Sunteți pe pagina 1din 120

Boala hepatică

indusă de consumul
de alcool
ELINA BERLIBA
Alcoolul, sub diferite forme, concentraţii, gusturi, dar cu acelaşi
tip de efecte este drogul cel mai utilizat în întreaga lume, având
avantajul legalităţii şi, mai ales, al acceptării fără rezerve de către
societate, deţinând de multe ori valori de ritual.

În literatura
medicală europeană relaţia
directă alcool-boală hepatică
a apărut în secolul al XVIII-lea;
relaţia cu ciroza hepatică a fost
descrisă prima dată de către
M. Baillie, în 1793.
EPIDEMIOLOGIE
Potrivit OMS, 2014 raportul privind bolile A fost demonstrată o bună corelație între
netransmisibile, consumul nociv de consumul de alcool pe cap de locuitor și
alcool provoacă aproximativ 3,3 milioane mortalitatea prin ciroză hepatică.
de decese în fiecare an, ceea ce
constituie 5,9% din totalul deceselor.
Boala hepatica indusă de alcool (BHA)
este una dintre principalele cauze ale
cirozei hepatice la nivel mondial și
reprezintă până la 48% din mortalitatea
prin ciroza în Statele Unite.
Consumul mediu de alcool în lume este
de 6,2 litri de alcool pur per persoană pe
an, consumul în Europa este de 10,9
litri/an.

Alcoolul are un impact asupra a peste 200 de boli și tipuri de leziuni.

Cel mai mare număr din decesele care pot fi atribuite consumului de
alcool sunt bolile cardiovasculare, urmate de leziuni, gastrointestinale (în
special ciroză hepatică) și cancere.

WHO. GLOBAL STATUS REPORT on noncommunicable diseases 2014.


WHO Library Cataloguing-in-Publication Data; 2014.
CONSUMUL NOCIV DE ALCOOL ÎN
REPUBLICA MOLDOVA
Conform datelor publicate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS),
populaţia adultă (cu vârsta mai mare de 15 ani) din Republica Moldova consumă
cea mai mare cantitate (18,22 litri per cap de locuitor) de alcool pur din lume
(OMS, 2011).

Conform raportului realizat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) „The


European health report 2012”, Republica Moldova se află pe primul loc, la
volumul consumului de alcoolcu, un indicator de circa 21 de litri de alcool pur pe
cap de locuitor.

Impactul unui astfel de consum de alcool asupra sănătăţii populaţiei este


accentuat de faptul că în Moldova este înregistrat cel mai mare număr de decese
cauzate de ciroze hepatice din Europa.
Consumul de alcool pe cap de locuitor în populația
adultă 2005
(World Health Organization Global Status Report on Alcohol and Health, 2011).
Consumul de alcool pur la vârsta de 15+ ani în ţările
selectate, 1996–2006

Pe parcursul anilor 1996-2006 consumul de alcool în Republica Moldova se


menţine la un nivel înalt în comparaţie cu ţările învecinate şi cu cele din grupul
Eur-A, cât şi cu cele din Eur-B+C şi Eur-A 2, cu o descreştere pe parcursul anilor
1999-2003 şi o creştere a consumului de alcool începând cu anul 2004 (Biroul
Regional OMS pentru Europa, 2011).
Sursa: Biroul Regional OMS pentru Europa, 2011 citat de . M. Ţîrdea, A. Ciobanu, T. Vasiliev, L. Buzdugan. Reducerea consumului nociv de alcool:
analiza cost-eficacităţii strategiilor de control al alcoolului în Republica Moldova. 2011
Relația între mortalitatea prin boli hepatice și nivelul
consumului de alcool al populației

A fost demonstrată o bună corelație între consumul de alcool pe cap de


locuitor și mortalitatea prin ciroză hepatică.

Corelația dintre rata standard de


deces prin boli hepatice (la
100.000) și consumul total de
alcool (litri alcool pur pe cap de
locuitor, varsta 15 +) în 4 țări
din UE cu cele mai mari creșteri
sau scaderi în mortalitatea prin
ciroze cepatice ficat intre 1970 si
2008.

Data is from the World Health Organisation, European Health for All database (HFA-DB): http://data.euro.who.int/hfadb/
Rata standardizată a deceselor, maladiile cornice a ficatului şi
ciroze, toate vârstele, la 100 000 de populaţie, 1991–2009

În Republica Moldova se înregistrează cea mai înaltă rată de decese prin


maladiile cronice a ficatului şi ciroza hepatică din ţările Europene.

Sursa: Biroul Regional OMS pentru Europa, 2011 citat de . M. Ţîrdea, A. Ciobanu, T. Vasiliev, L. Buzdugan. Reducerea consumului nociv de alcool:
analiza cost-eficacităţii strategiilor de control al alcoolului în Republica Moldova. 2011
Mortalitatea prin ciroza hepatica in randul barbatilor in trei
grupuri de Țări Europene (n = 27), 2000-2005.

Eur A–ţările europene cu o rată a mortalităţii copiilor şi a adulţilor foarte joasă (Andora, Austria, Belgia,
Croaţia, Cipru, Cehia, Danemarca, Finlanda, Franţa, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia,
Luxemburg, Malta, Monaco, Olanda, Norvegia, Portugalia, San-Marino, Slovenia, Spania, Suedia, Elveţia,
Marea Britanie);

Eur B–ţările europene cu o rată a mortalităţii copiilor şi adulţilor joasă (Albania, Armenia, Azerbaidjan,
Bosnia şi Herţegovina, Bulgaria, Georgia, Kîrgîzstan, Polonia, România, Slovacia, Tadjikistan, fosta
Republică Iugoslavă, Macedonia, Serbia şi Muntenegru, Turcia, Turkmenistan, Uzbekistan);

Eur C–ţările europene cu o rată a mortalităţii copiilor joasă şi o rată a mortalităţii adulţilor înaltă
(Belarus, Estonia, Ungaria, Kazahstan, Letonia, Lituania, Moldova, Federaţia Rusă, Ucraina)
Data from WHO report 2010
Consens cu privire la definirea unei "băuturi" și
a “consumului episodic masiv“
a existat o mare discrepanță în definiție de o "băutură", în
ceea ce privește grame de alcool, variind de la 8 la 16 g.
În conformitate cu orientările dietetice pentru Americani, o
băutură standard de alcool "pur" este definită ca 14 g.
Se sugerează standardizarea măsurii la 10 g, pentru a facilita
comparațiile între studii, după cum a fost utilizat de către OMS.

Consumul-chef (Binge drinking) este un obicei de a bea care a ieșit


la suprafață recent ca o problemă socială în multe țări, este definit
ca un consum de mai mult de 5 bauturi pentru barbati si 4 bauturi
pentru femei într-o perioadă scurtă de timp - 2 ore.

DHHS, DoA. 2015–2020 Dietary Guidelines for Americans. In: 8th ed.
http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/2015.
(WHO) WHO. Food based dietary guidelines. 2003.
Boala hepatică alcoolică (alcoholic liver disease) cuprinde un
spectru larg de modificări, de la cea mai benignă – hepatomegalia
asimptomatică – până la cea mai gravă – insuficienţa hepatică severă
cu hipertensiune portală, care au în comun factorul etiologic -
consumul cronic, în cantităţi mari de alcool.

În termini morfopatologici,
leziunile induse de alcool sunt:
- ficatul gras sau steatoza,
- hepatita acută alcoolică,
- hepatita cronică alcoolică,
- fibroza hepatică şi ciroza
hepatică
BOALA ALCOOLICĂ A FICATULUI CLASIFICAREA
INTERNAŢIONALĂ A BOLILOR, REVIZIA X

Boala alcoolică a ficatului K 70


Distrofia alcoolică grăsoasă a ficatului K 70.0
Hepatita alcoolică (acută şi cronică) K 70.1
(distrofia grăsoasă cu necroza hepatocitelor şi
reacţie mezenchimală)
Fibroza şi scleroza alcoolică a ficatului K 70.2
(consecinţa steatozei hepatice şi a hepatitei alcoolice)
Ciroza alcoolică a ficatului K 70.3
Metabolismul alcoolului
Alcoolul nu poate fi stocat în organism şi deci toată cantitatea
administrată este metabolizată, predominant la nivel hepatic
(aproximativ 80-90%). Circa 10-30% din alcool este
metabolizată extrahepatic la nivel gastric, colonic, renal.

Acetaldehida intracolonică acumulată ar juca un rol aparte în


apariţia simptomelor digestive asociate alcoolismului (diaree)
şi în geneza polipilor sau a cancerului colonic.
Metabolismul etanolului
Sistemul citoplazmatic al alcooldehidrogenazei, localizat
în citosol;
Sistemul enzimatic oxidant microsomal, localizat în
reticulul endoplasmatic;
Catalaza, localizată în peroxizomi
Există şi esterificarea alcoolului non oxidativă.
Etiologie
Riscul de afectare hepatică severă creşte o dată cu
cantitatea şi durata consumului de alcool. Pentru bărbaţi,
riscul pentru ciroză creşte de 6 ori pentru un consum de
alcool de 40-60 g/zi şi de 14 ori pentru 60-80 g/zi,
comparativ cu riscul prezent la un consum de 20 g/zi.

Cantitatea de alcool necesară pentru a produce leziuni


hepatice severe este 60-70 g alcool pur în zi pentru
bărbaţi şi mai mult de 20 g/zi pentru femei, consumat nu
mai puţin de 5 ani.

În cazul femeilor, dozele de risc cirogen sunt


semnificativ mai mici.
Pragurile de risc definite de OMS şi a căror depăşire este
considerată a se asocia pentru un termen lung cu creşterea
morbidităţii şi a mortalităţii pentru BHA sunt:

◦ 21 băuturi pe săptămînă la bărbaţi (3 prize/zi, fără a


depăşi 5 prize la o ocazie)
◦ 14 băuturi standart pe săptămînă la femei (2 prize pe zi).

Cantitatea de alcool se calculează avînd în vedere că un


pahar standard sau o priză de băutură alcoolică conţine
aproximativ 10 g de alcool pur:
o sticlă de bere 5% vol. alc. (330 ml)/
un pahar de vin 10% vol. alc. (150 ml)/
un pahar mic de tărie 40% vol. alc. (40-45 ml).
Un alt element important este faptul că cei care
beau zilnic sunt mai afectaţi decât cei care consumă
intermitent şi dau o şansă de recuperare organismului, de
aceea cel puţin 2 zile pe săptămână este necesar să nu
consume deloc alcool.
EVOLUȚIA NATURALĂ A FICATULUI ALCOOL

Sam Zakhari Bethesda, PATTERNS OF ALCOHOL INTAKE AND ALD: EFFECTS OF BINGE DRINKING ON THE LIVER. EASL
POSTGRADUATE COURSE. ALCOHOLIC LIVER DISEASE. BARCELONA . SPAIN APRIL 18 - 19/2012
Progresia la BHA avansată (fibroză hepatică
extensivă și ciroză) pot fi influențate de factori de
mediu și de gazdă

Factorii exogeni includ cantitatea, tipul și modelul din


consumul de alcool, dar și fumatul și cafeaua.

Într-un studiu bazat pe populație cu 20 de ani de urmărire,


fumatul ≥1 ambalaj zilnic a triplat riscul de BHA comparativ
cu nefumătorii, indiferent de consumul de alcool.

În schimb, cafeaua pare să aibă efecte benefice asupra


riscului de ciroză. Într-o meta-analiză recentă, până la două
căni de cafea pe zi a scăzut aproape în jumătate din riscul de
ciroză alcoolică
Modificatorii potențiali ai istoricului natural al
BHA includ factori genetici și non-genetici

sexul,
Un risc mai mic de ciroză alcoolică a
fost raportat la consumatorii de vin
etnia,
rosu (risc relativ de 0,3) comparativ cu
afecțiuni comorbide, cum ar fi persoanele ce consumă alte tipuri de
diabetul și obezitatea,
băuturi alcoolice, această diferență se
distrobia microbiană,
referă la o anumită compoziție
infecția cronică cu HBV și HCV specifică a vinului
și/sau virusul imunodeficienței
umane (HIV),
Deficiență de alfa-antitripsină
supraîncărcarea cu fier
factorii de risc genetici
pot influența progresia bolii.
Factori de risc
Consumul de etanol în doze ce depăşesc 40-70 g alcool/zi
pentru bărbaţi şi 20-30 g/zi pentru femei;
Durata consumului de
alcool mai mare de 5
ani, mediu 15-20 ani;
FACTORI DE RISC
 Una dintre primele controverse este ceea care este limita de siguranță a consumului de alcool?

În ceea ce privește pragul pentru ciroza hepatică, s-a demonstrat recent


un risc crescut de mortalitate prin ciroza hepatică între bărbați și femeile
ce consumă 12-24 g/alcool pe zi.
Un studiu epidemiologic mare în Italia, a constatat că există un risc
crescut de ciroza la cei ce au băut 30 g/alcool pe zi.

Mai dificil și controversat este de a găsi un prag în cazul consumului-


chef.

Este posibil că, pentru unele boli nu există o limită de siguranță a


consumului de alcool.
Consumul-chef (Binge drinking) este un obicei de a bea
care a ieșit la suprafață recent ca o problemă socială în
multe țări, este definit ca un consum de mai mult de 5
bauturi pentru barbati si 4 bauturi pentru femei într-o
perioadă scurtă de timp - 2 ore.

Acest consum de o cantitate mare de alcool pe o


perioada scurta de timp este asociată cu dezvoltarea de
BHA.
Factori de risc
Sexul individului
Femeile sunt mult mai susceptibile decât bărbaţii la
apariţia injuriei hepatice alcoolice

Efectul alcoolului la femei este potenţat de:


◦ Diferenţe sex-dependente în metabolismul hepatic al
alcoolului,
◦ activitate mai reduse a alcooldehidrogenazei
gastrice.
◦ hormonii endogeni (progesteron), contraceptive,
◦ producţia sporită de citokine de către celulele
Kupffer.
Factori de risc
Factorii nutriţionali

Diferite forme de malnutriţie pot contribui la


dezvoltarea patologiei hepatice alcoolice prin
deficienţa cronică de proteine, vitamine, minerale.
Etanolul dereglează absorbţia şi depozitarea
substanţelor nutritive, deasemenea, scade pofta de
mâncare pe contul calorajului propriu înalt (7,1 kcal/g).

Mai important decât malnutriţia pare rolul obezităţii,


care este considerată factor independent de risc
pentru hepatopatiile alcoolice.
Factori de risc
Factorii genetici şi constituţionali
Viteza de eliminare a alcoolului (diferă de cel puţin 3 ori) este
determinată de polimorfismul genetic al sistemului enzimatic al
◦ alcooldehidrogenazei (ADH),
◦ aldehid dehidrogenazei (ALDH) şi
◦ sistemului microsomal de oxidare a alcoolului (MEOS).

Predominarea celui mai activ izoferment al ADH - ADH2 care


metabolizează rapid alcoolul în acetaldehidă şi, în asociere cu forma
anomală, mutantă a izoenzimei ALDH2 – alela ALDH2*2 (este inactivă şi
nu participă la metabolizarea ulterioară a acetaldehidei) determină un
nivel înalt al concentraţiei acetaldehidei.
Factori de risc
Factorii genetici şi constituţionali

Acetaldehida acumulată condiţionează sensibilizarea sporită către


băuturile alcoolice, care se manifestă prin tahicardie, transpiraţii,
hiperemia fieţii, arsuri epigastrice, astenie musculară, ceea ce deseori
impune evitarea consumului de alcool. Dacă abuzul de alcool nu este
sistat, aceste persoane au un risc superior de dezvoltare a hepatopatiei
alcoolice din cauza formării intensive de acetaldehidă.

Tipul leziunilor hepatice este codificat, de asemenea, de TNF şi de


enzimele ce induc fibrogeneza.

Se menţionează asocieri ale bolii hepatice alcoolice cu anumite tipuri


HLA histocompatibilitate.
Factori de risc
Toxicitatea înaltă a xenobioticilor

poate interveni drept cofactor în inducerea ficatului


alcoolic.
Inducţia selectivă a formelor specifice de citocrom
P450 de către consumul prelungit de alcool sporeşte
metabolizarea şi detoxificarea unor medicamente,
solvenţi, anestezice şi compuşi oraganici, a căror
metaboliţi uneori sunt mai toxici decât precursorii.
Factori de risc
Infecţia cu virusurile hepatotrope.
Coexistenţa infecţiei cu virus B şi C, a căror
incidenţă la alcoolicii cronici este superioară celei
din populaţia generală, duce la o accentuare a
severităţii bolii hepatice alcoolice.

Cele două noxe, alcoolul şi virusul, determină


creşterea impresionantă a riscului pentru cancerul
hepatocelular, acesta fiind la 10 ani de 81%,
comparativ cu 19% în prezenţa exclusiv a alcoolului.
Metabolismul oxidativ al alcoolului în ficat rezultă în:
Creșterea raportului NADH/NAD - status redox în
ficat
Producerea de acetaldehidă
Producerea de radicali liberi de oxigen
Dereglarea subtratului metabolic în ficat
Patogeneza ficatului alcoolic
Efectele toxice ale alcoolului

Excesul de NADH are ca consecinţă creşterea


raportului lactat/piruvat, iar hiperlactacidemia
contribuie la producerea acidozei, reduce
eliminarea renală de acid uric, determinând
hiperuricemia.

Modificarea redox este implicată în


◦ formarea de colagen,
◦ alterarea metabolismului steroizilor şi
◦ gluconeogenezei.
Creştera raportului NADH/NAD+ , este însoţită de
sinteza exagerată a glicero-3-fosfatului, acumularea
căreia creşte esterificarea şi sinteza acizilor graşi, cu
inhibarea degradării şi a oxidării lor de către
mitocondriile hepatocitare.
Viteza β-oxidării acizilor graşi scade ca consecinţă
a micşorării activităţii carnitin-palnitoil-transferazei,
localizate pe partea internă a membranei mitocondriale.

Creşte captarea acizilor graşi din ser din contul


sintezei proteinei ligande transportoare.

Se dereglează includerea trigliceridelor (TG) în


componenţa lipoproteinelor de densitate foarte joasă
(VLDL), condiţionând acumularea lor în ficat.

Aceste fenomene deţin un rol cheie în patogeneza


steatozei hepatice alcoolice
MORGAN M. Maladie alcoolique du foie: histoire naturelle, diagnostic, aspects cliniques, evaluation, prise en charge, pronostic et
prevention. // In Benhamou JP (ed). Hepatologie clinique. Flammarion Medicine – Sciences – 2003
Patogeneza ficatului alcoolic
Afectarea hepatică indusă de consumul de alcool a fost
explicată la începutul secolului ca fiind mediată de
deficitul proteic şi de cel de colină.

Astăzi a fost dovedit că alcoolul


şi metaboliţii săi au efecte
toxice directe asupra
hepatocitului, dar acţionează
şi secundar prin activarea
endotoxinelor, a citokinelor şi a
mecanismelor imune
LIEBER CS. Alcoholic liver disease. New insights in pathogenesis lead to new treatments. // J. Hepatol. – 2000
Efectele toxice ale
acetaldehidei
Formează complexe acetaldehidă-
proteină ce servesc ca neoantigeni;
Împiedică polimerizarea microtubulilor;
Suprimă replicarea ADN;
Interferează cu lanţul mitocondrial de transport al electronilor;
Alterează membranele plasmatice;
Promovează peroxidarea lipidelor prin generarea de radicali liberi
şi depleţia de glutation;
Favorizează activarea complimentului; stimulează formarea de
superoxizi;
Stimulează sinteza de colagen, procolagen şi fibronectină.
Alterarea funcţiei mitocondriilor

 creşterea generării de radicali liberi,


 modificarea potenţialului membranar,
mărirea volumului (megamitocondrii),
rupturi ale AND-ului cu inducerea apoptozei.

Aceste fenomene determină scăderea capacităţii


de oxidare a acizilor graşi, element, la fel,
implicat în depunerea grăsimilor în ficat.
Hipoxia şi fibroza
Predominanţa perivenulară (centrolobulară, zona III) a
leziunilor alcoolice este explicată prin:
◦ presiunea scăzută a oxigenului în această zonă şi, deci,
susceptibilitatea crescută la hipoxie şi necroză,
◦ metabolizarea preferenţială a etanolului în această arie,
fapt sugerat de concentraţia maximă a citocromului P450,

CUNNINGHAM CC, Energy availability and alcohol-related


liver pathology // Alcoholic liver disease. Mechanisms of injury.
Alcohol and Health – 2003
Hipoxia şi fibroza
Necroza şi inflamaţia induse de alcool pot
declanşa fibroza şi pot favoriza dezvoltarea
cirozei.
Mai mult, alcoolul şi metaboliţii săi au efecte
directe asupra metabolismului colagenului şi
asupra fibrogenezei.
Alcoolul induce proliferarea diferitor celule perisinusoidale
(Ito) care produc colagen tip I, III şi IV, laminină şi au rol în
retracţia cicatricială şi în hipertensiunea portală.
O parte din aceste celule pătrund şi în spaţiul Disse, generînd
fibroza pericelulară, care se consideră predictivă pentru
evoluţia spre ciroză.
Mecanismele imunologice
Pentru a explica progresiunea ficatului alcoolic în profida sistării
consumului de alcool au fost invocate mecanismele imunologice.
Mecanismele imunologice
Distribuţia şi persistenţa limfocitelor T CD4 şi CD8 în
infiltratul inflamator din ţesutul hepatic, ca şi expresia
crescută a antigenelor HLA clasa I şi II pe hepatocit şi relaţia
lor cu hialinul alcoolic şi necroza evocă rolul limfocitelor T
citotoxice în producerea ficatului alcoolic.

Intervenţia unui mecanism imunologic este atestată şi de


marea incidenţă a autoanticorpilor la pacienţii cu boală
hepatică alcoolică - antinucleari şi antimuşchi netezi;
anticorpi împotriva unor neoantigene derivate din hialinul
alcoolic şi complexele proteină-acetaldehidă.

Mecanismele imunologice umorale se manifestă prin


creşterea nivelului imunoglobulinelor serice, predominant Ig
A, şi depunerea IgA pe peretele sinusoidelor hepatice.
Hepatita alcoolică a fost prima boală în care
s-au demonstrat niveluri plasmatice ridicate ale
TNF-alfa, precum şi citokinelor inductibile de
aceasta – IL-1, IL-8, IL-6,
nivelurile ridicate ale acestor citokine sunt
proporţionale cu cele ale endotoxinelor şi cu
gravitatea bolii, fiind factori de prognostic
nefavorabil.
Mecanismul hipertrofiei hepatocitare

Creşterea volumului hepatocitar este unul din


evenimentele precoce şi se datorează
acumulării de proteine şi de grăsimi, asociate
cu o retenţie hidrică care, în final, duce la
balonizarea celulară

HEPATITA ALCOOLICĂ PE FON DE STEATOZĂ HEPATICĂ


MACROVEZICULARĂ
PATOGENEZĂ
Dezorganizarea lipidelor memebranei
celulare, cu modificări structurale
morfologice
Alterarea funcţiei mitocondriilor Dereglarea functiei de
cu ↓ capacităţii de oxidare a detoxificare a toxinelor
acizilor graşi exogene de catre ficat

Efectul de Hipoxia,
lezare al
Ficatul alcoolic ↑P450,
acetaldehidei
necroza
perivenulară
Dereglarea reactiilor imune ↑TNFα,
IL1, 6, 8, ↑ T limfocitele citotoxice,
↑IgA, ↑ANA, ↑AMA Sporirea esterificarii
acizi grasi si sintezei
Activarea fibrogenezei (activarea histiocitelor, trigliceridelor, infiltraţia
colagenului I, III, IV, lamininei) si grasoasa hepatica.
cancerogenezei
Morfopatologia leziunilor hepatice alcoolice
Steatoza hepatică

Macroscopic ficatul este


mărit, ferm, de culoare
galbenă.

Microscopic poate ave aspect:


macrovezicular - infiltrarea grăsoasă hepatocitară sub forma de picături
mari, ce apare la a 3-a – 7-a zi;

microvezicular – creşte volumul hepatocitului, citoplazma este înlocuită


de picături mici de grăsime, are loc lezarea gravă a mitocondriilor, lipoliza
intensă în hepatocite şi distrucţia AND mitocondrial;

lipogranulomul – are loc ruptura hepatocitelor şi eliberarea grăsimii în


spaţiul extracelular
Hepatita alcoolică
Degenerescenţă balonizantă a hepatocitului,
Prezenţa în hepatocite a hialinului alcoolic (corpusculi Mallory)
Necroze centrolobulare,
Infiltrat inflamator polimorfonuclear în spaţiile portale,
Proliferare de fibroblaşti şi de ţesut colagen, condensat în jurul
venei centrolobulare.

DENK H, et all. Mallory bodes revisited.


Liver,Mallory bodies: Alcoholic hyaline // J. Hepatology – 2000
Ciroza alcoolică
 Ciroza micronodulară

 Septe fibroase, corelate cu


necroza celulară (creeping
collagenosis),

 Proliferarea miofibroblaştilor şi depunerea de colagen înMicronodular


zona 3 Alcoholic cirrhosis

 Dispariţia arhitecturii şi dezorganizarea reţelei vasculare

 Deseori este prezentă


infiltraţia grasă a hepatocitelor
şi leziuni de hepatită
alcoolică

 Se constată şi o
creştere a conţinutului
de fier în hepatocite
Chestionarul “CAGE”
Pentru aprecierea riscurilor potenţiale legate de consumul de
alcool în practică se folosesc diferite chestionare.

Aţi simţit nevoia să reduceţi cantitatea consumului de băuturi alcoolice?


DA NU
Vă indignaţi când cei din jur (rude, prieteni) vă sugerează că aţi avea o problemă cu
alcoolul şi vă recomandă reducerea consumului de alcool?
DA NU
V-aţi simţit cândva vinovat din cauza excesului de alcool?
DA NU
Aţi avut vre-o dată dorinţa de a consuma alcool dimineaţa, dacă în ajun aţi
consumat băuturi alcoolice?
DA NU

Fiecare răspuns afirmativ se marchează cu câte un punct; un scor 2


sugerează prezenţa abuzului de alcool.
Instrumente de screening pentru identificarea
tulburărilor induse de consumul de alcool
Testul AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test) rămâne
"standardul de aur"
Dezvoltat de OMS în1982, sa dovedit a avea o bună
sensibilitate și specificitate în setările clinice din diferite țări.

AUDIT-ul are 10 întrebări care examinează


consumul (1-3),
dependența (4-6) și
problemele legate de alcool (7-10)
Instrumente de screening pentru identificarea
tulburărilor induse de consumul de alcool
AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test)
0 1 2 3 4

1. Cât de des Niciodată O dată pe 2-4 ori pe lună 2-3 ori pe 4 sau mai
consumaţi alcool? lună sau săptămână multe ori
mai rar pe lună
2. Câte băuturi ce 1 sau 2 3 sau 4 5 sau 6 7 sau 9 10 și mai
conțin alcool multe
consumați într-o zi
obișnuită?
3. Cât de des folosiți 5 Niciodată Mai puțin Lunar Săptămânal Zilnic sau
sau mai multe băuturi decât aproape
la o singură ocazie? lunar zilnic
AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test)

0 1 2 3 4
4. Cât de des în ultimul an ai Niciodat Mai puțin Lunar Săptă Zilnic
descoperit că nu ai putut să ă decât mânal sau
vă opriți de a bea odata ce ai lunar aproape
inceput? zilnic
5. Cât de des în ultimul an nu Niciodat Mai puțin Lunar Săptă Zilnic
ai reușit să faci ceea ce era ă decât mânal sau
în mod normal din cauza lunar aproape
băuturii? zilnic
6. Cât de des pe parcursul Niciodat O dată pe 2-4 ori pe 2-3 4 sau mai
ultimului an ai nevoie de o ă lună sau lună ori pe multe ori
primă băutură dimineața mai rar săptă pe lună
după un consum exagerat de mână
alcool?
AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test)
0 1 2 3 4
7. Cât de des în ultimul an ai avut 1 sau 3 sau 4 5 sau 6 7 sau 10 și mai
un sentiment de vinovăție sau de 2 9 multe
remușcare după un consum de
alcool?
8. Cât de des în ultimul an nu ați Niciod Mai Lunar Săptă Zilnic
reușit să vă amintiți ce s-a ată puțin mânal sau
întâmplat noaptea precedentă din decât aproape
cauza băuturii? lunar zilnic

9. Ați fost rănit vreunul sau Nu Da, dar nu Da în


altcineva din cauza consumului în ultimul ultimul
de alcool? an an
10. Ai un prieten, medic, rudă sau Nu Da, dar nu Da în
un lucrător de asistență medicală în ultimul ultimul
care a fost îngrijorat din cauza an an
băuturii sau ți-a sugerat să
sistezi consumul?
Instrumente de screening pentru identificarea
tulburărilor induse de consumul de alcool
Testul AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test) rămâne
"standardul de aur"
Dezvoltat de OMS în1982, sa dovedit a avea o bună
sensibilitate și specificitate în setările clinice din diferite țări.

AUDIT-ul are 10 întrebări care examinează


consumul (1-3),
dependența (4-6) și
problemele legate de alcool (7-10)
Există două puncte limită, una pentru dependență și una pentru băutură
riscantă.

S-au dezvoltat versiuni mai scurte.


AUDIT-C include doar primele trei întrebări AUDIT și este sigur pentru
screening-ul "consumului de risc"

0 1 2 3 4

1. Cât de des Niciodată O dată pe 2-4 ori pe lună 2-3 ori pe 4 sau mai
consumaţi alcool? lună sau săptămână multe ori
mai rar pe lună
2. Câte băuturi ce 1 sau 2 3 sau 4 5 sau 6 7 sau 9 10 și mai
conțin alcool multe
consumați într-o zi
obișnuită?
3. Cât de des folosiți 5 Niciodată Mai puțin Lunar Săptămânal Zilnic sau
sau mai multe băuturi decât aproape
la o singură ocazie? lunar zilnic
Concepte și recomandări cheie privind
managementul bolii hepatice alcoolice
Grade of recommendation
Guideline statements*
Termenul Tulburările legate de consumul de alcool (definit
prin criteriile DSM-V) ar trebui să fie utilizat în loc de (gradul A)
terminii vechi alcoolic, alcoolic abuziv, dependența de
alcool sau consumator riscant
Chestionarele AUDIT sau AUDIT-C ar trebui să fie
(gradul A)
utilizate pentru a examina pacienții cu tulburări legate sau
induse de alcool și dependență

EASL ALD. J Hepatol 2018;63:971–1004


Diagnosticul tulburărilor legate
de consumul de alcool
Guideline statements* Grade of recommendation

Pacienții, consumatorii de alcool în cantități


mari (> 3 băuturi pe zi la bărbați și > 2 băuturi (Recomandare
puternică, nivel
la femei) timp > de 5 ani) ar trebui să fie scăzut de
informați despre riscul crescut de boală dovezi)

hepatică indusă de alcool.

ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease, 2017


Teste diagnostice în
managementul BHA
Screeningul și diagnosticul clinic al BHA

Diagnosticul BHA este, de obicei, suspectat în cazul identificării


consumul regulat de alcool
> 20 g / zi la femei și
> 30 g / zi la bărbați,
împreună cu prezența clinică și/sau biologică a anomaliilor
sugestive pentru leziuni hepatice.
Screening-ul este recomandat în
grupul de populație cu risc înalt:
Clinicile de reabilitare
Persoanele cu consum nociv de alcool identificat de
medicul de familie
Pacienții care prezintă manifestări extrahepatice ale
consumului nociv de alcool cum ar fi:
◦ neuropatia periferică simetrică,
◦ pancreatita,
◦ cardiomiopatie și altele
Screeningul și diagnosticul
clinic al BHA
 Investigațiile de screening ar trebui să includă:
 testele funcționale hepatice (gamma glutamil transpeptidază (GGT), ALT
și AST)
 performanța unui test ce ar detecta fibroza hepatică (de exemplu TE)
deoarece fibroza hepatică avansată poate evolua cu LFT normale
 În cazul depistării unor anomalii, se recomandă examen ecografic
abdominal
 Pentru a exclude cauze alternative sau suplimentare a leziunilor hepatice
se indică teste suplimentare (hepatita B virusul (HBV) și serologia VHC,
markerii autoimuni, transferina și saturația transferinei, și în unele cazuri
poate fi considerată și ceruloplasmina)
 În caz de suspiciune la fibroză avansată sau ciroză - albumină serică,
protrombină, (INR), bilirubina serică, niveluri, precum și numărul de
trombocite, leucocite
 Evaluarea semnelor de hipertensiune portală.
Screeningul și diagnosticul
clinic al BHA
Dacă există dovezi de ciroză:
endoscopia superioară trebuie efectuată pentru screeningul
varicelor esofagiene,
cu excepția cazurilor în care există un risc scăzut pentru apariția
varicelor, bazate pe criteriile Baveno (trombocite > 150.000) și
Fibroscan < 20.82
pentru toți pacienți cu ciroză este indicată monitorizare clinică și
ecografică.
Teste non-invazive pentru estimarea
fibrozei hepatice

Determinarea rigidității hepatice prin elastografie - FibroScan


Markeri serologici indirecți de
fibroză

APRI = ( AST pacient /AST Norma) x 100 /


trombocite
Interpretare <0.5 nu este fibroză;
>1.5 ciroză;
0.5-1.5 fibroză gradul 1-4

FIB 4 = vârsta x AST / trombocite x ALT


FIB-4 class 1 < 1.45;
FIB-4 class 2 1.46 - 3.25;
FIB-4 class 3 > 3.25;
Teste pentru identificarea consumului
de alcool
Marcheri indirecți ai consumului de alcool
GTP ↑↑↑ (reducere semnificativă pe fundal de abstinenţă)

Transferina carbohidrat deficienta (CDT)↑ - După încetarea


consumului de alcool, CDT se normalizează după 2-3 săptămâni
Raportul ASAT/ALAT >1,5

IgA ↑

Macrocitoza eritrocitelor (MCV ↑)


Toate aceste valori de laborator sunt doar markerii indirecți pentru BHA, cu
sensibilitate și specificitate scăzute
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver diseaseq. Journal of
Hepatology, 2018
Teste pentru identificarea consumului
de alcool
Marcheri direcți ai consumului de alcool
 Etil glucuronid (EtG),
 Sulfat de etil (EtS),
 Fosfatidiletanol (PEth)
 Esteri etilici ai acizilor grași (FAEE)

Au o specificitate mult mai mare, deoarece sunt produți direcți ai


metabolismului non-oxidant al etanolului.
Au o fereastră de detectare mult mai lungă comparativ cu
determinarea directă a etanolului în sânge sau aerul expirat,
Teste pentru identificarea consumului de
alcool
Marcheri direcți ai consumului de alcool

Determinarea etanolului conjugat Etil glucuronid în urină


(uEtG) este aplicată pe scară largă în multe țări europene
 pentru a dovedi abstinența recentă la alcool în mediile medico-
legale
 pentru monitorizarea paciențiilor din programele de addicție de
alcool
 pentru monitorizarea paciențiilor din listele pentru transplant
hepatic.
În funcție de nivelul de alcool, EtG rămâne în urină timp de până la 80
de ore.
În special, uEtG nu este influențat prin prezența cirozei compensate sau
decompensate
Sensibilitatea și specificitatea uEtG este de 89% și, respectiv, 99% a depășit
toți ceilalți markeri indirecți în predicția consumului de alcool.
Concepte și recomandări cheie privind
managementul bolii hepatice alcoolice
Grade of recommendation

Guideline statements*
Biopsia hepatică este recomandată în cazul
(gradul 1)
diagnosticului incert, în cazul în care este necesară o
stadializare precisă sau în studii clinice
Screening-ul pacienților cu BHA ar trebui să includă
(gradul 1)
determinarea testelor funcționale hepatice și evaluarea
fibrozei hepatice.
Abstinența poate fi monitorizată cu exactitate prin (gradul 2)
măsurarea de Etil glucuronid EtG în urină sau păr

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver diseaseq. Journal of


Hepatology, 2018
Semnele obiective ale intoxicaţiei cronice cu alcool
Deficit ponderal Glandele parotide mărite în volum
Obezitate Prezenţa tatuajului
Hipertensiune tranzitorie Contractura Dupuytren
Tremor
Conjunctive hiperemiate
Polineuropatie
Hiperemia fieţii cu reţea capilară
Atrofie musculară dilatată
Hiperhidroză Hepatomegalie
Teleangiectazii
Urme de traume, combustii, fracturi
Eritem palmar osoase, degerături
Limba saburală
EFECTELE EXTRAHEPATICE ALE ALCOOLULUI

Prezenţa efectelor extra-hepatice


ale alcoolului :

cardiomiopatie dilatativă,
pancreatită cronică (de 20 mai frecventă la
alcoolici),
polineuropatie periferică,
malnutriţie,
encefalopatie,
gastrită cronică erozivă sau atrofică,
ulcere peptice,
boala de reflux gastro-esofagian,
infarct cerebral,
boli psihice,
Parotidită,
Alterare a sistemului imun
Steatoza hepatică
STH este un stadiu precoce al hepatopatiei alcoolice ce apare la 70-90% din
pacienţi cu consum excesiv de alcool. Pe fond de abstinenţă modificările
histologice pot fi complet reversibile.
Tabloul clinic este necaracteristic, se poate manifesta
prin:
 hepatomegalie asimptomatică (60-80%)
 sindrom dispeptic, greţuri, anorexie,
 dureri surde în hipocondriul drept
 poate apărea icterul
 interesarea sistemului nervos (astenie fizică marcată)
 stigmate endocrine – atrofie testiculară, ginecomastie, eritem palmar şi steluţe
vasculare
 carenţe nutriţionale
 capilaroza care realizează "faciesul etilic”
Semne biochimice ale steatozei hepatice
alcoolice:

 hiperbilirubinemia (indirectă),
 creşterea AST,
 creşterea -GTP,
 Glutamatdehidrogenaza moderat crescută,
 fosfataza alcalină majorată,
 creşte nivelul trigliceridelor şi colesterolului
 macrocitoza.
Evaluarea markerilor pentru aprecierea
consumului de alcool
GGTP ↑↑↑ (reducere semnificativă pe fundal
de abstinenţă)
Transferina carbohidrat deficienta
ASAT > ALAT
IgA ↑
Macrocitoza eritrocitelor
Hepatita alcoolică este reprezentată de leziuni
hepatice degenerative şi inflamatorii, condiţionate de
intoxicaţia etilică.
Se distinge hepatita alcoolică acută şi cronică.

Hepatita alcoolică acută poate evolua în patru forme:

Forma latentă
Sindromul Zieve
Forma anicterică
Varianta colestatică
Managementul hepatitei alcoolice
Definiția și diagnosticul
◦ Hepatita alcoolică este un sindrom clinic distinct
caracterizat de
 recenta recurență a icterului
 cu sau fara alte semne de decompensare hepatică
(ascita și / sau encefalopatia)
 la pacienții cu abuz continuu de alcool
Managementul hepatitei alcoolice
Semnele cardinale ale HA
SEMNE CLINICE PROFILUL DE LABORATOR AL
Icterul AH EVIDENȚIAZĂ
Febra (în lipsa unui proces Neutrofilia,
infecțios) Hiperbilirubinemia (> 50 Mcmol /
L), ser
Stare de rău,
AST> 50 UI / ml, deși rar peste 300
Scăderea în greutate UI / ml,
Raportul AST /ALT cu o valoare în
Malnutriția mod tipic mai mare de 1,5-2,0.
Edemele, ascita, encefalopatia
hepatică sunt tranzitorii
În forme severe - protrombină
Pot fi infecţii bacteriene, avitaminoze scăzută, hipoalbuminemia și
(B1, C, B12), este posibilă dezvoltarea scăderea numărului de trombocite
este frecvent observat.
sindromului hepatorenal.

Biopsia hepatică (efectuată prin cale transjugulară pentru a reduce riscul de


sângerare) poate fi utilă pentru confirmarea diagnosticului, excluderea altor
diagnostice găsite în 10-20% din cazuri, și pentru pronostic.
Evaluarea severității în hepatita
alcoolică
Scoruri prognostice pentru hepatita alcoolică
Scorul Glasgow pentru hepatita alcoolică (GAHS)

Vîrsta
Leucocite
Ureea
Timp Protrombina
Bilirubina
Discriminant Function (DF)

Indicele Maddrey
(4.6 x PT- control) + (bilirubina mcmol/l /17)

Indice Maddrey > 32 - pronostic nefavorabil cu o


rată de mortalitate > 50% la 1 lună
Indicație pentru administrarea corticosteroizilor
Modelul Lille
Modelul Lille, care se bazează pe datele pretratament
plus răspunsul bilirubinei serice la terapia cu
corticosteroizi

 un scor ≥0,45 indică lipsa de răspuns la


corticosteroizi.
 Lille scorul a identificat trei modele de răspuns la
corticosteroizi:
 respondenți complet (scor Lille ≤0,16),
 respondenți parțiali (Scorul Lille 0.16-0.56)
 răspuns negativ (scorul Lille ≥0,56) – sugerează stoparea terapiei cu
corticosteroizi la ziua a șaptea de tratament
Managementul bolii hepatice alcoolice

 Măsuri generale
 Evaluarea severității,
 Obținerea abstinenței, managementul dependenței la toți
pacienții cu BHA
 Evaluarea statutului nutrițional
 Riscul potențial de encefalopatie Wernicke, se recomandă
suplimentare cu vitaminele grupului B
Tratamentul hepatitei alcoolice
Măsuri generale
Indiferent de severitate, stoparea consumului de
alcool este piatra de temelie în tratamentul și
managementul precoce a BHA

Este recomandat în toți pacienții cu BHA

Sistarea consumului de alcool:


Ameliorează tabloul histologic
Reduce HTP
Crește supraviețuirea la orice etapă de BHA
Tratamentul hepatitei alcoolice
Măsuri generale
 Având în vedere riscul potențial al lui Wernicke encefalopatia,
suplimentarea cu vitamine complexe B este recomandat.
 Alte abordări generale includ tratamentul encefalopatia
hepatică (lactuloză, rifaximină) și tratamentul ascita (restricție de
sare).
 Pacienții cu HAsever sunt expuși riscului în curs de dezvoltare
leziuni renale acute (AKI), care are un impact negativ asupra ratei
de supraviețuire. Sunt recomandate măsuri destinate prevenirii
dezvoltării insuficienței renale. Acestea includ evitarea de diuretice
și medicamente nefrotoxice și expansiune de volum dacă este
necesar - Abumina.
 Pentru prevenirea sângerării variceale, a fost sugerat că
utilizarea beta-blocantelor mărește riscul de AKI.
Tratamentul hepatitei alcoolice
Măsuri generale
NUTRIȚIE

Malnutriția este frecvent asociată cu ciroza și


severitatea acesteia
Malnutriția energetică proteică este prezentă la aproape
fiecare pacient cu HA severă și este asociată cu
prognosticul nefavorabil.
Societatea Europeană pentru Nutriție Clinică și
Metabolism (ESPEN) recomandă un consum zilnic de
energie de 35-40 kcal / kg greutate corporală (BW) și un
aport zilnic de proteine de 1,2-1,5 g / kg BW la pacienții
cu HA
Journal of Hepatology DOI: (10.1016/j.jhep.2018.03.018)
Tratamentul hepatitei alcoolice
Prednisolon 40 mg pe zi sau metilprednisolona 32 mg pe zi
este prescrisă timp de 28 de zile.
La sfârșitul cursului tratamentului, prednisolonul sau
metilprednisolona poate fi oprit simultan sau doza poate fi
treptat micșorată pe o perioadă de trei săptămâni.
Scorul Lille permite să prezică răspunsul scăzut la
corticosteroizi după șapte zile de tratament.
În caz de răspuns slab, acesta se recomandă întreruperea
corticosteroizilor, în special în "respondenții null" (definit de
scorul Lille ≥0,56)
Glucocorticoizii
Utilizarea acestora se bazeasă pe următoarele efecte:
◦ Supresia injuriei imun-mediate
◦ Acţiunea antifibrotică şi de inhibiţie a eliberării TNF-alfa
◦ Inhibarea producţiei de colagen tip I şi IV
◦ Efect antiinflamator
◦ Ameliorare a sintezei hepatice de albumină

Efectele benefice ale glucocorticoizilor se înregistrează în cazurile severe –


indice Maddrey peste 32

În hepatita acută dozele sunt de 30 mg Prednisolon timp de 28


zile;

Corticoterapia este contraindicată în:


- hemoragii digestive superioare,
- infecţii sistemice,
- insuficienţă renală,
- diabet zaharat
Corticosteroizii în HA
Beneficii Probleme
– Anti-inflammator – sepsis sistemic
– Reduce acțiunea – Diabetogenic
cytokinelor – Inhibă regenerarea
– Previne injuria tisulară hepatică
– Efect anabolic = Nu are beneficii pentru
supraviețuirea de lungă
durată
N-acetilcisteină
Consumul de etanol duce la epuizarea capacităților
antioxidante endogene, iar pacienții cu AH prezintă
dovezi de deficiențe de antioxidanti.

Deoarece N-acetilcisteina (NAC) restabilește


glutationul depozit și, prin urmare, limitează stresul
oxidativ, acesta a fost studiat, fie singur, fie în
combinație cu alți antioxidanți
N-acetilcisteină
Un studiu francez multicentric a comparat efectele combinației din
NAC cu prednisolone și prednisolon cu placebo.
În acest studiu, NAC a fost administrat intravenos pentru cinci zile.
Mortalitatea la o lună a fost semnificativ mai mică în grupul cu
prednisolon/NAC plus față de prednisolon plus bratul cu placebo.
Este important, NAC combinat cu prednisolon, a redus de asemenea
semnificativ incidența sindromului hepatorenal și infecțiilor.
Prin urmare, combinația din NAC și prednisolon pare să
îmbunătățească prognosticul la pacienții cu HA severă și această
combinație trebuie testată în viitor, pentru a-și confirma eficacitatea.
Pentoxifilina în HA
• Pentoxifilina, un inhibitor al fosfodiesterazei, a fost evaluată
la pacienții cu HA pentru capacitatea sa de a inhiba producția de
tumour necrosis factor (TNF).
• Nu reduce semnificativ rata de mortalitate
• Scade incidenta sindromului hepatorenal

În rezumat, dovezi pentru un beneficiu de supraviețuire după


terapiei PTX la pacienții cu AH severă sunt foarte slabe, iar
medicamentul nu mai poate fi recomandat.
Tratamentul Hepatitei Alcoolice
• EFECTIV INEFECTIV
Pentoxifylline (PTX)
Nutriție parenterală
– Corticosteroizi
Agenți anti TNF - infliximab and
– N-acetyl cysteine etanercept
– Nutriție Enterală • Androgeni
• Insulina/glucagon
D-penicillamine
Anti-oxidanți
• sylimarin, AUDC
Fig. 1

Journal of Hepatology DOI: (10.1016/j.jhep.2018.03.018)


Copyright © 2018 European Association for the Study of the Liver Terms and Conditions
Particularităţi clinice şi de laborator în hepatita
alcoolică
Acuze: astenie, inapetenţă, poate fi vomă, meteorism, diare, dureri
în regiunea hipocondriului drept

Febră

Obiectiv poate fi: icter, hepato-splenomegalie, stigmate hepatice


tegumentare,

Edemele, ascita, encefalopatia hepatică sunt tranzitorii

Pot fi infecţii bacteriene, avitaminoze (B1, C, B12), este posibilă


dezvoltarea sindromului hepatorenal.
Indicii de laborator ce argumentează etiologia alcoolică a
hepatopatiei

Majorarea titrului AST mai mult decât ALT


Creşte specific izoenzima mitocondrială a AST (mAST)
Nivelul gama-glutamiltranspeptidazei (-GTP) majorat
Transferina carbohidrat deficientă (CTD) majorată
Indicele glutamat dehidrogenazei (GDH) sporit
Creşte fosfataza alcalină
Hiperlipidemia (creşte colesterolul, HDL, trigliceridele)
Leucocitoză
Creşterea volumului mediu eritrocitar
Hiperuricemie, hipopotasemie, hipomagnezemie
Nivelul crescut al Ig A
Semne umorale ale fibrogenezei: creşte lamina serică, procolagenul III,
apolipoproteina A1, prolin-hidroxilaza
Creşte titrul citochinelor serice – factorul de necroză tumorală (TNF), unele
interleukine IL-6, IL-8.
EXPLORĂRI IMAGISTICE
Ecografia organelor abdominale furnizează
Ecografia
informaţii pentru stabilirea diagnosticului de boală
organelor
abdominale hepatică alcoolică, precum şi argumente pentru
excluderea unor afecţiuni cu incidenţă crescută la
alcoolici care au tablou clinic similar.

Endoscopia Endoscopia digestivă superioară este utilă în evidenţierea


semnelor de hipertensiune portală (varice esofagiene şi
digestivă gastropatie hipertensivă), iar în condiţii de urgenţă – în
superioară diagnosticul sursei unei hemoragii digestive.

Scintigrafia cu radioizotopi coloidali Tc99 evidenţiază


Scintigrafia hipocaptarea neomogenă hepatică şi captarea splenică şi
medulară osoasă. Această captare extrahepatică
cu radioizotopi sugerează existenţa şunturilor portal-sistemice, dar mai
ales hiperactivitatea sistemului reticulohistiocitar din
aceste zone

Puncţia biopsie hepatică şi evaluarea histologică pot


Puncţia evidenţia şi caracteriza leziunea hepatică (stabilirea
biopsie hepatică stadiului şi a gradului leziuni) şi elementele care fac
probabilă etiologia alcoolică, excluzând alte afecţiuni
hepatice.
Sindromul Zieve
Sindromul Zieve - este un sindrom ce defineşte la un etilic
cronic:
icterul de tip colestatic
hiperlipidemia
anemia hemolitică
Clinic se constată
alterarea stării generale: anorexie, greţuri, vome, diaree,
astenie intensă
dureri abdominale: în hipocondrul drept, epigastice sau în bară;
pot avea caracter colicativ
febră
sindrom colestatic, icter
Indicii de laborator în sindromul Zieve

Bilirubinemie mixtă, predominând cea conjugată


Creşterea fosfatazei alcaline, -GTP
Hiperlipidemie mixtă, cu predominanţa
trigliceridelor
Hipercolesterolemia, hiperfosfolipidemia
Anemia de tip hemolitic: reticulocitoză periferică şi
ertiroblastoză medulară; testul Coombs negativ.
CIROZA HEPATICĂ INDUSĂ DE
CONSUMUL DE ALCOOL
Ciroza hepatică alcoolică
Simptomatologia se instalează insidios după 10 sau mai mulţi
ani de consum excesiv de alcool
Clinic, ciroza hepatică alcoolică în formele avansate
se manifestă prin manifestările următoarelor sindroame:
◦ Sindromul hipertensiunii portale
◦ Sindromul ascito-edematos,
◦ Sindromul hemoragipar,
◦ Sindromul icteric
◦ Sindromul neuroendocrin
◦ Sindromul hepatorenal
◦ Sindromul insuficienţei hepatice
Examenul fizic în ciroza hepatică alcoolică

Hepatomegalia (dură, neregulată, nodulară,


nedureroasă cu margine inferioară ascuţită), mai rar
ficatul poate fi normal sau micşorat.
Splenomegalia se detectează clinic în 30-50% din
cazuri, fiind însoţită sau nu de hipersplenism

Eritemul palmar: roşeaţa eminenţelor tenare şi


hipotenare; absenţa pilozităţii şi ginecomastie;

Contracturi Dupuytren-like, mărirea glandelor


parotide, miopatie, polineurită, căderea părului
Examenul fizic în ciroza hepatică alcoolică
Semne evidente de malnutriţie cu dispariţia ţesutului adipos şi reducerea
musculaturii scheletice, în special la nivelul centurii scapulare

Petele albe (white spots): zone cutanate rotunde, mai albe decât restul
pielii, corespunzătoare unei ischemii, datorită şunturilor vasculare;
steluţe vasculare;

Cianoză importantă, consecinţă a unei microşuntări intrapulmonare, ce


duce la diminuarea saturaţiei arteriale în oxigen;

Degetele hipocratice, cu unghii albe, datorate microşunturilor periferice


şi scăderea concentraţiei albuminei serice;

Crize hipoglicemice, consecinţa unui hiperinsulinism bazal, ca urmare a


unei degradări hepatice scăzute a insulinei

Diateza hemoragică: hematoame, purpură;


Cele mai frecvente complicaţii ale cirozei
alcoolice:

Coma hepatică ~ 67,2%


Hemoragie din varicele esofagiene, mai rar gastrice
- 95%
Sindrom Mallory-Weiss
Gastropatia alcoolică
Tromboza în sistemul venei porte
Sindromul hepatorenal
Carcinom hepatocelular - 29%
Complicaţii infecţioase (sepsis, peritonita,
pneumonii)
Sindrom de malabsobţie
Fibroza și ciroza hepatică
induse de consumul de alcool
Consumul excesiv de alcool poate determina
un spectru larg de leziuni care includ steatoză
alcoolică pură, steatohepatită, fibroza hepatică
progresivă, ciroză și HCC.

Consumul zilnic de 30 g/zi sau un consum


săptămânal de peste șapte unități la femei și 14
unități la bărbați, crește riscul de dezvoltare a
BHA
CIROZA HEPATICĂ INDUSĂ DE CONSUMUL
DE ALCOOL
Pacienții cu ciroză alcoolică pot fi asimptomatici în stadiul
compensat sau se pot prezentă cu
icter, ascită, hemoragie variceală, infecții, sindromul
hepatorenal, encefalopatia hepatică și cașexia într-o formă
decompensată.
Prognosticul acestor pacienți este evaluat prin utilizarea
frecventă a scorurilor MELD sau scorurile Child-Pugh.
Un studiu retrospectiv a identificat dezvoltarea ascitei ca
model predominant de decompensare în ciroza alcoolică,
comparativ cu HCC în ciroza non-alcoolică.
CIROZA HEPATICĂ INDUSĂ DE CONSUMUL
DE ALCOOL
Hipertensiune Portală și modificările circulatorii asociate sunt
deosebit de proeminente în ciroza alcoolică, în deosebi după
expunere acută la alcool.
Pacienții cu ciroză alcoolică prezintă un risc crescut de
dezvoltare a HCC.
Infecțiile bacteriene și sepsisul sunt complicații majore ale cirozei
și o cauză importantă de deces, ducând la o creștere de
aproximativ patru ori a mortalității, indiferent de etiologie.
Insuficiență hepatică avansată, sângerări variceale acute și
proteine scăzute în lichidul ascitic sunt factori de risc cunoscuți.
CIROZA HEPATICĂ INDUSĂ DE CONSUMUL
DE ALCOOL
Starea nutrițională rea și sarcopenia pot afecta până la 50% din
pacienții cu BHA care rezultă din creșterea catabolismului,
consumul insuficient de calorii, micronutrienți (inclusiv zinc) și
vitamine.
Malnutriția este evidentă clinic la majoritatea paciențiilor admiși la
spital cu BHA decompensată.
In orice caz, utilizarea markerilor nutritivi cum ar fi IMC și
măsurătorile antropometrice pot fi utile pentru diagnosticarea și
monitorizarea. Implementarea suportului nutrițional în cazul
malnutriției pot oferi beneficii clinice la acești pacienți
CIROZA HEPATICĂ INDUSĂ DE CONSUMUL
DE ALCOOL
Pacienții cu ciroză alcoolică pot de asemenea să sufere de alte
boli cauzate de consumul de alcool:
(cardiomiopatie alcoolică),
pancreas (pancreatită acută și cronică),
rinichi (nefropatie indusă de IgA)
sistemul nervos (implicarea SN central și periferic).
Modificări ale conștiinței și afectării cognitive pot fi legate de
encefalopatia hepatică, dar encefalopatia Wernicke, sindromul
de abstinență sau alte simptome legate de leziunile cerebrale
legate de alcool ar trebui, de asemenea, luate în considerare ca
diagnostice alternative la un pacient cu ciroză alcoolică și
tulburări neurologice.
Managementul cirozei induse de
consumul de alcool
Managementul clinic actual al pacienților cu ciroză
de ALD se concentrează asupra abstinenței la
alcool
inclusiv a sprijinului nutrițional calorii, vitamine și
micronutrienți, precum și profilaxia secundară a
complicațiilor cirotice.
Tratamentul leziunilor extrahepatice, inclusiv
screening-ul pentru cancer

Tratamentul psihosocial al abuzului de alcool și al


addicției
Managementul bolii hepatice alcoolice

Tratamentul formelor de BHA

Tratamentul HTP, ascitei, encefalopatiei,


hemoragiei variceale
S-adenozil-L-metionina (Heptral)
 Ameliorează funcţia hepatocitelor
 Creşte fluiditatea membranei
 Sporeşte producerea de antioxidanţi
 Creşte eliminarea radicalilor liberi şi a altor
metaboliţi toxici din hepatocite
 Sporeşte activitatea colagenazei, activează celulele
hepatice stelate, împiedică dezvoltarea fibrozei şi a
cirozei hepatice.
Managmentul fibrozei induse de alcool
Tratamentul fibrozei legate de alcool este o provocare

Conceptul de remodelare a matricei extracelulare și posibil regresia


fibrozei hepatice provine din studii experimentale și observații clinice în
afecțiunile hepatice cronice, în mare parte cele virale
În BHA, datele sunt puține, dar conversia de la ciroză micronodulară
până la ciroză macronodulară după câțiva ani de abstinență tind să
susțină acest aspect dinamic al fibrozei hepatice.

Agenții antifibrotici vor contribui la regresarea fibrozei ?


Antagoniștii angiotensinei II, implicați în activarea celulelor stelate hepatice,
s-au dovedit a fi benefici, demonstrând o reducere a fibrozei la biopsia
hepatică repetată după șase luni de administrare a blocatorului de
angiotensină - candesartan.

Modificările în fibroza hepatică se pot monitoriza TE folosind Fibroscan ca cel


mai fiabil, non-invaziv test în BHA.
CAZ CLINIC
Pacienta C., femeie de 47 ani, internată în stare gravă cu icter pronunțat sclero-tegumentar,
febră 37,7-39 C, astenie pronunțată, pierdere ponderală, abdomen mărit în volum., acuze
apărute de câteva săptămâni.

Anamnestic – consum de alcool moderat

La examenul fizic: icter pronunțat, ascită moderată, hepatomegalie pronunțată, 7-10 cm mai
jos de rebordul costal, semidură, marginea ascuțită.

Investigații: ALT 18 U/L, AST 83,4 U/l, bilirubuna 324,2 mcmol/l, albumina 24,6 g/l, GTP 1293
U/l, FA 289,4 U/l, protrombina 44%

AGS – HGB 96 g/l, eritrocite 2,9x10/6, leucocite 17,6x10/3, tromb. 360 mii, MCV 101,

CA 19-9 267 U/ml, CA 125 – 664 U/ml (efectuate repetat)


Marcherii hepatitelor virale – negativi; Endoscopia superioară – fără varice; Colonoscopia – fără modificări sugestive

RMN pelvisului – modificări sugestive pentru Cr de ovar stâng


RMN abdomenului – hepatosplenomegalie, modificări difuze în ficat, pancreas
Ecografia abdominală - hepatomegalie, formațiune 11,0x7,3 în S VI-VII a ficatului
USG repetata – hepatomegalie, steatoză
gr.III-IV, Hepatită toxică cu suspecție la
Care sunt sugestiile de diagnostic?
ciroza hepatică Ciroză hepatică
Steatohepatită alcoolică
TC angiografie – hepatomegalie, hepatită
acută, nu se exclude amiloidoza. HP, Ascită
Icter mecanic (Formațiune de
în bazinul mic, perihepatică volum în ficat, pancreatită acută)
Diagnostic morfopatologic
Steatohepatită cu focare extinse de necroze centrolobulare confluente
de etiologie toxico-dismetabolică (etilică)
Macroscopic – ficat mărit în dimensiuni 30x18x15,9 cm, suprafața
netedă cu depuneri gălbui-surii, pe secțiune culoare gălbuie, desen
lobular păstrat
Histologic - necroze masive centrolobulare confluente, hepatocite
păstrate cu distrofie lipidică macroveziculară
Scorul Maddrey – 66,3 puncte
CAZ CLINIC
Pacienta E., femeie de 62 ani, internată în stare gravă cu icter pronunțat sclero-tegumentar,
febră 38 C, edeme gambiene pronunțate, astenie pronunțată,

De o luna a apărut brusc icterul, febra, dureri în hipocondrul drept.

A fost internată de urgentă în secția chirurgicală cu suspecție la icter mecanic, exclus prin
USG, TC, colangiografie RMN.

Anamnestic – consum de alcool moderat

La examenul fizic: icter pronunțat, ascită moderată, hepatomegalie pronunțată,

Investigații: ALT 81 U/L, AST 230 – 105 U/l, bilirubuna 288 - 92,6 mcmol/l, albumina 17,3 – 22
g/l, GTP 267,3 U/l, FA 124 U/l, protrombina 34% - 52

AGS – HGB 117 g/l, eritrocite 3,03 x10/6, leucocite 14,41 x10/3, tromb. 181 mii, MCV 124,
Marcherii hepatitelor virale – negativi; Endoscopia superioară – fără varice;

Ecografia abdominală - hepatomegalie LD 21,14, LS 14,3 cm


Indicele Maddrey 121,7 puncte
Scorul Lille 0,306