Capifolul 20 DIABETUL ZAHARAT Deri. Diabetul zaharat'(DZ) poate fi definit ca cea mai comunii tulburare cronie% endocrinome- tabolict a copiliiic’ gi adolescentei, heterogeni di Punct de vedere ctiopatogenic, indust de un deficit absolut sau relativ de insulin ce produce modifici in metabolismul glucidic (manifestate prin hiperg comic si aparitia glicozuriei), dar si in cel protidic, lipidic si mineral. Clasificare, Cea mai acceptati clasificare pediatri- ca a diabetului zaharat este cea formulati de ISPAD (Intemational Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) (tabelul 20.) TABELUL 20.1 CLASIFICAREA DIABETULUL ZAHARAT AL, COPILULUL SI ADOLESCENTULUL (dupa ISPAD) "Apron toi eopit a acest tp de et Diabet eabaratinsulino- SSependent (DID, tip T siabet axtoimun' Este predispus ia coward Diabet zabarat non Rar in copilie In majortaiea insulino-dependent (DNID, | Erilor ‘ip I) (non-insuline- dependent a taneului = DNIDE Diabetal tinialur ew debut ia smaturitate* (MODY) Freovent asociat cu obetitate | DNID cu wansiliors dominant, freevent splot in timpal sau dup berate Diabet neonatal Rar, uneo#l wanaitor “Agenezia/dispondela ‘Foarte rar, ocazional genetie yanereasul | Asociat (unsoriy ca sarditate saa nomaliirenale Deseris Ia adolesconiii ql adult tineri din yrile topical. O vari ana este diabetl din panreatita Sorocalculoass (tip K) Diabet cauzat de defects ale ADN mitocondrial ‘Disho zabarat asociat ‘malnutrijei (MDM) oan Pope, tain Velea | Patine forme deserie a copie” CCavzat de anomnalii ale insulins, xeceptorului sav evenimente past. ‘Stare tranditorie Ta Umnpul savcini Putin paciente vor dezvalta ‘ulterior DID sau DNID ‘Diaberinsatinoseaiaient —] Diabet gestational ‘Tntcisrani wancitorio Ta —[ Poste reprezentao form de slucozt (incussul unor | prediabet infect sau traumatismne) DID nonavtoiinun datorat unor district panereatice: {alasemii,fbrozs chisticd, bbeimocsomnatozt ae Diabet (DID sax DID) social eu alte boli sau sin- droame DDeierminat de Fibroza pancreatic rogresivi sau tulburiri determi nae de depozitareafierului | = Indus imedicamentos (eortzon, iazoxid, chimioterapic, tiazide, forosemid ete.) - Anomalieromozoiisle (Down, Kiinefeter, Tame) Alte boli astoimune (Schmidt, ‘celiachie, miastenia gravis, lirodita Hashimoto, boala Graves- Basedow) « Boli neuromuscular: sindrom Wolfram, sindrom Alston, cone? ‘Huntington, staxia Frode, ‘miopatic proximal cy debut tardy + Sindroarme eu obezitte: Prader Willi, anism aeondroplazi, Laurence Moon-Bied! Bardet = Tulburaei endocrine: deficient’ {ola a hormontiui de ereyere, panbipopititarism ereditar, anism Laron ~ Eroriinniscute de metabolism: sindvom Fanconi, hiperliperni, wall von Gierke Epidemiologic. Incidenta cea mai mare a DID se citeaza in ficile din nordul Europei, in care pe pri- mul loe se situeazi Finlanda cu 42,9/100 000/an. In- cidenta scade clitre sud (Anglia =16,4/100 000/an, Spania, Italia ©10,5/100 000/an), exceptie fiicand1304 TRATAT DE PEDIATRIE Sardinia ce are a doua incidengt din Buropa (30,2/ 100 000/an). Diferenfele geografice descrise sunt re- zultatul factorului genetic (ce opereaz in difesite re giuni) precum gi al interventiei factorilor de mediu. Romania, incidenta DID este una din cele mai din Europa, find in medie de 3,57/100000 copilvan. Etiopatogenie. DID se remarcé prin distructia aproape complet a celulelor B-pancreatice, care are Ja bazi desfiigurarea de procese imune declangate de intervenjia unor factori externi, ce evolucazi pe tun fond genetic de susceptibilitate. a) Factorul genetic, Susceptibilitatea fat de DID a fost corelati in special cu antigenele HLA de clasa a Ia, 95% din copii diabetic au HLA-DR3 sau DR4, spre deosebire de populatia indemni, 1a care aceste antigene au fost regisite doar la 15% din cazuti. La rasa albi, cea mai mare susceptitili- tate pentru DID se pare ci 0 detin persoanele DR4 ce posed alela DQBi 0302, in asociere cu DR3. Rolul acestei asocieri nu s-a confirmat insi la rasa galbeni, fapt ce demonstreazi ci alela DQB1 0302 ‘nu poate fi consideraté un determinant primar al susceptibilititit genetice. Aceasti constatare permite afirmarea faptului ci alelele amintite se afl in dez- echilibra de asociere genici sau dezechilibru de inlinguire (linkage desequilibrium); deci se intilnese mult mai frecvent decat in randul populagiei gene- rale. Nonsusceptibilitatea (rezistenta fati de boali!) este asociatt cu HLA-DR2, DRS, DR6, DR7, in timp ce HLA-DRI gi DRS par a fi neutre. Doud alele DQBI (DQB1 0602 si DQB1 0603) ce apar in haplotipurile DR2, respectiv DR6, sunt asociate negativ cu DID la toate rasele studiate, putind reprezenta genele pro- tectoare_primare. 4) Factorii imunologici: 1. Imunitatea umoralit. Dovedirea direct # exis- tenjei rispunsului autoimun in DID s-a realizat prin decelarea autoanticorpilor indreptagi impotriva unor structuri insulare. = Anticorpii citoplasmatici anti-celule insulare (ICA) se deceleazi 1a 60-90% din pacientii aflasi la debutul DID. Titrul lor scade ulterior, in raport cu vechimea bolii, tinzand si dispar in citeva sipti- mani sau luni, ca urmare a distrugerii celulelor B. Unii ICA sunt capabili sf fixeze complementul (CE-ICA), sunt B-citotoxici si interfer& cu eliberarea de insulina, ~ Anticorpit anti-gluamic acid decarboxilazit (anti-GAD) se pot decela chiar ex 10 ani anterior de- butului DID. Dupt debut, se regiisesc la 65-80% din pacienti, rimandnd stabili pe parcursul evolutiei. in conjunctie cu ICA, anticorpii anti-GAD par si con- fere’ un riso suplimentar pentru DID. = Anticorpii anti-insulinici (IAA) pot fi decelati Ia 30-40% din cazurile cu DID la debut, cit gi la rus dele acestora..IAA. sunt cu att mai freevent intl, cco cit varsta copiilor Ia debutul bolif este mai mic Asocierea IAA cu ICA creste riscul pentru DID, = Anticorpit de suprafay anti-celule insulare (ICSA) sunt capabili si interactioneze cu antigencle membranei celulei p-pancreatice, S-a demonstrat cX in prezenfa complementului, serurile ce contin anti- corpi ICSA lizeazi 81% din celulele 8. Anticorpii anti-carboxipeptidacit H: in serul. paci entilor cv DID au fost descoperiti anticorpi indrep- ta{i impotriva unei proteine recombinate de 52 kd, cu 136 aminoacizi, ce corespunde acestei enzime. ~ Anticorpit indreptayi tmpotriva transportorului de® glucord’ GLUT2' par s& actioneze “in sensul scliderii secrefiei de insulin stimulate de glucozs. ~ Anticorpit anti-recepior insulinic — decela initial Ja paciengi cu achantosis nigricans si DID insulino- rezistent s-au depistat (ulterior) gi in serul unor pac engi cu DID Ja debut. Prevalenfa cazurilor ce prezinti unul sau mai muifi autoanticorpi serici este mai mare in perioa- da_,imunologic activa". Dupi 10-15 ani de evoluie a DID, numai 20% din cazori mai prezinth anti- corpi_setici anti-insulari. Procentul este mai mic la cazutile cu debutul DID situat inaintea virstei de 2 ani sav dup 20-40 de ani. La aproximativ 30% din pacienjii cu DID mar- kerii imunologici nu pot fi pugi in evidenti. 2, Imunitatea celulard. Controlul imuologic este realizat de raportul dintre limfocitele Th si Ts. Ast- fel, s-a constatat c& Ia debutul DID exist 0 scidere a numéirului si 0 deprimare a functiei limfocitelor Ts, in paralel cu cresterea numarului si hiperfunctia limfocitelor Th, Ia care se asociazi si dereglarea balanfei subseturilor limfocitare Thy/Thy. Modifi- ccarea raportului Thy/Th in sensul dominantei Thy Gimfocite CD4+ inflamatorii ce produc IL-2, IFNy, TNF) pare si fie corelatt cu autoimunitatea celu- Jari Indreptatt Impotriva celulelor B la pacienfii cu DID, modalitate sugeraté si de modelele experi- mentale de DID indus la animalele de experientDiabetul zaharat La inducerea leziunilor de insulitt concurt si limfocitele killer (K) ce sunt responsabile de cito- toxicitatea dependent. de anticorpi. S-a dovedit. acestea sunt crescute numeric in 75% din cazurile de’ DID recent diagnosticat. 3. Citokinele. in fafa unei agresiuni imune B- ancreatice, sistemul imun poate rispunde diferit, in Shecfie v2 pectominanfa sccre(ie! anuaito: ciokine. ¢ Dacii predomind secrefia macrofagicl de IL-12, este stimulati dezvoltarca preferential limfocitelor ‘Thy si se inhib subsetul Thy (limfocite CD4+ cu funetie helper ce produc IL-4, IL-5, IL-10). Ca urma- re, vor rezulta cantitiyi sporite de interferon gama GEN}) $i de IL-2 $i se blocheazit produetia de IL-10. Consecinfele majore ultetioare sunt reprezentate de: ~ amplificarea expresiei moleculelor complexului ‘major de histocompatibilitate (CMH) de clasa a Hea la nivelul celulelor B-pancreatice prin actiunea IFNy; — stimularea limfocitelor CD8+ citotoxice (Tc) de cite IL-2; ~ eliberarea de citre Te a factorului de necrozi tumoral ® (TNEB) si IFNy, care vor leza direct ccelula tint; ~ anularea frenirii activitiii macrofagelor ca urmare a inhibirii Thy gi a deficitului de IL-10; in consecingl, lezarea celulelor B-pancreatice se va produce i datoriti efectului agresiv al cantitigilor sporite de IL-1 si TNFa, citokine proinflamatorii macrofagice. * La concentrafii mici sau in experimente acute IL-1 (produst de macrofage si celulele NK) creste sinteza gi eliberarea de insulin stimulati de glu- coz, iar la concentratii mari sau in experimente pre- ungite reduce eliberarea bazalA gi stimulati de in- sulind, printr-un efect citotoxic, degenerativ asupra celulei beta. Un alt mecanism posibil prin care IL-1 actioneazi ar putea fi formarea de radicali liberi, fai de care celula beta este deosebit de sensibil&, « IL-2 stimuleazi limfocitele Te care (prin se- cretie de TNFB si IFNy) tezeazi direct celulele B-in- sulare, allturi de macrofage, prin intermediul TL-1 si TNFa. * Dac& predomin& productia de IL-10, dezvolta- rea limfocitelor se polarizeazi spre Thy, va fi inhi- batt producerea de IL-12 si IFNy si deci se va im- piedica atat dezvoltarea preferential a Thy, cat gi ac- tivarea macrofagelor gi a limfocitelor Te. Ca urmare, mecanismul de activare a autoimunititii si derularea Procesului de autoagresiune nu vor mai avea loc. Lod Traat de pediatric 1305 Aceasti modalitate’ diferit de rispuns imun ar putea explica coexistenfa leziunilor de insuliti cu zone ce contin celule f indemne. 4. Stresul oxidativ. AlSturi de factorii imuni amin- fifi, un rol important in lezarea celulelor -pancrea- tice par si il detind radicalii liberi de oxigen (RLO). Armamentul principal al macrofagelor in lupta se inidiuraze a antigenelor ce au declangat procecul inflamator, RLO atacl membranele celulei beta, de- terminind oxidarea bazelor purinice din structura ADN gi peroxidarea acizilor grasi membranari. Alte- rarea ADN-ului poate induce un proces de reparajie in cursul ciruia este activatt ADN-ribozosintetaza, ce determini sciiderea NAD in celula beta gi, con- seeutiv, soliderea sintezei de proinsuling. ©) Factorii de mediu. Predispozitia genetic& si autoimunitatea nu pot explica in totalitate produce- rea DID (tip 1). Factorii_ de mediu inctiminafi in etiopatogenia DID pot fi grupati in factori ce inifiazi procesul autoimun si factoti precipitanti (ce induc debutul clinic al DID), Factorii ce initiaat procesul autoimun: 4) Virusurile detin un tol important. Numerosi au- tori au demonstrat existenta unor virusuri capabile s induc Ieziuni B-celulare Ia animalul de expe- riengh: v. encefélitel venezuelene, v. rubeolei, v. Cox- sakie B4, v, encefalomiocarditei, v. mononucleozei infectioase, . citomegalic, v. varicelei, v. hepatitice. Implicarea virusurilor in diabetogenezi este sus- finuti de urmitoarele ipoteze: = Actiune declangatoare (tigger) a procesului autoimun, Virusul se integreazit in genomul celulei B-pancreatice, care va fi recumoscuth de ciitre sis- temul imun ca non-self. = Acfiune inductoare a expresionirii aberante a moleculelor HLA de clasa a Ia pe suprafata celu- lelor B-insulare, in urma clreia acestea devin pre- zentatoare de antigen propri, ftirk interventia celu- lelor prezentatoare de antigen (APC). ~ Acfiunea B-citolitick direct poate intra in dis- cutie in cazul intervengiei virusurilor cu capacitate de replicare intracelulart foarte rapid, virusuri ce determina aparitia unui infiltrat mononuclear insu- lar si necrozi f-celulara, ~ Acjiunea viralé aditivé sugereazi cX virusul acfioneazi nespecific, agravand un proces de dis- trvctic declansat anterior. S-a dovedit ci DID probabil indus viral apare ‘mai freevent la persoane purtitoare ale haplotipului1306, TRATAT DE PEDIATRIE HLA-DR3 si DR4, sugerdnd ci antigenele HLA-DR3. si DR4 ar putea fi similare cu structura receptorilor pentru antigenele virale-situate pe celulele B (de un- de apatitia de limfocite Te) sau chiar cu structurile proprii virusului, rezultand ‘tolerana imunologiet. by Agengii chimici si toxici ta om au un rol mic nim. Au fost luste'in discufie streptozotocina, sloxa- nul, ce au produs’ DID experimental (fie prin distru- getea direct a celulelor B, fie prin intermediul unui proces autoimun mai lent), pentamidina (utilizath fn {erapia pneumoniei cu Pneumocystis carinii) ce poate si determine hipoglicemie urmati uneori de diabet, vacorul administrat 1a om (accidental sau in scop suicid) care poate provoca DID si neutropenie sever, ¢) Factorii rutriionali: expunerea sugarului cu sus- ceptibilitate genetic pentru DID Ja albumina series bovind (prin alimentatie- artificial’ cu lapte de vact) poate induce sinteza de anticorpi anti-albumin’ seri- i bovintt ce reactioneazt cu 0 protein’ de pe supra- fata celulélor B-pancreatice si care reprezint& anti- genul fine (proteina p69). Similitudinea molecular dintre albumina serieé bovini si proteina p69 ar induce formarea de autoanticorpi indreptati impotri- va celulelor 8. Dinire factorit precipitanti ai debutului clinic al DID, 0 important’ deosebitt se scord bolilor infee- fioase. S-a observat o fluctuatie sezonier’ a debutn- Iui DID corelaté cu frecventarea colectivititilor pre~ seolare gi geolare, ce se suprapune temporal perioa- dei cu maximi prevalengé a epidemiilor virale (toam- ‘na si arma), Aparitia DID Ia sfargi coincide de obicei cu perioada de concentratie maxim a cazurilor de enteroviroze. ‘fn declangarea debutului DID au mai fost in- ctiminate si traumele psihice, stresul sau alte solici tii intense, la care este supus organismul la un mo- ment dat. Stresul psihic induce in special seoretia de catecolamine, in timp ce stresul fizic (efort pre- lungit si intens) duce la cresterea cortizolemiei si a nivelului sanguin al hormonului de erestere rezul- tand in final hiperglicemia Histopatologia pancreasulut in DID. Macrosco- pic, la debutul DID, pancreasul este de talie gi greu- tate normal, in timp ce Ia cei cu 0 durati de evo- lutie a bolii de mai mulfi ani, se poate observa o reducere moderatti (mai rar considerabil8) a taliei si greut%tii pancreasului datoriti atrofiei fesutului aci- har, ce poute interesa fie intreaga glands, fie doar © parte a acesteia, Microscopic, la pacientii cu 0 evolutie clinick a DID mai mic de un an, se remared trei tipuri dis- tinete de insule pancreatice: ~ insule mici, pseudoatrofice, ce: nu mai confin celule B (insille insulin-deficiente), aledtuite din ce- Jule 0, & si rare celule PP. Reprezinti. aproximativ 710%. din totalul insulelor pancreatice; ~ insule cu celule B restante (contin celule B re- Ziduale), iar din punct de vedere numeric sunt cele mai putine; ~ insule’ce congin eelule B, dar care sunt invada- te de infilrat inflamator cronic (aspect ce reprezintl insulita). in zonele de insulit& s-au decelat (prin anti- corpi monoclonal) mai multe subseturi limfocitare: celule T-helper, T-supressor, T-citotoxic, celule natu- tal killer (NK), killer (K) si limfocite B. in leziuni- Je foarte recente nu s-au decelat monocite si macro- fage. in leziunile mai vecbi, abundi. limfocitele T (din randul carora, célulele CD8- citotoxic/supressor depiigese numeric celulele CD4- helper) si macro- fagele, in timp ce limfocitele B sunt mai. rare. O expresie histologic& particular tn DID Ia de- but o reprezinti distributia lobular (pe acceasi sec- tiune pancreatica) a celor wei tipuri de insule pan- creatice deserise. Avest aspect heterogen trideazli ea- racterul evolutiv al procesului histopatologic, a ctrui desfigurare este Tent, Stadii elinice. Pani 1a constituirea tabloului clinic al bolii diabetice, organismal sutfers un dezechilibra endoctinometabotic ce parcurge mai multe etape (stadii) cu o durati variabili de. timp. in acest sens Eisenbath a sistematizat evolujia natural’ a DID in 6 stadii, completate ulterior (fig. 20.1), Prima etapa este reprezentati de susceptibilitatea geneticd in care subiectul nu are nici o modificere metabolicd sau a: secretiei de insulin’, dar posed markeri genctici (HLA-DR3, DR4, DQ ete. A doua etapé (dar prima din punct de vedere evolutiv — gindnd cont ci nu tofi subicetii cu predis- pozitie genetict vor dezvolta DID) consti in inter- ventia unor factori de mediu precipitant ~ triggert (viral, toxici sau alimentari, A treia ofapiia mecanismului autoimun este re- prezentati de distructia autoimundt a celulelor beta cconfirmati (histologic) de procesul de insulitf. In aceastetapi, in ser pot fi evidengiati markeri imuno- Jogici (anticorpi), dar insulinemia si glicemia se men- {in normale. Consecutiv initieii procesului autoimun ate loc distrugerea ceiulelor beta si alterarea funciei aces-Diabetul zaharat CELULE p. Factor declangator 7 100% Predispozitie encich we Hinunolagice “ xe 760 20% rrepianet ——+—> SULINEMIE NORMALK—p Jnceputat anomalilor 1307 Glicemie normal PEPTID C+) | PEPTID Ci) DIABET VARSTA (AND Deep] ¢- Reams FER Ey ‘STARE 4— SCADEREA PROGRESIVA A INSULINEMIEX —p Fig. 20.1 ~ Flapele (sadile) dezvohasit DID (amodificat dup’ Eisenbarth, tora (etapa & patra), confirmati de disparitia carac- ‘erului pulsatil al secretiei de insulind (disparitia fazei seerctorii ,precoce™) la testul de toleranfi la gluco- zi intravenos (TTGIV), Aceasti etaph ce incheie »prediabetul va fi urmati de diabetul clinic mani- Jest (etapa a cincea), cu persistenta unei secretii de insulind insuficiente ins (debutul si perioada de re- misiune), ce va evolua inevitabil etre a sasea etapt, de diabet zaharat cronic, caracterizaté prin dispa- ga apronpe totald a secretiei endogene de insulin’. Debutul DID. Manifestirile clinice apar cind s-au distrus peste 80-90% din celulele beta panerea- fice si diferd adeseori de 1a un caz la altul, de la © grup de varsti Ia alta, Simptomele initiale ale DID.la copil sunt: poli- uarie/nicturie (cantitatea de urind depigeste 3-5 livi/zi), polidipsie (peste 3-4 lit/zi). Polifagia, ce comple: eazii tiada caracteristict a DZ, 1a copil este mode- rat, comparativ cu adultul si adeseori (mai ales la copilul mic) poate lipsi, mergand chiar’ pind la ano- rexic. Treptat se asociazi astenie fizied si psihiet tensti, anxietate pnd la stare depresiva, crampe in membrele inferioare (datorita pierderii maxi de api si electroligi, precum gi 2 pierderii de azot prin con- sumul proteinelor proprii), scdidere fn grewtate, in medic 10% din greutatea corporal in timp relativ seurt. fn absenta terapiei starex clinic& se agraveazi, iar tabloul clinic devine polimotf! facies palid ineer- clinat, greturi, varsituri, dureri abdominale mimand adesea un abdomen acut. Respiratia devine caracte- risticl: tahipnee/polipnee profundi cu haleni aceto- nemic (miros de ,.mere puttede), stare de torpoare pani la com’ cetoacidozic’. Intervalul scurs intre declangarea bolii si. diagnos- ticarea ei, este inst greu de precizat, de aceea la copil, orice viroz, boali infectioas’ tenant, inso- iG de astenie fizict si psihich marcati de sete si poliurie, impune investigatii ce pot diagnostica DID jin perioada de debut precoce. Modalitaji de debut: 1a copil se recunose trei ti- ori de debut: brusc, intermediar gi lent. Debutul DID este cu atat mai brusc si mai 2go- ‘motos, cU cit varsta copilului este mai mic, astfel neat in, 1-2 zile tabloul comei diabetice inavgurale este complet. in. plin& sindtate aparenti, starea copilu- ui se agraveazi brusc, se instaleazi poliuria, ce duce la deshidratare ‘progresiva, chiar cu pribusirea tensiuniiarteriale, dispnee, halen’ acetonemict si coma. Modalitatea acutti de debut poate fi eronat clichetat ca si toxicoz de cticlogie neprecizati, encefalitt ete Debutul intermediar (aproximativ 14 ile) este mai freevent la copii de varsti. scolar’. Cind dia- gnosticul intarzie mai mult de 10 zile dupit instala-1308 TRATAT DE PEDIATRIE rea semnelor clinice Gnainte de 15 ani) sau de 30 ile (dup 15 ani), altturi de hiperglicemie apar ce- toza, apoi cetoacidoza si coma. Nu de putine ori diagaosticul este pus, din picate, tn faza de comi. Debutul lent (25-45 zile) se intalneste foarte rar Ia copilul mic si scolar (6,3% din cazuri) putindu-se intélni ta adolescenti Dingnostic de laborator. Se bazeazii pe determi- narea glicozuriei, ce poate avea valori variabil ici sau medie, cand este depistati intimplitor, si ‘mare, insotiti adesea si de cetonurie, in context clinic tipic de DID. in prezenta simptomelor clinice evidente, a glico- auriei gi cetonvriei, depistarea unei glicemit a jeun 2140 mg/dl sau a unei glicemii in orice moment al 2ilei 2200 mg/dl confirms diagnosticul, in cazul unor semne clinice discrete sau in cazuti asimptomatice sunt necesare dovd determinari, ambele cu valori ca mai sus. Dact glicemia a jeun este <130 mg/dl (dar >L10 mg/dl) se impune efectuarea testului de tole- rangdt la glucozt oral (TTGO) cu 1,75 g glucozi/eg corp (maximum 75 g indiferent de greutatea copilu- Tui). Glicemia se mAsoaré & jeun si dupa 30, 60 si 120 minute. Rezuttatele glicemiei sunt clasificate dupi normele intemagionale in: normale, alterarea toleran- {pi la glucozi, diabet zaharat (tabelul 20.1). Testul de tolerant la glucozit iv. (TTGIV) nu se recomanda ca test de rutin’ pentru diagnosticul dia- betului ta copil, fiind rezervat pentru cercetare. Insulinemia este dozati prin metoda radioimu- nologick (normal, valori bazale de 10 wU./ml sau 4522 pU./ml sub varsta de 1 an gi de 11,525 U/l peste 15 ani, postprandial de 80-100 iU./ml). in cursul TTGO, pornind de la valorile bazale, insu- linemia atinge la 1 otf 50-130 pUJml si in mod obignuit revine 1a valori sub 30 pUml Ia 2 ore. Thtcun stdiu efectut pe 65 copii cu poten diabetogen, cu varsta cuprinsi intre 2 si 15 ani, de- terminarea insulinemiei concomitent cu efectuarea TIGO ne-a relevat existenfa unui prediabet la 12 zuri, Unmiirigi in dinamici, pe o perioad& cuprins& inte 6 luni si 3 ani, timp in care au fost supusi unui regim alimentar de tip diabetic (fractionat in 6 mese/ei si cu excluderea glucidelor concentrate) am constatat ameliorarea toleranfei la glucide in timp ce rispun- su} insulinemic 1si menfinea tending spre insulino- priv (fig. 20.2), 4 cami evoluind spre DID. Usa 30 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Ub 0-30 6 90 120 180 Timpat Insulinemia os bisial Control Fig. 202 ~ Reprezestaren grafici a mediei valorlor insoline- ‘miei Ie prime determinare si la contol, Peptidul C plasmiatic, ca o reflectare a secrejici de insulin’ (valoarea normal medie =0,6 mmol/m!) este de asemenea redus bazal si dup’ stimulare. Se foloseste ca probi de diagnostic (mai ales a seve- ritigi) in special 1a pacientii tatagi deja cu insulind. Studiul factorilor imunologicé: penta screening se folosesc in special ICA. Atunci cand concentratia Jor este de 40 u JDF Gluvenile Diabetes Founda tion) riscul de apariie a DID in urmtitorii Sani este de 50%. Daci titrul ICA este <20 u IDF aceast’ posibilitate scade ia doar 5%. $i anticorpii anti-insulin endogenti (AA) peste 1000 mU./ml (nor- mal < 150 mUJml) reprezint& un marker predictiv pentru diabet in urm&torii 5 ani; cand titrul [AA este de numai 200 mUJml DID poate apirea mai ‘arziu, peste 12 ani. TABELUL 20.17 INTERPRETAREA TESTULUI DE TOLERANTA LA GLUCOZA (duph J. J. Robert, 1993) ipa praber 7 Glicenta Gaga, Peg aed Oma z 30-00 ma “D2 inate = ‘Normal ‘<10mpidl (< 6.1 mmol) | 200 mg/dl (ei. mmol “<140 mg/dl (7,8 mmol) “Tolerant seaman Ta piveozH |< 140 mg/dl (7,8 mmol) | > 200 mg/at (211.1 mmol ) | 140-200 mp/al C.8-11,1 ran Diaber > 140 mp/dl 7,8 mmol) | > 300 mg/al (S11, mmol 200 mg/dl 11,1 mmol)Diabetul zaharat Stabilirea tipului HLA poate confitma predispo- ritia_geneticd pentru DID. Forme clinice. In raport cu varsta copilului in ‘momentul diagnosticisii DID se deseriu: = Diabetul,tranzitor al nowndscutului: in. prithele 6 siptimani de viati se poate gsi o glicemie intce 120-160 mgidl insotitt de poliurie. polidipsie, set- vere au roauate. ‘Teatanentul ou insulin va duce ia © ameliorare. rapid. Durata bolii este surt&, de la cfteva zile la cateva luni, boala datorindu-se. unei imaturititi a centrilor reglatori ai glicemiei. = Diabetul permanent al nou-ndiscutului: debutezt in primele 6 Tuni de viati. fn 50% din cazuri co- pilul prezint& 0 ereditate incdreati, Este ugor de echilibrat cu doze mici de insulin’, ~ Diabewul copitului mic anteprescolar (1-3 ani) te supus mai frecvent 1a decompensiri in sensul hiperglicemiilor si al hipoglicemiilor. = Diabetul prescolarului (4-7 ani) este greu de echilibrat, deoarece copilul se afld ia varsta unei eresteri rapide, find capricios si greu de controlat ~ Diabetul’ scolarului (7-12 ani) ~ evoluand in perioada de crestere, duce frecvent la decompens si complicatii cronice, = Diabetul insulino-dependent al adolescentului prezintd particularitiqile legate de instalarea puber- igi, Tratamentul cu insulind trebuie ajustat zilnic in raport cu valorile glicemici, necesarul insulinie fiind cresout (1,4-1,6 U.L/kg_corp/zi) datorit’ hormonilor hipofizari ‘si/sau sexuali, = Diabetul insulino-dependent juvenil propriu-zis se instaleazk intre 16-25 ani, are © stabilitate meta- bolic mai bunt decat cel cu debut Ja pubertate $i face tranzigia cltre DID al adultului tandr (ce debu- teazi intre 20-40 ani). Perioada de remisiune, Cel mai adesea, temisi- unea este parfiald (insulinoterapia nu se intrerupe, mentiniindu-se doze foarte miei in toate cireumstan- fele). Remisiunea partial’ sau ,Juna de miere* a di beticului (,hooney moon", la lune de mi2i") se de- fineste prin 4 criterii obligatorii: absenjasemnelor cliniee, necesar insulinic mai mic de 0,5 U.L/kg/zi, glicozurie absent, durati mai mare de 4 siptimani Atunci cind glicemia 2 jeun rimfne Ia 0 valoare mai mick de 7,8 mmol (140 mg/dl), iar glicemia Postprandial este mai mict de 11 mmol (198 mg/dl), in absenja unui tratament insulinie, se foloseste ter- menul de remisiune completa. O'remisiune total, permiand oprirea complet a insulinoterapiei a fost obtinuti de Drash si colab. numai la 3% dintre copii diabetic. 1309 Diagnostic diferential, Problemele de diagnostic diferential 1a debut sunt legate de particularititile clinice ‘ale DID la copil, ce aduc in discutie: abdo- menul acut chirurgical, toxicoza sugarului, intoxicai accidentale Gndeosebi silicilati), cauze neurologice (cneefalite), acidozete metabolice din diferite boli ere- ditare de metabolism, cetovele de alte sticlog’i et Se mai poate face diagnosticul diferential al unor simptome: polidipsia, poliuria pot fi futilnite gi in Giabetul insipid (hipofizar sau nefrogen), dar si in potomanie; scdderea ponderali si cagexia’din alte afeectiuni. Diagnosticul diferential al glicozuriei dia- bdetice presupune excluderea melituriei, diabetul glu- cofosfoaminat (sindromul De Toni-Debré-Fanconi). ‘Tratament. Trebuie s& permit copilului cu DID © via eotidian’t normal’, 8h evite: aparitia simpto- melor bolii sale (accidente hipoglicemice, hipergl! cemie gi cetozi), tulburiile de crestere, dificultijile psihosociale, aparitia complicatiilor cronice. Din aces: te considerente ,tratamentul diabetului trebuie inst tuit imediat si trebuie sit duct la un echilibru per- fect gi de duratd. In baza achizitiilor teoretice, ice, tratamentul DID insumeazii zelor de insulin in funcfie de sezultatele avtocon- trolului glicemic si/sau_glicozuric; © alimentatie specific (echilibrati gi adaptati varstei); ; © exercifii fizice efectuate regulat; * educatie medical specificd a familiei, copilu- ui si mediului, © Insulinoterapia. Vizeaza inliturarea simptomelor secundare hiperglicemiei si glicozuriei, si atingerea nivelelor hormonale fiziologice (in ce priveste actiu- nea insulinei) dea hingul intregului interval de 24 ore. Dificultatile existente la. ora actual (impuse de limitele teatamentului substitutiy) au fficut loc unui obicctiv mult mai realist, si anume obtinerea unui control metabolic cat mai bun si de durati, Astfel, valorile glicemice ideale in DID sont: inainte de micul dejun (@ jeun) = 70-90 mg/dl, inainte de masi 80-90 mg/dl, Ia 0 ori dupii mas < 160 mg/dl, 1a 2 ore dupi mast < 140 mg/dl, noetum (in timpul somnului) 280 mg/dl. Aceste valori, pistrate in timp, conduc la o valoare a hemoglobinei glicozila- te (HbA}.) de 4-6% (identick cu cea a nediabeti- ). indepirtind foarte mult in timp riscul apa- ‘complicatiilor cronice degenerative.1310 TRATAT DE PEDIATRIE La copilul gi adolescentul cu DID echilitrul gli- ‘cemic este in permanent influentat si modificat de o setie de factori: alimentatie, efort fizic (adeseori ne- planificat si necontrolat),"emotii, boal%, perioadele de crestere, instalaréa pubertitii ete. Din aceste motive, insulinoterapia urmareste si un alt obiectiv, anume celal evitirii oscilatiilor. glicemice mari din cursul unei 2ile, Introducerea in practica curent& a insulinelor de tip uman a dus Ia indeplinirea unui alt obiectiv al insulinoterapiei, cel de evitare a aparitiei anticorpi- lor anti-insulind exogeni. Durata de actiune (element esenial al atitudinii terapeutice) clasific’ preparatele de insulin in 3 ca- tegorii: rapide, intermediare si lente. = Insulinele cu actiune rapide (Actrapid, Huwmutin R etc.) sunt insuline cristaline ce se prezinti sub forma de soluiii limpezi; se pot administra intrave- nos, intramuscular gi subcutanat. in cazul adminis- ‘wirii s.c. ini tn actiune dupi 30 min, au varful maxim la 2-3 h si durata de acfione de 6-7 h. = Insulinele ew actiune intermediard (Insulatard, Humulin N etc.) au fost concepute, pe de o parte, Pentry a permite confortul bolnavului de a-si diminua numiiral zilnie de injecti, iar, pe de alti parte, pen- tu a asigura bolnavului o insulinemie permanentd. Prelungitea petioadei de activitate a insulinei se ba- zeazi pe intarzierea absorbyiei de La locul de injec- tare, produsii prin adiugarea unor proteine bazice care se fixeazil pe insulin (NPH: Neutral Protamin Hagedom) sau a unor cantititi de zine. Intra in acti- une Ja 15h, au varful maxim la 4-12 h si durata de actiune (in medie) de 18h. Asigurind o indepen- dent de 12 ote in cursul unei zie, aceste insuline sunt preferate de mulfi boinavi si chiar de unii me- dici, desi au dou& mari dezavantaje: necesité respec- trea cu stictefe a ofarului de mast, iar echilibral metabolic nu este dintre cele mai bune. Jn ultimii ani, marile firme produciitoare de insu- lind au Tansat pe’ pist insulinele premixate ce contin, din fabricatie, un amestec intre insuline cu setiune rapida si intermediard, Proportia dintre insulina rapi- ii si cea iniermediar’ este variati (10/90%~»50/50%), ceca ce le face utile tn foarte multe cazuri de DID. Dintre aceste insuline cele mai cunoscute si utilizate ‘in Romfnia sunt cele produse de eatre Novo-Nordisk (Mixtard 1050) si Lilly (Humulin Mi->Md). = hisulinele cu acfiune lenta isi incep actiunea la 2-3 ofe de Ia injectarea s.c, au maxim de acti- Vitate la 7-13 ore, efectul lor epuizandu-se dupi 20- 24 (36) ore. La copil nu se. utilizeazt (fiind chiar contraindicate), deoarece nu permit objinerea unui bun control al DID, ci, dimpotrivé, rezultatele sunt foarte slabe. Preparatele insulinice se fabric in concentfatii de 40 U.L/ml (U-40) si 100 U.L/mi (U-100) atat in fla- coane de 10 ml, cat si in ycartuge” de 1,5 ml si 3 ml pentru stiiou! de insuling, Stabilirea regimului itsulinic va tine cont de vir sta copilului, programul scolar si nu in ultimul rind de nivelul intelectual al: familiei si posibilitiile de cefectuare a autocontroluh = Schema cu 3 injectii de insulindt/xi presupune oud prize de insulini cu actiune rapid UR) la orele 70 si 13 si o injectie de insulin cu actiune inter- mediari (IT) sau o mixturé preformati la ora 19% (fig, 20.3), HIN po gp 1900 mm Fig. 20.3 ~ Schema ev tei injec fin schema de insulinoterapie cu 3 injectii pe zi se mai pot utiliza doua prize de insulin eu actiune intermediara de tipul insulinelor premixate la ora 7 si la ora 19% si o injectie de insulin’ cu acti- une rapidi la ora 130. fn ambele situatii, pornind de la necesarul de insulin’ estimat la aproximativ 1 U.Lkg, corp/zi, repartitia pe doze se face conform principiului: 2/3’ din necesar sii acopere cantitatea de calotii (i respectiv glucide) ingerate Ia mesele de dimineata gi pranz Gnclusiv gustarea de 1a ora 16%) si 13 din necesar, seara gi noaptea. = Schema cu 4 injectii de insulind/zi consti in 3 injectii de insulind cu acjiune rapida inainte de me- sele principale (orele 7, 130 si 19% si o injectie de insulind cu actiune intermediard inainte de culca- re (ora 220 sau 23) (fig. 20.4). In aceasté sche- ‘mi repartitia pe doze se face astfel: 25-40% din necesar se administreaZi inainte de culcare, iar restul de 60-75% se imparte (teoretic) in mod egal pentru cele tei injectii de insulin’ cu actiune rapidti. Analogii de insulind. Pentru a ameliora timpul de absorbtie al insulinei, firma Eli Lilly a dezvoltat ana- Jogul de insuliné denumit insulina Lis Pro (Humalog) —mo 300 190 00 Fig, 204 ~ Schema os 4 inj jn care 2 aminoscizi din seeventa terminal 2 langu- lui B au fost inversati intre ef (Prolina din B28 cu Lisina din B29), Debutul actiunii analogului Lis Pro se instaleazé Ia 0-15 minute dupit injectie (avand o perioadii de latent mai scurté decat in cazul insulinei rapide), cu atingerca peak-ului sanguin dup 20 pant la cel ‘ult 60 minute, avind 0 durati die actiune de 3-6 ore. Comparativ cu insulina rapid, Lis Pro realizeazi con- centrafii maxime de 2 ori mai mati into perioada de timp de 2 ori mai scurta La cazurile Ia care se utilizeaz’ analogii de insu Jini, Humalog-ul se asociazi cu: insulina cv actiune intetmediars (Humulin N) conform urmitoarei sche me: ora 7 Humalog+Humulin N, ora 1490 (150) Humatog, ora 19 Humatog, ora 22 Humulin N. © Alimentatia, Are ca obiective: objinerea echili- brului_glicemic si a unui tablou metabolic general normal, mentinerea glicemiei cit mai aproape de limitele fiziologice pentru a preveni hipo- sau hiper- glicemia, prevenirea sau intirzierea instalavii compli- catiilor cronice ale DID, asigurarea unui’ ritm nor- mal _de crestere si dezvoltare la copiti gi adolescenti cu DID, menfinerea unei greutii corporale in limi- te normale pentru varst#, asigurarea integritii socio- profesionale prin crearea unui grad cat mai mare de independents Principiile generale ale alimentagiei fr DID sunt: ~ alimentatia copilului cu DID este asemingtoare ‘cu cea a copilului nediabetic; ~ numnarul si compozitia meselor (cantitatea de glucide pentru masa de Ia aceeasi ori) tebuie s& fie constante de Ia o zi Ia altar = planificarea alimentatiei (meal planning-ul*) in corelatie cu schema de insulinoterapie si respectarea orarului meselor si gustiilor pentru a preveni varia- mari ale glicemieis ~ individualizarea dietei fiecirui copil in parte in Faport cu varsta, sexul si activitatea fii, ~ satisfacerea apetitului si gusturilor copilului (vari- ‘aie gastrotehnici); Dialbetul 2abarat 1311 ~ proportie optima a principiilor mutt nut crescut de fibre alimentare si atitudine .prudent&“ fat de zahiir, permis numai in caz de hipoglicemic, si uneori (echilibru glicemic foarte bun) sub form’ de dulciuri in cantititi mici si la finele prinzuriior mixte; ~ limitarea aportului lipidie gi proteic’la ratia re- sotto 5 eviiarea exesulul de suze. La copilul cv DID, necesarul energetic zilnic se stabilegte in functic de varst% gi sex folosind-stan- dardele pentru copii nediabetici sau dupa formula: keal/ei= 1000 + (Vx 100) (V = virsta in ani). Glucidele ~ in alimentatia copilului cw DID tre- buie si reprezinte 50-55%, din care 90% polizaha- ride, iar restul de 10% monozaharide. Necesarul proteic al copiilor cu DID nv este mai mare decat al cclor nediabetici. Protocoalele stan- dard, in functie de varsti, recomandii, pentru o cres- tere si deavoltare normal, cantitatea de 0,9-1,7 g/kg comp/zi, cantitate ce reprezinti 13-15% din totalul energetic zilnic, iar raportul optim protéine anima- le/proteine vegetale = 1 (un raport de 2:1 flind con- siderat excesiv. {in concluzie, proteinele vor fi cAntiite la fel ca si. glucidele, Lipidele nu trebuie si depligeascd 30-33% din ra- fa caloricd zilnic&, ratie in care acizii grasi sarurati Teprezint& 10%, acizit grasi mononesaturati 12-14%, acizii grasi polinesaturati 6-8%, iar colesterolul mai pufin de 100 mg/1 000 keal, fri a depisi 250 mg/zi. Fibiele alimentare se vor introduce teptat (Ig in fiecare 2i), cu accent pe fibrele solubile.(oviizul, fuso- lea, legumele, citricele ete). Datorith hidrofiliei cres- cute, provoack senzatie de satietate, iar pe de alti parte formeazit de-a lungul intestinului un _ film Protector ce reduce absorbtia glucidelor, lipidelor si colesterolului. La copii mai, mari.consumul fibrelor alimentare complexe naturale trebuie incurajat fajé de cele rafinate, pundndu-se accent pe fructe, pine integrala, cereale din griu integral pentru’ micul dejun), fasole, leguine, Strurile minerale: Lestradet sustine cf la copil rafia obignuith de sare nu webuie si depigeasc 2 mEqikg/2i de sodiv, ceea ce reprezint& 3 g pentru un copil ce 20 kg sau'4,80 g pentru un copil de 30 kg. Repatitia procentualti a aportului caloric si glu- ceidie pe mese, cea mai acceptati astizi, este: mic dejun=20%, prinz=30%, cina=20% si 3 gustiri de ete 10% intre mesele principale (orele 10%, 16%1312 __-TRATAT DE PEDIATRIE si 22%), Nu tebuie omis ci. aceastt repartitie se refers nu numai ta glucide, ci si la proteine si lipi- de, asigurindu-se un echilibru intre diferitele ali- mente ce compun fiecare mast. © Exercigile fizice. Sunt considerate astizi ca find al treilea element obligatoriu al schemei terapeutice in DID. Degi mai exist unii autori ce nu constati efectele favorabile ale exercitilor fizice (probabil da- toriti ingestiei necontrolate de glucide in timpul cfortului), beneficiile exercitiilor fizice — practicate sistematic — la un diabetic corect tratat (insulinizat ‘optim gi cu un control glicemic bun) sunt evidente. Dinire beneficiile exercitiului fizic la copilul si tink- ral cu DID mai importante sunt: sciderea glicemici fn timpul si dupit exercitiu prin ameliorarea sensibi- Jitigii la insulin, reducerea concentratici bazale $i postprandiale de insulind, reducerea nivelului HbA, amelioratea profilului lipidic (J colesterolului, TG, LDLe, HDLo), sciiderea tensiunii arteriale in for- mele de HTA ugoari sau medie, cresterea consu- mului de energie utilt pentru scliderea in greutate la supraponderali, cresterea masei musculare, a for- tei gi a flexibilitigi, efecte cardiovasculare, amelio- area senzafiei de bine si confort. La copilul dezeckilibrat metabolic, efortul fizic va accentua hiperglicemia si cetoza (cind acestea exist). « Etucasia medicala specificit. Atingerea obiecti- velor tratamentului presupane © munc& sustinutl de educare pentru: infelegerea de citre copil si familie caracterului cronic al bolii si acceptarea obie velor terapeutice care implict restrict gi adaptiri zilnice, integrarea copitului si familiei in echipa me- ical pentru preluarea in timp a sarcinilor tratamen- tului, realizarea si mentinerea unui control metabolic ficient, ce va conduce Ia 0 dezvoltare gi 0 rostere normale, precum gi la prevenirea instal&tii compli- catiilor acute gi cronice ale boli, cresterea calitigi Veit prin menfinerea unei vieti cotidiene normale, insertie scolar’ gi apoi socioprofesional normal. Punctul de pornire in munca de educare a copi- lului § adolescentului cu DID il constituie mea drarea pacientului int-un sistem: echipa medi familie-copil/adolescent-gcoal’-mediu social. Educatia medical specificti a copilului cu DID si a familiei acestuia presupune: informarea (transfe- Tul ctunostinfelor cre copil si familie), asimilarea (cuno gtinfelor primite), inv’itarea (aplicarii cunostinge- lor asimilate), formarea deprinderilor necesare efec- ‘wirii in conditii optime @ autocontrolului gi a adap- tirii corecte a dozelor de insulin’. Trecerea la noile ,obiceiuri* se va face cAt mai putin brutal, plstran- u-se ceea ce este compatibil cu novi statit de sdiabetic®. Concluzionand, att pacientul, familia sa, cit si medicul, trebuie si fie congtienti cl in educatia gi supravegherea diabetului nu pofi gi nu ai voie sii ei ,pauza™ Complicatii. Complicatii metabolice: * Cetoncidoza diabetic’ (CAD) se defineste prin triada: hiperglicemie, cetozi si acidozi. Etlopatogente. Factorii favorizan{i (precipitanti) ai CAD, la boinavii cunoseuti cu DID, sunt reprezen- tati de erori fn administrarea insulinei ~ fie ptin omi- siune, fie prin neadaptarea dozelor in situafiile ce ne- cesiti cregterea (excese alimentaré) sau suplimentarca acestora (infeci acute, stres chirurgical sau traumatic). La cazurile nou-diagnosticate de DID factorul precipitant al CAD il reprezinti deficitul absolut de insulin. La aceasti categorie de pacienti, CAD este »inaugural“, fiind si in prezent, din’ piicate, o modalitate frecventi de debut. Incidenja CAD (relativ constant in ultimii ani) este mai mare la copiii cu virsta sub 15 ani, iar raportul dintre sexe este de 1,5 in favoaren sexului feminin, Fiziopatologle. Deficitul sever de insulinX antre- neaz& cresterea marcat’ a glucagonului si catecol- aminelor ce cauti sd indrepte toate resursele organis- mului spre asigurarea necesarului de glucozi pentru creier. Rezultatul final este hiperglicemia, produsi prin stimularea glicogenolizei, sctiderea utilizirii gluoo- zei in jesuturile sensibile la insulin& (indus de cres- terea secrefiei de catecolamine), gluconeogenezi sub actiunea glucagonului, cresterea lipolizei produsi de catecolamine, ceea ce duce Ja cliberarea de gliccrol utilizat pentru sinteza hepatic’ de glucozi. ‘in urma consumului excesiv de lipide, desfiigurat in scopul realiziirii de energie, rezulté prin -oxida- rea AGL (in mitocondriile hepatocitului) © productie excesiva de corpi cetonici, Hiperglicemia si hipercetonemia determinit declan- garea diurezei osmotice, cu sc¥derea consecutiv a volumului extracelular si pierdere de electroliti (Na*, K*, PO;). Consecinta direct a hipercetonemiei este gi aci- doza metabolict. Initial acidoza metabolich este compensati prin pierderea CO. (polipnee acidoticd), iar cind posibi- litigile de compensare sunt depigite se instaleaz& aci demia, La tendinga de sciidere a pH-ului plasmatic, \ | |Diabesit zaharat, orgenismul inceareii menfinerea homeostaziei prin sistemul tampon seric si prin intermediul elimindcii renale (cetonurie) in principal, dar si prin eliminare pulmonar de corpi cetonici (halen acetonemict). tn stare de deshidratare severii, prin sciderea flu- xului_ sanguin glomerular, se produce acumulare rapid. de corpi cetonici (nivelul de acid acetilacetic §i Prhidreacoutsls poste ange 0 comeemmatie de 6 22 mEaqil) cu agravarea acidozei. Datoritt hipoper- fuziei tisulare, starea de acidoz’ se poate agrava acumulare de H* si cresterea cantitiffi de acid lactic, putindu-se asocia astfel hiperlactacidemia. Patogenia manifestirilor clinice. Respiratia, Kuss- maul apare la un pH sanguin sub 7,20 prin stimu- larea centrilor respiratori de ciitre concentrafia cres- cutti a H*, ce declangeazi hiperventilatia, Manifestirile digestive au Ia bazi in principal hipopotasemia si acidoza. Hipopotasemia produce hipo- tonia fibrei musculare netede a peretelui intestinal si pareza acestuia, determinind stazi gastric gi/sau ileus paralitic. Cresterea concentratiei Ht la nivelul mucoasei gastrice va produce iritatie local, respon sabili de apariia virstturilor si a hemoragiilor in panzi". Acidoza gi posibil pierderea vicarianti ‘de corpi cetonici prin tubul digestiv pot declanga une- ori diaree. Aproape 40% din bolnavi prezintX dureri abdomi- nale intense, localizate mai frecvent in epigastr, hipo- condrul si fosa iliaci dreapti, mimdnd un abdomen acut chirurgical. Apirarea muscularé este reversibil& dup corectarea tulburirilor metabolice. Hepatalgiile sunt induse de distensia capsulei Glisson datorati hepatosteatozei, Insuficienfa cardiocirculatorie: cresterea presiunii venoase si miirea matitiifi cardiace reprezinth expre~ sia clinic a insuficienfei cardiace ‘energodinamice datorate deficitului de K*, pe de o parte, si cresterii cconcentratici plasmatice a H* (acidoza diminuind con- tractilitatea miocardict), pe de alti parte. Pe misura aecentuitii acidozei, rispunsul inotropic al miocar- dului la acgiunea catecolaminelor scade, Practic, la un pH de 6,90 miocardul nu mai rispunde Ta actiunea inotropii a adrenaline’ si noradrenalinei, existand ris- cul_instalttii, ¢ocului cardiogen. In stadiile avansate ale CAD, prin actiunea vaso- dilatatoare a acidozei i prin lipsa de rispuns la aminele vasopresoare, apare insuficienfa circulatorie. Hiperosmolaritatea plasmei (la nivelul centrilor netvosi superiori) are drept consecing aparitia sen- zafiei de sete intenst si deci polidipsia, prin care 165 ~ Tratat de peatie 1313 organismul incearct si restabileasc& bilantul hid ‘Apa ingeraté-nu asigurd ins& gi electrolitii pierduti. Pietderea de api gi electroliti conduce treptat la colaps periferic, cu sciderea tensiunii artetiale si insuficienji renal functional tradusi clinic prin oligoanuric. Anuria, ce poate surveni in coma nu ‘tebuie confundati cu retentia de urind prin hipo- tonie vezicalZ, datorath hipopotacemiei, Dact i's! deshidratarea este globali, prin adiugarea pierderilor respiratorii (perspiratia insensibil& si respirafia Kuss- maul), se va pierde exclusiv si continus api, res zindu-se 0 deshidratare extracelular’ hiperton’ grav’, concomitent cu deshidratare cellars. Aceasta explici simptomatologia caracteristick: hipotonia globilor ocu- lari, usedciunea mucoaselor, turgorul diminuat, pul- sul rapid si depresibil. Concomitent, deshidratarea este agravati de pierderile digestive gi lipsa de aport. Manifestirite neurologice sunt catvzate de acidozit (ce reduce metabolismul energetic neuronal aproape la jumatate), de hiperosmolaritatea plasmatict (ce in- duce ‘sctderea functiei vigile a creierului) si de tul- buritile hidroelectrolitice. “Astenia si -adinamia, ce pot persista si dupa iesirea din comit, au la bazi hipotonia musculaturii striate, indusi de hipopotase- mie si mai ales de dezechilibrul dintre potasiul intra- si extracelular, Cresterea presiunii partiale a CO2 in circulatia cerebral contribuie Ia starea de somnolen{% carac- teristick. Instalarea comei este consecinja cetoacido- zai si a hiperosmolarititi plasmei, produse prin hiper- glicemie, hiperazotemie, hiperaminoacidemie, hipet- Jactacidemie. Diagnostic. Este sustinut clinic pe baza semne- lor eiasice (DID cunoscut sau istotic recent, de poli uric 31 polidipsie), haleni acetonemici, respirajie Kussmaul, semne de deshidratare, tahicardie, ano- rexie, grefuri, virsituri, dureri abdominale (care une- ori imiti abdomenul acut), manifestiri neuropsihice (somolenti, dezorientare si com’). In grupa factorilor precipitant! pe primul plan la copil se situeaza infectile (ce pot evolua fri febrt), fntreruperea tratamentulvi insulinic, stres (operator, traumatic, gi mai rar_cel emotional), corticoterapia prelungiti. Dingnosticul de laborator al CAD se bazeaz’ pe evidentierea glicozuriei cu cetonurie, hiperglicemie >250 mg/dl (frecvent 600-800 mg/dl, rar >1000 mg/ a), cetonemie crescutt, acidozi (pH<7,3), tulburiri electiolitice. Na* inifial este crescut sau normal, pentru ca ulterior st fie sciizut. Hiperglicemia se- BR1314 Vera induce hipo-Na* de dilutie, astfel incit orice ‘erestere a glicemiei cu 100 mg/dl scade Nat cu 1,6 mEq/l. Hipertrigliceridemia determin’ hipo-Na* prin atragerea apei. Potasiul poate fi normal, cres- cout sau selizut, valoatca sa depinzind de durata CAD. La scurt timp dup inceperea terapiei, K*-emia seade rapid prin: plitrundera K* in celui, pierderi urinare, compensarea acidozei. Leucocitele crese numeric datoriti deshidratdcii (de reguli pind ta 20 000/mm’), Creatinina sericd si amilazele setice sunt crescute. Clasificarea (stadializarea) CAD. Dupi Assal, CAD prezinti 3 stadii: cetoza, cetoacidoza si coma, iar dupa alti autori 4 stadii: cetoacidoza incipient’, moderati, avansati si sever’ (tabelul 20.111). ‘Tratament. Presupune: corectarea hiperglicemiei (prin insulinoterapie gi aport lichidian), refacerea de- ficitului hidroelectrolitic, corectarca acidozei meta- bolice (prin insulinoterapie, aport lichidian adecvat = administrare de NaHCO3), tratamentul factorilor favorizanti (antibioterapie), prevenirea complicatiilor tratamentului CAD (edemul cerebral fiind cel mai de emu), prin introducerea fn lichidele de perfuzie a solugiilor slucozate, evitarea unei corectii brutale a deficitului hidric, evitarea utiizarii de rutin’ a bicar- bonatului si adaosul de KCI CTRATAT DE PEDIATRIE Evaluarea clinicd inigiald apreciaz’: starea de con- stienga, gradu} de deshidratare, semnele de soc si hipoperfuzie, semnele de acidozi (hiperventilatia, pre- zenla virsiturilor), functia renali (volumul urinar), scliderea in greutate de alt cau2i decit deshidra- tarea, prezenfa infectiilor. Funcfille vitale trebuie controlate din orl in orl. Se efectueaz monitorizare ECG. Evaluarea de laborator inifialé impune determi- znarea obligatorie a glicemiei, paramettii ASTRUP, electrolifi, ureea, creatinina si hematocritul. Tratamentul in primele 24-48 ore tn spital (ta- belul 20.1¥): se asigura libertatea etilor aetiene, sus- finerea respiratici gi a circulafiei. Se inirerupe ali- mentajia oral pint la coreetia acidozei; antibio- terapie. Perfuzia continua cu doze mici de insulin& a de- venit metoda standard de tratament al CAD in mi Joritatea serviciilor de pediatrie. Avantajul terapeutic ‘major fayi de terapia in bolusuri mari de insulin’ const& in posibilitatea aprecierii relativ corecte a scl derilor lent-progresive ale. glicemiei Gn general cu aproximativ 10% pe oré) dupa primele ore de rehi- dratare. Glicemia nu trebuie s& scadi cu mai mult de 5,5 mmol (100 mg/dl) pe ori. Cu cit dezechi- librul metabolic 1a internare este mai mare, eu atae rata de rehidratare trebuie sf fie mai lenti. TABELUL 20.11 STADIALIZAREA CETOACIDOZEI DIABETICE ‘Sadia Tem eo yterar Minn | [oo Sere ethnics bck CAD 26-21 incipient (stadiol 1) > Tas “=p S 300-400» astenie * poliurie * polidipsie CD ‘moderat (stat I) 735-7ar sav 300-400 “T+ aston, anorexia « poliure, polidipsie = halen acetonemica CiD avansati, procomit ‘stadia I) 730-75 sas 600-0 anorexie » epigastalg + Mlesatin «alent acetonemica SAD respiratie Kussmaul aD sever, com (staal IV) <7 16 sa alent czionemic’ spiraic Kossmaul « deshidratare intensi cu in- iisare cadaveric ‘ hipotermie * thicardie + hipotensiune arterial * hipotonie muscular + hipo-ROT, comDiabetul zahare 1315 TABELUL 201V SCHEMA DE TRATAMENT 4 CETOACIDOZE! DIABETICE Tia a Oona Toh NaCl . Tnstare de yori Boles 9 ab ig corns ee . st Ct SLR re “WaT prima we 0-120 min | (10~ 20 ml/kg cord) sol. NaHCO, 1,4% se administreazt dack pH< 7. fn primele S120 NAHED, La 20min se admins 1/3 nati elena enic aan ev NaHCO nl popotsenta Ligeia), LapHl>7.2 einer ans de Nate, 1% 0. KO1748 Ye Lork de watment se | -perfuie cu nui (100 UL isan api -umant-tn samira 100 NaC Me) nam care sasgoe sere lee 81-02 Ute com | cu 70100 mall pe ok Gabo yal” | Seo KCI 74% a ans func de fonora in 04 U/Rg compa PEV | moment str erties pone enn inte 45 mmol. Administra de pote tn concen 250 mmol impane montrizst BOG" NOS] Taso RACIST —— OTL Tig epi [=o stuart Soe nas Gin OR STS 1/2 sol. glucoz’ 5% pea ‘mg/dl. In cazul persistenjei unei acidoze severe, camtitaten de Siok KC 78 (2 inserpe mi dup | gluco amis in PV tebe ada pons sen (CO milks eorpiorsy ce acidoza 8 fost corse ttt ‘ie glicemia ne 150-200 mg/l TRS0L NaCl ike + 12 sol. glucozs 10% sol. KCL 7.4% s0l. gluco 33% Q-Afiole (0.1 ULikg comp in FEV Se oprois edminisiarea ~ placonll% dack ghieamla seade mab 180 mga plies < 60 mela mele 24 h aportl parenteral total = 100-120 ml /kg corp (max fim 41/24 ore) 3 Iasalina se administeaz8 separa, peo at nie de perfeze, folosind pompa de insulin sau unset de perfuzie obignut. ? Monitorizarea paraclinic’ a bolnavutui eu CAD dup instituirea tera pik: SLID, 2h 4h, 6h Bh 128, 2 se vor determina: plcemia, glicoruris, cori cetonci, ionograma sanguing, paremetrii ASTRUP. + La 2b, 6hgi 24h se vor determina ureea gi creatinine Hemoleucograma sanguint Ia 12h gt 24%, Daci diagnosticul este stabilit intr-o localitate aflatd Ia distangi de 0 ori sau mai mult de cel mai apropiat spital si dack semnele clinice de cetoaci- doz diabeticl (deshidratare, glicozurie, cetonutie, halen acetonemict, respiratie Kussmaul) sunt pre- zente, se instituie © perfuzie cu solutie NaCl 9%e (10 mivkg corp/ori), Tratamentul cu insuling trebuie initiat Ia sosirea in spital, Perioada postacidoticd, de consolidate a rezulta- telor (ziua a Tea): se poate menjine perfuzia daci mai este necesarl corectia acidozei si a tulburitilor clec- twolitice. Dar, in general, se reia alimentatia oral cu ceai induleit cu edulcorante, lapte desmintinit, fric- te, Daci toleranja digestivit este restabilitd dicta va cuprinde: glucide 6 g/kg corp, proteine 2 gikg comp gi lipide 05° g/kg. corp. ECG ~ se efeetueazt obligatorit a inceputolteapiei sla 12h $24 b Alimentatia oral se incepe cfind corpii cetonici sunt absengi in uring. Cu 30 min inainte de mas se administreazX subeutanat 0,25 U.L/kg_ corp insulin’ cu actiune rapid’ si se intrerupe perfuzia cu insu- lina. In continuare se instituie una din schemele de tratament cu insuling. Perioada tratamentului de duratet incepe cel mai iu din ziua a treia, in care se recurge la alimen- tatle fractionati in 6 mese/zi, iar insulina se admi- nistreazii s.e. conform schemei stabilite pentru fiecare copil in: parte, * Hipoglicemia poate imbrica 3 aspecte clinice evolutive: = ugoard, manifestati prin foame, transpiratii, paloare, cefalee, ce se remite prin administrarca de sucuti sau limonade dulci1316 ~ medie: amefeli, stare confuzional, tulburiri de mers (mers nesigus), tulburiri de vorbire, tulburiti de comportament (plans firs motiv), stare de agita- fie, lesin; ~ severdt: caracterizatii prin convulsii hipoglice- mice si com hipoglicemict. ‘Tratamentul ultimelor dout etape const in admi- nistrare de glucozi 33% i.v. sau ghicagon 0,5 mg jum/s.c., putindu-se repeta aceeasi doz dup 15 mi- nnute, acolo unde se afl’ bolnavul, fn ultimul timp, ca urmare a autocontrolului glice- mic si glicozuric si a tendinfei de a menfine glice- mia jn limite cit mai apropiate de normal, a apairut si nofiunea de hipoglicemie biochimica (valori ale glicemiei <50 mg/dl nu sunt insotite de corespon- dent clinic), ce se semnaleazi Ia copiii trataji cu inguline de tip uman gi bine echitibrag. Complicatfi legate de insutinoteraple: © Alergia Ia insuling (rar intalniti'in cazul folo- sitii insulinelor monocomponent sav de tip uman) se caracterizeazi printr-un usor edem localizat 1a locul de injectic. Injectarea mai profund a insulinei duce Ja disparigia acestei tulburtri_ minore, Lipodistrofia apare dupa cateva siiptiméni, luni sau anj de tratament, secundar administratii insuli nei in acelasi loc, la care se adaugi impuritagile din insulinele monocomponente. Poate evolua sub 2 forme: atrofic si hipertrofi- ch. Forma hipertrofica se caracterizeazA prin tume- factia zonei in care se practicl injectia de insulin. Forma atroficd urmeazi in evolutie (de multe ori) forma hipertrofic& $i apare ca o zon deprimat& prin disparitia complet a {esutului adipos la focul de injectic, Pofiaxia Hipodistofiei consti In ,rotarea zi c& a zonelor de injectie, cu pistrarea unei distante minime de 2-4 cm intre dou’ inject. ‘Oduatt constituiti lipodistrofia, este obligatotie treruipetea administriii insulinei in zona respectivi si chiar schimbarea tipului de insulin, recurgand la insulinele de tip uman care, injectate in zonele de Tipodistrofie, se pare cil amelioreaz lipodistrofia. In afara inconvenientului estetic, antreneazt modificarea absorbjei insulinei (care este mai mic, neregulatt) ducdnd a instabilitatea, diabetului. ‘© Insulino-rezisten{a poate fi: = acuta, pasagerd, cu ocazia unei infectii grave ce conduce Ia CAD sau chiar coma. Perturbirile intra- celular (ce provoaci modificttile potasiului si aci- ‘TRATAT DE PEDIATRIE doz) altereaz metabolismul glucidic intracelular in contrast cu concentratia crescutt a insulinei exogene, care nu devine eficace decat odati cx corecfia acestor tulburiei; ~ cronictt (adevairatd), foarte rar 1a copit, este dificil de apreciat dact este cauza sau efectul. Apare cca regultat al formisii anticorpilor antiinsulinici (gE). Aparitia acestor anticorpi este semnalati de creste- rea necesarului de insulin’/zi fintr-un studiu efectuat pe o perioadi de 4 ani, ‘am cercetat in dinamic’ IAA, media glicemiilor si dozele de insulin’. La copiti diabetici tratati cu insu- line monocomponent, dup’ un an de observagic nu au aptrut practic IAA, iar dup 2% ani concentra- fia IAA este nesemnificativi. La copifi diabetici tra- {agi cu insulind obignuiti, am constatat 0 corelafie an- tre necesarul insulinic $i concentratia TAA (in cazuri izolate apropiati de insulino-rezisteng) dar mai ales © relatic direct proportional cu durata boli (deci cu durata de administrare a insulinei obignuite) (fig. 20.5). © Fenomenul Simégy este 0 hiperglicemie mati- nal consecutivé unei hipoglicemii nemanifeste cli- nic (din timpul noptii). Hiperglicemia este rezultatul seosterii glucozei din rezerve (in primul rand glicoge~ nul hepatic) ca urmare a secrefiei de hormoni hiper- glicemianfi: glucagon, cortizon, adrenalin, hormoni de erestere, Biologic: hiperglicemie, glicozurie nege- tiva, corpi cetonici pozitivi. UL G IAA Lan 4 ai Fig. 20.5 ~ Valorile modii cu deviagie standard ste glicemici, dozelor de insolin& gi TAA in functie de durata DID. U.L, uni {Agi de insulins. eeG, glicemia (mg/él); xxx IAA, anticorpi tanilinsulinici exprimayi prin eficacitatea.precipitanté 50% a seculut tn user.Diabetul zaharat 1317 ‘Tratamentul const in scliderea dozei de insulin de seari, © Fenomenul dawn (,al zorilor“): majoritatea diabeticilor au_un necesar insulinic constant pe tot parcursul noptii, alteori ins apare un necesar mai mare ina doua parte a nopji, spre dimineat (de Ta or 10.4% ping ta ora 8. Cum insulina se resoarbe uniform, necesarul de insulin’ nu mai este asigurat si glicemia creste. "Tratamental presupune cregterea dozei de insu lind cu actiune intermediari ce se injecteazt la ora 1900, schimbarea tipului de insulin’ sau modificarea schemei terapeutice (recurgerea la 4 injectii de insu- Tind/zi cw injectarea insulinei cu acyiune lent fnainte de culcare 1a ora 22%), Complicagii nutritional: Oberitatea apare cind se utilizeazi doze mati de insulind (ce determing hipoglicemie), cu cresterea aportului caloric zinic flr adaptaree (Scdderea) do- zelor de insulind. * Sindromul Maariae (nanism, hepatomegalie si oberitate) — rar astizi — se caracterizeazit prin tural, intirzierea maturatiei osoase si a puber- ant’ faciotronculard, faci- es rottind ,.cushingoid’, hi galie_masivi_(va- riabila in consistent si volum de lao 2i Ia alta) ce se poate asocia cu subicter, dureri_abdominale gi chiar tendinté 1a colaps. In ansamblu, tabloul clinic mi- mewzi slicogenczele, Biolog functia_hepaticl este normal, se constati hipereolesterolemie si hiper- Tipemie (dovada dezechilisater metabolic de drat) Biopsia hepatic evidenjiaz incdrcarea hepatic& cu slicogen (predominant) gi. grisimi. * Sindromul Nobécourt (nantsm st slitbire): copilul este slab, cu talie mici, abdomen destins de volum, ficat mare si neted. Maturatia osoasi este in- ‘irziati in raport cu cresterea. Pubertatea este de asemenea intirziat&. Prezint& instabilitate psihic si dificultiti in administrarea insulinei. Biologic, func- fille hepatice sunt normale, iar hipersensibilitatea Ia insulind induce variatii extreme in profilul glicemic. Bioptic, ficatul este incireat eu. grasimi. Complicagii cronice — degenerative: * Macroangiopatia diabetici apare dup varsta de 40 ani, fiind legati clinic si patogenetic de atero- seleroza vaselor mari, ce apare si la nediabetici. Cu- prinde: cardiopatia ischemic, miocardita, cardiomio- patia diabeticd, arteriopatia periferict. © Microangiopatia dinbetici (atingerea vaselor mici, arteriole, capilare) s-ar realiza prin spasm, edem si obliterare localizatf, datoriti modificdtilor {esutu- Tui conjunctiv vascular (ce intereseazi colagenul vas- cular), ~ Retinopatin diabetic (RD) ~ se intiineste intro proportie de 60% la cazurile cu evolutie a bolii de 15-25 ami, Examenul oftalmoiogic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retiniene: microanevrisme, dilatatii ale venulelor, arteriolelor si capilarelor, hemoragii, exsudate, vase de neoformatie, proliferare gliall, deta- garea vitrosului. fn funotie de leziunile decelate cu ‘ocazia examenului oftalmologic (FO si angiografie ‘cu fluorescein) se disting mai multe stadii ale retino- patiei diabetice: edem macular diabetic, maculopatie diabeticd ischemic, retinopatie diabetic’ preproli- ferativ (multiple infiltrate vatoase gi/sau multiple anomalii vasculare), retinopatie diabetic prolifera- tiv (cu neoformatii vasculare intraretiniene, neovas- cularizatic precapilariintraretiniand, cu formare de tesut glial). ‘Tratumentul retinopatiel diabetice este unul pro- filactic si presupune: asigurarea unui control meta- bolic cat mai bun al DID. Tratamentul medicamen- tos vizeazt vasculottofe (vitamina C, rutozid, tarosin, dobesilat de calciu - Doxium), antiagregante plache- tare (dipiridamol). In formele de retinopatie prolife rativi este necesard fotocongularea. ~ Nefropatia diabetick (ND) apare 1a 40% din pacientii cu o vechime a bolii mai mare de 20 ani. Se caracterizeazi clinic prin edeme maleolare, HTA ‘moderati, iar biologic prin proteinurie + hematurie si cilindrusie, hiperazotemie (50-80 mg/dl), ani de 2ile bine toleratt de boinav, hipoalbuminemie (<43%), hiper-ay (215%), sciderea sau disparitia glicozuriei, neconcordant cu hiperglicemia, datoriti cresterii pragu- lui renal de eliminare 2 glucozei. Anatomopatologie: glomeruloscleroz4 nodular intercapilari (sindromul_ Kimmelstiel-Wilson), glo- merulosclerozit intercapilar’ difuzi, glomeruloscle- rozi exsudativa, Pe baza tabloului clinicobiologic si anatomopato- logic nefropatia diabetict poate fi stadializati (dupi Mogensen, 1988) astfel: Stadjul I — Sindrom hipertrofie-hiperfunctie, pre~ zent din primele zile de hiperglicemie. Asociazé 0 hiperfiltrare glomerulara (> eu 30-40%) si consecu- tiv 0 mirire inconstanti a dimensiunilor rinichilor. Regresia este posibil& prin revenirea glicemiei la normal.1318 ‘TRATAT DE PEDIATRIE Stadiul I - Nefropatie silentioast, caracterizatt prin existenta leziunilor histologice (ingrogarea mem- branei bazale glomerviare), rk microalbuminutie, dar persisté hiperfiltrarea. 60-70% dintre diabetici riman in acest stadiu fntreaga viag’. Stadiul IM - Nefropatie incipient, caracterizatd prin prezenta microalbuminuriei (30-300 mg/zi). Filta- rea glomerular’ rimine crescutt si tensiunea arteria- i tinde si creasci fir s& ating& valotile de HTA. Stadiul IV — Nefropatie patenti, tradust prin proteinurie (peste 300 mg/2i) putind ajunge pani la stadiul de sindrom nefrotic; TA este frecvent cres- uti. Studiul functiei renale distinge 3 perioade: precoce, intermediard, tardiv’. ‘Stadiul V ~ InsuficiengS renal terminal (uremic), ‘care necesit& dializi renal, functia renall fiind com- promist. dati diagnosticati clinic, nefropatia diabetic! nu ‘mai poate fi opriti in evolutie, ci eventual inceti nith prin tratament hipotensor, inhibitori ai enzimei de conversie (captopril), regim restrictiv in proteine, insulinoterapie intensiva (4 injectii/zi sau pompl de insulin’). In prezent se preconizeazi depistarea leziunilor incipiente prin dozarea mictoalbuminuriei ta 3-6 luni ia pacientii ce au © evolutie a DID mai mare de 3 anit Variatile biologice ale microalbuminuriei sunt de 30-300 mg/24 ore sau 20-200 g/min. ‘Tratamentul ND este diferentiat in functie de stadiul clinic, act in ND- incipient este necesari echilibrarea perfecti a DID, alimentajie hipoproteicd, prevenirea si tratamentul corect al HTA, in ND patent trata- mentul vizeazH incetinirea evolutiei prin: tratamen- tul HTA (diet, diuretice, hipotensoare), control meta- bolic cit mai bun al DID (mai putin important in acest stadiu), cu atenfie Ia necesitatea sc&iderii doze- lor ce insulin in caz de insuficieng’ renal’, alimen- totic adeovati gradului de insuficienté renali, diali- 24 extracorporald, transplant renal. ~ Neuropatia diabetic se ,traduce"* prin mul- tiple manifestiri clinice, determinate in principal de gradul si durata hiperglicemiei, ce pot fi sistemati- zate_astfel: Polineuropatia diabetica (PD): predominant sen- zitivié, predominant motorie, autonomi-vegetativa (carciovasculari, urogenital, gastrointestinal, ano- malii ale sudoratiei, ostecartropatic, dispatitia sem- nelor precoce de alarm ale hipogticemiilor). Newropatia focal: proximal’ motorie (amiotro- fia), mononeuropatia diabetic’, mononeuropatia mul- tipli, neuropatia cranian, neuropatia toracoabdo- minal’, ‘Tratamentul neuropatiei diabetice este dificil gi cu rezultate modeste si consti in: asigurarea unui cchilibru glicemic cat mai bun, combaterea anoma- liilor metabotice, combaterea durerii, Complicatli infeetiouse, Cele mai frecvente in DID sunt pieloneftita (manifestath prin semne de infectic urinar’, hematurie, leucociturie, bacteriutic) si infectiile cutanate (dovadi a unui diabet dezechi libra). Prognostic. Prognosticul imediat al DID este bun, nsf cel tardiv este ines umbrit de riscul instaliii complicatiilor cronice. Se tie astiizi cl peste 70% din diabeticii cn 0 durati de-evolusie a DID de peste 30 ani sunt ,atingi* de microangiopatie. La copii Ja care debutul DID s-a produs inaintea varstei de 12 ani, riscul handicapului vizual inainte de varsta de 40 ani si riscul afectinii renale inainte de 50 ani sunt preponderente, Prevenirea complicaffilor cronice constituie astizi scopul principal al diabetologici pediatrice. Rezulta- tele numeroaselor studii ce au ardtat ci nivelul HbA, cu 2 DS deasupra nivelului superior al norma- Tului nu protejeazi pacientul de dezvoltarea microal- buminuriei, au fost confirmate (dact mai era cazul) de rezultatcle studiului nord-american DCCT. (The Diabetes Control and Complication Trial). Conform acestui studiu prospectiv, efectiat pe 1441 pacienti timp de 10 ani, tratamentul intensiv reduce inciden- {a retinopatiei cu 50%, riscul de instalare a microal- buminuriei cu 43%, iar a neuropatici cu 60%. Din aceste rezultate se desprinde logic ideea cit singura ‘metod actual de prevenire a complicatiilor croni- ce este obfinerea si mentinerea unui echilibru glice- mic si metabolic cat mai bun. Dispensarizarea DID 1a copil presupune: ~ Ananineza aminunfiti (cu ocazia fiectirei intal- niri copil — medic) pentru aprecierea stiri generale in intervalul dintre 2 vizite, freeventa si severitatea hipoglicemiilor in intervalul scurs de 1a ultima intal- nire, performantele scolare, numirul zilelor absentate la gcoal si cauzele lor, activititile din timpul liber.Diabew! zaharat 1319 = Examinarea, analizarea si discutarea cametu- lui de tratament urmiireste tinerea sub control a mo- dului de viata copilului diabetic, evaluind nece- sitigle imediate, si anume: nevoile nutritive, necesarul insulinie, efectuarea avtocontrolului trieotidian, veri- ficarea adaptatii dozelor de insulin’, evenimente in- tempestive survenite in evolutie. Sontre verifisiea adeziunii la regim, say, claborat un camet de tratament (Agenda Copilului Diabe- tic") in care familia sifsau copitul noteazi zilnie — jn prima lun& de la depistarea DID — in afarii de dozele de insulin& si rezultatele autocontrolului si cantititile de alimente consumate la fiecare mas. Prin acest model de camet de tratament echipa medical obfine informatii asupra preferinjelor alimentare ale familiei si in mod particular ale copilului. Pe de alté Parte reprezinti un mijloc foarte bun de educate a copilului si familiei cu privice la interrelatile dintre insuling, alimentatie, efort, emoffi, infectii, acestia sesizind si ingelegind mult mai usor de'ce si mai ales cum se face adaptarea dozelor de insulin’. ~ Examenul clinic general presupune misuritori antropomettice (talia si greutatea), raportindu-se la valorile pentru varsti si sex, inspecyia tegumentelor Gn general) si a focutilor de injectie (in special), screening pentru limiterea mobilitgi:articulare (LMA) ~ pozitia de ,rugiciune a mfinilor*, LMA nu se observ inainte de pubertate. Poate constitui unul din primele semne ce atrag atengia asu- pra riscului aparitiei complicatiilor cronice degenera- tive. Palparea ficatului este obligatorie, deoarece modi- ficirile de volum ale ficatului (hepatomegalia) atrag atengia asupra caren{ei insulinice si implicit a insta- Vari sindroamelor Mauriac sau Nobécourt si mai tar @ unei hepatite autoimune. Misurarea tensiunii arteriale, investigarea reflexe- lor osteotendinoase, examenul cavitiiii bucale (con- sult stomatologic obligatoria la interval de 3 Juni) sunt, de asemenea, obligatorii = Examindirile biologice, efectuate timestrial, vi zeazi depistarea si controlul profilaxiei complicatii- Jor prin determinarea glicozuriei fractionate (confrun- tat cu rezultatele autocontrolului glicozurie tricoti- dian), profil glicemic (pentru verificarea si readap- tarea dozelor de insulin), dozarea HbA. (aprecia- 2 rerospectiv rezultatele tratamentului $i calitatea controlului metabolic). Studiul multicentric OMS realizat in Roménia (1995) a relevat cl cea mai mica valoare medic a HbAye din fara noastrd (7,32%) a fost obfinuti 1a copiii diabetici aflati in evidenfa Clinicii II Pediatrie Timisoara Lipidograma: cu cét hiperglicemia este mai ac- centuati si mai prelungiti, cu atat creste. posibil tea descoperisii unor anomalii ale parametstor li dici (LDL, HDL, rolesterol total, TQ). Ureea 51 creatinina sericd retlect#t indirect capaci- tatea de epurare a sinichilos Determinarea microalbuminuriei se va face fa toate cazurile cu durata de evolujie a DID >$ ani, cu ajutorul bandeletclor reactive MICRAL Test. Valori 2 20 pg/min la 2 din 3 determindri Gn prima urin de dimineais), repetate in, conditii de aglicozurie, atrag atenfia asupra nefropatiei diabetice incipiente. Investigagii paraclinice pentru: evaluarea functiei cardiace (ECG $i echo ~ trimestrial), examen oftal- mologic (anual) la puberii cu durata DID de peste 2 ani si la prepuberi cu durata de. evolujie a DID de peste 5 ani, echografia hepatict si renal, deter- minarea hormonilor tiroidieni (anual). Calitatea vietll. Ameliorarea calititii vieqii copii- Tor cu DID, inseryia gcolart. si apoi socioprofesio- nali, profilaxia complicatiilor eronice sunt. astizi realitaji ce depind de modul de dispensarizare si monitorizare, ce webuie si fie activ’ $i continua, DID anu influenteaz# capacitatea intelectuala i de aceea permite © scolarizare normal, cu conditia une! une compensiri a bolii, Pentru aceasta copilul dia- betic trebuie si-si cunoasek boala gi modul de con- trol al acesteia, iar personalul didactic trebuie infor- mat si educat in privinga diabetului zaharat, precum sia misurilor pe care trebuie sii le adopte in caz de accidente hipoglicemice sau hiperglicemice. Bibliografic selectivis ALEXANDRU E, ELIAS M, POPESCU A. POPA [, MURGU L: Comportarea aminoacidemiei si aminoacidurici in diabetal zaharal ia copil. Pediatria 1972; 21(1): 23-32. ALEXANDRU E., MURGU L., POTENCZ E., CAPETEANU T, POPA 1: Complicaile hepatice in diabetol zaharat 1a copil. Pediatria 1974; 23(1): 35-40, ALEXANDRU E., POPA I, DEUTSCH G, BERGER B., GAZA SEVERINA: Importanja depistari precoce a dis! betaiai zaharat ia copil prin dozarea radioimunologict « ingalinei, Acta Diabetol. Rom. 1975; 1(3-4). 221-224. ALEXANDRU E. POPA L, URTILA RODICA, MURGU LIANA, POTENCZ ELENA: Complicasii preeace gi tardive1320 ‘le diahetolui zabarat {8 copil, Acta Diabetol, Rom. 1975; 1G): 293-297. ALEXANDRU E., POPA I, DEUTSCH G., EDITH BERGER, SEVERINA GAZA, MARIANA BUGEAG: Disbetol Zzabaat preclinic ta copil. Pediotia 1997; 26(3): 221-230. ALEXANDRU E, MURGU LIANA, POPA L, POTENCZ ELENA, FLUTURE Vz Sindromul Mauriac tn. diabeto! zabarat Ia copil. Pediatria 1979; 28(1): 67-71. ALEXANDRU E., POPA I, DEUTSCH G., MURGU LIANA, 'BERGEL E., LAZARESCU D.: Dinamica anticorpilor anti- {nsulinii in diabetul zabarat Ia copil. Peditsia 1980; 29(1) D9. COURT S, LAMB Bz Childhood and adolescent diabetes. Join Wiley and Sone Lid, Chichester, 1997 CZERNICHOW P., DORCHY HH: Diabetologie,pédintriqu. ola, Paris, 1989. DEBICA’D. Bazele imunologiei clinice. In Dejica D.: Tratat de imunologie eliniek. Vol. I. Bait. Dacia, Cluj Napoca, 1997, p. 19-275, GRANGE J.D. La retinopathie diebotique... Masson, Paris, 1995, p. 28.37. IONESCU. - TIRGOVISTE C.: Diabetologie modert. Et ‘Tennicd, Bucuresti, 1997. KARAM TH: Pancreatic hormones and diabetes mellitus. In ‘Greenspan FS,, Steer GJ: Basic and clinical endocrino- logy, ed, 2 3-8. Apploton and Lange, 1997, p. 595.663 KPLNAR CJ: Childhood and Adolescent Diabetes. Chapman and Hall, London, 1995, p. 138-159. KIDA K, KAINO Y,, ITO 7, HIRAT HL, NAKAMURA K.: Tminonogenstis of insulin-dopendent diabetes metlitus. Acta Prediatriea 1999; 88(427):3-7 LARON Z,, PINELLI L.: Theoretical and Practical Aspects of ibe Treatment of Diabetic Children. Editoriale Bios, Cosen- za, 1993, LESTRADET H., DIETERLEN PH: L'enfant et son diabite Privat, Toulouse, 1992. PICKUP JC, WILLIAMS G. Diabetes Mellitus in childhood ‘and Adolescence, Tn: Textbook of Diabetes. Vol. I. Blac- Ikwell Seientifie Publication, 1991, London, p. 86-883. POPA'L, URTILA Re Disbetul zabarat la copil. In Nicolas 'S. Popa I, (sub red): Probleme actuale in pediatic, Edit, & Vest, Timigoara, 1992, p. 99-124 POPA L, VELEA Lz Bducstia specifiet « copilului gi adoles- ‘entului en DZ, Al TV-lea Simpozion International ,Man iment clinic In Diabet, Oberitst, Dslipidemii", Cini sept 1995. ‘TRATAT DE PEDIATRIE POPA L, DEUTSCH Gy OTETEA G., SCHMIDT A., MAN TULIANA, BERGEI, E Aspecte imunologice tn diabero! rabarat la cop. Pediatria 1982; 31): 63-72. POPA T, VELEA I: Diabetol zaharat al copilului, In Gerben 'V., Babes P.A. (fed): Clinict medicali, tworie si practict Vol. I. Edit. de Vest, Timigoara, 1999,\p. 134-149. ROBERT JJ: Disbite insoline-dependent’ de enfant: €pide- ‘miologie, éuologie, physiopalbologic, diagnostic, compli tions, prognostic, tuemens, Rev. Prat, Paris) 1992; 42(14}: 1827-1830. SERBAN Y., BRINK $. Disbetul zaharat al copilului gi ado- Tesoentui. Bait. de Vest, Tumigoara, 1996. SERBAN V., VELEA 1. (Gab red.) Diabetol zaharat_insuli- Tnodependant al copilului si adoiesceniulvi ~ 400 de ine bri 400 de rispuneusl, Bait, Mirton, Tumigoara, 1998, SERBAN V,, GREEN A. for the ONROCAD Sudy Grovp: New ‘data regarding the incidence of childhood-onset insulindependent diabetes in Romania, J, Pediatr. Endo: tinal, Metab, 1997; 1002), 381 SERBAN V, BABES PA Diabetal zaharat, In Serban. Babes PIA: Clitiek medical, teorie gh practick. Vol. L ait, de Vest, Timigoara, 1999, p. 11-134. \VELEA I, POPA L, MIHAELA VLAD, CARMEN POPESCU: CObservaji asupea porioadet de remisiune in diabetul zabarat le copil, J. Rom. Diabetol. 1994; 30-4): 24.25. VELEA T, POPA I, BREGA D., VESA C.: Consideraitasupra fnciorior etiopatogenici in diabotal zabarat al copitlui si aolescentulu. J. Rom, Diabetol. 1996; S(1-2): 15-16. VELBA T, POPA T, BREGA D.: Tratamentul cetoacidozei die- betice la cop. Pediatria 1997; 46(1): 139-146. VELEA 1. POPA L, RAICA A, VESA C., BERINDE L. URTILA R, BREGA D. GRIZA S.: Observait asupra com- plicajor cronice ale diabetului zabarat insulinodependeat Ia copil i adolescent. Acte Diabetol. Rom, 1997, 23(1-2): 46. VELEA'L, POPA I, VESA C, LOEB H., RAINAUER H: ‘The importance of education and self-control in the mete- bolic equilibriom improvement in the IDDM children. 3 Pediatr, Endocrinol. Metabo. 1997; 10(2): 356. ev ISPAD and IDE. Consensus guidelines for the manage- ‘mont of insoin-dependent (ype 1) diabetes metites DDM) in childhood and adolescence, Freond Publishing House Lid, 1995. ‘es, The Diabetes Control and Complication Trial Research Group - The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complics- tion in insulindependent diabetes mellitus, New Engl. J Med. 1993; 329(14): 975-986.