Sunteți pe pagina 1din 54

PATOLOGIA

CHIRURGICAL A
CILOR BILIARE
LITIAZA VEZICULAR

Reprezint o stare patologic produs de prezena


calculilor n interiorul colecistului
Este mult mai frecvent la sexul feminin i afecteaz toate
vrstele
Este cea mai frecvent dintre afeciunile cilor biliare,
aprnd cu inciden mai mare n rile dezvoltate
industrial (Occident).
Existena calculilor n vezicula biliar (colecist locuit) nu
nseamn neaprat i colecistit litiazic: exist vezicule
biliare locuite de calculi care sunt clinic asimptomatice,
descoperite cu ocazia unei echografii sau intervenii
chirurgicale cu alt viz, din care 90% continu s rmn
asimptomatice n timp.
ANATOMIE PATOLOGIC
Prezena calculilor n colecist atrage dup sine
modificri ale pereilor si, cu att mai pronunate
cu ct litiaza este mai veche:

A. colecistit cronic litiazic:


perete suplu sau uor ngroat
seroas neted fr aderene
mucoasa este uor inflamat, uneori cu ulceraii la
zona de contact cu calculii ce vor constitui poarta de
intrare a infeciei n peretele colecistului; infeciile
mici i repetate vor stimula producerea de esut
fibros n grosimea peretelui i apariia aderenelor
pericolecistice;
.
B. colecistit cronic scleroatrofic:
proliferarea esutului fibros duce la ngroarea
pereilor colecistului
retractarea lor total pn la mulare pe coninutul litiazic
dispariie cvasitotal a lumenului
risc de migrare a calculilor n CBP i de constituire a
fistulelor biliare interne
C. colecistit cronic sclero - hipertrofic:
vezicul mare, cu perei infiltrai sclero- lipomatos,
coninnd calculi i bil de staz; pericolecistita este
intens.
n cazul absenei calculilor pateni (forme alitiazice) se pot
distinge mai adesea:
vezicula frag: conine achene de colesterol aderente la
perei; poate fi sau nu locuit de calculi;
vezicula de porelan: impregnare calcar a pereilor
colecistului
ETIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE

O dat constituit, calculul biliar reprezint o structur de


sine stttoare ireversibil care poate rmne staionar sau
poate crete n dimensiuni;
Nu mai poate dispare dect prin :
eliminare pe cile naturale (n caz de microlitiaz
posibil eliminare prin fecale = tamisaj = cea mai veche
metod de diagnostic)
printr-o fistul colecisto-digestiv (cu apariie frecvent a
ileusului biliar, cel mai adesea datorit blocrii calculului
n valvula ileocecal)
ndeprtare chirurgical.
Pe seciune calculul prezint 3 poriuni:
nucleu coninnd uneori corpi strini (celule descuamate,
etc.);
corp format din straturi depuse prin apoziii succesive;
coaj cu culoare diferit funcie de compoziia chimic a
calculului.
Din studiul mecanismelor litogenezei s-a putut deduce c,
dup compoziia lor, calculii sunt de 4 feluri:
calculi de colesterin: culoare galben, aspect muriform;
pe locul 2 ca frecven n zona noastr geografic;
calculi pigmentari: mici, negri, spiculiformi; apar aproape
exclusiv la pacienii cu icter hemolitic;
calculi micti (cel mai des ntlnii): culoare maronie,
forme variate (sferici, ovali, piramidali);
calculi de bilirubinat de calciu: culoare alb-sidefie, form
rotund; reprezint singura form radioopac (ceilali
sunt radiotranspareni, neputnd fi descoperii prin
radiografie simpl de hipocondru drept).
Ca mecanisme de apariie sunt implicate:

staza ( infecie), alcalinizarea bilei (pH-ul vezicular


normal este 6, bila acid prevenind precipitarea
calculilor)
alterarea compoziiei bilei n lipide i lipopigmeni
(hipersecreie de colesterol, creterea raportului
colesterol / lecitin de la 1 la 2, hipersecreie de
mucin, creterea proporiei de sruri biliare hidrofobe).
se poate vorbi despre un teren favorabil i chiar
ereditar predispozant pentru apariia litiazei biliare:
maladii cu hipercolesterolemie (obezitate,
ateroscleroz, gut, hipotiroidii, diabet, etc.),
sedentarism, sarcin, anemii hemolitice (favorizeaz
apariia calculilor pigmentari).
Litogeneza trece prin 3 etape:

stricarea raportului dintre srurile biliare,


lecitin i colesterol

nuclearea microcristalelor sub influena unor


ageni nucleani (pigmeni biliari, proteine
strine, exces de mucus, bacterii, malformaii
ale veziculei biliare

perioada de cretere a calculilor


Dup dimensiunile lor calculii se mpart n
urmtoarele categorii:
pn la 3 mm diametru vorbim de microlitiaz (se
mai numete i litiaz malign, datorit complicaiilor
frecvente pe care le d): sunt calculi care pot strbate
cisticul i defileul oddian chiar fr colici, eliminndu-se
n duoden;
calculi mici (diametru de 3-5 mm): pot pasa cisticul,
producnd ns dilatarea lui; strbat mai dificil papila,
existnd riscul inclavrii lor;
calculi mijlocii (5-20 mm): se inclaveaz n infundibulul
veziculei biliare, producnd hidrocolecistul;
calculi mari (diametru peste 20 mm): prin propria
greutate produc ulceraii de decubit ale mucoasei
colecistului, favoriznd dezvoltarea unei colecistite
acute sau a unei fistule biliare interne.
TABLOU CLINIC
Se descriu 3 perioade evolutive:
a). Perioada latent (asimptomatic):
este lipsit de colici sau alte complicaii
evolutive (60% din litiazici rmn fr acuze
toat viaa, reprezentnd purttorii de calculi);
atitudinea modern afirm c n principiu litiaza
asimptomatic nu se opereaz (dac ns cu
ocazia unei intervenii cu alt viz constai c n
cmpul operator exist i un colecist locuit se
recomand rezolvarea concomitent a litiazei
veziculare, evitnd transformarea evolutiv
ulterioar favorizat chiar de intervenia n
sine).
b) Perioada manifest:
se traduce prin existena unui sindrom dispeptic
biliar
colica biliar: (durere paroxistic), element
fundamental care susine indicaia de intervenie
chirurgical; apare de obicei n cursul serii i nopii, dup
un prnz bogat n lipide; bolnavul este anxios, imobil, nu
suport atingerea hipocondrului drept, nu adopt poziii
antalgice (ulcerosul adopt cel mai adesea poziia n
coco de puc, apsnd epigastrul cu pumnii)
semnul lui Murphy este prezent
durerea are sediul n hipocondru sau mai adesea n
epigastru subxifoidian i iradiaz interscapulohumeral
drept; durata colicii este variabil de la 30 minute pn la
cteva zile.
c) Perioada complicaiilor: survine de obicei la litiazicii cu un
trecut simptomatic mai lung, ns uneori debutul suferinei
se poate face chiar cu o complicaie major; exist 3
categorii de complicaii:
complicaii mecanice: hidrocolecist, migrarea calculilor
n coledoc (cu icter, hepatit colestatic, ciroz biliar
secundar, pancreatit biliar acut sau cronic,
papiloodit stenozant), fistule biliare interne
(biliobiliare i biliodigestive, cu posibil ileus biliar) sau
externe;
complicaii inflamator-infecioase: colecistit acut,
colangit, peritonit localizat (plastron colecistic,
abces colecistic) sau generalizat, pancreatit acut,
stare septic, etc.;
complicaii degenerative: neoplasm vezicular.
Examenul obiectiv este de obicei srac n date:

semnul Murphy (durere la palparea n inspir


a hipocondrului drept): prezent n complicaiile
acute;
palparea veziculei biliare n hidrocolecist sau
piocolecist;
palparea plastronului subcostal n colecistita
acut;
apariia icterului n obstrucia coledocului prin
calcul migrat sau prin compresie extrinsec
(sindrom Mirizzi).
EXPLORRI PARACLINICE:
radiografia simpl de hipocondru drept:
arat numai calculii radioopaci; n caz de opacitate
suspect (proiectat pe imaginea de fa n aria
colecistic)
trebuie fcut i imaginea de profil pentru a elimina
litiaza renal (imaginea calcar trebuie s fie
anterior de coloana vertebral pentru a putea afirma
litiaza biliar);
explorarea radiologic a arborelui biliar
prin colecistografie pe cale oral sau
colangiocolecistografie intravenoas are astzi
indicaii limitate (permite vizualizarea funciei colecistului;
nu se practic n caz de colecistit acut);
echografia este astzi explorarea cea mai uzual n
patologia biliar datorit urmtoarelor considerente:
este metod neinvaziv
este bine tolerat (nu exist inconvenientul iradierii sau al
iodismelor, poate fi efectuat i n plin puseu al
colecistitei acute repetndu-se de cte ori este
nevoie)
este practicabil i la bolnavii cu bilirubinemia > 3 mg%
permite stabilirea algoritmului mijloacelor diagnostice la
bolnavii icterici (ci biliare nedilatate icter posibil
medical; ci biliare intrahepatice dilatate se indic
colangiografie transparietohepatic; CBP dilatat se
indic ERCP)
exploreaz concomitent i alte organe abdominale
depisteaz i alte leziuni ce ar putea fi implicate n
suferina biliar (chist hidatic hepatic, ciroz hepatic,
pancreatit cronic sau chiar acut, litiaz pancreatic,
cancer de cap pancreatic, etc.)
limitele echografiei constau n lipsa de precizie a
explorrii CBP (mai ales a coledocului retroduodenal);
colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)
realizat cu ajutorul unui duodenoscop cu vedere
lateral, ce poate fi urmat de coledocoscopie
endoscopic (realizat cu ajutorul coledoscopului de 3-5
mm angajat n coledoc dup efectuarea unei
sfincterotomii retrograde endoscopice) sau
echoendoscopie (transductor echografic de folosin
endoscopic);

colangiografia transhepatic percutan (PTC), realizat cu


ace de puncie atraumatice Chiba (diametru de 0,7 mm);

endoscopie digestiv superioar pentru excluderea unei


suferine ulceroase,

n prezena unei suspiciuni de suferin colonic se


efectueaz colonoscopie;
tomodensitometria poate fi indicat doar n cazul
suspectrii de litiaz intrahepatic sau al angiocolitei
complicate cu abces hepatic;

tubajul duodenal se poate justifica doar pentru


bilicultur, dar poate induce colic deoarece folosete
substane colecistokinetice (actual folosit doar n caz de
suspiciune de infestare cu Giardia); prin centrifugare se
obine sedimentul n care se poate cerceta citologia,
prezena microcristalelor de colesterin sau bilirubinat
de calciu, prezena excesului de leucocite i de epitelii
biliare (semne de inflamaie);

scintigrafia hepatobiliar (indicaie de excepie): se


utilizeaz ca radioizotop 99mTc iminodiacetic acid
(HIDA), care este preluat de hepatocit i secretat n bil.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
A. Afeciuni toracice (nevralgie-pleurodinie; afeciuni costale,
pulmonare, pleurale).
B. Afeciuni abdominale:
de cauz medical: hepatite virale, gom hepatic,
tezaurismoze, intoxicaii cronice cu Pb sau alte metale grele,
diverticulit sau boli inflamatorii colonice, tbc abdominal,
colic ovulatorie (Mittelschmertz), criz tabetic abdominal,
zona zoster, etc.;
de cauz chirurgical:
1. Criza de penetraie ulceroas: sindrom dureros cu mic i mare
periodicitate n antecedente, apariie dup alimentaie bogat n
condimente i alimente acide, durerile iradiaz paravertebral stng i
se atenueaz la ingerare de alcaline, poziie antalgic; echografia i
endoscopia traneaz diagnosticul.
2. Colica renoureteral dreapt: prezena tulburrilor micionale
(polakidisurie) i modificrilor de sediment urinar (hematurie,
cristalurie); echografia i radiografia simpl pot detecta calculii
renali.
3. Colica apendicular: greu de recunoscut n formele
subhepatice; dac tabloul clinic nu cedeaz la
antispastice i antialgice obinuite este de preferat o
laparotomie unei perforaii apendiculare.

4. Pancreatita acut: nsoete de cele mai multe ori


suferina biliar i rareori apare independent de aceasta;
momentul declanator este acelai (prnz copios bogat n
lipide), dar durerea iradiaz n bar i exist contrast
ntre intensitatea acuzelor subiective (plus alterarea strii
generale) i srcia semnelor obiective; determinarea
amilazei i lipazei n ser i urin traneaz diagnosticul.

5. Afeciuni hepatice: abces hepatic, formaiuni chistice


hepatice, tumori hepatice, etc..
TRATAMENTUL LITIAZEI VEZICULARE
1. Tratament medical: ineficient n combaterea cauzei, este
numai un tratament simptomatic premergtor interveniei
chirurgicale (dup stabilirea indicaiei).
2. Metode conservatoare (tentate numai n caz de refuz al
operaiei):
litoliza (disoluia chimic) presupune dizolvarea chimic a
calculului, printr-un tratament cu o durat de 6-18 luni cu
acid chenodezoxicolic (15 mg/kgc/zi) sau acid
ursodezoxicolic (8-10 mg/kgc/zi);
litotriia extracorporeal const n proiectarea unui fascicul
de ultrasunete pe vezicula biliar n scopul sfrmrii
calculilor (dificultate mare deoarece, spre deosebire de
rinichi, vezicula biliar se mic odat cu diafragmul);
litotriia i litoextracia percutan (colecistolitotomie
percutan)
litotriia i litoextracia endoscopic (metod nc n curs de
perfectare)
Metodele neablative de tratament al litiazei
veziculare se pot indica doar n litiazele
necomplicate la bolnavi cu risc biologic maxim;
aceste metode nu sunt lipsite de riscuri, au o mare
rat a insucceselor i reclam deseori repetri ale
procedurii; mai mult, las pe loc colecistul (fabrica
de calculi), predispunnd la recidive.

3. Tratamentul de elecie al litiazei veziculare l


reprezint colecistectomia; extragerea exclusiv a
calculilor cu lsarea colecistului pe loc
(colecistendeza) este o intervenie abandonat din
cauza recidivelor numeroase. Indicaia absolut se
pune pe existena colicii biliare.

Contraindicaiile sunt legate de tarele organice


asociate i de imposibilitatea de a le compensa.
Momentul operator optim este la rece, adic n afara
oricror complicaii; rezultatele postoperatorii sunt bune, iar
mortalitatea mic (0,3%).

Tratamentul chirurgical se adreseaz colecistitei cronice


litiazice (litiaza vezicular necomplicat manifestat prin
dureri) i litiazei veziculare complicate.

n Romnia exist punctul de vedere c orice litiaz


vezicular, chiar i cea silenioas, trebuie tratat radical,
evitnd astfel complicaiile veziculare cu risc crescut pentru
bolnav (mortalitatea ajunge la 5% n prezenta
complicaiilor).
Modaliti de efectuare a colecistectomiei:

a) Pe cale clasic (colecistectomie tradiional,


open cholecystectomy, colecistectomie ciel
ouvert)
b) Colecistectomia laparoscopic
(coelioscopic):
c) Minilaparotomie
d). Colecistostomia
Colecistectomia laparoscopica
metoda a fost realizata experimental in 1985 (Filipi,
Male, Roosma)

E. Muhe din Boblingen (Germania) detine prioritatea

1987 Phillippe Mouret din Lyon a practicat


colecistectomia cu un laparoscop obisnuit

1988 Dubois adapteaza laparoscopul la o camera


video ce permite vizualizarea cavitatii abdominale pe un
monitor tv
Indicatiile colecistectomiei laparoscopice:

Indicatia ideala formele de colecistita


necomplicate, cu calculi <1 cm. diametru cu o
vezicula functionala (pereti supli) si cu calea
biliara principala libera

Colesteroloza veziculara si polipii veziculari

Pancreatita biliara in faza de rezolutie


Contraindicatii absolute:

contraindicatiile anestezice
colecistita acuta severa (gangrenoasa, cu
empiem, cu bloc subhepatic sau perforata)
colangita acuta

fistula bilio-digestiva, bilio-biliara

carcinomul veziculei biliare

tumorile abdominale voluminoase

discraziile sanguine
Contraindicatii relative:

colecistita acuta
litiaza cbp
aderente postoperatorii
tulburari minore de coagulare
obezitatea morbida
afectiunile mailgne ale organelor abdominale
afectiunile pulmonare cronice cu insuficienta
respiratorie
sarcina
Dispozitivul operator
Plasarea trocarelor
COMPLICAII EVOLUTIVE ALE LITIAZEI VEZICULARE

A. Complicaii mecanice:
1. Hidrocolecistul (hidropsul vezicular):
2. Migrarea calculilor n CBP
3. Fistulele biliare interne
4. Pancreatita acut biliar
5. Stenoza oddian benign

B. Complicaii infecioase:
1. Colecistita acut
2. Peritonita biliar
3. Abcesul subhepatic
C. Complicaii degenerative:

la vechii litiazici se produce degenerarea malign a


peretelui vezicular n 8-10% din cazuri;
80-90% din cancerele de colecist apar pe un teren
litiazic, rezultnd rolul de spin iritativ al litiazei;
vrsta predilect este de peste 60 de ani (vechi
purttori de calculi).
histopatologic este un adenocarcinom deosebit de
agresiv, care se complic cu icter prin compresiune.
diagnosticul e pus cel mai adesea intraoperator.
Rezultatele postoperatorii sunt descurajante.
TUMORILE DE
COLECIST
TUMORILE
BENIGNE DE
COLECIST
Foarte rare (5% din tumorile de colecist)
Microscopic
Origine epitelial: adenom, papilom

Origine mezenchimatoas: lipom, leiomiom,


etc
Macroscopic: dimensiuni mici
Sesile

Pediculate

Majoritatea asimptomatice; pot genera tulburri


dispeptice, durere
Tratamentul
Colecistectomie n formele simptomatice

Urmrire ecografic n formele asimptomatice


CANCERUL DE
COLECIST
Inciden

2% din totalul cancerelor


Locul 5 n cadrul cancerelor digestive
Cel mai frecvent cancer al cilor biliare
Vrsta medie: 65 ani
Etiopatogenie
Litiaza vezicular: din cancerul de colecist
Vezicula de porelan:
Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura
de metilen, nitrozamine
Refluxul pancreato-biliar, favorizat de anomaliile
de jonciune coledoco-wirsungiene
Postrezecie gastric: la 20 ani risc de 14,7x
Inflamaia cronic din febra tifoid
Chisturi coledociene
Tumori benigne: adenoamele colecistului
Clasificarea TNM
T1 tumora invadeaz lamina propria sau stratul
muscular
T1a tumora invadeaz lamina propria
T1b tumora invadeaz musculara
T2 tumora invadeaz conjunctivul perimuscular;
fr extensie dincolo de seroas sau n ficat
T3 tumora perforeaz seroasa i/sau invadeaz un
organ adiacent (extensie sub 2 cm n ficat)
T4 tumora invadeaz peste 2 cm ficatul i/sau cel
puin 2 organe adiacente (stomac, duoden,
colon, pancreas, oment, CBP, orice interesare a
ficatului)
Clasificarea TNM
Nx ggl. regionali nu pot fi evaluai
N0 fr adenopatie regional
N1 metastaze n ggl. cistic, pericoledocieni
i/sau hilari (din lig. hepatoduodenal)
N2 metastaze n ggl. peripancreatici (doar
cap), periduodenali, periportali, celiaci
i/sau mezenterici superiori
Stadializare

Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Stadiul IVa T4
Stadiul IVb N2
M1
CLINIC
Asimptomatic o perioad ndelungat
n majoritatea cazurilor simptomatologia
este dat de litiaza biliar asociat
Diagnostic intraoperator sau histopatologic
dup colecistectomie nsmnare la
orificiile de trocar
Semne de invazie local: icter mecanic
PARACLINIC
Examene de laborator
Examene imagistice
Radiografie abdominal simpl
Ecografie abdominal

CT

Colangiografie

Arteriografie: invazie vascular


TRATAMENTUL
CURATIV
Rezecie
Radioterapie adjuvant
Chimioterapie adjuvant

PALIATIV (icter, stenoz digestiv)


Chirurgical
Endoscopic
Percutan
Radioterapie
Chimioterapie
COLECISTECTOMIA PROFILACTIC

INDICAII

1. litiaza biliar: asimptomatic NU !!!


simptomatic

2. vezica biliar de porelan chiar i asimptomatic


(risc de neoplazie la 25%)

3. tumori benigne de colecist cu diametru mai mare de


1cm (urmrire ecografic la 6 luni)

4. anomaliile de jonciune pancreatico-biliar


Invazie mucoas sau
muscular
STADIUL I N0
M0
Colecistectomia simpl este suficient pentru acest stadiu
Dac tumora este dezvoltat la nivelul cisticului este
necesar examen extemporaneu din marginile de rezecie;
dac acestea sunt pozitive se recomand fie ablaia
ntregului cistic sau chiar rezecie de cale biliar cu
anastomoz bilio-digestiv
+/- biopsie ggl. cistic sau paracoledocian

!!! Abordul laparoscopic poate produce nsmnri


peritoneale sau la nivelul orificiilor de trocar numai in cazul
perforrii colecistului
Invazie esut conjunctiv
perimuscular
STADIUL II N0
M0

COLECISTECTOMIA EXTENSIV
RADICAL
1. REZECIA HEPATIC: segmentele IVb i V

abandonare esut neoplazic in cursul colecistectomiei


micrometastaze n segmentele IVb si V
2. LIMFADENECTOMIA REGIONAL: practic obligatorie
datorit ratei mare de metastaze ganglionare (50%):

ggl. pedicul hepatic(N1) - a


ggl. a. hepatic comun i trunchi celiac(N2) - b,c
ggl. retroduodenali i pancreatico-duodenali
posteriori(N2) - d,e
ggl. a. mezenteric superioar (N2)
ggl. interaortico-cavi(N2)
REINTERVENIA IN STADIUL
II
Necesar n toate cazurile la care nu s-a recunoscut
leziunea intraoperator sau este o descoperire a examenului
anatomo-patologic
esutul restant n patul hepatic i absena limfadenectomiei
reduc considerabil supravieuirea la 5 ani 22-40% iar n
cazul rerezeciei ajungnd la 80-88%

REREZECIA OBLIGATORIE
Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH: Gallbladder cancer: comparison of patients presenting
initially for definitive operation with those presenting after prior noncurative intervention
Ann Surg 232(4):557-569, 2000
STADIUL II
MORTALITATE I SUPRAVIEUIRE POSTOPERATORIE

mortalitate cuprins ntre 2-5%


supravieuirea la 5 ani:
- colecistectomie radical extensiv
60 - 88 %
- colecistectomie simpl
20 - 40 %

Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K : Radical surgery for gallbladder carcinoma.Long


term results. Ann. Surg. 216:565-568, 1992
Bartlett DL : Gallbladder cancer. Semin. Surg. Oncol. 19(2):145-155, 2000
Invazie hepatica mai
mica de 2 cm
STADIUL III N1
M0

COLECISTECTOMIA
EXTENSIV RADICAL

1. Rezectia hepatica IVb, V, VI


2. Limfadenectomie regional (N1, N2)
3. +/-Rezecie CBP
Invazie hepatic mai
mare de 2 cm
STADIUL IV A N 1, N 2
M0
HEPATECTOMIA ATIPIC IVb, V, VI
HEPATECTOMIA DREAPT EXTINS LA STNGA
+/- REZECIE CBP
+/- DUODENOPANCREATECTOMIE CEFALIC

Scderea mortalitii(10%) i mbunatairea supravieuirii


la 5 ani (20-50%), recomand acest tip de operaii

Nakamura S, Suzuki S, Konno H: outcome of extensive surgery for TNM


stage IV carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology 46(28):
2138-2143, 1999
Invazie hepatica
mai mare de 2 cm
STADIUL IV B N2
M1
TRATAMENT PALEATIV

1. Reducerea icterului:
Procede nechirurgicale: plasarea endoscopic sau radiologic de
stenturi transtumoral
Chirurgial: - hepatico-jejunostomie
- colongio-jejunostomia
2. Stenoza digestiv
3. Chimioterapie mitomycin C 5-FU, adriamycin
4. Radioterapie paleativ