Sunteți pe pagina 1din 61

ETANOLUL (ALCOOLUL ETILIC)

Alcoolul etilic (etanolul sau alcoolul, cum este cunoscut în limbajul popular) este parte a tradițiilor
culturale ale majorității societăților, încă de la începuturile civilizației. Deși istoria abuzului de alcool este la
fel de veche ca și cea a producerii sale, consumul de alcool a devenit o problemă de sănătate publică
începând din secolele XVIII și XIX, odată cu pauperizarea muncitorilor din industrii.Consumul abuziv de
alcool (periculos pentru sănătate) este toxicomania cu cea mai largă răspândire în toate regiunile
geografice și în toate grupurile populaționale. Din punct de vedere chimic, etanolul este un compus
organic din clasa alcoolilor, fiind principalul alcool întâlnit în băuturile alcoolice. Este un lichid volatil,
inflamabil și incolor, cu miros caracteristic. Etanolul din compoziția băuturilor alcoolice se obține exclusiv
prin fermentația zaharurilor din cereale și fructe, în timp ce etanolul utilizat la obținerea produselor
farmaceutice și cosmetice, a dezinfectanților, aditivilor alimentari, conservanților și combustibililor se
obține prin procedee petrochimice.

METABOLISMUL ALCOOLULUI ÎN ORGANISMUL UMAN

Alcoolul ingerat este absobit rapid din stomac și intestine și distribuit în întregul organism, unde este
metabolizat pe mai multe căi. Principalele procese prin care alcoolul este biotransformat se desfășoară sub
acțiunea unor enzime. Într-o primă etapă, majoritatea alcoolului este transformat sub acțiunea enzimei
alcooldehidrogenaza în aldehidă acetică, o substanță toxică și carcinogenă, în cantități mari. În a doua
etapă, acetaldehida este transformată în acetat, o substanță mai puțin activă, care ulterior este
descompusă în apă și dioxid de carbon, pentru a fi mai ușor eliminată . Alcooldehidrogenaza este o
enzimă care se găsește în principal în ficat, dar și în stomac, în cantități reduse. La gravidele care consumă
băuturi alcoolice chiar și în cantități reduse, o parte din alcool ajunge la făt, unde poate interfera cu
dezvoltarea normală a corpului și a sistemului nervos.

CONSUMUL DE ALCOOL

Alcoolismul este o tulburare cu o variabilitate mare intr-o serie de dimensiuni precum varsta de
debut, severitatea, caracteristicile premorbide, comorbiditatea si istoria familiala. Cercetarile etiologice,
in special cele genetice, cercetarile epidemiologice si cele clinice au relevant ca sub eticheta clinica de
alcoolism exista a varietate larga de persone cu caracteristici particulare privind predispozitia genetica,
caracteristicile de personalitate, simptomatologia prezentata, modelele de consum, severitatea
dependentei, varsta de aparitie, comorbiditatea, raspunsul diferit la terapie. Astfel, desi s-au putut
contura cel putin doua entitati clinice pendinte de conceptual de alcoolism, respectiv consumul
nociv/daunator de alcool si dependenta de alcool (conform Clasificarii Internationale a Bolilor, versiunea
a 10-a), alcoolismul ca atare ramane tributar unei conceptii multidimensionale care integreaza
variabilitatea interindividuala. Astfel, nu tuturor indivizilor ce dezvolta alcoolism li se pot decela aceleasi
caracteristici, ci din contra, parca fiecare individ este altfel, ca si cum fiecare alcoolic a avut propriul lui
drum.

Unități (doze) de alcool. Modele de consum


În statisticile cu privire la alcool, nivelul mediu al consumului de alcool al unei populații este exprimat în
litri sau grame de alcool pur/capita/an, reprezentând cantitatea de alcool pur consumat într-un an, sub
forma diferitelor tipuri de băuturi alcoolice, raportată la numărul populației în vârstă de 15 ani și peste
(consumatoare și neconsumatoare de alcool). Cantitatea de alcool pur din fiecare porție de băutură
variază. Astfel, 100 ml bere conțin în medie 4-5 grame de alcool pur, 100 ml vin conțin în medie 12 grame
alcool pur, iar 100 ml tărie conțin aproximativ 40 grame alcool pur
Noțiunea de unitate de alcool este o măsură care permite estimarea conținutului în alcool pur a unei porții
de băutură. În România, prin consens, o unitate de alcool este echivalentă cu 12 grame de alcool pur.
Numărul unităților de alcool din fiecare porție de băutură depinde de mărimea și de concentrația acesteia.
De exemplu, o doză de bere de 330 ml 4% conține 13,2 grame alcool pur (1,1 unități de alcool), în timp ce o
doză de bere de 500 ml 4% conține 20 grame de alcool pur (1,66 unități de alcool).
Nivele de risc ale consumului de alcool

Cantitatea de alcool și stilul (modelul) de consum variază de la un individ la altul. Între nivelul consumului
de alcool și riscul de apariție al dependenței de alcool și a consecințelor asupra sănătății există o strânsă
relație. Conform Ghidului internațional de monitorizare a consumului de alcool și a riscurilor asociate al
Organizației Mondiale a Sănătății (OMS, 2010), consumatorii de alcool aparțin uneia din următoarele
categorii:

Criteriile OMS pentru consum de risc de alcool (grame alcool pur)


Criterii de risc pentru consumul de alcool la o ocazie (efecte acute)
bărbați femei
Risc redus 1-40 grame 1-20 grame
Risc mediu 41-60 grame 21-40 grame
Risc înalt 61-100 grame 41-60 grame
Risc foarte înalt 101 grame și peste 61 grame și peste
Criterii de risc în cazul consumului de lungă durată (efecte cronice)
bărbați femei
Risc redus 1-40 grame 1-20 grame
Risc mediu 41-60 grame 21-40 grame
Risc înalt 61 grame și peste 41 grame și peste

Conform OMS, în afara abstinenței (abținerea totală de la alcool), cantitatea de alcool considerată
acceptabilă din punct de vedere al consecințelor pe termen scurt și lung asupra sănătății este cea de nivel
redus (de la 1 la 40 grame de alcool pur cu o ocazie pentru bărbați și de la 1 la 20 grame pentru femei). În
cazul celor consumă alcool regulat (zilnic), OMS recomandă limitarea la 7 grame de alcool pur, dar și acest
nivel considerat este prea înalt pentru anumite categorii de persoane, de exemplu gravidele sau pacienții
cu ciroză hepatică. Fiecare țară și-a stabilit limite cu privire la cantitatea de alcool apreciată ca
nepericuloasă pentru sănătate.
În România, un consum de risc (excesiv, abuziv, periculos, dăunător, nociv) pentru sănătate este
considerat ca fiind aportul de alcool care depășește: 2 doze/zi sau 14 doze/săptămână la bărbați, o doză/zi
sau 7 doze/săptămână la femei și mai mult de o doză pe zi pentru persoanele de peste 65 ani. Depășirea
acestor limite se asociază cu creșterea riscurilor pentru sănătate.[11]
Intoxicația cu alcool (beția sau starea de ebrietate) definește modificările de comportament sau
gândire care apar în timpul consumului de alcool sau la scurt timp după încetarea acestuia. Semnele
acestei tulburări pot fi: agresivitate sau comportament sexual nepotrivit, modificarea stării emoționale,
tulburări de judecată, vorbire neclară, dificultăți de coordonare a mișcărilor, mers nesigur, scăderea
atenției și memoriei, nistagmus (mișcări involuntare ale ochilor), scăderea stării de conștiență până la
comă.
Sevrajul la alcool este o tulburare care apare după oprirea sau reducerea consumului de alcool, la
o persoană care a consumat alcool în cantități mari sau pe o perioadă lungă de timp. Severajul se
caracterizează prin creșterea ritmului inimii (tahicardie), transpirații, tremături ale mâinilor, greață sau
vărsături, insomnie, neliniște sau agitație, halucinații, convulsii.
Dependența de alcool (alcoolismul) este o tulburare care se instalează în cazul consumului regulat
(zilnic sau aproape zilnic) de alcool, de lungă durată. Indivizii care au dezvoltat dependență la alcool resimt
o dorință de a bea greu de stăpânit, sunt incapabili să își controleze cantitatea sau să își limiteze ocaziile de
băut. Atunci când persoana se oprește din băut sau își reduce mult cantitatea de alcool apar semne ale
sevrajului. Unul dintre semnele dependenței la alcool este toleranța la alcool (nevoia de a bea cantități tot
mai mari pentru a resimți efecte produse altădată de doze mai mici). Responsabilitățile profesionale sau
casnice și activitățile altădată plăcute, în sânul familiei sau cu prietenii, sunt neglijate în favoarea băutului.
Persoana continuă să bea în ciuda faptului că există dovezi ale efectelor dăunătoare asupra sănătății (de
exemplu afectarea ficatului, depresie, tulburări de gândire).
Consumul (episodic) excesiv de alcool este un un model de consum cu risc înalt pentru sănătate,
datorită consecinţelor medicale (acute şi cronice), sociale şi legale. Noţiunea a fost introdusă pentru a
evalua consumul periculos pentru sănătate la nivelul populației. Se caracterizează prin consumul unor
cantități mari de alcool (peste 60 g alcool pur sau mai mult de 5 porții de alcool la bărbați și 4 porții la
femei) cu o ocazie, cel puțin o dată pe lună. Consumul episodic excesiv este caracteristic locuitorilor din
țările nordice (dar și est-europenilor și românilor), care obișnuiesc să consume cantităţi mari de alcool, pe
perioade mai lungi de o zi (de exemplu în perioada week-end-ului), alternând cu perioade de abstinenţă
sau consum uşor sau moderat.

EFECTELE ALCOOLULUI ASUPRA ORGANISMULUI UMAN

Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), după fumat și hipertensiunea arterială, alcoolul
este al treilea factor de risc pentru boală și moarte prematură pentru populația generală din Uniunea
Europeană (UE). (WHO, 2014:3; Lammerich & Kullas, 2015:4) Pentru adolescenții și tinerii cu vârsta
cuprinsă între 10 și 24 ani, alcoolul este însă principalul factor de risc, fiind responsabil pentru 7% din anii
de viață trăiți cu incapacitate sau pierduți prin deces prematur. (Marshall, 2014:160–164)
Alcoolul este implicat în producerea a peste 200 de boli diferite, între care: tulburări
neuropsihiatrice (epilepsie, depresie, anxietate şi altele), boli digestive (ciroză hepatică alcoolică,
pancreatită acută și cronică, gastropatie alcoolică), cancere (de tub digestiv şi sân), boli cardiovasculare
(ischemice, hemoragice, hipertensiune arterială), sindrom alcoolic fetal, diabet zaharat, boli infecţioase
(pneumonie, tuberculoză și altele), traumatisme (auto şi heteroagresivitate, suicid, omor, intoxicații
accidentale, accidente rutiere, domestice sau profesionale).(WHO, 201:2-12) Pe lângă impactul asupra
sănătății, consumul excesiv de alcool poate avea consecințe sociale dramatice: probleme relaționale (deteriorarea
relațiilor familiale, separare, divorț, abuz și neglijare a copiilor), pierderea prietenilor, dificultăți materiale,
pierderea locului de muncă, pierderea locuinței, excludere socială, probleme legale (amenzi, închisoare),
comportament sexual nepotrivit (sex neprotejat, viol, sarcină nedorită). (WHO, 2014:18)

Din punct de vedere al percepției consumatorului de alcool, există o discrepanță între consecințele
pe care le resimte consumatorul însuși (cum ar fi prețul alcoolului, deteriorarea relațiilor familiale și
sociale, probleme la locul de muncă) și costurile sociale suportate de societate, familie sau alte persoane ca
urmare a deciziei sale de a bea (de exemplu, costurile serviciilor de sănătate, diminuarea venitului familiei).
În mare măsură, această percepție se datorează faptului că multe dintre consecințele negative ale
consumului (de exemplu bolile cronice, tulburările mentale sau degradarea relațiilor familiale) apar în timp.
Această „percepție inadecvată pe care consumatorii și persoanele dependente de alcool o au asupra
riscurilor” a fost subliniată de către Observatorul European pentru Droguri și Toxicomanie (OEDT) pentru a
justifica importanța politicilor europene și naționale în domeniul alcoolului. (Lammerich & Kullas, 2015:8;
OEDT, 2015:20)
Prevenirea consecințelor consumului dăunător de alcool reprezintă una dintre prioritățile agendei
politice a Organizației Mondiale a Sănătății încă din anul 1980 și una dintre ariile cheie ale intervențiilor în
domeniul sănătății publice la nivel national.

Tabel II. Efectele consumului de alcool

Efecte medicale Sistem nervos: încetinirea gândirii și reflexelor, scăderea atenției și memoriei,
nervozitate, irascibilitate, depresie, anxietate, dependență de alcool,
sinucidere, demență, epilepsie, tremurături ale mâinilor și picioarelor,
paralizie, comă
Sistem cardiovascular: hipertensiune arterială, tulburări de ritm, infarct
miocardic, insuficiență cardiacă, accident vascular cerebral hemoragic Sistem
respirator: infecții pulmonare (pneumonie, tuberculoză, infecție HIV/SIDA)
Sistem digestiv: gastrită, hemoragii digestive, scăderea absorbției de nutrienți,
vitamine și minerale, scădere în greutate, hepatită cronică, steatoză hepatică,
ciroză, pancreatită acută și cronică, diaree cronică, polipi colonici
Sistem reproducător: bărbați - insuficientă dezvoltare a organelor
reproducătoare, impotență, sterilitate femei - pierderea
dorinței sexuale, sterilitate, avort spontan
Sistem muscular: slăbiciune musculară, dureri musculare, febră musculară la
eforturi fizice reduse Sistem osos: osteoporoză
Sistem endocrin: tulburări ale funcțiilor organismului prin creșterea secreției
de cortizol (inclusiv la copiii expuși la alcool prin alăptare), creșterea
volumului sânilor la bărbați (ginecomastie)
Piele: deshidratarea pielii, înroșirea pielii, pete, aspect îmbătrânit, buhăit
Sânge și organe hematoformatoare: anemii și distrugeri ale globulelor roșii (cu
rol în transportul oxigenului la țesuturi), scăderea numărului trombocitelor
(cu rol în coagularea sângelui), scăderea activității globulelor albe și a
limfocitelor (cu rol în apărarea organismului)
Aparat vizual: midriază (dilatarea pupilei), nistagmus (mișcări involuntare ale
ochilor), afectarea nervului optic cu reducerea sau pierderea vederii
Aparat auditiv: efect ototoxic
Cancere: gură, faringe, laringe, esofag, stomac, colon, rect, pancreas, sân
Metabolism: tulburarea metabolismului zaharurilor, proteinelor și grăsimilor
Efecte psihologice și Deteriorarea relațiilor familiale și sociale: conflicte, divorț, abuz, neglijarea
sociale copiilor, pierderea prietenilor, excludere socială
Dificultăți financiare Pierderea locuinței
Accidente: de trafic, la domiciliu, la locul de muncă
Comportament sexual nepotrivit: sex neprotejat, boli cu transmitere sexuală,
viol, sarcină nedorită
Eșec școlar și profesional: rezultate școlare slabe, absenteism, abandonarea
studiilor, pierderea locului de muncă
Consum de alte substanțe de abuz: tutun, droguri ilegale
Probleme cu legea: amenzi, închisoare, plata daunelor materiale produse prin
distrugeri de bunuri
Comportamente antisociale: scandaluri, bătăi, omor, furt, tâlhărie, distrugeri
de bunuri
Moarte: prin intoxicație etanolică acută, violență, căderi, asfixiere, sinucidere,
omucidere, înec, arsuri

DATE STATISTICE PRIVIND CONSUMUL DE ALCOOL

Date statistice la nivel internațional

Conform ultimului Raport asupra alcoolului și sănătății al OMS, după o perioadă de relativă stabilitate între
anii 2000 și 2005 (5,7 litri în 2000, 5,5 litri în 2005), consumul mediu de alcool la nivel global a înregistrat o
tendință ascendentă până în anul 2010, după care s-a menținut la un relativ constant până în anul 2016, în
jurul valorii de 6,4 litri/capita/an. În anul 2016, mai mult de jumătate din populația globului (57% sau 3,1
miliarde de persoane) în vârstă de 15 ani și peste se declara abstinentă în ultimele 12 luni, în timp ce 2,3
miliarde erau consumatori regulați de alcool.

În profil regional, pe parcursul ultimului deceniu, nivelul consumului de alcool la populația în vârstă
de 15 ani și peste a scăzut semnificativ în Europa (de la 12,3 litri în 2005 la 9,8 litri în 2016), dar a rămas
relativ constant în țările africane, America de Nord și de Sud, și regiunea Mediteranei de Est. În rândul
populațților din regiunea Pacificului de Vest și a Asiei de Sud-Est consumul de alcool a crescut. La nivel
global, consumul mediu de alcool raportat exclusiv la populația băutoare este de 32,8 grame de alcool
pur/zi (echivalentul a aproximativ patru doze de alcool/zi). Aproape jumătate (44,8%) din acest alcool este
consumat sub forma băuturilor spirtoase, o treime (34,3%) sub formă de bere și 11,7% vin.
Aproximativ un sfert din alcoolul consumat este neînregistrat, produs, consumat și distribuit în
gospodării, în afara sistemului guvernamental de control.
Cu toate că numărul femeilor consumatoare și cantitatea de alcool consumată sunt mai reduse
decât în cazul bărbaților, numărul absolut al femeilor care consumă regulat alcool a crescut.
Populația tânără (15-24 de ani) înregistrează nivele de consum superioare celor ale populației
generale, consumul excesiv (mai mult de 5 porții de alcool la bărbați sau 4 porții la femei), cu risc crescut
pentru sănătate, având cea mai înaltă frecvență la această grupă de vârstă.
Rezultatele studiilor internaționale comparative au demonstrat că, pentru ambele sexe, nivelul de
dezvoltare socio-economică al unei populații influențează atât volumul de alcool consumat, cât și nivelul
îmbolnăvirilor (morbidității) și al deceselor (mortalității) cauzate de alcool. Deși în țările dezvoltate și în
rândul indivizilor din categoriilor avantajate social și economic se înregistrează nivele mai crescute ale
consumului, consecințele asupra asupra stării de sănătate (boli și decese) sunt mai înalte în populațiile
sărace. Conform estimărilor OMS, până în anul 2025, tendințe ascendente ale consumului de alcool va în
America, Asia de Sud-Est și ale regiunea Pacificului de Vest vor contrabalansa tendința descrescătoare
manifestată în alte regiuni ale globului. În condițiile menținerii trendului crescător în regiunile amintite,
OMS estimează că nivelul consumului va atinge 6,6 litri/capita în anul 2020, respectiv 7 litri/capita în 2025.

Date statistice la nivel european

La nivel european, aproximativ 58 milioane de indivizi sunt mari băutori, iar 23 milioane sunt
dependenți de alcool (5,4% din din bărbații de 18-64 ani și 1,5% din femei). [Anderson et al, 2006 cit. 24]
Nouă din 10 persoane dependente nu primesc tratament.[Rehm et al, cit. 24] Ultimele două decenii au
adus schimbări semnificative în comportamentul europenilor față de alcool, având un impact decisiv
asupra morbidității și mortalității datorate alcoolului. În Europa, tendința descrescătoare a consumului a
început din anul 1990, nivelul înregistrând o reducere cu mai mult de o treime în țările mediteraneene și cu
un sfert în țările central și vest-europene. În estul și sud-estul Europei, consumul s-a menținut la un nivel
constant.[25] Frecvența episoadelor de consum excesiv de alcool a scăzut cu aproximativ 10 procente (de
la 52,8% în anul 2000 la 42,6% în 2016). Importante reduceri ale consumului s-au înregistrat, în ultimul
deceniu, în Federația Rusă (de la 18,7 litri în 2005 la 11,7 litri în 2016), Republica Moldova (de la 21,6 litri în
2005 la 15,1 litri în 2016) și Belarus (de la 15,3 litri în 2005 la 11,2 litri în 2016).

Între diferitele state și regiuni europene există diferențe substanțiale în ceea ce privește volumul și
modelele de consum.

În ţările central-estice şi est-europene, nivelul de consum este superior mediei Uniunii Europene
(UE) și sunt preferate băuturile spirtoase. În ţările din sudul Europei, modelul de consum este de tip
mediteraneean (consum zilnic sau aproape zilnic de alcool, în cantități reduse sau moderate), episoadele
de ebrietate (abuz de alcool) sunt rare, iar toleranţa socială pentru starea de ebrietate este redusă. Prin
excepție de la acest model, Cipru şi Malta au un nivel redus de consum de alcool. În ţările central-vestice şi
vest- europene există un model de consum de tip mediteraneean, iar băutura cel mai frecvent consumată
este berea (cu excepția Franței). Marea Britanie şi Irlanda au un model de consum asemănător ţărilor
scandinave. În țările nordice şi nord-est europene, nivelul de alcool consumat este inferior mediei UE,
există o toleranţă socială crescută pentru stările de ebrietate, iar modelul de consum este de tip episodic
excesiv (cu perioade mai lungi de o zi în care sunt consumate cantități mari de alcool, alternând cu
perioade de abstinență sau consum redus până la moderat).

Date statistice la nivel național

Conform datelor OMS pentru anul 2016, 1,3% din populația României în vârstă de 15 ani și peste
este dependentă de alcool (2% din bărbați și 0,6% din femei). Mai mult de jumătate (56%) din români
preferă berea, 28% vinul și 16% băuturile spitoase.Jumătate din consumatorii de alcool din România au un
consum de risc, prevalența episoadelor de consum excesiv fiind una dintre cele mai înalte din Europa
(67,2% în rândul bărbaților și de 31,2% în rândul femeilor).
Conform ultimului Raport al OMS (2018), în România, consumul de alcool raportat la efectivul
populației în vârstă de 15 ani și peste (consumatoare și neconsumatoare de alcool) a fost de 12,6
litri/capita (în anul 2016). Consumul de alcool raportat exclusiv la populația băutoare a fost de 26,6 litri la
bărbați și 9 litri la femei. Aproape 70% din populația în vârstă de 15 ani și peste a consumat alcool în
ultimele 12 luni (80% din bărbați și 54,5% din femei). Doar 6,5% din bărbați și 19% din femei nu au au fost
abstinenți pe toată durata vieții. Mai puțin de unul din 10 foști băutori renunță la alcool. Deși nivelul
consumului de alcool a scăzut progresiv (de la 15 litri în anul 2010 la 12,6 litri în 2016), România depășește
cu peste 3 procente mediile europene ale consumului pentru toți anii de studiu. În ultimul deceniu,
consumul de alcool neînregistrat a scăzut de la 7 litri în 2010 la 2,2 litri în 2016.
Conform datelor OMS pentru anul 2016, 1,3% din populația României în vârstă de 15 ani și peste
este dependentă de alcool (2% din bărbați și 0,6% din femei).[22] Mai mult de jumătate (56%) din români
preferă berea, 28% vinul și 16% băuturile spitoase.[6] Jumătate din consumatorii de alcool din România au
un consum de risc, prevalența episoadelor de consum excesiv fiind una dintre cele mai înalte din Europa
(67,2% în rândul bărbaților și de 31,2% în rândul femeilor).
România ocupă locul 5 în topul țărilor cu un model de consum de alcool de tip excesiv.
România ocupă locul III în UE după cantitatea de alcool consumată și locul II în rândul țărilor cu cel
mai dăunător model de consum.
Băutura preferată a românilor este berea. Mai puțin de 60% din români consumă vin. Băuturile
spirtoase sunt consumate de 39% din băutorii sub 35 ani și aproximativ 42% de cei în vârstă de 35-65 ani.
(WHO, 2014; RARHA, 2016:78)., 95-96, 232)
POVARA BOLII DATORATĂ ALCOOLULUI

Povara bolii este un indicator sintetic al impactului asupra sănătății a unei boli sau unui factori de
risc. Povara bolii exprimă numărul anilor de viață sănătoși pierduți ca urmare a morții premature datorită
unei anumite boli sau a anilor de viață trăiți cu incapacitate datorită bolii (Disability-adjusted life years,
DALY). Datele naționale cu privire la povara bolii datorată alcoolului sunt inconsecvente și adesea
contradictorii, atât datorită lipsei unor studii sistematice și a diferenței între metodologiile de cercetare ale
instituțiilor europene și a celor de la nivel național, cât și ca efect al subdiagnosticării și/sau a subraportării.
Mortalitatea
În fiecare an, mai mult de 3 milioane de decese (5,8% din decesele de toate cauzele) sunt asociate
alcoolului. În anul 2016, aproximativ 2,3 milioane de bărbați și 0,7 milioane de femei și-au pierdut viața
datorită unor cauze legate de consumul de alcool. În rândul bărbaților, principalele cauze de deces și
incapacitate datorate alcoolului (în ordinea frecvenței) sunt traumatismele, bolile digestive și tulburările
neuropsihice, în timp ce la populația feminină bolile cardiovasculare, bolile digestive și traumatismele
ocupă primele ranguri în ierarhia mortalității atribuibile alcoolului.[6]
Deși, în ultimii 25 de ani, consumul de alcool a înscris o curbă descendentă în regiunea europeană,
ponderea deceselor datorate alcoolului a crescut cu 4 procente față de anul 1990, pe seama creșterii
mortalității în țările est și sud-est europene, unde mai mult de jumătate din toate decesele sunt legate de
consumul de alcool.
Morbiditatea
Conform ultimul Raport asupra sănătății al OMS, în întreaga lume, 132,6 milioane DALY au fost
atribuiți alcoolului (5,1 % din totalul DALY). Din aceștia, 107,7 milioane s-au datorat morților premature și
24,9 milioane bolilor și traumatismelor asociate consumului de alcool.
Cele mai înalte nivele ale bolilor datorate alcoolului se întâlnesc la populația africană. În regiunea
europeană, 10,8% din totalul DALY sunt atribuiți alcoolului, cele mai scăzute valori fiind în regiunea
Mediteranei de Est (0,7% din totalul DALY sau 322 DALY la 100.000 de locuitori).
În 2014, mortalitatea datorată alcoolului a atins un minim istoric în toate țările mediteraneene
(mai puțin cu 34% față anul 1990) și central- vest- europene (mai puțin cu 22% față de 1990), în timp ce, în
estul și sud-estul Europei reducerile au fost nesemnificative. Deși bărbații consumă alcool mai frecvent și în
cantități mai mari, efectul alcoolului asupra sănătății (în termeni de morbiditate și mortalitate) este mai
înalt în rândul populației feminine.[ibidem] Comisia Europeană estimează că reducerea cu un litru a
consumului de alcool determină o scădere cu un procent a mortalității la bărbații din țările central și sud-
europene și cu 3 procente în țările nordice.

Povara bolii datorată alcoolului în România

În România, în anul 2017, nivelul mortalității datorate alcoolului a fost de 44,33 decese la 100.000
de locuitori în rândul populației de 15-49 ani, de 308 decese la 100.000 locuitori la grupa de vârstă 50-59
ani și de 793 decese la 100.000 la populația de peste 70 ani. Decesele atribuite alcoolului au reprezentat
0,24% din decesele de toate cauzele (cumulate pentru toate grupele de vârstă), reprezentând 0,37% din
mortalitatea la toate vârstele în rândul bărbaților și 0,1% la femei.
În spațiul european, cele mai scăzute valori ale mortalității sunt înregsitrate în țările
mediteraneene. Populația în vârstă de 15-49 ani deține vârful de mortalitate atribuibilă alcoolului (1,54%
din totalul deceselor la bărbați și 0,88% din decesele la femei), ratele mortalității fiind de 2 până la 3 ori
mai mici în intervalul de vârstă 50-69 ani.
Tulburările induse de alcool au produs 55.328,9 DALY (0,73% din DALY de toate cauzele, respectiv
0,99% din totalul DALY la bărbați și 0,49% din DALY la femei). Intervalul de vârstă cel mai afectat de
consecințele alcoolului a fost 15-49 ani, care a cumulat aproximativ jumătate din totalul DALY atribuți
alcoolului. Prevalența tulburărilor induse de alcool a fost de 1,85% (pentru toate vârstele), în rândul
bărbaților ratele morbidității fiind duble față de femei.[idem] Prevalența tulburărilor mentale datorate
alcoolului a fost de 2,8% în rândul ambelor sexe (4,5% la bărbați și 1,4% din femei).[21] Aproximativ
jumătate din cirozele hepatice la bărbați și un sfert din cirozele hepatice la femei, care au condus la deces,
s- au datorat alcoolului (6.366 de cazuri). Cancerele datorate alcoolului au provocat 4.676 de decese,
prevalența deceselor prin cancere atribuibile alcoolului fiind de 11,8 cazuri la 100.000 de locuitori în rândul
bărbaților și 4,8 cazuri la 100.000 de locuitori la femei. În anul 2012, aproape 70.000 de pacienți au fost
spitalizați datorită unor tulburări asociate consumului de alcool, totalizând 572.549 de zile de spitalizare și
un cost al serviciilor medicale echivalent cu aproximativ 25 milioane de euro. Peste 70% din cazuri au fost
boli ale sistemului hepatobiliar și ale pancreasului și aproape un sfert tulburări mentale induse de
consumul de alcool. Aproape jumătate (46,3%) dintre cazurile spitalizate au prezentat complicații.

REZULTATE RELEVANTE ALE STUDIILOR INTERNAȚIONALE. EVIDENȚE UTILE PENTRU INTERVENȚIILE ÎN


DOMENIUL SĂNĂTĂȚII PUBLICE

Bolile cardiovasculare

Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de mortalitate la nivel global. Rolul alcoolului ca
factor de risc versus factor protectiv față de boala cardiovasculară, precum și mecanismele sale de acțiune
la nivelul sistemului cardiovascular au făcut obiectul a numeroase studii, în ultimele trei decenii. În ceea ce
privește boala coronariană, mai multe studii prospective extensive desfășurate în Marea Britanie,[Doll et
al, 1994 cit.30] Japonia,[Kitamural et al, 1998 cit.30] Germania[Keil et al, 1997 cit.30] și SUA[Fuchs et al,
1994 cit.30] au identificat o asociere între reducerea riscului de deces prin boală coronariană și consumul
redus până la moderat de alcool. Generalizarea rezultatelor este însă grevată de definirea variată a noțiunii
de „consum moderat” de alcool. De exemplu, în ultimul studiu citat, un consum „ușor până la moderat” a
fost echivalent atât consumului de una până la trei doze de băutură pe săptămână, cât și consumului de
una până la două doze de băutură pe zi. Dacă studiul influenței tipului de băutură alcoolică
(vin/bere/spirtoase) a condus la rezultate divergente, modelul de consum excesiv a fost cert asociat cu
riscul de boală cronoariană.[Doll, 1997; Rimm et al, 1996 cit.30] În ciuda evidențelor, rezultatele ar putea
să nu fie aplicabile consumatorilor de alcool cu vârste mai tinere deoarece stusiile au fost efectuate asupra
unor subiecți de vârstă adultă mijlocie sau înaintată, aflați în condiții socio-economice stabile.[ibidem]
Riscul accidentului vascular cerebral este influențat în mod diferit de alcool: reducerea capacității de
coagulare a sângelui (prin scăderea trombocitelor) ar putea avea un effect protectiv față de accidentul
vascular ischemic, dar ar putea crește riscul accidentului vascular hemoragic.
Aceste asocieri au fost cert confrimate doar pentru sexul feminin[You et al, 1997 cit.30] și pentru
populația în vârstă de 16-40 de ani (de ambele sexe). În rândul acestor populații, consumul unor cantități
crescute de alcool (în mod particular starea de ebrietate) a fost corelat cu riscul de accident vascular
cerebral într-un interval scurt de timp de la consum.[Hillbom, 1995 cit.30] Un alt studiu comunică o
frecvență crescută a accidentelor vasculare cerebrale pe perioada week-end-ului, în rândul consumatorilor
tineri, posibil ca urmare a episoadelor de consum excesiv de alcool.[Haapaniemi et al, 1996 cit.30]

Bolile ficatului
Rolul alcoolului în patogeneza bolilor hepatice (hepatita alcoolică și ciroza) a fost confirmată de
numeroase studii, riscul afectării hepatice fiind proporțional cu cantitatea de alcool consumată.[Edwards et
al, 1994; Thun et al, 1997; Fuchs et al, 1995; Parrish et al, 1993 cit.30] Mai multe studii au identificat un
gradient de gen, sexul feminin având o susceptibilitate mai mjare față de efectele hepatice ale alcoolului.
[Naveau et al, 1997; NIAA, 1997 cit.30]

Cancerele
O monografie a Agenției internaționale de cercetare a cancerului, bazată pe analiza sistematică a
154 de studii efectuate începând din anii 1930 până în prezent, confirmă asocierea certă dintre alcool și
anumite tipuri de cancer, incluzând cancerele localizate la nivelul capului și gâtului (gură, faringe, laringe),
tract digestiv (esofag, stomac, colon, rect) și sân.[10] Certe asocieri au fost demonstrate între cancerele de
gură, faringe și laringe și consumul de lungă durată a unor cantități mari de băuturi spirtoase.[Doll et al,
1993 cit.30] Unele studii sugerează că asocierea fumatului aduce un risc suplimentar [Hashibe et al, 2007
cit.10] sau constituie însăși factorul declanșator al cancerului laringian, de colon și rect.[Yamada et al, 1997
cit.29] Câteva studii sugerează o relație lineară între riscul de apariție al cancerului de sân și cantitatea de
alcool consumată (începând de la 10 grame de alcool/zi) [Allen et al, 2009; cit.30] sau terapia hormonală
substituivă în postmenopauză.[Zumoff, 1997 cit.30]

Infecțiile

Aportul unor doze mari de etanol este în mod cert legată, prin mecanisme variate, de scăderea rezistenței
organismului față de infecțiile micobiene și virale, determinând un risc crescut pentru bolile de natură
inflamatorie. Relaţia dintre consumul cronic de alcool şi infecţiile pulmonare sau hepatita alcoolică (prin
mecanism inflamator) au fost îndelung studiate.

Tulburările neuropsihice

Consumul de alcool în context social sau în scop recreațional este în mare măsură influențat de tradițiile
culturale, contextul consumului și așteptările subiective ale individului față de efectele alcoolului. Cel mai
adesea, beneficiile de natură psihosocială ale alcoolului raportate de subiecți au fost: reducerea stresului
psihic, bună dispoziția, creșterea sociabilității și starea de relaxare fizică și psihică.[Leigh &Stacy, 1991
cit.30] Cu toate că reducerea stresului este un factor protector cunoscut pentru bolile cardiovasculare,
eficacitatea alcoolului în reducerea frecvenței bolilor datorate stresului nu a fost investigată. Numeroase
studii au demonstrat însă că persoanele care utilizează alcoolul pentru a-și diminua starea de stress au un
risc mai înalt de consum abuziv și de dependență alcoolică.[Castaneda & Cushman, 1989; Kessler et al,
1996 cit.30] La indivizii care suferă de tulburări de dispoziție (depresie, manie) sau anxietate, chiar și
cantitățile moderate de alcool pot avea un nociv, putând produce accentuarea simptomelor și posibile
reacții adverse datorită interacțiunii cu medicația psihotropă.

Cantitatea de alcool consumată nu este un factor cert pentru predicția riscului de dependență alcoolică
deoarece susceptibilitatea față de alcoolism variază semnificativ de la un idivid la altul, fiind în parte
condiționată genetic. Este dovedit însă că dependența de alcool este un factor de risc pentru toate tipurile
de tulburări de dispoziție și anxietate.[Kessler et al, 1996 cit.30]

Traumatismele

Riscul rănirilor voluntare și accidentale prin agresiuni fizice, căderi, accidente rutiere sau incendii este
proporțional cu doza de alcool consumată, începând de la doze relativ reduse.[Cherpitel, 1992; Freedland
et al, 1993; Hingson et Howland, 1993; Hurst et al, 1994 cit.30] Cantitatea de alcool consumată cu
aproximativ 6 ore înaintea incidentului și modul de consum (abuziv) au fost identificați ca factori de risc
pentru comportamentul violent.[Vinson et al, 1995 cit.32] De asemenea, este dovedit faptul că alcoolul
amplifică manifestarea unor trăsături de personalitate de tip impulsiv sau antisocial asociate
comportamentului agresiv.[Martin & Bachman, 1997; Zhang, 1997 cit.30]

Morbiditatea și dizabilitatea

Cuantificarea nivelelor morbidității și incapacității datorate alcoolului este dificilă, în primul rând datorită
deficitului indicatorilor de măsurare a acestor fenomene și a lipsei unei specificități reale a acestora. În
țările dezvoltate, cel mai fidel indicator de morbiditate este rata spitalizărilor. Rezultatele studiilor cu
privire la autopercepția stării de sănătate a demonstrat că atât persoanele abstinente, cât și consumatorii
excesivi de alcool își evaluază mai frecvent starea de sănătate ca fiind nesatisfăcătoare spre deosebire de
persoanele care consumă alcool în cantități reduse sau moderate.[Fillmore et al, 1998; Lipton, 1994; Neff &
Husaini, 1982; Poikolainen et al, 1996; Murray & Lopez, 1996 cit.30] Impactul alcoolului asupra calității
vieții este cu mult mai mare decât impactul său asupra mortalității, cu variații considerabile la grupuri
populaționale diferite. Astfel, alcoolul este răspunzător pentru 3,5 procente din povara datorată tuturor
cauzelor de boală, 1,5 procente din mortalitatea de toate cauzele, 2,1 procente din totalul anilor de viață
pierduți prin decese premature și 6 procente din totalul anilor trăiți cu disabilitate.[Murray & Lopez, 1996
cit.30] Conform cercetărilor, anumite populații (sexul feminin, vârsta înaintată, populațiile asiatice)
manifestă o susceptibilitate faţă de efectele toxice ale alcoolului, datorită nivelului redus sau absenței
alcooldehidrogenzei, enzima implicată în metabolismul alcoolulului la nivelul stomacului.

Mortalitatea

O meta-analiză a 16 studii asupra mortalității de toate cauzele a descoperit o relație nonliniară (sub forma
unei curbe asemănătoare literei „J”) între cantitatea de alcool consumată și nivelul mortalității la ambele
sexe. Cel mai redus risc de mortalitate a fost asociat unui consum mediu de 10 grame (mai puțin de o doză)
de alcool pe zi pentru bărbați și chiar mai puțin în cazul femeilor. În rândul bărbaților, riscul de deces în
cazul unui consum de aproximativ 30 grame (două doze) de alcool pe zi nu diferă față de cel al
abstinenților, în timp ce aportul a peste 40 grame de alcool pe zi se asociază cu un risc semnificativ mai
înalt. La femei, aportul a aproximativ 20 grame (între una și două doze) de alcool pe zi a condus la o
amplificare a riscului de deces comparativ cu femeile abstinente, curba riscului crescând progresiv cu
creșterea dozei zilnice de alcool. La un consum mediu de 40 grame (între trei și patru doze) de alcool pe zi,
riscul de deces este cu 50% mai înalt comparativ cu persoanele abstinente.[30] Analiza a 25 de cauze de
mortalitate în cadrul unui studiu desfășurat în perioada 1982–1990 a descoperit că modificarea (creșterea
sau scăderea) consumului cu 1 litru de alcool pur /capita determină o modificare (creștere sau scădere) cu
1 procent a mortalității generale.

Costurile sociale ale alcoolului

Costurile sociale ale alcoolului produc o împovărare socială în creștere. În anul 2003, costurile
sociale tangibile (măsurabile) ale alcoolului au fost estimate la 125 miliarde € (între 79 miliarde € și 220
miliarde €, în funcție de variabilele luate în calcul), incluzând 17 miliarde € costurile îngrijirilor de sănătate
și 5 miliarde € costul tratamentului și prevenției dependenței de alcool. (Committee of the Regions, 2016;
European Comission, 2006:2-6) În anul 2010, costurile sociale ale alcoolui au fost estimate la 155,8 miliarde
€, cuantumul major fiind datorat deceselor premature (45,2 miliarde €), îngrijirilor de sănătate (21,4
miliarde €), şomajului (17,6% miliarde €), absenteismului (11,3 miliarde €). La acestea, se adaugă costurile
datorate acţiunilor în justiţie (33 miliarde €). (CNAPA, 2016:2)
Dincolo de costul imposibil de cuantificat al suferinței psihologice a membrilor familiei, costurile intangibile
datorate durerii, suferinței și morții ca urmare a problemelor medicale sociale și legale (traumatisme fizice,
omucideri) atribuibile alcoolului au fost estimate la 270 miliarde € (între 150 miliarde € și 760 miliarde €, în
funcție de metoda de calcul), 68 miliarde € fiind suportate de familiile alcoolicilor. (European Comission,
2006:2).

Consumul de alcool în rândul tinerilor

Conform OMS și Fondului Internațional pentru Urgențe ale Copiilor al Națiunilor Unite, “adolescenții” reprezintă
grupa de populație cu vârsta cuprinsă între 10 și 19 ani, iar “tinerii” cuprind persoanele din grupa de vârstă 15-24
ani. Adolescenții și tinerii formează un grup populațional descris consensual prin termenul de “populație tânără”,
reprezentând aproximativ 30% din populația globului. (Hibell et al, 2009). Tinerii manifestă o tendință naturală
spre un comportament de explorare în toate domeniile vieții, care poate conduce la comportamentele de risc, pe
fondul unei cunoașteri încă insuficiente și a unor carențe în accesul la informare și consiliere. Alcoolul este
substanța de abuz cel mai frecvent utilizată de către tineri. (ibidem). Consumul de alcool la petreceri este adesea
însoţit de utilizarea de droguri recreaţionale, sporind riscurile consecințelor negative. (Hibell et al, 2012:11)
Tinerii și adulții tineri sunt în mod special expuși efectelor pe termen scurt ale consumului excesiv de alcool, unul
din zece decese în rândul tinerelor de 15-29 ani și unul din patru decese în rândul bărbaților tineri se datorează
alcoolului. (Comisia Europeană, 2006:2-6)
Aproape toți tinerii europeni în vârstă de 15-16 ani (80%, cu excepția Islandei) au consumat alcool cel puțin
o dată în viață, cu variații între între 35 și 96%, cele mai înalte rate de consum fiind în Republica Cehă,
Albania și Ungaria, iar cele mai mici în Islanda, Macedonia și Norvegia. (ESPAD, 2016, Steffens & Sarrazin,
2016:13) Consumul regulat de alcool a fost declarat de 48% din adolescenți, cu variații între 66% (Austria,
Cipru, Danemarca și Grecia) și 9% în Islanda. Aproximativ 13% din adolescenți afirmă că au experimentat un
episod de ebrietate în ultimele 30 de zile. Băieții sunt mai frecvent consumatori de alcool față de fete,
ponderi înalte ale consumului în rândul tinerelor belgiene din Flandra (77% față de 51% în Albania și
Macedonia). În ceea ce privește vârsta de debut, aproximativ 60% din adolescenți afirmă că au testat prima
lor băutură alcoolică înaintea vârstei de 13 ani, iar 12% au experimentat primul episod de ebrietate la
această vârstă. Modelul de consum excesiv este mai frecvent în rîndul tinerilor din țările nordice (39%).
(Donaldson cit. Steffens & Sarrazin, 2016:15) În timp ce frecvența episoadelor de consum excesiv este în
ușoară scădere în rândul băieţilor (43% în 2011 versus 45% în 2007), în rândul fetelor are loc o amplificare
a acestui model de consum (35% în 2003 versus 38% în 2011). În general, băieților consumă bere, în timp
ce fetele preferă spirtoasele. (Hibell et all, 2012:11, Donaldson cit. Steffens & Sarrazin, 2016:15) Pentru
64% din adolescenţi şi tineri alcoolul este apreciat ca mijloc de distracţie, în timp ce 48% beau ca să uite de
probleme. Mai puțin de jumătate din tineri (42%) au admis că alcoolul poate avea efecte dăunătoare
asupra sănătăţii. Posibilitatea ca alcoolul să determine comportamente pe care persoana „ să le regrete
mai târziu” sau să producă “stări proaste” este acceptată doar de o treime din tineri. Mai puțin de unul din
cinci tineri consumatori de alcool consideră că ar putea avea „problemele cu poliţia” sau că ar putea „să nu
mai fie în stare să-şi controleze consumul”. În jur de 6 din zece adolescenți sunt implicați în violențe fizice și
4% în activități sexuale neprotejate. (ibidem:80-81; Van Hoof & Moll, 2012:77-90)

ROMÂNIA

Aproximativ 84% din băieții și 12% dintre fetele în vârstă de 16 ani au consumat cel puțin o dată în
viață o băutură alcoolică, în scădere faţă de 2007 (81%), 2003 (88%) şi 1999 (85%) şi sub media UE
(87%). Ponderea elevilor care au consumat prima lor băutură alcoolică înaintea vârstei de 9 ani și cea a
celor au început să consume alcool după împlinirea vârstei de 17 ani sunt sensibil egale (aproximativ
6%). Cel puțin o dată în viață s-au îmbătat 16% dintre băieți și 7% dintre fete. Unul din 5 băieți s-a
îmbătat prima dată înaintea vârstei de 13 ani. Ponderea băieților care s-au îmbătat în ultimele 30 de zile
este cu 9 procente superioară față de cea a fetelor. Episoadele de ebrietate sunt mai puțin frecvente în
rândul adolescenților români decât la media adolecenților europeni (26% versus 39%). În timp ce
numărul băieților care încep să consume alcool crește odată cu înaintarea în vârstă, dublându-se în
decursul celor patru ani de liceu, ponderea consumului în rândul fetelor nu este influențată de vârstă. Un
sfert dintre tinerii în vârstă de 18-34 ani au fost victime ale violențelor fizice asociate alcoolui.În ultimii
10 ani, a scăzut atât procentul adolescenților care consumă regulat alcool (52% în 2007, 47% în 2015),
cât și frecvența episoadelor de consum excesiv (27% în 1999, 36% în 2011, 12% în 2015).

În profil european, adolescenții români se situează în categoria băutorilor moderați, însă datele trebuie

CARTA EUROPEANĂ OMS ÎN DOMENIUL ALCOOLULUI


În promovarea Planului European de Acțiune în domeniul Alcoolului, Conferința de la Paris a făcut
apel la toate Statele Membre să redacteze politici de alcool cuprinzătoare și să implementeze programe
care să dea naștere, după caz, în culturile lor diferite și în mediile social, juridic și economic, la următoarele
principii etice și țeluri, cu mențiunea că acest document nu conferă drepturi legale:

a) Orice persoană are dreptul la o familie, comunitate și o viață profesională ferită de accidente,
violență și alte consecințe negative ale consumului de alcool.
b) Orice persoană are dreptul la informare și educație validă imparțială, încă de la o vârstă timpurie,
cu privire la consecințele consumului de alcool asupra sănătății, familiei și societății.
c) Toți copiii și adolescenții au dreptul de a crește într-un mediu ferit de consecințele negative ale
consumului de alcool și, pe cât se poate, de promovarea băuturilor alcoolice.
d) Toate persoanele afectate de consumul de alcool riscant și dăunător și membrii familiilor lor au
dreptul la tratament și îngrijire accesibilă.
e) Toate persoanele care nu doresc să consume alcool sau care nu pot consuma din motive de
sănătate sau de altă natură au dreptul sa fie ocrotiți de presiuni de a bea sau să fie sprijiniți în
comportamentul lor de a nu bea.
Prin articolul 152 din Tratat, Consiliul Uniunii Europene prevede ca obiectiv prioritar asigurarea
unui nivel ridicat de protecţie a sănătăţii umane de către toate instituţiile comunitare prin definirea şi
punerea în aplicare a tuturor politicilor şi activităţilor Comunităţii.
În acelaşi spirit, Curtea Europeană de Justiţie a reamintit în repetate rânduri faptul că sănătatea
publică se numără printre interesele protejate prin Articolele 30 din Tratat şi că statelor membre le revine
responsabilitatea, în limitele impuse, de a decide cu privire la nivelul de protecţie a sănătăţii pe care
urmăresc să îl asigure prin politicile şi legislaţia naţională.
Activitatea depusă sub auspiciile Rezoluţiei Adunării Mondiale a Sănătăţii a fost materializată prin
proiectul de strategie globală privind reducerea consumului nociv de alcool, prezentat cu ocazia reuniunii
Comitetului Executiv privind „Strategiile de reducere a consumului nociv de alcool". Cu această ocazie,
Consiliul UE reafirmă faptul că statelor membre le revine responsabilitatea principală pentru politica
naţională în materie de alcool şi că, prin intermediul Strategiei UE privind alcoolul, Comisia poate continua
să sprijine şi să completeze politicile naţionale în materie de sănătate publică. De asemenea, Consiliul UE
invită statele membre şi Comisia să continue activitatea de întocmire de rapoarte periodice privind
progresele înregistrate atât la nivelul UE, cât şi la nivel naţional, începută în anul 2008.
În formularea politicilor de intervenţie în domeniul consumului de alcool, Consiliul UE consideră
următoarele premise: (Concluziile Consiliului din decembrie 2009 privind alcoolul şi sănătatea, Jurnalul
Oficial al Uniunii Europene, p. 16/302)
- În Strategia UE, în materie de alcool se recunoaşte existenţa unor obiceiuri culturale diferite legate de
consumul de alcool în diferitele state membre şi că, prin urmare, măsurile adoptate trebuie să ţină seama
de rezultatul analizelor naţionale de impact;
- Este necesar să se acorde consiliere şi sprijin copiilor, adolescenţilor şi tinerilor şi/sau familiilor care resimt
efectele nocive ale alcoolului;
- este necesar ca grupa de vârstă începând cu 60 de ani să fie inclusă în sistemele de informare actuale în
statele membre ale UE şi la nivelul UE;
- este necesar să se examineze caracteristicile comportamentale ale femeilor şi bărbaţilor din grupe de
vârstă diferite pentru o mai bună adaptare a măsurilor de prevenire a consumului de alcool, pentru a se
aborda în mod corespunzător diferitele tipuri de riscuri;
- inegalităţile în materie de sănătate bazate pe factorii sociali sunt strâns legate de consumul de alcool,
printre alţi factori, atât în ceea ce priveşte cauzele, cât şi consecinţele. Consumul nociv de alcool
reprezintă, în sine, un binecunoscut factor cauzal sau de risc pentru anumite boli transmisibile şi
netransmisibile şi are impact asupra sănătăţii forţei de muncă.

Direcţii europene privind limitarea consumului de alcool

Strategia EU de susținerea a statelor membre în vederea reducerii efectelor dăunătoare ale


consumului de alcool (2006) este o strategie care nu își propune armonizarea legislației, ci definirea ariilor
prioritare de intervenție relevante la nivelul statelor membre și pentru care pot fi realizate acțiuni
comunitare convergente politicilor naționale: (European Parlamentary Research Service)
- Protejarea tinerilor, a copiilor și copiilor nenăscuți
- Reducerea morbidității și mortalității prin accidente de trafic
- Prevenirea tulburărilor psihopatologice datorate consumului de alcool în rândul adulților și
prevenirea impactului negativ al consumului de alcool la locul de muncă-
- Informarea, educarea și conștientizarea efectelor dăunătoare ale consumului de alcool și
promovarea unui consum responsabil de alcool-
- Crearea, dezvoltarea și susținerea bazelor de date comune

Politici UE în domeniul prevenirii efectelor dăunătoare ale consumului de alcool

Conform Strategiei OMS, opţiunile politice şi de intervenţii au fost grupate în următoarele arii:
- Leadership, conştientizare şi implicare
- Reacţie din partea serviciilor de sănătate
- Acţiune comunitară
- Politici şi măsuri pentru combaterea conducerii de autovehicule sub influenţa alcoolului
- Reglementări privind disponibilitatea alcoolului
- Controlul pieţii de desfacere a alcoolului
- Politica preţurilor
- Reducerea impactului aupra sănătăţii publice a produselor alcoolice ilicite şi a intoxicaţiei cu alcool
- Monitorizare şi supraveghere

La nivel naţional, Agenţia Naţională Antidrog a coordonat din anul 2003 politicile naţionale
antidrog (inclusiv alcoolul) şi a asigurat, potrivit legislaţiei, coordonarea în domeniu între instituţiile,
organizaţiile guvernamentale şi neguvernamentale implicate în activităţile din Strategia Naţională Antidrog.
În Strategia Naţională Antidrog 2005-2012, Planul de Acţiune în vederea implementării SNA, având
ca element cheie - menţinerea consumului de droguri, inclusiv alcool şi tutun, în România, la un nivel
scăzut şi eficientizarea măsurilor de combatere a criminalităţii.
Obiectivul
general a fost: prevenirea consumului de alcool în rândul adolescenţilor din grupa de vârstă 15-17 ani, prin
dezvoltarea atitudinilor personale şi sociale. (Strategia Naţională Antidrog 2005-2012, emitent Guvernul,
Monitorul Oficial nr. 112 din 3 februarie 2005, http://www.ana.gov.ro/rom/strategia1.htm)
Din punct de vedere legislativ, direcţiile prevăzute de documentele Uniunii Europene sau ale OMS
sunt în linii mari incluse în actele normative româneşti.
Astfel, există prevederi legislative care reglementează:
- controlul producţiei şi al vânzării;
- accizele;
- vârsta minimă de vânzare / consum al băuturilor alcoolice (18 ani);
- restricţii privind vânzarea băuturilor alcoolice după anumite ore, la evenimente publice sau
către persoanele aflate în stare de ebrietate;
- concentraţia de alcool în sânge în timpul conducerii unui vehicul (toleranţă zero);
- publicitatea;
- tratamentul alcoolismului.

(“Notă referitoare la problematica consumului de alcool ca factor de risc asupra sănătăţii: situaţia actuală
şi obiective”, Ministerul Sănătăţii. Direcţia de Sănătate Publică şi Control în Sănătatea Publică, Cabinet
Ministru, 21 martie 2011)

Gradul de implementare / încălcare a legislaţiei în aceste direcţii nu este cunoscut (nu există
rapoarte publice de monitorizare / evaluare). De asemenea, unele prevederi sunt ambigue sau ar trebui
actualizate. De exemplu, în Legea nr. 61 din 1991 pentru sancţionarea faptelor de încălcare a unor norme
de convieţuire socială, a ordinii şi liniştii publice cu modificările şi completările ulterioare interzice servirea
minorilor cu băuturi alcoolice în localurile publice şi consumul acestor băuturi de către minori în anumite
locuri publice, nu este interzisă explicit vânzarea băuturilor alcoolice către minori în toate tipurile de
magazine.

(“Notă referitoare la problematica consumului de alcool ca factor de risc asupra sănătăţii: situaţia actuală
şi obiective”, Ministerul Sănătăţii. Direcţia de Sănătate Publică şi Control în Sănătatea Publică, Cabinet
Ministru, 21 martie 2011)

Ţinând cont că problematica privind consumul de alcool este fără îndoială una intersectorială, iar
Ministerul Sănătăţii trebuie să aibă un rol major, de coordonare a politicilor naţionale privind controlul
consumului și deoarece sistemul de sănătate suportă, probabil, cele
mai multe costuri tangibile induse de consumul de alcool, au fost propuse spre aprobare următoarele
activităţi pe anii 2014-2015:
1. modificarea/actualizarea cadrului legislativ pentru definirea clară a responsabilităţilor instituţionale.
2. elaborarea unei strategii naţionale privind controlul consumului de alcool. Documentul strategic poate să
includă alcoolul, alături de droguri şi tutun (propunem ca acest aspect să se decidă într-o etapă ulterioară),
dar esenţial este ca obiectivele viitoarei strategii să fie realiste, fezabile, implementate şi să contribuie
vizibil la controlul consumului de alcool.
3. proiectarea şi implementarea unui sistem informaţional unitar şi sustenabil, în acord cu indicatorii
europeni care se construiesc şi care să furnizeze dovezi pentru fundamentarea politicilor naţionale în viitor.
4. campanii de informare, educare, comunicare pentru prevenirea consumului dăunător de alcool.

(“Notă referitoare la problematica consumului de alcool ca factor de risc asupra sănătăţii: situaţia actuală
şi obiective”, Ministerul Sănătăţii. Direcţia de Sănătate Publică şi Control în Sănătatea Publică, Cabinet
Ministru, 21 martie 2011)

Alcoolul și grupurile vulnerabile

Pentru identificarea grupurilor vulnerabile faţă de consumul nociv de alcool vor fi identificaţi
indivizii/grupurile la care se manifestă factorii predispozanţi ai consumului de alcool (factori de risc de
ordin personal, familial, social):

- tentaţia specifică vârstei la adolescenţi şi tineri;


- istoric familial de consum şi abuz de alcool;
- comportament rebel, în căutare de senzaţii tari, comportament rezistent la autoritatea
parentală/socială sau sentimente de vinovăţie sau eşec;
- afecţiuni psihice precum deficitul de atenţie asociat cu hiperreactivitate, tulburările de
comportament, depresia cronică, represia (ascunderea anumitor sentimente), sindromul stresului
posttraumatic sau tulburările anxios depresive;
- debutul timpuriu al consumului de alcool şi/sau tutun la vârste fragede;

- viaţa familială dezorganizată (conflicte sau abuzuri fizice sau sexuale, stres psihic intens);

- implicare parentală inadecvată (libertatea educaţională acordată de părinţi în ceea ce priveşte


experimentarea consumului de alcool sau pedepsele excesive);

- procurarea relativ uşoară a alcoolului;

- informaţiile eronate din media;

- anturajul nepotrivit;

- femei gravide.

Definirea noțiunii de „grup vulnerabil”

Conceptul de grup vulnerabil derivă din principiile universale ale drepturilor omului și se referă la
segmente de populație care se confruntă cu atitudini și comportamente discriminatorii și/sau au nevoie de
o atenție specială pentru a nu fi exploatate. Grupurile vulnerabile sunt clasificate în funcție variabile sociale
sau individuale ca: gen, etnie, dizabilitate, vârstă, mediu de rezidență, nivel de venituri, grad de instruire.
Între aceste grupuri există suprapuneri. Grupurile vulnerabile se confruntă cu probleme specifice pentru
care politicile generale ar putea să nu eficiente, fiind necesare politici „selective”, integrate şi
particularizate pentru nevoile lor.
Cu toate că grupurile vulnerabile au reprezentat priorități ale agendelor politice europene și
naționale în ultimul deceniu, în documentele oficiale europene sau naționale, nu există un consens cu
privire la noțiunea de grup vulnerabil. Termenul de grup vulnerabil este utilizat pentru a sublinia
inegalitatea de șanse în diferite domenii ale vieții sociale sau discriminarea pe baza originii rasiale ori
etnice. Intervențiile adresate populațiilor vulnerabile au fost inconsecvente, exprimând un decalaj
important între voința politică și punerea în practică. România este una dintre țările europene care a
înregistrat în ultimii ani progrese semnificative în domeniul politicii sociale adresate grupurilor vulnerabile.
Deși identificarea grupurilor vulnerabile este un punct de pornire important pentru intervențiile din
sfera sănătății publice, numeroase dovezi sugerează că intervențiile ar trebui să se concentreze în principal
asupra factorilor generatori de vulnerabilitate, cu prevalență ridicată în rândul acestor populații, de
exemplu nivelul redus de educație sau dezagregarea familială.

Consecințele consumului de alcool la grupurile vulnerabile

Deși este evident că anumite grupuri sociale sunt mai predispuse efectelor consumului dăunător
de alcool, nu există un tipar al riscurilor alcoolului în relație cu inegalitățile sociale, aceastea fiind specifice
fiecărei țări. Factori ca statutul economic, nivelul de educație, genul, apartenența etnică sau mediul de
rezidență influențează vulnerabilitatea față de alcool a diferitelor grupuri sociale. În rândul populațiilor
expuse la mai mulți factori de vulnerabilitate, disparitățile legate de alcool sunt mai pronunțate. (WHO,
2014:4) Consecințele consumului de alcool prezintă un gradient social, fiind invers proporționale cu
statusul socioeconomic. Astfel, deși populația din grupurile dezavantajate consumă, în general, mai puțin
alcool și are un un număr mai mare de abstinenți decât populația avantajată economic, riscurile asociate
consumului sunt mult mai mari. Acest gradient social este cu deosebire relevant în ceea ce privește
mortalitatea și morbiditatea. Disparitățile din toate domeniile ale vieții (de exemplu nivelul de educație,
satisfacția legată de profesie, venitul total al familiei și venitul personal, condițiile de locuit), modelul de
consum de tip dăunător și, uneori, tipul alcoolului consumat amplifică acest gradient. (WHO, 2014:4; Blas &
Kurup, 2010)
Grupurile vulnerabile din România

În legislația românească, grupurile vulnerabile sunt descrise implicit sau explicit printr-o serie de
termeni în relație cu incluziunea/excluziunea socială, însumând o varietate de categorii sociodemografice și
de probleme sociale (persoane defavorizate, marginalizate, aflate în situații de dificultate sau de risc,
excluse social sau supuse riscurilor de excluziune socială sau persoane vulnerabile). În sensul oferit de
Memorandumul Comun în Domeniul Incluziunii Sociale (2005), grupurile vulnerabile includ: copilul în
situație de risc ridicat (sărăcie, vulnerabilitate la procesele de dezagregare socială, delincvență juvenilă);
tinerii de peste 18 ani care nu mai sunt cuprinși în sistemul de ocrotire a copiilor fără familie; persoanele cu
handicap; persoanele de etnie romă aflate în situații de risc ridicat; vârstnicii în situație de risc ridicat.
(Guvernul României, 2005) Strategia Naţională privind incluziunea socială şi reducerea sărăciei pentru
perioada 2015-2020 nominalizează principalele grupuri vulnerabile din România ca fiind: persoanele
sărace, copiii și tinerii lipsiți de îngrijire și sprijin parental, persoanele vârstnice singure sau dependente,
romii, persoanele cu dizabilităţi, alte grupuri vulnerabile, persoanele care trăiesc în comunități
marginalizate. (Guvernul României, 2015:24)
România este una dintre ţările cu cel mai mare declin demografic din lume, deficit estimat la mai
mult de 15% până în anul 2050. Din punct de vedere al nivelului sărăciei și al condiţiilor de locuire
proporțional cu nivelul veniturilor, România ocupă locul II în UE (World Bank, 2015:3-4) și penultimul loc în
grupa țărilor cu dezvoltare umană ridicată, în clasamentul Indicelui Dezvoltării Umane pentru 2016 (pentru
182 de țări). (UNDP, 2016) În perioada 2012-2013, în categoria persoanelor vulnerabile era inclus un număr
de 1,85 milioane de romi, aproximativ 1,4 milioane de copii săraci (cu vârste între 0 şi 17 ani), peste
725.000 de persoane în vârstă de peste 80 de ani, 687.000 de copii şi adulţi cu dizabilităţi care trăiesc în
gospodării şi alţi 16.800 care trăiesc în instituţii, peste 62.000 de copii cuprinşi în sistemul de protecție
specială (centre de plasament sau servicii de îngrijire familială) şi aproximativ 1.500 de copii abandonaţi în
unităţi medicale. (Guvernul României, 2015:24)

Alcoolul și tinerii din grupurile vulnerabile

Grupurile identificate ca vulnerabile pot fi predispuse la un debut precoce al consumului de alcool,


la un model dăunător de consum din punct de vedere al frecvenței și/sau al cantității, precum și la
consecințe medico-sociale mai severe și consumul altor substanțe de abuz (tutun, droguri ilegale). Factorii
adverşi care acționează în timpul copilăriei și adolescenței tind să aibă un efect negativ asupra diferitelor
domenii de dezvoltare, cum ar fi: capacităţile intelectuale, de comunicare şi de limbaj sau abilităţile sociale
şi emoţionale. Mediul depriv, veniturile reduse ale părinţilor și nivelul de trai redus, nivelul educațional
scăzut, locurile de muncă stresante sau şomajul părinţilor, lipsa adăpostului sunt factori cheie asociaţi unei
game largi de consecințe negative asupra sănătăţii şi
dezvoltării copilului și a viitorului adult. Aceste efecte devin mai evidente odată cu înaintarea în vârstă .
(EuroHealthNet, 2015)
Deoarece factorii care condiționează vulnerabilitatea sunt diferiți de la un stat la altul, cuantificarea
populației tinere vulnerabile este dificil de realizat, cel mai adesea, statisticile făcând referire la numărul
tinerilor aflați în sistemul de protecție de stat a copiilor și tinerilor sau la tinerii infractori. Foarte puține țări
estimează dimensiunea populațiilor de tineri vulnerabili dintr-o perspectivă mai amplă. OEDT, agenție UE
care monitorizează politicile și intervențiile pentru grupurile vulnerabile de tineri cu vârste între 15 și 24 de
ani în 30 de țări UE, a nominalizat grupurile vulnerabile de tineri ca populație țintă pentru intervențiile în
domeniul consumului de droguri și alcool. (OEDT, 2008:1)
Consumul de alcool de la o vârstă timpurie este asociat în principal cu consecințele pe termen scurt
ale consumului de alcool cum sunt moartea prin intoxicație etanolică acută, traumatisme (accidente
rutiere, căderi, înec), sinucidere, agresiuni fizice (bătăi, viol), tulburări în dezvoltarea sistemului nervos,
probleme școlare (rezultare școlare slabe, absenteism), alcoolism la vârsta adultă, risc de dezvoltare a altor
dependențe (droguri, tutun) sau a altor comportamente de risc. (Van Hoof et Moll, 2010; Steffens &
Sarrazin, 2016:9-11)
Cu cât vârsta de debut a consumului de alcool este mai timpurie, cu atât mai puternică este relația
sa cu alcoolismul cronic, cu recăderile multiple după o perioadă de abstinență, cu abstinența de scurtă
durată și cu consumul de lungă durată, precum și cu prezența unei simptomatologii clinice importante. Cea
mai înaltă vulnerabilitate față de efectele alcoolului și dependența de alcool este asociată cu debutul
folosirii alcoolului înainte de împlinirea vârstei de 15 ani. Această ipoteză este puternic susținută de studii
longitudinale care au evaluat consumul de alcool al mai multor cohorte în decursul ultimului deceniu.
Conform unui studiu din 2009, prevalența dependenței de alcool crește odată cu precocitatea vârstei de
debut a consumului, fiind de peste 40% în rândul persoanelor care au început să bea înaintea vârstei de 15
ani, de 39% în rândul celor care au băut la 15 ani și de 31% în rândul celor care început să bea după vârsta
de 16 ani. Riscul de alcoolism se reduce cu 8 până la 14 procente cu fiecare an de vârstă câștigat fără
consum de alcool. (Donaldson, 2009) Adolescenții care încep să consume regulat alcool înaintea vârstei de
15 ani au un risc de a dezvolta dependență de patru ori mai mare și un risc semnificativ pentru alte
tulburări psihosomatice decât cei care nu consumă regulat până la vârsta de 20 ani. (Stolle et al, 2009)
Conform unui studiu din 2006, adolescenții care au început să bea înaintea vârstei de 13 ani au un risc de
șapte ori mai mare de a angaja în episoade de consum excesiv de alcool de mai mult de șase ori într-o lună
față de cei care au început să bea după vârsta de 17 ani. (Hingson et al, 2006) Studii similare indică faptul că
tinerii care consumă alcool înaintea vârstei de 14 ani au tendința de a consuma de trei ori mai mult alcool și
de a resimți mai mulți stresori decât cei care consumă alcool după vârsta de 18 ani. Pe de altă parte, în
rândul adolescenților băutori, cu cât nivelul de stres este mai mare, cu atât mai mare este cantitatea de
alcool ingerată, această asociere fiind cea foarte intensă în grupul celor care au început să bea înaintea de a
împlini 14 ani. (Pitkänen et al, Dawson et al, cit. Hingson et all, 2006).
Alte studii sugerează că vârsta la care un individ experimentează primul episod de intoxicație
etanolică acută este mai relevantă pentru predicția tulburărilor legate alcool la vârsta adultă decât vârsta
de debut a consumului. (Agrawal cit. Steffens & Sarrazin, 2016:9-11)
Grupurile vulnerabile de tineri din România

Copilul în situaţie de risc ridicat. Un studiu de identificare a nevoilor grupurilor defavorizate, cu


risc de marginalizare și excluziune socială efectuat pe 1.200 de persoane din 5 județe aparținând la 5
regiuni de dezvoltare din România a identificat o pondere semnificativă a categoriilor sociale vulnerabile,
cu o suprareprezentare a tinerilor (47,2%) în cadrul populației vulnerabile față de ponderea tinerilor în
populația generală (31%). (Bădoiu, 2016) Aproape o treime dintre copiii țării trăiesc în sărăcie persistentă,
rata sărăciei în rândul copiilor fiind cu aproximativ 10 procente mai mare decât cea calculată pentru
populația generală. În timp ce rata sărăciei în populația generală a scăzut în perioada 2008-2012, rata
sărăciei în rândul copiilor a crescut cu aproximativ un procent. (Guvernul României, 2015:24) În 2012, mai
mult de jumătate din copiii din zonele rurale trăiau în sărăcie (versus 17% în mediul urban). Mai mult de 2%
din populația de copii și tineri s-a aflat în sistemul de protecție de stat, una dintre cele mai înalte rate din
UE. (EMCDDA, 2008:18) Copiii străzii reprezintă un fenomen caracteristic orașelor mari. Între 10.000 și
11.000 de copii trăiesc pe străzi, aproape jumătate din aceștia fiind în București. Aproape toți copiii străzii
(95%) sunt consumatori de alcool. Dintre copiii de etnie romă, 80% se află în sărăcie. (ibidem) În prezent, în
România, delincvenţa juvenilă înregistrează o rată substanțial mai redusă în comparație cu alte țări
europene, dar cuantificarea indicatorului în profil european este dificilă datorită diferențelor cu privire la
criteriile de încadrare a fenomenului. Statisticile furnizează cifre care variază între 1.701 de minori
delicvenți în Luxemburg și 85.467 în Regatul Unit. (ibidem) Vulnerabilitatea copilului este rezulatul
dezagregării familiale cuplate cu sărăcia, scăderea controlului social şi starea precară de sănătate.
Estimarea numărului copiilor din familii vulnerabile este grefată de carența unei definiții oficiale,
consensual fiind considerate vulnerabile acele familii în care există abuz de alcool sau droguri (al unuia sau
multor membri), abuz parental sau conflicte, relații disfuncționale și/sau dificultăți materiale grave. Copiii
proveniți din aceste familii au risc ridicat de tulburări mentale, abuz de substanțe și dependență la vârsta
adolescenței. (Velleman & Templeton, 2007:79–89; Sumnall et al, 2006) Atitudinea față de alcool este
puternic mediată de modelul parental. Între 50 și 70 % dintre consumatorii de droguri au avut cel puțin un
părinte consumator de alcool, o influență aproape la fel de importantă având-o consumul de alcool în
rândul rudelor sau prietenilor. (Hoffmann & Su, 1998: 1351–64; Hibel et al, 2004) Mai mult de jumătate din
copiii proveniți din familii monoparentale sau cu mai mulți copii se află la risc de sărăcie. (Bădoiu, 2016)
Alături de Lituania, Olanda, Slovacia și Polonia, România se confruntă cu un număr mare al copiilor cu
probleme școlare (absenteism, probleme de disciplină, abandonarea studiilor). (EMCDDA, 2008:17)
Tinerii de peste 18 ani care părăsesc sistemul de ocrotire a copiilor fără familii se confruntă cu
dificultăţi de integrare socială datorită lipsei pregătirii profesionale, a locuinţei, a unui loc de muncă și a
suportului social. (Bădoiu, 2016)
Tinerii din comunitățile sărace și cele aflate la distanță de municipiile reședință de județ au
resimțit în mai mare măsură discriminările legate de accesul la educație și carieră, iar cei proveniți din
familii numeroase au resimțit discriminările legate de locuire, obținerea unui loc de muncă și servicii de
sănătate. (ibidem) După grupul copiilor aflați în sărăcie, tinerii între 18 şi 24 de ani reprezintă al doilea grup
social ca mărime aflat la risc de sărăcie, rata sărăciei evoluând cu 7 procente în perioada 2008-2012.
(Guvernul României, 2015:24) Pe de altă parte, factorii culturali și ambientali pot influența inegalitățile în
ceea privește consecințele consumului de alcool.
OBIECTIVE:

1. Creşterea gradului de informare a copiilor, adolescenţilor şi tinerilor cu privire la efectele


consumului de alcool asupra sănătăţii şi riscurile debutului timpuriu al consumului de alcool;
2. Creşterea gradului de reponsabilizare a părinţilor cu privire la rolul familiei în formarea unui
comportament responsabil faţă de consumul de alcool în rândul copiilor, adolescenţilor şi tinerilor.
3. Informarea, educarea şi conştientizarea femeilor însărcinate cu privire la efectele expunerii
prenatale la alcool asupra dezvoltării fizice şi psihice a copilului
4. Informarea, educarea şi conştientizarea femeilor care doresc să devină mămici asupra riscurilor
consumului de alcool pe durata sarcinii
5. Promovarea renunțării la consumul de alcool în rândul gravidelor
6.

ŢINTĂ: copii, adolescenţi, tineri sub vârsta de 25 ani părinţi

Mesaj cheie: Consumul de alcool în rândul adolescenţilor are consecinţe grave asupra dezvoltării creierului
şi este corelat cu o rată crescută a sinuciderilor, violenţei, accidentelor si bolilor fatale. Nu există o cantitate
“sigură” de alcool care poate fi consumată de către adolescenţi.
1. Protejarea tinerilor, a copiilor și copiilor nenăscuți;

2. Reducerea morbidității și mortalității prin accidente de trafic;

3. Prevenirea tulburărilor psihopatologice datorate consumului de alcool în rândul adulților și prevenirea


impactului negativ al consumului de alcool la locul de muncă;

4. Informarea, educarea și conștientizarea efectelor dăunătoare ale consumului de alcool și promovarea unui
consum responsabil de alcool;

5. Crearea, dezvoltarea și susținerea bazelor de date comune.

Obiectivele principale ale intervenţiilor pentru protejarea copiilor şi tinerilor aflaţi sub vârsta
minimă legală pentru consumul de alcool sunt:
f) Întârzierea debutului consumului de alcool

g) Reducerea şi minimalizarea cantităţilor de alcool care ar putea fi consumate de către adolescenţi

h) Reducerea consecinţelor pe care copiii le pot suferi în familiile afectate de alcoolism. (ibidem)

Planul de acţiune privind consumul de alcool în rândul tinerilor şi episoadele de consum excesiv de
alcool sprijină realizarea obiectivelor Strategiei UE privind alcoolul, prin acţiuni concrete care vizează şase
arii intervenţie. Grupele de vârstă considerate ca “tinere” sunt: copiii nenăscuţi, copiii, adolescenţii şi tinerii
în vârstă de până la 25 ani.
I. Reducerea episoadelor de consum excesiv de alcool

II. Reducerea disponibilităţii şi accesibilităţii adolescenţilor faţă de băuturile alcoolice

III. Reducerea expunerii adolescenţilor la marketingul şi comercializarea băuturilor alcoolice

IV. Reducerea consecinţelor negative ale consumului de alcool în timpul sarcinii

V. Asigurarea unui mediu sănătos şi sigur pentru adolescenţi

VI. Susţinerea monitorizării şi dezvoltarea cercetării

Planul de acţiune stabileşte trei direcţii de intervenţie prioritară:


a) Protejarea copiilor nenăscuţi prin reducerea expunerii femeilor la alcool în timpul sarcinii;

b) Protejarea copiilor de de a fi expuşi de către alţii la consecinţele dăunătoare ale consumului de alcool;

c) Prevenirea şi minimalizării consumului de alcool de către adolescenţi până la împlinirea vârstei legale.
(CNAPA. Action Plan on Youth Drinking and on Heavy Episodic Drinking (Binge Drinking) 2014-2016, p.7-8)
Scopul campaniei: Promovarea renunțării la consumul de alcool de către gravide și femei care
doresc să rămână însărcinate.

OBIECTIVELE CAMPANIEI:

 Obiectivul 1. Informarea, educarea şi conştientizarea femeilor însărcinate cu privire la efectele expunerii


prenatale la alcool asupra dezvoltării fizice şi psihice a copilului

 Obiectivul 2. Informarea, educarea şi conştientizarea femeilor care doresc să devină mămici asupra
riscurilor consumului de alcool pe durata sarcinii

 Obiectivul 3. Promovarea renunțării la consumul de alcool în rândul gravidelor


De exemplu, consumul episodic excesiv de alcool este frecvent la tinerii francezi din mediul rural agricol
decât la în rândul celor cu ambii părinți șomeri. În Finlanda abuzul de alcool este însă mai frecvent la
tinerii din mediul urban. (WHO, 2014:4, Legleye et al, 2013: 359–66)

Tinerii de etnie romă au un risc de sărăcie substanțial mai ridicat decât restul populației, la care
se adaugă riscul de excludere şi de marginalizare, stocul educațional scăzut și deficitul de calificare.
Diferențele etnice influențează, de asemenea, modelul de consum. În Spania, tinerii romi consumă mai
mult alcool decât populația non-romă, în timp ce în Slovacia episoadele de beție sunt mai rare în rândul
tineri romi față de cei cu altă apartență etnică. (Carrasco-Garrido et al, 2011; WHO, 2014:4)

Tinerii fără adăpost reprezintă populația cea mai expusă consumului de substanțe de abuz,
alcoolul fiind cea mai răspândită dintre acestea. Ponderea consumatorilor de alcool lipsiți de locuință
variază între 30 și 70%, aproape unul din cinci având un consum de tip dăunător. (EMCDDA, 2008)
CONSILIEREA INDIVIDUALA

Consilierea este un tip de sfatuire in vederea cresterii abilitatii subiectului de a stapani mai
eficient un anume tip de probleme sau de a-si schimba comportamentul sau atitudinea dintr-un anume
registru al vietii sale.
1.1. SCOPUL CONSILIERII: consilierea poate fi reprezentata de un program orientat spre
abstinenta sau de ce nu, un program orientat spre un consum moderat.
PROGRAMUL CONSILIERII: Metoda promovata de acest manual este o consiliere de maximum
12 saptamani, o sedinta pe sapta-mana, fiecare sedinta cu o durata de aproximativ 60. Concomitent,
pacientul poate contacta la telefon terapeutul sub forma unor scurte apeluri atunci cand are nevoie de
unele indrumari sau de intariri motivationale; apelurile telefonice se pot face in anumite ore si la
telefonul cabinetului medical.
1.3. COMPONENTELE CONSILIERII: admiterea in program, stabilirea scopului potrivit, motivarea
pacientului, conceptul de daune provocate de alcool si raspunderea pentru ele, metode de auto-
monitorizare a consumului, tehnici de reducere a consumului, etc.
1.4. STRUCTURA CONSILIERII: Desi programul si componentele consilierii pot varia de la subiect
la subiect prin personalizarea lor la cazul in speta, structura sedintei de consiliere va fi totdeauna
aceeasi. ABORDAREA INTERVENTIEI

2.1. STILUL DE CONSILIERE:


2.1.1. Flexibilitatea: Unii pacienti pot fi opozianti, dezorganizati, inflexibili sau ambivalenti si
participarea lor la sedintele de consiliere introduce o nota care poate irita sau deceptiona terapeutul. De
aceea, flexibilitatea, respectiv capacitatea terapeutului de a intelege subiectul si a se adapta situatiei
intalnirii cu el poate fi esentiala. La fel, terapeutul trebuie sa dea dovada de flexibilitate si atunci cand
stabileste sedinte ulterioare de interventie, ghidandu-se mai mult de interesele si, uneori, de capriciile
pacientului. Odata stabilita o relatie terapeutica cu astfel de pacient “dificil”, terapeutul poate incerca
treptat o structura mai rigida a sedintelor.
2.1.2. Empatia: Terapeutul trebuie sa manifeste empatie si o buna capacitate de a asculta. El
trebuie sa dea dovada de intelegere a situatiei subiectului, sa nu fie critic sau dezaprobator, sa evite sa
faca judecati morale sau valorice si, in schimb, sa evidentieze o empatie genuina si consideratie fata de
deciziile dificile si schimbarile comportamentale ale pacientului.
2.1.3. Implicare activa: Terapeutul trebuie sa manifeste o atitudine activa, de “hai sa facem”, de
rezolvare pozitiva a problemelor si de promovare a schimbarilor necesare in stilul de viata. Motto-ul
sedintei de interventie trebuie sa fie: “impreuna putem face sa se intample”.
2.1.4. Colaborativ si directiv: Terapistul trebuie sa-si asume atat rolul de profesor cat si de
antrenor, ajutand subiectul sa dezvolte un nou model comportamental.
2.2. TEHNICA DE CONSILIERE:
Tehnica de consiliere se bazeaza pe o buna cunoastere a protocolului de baza a consilierii, a
rezolvarii problemelor ivite in timpul sedintei, a situatiilor de criza, cat si a catorva metode de terapie
comportamentala.
Scopul tehnicilor comportamentale este de a initia un comportament directionat spre un scop, in
cazul nostru, reducerea consumului de alcool sau abstinenta. Modificarea comportamentala ceruta se
poate obtine prin diferite tehnici generate de o persoana semnificativa pentru subiect care il incurajeaza
si-l determina sa le faca.

2.3. STRUCTURA CONSILIERII


Rolul principal al consilierului in fiecare sedinta este de se asigura ca pacientul are o participare
activa si ca sedinta ramane focalizata pe scopul prestabilit.
2.3.1. Admiterea: Consilierea incepe imediat dupa ca subiectul a fost identificat printr-o aplicare
a testului AUDIT. Dupa ce i s-a arata subiectului rezultatul la test, respectiv scorul si semnificatia lui,
medicul incearca in mod cat mai comprehensiv sa prezinte conceptul de consum daunator, care sunt
daunele de pana acum ale pacientului, de infatisa chiar
prezentarea spontana la consultatie ca o consecinta a consumului de pana atunci si de a intari toate
acestea prin compararea consumului subiectului cu un consum al unei personae medii din spatial
cultural dat. Se asteapta comentariile pacientului, se incearca invingerea defenselor de negare si
minimalizare a consumului si a problemelor generate de el si in final medicul trebuie sa-si faca o opinie
privind:
• oportunitatea initierii imediate a interventiei de consiliere,
• amanarea acesteia si stabilirea unei noi intalniri la scurt timp sau dupa o discutie cu membrii
semnificativi ai familiei,
• daca se afla in fata unui refuz,
• daca este un caz de trimis la un specialist pentru o evaluare diagnostica mai nuantata si un tratament
specializat,
• sa incurajaze subiectul pentru a intra in unele programe comunitare (de ex. grupuri AA, etc).
2.3.2. Sedinta initiala de consiliere: Scopul sedintei initiale de tra-tament este de a asigura
pacientul ca tratamentul deja a inceput si ca exista speranta de a se imbunatatii situatia lui sau in cazuri
de rezistenta la schimbare sa se ofere un minim de suport pentru o moderare a consumului. Aceasta
sedinta se tine in continuarea depistajului pozitiv si a prezentarii lui cu conditia ca pacientul sa fie de
acord.
Scopurile sedintei initiale

• Cunoasterea pacientului
• Construirea unei liste de probleme
• Negocierea scopului interventiei
• Descrierea programului, stabilirea numarului de sedinte si data lor
• Stabilirea necesitatii unor analize de laborator
• Discutarea rolului altora in acest program (familie, prieteni, asistent social, etc)
• Modul de evaluare, criteriile succesului si recaderea
Deznodamantul pozitiv pe termen scurt al programului de interventie este dat de reducerea
semnificativa a consumului, la cantitatile si frecventa stabilita prin program, sau prin obtinerea
abstinentei, pentru o perioada de cel putin 3 luni de la ultima sedinta de consiliere. Recaderea la vechiul
model de consum sau la cresterea lui poate impune revenirea la un nou program de interventie
(eventual de alt tip) sau la indrumarea pentru un tratament de specialitate.
2.3.3. Sedinta a doua de consiliere: Scopul declarat al sedintei este:

• De a evalua progresele facute de subiect in reducerea consumului;


• De a evalua nevoile si problemele subiectului si a le conecta de consumul de alcool;
• De a decela "trigger-urile" (momentele initiatoare) de consum;
• Invatarea de tehnici comportamentale de evitare a consumului.

2.3.4. Sedinta a 3-a de consiliere (a treia sapatamana): Ca si in precedenta sedinta, ea incepe cu


rememorarea celor ce s-au petrecut in celelalte doua. Se trece in revista scopul negociat, programul de
terapie, ce s-a invatat si realizat in prima sedinta, in cea de a doua, se rememoreaza rezultatele de la
graficul tinut de bolnav, rezultatele obtinute la metodele comportamentale de evitare a consumului,
respectiv de combatere a a craving-ului si de evitare a trigger-ilor consumului.
In aceasta discutie pacientului i se lasa mai mult spatiu de conversatie, este incurajat permanent
sa verbalizeze ceea ce s-a petrecut si medicul adopta mai mult o postura de ascultator. Acesta din urma
trebuie sa foloseasca toate mijloacele de a-l provoca si incita pe pacient sa vorbeasca despre progresele
facute sau despre esecurile traite in aceasta perioada de 2 saptamani.

2.4. SITUATII SPECIALE APARUTA IN TIMPUL CONSILIERII

2.4.1. Absentele: Daca pacientul nu vine la o sedinta programata de consiliere este bine ca medical
insusi sau sora medicala sa-l contacteze imediat la telefon, pe pacient sau pe unul din membrii familiei
pentru a cunoaste motivele acestei absente. Odata contactat, pacientul trebuie incurajat sa continue si
sa se faca o noua programare. Daca pacientul nu poate fi gasit la telefon, se recomanda sa se trimita o
scrisoare empatica de incurajare. Toate aceste eforturi sunt facute pentru a retine pacientul pentru
tratament si pentru a preveni o noua absenta.
2.4.2. Intarzierea: Medicul trebuie sa transmita mesajul ca respectarea timpului sedintelor este
importanta si este necesar sa se ajute pacientul de a veni la timp si a rezolva toate problemele care
conduc la intarziere. Daca ea s-a produs, nu trebuie sa genereze
tensiuni sau sentimente negative care sa influenteze desfasurarea viitoare a interventiei.
2.4.3. Sedintele suplimentare: Unii pacienti cer sedinte suplimentare, mai ales la inceputul interventiei.
Este vorba mai ales de o sedinta mai aproape de o saptamana.
2.4.4. Consumul de alcool dinaintea sedintei: Nu se va accepta ca pacientul sa vina sub influenta
alcoolului la sedinta de consiliere. In acest caz se va stabili o noua programare dar nu se va adopta o
atitudine critica sau rejectiva.
2.4.5. Tratamentul concomitent: Uneori pacientul necesita un tratament medicamentos concomitent
precum un tratament sedativ, tranchilizant, pentru imbunatatirea somnului sau vitaminic. Alteori,
pacientul participa si la grupuri AA sau la alte programe comunitare antialcool.
2.4.6. Terminarea prematura a consilierii: Aceasta se considera cand pacientul nu mai raspunde la
programari si sugestii de a continua sau atunci cand pacientul nu inregistreaza nici un progres si
continua sa consume hazardos bauturi alcoolice.
Daca am trece in revista toate locurile unde se face tratamentul alcoolismului, precum spitale de
psihiatrie, sectii de psihiatrie, centre de zi, ambulatorii, comunitati terapeutice, etc. am constata ca in
majoritatea lor exista montata o terapie de grup. Astfel am putea spune ca cea mai comuna forma de
tratament nemedicamentos al alcoolismului este terapia de grup (Barlow si colab.2000) 1. Aceasta
situatie este o reflectare a faptului ca si in alte domenii ale ingrijirii sanatatii mentale, terapia de grup
este foarte utilizata ca o metoda care si-a dovenit eficacitatea in multe decenii. Pe de alta parte nu
trebuie uitat ca una din metodele cele mai eficiente de abandonare a consumului de alcool s-a dovedit a
fi grupele de autoajutor AA, in fond tot un grup de suport dar cu o filozofie aparte. Prin terapie de grup
se intelege procesul de interactiune dintr-un grup, interactiune care este privita ca factor therapeutic
(Barlow si colab, 2000). Terapia de grup la alcoolici se bazeaza pe faptul ca ei sunt dispusi mai degraba
sa primeasca critica, se descopere mecanismele lor de minimalizare si de negare, sa inteleaga
distorsiunea schemelor lor cognitive de la egalii lor decat de la un terapeut. In plus, grupul poate furniza
suportul, legaturile afective, feedback-ul si diverse modalitati de coping pe baza carora participantul isi
va creia propria strategie de management cu situatiile de risc de consum de alcool. Terapia de grup
porneste de la premiza ca grupul este mai mult decat suma partilor (Yalom, 1985)2. Pentru Yalom
terapia de grup se bazeaza pe o relatie interpersonala in care membrii grupului si terapeutul sunt vazuti
ca tovarasi ai unei calatorii care are ca scop eliminarea progresiva a obstacolelor in cale dezvoltarii
personale (Overeholser, 2005)3. Impartasindu-si experientele, trairile si interactionand unul cu altul,
invatand sa asculte si sa vorbeasca, subiectii isi articuleaza sentimentele lor, mania, tristetea, bucuria,
resentimentul sau linistea de trairilor altora din grup si astfel grupul isi creeaza propria dinamica. Pentru
aceasta grupul trebuie sa aibe un anume format. Astfel, numarul participantilor nu trebuie sa fie nici
prea mic si nici sa depaseasca 8-12 subiecti. Recrutarea subiectilor este bine sa se face printr-un
interviu preliminar cu fiecare subiect in parte pentru a se vedea capacitatile cognitive si motivatia
subiectului, abilitatea de a interactiona in grup, disponibilitatea de a se conforma programului grupului,
etc. Trebuie avut in vedere ca clientii care apar potriviti pentru terapia de grup la interviul preliminar
pot avea o rata mare de absente ulterioare pentru ca in grup ei se relationareaza altfel decat intr-o
relatie diadica (NacNair-Semands, 2002)4. In general se considera ca rata obisnuita de absenteism este
in jur de 35%. Prezenta subiectilor la grup trebuie sa fie suficient de constanta pentru a se creia
legaturile care sa duca la fluidizarea discutiei si sa creieze dinamica proprie. Nu este dezirabila fluctuatia
participantilor si cei noi veniti trebuie sa fie destul de putini fata de cei vechi astfel incat sa exista
pacienti in diferite stadii de reabilitare, lucru care conduce la o dinamica echilibrata, subiectii aproape de
sfarsitul programului reprezentand modelele sau provocarile pentru cei mai noi. Pe de alta parte, se stie
ca participantii la terapia de grup sunt mai dispusi sa dezvaluie problemele lor intr-un grup constant
decat atunci cand exista fluctuatie si mereu sunt figure noi in grup. In general nimeni nu poate prezice
cum membrii grupului se vor influenta reciproc sau longevitatea grupului, ea depinzand de factori variati
precum structura grupului care este de multe ori o variabila care scapa moderatorului, variabile
demografice, prezenta personalitatilor accentuate sau a trasaturilor psihopate, etc. MacNair-Semands
(2002) face o analiza factoriala a variabilelor gasite sa influenteze prezenta in grup si contureaza patru
factori: trasaturi accentuate de dependenta interpersonala (frica de singuratate, frica de separare,
sentiment de izolare si de neajutorare, etc), ostilitate-manie (persoane argumentative, lisa de control,
agresivitate verbala, etc.), inhibitie sau fobie sociala (timiditate, retractibilitate, lipsa de curaj, dificultati
de socializare, sentiment de esec, etc.), slabiciune a eului (nevoie crescuta de aprobare, sensibilitate la
critica, incapacitate de decizie, probleme de identitate, etc.). Grupul terapeutic trebuie sa aibe unul
sau doi facilitatori.
Prezenta facilitatorilor aduce mai multe avantaje: creste obiectivitatea si autenticitatea discutiei, asigura
continuitatea grupului, controleaza situatiile de criza (conflict, confruntare, manie, tacere), asigura
pastrarea scopului si mentine constant transferul afectelor (Kanas si colab. 1988).
Se descriu cinci feluri de grupuri terapeutice pentru alcoolici (Weiss si colab, 2004)6:
a. grupul psihoeducational in care facilitatorul sau liderul grupului joaca rolul de profesor furnizand
grupului informatii despre riscurile consumului de alcool;
b. grupul de abilitati recuperatorii in care scopul este de a invata participantii tehnici cognitive si
comportamentale de evitare a consumului; c
c. . grupul suportiv in care elemental terapeutic este interactiunea suportiva dintre membrii
grupului; iv) grupul terapeutic, in care facilitatorul furnizeaza terapie individuala in fata grupului;
d. d.terapie de grup care se adreseaza problemelor conexe alcoolismului, ca depresia, mania,
anxietatea, probleme de relationare interpersonala.
In functie de formatul terapeutic, grupul poate fi de doua feluri: grup terapeutic directiv, orientat spre
un anume subiect sau tehnica si grupul non- directiv orientat mai mult spre discutie deschisa. Grupul
terapeutic nondirectiv este ghidat in principal de catre participanti, iar facilitatorul joaca un rol activ
doar atunci cand discutia tinde sa lancezeasca sau devine lipsita de semnificatie terapeutica. Facilitatorul
controleaza grupul, porneste discutia, antreneaza subiectii pasivi sau noi, mentine o dinamica adecvata,
previne confruntarea sau sentimentele negative. Astfel, facilitatorul determina ca fiecare participant sa
vorbeasca despre starile lui emotionale, sa-si spuna opiniile, preocuparile, temerile sau esecurile.
Facilitatorul trebuie sa incurajeze disputa subiectilor, dezbaterea si chiar confruntarea bazata pe
argumente contribuind astfel la evidentierea mecanismelor de aparare a comportamentului de consum
precum negarea, minimalizarea, externalizarea, proiectia, etc. Facilitatorul poate conduce discutia
conform orientarii lui doctrinare (de exemplu, psihanalitic, existential, comportamental) dar in cazul
subiectilor alcoolici se recomanda abordarea “acum si aici” care mentine focusul spre o problematica
comprehensiva si la vedere. Grupul terapeutic directiv este orientat permanent spre o anume tematica
a discutiei si facilitatorul nu numai ca urmareaste si asculta discutia ci joaca un rol mult mai activ
conducand grupul si ghidand dinamica lui. Facilitatorul se comporta ca un participant activ si exercita
controlul asupra continutului discutiei mentinand permanent focusul discutiei. Si aici abordarea
doctrinara a facilitatorului poate juca un rol dar abordarea comprehensiva si orientarea pedagogica este
recomandata. Cele mai raspandite grupuri directive sunt cele care abordeaza modelele cognitive de
modificare a expectantelor si schemelor ce intretin consumul de alcool si cele comportamentale de
evidentiere a situatiilor de risc si eviare a lor prin cresterea competentei de coping (Brook si Spitz,
2002)7. Grupul terapeutic directiv este destinat alcoolicilor care sunt incapabili de a mentine mai mult
timp motivatia terapeutica. In ambele formate terapeutice, facilitatorii pot utiliza diferite alte tehnici
pentru a aduce valente terapeutice dinamicii grupului. Astfel se poate redacta o agenda a grupului
privind temele abordate, se pot folosi tehnicile de “play-role”, abordari specifice grupurilor de dezbatere
sau imprumutate din psihodrama. Facilitatorul trebuie sa foloseasca acele tehnici care sa permita
eliberarea sentiementelor, gandurilor sau opiniilor autentice ale subiectilor ceea ce conduce la
construirea unui stereotip al exprimarii oneste in grup si demotiveaza pe cei care ar dori sa ramana la o
conversatie superficiala ca expresie a defenselor preformate ale lor. Prin dinamica care se construieste
pe baza liberei exprimari, grupul sfarseste prin a avea propriile atitudini, comentarii, pareri, optiuni fata
de metodele de tratament care uneori pot fi chiar diferite de cele ale terapeutului subiectului. Aceasta
nu constituie o amenintare fata de destinul terapeutic ale grupului, cel mai mare pericol ce pandeste
grupul fiind maximalizarea fortelor negative, nonterapeutice, ce pot aparea la un moment dat precum
ipocrizia, negarea sau lipsa de onestitate.
Pentru ca grupul sa aiba caracter terapeutic si sa nu ramana doar un simplu grup de discutie el trebuie
sa aiba anumite atribute care trebuie dobandite in derularea dinamicii de grup.
a. In primul rand subiectii trebuie sa accepte pe de-antregul participare la grup, cu alte cuvinte
trebuie sa fie complianti fata de aceasta metoda; b.
b. apoi, ei trebuie sa manifeste o implicare de profunzime fata de scopul terapiei de grup,
respectiv mentinerea abstinentei prin schimbarea modelului comportamental si prin dobandirea
controlului asupra consumului de alcool;
c. c. subiectul trebuie sa aibe expectante pozitive privind succesul terapiei de grup, asupra sanselor
proprii de reabilitare si aceasta se va manifesta prin implicarea autentica in dinamica grupului,
frecventa si sprijinul oferit celorlalti;
d. el trebuie convins ca adevaratele lui problemele nu sunt particulare ci sunt universal raspandite
la alcoolici (lipsa controlului, ignorarea consecintelor, cresterea timpului pentru consum,
neimplinirea obligatiilor); pe baza aceasta el poate impartasi fara jena trairile proprii si poate
obtine un feedback adecvat de la ceilalti participanti;
e. impartasirea acelarasi probleme conduce la coeziunea grupului, la forjarea unui gen de
solidaritate, de camaraderie care se extinde si dincolo de timpul alocat sedintelor de terapie;
coeziunea grupului este vazuta ca o preconditie a eficacitatii grupului;
f. sedinta de sedinta, fluenta conversatiei devine mai mare, impartasirea problemelor si
experientelor se face fara sentimentul de ridicol sau de anxietate si astfel subiectul invata sa- si
exprime problemele, sentimentele si comportamentele;
g. impartasindu- si lucrurile intime el invita si pe ceilalti la aceeasi confesiune si astfel el se
confrunta cu modele de reactie, scheme de gandire si se creaza premizele construirii unui nou
mod de rezolvare a problemelor si spre o competenta sporita de coping cu triggerii de consum.
Finalmente subiectul trebuie sa infatiseze beneficiile terapiei de grup intr-un context lipsit de
ipocrizie, creat treptat in sedintele anterioare de grup. Cand Yalom, unul din cei mai prestigiosi
terapisti de grup, a fost intrebat care este cel mai important factor terapeutic in terapia de grup
el a spus ca i se pare ca invatarea interpersonala este lucrul cel mai de pret ce se realizeaza in
grup, acesta este procesul larg care cuprinde toate schimbarile pe care individual le sufera prin
interrelatiile de grup.
In final se poate spune ca un grup este terapeutic in masura in care permite unui subiect sa-si exprime
emotiile si trairile si ii furnizeaza un feedback fata de acestea dandu-i astfel sentimentul ca nu este
singur, ca trairile lui nu sunt unice si ca este acceptat ceea ce creeaza premizele cresterii stimei de sine si
speranta in recuperare si imbunatatire a vietii lui emotionale. Dupa initierea unui grup terapeutic,
facilitatorul trebuie sa tina cont de ritmul intrarilor si iesirilor participantilor astfel incat balanta sa incline
intotdeauna catre cei care sunt mai “vechi” fara ca acestia sa devina persoane stagnante. Desigur ca cel
mai adecvat grup este cel care porneste si sfarseste cu aceiasi participanti. Aceasta precautie este legata
in special de continuitatea dinamicii terapeutice a grupului. Este bine de reamintit ca la debutul lui grup
terapeutic exista o faza de constituire caracterizata de o participare ezitanta sau chiar opozanta la
crearea normelor grupului. Participantii incearca sa urmareasca facilitatorul, sa caute indrumarile lui, sa
fie dirijati de el fara sa dezvolte initiativa sau sa creieze relatii autentice intre ei. Ulterior participantii
trec printr-o faza caractrizata de conflicte, criticism, atacuri verbale, cautarea dominantei, constituirea
unor ierarhii. In final grupul isi stabileste coeziunea si valentele terapeutice. Participantii gasesc acum
aici, in grup, identitatea, intimitatea, afectiunea de care au nevoie pentru siguranta si onestitatea
destainuirilor, sfaramarii defenselor si gasirii resurselor personale pentru reabilitare. Doar acum grupul a
capatat valente terapeutice. Castigarea dinamicii terapeutice se petrece atunci cand grupul, prin
tranzactii libere sau dirijate mai mult sau mai putin de facilitator, ajunge sa- si dobandeasca un scop
comun pentru membrii grupului, o cale pentru dobandirea acestui scop. Multi autori au studiat dinamica
grupurilor terapeutice si se considera ca grupul strabate un drum care s-ar putea descrie ca o calatorie
de la haos la ordine, pentru ca in final sa se dobandeasca o structura.
Tuckman si Jensen (1977)8 descrie patru faze pe care grupul le parcurge in dobandirea maturitatii si
structurii:
i) stadiul de formare caracterizat prin orientare, testare si dependenta;
j) stadiul de turbulenta caracterizat prin conflict si emotionalitate;
k) stadiul normativ cand se dezvolta coeziunea grupului si apar primele reguli si roluri si
l) stadiul de performanta in care apare o noua structura a grupului care ii permite sa atinga
scopurile propuse. Scopurile pe care grupul le poate dobandi sunt intelegerea comportamentului de
dependenta, mai ales a ceea ce inseamna pierderea controlului consumului de alcool, ignorarea
consecintelor si a responsabilitatilor, consumul de alcool ca modalitate de coping, expectantele
commune ale alcoolicului si distorsionarea realitatii, abstinenta ca deznodamantul cel mai dezirabil si
modalitatile probabile si posibile de initiere si mentinere a ei. Termenul ultim al astfel de program de
terapie de grup ar putea fi dezvoltarea unui stil diferit de viata in care alcoolul sa nu mai joace nici un
rol. Dupa alti autori (Litt si colab. 2003) si dupa experienta autorilor terapia de grup cognitiv-
comportamentala de crestere a capacitatii de coping este una din cele mai eficiente tipuri de terapie de
grup pentru alcoolici. Scopul acestui tip de terapie este de a dezvolta abilitatile de coping cu situatiile de
consum de inalt risc. Aceste deprinderi de coping sunt cognitive si comportamentale prin natura lor.
Subiectii sunt invatati diferite tehnici de recunoastere a cravingului, a pierderii controlului, a situatiilor
de risc de consum, de evitare a acestora sau de a refuza consumul in situatii in care subiectului i se ofera
sau i se sugereaza sa bea. La fel, subiectul este invatat sa-si controleze depresia, anxietatea, mania sau
sa inteleaga si sa dirijeze relatiile interpersonale si stresul in asa fel incat acestea sa nu mai reprezinte
factori declansatori ai consumului. In capitolul de terapie cognitive si comportamentala cititorul va gasi
suficiente modalitati tematice pentru a conduce o astfel de terapie de grup Scopurile grupului terapeutic
se creioneaza alziv la inceput, se neaga sau se resping ca treptat ele sa apara ca unica modalitate de
rezolvare a problemei pentru care participantii au acceptat sa intre in program. In fazele incipiente
participantii isi relateaza problemele si fiecare se identifica cu ceilalti si impreuna cu conceptul de
dependenta de alcool sau de consum daunator de alcool. Confruntarea cu altii care experimenteaza
acelasi probleme, care trec prin aceleasi vicisitudini, fac ca subiectul sa nu mai considere ca problemele
lui sau situatia lui este unica, particulara si care nu merita infatisata pentru ca ceilalti nu au capacitatea
de a-l intelege. Astfel ei inteleg ca exista un numitor comun al problemelor lor care inseamna craving,
compulsie, pierderea controlului dupa ce consumul a fost initiat, bautul unei cantitati mai mari decat s-a
intentionat, consumarea unui timp mai lung decat s-a anticipat, consumul in ciuda consecintelor
negative, ignorarea responsabilitatilor si cerintelor, pierderea intereselor si renuntarea la activitati
placute in favoarea bautului, toate insemnand nimc altceva decat expresia unei suferinte, a unei boli.
Facilitatorul trebuie sa fie atent ca aceste probleme sa nu treaca in subtext in favoarea emotionalitatii de
care acestea sunt colorate sau a rasunetului social si familial pe care acestea il au. Lichtenberg si Knox
(1991)10 au aratat ca frecventa cu care membrii grupului iau cuvintul este in functie de castigarea
sentimentului de dominanta in grup, de multe ori un membru care se simte lider in grup ne mai
considerand necesar sa vorbeasca despre el in grupul din care face parte.
Onestitatea grupului va duce si la demontarea mecanismului ce sustine consumul, respectiv la
identificarea situatiilor ce initiaza consumul, care intr-adevar pot fi caracteristice unor subiecti,
identificarea sentimentului de craving si a evolutiei lui temporale, evidentierea schemelor disfunctionale
cognitive pe care se bazeaza asteptarile consumatorului (omnipotenta, bunastare, sexualitate crescuta,
etc.), mecanismul contorsionat de luarea deciziilor, stilul atributional de cele mai multe ori externalizat
sau mecanismele de coping prizoniere consumului de alcool. Toate acestea sunt si responsabile de
esuarile repatate a angajamentelor de sobrietate de care istoria alcoolicului este plina. Identificarea
treptata sau spontaneitatea discutarii acestor aspecte conduce la descoperirea unor mecanisme de
evitare a situatiilor de consum, minimalizarea acestora si construirea unor “tampoane” care sa
neutralizeze compulsiile, gandurile automate, atitudinile disfunctionale sau cravingul. Aceasta noua
constructie sau structura este finalmente rezultatul grupului, negocierii, confruntarii si dezbaterii pe care
grupul o face atunci cand ajunge la maturitatea terapeutica. Se ajunge in final la crearea premizelor
pentru dobandirea abstinentei si pentru gasirea resurselor pe termen lung in sprijinul unei existente
sobre. In esenta, dobandirea unui stil de viata sobru pe parcursul vietii grupului nu inseamna decat
stabilirea unei prietenii mature prin care membrii grupului se sprijina reciproc dupa o lunga perioada de
impartasire a unei emotionalitati comune, de experiente frustrante si de esecuri individuale.
Ambivalenta cedeaza locul stabilitatii si resursele individuale sunt reintarite de reusitele celorlalti. In
acest moment grupul si-a atins maturitatea iar viata reala ia loc terapiei.
CONSILIEREA CUPLULUI CU PROBLEME DATE DE CONSUMUL DAUNATOR DE ALCOOL

Aceasta tip de interventie porneste de la presupunerea ca sotul/sotia nealcoolic, denumit


generic in acest capitol partener, poate juca un rol major in decizia subiectului de a reduce consumul de
alcool. Partenerul poate furniza informatii confidente si pretioase despre modelul de consum al
subiectului, produce o intarire pozitiva si constructiva a deciziei de
schimbare a subiectului si ii ofera un suport emotional si material foarte necesar. Astfel, jucand un rol
activ, partenerul exercita o influenta pozitiva asupra procesului de modificare a comportamentului de
consum de alcool si asupra consilierii insasi.
Aceasta metoda presupune maximum trei sedinte ca si cea ante-rioara si tematica celor trei
sedinte de consiliere este identica. In cele ce urmeaza vom prezenta cateva caracteristici specifice
consilierii cuplului.
1. Cine este eligibil pentru astfel de consiliere? Acest tip de consiliere se recomanda la
cuplul care se prezinta la consultatie in mod spontan, pentru probleme fizice, emotionale sau familiale
date de consumul de alcool la unul din parteneri iar celalalt partener il sustine spontan in acest demers,
inainte ca terapeutul sa-l invite sa o faca. Partenerul trebuie sa fie disponibil sa participe la toate fazele
si sedintele consilierii. Cuplul care are probleme de relationare, precum o discordie perpetua, in care
exista abuzuri fizice sau emotionale sau care sunt in prag de separare, nu sunt eligibile pentru acest tip
de consiliere. La fel cuplul in care ambii parteneri au un consum daunator de alcool.

Cuplul armonic, bazat pe intelegere si sprijin emotional, in care nu exista situatii de tutelare sau de
obedienta, este cel mai potrivit pentru a intra in program.

2. Etapa de screening si evaluare.Ca orice alta consiliere pentru problemele date de


consumul de alcool, sedinta incepe cu aplicarea instrumentului de screening AUDIT. La completarea
intrebarilor
chestionarului este bine sa participe si partenerul nealcoolic si astfel se obtine o interactiune intre cei
doi care furnizeaza raspunsuri confidente si evidentiaza concomitent ce fel de relatii exista intre
parteneri. Dupa aplicarea AUDIT-ului se discuta scorul, structura itemilor cotati pozitivi (itemii de
consum daunator, itemii de dependenta) si se calculeaza numarul de “drinkuri” consumate in medie pe
zi pe baza completatii graficului retrospectiv “cantitate/frecventa”. La completarea lui participa si
partenerul care valideaza sau nu spusele subiectului. Toate acestea alcatuiesc profilul consumului
subiectului si acest profil se compara cu cel al unui consumator socialmente acceptat pentru spatial
cultural dat. Aceasta comparare va conduce la plasarea subiectului intr-o grupa de inalt risc pentru
daunele provocate de alcool, moment in care si partenerul va oferi un feed-back pozitiv intarind cu
exemple sau constatari personale opinia medicului.
Tranzactiile dintre parteneri trebuie sa fie dirijate cu prudenta de catre terapeut, uneori
incurajandu-le, alteori temperandu-le pentru a nu se transforma in confruntare. Cuplul care dovedeste o
stare de cverulenta, de reprosuri continue intre parteneri in timpul acestei prime faze a consilierii, este
inapt pentru a mai continua programul de interventie.
In continuare se stabileste oportunitatea unui program de interventie, se discuta programul si
desfasurarea lui in timp si se ia consensul cuplului.
3. Indentificarea severitatii problemelor date de alcool si problemele asociate acestui
consum. Subiectul este invitat sa discute despre problemele care, dupa parerea lui, au aparut din cauza
consumului de alcool, probleme de sanatate, probleme emotionale, probleme la locul de munca,
probleme financiare, probleme judiciare sau probleme
familiale. El trebuie incurajat sa sublinieze si situatiile de inalt risc, precum condusul automobilului sub
influenta alcoolului, abuzuri fizice asupra copiilor sau partenerului, cheltuieli nejustificate, absente de la
locul de munca, etc. Daca exista discrepante intre relatarile subiectului cu cele ale partenerului, ele
trebuie rezolvate cu tact, fara confruntare sau fara sa se adopta un stil critic, acuzator sau moralist. Stilul
medicului, de a creea o cooperare intre parteneri in fiecare moment al sedintei, este hotarator. Exista
riscul ca subiectul sa devina obedient, sa accepte neconditionat opiniile partenerului asupra
comportamentului anterior si astfel devine pasiv si gradul lui de implicare este foarte superficial. Daca
nu se poate realiza un consens, medicul poate decide ca fiecare partener sa aibe ca “tema de casa”
efectuarea in scris a unui inventar de probleme care se presupun a fi fost generate de consumul de
alcool. Ele vor fi prezentate la viitoarea sedinta fara ca vreunul din ei sa cunoasca ce celalalt a scris.
4. Stabilirea consensului despre schimbare. Dupa aceste etape, cand intre
parteneri, pe de-o parte, si intre ei si medic s-a stabilit o relatie suficient de lubrificata, se poate trece la
stabilirea unui consens asupra schimbarii. Un consens intre parteneri asupra schimbarii modelului de
consum de alcool si a altor aspect ale stilului de viata a subiectului este esentiala pentru a facilita
acceptarea recomandarilor interventiei si succesul de durata.

Scopul acestei etape este de a formula un “contract” intre cuplu si medic asupra asteptarilor reciproce
ale acestei “echipe”.

Variate alternative vor fi discutate si explorate pro si contra inclusive varianta “sa nu se faca
nimic”.
5. Stabilirea scopului schimbarii. Daca subiectul si partenerul par suficient de angajati spre
schimbare se trece la stabilirea in comun a unui scop al schimbarii cu privire la baut, respective a ceea ce
se doreste: reducerea consumului de bauturi alcoolice sau abstinenta. In stabilirea scopului se va trece
in revista constatarile din faza de screening si evaluare a problemelor; uneori exista tendinta de a
minimaliza problemele atunci cand se alege scopul! Medicul va prezenta abstinenta ca cel mai sigur scop
pentru oricine are probleme cu alcoolul dar nu se va impotrivi la o mode-ratie a consumului.

Principala grija este ca scopul propus sa fie tangibil pentru subiect si reintarit pozitiv de partener.

Daca consumul moderat este scopul ales, medicul negociaza cu cuplul cantitatea specifica, frecventa si
circumstantele consumului care va fi acceptat.

6. Jurnalul consumului zilnic va fi tinut de subiect dar la completarea lui va participa si


partenerul, ele reprezentand opinia cuplului si tranzactiile dintre parteneri.
7. Evaluarea problemelor cuplului va fi o sectiune separata si aditionala evaluarii
generale a problemelor subiectului. Ea va cuprinde aspecte ale relatiilor conjugale din aria emotionala
(dragoste, consideratie, mila, prietenie, etc.), din aria relatiilor sexuale, a suportului material-financiar, a
participarii si implicarii in viata domestica, in petrecerea timpului liber, a participarii in cresterea si
educarea copiilor, etc.
8. Rolul partenerului in mentinerea deciziei de schimbare. Pe toata durata
interventiei, de trei saptamani, partenerul este invitat sa ajute subiectul sa-si mentina hotararea de
schimbare in sensul dobandirii
scopului deja negociat. El trebuie sa fie disponibil si gata sa discute cu subiectul situatiile in care este pe
cale sa esueze, sa cedeze, fara ca sa se comporte brutal, intrusiv sau sa adopte un stil politienesc.
Partenerul trebuie sa aibe o atitudine cooperanta, flexibila, empatica si incurajatoare, care trebuie sa fie
in prealabil discutata de catre medic. Aceasta atitudine trebuie sa-l ajute pe subiect sa depaseasca toate
momentele cand este pe cale de a recadea in modelul vechi de consum si de a urma toate tehnicile
comportamentale necesare instituirii unui nou model de consum moderat. In felul acesta, rolul esential
al partenerului este de a prevenii recaderea subiectului.

Prevenirea recaderii subiectului prin sprijinul si participarea continua a partenerului in procesul de


schimbare este avantajul esential al interventiei asupra cuplului fata de interventia asupra unui
subiect singur.
9. Sedintele urmatoare. In sedintele 2 si 3, in afara de metodologia descrisa mai sus, de
a trece in revista ceea ce s-a discutat in sedintele anteriore, se urmareste sa se confirme de la inceput
mentinerea deciziei cuplului de a obtine moderatia consumului subiectului si de a stabili daca scopurile
si mijloacele stabilite la sedinta/sedintele anterioase au fost viabile sau este necesar stabilirea altora. De
mare importanta este testimonia partenerului care va evidentia problemele ivite si tranzactiile avute in
ultima saptamana cu subiectul. Se va modela continuu relatiile dintre parteneri pentru a evita aparitia
unor mecanisme de defensa ale subiectului care sa duca la esuarea interventiei: negarea, amanarea,
minciuna, izolarea emotionala, etc.
10. Sedinta de urgenta. Medicul trebuie de fiecare data sa reaminteasca ca cuplul
poate initia oricand un contact neplanificat cu el daca ceva merge prost sau daca este nevoie de o
clarificare, negociere, mediere. Pentru aceste nevoi de “urgenta” se poate stabili o sedinta extraordinara
sau de urgenta care sa analizeze situatia scopului propus, a metodelor puse in opera, a relatiilor
terapeutice din cuplu sau a relatiile conjugale in sine. Scopul sedintei de urgenta este de a nu se irosi
beneficiile obtinute pana atunci si a de mentine cuplul in starea de intrajutorare si confidenta necesara
continuarii interventiei
Daca se vrea sa se deceleze cu finete problemele date de consumul de alcool trebuie sa se
apaleze la chestionarele sau instrumentele de screening.
Chestionarul CAGE a aparut in 1974 si este cel mai folosit test in practica medicala curenta
pentru screeningul alcoolismului. Numele lui vine de la cele patru intrebari ale testului care contin
cuvintele “Cut down” (a reduce), “Annoyed” (suparat), “Guilty” (vinovat) si “Eye opener” (deschizatorul
de ochi, adica ai nevoie de a bautura de dimineata ca sa te trezesti) si care sunt cele patru arii explorate
de test. CAGE este un test creion-hartie si subiectul trebuie sa aleaga singur un raspuns intre “da” si
“nu”. Doua sa mai multe raspunsuri afirmative indica ca pacientul are riscul de a avea probleme date de
consumul de alcool si necesita un ajutor. Testul este indicat mai ales in reteaua medicala primara, in
cabinetul de medicina generala pentru ca este foarte usor de aplicat, completarea lui ia in jur de 1-2
minute.
Testul CAGE
(C) Ati simtit vreodata ca ar trebui sa reduceri bautul?
(A) Au fost oameni suparati pe Dvs din cauza bautului?
(G) V-ati simtit vreodata vinovat din cauza bautului?
(E) Ati luat vreodata o bautura de dimineata ca sa calmati nervii sau sa va treaca mahmureala?
In urma unui studiu multinational, Organizatia Mondiala a Sanatatii a construit si recomandat un
instrument de decelare a problemelor date de alcool format din doua parti: The Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT) si The Clinical Screening Procedure.
Testul AUDIT este prezentata in anexa. Chestionarul AUDIT este compus din 10 intrebari: intrebarile 1-3
masoara consumul de alcool, intrebarile 4-6 comportamentul de consum, 7-8 reactiile adverse si 9- 10
problemele date de alcool. Fiecare intrebare permite evaluarea ei pe o scara Likert cu 4 puncte (de la 0
la 4) si scorul total al testului poate sa se intinda de la 0 la 40. Pentru scorul prag de 8 a fost gasit
maximum de senzitivitate si specificitate, ceea ce inseamna ca dincolo de acest scor se poate vorbi de un
individ avand un consum de alcool daunator. Chestionarul AUDIT este construit astfel incat sa poata fi
folosit usor de un personal cu diferite nivele profesionale (medici de diferite specialitati, surori medicale,
asistenti sociali, psihologi, sociologi, etc) si in diferite locuri ale ingrijirii medicale primare (cabinete de
consultatie, camera de garda, la domiciliul pacientului, in scoli, la locul de munca, etc) sau ca test de
auto-evaluare in sala de asteptare a cabinetelor medicale.
Chestionarul poate fi usor incorporat in mai multe genuri de examinari de sanatate:
- Anamneza unei consultatii medicale;
- Triaj general de sanatate in vederea completarii unor formulare sau fise de sanatate, etc;
- Conversatii cu scop profilactic;
- Consiliere privind stilul de viata sau managementul problemelor familiale;
- Test de auto-evaluare, etc.
Foarte rar se intampla ca acest chestionar sa fie privit de subiecti ca ofensator sau ingrijorator.
Experienta investigatorilor din mai multe tari indica ca intrebarile AUDIT genereaza raspunsuri
confidente indiferent de cultura, varsta sau sex. La putinii pacienti care refuza sa vorbeasca de
consumul lor de alcool sau sa admita ca acest consum le dauneaza, sau la cei care sunt sub influenta
alcoolului in timpul consultatiei, este bine sa se amane administrarea testului pentru o intalnire viitoare.
Se pot obtine informatii despre consumul de alcool prin folosirea intrebarilor testului la rudele,
sotia/sotul sau colegii subiectului in cauza.
Pacientii tind sa raspunda foarte onest atunci cand:
- Interviul este prietenos si neamenintator; incearca sa aplici testul in cele mai potrivite conditii;
- Scopul testului este clar legat de diagnostic sau de evaluarea globala a starii de sanatate a pacientului;
- Pacientul nu este sub influenta alcoolului in timpul screeningului; se impune atunci amanarea aplicarii
testului;
- Informatia obtinuta este confidentiala;
- Intrebarile sunt puse astfel incat sa fie usor de inteles.
Se recoamnda ca testul sa fie incorporat in anamneza pacientului si intrebarile testului sa devina parte
integranta din rutina examenului clinic. Rezultatele testului (scorul general si partial la cele trei grupe de
intrebari: consum de alcool, sindrom de dependenta si problemele date de alcool) trebuie coroborate cu
alte examinari si teste paraclinice. Aceasta depinde de cooperarea pacientului, de antrenamentul
examinatorului si de resursele disponibile pentru alte examinari. Astfel, se va cauta si semnele fizice ale
consumului abuziv de alcool precum hiperemia conjunctivala, vascularizatia anormala a pielii, in special
a pometilor fetii, tremorul mainilor si tremorul limbii, hepatomegalia si valorile enzimei gamma-glutamil
transferaza (GGT).
Atunci cand testul este incorporat in anamneza pacientului aceasta se poate face:
- Fie punand intrebarile disparat, intre ele alternand alte intrebari sau comentarii, astfel incat subiectului
sa nu realizeze ca este supus unui test standardizat despre consumul lui de alcool;
- Fie facand o introducere a testului prin informarea pacientului asupra scopului, rezultatelor obtinute si
rolului lui.
Indiferent de modul de aplicare, se pastreaza in fata foaia testului si se inregistreaza cu grija raspunsurile
si scorul pentru a putea ca la sfarsitul testului sa se calculeze scorul total. Un scor general de 8 sau mai
mult indica un consum daunator de alcool la subiectul testat. O interpretarea mai nuantata se poate
face prin analiza scorurilor la diferite intrebari. Astfel, un scor mare la primele trei intrebari, in absenta
scorurilor ridicate la restul intrebarilor, deceleaza un "consum hazardos de alcool", scoruri mari la
intrebarile 4, 5 si 6 sugereaza prezenta unui sindrom de dependenta la alcool, iar scoruri mari la restul
intrebarilor sugereaza un consum daunator de alcool.
Babor si Higgins-Biddle (2001)16 recomanda folosirea a 4 zone de risc in interpretarea rezultatelor
testului AUDIT.
Zona de risc scor AUDIT interventie
Zona I 0–7 educatie privitor la efectele nocive ale alcoolului
Zona II 8 – 15 furnizarea de informatii si consiliere simpla
Zona III 16 – 19 consiliere scurta si monitorizare
Zona IV 20 – 40 indrumare la specialist
Odata subiectul depistat "pozitiv" la testul AUDIT, el trebuie sa fie examinat asupra prezentei semnelor
fizice de "alcoolism" citate mai sus. Indiferent de scopul consultatiei, context sau gradul de cooperare a
pacientului, el va fi informat de rezultatul acestei examinari si, in cazul ideal, se va face decizia
diagnostica si terapeutica impreuna:
- Daca doar testul AUDIT este "pozitiv" (scor ≥ 8) iar semne clinice de alcoolism sunt absente, cel mai
bine este sa se continue cu interventia scurta in aceeasi sedinta clinica sau viitoare; daca refuza sau
neaga prezenta problemelor date de alcool se va cauta o discutie cu partenerul (sot/sotie) sau o discutie
cu cuplul intreg;
- Daca sunt prezente si semnele clinice de alcoolism, subiectul este indrumat la specialist pentru un
diagnostic de specialitate si tratament adecvat; indrumarea trebuie sa fie precisa si fara echivoc; se va
urmari daca aceasta indrumare a fost urmata se subiect sau ne aflam in fata unui refuz; refuzul poate fi
rezolvat printr-o interventie in familie. Abilitatea de a identifica problemele cu alcoolul printr-o tehnica
simpla si rapida creeaza premizele unor interventii preventive scurte si eficiente facute in aceeasi
sedinta cu aplicarea instrumentului de detectie si, uneori, in sedinte ulterioare. Aceste interventii au
mai multe caracteristici: 1) sunt scurte si de mica intensitate constand din 5 pana la 60 minute de
consiliere si educatie in 1 pana la 4 sedinte; 2) au intentia se furnizeze o interventie precoce, inainte sau
foarte aproape de debutul unei probleme legate de alcool; 3) aceste interventii au caracter instructional
si motivational, construite sa se adreseze mai degraba comportamentului specific de consum de alcool,
decelat ca atare cu instrumentul de screening si mai putin sa aiba caracterul unei analize psihologice sau
a unor tehnici de tratament; 4) in timpul acestei interventii subiectul are un rol activ in alegerea
propriului scop al interventiei: reducerea consumului, abstinenta, imbunatatirea relatiilor la serviciu,
familie, comunitate, etc. Aceasta tehnica a fost preconizata si utilizata de Organizatia Mondiala a
Sanatatii (OMS) si implementarea ei a aratat o imbunatatire cu 20% a subiectilor care au fost identificati
precoce si au suferit o interventie scurta comparativ cu restul subiectilor. 63% din barbatii care au suferit
o interventie scurta au redus cu 25% consumul lor de alcool. Remarcabil este si costul scazut al acestei
proceduri si timpul consumat, aproximativ 5 minute. Controlati dupa 3 luni pana la un an, subiectii in
cauza inca prezentau rezultate bune cu privire la reducerea consumului de alcool17. O analiza
secundara facuta pe aproximativ 2000 bautori de alcool in cantitate mare a aratat ca s-a obtinut prin
aceasta metoda o reducere neta a consumului la 21% din subiectii barbati si 8% la subiectii de sex
feminin.
Interventia scurta presupune o continua monitorizare a individului pentru a stabili deznodamantul
interventiei si, in caz de nereusita, sa se trimita la tratamentul specializat. Principalul beneficiu, chiar in
cazul esecului interventiei scurte, este de a evidentia subiectului problemele si geneza lor, de a-l ajuta sa
constientizeze magnitudinea si riscurile acestora.
Exista mai multe varietati de interventii scurte, in functie de autori. Printre acestea se mentioneaza:
- persuasiunea de a reduce consumul,
- informarea ca nivelul consumului depaseste acceptabilul, nivelul de siguranta sau nivelul uzual al
populatiei,
- exagerarea consecintelor adverse care deja exista sau sunt probabil sa apara,
- aducerea la cunostinta a rezultatelor enzimatice periodice,
- date obiective si continue asupra consumului de alcool.
- supravegherea mutuala a problemelor, etc.
Aceste elemente sau altele pot fi combinate in multe feluri intr-un pachet de interventie ce poate fi
oferit populatiei tinta. Pachetul trebuie sa fie congruent cu activitatea normala a locului unde se va
aplica, sa dureze de la cateva minute la o ora si sa nu depaseasca mai mult de 3-5 sedinte (dupa autor).
Tot in cadrul aceastei interventii pentru problemele de alcool pot fi atacate si alte probleme, precum de
stilul de viata, ritualurile familiale, etc.
Dupa Fleming si Manwell (1999) interventia scurta este bine sa fie etalata in cinci etape esentiale:
1) evaluarea si feedbackul direct care consta in aplicarea unei metode de screening al consumului de
alcool si descoperirea prezentei unei/unor probleme legate de acest consum in sfera somatica sau
comportamentala;
2) negocierea si formularea unui scop prin care pacientul si medical stabilieste un deznodamant mutual
acceptabil, de exemplu reducerea consumului de alcool sub pragul consumului la risc;
3) aplicarea de tehnici de modificare a comportamentului de consum prin care medicul ajuta subiectul
sa identifice situatiile de risc de consum sis a stabileasca tehnicile de coping prin care se vor evita sau
neutraliza acesti “triggeri” ce declanseaza comportamentul de consum; uneori este bine ca pacientul sa-
si tina un “jurnal” al consumului si a situatiilor care declanseaza consumul si modul de management al
acestora;
4) Biblioterapie directionata spre subiect prin care terapeutul furnizeaza pacientului materiale
informative referitor la riscurile consumului abuziv de alcool si asupra metodelor si exercitiilor prin care
subiectul isi poate creste rezilienta in fata consumului;
5) Urmarirea si reintarirea prin care se asigura o eficacitate pe termen lung a interventiei scurte
stabilindu-se un mod de legatura suportiva de lungu durata intre terapeut si client, de exemplu,
converstatii telefonice sau vizite scurte. Autorii recomanda standardizarea acestei metode si
incorporarea acestor componente in vizite standard de 5-10 minute. Combinarea acestor vizite cu
convorbiri telefonice de urmarire creste eficacitatea acestei interventii scurte.
Exista si o alta categorie de interventii care sunt diferite de interventiile scurte si deriva din tratamentul
formal al alcoolismului; ele sunt "terapiile scurte".
Exemple de terapii scurte:
- terapia scurta ce implica instructajul subiectului in metode comportamentale specifice pentru
reducerea bautului;
- abstinenta prin automonitorizare;
- identificarea situatiile de inalt risc;
- proceduri de evitare a situatiilor de baut sau de abuz, etc.
Terapia de scurta durata este vazuta ca o etapa intermediara intre interventia scurta si tratamentul
specializat. Acesta din urma este o terapie care cere un antrenament specific celor ce-l aplica. El
constituie "urmatorul pas logic" dupa interventia scurta. Dupa cum s-a mai spus, populatia tinta este o
populatie cu probleme de severiate mai mare date de alcool. Medicii din sectorul ingrijirilor primare
sunt pozitionati cel mai bine pentru a face detectie precoce si interventie scurta si rapida. Cu toate
acestea din varii motive situatia nu este inca satisfacatoare. Conform rezultatelor a doua anchete
desfasurate printre medicii de familie si pacientii lor, 94% din medicii de familie ignora sau
subdiagnosticheaza pacientii cu probleme date de alcool, 88% din ei au afirmat ca ei intreaba pacientii
despre consumul lor dar numai 13% folosesc un instrument de screening si numai 19,9% se considera
capabili de a identifica alcoolismul; 54,8% din pacienti au afirmat ca ei cred ca medicii lor nu stiu cum sa
detecteze alcoolismului.

Terapia de crestere motivationala este bazata pe principiile psihologiei motivatiei si a fost construita
pentru a determina a schimbare motivationala rapida a subiectului in favoarea abandonarii modelului de
consum de alcool, folosind strategii necesare pentru mobilizarea resurselor subiectului. Bazele rationale
ale acestei terapii sunt date de constatarile ca rezultatele terapiilor lungi, cu un numar mai mare de
sedinte de terapie, si a celor scurte cu mai putine sedinte sunt similare in cazul alcoolismului si ca
ingredientele esentiale ale celor mai multe terapii dedicate alcoolismului sunt aceleasi, respectiv
incercarea de a motiva subiectul spre a-si schimba comportamentul.
In mod succint aceste ingrediente sunt:
i) furnizarea subiectului a unui feedback despre riscul personal sau afectrea care s-a produs prin
consumul de alcool;
j) ii) evidentierea responsabilktatii personale pentru consum si consecinte;
k) furnizarea unei recomandari clare de schimbare;
l) furnizarea unui meniu de optiuni de schimbari comportamentale;
m) relevarea empatiei terapeutului si
n) facilitarea obtinerii unei auto-eficiente si a optimismului.
Pe de alta parte, s-a demonstrat ca o mare valoare terapeutica o are stilul terapeutului, respectiv gradul
de acuratete a empatiei manifestata de terapeut. Un stil marcat de confuntarea cu subiectul naruie orice
alt efor terapeutic asa cum au aratat-o studii ce au urmarit rezultatul terapiilor la un an distanta. O alta
radacina a terapiei de crestere motivationala o reprezinta studierea procesului de recuperare naturala
sau spontana, stiut fiind ca exista cazuri in care alcoolici inveterati devin abstinenti pe termen lung fara
nici o terapie sau interventie exterioara. Prochaska si DiClemente au ratat ca la baza acestui proces sta
un lant de schimbari in motivatia subiectului de a se schimba. Ei au descris 6 stadii diferite ale
schimbarii: subiectii care nu au luat in considerare nimic pentru a se schimba sunt in faza de
precontemplatie in timp ce acei care se gandesc ca ar trebuie sa se schimbe, ca ei au o problema si cat
de usor le va fi si cat de mult ii va costa aceasta schimbare se gasesc in faza de contemplatie. Atunci
cand acesti din urma indivizi iau hotararea de a se schimba, ei strabat stadiul de determinare ca mai apoi
cand ei incep sa-si modifice comportamentul ei trec in faza de actiune cand au loc numeroase negocieri
cu ei insisi si ambianta. Daca acesta reuseste, subiectul intre in faza de mentinere a schimbarii
comportamentale sau de sustinere a noului comportament. Daca aceste eforturi au esuat subiectul intra
in stadiul de recadere si subiectul poate reincepe un nou ciclu, un nou proces de schimbare. Cu toate ca
multi subiecti parasesc acest ciclu in diferite faze sau recad, important de stiut este ca multi din ei reiau
ciclul si unii chiar reusesc sa-l duca la sfarsit fara recadere. In limbajul lui Prochaska si DiClemente
terapia de crestere motivationala este dedicata sa mute clientul din stadiul de precontemplatie,
trecandul prin ambivalenta stadiului de contemplatie si aducandu-l in stadiul de decizie si angajament
pentru schimbare.
Dupa autorii acestui model terapeutic, Miller si Rollnick (1991)4, cinci principii stau la baza acestei
abordari:
a) exprimarea empatiei printr-o ascultare reflexiva;
b) evidentierea discrepantelor dintre scopul clientului si problemle pe care le are;
c) evitarea confruntarii directe;
d) acceptarea rezistentei clientului mai curand decat confruntarea cu aceasta;
e) sprijinirea eforturilor de schimbare intreprinse de client. Aceasta terapie cunoaste o foarte mare
raspandire in toate mediile clinice mai ales datorita efectelor positive obtinute in scurt timp si adecvarii
ei la pacientii cu ostilitate si manie, lucru frecvent intalnit la subiectii cu addictie. La baza diseminarii largi
a metodei mai stau si stilul acesteia bazat pe empatie, acceptare, naturalete si egalitarism si
recunoasterea explicita a autonomiei clientului (Moyers si colab, 2005)5. Forte recent Vasilaki si colab
(2006)6 fac o meta-analiza a 22 studii care au avut ca obiect evaluarea eficacitatii interviului
motivational si gasesc fara tagada ca aceasts metoda este realmente efectiva ca tip de interventie
scurta. Inainte de inceperea terapiei de crestere motivationala, autorii recomanda o evaluarea ingrijita a
subiectului care se focalizeaza pe evaluarea statutului subiectului, a modelului de consum, a
consecintele negative si a severitatii lor si a rasunetului consumului asupra organismului. O prezentare a
insturmentelor structurate care se recomanda a fi folosite, mai ales a sclei de evaluare a determinarii la
schimbare se gaseste in lucrerea autorului despre evaluarea standardizata a alcoolismului (Vrasti,
2001)7. Terapia implica 4 sedinte individualizate de tratament. Cand este posibil, partenerul
semnificativ al subiectului poate participa la primele doua sedinte.
Inainte de fiecare sedinta se scrinizeaza consumul de alcool prin determinarea alcoolului in aerul
expirat. In caz de proba pozitiva sedinta se reprogrameaza. Prima sedinta (saptamana 1-a) este dedicata
furnizarii subiectului a unei modalitati de evaluare a statutului sau privitor la consumul de alcool si
consecintele acestuia. Aceasta modalitate este reprezentata de Formularul de evaluare personala
structurata care cuprinde mai multe sectiuni: tipul de consum (cantitate si frecventa, aplicarea metodei
“timeline followback”), evaluarea consecintelor consumului in diverse arii ale vietii subiectului si a
severitatii adictiei, evaluarea sindromului de dependenta, aprecierea sanatatii fizice, efectuarea
probelor biochimice, evaluarea functionarii neuropsihologice, a factorilor de risc, apoi evaluarea
motivatiei subiectului de a se schimba si in final construirea profilului alcoolicului. Terapeutul si subiectul
participa in comun la completarea acestui formular care apoi se pastreaza de catre terapeut in mod
confidential in dosarul subiectului. In a doua parte a sedintei se discuta despre deciziile subiectului de a
participa la terapie, planurile de viitor si se incepe cladirea motivatiei subiectului de a initia si continua
schimbarea. A doua sedinta (saptamana 2-a) este dedicata continuarii procesului de crestere a
motivatiei subiectului prin consolidarea angajamentului de schimbare. In urmatoarele doua sedinte, in
saptamana 6-a si a 12-a, terapeutul monitorizeaza si incurajeaza progresele subiectului in obtinerea
schimbarii comportamentului sau de consum si in mentinerea acesteia si toata terapia se incheie in 90
zile. Dupa cum se vede, terapia incearca de-a lungul celor 90 zile sa ajute subiectul sa treaca de la un
stadiu la altul in procesul schimbarii si sa mentina succesele obtinute.
Principalele obiective sunt :
- subiectul sa constientizeze cat de mare este problema bautului pentru el si cum il afecteaza, atat
pozitiv cat si negativ; aceasta balanta este esentiala pentru trecerea subiectului de la contemplatie la
determinare;
- determinarea subiectului aflat in stadiul de contemplare sa evalueze posibilitatile si balanta
cost/beneficiu a schimbarii, respectiv el trebuie sa evalueze daca este in stare sa se schimbe si cum
aceasta se va reflecta asupra viatii lui. De-a lungul acestui proces terapistul trebuie sa manifeste o reala
empatie fata de situatia si eforturile subiectului. Viteza si modalitatile de a trece de la un stadiu la altul
difera de la subiect la subiect si terapeutul trebuie sa-l asiste si sa-l incurajeze sa gaseasca propriul drum
spre schimbare. Terapia incepe cu afirmarea ca responsabilitatea si capacitatea de a produce o
schimbare sunt ale subiectului.Terapeutul trebuie sa evite ca subiectul sa se focalizeze pe sedintele de
terapie ca loc al schimbarii ci sa determine mobilizarea resurselor interne ale subiectului si ale relatiilor
lui suportive. O terapie de succes va sprijini motivatia intrinseca subiectului pentru schimbare ceea ce
va face ca subiectul sa initieze si sa mentina schimbarile comportamentale.
Autorii descriu cinci principii motivationale care stau la baza acestei abordari:
1. Exprimarea empatiei. Terapeutul trebuie sa comunice marele sau respect pentru subiect. El trebuie sa
reprezinte un suport si un consultant si sa respecte directiile si alegerile subiectului. Numai subiectul
poate decide schimbarile dorite sau necesare si se recomanda ca terapeutul mai mult sa asculte decat sa
vorbeasca. Ascultarea reflexiva care se numeste si empatia de acuratete este abilitatea cheie in
intervievarea motivationala. Subiectul este acceptat asa cum e si este ajutat in procesul propriu de
schimbare. Persuasiunea trebuie facute cu precautie, subtil si cu stiinta ca schimbarea o face subiectul.
2. Dezvoltarea discrepantei. Motivatia de schimbare apare cand oamenii percep o discrepanta dintre
ceea ce sunt si ceea ce vor sa fie. Terapia trebuie sa se focalizeze pe aceasta discrepanta. Prezentarea
intr-un mod specific a consecintelor negative ale consumului subiectului poate fi primul pas pentru
evidentierea acestor discrepante si initierea unei motivatii de schimbare. In consecinta subiectul se
simte determinat sa intre intr-o conversatie onesta cu terapeutul privind optiunile de schimbare.
3. Evitarea controversei. O prezentare neadecvata, lipsita de delicatete poate fi privita de subiect ca un
atac impotriva comportamentului sau ceea ce va duce la o atitudine defensiva si de opozitie care va
submina relatia terapeut-client. De aceea se recomanda evitarea controverselor, argumentatiilor, a
etichetarilor si fortarea subiectului sa admita formulari incomode pentru el. Autorii amintesc: “vocea
clientului si nu vocea terapistului aduce argumentele pentru schimbare”.
4. Ondularea in fata rezistentelor. Modul cum terapeutul manipuleaza “rezistenta” subiectului este o
problema cruciala in aceasta terapie. Strategia recomanda ca terapeutul sa nu abordeze direct
rezistentele subiectului ci sa se onduleze in fata loc in functie de momentul in care apar. Scopul trebuie
sa fie modificarea perceptiei subiectului si invitarea de a gandi altfel despre probleme vechi: “solutiile le
gaseste clientul mai curand decat sa fie furnizate de terapeut”.
5. Dezvoltarea increderii subiectului in propria eficienta. Subiectului trebuie sa i se inoculeze speranta ca
este in puterea lui de a implini cerintele acestei schimbari comportamentale si a-si reduce problemele.
Aceasta se poate traduce prin aparitia unei increderi specifice ca poate sa- si schimbe comportamentul
de consum. Fata de alte terapii dedicate alcoolismului, terapia de crestere motivationala are unele
particularitati:
i) nu este necesar sa se accepte eticheta de “alcoolism” ca schimbarea sa se produca;
ii) ii) accentul se pune pe faptul ca schimbarea este o alegere personala;
iii) iii) evaluarea subiectului este legata mai mult de preocuparile si ingrijorarile subiectului;
iv) iv) rezistenta este vazuta ca un model comportamental interpersonal generat de atitudinea
terapeutului;
v) v) responsabilitatea pentru schimbare este lasata subiectului fara a i se furniza modele, exercitii
sau teme pentru acasa;
vi) vi) intarirea motivatiei subiectului se face prin empatie; vii) cautarea si amplificarea
discrepantelor conduc la cresterea motivatiei pentru schimbare.
Lucru cu motivatia subiectului poate fi divizat in doua faze importante:
1. construirea motivatiei pentru schimbare si
2. consolidarea angajamentului de schimbare.
Faza 1-a: Construirea motivatiei pentru schimbare. In aceasta terapie apar o sumedenie de indivizi, nu
toti in faza de contemplare, cand ei iau in considerare modificarea comportamentului de consum, multi
ajungand trimisi de familie, autoritati sau de alte instante, deci aflati in faza de precontemplatie. Pentru
aceste motive faza aceasta poate fi considerata ca o basculare a balantei motivationale. Pe o parte a
acestei balante sta dorinta subiectului de a-si continua consumul de alcool bazata pe inventarierea
aspectelor pozitive ale bautului, iar pe cealalta parte sta dorinta lui de a se schimba datorita luarii in
consideratie a consecintelor negative si a beneficilor date de schimbarea comportamentului de consum.
Sarcina terapeutului este sa incline balanta de partea schimbarii.
Afirmarea auto-motivatiei Psihologia motivatiei a evidentiat ca atunci cand oamenii vorbesc sau
actioneaza intr-o directie noua credintele si valorile lor tind sa se indrepte in acea directie. Altfel spus,
cuvintele proprii au mai mare valoare persuasiva decat cuvintele spuse de altii. Se poate deduce de aici
ca strategia terapeutului de a contrazice subiectul, de a furniza argumente impotriva este o strategie
contraproductiva. Confruntarea fata in fata nu poate fi o practica in cazul ca se doreste ca subiectul
alcoolic sa decida sa se schimbe, aceasta pentru ca subiectul se va apara prin negare, va dezvolta
ostilitate si resistenta fata de actiunile terapeutului. O solutie favorabila va fi daca terapeutul va face ca
subiectul sa faca anumite afirmatii care sa fie considerate ca auto-motivante: - subiectul este deschis sa
se vorbeasca despre consumul de alcool, - recunoaste problemele reale si potentiale legate de consum, -
exprima nevoia, dorinta sau disponibilitata pentru schimbare. Exista mai multe feluri de a extrage astfel
de afirmatii de la subiecti. Una din metode este de a le spune cate ceva care solicita un raspuns si un
comentariu si nu o replica de tip “Da/Nu”: - Peresupun ca dat fiind faptul ca esti aici asta inseamna ca
esti ingrijorat sau ai dificultati legate de baut. Vorbeste-mi despre ele. - Spune-mi ceva despre cansumul
tau de bauturi alcoolice. De ce iti place sa bei, care sunt lucrurile pozitive si care sunt lucrurile care te
ingrijoreaza? - Spune-mi ce te-a facut sa te gandesti la bautul tau? S-a schimbat in ultimul timp? Care
sunt lucrurile care te-au preocupat, care sunt problemele sau lucrurile care ar putea deveni o problema?
- Ce spun altii despre bautul tau/ Sunt ei preocupati de aceasta? - Ce te face sa gandesti ca trebuie sa
faci o schimbare in bautul tau?
Odata ce acest proces a fost declansat terapeutul foloseste o ascultare reflexiva prin intrebari de tipul
“Ce altceva?, Si?, De exemplu?...” prin care cauta sa evalueze rasunetul consumului asupra subiectului
precum cresterea tolerantei, afectarea memoriei, afectarea relatiilor familialesi cu alte persoane
semnificative, starea sanatatii fizice, existenta problemelor legale sau financiare. Aceste consecinte pot
deveni importante si folosite ca un material auto- motivational. Aceste informatii se coroboreaza cu
cele obtinute in sedinta initiala de evaluare. Prezenta unei persoane legate semnificativ de subiect
poate determina evidentierea de aspecte noi care sa sporeasca motivatia interna a subiectului.
Ascultarea cu empatie Atunci cand subiectul incepe sa-si prezinte propriile probleme si inceputurile
procesului propriu de motivare a schimbarii, este bine ca terapeutul este sa exprime o empatie specifica,
o ascultare activa, reflectivitate si intelegere. Empatia este vazuta ca o rezonare afectiva fata de
sentimentele celuilalt sau o intelegere profunda a situatiei celuilalt prin sugestia ca si el a trecut prin
astfel de incercari. In terapia de crestere motivationala, prin empatie se intelege ce Carl Rogers intelegea
ca o abilitate particulara si un stil reflexiv de ascultare. Prin acest stil empatic terapeutul asculta atent ce
spune clientul si reflecta inapoi spre acesta intr-un mod usor modificat sau reformulat.
Acest mod de raspuns ofera terapeutului o serie de avantaja precum:
i) nu genereaza aparitia rezistentelor subiectului,
ii) ii) incurajeaza pe cel care vorbeste sa continue si sa furnizeze noi amanunte;
iii) iii) comunica respect si grija si construieste o alianta terapeutica;
iv) iv) ajuta terapeutul sa inteleaga ceea ce este cu adevarat subiectul si
v) v) reintareste ideile exprimate de subiect. Aceasta din urma caracteristica este importanta
pentru ca reintareste unele componente ale ideilor subiectului si astfel subiectul isi aude
pripriile afirmatii auto-motivationale. Stilul reflexiv al terapeutului va incuraja subiectul sa
continue sa elaboreze astfel de afirmatii motivationale valabile pentru subiectul insusi fara
ca terapeutul sa sugereze vreuna din ele ci doar sa le provoace. Adevarata ascultare
reflexiva va fi o atenta si continua urmarire a raspunsurilor verbale si nonverbale a
subiectului, a formularilor lui, a intelesurilor spuselor lui. Este contraindicat ca terapeutul sa
dea sugestii sau sfaturi, sa faca avertizari sau chestionari. Stilul reflexiv trebuie sa fie utilizat
atat pentru a extrage opiniile subiectului asupra problemelor date de alcool cat si pentru
efectele pozitive pe care subiectul vrea sa le arate, ceea ce se numeste reflexia cu doua fete.
Nu este bine ca terapeutul sa nu arate interes pentru opiniile favorabile ale subiectului cu
privire la baut. Se recomanda ca acest stil reflexiv si empatic sa fie folosit in aceasta terapie
desi nu se exclud si alte moduri prin care sa se extraga afirmatiile auto- motivante.
Prezentarea rezulatelor evaluarii personale Prima sedinta de terapie trebuie sa includa
totdeauna prezentarea Raportului evaluarii personale a subiectului. Acesta trebuie redactat
intr-o maniera structurata furnizand clientului o situatie a rezultatelor si o comparare cu
valorile normative ale instrumnetelor cu care a fost evaluat in sesiunea pretratament. Se da
subiectului o copie a acestui raport si apoi i se explica subiectului fiecare item si fiecare scor
si se compara cu datele normative (AUDIT, Addiction Severity Index, Timeline follow-back
method, Form 90, Drinker Inventory of Consequences, etc.). In timpul acestei prezentari
terapeutul trebuie sa fie atent la reactiile si comentariile subiectului si sa ofere timp
subiectului sa le faca in liniste. El va folosi si de data aceasta un stil de ascultare reflexiva
pentru a permite manifestarea afirmatiilor auto-motivante. El trebuie sa raspunda tot
reflexiv in fata rezistentelor subiectului, sa le reformulaze si sa le includa in reflexia cu doua
fete. Uneori subiectul raspunde nonverbal la prezentarea rezultatelor raportului si
terapeutul trebuie sa reflecte si aceste mesaje. O micare din cap, o incruntare, un suierat, o
pufnitura poate comunica reactia subiectului la raport. Terapeutul poate raspunde cu o
reflexie de acelasi tip si in acelasi registru al sentimentelor. Afirmarea subiectului De-a
lungul intalnirii, terapeutul trebuie sa gaseasca oportunitatile de a afirma, aprecia si sublinia
sinceritatea subiectului. Asemenea atitudine poate fi benefica pentru ca consolideaza realtia
terapeutica, dezvolta atitudinea de responsabilitate fata de propria situatie, sustine
afirmatiile auto-motivante si intareste stima de sine a subiectului. Manipularea rezistentelor
Rezistenta subiectului fata de sugestiile terapeutului si fata de instructiunile din sedintele de
tratament sunt raspunsuri care predicteaza un rezultat prost al tratamentului. Aceasta
rezistenta se poate manifesta in mai mule feluri printre care amintim: intreruperea
terapeutului, contrazicerea terapeutului, schimbarea subiectului, lipsa de raspuns, lipsa de
atentie, defensa prin minimalizarea sau negarea problemelor, scuzarea comportamentului
propriu, blamarea altora, pesimismul, etc. De obicei rezistentele ce apar in timpul unei
sedinte de terapie sunt generate de stilul terapeutului. De exemplu, stilul confrontativ,
incriminativ al terapeutului duce rapid la aparitia rezistentelor subiectului si se schimba
rapid daca terapeutul isi schimba modul de abordare a temelor subiectului. Astfel se poate
spune ca terapeutul influenteaza in mod dramatic aparitia rezistentelor si defenselor
subiectului care la randul lor va dicta gradul in care subiectul va gasi resursele pentru
schimbare. Aceasta constatare este in contrast cu credinta ca negarea si alte defense sunt
datorate alcoolismului subiectului. Se poate spune ca alcoolicul nu merge la usa terapeutului
cu un grad mare de negare sau resistenta ci acestea apar in interactiunea interpersonala din
timpul tratamentului. Pe baza acestor considerente metoda de crestere motivationala
subliniaza importanta evitarii rezistentelor subiectului, atitudini care sunt profund
antimotivationale. Sloganul terapiei este: “rezistenta clientului este vina terapeutului”.
Prima regula este ca niciodata sa nu se infrunte rezistentele subiectului. Conform filozofiei
acestei metode terapeutul are mai multe variante pentru a neutraliza rezistentele
subiectului: - simpla reflexie a ceea ce subiectul a spus; uneori are efectul invers asupra
subiectului si modifica balanta motivatiei inspre partea dorita a schimbarii; - reflexia cu
amplificare sau exagerea a ceea ce clientul a spus ca dezaprobare; modificarea balantei
motivationale se face prin faptul ca exagerarea conduce la ostilitate; - reflexia cu doua fete:
atunci cand subiectul infatiseaza o rezistenta terapeutul trebuie sa o reflecteze pe celalalta
parte (Clientul: “Nu pot sa ma las de baut cand toti prietenii mei beau!” Terapeutul: “Imi
inchipui ca esti preocupat cum aceasta va influenta prietnia cu ei, dar nu pot sa-mi inchipui
cum de nu poti sa stai cu ei fara sa bei”); - schimbarea focusului: o alta strategie este de a
difuza rezistenta prin schimbarea atentiei de la problema; - mersul in directia rezistentelor in
loc de a se pune impotriva lor; este o strategie paradoxala care balanseaza motivatia intr-o
directie contrara si care se recomanda fata de subiectii care manifesta un grad mare de
opozitionism si care rejeteaza orice idee sau sugestie.
Reformularea
Aceasta este o strategie prin care terapeutul invita subiectul sa reexamineze perceptiile proprii intr-o
noua lumina sau intr-o forma schimbata. Prin aceasta vor aparea noi intelesuri. De exemplu, prezentand
fenomenul de crestere a tolerantei la alcool, subiectul poate reformula prezentand de fapt ca bea
cantitati foarte mari care prezinta un risc pentru sanatate. Reformularea poate fi utilizata pentru a
motiva subiectul sa vorbeasca despre comportamentul sau. Idea de reformulare poate plasa problemele
subiectului intr-o lumina in care problema sa-i para abordabila sau necesara pentru schimbare.
Recapitularea
Este foarte benefic pentru terapie sa se sumarizeze cele vorbite si hotarate, mai ales afirmatiile auto-
motivante ale subiectului. Rezistentele si impotrivirile trebuie si ele trecute in revista. Aceasta metoda
permite subiectului sa auda pentru a treia oara propriile afirmatii motivationale si sa constate progresele
facute. Faza 2-a: Consolidarea angajamentului pentru schimbare Recunoasterea disponibilitatii de
schimbare Strategiile prezentate pana aici au fost destinate sa produca motivatia si sa determine
subiectul sa incline balanta in favoarea schimbarii. In faza doua a terapiei se urmareste consolidarea
angajamentului subiectului de a se schimba odata ce motivatia schimbarii este prezenta. Terapeutul
trebuie sa stie momentul cand motivatia este destul de puternica pentru a fi gata sa produca o
schimbare, de aceea sincronizarea este o problema cheie in aceasta terapie. Acest moment poate fi
determinat folosind modelul lui Prochaska & DiClemente atunci cand balanta contemplatiei s-a inclinat
in favoarea schimbarii si subiectul este gata pentru schimbare dar nu neaparat si pentru mentinerea ei.
Acest moment cand subiectul este gata pentru schimbare nu este ireversibil si daca nu se profita la timp
in sensul consolidarii deciziei subiectului, se pierde momentul favorabil.
Nu exista semne specifice pentru a sesiza momentul cand subiectul este gata pentru schimbare dar
autorii acestui model de terapie recomanda sa se observe urmatoarele schimbari:
- subiectul nu mai prezinta rezistente sau obiectii;
- subiectul pune mai putine intrebari;
- subiectul apare mai calm, stabil, deschis si despovarat;
- subiectul face in mod spontan afirmatii auto-motivationale indicand dorinta de schimbare;
- subiectul isi imagineaza cum va fi viata lui dupa schimbare.
Pe de alta parte, exista si unele indicii ca subiectul nu este gata de schimbare si prezinta riscul de a se
retrage prematur din terapie:
- lipseste de la sedinta de terapie,
- prezinta ezitari,
- lipsa de decizie referitor la programarea viitoarei sedinte,
- prezinta rezistente sau
- terapia i se pare departe de asteptarile lui.
In acest caz trebuie sa se exploreze ambivalenta sau indecizia subiectului privitor la schimbarea modului
sau de consum si sa se amane orice decizie pentru un moment mai propice. Trecerea de la stadiul de
contemplatie la stadiul de actiune nu este un proces brusc la multi subiecti ci unul la care tranzitia este
lenta si sufera unele oscilatii. Este bine de stiut ca in timpul deciziei de schimbare ambivalenta este inca
prezenta si chiar in cazul subiectilor care au clamat brusc si puternic dorinta de schimbare, terapeutul
trebuie sa fie prudent si sa mentina strategiile de feedback reflexiv si de constructie a motivatiei. Odata
prins acest moment propice se intra in faza de consolidare a angajamentului de schimbare si de actiune.
Urmatoarele strategii sunt folositoare atunci cand subiectul a ajuns in stadiul de a fi gata de schimbare:
a. Discutarea unui plan. Terapeutul se va concentra asupra motivelor pentru schimbare (construirea
motivatiei) si negocierea unui plan pentru schimbare. Subiectul poate solicita sugestii pentru a se
schimba sau terapeutul poate trimite unele semnale ca este interesat sa stie cum subiectul va face
schimbarea. Oricum ar fi, planul trebuie sa apartina subiectului (si partenerului) si sa nu inglobeze
invatamintele sau sarcinile terapeutului ci alegerile si deciziile proprii. Terapeutul trebuie sa continue
stilul reflexiv si rezumarea celor afirmate de subiect de-a lungul intalnirilor pentru a obtine fluxul
continuu al raspunsurilor auto- motivationale.
b. Comunicarea liberei alegeri. De-a lungul terapiei mesajul pentru subiect trebuie sa arate
responsabilitatea si libertatea alegerilor lui: “tu decizi cum sa faci”, “nimeni nu poate decide pentru
tine”, nimeni nu poate schimba bautul in numele tau, numai tu o poti face”, etc.
c. Prezentarea consecintelor actiunii si inactiunii. O alta strategie este de a intreba subiectul (si
partenerul) ce crede ca s-ar intampla daca va continua sa bea ca pana acum. Poate fi benefic chiar
intocmirea unei liste cu consecintele negatrive si pozitive. La fel, este bine sa se discute despre temerile
subiectului referitor la schimbare, ce ar pierde, ce s-ar schimba in rau, etc. Raspunsul terapeutului
trebuie sa fie ca de fiecare data reflexia, rezumarea si refrazarea/reformularea. In final se poate desena
o balanta pe care sa se treaca argumentele pro si contra pentru schimbare.
d. Informarea si sfatuirea. Deseori subiectul va solicita informatii necesare procesului lui decizional.
Astfel de solicitari pot fi de tipul: “este alcoolismul familial?; cum afecteaza alcoolul sistemul nervos?;
care este cantitatea normala de consum?; ce inseamna sa fi alcoolic?, etc”. Terapeutul trebuie sa
raspunda la aceste solicitari dar poate si sa provoace subiectul in a-si spune parerea lui. La fel, subiectul
(si partenerul) poate solicita sfaturi privind procesul de schimbare: “ce ati face in locul meu?; ce ganditi
despre problema mea?”. Terapeutul poate furniza unele sugestii dar bine este ca sa se aminteasca
subiectului: “Eu am o opinie dar tu trebuie sa decizi cum vei vrea sa-ti conduci viata ta”, “E greu sa decid
pentru tine, esti sigur ca vrei sa sti ce as face eu?”.
e. Importanta abstinentei. Fiecarui subiect trebuie sa i se ofere de-a lungul terapiei justificarile
abstinentei. Acesta ratiune nu trebuie impusa ci trebuie sa se afle in centrul alegerilor subiectului. O
amenintare asupra abstinentei este dorinta subiectului de a-si controla bautul in sensul reducerii
cantitatilor sau frecventei. Terapeutul trebuie sa arate ca nu exista nici un nivel sigur al consumului si ca
nimeni nu-i poate garanta ca problemele lui vor disparea daca doar reduce consumul. Motive de a rejeta
idea moderatiei: problemele medicale ce contraindica orice consum; problemele psihologice ce se
exacerbeaza la orice consum; cerintele externe care sunt pentru abstinenta; existenta unei istorii de
crestere a tolerantei care submineaza moderatia, etc.
f. Conduita in fata rezistentelor. Reflexia si refrazarea/reformularea sunt tehnicile care se aplica si aici.
Se mai poate aplica si tehnica afirmatiilor usor paradoxale care genereaza reactii cu sens opus, de
exemplu “poti sa continui cu bautul chiar daca te afecteaza in unele privinte, daca asta doresti”.
g. Alcatuirea unui plan al schimbarii. Este benefica in faza 2-a de consolidare a angajamentului la
schimbare alcatuirea unui astfel de plan scris. Planul capata o forma scrisa in timp ce se recapituleaza
opiniile si alegerile subiectului afirmate de-a lungul conversatiei. Planul trebuie sa acopere mai multe
aspecte; - schimbarile pe care vreau sa le fac; - care sunt motivele acestor schimbari dorite; - care este
primul pas de facut; - persoanele si modul in care acestia ma pot ajuta; - care vor fi beneficiile obtinute
daca voi indeplini sarcinile din acest plan; - care sunt lucrurile care pot interfera cu acest plan. El este
scris de subiect si o copie este pastrata de terapeutc in dosarul subiectului.
h. Recapitularea. Aceasta va sumariza afirmatiile auto-motivationale, rolul partenerului, planul propriu
de schimbare si perceperea consecintelor.
i. Angajamentul de schimbare. Dupa recapitularea progreselor facute pana acum urmeaza constructia
angajamentului de schimbare. Subiectul se angajeaza verbal sa faca pasi concreti spre schimbarea
necesara si terapeutul trebuie sa se asigure ca subiectul este realmente gata sa comita aceasta
schimbare.
Pentru aceasta terapeutul trebuie sa acopere urmatoarele puncte:
- Are subiectul un plan adecvat, furnizarea planului facut impreuna;
- Reinteraste ce subiectul si partenerul au considerat a fi beneficiile schimbarii ca si consecintele
inactiunii;
- Intreaba ce ingrijorari, dubii sau temeri are subiectul cu privire la realizarea acestui plan;
- Inventariaza ce alte obstacole pot fi intalnite care pot abate subiectul de la planul facut;
- Clarifica rolul partenerului;
- Reaminteste subiectului ca va fi asteptat pentru vizitele de la saptamana 6 si 12 pentru a vedea ce s-a
petrecut in acest rastimp. Daca subiectul este ferm angajat in acest angajament el va semna Planul
schimbarii alcatuit mai inainte si i se va da exemplarul original. Pentru subiectii care raman ambivalenti
sau ezitanti cu privire la redactarea unui angajament scris sau verbal terapeutul poate sa amane decizia
realizarii acestui plan pentru mai tarziu, dupa o perioada convenita impreuna. Este bine sa se exprima
intelegerea fata de deliberarea greoaie sau ambivalenta in luarea acestui angajament ca si increderea in
abilitatea subiectului de a rezolva aceasta dilema singur sau impreuna cu partenerul.
Implicarea partenerului
Implicarea altor persoane semnificative, aici denumite “partener” (sot/sotie, concubin/concubina,
prieten/prietena, coleg/colega, etc.) poate creste discrepanta motivationala si angajamentul pentru
schimbare. Oricand este posibil, subiectul este incurajat sa cheme “partenerul” sa participa la primele
doua sedinte. La toate aceste sedinte partenerul este implicat in mod activ pentru ca impreuna sa
conlucreze pentru rezolvarea problemelor, el furnizand un feed-back si un nou input in dezvoltarea si
implementarea scopurilor terapiei. Terapia de crestere motivationala recunoaste importanta implicarii
altor persoane semnificative pentru subiect in luarea deciziilor de schimbare. Acesta se bazeaza pe
rezultatele unor cercetari care au scos la iveala ca alcoolicul percepe mai bine o terapie care implica
membrii de familie decat o terapie “individuala”.
a. Scopurile implicarii partenerului:
- stabilirea relatiei dintre partener si terapeut;
- constientizarea partenerului cu privire la marimea si severitatea problemelor subiectului date de
alcool;
- intarirea angajarii partenerului in determinarea lui de a ajuta subiectul;
- consolidarea credintei partenerului in propria contributie in schimbarea comportamentului subiectului;
- solicitarea feedback-ului partenerului care poate ajuta la motivarea subiectului spre schimbare;
- promovarea unui nivel mai inalt de coeziune si satisfactie in aceasta relatie. Aceasta terapie nu se
suprapune cu terapia familiala ci doar doreste sa extraga din relatia cuplului acele aspecte pozitive care
sa permita cooperarea lor pentru schimbarea comportamentului de consum a subiectului. De aceea se
recomanda in mod explicit ca sa se evite plangerile, critica sau denigrarea dintre cei doi partener, lucru
care ar distruge valentele terapeutice ale sedintelor.
b. Explicarea rolului partenerului. Dupa ce partenerul a raspuns pozitiv la invitatia de a se vedea cu
terapeutul inainte de a participa la sedintele de terapie ale subiectului (primele doua), terapeutul
comenteaza favorabil bunavointa partenerului de a participa si exploreaza modul in care partenerul
vede felul in care ar putea fi de ajutor subiectului (“cum credeti ca il puteti ajuta?”, “care a fost sprijinul
pe care l-ati oferit in trecut?”), apoi explica ratiunea prezentei partenerului in aceasta terapie:
- partenerul va arata ca ii pasa de subiect si schimbarea lui va influenta in bine relatia lor; - informatiile
si interventiile partenerului vor fi valoroase pentru stabilirea scopurilor si construirea strategiilor; -
partenerul poate interactiona direct cu subiectul in rezolvarea problemelor lui. In final se aminteste ca
responsabilitatea pentru schimbare apartine exclusiv subiectului si ca rolul partenerului nu incumba
sarcini specifice.
c. Participare partenerului in faza 1-a. In prima sedinta este necesar sa se stabileasca o ambianta care sa
permita partenerului sa se simta confortabil pentru a impartasi deschis ingrijorarile si sa expune
imformatii necesare pentru promovarea schimbarii. La inceput terapeutul trebuie sa exploreze
experientele pe care partenerul le-a avut cu subiectul consumator de alcool. Accentul trebuie pus in
egala masura atat pe problemele pozitive cat si pe cele negative pe care partenerul le- a suferit, iar
acestea din urma trebuie discutate si reformulate ca “obisnuite” in cuplul in care se consuma alcool.
Impartasirea acestor probleme poate ajuta subiectul sa transeze incertitudinile si ambivalenta lui
privitor la baut. De ex. atunci cand partenerul prezinta in fata subiectului ecoul pe care bautul l-a avut
asupra copiilor subiectul poate gasi noi intelesuri ale comportamentului lui si sa se mobilizeze pentru un
amgajament spre schimbare. Impartasirea consecintelor consumului de fata cu subiectul poate genera
acestuia un conflict emotional si discrepante privitor la baut si sa inteleaga ca nu poate si sa continue cu
bautul si sa aiba un cuplu faricit. In felul acesta balanta motivationala se poate inclina in favoarea
schimbarii. In acelasi timp, terapeutul trebuie sa fie atent ca subiectul sa nu fie coplesit de feedbackul
extreme de negativ si ostil al partenerului ceea ce poate duce la abandonarea terapiei.
Daca feedbackul furnizat de partener este prea negativ fata de subiect terapeutul este bine sa ceara si
pareri pozitive despre subiect (de ex. “ce va place la subiect atunci cand nu este baut”, “care sunt
semnele ca el se va schimba”, “de ce sunt legate sperantele Dvs.”, etc.). Afirmatiile suportive si
afectoase ale partenerului poate spori determinrea spre schimbare a subiectului. In continuare i se cere
partenerului si un feedback privitor la rezultatele obtinute prin aplicarea bateriei de evaluare (de ex. “ce
credeti despre acestea”, “este surprinzator pentru Dvs?”, etc.). Aceasta poate ajuta la reintarirea opiniei
terapeutului despre severitatea problemelor si la demontarea rezistentalor subiectului sau a defensei de
negare. Odata stabilit acordul privitor la severitatea problemelor si necesitatea formularii unor masuri,
terapeutul trebuie sa exploreze modul in care partenerul poate fi de ajutor in rezolvarea problemelor.
Trebuie amintiti ca aceasta terapie nu furnizeaza solutii sau antrenament specific ci cauta sa scoata idei
proprii despre cum partenerul si subiectul terapiei vor rezolva consecintele consumului si necesitatea
luarii unui angajament spre schimbare. Esenta acestei sedinte impreuna cu partenerul este de a-l
motiva sa joace un rol activ in a se ocupa de subiect si problemele lui intr-un mod adecvat gasirii
resurselor pentru schimbarea comportamentului de consum. c. Participarea partenerului in faza 2-a Aici
partenerul poate juca un rol pozitiv in instigarea si sustinerea schimbarii ceea ce depinde in special de
legatura cuplului.
Implicarea partenerului se poate face in mai multe feluri:
- partenerul poate prezenta mai multe exemple de comportamente negative ale bautului subiectului;
- partenerul poate exprima disponibilitatea de a se implica in schimbarea in comportamentul subiectului
si terapeutul incurajeaza exprimarea suportului;
- terapeutul incearca prin stilul empatic, reflexiv si prin reformulari sa determine partenerul sa faca
propriile afirmatii auto-motivante in vederea sprijinirii subiectului de a comite schimbarea;
- partenerul este invitat sa-si expuna propriile idei sau sugestii privind strategiile prin care subiectul
poate fi determinat sa comita schimbarea. Toate discrepantele dintre subiect si partenerul sau trebuie
sa fie tratate cu atentie de catre terapeut. Informatiile de la evaluarea pre-tratament poat fi o sursa
pentru a obtine un conses intre cei doi privind severitatea problemelor sau modelul de consum pentru
ca obiectivul este de ca se stabili un scop mutual satisfacator care sa se raintareasca continuu prin relatia
de cuplu. In unele cazuri prezenta partenerului poate deveni un obstacol in motivarea subiectului spre
schimbare. Terapeutul va incerca sa rezolva in diferite moduri aceasta problema si, daca nu exista sanse,
atunci trebuie sa hotarasca ca prezenta partenerului in a doua sedinta nu mai este necesara.
Faza 3-a: Strategiile de urmarire
Odata stabilita o baza solida motivatiei pentru schimbare (faza 1) si s-a obtinut angajamentul pentru
schimbare (faza 2-a) terapia de crestere motivationala se concentreaza asupra urmaririi. Ea se
declanseaza imediat dupa sfarsitul sedintei a doua si presupune trei procese care vor fi urmarite:
1. Trecerea in revista a progreselor. Se trec in revista progresele subiectului de la precedenta intalnire,
respectiv situatia angajamentului si a realizarii obiectivelor si planul personal.Terapeutul asculta cu
reflexie, intelegere si reformuleaza unele aspecte. El determina magnitudinea realizarilor si deviatiile de
la planul stabilit.
2. Reinoirea motivatiei. In functie de cele de mai sus terapeutul poate hotara sa declanseze din nou
procesul de reinaire a motivatiilor, cerand subiectului sa-si aminteasca de radacinile deciziei de
schimbare si sa refaca afirmatiile auto-motivationala.
3. Refacerea angajamentului. Daca subiectul s-a confruntat cu probleme sau incertitudini noi, subiectul
impreuna cu terapeutul pot sa reevalueze situatia si sa decida refacerea planului si a angajamentului de
schimbare. Subiectul trebuie sa ramana cu sentimentul auto-eficacitatii si autonomiei persoanle,
terapeutul nefind o persoana care sa-l tuteleze sau controleze ci doar o instanta fata de care el isi
dimensioneaza puterea motivationala.
Desfasurarea sedintelor
Terapia de crestere motivationala se desfasoara in 4 sedinte si o sedinta pretratament de evaluare.
1. Sedinta pretratament Inainte de a incepe tratamentul propriu-zis subiectului i se aplica o baterie de
teste de evaluare si rezultatele lor constituie baza pentru alcatuirea Raportului personal de evaluare. Cu
ocazia discutiei despre programarea primei sedinte, terapeutul prezinta importanta participarii la
primele doua sedinte a partenerului care este o persoana semnificativa cu care subiectul traieste cea
mai mare parte a timpului, aceasta putand fi sot(ie), concubin(a), prieten(a), etc. Dupa identificarea
acestei persoane, ea este contactata si se stabileste disponibilitatea ei de a participa la primele doua
sedinte de terapie. Subiectului i se aminteste ca trebuie sa vina la sedinte fara sa fi consumat alcool si
ca un test al prezentei alcoolului in aerul expirat va fi facut la inceputul sedintei. Altfel, sedinta va fi
reprogramata.
2. Prima sedinta (evaluarea Raportului personal, estimarea consecintelor, alcatuirea balantei motivatiei,
enunturile auto-motivationale, angajamentele spre schimbare) Sedinta incepe prin a i se prezenta
subiectului ce se va petrece in aceasta terapie si informatii despre tehnica acestei terapii, precum si
asteptarile pe care le are terapeutul. Se va incerca sa se linisteasca subiectul cu privire la faptul ca ar
putea fi agresat emotional sau impins sa faca sau sa spuna ceea ce nu ar vrea de fapt. I se aminteste ca
el va fi judecatorul si decidentul a ceea ce vrea sa faca cu consumul lui de alcool si ca nimeni altul nu
poate face ceva in locul lui pentru a-si imbunatatii situatia. Dar pe de alta parte el nu este singur pe
acest drum, terapeutul si partenerul sunt apti sa-i furnizeze suport suplimentar si terapeutul este chiar
dispus pentru o sedinta suplimentara sau pentru a fi chemat la telefon atunci cand subiectul considera
ca are nevoie de ajutor: “eu inteleg foarte bine ingrijorarile tale care sunt perfect justificate”. Dupa
aceasta introducere se trece la desfasurarea structurii propriuzise a acestei sedinte. I se prezinta
subiectului si partenerului Raportul de evaluare personala si se discuta in amanunt rezultatele evaluarii
si se raspunde la toate intrebarile. Acum se aplica toate strategiile prezentate mai sus privitor la
provocarea afirmatiilor auto-motivante ale subiectului. Se recomanda ca in aceasta prima sedinta sa se
foloseasca mai ales ascultarea reflexiva (asculatrea cu empatie), lucrul cu rezistentele subiectului si
tehnica reformularii. Dupa ce s-au atins temele majore ale ingrijorarilor si preocuparilor subiectului si
partenerului se face o trecere in revista (rezumarea) a celor spuse pana atunci. Este un moment bun ca
terapeutul sa spuna acum opinia lui despre rezultatele din Raportul de evaluare personala si cu aceasta
ocazie se foloseste din nou strategiile de reflexie, afirmare, refrormulare si manipulare a rezistentelor.
Apoi i se inmaneaza subiectului un exemplar al acestui raport iar o copie este tinuta la dosarul
subiectului. Atat feedbackul cat si intrebarile subiectului pe marginea Raportului va reprezenta un bun
prilej de eliberare a afirmatiilor auto-motivationale care sunt puntea de legatura cu urmatoarea sedinta
de terapie care va consolida angajamentul spre schimbare. Subiectul si partenerul incep sa perceapa in
mod structurat consecintele negative ale consumului si pericolul inactiunii. Debuteaza premizele
alcatuirii unui pan de actiune prin emiterea primelor reflexii, idei si planuri despre ce este de facut.
Subiectul alege si dezbate cu partenerul si terapeutul invita ca alegerile sa fie ale subiectului care sa ia in
cont si beneficiile pe care el le vede in cazul in care le pune in practica. Acum se poate desena si balanta
motivationala prin inventarierea consecintelor negative si a celor pozitive si ce se schimba daca se
modifica comportamentul de consum. Si aceast document i se va da subiectului. Tot in acest moment
poate sa apara si subiectul abstinentei dar exista si situatia cand clientul este de acord doar cu
reducerea consumului. La acest punct terapeutul trebuie sa declanseze strategia de reliefare a
importantei abstinentei ca baza de rezolvare a problemelor actuale. Aceasta sedinta conduce la un
angajament pentru schimbare ca premize pentru intocmirea unui Plan al schimbarii. O schita
preliminara se poate intocmi in timpul sedintei si se semneaza de catre subiect si i se inmaneaza un
exemplar. Terpaeutul trebuie sa fie atent sa nu preseze prea repede subiectul si sa se adapteze ritmului
subiectului pentru ca altfel exista riscul ca el sa abandoneze prematur terapia. Sedinta se termina cu o
noua sumarizare a ceea ce s-a reliefat pe parcursul ei. De continutul ei va depinde cum se va proceda
mai departe. In unele cazuri progresul va fi lent si se pierde mult timp cu extragerea feedbackului
subiectului la Raportul de evaluare personala si cu manipularea rezistentelor subiectului. In alte cazuri
subiectul poate fi gata sa treaca in faza doua a consolidarii angajamentului imadiat dupa prima sedinta.
Aceasta viteza depinde de faza in care se afla subiectul de-a lungul procesului de schimbare. Se discuta
ce schimbari doreste sa faca subiectul intre prima si urmatoarea sedinta fara a-l presa si i se pot da
subiectului unele materiale pentru lectura.
In perioada dintre prima sedinta si cea care urmeaza terapeutul ii trimite un mesaj personalizat sub
forma de scrisoare care va contine:
- placerea de a fi lucrat impreuna;
- afirmatiile subiectului si partenerului;
- o reflectare asupra seriozitatii problemelor subiectului;
- un sumar al problemelor care s-au reflectat in prima sedinta, in special afirmatiile auto-motivationale;
- optimismul terapeutului cu privire la reusita subiectului;
- reamintirea datei urmatoarei sedinte.
3. Sedinta 2-a ( Disponibilitatea de schimbare, consolidarea angalamentului de schimbare, Planul de
schimbare, afirmarea abstinentei) Aceasta sedinta este stabilita dupa 1-2 saptamani de la incheierea
primei sedinte si incepe cu o scurta recapitulare a celor evidentiate in timpul primei intalniri. Apoi se
continua cu obtinerea feedbackului subiectului la prezentare datelor din Raportul personal de evaluare
daca aceasta nu s-a terminat in prima sedinta. Se aminteste ca un exemplar din acest Raport asa cum
subiectul a luat cunostinta si l-a inteles i se va inmana subiectului. Se continua cu desfasurarea
strategiilor de obtinere a unui angajament de schimbare (daca nu a fost totusi implinit in prima sedinta)
si apoi la procedurile de consolidare a acestuia. Terapeutul trebuie sa evalueze daca subiectul prezinta
indicii de disponibilitate la schimbare si daca trece din faza de determinare in faza de actiune in
procesul de schimbare. Se continua extragerea afirmatiilor auto-motivante ale subiectului si
angajamentele de schimbare in diferite ipostaze si formulari. Partenerul ofera sprijin si incurajare
deciziilor subiectului si ajuta in felul acesta procesul de reintarire pozitiva. Se da forma finala a Planului
de schimbare, se scrie in dublu exemplar si i se da subiectului primul exemplar semnat. Afirmarea
abstinentei se face de cate ori este posibil ca unica modalitate de rezolvare a problemelor. De fiecare
data stilul terapeutului este empatic, afirmativ, reformulativ si reflexiv. In final se trec in revista
progresele si realizarile sedintei si se programeaza urmatoarea sedinta in saptamana 6-a. Se multumeste
partenerului pentru participarea la primele doua sedinte iar daca nu a participat la una din sedinte el
poate participa la a treia fara sa depaseasca totalul de doua sedinte cu partenerul.
4. Sedinta 3-a si a 4-a. (sedintele de urmarire)
Sedintele 3 si 4 sunt planificate pentru saptamana a 6–a si respectiv a 12- a. Ele sunt destinate sa
sprijine sedintele anterioare prin reintarirea progreselor motivationale ale subiectului. Sedintele
incep cu o trecere in revista a evenimentelor petrecute de la precedenta sedinta si a mentinerii
angajamentului subiectului spre schimbare. Ca de fiecare data, terpeutul nu trebuie sa ofere
sugestii sau solutii specifice pe care subiectul sa le urmeze pe parcursul schimbarii. Algoritmul
sedintelor:
i) trecerea in revista a progreselor,
ii) ii) reinoirea motivatiilor si
iii) iii) refacerea angajamentului pentru schimbare. In timpul sedintelor trebuie sa se vada
daca subiectul este inca ambivalent fata de situatia lui sau daca aceasta s-a rezolvat in
sedintele anterioare si acum nu a ramas decat angajamentul ferm al lui. Daca este inca
ambivalent, trebuie sa se continue cu strategiile de crestere motivationala folosite in
faza 1-a a terapiei si cu consolidarea angajamentelor din faza 2-a. Din continutul
sedintelor trebuie sa reiasa clar sensul continuitatii terapiei prin continuitatea temelor
discutiilor, a problemelor prezentate si a stilului terapeutului. Daca subiectul a baut in
rastimpul scurs de la precedenta sedinta, trebuie sa se discute cum s-a intamplat, sa se
exprime in stil empatic intelegerea fata de situatie, sa nu se exprime judecati sau
recomandari privind strategii de coping ci sa se caute sa se reinaiasca motivatia spre
schimbare, sa se stoarca alte afirmatii auto-motivationale prin invitarea subiectului sa
vorbeasca da gandurile, sentimentele si reactiile lui fata de aceasta situatie. Fiecare
sedinta se incheie cu un rezumat al celor intamplate in sedinta si a progreselor generale
ale subiectului. Din cauza perioade mai lungi intre sedinte terapeutul va trimite
subiectului o scrisoare intre sedinta 2 si a 3-a si intre sedintele 3 si 4 prin care isi
exprima interesul continuu fata de situatia subiectului, placerea de a constata
progresele facute si reaminteste data urmatoarei sedinte. 5. Terminarea terapiei
Terminarea terapiei trebuie sa aiba loc la sfarsitul sedintei a 4-a.
Sedinta se incheie cu o recapitulare generala a situatiei si progreselor facute de-a lungul terapiei
si include urmatoarele elemente:
- trecerea in revista a factorilor principali care au motivat subiectul pentru schimbare si astfel se
reconfirma temele auto-motivationale;
- rezumatul angajamentelor pentru schimbare ce au fost facute;
- afirmarea si reintarirea angajamentelor pentru schimbare ale subiectului;
- explorarea ariilor aditionale pentru schimbare pe care subiectul le ia in considerare pentru viitor;
- extragerea afirmatiilor auto-motivationale pentru mentinerea schimbarii si pentru schimbari viitoare;
- exprimarea capacitatii subiectului de a se schimba si afirmarea auto- eficacitatii subiectului in acest
sens;
- reamintirea ca pot exista sedinte in plus pentru sustinerea schimbarii si urmarirea progreselor care fac
parte din program.
Integrare in grupuri de support
Consiliere psihologica
Consiliere si evaluare sociala
Consiliere spiritual
Educatie pentru sanatate
Terapie ocupationala
Comunitati multifamiliale
Activitati cu character educative in scoli, licee
Tabere terapeutice
Literature de specialitate