Sunteți pe pagina 1din 115

Elina Berliba, doctor n medicin

Alcoolul, sub diferite forme, concentraii, gusturi,


dar cu acelai tip de efecte este drogul cel mai utilizat n
ntreaga lume, avnd avantajul legalitii i, mai ales, al
acceptrii fr rezerve de ctre societate, deinnd de
multe ori valori de ritual.
n literatura
medical european relaia
direct alcool-boal hepatic
a aprut n secolul al XVIII-lea;
relaia cu ciroza hepatic a fost
descris prima dat de ctre
M. Baillie, n 1793.

Ficatul alcoolic poate aprea la indivizii ce


pot fi ncadrai n una din urmtoarele
categorii:

marii butori cei ce consum alcool n cantiti mari (peste 80g


de alcool/zi mai mult de 5 ani), dar pot menine controlul asupra
cantitii de alcool ingerate. Ei nu au probleme sociale sau legale,
determinate de consumul de alcool.

butorii abuzivi se caracterizeaz prin imposibilitatea de a-i


ndeplini obligaiile vieii cotidiene, rezultnd dizolvarea vieii de
familie, pierderea serviciului sau nerespectarea legilor.

butorii dependeni de alcool se aseamn cu butorii


abuzivi, dar au, n plus, dependen fizic i psihic fa de alcool i
nu-i pot impune restrngerea consumului acestuia.

Pragurile de risc definite de OMS i a cror depire


este considerat a se asocia pentru un termen lung cu
creterea morbiditii i a mortalitii pentru BHA sunt de
21 prize pe sptmn la brbai (3 prize/zi, fr a depi 5
prize la o ocazie) i de 14 prize pe sptmn la femei (2
prize pe zi).

Cantitatea de alcool se calculeaz avnd n vedere c un


pahar standard sau o priz de butur alcoolic conine
aproximativ 10 g de alcool:
o sticl de bere 5% vol. alc. (330 ml)/
un pahar de vin 10% vol. alc. (150 ml)/
un pahar mic de trie 40% vol. alc. (40 ml).

Epidemiologie
Consumul de alcool depinde de religie, obiceiuri locale,
costul buturilor alcoolice; cu ct este mai ieftin alcoolul, cu
att mai frecvent este consumul n populaiile defavorizate.
Acest obicei nu ine cont ns de poziia social, fiind
afectate toate pturile. La scar global, consumul de alcool
este, ns, n continu cretere.
Indicele consumului de alcool pentru Europa, conform
datelor OMS, anul 1995 este de circa 9,8 l/om/an, n Rusia
13 l/om/an (. , 2003), n Romnia 7,7 l/om (A.
Trifan, C. Stanciu, 2004).
n SUA aproximativ 15,3 milioane populaie face abuz
sau este dependent de alcool (Mohammed K Ismail, 2005).
n Europa, alcoolul este considerat cauza cea mai
frecvent a cirozelor hepatice (Kuntz E. 2002).

CONSUMUL NOCIV DE ALCOOL N


REPUBLICA MOLDOVA

Conform datelor publicate de Organizaia Mondial a Sntii


(OMS), populaia adult (cu vrsta mai mare de 15 ani) din Republica
Moldova consum cea mai mare cantitate (18,22 litri per cap de
locuitor) de alcool pur din lume (OMS, 2011).

Conform raportului realizat de Organizaia Mondial a Sntii


(OMS) The European health report 2012, Republica Moldova se afl
pe primul loc, la volumul consumului de alcoolcu, un indicator de
circa 21 de litri de alcool pur pe cap de locuitor.

Impactul unui astfel de consum de alcool asupra sntii populaiei


este accentuat de faptul c n Moldova este nregistrat cel mai mare
numr de decese cauzate de ciroze hepatice din Europa.

Consumul de alcool pur la vrsta de 15+ ani n rile


selectate, 19962006

Pe parcursul anilor 1996-2006 consumul de alcool n Republica Moldova


se menine la un nivel nalt n comparaie cu rile nvecinate i cu cele
din grupul Eur-A, ct i cu cele din Eur-B+C i Eur-A 2, cu o descretere
pe parcursul anilor 1999-2003 i o cretere a consumului de alcool
ncepnd cu anul 2004 (Biroul Regional OMS pentru Europa, 2011).
Sursa: Biroul Regional OMS pentru Europa, 2011 citat de . M. rdea, A. Ciobanu, T. Vasiliev, L. Buzdugan. Reducerea consumului nociv de alcool:
analiza cost-eficacitii strategiilor de control al alcoolului n Republica Moldova. 2011

Relaia ntre mortalitatea prin boli hepatice i


nivelul consumului de alcool al populaiei
A fost demonstrat o bun corelaie ntre consumul de alcool pe cap de
locuitor i mortalitatea prin ciroz hepatic.

Corelaia dintre rata


standard de deces prin boli
hepatice (la 100.000) i
consumul total de alcool
(litri alcool pur pe cap de
locuitor, varsta 15 +) n 4 ri
din UE cu cele mai mari
creteri sau scaderi n
mortalitatea prin ciroze
cepatice ficat intre 1970 si
2008.

Data is from the World Health Organisation, European Health for All database (HFA-DB): http://data.euro.who.int/hfadb/

Rata standardizat a deceselor, maladiile cornice a ficatului i


ciroze, toate vrstele, la 100 000 de populaie, 19912009

n Republica Moldova se nregistreaz cea mai nalt rat de


decese prin maladiile cronice a ficatului i ciroza hepatic
din rile Europene.
Sursa: Biroul Regional OMS pentru Europa, 2011 citat de . M. rdea, A. Ciobanu, T. Vasiliev, L. Buzdugan. Reducerea consumului nociv de alcool:
analiza cost-eficacitii strategiilor de control al alcoolului n Republica Moldova. 2011

Mortalitatea prin ciroza hepatica in randul barbatilor in


trei grupuri de ri Europene (n = 27), 2000-2005.

Eur Arile europene cu o rat a mortalitii copiilor i a adulilor foarte joas (Andora, Austria, Belgia, Croaia, Cipru, Cehia, Danemarca,
Finlanda, Frana, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta, Monaco, Olanda, Norvegia, Portugalia, San-Marino,
Slovenia, Spania, Suedia, Elveia, Marea Britanie);
Eur Brile europene cu o rat a mortalitii copiilor i adulilor joas (Albania, Armenia, Azerbaidjan, Bosnia i Heregovina, Bulgaria, Georgia,
Krgzstan, Polonia, Romnia, Slovacia, Tadjikistan, fosta Republic Iugoslav, Macedonia, Serbia i Muntenegru, Turcia, Turkmenistan,
Uzbekistan);
Eur Crile europene cu o rat a mortalitii copiilor joas i o rat a mortalitii adulilor nalt (Belarus, Estonia, Ungaria, Kazahstan,
Letonia, Lituania,

Moldova

, Federaia Rus, Ucraina)

Data from WHO report 2010

Boala hepatic alcoolic (alcoholic liver


disease) cuprinde un spectru larg de modificri, de la cea
mai benign hepatomegalia asimptomatic pn la cea
mai grav insuficiena hepatic sever cu hipertensiune
portal, care au n comun factorul etiologic - consumul
cronic, n cantiti mari de alcool.
n termini morfopatologici,
leziunile induse de alcool sunt:
- ficatul gras sau steatoza,

- hepatita acut alcoolic,


- hepatita cronic alcoolic,
- fibroza hepatic i ciroza
hepatic

Kuntz E., Kuntz HD. Hepatology.: principles and practice. Berlin: Springer-Verlag, 2002;
Shiff ER, Sorrell M, Maddrey W. Diseases of the liver. 9th Ed, Lippincott Williams and
Wilkins, 2003.

BOALA ALCOOLIC A FICATULUI


CLASIFICAREA INTERNAIONAL A
BOLILOR, REVIZIA X
Boala alcoolic a ficatului
K 70
Distrofia alcoolic grsoas a ficatului
K 70.0
Hepatita alcoolic (acut i cronic)
K 70.1
(distrofia grsoas cu necroza hepatocitelor i
reacie mezenchimal)
Fibroza i scleroza alcoolic a ficatului
K 70.2
(consecina steatozei hepatice i a hepatitei
alcoolice)
Ciroza alcoolic a ficatului
K 70.3

Etiologie

Riscul de afectare hepatic sever crete o dat cu


cantitatea i durata consumului de alcool. Pentru
brbai, riscul pentru ciroz crete de 6 ori pentru un
consum de alcool de 40-60 g/zi i de 14 ori pentru 6080 g/zi, comparativ cu riscul prezent la un consum de
20 g/zi.

Cantitatea de alcool necesar pentru a produce leziuni


hepatice severe este 60-70 g alcool pur n zi pentru
brbai i mai mult de 20 g/zi pentru femei, consumat
nu mai puin de 5 ani.

n cazul femeilor, dozele de risc cirogen sunt


semnificativ mai mici.

Merit subliniat faptul c nici un studiu


nu a artat influena tipului de butur
consumat, ci doar a cantitii de etanol pur al
acesteia.
10 g de alcool = 40 ml rachiu
10 g de alcool = 150 ml vin 10%
10 g de alcool = 330 ml bere 5%

Un alt element important este faptul c


cei care beau zilnic sunt mai afectai dect cei
care consum intermitent i dau o ans de
recuperare organismului, de aceea cel puin 2
zile pe sptmn este necesar s nu
consume deloc alcool.

Dintre consumatorii cronici


de alcool la 10-35% se
dezvolt hepatita alcoolic
i la 21-31% n studiile
histologice a fost
diagnosticat ciroza
hepatic
Progression of alcoholic liver disease
in heavy drinkers

EVOLUIA NATURAL A FICATULUI ALCOOL

Sam Zakhari Bethesda, PATTERNS OF ALCOHOL INTAKE AND ALD: EFFECTS OF BINGE DRINKING ON THE LIVER. EASL
POSTGRADUATE COURSE. ALCOHOLIC LIVER DISEASE. BARCELONA.SPAIN APRIL 18- 19/2012

Factori de risc
Consumul de etanol n doze ce depesc 4070 g alcool/zi pentru brbai i 20-30 g/zi
pentru femei;
Durata consumului de
alcool mai mare de 5
ani, mediu 15-20 ani;

ARICO S, et all. Amount and duration of alcoholic intake in patients with chronic liver disease:
an Italian multicentre study // Ital. J. Gastroenterol. 1994

FACTORI DE RISC

Una dintre primele controverse este ceea care este limita


de siguran a consumului de alcool?

n ceea ce privete pragul pentru ciroza hepatic, Rehm et al. a


demonstrat ntr-o meta-analiz recent, un risc crescut de mortalitate
prin ciroza hepatic ntre brbai i femeile ce consum 12-24 g/alcool
pe zi.

Un studiu epidemiologic mare n Italia, a constatat c exist un risc


crescut de ciroza la cei ce au but 30 g/alcool pe zi.

Mai dificil i controversat este de a gsi un prag n cazul consumuluichef.

Este posibil c, pentru unele boli nu exist o limit de siguran a


consumului de alcool.

Factori de risc

Sexul individului

Femeile sunt mult mai susceptibile dect


brbaii la apariia injuriei hepatice alcoolice
datorit diferenelor sex-dependente n
metabolismul hepatic al alcoolului, ct i
activitii mai reduse a alcooldehidrogenazei
gastrice.

Efectul alcoolului la femei de asemenea este


potenat de ctre hormonii endogeni
(progesteron), contraceptive, precum i de
producia sporit de citokine de ctre celulele
Kupffer.

Factori de risc

Factorii nutriionali

Diferite forme de malnutriie pot contribui la


dezvoltarea patologiei hepatice alcoolice prin
deficiena cronic de proteine, vitamine, minerale.
Etanolul deregleaz absorbia i depozitarea
substanelor nutritive, deasemenea, scade pofta
de mncare pe contul calorajului propriu nalt (7,1
kcal/g).

Mai important dect malnutriia pare rolul


obezitii, care este considerat factor
independent de risc pentru hepatopatiile
alcoolice.

Factori de risc

Factorii genetici i constituionali


Viteza de eliminare a alcoolului (difer de cel puin 3
ori) este determinat de polimorfismul genetic al
sistemului enzimatic al alcooldehidrogenazei (ADH),
aldehid dehidrogenazei (ALDH) i sistemului
microsomal de oxidare a alcoolului (MEOS).
Predominarea celui mai activ izoferment al ADH ADH2 care metabolizeaz rapid alcoolul n
acetaldehid i, n asociere cu forma anomal,
mutant a izoenzimei ALDH2 alela ALDH2*2 (este
inactiv i nu particip la metabolizarea ulterioar a
acetaldehidei) determin un nivel nalt al concentraiei
acetaldehidei.

Factori de risc

Factorii genetici i constituionali

Acetaldehida acumulat condiioneaz sensibilizarea sporit


ctre buturile alcoolice, care se manifest prin tahicardie,
transpiraii, hiperemia fieii, arsuri epigastrice, astenie
muscular, ceea ce deseori impune evitarea consumului de
alcool. Dac abuzul de alcool nu este sistat, aceste persoane au
un risc superior de dezvoltare a hepatopatiei alcoolice din cauza
formrii intensive de acetaldehid.

Tipul leziunilor hepatice este codificat, de asemenea, de TNF i


de enzimele ce induc fibrogeneza.

Se menioneaz asocieri ale bolii hepatice alcoolice cu anumite


tipuri HLA histocompatibilitate.

Factori de risc

Toxicitatea nalt a xenobioticilor

poate interveni drept cofactor n inducerea


ficatului alcoolic. Inducia selectiv a formelor
specifice de citocrom P450 de ctre
consumul prelungit de alcool sporete
metabolizarea i detoxificarea unor
medicamente, solveni, anestezice i compui
oraganici, a cror metabolii uneori sunt mai
toxici dect precursorii.

Factori de risc

Infecia cu virusurile hepatotrope.

Coexistena infeciei cu virus B i C, a cror


inciden la alcoolicii cronici este superioar celei
din populaia general, duce la o accentuare a
severitii bolii hepatice alcoolice.

Cele dou noxe, alcoolul i virusul, determin


creterea impresionant a riscului pentru
cancerul hepatocelular, acesta fiind la 10 ani de
81%, comparativ cu 19% n prezena exclusiv a
alcoolului.

DORE GJ, FREEMAN AJ et al. Is severe liver disease a common outcome for people with chronic hepatitis C? // J. Gastroenterol. Hepatol. 2002

Metabolismul alcoolului

Alcoolul nu poate fi stocat n organism i deci


toat cantitatea administrat este
metabolizat, predominant la nivel hepatic
(aproximativ 80-90%). Circa 10-30% din
alcool este metabolizat extrahepatic la nivel
gastric, colonic, renal.

Acetaldehida intracolonic acumulat ar juca


un rol aparte n apariia simptomelor digestive
asociate alcoolismului (diaree) i n geneza
polipilor sau a cancerului colonic.
FRENCH SW. Mechanisms of alcoholic liver injury // J. Gastroenterol 2000

Metabolismul etanolului

Sistemul
citoplazmatic
al
alcooldehidrogenazei,
localizat n citosol;
Sistemul enzimatic oxidant microsomal, localizat n
reticulul endoplasmatic;
Catalaza, localizat n peroxizomi

Exist i esterificarea alcoolului non oxidativ.

Oxidative metabolism in the liver results in extensive


displacement of the livers normal metabolic substrates, the
production of acetaldehyde and ROS, and an increase in the
NADH/NAD+ ratio.

Efectele toxice ale alcoolului

Modificarea potenialului redox intracelular se


realizeaz prin creterea raportului NADH/NAD i
reprezinta baza modificrilor metabolismului
intermediar n urma abuzului de alcool.

Excesul de NADH are ca consecin creterea


raportului lactat/piruvat, iar hiperlactacidemia
contribuie la producerea acidozei, reduce eliminarea
renal de acid uric, determinnd hiperuricemia.

Modificarea redox este implicat n formarea de


colagen, alterarea metabolismului steroizilor i
gluconeogenezei.

Cretera raportului NADH/NAD+ , este


nsoit de sinteza exagerat a glicero-3fosfatului, acumularea creia crete
esterificarea i sinteza acizilor grai, cu
inhibarea degradrii i a oxidrii lor de ctre
mitocondriile hepatocitare.

TOXICITATEA ALCOOLULUI
Modific potenialului redox
intracelular cu creterea
raportului NADH/NAD,
provoac hiperlactacidemie,

Crete esterificarea i sinteza


acizilor grai cu inhibarea
degradrii i a oxidrii lor
de ctre mitocondriile hepatice;

hiperuricemie, acidoz
Crete captarea acizilor
grai din ser n ficat
din contul sintezei
proteinei ligande
transportatoare;

ALCOOLUL

Modificarea potenialului
redox intracelular particip
n formarea colagenului n
ficat, alterarea metabolismului
steroizilor, gluconeogenezei

Se deregleaz includerea
trigliceridelor n
componena
lipoproteinelor de VLDL,
condiionnd acumularea
lor n ficat

Viteza -oxidrii acizilor grai scade ca consecin


a micorrii activitii carnitin-palnitoil-transferazei,
localizate pe partea intern a membranei mitocondriale.
Crete captarea acizilor grai din ser din contul
sintezei proteinei ligande transportoare.
Se deregleaz includerea trigliceridelor (TG) n
componena lipoproteinelor de densitate foarte joas
(VLDL), condiionnd acumularea lor n ficat.
Aceste fenomene dein un rol cheie n patogeneza
steatozei hepatice alcoolice
MORGAN M. Maladie alcoolique du foie: histoire naturelle, diagnostic, aspects cliniques, evaluation, prise en charge, pronostic et
prevention. // In Benhamou JP (ed). Hepatologie clinique. Flammarion Medicine Sciences 2003

Patogeneza ficatului alcoolic

Afectarea hepatic indus de consumul de alcool


a fost explicat la nceputul secolului ca fiind
mediat de deficitul proteic i de cel de colin.

Astzi a fost dovedit c alcoolul


i metaboliii si au efecte
toxice directe asupra
hepatocitului, dar acioneaz
i secundar prin activarea
endotoxinelor, a citokinelor i a
mecanismelor imune

LIEBER CS. Alcoholic liver disease. New insights in pathogenesis lead to new treatments. // J. Hepatol. 2000

Efectele toxice ale


acetaldehidei

Formeaz complexe acetaldehidprotein ce servesc ca neoantigeni;


mpiedic polimerizarea microtubulilor;
Suprim replicarea ADN;
Interfereaz cu lanul mitocondrial de transport al
electronilor;
Altereaz membranele plasmatice;
Promoveaz peroxidarea lipidelor prin generarea de
radicali liberi i depleia de glutation;
Favorizeaz activarea complimentului; stimuleaz
formarea de superoxizi;
Stimuleaz sinteza de colagen, procolagen i

fibronectin.

Patogeneza ficatului alcoolic

Studii recente menioneaz rolul receptorilor alfa


proliferator-activatoare ale peroxisomilor care au un
rol deosebit n metabolismul hepatic al acizilor grai.
Supresia lor de ctre consumul de alcool contribuie la
producerea steatozei hepatice.

Pe modele de animale s-a demonstrat c inducia


adiponectinei (hormon secretat de ctre adipocite) a
fost implicat n aciunea protectoare a acizilor grai
saturai mpotriva dezvoltrii steatozei hepatice.

Rolul factorului 1 de transcripie ce rspunde de


creterea precoce se pare a avea un rol esenial n
producerea steatozei hepatice etanol-induse.

Alterarea funciei mitocondriilor


Impregnarea prelungit cu alcool determin
modificri persistente la nivelul
mitocondriilor:
creterea generrii de radicali liberi,
modificarea potenialului membranar,
mrirea volumului (megamitocondrii),
rupturi ale AND-ului cu inducerea apoptozei.
Aceste fenomene determin scderea
capacitii de oxidare a acizilor grai,
element, la fel, implicat n depunerea
grsimilor n ficat.

Hipoxia i fibroza

Predominana perivenular (centrolobular, zona


III) a leziunilor alcoolice este explicat prin
presiunea sczut a oxigenului n aceast zon
i, deci, susceptibilitatea crescut la hipoxie i
necroz, dar mai ales prin metabolizarea
preferenial a etanolului n aceast arie, fapt
sugerat de concentraia maxim
a citocromului P450,
care n componena
sistemului MEOS
particip n oxidarea
alcoolului.

CUNNINGHAM CC, Energy availability and alcohol-related


liver pathology // Alcoholic liver disease. Mechanisms of injury.
Alcohol and Health 2003

Hipoxia i fibroza

Necroza i inflamaia induse de alcool pot


declana fibroza i pot favoriza
dezvoltarea cirozei. Mai mult, alcoolul i
metaboliii si au efecte directe asupra
metabolismului colagenului i asupra
fibrogenezei, fapt ce
explic de ce ciroza
hepatic alcoolic
poate surveni fr
hepatita intermediar.

Alcoolul induce proliferarea diferitor celule


perisinusoidale (Ito) care produc colagen tip I, III i IV,
laminin i au rol n retracia cicatricial i n
hipertensiunea portal.
O parte din aceste celule ptrund i n spaiul Disse,
genernd fibroza pericelular, care se consider
predictiv pentru evoluia spre ciroz.

Mecanismele imunologice

Pentru a explica progresiunea ficatului alcoolic n profida sistrii


consumului de alcool au fost invocate mecanismele imunologice.

Mecanismele imunologice

Distribuia i persistena limfocitelor T CD4 i CD8 n


infiltratul inflamator din esutul hepatic, ca i expresia
crescut a antigenelor HLA clasa I i II pe hepatocit i
relaia lor cu hialinul alcoolic i necroza evoc rolul
limfocitelor T citotoxice n producerea ficatului alcoolic.

Intervenia unui mecanism imunologic este atestat i de


marea inciden a autoanticorpilor la pacienii cu boal
hepatic alcoolic - antinucleari i antimuchi netezi;
anticorpi mpotriva unor neoantigene derivate din hialinul
alcoolic i complexele protein-acetaldehid.

Mecanismele imunologice umorale se manifest prin


creterea nivelului imunoglobulinelor serice,
predominant Ig A, i depunerea IgA pe peretele
sinusoidelor hepatice.

Hepatita alcoolic a fost prima boal n care s-au


demonstrat niveluri plasmatice ridicate ale TNF-alfa,
precum i citokinelor inductibile de aceasta IL-1, IL-8,
IL-6, nivelurile ridicate ale acestor citokine sunt
proporionale cu cele ale endotoxinelor i cu gravitatea
bolii, fiind factori de prognostic nefavorabil.
Rolul citokinelor n
patogeneza ficatului alcoolic
a sugerat ideea tratamentului
cu factori anti TNF
(Pentoxifilina, infliximab)

Rolul endotoxinelor

Rolul endotoxinelor se confirm prin faptul c


antibioticoterapia previne leziunile hepatice
induse de hepatotoxice (tetraclorura de carbon).
De asemenea au fost depistate niveluri
plasmatice ridicate ale endotoxinelor
i ale anticorpilor antiendotoxine
la alcoolici.
Concentraia crescut
se datoreaz probabil creterii
permiabilitii intestinale , mediat de
acetaldehida intracolic sau de
modificarea florei intestinale sub
aciunea alcoolului.
A model summarizing the role of endotoxinactivated Kupffer cells in alcohol-induced
liver injury.

Mecanismul hipertrofiei
hepatocitare

Creterea volumului hepatocitar este


unul din evenimentele precoce i se
datoreaz acumulrii de proteine
i de grsimi, asociate
cu o retenie hidric
care, n final, duce
la balonizarea
celular
HEPATITA ALCOOLIC PE FON DE STEATOZ HEPATIC
MACROVEZICULAR

PATOGENEZ
Dezorganizarea lipidelor memebranei
celulare, cu modificri structurale
morfologice
Alterarea funciei mitocondriilor
cu capacitii de oxidare a
acizilor grai
Efectul de
lezare al
acetaldehidei

Ficatul alcoolic

Dereglarea reactiilor imune TNF,


IL1, 6, 8, T limfocitele citotoxice,
IgA, ANA, AMA
Activarea fibrogenezei (activarea histiocitelor,
colagenului I, III, IV, lamininei) si
cancerogenezei

Dereglarea functiei de
detoxificare a toxinelor
exogene de catre ficat
Hipoxia,
P450,
necroza
perivenular

Sporirea esterificarii
acizi grasi si sintezei
trigliceridelor, infiltraia
grasoasa hepatica.

Morfopatologia leziunilor hepatice


alcoolice
Steatoza hepatic
Macroscopic ficatul este
mrit, ferm, de culoare
galben.

Microscopic poate ave aspect:


macrovezicular - infiltrarea grsoas hepatocitar sub forma de
picturi mari, ce apare la a 3-a 7-a zi;

microvezicular crete volumul hepatocitului, citoplazma este

lipogranulomul are loc ruptura hepatocitelor i eliberarea


grsimii n spaiul extracelular

nlocuit de picturi mici de grsime, are loc lezarea grav a


mitocondriilor, lipoliza intens n hepatocite i distrucia AND
mitocondrial;

Hepatita alcoolic
Degenerescen balonizant a hepatocitului,
Prezena n hepatocite a
hialinului alcoolic (corpusculi Mallory)
Necroze centrolobulare,
Infiltrat inflamator polimorfonuclear n spaiile
portale,
Proliferare de fibroblati i de esut colagen,
condensat n jurul venei centrolobulare.

Liver,Mallory bodies: Alcoholic hyaline

DENK H, et all. Mallory bodes revisited.


// J. Hepatology 2000

Ciroza alcoolic
Ciroza micronodular
Septe fibroase, corelate cu
necroza celular (creeping
collagenosis),
Micronodular Alcoholic cirrhosis

Proliferarea miofibroblatilor i depunerea de colagen n zona 3


Dispariia arhitecturii i dezorganizarea reelei vasculare
Deseori este prezent
infiltraia gras a hepatocitelor
i leziuni de hepatit
alcoolic
Se constat i o
cretere a coninutului
de fier n hepatocite

Chestionarul CAGE
Pentru aprecierea riscurilor poteniale legate de consumul de
alcool n practic se folosesc diferite chestionare.
Ai simit nevoia s reducei cantitatea consumului de buturi alcoolice?
DA
NU
V indignai cnd cei din jur (rude, prieteni) v sugereaz c ai avea o
problem cu alcoolul i v recomand reducerea consumului de alcool?
DA
NU
V-ai simit cndva vinovat din cauza excesului de alcool?
DA
NU
Ai avut vre-o dat dorina de a consuma alcool dimineaa, dac n ajun ai
consumat buturi alcoolice?
DA
NU
Fiecare rspuns afirmativ se marcheaz cu cte un punct; un scor 2
sugereaz prezena abuzului de alcool.

Semnele obiective ale intoxicaiei cronice cu alcool

Deficit ponderal
Obezitate
Hipertensiune tranzitorie
Tremor
Polineuropatie
Atrofie muscular
Hiperhidroz
Teleangiectazii
Eritem palmar
Limba sabural

Glandele parotide mrite n


volum
Prezena tatuajului
Contractura Dupuytren
Conjunctive hiperemiate
Hiperemia fieii cu reea
capilar dilatat
Hepatomegalie
Urme de traume, combustii,
fracturi osoase, degerturi

EFECTELE EXTRAHEPATICE ALE ALCOOLULUI

Prezena efectelor extrahepatice ale alcoolului :

cardiomiopatie dilatativ,
pancreatit cronic (de 20 mai
frecvent la alcoolici),
polineuropatie periferic,
malnutriie,
encefalopatie,
gastrit cronic eroziv sau
atrofic,
ulcere peptice,
boala de reflux gastroesofagian,
infarct cerebral,
boli psihice,
Parotidit,
Alterare a sistemului imun

Steatoza hepatic
STH este un stadiu precoce al hepatopatiei alcoolice ce apare la 70-90%
din pacieni cu consum excesiv de alcool. Pe fond de abstinen
modificrile histologice pot fi complet reversibile.

Tabloul clinic este necaracteristic, se poate manifesta prin:


hepatomegalie asimptomatic (60-80%)
sindrom dispeptic, greuri, anorexie,
dureri surde n hipocondriul drept
poate aprea icterul
interesarea
sistemului nervos (astenie fizic
marcat)
stigmate
endocrine

atrofie
testicular,
ginecomastie, eritem palmar i stelue vasculare
carene nutriionale
capilaroza care realizeaz "faciesul etilic

Semne biochimice ale


steatozei hepatice alcoolice:

hiperbilirubinemia (indirect),
creterea AST,
creterea -GTP,
Glutamatdehidrogenaza moderat crescut,
fosfataza alcalin majorat,
crete nivelul trigliceridelor i colesterolului
macrocitoza.

Evaluarea markerilor pentru


aprecierea consumului de alcool
GGTP (reducere semnificativ pe
fundal de abstinen)
Transferina carbohidrat deficienta
ASAT > ALAT
IgA
Macrocitoza eritrocitelor

Hepatita alcoolic este reprezentat de


leziuni hepatice degenerative i inflamatorii,
condiionate de intoxicaia etilic.
Se distinge hepatita alcoolic acut i cronic.
Hepatita alcoolic acut poate evolua n patru forme:

Forma latent
Sindromul Zieve
Forma anicteric
Varianta colestatic

Particulariti clinice i de
laborator n hepatita alcoolic

Acuze: astenie, inapeten, poate fi vom, meteorism,


diare, dureri n regiunea hipocondriului drept

Febr

Obiectiv poate fi: icter, hepato-splenomegalie, stigmate


hepatice tegumentare,

Edemele, ascita, encefalopatia hepatic sunt tranzitorii

Pot fi infecii bacteriene, avitaminoze (B1, C, B12), este


posibil dezvoltarea sindromului hepatorenal.

Indicii de laborator ce argumenteaz etiologia alcoolic a


hepatopatiei

Majorarea titrului AST mai mult dect ALT


Crete specific izoenzima mitocondrial a AST (mAST)
Nivelul gama-glutamiltranspeptidazei (-GTP) majorat
Transferina carbohidrat deficient (CTD) majorat
Indicele glutamat dehidrogenazei (GDH) sporit
Crete fosfataza alcalin
Hiperlipidemia (crete colesterolul, HDL, trigliceridele)
Leucocitoz
Creterea volumului mediu eritrocitar
Hiperuricemie, hipopotasemie, hipomagnezemie
Nivelul crescut al Ig A
Semne umorale ale fibrogenezei: crete lamina seric,
procolagenul III, apolipoproteina A1, prolin-hidroxilaza
Crete titrul citochinelor serice factorul de necroz
tumoral (TNF), unele interleukine IL-6, IL-8.

EXPLORRI IMAGISTICE
Ecografia
organelor
abdominale

Ecografia organelor abdominale furnizeaz


informaii pentru stabilirea diagnosticului de boal
hepatic alcoolic, precum i argumente pentru
excluderea unor afeciuni cu inciden crescut la
alcoolici care au tablou clinic similar.

Endoscopia
digestiv
superioar

Endoscopia digestiv superioar este util n evidenierea


semnelor de hipertensiune portal (varice esofagiene i
gastropatie hipertensiv), iar n condiii de urgen n
diagnosticul sursei unei hemoragii digestive.

Scintigrafia
cu radioizotopi

Scintigrafia cu radioizotopi coloidali Tc99 evideniaz


hipocaptarea neomogen hepatic i captarea splenic i
medular osoas. Aceast captare extrahepatic
sugereaz existena unturilor portal-sistemice, dar mai
ales hiperactivitatea sistemului reticulohistiocitar din
aceste zone

Puncia
biopsie hepatic

Puncia biopsie hepatic i evaluarea histologic pot


evidenia i caracteriza leziunea hepatic (stabilirea
stadiului i a gradului leziuni) i elementele care fac
probabil etiologia alcoolic, excluznd alte afeciuni
hepatice.

Sindromul Zieve
Sindromul Zieve - este un sindrom ce definete la un
etilic cronic:
icterul de tip colestatic
hiperlipidemia
anemia hemolitic
Clinic se constat
alterarea strii generale: anorexie, greuri, vome,
diaree, astenie intens
dureri abdominale: n hipocondrul drept, epigastice
sau n bar; pot avea caracter colicativ
febr
sindrom colestatic, icter

Indicii de laborator n sindromul


Zieve

Bilirubinemie
mixt,
predominnd
cea
conjugat
Creterea fosfatazei alcaline, -GTP
Hiperlipidemie mixt, cu predominana
trigliceridelor
Hipercolesterolemia, hiperfosfolipidemia
Anemia de tip hemolitic: reticulocitoz
periferic i ertiroblastoz medular; testul
Coombs negativ.

Ciroza hepatic alcoolic


Simptomatologia se instaleaz insidios dup 10 sau mai muli ani de
consum excesiv de alcool

Clinic, ciroza hepatic alcoolic n formele avansate se


manifest prin manifestrile urmtoarelor sindroame:

Sindromul hipertensiunii portale

Sindromul ascito-edematos,

Sindromul hemoragipar,

Sindromul icteric

Sindromul neuroendocrin

Sindromul hepatorenal

Sindromul insuficienei hepatice

Examenul fizic n ciroza hepatic


alcoolic

Hepatomegalia
(dur,
neregulat,
nodular,
nedureroas cu margine inferioar ascuit), mai
rar ficatul poate fi normal sau micorat.

Splenomegalia se detecteaz clinic n 30-50% din


cazuri, fiind nsoit sau nu de hipersplenism

Eritemul palmar: roeaa eminenelor tenare i


hipotenare; absena pilozitii i ginecomastie;

Contracturi Dupuytren-like, mrirea glandelor


parotide, miopatie, polineurit, cderea prului

Examenul fizic n ciroza hepatic


alcoolic

Semne evidente de malnutriie cu dispariia esutului adipos i


reducerea musculaturii scheletice, n special la nivelul centurii
scapulare

Petele albe (white spots): zone cutanate rotunde, mai albe dect
restul pielii, corespunztoare unei ischemii, datorit unturilor
vasculare; stelue vasculare;

Cianoz important, consecin a unei micrountri


intrapulmonare, ce duce la diminuarea saturaiei arteriale n
oxigen;

Degetele hipocratice, cu unghii albe, datorate microunturilor


periferice i scderea concentraiei albuminei serice;

Crize hipoglicemice, consecina unui hiperinsulinism bazal, ca


urmare a unei degradri hepatice sczute a insulinei

Diateza hemoragic: hematoame, purpur;

SCORING FIBROSIS

Evaluarea fibrozei hepatice poate fi efectuat prin teste de


laborator i instrumentale

LABORATORY:
Timpul de protrombina, trombocite, ALT, AST, bilirubinA, gama-GT,
alfa2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina alfa1;

Marcheri serologici directi ai fibrozei - eg, procollagen tip lll, aminoterminal peptide (P3NP), colagen tip I i lV collagens, laminin,
hyaluronic acid, chondrex.

lndirect serologic markers of fibrosis

Fibrolndex include: trombocite, AST, gamma


globuline.

Fibrometer (trombocite; prothrombin index; AST,


alfa-2 macroglobulin, hyaluronate, urea nitrogen;
virsta)

FibroTest : alpha2-macroglobuline, haptoglobina,


apolipoprotein A1, total bilirubina, GGT, ALT,
vrsta, sex.

Marcheri serologici indireci ai


fibrozei

PGA index: prothrombina, gamma glutamyl


transpeptidaza, apolipoprotein a A1 .

APRI score: AST:trombocite

Cele mai frecvente complicaii ale


cirozei alcoolice:
Coma hepatic ~ 67,2%
Hemoragie din varicele esofagiene, mai rar gastrice 95%
Sindrom Mallory-Weiss
Gastropatia alcoolic
Tromboza n sistemul venei porte
Sindromul hepatorenal
Carcinom hepatocelular - 29%
Complicaii infecioase (sepsis, peritonita, pneumonii)
Sindrom de malabsobie

Tratamentul bolii hepatice


alcoolice
este
elementul decisiv i cel mai important n tratamentul
bolii hepatice alcoolice.

Suprimarea

Respectarea

consumului

de

alcool

regimului alimentar

echilibrat,

bogat n proteine, vitamine, cu aport caloric


corespunztor strii de nutriie a bolnavului. Raia
proteic
depinde
de
prezena
sau
absena
encefalopatiei hepatice. Se exclud alimentele prjite,
acre, srate, conservele, produsele afumate (Dieta N5).
Aportul nutritiv va fi cel puin 30 kcal/corp/zi

Managementul bolii hepatice


alcoolice
Msuri generale
Evaluarea severitii, obinerea
abstinenei, managementul dependenei la
toi pacienii cu BHA
Evaluarea statutului nutriional
Riscul potenial de encefalopatie
Wernicke, se recomand suplimentare cu
vitaminele grupului B

Managementul bolii hepatice


alcoolice

Msuri generale

Independent de encefalopatia hepatic,


se recomand 1.5 g/kg/corp de proteine

Compensarea deficienei de vitamine


liposolubile

Managementul bolii hepatice


alcoolice

Sistarea consumului de alcool:

Amelioreaz tabloul histologic


Reduce HTP
Crete supravieuirea la orice etap de
BHA

Managementul bolii hepatice


alcoolice
Tratamentul HTP, ascitei, encefalopatiei,
hemoragiei variceale
Tratamentul formelor de BHA

Scoruri Prognostice pentru


hepatita alcoolic acut

Indicele Madrey

Scorul Glasgow

Scoruri prognostice pentru


hepatita alcoolic

Discriminant Function (DF)

Indicele Maddrey
(4.6 x PT-control) + (bilirubina mmol/l
/17)

>32 - > 50% mortalitatea la 1 lun

Scorul Glasgow pentru hepatita


alcoolic (GAHS)

Vrsta
Leucocite
Ureea
Timp Protrombina
Bilirubina

Treatmentul HA

EFFECTIV
Corticosteroizi
Pentoxifylline (PTX)
N-acetyl cysteine
Nutriie Enteral

INEFFECTIV
Nutriie parenteral
Factori de cretere
Androgeni
Insulina/glucagon
D-penicillamine
Anti-oxidani
sylimarin, AUDC

Glucocorticoizii
Utilizarea acestora se bazeas pe urmtoarele efecte:
Supresia injuriei imun-mediate
Aciunea antifibrotic i de inhibiie a eliberrii TNF-alfa
Inhibarea produciei de colagen tip I i IV
Efect antiinflamator
Ameliorare a sintezei hepatice de albumin
Rspunsul la tratament este dictat de gravitatea afeciunii.

Efectele benefice ale glucocorticoizilor se nregistreaz n cazurile severe


indice Maddrey peste 32

n hepatita acut dozele sunt de 30 mg Prednisolon timp de 28 zile;


Corticoterapia este contraindicat n:
- hemoragii digestive superioare,
- infecii sistemice,
- insuficien renal,
- diabet zaharat

Corticosteroizii n HA

Beneficii
Anti-inflammator
Reduce aciunea
cytokinelor
Previne injuria
tisular
Efect Anabolic

Probleme
sepsis sistemic
Diabetogenic
Inhib regenerarea
hepatic
= Nu are beneficii
pentru supravieuirea
de lung durat

Pentoxifilina n HA

Pentoxifilina 400 mg x 2 ori/zi, 4 sptmni

Reduce mortalitatea

Scade incidena sindromului hepatorenal

Abordarea anti-TNF
Pentoxifilina

Inhib eliberarea TNF-alfa i a altor


citokine i chemokine

Aciune antifibrotic

Amelioreaz microcirculaia

Scade riscul sindromului hepatorenal

Se administreaz n doz de 400 mg x 2 ori/zi


per os, timp de 1-2 luni.

Propiltiouracilul

Blochez starea hipermetabolic


indus de alcool

Are efecte vasodilatatoare directe

Antioxidante

Scade hipoxia zonei perivenulare,


micornd leziunile
Se recomand n doz de 300 mg/zi pe
termin lung.

N-acetylcysteine

N-acetylcysteine replenishes glutathione stores in


hepatocytes and can be seen as an antioxidant.
Adding N-acetyl cysteine (NAC) to enteral nutrition did
not bring any benefit in patients with severe ASH,
possibly because glutathion stores may be restored
either by TEN or by NAC.
N-acetylcysteine alone is inferior to corticosteroids
on short-term survival.
In a recent trial, however, combining N-acetylcysteine
with corticosteroids resulted in a lower incidence of
both the HRS and infection, and in an improved 1month survival compared to corticosteroids alone.

Terapia medicamentoas
Silimarina (Silybum marianum)
Silimarina preparat compus din 3 flavonoizi:

Silibinum, Silidyanin,
Sylicristine
alte componente:
betain, acizi grai eseniali

Cardui marianum

Beneficii ale Silimarinei n boala


hepatic alcoolic
Au fost identificate 16 trialuri prospective, randomizate, care
au menionat efectele pozitive ale silimarinei n hepatopatii.

din cele 16 studii - 6 au fost adresate hepatopatiilor


alcool-induse: s-au evaluat testele biochimice (ALT,
AST, bilirubina, FA i malonaldehida), precum i
cercetarea histologic pn i dup tratamentul cu
Silimarin. S-a dovedit ameliorarea tabloului
biochimic i histologic la pacienii cu hepatopatie
alcoolic n urma tratamentului cu Silimarin.

2 trialuri au evaluat efectele pozitive ale Silimarinei n


ciroza alcoolic i nonalcoolic

Silimarina. Efecte terapeutice


Protejaz celulele hepatice de variai ageni toxici, micornd reacia
de rspuns celular la agenii nocivi prin stimularea superoxidazei,
normalizeaz coninutul de glutation n hepatocite

Efect antioxidant, datorat interaciunii


silimarinei cu radicalii liberi, micornd
oxidarea peroxidic a lipidelor membranare,
inhib lipooxigenaza, normalizeaz consumul
de glutation
Stimuleaz regenerarea hepatocitelor, stimulnd
ARN-polimeraza i sporind sinteza proteinelor i
fosfolipidelor structurale i funcionale

Silimarina. Efecte terapeutice


Efect antiinflamator datorat inhibiiei migrrii neutrofilelor,
activitii celulelor Kupfer, sintezei leucotrienilor i formrii
prostaglandinelor

Efect antifibrotic prin reducerea proliferrii i conservrii


celulelor stelate n miofibroblati

oSporete sinteza proteic, datorit


activrii mitozei celulare
oReduce sinteza colesterolului,
micornd hydroxil-metylglutaril reductaza
oEfectul de imunomodulare.

Silimarina
Posologie

Efectele adverse sunt rare, dar totui prezente:

Probleme gastro-intestinale (greuri, diaree,


dispepsie, meteorism, anorexie)
Cefalee, insomnie, astenie
Reacii cutanate (prurit, urticaria,)
Artralgii; Rhinoconjunctivit

Posologie: cte 240-500 pe zi,


divizat n 2-3 prize.
Doza >1500 mg pe zi poate
induce diareea, sporind
fluxul i secreia biliar.

Fosfolipidele eseniale stabilizatori ai membranei celulare


Fosfolipidele posed un rol universal n
organism, iar afectarea funciilor lor se
petrece n maladii virale
sau toxice ale ficatului.
Astfel, este logic administrarea
n organism a fosfolipidelor exogene, cu
coninut de acizi grai semisaturai, care
se pot include
n membrana celular i modula
rspunsul enzimatic

http://www.biosci.uga.edu/almanac/bio_103/notes/may_15.html.

Fosfolipidele eseniale
conin molecule de polienil-fosfatidilcolin cu
concentraie mare de acizi grai polinesaturai
EFECTE
Aciune hepatoprotectorie
Stimuleaz sinteza fosfolipidelor endogene
Restabilete structurile membranare a celulei, din
contul umplerii fisurilor cu fosfolipidele eseniale
Asigur plasticitatea membranar
Favorizeaz creterea potenialului metabolic,
detoxifiant, energetic al membranei
Protejeaz enzimele mitocondriale i microsomale
de aciunea alcoolului, toxinelor, virusurilor

Fosfolipidele eseniale
Efecte

Inhib sinteza citochinelor proinflamatorii


Posed proprieti antioxidative
Asigur funcionarea sistemelor de transport a
hepatocitului
Proprieti imunomodulatorii
Micoreaz apoptoza hepatocitar
Stopeaz fibrogeneza
Inhib transformarea lipocitelor n fibroblati
Particip n sinteza prostaglandinelor
Normalizeaz metabolizmul lipidic (scderea
colesterolului i trigliceridelor, majorarea fraciei de
lipoproteide de densitate nalt.)

Mecanismul restabilirii integritii


membranei celulare de ctre
ESSENIALE FORTE N
Sudarea locului lezat a membranei celulare
(hepatocitelor)
Restabilirea activitii membranare
ctivarea fermenilor fosfolipid-dependente

Fosfolipidele eseniale
Compozitie: O capsula Essentiale N contine: EPL 300 mg; iar 1
ampula (5 ml) solutie Essentiale N 250 mg de EPL. Acest preparat
nu contine complex de vitamine. Conform studiilor recente,
eficacitatea Essentiale N este superioar preparatului Essentiale
( . ,2001).

Contraindicatii i efecte secundare nu sunt cunoscute.

Posologie, mod de administrare:


Iniial 500-1000 mg/zi i/v timp de 10-14 zile,
ulterior 1800 mg/zi - cate 2 capsule de 3 ori
pe zi sau 3 capsule de 2 ori pe zi,
administrate cu putin lichid
in timpul meselor timp ndelungat
(2-6 luni).

ACIDUL URSODEOXICOLIC
(Ursosan, Ursofalk)
Hepatoprotector, condiionat de capacitatea AUDC de a stabiliza
structura membranei hepatocitare i, astfel, protejaz hepatocitul de
aciunea factorilor lezani, inclusiv alcoolul; efect citoprotector de
stabilizare a membranei hepatocitare
Imunomodulator scade expresia antigenilor de histocompatibilitate
HLA-1 pe hepatocit i HLA-2 pe celulele epiteliale ale ducturilor biliare,
micoreaz producerea de citokine proinflamatorii;
Anticolestatic stimulnd exocitoza n hepatocite
prin alfa-proteinchinaza Ca dependent, AUDC
diminuiaz concentraia acizilor biliarti toxici;
Scade concentraia sanguin i hepatic de acizi
biliari, (favoriznd pe de o parte excreia lor
biliar, iar pe de alt parte inhibnd absorbia
lor la nivelul intestinal)

Acidul ursodeoxicolic

BETTINI R. GORINI M. Use of ursodeoxycholic acid combined with silymarin in the treatment of chronic
ethyl-toxic hepatopathy // Clin. Ther. 2002

ACIDUL URSODEOXICOLIC
(Ursosan, Ursofalk)
Determin creterea fluiditii bilei prin modificarea raportului
secreie hidroelectric/secreie de mucine
Antiapoptozic micoreaz concentraia
Ca ionizant intracelular, prentmpin eliberarea
citrocromului C din mitocondrii;
Inhib disfuncia mitocondrial cauzat de expunerea la
acizii biliari hidrofobi

Hipolipidemic reduce absorbia colesterolului ntestinal,


scade sinteza hepatic i excreia biliar a lui;
Efect antifibrotic
Efect anticanceros

ACIDUL URSODEOXICOLIC
n

patologia hepatic alcoolic URSOSAN,


Ursofalk

se administreaz
cte 15 mg/kg/24 ore,
n 2 prize dimineaa
i seara n timpul mesei,
timp de 3-6 luni.

ACIDUL URSODEOXICOLIC
Efecte adverse sunt rare: diaree, constipaii,
greuri, dureri epigastrale i n hipocondriul
drept, calcificarea calculilor biliari, reacii
alergice (prurit cutanat sau erupii cutanate)
Interactiuni medicamentoase: Ursosan nu trebuie
administrat in acelasi timp cu colestiramina,
colestipol sau preparate antiacide ce contin
hidroxid de aluminiu, deoarece acestea se
combina cu acidul ursodeoxycholic in intestin,
impiedicand astfel absorbtia substantei din
intestin si reduce astfel eficacitatea acestuia.

Frecvent este ntrebuinat cunoscutul detoxificant

Hepasol A.
Preparatul conine:

Arginin - aminoacid semiesenial necesar pentru


sinteza ureei n ficat, protejeaz de
hiperamoniemie;
Asparaginat - un produs primar necesar pentru
sinteza aminoacizilor eseniali, posed aciune
anabolizant;
Acid malonic particip la formarea ATP n ciclul
Krebs, este precursorul aspartatului;
Sorbit glucid, surs de energie pentru sinteza
ureei;
Vitaminele grupei B verigi importante ale
proceselor metabolice n ficat.
Reprezint o combinaie optimal de substane
care particip n ciclul acizilor tricarbonici i n
sinteza ureei.

Preparatul Hepasol A se administreaz 500 ml i/v,


cu viteza 40 pic/minut.

Sargenor
aspartata de arginin

HEPATOPROTECTOR

Stimuleaz metabolismul proteic:

- asigur aportul de aminoacizi necesari sintezei


proteinelor
- intervine n sinteza acizilor nucleici ADN i ARN,
favoriznd sinteza de proteine la nivel celular

Antitoxic:

- intervine n ciclul ureei,


concentraia amoniacului
rezultat n urma metabolismului
proteic
- administrare doz unic n
intoxicaiile cu amoniu
mpiedic apariia semnelor de
intoxicaie

Sargenor
Aspartat de arginin

Posologie i mod de administrare


Aduli:

2 - 3 fiole pe zi

Copii:

ntre 3 i 9 ani: 1 fiol pe zi


ntre 9 i 12 ani: 1 - 2 fiole pe zi
Fiolele se administreaz diluate
n puin ap, de preferin nainte
de mas.
Durata unei cure de tratament
este de 15 zile.

S-adenozil-L-metionina
(Heptral)

Amelioreaz funcia hepatocitelor


Crete fluiditatea membranei
Sporete producerea de antioxidani
Crete eliminarea radicalilor liberi i a altor
metabolii toxici din hepatocite
Sporete activitatea colagenazei, activeaz
celulele hepatice stelate, mpiedic dezvoltarea
fibrozei i a cirozei hepatice.
Se utilizeaz preparatul Heptral 400 mg x 2 ori/zi
1-2 luni.

Metadoxina

Metadoxina conine piridoxalL-2.pirolidone-5-carboxilat,


care n organism se transform n doi metabolii activi:
piridoxin i pirolidon carboxilat.

Efecte:

Grbete clearance-ul plasmatic al alcoolului i al


acetaldehidei i reduce expunerea ficatului la produi toxici.
Restabilete funcia normal de protecie a hepatocitelor prin
restabilirea concentraiei de glutation.
Accelereaz activitatea enzimelor ALD i ALDH.
Restabilete funcionalitatea mitocondriilor lezate de ctre
consumul de alcool.

Utilizat n doze 1,0-1,5 g/zi (cte 1 pastil de 2 ori/zi), s-a dovedit


benefic n boala alcoolic a ficatului

Antioxidani
administrarea combinat a vitaminei E, A, Selenium, Zinc
(Triovit, Trivi plus) a ameliorat tratamentul i a redus rata
mortalitii n hepatita alcoolic.
Acioneaz asupra radicalilor liberi, rezultani din
oxidarea alcoolului.

Suplimentarea nutriional:
Vitaminele: B1 50 mg/zi, B6 250 mg/zi, vitamina A i E;
Acid folic 10-20 mg/zi, Zn, Mg sunt utile la alcoolicii cu
denutriie.

Preparate lipotrope - colin, metionin, betain, inozitol.


Aminoacizii cu lan ramificat sunt rezervai pacienilor
cu icter i insuficien nutriional important.

Hormonii steroizi androgeni i


anabolizani
se folosesc n ideea stimulrii sintezii de proteine i
acizi nucleici.
Se administreaz la pacienii cu hepatitele alcoolice
moderate sau severe, cu malnutriie moderat.
Oxandrolonul n doze de 60-80 mg/zi, 1-3 luni.

Colchicina
Reduce depunerea de colagen i gradul fibrozei
Inhib migraia leucocitelor polimorfonucleare n ficat
Diminueaz asamblarea microtubilor
Se administrat n doz de 1 mg/zi 5 zile pe
sptmn timp ndelungat.

Transplantul hepatic

Transplantul hepatic este singurul tratament


eficace pentru ciroza hepatic, cu o
supravieuire posttransplant n jur de 70% la
5 ani

Liver transplantation

Treatment algorithm in
alcoholic hepatitis

Prognosticul
Prognosticul n boala alcoolic a ficatului depinde de:
- suprimarea consumului de alcool
- severitatea afectrii hepatice.

Asocierea cirozei, prezena icterului sau a


ascitei, hemoragia digestiv superioar sunt
factori de prognostic nefavorabil.

Profilaxia bolii hepatice alcoolice


Exist tendina, cvasigeneral, de a nu acorda
atenie i ngrijire pacienilor cu alcoolism cronic,
adesea din cauza lipsei de solicitare sau chiar a
refuzului din partea pacienilor a unei asistene
medicale.
Trebuie de avut n vedere faptul c alcoolismul nu
este un viciu moral, ci o patologie social. Se impune,
deci, o depistare activ i o supraveghere medical a
alcoolicilor cronici, n vederea depistrii precoce a
atingerii viscerale, respectiv hepatice.

Profilaxia i tratamentul hepatopatiei alcoolice


este strns corelat cu abstinena sau continuarea
consumului de alcool.

Profilaxia primar
Const n:

Eliminarea cauzei, adic a consumului sistematic de alcool i prevenirea


hepatopatiei alcoolice;

Educaia sanitar a populaiei (organizarea discuiilor, leciilor, convorbirilor


cu populaia, propaganda medical antialcoolic la televiziune i radiourile
locale, pregtirea buletinelor sanitare);

Educaia tineretului care trebuie s nceap din timpul colii;

Aciunea de lmurire trebuie s se bazeze pe o documentaie tiinific, cu


exemplificri clinice care s gseasc aderene la auditoriu.
Activitatea pentru combaterea abuzului de alcool este o lupt dificil
mpotriva unor preri greite. n general nu se merge pe linia unei abstinene
absolute, ci mpotriva abuzului, a exceselor, subliniindu-se nocivitatea
consumului sistematic, a dozelor mari de alcool pe nemncate.

Profilaxia secundar
Prevede stoparea consumului de alcool i tratamentul
respectiv odat cu descoperirea patologiei hepatice alcoolice,
ntroducerea unui program complex de reabilitare, ceea ce
poate avea efecte benefice curative i de prevenire a evoluiei
maladiei.

Se impune o aciune de depistare activ pentru


surprinderea stadiului iniial, precoce, cnd se poate conta
pe o reversibilitate total a hepatopatiei.
Folosind cteva teste screening CAGE, -GTP,
volumul globular mediu, hiperlipidemia, Ig A crescut - se
pot depista marii consumatori de etanol i patologia
hepatic.

Mulumim pentru atenie

Ch. Darwin Din observaiunile noastre,


ale tatlui i bunicului meu, care dateaz
de mai mult de un secol, rezult c nu
exist o cauz de suferin, de boal i de
mizerie mai puternic dect alcoolismul

Proverb japonez
Cu primul pahar omul bea vin, cu al
doilea vinul bea vin, cu al treilea
vinul l bea pe om