DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL ÎN

DISFAGIE

Svetlana Nichita, d.ș.m.,conf. univer.

Departamentul de Medicina Internă
Definiţie

Disfagia înseamnă
înghiţire (deglutiţie)
dificilă şi constă în
afectarea tranzitului
bolului alimentar din
cavitatea bucală prin
faringe şi esofag în
stomac.
 Epidemiologie
Peste 10 milioane de
americani și-au pierdut
o parte sau toată
capacitatea de a înghiți
alimente și lichide în
siguranță; cu
aproximativ 1 din 25 de
adulți care suferă
disfagie în fiecare an.

Sursa: www.dysphagiaresearch.org
 Definiţie
Odinofagia se defineşte ca durerea ce apare în
timpul deglutiţiei.
Apare după ingestia lichidelor fierbinţi, a
alcoolului concentrat sau în unele stări
patologice.
 Patofiziologie
Deglutiţia (înghiţirea) este un act fiziologic care
constă din câteva etape succesive de o înaltă
coordonare care conduc bolul alimentar din cavitatea
bucală până în stomac.
1. Transferul
2. Transportul
3. Evacuarea
 Patofiziologie

Etapa de transfer al bolului alimentar din cavitatea

bucală în esofag - reacţie neuromusculară cu
includerea componentelor voluntar şi involuntar:
• faza bucală
• faza faringiană.
 Patofiziologie
Faza bucală:
– este preponderent voluntară;
închiderea cavităţii bucale de partea
anterioară de buze,
formarea bolului alimentar în proiecţia
centrului limbii;
propulsia bolului alimentar în direcţie
posterioară până la palatul dur;
răspunsul reflector al faringelui (partea
involuntară)
 Faza faringiană:
• I-a fază – închiderea nazofaringelui (constricţia
palatului moale)
• II-a fază – deplasarea laringelui în direcţie superioară
şi anterior (preîntâmpinarea aspiraţiei alimentelor)
• III-a fază – închiderea laringelui în epiglotă, de
coardele vocale adevărate şi false.
• IV-a fază – relaxarea sfincterului esofagian superior.
• V-a fază – stimularea contracţiei faringelui, cu pasajul
ulterior al bolului alimentar spre esofagul deschis.
 Clasificaţia disfagiei
• disfagia „de transfer”
- accidentele cerebro-vasculare;
- cancerul bucal, al limbii, a regiunii hipofaringiene;
- diverticulul Zenker.
• disfagia „de transport”
- obstrucţiile esofagiene accidentale sau
patologice, organice sau funcţionale;
• disfagia „de evacuare”
- obstrucţii ale sfincterului esofagian inferior,
funcţionale sau organice.
 Patofiziologie
Disfagia poate fi cauzată de:
• Perturbarea aparatului neuromuscular de
control al deglutiţiei
• Anomalii anatomice pe traiectul esofagului.
 Clasificaţia disfagiei
I. Îngustarea mecanică
A. Îngustarea intrinsecă
1. Stările inflamatorii care determină edem și infiltrație
(stomatită, faringită, epiglotită și esofagită)
– Virală (Herpes simplex, Varicella zoster, Cytomegalovirus)
– Bacteriană
– Fungică (candida)
– Afecțiuni buloase muco-cutanate
– Arsuri chimice, termice
– Alergice
2. Membranele și inelele
– Faringian (sindromul Plummer-Vinson)
– Esofagian (congenital, inflamator)
– Inelul mucoasei esofagului inferior (inelul Schatzki)
 3. Stricturile benigne
– Peptice
– Caustice și induse de medicamente
– Inflamatorii (boala Crohn, candidoza)
– Ischemice
– Postoperatorii
– Congenitale
4. Tumori maligne (adenocarcinom, sarcom, limfom,
melanom, sarcom Kaposi, carcinom metastatic)
5. Tumorile benigne (leiomiom, lipom, angiom, polip fibroid
inflamator, papilom epitelial)
B. Compresiuni externe (spondilita cervicală, osteofite
vertebrale, glanda tiroidă mărită, diverticul Zenker, marirea atriului
stâng, anevrism aortic, tumori pancreatice, pancreatită, hematom și
fibroză postvagotomică)
II. Disfagia motorie
A. Dificultate în inițierea reflexului de înghițire
– Paralizia limbii
– Anestezia orofaringeală
– Lipsa salivei (sindrom Sjogren)
– Leziuni ale componentelor senzoriale ale vagului și ale nervilor
glosofaringeali
– Leziuni ale centrului de înghițire (tumori, traume, infecții ale SNC)
B. Tulburări ale mușchilor faringieni și esofagieni striați
1. Leziunile neuronilor motori inferiori (paralizie bulbară) (accidente
cerebrovasculare, poliomielita, polineurita, scleroza amiotrofică laterală).
2. Patologiile neuromusculare autoimune (Miastenia gravis, scleroza
multiplă)
3. Dereglări musculare (poli- și dermatomiozita, miopatii inflamatorii)
4. Contracțiile nonperistaltice sau afectarea inhibării deglutive
a. Faringe și esofagul superior
– Rabia
– Tetanus
– boala Parkinson
– leziuni ale neuronului motor superior (paralizie pseudobulbară)
– Alte tulburări neurodegenerative (boala Alzheimer severă, boala
Huntington, bolile prionice)
b. Sfincterul esofagian superior
– Paralizia mușchilor suprahioidieni
– Achalasia cricofaringiană
 C. Tulburările musculaturii netede a esofagului
– Sclerodermia și vasculitele colagenoase
– Miopatii viscerale
– Neuromiopatii metabolice (amiloidoza, alcoolism, diabet, sindromul
Cushing, hipertiroidism, hipotiroidism, anemie B12)
– Spasm esofagian difuz
– Achalasia: primară și secundară (boala Chagas, carcinom, limfom,
intoxicații)
– Inel muscular al esofagului inferior (contractil)
III. Disfagia ca efect secundar al medicamentelor
IV. Cauzele congenitale
V. Disfagia datorată procedurilor medicale
VI. Disfagie psihogenică
 Clasificaţia disfagiei

Disfagia acută
Disfagia cronică
- progresivă
- intermitentă
- paradoxală
Disfagia de transfer (orofaringiană)
Pacientul nu poate forma bolul alimentar sau nu-l
poate trece în esofag.
Tabloul clinic:
• hipersalivaţie
• senzaţie de sufocare
• pacientul se îneacă, regurgitează pe nas.
Cauzele:
– anatomice
– afecţiuni neuro-musculare
– afecţiuni cerebrale.
 Etiologia

Cauzele anatomice:
• tumori ale gurii sau limbii, ale faringelui sau
gâtului cu obstrucţie mecanică sau compresie
• diverticul Zenker voluminos
• osteofit al coloanei vertebrale.
 Diverticulul Zenker
- apare ca urmare a
anomaliei sfincterului crico-
faringian cu lipsa de
deschidere în timpul
deglutiţiei. De obicei este
localizat la nivelul peretelui
posterior al esofagului în
dreptul vertebrei C6.
- apariţia diverticulului
Zenker, la rândul său,
accentuează disfagia.
 Diverticulul Zenker
Inspecţia şi palparea pot pune în
evidenţă proeminenţa localizată
în regiunea cervicală sau
supraclaviculară care:
• crește în volum după fiecare
alimentaţie,
• scade după regurgitare,
acompaniat de un zgomot
hidroaeric,
• se deplasează vertical în timpul
deglutiţiei
• poate fi golită prin palpare sau
masaj;
Diverticulul Zenker
 Diverticulul Zenker

- diagnosticul se
face radiologic și
endoscopic.
- tratamentul -
diverticulectomia în
asociere cu
miotomia crico-
faringiană.
 Etiologia

Afecţiuni neuromusculatorii:
• poliomielita
• miastenia gravis
• tireotoxicoza
• disfagii musculare.
 Etiologia

Afecţiunile cerebrale:
• scleroza multiplă
• scleroza laterală amiotrofică
• tumori cerebrale
• accidente cerebro-vasculare
 Disfagia esofagiană (de transport)

– se manifestă prin senzaţia de oprire, agăţare

sau încetinire a trecerii bolului alimentar
undeva pe traiectul esofagian.
Cauzele:
• anatomice
- procese intrinseci
- compresiuni externe
• funcţionale (tulburări de motilitate)
 Etiologia
Cauzele anatomice:
• Cancer esofagian
• Tumori benigne (hamartoame, leiomioame)
• Stricturi benigne
• Compresiuni extrinseci.
• Inele membranoase
Disfagia esofagiană (de transport)

Particularităţile disfagiei esofagiene prin

cauze anatomice:
– este progresivă
– începe cu solide, ca ulterior să devină totală
– primele alimente la care se manifestă
disfagia sunt carnea fiartă sau friptă, ouă
fierte, făinoase.
 Disfagia esofagiană (de transport)
Gradele disfagiei în cancerul esofagian:
• gr. 0 – poate ingera dieta normal
• gr. 1 – incapabil să înghită anumite solide
• gr. 2 – poate înghiţi numai dieta semilichidă
• gr. 3 – poate înghiţi numai lichide
• gr. 4 – incapabil să înghită lichide în cantităţi
adecvate.
 Disfagia sideropenică (sindrom
Plummer-Vinson)
• se datorează existenţei unui inel membranos în
esofagul superior;
• apare în anemia ferodeficitară de lungă durată;
• există legătură cu afecţiunile autoimune;
• preponderent la femei de vîrsta mijlocie;
• disfagia este, de obicei, intermitentă sau progresivă
de-a lungul anilor, limitată la solide și, uneori,
asociată cu pierderea în greutate.
• obstrucția completă apare rareori;
• debutul, de obicei, este lent, dar poate fi și brusc;
• disfagia este asociată cu semnele anemiei feriprive;
 Disfagia sideropenică (sindrom
Plummer-Vinson)
• manifestări adiționale sunt
glosita, cheilita angulară și
coilonichie
• poate fi observată și creșterea
volumului splinei și a tiroidei
• una din complicaţii – cancer
esofagian şi hipofaringian;
 Disfagia sideropenică (sindrom
Plummer-Vinson)

- diagnostic –
radiografie cu bariu,
endoscopie;
- tratament –
compensarea deficitului
de fier, dilatarea
mecanică, endoscopică,
chirurgicală.
 Etiologia
Cauzele funcţionale:
• Spasmul esofagian difuz
• Esofagul în “cleşte de spart nuci”
• Tulburări motorii în diabet zaharat
• Sclerodermie.
Particularităţile disfagiei esofagiene prin cauze
funcţionale:
– produc disfagii intermitente
– uneori paradoxale
– cu intervale libere, uneori lungi.
 Spasmul esofagian difuz
• este caracterizat prin contracţii puternice, etajate,
neperistaltice ale esofagului;
• preponderent la vîrstnici;
• disfagia poate fi însoţită de dureri retrosternale,
uneori cu caracter tipic anginos;
• mai rar regurgitaţii, arsuri, tulburări de ritm şi
sincopa vaso-vagală;
• testul cu nitroglicerină nu este edificator;
 Spasmul esofagian difuz

- examenul
radiologic cu
substanța de
contrast constată
anomalia și exclude
obstacolul;
 Spasmul esofagian difuz

- tratamentul –
medicamentos,
dilatarea pneumatică,
esofagomiotomie
lungă, esofagectomie.
 Esofagita corosivă

- Apare după ingestia de substanţe caustice.

- Disfagia este completă, înghiţirea imposibilă.
- Clinica este dominată de dureri, de obstrucţia
căilor aeriene superioare, perforaţii sau sindrom
infecţios (prin suprainfectare).
ENDOSCOPIA ESTE CONTRAINDICATĂ ÎN FAZA ACUTĂ!!!
Boala de reflux gastro-esofagian
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)
constituie o entitate clinică independentă
cauzată de mecanisme complexe de perturbare a
motilității tractusului digestiv superior cu
retropulsia conținutului gastric sau intestinal în
esofag.

BRGE reprezintă 75% din patologia esofagiană.

Boala de reflux gastro-esofagian
Spectrul afecţiunii se întinde de la pacienţii ce
prezintă pirozis sau alte simptoame de reflux fără
modificări evidente de esofagită, până la pacienţi
cu ulcer, stricturi sau esofagul Barrett.

- Pirozis zilnic – 7% din populația SUA

- Pirozis mai des decît o dată pe lună – 36%
- 4% din populația SUA suferă de esofagita de
reflux
 Boala de reflux gastro-esofagian
Medicamentele care scad presiunea SEI:
• Blocantele canalelor de calciu
• Nitrați
• Estroprogestativele
• Aminofilina
• Anticolinergice
• Neuroleptice
• Dopamina
• Metilxantinele (cofeina)
• Antispastice
• Adrenoblocantele
• Tranchilizantele și somniferele
 Boala de reflux gastro-esofagian
Tabloul clinic
A. Manifestări digestive:
• Pirozis
• Durere toracică
• Regurgitaţii
• Odinofagie
• Disfagie
• Senzaţie de creştere a volumului de lichid în cavitatea
bucală.
• Senzaţie de nod retrosternal.
• Sialoreea
• Simptomatologia digestivă atipică
 Boala de reflux gastro-esofagian
Tabloul clinic
B. Manifestări extradigestive:
1. Manifestări respiratorii:
a) Dispnee expiratorie nocturnă
b) Tuse nocturnă
c) Pneumonii recurente
d) Disfonie matinală
La copii:
aspiraţie,
asfixie,
apnoe nocturnă,
astm bronşic,
cianoză.
 Boala de reflux gastro-esofagian
Tabloul clinic
B. Manifestări extradigestive:
2. Manifestări cardiace:
a) dureri precordiale (angina-like) noncardiace,
explicabile
b) sunt posibile şi dereglări de ritm.
3. Manifestări stomatologice:
a) Carie, cu dezvoltarea ulterioară a halitozei.
b) Erozii dentare, senzaţie de arsură pe limbă, sialoree
abundentă.
4. Manifestări otorinolaringologice (disfonie, faringite,
laringite, arsuri linguale, halenă, otalgie etc.)
5. Manifestări hematologice – anemie.
 Boala de reflux gastro-esofagian
Tabloul clinic
Semnele alarmante în BRGE sunt: disfagia,
odinofagia, anemia, scăderea în greutate.
Complicaţiile de bază a BRGE sunt:
– Esofagita de reflux
– Ulcere esofagiene
– Stenoza esofagiană
– Esofagul Barrett
– Cancerul esofagian
– Complicații pulmonare
– Hemoragia digestivă superioară
– Perforaţia (rar)
 Boala de reflux gastro-esofagian
Diagnostic
• Examen radiologic baritat
• Examen endo-ecografic
• Examen scintigrafic cu Te99
• Monitorizarea pH-ului esofagian în decurs de
24 ore
• Endoscopia digestivă.
• Bilimetria (spectrofotometria ambulatorie)
Clasificația Los Angeles a Esofagitei de
reflux
gr. A – unul sau mai multe
defecte de mucoasă, nu
mai mare de 5 mm, care
nu se extind între
vârfurile a două pliuri ale
mucoasei
gr. B - unul sau mai multe
defecte de mucoasă, mai
mare de 5 mm, care nu se
extind între vârfurile a
două pliuri ale mucoasei
Clasificația Los Angeles a Esofagitei de
reflux
gr. C - unul sau mai multe
defecte de mucoasă care
se extind între vârfurile a
două sau mai multe
pliuri ale mucoaselor, dar
care implică mai puțin de
75% din circumferință
esofagiană
gr. D - unul sau mai multe
defecte de mucoasă care
implică cel puțin de 75%
din circumferință
esofagiană
Boala de reflux gastro-esofagian
Stenoza peptică a SEI
 Boala de reflux gastro-esofagian
Tratamentul
A. Modificarea stilului de viaţă şi regimul igieno-
dietetic
B. Tratament medicamentos
• Prevenirea refluxului gastro-esofagian şi duodeno-
gastric (prochinetice).
• Medicaţia pentru diminuarea agresiunii conţinutului
refluant (antiacidele, antisecretoriile, alginatul de
sodiu).
• Medicaţia citoprotectoare (sucralfat,
prostaglandinele E1 şi E2: Misoprostol, Enprostil,
Carbenoxolona).
C. Tratament chirurgical
 Esofagul Barrett

- este o complicaţie a BRGE ce consta în metaplazia

epiteliului esofagian distal cu transformarea
epiteliului scuamos în epiteliul de tip cilindric
(columnar)
- iniţial esofagul Barrett reprezintă o modalitate de
apărare faţă de reflux
- reprezintă o stare precanceroasă, se complică cu
adenocarcinom.
 Esofagul Barrett

În funcţie de mărimea
zonei de metaplazie EB se
clasifică în 2 categorii:
• segment lung de EB, la
care zona de metaplazie
depăşeşte 3 cm
• segment scurt de EB la
care zona de metaplazie
este sub 3 cm.
 Inelul Schatzki

✓ cauză rară a disfagiei;

✓ un inel membranos care îngustează lumenul
esofagian inferior;
✓ disfagia este intermitentă, episodică şi apare
numai la solide, de obicei, la începutul mesei;
✓ durere toracică sub stern, regurgitaţii.
✓ diagnosticul se face endoscopic şi radiologic.
✓ Tratament - dilatarea cu balonaşe, excizia
endoscopica sau chirurgicală
Inelul Schatzki
Inelul Schatzki
 Disfagia „de evacuare”
Disfagia „de evacuare” constă în
imposibilitatea evacuării bolului alimentar din
treimea inferioară a esofagului în stomac și
este însoţită de regurgitare şi apare mai
frecvent în acalazie şi cancerul cardiei.
 Acalazia
Acalazia este o tulburare motorie a musculaturii
netede a esofagului definită prin 3 elemente:
• diminuarea sau absenţa undelor peristaltice
primare în ⅔ inferioare ale esofagului;
• relaxarea incompletă a SEI în cursul deglutiţiei;
• hipertonia SEI în repaus.
 Acalazia

• Etiologia este necunoscută.

• Prezenţa unor marcheri genetici a determinat
susţinerea ipotezei predispoziţiei ereditare; -
incidenţa mai mare la gemeni monozigoţi, la
părinţi şi copii,
- asocierea cu insuficienţa suprarenală
familială sau cu antigen specific DQW1
• Ipoteza autoimună
• Ipoteza infecţioasă
 Acalazia
• Modificările de bază au loc la nivelul sistemului nervos:
• diminuarea celulelor ganglionare în plexul
mezenteric Auerbach;
• leziuni degenerative ale nervului vag;
• modificări ale nucleului motor dorsal al vagului;
• scăderea marcată a numărului fibrelor nervoase
intramusculare;
• Scăderea numărului de vezicule în neuroni.
• Cauza primară a leziunilor neurologice poate fi:
– un proces degenerativ
– proces infecţios cu virus neurotrop sau alt agent.
 Acalazia
Tabloul clinic
• Disfagia
• Durerea retrosternală
• Regurgitaţia
• Pirozisul
• Sughiţul
 Acalazia (Diagnostic)
I. Examenul radiologic.
Radiografia toracică
evidenţiază:
• mediastinul lărgit, cu
contur dublu pe dreapta
• nivel hidroaeric
corespunzător ⅓ mijlocii
a esofagului
• bula de gaz a
stomacului e micşorată
sau chiar dispărută.
 Acalazia (Diagnostic)
Examenul radiologic cu
bariu evidenţiază:
• esofag dilatat;
• aspect de „cioc de
pasăre” al esofagului
distal;
• pierderea peristalticii
corpului esofagian;
• golire esofagiană
întârziată.
 Acalazia (Diagnostic)

II. Manometria esofagiană:

• creşterea presiunii intraluminale şi lipsa
peristalticii la nivelul corpului
• relaxarea incompletă a sfincterului esofagian
inferior.
III. Examenul endoscopic, în primul rând,
exclude alte patologii.
 Achalazia

Spasm esofagian difuz

 Acalazia (Tratamentul)

• Medicamentos (nitraţi şi/sau blocanţi de calciu

înainte de mese)
• Cu toxina botulinică
• Dilataţie sfincteriană cu balonaşe.
• Tratament chirurgical
– miotomia extramucoasă
– esofagectomia