Injuria renală acută și impactul său economic

Injuria renală acută(AKI), denumită anterior insuficiență renală acută(IRA), reprezintă

o complicație frecvent întâlnită în rândul pacienților spitalizați pentru afecțiuni acute. Injuria
renală este, în general, caracterizată printr-o deteriorare bruscă a funcției renale care perturbă
echilibrul metabolic și hidro-electrolitic al organismului pe o perioadă de ore sau zile. Spectrul
acestei afecțiuni este larg, variind de la mici modificări ale nivelurilor markerilor biochimici
până la pierderea efectivă a funcției renale care să necesite inițierea terapiei de substituție renală
prin dializă.

Importanța clinică a IRA este determinată de asocierea acesteia cu repercusiuni grave

cum ar fi creșterea incidenței de boala renală cronică în rândul acestor pacienți, respectiv
creșterea necesarului de resurse financiare pentru îngrijirea lor. Dovezile concludente din
studiile observaționale arată că incidența IRA este în creștere și, deși mortalitatea din această
cauză este în scădere, există tot mai mulți pacienți care rămân cu sechele pe termen lung.
Realitatea este și mai alarmantă având în vedere existența puținelor intervenții specifice și
eficiente pentru a preveni instalarea IRA la pacienții cu risc sau pentru diminuarea numărului
de pacienți cu progresie spre necesar de dializă. Aceste observații sunt importante pentru
creșterea gradului de conștientizare globală a impactului economic profund pe care AKI îl
poate avea asupra pacienților, comunităților și a sistemelor de sănătate. În 2013, World Kidney
Day Steering Committee s-a axat pe problemele legate de IRA si impactul acesteia, solicitând
campanii de promovare a prevenirii și identificării precoce a IRA la pacienții cu risc.

Dezvoltarea IRA la pacienții spitalizați crește costurile directe și indirecte de asistență

medicală și implică utilizarea unei game largi de resurse. În primul rând, IRA este asociată cu
investigații ample și monitorizare mai amănunțită, cu o ședere mai lungă în secția de ATI, cu
o spitalizare prelungită și un risc crescut de reinternare precoce. Într-un studiu efectuat în
Statele Unite, 52 de pacienți spitalizați, care au dezvoltat IRA stadiul 2 după clasificare
KDIGO, au avut nevoie de o spitalizare prelungită (> 3,5 zile), implicând un cost suplimentar
de 9.000 USD, comparativ cu pacienții spitalizați care nu au dezvoltat IRA.

IRA necomplicată, definită prin lipsa asocierii acesteia cu altă afecțiune critică,
determină un exces de costuri de 2.600 USD și o medie de 5 zile de spitalizare suplimentară.
Aceste costuri directe ale spitalelor depășesc cele ale unor afecțiuni mai frecvente, inclusiv
spitalizările pentru insuficiență cardiacă (2200 USD), pneumonie (2100 USD) și hemoragie
digestivă superioară (2100 USD).

Dezvoltarea IRA la pacientul cu afecțiuni critice determină utilizarea ventilației

mecanice pe o perioadă mai prelungită, la utilizarea mai frecventă a traheostomiei și o internare
mai lungă în secția de ATI. De asemenea, la pacienții care dezvoltă IRA după o intervenție
chirurgicală cardiacă, costurile suplimentare cresc odată cu severitatea leziunilor renale, astfel
că pacienții cu IRA stadiul 1 KDIGO au avut o durată a șederii în ATI de șase ori mai lungă și
o creștere de 1,6 ori a costurilor totale postoperatorii comparativ cu cei care nu au dezvoltat
IRA. Mai mult, pacienții internați cu IRA care nu au avut nevoie de dializă au arătat o rată de
respitalizare mai mare comparativ celor care nu au dezvoltat IRA.

Inițierea dializei la pacienții cu IRA severă solicită o creștere a complexității îngrijirilor

medicale și a costurilor asociate. Hemodializa continua, este o metodă de substituție renală mai
fiziologică, însă costul zilnic al hemodializei continue este mai mare decât cel al hemodializei
intermitente. Într-un studiu ce a cuprins 53 de centre din 23 de țări, costul mediu pe zi al
hemodializei continue a fost mai mare cu 290 USD decât cel al hemodializei intermitente; cu
toate acestea, diferențele medii de cost au fost foarte variabile de la centru la centru. Într-un
studiu retrospectiv canadian de cohortă care a evaluat costurile imediate și pe termen lung al
diferitelor modalități de dializă, costul săptămânal al hemodializei continue a variat de la 3283
USD la 4819 USD /zi (dependent și de alți factori, cum ar fi anticoagulantul folosit),
comparativ cu numai 1.263 USD pentru hemodializa intermitentă utilizată de trei ori pe
săptămână. Costurile directe ale oricărui tip de dializă sunt predominant atribuite resurselor
umane (cum ar fi asistentele de dializă), circuitelor extracorporeale și a filtrelor, fluidelor de
dializă și anticoagulantelor. În concluzie, costurile anuale de îngrijire ale supraviețuitorilor
IRA, cu funcție renală recuperată sunt mai mici (44.921 USD și, respectiv, 10.441 USD)
comparativ cu cei care continuă să fie dializați (52.778 USD și respectiv 69.011 USD).
Recuperarea renală a fost mai frecventă la pacienții la care terapia inițială a fost hemodializa
continuă, comparativ cu cei care inițial au beneficiat de hemodializă intermitentă, sugerând că
terapia continuă s-ar putea dovedi rentabilă pe termen lung.

IRA reprezintă un risc independent pentru boală renală cronică cu potențial de progresie
către boală renală cronică terminală, ce necesită costuri considerabile de asistență medicală la
nivel de pacient si societate. Costurile anuale atribuite programului de asigurări medicale
Medicare SUA au fost estimate ca fiind minime pentru boala renală cronică stadiul 1, 1700
USD pentru BRC stadiu 2, 2500 USD pentru BRC stadiul 3 și 12700 dolari pentru BRC stadiul
4. Costurile pentru terapia de substituție a funcției renale prin dializă din BRC terminală
implică o medie de aproximativ 52.236.195 USD, fiind responsabilă pentru aproximativ 1.2%
din totalul cheltuielilor de îngrijire a sănătății din Canada și 1-2% din bugetul total al National
Health Service din Regatul Unit. În Statele Unite, costurile sunt mai greu de estimat, terapia
BRCT reprezintă aproximativ 6,7% din totalul cheltuielilor Medicare.

Implicațiile economice pe termen lung pentru copiii care au supraviețuit unui episod de
IRA sunt de asemenea deosebit de relevante. Într-un studiu de cohortă al copiilor cu IRA,
efectuat în Noua Zeelandă, majoritatea pacienților au supraviețuit, dar 40% au prezentat
anomalii persistente, de exemplu: hipertensiune arterială, sumar de urină anormal, sugerând
leziuni renale în curs de desfășurare. Într-un studiu canadian prospective, ce presupunea
urmărirea rezultatelor unui episod IRA survenit la copilul critic bolnav timp de 3 ani, 10%
dintre supraviețuitori aveau dovezi de BRC, cu incidență crescută direct proporțional cu
severitatea IRA. În rândul copiilor și adolescenților, sechelele pe termen lung și impactul
economic al progresiei IRA asupra BRC sunt potențial devastatoare și pot include scăderea
calității vieții, depresia, izolarea socială și limite legate de educație și ocuparea forței de muncă.

În ultimul deceniu s-au efectuat studii care aveau ca scop optimizarea metodei de
diagnostic al IRA, prin găsirea unor noi biomarkeri, capabili să identifice IRA într-un stadiu
preclinic la pacientul cu risc de IRA ( post-chirurgie cardiacă, pacientul cu șoc septic, pacientul
critic, etc). Apariția de noi biomarkeri furnizează o cale mai precisă și mai precoce de
diagnostic IRA, permite stratificarea riscului, și, de asemenea, oferă o înțelegere mai bună a
fiziopatologiei IRA, care permite un diagnostic diferențial al acestui sindrom mortal.

Au fost studiați și prezentați mai mulți potențiali biomarkeri ai IRA, incluzând NGAL,
KIM-1, IL-18, L-FABP, calprotectina, microARN și combinația dintre TIMP-2 și IGFBP7. Cu
toate acestea, fiecare dintre acești biomarkeri au propriile sale avantaje și dezavantaje.
Deocamdată niciun biomarker nou nu a fost universal acceptat pentru utilizarea de rutină în
practica clinică, însă unii biomarkeri sunt disponibili la nivel local pentru utilizare clinică (de
exemplu, NGAL în Europa, L-FABP în Japonia, [TIMP-2] × [IGFBP7] în SUA). Un motiv
relevant pentru temporizarea includerii acestora în practică este costul crescut al metodelor de
diagnostic. Cu toate acestea, în SUA s-a încercat într-un studiu compararea și din punct de
vedere fiananciar a metodelor clasice de diagnostic și a ale combinatiei NGAL urinar cu Cr
serică. Folosirea acestora reduce numărul pacienților cu diagnostic și tratament întârziate și
duce la o economisire de 408$ în medie per pacient printr-o intervenție terapeutică mai promtă
( elimnarea medicamentelor nefrotoxice sau ajustarea dozei la timp, intensificarea măsurilor
de echilibrare hidro-electrolitică). În plus, KIM-1 este aprobat de FDA pentru studiile
preclinice ale nefrotoxicității medicamentoase. Pentru aprobarea acestora pe scară largă sunt
necesare atât studii de confirmare a eficienței lor din punct de vedere clinic, cât și analiza
amănunțită a raportului cost-beneficiu, dat fiind faptul că metoda de dozare este foarte
costisitoare în majoritatea cazurilor.

IRA este o problemă de sănătate publică și merită o atenție similară cu a altor probleme
medicale comune cum ar fi infarctul miocardic acut și accidentul vascular cerebral, care sunt
asociate cu riscuri similare ale rezultatelor nedorite pe termen lung. Numeroase date confirmă
faptul că incidența IRA, în special la pacienții spitalizați, crește. Această incidență crescândă
se datorează în mare măsură unei prevalențe mai mari a susceptibilității și expunerii sporite la
riscurile potențial modificabile în timpul spitalizării. AKI este asociat cu un risc crescut de
efecte adverse, inclusiv mortalitatea pe termen scurt și lung, BRC, progresia accelerată la
BRCT și, de asemenea, contribuie la consumul excesiv al resurselor medicale financiare.
Impactul economic al IRA poate fi important, în special în rândul supraviețuitorilor care nu
reușesc să-și recupereze funcția renală și rămân dependenți de dializă.

Cercetarea viitoare va fi îndreptată spre îmbunătățirea managementului IRA,

concentrându-se pe: perfecționarea criteriilor de diagnostic pentru AKI care ar permite
identificarea timpurie și fiabilă a acelor pacienți care prezintă cel mai mare risc de IRA și
implementarea de noi terapii care vizează reducerea incidenței IRA și/sau reducerea
complicațiilor acesteia pe termen lung, influențând pozitiv aspectul economic al acestei
afecțiuni.
 Bibliografie:
Susantitaphong, P. et al. World incidence of AKI: a meta-analysis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol.
8, 1482–1493 (2013).
Lameire, N. H. et al. Acute kidney injury: an increasing global concern. Lancet 382, 170–179
(2013).
Li, P. K. et al. Acute kidney injury: global health alert. Kidney Int. 83, 372–376 (2013).
McCullough, P. A. et al. Implementation of novel biomarkers in the diagnosis, prognosis, and
management of acute kidney injury: executive summary from the tenth consensus conference
of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Contrib. Nephrol. 182, 5–12 (2013).
Ahlstrom, A., Tallgren, M., Peltonen, S., Rasanen, P. & Pettila, V. Survival and quality of life
of patients requiring acute renal replacement therapy. Intensive Care Med. 31, 1222–1228
(2005).
Hofhuis, J. G., van Stel, H. F., Schrijvers, A. J., Rommes, J. H. & Spronk, P. E. The effect of
acute kidney injury on long-term health-related quality of life: a prospective follow-up study.
Crit. Care 17, R17 (2013).
Pan, S. W. et al. Acute kidney injury on ventilator initiation day independently predicts
prolonged mechanical ventilation in intensive care unit patients. J. Crit. Care 26, 586–592
(2011).
Chertow, G. M., Burdick, E., Honour, M., Bonventre, J. V. & Bates, D. W. Acute kidney
injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J. Am. Soc. Nephrol. 16,
3365–3370 (2005).
Fischer, M. J., Brimhall, B. B., Lezotte, D. C., Glazner, J. E. & Parikh, C. R. Uncomplicated
acute renal failure and hospital resource utilization: a retrospective multicenter analysis. Am.
J. Kidney Dis. 46, 1049–1057 (2005).
Manns, B. et al. Cost of acute renal failure requiring dialysis in the intensive care unit:
clinical and resource implications of renal recovery. Crit. Care Med. 31, 449–455 (2003).
Laukkanen, A., Emaus, L., Pettila, V. & Kaukonen, K. M. Five-year cost-utility analysis of
acute renal replacement therapy: a societal perspective. Intensive Care Med. 39, 406–413
(2013).
Honeycutt, A. A. et al. Medical costs of CKD in the medicare population. J. Am. Soc.
Nephrol. 24, 1478–1483 (2013).
Manns, B. J., Mendelssohn, D. C. & Taub, K. J. The economics of end-stage renal disease
care in Canada: incentives and impact on delivery of care. Int. J. Health Care Finance Econ.
7, 149–169 (2007).
Baboolal, K. et al. The cost of renal dialysis in a UK setting—a multicentre study. Nephrol.
Dial. Transplant. 23, 1982–1989 (2008).
Rewa O, Bagshaw SM. Acute kidney injury-epidemiology, outcomes and economics. Nat
Rev Nephrol 2014;10(4):193-207.
Ronco C, Rizo-Topete L, Serrano-Soto M et al. Pro: Prevention of acute kidney injury: time
for teamwork and new biomarkers 2017; 32:408-413.
Amay Parikh, John A. Rizzo, Pietro Canetta, Catherine Forster, Meghan Sise, Omar Maarouf,
Eugenia Singer, Antje Elger, Saban Elitok, Kai Schmidt-Ott, Jonathon Barasch, and Thomas
L. Nickolas: Does NGAL reduce costs? A cost analysis of urine NGAL (uNGAL) & serum
creatinine (sCr) for acute kidney injury (AKI) diagnosis. PLoS One. 2017 ; 10.1371.