Sunteți pe pagina 1din 26

PATOLOGIA

CHIRURGICALA A
INTESTINULUI SUBTIRE
BOALA CROHN

Este o afeciune inflamatorie cronic a tubului digestiv


caracterizat prin prezena granuloamelor necazeificante.
Datorit faptului c ileonul terminal este
cel mai frecvent interesat, afeciunea se mai numete ileit
terminal.

- poate interesa orice segment digestiv, de la esofag la anus


- procesul patologic este discontinuu, zonele afectate
alternnd cu zone aparent sntoase
- procesul patologic intereseaz toate straturile peretelui
intestinal extinzndu-se la mezenter i la ganglionii regionali.
Morfopatologie

macroscopic
intestinul afectat are peretele mult ngroat, rigid, iar
lumenul este stenozat
poriunea de intestin suprastenotic pare normal dar
este dilatat
mezenterul este mult ngroat, lipomatos, edemaiat
ganglionii mezenterici sunt mrii de volum, duri, adesea
conflueni
pe seciune, toate straturile peretelui intestinal sunt
ngroate, mai ales submucoasa
mucoasa are arhitectura complet nlocuit de zone
proliferativ-nodulare alternnd cu ulcere liniare profunde
ceea ce-i confer aspectul de pietre de pavaj
Microscopic

ntreg peretele intestinal prezint un masiv infiltrat


limfo-plasmocitar
exist celule gigante multinucleate n jurul crora se
formeaz granuloamele, care, spre deosebire de
tuberculoz, nu au tendina la cazeificare.
pezena granuloamelor nu este obligatorie pentru
diagnostic
elementul definitoriu este procesul inflamator cu
caracter transmural
incidena maxim n jurul vrstei de 20 de ani, ceva mai
frecvent la brbai

epidemiologic se noteaz incidene semnificativ crescute


n rile foarte industrializate, la comunitile semite, la
japonezi

au fost presupuse o serie de mecanisme etiopatogenice -


infecioas, autoimun - dar nici una nu a putut fi
confirmat

cele mai multe asemnri le are cu recto-colita ulcero-


hemoragic - de aceea au fost incluse n grupa bolilor
inflamatorii intestinale nespecifice
Tabloul clinic
Triada simptomatic comun este:
diaree,
durere
Febr

diareea - este moderat, 4 - 6 scaune moi la zi, uneori


uor sanghinolente, niciodat apoase

durerea - este localizat n fosa iliac dreapt, moderat,


persistent, uneori iradiaz periombilical

febra - este intermitent, moderat, uneori, pentru o


perioad de timp este singurul simptom
Obiectiv

n fosa iliac dreapt se palpeaz o


formaiune tumoral imprecis delimitat, cu
suprafaa neregulat, elastic sau ferm,
parial mobil, puin dureroas la palpare.

cu aceste acuze, de multe ori pacientul este


operat pentru apendicit acut, avnd ansa
de a se stabili diagnosticul corect.
Modaliti evolutive:
n 10% din cazuri simptomatologia poate s
dureze cteva zile sau sptmni i apoi se remite
spontan pentru a nu mai reapare niciodat

simptomatologia se remite spontan dar apoi


recidiveaz dup o perioad de timp variat, existnd
nc 2 - 3 episoade

simptomatologia evolueaz intermitent, cu perioade


de acalmie din ce n ce mai scurte, ajungndu-se la
anemie, denutriie, episoade subocluzive sau ocluzie
intestinal

n 20% din cazuri evoluia este acut, cu febr


mare i dureri intense n fosa iliac dreapt - deobicei
aceti pacieni sunt operai pentru apendicit acut
COMPLICAII

ocluzia intestinal - apare la 25-30% din cazuri, fie sub


forma episoadelor subocluzive, fie sub forma tabloului clinic
complet
formarea fistulelor - este un aspect cardinal al bolii Crohn.
Uneori reprezint prima manifestare a bolii. Se produc prin
aderena anselor intestinale ntre ele, sau ntre acestea i
alte viscere cavitare. Astfel se formeaz :
fistule entero-enterale cu apariia de cercuri vicioase i
denutriie sever
fistule entero-vezicale - produc infecii urinare grave,
rezistente la tratament i cauzatoare de insuficien
renal ireversibil. Pneumaturia i acuzele urinare pot
constitui prima manifestare a bolii
fistule entero-retroperitoneale - conduc la formarea de
abcese retroperitoneale, abcese perianorectale care
fistulizeaz la exterior
perforaia n peritoneul liber - este rar i produce
peritonit difuz

manifestri sistemice : artrita, eritemul nodos dar


mai ales spondilita anchilozant - pot apare cu
ani de zile naintea manifestrilor digestive

afectarea nutriional - este frecvent,


plurifactorial i se manifest cu anemie,
hipoproteinemie, edeme, steatoree, tulburri ale
metabolismului fosfo-calcic, deficite hidro-
electrolitice grave
EXPLORRI PARACLINICE

nu exist nici un test de laborator specific bolii Crohn

creterea VSH i leucocitozei

anemia, uneori megaloblastic

reacia pentru snge pozitiv n scaun

proteinurie, bacteriurie, alterarea testelor funcionale


renale

alterarea probelor hepatice - creterea fosfatazei


alcaline i scderea eliminrii BSP
Examen radiologic
Poate evidenia zonele de stenoz alternnd cu
zone aparent normale, traiecte fistuloase. Prin
tehnica de enteroclism (introducerea suspensiei
baritate pe o sond jejunal) se vizualizeaz mai
uor poriunea terminal a ileonului.

Examenul ecografic
trebuie executat de rutin pentru aprecierea
formaiunii tumorale palpate n abdomen.
Evideniaz ngroarea marcat a peretelui
intestinal, aderena anselor intestinale, prezena
traiectelor fistuloase i a abceselor
Diagnosticul diferenial se face cu:

apendicita acut
enteritele non-granulomatoase

limfomul enteral

micozele intestinale

tuberculoza intestinal
TRATAMENT CHIRURGICAL - este rezervat complicaiilor
n caz de ocluzie intestinal:

se poate practica o derivaie intern, entero-


enteral sau entero-colic cu ocolirea obstacolului
se prefer rezecia zonei de stenoz ntruct
derivaia poate duce la apariia unui cerc vicios
recidiva stenozei apare n peste 75% din cazuri

n caz de fistul

tratamentul este extrem de dificil, se prefer


rezeciile intestinale i denajul larg al coleciilor
recidivele apar uneori precoce postoperator

Dac s-a intervenit chirurgical pentru apendicit acut


trebuie apreciat cu foarte mare atenie interesarea cecului
n procesul patologic - dac aceasta este prezent, fistula
cecal postapendicectomie este regula.
TUMORILE BENIGNE
incidena lor exact nu se cunoate, marea majoritate
fiind asimptomatice

malignizarea nu este documentat dect n cazul


adenomului vilos

asocierea cu alte tumori benigne sau maligne exist n


pn la 60% din cazuri

debutul clinic al afeciunii se face deobicei printr-o


complicaie:
ocluzie intestinal n 40%
hemoragie n 35%
durere n 25%
TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE

Dei intestinul subire acoper 75% din


lungimea i peste 90% din suprafaa
tubului digestiv este sediul a numai 5% din
toate tumorile tubului digestiv i a numai
1% din tumorile maligne ale acestuia.
Din punct de vedere histopatologic exist numeroase forme:

HISTOLOGIC LOCALIZARE SIMPTOM TRATAMENT


MAI FRECVENT DOMINANT
Leiomiomul jejun hemoragie rezecie enteral
durere
Adenomul duoden ocluzie observaie
ileon terminal hemoragie rezecie enteral
Lipomul ileon terminal invaginaie observaie
rezecie enteral
Angiomul intestinal difuz hemoragie rezecie enteral
TUMORILE MALIGNE
evolueaz silenios o perioad lung de timp

60% din tumorile simptomatice sunt maligne

60% din pacieni prezint metastaze n momentul


operaiei

30% din pacieni prezint i alte tumori maligne cu


diverse localizri

30% din pacieni prezint metastaze intestinale ale altor


tumori (melanom, cancer de sn, cancer pulmonar)
ADENOCARCINOMUL

reprezint 50% din tumorile maligne ale intestinului


80% sunt localizate n duoden i jejunul superior
80% au aspect inelar, stenozant, restul pot fi vegetante
sau polipoide
Clinic
simptomatologia este necaracteristic timp de 4 - 6 luni
(dureri abdominale moderate, nesistematizate, balonri,
constipaie, anemie feripriv)
apoi se poate contura un sindrom ocluziv sau
hemoragia digestiv superioar ocult sau manifest -
melen.
Diagnosticul se stabilete
endoscopic pentru localizrile duodenale
i radiologic - prin examenul baritat, pentru localizrile
jejunale.
localizrile pe ileon se certific de obicei intraoperator.

Tratament
este rareori curativ, din cauza evoluiei clinice
estompate.
pentru localizrile duodenale se practic duodeno-
pancreatectomia cefalic.
pentru localizrile jejunale i ileale se practic rezecia
entero-mezenteric larg.
pentru localizrile pe ileonul terminal se prefer
hemicolectomia dreapt.
Localizarea la nivelul papilei mari = AMPULOM VATERIAN
evolueaz cu icter obstructiv ondulant, anemie
progresiv, stenoz duodenal
diagnosticul se poate face:

radiologic (semnul Frostberg, stenoz


duodenal)
endoscopic

citologia sucului duodenal

CT

Tratament
duodeno-pancreatectomia cefalic
TUMORILE CARCINOIDE
80% sunt localizate pe ultimii centimetri ai ileonului
n funcie de localizare secret diverse amine biogene:
cele gastro-duodenale secret 5-hidroxi-triptofan
cele jejuno-ileale secret serotonin
majoritatea au sub 3 cm diametru
localizrile multiple apar n 30% din cazuri
tumori maligne metacrone (adenocarcinomul colic) apar
n 50% din cazuri
Tablou clinic
Sindromul carcinoid clasic - eritem, hipotensiune,
bronhoconstricie, leziuni ale inimii drepte
Alte simptome n funcie de localizare:
HDS pentru cele duodeno-jejunale
subocluzie sau ocluzie intestinal pentru cele ileale
n general se consider c sindromul carcinoid
clinic manifest
apare odat cu prezena metastazelor hepatice,
dar exist i excepii.

Tratament
rezecie larg entero-mezenteric i
limfadenectomia corespunztoare
extirparea metastazelor hepatice abordabile
cutarea atent a localizrilor sincrone sau a
altor tumori abdominale
LIMFOMUL

reprezint 25-30% din tumorile maligne ale intestinului


reprezint a doua localizare a limfomului primar non-
hodgkinian dup stomac
n 50-70% din cazuri exist diseminare ganglionar sau
sistemic n momentul diagnosticului
Tablou clinic
dureri abdominale, greuri, vrsturi, anorexie, scdere
ponderal - apar n stadii evoluate ale bolii
n 30% din cazuri tumora este palpabil - nu este un semn
de incurabilitate
n 25% din cazuri se pot produce perforaii
n 15% din cazuri apar hemoragii
Explorri paraclinice
Ecografic - se evideniaz n primul rnd adenopatia
extensiv dar i aspecte tumorale ale intestinului
Radiologic - se pot detecta modificrile parietale i de
mobilitate ale intestinului
LEIOMIOSARCOMUL

reprezint 10-15% din tumorile intestinale

n 30% din cazuri tumora depete 5 cm diametru fiind


palpabil n momentul diagnosticului

simptomul comun este hemoragia digestiv cu anemie


secundar

n 40% din cazuri apar dureri abdominale i episoade de


subocluzie intestinal

prezint incidena cea mai mare de perforaii din toate


tumorile maligne intestinale
Diagnostic
la un pacient internat de urgen pentru hemoragie sau
ocluzie, examenul ecografic poate decela prezena
tumorii intestinale
la pacienii cu tumor palpabil, ecografia i examenul
radiologic baritat pot evidenia tumora intestinal
uneori, la pacienii cu hemoragie de etiologie neprecizat,
angiografia selectiv mezenteric sau angio-scintigrafia cu
hematii marcate pot evidenia sediul hemoragiei

Tratament
este exclusiv chirurgical
i rezeciile paliative amelioreaz supravieuirea