Sunteți pe pagina 1din 85

HERNII

EVENTRATII
EVISCERATII
DEFINITII
HERNIA-reprezinta iesirea totala sau partiala a unui organ
din cavitatea abdominala printr-un traiect preformat sau
dobandit situat intr-o zona herniara fara ca integritatea
structurii peretelui abdominal sa fie distrusa.

EVENTRATIA –Reprezinta o iesirea totala sau partiala sub


tegument sau intratoracic a unor organe din cavitatea
abdominala de obicei printr-o bresa in peretele abdominal
situata in orice regiune, de cele mai multe ori ca urmare a
distrugerii integritatii peretelui abdominal.

EVISCERATIA –Reprezinta iesirea unor organe din


cavitatea peritoneala in contact direct cu aerul atmosferic ca
urmare a unei solutii de continuitate la nivelul peretelui
abdominal.
Hernia
Definitie - reprezinta iesirea totala sau partiala a
unui organ din cavitatea abdominala printr-un
traiect preformat (congenitale) sau dobandit
situat intr-o zona herniara fara ca integritatea
structurii peretelui abdominal sa fie distrusa.

• Zone herniare = zone de slaba rezistenta ale


peretelui abdominal
ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL
• Rolul peretelui abdominal
1. Contentie – mentine viscerele intr-o
cavitate inchisa
2. Protejare – asigura protectia impotriva
factorilor agresivi mentinand conditii locale
constante
3. Participarea in procese fiziologice –
prin cresterea presiuni intraabdominale
(tuse, fonatie, defecatie, urinare, etc)
precum si la kinetica trunchiului si a
organismului in general.
• Forma cavitatii abdominale
Ovoidala dar pentru descrierea elemen-
telor anatomice este comparata cu un
paralelipiped caruia i se descriu 6
pereti
1. Anterior sau ventral
2. Posterior
3. 2 pereti laterali 2 pereti Postero-laterali
4. Unul superior reprezentat de diafragm
5. Unul inferior reprezentat de planseul
pelvin
Perete ventral – hernii ventrale

Perete Perete
Postero-lateral Postero-lateral
aspect intern al peretelui abdominal posterior
deschiderea VCI
diafragm
centru tendinos al diafragmului
esofag cu trunchiuri vagale
stâlp drept diafragmatic
stâlp stâng diafragmatic
lig. arcuat median
aortă şi duct toracic
Nn. splanhnici şi v.
lombară ascendentă
lig. arcuat medial
lig. arcuat lateral
trunchi simpatic
lig. longitudinal anterior

m. pătrat lombar
m. posas minor
m. posas major
m. transvers abdominal

m. oblic intern
m. oblic extern
m. iliac
lig. sacrococcigian anterior
SIAS
m. piriform
m. ischiococcigian
spină iliacă spină ischiatică
antero-inferioară
lig. inghinal Poupart
m. obturator intern
m. rectococcigian
arc tendinos al m. levator ani
deschizătura vaselor femurale
lig. pectineal Cooper
lig. lacunar Gimbernat
simfiză pubiană
m. levator ani
rect membrană perineală
membrană obturatorie trohanter mic femural
tubercul uretră şi m. rectoperineal
linie pectinată (pecten pubis) pubic
• Caracteristicile structurii peretelui
abdominal
1. Structura activa, mobila (nu este ca un tub
rigid) capabila sa-si modifice forma si dimensiunea
modificand astfel presiunea intraabdominala
2. Structura musculo-fibroasa (muschi, aponevroze,
fascii, ligamente) si osoasa pe care se inseara
partile moi (coloana, rebord costal, pelvis)
3. Structura este variata fiind diferita de la o regiune
la alta in functie de scopul si rolul pe care il joaca
regiunea respectiva
4. Structura peretelui abdominal normal este simetrica
• Straturile peretelui abdominal
1. Tegument (epiderm, derm)
2. Tesut celular grasos cu condensari
fibroase (fascia Scarpa, Fascia Camper,
fascia cribriforma, etc)
3. Muschi si aponevroze musculare
4. Fascia transversalis
5. Spatiu properotoneal Bogros, grasimea
properitoneala
6. Peritoneu
m. pectoral mare

proces xifoid
peretele abdominal
anterior - disecţie
teaca dreptului
superficială

linia albă

m. dinţat anterior ţesut subcutanat (fascia


superficială a abdomenului)
m. latissimus dorsi

v. toracoepigastrică
parte
musculară componente ale
m. oblic extern fascia adipoasă Camper
parte fasciei superfi-
aponevrotică fascia membranoasă Scarpa ciale abdominale

spina iliacă antero-


superioară [SIAS]
ataşamentul fasciei Scarpa la fascia lata
lig. inghinal Poupart

fibre intercrurale vase circumflexe iliace superficiale

orificiu inghinal superficial


vase epigastrice superficiale

fascia spermatică externă


pe funiculul spermatic vase ruşinoase externe superficiale

fascia cribriformă în lig. fundiform


deschiderea safenei

fascia lata fascia superficială a penisului şi scrotului (dartos)

v. safenă mare
fascia profundă (Buck) a penisului + v.
dorsală profundă a penisului (subiacent)
v. dorsală superficială
a penisului
mm. pectorali mari

foiţa anterioară a tecii dreptului


(margini secţionate)

m. latissimus dorsi linia albă


m. drept abdominal
m. dinţat anterior
m. oblic extern (secţionat)

m. oblic extern (secţionat)


intersecţie tendonoasă
mm. intercostali externi
m. oblic intern

aponevroza oblicului extern (secţionată) m. piramidal


teaca dreptului tendon conjunct

lig. inghinal
m. oblic intern
spina iliacă antero-superioară
aponevroza oblicului extern
spina iliacă antero-superioară (secţionată şi reflectată)

lig. inghinal (Poupart) lig. pectineal (Cooper)

m. cremaster (origine laterală) lig. lacunar (Gimbernat)

tendon conjunct (falx inguinalis) lig. inghinal reflectat Colles

lig. reflex Colles tubercul pubic


lig. suspensor al penisului
v. femurală în teaca femurală
m. cremaster şi fascia cremasterică
deschiderea safenei
fascia profundă a penisului (Buck)
m. cremaster (origine medială)
fascia lata fascia spermatică externă (secţionată)
fascia superficială a penisului
v. safenă mare şi scrotului (dartos)

peretele abdominal anterior - disecţie intermediară


peretele abdominal anterior - disecţie
vase profundă
epigastrice
superioare
m. dinţat
anterior
foiţa anterioară a tecii dreptului
m. oblic (secţionată)
extern linia albă
(secţionat)
m. drept foiţa anterioară a tecii
abdominal dreptului
aponevroza
m. transvers abdominal
oblicului extern
(secţionat)
(secţionată)
aponevroza
oblicului intern fascia transversalis (deschisă în
(secţionată) stânga)
m. transvers peritoneu şi fascie
abdominal extraperitoneală (fascie
m. oblic intern subseroasă, cu ţesut lax)
lig. ombilical medial
(secţionat)
foiţa (a. ombilicală
obliterată)
posterioară a
fascie ombilicală
tecii dreptului
linia prevezicală
linie
arcuată
vase epigastrice arcuată
inferioare a. şi v. epigastrică inferioară
(secţionate)
SIAS locul orificiului inghinal profund
(origine a fasciei spermatice
lig. inghinal interne)
(Poupart) r. cremasteric şi r. pubic
a. circumflexă iliacă superficială ale a. epigastrice
a. epigastrică superficială inferioare
a. ruşinoasă teaca femurală (conţine a. şi v.
externă superficială femurală)
lig. inghinal
tendon (Poupart)
conjunct (falx lig. lacunar
inguinalis)
lig. pectineal (Gimbernat)
lig. pectineal
(Cooper)
(Cooper)
lig. lacunar grăsime în spaţiul retropubian
(Gimbernat) Retzius
lig. inghinal reflex fascia
(Colles) fascia pectineală
m.
lata croitor
tubercul fascia spermatică
pubic internă
m. cremaster şi fascia m. cremaster şi fascia sa
sa fascia spermatică fascia(secţiune)
spermatică externă
externă fascia profundă a penisului fascia superficială a(secţionată)
penisului şi scrotului
(Buck) (dartos)
Nn. supraclaviculari

m. pectoral mare

N. cutanat brahial medial


m. dinţat anterior
N. intercostobrahial (T1,2)
m. oblic extern
N. toracic lung (respirator, Charles Bell)
foiţa posterioară a tecii dreptului
m. latissimus dorsi
foiţa anterioară a tecii dreptului
m. dinţat anterior
m. drept abdominal
rr. cutanate laterale ale N. intercostal (T2-11)
m. transvers abdominal
rr. cutanate anterioare ale N. intercostal (T1-11)
m. oblic intern şi aponevroza sa

ramuri cutanate anterioară şi


ram cutanat lateral al N. subcostal (T12) laterală ale N. subcostal (T12)

ram cutanat lateral al N. iliohipogastric (L1) ram anterior al N. iliohipogastric (L1)

N. ilioinghinal (L1)
ram cutanat anterior al N. subcostal (T12)
aponevroza m. oblic extern
N. femurocutanat lateral
ram cutanat anterior al N. iliohipogastric (L1)
ram cutanat anterior al N. iliohipogastric (L1) N. ilioinghinal (L1)
m. cremaster al funiculului spermatic
ram femural al N. genitofemural (L1,2)

ram scrotal anterior al N. ilioinghinal (L1) fascia spermatică externă a


funiculului spermatic

ram genital al N. genitofemural (L1, 2) nervii peretelui


abdominal anterior
a. axilară a. subclavie
a. toracică laterală aa. toracice interne
(mamară externă)
a. pericardicofrenică +
a. subscapulară
N. frenic

m. dinţat anterior

m. transvers toracic
a. toracodorsală
ram spre lig. falciform hepatic
m. latissimus dorsi

aa. intercostale anterioare aa. musculofrenice

extern aa. epigastrice superioare


mm. intercostali intern
intim diafragm

diafragm m. transvers abdominal + aponevroza

anastomoze cu aa. intercostale infe- mm. drepţi abdominali


rioare, a. subcostală şi a. lombare
m. oblic intern
m. oblic extern
m. oblic extern
m. oblic intern

m. transvers abdominal foiţa posterioară a tecii dreptului

ram ascendent al a. cir- linia arcuată


cumflexe iliace profunde
a. epigastrică inferioară
a. circumflexă iliacă superficială
a. epigastrică superficială
a. epigastrică superficială a. circumflexă iliacă superficială

a. ruşinoasă externă superficială a. femurală


a. ruşinoasă externă superficială
a. femurală
a. ruşinoasă externă profundă
a. ruşinoasă externă profundă
aa. dorsale ale penisului
a. cremasterică + a. testiculară + a.
(profund faţă de fascia Buck)
ductului deferent (în funiculul spermatic)

arterele peretelui abdominal anterior


aspect intern al peretelui abdominal posterior
deschiderea VCI
diafragm
centru tendinos al diafragmului
esofag cu trunchiuri vagale
stâlp drept diafragmatic
stâlp stâng diafragmatic
lig. arcuat median
aortă şi duct toracic
Nn. splanhnici şi v.
lombară ascendentă
lig. arcuat medial
lig. arcuat lateral
trunchi simpatic
lig. longitudinal anterior

m. pătrat lombar
m. posas minor
m. posas major
m. transvers abdominal

m. oblic intern
m. oblic extern
m. iliac
lig. sacrococcigian anterior
SIAS
m. piriform
m. ischiococcigian
spină iliacă spină ischiatică
antero-inferioară
lig. inghinal Poupart
m. obturator intern
m. rectococcigian
arc tendinos al m. levator ani
deschizătura vaselor femurale
lig. pectineal Cooper
lig. lacunar Gimbernat
simfiză pubiană
m. levator ani
rect membrană perineală
membrană obturatorie trohanter mic femural
tubercul uretră şi m. rectoperineal
linie pectinată (pecten pubis) pubic
Hernia
Definitie - reprezinta iesirea totala sau partiala a
unui organ din cavitatea abdominala printr-un
traiect preformat (congenitale) sau dobandit
situat intr-o zona herniara fara ca integritatea
structurii peretelui abdominal sa fie distrusa.

• Zone herniare = zone de slaba rezistenta ale


peretelui abdominal
• Peretele abdominal prezintă constituţional unele zone
anatomice cu rezistenţă mai mică la creşterea
presiunii intraabdominale (se numesc „zone slabe
preformate” ale peretelui abdominal, pentru a se
deosebi de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii
unor soluţii de continuitate ale peretelui abdominal
consecutiv unor traumatisme, intervenţii chirurgicale
sau agresiuni de altă natură), reprezentate de:
– canalul inghinal;
– regiunea vasculonervoasă de la rădăcina membrului inferior
(lacuna vasculară, lacuna musculară);
– ombilicul;
– linia albă;
– linia semilunară Spieghel şi mai ales punctele Spieghel
(intersecţia cu arcada Duglas, în dreapta şi în stânga);
– trigonul lombar (Jean Louis Petit) → posterior;
– patrulaterul lombocostal (Grynfelt) → posterior;
HERNIA – GENERALITATI

Exceptie de la definitie : HERNIILE INTERNE Apar prin angajarea unor anse


intestinale in orificii sau cavitati preformate sau dobandite din interiorul cavitatii
peritoneale.
•preformate:
•hiatul Winslow – hernia TREITZ
•fosete formate de faldurile peritoneale periduodenale, periapendiculare,
retrocecal sau intersigmaidian – hernia RIEUX
•dobandite: diverse orificii postoperatorii din mezocolon sau mezenter – hernia
PETERSEN
ETIOPATOGENIE
• Dualism

Forta ce Structura si
actioneaza asupra rezistenta
peretelui peretelui
abdominal abdominal
(presiune) care se
opune fortei
• Rezistenta si integritatea structurii peretelui
abdominal depinde de factori
– Constitutionali (Genetici) – hernii congenitale
– Nutritionali – obezitate, carente vitaminice, etc
– Educationali - sport
– Patologici – traumatisme, casecsii, paralizii, etc

• Forta care se opune peretelui abdominal


depinde de factori
– Voluntari – efortul fizic
– Involuntari
• Fiziologici - sarcina
• Patologici
– Intraabdominali – ascita, tumori, etc
– Extraabdominali - traumatismele
Clasificari
1. Dupa modul de dezvoltare si
structura peretului abdominal
– Congenitala
– Embrionara
– Fetala
– A copilului mic
– A adultului
– Dobandita
– De slabiciune (de obicei inghinale directe
bilaterale)
– De forta
• Dupa regiunea anatomica in care se afla
– Hernii ale fetei ventrale
• Inghinale În ordinea frecvenţei:
• Femurale - hernii inghinale → 75%,
• Ombilicale - hernii femurale → 5 %;
• Periombilicale - hernii ombilicale → 5 %;
• Epigstrice - hernie epigastrică → 5 %;
• Spiegeliene
– Hernii posterioare
• Lombare
– Ale peretelui inferior
• Ischiadice,
• Obturatorii
• Perineale
– Ale peretelui superior (diafragmatice)
Herniile ventrale
linia lui Spieghel
(linea semilunară
a lui Spigelius) =
linia convexă
lateral ce
marchează limita
dintre porţiunea
musculară şi cea
aponevrotică a
muşchilor
transvers (în
principal) şi oblic
intern ai
abdomenului;
intersecţia sa cu
arcada Douglas se
constituie în
punctul Spieghel.
Hernii lombare (posterioare)

• - trigonul lombar al lui Jean Louis Petit, delimitat între


creasta iliacă (caudal), margi-nea posterioară a m. oblic
extern (anterior) şi marginea anterioară a m. latissimus
dorsi (posterior) → prin aria lui trec N. subcostal, N.
iliohipogastric, N. ilioinghinal şi ultimele două vene
lombare; exteriorizare uşor vizibilă;
• - tetragonul lombar al lui Grynfelt (delimitat supero-medial
de m. dinţat postero-inferior, supero-lateral de ultima
coastă, infero-lateral de m. oblic intern şi infero-medial de
m. erector spinal), ce poate să se transforme în pentagonul
Krause (când m. dinţat este slab dezvoltat, lig. lombocostal
Henle devine vizibil) sau în trigonul Lesghaft (când
inserţiile m. dinţat şi m. oblic intern fuzionează pe ultima
coastă); exteriorizare greu vizibilă (mascată de m.
latissimus dorsi).
M dintat inferior

Patrulaterul lui Gryfeld Triunghiul lui Petit


trigon lombar
(J. L. Petit)
Herniile planseului pelvin
• 8. Zone slabe inferioare:
a) orificii perineale la nivelul diafragmei pelvine. Cel mai
frecvent sunt congenitale (defect de coalescenţă a
fasciei vezicoprostatoperitoneală Denonvilliers sau
septul rectovaginal, cu menţinere a fundului de sac
Douglas în poziţie joasă fetală, în contact cu perineul)
- hernii laterale (printre fasciculele m. levator ani şi m.
sacrococcigian);
- mediale: anterioare (elitrocel [Gr. elytron = teacă, kele = hernie]
este o hernie vaginală, prin împingerea peretelui posterior al
vaginului de către viscerele din fundul de sac; trebuie avută în
vedere la diagnosticul diferenţial al chistului bartholinian sau al
bartholinitei), posterioare (hedrocel [Gr. hedra = anus] este
hernie produsă prin împingerea peretelui ventral al rectului de
către viscerele din fundul de sac; se asociază cu prolaps rectal
complet).
• b) canalul obturator (între membrana obturatorie şi
marginea inferioară a coxalului de la nivelul găurii
obturatorii, adăpostind mănunchiul vasculo-nervos
obturator = hernii obturatorii (este orificiu greu distensibil
→ frecvent hernie strangulată; trebuie diagnostic
diferenţial cu herniile femurale): pentru a se exterioriza la
piele, trebuie să spargă fascia cribriformis (parte a fasciei
lata) → dificil (diagnostic cel mai adesea intraoperator).
Semnul Romberg
• c) orficii ischiatice: orificiu suprapiriform (pasaj pentru
mănunchiul vasculonervos fesier superior) şi infrapiriform
(pasaj pentru N. ischiadic, N. femurocutanat posterior,
mănunchiul vasculonervos fesier inferior şi ruşinos intern),
determinate de trecerea m. piriform prin marea incizură
ischiatică → apariţie de hernii fesiere; (trebuie avute în
vedere la diagnosticul diferenţial al flegmoanelor fesiere,
etc.); muşchii fesieri acoperă multă vreme hernia; sunt
descrise şi hernii sciatice, produse prin micul orificiu
sciatic.
simfiză
v. dorsală profundă a penisului pubiană
grăsime în spaţiul prevezical lig. pubic inferior

m. sfincter extern al uretrei extensii fibromusculare ale levator ani spre prostată

uretră tubercul pubic

fascia rectoprostatică Denonvilliers m. rectouretral superior


fibre musculare prerectale (Luschka) din m. levator ani
margine medială a m. levator ani
fibre musculare din levator ani spre m.
membrană perineală (îndepărtată) longitudinal al canalului anal

ram ischiopubic

diafragma pelvină bărbat


- aspect inferior -

tendon obturator intern

tuberozitate ischiatică

lig. sacrotuberos (secţionat)

lig. sacrospinos (secţionat) m. fesier mare


m. obturator intern
m. obturator intern
arc tendinos al m. levator ani
m. ischiococcigian
iliococcigian
lig. sacrospinos (secţionat) pubococcigian m. levator ani
lig. sacrotuberos (secţionat) puborectal
vârful coccisului strat muscular circular
joncţiune anorectală
strat muscular longitudinal
lig. pubic arcuat inferior
simfiză pubiană hiatus pentru vena dorsală profundă a penisului
creastă pubică lig. perineal transvers
tubercul pubic membrana perineală

pecten pubis (parte a liniei iliopectinee) hiatus uretral


fibre musculare din levator ani spre stratul
ram pubic superior muscular longitudinal al canalului anal
canal obturator
puborectal
fascie obturatorie pubococcigian m. levator ani
eminenţă iliopubică iliococcigian

margine acetabulară arc tendinos al m. levator ani

spină iliacă anterosuperioară m. obturator intern

diafragma
pelvină bărbat
- aspect
superior -

aripă iliacă

linie arcuată (parte iliacă a


liniei iliopectinee) spină ischiatică

m. ischicoccigian
spină ischiatică
m. piriform
articulaţie sacroiliacă
orificii sacrale anterioare
sacru
lig. sacrococcigian anterior

canal sacral hiatus anorectal


Hernie ischiadica Hernie perineala
Hernii diafragmatice
Zone slabe ale diafragmului:
în afara orificiilor diafragmatice prin care se realizează
pasajul formaţiunilor anatomice între cavitatea
abdominală şi cea toracică (hiatus aortic, hiatus
esofagian, deschidere pentru VCI, orificii prin care
trec canalul toracic, Nn. splanhnici, vv. azygos, etc.),
există puncte slabe diafragmatice ce pot justifica
apariţia următoarelor hernii diafragmatice:
– hernie anterioară (prin orificiul costosternal Larrey),
– hernie posterioară (prin orificiul costovertebral Bochdalek).
trigon sternocostal
parte sternală a diafragmului ram anterior al N. frenic stâng
ram anterior al N. frenic drept parte costală a diafragmului
a. frenică inferioară dreaptă centru tendinos al diafragmului
deschiderea VCI hiatus esofagian
stâlp diafragmatic drept fibre din stâlpul drept trec la stânga hiatusului esofagian
N. splanhnic mare a. frenică inferioară stângă - ram recurent spre esofag
N. splanhnic mic ram anterior al a. frenice inferioare stângi
v. lombară ascendentă ram lateral al a. frenice inferioare stângi
(v. azygos)
a. suprarenală stângă superioară
N. splanhnic minim N. frenic stâng
v. lombară ascendentă
(v. hemiazygos)
parte costală a diafragmului
stâlp stâng al diafragmului

MUŞCHIUL
DIAFRAGM
- suprafaţă
abdominală -

m. transvers
abdominal
trigon lombocostal
coasta 12
lig. arcuat lateral
parte lombară a diafragmului

m. pătrat lombar lig. arcuat medial


proces transvers al vertebrei L1
m. psoas mare
trunchi celiac hiatus lig. arcuat median
trunchi simpatic
aortic aortă
abdominală
Anatomie patologica
hernie simpla sau reductibila
TRAIECT + SAC HERNIAR + CONTINUT

1. Traiect
– Orificiu herniar
– Canal herniar
Dupa directia canalului
deosebim
•Hernii directe
•Hernii oblice
Dupa progresia continutului in
canalul herniar deosebim:
•Punct herniar
•Hernie intesrstitiala
•Hernie completa
anse
piele peritoneu intestinale
perete
abdominal
2. Sacul herniar (colet – corp – fund)
1. Dupa forma poiate fi - globulos, piriform, conic,
cilindric, sferic
2. Poate fi Liber sau aderent la tesuturile
inconjuratoare
3. Sacul poate lipsi partial sau total
• Herni cu sac complet
• Herni cu sac incomplet (prin alunecare)
4. Hernii cu sac unic sau cu saci multipli

Colet
Corp

Fundus
3. Continutul sacului
– Poate fi orice organ cu exceptia
pancreasului
– Dupa continut sunt
• Enterocele
• Epiplocele
• hernie Littre: conţine diverticul Meckel
• hernie Garengoff: conţine apendic
Herniile pot fi clasificate dupa evolutie
in:
1. Hernii simple sau reductibile =
necomplicate
2. Hernii complicate (ireductibile,
incarcerate, strangulate, etc)
Simptomatologia herniei necomplicate (simple,
reductibile)
• Simptome
• Semne fizice - domina

Simptome:
• Senzatie de durere intr-o regiune herniara cu ocazia unui
effort , durere care dispoare treptata (debutul herniei)
• Constata aparitia unei formatiuni tumorale care creste
trepatat in volum mai ales in ortostatism si la efort fizic, fiind
reductibila in ortostatism sau la amenvrele manuale de
reducere
• Alte simptome legate de organul herniat
Examen clinic
• Inspectie
– In ortostatism se constata prezenta unei formatiuni
tumorale intr-o regiune herniara care bombeaza sub
tegumentul indemn deformand regiunea respectiva
– La efortul de tuse formatiunea creste in volum
– In clinostatism formatiunea se reduce sau dispare
• La palpare
– Se constata o formatiune de consistenta moale sau renitent
elastica, nedureroasa, ce poate fi redusa in cavitatea abdominala
pe un traiect printr-o bresa sau orificiu
– La efortul de tuse se constata semnul impulsiunii la tuse cand
suntem inca cu mana pe orificul herniar si semnul expansiunii la
tuse dupa ]ndepartarea mainii
• La auscultatie se poat auzi zgomote hidroaerice
• Ce sunt herniile simptomatice ?
• Hernie coercibila = acea hernie care se
mentine redusa in abdomen dupa
manevra de taxis
• Hernie incoercibila = acea hernie care
se reface imediat ( de obicei sunt
herniile cu orificiul larg)
• Diagnosticul – usor, pe baza datelor
anamnestice si a examenului clinic obiectiv
(formatiune tumorala aparuta de mai multa vreme, de obicei dupa
un effort, formatiune ce creste treptat in volum si mai ales la effort,
dar care se reduce sau dispare in clinostatism si print tact,
formatiune care se situeaza intr-o regiune de slaba rezistenta a
peretelui abdoinal, care poate fi redusa prin tact digital prezentand
semnul impulsiuni si expansiunii la tuse)

• Diagnosticul diferential – uneori dificil, mai


ales in herniile femurale, obturatorii, perineale,
posterioare. Trebuie facut cu alte formatiuni tumorale ale zonei
anatomice respective. Uneori sunt necesare examinari
complementare (ecografie, tomografie, bariu pasaj, irigografie,
cistocopie, flebografie, etc)
Tratament
• este numai chirurgical. Patel afirma “tratamentul chirurgical este regula
in hernii iar contraindicatia o exceptie”.
• Contraindicatiile sunt legate de
– starea generala alterata a bolnavului care nu suporta fie anestezia fie operatia
in sine. (bolnavi cardiaci, neoplazici anrtefinem) In aceste cazuri pot fi indicate
metode ortopedice cu aparate de contentie (hamuri)
• Contraindicatii relative
– supuratiile de vecinatate care trebuie rezolvate inaintea interventiei
chirurgicale.
– Herniile simptomatice situatie in care se impone initial rezolvarea afectiunii
principale
The Evolution of Hernia Repair
Hernia (known as breuk in Dutch, rompure in French, keal in
Greek and rupture in English) has plagued humans throughout
recorded history, and descriptions of hernia reduction date back
to Hammurabi of Babylon and the Egyptian papyrus

Plates of ancient healing. Various trusses for Plates of ancient healing. Taxis for reduction of an
containment of groin hernias incarcerated hernia.
• Scopul tratamentului este suprimarea sacului si
refacerea cat mai solida a peretelui abdominal
• Trei timpi operatori
1. Descoperiera si disectia sacului
2. Tratarea continutului urmata de rezectia sacului
3. Refacerea intarita a peretelui abdominal

Este o operatie aseptica supuratia fiind un indicator al respectarii


normelor de asepsie intra si postoperator.

Prognosticul este favorabil, hernia fiind compatibila cu viata atata


timp cat cu apare incarcerarea sau strangularea
Prognosrticul postoperator este de asemenea bun, rata
recidivelor fiind foarte mica in functie de respectarea normelor
de evitare a eforturilor fizice postoperatorii, de starea peretelui
abdominal si de tehnica operatorie utilizata
HERNIILE COMPLICATE
Cea mai frecventa complicatie o reprezinta INCARCERAREA si STRANGULAREA
herniei.
Incarcerarea = imoposibilitatea anselor intestinale de a mai reveni in cavitatea
abdominala producandu-se o compresie a lor la nivelul orificiului herniar intern
sau extern, insa fara a fi afectata in mod deosebit circulatia sanguina. Oricum se
produce o ocluzie intestinala care pana la urma prin fenomenele de distensie va
determina suferinta ischemica a peretelui intestinal ( asemanarea cu un
condamnat la carcera)
Strangularea = pe langa faptul ca ansa intestinala nu mai poate reveni in cavitatea
abdominala compresia la nivelul inelului de strangulare este ata de mare incat
afecteaza vascularizatia ansei si aceasta “moare” (asemanarea cu condamnatul la
morate prin strangulare – spanzurare)

• Frecevnta 3-15%
• De obicei dupa un effort fizic intens sau o masa mai bogata
• Herniile cu orificii mici se incarceraza cel mai frecvent
• Herniile femurale se incarecereaza cel mai frecvbent datorita
orificiului herniar inextensibil
• Herniile inghinale si femurale de pe partea dreapta se
incarcereaza mai frecvent datorita mezenterului mai lung la
acest nivel
Modificari morfopatologice - 3 stadii
1. Stadiul de staza venoasa – ansa destinsa, turgescenta, cu pereti
ingrosatoi edematiati – staza limfatica- de culoare violacee – staza
venoasa- dar cu miscari peristaltice prezente. Pe seroasa peritoneala
apara petesii hemoragice si exista un exudat in sac initial serocitrin
ulterior sanguinolent. Mezenterul ansei este edematiat cu sufuziuni
hemoragice. Stadiul este reversibil.

2. Stadiul de ischemie arteriala si tromboza– ansa instestinala devine mai


inchisa la culoare, fara miscari peristaltice, lichidul din sac este
sanguinolent, mezenterul edematiat cu sufuziuni hemoragice, continutul
ansei este hemoragic prin leziunile ischemice ale mucoasei. In marea
majoritate a cazurilor stadiul este ireversibil necesitand rezectia ansei
intestinale afectate.

3. Stadiul de necroza (gangrena si perforatie)


– ansa este flasca, cu pete
necrotice negre-verzui, mergand spre perforatii iar lichidul din sac
devine fecaliod. Stadiu ireversdibil.
Leziunile cele mai grave sunt la nivelul inelului de strangulare !
FLEGMONUL PIOSTERCORAL - semnele unei inflamati acute
severe fistulizare
• Lungimea ansei strangulate poate fi variabila (10-20
cm ajungand chiar si la 1 m in herniile onbilicale
voluminoase)
• Forme particulare de hernii incarcerate
– Herniile prin ciupire laterala Richter
– Strangularea retrograda in “W” Maydl
Simptomatologia herniei incarcerate
Simptome
• Debut brusc de obicei dupa un effort fizic intesn sau o masa copioasa
• Durere instensa in regiunea herniara
• Formatiunea tumorala creste in volum, devine din ce in ce mai
dureroasa, si nu mai este reductibila
• Apar fenomenele ocluziei intestinale cand in sac se gasesc anse
intestinale (oprirea tranzitului pentru gaze si materii, vasrsaturi,
balonare) Cand in sac este epiplon incarcerat simptomatologia ocluziei
lipseste de obiecei.
Semne obiective
• Formatiune tumorala intr-o regiune herniara care nu se reduce in
clinostatism si nici nu creste in volul la efortul de tuse
• La palpare este foarte dureroasa si are consistenta dura-renitenta, in
tensiune si nu se reduce, fara impulsiune la tuse
• La parcutie – matitate dureroasa
• Ulterior apar semnele ocluziei intestinale cu abdomenul destins,
meteoristic
• In stadii avansate se constata semnele flegmonuluoi piostrercoral
• Evolutie – spre deces daca bolnavul nu se
opereaza
• Diagnosticul – de obicie usor de pus in prezenta
unei hernii vechi cunoscute. Uneori foarte dificil
de pus (hernii femurale incarcerate ce pot fi
usor confundate cu un adenoflegmon inghinal
sau o tromboza de croza safena, hernii
obturatorii cand simptomul principal este ocluzia
intestinala – in aceste cazuri adesea hernia este
o surpriza intraoperatorie)
• Diagnosticul diferential – cu alte formatiuni
tumorale dureroase din zona reespectiva
• Tratament - indicatia categorica este cel
chirurgical
Taxisul = reducerea manuala a herniei incarcerate este in general
proscris si nu se aplica decat la debutul incarcerarii la sugari sau la
bolnavi varstnici taraticare nu suporta operatia. Manevra poate fi
insotita de complicatii grave care pun in pericol viata bolnavului.
– 1. Falsa reducere a continutului 2. Reducerea unei anse
neviabile cu consecinta
peritonitei

3. Perforarea ansei
ntestinale
Imersia in baie calda si
administarea de sedative si
decontracturante
• Tratamentul chirurgical 4 timpi
1. Descoperirea sacului si a sediului strangularii
2. Sectionarea inelului de strangulare (Kelotomie) –
Ambroise Pare
3. Tratamentul leziunilor viscerale
4. Refacerea intarita a peretelui abdominal

Tratarea leziunilor
• Infiltarea cu xilina a mezenterului la ansele la limita viabilitatii
• Infundarea inelului de strangulare
• Rezectia ansei intestinale cu anastomoza TT sau LL
• Rezectia epiplonului
Alte complicatii
1. Herniile
aderente
2. Herniile cu
pierdera
dreptului la
domiciliu
3. Tumorile
herniare
4. Peritonita
herniara
• pierdere a dreptului de domiciliu de către
conţinutul sacular (introducerea forţată
intraoperatorie a acestuia va produce
tulburări cardiorespiratorii grave cu posibil
exitus, datorită ridicării diafragmului → se
impune pregătire preoperatorie = realizare
de pneumoperitoneu progresiv prin
introducere intraperitoneală de aer [200,
300,500, 600 ml] care să obişnuiască
dinamica cardiorespiratorie cu situaţia
postoperatorie → metoda Goni-Moreno).