Sunteți pe pagina 1din 76

PATOLOGIA ESOFAGULUI

Sindromul esofagian
Reprezint un ansamblu de simptome i semne
a cror apariie asociat sugereaz existena
unei afeciuni esofagiene;

Unele dintre acestea sunt specifice afeciunilor


esofagiene, orientnd diagnosticul spre suferina
acestui organ, altele, dei apar frecvent n
afeciuni esofagiene, nu sunt specifice, putnd
apare i n alte diverse afeciuni (digestive,
respiratorii, ORL, etc.).
Clasic, sindromul esofagian este reprezentat
de triada [disfagie, regurgitaie, sialoree] i
este asociat n special cu cancerul esofagian
(perioad de stare i final).

Cele trei semne cardinale ce definesc


sindromul esofagian sunt:
Regurgitatia
Disfagia

Pirozisul
Pirozis
Reprezint senzaia de arsur retrosternal joas sau
epigastric nalt, de intensitate variabil (de la simpl jen
pn la durere), clasic descris a avea caracter ascendent
retrosternal; apare n general postprandial, n clinostatism
sau la aplecare a corpului nainte.

Prezena lui ca simptom dominant sugereaz cu mare


probabilitate prezena unui reflux gastro-esofagian
patologic; specificitatea sa este foarte mare, dar
sensibilitatea este redus, existnd un foarte mare numr
de pacieni cu reflux gastro-esofagian care nu au pirozis.

Asocierea lui cu disfagia, odinofagia, scderea ponderal


i anemia ridic suspiciunea de esofagit, ulcer,
strictur, carcinom.
Regurgitaia:
Reprezint refluarea brusc, pn n gur, a unei mici
cantiti de alimente provenite din esofag sau stomac, fr
efort de vrstur;
Este asociat ntotdeauna unei relaxri sau insuficiene a
sfincterului esofagian superior.
Apare mai ales n clinostatism sau la aplecare nainte a
corpului;
Spre deosebire de vrstur, nu este nsoit de grea, de
simptome vegetative i de contracii musculare ale peretelui
abdominal sau toracic.
Coninutul regurgitat poate fi acid (provenit din stomac) sau
fad (provenind din esofag);
Regurgitaia cu coninut gastric apare n cadrul refluxului
gastroesofagian (semn patognomonic);
Regurgitaia cu coninut esofagian apare n achalazie,
stricturi, tumori i diverticuli esofagieni.
Disfagia
Este o senzaie neplcut, resimit ca o jen sau dificultate
la deglutiie, la progresia bolului alimentar prin esofag sau la
trecerea lui prin sfincterul esofagian inferior (adesea este
descris ca o blocare a alimentelor);
Poate apare iniial pentru solide i apoi pentru lichide
(caracteristic stenozelor organice) sau concomitent pentru
lichide i solide, dar mai accentuat pentru solide (n
tulburri de motilitate).
Are nalt specificitate esofagian, aprnd n tulburri
motorii (achalazie, spasme esofagiene difuze) sau organice
(tumori maligne i benigne, esofagit peptic, viral,
medicamentoas sau radic, stenoze, sindrom sideropenic
Plummer-Vinson, corpi strini intraesofagieni);
Poate apare i n alte afeciuni: sclerodermie, miopatii,
neuropatii, tumori mediastinale, anomalii vasculare
Forme particulare de disfagie

Disfagia luzoria produs de prezena unui


arc vascular subclavicular ce comprim
esofagul.

Odinofagia este o disfagie dureroas;


sugereaz o esofagit peptic sau
infecioas.
Simptome i semne nespecifice:
1. Durere toracic de cauz non-cardiac:
poate apare ca manifestare atipic n refluxul gastro-
esofagian
sau n spasmele esofagiene,
dar i n afeciuni parietale toracice sau pleuro-
pulmonare.
2. Halen poate apare n afeciuni esofagiene ca:
diverticul Zenker,
reflux gastro-esofagian,
tumori,
dar i n afeciuni locale (ale cavitii bucale, rino-
faringiene, respiratorii)
sau generale (cetoz diabetic, foetor hepatic, etc.).
3. Sughi:
reprezint o contracie clonic i involuntar a muchilor
respiratori (diafragm i muchi intercostali), care
determin un inspir brusc, zgomotos, subit ntrerupt de
nchiderea glotei;
puin specific,
poate apare n caz de reflux gastro-esofagian, diverticuli
epifrenici,
dar i n orice alt cauz de iritare gastric sau frenic
(intratoracic, mediastinal sau abdominal).
4. Scdere ponderal:
semn nespecific,
survine n toate afeciunile care stnjenesc tranzitul
esofagian, ca urmare a imposibilitii sau a evitrii
alimentrii de ctre bolnav.
Diverticulii esofagieni
Definiie: reprezint evaginri bine delimitate ale unora sau tuturor tunicilor
peretelui esofagian.

Clasificare:
a) dup momentul apariiei diverticuli congenitali sau dobndii
(diverticulii dobndii sunt mult mai frecveni dect cei congenitali);
b) dup mecanismul de formare diverticuli de pulsiune sau de traciune:
- diverticulii de pulsiune apar prin protruzia mucoasei esofagiene prin
puncte de slab rezisten a peretelui, n urma hiperpresiunii create
n lumenul esofagului;
- diverticulii de traciune se formeaz datorit aderenelor congenitale,
eso-traheale, sau a celor dobndite, eso-ganglionare, care
tracioneaza peretele esofagian.
c) dup localizarea anatomic se clasific astfel:
- diverticul cricofaringian (hipofaringian) = diverticul Zenker;
- diverticul medioesofagian;
- diverticul epifrenic.
DIVERTICUL CRICOFARINGIAN (ZENKER)
Este cea mai comun form de diverticul .
Apare mai frecvent la sexul masculin ntre 30-50 ani (70%)
(Orringer).
A fost descris de Ludlow n 1764 i apoi de Zenker care i
stabilete cadrul morfologic.
Este un fals diverticul de pulsiune care se produce ntr-o
zon slab situat pe linia median i inferioar a feei
posterioare a faringelui, ntre fibrele oblice ale muchiului
constrictor inferior i cele transversale ale muchiului
cricofaringian. ntre aceti doi muchi exist o zon de 2-3
cm numit triunghiul Killian a crui perete este format din
mucoasa esofagian i un esut fibros )
Reprezint circa 10% dintre diverticulii esofagieni, fiind un
diverticul de pulsiune.
Patogenie:

ia natere din cauza unei hiperpresiuni prin lips de


coordonare ntre faringe i sfincterul faringo-esofagian
(contracie sfincterian prea precoce) mucoasa se
evagineaz treptat printr-o zon de minim rezisten
a peretelui muscular, situat pe faa posterioar a
jonciunii faringo-esofagiene, pe linia median;

refluxul gastro-esofagian poate avea un rol n apariia


diverticulilor, prin intermediul spasmelor secundare ale
sfincterului esofagian superior.
Simptomatologie:
- senzaie de corp strin la nivelul faringelui;
- disfagie;
- regurgitaii cu alimente nedigerate, alterate,
amestecate cu saliv, aprute imediat dup deglutiie;
- foetor exore;
- scdere ponderal, datorat accenturii disfagiei,
uneori pn la casexie.
Examen clinic obiectiv:
- n cazul unor diverticuli de dimensiuni mari
formaiune palpabil n fosa supra-clavicular stng,
compresibil, elastic;
- zgomote hidroaerice n cursul deglutiiei lichidelor.
Paraclinic:

1. Examen radiologic:
examinarea se face pe inciden de profil n
regiunea faringo-esofagian se evideniaz o
evaginaie cu axul perpendicular pe cel al esofagului,
de dimensiuni reduse la nceput;
diverticulii mari iau, sub efectul propriei greuti, o
form de sac, cu axul n prelungirea faringelui.

2. Endoscopie:
nu ofer informaii suplimentare i prezint pericol de
perforaie a peretelui diverticulului;
la nevoie se poate practica pe un ghid (fir) nghiit n
prealabil de bolnav.
DIVERTICUL MEDIOESOFAGIAN
Sunt n general diverticuli de dimensiuni reduse, fr staz
a secreiilor sau resturilor alimentare; ca mecanism de
producere, sunt considerai n mod clasic a fi diverticuli de
traciune.

Simptomatologie nespecific, manifestat prin disfagie,


regurgitaii, durere retrosternal, dat n general de
tulburrile motorii esofagiene asociate.

Radiologic apare ca o imagine cu contur regulat, de volum


redus i form variabil, situat pe faa anterioar a
esofagului, obinuit n vecintatea unui ganglion limfatic
calcificat.

Endoscopic se evideniaz orificiul larg de comunicare al


diverticulului cu esofagul.
n general NU au indicaie chirurgical.
DIVERTICUL DE PULSIUNE EPIFRENIC
este localizat n segmentul distal al esofagului, la 4-8 cm
deasupra hiatusului diafragmatic;
este un diverticul de pulsiune i se asociaz frecvent cu
hernie hiatal prin alunecare sau cu tulburri de
motilitate esofagian (spasm difuz, achalazie).

Clinic:
diverticulii epifrenici sunt de regul asimptomatici.
nu exist o corelaii ntre mrimea diverticulului i
semnele clinice.
de regul se manifest printr-o senzaie de tensiune
retrosternal, dureri, disfagie i regurgitaii nocturne.
in general, semnele nu sunt caracteristice i pot fi
confundate cu cele ale herniei hiatale, achalaziei,
stricturilor, spasmului difuz.
pot aprea complicaii pulmonare dar care sunt mai rare
dect n cazul diverticulului faringo-esofagian.
Radiologic:
se evideniaz o imagine radioopac, cu contur
regulat, de forma unui sac, ce se continu cu
esofagul printr-un col cu diametrul mai ngust,
situat de obicei pe peretele lateral drept sau
posterior al esofagului.

Diverticulectomia cu esofagomiotomie
este intervenia standard.
abordul clasic se face prin toracotomie dreapt
sau stng, dar este posibil i abordul minim-
invaziv toracoscopic.
concomitent se vor trata i bolile asociate:
spasmul difuz, achalazia, stenozele etc.
Membranele si inelele esofagului
Membranele esofagiene sunt considerate ca fiind
repliuri fine ale mucoasei i submucoasei, n timp
ce inelele sunt mai groase, constituite din
mucoas, submucoas i muscular.

Clasificare
Dup Hill [2], clasificarea anatomic cuprinde:
membrane ale esofagului superior (sdr. Petterson-Kelley
i Plummer-Vinson);
membrane ale esofagului mijlociu;
inele i membrane ale esofagului inferior.
Att membranele, ct i inelele vor trebui
difereniate de:
stricturile esofagiene peptice,
tumorile circulare maligne

contraciile musculare ocazionale, demonstrate


prin examenul radiologic.
Membranele i inelele esofagiene
nu se modific evolutiv, n timp ce contraciile
musculare sunt pasagere,
stenozele maligne sau benigne au caracter
progresiv i impun tratamentul chirurgical.
Membranele esofagului superior sunt localizate de obicei
n regiunea subcricoidian avnd aspect circular cu o zon
de fibroz parial, cu lumen excentric, la civa milimetri
sub muchiul crico-faringian.

Frecvena lor este de 12-15%

Mecanismul de producere a acestor membrane este


necunoscut;

S-a considerat c asocierea cu o deficien de absorbie a


fierului i instalarea unei anemii feriprive ar fi o cauz
determinat.
Sindromul Plummer-Vinson

Existena membranei asociat cu anemia,


cheilosis, glosita, constituie sindromul Petterson-
Kelley sau Plummer-Vinson.

Este un sindrom complex declanat de aportul


insuficient i absorbia deficitar a fierului, ca
urmare a unei gastrite atrofice sau avitaminoze
complexe (B2, B6, B12 etc.).
Inelele esofagiene
Inelul Schatzki

Este un inel fix, inextensibil, reprezentat de un repliu


mucos, inelar, avnd aspectul unui diafragm incomplet,
vizibil numai dac segmentul de deasupra i dedesubt
sunt destinse de bariu.

Acest inel este acoperit pe faa superioar de epiteliu


scuamos, iar inferior de mucoas gastric (epiteliu
columnar).

Inelul corespunde cardiei mucoase i poate fi asociat cu


herniile hiatale.
Achalazia-cardiospasmul

Patognomonice sunt urmatoarele semne


radiologice;
-semnul esofagului sigmoid
-semnul sosetei
Varicele esofagiene
Reprezint o dilataie permanent cu deformarea venelor
din plexurile esofagului.
Se dezvolt n cazul existenei hipertensiunii portale de
diverse etiologii.
Varicele esofagiene tip downhill, se dezvolt cnd exist o
cretere presional la nivelul sistemului port.
Exist o multitudine de condiii patologice care pot
determina HP, n tot sistemul venos sau numai parial (HP
segmetar).
Dei, orice cretere peste 5 mmHg n sistemul venos portal
se consider HP, studiile endoscopice au demonstrat c
varicele esofagiene se dezvolt mai ales cnd presiunea
depete 12 mmHg.
Astfel se explic existena pacienilor cu alte semne de HP
(splenomegalie, ascit etc.), dar fr varice esofagiene.
Varicele esofagiene

ntre circulaia portal i cea sistemic, se stabilesc


anastomoze porto-cave, importante n hipertensiunea
portal]:
la nivelul jonciunii eso-gastrice, se stabilesc legturi
ntre venele gastrioe (tributare sistemului port) i venele
esofagiene (tributare sistemului cav prin intermediul
venelor azygos);
la nivel rectal, exist anstomoze ntre hemoroidalele
superioare tributare VMI i venele hemoroidale mijlocii i
inferioar (aflueni ai venei hipogastrice);
venele periombilicle (vena Burow) i repermeabilizarea
ligamentului rotund;
anastomozele retroperitoneale i splenice - unturi
spleno-renale i porto-renale.
Varicele esofagiene
Venele jonciunii eso-gastrice au cteva caracteristici
anatomice importante;
exist dou plexuri venoase, unul submucos, numit de
autorii anglo-saxoni intrinsec , dezvoltat mai ales n 1/3
inferioar a esofagului, i care comunic cu venele
gastrice i un altul extrinsec - plexul venos
periesofagian (situat imediat sub adventice).
Cele dou sisteme comunic prin vase perforante,
prevzute cu valvule care, n mod normal, permit circulaia
sngelui n sens unidirecional, spre plexul periesofagian. n
hipertensiunea portal (HP) venele se dilat, valvulele i
pierd continena i fluxul se inverseaz.
Drenajul venos este n final, spre sistemul azygos i vena
cav superioar.
Varicele esofagiene
Presiunea crescut din sistemul port determin
dirijarea sngelui spre anastomozele porto-cave
(spre zone cu presiune redus).
Venele sunt supuse unui regim hemodinamic
neobinuit i ca urmare se vor dilata compensator
(conform legii Laplace);
In timp devin tortuoase, peretele venos se subiaz
i la un moment dat se rup, determinnd hemoragii
cu grade diferite de gravitate.
Varicele gastrice pot exista separat sau asociat
ectaziilor esofagiene.
Varicele esofagiene pot rmne mult timp
asimptomatice.

Accidentul revelator este hemoragia digestiv


superioar, prin ruptura varicelor esofagiene,
grav, manifestat prin hematemez i melen. n
cca. 50% din cazuri hemoragia se oprete
spontan, dar riscul de resngerare este de peste
70% n primul an.

Factorii asociai cu resngerarea precoce sunt:


vrsta peste 60 de ani, insuficiena renal i
sngerare iniial important (hemoglobin sub 8
g/dl), iar resngerarea tardiv este legat de
insuficiena hepatic sever, prezena sindromului
hepato-renal i carcinomul hepatocelular.
Criteriile echografice pentru diagnosticul cert de
HP sunt:

vena port > 13 mm


trunchiul spleno-mezenteric i vena splenic > 10 mm
vena coronar gastric > 4 mm
recanalizarea venei ombilicale > 3mm (sdr.
Cruveilhier-von Baumgarten)
varice eso-gastrice, sigmoidiene
transformare cavernoas a venei porte
splenomegalia i ascita.
Tratament

Tratamentul varicelor esofagiene are n


vedere urmtoarele obiective:

identificarea i tratarea cauzei,


profilaxia hemoragiei digestive superioare,

tratamentul de urgen al episodului


hemoragic cu profilaxia resngerrii.
Tratamentul medical
Beta-blocantele
Beta blocanii, de tipul Propranololului, acioneaz
asupra receptorilor tip 2 , cu blocarea acestora,
determinnd o predominen a efectului tip -
adrenergic, cu vasoconstricie n teritoriul mezenteric i
reducerea debitului portal.
Este demonstrat efectul benefic al beta-blocanilor, n
profilaxia primar i secundar a sngerrilor din varicele
esofagiene.
Nitratii
Sunt indicai la bolnavii care au contraindicaii la
administarea beta-blocanilor.
Vasodilataia pe care o determin, scade ntoarcerea
venoas, reduce debitul cardiac i presiunea portal.
Dozele mari, pot determina hipotensiune, cu
vasoconstricie splahnic reflex i reducerea debitului
portal.
Vasopresina
Are efect vasoconstrictor direct asupra arteriolelor,
scznd debitul portal.
Este utilizat n urgen i controleaz 60-70% din HDS
prin ruptur de varice, dar datorit vasoconstriciei
neselective poate determina accidente ischemice, mai
ales cardiace.
De aceea este recomandat administrarea cocomitent
a nitroglicerinei.

Sandostatinul
Este un analog sintetic, al somatostatinului (Octreotide).
Inhib eliberarea hormonilor vasodilatatori, determinnd
vasoconstricie splahnic, cu reducerea consecutiv a
fluxului portal.
Poate fi utilizat n urgen, asociat sau nu vasopresinei.
Tratamentul endoscopic

Scleroterapia
Sclerozarea a varicelor esofagiene const n injectarea
direct, sub control endoscopic, la nivelul varicelor a unei
substane de tipul: moruatului de sodiu, polidocanol etc.
Acestea determin o reacie inflamatorie local, cu
tromboza i ulterior fibroza ectaziilor venoase.
Metoda este indicat n controlul hemoragiilor active, cu
o rat de succes de 85-90%

Ligatura elastic endoscopic


Electro-cauterizarea varicelor, coagularea acestora
cu laser sau fotodinamic
TIPS-Transjugular intrahepatic porto-systemic shunt
(TIPSS)
Este o tehnic ce aparine radiologiei intervenionale.
Obiectivul metodei este de a reduce presiunea n
sistemul port.
Const, n crearea sub control fluoroscopic i angiografic
a unei comunicri ntre vena port i venele hepatice; la
nivelul comunicrii se plaseaz un stent metalic
expandabil, calibrat astfel nct presiunea din sistemul
port s scad sub 12 mmHg.
Diametrul maxim al comunicrii este de 12 mm.

Pentru a optimiza hemodinamica la nivelul stentului i a


preveni obliterarea acestuia, se recomand practicarea
untului la nivelul unuia din ramurile portale (dreapt sau
stng).
Tratamentul chirurgical
Exist numeroase metode chirurgicale care pot fi
utilizate att n scopul profilaxiei HDS, ct i pentru
controlul hemoragiilor active.
Din punct de vedere patogenic, pot fi grupate n
urmatoarele categorii:
ligatura varicelor eso-gastrice;
tehnicile de deconexiune eso-gastric (azygo-portal);
unturile porto-cave;
transplantul hepatic.
splenectomia, ca metod de decompresiune a circulaiei
portale, a fost abandonat, ca i ligatura arterei hepatice;
ligatura coronarei poate fi utilizat, dar numai n cazuri
selectate
Ligatura varicelor esofagiene

Este rezervat cazurilor n care nu se poate


obine hemostaza prin metode conservatoare
sau endoscopice.

Calea de abord
toracic stng (tehnica Boerema)

abdominal (Welch), urmat de disecia


esofagului distal, esofagotomie i ligatura
direct a varicelor.
Deconexiunea azygo-portal

Are ca obiectiv ntreruperea comunicrii dintre


reeaua venoas esofagian i circulaia portal.

Exist multiple tehnici, utilizate att n regim de


urgen, pentru controlul hemoragiilor active ct
i electiv (profilaxia sngerrilor).
Transsecia esofagian

Const n secionarea complet a


esofagului supracardial, urmat de
reanastomoz eso-esofagian.

Intervenia se poate realiza clasic sau mai


facil, cu ajutorul unui stapler circular .
Operaia Tanner
Este o intervenie laborioas care realizeaz
devascularizarea esofagului abdominal, a micii i
marii curburi gastrice (polul superior), urmat de
seciunea i reanastomoza stomacului.
Tehnica a fost modificat de Sugiura i Futagawa:
prin abord toracic au lrgit devascularizarea esofagului
pn la venele pulmonare i prin esofagotomie au
nsilat mucoasa peretelui posterior esofagian,
ntrerupnd fluxul sanguin;
urmeaz timpul abdominal care const n
devascularizarea extensiv a micii curburi gastrice,
vagotomie cu piloroplastie i devascularizarea polului
superior gastric, cu splenectomie.
unturile porto-cave
Sunt procedee care asigur o decompresiune
important la nivelul circulaiei portale, iar
controlul hemoragiei din varicele esofagiene este
eficient.
Se poate practica att n urgen, ct i electiv.
Exist numeroase tehnici de efectuare a
unturilor:
porto-cav,
spleno-renal,
coronaro-cav.
Aceste intervenii i-au pierdut din importan
odat cu apariia TIPSS, dei unii autori le
consider nc actuale n anumite condiii (sdr.
Budd-Chiari).
Tratamentul varicelor esofagiene rupte cu HDS
Accidentul hemoragic este impresionant clinic i de o
gravitate extrem.
Pe primul plan stau msurile de reechilibrare hidro-
electrolitic (perfuzii cu soluii cristaloide i
macromoleculare), monitorizare a constantelor vitale (TA, PA)
i apoi manevrele de hemostaz.
Existena tulburrilor de coagulare necesit administrarea de
plasm, vitamina K sau/i concentrat leuco-plachetar.
Plasarea unei sonde Sengstaken-Blakemore, permite
hemostaza provizorie. Concomitent se administreaz
Vasopresin , Somatostatin sau Sandostatin.
Endoscopia n urgen permite diagnosticul i efectuarea
hemostazei (scleroterapie, banding, electrocoagulare).
Imposibilitatea obinerii hemostazei prin metodele descrise,
impun TIPS n urgen sau intervenia chirurgical (ligatura
varicelor, transsecia esofagian sau practicarea unui unt
porto-cav).
CANCERUL ESOFAGIAN
reprezint 7% din totalitatea cancerelor digestive i 2%
din cancere n general.
se ntlnete mai frecvent la sexul masculin ntre 50-60
ani
se situeaz pe locul patru dup cancerul de plmn,
colon i stomac.
evolueaz mult timp asimptomatic,
apariia semnelor clinice ale sindromului esofagian
tardiv,
incidena maxim a cancerului esofagian este variabil de
la o regiune la alta, de la o ar la alta i o etnie la alta.
Este frecvent ntlnit n China, Iran, litoralul Mrii Caspice,
Afganistan, n aria numit centura asiatic a cancerului
esofagian. Este de asemena frecvent n Transkey - Africa
de Sud, Scoia, Frana i S.U.A..
n zonele de inciden maxim (Marea Caspic) este
afectat mai ales sexul feminin: 263/100000 locuitori.
cauza determinant este necunoscut,
studiile epidemiologice efectuate n timp i spaiu
au artat c exist variaii de sex i ras, ceea ce
sugereaz existena unor factori etiologici
multipli, de mediu, de comportament sau genetici,
variabili de la o zon la alta .
exist astfel o strns legtur ntre ingestia unor
substane prezente n alimentele solide sau
lichide (ap, alcool, tutun, nitrozamine,
hipovitaminoze), care pot genera apariia
cancerului.
se descriu factori favorizani exogeni i endogeni.
Factorii exogeni
Alcoolul
Tutunul
Factori nutritionali-La populaiile afectate de cancer esofagian s-a
constatat o scdere important a nivelului vitaminelor A, B, C i mai
ales a riboflavinei. Lipsa acesteia determin alterri ale epiteliului
scuamos transformndu-l ntr-o stare precanceroas i crete n
acelai timp susceptibilitatea la carcinogene.
Nitrozaminele
Virusul papilomului esofagian uman a fost recunoscut ca agent
etiologic al leziunilor papilare scuamo-proliferative, fiind posibil
prezent n dezvoltarea unor leziuni canceroase.
Factorii endogeni
Tylosisul sau keratodermita palmo-plantar ereditar. Asocierea
tylozei cu cancerul esofagian este cunoscut sub numele de
sindromul Howel-Evans i a fost descris prima dat n regiunea
Liverpool.
Maladia celiac - riscul de apariie al cancerului esofagian este de 12
ori mai mare dect la populaia obinuit, prin lipsa vitaminelor B12,
A, C, K i a zincului, fierului i acidului folic.
Leziunile precanceroase:
Esofagita cronic
prezena unui infiltrat inflamator al mucoasei i submucoasei,
modificri vasculare i polimorfisme celulare;
constituie un risc important mai ales n formele endemice (China,
Iran, Africa de Sud).
Staza esofagian
reprezint un risc crescut pentru apariia cancerului esofagian ca
urmare a iritaiei permanente a endoteliului de ctre lichidele
stagnante;
acesta se transform displazic sub aciunea unor substane
cancerigene.
Condiii precanceroase:
Sindromul Plummer-Vinson,
achalazia,
esofagita caustic,
diverticulul Zenker
esofagul Barrett
sunt stri care faciliteaz dezvoltarea cancerului de esofag.
Formele anatomopatologice
Cancerul epidermoid
Cancerul epidermoid reprezint cea mai frecvent form de tumor
malign a esofagului - 90% i 70% din totalitatea cancerelor
digestive.
Se ntlnete cu predilecie la sexul masculin ntre 50 i 60 ani.
Este un cancer radio- i chimio- sensibil, ceea ce permite reducerea
important a volumului tumoral sperndu-se ntr-o cur chirurgical.
Biopsia experimental arat c aceste tratamente preoperatorii
trebuie fcute corect i mpreun, deoarece se poteneaz, avnd
efect benefic.
Macroscopic se descriu:
Forma ulcero-vegetanta 60%
Forma ulcerata 20%
Forma unfiltrativa stenozanta 10%
Forma ulcero-infiltrativa
Forma superficiala
Adenocarcinomul esofagian i al jonciunii eso-
gastrice:

Constituie 2,5-15% din totalitatea cancerelor esofagiene,


iar frecvena lor este n cretere. Aceast localizare a
neoplaziei poate fi divizat innd cont de localizare n:
adenocarcinomul dezvoltat pe endo-brahiesofag (esofag
Barrett);
adenocarcinomul cardiei, cu punct de plecare eso-
gastric;
adenocarcinomul primitiv provenind din glandele
mucoasei esofagiene.
Adenocarcinomul esofagian se localizeaz cu predilecie n
1/3 inferioar i se poate prezenta sub dou aspecte:
invaziv - care afecteaz toate straturile esofagului
superficial - limitat la mucoas i submucoas.
Adenocarcinomul invaziv - poate fi
polipoid (vegetant) - 18%,
ulcerativ - 72%
infiltrativ - 10%.
Dimensiunile tumorii sunt variabile depind uneori 10-15
cm.
Histologic se pot constata aspecte asemntoare cu
cancerul gastric.
Frecvent adenocarcinoamele sunt bine sau moderat
difereniate.
Pot fi cancere mucoase, adenoscuamoase etc. sau structuri
mixte cu aspecte histologice variabile.
Adenocarcinomul superficial
este limitat la mucoas i submucoas
este considerat de unii autori ca o displazie sever.
este dificil a diferenia displazia de un cancer superficial.
este necesar biopsia multipl pentru a preciza
diagnosticul.
dimensiunile tumorii sunt reduse (1-3cm).
clasificarea acestor forme superficiale se aseamn cu
cancerul gastric care dup experiena autorilor japonezi
poate fi:
tip I - polipoid (observat n 1/4 cazuri);
tip II - divizat n:
IIa - supradenivelat,
IIb - plan
IIc - elevat;
tip III - ulcerat (forma cea mai rar).
Adenocarcinomul jonciunii eso-gastrice i al
cardiei
cardia este caracterizat prin prezena de glande
mucoase de un tip particular;
limita superioar se situeaz la 1 cm de deasupra
orificiului gastric, iar cea inferioar la 2 cm de jonciune.
Munich consider cancerele jonciunii eso-gastrice ca fiind
tumorile localizate la 5 cm deasupra i dedesubtul cardiei
i se clasific n:
adenocarcinoame tip I - centrul tumorii este situat ntre
1-5 cm deasupra cardiei. Cancerul se dezvolt de
regul pe un endo-brahiesofag;
tipul II - tumora situat ntre 1 cm deasupra i 2 cm sub
cardie, egal extins pe cele dou organe (este cancerul
cardiei care se dezvolt din mucoasa proprie);
tip III - leziunea este situat ntre 2-5 cm sub cardia.
Este de regul un carcinom al stomacului care
infiltreaz submucoasa cardiei.
Adenocarcinomul primitiv al esofagului
inferior

se dezvolt din glandele esofagiene submucoase;


clinic, endoscopic i radiologic sunt luate n
consideraie numai tumorile care se dezvolt n
absena esofagului Barrett.
caracterele macro- i microscopice sunt similare cu a
celorlalte adenocarcinoame esofagiene.
Extensia cancerului esofagian
Propagarea cancerului esofagian are loc prin:
extensie local - tumora invadeaz mucoasa axial att n
sens cranial ct i caudal pe o distan (teoretic) de
aproximativ 5 cm i circumferenial interesnd toate
straturile esofagului i apoi invadnd organele vecine
(bronhii, plmni, aort, pericard etc.). Invazia de
vecintate este facilitat de lipsa seroasei;
extensia limfatic este important i depinde de
localizarea tumorii. Neoplasmele cervicale dau metastaze
n ganglionii cervicali, paraesofagieni, mediastinali i
traheo-bronici dar i spre ganglionii supraclaviculari.
Localizrile inferioare dreneaz limfa n ganglionii
paraesofagieni, celiaci, splenici etc.;
diseminarea hematogen a neoplaziei afecteaz cu
predilecie plmnii i ficatul
Tabloul clinic
O lung perioad de timp cancerul esofagian este
asimptomatic ceea ce determin o ntrziere a
diagnosticului i tumora devine practic inoperabil.

Iniial bolnavii se plng de tulburri esofagiene uoare, o


stare de disconfort sau indigestie.

Evolutiv, bolnavul, fr s bnuiasc ceva este surprins


c la deglutiia unui oarecare aliment (pine, carne)
simte cum acesta se oprete temporar nainte de a trece
n stomac.

Apeleaz la deglutiii frecvente i folosete lichide pentru


a ajuta ca obstacolul s dispar, dup care totul reintr
n normal.
DISFAGIA

este simptomul dominant i se ntlnete n 80-90% la


pacienii cu cancer esofagian.
pe msur ce tumora crete i determin diminuarea
lumenului esofagian, disfagia devine progresiv, total.
disfagia din cancerul esofagian i al cardiei nu are ns
caracterul progresiv constant din stenozele cicatriceale;
are caracter intermitent, micorndu-se sau disprnd
pentru o perioad de timp, chiar cnd tumora este
naintat evolutiv.
acest fenomen se datorete necrozei tumorale i/sau
dispariiei spasmului, mrindu-se lumenul i se face
posibil deglutiia
DUREREA
un semn important dar rar ntlnit (10%),
poate s fie provocat de trecerea alimentelor peste un
proces inflamator ce nsoete cancerul esofagian sau
este permanent, determinat de invazia tumoral a
esuturilor din jur.

Disfagia i durerea reprezint un semn timpuriu al


cancerului esofagian mai ales la persoanele trecute de 40
ani.
aceti bolnavi nu trebuie etichetai nevropai i isterici;
ei vor fi explorai prin toate mijloacele de care dispunem
pentru a ndeprta suspiciunea.
diagnosticul ntr-un stadiu timpuriu permite un tratament
chirurgical eficace, cu supravieuiri de lung durat.
SCDEREA N GREUTATE I ANEMIA
sunt prezente n peste 50% din cazuri.
pierderea ponderal se datorete iniial subnutriiei prin lips de
alimente.
Apare un SINDROM DE DESHIDRATARE
cu piele ce devine uscat
cantitatea de urin scade
apare o slbire fizic important.
n stadiile avansate se instaleaz caexia canceroas, cnd
bolnavul nu mai beneficiaz de tratament curativ.
SIALOREEA
este determinat de accentuarea secreiei salivare, ca urmare a
invaziei i compresiunii filetelor nervoase vegetative.
simptomul este variabil ca intensitate, n raport cu localizarea
cancerului pe esofag.
abundent i chinuitoare n localizrile cervicale (80-90%) i scade
pn la 15% n localizrile inferioare i ale cardiei.
REGURGITAIILE sau VRSTURILE ESOFAGIENE
sunt mai frecvente n tumorile esofagului inferior.
RGUEALA
apare ca urmare a invaziei recurentului,

TUSEA
este secundar invaziei arborelui bronic.

sindrom Claude-Bernard-Horner
prin paralizia simpaticului cervical i pot apare
fenomene respiratorii (pneumopatii) ca urmare a
aspiraiei secreiilor esofagiene.

Hematemeza i melena
completeaz tabloul clinic al cancerului
esofagian.
Simptomatologia descris devine complet n
stadiile evolutive naintate, cnd se instaleaz
sindromul esofagian:
disfagie,
durere,
sialoree,
regurgitaii,
slbire important n greutate.
Prezena acestuia este echivalent cu tumor
inoperabil!
De aceea, este important diagnosticul precoce n
cancerul esofagian i al jonciunii eso-gastrice.
Examenul clinic
Are valoare doar n stabilirea semnelor de
alarm (disfagie, durere) i pentru a constata
rgueala (disfonia), semnele respiratorii sau
extensia metastazelor hepatice.

Cancerul esofagian nu este accesibil examenului


clinic dect n regiunea cervical cnd se poate
palpa tumora, adenopatiile cervicale i
supraclaviculare.
Investigaiile paraclinice

Explorrile paraclinice cu care se ncepe explorarea sunt


obligatorii ca n oricare alt localizare a neoplaziei.
Se urmrete a se stabili:
funcia hepatic,
fosfataza alcalin al crei nivel indic de obicei prezena
metastazelor hepatice i osoase,
gradul de anemie,
determinarea antigenului carcino-embrionar; acesta
reprezint un marker n evaluarea tratamentului aplicat, cu
valoare n depistarea recurenelor.
se va explora obligatoriu funcia cardiac, respiratorie,
renal, nutriional, avnd n vedere amploarea interveniei.
Evaluarea radiologic cuprinde:
Radiografia toracic
obligatorie pentru a evidenia prezena sau nu a
metastazelor pulmonare, adenopatiile mediastinale iar
n 50% pot apare anomalii esofagiene.
pe radiografia de profil se poate constata n regiunea
prevertebral a aerului i lichidelor, ca urmare a
obstruciei esofagiene prin tumor.
Esofagograma baritat: furnizeaz informaii despre
localizarea i lungimea tumorii primare; imaginile
radiologice obinute sunt variabile n raport cu localizarea i
forma anatomo-patologic a tumorii:
stenoz excentric - n cancerul infiltrativ;

imagine lacunar - n formele vegetante;

ni de mrime variabil n cancerul ulcerat.


Endoscopia

utilizat n scop diagnostic la toi pacienii care prezint


tulburri esofagiene (jen n deglutiie, dureri retrosternale
etc.)
pentru evaluarea preoperatorie.
poate evidenia leziuni esofagiene pe care radiologia nu
le identific: formele superficiale de cancer.
examinarea direct a leziunilor,
prelevarea de biopsii i alte produse pentru examenul
citologic
permite stabilirea ntinderii tumorii, a naturii sale
histologice i o evaluare corect pentru actul operator.
Ultrasonografia endoscopic (U.S.E.)

Este o metod recunoscut pentru diagnosticul dar mai ales pentru


posibilitatea stadializrii TNM n cancerul esofagian. Este o metod cu
aplicabilitate numai n centrele medicale bine uitilate.
Metoda este util pentru a stabili invazia intramuscular i de a detecta
metastazele n ganglionii regionali.
Nu poate diferenia un ganglion inflamator de unul metastatic, deoarece
din punct de vedere ecogenic au aceeai structur.
Ganglionii sunt uor de recunoscut, pot fi de dimensiuni normale sau
mrii de volum.
Ne ajut s mprim bolnavii, din punct de vedere terapeutic, n trei
grupe:
rezecabilitate local, la care demarcarea intramural a leziunii este
net, fr invazie adventiceal i ganglionar;
rezecabilitate paleativ, cnd ganglionii regionali sunt invadai;
nerezecabili, cnd tumora invadeaz adventicea sau organele de
vecintate (adenopatii de regul prezente).
Singura problem care i se imput metodei este imposibilitatea de a
diferenia ganglionii invadai metastatic de cei inflamatori.
Computer tomografia (C.T.)

Dei util, C.T. nu este capabil de a stabili extinderea


intramural a cancerului i nu poate evidenia metastazele
ganglionare.
Numeroase studii au confirmat relativa acuratee a C.T. n
determinarea invaziei tumorale parietale la fel ca i
endoscopia standard.
C.T. poate stabili lungimea tumorii raporturile pe care
acfeasta le are cu organele vecine.
Absena oricrui spaiu de separare ntre tumor i trahee,
bronii, aort, cord etc. contraindic orice act chirurgical.
Stadializarea ganglionilor mediastinali i celiaci este dificil
de efectuat prin C.T., deoarece aceasta nu poate evidenia
dect ganglionii cu un diametru mai mare de 1 cm i nu
furnizeaz date despre structura acestora.
Ganglionii mediastinali pot avea o mrime normal i s fie
metastatici, cum de altfel pot fi mrii prin existea unor
procese inflamatorii sau dup chimioterapie.
Evaluarea mediastinului este posibil numai n 60% din
cazuri, iar pentru ganglionii celiaci n numai 37% din cazuri.
Eficiena C.T. este maxim n cancerul scuamos al
esofagului toracic i mai puin n celelalte localizri, mai
ales cervical i abdominal.
Totui C.T, permite clasificarea pacienilor n trei grupe n
vederea actului chirurgical:
tumor potenial rezecabil;
tumor nerezecabil (metastaze la distan sau invazie
mediastinal);
nedeterminat - sunt pacienii cu tumori la care stadializarea este
posibil numai pe cale chirurgical.
Diagnostic diferenial

Cancerul esofagian va fi difereniat de


stenozele esofagiene benigne,
stenozele cicatriceale,
achalazia,
stenozele din R.G.E.;

examenul clinic minuios, radiologia i


endoscopia cu biopsie stabilesc diagnosticul.
Tratamentul chirurgical
Esofagectomia n bloc - tehnica Skinner

scopul acestui tip de operaie este obinerea unei rezecii


ntinse cu extirparea complet a cancerelor care sunt
invazive local, cu penetrare n esutul adiacent
periesofagian sau invazie ganglionar.
const n ridicarea esofagului mpreun cu pericardul
anterior, pleura mediastinal, vena azygos, canalul toracic i
vasele esofagiene.
intregul mediastin posterior este astfel extirpat
dac la explorarea chirurgical se constat metastaze
limfatice care depesc limita celor 10 cm admii pentru
rezecia n bloc, operaia se contraindic.
Esofagectomia total cu limfadenectomie prin
abord tranhiatal Orringer si Akiyama

Respect parial principiile oncologice, operaia limitndu-


se la rezecia local i limfadenectomia regional.

Aceste tipuri de rezecie dau un important numr de


insuccese n cazurile n care tumora este extins

Esofagectomia subtotal operaia Lewis-Santy

Una din cele mai utilizate tehnici de rezecie esofagian


mai ales pentru tumorile esofagului mijlociu i superior.
Operatii paliative
Datorit diagnosticului tardiv al cancerului esofagian i al
cardiei, numai 10% din pacienii tratai chirurgical
supravieuiesc la 5 ani, iar aproximativ 90% sunt incurabili
i au nevoie de un tratament paleativ.
By-pass-ul esofagian
a fost descris de Kirsher n 1920.
ii propune ocolirea obstacolului, cu lsarea tumorii pe
loc, oferind posibilitatea unei deglutiii acceptabile;
este net superioar altor metode i se poate efectua cu
stomacul (esogastrostomie cervical), colonul sau
(rareori) cu intestinul ,
pentru tumorile inoperabile ale esofagului inferior i
cardiei, by-pass-ul eso-jejunal i gsete indicaia.
in caz de tumor esofagian joas esogastrostomia
cervical poate fi utilizat numai dac marea curbur
gastric este liber (operaia Heirowski).
Gastro- i jejunostomiile

Sunt intervenii acceptate cu dificultate de pacieni, dar


sunt utile n cazurile n care alte metode nu se pot utiliza.
Tehnic, aceste stome trebuie s fie simplu de executat i
s asigure o etaneitate perfect a tubului.
Cnd tumora invadeaz i stomacul, jejunostomia este
singura manier de alimentaie a pacientului.
Gastro-, jejunostomia laparoscopic este utilizat din ce
n ce mai frecvent deoarece reduce la minimum
traumatismul operator.
Stenturi esofagiene

Paleaia disfagiei determinat de cancerul


esofagian prin plasarea per-oral a unui stent a
fost efectuat acum mai bine de 100 ani, dar nu a
devenit efectiv dect n 1950.
Stenturile sau protezele au fost fcute de-a lungul
timpului din materiale diferite: filde, bobine de
srm de argint, latex, cauciuc, polietilen,
polivinil, silicon etc.
n prezent exist stenturi expandabile din oel inox
i aliaje metalice speciale.
Terapia adjuvanta
Radioterapia
Indicaiile radioterapiei se adreseaz carcinoamelor
scuamoase ale esofagului superior i mijlociu
este contraindicata la tumorile eso-gastrice care
sunt de regul adenocarcinoame i care n
majoritate sunt rezecabile.
radiaie extern la bolnavii cu metastaze care nu pot
suporta o aciune chirurgical agresiv.
Dup efectuarea radioterapiei se remarc o restabilire a
deglutiiei, o diminuare a durerii i corectarea altor
simptome.
Pentru iradierea extern se utilizeaz doze de 50 pn la
60 Gy.
Iradierea intraluminal (endoscopic)
are o eficacitate ridicat, cu reducerea rapid a
simptomelor obstructive i are avantajul unui
tratament de scurt durat.
se obine cu 20 Gy.
in caz de reapariie a obstruciei se va retrata prin
iradiere intraluminal sau alte metode.

Morbiditatea, indiferent de manevra de


radioterapie, este determinat de structurile
esofagiene care rspund foarte bine la dilataie.
Chimioterapia
Scopul chimioterapiei n tratamentul cancerului
esofagian este de a sterliza eventualele micrometastaze
i a obine astfel o reducere a localizrilor secundare la
distan i a bolii locale pre- i postoperator:
adjuvant al radioterapiei cruia i poteniaz aciunea;
utilizat n tratamentul paleativ la tumorile refractare la
radioterapie sau inoperabile;
ameliorarea simptomelor cancerului esofagian, n
special al disfagiei i durerii, ameliornd confortul vieii i
uneori durata de supravieuire
2 tipuri (monoterapie / combinata)

Radio-chimioterapie
Chimioterapia se administreaz concomitent cu
iradierea, fie naintea acesteia.
Se utilizeaz 5-fluorouracil (5FU), cisplatin i mitomycin
C cu efecte favorabile.
Terapia durerii

Durerea n cancerul esofagian este tardiv i


numai n 10% este precoce i precede disfagia.
Este profund, ascuit, de tip nevralgic sau
plictisitoare, localizat retrosternal, dorsal,
epigastric cu iradiere la gt i madibul.
n formele incipiente rspunde parial la asocieri
medicamentoase: aspirin sau acetaminofen cu
codein.
n stadii avansate se utilizeaz mialgin, morfin,
methadon.