HIPERTENSIUNEA ARTERIAL: diagnostic i tratament contemporan

Profesor universitar, dr.hab.t.med., catedra Cardiologie FRSC, USMF Nicolae Testemianu, Liviu Grib

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Principalul factor de risc n morbiditate, invalidizare i moarte prematur in patologia cardiovascular Creterea valorilor tensionale cu doar 6 mm Hg amplific riscul dezvoltrii:

Ictusului cerebral 60% Infarctului miocardic 20%

(E. Braunwald, 1996)

Clasificarea HTA
Categoria Optimal Normal Normal nalt gr I (medie) gr II (moderat) gr III (sever) HTA sistolic izolat Sistolic < 120 120 - 129 130 - 139 140 159 160 179 180 140 Diastolic < 80 80 84 85 89 90 99 100 109 110 < 90

Hipertensiunea arterial i riscul cardiovascular

Exist corelare direct ntre:
- creterea nivelului TA i - riscul ictusului cerebral, a infarctului miocardic i a morii subite cardiace

Riscul relativ de infarct i stroke n funcie de valorile TAD

CHD Riscul relatIv Stroke

M e d i a a p r o x i m a t i v a T A D (mm Hg)

Rata anual i proporia evenimentelor CPI n raport cu TA sistolic (pacieni 36-64 ani, Framingham, supraveghere 36 ani)
Rata anual ajustat la vrst, % din cazuri
50 40 30 20 Cazuri la femei Rata pentru 1000 femei Cazuri la brbai Rata pentru 1000 brbai

10

74 - 119

120 - 139

140 - 159

160 - 179

180 - 300

TAS a persoanelor, iniial fr BCV

Fiecare 10-mm Hg TAS majoreaz riscul cu: 20% - 25% la vrstele de la 35 la 64 ani i cu 13% - 14% de la 65 - 94 ani.

Contribuia factorilor majori de risc

Factori ce contribuie:
Procentajul contribuiei factorilor de risc selectai la boala cardiovascular i stroke-ul ischemic

TAS suboptim > 115 mm Hg Colesterol nalt Consum sczut de fructe i legume

49%

56% 31% 22%

62%

Inactivitate fizic

18%

11%

Boal coronarian

Stroke ischemic

Probabilitatea stroke-ului la persoanele cu HTA moderat conform Framingham Study Brbai de vrsta ntre 63 i 65 ani n acord cu factorii de risc asociai

Candidaii pentru stroke sunt persoanele, la care HTA se asociaz cu diabet, hipertrofia VS (LVH), sau sunt fumtori, n special dac ei au deja cardiopatie ischemic, insuficien cardiac sau fibrillaie atrial .

HTA: Stratificarea riscului n cuantificarea prognosticului

TA Normal FR abs. Normal nalt Gr.I HTA
sczut

Gr.II HTA
moderat

Gr III HTA
nalt

obinuit obinuit populaional populaional sczut sczut

1-2 FR

moderat

moderat

foarte nalt foarte nalt foarte nalt

3 FR /AO /DZ CCA

moderat

nalt

nalt

nalt

nalt

foarte nalt

foarte nalt

foarte nalt

Factori ce influeneaz prognosticul

Factori de risc cardiovasculari folosii pentru stratificare
Niveluri sistolice i diastolice ale TA - Brbai peste 55 ani - Fumatul - Dislipidemia (Col. tot. > 6.5 mmol/l, > 250 mg/dl, sau LDL-colesterol > 4.0 mmol/l, > 155 mg/dl, sau HDLcolesterol B < 1.0, F < 1.2 mmol/l, B < 40, F < 48 mg/dl) - Istoric familial de BCV prematur (la vrsta < 55 ani B, < 65 ani F) - Obezitate abdominal (circumferina abdominal B 102 cm, F 88 cm) - Proteina C-reactiv 1 mg/dl
-

Afectare de organ int

Hipertrofie ventricular stng (ECG: SokolovLyon>38 mm; Cornell>2440mm*ms; EcoCG: LVMI B 125, F 110 g/m) - Dovezi ultrasonice de ngroare a peretelui aterial (IMT carotid 0.9 mm) sau plac aterosclerotic - Uoar cretere a creatininei serice (B 115133, F 107-124 mg/mol/l; B 1.3-1.5, F 1.24-1.4 mg/dl) - Microalbuminuria (30-300 mg/24h; raportul albumin/creatinin B 22, F 31; B 2.5, F 3.5 mg/mmol)

Diabet zaharat

Condiii clinice asociate

Boala cerebrovascular: accident vascular ischemic; hemoragie cerebral; atac ischemic tranzitor - Boala cardiac: infarct miocardic; angin; revascularizare coronarian; insuficien cardiac congestiv - Boala renal: nefropatie diabetic; insuficien renal (creatinina seric B > 133, F > 124 mol/l; B > 1.5, F > 1.4 mg/dl); proteinurie (>300 mg/24H) - Boal vascular periferic - Retinopatie avansat: hemoragii sau exudate, papiledem
-

Glucoza plasmatic jeune 7.0 mmol/l (126 mg/dl) - Glucoza plasmatic postprandial > 11.0 mmol/l (198 mg/dl)
-

Termenii de risc adiional sczut, moderat, nalt, foarte nalt

Sunt calibrai s indice:
un risc absolut aproximativ de BCV la 10 ani de < 15% (sczut), 15-20% (moderat), 20-30% (nalt) i > 30% (foarte nalt), conform criteriilor Framingham un risc absolut aproximativ de BCV fatal de < 4% (sczut), 4-5% (moderat), 5-8% (nalt) i > 8% (foarte nalt) conform tabelului SCORE

Recomandri pentru abordarea pacientului cu TA nalt-normal

(TAS 130-139 sau TAD 85-89 mmHg la mai multe determinri)
1.

2.

3.

Evaluai ali factori de risc, afectarea organelor int (mai ales rinichii), diabetul, bolile asociate Iniiai modificarea stilului de via i corectarea factorilor de risc sau a bolilor asociate Determinai riscul absolut

1.

2. 3.

4.

Risc sczut Fr tratament medicamentos Risc moderat Monitorizai TA frecvent Risc mare Iniiai tratamentul medicamentos Risc foarte mare Iniiai tratamentul medicamentos

Recomandri pentru abordarea pacientului cu HTA gradele I i II

TAS 140-179 sau TAD 90-109 mmHg la mai multe determinri
1.

Evaluai ali factori de risc, afectarea organelor int, diabetul, bolile asociate

2.

Iniiai modificarea stilului de via i corectarea factorilor de risc sau a bolilor asociate

Determinai riscul absolut a) Risc sczut Monitorizai TA i ali factori de risc 3-12 luni - TAS<140 i TAD<90mmHg Continuai monitorizarea - TAS140-159 sau TAD90-99 mmHg Avei n vedere tratamentul funcie de opiunea pacientului b) Risc moderat Monitorizai TA i ali factori de risc 3 luni - TAS<140 i TAD<90 mmHg Continuai monitorizarea - TAS140 sau TAD90 mmHg Iniiai tratamentul medicamentos c) Risc mare Iniiai imediat tratamentul medicamentos!!! d) Risc foarte mare Iniiai imediat tratamentul medicamentos!!!
3.

Recomandri pentru abordarea pacientului cu HTA gradul III

TAS 180 sau TAD 110 mmHg la determinri repetate cteva zile

Iniiai imediat tratamentul medicamentos !!! 2. Evaluai ali factori ale stilului de via i corectarea factorilor de risc sau a bolilor asociate 3. Adugai modificri ale stilului de via i corectarea factorilor de risc a bolilor asociate Note: 1. Chiar i pacienii cu valori ale TA relativ sczute pot avea un risc adugat pentru boli cardiovasculare 2. Pentru stratificarea riscului cardiovascular absolut trebuie luate n considerare nu numai valorile TAS i TAD, ci i ali factori de risc cardiovascular, precum afectarea organelor int i bolile asociate 3. Suplimentar reducerii TA, trebuie avut n vedere tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili, inclusiv: 1-dislipidemia, 2- fumatul, 3- diabetul zaharat, 4- obezitatea
1.

Progresia tensiunei arteriale

Hipertrofia VS IM Ictus Afectarea rinichilor Insuficien renal

Disritmii

Disfuncie diastolic

Disfuncie sistolic

Aneurizm disecant de aort

Insuficien cardiac

Deces

Scopurile i inta tratamentului HTA

(Ghidul european, 2003)
1.

Reducerea maximal a riscului cardiovascular total de morbiditate i mortalitate pe termen lung

Tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili (fumatul, dislipidemia, diabetul etc.) i afeciunilor clinice asociate precum i tratamentul TA majorate Reducerea ambelor valori ale TA (sistolic i diastolic) - inta TA este - sub 140/90 mm Hg - n DZ inta reducerii TA este - sub 130/80 mmHg - Obinerea valorilor TAS sub 140 la vrstnici (e dificil)

2.

3.

Atingerea nivelului int a TA prin modificarea stilului de via i farmacoterapie n diferite ri

SUA 27% Finlanda 21% Spania 20% Rusia 8% Zair 3%

Beneficiul tratamentului hipotensiv

Trialurile randomizate au demonstrat o inciden evident mai mic a evenimentelor CV majore la hipertensivii tratai (o reducere): - cu 39% a ACV - cu 16% a cardiopatiei ischemice - cu 21% a deceselor vasculare - cu 2% a tuturor celorlalte decese

Cauzele care condiioneaz controlul inadecvat al valorilor tensionale

Pacient Compliana redus Boal Maladie multifactorial (ereditatea, mediul ambiant) Mecanisme contraregulatorii

Medic Medicament Deficit de informaie i timp Eficiena relativ Competen Interaciunea cu alte remedii

Pacientul cu HTA trebuie abordat multilateral deoarece: Abordarea unilateral a pacientului hipertensiv nu asigur succese considerabile n scderea riscului cardiovascular: infarct miocardic ictus cerebral moarte subit

Succesele tratamentului hipertensiunii arteriale depinde de: Reducerea numrului de:

Ictusuri cerebrale - cu 30-35% Cardiopatie ischemic - forme acute - cu 20%

Neatingerea acestor scopuri se consider fiind ca abordare neglijent n managementul pacientului cu hipertensiune arterial !!!
(E-journal-2005)

Principiul de baz:
tratamentul antihipertensiv face mai mult bine dect ru 2 factori determin care pacieni trebuiesc tratai: 1. Stratificarea riscului n context cu riscul cardiovascular total 2. Corectarea FR corijabili (diabetul, DLP, fumatul etc.) fiindc au efect cumulativ cu cei incorijabili, att prin msuri nonfarmacologice ct i farmacologice.

Iniierea tratamentului antihipertensiv (Ghidul european, 2003)

n baza a 2 criterii:
1.

Nivelul total al riscului cardiovascular

Nivelul TAS i TAD

2.

Tratamentul nonfarmacologic al HTA sau modificrile stilului de via

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

ntreruperea fumatului Reducerea masei corporale Reducerea consumului de alcool Exerciiul fizic Reducerea consumului de sare de buctrie Majorarea consumului de fructe i legume Micorarea consumului de grsimi saturate i a grsimilor n general
n SUA aderarea la recomandrile privind corecia stilului de via este 10%

Tratamentul farmacologic
6 clase principale: Diureticele -adrenoblocantele Inhibitorii enzimei de conversie a A II Antagonitii de Ca -adrenoblocantele Antagonitii receptorilor A II

Clasa de preparate Diuretice

Indicaii absolute - Insuficien cardiac congestiv - Btrni - HTA sistolic - Africani - Angina pectoral - Post-infarct miocardic - Tahiaritmii

Indicaii relative - Diabet

Contraindicaii importante - Guta - IRC, K (antialdosteronice)

Contraindicaii posibile - Dislipidemia - Graviditate (tiazide) - Funcie sexual pstrat - Boal vascular periferic, - Intolerana la glucoz - Atleii i pacienii fizic activi - Dislipidemia

-adrenoblocante

- ICC congestiv (titrat doza!!!) - Graviditate - Diabet

- Astma bronic, - Boal obstructiv cronic pulmonar, - Bloc A-V (gr 2 sau 3) - Graviditate - Hiperkaliemie - Stenoz bilateral artere renale

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei II

- ICC congestiv - Disfuncie VS - Post-infarct miocardic - Nefropatie non-diabetic - Nefropatie diabetic tip 1 - Proteinurie - Btrni - TA sistolic izolat - Angina pectoris - A-za carotidelor - Graviditate - Tahicardii supraventriculare (diltiazem, verapamil) - Hiperplazia prostatei - Nefropatie diabetic tip 2 - Microalbuminurie diabetic - Proteinurie - Hipertrofie VS - Tuse din IEC A-II - Boal periferic vascular

Antagonitii canalelor de calciu

- Bloc AV gr. 2 sau 3, - ICC congestiv (diltiazem, verapamil)

- Tahiaritmia - ICC congestiv

-adrenoblocante Antaginitii receptorilor angiotenzinei II

- Intoleran la glucoz - Hiperlipidemia - Insuficien cardiac

- Hipotensiune ortostatic - Graviditate - Hiperkaliemie - Stenoz bilateral artere renale

- Insuficien cardiac cronic

Diureticele n HTA

Graie eficacitii, costului redus i capacitii de a micora morbiditatea i mortalitatea cardiovascular diureticele sunt cel mai des prescrise medicamente antihipertensive.

Diuretice n HTA: mecanisme de aciune

Datorit natriurezei se reduce volemia, cantitatea de lichid extracelular i debitul cardiac, crete temporar rezistena vascular periferic. Dup 6-8 sptmni de medicaie, debitul cardiac i cantitatea de lichid extracelular revine la valori normale, dar apare, persist i se accentueaz scderea rezistenei vasculare periferice.

Diureticele n HTA: Indicaii i contraindicaii

Clasa Condiii ce favorizeaz prescrierea Contraindicaii Importante - posibile

Tiazidele
Indapamid Hidroclorotiazid

De ans
Furosemid

ICC congestiv Btrni HTA sistolic Africani Insuficien renal ICC congestiv

Guta

Graviditate

Antialdosteron
Spironolactona

ICC congestiv IRC Post-infarct miocardic K

Posologia diureticelor n HTA

Ageni i doze THIAZIDE Hidroclorotiazid Butizid DERIVAI DE THIAZIDE Clortalidona Xipamid Indapamid Mefrusid Metolazon DIURETICE DE ANS Bumetanid Acid etacrinic Furosemid Piretanid
ECONOMIZATORI DE POTASIU

Doza zilnic (mg) 12,5-5,0 5-10 12,5-25,0 10-20 2,5 12,5-25 1,25-10,0 0,5-5,0 25-100 40-480 3-12 5-10 25-100 50-100

Nr.prize 1-2 1-2 1-2 1 1 (1/2 zile) 1 (1/2 zile) 1-3 1-2 2-4 1-2 1 1-2 1-2

Durata aciunii 12-18 ore > 18 ore 24-72 ore 12-24 ore 24 ore 8-24 ore 24 ore 6-8 ore 12 ore 6 ore 3-6 ore 24 ore 8-12 ore 12 ore

Amilorid Spironolactona Triamteren

2 diuretice cele mai folosite n HTA

n mod particular dou diuretice sunt folosite frecvent n tratamentul cronic al HTA hidroclorotiazida i indapamida. Diureticul de ans furosemid are ca indicaii exclusive urgenele hipertensive i hipertensiunea cu insuficien cardiac sau renal cronic. Indicaie special pentru antagonistul aldosteronei spironolactona hiperaldosteronismul primar.

Hidroclorotiazida n HTA
Hidroclorotiazida este diureticul cel mai utilizat, doza de 12,5-25 mg/zi fiind de obicei suficient la pacienii cu funcie renal normal. Majorarea dozei pn la 50-100 mg/zi nu induce, de regul, un efect antihipertensiv mai pronunat efectele adverse ns manifestate prin reducerea toleranei la glucoz, extrasistolie ventricular i impoten, amplificndu-se.

Indapamida n HTA
Indapamida se impune tot mai insistent drept agentul antihipertensiv ideal din clasa diureticelor, graie mai multor efecte care o distaneaz de tiazide efectul diuretic este completat de efectul vasodilatator arterial propriu, are o aciune de lung durat (18-24 ore), nu influeneaz nefavorabil metabolismul glucidic sau lipidic, promoveaz regresia hipertrofiei ventriculare stngi, poate fi utilizat n insuficiena renal, fiind i n sens pre superioar HCT: 1 pastil Hipoclorotiazid 25 mg = circa 1 leu; 1 pastil Indapamid 2,5mg = circa 70 bani.

Asocieri dintre diuretice i alte droguri antihipertensive recomandate cu prioritate

Diuretic tiazidic Diuretic tiazidic Diuretic tiazidic + Inhibitori ai enzimei de conversie a A II + Inhibitori ai receptorilor angiotensinei II + Beta blocante

Diuretic tiazidic
Diuretic tiazidic Diuretic tiazidic Beta blocante Dihidropiridine Blocante ale canalelor de calciu

+ Alfa 1 blocante
+ Blocante ale canalelor de calciu + Hidralazin, Minoxidil + Alfa 1 blocante + Indapamid + Beta blocante + Indapamid + Inhibitori ai enzimei de conversie + Indapamid

Beta-adrenoblocantele n HTA
Beta-blocantele au devenit, ncepnd cu anul 1980, cele mai uzuale remedii antihipertensive, dup diuretice. Dei eficiena lor nu o depete pe cea a diureticelor i unele efecte secundare le limiteaz folosirea, reducerea morbiditii i mortalitii cardiovasculare demonstrat n trialuri de proporii, menine beta-blocantele alturi de diuretice n treapta I de tratament a HTA. Culmineaz argumentele pro- n administrarea beta-blocantelor la hipertensivi att eficiena, ct i costul lor mic. Actualmente sunt bine cunoscute i frecvent folosite beta-blocantentele nonselective i beta 1 selective. Un rol aparte l au beta-blocantele nonselective cu efect vasodilatator, beta 1 selective cu efect agonist beta 2.

Beta-adrenoblocantele n HTA: mecanismul de aciune

Sunt sugerate 5 ipoteze: reducerea DC, ca urmare a efectului bradicardizant al betablocantelor i a scderii inotropismului; diminuarea activitii reninemice plasmatice prin blocarea beta receptorilor renali de care depinde secreia de renin; aciune central, prin reducerea activitii simpatice, ca urmare a blocrii beta receptorilor din sistemul nervos central; blocarea beta receptorilor presinaptici i inhibiia eliberrii de NE n fanta sinaptic; creterea sensibilitii baroreceptorilor, reajustndu-le puterea de percepere a modificaiilor tensionale.

Beta-adrenoblocantele n HTA: Indicaii i contraindicaii

Indicaii ce favorizeaz prescrierea Contraindicaii Importante posibile

- Angina pectoral - Post-infarct miocardic - ICC congestiv (titrat doza!!!) - Graviditate - Tahiaritmii - Tineri - Activitate hiperreninemic - Sindrom hiperkinetic - CMP hipertrofic (neselective) - Anevrism disecant de aort - Preoperator - Feocromocitom (Labetolol)

- Astma, - Boal obstructiv cronic pulmonar, - Block A-V (gr 2 sau 3)

- Boal vascular periferic, - Intolerana glucoz - Atleii i pacienii fizic activi

Caracteristica general a -adrenoblocantelor (nu exist una unanim acceptat)

Efect vasodilatator Absent
Neselective (1+2 adrenoblocante) doza n 24 ore (mg) Selective (1-adrenoblocante) doza n 24 ore (mg)
1- selectivitate

gr.

1/2 25 15 26

Propranolol (80-640) Sotalol (160-480) Oxprenolol (120-400) Timolol (15-60)

Metoprolol (100-400) Atenolol (100-200) Bisoprolol (5-20) Betaxolol (10-20)

2 2 2 2

Prezent

Labetolol (200-1200) (+-adrenoblocant) Pindolol (10-60)

Carvedilol (25-100) (+-adrenoblocant) Celiprolol (200-500) (+-adrenoblocant) Nebivolol (5-10) (modulator NO endotelial)

1 2 4,8

293

Inhibitorii enzimei de conversie a A-II n tratamentul HTA

Ca tratament de prim linie cu rare contraindicaii comparativ cu alte clase de medicamente Pot fi utilizate att ca monoterapie ct i n asocieri medicamentoase Ca monoterapie IECA sunt la fel de eficace ca i -AB mai ales n scderea TA sistolice n prezena diureticilor i a restriciei de Na+ sunt mult mai eficace n ce privete scderea TA sunt mai eficace dect antagonitii de Ca avnd i mai puine efecte secundare, ambele clase avnd efecte benefice asupra funciei renale Amelioreaz calitatea vieii favoriznd o activitate optim fizic i psihic Menin statusul metabolic normal (evitarea rezistenei la insulin, control optim al glicemiei, neutralitaea lipidic)

IEC a A-II n HTA: mecanisme de aciune

1.

2.
3.

4. 5.

6.

Inhibiia SRA circulant; Inhibiia SRA tisular i vascular: Scderea eliberrii de norepinefrin din neuronii terminali; Scderea formrii de endotelin din endoteliu Creterea formrii de bradikinin i prostaglandine cu aciune vasodilatatoare; Scderea reteniei de Na+ prin scderea sintezei de aldosteron i/sau creterea fluxului sanguin renal.

Clasificarea inhibitorilor enzimei de conversie a Angiotenzinei-II

conform proprietilor lor fizico-chimice
Clasa I - medicamente biologic active lipofilice CAPTOPRIL Clasa II - forme neactive lipofilice de medicamente II A o singur cale de eliminare a metaboliilor renal ENALAPRIL (Ednyt, Enap, Berlipril) RAMIPRIL (Hartil 5mg,10mg) QUINAPRIL (Accupro 5,10,20mg) II B doua cai de eliminare a metaboliilor - renal i intestinala MOEXIPRIL (Moex 7,5mg; 15mg), SPIRAPRIL (Quadropril 6mg) Clasa III - forme biologic active hidrofilice eliminare renal neschimbat LIZINOPRIL (Diroton, Lopril 2,5;5;10;20mg, )
(l.Opie, 1994)

IEC a A-II n HTA: Indicaii i contraindicaii

Indicaii ce favorizeaz prescrierea - ICC congestiv - Disfuncie VS - Post-infarct miocardic - Nefropatie non-diabetic - Diabet zaharat - Nefropatie diabetic tip 1 - Proteinurie - Boal vascular periferic Contraindicaii importante - Graviditate - Hiperkaliemie - Stenoz bilateral a arterei renale

Posologie a IEC a A-II n HTA

Medicament (nume generic) Denumirea comercial Doza mg/zi Numrul de prize Durata aciunii

Captopril

Tensiomin Capoten Lopirin Ednyt Enap Xanef Pres Vasotec Quadropril Coverex Coversium Prestarium Prexum Diroton Lopril Acerbon Coric Zestril Prinivil

50-300

6-12

Enalapril

5-40

12-24

Spirapril Perindopril

3-6 2-8

1 1

24 24

Lisinopril

10-40

24

Posologie a IEC a A-II n HTA (continuare)

Ramipril Hartil Tritace Altace Ramace
Accupro Accupril Gopten Udric Odric Cibacen Lotensin Univasc Moex

1,25-20

1-2

24

Quinapril Trandolapril

5-80 1-8

1-2 1

12-24 24

Benazepril Moexipril

10-40 7,5-30

1 1

24 24

Fosinopril*

Monopril Fosinorm Staril

Dynorm Inhibace Instar

10-40

24

Cilazapril

1,25-5

24

Antagonitii receptorilor angiotensinei-II (sartanii) n HTA

Sartanii constituie un pas important n tratamentul HTA inhibnd receptorii AT-1, responsabili pentru efectele cardiovasculare Reprezentanii: Losartan (Cozaar) 50-100 mg/zi Valsartan (Diovan) 80-160 mg/zi Candesartan Irbesartan Eprosartan Telmisartan

Antagonitii receptorilor A-II n HTA: Indicaii i contraindicaii

Indicaii ce favorizeaz prescrierea
- Nefropatie

Contraindicaii importante
- Graviditate

diabetic tip 2 - Microalbuminurie diabetic - Proteinurie - Hipertrofie VS - Tusea din IEC A-II

- Hiperkaliemie - Stenoz bilateral a arterei renale

Antagonitii canalelor de calciu: mecanisme de aciune

Blocheaz intrarea Ca n celul prin canalele L att la nivelul miocardului, ct i al vaselor Astfel, mpiedic formarea legturii actinmiozin, care se realizeaz prin aciunea miozinkinazei, dependent de legtura dintre Ca i calmodulinul din celula muscular Ca urmare, apare vasodilataia i reducerea contractilitii miocardice

Antagonitii canalelor de calciu n HTA:

dihidropiridinele, fenilalchinele i benzodiazepinele

Toate 3 subclase au aciune predominant vasodilatatoare Dihidropiridinele din prima generaie (Nifedipinaretard) ct i din a II-a generaie (Nicardipina, Nitrendipina, Felodipin, Isradipina, Nimodipina i Amplodipina) sunt cu efect relativ selectiv asupra vaselor i efect mic asupra miocardului Fenilalchinele (Verapamil) i benzodiazepinele (Diltiazem) au i aciune inotrop negativ, dar cresc rata filtrrii glomerulare, avnd o indicaie special n prezena insuficienei renale

Antagonitii canalelor de calciu n HTA: Indicaii i contraindicaii

Clasa Indicaii ce favorizeaz prescrierea Contraindicaii importante posibile

Dihidropiridinele
Amlodipina Nifedipinaretard

Btrni TA sistolic izolat Angina pectoris Boal periferic vascular A-za carotidelor Graviditate
- Bloc AV gr. 2 sau 3 - ICC congestiv

- Tahiaritmia - ICC congestiv

Verapamil, Angina pectoris Diltiazem A-za carotidelor Tahicardii supraventr

Alfa-adrenoblocantele n HTA: mecanisme de aciune

-adrenoblocantele neselective (Phentolamina) blocheaz att receptorii 1adrenergici (postsinaptici) ct i 2 (presinaptici) fiind eficace n criza de feocromocitom, dar nu inhib eliberarea de noradrenalin -adrenoblocantele 1-selective relaxeaz musculatura vascular i nu influeneaz receptorii 2, lsnd intact ansa de feedback scurt norepinefrinic, ceea ce menine sub control eliberarea de norepinefrin

Alfa-adrenoblocantele n HTA: Indicaii i contraindicaii

Denumirea/ Condiii ce favorizeaz prescrierea Contraindicaii importante posibile

Prazosin
(Adverzuten, Minipress 1; 2; 5mg)

Doxazosin
Hiperplazia prostatei Hiperlipidemia

Hipotensiune Insuficien ortostatic cardiac cronic

Lista medicamentelor compensate din fondurile asigurrii obligatorii de asisten medical

1.
2. 3.

Atenolol Metoprolol Enalapril Lizinopril

Indapamid Furosemid Digoxina Amlodipina Izosorbiddinitrat

4.
5. 6.

7.
8. 9.

- -adrenoblocant - -adrenoblocant - Inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei II - Inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei II - diuretic + vasodilatator - diuretic - glicozid cardiac - antagonist de calciu - vasodilatator

Efecte adverse la medicamentele antihipertensive frecvent utilizate

Diuretice
Crampe musculare Impoten Gut Intolerana glucoz Hipokalemia Hiperuricemia
Hipomagnesemia

BB
Depresie Dereglri somn Intolerana exerciii Dislipidemia Intolerana glucos Impoten

ACC
Edeme Bufeuri Cefalee Vertij Tulburri ritm cardiac

IEC A-II

ARA-II

Tuse Hiperkalemia Urticarii Angioedem Hiperkalemia (rar) Angioedem

Hypercalcemia

(Adapted from Hollenberg NK, Higginbotham MB. Therapeutic Options to Preserve Target Organs. Parsippany, NJ: Applied Clinical Communications; Case 3 of 5)

Strategiile terapeutice n HTA: principiile alegerii medicamentului

Terapia se ncepe gradual, iar TA-int se atinge treptat i progresiv Pentru a atinge TA-dorit, o proporie mare de bolnavi necesit tratament combinat Se recomand 2 tactici de iniiere a tratamentului: 1. cu doze mici a unui singur preparat;

2. combinat cu doze mici a 2 preperate

Monoterapie sau terapie combinat n HTA

Monoterapie
Efect satisfctor Efect nesatisfctor

Terapie combinat
Efect satisfctor Efect nesatisfctor

Acelai antihipertensiv n doz mic

Schimbai cu alt antihipertensiv n doz mic

Aceeai combinaie n doze mici

1) Aceeai combinaie n doze maxime sau 2) Adugai al treilea antihipertensiv n doz mic
Efect nesatisfctor

Efect nesatisfctor

1) Monoterapie cu doz maxim sau 2) Combinaie de 2 sau 3 antihipertensive

Combinaie de 3 antihipertensive n doze eficiente

Despre tratamentul combinat n HTA

Pentru obinerea controlului adecvat al TA
1.

2.

50% pacieni necesit tratament combinat cu 2 sau mai multe preparate 30% pacieni necesit 3 sau mai multe preparate combinat
E-journal, vol. 1, 2005

Numrul de medicamente necesar pentru controlul TA

M e d i c a m e n t e ( n r. )
AASK DBP < 85 mmHg

ABCD DBP < 75 mmHg

HOT DBP < 80 mmHg

MDRD MAP < 92 mmHg

UKPDS DBP < 85 mmHg

Tratamentul combinat n HTA

Se cunoate, c sunt efective i bine tolerate urmtoarele combinri (figura ce va urma) Cele mai raionale combinri sunt reprezentate cu linii groase Liniile marginale reprezint clasele de preparate, ce au dovedit beneficiul n trialuri controlate.

Combinri posibile a diferitor clase de ageni antihipertensivi. Printre antagonitii calciului, numai dihidropiridinele pot fi asociate cu -blocani

Diuretice Antagonitii angiotensin receptorilor

-blocani

-blocani

Antagonitii calciului

Inhibitorii ACE

Selectarea tratamentului antihipertensiv combinat n HTA The Birmingham Hypertension Square

Diuretice tiazidice -blocani

Sfat nonfarmacologic (referitor la consumul de sare, greutatea corporal, consumul de alcool i exerciii)

Inhibitorii enzimei de conversie a A II sau antagonitii receptorilor A II

Antagonitii canalelor de Ca

Exist o discordan mare dintre nivelul cunotinelor actuale i viaa real

1. Numrul de dovezi i de pastile necesare pentru controlul riscului crete 2. Compliana la tratament rmne nesatisfctoare

Rata controlului TA rmne suboptimal n SUA

Ating valorile int TA - doar 34% pct cu HTA Nonaderena la prescrierile medicului: 50% pct respect tratamentul 1 an 10% respect recomandrile privind corecia modului de via

Cauza principal de nonaderen la tratament, dependent de medic necesitatea alegerii i a administrrii permanente a mai multor medicamente

Cheia succesului n ameliorarea complianei

Buna comunicare ntre medic i pacient, obinut prin: Instruciuni verbale i scrise despre medicamente Prioritatea utilizrii preparatelor ntr-o priz zilnic Infirmarea pacientului despre starea lui fizic, risc i beneficiul tratamentului A lega administrarea preparatului cu vre-o ocupaie zilnic Monitorizarea TA la domiciliu i vizite repetate la medic Includerea altor membri ai familiei i a rudelor, prietenilor

Alegerea tratamentului antihipertensiv

Beneficiile principale se datoreaz scderii n sine a TA Anumite clase de droguri ar putea avea efecte diferite n sine sau la grupuri speciale de pct Drogurile nu sunt echivalente din punt de vedere al reaciilor adverse, mai ales la anumii pacieni Clasele principale de ageni antihipertensivi Diuretice, B-blocante, IEC -AII, ARA-II, ACC, sunt corespunztoare att pentru iniierea ct i meninerea terapiei Utilizai preparate cu aciune prelungit, ce asigur eficacitatea unei prize/zi pentru 24 ore

Totodat, alegerea preparatului antihipertensiv

Este influenat de mai muli factori, inclusiv: 1. Experiena anterioar a pacientului cu droguri antihipertensive 2. Costul preparatului (dar nu poate predomina asupra efectului individual al medicamentului i tolerabilitii) 3. Profilul de risc, afectare de organe int, boala cardiovascular sau renal clinic manifest sau diabet 4. Preferinele pacientului

Tratamentul HTA la vrstnici

HTA sistolic izolat trebuie tratat HTA micorat gradual inclusiv la pacieni sensibili TA trebuie msurat n ortostatism Tratament concomitent a altor FR A se folosi 2 sau mai multe preparate la necesitate La pacieni 80 ani dovada tratamentului anti HTA este nc slab

Tratamentul HTA la diabetici

ncurajai controlului factorilor stilului de via (Masa corp, reducerea NaCl) Scopul tratamentului TA sub 130/80

mmHg

Mai des este indicat tratament combinat Renoprotecia se obine prin indicarea ACE A-II n DZ tip I, ARA n DZ tip II Microalbuminuria trebuie cutat frecvent i tratat cu IEC A-II independent de TA

Tratamentul HTA la MCV

Pacieni dup ictus, sau accident tranzitor au recurene reduse, dac folosesc tratament antiHTA (diuretic i IEC AII) doar dac TA ce menine la nivel Norm. sau Norm. nalt Este discutabil dac TA trebuie sczut n ictus acut Cteva antihipertensive au cptat dovada beneficiului post-IM (Beta-bloc, IEC A-II) n ICC: Diur, Anti-aldosterne,Beta-blocante, IEC A-II i ARA-II au dovada beneficiului

Tratamentul HTA la pacieni cu afectarea funciei renale

n DZ i non-DZ cere control strict al TA (inta TA sub 130/80 mm Hg) Proteinuria trebuie adus la normal maximum pe ct e posibil Pentru aceasta este necesar IEA AII, sau ARA-II, sau combinarea acestor 2 grupe Obinerea TA normal uneori cere combinarea adugtoare cu diuretic, antagonist de calciu sau alte antiHTA A lua n considerare necesitatea tratamentului integrat (+statine, antiplachetare etc.)

Tratamentul HTA la gravide

1. Cu HTA preexistent: - Trat. nonfarmacologic la TA 140-149/90-99 mmHg - Reducerea masei corpului este contraindicat - Doze mici de aspirin la pct cu istoric de preeclampsie 2. Pragul pentru iniierea tratamentului antiHTA este: TAs 140, TAd 90 mmHg n HTA gestaional sau preexistent cu afectare organic TA 150/95 mmHg n alte circumstane TAs 170 sau TAd 110 n graviditate trebuie considerat o urgen (spitalizarea este esenial) 3. Preparatele de elecie: Methyldopa, labetalol, antagonitii de Ca i (mai puin efective) betaadrenoblocantele.

HTA refractar Definiia: atunci cnd modificarea stilului de via + tratamentul combinat cu cel puin 3 medicamente anti-HTA n doze adecvate n-au reuit scderea suficient a TAS i TAD.

HTA refractar
Cauze:
-

HTA secundar nediagnosticat Aderen slab a pacientului la planul terapeutic Continuarea folosirii medicamentelor, ce majoreaz TA (steroide, anti-inflamatoare, contraceptive orale, cocain etc.) Nemodificarea stilului de via (acumularea greutii, alcool etc.) ncrcare hidric (insuficien diuretic, insuficien renal, consum majorat de NaCl) HTA fals (manet mic pe bra gros, HTA halat alb ) Apnee n somn

HTA refractar: recomandare de conduit

Dac oricare alte abordri anterioare eueaz, poate fi util suspendarea oricrui tratament medicamentos sub atent supraveghere medical ntroducerea unui nou tratament simplificat poate ajuta cu mult mai mult la ntreruperea cercului vicios

Tratamentul hipolipemiant a factorilor de risc asociai HTA

Toi subiecii pn la vrsta de 80 de ani cu boal coronarian activ, arterial periferic, istoric de ischemie, accident cerebral vascular i DZ tip 2 trebuie s primeasc o statin dac au Col. tot. > 3.5 mmol/l, cu obiectivul de a-l reduce cu 30% Subiecii fr MCV manifest sau cu DZ recent instalat, al cror risc CV estimat la 10 ani este 20% (risc nalt) trebuie de asemenea s primeasc o statin dac au Col. tot. > 3.5 mmol/l

Este recunoscut importana statinelor n HTA

1.

2.

Heart Protection Study (HPS), n care 41% pct au fost hipertensivi simvastatina 40mg/zi a redus mortalitatea total (n grul tratat - 12,9% comparativ cu placebo 14,7%) Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) atorvastatina 10 mg/zi a redus nr sumar de cazuri IM fatal i CPI nonfatal cu 36%, ictusuri cerebrale - cu 27%

Tratamentul antiplachetar al factorilor de risc asociai HTA

Aspirina n doze mici pacienilor cu anticedente i evenimente CV, deoarece a fost demonstrat c reduce riscul de AVC i IM O doz mic de aspirin benefic la subiecii cu vrsta 50 de ani cu o cretere chiar moderat a creatininei serice sau al cror risc CV estimat la 10 ani este 20% (risc nalt) Administrarea aspirinei n doz mic trebuie precedat de controlul atent al TA

Pacienii cu hipertensiune arterial, care necesit supraveghere temporar i tratament la cardiologul instituiei medicale teritoriale.
Complicaii, afectarea organelor-int
1. Infarct miocardic acut 2. Accident vascular cerebral 3. Hipertensiune arterial malign 4. Hipertensiune arterial rezistent la tratament 5. Hipertensiune arterial cu nalt i foarte nalt, care necesit administrarea tratamentului cu 3-4 sau mai multe preparate antihipertensive 6. Tulburri de ritm severe (fibrilaie atrial, flutter atrial, tahicardii paroxismale, extrasistolii frecvente, bradicardii simptomatice, blocuri de conducere atrioventricular, sincope etc.) 7. Cardiomiopatie hipertensiv cu apariia semnelor de congestie

Durata dispensarizrii i tratamentului la cardiolog

Nu mai puin de 6 luni Nu mai puin de 6 luni 3-6 luni 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv

1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv

1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv

8. Nefropatia hipertensiv sau diabetic cu insuficiena renal

9. Retinopatia hipertensiv 10.Hipertensiunea arterial evoluie n crize 11. Hipertensiunea arterial la gravide.

1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv

1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv

12.Hipertensiunea arterial la copii, adolesceni i persoane tinere

13. Sindromul metabolic cardiovascular 14. Hipertensiunea arterial i diabetul zaharat 15. Hipertensiunea arterial simptomatic sever

1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv

1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv Perioada de diagnostic diferenial i alegere a tratamentului

Antihipertensivele combinate nregistrate n R. Moldova

1.

2.
3. 4. 5. 6. 7. 8.

9.

Enap-H (enalapril plus hidroclortiazid) Enap-HL (enalapril plus hidroclortiazid) Ekvator (lizinopril plus amlodipina) Lopril-H (lizinopril plus hidroclortiazid) Lopril-HL (lizinopril plus hidroclortiazid) Enzix (enalapril plus indapamid) Enzix-duo (enalapril plus indapamid) Enzix-duo forte (enalapril plus indapamid) Ramipril plus hidroclorotiazid

Urgenele hipertensive
Urgena hipertensiv - sindrom clinic caracterizat prin: - creterea persistent a TA diastolice peste 120 mmHg i/sau a - TA sistolice peste 220 mmHg, la care se asociaz frecvent, dar nu obligatoriu, - deteriorarea acut (n ore) a funciilor unuia sau mai multe organe int.

Incidena urgenelor hipertensive

este relativ mic (aprox. 5% din ntreaga populaie hipertensiv).

Gravitatea urgenei hipertensive

este influenat de rapiditatea i persistena creterilor tensionale sistolo-diastolice, nivelul TA, gradul i extensia leziunilor vasculare, n special a celor de necroz fibrinoid.

Clasificarea urgenelor hipertensive

1.

2.

Urgene cerebrovasculare Encefalopatia hipertensiv Hemoragia intracerebral Hemoragia subarahnoidian Hemoragia cerebromeningeal Infarctul cerebral aterotrombic cu HTA sever Urgene cardiovasculare Disecia acut de aort Insuficiena ventricular stng acut Sindroame coronariene acute

Clasificarea urgenelor hipertensive

3.
4. 5. 6.

HTA cu evoluie accelerat i malign Criz de feocromocitom Preeclampsia i eclampsia Saltul tensional sever simptomatic aprut n: a. Suprancrcarea volemic acut b. ntreruperea brusc a tratamentului cu anumite medicamente antihipertensive c. HTA preoperatorie d. HTA postoperatorie e. Traumatisme cerebrale f. Folosirea inhibitorilor de monoaminooxidaz (IMAO) concomitent cu tiamin.

Managementul urgenelor hipertensive

n cazul urgenelor hipertensive, internarea bolnavului este obligatorie, de preferat ntr-o secie de terapie intensiv. Tratamentul se poate ncepe nainte de a avea rezultatele tuturor investigaiilor de laborator dac bolnavul prezint semne clinice de afectare sever a organelor int, dar este obligatorie o evaluare iniial minimal.

Evaluarea iniial a bolnavului cu urgen hipertensiv

Istoric:

Tipul etiologic al HTA, vechimea ei i ultimul tratament antihipertensiv Ingestia de ageni presori: ex. simpatomimetice Simptome evocatoare de afectare cerebral, cardiac sau vizual.

Examenul clinic (n afara msurrii TA):

Examenul fundului de ochi Examenul neurologic Status cardiopulmonar Aprecierea volumului lichidian al organismului (prezena edemelor, a revrsatelor lichidiene seroase)

Examene paraclinice n urgena hipertensiv

Electrocardiograma Examenul radiologic cardiopulmonar Hemograma Determinarea concentraiei plasmatice de uree, creatinin, glucoz, electrolii Examenul de urin

Tratamentul urgenei hipertensive trebuie s respecte cteva principii:

1. Reducerea TA se va face progresiv, n cteva
ore i nu abrupt, pn la valori ale TA sistolice n jur de 150-160 mmHg i ale TA diastolice n jur de 100-110 mmHg; normosau hipotensiunea obinute rapid sunt mai periculoase dect HTA cu valori moderate, din cauza ischemiei tisulare pe care o pot induce excepie face disecia acut de aort;

Tratamentul urgenei hipertensive trebuie s respecte cteva principii:

2. Bolnavii cu salt tensional sever, dar fr manifestri neurologice sau cardiace, vor fi tratai iniial cu medicamente antihipertensive orale (ex.: captopril oral sau per lingual, dup zdrobirea prealabil a comprimatului - 25 mg, la care se poate asocia clonidin, cte 0,1 mg la 23 ore sau chiar la o or, pn la reducerea progresiv, dar semnificativ, a TA) i furosemid injectabil. Nifedipina drajeuri, administrat per lingual, prin reducerea rapid a TA, poate induce ischemie cerebral. De aceea, NU se mai recomand.

Tratamentul urgenei hipertensive trebuie s respecte cteva principii:

3. Se va evita administrarea parenteral a unui medicament vasodilatator cu un betablocant, deoarece asocierea poate reduce drastic DC, riscnd s apar hipotensiune excepie face disecia de aort, unde aceast asociere este de elecie. n plus, betablocantele administrate intravenos determin vasoconstricie cerebral, contribuind la reducerea fluxului sanguin cerebral.

Tratamentul urgenei hipertensive trebuie s respecte cteva principii:

4. n caz de edem cerebral difuz, se contraindic folosirea vasodilatatoarelor directe, din cauza vasodilataiei cerebrale pe care o induc, precum i a inhibitorilor adrenergici cu aciune central, de tipul Clonidinei i Dopegytului, din cauza efectului sedativ central.

Tratamentul urgenei hipertensive trebuie s respecte cteva principii:

5. O atenie particular trebuie acordat pacienilor cu boli cerebrovasculare anterioare (infarctul cerebral sau atacul ischemic tranzitor), deoarece sunt cei mai vulnerabili la reducerea brutal a TA.

Tipul urgenelor hipertensive i medicaia preferenial

Tipul urgenei Absolute Encefalopatia hipertensiv
A.

Remediile preferate Nitroprusiat de sodiu Nifedipin Enalapril Labetolol Furosemid Enalapril

Remediile contraindicate Clonidin Hidralazin Metildopa Rezerpin Clonidin Nitroprusiat de sodiu Metidopa Hidralazin Rezerpin

Accident cerebrovascular

Infarct miocardic acut

Nitroglicerin Nitroprusiat de sodiu Labetolol Enalapril

Nitroglicerin Furosemid Enalapril Nitroprusiat de sodiu

Hidralazin

Insuficien ventricular stng acut

Labetolol Propranolol

Tipul urgenelor hipertensive i medicaia preferenial (continuare)

Disecie de aort Nitroprusiat + propranolol Nifedipin + propranolol Labetolol Fentolamin Labetolol Hidralazin Labetolol Sulfat de magneziu Labetolol Nitroprusiat de sodiu Hidralazin; Pentamin Propranolol; Enalapril Hidralazin

Criz adrenergic Eclampsie

Celelalte Nitroprusiat de sodiu Propranolol -

B.Relative

HTA malign

HTA cu angin instabil

Nitroglicerin Propranolol; Labetolol Captopril; Enalapril

Nifedipin

Preparatele folosite n urgenele hipertensive

Medicament Calea administrrii
Sublingual, per os i/v, i/m

Doza, mg

Debutul aciunii, min

5-10 6-30

Durata aciunii specifice

30 min 2 ore 1-4 ore

Indicaii specifice
Salt tensional Salt tensional

Contraindicaii
Encefalopatie hipertensiv, alte urgene cerebrale vasculare -

Nifedipina Clonidina

10-20 0,15 0,3 n 5 min

Captopril

Per os, sublingual i/v

25 mg

30-60

3-6 ore

Salt tensional

Propranolol

1-5 mg apoi 3 mg/or

1-2

2-4 ore

Disecie de aort +vasodilatatoare, rebound la clonidin Edemul pulmonar acut, infarct miocardic acut Feocromocitom, sindromul diencefalic, rebound la clonidin

Urgenele cerebrovasculare

Nitroglicerina

i/v

20-100 mkg/min

2-5

15 min

Hipertensiune intracranian

Fentolamin

i/m, i/v

5-15 mg

Imediat, maximum 1-2 min

30-60 min 10-30 min

Preparatele folosite n urgenele hipertensive (continuare)

Furosemid i/v, i/m 60-180 mg Hipervolemie, insuficiena VS, edem pulmonar acut

Hipovolemie

Labetolol

i/v

20 mg timp de 2 min cu repetare, la necesitate cte 40-80 mg peste 10 min (max.300 mg)

Imediat

20-30 min

Anevrism disecant , accident vascular cerebral, eclampsie, infarct miocardic acut, salt tensional preoperator Edem pulmonar acut, disecie de aort + betablocante, encefalopatie

Insuficien cardiac, bloc AV

Nitroprusiat de sodiu

i/v

0,5-1,5 mkg/kg/min

Imediat

2-10 min

Accident vascular cerebral, imposibilitate de monitorizare permanent a TA Anevrism de aort, hipertensiune intracranian -

Hidralazina

i/m, i/v

10-40 mg 10-20 mg

10-30

2-8 ore

Eclampsie

Enalapril (Vasotec)

i/v

1,25 - 5 mg la 6 ore

15

6 ore

Edem pulmonar acut, infarct miocardic acut

Pentamin

i/m

25-30 mg de 3-4 ori zilnic (max. 600 mg/24 ore)

10-30

2-6 ore

Edem pulmonar acut

Feocromocitom