Sunteți pe pagina 1din 7

ANAMNEZA

1. Date generale Numele i prenumele:Iepuras Tatiana Petru Anul i data naterii : 16-10-1971 Adresa complet:r-nul Calarasi , sat Sipoteni Profesia, instituia unde lucreaz: Calcatoreasa la calea ferata. Data i ora internrii: 24-04--2013 la ora 18:45 Diagnostic de internare:Hipertensiune arteriala. 2. Acuzele pacientei. Tensiune arteriala marita (190/120 Hmmg).Pierderea capacitatii de munca,slabiciune generala,cefalee,ameteli,epitaxis,greutate in cap,zgomot in urechi,insomnie. 3. Istoricul actualei boli. Acuzele date au aparut de pe data de 22.04,insa la medic sa adresat pe data de 24.04,deoarece situatia sa agravat,a aparut hemoragia nazala,starea generala a pacientei a devenit mai grava.Situatia sa agravat la serviciu spre seara.Prima oara sa observat cresterea tensiunii arteriale cu cefalee slabiciune generala ,zgomot in urechi in toamna anului 2012.Atunci sa adresat la medic dupa care a primit un tratament care a fost eficace. 4.Istoricul vieii bolnavului: Bolnava s-a nscut in satul Sipoteni, ntr-o familie de 6 copii, al 6 la numr. A urmat coala medie apoi,a absolvi scoala profesionala,profesia brutareasa.a lucrat 2 ani pe profesie de la virsta de 19 ani,apoi a lucrat ani buni infirmiera la policlinica,dupa care a lucrat la uzina care produce inalbitor iar de 6 ani este angazata ca calcatoreasa la calea ferata.Concediu de odihna de 36 de zile il petrece acasa.La serviciu lucrea o zi apoi o noapte si 2 zile acasa.Este supusa la asa noxe profesionale ca caldura mare,aburi,chimicale zgomot puternic.Munceste toata ziua in picioare. Ciclu menstrual a aparut la virsta de 16 ani,este regulat fara dureridureaza 5 zile regularitatea 28 zile.a avut 4 sarcini si 2 intreruperi de sarcina. Este cstorit, 4 copii.. Acas, dup spusele bolnavului, are parte de o alimentaie diversificat, biologic echilibrat, suficient n plan cantitativ i calitativ.Cind este in serviciu de noapte consuma multa cafea. Alcool consum moderat,putin vin la sarbatori sau la masa. Nu a fumat niciodata. Despre alte boli concomitente pacienta ne relateaz despre o trauma a coloanei vertebrale in anul2012. Reacii alergice la preparate medicamentoase i ali alergeni-neag. Poseda polita de asigurare de la serviciu,calea ferata.
1

Din anamneza eredocolaterala aflam ca mama a suferit de afectiune a sistemului cardiovascular,si sora are hiper tensiune arteriala.in familie are parte de o admosfera linistita si prietenoasa. DATE OBIECTIVE STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS ) 1.Inspecia general Starea general a bolnavului este satisfacatoare Constiinta clara. Pozitia activa. Fata obisnuita. Tipul constitutional-hiperstenic.Talia 165cm,masa corpului 98kg. Tegumentele de culoare roz-hiperemica, curate. Umeditatea i turgorul pielii in norma. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. Eruptii cutanate nu sunt prezente.Ulceratii,fistule,cicatricii,xanteloame-nu sunt prezente. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat excesiv-7cm, stare de nutriie satisfctoare. Edemele nu sunt prezente. Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi. Muschii dezvoltati suficient fara dureri la palpare. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulai deformaii, crepitaii nu se determin. 2.Sistemul respirator Acuzele-dispnee,accese de sufocare,tuse ,sputa ,urme de hemoptizie ,dureri in cutia toracica nu sunt prezente. Inspecia Secretii nazale nu sunt prezente. Puncte dureroase in regiunea capului nu sunt determinate. Vocea neschimbata. Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la respiratie, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 26/min. Palpaia Elasticitatea hemitoracelor este pstrat.
2

Puncte dureroase nu sunt prezente. Transmiterea vibratiilor Percuia topografic La percutia comparativa sunetul percutor egal pe ambele hemitporace. Percutia topografica: 1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga apexiene a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de clavicul clavicul b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7 2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie Dreapta Spaiul intercostal 5 Coasta 6 Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 La nivelul vertebrei Th 11 5 cm Stnga Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 La nivelul vertebrei Th 11 4 cm

Auscultaia Frecvena respiraiei 26/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie veziculara diminuata . Zgomote respiratorii patologice(raluri,crepitatii,frotatii plewurale) nu sint prezente. 3. Sistemul cardio-vascular Acuzele Acuze din partea sistemului cardiovascular a pacientei :hipertensiune arteriala,celalee ,zgomot in urechi,insomnie,ameteli,slabiciune generala,epitaxis. Dispneia,dureri in regiune precordiala,palpitatii,edeme,si hemoptizii nu sunt prezente Inspecia La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele inferioare varice-nu se determina. Palpaia cordului La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 2 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
3

puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. Percuia Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este dilatata in tote directiile. Auscultaia Zgomotele cardiace accentuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC este 80/min. TA este 140/100 mm Hg. 4. Sistemul digestiv Acuze-dureri in regiunea epigastrica, simptome dispeptice (eructatii,pirozis,greata,voma,) senzatii de greutate in abdomen,pierderi ponderale,sete exagerata,dereglari ale deglutitiei,hemoragii,modificari ale scaunului nu sunt prezente Inspecia Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii. Formula dentara XC65XC2PPP3X5C7X X7654X21 1234567X X-lipsa C-carie P-proteza Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Palpaia Palpaia superficial Abdomenul este indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determin. Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Percuia La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
4

Auscultaia La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Pancreasul Palpator nu se determin. Splina Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm. Palpaia Palpator splina nedureroas. Ficatul i vezica biliar Inspecia Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin. Percuia Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proemin de sub rebordul costal cu 2 cm . Palpaia Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros. 5. Sistemul uro-genital Acuze-edeme pe fata si palpebrale nu sunt prezente.Dureri in regiunea lombara nu acuza.Miciunea liber, indolor.Cantitatea urinei 1,5-1,8l de 4 ori pe zi,culoarea galbena. Inspecia La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.Edeme palpator nu se determina. Palpaia La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc. Percuia Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral. 6. Sistemul hematopoietic Acuze -Astenie,fatigabilitatepierderea

capacitatii dce munca,vertij,lipotemii.Febra nu se determina.Transpiratii abundente,inapetenta,pierdere in greutate,pervesiunea gustului si a mirosului nu se determina. Hemoragii cutanate si pe mucoasele vizibile,hemoragii nazale,din gingii,gastrointestinale,pulmonare,renale,din ureter nu sau observat.Dureri

spontane in oase ,in git la deglutitie,arsura pe virful limbii,senzatii de greutate si dureri in hipocondrul drept si sting nu se determina.

Inspectia
Tegumente si mucoase vizibile de culoare roza. Unghiile culoare roz aspect neted. Parul cu luciu.sanatos,cade moderat. Ganglionii limfatici axilari inghinali,subclaviculari palpator nu se observa mariti .Splina nu se observa bombare.

Palpare

Ganglionii limfatici axilari, inghinali,subclaviculari palpator nu se determina palpator,nedurerosi la palpare. Splina palpator nu este dureroasa,suprafata neteda,consistenta moale.

Percutie

Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm.Dureri la percutare nu se determina.

Auscultatie
Frotatii splenice nu se evidentiaza.

7.Sistemul endocrin Acuze-sete,poliurie,prurit cutanat,apetit exagerat,pierdere ponderala,alimentatie exagerata,transpiratii,tremuraturi,miastenie pacienta nu prezinta. Inspecia Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine. Inspecia glandei tiroide La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Palpaia Palpator glanda tiroid nu se determin.

8 Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate


Constiinta clara. Dispozitie echilibrata. Somn adinc,cu visuri uneori. Putina anemie.parestezii,anemii,senzatii de racire a membrelor nu prezinta. Sensibilitatea pastrata. Vazul,miros ,auz fara acuze. Planul de investigaii de laborator i instrumentale Pentru precizarea diagnosticului i se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii: 1. analiza general a sngelui 2. analiza general a urinei 3. ECG Sar putea observa prezenta proteinelor in urina,creatinina marita,zaharul marit,colesterolul mari.Pe ECG-deplasarea segmentului S-T,netezit,unda T negativa sau bifazica in derivatiile standarte I-II si derivatiile pectorale stingi V5V6.

Argumentarea sindromului Bolnava a fost internata 24-04-2013, n secia de Cardiologie a Spitalului clinic Feroviar , cu urmatoarele acuze: Tensiune arteriala marita (190/120 Hmmg)pierderea capacitatii de munca,slabiciune generala, cefalee, ameteli, epitaxis,greutate in cap,zgomot in urechi,insomnie, Una din cauzele principale care a dus la cresterea tensiunii arteriale ar fi supraponderarea pacientei cu consumul excesiv de alimente bogate in grasimi ,sare zahar,abuzul de cafea,si suprasolicitarea cu surmenazul si factorii nocivi de la serviciu,si nu in ultimul rind factorul ereditar.Acest sindrom este agrumentat prin analize de laborator care exclud etiologiile renala,metabolica,endocrina adica nu sau observat modificari din partea sistemelor in cauza