Tema 9 - Tulburările de personalitate. Tulburările parafilice. Disfuncţiile sexuale.

Disforia de
gen. Tulburările de control al impulsurilor. Tulburările de somn.

73. Tulburarea de personalitate paranoidă. Etiopatogenie (вообще хз не

везде описано ). Tablou clinic. Principii de tratament .

Clasificarea (общая) .

Grupul A: 1.Paranoizi; 2.Schizozi; 3.Schizotipali;

Grupul B: 4. Antisociali; 5.Narcisici; 6.Borderline; 7. Histrionici;
Grupul C: 8. Evitanți; 9.Dependenți; 10. Obsesiv-compulsivi;

Paranoidă
Gândirea paranoidă nu este neapărat patologică. Poziţia paranoid - schizoidă este
o modalitate de bază de organizare a experienţei, persistă în psihicul uman în timpul
vieţii . Gândurile şi sentimentele periculoase sau neplăcute sunt clivate, proiectate în
afară şi atribuite altora .
Pacienți cu tulburare de personalitate paranoidă au tendința de a atribui altora
motivații răuvoitoare. Sunt suspicioși și neîncrezători; adeseori ostili, iritabili
sau mânioși; și frecvent bigoți, colecționari de nedreptăți, parteneri
maritali geloși în mod patologic, sau procesomani (litigious cranks).

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM–V PENTRU TULBURARE DE

PERSONALITATE PARANOIDĂ
• A. Neîncredere în alții și suspiciozitate față de alții, pervazive, astfel încât
motivațiile celorlalți sunt interpretate ca răuvoitoare, cu începere din perioada inițială
a vieții adulte și prezente în contexte diverse, indicate de patru (sau mai multe) din
următoarele:
• (1) suspectează, fără suficient temei, că alții îl exploatează, prejudiciază sau
înșeală;
• (2) este preocupat cu îndoieli nejustificate asupra loialității sau încrederii pe care
o prezintă prietenii sau asociații;
• (3) evită să aibă încredere în alții de teama nejustificată că informațiile
respective vor fi folosite cu rea intenție împotriva sa;
• (4) găsește înțelesuri ascunse înjositoare sau amenințătoare în remarci sau
evenimente banale/inofensive;
• (5) păstrează constant resentimente, cu alte cuvinte – este neiertător
[ranchiunos] față de insulte, injurii sau jigniri;
• (6) percepe atacuri, care nu sunt vizibile pentru alții, la adresa caracterului sau
reputației sale și, fără întârziere, reacționează mânios sau contraatacă;
• (7) are suspiciuni repetate, lipsite de justificare, la adresa fidelității partenerului
marital sau sexual.
• Pacienţii paranoizi sunt aduşi frecvent de către membri de a familie, sătui de
declaraţiile şi acuzaţiile constante ale pacientului.
• Chiar când încep tratamentul de bună voie, ei rămân de obicei fără convingerea că
ar avea tulburări psihiatrice. Problemele cu care se prezintă - cum ceilalţi i-au tratat
prost şi i-au trădat.
• Ei abordează fiecare relaţie cu credinţa că cealaltă persoană va „greşi" şi va
confirma suspiciunile sale.
• În modul de existenţă paranoid - schizoidă, pacientul trăieşte într -o stare de
anxietate permanentă izvorâtă dintr - o convingere că lumea este populată cu străini
nedemni de încredere şi imprevizibili ( Ogden , 1986) .
B. Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei, al unei
tulburări a dispoziției cu elemente psihotice sau al
unei alte tulburări psihotice și nu se datorează efectelor
fiziologice directe ale unei condiții medicale generale.

Tratament. Pacienții paranoizi tind să devină și mai paranoizi. Practicienii

trebuie să se aștepte la acest lucru și să rămână onești, curtenitori și
profesionali.
a. Rareori se pot folosi antipsihotice în doze mici (de ex., 2,5 mg de
olanzapină – Zyprexa pe zi); pentru agitație și anxietate se poate prescrie
un agent antianxios (de ex., 0,5 mg de clonazepam –
Klonopin la nevoie).
b. De obicei se folosește psihoterapia suportivă, dând atenție
deschiderii (sincerității), consistenței [constanței și coerenței terapeutului] și
evitării umorului. Trebuie sprijinite porțiunile sănătoase ale egoului. Se pot
oferi explicații alternative, dar fără confruntare.

74. Tulburarea de personalitate schizoidă. Etiopatogenie. Tablou clinic.

Principii de tratament.
(по классификации группа А)

Este caracterizată printr-un tipar pervaziv caracterizat prin lipsă de interes față
de relațiile sociale și un registru restrâns de exprimare a emoțiilor în relațiile
interpersonale, care debutează la vârsta de adult tânăr .

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM-V PENTRU TULBURARE DE

PERSONALITATE SCHIZOIDĂ

• A. Patern pervaziv de detașare de relațiile sociale și gamă restrânsă de

exprimare a emoțiilor în contexte interpersonale, patern care începe în prima
parte a vieții adulte și care este prezent în contexte diverse, indicat de patru
(sau mai multe) din următoarele:
• (1) nici nu dorește și nici nu îi fac plăcere relațiile apropiate, incluzând
faptul că face parte dintr–o familie;
• (2) alege aproape întotdeauna activități solitare
• (3) are interes redus sau absent față de experiențele sexuale cu o altă
persoană;
• (4) îi fac plăcere puține activități, sau nici una;
• (5) nu are prieteni sau confidenți apropiați, alții decât rude de gradul întâi;
• (6) pare indiferent la laudele sau criticile altora;
• (7) manifestă răceală emoțională, detașare sau afectivitate aplatizată .

Psihodinamica: Silverstein, (2020) menționează că pacienții cu tulburare de

personalitate schizoidă în copilărie se retrag din interacțiunile cu îngrijitorul
care nu le răspunde și dezvoltă o autosuficiență precaută și distantă, care
devine reacția lor predominantă în fața nonreceptivității empatice. Copilul
caută doar siguranța și nu se mai așteaptă la răspunsuri entuziaste din partea
obiectului, nu va mai fi capabil să resimtă vitalitate sau optimism. Detașarea și
suprimarea afectivității devin mecanismele sale defensive de autoprotecție,
așa cum dorințele grandioase normale (pentru copil) se referă la sentimentul
de a se simți cu totul special, ca un copil adorat de mama sa, nu se
realizează.

Etiologie
a. Factori genetici sunt probabili.
b. Adesea se poate obțineistoric de relații familiale precoce
perturbate.

Tratament
a. Poate să fie utilă psihoterapia suportivă cu focalizare
asupra relaționării, fricilor de apropiere și identificării
emoțiilor.
b. Psihoterapia de grup poate să fie utilă.
c. La unii bolnavi poate să fie utilă terapia de mediu (milieu).
d. Farmacoterapia – unii pacienți răspund la antidepresive,
psihostimulante sau la doze mici de antipsihotice.
e. Din cauză că apropierea este amenințătoare, pacienții cu
această tulburare pot să „fugă“.
75. Tulburarea de personalitate schizotipală. Etiopatogenie. Tablou
clinic. Principii de tratament.
(Группа А)

Definiție. Pacienții cu tulburare de personalitate schizotipală au multiple

ciudățenii și excentricități ale caracterului,gândirii, afectelor,
vorbirii, prezentării. Ei le par ciudați altora. Se angajează în
gândire magică; au idei ciudate, idei de referință și iluzii; manifestă
derealizare.

Este caracterizată printr-un tipar pervaziv caracterizat prin relații sociale și

interpersonale deficitare, marcate de disconfort acut și capacitate redusă de a
dezvolta relații apropiate, precum și prin distorsiuni cognitive și perceptive și
comportament excentric, care debutează la vârsta de adult tânăr, se
manifestă în diverse situații și îndeplinește minimum cinci din următoarele
criterii :

(1) idei de referință (se exclud delirurile de referință);

(2) credințe ciudate sau gândire magică ce influențează comportamentul și nu
se potrivesc cu normele subculturale (de ex., superstițiozitate, credința în
clarviziune, în telepatie sau în „al șaselea simț“; la copii și adolescenți –
fantezii sau preocupări bizare);
(3) experiențe perceptuale neobișnuite, incluzând iluzii corporale;
(4) gândire și vorbire ciudate (de ex., vagi, circumstanțiale, metaforice,
supraelaborate sau stereotipe);
(5) suspiciozitate sau ideație paranoidă;
(6) afect inadecvat sau constricționat;
(7) comportament sau aspect ciudat, excentric sau neobișnuit;
(8) lipsa prietenilor sau confidenților apropiați, alții decât rude de gradul întâi;
(9) anxietate socială excesivă, care nu diminuă odată cu familiarizarea și care
tinde să se asocieze cu frici paranoide, și nu cu judecăți negative despre sine.

Pacienţii schizoizi şi schizotipali trăiesc frecvent la marginea societăţii. • Ei pot

fi ridiculizaţi ca „ciudaţi" , „stranii" sau „neadaptaţi" sau pot fi doar lăsaţi singuri
să-şi continue o existenţă solitară şi idiosincratică .
Teste psihologice. Este frecventă tulburarea de gândire la
testul Rorschach.
Fiziopatologie
a. Monoaminooxidază scăzută.
b. Deteriorări ale mișcărilor oculare continue [nesacadate]
de urmărire.
c. Masă cerebrală diminuată, în special în lobul temporal.

Psihodinamică. Dinamicile gândirii magice, scindare, izolarea

afectului.

Tratament. Pacienții au nevoie de egoul auxiliar

reprezentat de terapeut pentru a–i ajuta în testarea
realității.
a. Farmacologic – pot să fie utile dozele mici de
antipsihotice (de ex., 2,5 mg de olanzapină – Zyprexa
pe zi) sau antidepresivele.
b. Psihoterapia suportivă este adeseori utilă.
c. Poate fi utilă psihoterapia de grup.
d. La unii pacienți poate să fie indicată psihoterapia de
mediu .

76. Tulburarea de personalitate antisocială. Etiopatogenie. Tablou

clinic. Principii de tratament.
(по классификации группа Б)

Definiție. Această tulburare se caracterizează prin

comportament maladaptativ în care pacientul nu
recunoaște drepturile altora. Ea nu este strict
sinonimă cu criminalitatea.

A. Există un patern pervaziv de ignorare și violare a drepturilor altora,

care survine de la vârsta de 15 ani, indicat de următoarele trei (sau mai
multe) din următoarele:
• (1) neconformarea cu normele sociale în privința comportamentelor
în limitele legii, indicată de comiterea repetată a unor fapte ce constituie
motive de arestare;
• (2) înșelătorie, minciuni repetate, folosirea unor nume false sau
escrocarea altora pentru profitul sau plăcerea personală;
• (3) impulsivitate sau lipsa unor planuri de viitor;
• (4) iritabilitate și agresivitate, repetate bătăi sau atacuri fizice;
• (5) ignorarea a siguranței proprii ori a altora;
• (6) iresponsabilitate persistentă, incapacitatea repetată de a susține
un comportament de muncă regulat sau de a–și onora obligațiile
financiare;
• (7) lipsă de remușcări, indiferență față de, sau de raționalizarea
faptului că, a prejudiciat sau maltrat pe un altul sau a furat de la un altul.

Deficitul serios de internalizare al psihopatului duce la un eşec

masiv de dezvoltare a Supraeului — particularitatea lor clasică.
• Absenţa oricărui simţ moral la aceşti indivizi este una dintre
însuşirile descurajante care îi fac să pară lipsiţi de umanitate.
• Justificare morală sau raţionalizarea comportamentului
antisocial (Meloy, 1988). Confruntaţi cu propriul lor comportament
antisocial, psihopaţii răspund că victimele actelor lor antisociale
au primit ceea ce meritau. Aleg adesea să mintă sau să evite să-şi
asume orice fel de responsabilitate pentru comportamentul lor.

Etiologie
a. Studiile de adopție demonstrează că factorii genetici
sunt implicați în această tulburare.
b. O caracteristică a tulburării sunt leziunile sau
disfuncțiile cerebrale, secundare unor condiții cum ar fi
leziunile cerebrale perinatale, traumatismele craniene și
encefalita.
c. Istoricul de abandon sau abuz parental este foarte
frecvent. Se consideră că pedepsele repetate, arbitrare
sau aspre din partea părinților constituie un
factor.

Fiziopatologie
a. Dacă este prezentă organicitate cerebrală, impulsivitatea se
datorează, de obicei, leziunilor sau disfuncției de lob
frontal, evidențiate de tomografia cu emisie de
pozitroni.
b. Pot să predispună la violență și alte leziuni cerebrale
(de ex., leziuni ale amigdalei sau, posibil, alte leziuni
temporale).
c. Pot să fie prezente anormalități EEG.
d. Pot să fie prezente semne neurologice minore.

.Tratament
a. Tratamentul este adeseori dificil,dacă nu imposibil.
b. În mediul medical pacientul poate fi cuceritor la
suprafață, dar manipulativ sau sfidător și poate să
refuze asistența medicală.
c. Tratamentul abuzului de substanțe poate să
trateze eficient și trăsăturile antisociale.
d. Uneori sunt eficiente spitalizările pe termen
lung sau rezidența într–o comunitate terapeutică.
d. De regulă, tratamentul eficient este cel
comportamental (de ex., comportamentul poate fi
modificat prin amenințarea reprezentată de sancțiunile legale
sau prin frica de pedeapsă) La pacienții mai puțin
gravi care au această tulburare, tratamentul tinde să
includă fixarea explicită de limite.
e. S–au raportat unele succese cu psihoterapie de
grup, incluzând grupuri de auto–ajutor.
g. Farmacoterapie. (1) Se pot administra stimulante (de
ex., 5 până la 20 mg de metilfenidat– Ritalin de
trei ori pe zi) pentru ADHD. (2) Pentru
discontrolul impulsional se pot prescrie
anticonvulsivante(de ex., 500 până la 1000 mg de
divalproex – Depakote de două ori pe zi), stabilizatoare
ale dispoziției (de ex., 300 până la 600 mg de
carbonat de litiu de trei ori pe zi) sau beta–blocante
(de ex., 40 până la 180 mg de nadolol –
Corgard pe zi).

77. Tulburarea de personalitate borderline. Etiopatogenie. Tablou

clinic. Principii de tratament.
(группа Б)

Patern pervaziv de instabilitate a relațiilor interpersonale, imaginii de

sine și afectelor și de impulsivitate marcată, patern care începe în
perioada de adult tânăr și care este prezent în contexte diverse, indicat
de cinci (sau mai multe) din următoarele:

• (1) eforturi de evitare a abandonării reale sau imaginate.

• (2) patern de relații interpersonale instabile și intense, caracterizate de
alternarea între extreme de idealizare și devalorizare;
• (3) perturbare a identității: imagine de sine sau simțământ de sine
marcat și persistent instabile;
• (4) impulsivitate în cel puțin două domenii care sunt potențial
detrimentale pentru sine (de ex., cheltuirea banilor, abuzul de substanțe,
șofatul periculos, consumul compulsiv de alimente).
• (5) comportament, gesturi sau amenințări suicidare recurente sau
comportament de auto–mutilare;
• (6) instabilitate afectivă datorată reactivității marcate a dispoziției (de
ex., disforie, iritabilitate sau anxietate episodice intense, de regulă cu
durată de câteva ore și numai rareori mai mult de câteva zile);
• (7) simțăminte cronice de gol lăuntric;
• (8) mânie neadecvată, intensă, sau incapacitatea de a–și controla
mânia (de ex., manifestări frecvente de nervozitate, mânie constantă,
lupte fizice repetate);
• (9) tranzitoriu, în legătură cu stresul, ideație paranoidă sau simptome
disociative severe.

Etiologie
a. Poate să fie prezentă organicitate cerebrală,
reprezentată de leziuni cerebrale perinatale, encefalită,
traumatisme cerebrale și alte tulburări cerebrale.
b. Istoricul de abuz fizic și sexual, de abandon
 sau supraimplicare parentală constituie regula.

Teste psihologice.
Testele proiective evidențiază alterarea testării realității.

Fiziopatologie
a. Leziunile frontale pot să altereze judecata și controlul
afectiv.
b. Leziunile temporale pot să producă trăsături Klüver–Bucy.

Evoluție și prognostic
a. Sunt variabile; către sfârșitul vieții poatesă survină o
anumită ameliorare.
b. Complicațiile posibile includ sinuciderea, auto–
lezarea, tulburările dispoziției, tulburările somatoforme,
psihozele, abuzul de substanțe și tulburările sexuale.

Tratament. Pacientul cu tulburare de personalitate

borderline poate să constituie o problemă. Bolnavul
poate să aibă „furtuni de afecte“ și necesită o atenție
considerabilă.

a. Tratamentul implică de obicei psihoterapie mixtă,

suportivă și exploratorie. Managementul psihozei de
transfer, al contratransferului, al trecerilor la act
și al amenințărilor și dorințelor de sinucidere
ridică probleme. Terapeutul funcționează ca ego auxiliar,
fixează limite și oferă structură.

b. Terapia comportamentală poate să fie utilă pentru controlul

impulsurilor și al izbucnirilor de mânie și pentru
reducerea senzitivității la critică și rejecție ; se
folosește și antrenarea abilităților sociale. O inovație
recentă este terapia comportamentală dialectică.

c. Psihofarmacologie – unele medicații pot să fie

utile pentru stabilizarea dispoziției și controlul
impulsurilor. Acestea includ antidepresivele (de
ex., 50 până la 200 mg de sertralină – Zoloft pe
zi, 300 până la 600 mg de carbonat de litiu de
două sau trei ori pe zi, 200 până la 400 mg
de carbamazepină – Tegretol de trei ori pe zi,
divalproex la niveluri plasmatice terapeutice). Dozele
mici de antipsihotice (de ex., haloperidol 2 mg
pe zi) pot să fie utile pentru perioade limitate.

d. Spitalizările pentru crize sunt de regulă scurte, dar

unii pacienți necesită spitalizare pe termen lung, pentru
modificare structurală.

e. Terapeutul trebuie să monitorizeze contratransferul și,

adeseori, să solicite consult cu un alt coleg.

f. În mod inconștient,pacientul poate să scindeze

personalul. Pacientul se angajează relațional cu
personalul în așa fel, încât membrii personalului se
împart în două tabere opuse. Acest lucru se
rezolvă prin educarea personalului și trebuie să
fie anticipat.

78. Tulburarea de personalitate histrionică. Etiopatogenie.

Tablou clinic. Principii de tratament.

Definiție. Pacienții cu tulburare de personalitate

histrionică au un stil dramatic, emoțional, impresionant.

Diagnostic, semne și simptome.

a. Adesea sunt cooperanți și dornici de a fi ajutați.
b. Tind să fie plini de culoare, posibil flamboianți,
căutând atenția și seducători.
c. Manifestă comportament dependent.
d. Din punct de vedere emoțional pot să fie superficiali
sau nesinceri
e. Vorbirea poatesă fie dramatică.
f. Adesea sunt sugestionabili.
g. Simpatici (plăcuți superficial),chiar sociabili (gregari)
[„de societate“].

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM–IV–TR PENTRU

TULBURARE DE PERSONALITATE HISTRIONICĂ Patern
pervaziv de excesivă emoționalitate și de căutare a
atenției, început în perioada de adult tânăr și
prezent în contexte diverse, indicat de cinci
(sau mai multe) din următoarele:

(1) se simte inconfortabil în situații în care nu

este în centrul atenției;
(2) interacțiunea cu alții se caracterizează adesea prin
comportament nepotrivit de seductiv sau de
provocator din punct de vedere sexual;
(3) manifestă expresii emoționale rapid schimbătoare și
superficiale;
(4) se folosește constant de apectul fizic pentru a
atrage atenția asupra sa;
(5) are un stil de a vorbi care este excesiv de
impresionist și de lipsit de amănunte;
(6) manifestă dramatizare de sine, teatralitate și expresie
exagerată a emoțiilor;
(7) este sugestionabil, cu alte cuvinte – ușor
influențat de alții sau de circumstanțe;
(8) consideră relațiile pe care le are drept mult mai
intime decât sunt.

Etiologie
a. Este posibil ca dificultățile interpersonale precoce
să fi fost rezolvate prin comportament dramatic.
b. Ar putea exista un patern constituit din
tată distant sau sever și mamă seducătoare.
Evoluție și prognostic
a. Evoluția este variabilă.
b. Complicațiile posibile sunt tulburările de somatizare,
tulburările conversive, tulburările disociative,
tulburările sexuale, tulburările dispoziției și abuzul de
substanțe.

Tratament.
Pacientul este adesea foarte emoțional și poatesă caute
atenția în mod excesiv.

a. Tratamentul este de obicei psihoterapia

individuală, psihoterapia orientată spre conștientizare sau
psihoterapia suportivă, în funcție de tăria egoului.
Focalizarea terapiei se face asupra sentimentelor
mai profunde ale pacientului și asupra utilizării
dramei superficiale ca defensă împotriva acestor
sentimente.

b. Pentru anumiți pacienți este potrivită psihanaliza.

c. Poate să fie utilă terapia de grup.

d. Poate să fie utilă utilizarea adjuvantă a
medicamentelor, de obicei un anxiolitic (de ex.,
0,5 până la 1,0 mg de clonazepam pe zi),
pentru stările emoționale tranzitorii.

79. Tulburarea de personalitate narcisistă. Etiopatogenie.

Tablou clinic. Principii de tratament.

Patern pervaziv de grandiozitate (în imaginație sau în comportament),

nevoie de a fi admirat și lipsă de empatie, care începe în perioada de
adult tânăr și care este prezent în contexte diverse, indicat de cinci (sau
mai multe) din următoarele:
• (1) are o senzație grandioasă de importanță de sine (de ex., își
exagerează realizările și talentele, se așteaptă să fie recunoscut ca
superior fără realizări pe măsură);
• (2) este preocupat de fantezii nelimitate de succes, putere, strălucire,
frumusețe sau iubire ideală;
• (3) crede că este „special“ și unic și că nu poate fi înțeles decât de
persoane speciale, și nu ar trebui să se asocieze decât cu, alte
persoane (sau instituții) speciale sau cu statut ridicat;
• (4) solicită admirație excesivă;
• (5) are sentimentul că este are dreptul la așteptări nerezonabile de
tratament deosebit de favorabil sau de complianță automată cu propriile
sale așteptări;
• (6) profită de relațiile interpersonale, profită de alții pentru a–și atinge
propriile sale țeluri;
• (7) îi lipsește empatia; nu vrea să recunoască sau să se identifice cu
simțămintele și nevoile altora ;
• (8) este adesea invidios față de alții sau crede că alții îl invidiază pe el;
• (9) manifestă comportamente sau atitudini arogante sau superioare.

Etiologie. Un factor frecvent citat este absența empatiei

materne, cu rejecție sau pierdere precoce.

Psihodinamică. Trăsăturile narcisice sunt opriri ale dezvoltării

sau sunt defense? Aceasta este o chestiune
controversată. Unul din punctele de vedere subliniază că
grandiozitatea și lipsa de empatie apără împotriva
agresivității primitive. Grandoarea este privită frecvent
ca o compensare a unui simțământ de
inferioritate.

Evoluție și prognostic.
Tulburarea este cronică și greu tratabilă.
a. Îmbătrânirii i se face față prost, pentru că ea
constituie o rănire narcisică.
b. Complicațiile posibile includ tulburările dispoziției,
psihozele tranzitorii, tulburările somatoforme și tulburările
 prin uz de substanțe.
c. Prognosticul general este rezervat, cu toate că
preocupările narcisice ale unora dintre bolnavi
pot să fie mult mai mari la începutul perioadei adulte.

Tratament
a. Psihoterapie individuală, suportivă sau orientată spre
conștientizare, în funcție de tăria egoului.
b. Terapia de mediu este utilă pentru pacienții cu
tulburări severe.
c. Dificultatea tratamentului constă adesea din prezervarea
stimei de sine a pacientului, amenințată de
intervențiile psihiatrice care sunt trăite drept critici.
d. Poate să fie utilă psihoterapia de grup. e. În cadrul
[mediul] medical.
(1) Boala [somatică] poate să fie percepută ca o
amenințare la adresa imaginii de sine
grandioase.
(2) Medicul poatesă fie idealizat sau devalorizat,dat fiind că
pacienții se măsoară pe ei înșiși în funcție de
aceia cu care se însoțesc.
(3) Bonavii de acest fel se așteaptă la tratament special.