispozitie rasiala
Apendicectomia reprezinta 1-2% din toate operatiile
chirurgicale
In functie de sex :

Barbati/femei
1/1
2/1
1/1

Inainte de pubertate
Pubertate
Adulti

ETIOPATOGENIE
Cauza determinanta este infectia microbiana (teoria infectioasa a
lui ASCHOFF) de la nivelul foliculilor limfatici infectia se propaga
in toate straturile si apoi depaseste peretele apendicelui;
Germenii flora polimorfa

E. Coli constant

+/- AEROBI

+/- ANAEROBI

streptococ
stafilococ
B. Friedlander
Clostridium
Perfringens
Baccilus funduliformis
Cl. Welchii

Mai ales la tinerii < 15 ani apendicita cauta poate fi cauzata de


agentii infectiosi.

2 TEORII (IPOTEZE)
Incearca sa explice mecanismul prin care germenii
patrund in peretele apendicular:

TEORIA ENTEROGENA

TEORIA HEMATOGENA

TEORIA ENTEROGENA ASCHOFF


Microbii provin din lumenul apendicular, strabat mucoasa
lezata si infecteaza peretele. (calea obisnuita de infectie)
Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care
ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicular: (Teoria
Dieulafoy a cavitatii inchise)
a. cuduri, bride, aderente, edem
al mucoasei, coproliti (3050%), corpi straini (20-30%),
lungimea excesiva, cicatrici
fibroase

STAZA

Proliferarea
germenilor

b. Hipertrofia limfoida la tineri


c. Tumori, diverticuli
d. Enterocolitele

cresc virulenta

e. Leziunile mucoasei (edem, ulceratii)

Porti de patrundere a germenilor

TEORIA HEMATOGENA

Microbii ajung la apendice pe cale sanguina de la un


focar de infectie

Mai ales la copii dupa bolile infectioase

Prin contiguitate (din apropiere) mai frecvent la


femeile cu anexite

Factori predispozanti
1. Infectii generale: (gripa, angina, scarlatina, rujeola cale hematogena)
2. Tulburari digestive: enterite, enterocolite (modificarea virulentei florei
microbiene saprofite intestinale)
3. Inflamatia organelor vecine: anexite, salpingite, parametrite (prin
contiguitate)
4. Factori ocazionali:
mecanici (oxiuri, ascarizi, corpi straini, coproliti, uneori veritabili
calculi apendiculari, samburi de fructe)
alimentari (alimentatie bogata in carnuri, abuzuri alimentare,
hipovitaminoze, influentele climatului)
staza cecocolica (tumori)
scaderea rezistentei organismului (surmenaj, boli infectioase,
SIDA, etc.)

OBSTRUCTIA SEGMENTARA

FIZIOPATOLOGIE

ACUMULARE DE MUCUS

CRESTEREA PRESIUNII INTRALUMINALE

PROLIFERAREA GERMENILOR

MUCUS

PUROI

EDEM PARIETAL

PERTURBAREA DRENAJULUI VENOS

PERTURBAREA CIRCULATIEI ARTERIALE

GANGRENA PARCELARA

PERFORATIE ( p > 100 cm. H2O)

FIZIOPATOLOGIE
Iritarea terminatiilor
periombilicala

nervoase

durere difuza epigastrica,

greata (reflex)

Durerea

varsaturi
Miscari peristaltice accentuate (COLICA
APENDICULARA)

Iritatia peritoneului

durere in fosa iliaca dreapta aparare;


contractura

Febra tahicardia cresterea leucocitelor datorita toxinelor si resorbtiei


tesutului necrozat
TEORIA R. VESTIGIALE (ELLANSKY, WEDENSKY): apendicita acuta
gangrenoasa cu manifestare toxica ca o reactie inversa in cursul
apendicitei recidivate; FIECARE PUSEU INFLAMATOR LASA UN
VESTIGIU

ANATOMIE PATOLOGICA
Indiferent de unde provine infectia, aceasta se extinde in
suprafata si profunzime

CLASIFICAREA IACOBOVICI

FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)

FORME EXOGENE (depasesc peretele)

FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)


1. APENDICITA CATARALA (congestiva):
Cea mai benigna reprezentand o inflamatie difuza a
mucoasei si submucoasei, uneori revesibila
(Caloghera)
Apendicele si mezoul sunt congestionate, tumefiate
cu edem si hipervascularizatie a seroasei.
Mucoasa de asemenea este congestionata.

FORME ENDOGENE (limitate la nivelul


peretelui)

1. APENDICITA CATARALA (congestiva):

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006

FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)


2. APENDICITA FLEGMONOASA
(purulenta, supurata, empiem apendicular)
Apendice crescut in volum, turgescent, friabil
Mezou infiltrat, friabil
Seroasa acoperita cu false membrane de fibrina
Mucoasa cu ulceratii si necroze
In cavitatea peritoneala se constata prezenta unui exudat
clar sau tulbure (seropurulent sau purulent, inodor sau
fetid)
Coproliti erectil, limba de clopot EMPIEM
APENDICULAR
Acolarea mare epiploon ileon cec bloc apendicular

FORME ENDOGENE (limitate la nivelul


peretelui)

2. APENDICITA FLEGMONOASA

(purulenta, supurata, empiem apendicular)

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006

FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)


3. APENDICITA GANGRENOASA
reprezinta rezultatul grevarii infecctiei anaerobe pe fondul unor leziuni
ischemice apendiculare localizate sau generalizate;
Leziunea poate fi limitata ca o pata
Sau globala (forma hemoragica si necrozata) aspectul de FRUNZA
VESTEDA
APENDICELE tumefiat cu abcese si zone de necroza parietala;
mucoasa cu ulceratii intinse
Seroasa cu false membrane de fibrina
Vasele apendiculare trombozate
Revarsat abundent purulent, fetid, hiperseptic (anaerobic)
Edemul la baza

Peritonita
generalizata

Apendice
flegmonos
Ligatura
mezoapendicelui

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006

FORME EXOGENE
Propagarea infectiei in afara apendicelui

limfatica
Diseminarea :

difuzie transparietala
perforatii

Perforatia peritonita acuta secundara:


- 2 timpi ( bloc, perforatia blocului)
- 3 timpi ( bloc, abcesul blocului, perforatia abcesului)

SIMPTOMATOLOGIE
DIVERSA IN FUNCTIE DE :

Sediul topografic
Stadiul evolutiv
Comorbiditati
Varsta

Semne functionale
1. DUREREA ABDOMINALA semnul major
In plina sanatate sau pe fondul unui disconfort digestiv
Debut brusc/insidios creste in intensitate
colica apendiculara obliterarea prin corp strain
Localizare epigastru (ROUX)/periombilical (RAVE),
suprapubian (KUMMEL) fosa iliaca dreapta
Uneori debuteaza direct in fosa iliaca dreapta
Durerea e continua
Bolnavul initial agitat, isi schimba pozitia, apoi pozitie
antalgica (flexia-abductia coapsei drepte)
Accentuata de efort, tuse

2. INAPETENTA precoce, constant dar nespecific


Greata, varsaturile NU PRECED DUREREA !
INITIAL reflexe iritative apoi alimentare bilioase apoi
fecaloide (peritonita)
In faze avansate (ileus dinamic) bilioase
In final VOMITO NEGRO
3. TULBURARI DE TRANZIT:
Constipatia frecvent
Administrarea de purgative e contraindicata (creste
secretia de mucus, creste presiunea in lumen, creste
riscul perforatiei
Diareea rar (apendicitele pelvine, formele toxice, copii)

Semne generale:
1. Subfebrilitate , t < 38 0 C
2. Tahicardia este proportionala cu gravitatea infectiei si
temperatura
- In formele grave (peritonite) exista o dicordanta
P/T

3. Frisoane
4. Febra > 38 0 C

perforatia apendiculara

Examen obiectiv
Bolnavul este linistit, evita orice miscare, pozitie antalgica
Limba incarcata (saburala), halena fetida
Durere spontana:
diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept
(inspir)

distensie addominala (formele avansate)

accentuata la tuse (KUSNIRENKO)

Durere provocata:

exarcerbarea durerii la palpare in FID

puncte dureroase: McBurney, Morris, Sonnenburg, Lantz, triunghiul


Iacobovici

aparare musculara (act voluntar)

TRIADA DIEULAFOY durere in FID


DUPLAY

hiperestezie cutanata (VOSKRESENSKI)


aparare musculara

Semnul LANZ scaderea sau absenta reflexelor cutanate la


nivelul FID si hemiabdomenului drept in prezenta unei
contracturi musculare subclinice
Manevra BLUMBERG decompresia brusca a peretelui
abdominal dupa o palpare profunda
Semnul MANDEL (clopotel, rezonator, Mandelpott) percutie
blanda cu 2-3 degete
Semnul Psoasului (IAVORSKI LAPINSKI) durere
accentuata la ridicarea membrului inferior drep extins
concomitent cu palparea FID
Semnul COSACESCU CAPLESCU subicterul conjunctival
(apendicita subhepatica)
Manevra MONDOR decubit lateral stang (durerea ramane in
FID) diag. diferential cu adenita mezenterica

Auscultatia diminuarea sau absenta


zgomotelor intestinale (ileus paralitic)

TR durere in fundul de sac postero-drept sau


rectal drept (tipatul Douglasului PROUST)

TV diag. dif. cu afectiunile ginecologice

Explorari paraclinice
L crescute 10.000 (cu/fara polinucleoza 80-90%)
VSH crescut
Perforatia L > 20.000
20-30% L normale sau scazute
Sumar de urina normal (uneori modificat)
Rx abdominala simpla, ecografia, urografia diag. dif.
colica renala
CT (98% apendicita flegmonoasa)

Evolutie
Repaus

Remisiune temporara

Regim hidric
Antibioterapia
Punga cu gheata
Complicatii

Forme evolutive
A. PLASTRONUL APENDICULAR (BLOC APENDICULAR, PERITONITA
LOCALIZATA CU PLASTRON)

Arhitectonica perfecta
Virulenta scazuta si/sau reactivare imunologica propagare
lenta a infectiei 24 72 ore de la debut crizei acalmie
impastarea dureroasa in FID (tumora sensibila, contur sters,
nedepresibila, renitenta la presiune, fixata posterior si uneori
anterior, pierderea supletei peretelui abdominal)
Percutia

- submatitate (superficial)
- sonoritate (profund)

Fenomene septice (febra, hiperleucocitoza)


Constipatie
Polul inferior (atins la TV sau TR)

Forme evolutive
B. ABCESUL APENDICULAR (frecvent retrocecal,
mezoceliac)
Local fluctuenta centrata
Agravarea starii clinice
Cresterea T, P , ileus dinamic
Limba saburala, greturi, varsaturi, facies septic
Fistulizare (rar) intr-un organ cavitar (vezica, intestin
subtire, colon)
Frecvent peritonita in 2/3 timpi

Forme evolutive
C. PERITONITA GENERALIZATA complicatie grava

Ore 1-2 zile oprirea tranzitului intestinal


Febra de tip septic
Alterarea starii generale, bolnav socat
Leucocitoza 15.000 20.000
Peritonita generalizata in 2 timpi:
dureri tipice de apendicita acuta
perforatie in MC (spontan/purgative,
clisme)
Peritonita generalizata in 3 timpi:
dureri tipice de apendicita acuta
plastron apendicular (PA)
perforatia (PA) in MC

Forme evolutive
Aspect intraoperator: lichid purulent n toat cavitatea peritoneal,
fr depozite fibrinoase (difuziune recent -timpul 2- n peritoneul
liber prin ruptura unui abces periapendicular. n mezogastru, abces
delimitat de anse intestinale subiri i bucla sigmoidian cu
hiperemie, depuneri fibrinoase abundente, aderente la viscere).
n partea dreapt a abcesului,
apendicele cecal gangrenos

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006

Apendice rezecat fr
nfundare

Forme clinice dupa gravitate


1. F. COMUNA descrisa

2. F. TOXICA absenta semnelor locale, grave s.


generale

3. F. SUBACUTA absenta apararii musculare (necesita


reevaluare)

4. Peritonita apendiculara primitiva


purulenta
septica difuza

Forme clinice dupa situatia topografica


1. A. AC. RETROCECALA 30%
2. A. AC. PELVINA 10%
3. A. AC. MEZOCELIACA (apendicita promontorului) -20%
ocluzie febrila
4. A. AC. SUBHEPATICA s. Poenaru- Caplescu
5. A. AC. IN STANGA 0,1% (situs inversus, mezenter
comun, lipsa rotatiei intestinului primitiv)
6. A. AC. HERNIARA confundata cu hernia strangulata
(barbati)

Forme clinice dupa varsta


1. AP. LA SUGARI rara, grava, greu de diagnosticat
2. AP. LA COPIL 2% < 2 ani
- mai frecventa > 2 ani
- de obicei dupa o boala infectio-contagioasa
- forma toxica e obisnuita
3. AP. LA BATRANI - ocluziva ocluzia febrila
- pseudotumorala (plastron)
4. AP. LA GRAVIDE - greu de diagnosticat < 4 luni
- mai frecventa in lunile 2-5
- discordanta puls/temperatura
5.AP. SI INFECTIA BACILARA testare IDR
6. AP. SI FEBRA TIFOIDA poate fi debutul febrei tifoide

Diagnostic diferential
I. AFECTIUNI MEDICALE:
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

af. respiratoriile cu junghi


toracic drept (pneumonii,
pleurezii bazale)
gastroenterite acute
febra tifoida
dizenteria
tifos exantematic
debutul hepatitei epidemice
viroze cu debut digestiv
limfadenita mezenterica
pancreatita acuta
edematoasa

10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.

Infectii cu Yersenia (enterocolita


sau pseudoTBC)
Boala Crohn
Purpura Schonlein- Henoch
Colica saturnina
Porfinuria
Crize tabetice
Reactii anafilactice abdominale

II. AFECTIUNI UROLOGICE :


1. Colica renala dreapta
2. Cistopielita si pielonefrita

III. AFECTIUNI GINECOLOGICE ACUTE UTERO-ANEXIALE


1. Piosalpinx rupt sau nu
2. Anexita acuta dreapta
3. Chist ovarian (torsionat)
4. Ruptura foliculului de graaf
5. Sarcina extrauterina dreapta

IV. AFECTIUNI CHIRURGICALE:

1. Colecistita acuta (colica biliara)


2. Diverticuloza Meckel
3. Ulcer perforat
4. Ocluzia intestinala
5. Alte peritonite
6. Infarctul enteromezenteric
7. Pancreatita acuta
8. Anevrismul Ao. abdominale

Diagnostic diferential al plastronului


1. Neo cecal sau colon

8. Volvulus intestinal/cecal

2. Tbc ileo-cecala

9. Ptoza renala dreapta

3. Ileita terminala
4. Boala Crohn

10.Abces de psoas

5. Invaginatia ileo-cecala

11.Torsiune de epiploon

6. Chist ovarian torsionat

12.Epiplooite

7. Tu. Retroperitoneala

13.Anevrisme de iliaca dreapta

TRATAMENT
Indicatie chirurgicala ABSOLUTA
- Apendicectomii abuzive (12-40%) histologic normal
- Apendicectomii profilactice :
1. persoane care stau izolate mult timp (marinari,
exploratori, astronauti)
2. persoane in care se investesc fonduri mari pentru un
anumit moment (sportivi de mare performanta)
- Apendicectomii tactice (plastia esofagiana cu ileocolon drept)
- Expectativa doar in BPA
Clisma
Purgative
Analgetice majore

CONTRAINDICATE

ANESTEZIA :
generala IOT
rahianestezie
peridurala
locala

Variante tehnice:

anterograda
McBURNEY

retrograda
abord clasic
laparoscopic

Tipul incizei
OBLICE (NU sacrifica
musculatura, inervatia,
vascularizatia)
McBURNEY

TRANSVERSALE:

UNGHIULARE:

CHAPUT

WILLY-MEYER

DELANGENIERE

EDELBOS

ROUX
SONNENBOURG

VERTICALE:

FINNEY

Pararectala JALAGUIER

MORRIS

Transrectala
Mediana verticala

Obiective:
reperarea apendicelui
extirparea dupa sectiunea si ligatura la baza
ligatura mezoului
infundarea bontului in bursa
refacerea peretelui
Varianta : apendicectomia laparoscopica (Semm 1983)
indicatii:

- obezi
- sindrom dureros FID la femei
- estetic
- ambulator

In plastron abcedat ONCOTOMIA

Incidente intraoperatorii:

- lezarea intestinului sau a cecului

- hemoragie prin deraparea ligaturii de pe mezou

- hemoragie la plasarea firului in bursa

COMPLICATII POSTOPERATORII:
Infectii:
- abcese parietale (suprafascial, subfascial)
- abcese reziduale intraperitoneale
- peritonite generalizate
Hemoragia deraparea ligaturii arterei apendiculare
hemoperitoneu
Ocluzii:
precoce mecano-inflamatorii (>5-6 zile)
tardive (bride, aderente)
dinamice
Fistule digestive: cecale
ileale

COMPLICATII POSTOPERATORII:
Peritonite: - localizate
- difuze
Corpi straini intraperitoneali (comprese, tampoane)
Apendicite reziduale (dupa drenajul blocului sau
apendicectomii incomplete)
Medicale: pneumonie, tromboflebite, embolie
MORTALITATE

MORBIDITATE

0,2%

20%

TRATAMENT
BLOCUL APENDICULAR: INTERNARE
Palpare: formatiune tumorala inpastata, dureroasa, nedepresibila
Urmarirea in evolutie - semne clinice generale
- semne locale (cresc sau scad)
- numarul leucocitelor, pulsul, temperatura,
Repaus la pat cu punga cu gheata pe abdomen sub protectie antibiotica
per orala

EVOLUTIE

Favorabila resorbtia blocului


(scade febra, scad leucocitele,
dispare plastronul in 4-6sapt.)
revine pt. apendicectomie la
rece la 3-6 luni de la externare
sau operat ca in cadrul
apendicitei acute obisnuite la
un nou puseu

Abcedarea plastronului peritonita


localizata periapendiculara +/peritonita in 3 timpi incizia si
drenajul (ONCOTOMIA) apoi
apendicectomie la 3-6 LUNI

APENDICITA CRONICA
- afectiune inflamatorie cronica a apendicelui cecal;
- de obicei diagnosticul pozitiv se pune prin excluderea
altor diagnostice
- radiologic Ba. Pasaj/irigografie proba CZEPPA
- clinic semnul BINNET pozitiv (distensie cecala)
- tratamentul chirurgical in conditii de programare
- uneori afectiune de vecinatate (ginecologice, urologice)

INCIZIA McBURNEY

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006

SECTIONAREA TESUTULUI
SUBCUTANAT SI A FASCIEI
SCARPA

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006

SECTIONAREA APONEVROZEI M. OBLIC


EXTERN
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006

DISOCIEREA MUSCULATURII
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006

EVIDENTIEREA SI SECTIONAREA
PERITONEULUI
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006

EVIDENTIEREA APENDICULUI
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006

DISECTIA MEZOAPENDICELUI

LIGATURA MEZOAPENDICELUI
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006

LIGATURA BAZEI APENDICULUI

SECTIONAREA APENDICELUI
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006

INFUNDAREA BONTULUI
APENDICULAR CU O BURSA

ASPECT FINAL
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006

EXPLORAREA INTESTINULUI SUBTIRE

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006

SUTURA
PERITONEULUI

SUTURA
MUSCULATURII

SUTURA

ASPECT FINAL

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006