Hemotoraxul Hemotoraxul reprezinti acumularea de singe in cavitatea pleural. Cauzele de hemotorax sunt re- prezentate de: eroziunea unui vas de singe asoci- ati cu un proces inflamator (tuberculozs), o com- Plicatie a unor anomalii congenitale, precum seches- ‘ratia pulmonard, ‘malformatile arteriovenoase pul- monare, neoplasinul intratoracie, discrazifle san- guine, traumatismul toracic, interventii chirurgicale tworacice, ruperea unui anevrisin, Hemotoraxul repre- Zinti 0 afectiune rari la copil. Atunci end se aso- ciazi cu pneumotoraxul aleituieste hemopneumo- toraxul. Diagnosticul pozitiv se pune prin toracen- tezi. Tratamentul poate necesita interventie chirur- gicali pentru a opri singerarea si transfuzii de singe. In evolufie poate apirea o boalli pulmonarii restrictivé, secundard, prin depuneri de fibrin’. Re- zolvarea acesteia se poate face prin decorticare. iiograf BROOK J., FRAZIER BFL: Aembie und anaerobic mierob ology of empizma & retospecive review into militry hos: pts. Chest (SUA) 1993; 105(3): 1502-7 DEBEUGNY P., CANARELLI IP, GIARD H., RICARD J. BONNEVALLE M., DAMBRON P.: Chest injuries in chil trea. Apropos of 98 cases. Ann. Chi. 1991; 45(7154959, PUKASAWA™M. ORITA M, INUIT K, HIROOKA S., JUIMA Y., WASHIO M.:"Sspuraive mediastinitis aftr ‘open beat surgery: in comparison between infantile nd adults. Keoby Geka Gaponia) 1993; 46(2) 1248, OUYOT E.. BRODIER C., FORESTIER M., CHAUVET P, CHEMLA C, PORET’S. Gigant subcutencous empyse ims, pneumothorax and pneamomediastinumn occuring in & 4 month-old infant recovering from anesietia following surgery of a cleft palate, Cah Anesth. 1991; 39(7):495-% HASSAN’, MABOGUNIE ©: Podiatric empyema in Zair ‘Ann. Top. Pediat. 1992;, 1226571 KNIGHT G. 1, CARMAN P.G: Primary staphylococcal poev- ‘monia in childhood: a review of 69 cases J. Pediatr. Child (Ausicalia) 1992; 28(6)-447-5 LBWIS T. KATHERINE, BUSKSTEIN A.D: Parupncumonic ‘empyeina in children, Diagnosis and’ management. At Family Physician 1992; 46(5): 1440.55, MAHALU W., NATHOO KC. Empyems in eildren: a review ‘of 52 cases. Con, Af. J. Med. 19921, 38(4)136.9. MORI T. EBE 1, TAKAHASHI M, FUMI R: A clinicel ‘study on cefditren pivoxil granules in the pediatric field Spu. 1. Antibiot Gapan) 1983: 321427864 NELSON’ W.E: “Textbook of Pediatrics Saunders Co, Lontion, ‘Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, Bolile aparatulis respirator 255 TUMWINE JK: Lang absecess in children in Harare. Kast ‘Afr. Med. J. (Kenia) 1992, 69(10)5479, VARLET F, LAVOCAT M, P, TEYSSIER G, CHAVRIER Y., ALLARD D.: Mediastnie ade purulente non trumatigue Pediatie 1992; 47(7-8):531-4 VINDEL A., TRINCADO P,, DE NICOLAS M,, GOMEZ. B. BOURGON: M,, NIETO S.: Hospital infecsions in Spain. Staphilococeus surevs (1978-1991). Epidemiol. Ife, 1993 HOGSIA BRONSIOLITA ACUTA oem Cornitesee Este cea mai freoventl infeetie viralé a tractului respirator inferior ce apare Ta “yee sony 1a copitul_sic $i care este consetinja tne! obstruct inlanaiot le aivel bron. siolar. Are o ingidenti mare la_6 luni, cu predi- Teojie 1a sugarii ‘ci boll preexistente (cardiace, pul- rmonare sau imunologice), si un pronunjat caracter Sezonler (apliind Tp epidemi, to lunile de iamf) De mai bine de 40 ani se cunoaste & virusul sincitial respirator (VSR) este principalul agent logic folitet” Tot de atunei opfiunile ta. peutice, cu cateva excephii, au rianas si sunt, in controversate. Relafia brongilitt-astm este de’ noto- rietate tiologle 31 epidemiologie. Asa dupi cum sa mengionat, VSR este agentul cauzal major in peste 50% din cazurile de brongilité acuté la sugar. (VSR are douii subtipuri: pul A, care este mai freevent si pul B, deseori coexistind.) Aceasté incident apreciaté ca foarte mare este specific numai aces- tui tip de virus. Din acest punct de vedere (dar na rnumai, mai ales in cee ce priveste prognosticul) apare logicd disocierea brongielite acute ta sugar in 2 entitti etiologice: bronsiolita cu VSR gi brongio- lita fit VSR — in care au fost identificate alte vi- : virusul paragripal 3, unele tipuri de adeno- (Grongiolia cu edenovirosur poate conduce {a aparigia unci complicagii severe si trenante, bron- siolita obliterants) sau jaycoplasma, Studiile epide- miologieeefevtuate au’ confirmat earacterul epide- mic, sezonier al bronsiolitei sugarului in fara noas- tra (care are un climat temperat), unde VSR pare a fi de ascmenea cel mai frecvent agent etiologic in brongiolita acuei a sugaruh256 _TRATAT DE PEDIATRIE Jn general, incidenta infectillor eu VSR ereste cu varsta de 1a 50% Ta sugar, Ia 80% la 2 ani i chiar peste acest procent Ta virstad® 3 ani. Cu toate acestea incidenga maxim a bronsiolitei acute este mentionat mai ales la varsta de sugar. Piri in. doiali, la accastd varsti intervin serie de factor de rise care sunt favorizang (tabelele 8.41 gi 8.XID. TABELUL 8X FACTORI DE RISC CARE EAVORIZEAZA ‘OBSTRUCTIA BRONSICA “naires tuscan neta roils * Hiperaia. glancsior mocease co hpasceretis de moc! Exif fe gn sugar a Uso Hoe pulmonare Tanetio- i plas a acm » Coed wn or dae esc + Venilaj colar ent deer (num dos de pct Kot {i canal anor Fyezena on eaear de Tam pe sapaa ep Won mpromie ca 50% cali lumenal boop la ugar Sugar one pened anrmat Spa a ser imp ete mage pot aves 0 preciporife peng dezvalaea ont bol bronobsracive cw wieetng iar difragmel are un meme r= TABELUL XU .CTORI DE. RISC CARE INFLUENTEAZA TA SI SEVERITATEA INFECTHLOR CU VSR F Promaturiatea + Bali cronice eardiopalmonare * Sindsoame de imunodeficient® © Melnutiis Ginelusiv defiital de vitamin’) Conaciat ex membeit familie cae au -vtove respite Absenfa alinenaist ata Psitene VOR ih Terie nerle 5 Conuii scioeconoee precare Fiziopatologie. Insuficienta respiratorie, mai mult sau mai putin severi, care se manifesta in perioada de stare a brongialite! acute este consecinta obstruc- sii brongiolare de tip inflamator (fig. 8.26). Tablou clinic, Primele simptome de boali sunt nespecifice: cotiza seromucoasé, diminuarea apetitu- lui, eventual febra, Dupi 1-2 2ile apare tusea, iar febra se poate accentua (desi aceasta poate lipsi) Tusea este frecventi, spasticd, cu caracter paroxis tic. Treptat incep sf aparti semne clinice de insu- ficien{i respiratorie acuta, care in formele usowe gi medi ale brongiolitei acute se manifest prin polip- nee, 50-60 respiraifiminut, tiraj si wheezing. Refe- [WSR netioncesi direct pe | mucoasa brongiolact produce ¥ ie ipersecee de mens estri ceolare a | mca —a wo 4 Fig 826 ~ Mecaninele Seopsoloie dn tonsa acu 1. VSW ue an topam sptic ma bron? Poot ch oa, dar comets ao 9 eet evel sunt oa mat sccenate (ent far dk ce avnzce tontoobaue io : 2. Relatia brongiolitt-inflamagie, Examinarea lichidutui de spars omouclat prota dela toil bondi ‘Seu a ito conentape senna cecal de meotle 70)” Namie de csi CDS exe relay mi, sopra Giclee exe eis. Ao fot even nlval crsete te molbullor de seat esl’ (CAML ineacelar ‘ieuviy Mole) Potion catonel-soraiid PC care ose an maker snponant al ileal a fst Some ton cident Ab fot deac concetstl crecute de IgE fig en rdopons la nica co VOR. Acca SEH tag inci sei cl Spa: de new arco stan shows ffctoe ware 3 ance os valve, Pes inmate din roy seul sir dept comecint 9 etacor calle) orga, Cire accercart in expe. Consens erence eral to! poor °C Rago V7QE senlipeitcle se mode, tn ron site acu rn bporenlae, conduc In tween rr. fe SHipexemia exe prcoce (a Sunijo 9 de gravisen ctu rong 1 Dac shrew ele popes se nase. ecaia cx tciond gta del uh aim do bipvenl neo. ima :ritor Ia acest ultim simptom se constatl of exist forme de brongoliti fird wheezing. In formele se- vere de boall, insuficienga respiratorie se agraveazl polipnees ajunge la 80 respiratiminut si chiar mai ‘ult, apar bitdi preinspinatort ale aripioarelor na- zale, taj important cu balans_toracoabdominal, dispnee cu wheezing. Examen fisie pulmono* arati: hipersonosit: pulmonar, diminuarea murmurului vezicular, expi- Tul este prelungit, raluri crepitante fine in ambele caimpuri pulmonare. Atenge! Diminuatea accentuati a mumurulai vezieular presupune o obstrutie bron- solar foarte seyerd si este un semn care autor Zeazi miisuri de tetapie intensive deosebite, Existh o falsi hepatosplenomegalie produst prin ccoborirea diafiagmelor (secundarii emfizemului obstruc- tiv generalizat) si care conduce pe cei neavizati la diagnostcal eronat de insuficientt cardiacd conges. fivil Aceasta insofeste mai ales acele bronsiolite acute care apar pe fondul unor boli eardiopulmonare precxistente Polipneea si diminuarea aportuui oral de lichide (prin dificultafle de alimentatic si seaderea apeti- tulvi) pot conduce la instalaea unui sindrom cut de deshidratare, care trebuie monitorizat pe toatl perioada de stare a boli ‘Tn tabelul 8.XII1 sunt prezentate simptomele i setnnele clinice definitorii ale bronsicliter acute. TABELUT, 8x10 PRINCIPALELE SIMPTOME §1 SEMNE CLINICE DIN BRONSIOLITA ACUTA Debut eu © infecie acuit de oll weapiraionl vapeur Taipree Hipeinfag ‘Tira é RRalusicropitane fine & = Wheszing Investigatti paractinice si de Inborator. Radio- srafia pulmonara este obligatorie si foarte sugestiva, Imaginea tipict este aceea a unui emafizem obstruc- tiv generalizat cu hipertransparengi, coboraea dis- fragmelor, coastele sunt orizontalizate, spajile inter- costale lirgite, uneori cu hemnierea partialé’ a lobilor superiori in mediastin, Prezenfa unor opacitisi seg- mentare reprezint de fapt atelectazii, care sunt ob- servate in 30% din cazurile de bronsioliti acutt. Aceste imagini radiologice ridick probleme de dia- ‘gnostic diferential cu pneumonia bacteriant. Leuco- 33 -Trata de pedianie _Bolile aparatului respirator 257 grama nu este relevant: leucopenia si limfopenia, caracteristice bolilor virale nu sunt obignuit obser” vate in bronsiofita acut. Dozarea:gazelor sanguine si determinarea saturatiei in oxigen sunt foarte im- Portante pentru obiectivarea insuficienei respicatorii i mai ales pentru monitorizarea acesteia, Identificarea virusului (agent cauzal) este dificil i fori costisitoare © coudigile aeiuale de dotaie din {ara noastrd. Sunt situagii cand aceste determi- nici sunt necesare (bronsiolita asociati cu boli pre- existente). Se pot folosi 2 metode: imunofluorescenya pentru detectarea antigenic a virusului in secrefiile nazale sau dozarea tivului de anticorpi serici In 2 intervale succesive de timp pentru a aprecia dack titral acestora creste semnificativ Diagnostic diferential. in practict dous sunt cele ‘mai importante probleme de diagnostic diferential, si anume: bronhopneumonia asociatd cu hiperinflagie 1) si astmul brongic (2), 1, Este foarte dificil de a face © distinejie pre- cis intre acest tip de pneumonie bacteriand si bron- sioliti, mai ales dac& ultima se asociazi cu atelec- tazii. Sindromul de condensate din bronhopneumo- rie este destul de sugestiv (matitate, raluri crepi- tante, bronhoforfi, respirafie suflanti) ca gi imaginea radiologic (opacitate micronodular, maeronodularé, pseudolobard etc.). Tindind cont de aceste date ar fi ‘mult mai prudent ca, atunci cind diagnosticul de brongioliti este nesigur, s& se administeze totuyi si antibiotice, 2. O bronsioliti securenté poate fi de fapt un astm bronsic dacit sugarul are un istoric familial su- gestiv, iar medicatia bronhodilatatoare are efecte fa- vorabile imediate. Evoluie si prognostic. Petioada criticd a bolii se situeazd in primele 24-72 ore de la debut, cfnd insuficienta respiratorie poate fi sever, insotitd de acidoza gazoask necompensati. Sindromul de des- hidratare poste ff agravat paralel cu insuficienta res- piratorie, Dup& acest interval de timp, evolutia este favo- rabil&, cu vindecare in aproximativ 7-12 zile. Riscul infectiilor bacteriene secundare este destul de redus (ronhopneumonie), dar otita medie acuti apare cu © frecvents de 60% in primele 10. zile de boalf, 14% din cazuri avand i supuratie Diplococcus pneumoniae si Haemophilus influenzae fiind ger- ‘menii eel mai freevent identificay). Mortalitatea este de 1-2% $1 poate fi rezultetul unei perioade pre- ee258 TRATAT DE PEDIATRIE lungite de apnee sau al unci acidoze gazoase grave, necompensaté. Mortalitatea poate creste Ia 3% in cazurile Ia care bronsiolita apare fa sugari cu boli preexistente cardiopuimonare. Prognosticul este foarte bun in general. fn timp putem identifica persistenja nei ,boli bronhoobstructive tranzitori si/sau a unei hiperreactivititi brongice postbronsiolitf, cu alte cu- vinie ne referim ta relatia brongioliti-astm, Indiscutabil sunt © setie de clemente comune in- ‘tre aceste 2 boli ¢ Tabloul clinic al unei brongiclite acute eu ‘wheezing mu poate fi deosebit de o manifestare astmaticd. ‘Din punct de vedere fiziopatogenic sunt unele celule inflamatorii comune: PCE, CD4/CD8, ICAM- 1, limnfocitefe T-heiper: © Nivele crescute de IgE specifice sunt intainite afat in astm, cAt si in bronsiolita cu wheezing # in ambele boli se pot identifica anomalii func- fionale preexistente Rolul bronsiolitei in dezvoltarea ulterioart a ast- uli este ined neclar, Multe studi au ardtat c& sugarii cu bronsioliti vor avea un risc erescut pen- tru astm, dar alte studii au aratat cf acest rise este relativ mic. Copiii cu bronsiolith cu VSR au aceeagi predispoziie genetick pentru boli bronhoobstructive ca gi cei din populatia general. Tabloul clinic, misuritorile functici pulmonare, ca si determinarea markerilor inflamatori sunt necesare pentru a dis- tinge diferitele grupuri de boli bronhoobstructive. Examinarea (din acest punct de vedere) a sugarilor Ja scurt timp dupa al 2-lea episod de obstructie brongicd si reexaminarea ta varsta de 2 ani vor con- duce la_unul din urmitoarele diagnostice clinice: asim definit, astm posibil si astm infirmat, La copi cu istoric de boli bronhoobstructive si hiperreactivi- tate bronsicd, evidentierea cresterii markerilor infla- matori este sugestivi pentru diagnosticul de astm. Studi prospective, pe termen ting, efectuate la copiti care au avut bronsiolité cu VSR sub vrsta de 1 an, an demonstrat c& incidenta astmului nu a fost mai mare decit la restul populatiei. Pe de alt parte ins, ca urmare a bronsiolitei cu VSR multi dintre acestia vor avea episoade de wheezing recurent care vor scidea progresiv in urmitorii 2-4 ani east constatare sugereaz faptul ch acesti copii au ctile aeriene de dimensiuai mai mici, ex- pplictind astfel anomaliile functionale preexistente. Aceasti modificare anstomici, particular unora din- tre sugari explic& (in parte) de ce acestia vor face bronsiolit! dact vor fi infectayi cu VSR. Brongioli- ta cu VSR la sugar poate constitu un factor pre- dispozant pentru astm, daci existi anomalii fme- fionale preexistente si predispozitie genetic Gnclu- siv dermatité atopic&). .Dupé varsta de 1 an bronsio- lita cu VSR poate induce o hiperreactivitate bron- sie nespecificd. ‘Tratament. La sugar, diagnosticil de bronsiolité acuté determin intemnarca in spital. Pe cit posibil este necesariio monitorizare electroliticé (jenogramé. sanguind), acidobazicl (dozarea gazeclor sanguine si 4 saturafiei in oxigen), posibilitii de rehidratare i. jar in unele cazuri foarte grave misuri de asistengi ventilatorie eu presitme constant pozitivi. Principalele optiuni terapeutice precum si pro- centul de utilizare pot fi observate in fig. 8.27. Pig, 827 ~ Opfuni teapentice tp beongolia scat a sugars L Medicaje bronbodilatatoare (beti-adrenegice in aerosol. 2 Oxigenoterapic, 3. Hidratare iv. 4. Antibitice. $. Cortco- tseope. 6. Terapie intensivi. 7. Venti asstata. 6. Ribavisin. Misurile terapeutice importante tonstau din: = hidratare orali saw iv.; ~ aspiratia secretiilor, = oxigenoterapie. Tratamentul simptomatic: medicatie. bronhodite- tatoare $i corticoterapie. Medicajia bronkodilatatoare. Este alediuita din: ~ betay-adrenergice: — adrenalin: racemicas ~ teofilint; ~ ipratropium, Betay-adrenergicele, sub forma de. aerosoli este rmedicatia cea mai folositf in tratamentul brongiolitei acute, Cu toate avesten, rezultatele sunt controver- sate, Eficacitatea salbutamolului mu a put fi dove- dit prin metamnalizi: aprecierile clinice (scorul) au fost favorabile, la 72 ore de Ia inceperea tratamen- ‘wha, durata medie de spitalizare neinfluentati, iarmonitorizarea saturajiei in oxigen neconcludenti, Salbutamotul se foloseste in dozd de 0,1-0,15 mg! kg sub forma de acrosoli presurizati (MDI-Metered Doses Inhaled) sav de nebuliziri Gntre aceste doud metode nu exist® 0, diferent semnifictiva in pri vinta re2ultatelor). Adrenalina racemicd se pare c& este mai benefick, fin sensul cf voters secrete, dar se poate Inacai de efecte secundare, Doze este de 0,25-0,5 ml din so- Jugia 2.25% difuatd in 2 ml de solugie salind gi ad- ‘minjstaté in aerosol, care poate fi repetati de 2- 3 ofiti. Teofitina este © medicatic foarte freevent util- zatl in bronsiolita sugarului. Pentru obginerea efec- tului bronhodilatator, doza trebuie si fie de 20 mg/ kg, ceea ce necesitf, pentru a fi in depling sigu- ranf%, determinarea concentratci setive. Dac se fo- leseste doza de 10 mg/kg, dozi care este acceptati de marea majoritate a pediatilor, atunei trebuie pre- cizat ch efectele seontate vor fi mumai antinfla- ratorii sf acestea se vor instala fntr-un timp mai delungat. Bromura de ipratropium se foloseste deseori la sugarul cu sindrom bronhoobstructiv, deoarece prac- tic nu are efecte secundare. Sub tritament se con stath 0 ameliorare atft clinic&, cat sia satarafied in oxigen (aceasta apare dup 20 min de la adminis- trare). Doza este de 15 picfturi de 3 ori/ai din solu- sia 0,259, administrate in aerosol cu ser fiziologic. Conicoterapia, Se pune intrebarea dact existi ra- fiuni pentm folosirea acestei medieafi in bronsiolita cu VSR. Raspunsul este afirmativ, deoarece in acest tip de bronsiolité exist o imunopatogenezi infla- matorie (cu participarea IgE, a eozinofilelor si lim- focitelor T-helper) sugerind 0 relate stransi cu ast mul brongic. in acelagi timp, ar fi de luat in consi- derare o analogie cu alte infectii respiratorii acute (@ se vedea crupul laringian. Indicagile corticoterapiei fn bronsiolita acuel sunt urmitoarele 1. Tratamentul fazei acute, dar numai in formele severe de bronsioliti, care necesitt ventilate asistat 2. Prevenirea episoadelor de whee2ing postbronsio- litk. Dactt acestea debutenzii de la virsta de 6 luni, atunci nebulizirile de budesonid nu au efect preven” tiv; dact debutea imediat dupa 0 brongiolité. con- ‘ractatt Ja varsta de 1 an, atunci aceste nebuliziti se pate c& ar avea efect preventiv 3. Tratamentul wheezingului indus de VSR la co- pilul prescolar. Folosirea prednisonului ar avea unele _Bolile aparatului respirator : 259 cfecte favorabile privind reducerea duratei episodu- lui de wheezing, dar in general nu influenteazs frec- venta episoadelor. Folosizea hemisuocinatului de hidrocortizon ad- tministrat i.v., indiferent de forma clinici a brongio- litei acute, nu pare si scurteze evolutia fireascl a bolii (7-12 zile). Antisicterapia Teoretic mu ar avea indicate (brox- siolita find 0 boald virals). Praetic insi, In sugarul de varsti mict, eu rise erescut de infecfi este obli- gatorie administrarea de antibiotice, Agenit antivirali. Riavirina este un analog sin- ‘etic al guanisinei, cu o larga folosire in vitro ca agent antiviral. Are efecte imunosupresive, dat gi de reducere a interleukinelor IL-1, IL-6, IL-8, care apar ca rispuns le actiunea direct a VSR. Acest medicament are o toxicitate destul de mare, se ad- ninisteazt sub form’ de aerosoli prin metode mai complexe si este foarte scump. Din aceste cauze este folosit numnai Ia sugarii cu rise Gn special cei ‘cu imunodeficiente asociate. Imunizarea speciice. Existé suficiente argumente pentru folosirea unor vaccinuri in brongiolita cu VSR dacii se are in vedere numirul mare de imbol- niviri anvale, precum gi riscul unei mortalititi cres- cute Ia sugatii cu boli preexistente sau prematuri cu greutate mici, Deocamdat8vaceinarea reprezin- th ined 0 perspectivi, spertim cat mai apropiati, desi experimental s-a folosit un vaccin cu VSR viv atenuat. In prezent se folosese metode de imunizare pasivé cu imunoglobulin’ VSR administrati iv. in dozit de 750 mg/kg/lund, in petioadele sezoniere, Ia sugatii cu rise: displazie bronhopulmonari, si pre- matur. Un al doilea preparat este Synagis, produs prin inginerie genetic i care este de 50-100 oti ‘mai eficace decat imunoglobulina i.v. Synagis con- {ine anticorpi umanizati monoclonal din grupa IgG1K produs prin recombinarea ADN-ului prin acfiunea direct asupra proteinei F din VSR. Se adminis- tweazi 15 mg/ke/lung, in timpul sezomului ou inci- eng maxima a VSR. Stliografio ANDRADE M.A, HOBERMAN A, GLUSTEIN 4, PARADISE J... WALD ER: Acvie otitis medi in chil” dren with bronchiolitis, Pediawies 1996, 101 (4 Pr 1y617- 619. ee)CARLSEN KHL: Bificaey of bet-agoniss in bronchiolitis: a reappraisal an! meta-analysis, Eur. Respir. Top, 1998; 4:23, CERNATESCU I; Brongolta acti: Actoaiti. Med. modsiné 1997, 4(5):247.250 EVERARD ML, FOX G, WALS A.R: Tiyptase and IgE con- centration inthe respiratory wact of infants with acute bron- chiolis. Arch. Dis. Childhood 1995; 72(1) 64.9. KELLNER JD, OHLSSON” A, GADOMSKI AM, WANG EE: “Efficacy of bronchodilator therapy in bron” chioliis ~ a metwanaiysis. Arch. Pediat. Adolesc, Med, 1996, 150(01)-1166-72, OYMAR K, BIBRLONES R: Differential paterns of cite ting adtesion molecules ip children with bronchial asthma and acute bronchiolitis. Pediat. Allergy’ Insunol. 1998; 912,789. RAES M, PETERS V., ALLIET P, GILLIS, KORTLEVEN J, MAGERMAN K. RUMMENS J. Peripteral blood and B lymphocyte subpopulations in fans whith acute respiratory syneytal virus bronchiole Pediat Alleray kemunol. 1997; 8(2)97-102. SIGURS N, BIARNASON R, SIGURRERGSSON F. Eosinophil cationic protein in nasal secretion and in semam and myeloperoxidase in serum in RSV bronehiolis: tela ons 10 asthma and stopy. Acta Pediatica 1994; 83(11) 1156, YOUNG 5, ARNOTT J,, LE SOUEF PN., LANDAU LI, Flow linitaton dusing’ dal expizaion in sympiom ~ free infants and the subsequent development of astm. J Pediat. 1994; 124-681-688, ‘se Assembly Symposium: Controversies in the testment of brouebiolts. Eur. Respir. Society, Annual Congres Genevs, 19-24 sept, 1998, ete: Comenieat IMLRS.Y protection for more high risk infants, J, Pedinics 1998, 13:8. A-16-A. TUSEA CRONICK PERSISTENTA LA COPIL loon Cermteses Tusea eronick este un simptom freevent obser- vat Ja cabinetele de asisten{® primari, Diverse sta- tstci aprecinzd aceasth feecventh intre 10-20% (on studi. personal, efectuat in 1997, pe un lot de 100 copii a aritat 0 incidenté de 17%) Definite. Tose persistenti/recurentit cu cel putin 2 episoade, fiecare cu o durati de cel pusin 2'sip- ‘mani, care evolucaza in ultimele 12 luni. De cele rai multe ori pirinfit adue copitul la medicul pedi- amu in prima sau a doua siptimin’ de cind acesta suseste. In cazul in care extmenul fizie este cvasi- normal, diagnosticul este de ,virozi respiratorie”, iar paciental este tratat cu un antibiotic i un seda” DE PEDIATRIE tiv al tusei sau fluidificant al secregiior bronsice. Cum de cele mai multe ori tusea pers simptomatologie supraadaugati) se antibiotic, apoi altul. Intrucat nu se objine © amen- dare a tusei se fac céteva investigatii (eel mai ade- sea IDR la PPD gi o radiografic pulmonard) si, in cele din urmé, copitul este indramat cite un pneu- molog Cele mai freevente cauze de tuse cronici per- sistent 1a copil pot fi observate din tabelul 8.XIV. TABEWUL ax1V ‘CAUZE DE TUSE CRONICK PERSISTENTA LA COPtL, (aupi Bout F-T. 1996) ipersendbiltaies postinfecioast @ receploriior tse. Amul 5 Brongitaastnalick Sinromml persis. Sinuzts cronies [Refluxal gastroesofagian curd aspire Aspirin de corp stain, Brongiecuazia,inclusiv firoza chisies, disehinezia citar smunodeficint, ‘+ Aspiraierecurenat prin incoordonare faringiant: palates, fistula esorabeala Compresianea brongick extrinsech, ‘Treo. §i bronboatalacia, Tumor endobrons Tubereulozs endobrongies Tusea apsihogent Famatul ypasi",copitul Sumter. Pe baza experientei personale pot face afirmatia c& hiperreactivitatea tranzitorie a receptorilor muse, secundar infectiilor respiratorii recurente si/sau per sistente este prima cauzi de tuse cronici, persis. ‘enti la copil, urmati imediat de hiperreactivitatea permanent a ciilor aeriene — astmul si ,bronsita astmatica Un copil cu tuse cronicd persistent va trebui investigat im 3 ctape: = anamneza si examenul fizic, = examene paraclinice si de iaborator efectuate intro anumiti ordine, ~ evaluarea rispunsului 1a un tratament specifi. Anamneza si examenul fizic. Primele date vor avea in vedere tipul si caracterul tusei. Este foarte important de precizat dac& tusea este diumd si/sau nocturné, in special matinala sau persistent pe tot parcursul zilei, dacd este iritativa sau productivl, cu sau fir expectoratie (auunci cind este cazul), daci apare sub form de crize uneori paroxistice $1 dacti este emetizanti sau nu (veri tabelul 8.XVD.Este foarte important de a misura freevenga tu- Sci, O metod obicctivi consti in montarea uni Holter cu procesor de faregistrarea tuse, Exist si 2 metode subjective: una. consti in completarea unui scor de eitre copil (peste 6 ani), jar a doun jn completarea scorului de citre pring, Pare curios, dar cercetirile au aritat c& scoral alcituit de cop {penira tusea dium8) este mai apropiat de cel prin metoda obicctiva, in comparatie cu cel objinut de Ja pcingi(tabelul 8.XV), TABELUL 8XV APRECIEREA FRECVENTEI TUSEL DUPA SCORUL, ALCATUIT DE COPIL SAU PARINT! use dium use nocarmk 0 = fist tse 0 = ek tase I= tase pe o perioada sear [I = tse, Ie tezire dimineas 2 = twse frecventi pe o pe- 2 = tse in somn oad mai longi 3 tase frecventi, activitate 3 = este weit o dat pe now sormal 4 = tse freevents, limitarea [4 = este uexit srecvent svi 5 = tse feventi, abseniism | = practic ma poate dori colt De remarcat ci severitatea tusei nu poate fi de- init de frecventa tusei, chiar dact aceasta este ‘monitorizat® cu metoda obiectivi (tabelul 8.XVD. TABELUL 8.XV1 SEMNIFICATIA ETIOLOGICK A DIVERSELOR TIPURT DE TUSE CRONICA PERSISTENTA LA COPIL. (Gout F.T, 1996) Tipal de ee | alow ‘Tase aniaiva Trent, se psibogend “Tose paroxstcl + emetizany | Sinden pers, ford chistict Tuse + stidor Obstrutie larngiant TTuse + wheezing Hipecreactivitae brome ‘Tose productivl discontim | Broniti, brozi chistoa, brongitt yastmatiet™ ‘Tose matinald Bronsisetsrie, fbrozd chistick Tse anal freeventd noaptes | Alerga respirstoriy sinaziti Tose secadatl Peumonie cu Chlamytia Tse declangatt de efor | Asim la efor, fbrozdchistck, brongictazie ‘Twse care dispare tn timpal | Tuse psibogen’ sommuli Dac tusea se asociazé cu eczemi, riniti aler- gic sau are un caracter sezonier este foarte pro- abil ca etiologia s& fie dati de o hiperreactivitate Rolile aparatului respirator 261 brongicl. Tusea in contextul unor pneumonii recu- rente cw/firi sindrom de malabsorbjie sugereazi fi- broz chistcd, Duck bolnavul prezints tuse eronicd pe fondul unor tulburiti de alimentaie este posi- bilo incoordonare faringiand de diferite cauze, Cefaleca pulsatili, obstrueyia nazald si tusea cu evolugie trenanti sau’ recurenti sugereazi 0 sinuzité ceronieB. Fumatel sev sau ,pasiv” poate fi cayga unei tuse- persistente Examenul fizic poate conduce Ia multe preciziti ctiologice. Astfel, daci la examinarea faringelui se observ secretii purulente pe peretele posterior, se poate suspecta o adenoidith sau sinuzti. Tusea in contextal unei hiperinflaii pulmonare este sugestiv’ pentru astm brongic. Tusea cate dureazi de sfptimani sau luni, care este refractaré la tratament, dispare in timpul som nulvi este © tuse habituald (Ge psihogen). Aceasti tuse obisitoare prin intensitate dispare ca prin mmiracol* daci copilul este singur, pentru a’ reapirea imediat in prezenge altor persoane. Investiga{il paraciinice si de laborator (tabelul 8XVID. TABELUL axvIE ALGORITMUL INVESTIGATIILOR PARACLINICE $1 DE LABORATOR PENTRU EVALUAREA TUSET CRONICE LA COPIL T Tnvestigait de rating «Ex de spat aspect macroscopic citologie (pezenia macrofagelor alveolar, neutrfile,eoxi- rofl) cult (Dack copilal mu expecioreard se va examina Hchidel obnat prin spidturd gastrch efectuat la prima orf, diminests) Ex. seerefilor nezale ~ citoiogic (eventual eozinofile) + EX, madologice pulmonar, sinasuri IDR la PPD + EK ORL Testa suori + Hemograma I. Investigatit de spectaitate” ‘= Tinunologice ~ immunograme (valosre elit nro plmones) = dozwten IgE specitice « Alergologice ~ teste cutanate + Explorare feneyonalé pulmonar = spitometrie ~ pletismograie a statusol mun262 ___TRATAT DE PEDIATRIB TABELUL AXVM (continuare) wie « Detecaren reluxulll gastocsofagian prin: exfapoprumf, echografie esogustict, monitorizarea plL-clul esofagian ‘+ Bronhoscopie cuffirt bronhogeaie * Comparer tomograt I. Investigattiperformante Detectarea matkerlor inflamatort mige: proteins cationic eozinoflie8 (S-PCE) Imieloperoxidazd (S-MPO) ‘molecule de adezivitate (S-ICA\ levcotriene (LTE) = lavajal bronhoelveola: PCE, raportal CDYCDS, lifocit, rneutrofil, macrofege alveolare = mr enbala: oxidul de azot (NO) H,0, in sera conden- sa ~ rink: endoperoridaze » Bx. viuiologie ~ deiectarea antigenelor tn seereile nazale, prin inunod- orescena dterminsees viral de amcor = antcorp monoclonal = enzime legate de imenosorbent ~ twhnici de hibridizare 2 ADN' + Ex mierobiologice = medi de culurh specitice ~ coneuinunoeleewoferezt = determinarea lanurlor polimerszice + Tebnictinvazive = biopsia de-rmucoest brongct Investigatiile vor Mneepe cu examenele de rutini, jar dact acestea sunt normale se va trece Ia etapa a 2a, Btapa a 3-a, cu excepfia cftorva examene Virusologice si microbiologice este inaccesibilé la nivelul dotatit tehnice din fara noastr. # Tusea cronici-varianti de astm Ia copil. A- ceastt entitate clinic’ este 0 formf atipich de astm fn care tusea cronic& este unicul simptom. Poate aplirea Ia orice varsti, dar incidenga este inca subes- iat. Un copil cu tuse cronica, la care prima tapi de diagnostic a fost normal va fi fndrumat cltre un cabinet de explorare funefionalii unde se va face 0 spirometrie Dacé aceasta este normali, etapa urmatoare con- sti. In evidenjlerea unei_hiperreactivitisi brongice prin efectuarea de teste indirecte (testul la efort, care este mai specific) sau a unor teste directe, far~ macologice (teste de provocare Ja histamind sau mietacoling, care au o specificitate mai mie). Hiper- reactivitatea brongicd este definiti de P20, adic seliderea VEMS-ului cu 20% dupa un test de pro- vocare. Dac aceasta este prezenti la un copil ou tuse eronict, el poate fi suspectat de astm (hiper- reactivitatea ‘brongict este nespecificd, find obser- vatl in astm, fibroza chistict, infect respiratorit re- ccurente etc). in absenge altor posibiliti’ de invest atle (deteotarea markerilor inflamatori!) se va re- urge Ia evaluarea rispunsului la un tratament spe- cific, antiastmatic. Ameliorarea evidenté. sau chiar disparitia tusei sunt elemente de diagnostic in fa- voarea astmului ‘In aceasti forma atipica de astm tusca este uni- cul simptom (Piri wheezing) deoarece existi unele particulattiti meyionale ale elilor aeriene, care v. determin’ aparitia wheezingului la un grad de ob- structie superior celui Ia care apare wheezingul din astmul elasic. ibiogratie BOAT F-T, ORENSTEIN DM: Chronic or Receureat Res atry Sympoms. In: Nelion Textbook of Pediatrie, od & 15-8, W.B. Saunders Co, 1996, cap. 362, p. 1236:1237, CALLAHAN C.W.: Etiology of chronic cough ins population ‘of children refered 10 4 pediatric pulmonologist, J. Au, Fun. Pract, 1996; 9(5):334-327 CERNATESCU I, SOAITA A. Chronic cough variant asthma TERS Ann, Congress, Geneva, 19-23 sept, 1998, p. 26S, KOH Y.Y,, CHAE S.A, MIN KU. Coogh variant axa is sssocisied. with a higher wheezing threshold than clasie asthma. Clin, Exp. Allergy 1993; 23(8):697-701. WHEEZINGUL PERSISTENT, RECURENT LA COPIL Joan Coniiteses Wheezingul este expresia clinic @ unei obstruct jn efile actiene, situati la orice nivel incepfind cu traheea si ajungind la bronhiole. Poate fi acut (oron- siolita acutl) sau cu o evolutie cronies, persistental recurentl, Se consideri c& un copil are un whee7- ing persistenvrecurent dack acesta are © durath de evolutie de eel putin 4 siptimani. 1 nfemaya de tip eorinific, dovedits in tasen cronick variant de asim este idantcR eu cas din atmul clas,Bolile aparauuui respirator 263 Wheezingul- recurent (WR) sau persistent (WP) observat la scurt timp dupi nagtere sugereazt exis- fena unor malformati: congenitale (tabelul 8,XVII). TABBLUL & XVI ETIOLOGIA MULTIFACTORIALA A WHEEZINGULUL RECURENT/PERMANENT LA SUGAR = Chute genie: fitwova chisel, defcite imane” dati Ge alfy-amivipsing,dischinezswabeobronsice (sndzomal ciilor ‘mobi, + Patologic mslfomnatv: compresic txheobrongc& pin. ano- ‘mali costae, chistsi bronbogene sau mediastinal. fistule csotrabeale, stenoze congenizale trabeale, cardipati Congeni- tale eu gum stings-dreapa, * Patologic inhalatorie: incoordonare feringian’ (nov-naseut), comp stn intrabrongic, reflux. garscerofagian, + Boalt de eli serene: asumol, brongita astinatich (asiat fon, hiperosctivitatea postinfel irae tranzitre se chele postinfseioase (brongioitaobliteranti. ‘Siw particular: displazia broniopulmonsed, dees respi- atone (boala memtransior bile), carenje muttilonale i Vitaminice, uncle boli ce imecoread dinamnies toracict. bol romuseulare gi distri toracice, Cel mai adesea ins, WR sau WP este menjionat Ja sugari, astfel c& 1/3 dinwe acestia au episoade de wheezing asociate cu infectii virale respirator Martinez. apreciazd c& aproximativ 34% din copii au cel pujin un episod de wheezing (legat deo infectie vespiratotie de tract inferior) in primi 3 ani de vial. Studii epidemiologice au aritat ci greu- tatea mici Ia nastere, fumatul in timpul graviditiii, circumstanjele socioeconomice precare sunt factori de rise in morbiditatea bolilor respiratorii, Sug niscuji din mame fumitoare, cei de sex masculin (mai freevent), precum si cei cu greutate mick 1a ynagtere au o trisituré comund: un calibra mai mic al clilor aeriene, Aceastl constatare ar sugera cl wheezingul la sugar ar fi consecinfa acestei anomali Probele functionale puimonare efectuate pe loturi ‘mari de nou-nisouti, precum si urmitirea acestora ‘imp de mai mulyi ani au evidentiat aceste anomalil. Astfel, copiii cu episoade de wheezing recurent au avut Ja nagtere 0 reducere a parametrilor funefionali pulmonari. Mai mult, exploraren functional efectu- at sugarilor proveniti din mame fumitoare a iare- gistrat valori mai mici in comparatie cu cei ale clror mame nu erau fumétoare. Exist 0 legiturd intre wheezingul la sugar si 0 posibilai boat bron- hoobstructiva de Ja varstele mai mati si chiar de la adult (Bg. 8.28). Grettaie micd le | nagere | Famat ta gravide |e sex masculin [Ca precipitant vari a oi we] [Asian pesitent a 50.60% din cazure 80% reaiisione 7 BPOC Ta adi Fig, 828 ~ Prognosice! wheezingului recurent la ager (dup Warner 1.0,, 1998), Dup& cum se poate observa din tabelul 8.XIX, cauzele cele mai freevente de wheezing trenant la sugar sunt cele malformative, apoi cele inhalatorii si in al 3-lea rind hiperreactivitatea brongici. © si- ‘tmuayle particular (rari) o prezinth acei sugari cu stare general foarte bunt si examen clinic negativ, care au scurte perioade de wheezing; ei pot fi in- cadrafi in categoria ~ ,sugari feticiti cu wheezing", iar simptomatologia deserist ar putea fi explicati de existenfa unui calibra mai redus al clilor aeriene. TABELUL 8.x1x ETIOLOGIA WHERZINGULUL RECURENT/PERMANENT LA COPIL, (Gupi Boat F-T,, 1996, partial modifies!) + Hipencactvittes bronjcd aspoath car astmal Cela at smu) indus Ja efort yi cel indos de asptind, infect viral, sechele de_displare'bronhopalinonar © Aspiraa de corpi stein, malfermalii ale tubului digestiv, pulmonar si curiae nedepsiae in porioada de suger, ca gi ‘eloxal gasuoesofagian, ++ Fibroza chistes. * Insuficiona cardiac, * Compresini extiseci ale eilor aeriene; are vascular, sdeno- pati, tumori mediastinal, chistur pelmonsr, + Tumori endobrongice, ‘+ Traheobronhomalacia, + Hemosideroza pulmonar Fumatal activ $i pas264 ‘TRATAT DE PEDIATRIE ‘Acesti sugari nu au un tablou clinic de astm si nu necesiti tratament, La copil, etiologia wheezingului ste dominatt de hiperreactivitatea brongict (astmul) sau cea tranzitorie postinfecfii virale. Pentru eluci darea diagnosticului sunt necesare dou etape de diagnostic: anamneza cu examenul clinic si un plan de investigayii paraclinice. Anamneza: wheezingul apirut precoce la sugar sugereazit 0 patologie malformativa sau inbalatorie. Wheezingul cu debut bruse ridict suspiciunea in- halarii de corpi strlini, Dact este recurent si se amelioreazi sub medicatia bronhodilatatoare, atunci se impune diagnosticul de astm, Examenul clinic este necesar si se fact repetat pentru a surprinde sparitia semnelor clinice de hipo- xie cronici, a unui sindrom bronhoobstructiv cu hiper- inflate, intarzierea cresterii gi a malnutrtiei protein- calorice. Wheezingul asociat cu erupfii_alergice (eczema sau prurigo) este cel mai probabil datorat astmului. Planul de investigatit este sugerat in figura 8.29. fig ea ope | smatori 1 Tovestgeil de rutink ORL [Etapa a I-u Tnvestigaili de specialitate DR le PPD Imunologie: IgE Ex. espiraolat ease Alergologice: tes cutanate Test sudori Explore funejionala pulmonar ea tebnict sdaptate Ia sugar Sogeri 7 Laval bronboslveolar pentee | owrminsres markerior nila. La copilul sub varsta de 5 ani, boala pulmonard bronhoobstructivi. cu wheezing poste avea 0 etio- Josie divers. Tabloul clinic, misuritorile functio- nale, ca si detectarea markerilor_inflamatori sunt esenfiale pentru a distinge intre diferite grupuri de boli bronhoobstructive. Explorarea fune\ionalX pul- ‘monari detecteazt reversibilitatea obstructici bron- sice (OB) si hiperreactvitatea brongic8 (HRB), care unt comune fa copilul mai mare si la adult. La su- gar, aceste investigatii sunt foarte limitate din eauza efodologici foarte costsitoare si a Tipsei de com- pliangi. Cercetirle actuale se referé la o tem’ de- osebit de interesanti: wheezingul detectat la. varsta 4c 10 ani este de acelagi tip cu wheezingul de la sugar? Rispunsul este prezentat de F. Martinez pe 1m studiu longitudinal prospectiv, efectuat pe 0 pe- rioad’ de 15 ani privind istoricul natural al astmu: lui pe un tot de 1200 sugari care au fost urmériti pind la varsta de 11 ani. Rezultatele acestui studiu se observ din fig. 8.30. Istoricul natural al copilului cu wheezing in primi 11 ani de vial poate fi ncadkat in aceste 3 ca- tape « Iilce Inveslgai Invaxive Bronhoreopie, Bronhografie | Biopsis mucoast brongict Biopsie pulmonar fle in singe, Spal = Ex. de spud Teal eter | Radiologie pulmonar, sins cofagogramt, omografe,echowatie | ORL ‘a Tien Invest ie itate IDR be PPD Toneiggee gE 2 ost : Almoloice: teste cuunate Coys t Explorare funcjionalit: spirometrie Mpeneactviat bron Laval bronhoslvelar dozarea (iam Thi Tavealgai We] aval ronoatvola Tapa wa Tavera Taare] Brontograie Fig 829 ~ Algoritmol investigator 1a sugaril gi copii cu wheczing tenant, ‘Biopsie mucoaeh bron Biopeie pulmonar Bronloscopie |34% din copil a0 avut e [Exe whee | sparu Ie so Fri wheezing priait 6 ani “] Bolile aparatul’ respinatc 265, lipplom Treevent inn la sugar ] [Exit 0 dininuae con a ca per fe =e) (ales [Wheezing precoce — (era emt Sea = Wheering tardiv ~ absent in primi 3 ani dar pot Spt 6 a ‘Wesion persia | even tn primi [Sa yeep 6 mi | lee [Varishiltaie PEF ‘Tes cutanite positive cis pumovnet normal Raspons apie la infects virale (TTR) dup 3 ani ema ics panel Hipereactiviate brongick | ‘aspuns atipic TTR (gE)? iunea elilor brongice «© {HRM aaa ina ce ce EEO) ote | [remnite3); ~ rezistenja la flux in conductele seriene (Raw); ~ debitul maxim Ia capacitatea reziduald fanctio- nala (V'max CRF); se misoari pe curbs ffux-volum partial la copii de 3-6 ani, care coopereazs intr-o oarecare misur’, dar nu sunt capabili si efectueze a comanda o inspiratie complet pind a CPT si nick si expire complet pani la volumul rezidual ‘in practica medicala’ curenti se utilizeazi doar testele funetionale mai accesibile (care nu cer 0 aparaturd sofisticatf) si care pot oferi ~ in anumite limite — informatiile funtionale absolut necesare scopului propus. Prin urmare, evalusrea stiri funetionale pulmo- nare la copilul astmatic se bazeazii in principal pe doi parametsi functionali: — VEMS - volumul expirator maxim pe secundi = PEP — debitul expirator maxim instantanew de valValorie acestorparametri sunt influejate de grax dul de limita flosuhit de aer, in relate directs 4 ingustaree calibra bronsc. in formele severe (VEMS <50% din volumul prezis) este indispense: bill misurarea presunit paral a Q, (PaO,) 1 CO, (FaCO;) in singele arterial pentru apreciereaprad Tui de alteare u schimburilor gazoase, condige care impune « teranie mult: mai esergies ‘Una dine caracterstcle esengiale ale astmului este variabiltateazinic « sennelor cline 3 fune- tionale care se corleazé cu hiperreactviate bronsiek ~ cea deva dour tris principald a astm: ele reeunose_acelagi mecanism predominant de produ. cere ~ inflamafia cllor ariene Aprecierea varabiltiji se face prin mésurarea valoclor PEF dimineaa i seara, © jutorl unl peak-flowmetry, Formula ‘de’ caleul este: = PER seara ~ PEF dimineata 99 PEF scart © variabilitate 4 PEF mai mare de 20% sem- naleazli un astm moderat sau sever, insuficient con- trolat. Evaluarea hiperreactivititii brongice se face prin testarea farmacodinamici a bronhomoticitiii, adici ‘urmérirea variagilor calibrolui bronsic dup adminis- ‘warea de substanje bronhoconstictoare (in scop dia- gnostic) sau bronhodilatatoare, mésurind paranetri functionali cei mai sugestivi pentru apreci puasului bronhomotor; testul este semnificativ cind VEMS variazi cu mai mult de 15%, MEPs) cu ‘mai_mult de 25%, iar Raw cu peste 40%. Testul de efort este vutilizat pentru evidentierea hiperreactivitaqii brongice nespecifice cate se poate manifesta prin bronhoconstrictia determinati de un efort muscular. Astmul indus de efort este definit de apariia unor crize de dispnee de intensitate va- Niabild insotite de wheezing, imediat sau la citeva minute dup un exercitiu fizic, simptome care ce- eazi dup aproximativ 30 minute. ‘Tipul de efort practicat poate fi: alergare, mers pe bicicleti sau pe covor rulant, inot. Obstructia cailor aeriene este obiectivati prin misurarea VEMS, MEFsq, Raw, care vor prezenta alterlri proportionale cu intensi- tatea efortului. Durata efortului este de aproximativ 6 minute; obstrucfia bronsicl indusii de efort poate atinge nivelul maxim la 3-10 minute de la incetarea ‘efortului si dureazé aproximativ 15 minute. Tablourile functionale mai freevent intdlnite in astunul copilului sunt: Vaciatia PEI Bolite aparatului respirator 269 ~ fn perioada intercritici: funetie ventlatorie nor- alii, sindrom obstructiv distal (VEMS > 80%% din prezis, MEFsq sclzut), sindrom obstructiv usor (VEMS > 70% din volumul prezis); = in perioada simptomaticR: sindrom obstructiv sau mixt, moderat (VEMS intre 70 si 50% din volumul prezis) sau sever (VEMS < 50% din volumul prezis) investigatii pareclinice: Freste cutanate pentru evalvarea statusului aler- gic, a atopiei; sunt utile pentru identificarea posi- bililor alergeni; = teste sanguine — eozinofilie exescutt; ~ dozarea imunoglobulinelor — 1gF; = radiografie, radioscopie ~ relevii un aspect nor: ‘mal sau hiperinflatie pulmonar; = bronhoscopie — mu se practic de rutink; este ‘iil pentru diagnosticul diferengal. Diagnostic diferential: episoade recurente ov wheezing gi tuse apar in: ~ boli infeetioase: bronsiolité (VSR), pneumonie, brongitf, bronsioliti obliteranti, brongiectazi, tuber- culozt, = boli congenitale: laringotrahcomalacie, fistul traheoesofagiand, tumori, cardiopatii congenitale cu sunt stinge-dreapta, fibrozi chisticd, reflux gastro- esofagian, imunodeficient’; = compi stréini intrabrongici; ~ vasculite,hipersenzitvitate: aspergiloza alergict bronhopulmonard, alveolita alergic8, sindromul Churg- ‘Strauss, periarterita nodoasi; ~ alte afectiuni: tomboembotismul pulmonar, sar- coidoza, displazia bronhopuimonard, tusea psihogend. Forme clinicofunctionale (tepte de severitate) (uabelele 8XX si 8.XXD. Criterile de definire a formelor clinicofunctio nnale ia astm sunt = freoventa gi severitates simptomelor; = valoarea si variabilitatea parametilor fant nali (VEMS, PEF), — nevoia de bronhodilatatoare; = gradul de afectare a activititii zilnice; = efecte adverse ale medicatiei antiastmatice. Diagnosticul de asim la sugar si copilul mic se bazeaait in special pe criterii clinice. Partcularitijle rmorfofunetionale ale sugarului si copilului mic fa vorizeazi aparitia gi evolutia obstruesiei brongice in condigile prezenjei unor factori de rise cu impact crescut la aceste varste, ‘Tratament. Decizia de tratament in astmul copi lului este uneoti dificila, deoarece nu se poate apre- —-~ pn emreamemepcemainer emacs270 TARBLUL 8X GRADE DE SEVERITATE IN ASTM maa) Sinprame | Sipe” [SPE EN CA |< Tap, > 0% pres inverattent | snpomatic, siabiate | acto ae 208% aaa wor] > Tha > at > ao pee persstent | ar < i, variabitre cxtcerbe pot sao steen sctviten i sommal Raw [aie fer > Th SR smoderat | riick bet Preis persistent | agonigtor, fee- viable thea het eo racer Ine: Tes seve connate | Reevene [OE pa persistent | rev aif veriabiene | Essent > Soe _| tecvenie | TABELUL 8xx1 FORME CLINICE DE ASTM LA SUGAR St COPILUL MIC Tinpiomel [Form Rama Rar samme | usoart mee “sever (0% > feu 50% > ‘Nr respira [eu 30% > {cu oral normal |ormal, Tia Timercostal —Jimtercosal, [atans toraco- subcostal | ebdominat ‘Whecaing | eiegint [pe tot expiral inspirexpir xpi Coloma —romnalt ——[normali —[elanoaa tegumentelor ‘Auseokaje Pexpie plang expr prong mamma vezi iar diminoas [absent Se ___foosse |e 50m 35-40 malig [3540 mag |> 40 mle cia corect gradul de severitate al formei de astm, schema de tratament nu este Infowdeauna adaptatl la particulartatile cazului (individualizata) sau nu se poate aplica la pacient din diferite motive. Pe de alti parte nu se cunose efectele tatamentului de lung durata sau ale astmului necontrolat_asupra ‘resterii si dezvoltirii copilului. Este stiut faptul ci uun control adecvat al astmului opreste evolutia spre obstructia ireversibil. De aceea, scopul terapiei in astmul pediatric este obsinerea $i menfinerea con- rrolului. Pentru objinerea controhului in astm sunt necesare: identificarea si evitarea agentilor trigger”, selectarea medicatiei potrivite cv forma clinicofine- ional, monitorizarea rispunsului la tratament, ab- senfa exacerbitilor, educafia pacientului si a p&- ringlor pentru a controla corect astmul, monitori- zarea evohitiei astmului pentru objinerea si menti- nerea unui control eficient, de lungs durath Criteriile de definire a astmului contolat sunt: ~ simptome cronice minime sau absente, inclu: siv simptomele astmatice noctume; ~ diminvarea riscului de crize severe; = nevoie redust de betay-sgonist; ~ activitate normali, inclusiy efort; ~ reducerea absentelor geolare; variabilitate PEF < 20%; ~ efecte adverse ale medicagei, minime sau ab- sente. Principit_in tratamentul astmului pediatrie: 1, Terapia bronhodilatatoare i antiinflamatorie; medicatia cate controleaz astmul contin droguri care determing remisiunea rapid a ctizei, deci me- dicatje cu actiune rapid (quick-relief relievers agenjii bronhodilatatori cu sejiune de scurti durats, si droguri care impiedics declansarea erizei, deci me- dicafie ,pe termen lung" (controllers, long-term pre- ventive) — agentit antiinflamatori (tabelele 8.XXIL si 8XXIND, 2. Administrarea inhalatorie a drogurilor are unele avantaje: concentrafie mare direct in ciile aeriene, eficacitate terapeuticd crescutd, efecte adverse mi- Medicagia inhalatorie se poate administra sub forma de: aerosoli inhalatori-misuragi_presuriz (MDD, doz inhalatorie misurat activat& prin res- pirajie (breath-actuated MDD, pudri uscat® inhala- torie, nebulizare. Spacer-ul (camera de mixturi) se adaugt dispozitivatui de administrare al medicatiei inhalatorit-deoarece prezinti 0 serie de avantaje ab- solut indispensabile pentra cresterea eficientei dro- gului administrat: amelioreazi utilizarea drogului in- halat, reduce absorbtia sistemic& gi efectele adverse ale corticoizilor inhalatori. Selectia dispozitivului adecvat fiectrui pacient se face in functie de varsti: Ia copiii sub 2 ani ~ MDI ‘cu spacer si masc facial sau nebulizare, Ia copiti inte 2-5 ani — MDI cu spacer sau nebulizare, Ia copii mai mari de S ani ~ MDI cu spacer, breath- actuated inhaler, pudri uscati sau nebulizare. EsteMEDICATIA Bolile aparatulul respirator ANTIASTMATICA 2m TABBLUL &.Xx11 MEDICATIA PE TERMEN LUNG (LONG-TERM PREVENTIVE MEDICATIONS) ‘ane ea genera] Mesa dee aahora PAL we Weng Bara ee ap Hoe “agen a Corticosteroid [inhalatort Agen aninla--] ~ Caro tna Thalator Tabalatr deoncoricozt — |beclometazons | mete ancl oral doze the : Daowriens |bnicand SPimg (revi pin Tatiee |Table fens Acminlaace pe. spe) + ete) filerona Corot pet ce franeinaion cneopororh | HAy dae, obec | supresiasenopard Geamone! —} | Resa wo Hie secondare ie, + . Seton como- moat tose dope nbaare Se intone dap ala 25) ta nase Neos gen ana Ni weenaneay + é inate So insted dupa 34 le arent Betaagoaia a |lakalatar > TronoaTataor —| Tahaator ae Bao Tahalator | Now Talwar siuse de hung | simeterot dare minine + mnt carat = tommotere Tabet Tate Beuteneie | Fabiete Himulae cy, tales ne Ninpetomimetce | eriwatinn amis, cfiee = atberamol | Pires, reer, vests trust muculre lipotatemie Tone ard Bradner ca + TF cliberte con feces Sanity soar inwne = meta i} 2 fant | Racifen [Rasa angie | Sars cope a pee | epi 5 Aaleucttene | WeeGRas’ Antagonista we] Dae Tats afene [olf aleoconane = = sates!” | coporior de" | adverse, exe posta ery [lar ih taps areal |feucatiene "| ere snaimetor hepa” |i este pe eplin nas . = aisuion | Iibitr de | hapa reverb hip [tue sen Seber Stiposigenses | bilebinemis sud vitoae Wi exp | cah Sine TABELUL axxnt MEDICATIA PE TERMEN SCURT CU ACTIUNE RAPIDA (QUICK - RELIEF MEDICATIONS) Ee i GRR) Menlo ae Se Shee] ET f i veh | aatne Gre ES arama ge a Betoy-agonig ex | Salbuanot Bronbodinaior | Inkalator: Twhaltor Tihalator acjune de seurti | Fencerat efecto ime — re aura Metarotrenol Tablet sirop: | Table sirop | Tablet, trop renege Tesbali simul ev a pan Cremer membre Snptonimetice efile bite ‘Antcolinergics | Tprrpiom tread] WonboGlaaior | Uacisonss pur = 77 Serpent Taint co Bronbodiaaar —| Grea van, + setane rer tect arte pete ronhodlanior | Coowas, Tebek — Rr Ge Fecomandat [No Se TeSonanTaT ertint I balla [ines erat sa272 TRATAT DE PEDIATRIE foarte important si se demonstreze pacientului/pi- ringilor tehnica de utilizare a dispozitivetor de in- halare 3. Administrarea gradual (in tepte) a medica- fiei: tatamentul se administreaz in concordant cu severitatea formei clinicofuneyionale: ~ se abordea2i treptele superioare (tfatament intens) daci astmul este sever sau evoluyia nu este favorabili ~ step up’ = se ttece lao treapti inferioar dacdastmul este controlat — ,step down" (se reduce tratamen- tul si se menfine’ la nivelul medicatiei minime); = se incepe tratamentul Ia treapta cea mai apro- pisti de severitatea initial a condigilor clinico- functionale, Scopul este obtinerea cit mai rapid’ a controtului; pacientul trebuie si evite agen{ii de- clangatori [a ficcare treapti de tratament. Formele de astm persistent sunt controlate efi- cient prin tratament de lung duraté cu ageni anti- inflamatori, in. special corticosteroizi inhalatori care stipiinese si chiar reduc inflamatia; © curd scurth 7-10 ile) de corticoizi oral poste fi utili in orice ‘reaptii de tratament pentru a objine un contol prompt al astmului. Treapta superioar’ de tratament se foloseste dack mu s-1 obfinut controlul; tnainte de trecerea la o treapta superioara se evalueazi me- dicatia pacientului, tehnica de administrare, compli- anja la tratament, evitarea agentilor declansatori, La ‘reapta infetioart de tratament se trece prin dimi- rnuarea gradual a medicatiei, dac& se mengine con- ‘rolul asupra astmului cel putin trei luni. Tratamen- tul este revizut la fiecare 3-6 luni atunci efind ast mul este controlat. Este necesar consultal special tului dact intervin conditii clinice care complic8 astmul, pacientul na réspunde optim Ia terapie sau riimane la treapta 3 sau 4 de severitate o perioadi prea lung de timp (abelul 8.XXIV). Particularitaji terapeutice in astmul sugarului si copilutui mic: — se preferd terapia inhalatorie administrath cu ajutorul dispozitivelor standardizate pentru aerosoli (oebulizare} ~ terapia hiposensibilizant& pentru diversi pneumo- alergeni nu se practick inainte de 4-5 ani si atunci ‘numai in servieii de specialitate; = dozele de betay-adrenergice sunt mai mari, da- tori particularititilor morfofunefionale existente la sugari gi copiii mici, ca si a unor dificultiti in tehnica de administrare; ~ salbutamolul se poate administra Ta sugarul ‘mai mare de 6 luni, bromura de ipratropium este medicamentul de prima linie Iz sugar, unde pre~ domin& mecanismul colinergic si datoriti efectelor secundare reduse; — corticoterapia inhalatorie este indicat in for- wele medi gi severe de astm; se poate administra beclometazoni sau budesonid; = corticoterapia sistemict este rezervati. pentru cazurile severe la care gravitaten obstnuctici si ab- senja reversibilititii bronhospasi.aius dupa betay- adrenergice fac inutili administrarea corticoizilor pe cale inhalatorie; ~ cromoglicatul disodic se poate folosi ca trata- ment de tunga durati, prin nebulizare. ‘Tratamentul fn exacerbérile astmului la copii: exe- cerbarca reprezinti alterarea treptati a stiri de fond 4 copilului astmatic, exprimati prin semne clinice si finctionale, Exacerbarea are diferite grade de se~ veritate, evaluate in funetie de intensitatea simpto- melor si de gravitatea stirii functionale. Criza de astin este consecinga unei exacerbiri, Exacerbar trebuie sesizaté in cel mai scurt timp, astfel incat, printr-un tratament adecvat, si se poat objine remi- siumea cit mai rapid a simptomelor si revenirea la starea de fond (tabelul 8.XXV). Obicctivele urmitite in tratamentul exacerbibilor sunt: ~ inliturarea rapid a obstructiei c&ilor aeriene; normalizarea PaO) si a funetiei pulmonare; evitarea factorilor declansatori; ~ educatia pacientului/pitingilor; ~ stabilirea planului terapeutic. Tratamentul crizei astmatice Ia domiciliu: se eva- Iueazi severitatea simptomelor (tuse, dispnee, wheezing, folosirea musculatusii accesorii, retractia suprasterali, tulburatea somnului) i, eventual, a functiei pulmonare (selderea brutal’ a valorii PEF): se initiaza tratamentul cu By-agonisti inhalatori cu fctiune de scurti durati, 23 doze in prima orf, apoi se evalueaz8 rispansul Ia tratament; ~ dack se produce ise menfine ameliorarea simptomelor dup By-agonisti, se continul adminis- trarea lor Ia 4-6 ore, 1-2 tile si apoi se urmeazt terapia de bazdi; = dacit rispunsul este incomplet (simptomele di minueaz& in intensitate, dar reapar dup& 2-3 ore) se continual administrarea de Py-agonigti, se creste doza de corticoizi inhalatori, se pot adiuga cortjcoiziTABELUL 8.xx1V TRATAMENTUL fN ASTMUL PEDIATRIC IN FUNCTIE DE TREPTELE Di: SEVERITATE Tapia aT TS rata spreriaw | Jermen tang 1. Asim. |Cromone: nedoeromil -agoist cv acne interment jeromogict penta dat, i= fasta de et alas, la nevole™ Raion wor | Gomone nancy agaist SOhnin 515 ani > Adin ‘Suscalaura [ma one Tor Tolomne | Foose | myCU sccasorie losis, peradoxale orscoabdo inal 35. That de pediatie Bolile aparatulii respirator 273 ‘Wheezing [imodecat, Tzgomotos iniens, in- [absent ie teat eae expr Ste - loos 10) —[TOETID—|sb a| aaS oon pee so Som | i era a peoakral [anh 20 mig | 40 mag [geet 20 nttg {cota mst Ee aR |S pe rele nr onal |S ig a aS alg a ma Sma 5 eos — [eo ‘oral, dar este posibilé internarea in servieii de spe- cialitate; = dacl simptomele persist si chiar se agraveazi doza de corticoizi inhalatori, se adaugd corticoizi oral gi Byragonisti cu actiune de lungi duratt, dar este proferabild intearea. Nu se recomandi: sedative, medicayie mucolitici, antibioterapie; aceasta se justifick numai in pneumo- rij sau alte infectii bactetiene. ‘Tratamentul crizei astmatice in spital: se eva- Incazit severitatea crizei dupt crterii clinice si fune- fionale (Pa0,, SaO> gi, eventual, numai ind con- ditia clinic @ pacientului permite, VEMS sau PEF); se incepe tratamentul cu B-agonisti cu acfiune scurti (obligatoriu cu spacer) si oxigen, pink se atinge valoarea SaO> > 95%, $i corticoizi sistemici dack criza este severt Se repeti evaluarea dupi o ordi ~ dact episodul este moderat ca severitate, se continud terapia iniiatd inc8 1-3 ore; = dacl episodul este sever si nu se constatd nici © ameliorare, se mentin By-agonistii cu actiune seurtl, se pot introduce anticolinergice inhalator, se administreai oxigen, se introduc corticoizi sistemici iv. si Bo-agonigti im, sau iw. Se repeti evaluarea rispunsului Ja tratament: = dact rispunsul este considerat satisfictor (exa- ‘men fizic normal, PEF > 70%, S10, > 95%), pacien- tul se extemeazi, continu Bz-agonistt inhalatori si, eventual, corticosteroizii inhalatori; = dack rispunsul este incomplet, se menjin in- tomarea gi terapia cu By-agonisti si anticolinergice oe a emg204 ‘TRATAT DE PEDIATRIE inhalator, corticoizi sistemici, eventual aminofitin iv, gi se monitorizeaz PaQz, SaOz, pulsul; ~ dack rispunsul este slab si simptomele per- sist{_sau chiar se agraveazi (PaO, <60_ mmHg, PaCOy > 45 mmilg), copilul se intemeazi in servi- ciul de terapie intensivi unde, pe lang& tatamentul energie mentionat anterior, Ia ‘care se adaugi admi- nistrarea iv. a corticoizilor si a bronbodilatatoarelor, Se poate trece Ia intubatic si ventilagie mecanicd. Imunoterapia specifica directionat& spre tratamen- tul alergiilor la praful do. casi,” ptirul de animale, poten, poste fi Iuat fn considerare numai dacd mi este posibili evitarea alergenilor sau administrarea medicatiei conventionale care controleaziastmul. Imunoterapia specifict are deci indicatii foarte re- strinse, poate fi eventual aplieatf in astmul usor 250. ciat cu rinita alergict; nu este recomandati dact va Joarea VEMS este mai mick de 70% din cauza riscului instaliii unui bronhospasm sever; 5° prac- tick numai de citre personal calificat si in servieii de specialitae. Un loc aparte, foarte important, care face parte in ingrjirea complexa a copilului astmatic, 11 ocupi educagia pacientului si a ptintlor; acegtia trebuie si dispunii de informagii cit mai clare si mai com- plexe asupra manifestirilor bolii, a necesititi apli- clr unui watament corect, a sesizlitii precoce, objec tive (prin miisurarea valorilor PEF 1a domiciliu) a lunei posibile evolugii nesatisficdtoare, pentru a pre- veni, prin misuci imediate, agravarea boli. Bilogratie seloctives BAEHNER RL: Immunity, elergy and diseases of inflamma- tion. In: Nelson Textbook of Podiatries, ed. a1, Saunders, 1992. BARNES Pi, GODFREY S. Asthms therapy, 1998, BARNES PJ, HOLGATE S.1,, LAITINEN L.A., POWLES Re: ‘Asioma mechanism, determinants of severity and treatttent: the sole of nedocromil sodium, Clin, Exp. Allergy 1995; 25(8):771-787 BASCA “NICOLETA: Explortea funetionali polmonars la ‘copil In $t. Doju (red): Explores functional polmonar, Ball. Medical, 1997, BASCA NICOLETA (sub red. Asistnjs copillut stmatic ~ ghid pretic. 1998 CIOFU E., CIOFU CARMEN: Esenjiall in Podiasie, Bait. Medicalt Amaliea, 1997 CLARK. T., REES "J: Practical management of asthma, M. Duniz, 1996 HOLGATE S- Is astima un inflammatory disease? Bar, Resp. Rov. 1994; 4388-91 “MARTINEZ F: Do we understand childhood asthn? Asthms hogins tn childhood. Asta, 1997. LVERMAN Mz Asthma in Childhood. Current Medical Literature, 1987. TINKELMAN DG, FALLIERS CJ, NASPITZ CK. Chile: 2: Straten. global pentra asistenta si prevenien srtmuloi (Global iniitve for asthma ~ GINA). Report al nia Najonal de Sintate Bethesda, Merjland (NHLBUWHO), 1595, ‘8: Guidslines forthe Diagnosis and Management of Authms [NIH publication 1997 (apr): 97-4081 ASTMUL SUGARULUL foo Ceniitesco Entitate individvalizaté Ja inceputul anilor "80, astmul sugarului continu sf fie si astizi subdiegnos- ticat si tratat inadecvat. Uni pediatri cred (nejust- ficat) c& sugarii nu pot face astm deoarece se erede ce astmul este 0 boalK care se instaleazd in timp. In prezent este demonstrat ck modifictirile imuno- patologice aparute in astm, sub varsta de 5 ani sunt similare cu cele din astmul de Ia adult. Astfel, la sugarii cu astm inflamatia este de tip bronsiti coz nofilict (similar cu cea a adultului), cu cresterea proteinei cationice eozinofilice serice (PCE. ECP); consecintele acestui tip de inflamatie sunt reprezen- tate de hiperreactivitatea bronsici si de principalele manifestiri clinice - tusea si wheezingul recurent. Cel putin 1/3 din sugari au episoade de wheezing asociate cu infecti virale respiratorii si se pune in- trebarea: citi dintre ei au de fapt astm? Dack suga- rul are numai wheezing, sansa de a dezvolta astm atopic este de 20%, adic& cu putin peste prevalenta astmului la copilul scolar. Dac sugarul este néscut din pitingi atopici, riscul creste 1a 40% si la 50- 60% cind se asociazi cu dermatita atopied. Riscul este de 90% fn cazul unei combinagii de istorie familial de atopie, testul Prick pozitiv (test alergo- logic cutanat), cresterea IgE si a receptorilor inter- Teukine (vezi fig 8.32) Definitia astmului ta sugar mu este foarte pre- cist. Grupul de Consens Intemational al Astmalui Pediatric a elaborat urmatoarea definigie 1a sugar: 0 bboalt caracterizatl prin tuse recurentf si/sau wheeo-a extern de SS Bolile aparatului respirator 275 ~~~ [Col putin 3 episoae de wheezing confinmate de medic 1 sau 3 episoade distincie de tuse noctumn [Dignosticud va ft al mp —— i ac Necesité tebe gt sparatrk complica [No se practct de rutin [Bama naa Diagnostic de laborator ——_, Fredisporite genset: atopic, modifier paimonere prooxistent, lipereseivitte brongick Reflox gastoosofagian [Feactort favorizangi: Fomatol pasv, poiuaren modiiai tanbiant (pesto 10 jg dermetofte/l g praf de casi) a eimai Explorare funefionall pulmonar cx babybody: 2 Vmax FRC, Ve, Raw Teste fannacodinamice (histamina, metacolina) Testul Pick, testul Rast 3 Lavajal bronhoalvesler: Identficrea. markerilor inflamator eozinofile activate, macrofage, inocite T Prezenja eozinofilelor in spot (eeotstk prin aspira gastic) {[Dozarea IgE specitico. Mavkeri inflamatori in stage 4 orinoflia: singe > 400hmm%; putemic sugestiv > 600knm? S onal —_| > normal ‘Teg nverconai | Bains oro Subcostal | adorn ‘Wheezing ~~ [Pe twat dv- [espa expioa | Gonjia | Nosmait | Normal tepunentcor_| ‘eae |e roe |r ng Mae alain Fakoamere_ [> R538 Te oom i pe aceste eo Pad; 35-40 mmky [40 mmie [> 40 mimi aerosoli cu. MDI administrati cu spacer si mased facial, © Terapia hiposensibilizanti pentru diversi pneu- moalergeni este indicat dup varsta de 4-5 ani (co- laborarea pediatru-alergolog fiind necesar8) © Dozele de betay-adrenergice sunt mai mari comparativ cu alte varste, din cauza particulartitilor morfofunctionale existente la sugar; exemplu: salbu- lamolul se administeazi in aerosoli in dozd de 0.1 mg/kg-0,15 melkgidozi, de 3-4 ori/24 ore, la sugarul peste 6 luni. © Bromura de ipratopium este utilizati foarte frcovent 1a sugar, datoriti ponderii sistemului co- linergic, dar si a efectelor secundare reduse. © La sugar teofilina are un ritm de eliminare mai rapid. (Nu avem experientA cu privire Ta adminis- trarea teofilinei retard.) ‘* Corticoterapia inhalatorie folositi este budeso- nidul si dipropionatul de beciometazoni. © Corticoterapia sistemici este rezervati cazurilor severe, la care gravitatea obstrucfiei gi absenga rever- sibilitigi: bronhospasmului fac inutild administrarea corticoizilor inhalatori © Antileucotrienele nu au fost incé experimen- tate sub 6 ani * Cromoglicatul disodic poate fi folosit ea me- dicajie de Tung’ durati, © Nedocromilul nu a fost experimentat Ia sugar. © Ketotifenul este indicat in formele ugoare de astm.