Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Epidemiologie
Consumul de alcool depinde de religie, obiceiuri locale,
costul buturilor alcoolice; cu ct este mai ieftin alcoolul, cu
att mai frecvent este consumul n populaiile defavorizate.
Acest obicei nu ine cont ns de poziia social, fiind
afectate toate pturile. La scar global, consumul de alcool
este, ns, n continu cretere.
Indicele consumului de alcool pentru Europa, conform
datelor OMS, anul 1995 este de circa 9,8 l/om/an, n Rusia
13 l/om/an (. , 2003), n Romnia 7,7 l/om (A.
Trifan, C. Stanciu, 2004).
n SUA aproximativ 15,3 milioane populaie face abuz
sau este dependent de alcool (Mohammed K Ismail, 2005).
n Europa, alcoolul este considerat cauza cea mai
frecvent a cirozelor hepatice (Kuntz E. 2002).
Data is from the World Health Organisation, European Health for All database (HFA-DB): http://data.euro.who.int/hfadb/
Eur Arile europene cu o rat a mortalitii copiilor i a adulilor foarte joas (Andora, Austria, Belgia, Croaia, Cipru, Cehia, Danemarca,
Finlanda, Frana, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta, Monaco, Olanda, Norvegia, Portugalia, San-Marino,
Slovenia, Spania, Suedia, Elveia, Marea Britanie);
Eur Brile europene cu o rat a mortalitii copiilor i adulilor joas (Albania, Armenia, Azerbaidjan, Bosnia i Heregovina, Bulgaria, Georgia,
Krgzstan, Polonia, Romnia, Slovacia, Tadjikistan, fosta Republic Iugoslav, Macedonia, Serbia i Muntenegru, Turcia, Turkmenistan,
Uzbekistan);
Eur Crile europene cu o rat a mortalitii copiilor joas i o rat a mortalitii adulilor nalt (Belarus, Estonia, Ungaria, Kazahstan,
Letonia, Lituania,
Moldova
Kuntz E., Kuntz HD. Hepatology.: principles and practice. Berlin: Springer-Verlag, 2002;
Shiff ER, Sorrell M, Maddrey W. Diseases of the liver. 9th Ed, Lippincott Williams and
Wilkins, 2003.
Etiologie
Sam Zakhari Bethesda, PATTERNS OF ALCOHOL INTAKE AND ALD: EFFECTS OF BINGE DRINKING ON THE LIVER. EASL
POSTGRADUATE COURSE. ALCOHOLIC LIVER DISEASE. BARCELONA.SPAIN APRIL 18- 19/2012
Factori de risc
Consumul de etanol n doze ce depesc 4070 g alcool/zi pentru brbai i 20-30 g/zi
pentru femei;
Durata consumului de
alcool mai mare de 5
ani, mediu 15-20 ani;
ARICO S, et all. Amount and duration of alcoholic intake in patients with chronic liver disease:
an Italian multicentre study // Ital. J. Gastroenterol. 1994
FACTORI DE RISC
Factori de risc
Sexul individului
Factori de risc
Factorii nutriionali
Factori de risc
Factori de risc
Factori de risc
Factori de risc
DORE GJ, FREEMAN AJ et al. Is severe liver disease a common outcome for people with chronic hepatitis C? // J. Gastroenterol. Hepatol. 2002
Metabolismul alcoolului
Metabolismul etanolului
Sistemul
citoplazmatic
al
alcooldehidrogenazei,
localizat n citosol;
Sistemul enzimatic oxidant microsomal, localizat n
reticulul endoplasmatic;
Catalaza, localizat n peroxizomi
TOXICITATEA ALCOOLULUI
Modific potenialului redox
intracelular cu creterea
raportului NADH/NAD,
provoac hiperlactacidemie,
hiperuricemie, acidoz
Crete captarea acizilor
grai din ser n ficat
din contul sintezei
proteinei ligande
transportatoare;
ALCOOLUL
Modificarea potenialului
redox intracelular particip
n formarea colagenului n
ficat, alterarea metabolismului
steroizilor, gluconeogenezei
Se deregleaz includerea
trigliceridelor n
componena
lipoproteinelor de VLDL,
condiionnd acumularea
lor n ficat
LIEBER CS. Alcoholic liver disease. New insights in pathogenesis lead to new treatments. // J. Hepatol. 2000
fibronectin.
Hipoxia i fibroza
Hipoxia i fibroza
Mecanismele imunologice
Mecanismele imunologice
Rolul endotoxinelor
Mecanismul hipertrofiei
hepatocitare
PATOGENEZ
Dezorganizarea lipidelor memebranei
celulare, cu modificri structurale
morfologice
Alterarea funciei mitocondriilor
cu capacitii de oxidare a
acizilor grai
Efectul de
lezare al
acetaldehidei
Ficatul alcoolic
Dereglarea functiei de
detoxificare a toxinelor
exogene de catre ficat
Hipoxia,
P450,
necroza
perivenular
Sporirea esterificarii
acizi grasi si sintezei
trigliceridelor, infiltraia
grasoasa hepatica.
Hepatita alcoolic
Degenerescen balonizant a hepatocitului,
Prezena n hepatocite a
hialinului alcoolic (corpusculi Mallory)
Necroze centrolobulare,
Infiltrat inflamator polimorfonuclear n spaiile
portale,
Proliferare de fibroblati i de esut colagen,
condensat n jurul venei centrolobulare.
Ciroza alcoolic
Ciroza micronodular
Septe fibroase, corelate cu
necroza celular (creeping
collagenosis),
Micronodular Alcoholic cirrhosis
Chestionarul CAGE
Pentru aprecierea riscurilor poteniale legate de consumul de
alcool n practic se folosesc diferite chestionare.
Ai simit nevoia s reducei cantitatea consumului de buturi alcoolice?
DA
NU
V indignai cnd cei din jur (rude, prieteni) v sugereaz c ai avea o
problem cu alcoolul i v recomand reducerea consumului de alcool?
DA
NU
V-ai simit cndva vinovat din cauza excesului de alcool?
DA
NU
Ai avut vre-o dat dorina de a consuma alcool dimineaa, dac n ajun ai
consumat buturi alcoolice?
DA
NU
Fiecare rspuns afirmativ se marcheaz cu cte un punct; un scor 2
sugereaz prezena abuzului de alcool.
Deficit ponderal
Obezitate
Hipertensiune tranzitorie
Tremor
Polineuropatie
Atrofie muscular
Hiperhidroz
Teleangiectazii
Eritem palmar
Limba sabural
cardiomiopatie dilatativ,
pancreatit cronic (de 20 mai
frecvent la alcoolici),
polineuropatie periferic,
malnutriie,
encefalopatie,
gastrit cronic eroziv sau
atrofic,
ulcere peptice,
boala de reflux gastroesofagian,
infarct cerebral,
boli psihice,
Parotidit,
Alterare a sistemului imun
Steatoza hepatic
STH este un stadiu precoce al hepatopatiei alcoolice ce apare la 70-90%
din pacieni cu consum excesiv de alcool. Pe fond de abstinen
modificrile histologice pot fi complet reversibile.
atrofie
testicular,
ginecomastie, eritem palmar i stelue vasculare
carene nutriionale
capilaroza care realizeaz "faciesul etilic
hiperbilirubinemia (indirect),
creterea AST,
creterea -GTP,
Glutamatdehidrogenaza moderat crescut,
fosfataza alcalin majorat,
crete nivelul trigliceridelor i colesterolului
macrocitoza.
Forma latent
Sindromul Zieve
Forma anicteric
Varianta colestatic
Particulariti clinice i de
laborator n hepatita alcoolic
Febr
EXPLORRI IMAGISTICE
Ecografia
organelor
abdominale
Endoscopia
digestiv
superioar
Scintigrafia
cu radioizotopi
Puncia
biopsie hepatic
Sindromul Zieve
Sindromul Zieve - este un sindrom ce definete la un
etilic cronic:
icterul de tip colestatic
hiperlipidemia
anemia hemolitic
Clinic se constat
alterarea strii generale: anorexie, greuri, vome,
diaree, astenie intens
dureri abdominale: n hipocondrul drept, epigastice
sau n bar; pot avea caracter colicativ
febr
sindrom colestatic, icter
Bilirubinemie
mixt,
predominnd
cea
conjugat
Creterea fosfatazei alcaline, -GTP
Hiperlipidemie mixt, cu predominana
trigliceridelor
Hipercolesterolemia, hiperfosfolipidemia
Anemia de tip hemolitic: reticulocitoz
periferic i ertiroblastoz medular; testul
Coombs negativ.
Sindromul ascito-edematos,
Sindromul hemoragipar,
Sindromul icteric
Sindromul neuroendocrin
Sindromul hepatorenal
Hepatomegalia
(dur,
neregulat,
nodular,
nedureroas cu margine inferioar ascuit), mai
rar ficatul poate fi normal sau micorat.
Petele albe (white spots): zone cutanate rotunde, mai albe dect
restul pielii, corespunztoare unei ischemii, datorit unturilor
vasculare; stelue vasculare;
SCORING FIBROSIS
LABORATORY:
Timpul de protrombina, trombocite, ALT, AST, bilirubinA, gama-GT,
alfa2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina alfa1;
Marcheri serologici directi ai fibrozei - eg, procollagen tip lll, aminoterminal peptide (P3NP), colagen tip I i lV collagens, laminin,
hyaluronic acid, chondrex.
Suprimarea
Respectarea
consumului
de
alcool
regimului alimentar
echilibrat,
Msuri generale
Indicele Madrey
Scorul Glasgow
Indicele Maddrey
(4.6 x PT-control) + (bilirubina mmol/l
/17)
Vrsta
Leucocite
Ureea
Timp Protrombina
Bilirubina
Treatmentul HA
EFFECTIV
Corticosteroizi
Pentoxifylline (PTX)
N-acetyl cysteine
Nutriie Enteral
INEFFECTIV
Nutriie parenteral
Factori de cretere
Androgeni
Insulina/glucagon
D-penicillamine
Anti-oxidani
sylimarin, AUDC
Glucocorticoizii
Utilizarea acestora se bazeas pe urmtoarele efecte:
Supresia injuriei imun-mediate
Aciunea antifibrotic i de inhibiie a eliberrii TNF-alfa
Inhibarea produciei de colagen tip I i IV
Efect antiinflamator
Ameliorare a sintezei hepatice de albumin
Rspunsul la tratament este dictat de gravitatea afeciunii.
Corticosteroizii n HA
Beneficii
Anti-inflammator
Reduce aciunea
cytokinelor
Previne injuria
tisular
Efect Anabolic
Probleme
sepsis sistemic
Diabetogenic
Inhib regenerarea
hepatic
= Nu are beneficii
pentru supravieuirea
de lung durat
Pentoxifilina n HA
Reduce mortalitatea
Abordarea anti-TNF
Pentoxifilina
Aciune antifibrotic
Amelioreaz microcirculaia
Propiltiouracilul
Antioxidante
N-acetylcysteine
Terapia medicamentoas
Silimarina (Silybum marianum)
Silimarina preparat compus din 3 flavonoizi:
Silibinum, Silidyanin,
Sylicristine
alte componente:
betain, acizi grai eseniali
Cardui marianum
Silimarina
Posologie
http://www.biosci.uga.edu/almanac/bio_103/notes/may_15.html.
Fosfolipidele eseniale
conin molecule de polienil-fosfatidilcolin cu
concentraie mare de acizi grai polinesaturai
EFECTE
Aciune hepatoprotectorie
Stimuleaz sinteza fosfolipidelor endogene
Restabilete structurile membranare a celulei, din
contul umplerii fisurilor cu fosfolipidele eseniale
Asigur plasticitatea membranar
Favorizeaz creterea potenialului metabolic,
detoxifiant, energetic al membranei
Protejeaz enzimele mitocondriale i microsomale
de aciunea alcoolului, toxinelor, virusurilor
Fosfolipidele eseniale
Efecte
Fosfolipidele eseniale
Compozitie: O capsula Essentiale N contine: EPL 300 mg; iar 1
ampula (5 ml) solutie Essentiale N 250 mg de EPL. Acest preparat
nu contine complex de vitamine. Conform studiilor recente,
eficacitatea Essentiale N este superioar preparatului Essentiale
( . ,2001).
ACIDUL URSODEOXICOLIC
(Ursosan, Ursofalk)
Hepatoprotector, condiionat de capacitatea AUDC de a stabiliza
structura membranei hepatocitare i, astfel, protejaz hepatocitul de
aciunea factorilor lezani, inclusiv alcoolul; efect citoprotector de
stabilizare a membranei hepatocitare
Imunomodulator scade expresia antigenilor de histocompatibilitate
HLA-1 pe hepatocit i HLA-2 pe celulele epiteliale ale ducturilor biliare,
micoreaz producerea de citokine proinflamatorii;
Anticolestatic stimulnd exocitoza n hepatocite
prin alfa-proteinchinaza Ca dependent, AUDC
diminuiaz concentraia acizilor biliarti toxici;
Scade concentraia sanguin i hepatic de acizi
biliari, (favoriznd pe de o parte excreia lor
biliar, iar pe de alt parte inhibnd absorbia
lor la nivelul intestinal)
Acidul ursodeoxicolic
BETTINI R. GORINI M. Use of ursodeoxycholic acid combined with silymarin in the treatment of chronic
ethyl-toxic hepatopathy // Clin. Ther. 2002
ACIDUL URSODEOXICOLIC
(Ursosan, Ursofalk)
Determin creterea fluiditii bilei prin modificarea raportului
secreie hidroelectric/secreie de mucine
Antiapoptozic micoreaz concentraia
Ca ionizant intracelular, prentmpin eliberarea
citrocromului C din mitocondrii;
Inhib disfuncia mitocondrial cauzat de expunerea la
acizii biliari hidrofobi
ACIDUL URSODEOXICOLIC
n
se administreaz
cte 15 mg/kg/24 ore,
n 2 prize dimineaa
i seara n timpul mesei,
timp de 3-6 luni.
ACIDUL URSODEOXICOLIC
Efecte adverse sunt rare: diaree, constipaii,
greuri, dureri epigastrale i n hipocondriul
drept, calcificarea calculilor biliari, reacii
alergice (prurit cutanat sau erupii cutanate)
Interactiuni medicamentoase: Ursosan nu trebuie
administrat in acelasi timp cu colestiramina,
colestipol sau preparate antiacide ce contin
hidroxid de aluminiu, deoarece acestea se
combina cu acidul ursodeoxycholic in intestin,
impiedicand astfel absorbtia substantei din
intestin si reduce astfel eficacitatea acestuia.
Hepasol A.
Preparatul conine:
Sargenor
aspartata de arginin
HEPATOPROTECTOR
Antitoxic:
Sargenor
Aspartat de arginin
2 - 3 fiole pe zi
Copii:
S-adenozil-L-metionina
(Heptral)
Metadoxina
Efecte:
Antioxidani
administrarea combinat a vitaminei E, A, Selenium, Zinc
(Triovit, Trivi plus) a ameliorat tratamentul i a redus rata
mortalitii n hepatita alcoolic.
Acioneaz asupra radicalilor liberi, rezultani din
oxidarea alcoolului.
Suplimentarea nutriional:
Vitaminele: B1 50 mg/zi, B6 250 mg/zi, vitamina A i E;
Acid folic 10-20 mg/zi, Zn, Mg sunt utile la alcoolicii cu
denutriie.
Colchicina
Reduce depunerea de colagen i gradul fibrozei
Inhib migraia leucocitelor polimorfonucleare n ficat
Diminueaz asamblarea microtubilor
Se administrat n doz de 1 mg/zi 5 zile pe
sptmn timp ndelungat.
Transplantul hepatic
Liver transplantation
Treatment algorithm in
alcoholic hepatitis
Prognosticul
Prognosticul n boala alcoolic a ficatului depinde de:
- suprimarea consumului de alcool
- severitatea afectrii hepatice.
Profilaxia primar
Const n:
Profilaxia secundar
Prevede stoparea consumului de alcool i tratamentul
respectiv odat cu descoperirea patologiei hepatice alcoolice,
ntroducerea unui program complex de reabilitare, ceea ce
poate avea efecte benefice curative i de prevenire a evoluiei
maladiei.
Proverb japonez
Cu primul pahar omul bea vin, cu al
doilea vinul bea vin, cu al treilea
vinul l bea pe om