Sunteți pe pagina 1din 80

PATOLOGIA

PERETELUI ABDOMINAL
HERNIILE

Forme anatomoclinice
ale herniilor
Hernia inghinala
Procentul cel mai mare dintre tipurile de
hernii (80-90%)

Regiunea inghinala zona cea mai slaba


din structura peretelui abdominal

Tributul pe care-l plateste omul statiunii


bipede
Anatomie
Aceeasi stratificare a peretelui abdominal antero-lateral
modificata insa de prezenta canalului inghinal

Canal = de fapt un interstitiu prin care trec structuri


vasculo-nervoase parietale (intre MOI si MT, strabate
funiculul spermatic la barbati si lig. rotund al uterului la
femei, invelite progresiv in drumul lor de catre derivate ale
fiecarei structuri parietale pe care o strabate)

NYHUS spatiu virtual in care elementul central este


marginit anterior si posterior in oglinda de catre structurile
parietale abdominale
Modificarile structurilor parietale la nivelul
regiunii inghinale sunt:

1. Aponevroza MOE:
Aici reprezinta peretele anterior al canalului
inghinal
doua condensari fibroase infero-medial
crus mediale
crus laterale OI Superficial
Post. din fibre din apon. opusa
stalpul posterior
Intre cei 2 stalpi
fibre intercrurale
2.
MOI
Portiunea musculara se termina deasupra funiculului
- in p. laterala a canalului inghinal
MT
- in p. mediala - apon. reunite tend. conjunct

3. lig. inghinal (POUPART) margineste inferior


reg. inghinala ca un jgheab (reprez. de modul de
insertie a apon. MOE)
4. F. TRANSVERSALIS =peretele posterior = zona slaba
a acestei regiuni
portiunea fasciei endoabdominale ce se afla
posterior de MT si il depaseste
este un perete inegal ca structura

Primeste intariri fibroase: Medial LIG. HENLE

Lateral LIG. INTERFOVEOLAR


HESSELBACH HESSELBACH

= debutul herniilor directe F. Transversalis l. arcuata


+
Vasele epigastrice

Orificiul profund = spartura


H.I. oblice externe in f. transversalis
5. Grasimea properitoneala

6. Peritoneul seroasa prezinta repliuri =


lig. ombilicale
1. Mediane URACA (canalul
alantoidian obliterat)
H.O.I. Foseta inghinala mediana
(bine intarita) 2. Mediale A. OMBILICALA
obliterata
Foseta inghinala mediala
H.D. (coresp. triunghiului 3. Laterale Vasele EPIGASTRICE
(slabiciune) HESSELBACH)

H.O.E. Foseta inghinala laterala


(coresp. orif.
inghinal profund)
Clasificare
Dupa traiectul intraparietal:

- Oblice externe

- Directe

- Oblice interne
Variante ale herniilor inghinale
h. peritoneo-vaginale
I. Oblice externe : h. peritoneo-funiculare
h. vaginala inchistata
1. Congenitale h. funiculara cu chist al cordonului

+ h. inghino-properitoneala
anomalii de migrare
a testiculului h. inghino-interstitiala
h. inghino-superficiala
Se produc prin orificiul inghinal profund (deci
la nivelul fosetei inghinale laterale)
Sac herniar totdeauna lateral de pulsatiile a.
2. Dobandite epigastrice inferioare
Sacul herniar printre elementele funiculului
spermatic (barbati)
Sac herniar gros cu tendinta la fibrozare
H.I. congenitale: persista canalul peritoneo-vaginal
neobliterat
Luat in cap de testicul in migratia lui din regiunea lombara catre scrot
Normal CPV se oblitereaza rezultand un cordon fibros (LIG.CLOQUET)
in interiorul funiculului spermatic
Fibrozarea totala / partiala
Septat de diafragmele RAMONEDE

1. H. PERITONEO-VAGINALE: canal complet obliterat


permeabil; continutul in contact cu testiculul
2. H. PERITONEO-FUNICULARE: canal obliterat deasupra
vaginalei testiculului
3. H. VAGINALA INCHISTATA: HPF + hidrocel testicular
4. H. FUNICULARA CU CHIST AL CORDONULUI: intre sacul
herniar si vaginala testiculara se interpune un chist al
cordonului rezultat din oblitararea incompleta
H.I. congenitale + anomalii de migrare a testiculului

Devine un obstacol (oprit in migrare) in calea sacului herniar


isi schimba traiectul realizand urmatoarele
FORME ANATOMO-CLINICE:

1. H. INGHINO-PROPERITONEALA:
testiculul blocheaza orificiul profund
o parte din sac intre peritoneu si f. transversalis
2. H. INGHINO-INTERSTITIALA:
testiculul oprit in plin traiect al canalului inghinal
o parte a sacului intre MOI si MOE
3. H. INGHINO-SUPERFICIALA:
testiculul blocheaza orificiul superficial
o parte a sacului intre MOE si tegument
H. INGHINO-PROPERITONEALA:

H. INGHINO-INTERSTITIALA:

H. INGHINO-SUPERFICIALA:
Evolutiv
I. Oblice externe :

Punct herniar (se afla la nivelul orificiului inghinal


profund)
H. interstitiala (cu sacul in plin canal inghinal)
Bubonocel (fundul sacului orificiul inghinal
superficial)
H. inghino-funiculara (sacul depaseste orificiul
inghinal superficial)
H. inghino-scrotala (sacul ajuns la nivelul bursei
scrotale)
II. Herniile directe: (se produc la nivelul
fosetelor inghinale mediale) de slabiciune
Rezistenta scazuta a peretelui la acest nivel
(triunghiul Hesselbach) format doar din
fascia transversalis

Medial de pulsatiile a. epigastrice inferioare


Globulos
Sacul herniar: Gatul larg
Traiectul este antero-posterior
III. Oblice interne
La nivelul fosetelor inghinale mediane

Exceptional de rare
Lig. COLLESI = stalpul posterior
Creste soliditatea al orif inghinal superficial
Tend. conjunct
Lig. Henle
Semne clinice
Comune cu toate herniile
Reducerea cu indexul la baza scrotului
oblic ascendent superior si lateral
Fibroame
Lipoame
Adenopatii
Diagnostic diferential
Chist de cordon
Hidrocel
Varicocel
Diagnostic pozitiv
Varietatea de hernie (pulsatiile a.
epigastrice)
OE,OI,D

Evolutivitate
PH, II, B, IF, IS

Enterocel
Continutul (palp. + percutie) Epiploonocel
Mixta
Tratament
Exclusiv chirurgical
Obiectivele + principiile la fel
> 400 procedee de intarire a peretelui

2 tipuri de procedee

1. ANATOMICE respecta traiectul inghinal


2. NEANATOMICE prefuniculare (OIP=OIS)
retrofuniculare (OIS=OIP)
Procedee anatomice ( Funiculul in canal)

PROTOTIPUL BASSINI
Procedee anatomice ( Funiculul in canal)
SHOULDICE
Procedee neanatomice
RETROFUNICULAR POSTEMPSKI :
Un singur plan cu realizarea unui orificiu inghinal unic
supero-extern , in spatele funiculului
FT
MT sutura
LIG. INGHINAL
OI
OE
PREFUNICULAR FORGUE:
funiculul - properitoneal
cel mai discutabil ( nu respecta biomecanica)
expune la recidiva
Heteroplastie grefe biocompatibile
h. bilaterale
Plase de MERSILENE h. recidivate
b. cu efort fizic crescut

Inghinal clasic

Plasarea protezelor
Incizie mediana
Properitoneal

Laparoscopic
Lichtenstein
Herniile femurale
Locul 2 ca frecventa
De 3x mai dese la femei (diametru
transversal al pelvisului si inelului femural
mai mare) Obezitate
Hernii de slabiciune Sarcini repetate
Denutritie marcata
Varsta

Exteriorizarea herniilor regiunea


femurala (clasic prin inelul femural)
Anatomie
Dupa locul de debut
H. femurala clasica prin inelul si apoi canalul
femural
H. LAUGIER - printre fibrele ligamentului
Gimbernat
Inapoia vaselor femurale
H. prin loja vasculara (MOSCHOWITZ)
Inaintea vaselor femurale (GLASSER)
Printre vasele femurale

H. prin loja musculo-nervoasa


H. prin distensia inghinei BERGER (h. fem.+h.
ingh.)
Continutul sacului (de regula intestin
subtire sau epiploon)
Strangularea intestinului in sac se face
mai des pensarea laterala (RICHTER)
Simptomatologie comuna (durerea mai
evidenta)
Diagnostic diferentiat (sub linia
MALGAIGNE orif. herniar) Hernie inghinala
Adenopatie femurala
Ectazia crosei safene
Anevrismul a. femurale
Abces rece
Tratament
Descoperirea sacului
Disectia atenta (vase in apropiere)
Reducerea continutului
Refacerea peretelui

Sutura tend. Conjunct


+ Lig. COOPER
Arcada inghinala
Variante multiple (abordarea sacului)

Abord inghinal (RUGGI-PARLAVECHIO)


Abord femural (FABRICIUS)
Mixt
Sectionarea lig. Inghinal (DELANGIERE) =
dubla perdea (ancorarea segm. lig. la lig.
Cooper)
Heteroplastie (proteze)
Herniile ombilicale
Locul al III-lea (5-10%)
Anatomie
1. Pielea (fara hipoderm, aderent la inelul
ombilical)
2. Inelul ombilical orificiul cu diam.=2 mm la
intersectia tecilor
3. Elemente vestigeale Uraca descendent
aa. ombilicale obliterate
Lig. rotund al ficatului
ascendent
Vena ombilicala obliterata
4. Tesut celuloadipos properitoneal
densificat de o lama patrulatera (fascia
RICHET) care acopera partial sau total
inelul ombilical

5. Peritoneul parietal anterior


Clasificare
H.O. DIRECTE (de slabiciune) frecvent la femei
obeze, multipare, dilatarea inelului ombilical
- viscerele acoperite de peritoneu + f. Richet

H.O. INDIRECTE (de forta) mai frecvente la


barbati
- viscerele acoperite doar de peritoneu
pe sub fascia Richet traverseaza inelul
ombilical sub tegument
Anatomie patologica

Sacul: subtire, se rupe usor


- ulceratia tegumentului deschiderea la
exterior si infectarea cavitatii peritoneale
Coletul adera strans la inelul ombilical factor de risc
pt strangulare
Continutul sacului

Epiploon
Intestin subtire
Rar (colon transvers, stomac)
Simptomatologie
F. NECOMPLICATE - semne minore (dureri,
disconfort la efort sau ortostatism prelungit)
OBIECTIV: formatiune tumorala in reg. ombilicala
teg. destinse/violacee
consistenta inegala
boselata
moderat dureroasa
greu reductibila (aderente precoce)

Caracteristic evolutie continua (voluminoasa,


multidiverticulara, nereductibila)
Complicatiii

strangularea

Ruptura invelisului
(rara)
Strictiunea la Intrasacular
nivelul prin
inelului aderente
ombilical

OCLUZIE
Chirurgical
Tratament Ortopedic (CI trat operator)

Aparent simpla recidive

OMFALECTOMIE = refacerea in 2 straturi


suprapuse (redingota MAYO MENGE)

PROTEZE SINTETICE:
inteaca dreptului abdominal properitoneal
suprafascial. etc
Hernie ombilicala

Aspect postoperator
Herniile liniei albe
2%, mai frecvente la barbati
De la ap xifoid pube (doar subombilical e linie
veritabila, supraombilical o banda)
Orificii (vase, nervi) grasime properitoneala /
diverticul peritoneal
3 tipuri (in afara h. ombilicale)
1. H. EPIGASTRICA (cea mai frecventa, poate
ascunde alte afectiuni)
2. H. JUXTAOMBILICALA (bresa 2 cm. deasupra sau
sub ombilic)
3. H. SUBOMBILICALA (exceptionala)
Hernie epigastrica
Excizia tegumentului si prepararea sacului
Descperirea si preparara sacului
Prepararea coletului sacular
Hernia ombilicala asociata
Deschiderea sacului si tratarea continului
Sutura ligamentului rotund (dupa rezectie)-continutul sacular
Plastia peretelui abdominal in rever (primul strat)
Plastia peretelui abdominal
-al doilea strat-
Plastia terminata
Aspect final
Sutura cutanata
-drenaj-
Hernii rare

H. SPIEGELIENE
Hernii rare

H. LOMBARE

GRYNFELD
PETIT
H. OBTURATORII
H. ISCHIADICE
H. PERITONEALE:

Mai frecvente la femei

Datorita persistentei fundului de sac Douglas primitiv (la


embrion coboara intre vagin si rect pana la planseul
perineal)

Anterior spre vagin Posterior spre rect


ELITROCEL PROCTOCEL
HEDROCEL
Tratament

ABDOMINALA (inchiderea sacului


prin suturi etajate ale fundului de
sac Douglas)
CALE MIXTA

PERINEALA (disectia si ezectia


sacului, cu intarirea planseului
perineal prin miorafia ridicatorilor
anali)
EVENTRATIILE

Iesirea unui viscer abdominal acoperit de


peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o
bresa a stratului musculo-aponevrotic,
aparuta postraumatic (rar) sau
postoperator
Etiopatogenie
Factori care influenteaza negativ procesul de
cicatrizare al plagii operatorii
1. Factori ce tin de actul chirurgical
- supuratia plagii
- tipul laparotomiei
- complicatiile po imediate minore
2. Factori ce tin de fondul biologic al bolnavului
- varsta
- boli comsumptive (hipoproteinemie,
anemie)
- eforturi fizice mari/mici repetate (tuse,
defecatie)
- obezitatea
Anatomie patologica
1. Elementul aponevrotic pe linia cicatricii
cutanate
- unele eventratii au mai multe orificii
(mic 1-5 cm./ larg 20-30 cm.)
2. Sacul :
-peritoneu parietal ingrosat, fibrozat
-unic/multiplu
-sub tegument (clivabil/aderent)
-intre straturile musculoaponevrotice
Anatomie patologica

3. Continutul:
-marele epiploon, anse (mai frecvent)
-elemente libere/aderente la sac/intre ele
4. Tegumentele Normala
cicatricea operatorie Cheloid
(aspect) Leziuni (trat. preoperator)

escoriatii eczeme
Dupa dimensiunile orificiului parietal

Mici, usor reductibile

Mari , orificiul larg, greu reductibile

Gigante, orificiul foarte larg, pierderea


dreptului la domiciliu cu tulburari
respiratorii si circulatorii
Semne clinice

Anamneza:
Elem. etiopatogenice
Natura interventiei primare (septica/aseptica)

Posibila supuratie parietala

Momentul aparitie in raport cu prima interventie

Ex. Clinic :
Marimea orificiului, marginile, reductibilitatea,
tulburari de tranzit, tulburari cardio-respiratorii
Tratament

Chirurgical
Ortopedic (marii tarati, varstnici, obezi,
tusitor cronici)

Strangulata URGENTA
Electiv > 6 luni de la prima
operatie/stingerea focarului supurativ
Obiective

Disectia sacului
Tratarea continutului
Reintegrarea viscerelor
Refacerea solida a peretelui
abdominal
Timpii
Excizia cicatricii (larga)
Disectia sacului cu toate pungile
diverticulare
Deschiderea sacului (in zona normala)
Eliberarea viscerelor din sac
Rezectia epiploonului compromis
Unirea orificiilor multiple
Rezectia partiala a sacului (guler)
Individualizarea planului aponevrotic
Refacerea peretelui abdominal
(multiple procedee)
Sutura directa a marginilor orificiului/ suprapus
in redingota (JUDD)
Autoplastii cu elemente aponevrotice de
vecinatate (teaca dreptilor)
Aloplastii materiale sintetice (biocompatibile,
fiabile)
Alegerea plasei
Plasarea plasei

Cand utilizam proteze


Plastia peretelui abdominal
fire in U de detensionare
Evisceratiile
Definitie :
iesirea viscerelor la exterior printr-o solutie de
continuitate a peretelui abdominal (inclusiv
tegumentul) postraumatic sau postoperator.
Evisceratiile postraumatice: plagi
abdominale penetrante (soc + , infectia
peritoneului)
Urgenta maxima (chirurgicala si anestezica)
Primele ingrijiri
Pansament steril
Contentie cu aleza
Antialgice
Atb
Profilaxia antitetanica
Intraoperator
Explorare minutioasa
Lavaj, drenaj
Parietorafie
Evisceratiile postoperatorii:
Profilul biologic (MAILLET)
Varstnic
Frecvent infectatat
Denutrit
Deficitar cardiac si hepatic
Tranzit reluat dificil
Insuficienta respiratorie
Hipoxic
Tusitor

Elemente anatomice Totala


DEHISCENTA
Partiala

VISCERELE
Epiploon
EXTERIORIZATE Anse subtiri
Clasificare anatomo-clinica
Evisceratii libere:
Precoce
Mecanice
> 3-5 zile
Dupa efort brusc (tuse, varsatura)
Dupa interventii aseptice
Viscere viabile se repun
Evisceratii fixate (blocate):
Tardive
Infectate
> 8-10 zile
Progresiv
Dupa interventii septice
Infectia profunda
Viscele aglutinate, puroi, false membrane, aderente la
marginile bresei
Tablou clinic

Exteriorizarea viscerelor

Tulburari respiratorii si cardiovasculare

Soc Durerea
Pierderea de lichide
Tractiunea pe mezou
Tratament
Profilactic combaterea postoperator a
factorilor favorizanti
Curativ E. LIBERE (neinfectate) reintegrare + plastia peretelui

E. FIXATE (infectate) abstinenta + lavaj continuu


+ drenaj aspirativ

ATI + nursing
Prognostic rezervat (cele infectate)
Diastaza mm. drepti
abdominali
Diastasis Recti