Diagnostic de nursing: Insuficiența circulației sanguine periferice

Definiţie (P): afectarea respirației și nutriției celulare datorită scăderii fluxului de sânge la nivelul capilarelor.
Cauzată de (E): boli ale arterelor periferice, boli ale venelor periferice, tromboze și embolii arteriale/venoase, hemoragii, hipovolemie, scăderea livrării
oxigenului la țesuturi ca urmare a problemelor cardio-respiratorii, cerebrale sau renale, ș.a
Caracteristici definitorii (S):
- insuficiența circulatorie arterială la nivelul extremităților se manifestă prin durere și parestezii la nivelul extremităților; tegumente reci, palide,
lipsite de păr; puls slab sau absent; pot fi prezente edeme , ulcerații ale tegumentelor la nivelul extremității afectate cu risc de infecție.
- Insuficiența venoasă se manifestă prin mobilitate redusă și durere la nivelul extremității afectate care este edemațiat, cald la atingere, prezintă
roșeață de-a lungul venei inflamate sau este cianotic, venele superficiale sunt proeminente.
- Hipovolemia se manifestă prin puls diminuat/absent, TA scăzută, tahicardie, dificultate în respirație, scăderea eliminării de urină, tegumente
reci, umede sau deshidratate, uneori prezența unei sângerări active.
- În insuficiența circulatorie cauzată de afectarea severă a organelor vitale semnele clinice și paraclinice orientează spre diagnosticul etiologic, de
ex. în insuficiența cardiopulmonară apare dispnee, semne clinice de șoc, aritmii; în insuficiența renală TA este crescută, apare oliguria, anuria,
edeme, crește ureea și creatinina.

Planul de îngrijire prezentat mai jos se referă la pacientul cu insuficiență circulatorie periferică (arterială/venoasă). Îngrijirea pacientului cu insuficiență
circulatorie datorită afectării majore de organ sau stării de șoc va fi studiată în anii următori la disciplina de nursing în medicina internă.

Evaluare Intervenţiile nursei Rationale Evaluarea rezultatelor intervenţiilor

Afectarea circulației arteriale:
istoric de afecțiuni vasculare?
Status tegumentar: culoarea
pielii, temperatura, prezența de
ulcere, edem
Starea sistemului
cardiovascular: TA, frecvența
cardiacă, pulsul la arterele
Pentru pacientul spitalizat:
Menţinerea membrelor inferioare în poziţie
decliva ( sub nivelul inimii) în arteriopatia
perifericǎ. În pat poziție semișezând;
schimbați poziția la fiecare 2 ore dacă
pacientul este imobilizat la pat.
Evaluați prezența și intensitatea durerii;
Administrați medicația analgezică conform
prescripției; evaluați eficiența acestora
Favorizeazǎ creşterea aportului
de sânge cǎtre extremitǎţi.
Documentați rezultatele fiecărei
intervenții de monitorizare sau de
tratament efectuate și răspunsul
pacientului la aceste intervenții.
Pacientul are extremitǎţi calde, de
culoare normală; pacientul
raporteazǎ toleranţǎ amelioratǎ la
efort, fǎrǎ durere.

1
periferice, timpul de umplere
capilară...rezultatul
investigațiilor efectuate
Evaluați toleranța la activitate,
mobilitatea, tulburările de
sensibilitate
Starea de nutriție, greutatea
corporală, obiceiurile
alimentare
Status psiho-social: fumatul,
consumul de alcool, suport
familial, factori de stres,
ocupația
Monitorizați funcțiile vitale la fiecare 4 ore;
raportați apariția unui puls neregulat,rapid.
Verificați pulsul la nivelul extremității
afectate la fiecare 4 ore; raportați
medicului apariția modificărilor acestuia
Urmăriți și raportați modificările de
culoare, temperatură a pielii la nivelul
membrului afectat; raportați medicului
apariția unor zone cianotice, albăstrui sau
arii de „marmorare” a tegumentelor.
Nu aplicați căldură direct pe extremitatea
afectată; Obiecte calde se pot pune pe
abdomen.
Acoperiți pacientul cu o învelitoare ușoară
de bumbac; dacă sunt prezente ulcerații
utilizați un cadru de pat care împiedică
contactul învelitorii cu tegumentele
pacientului.
Asigurați igiena zilnică riguroasă a
extremității afectate (vezi protecția
piciorului mai jos)
Instruiește pacientul să efectueze exercițiile
Buerger-Allen de minim 2 ori/zi: ridicarea
extremității afectate deasupra nivelului
inimii timp de 2 minute apoi coborârea
extremității în poziție declivă pentru 3
Frecvența cardiacă crescută duce
la scăderea suplimentară a
circulației periferice
Sunt semne de agravarea a
deficitului circulator
Determină dilatarea arterelor de
la nivelul membrelor inferioare și
ameliorează perfuzia.
Contracţiile musculaturii
scheletice amlioreazǎ circulaţia şi
favorizeazǎ dezvoltarea circulaţiei
colaterale.
Aceste exerciții ajută circulația
colaterală.
Funcțiile vitale sunt în parametri
normali
Nu există efecte adverse ale
medicației administrate
Pacientul înțelege și aplică măsurile
de îngrijire recomandate – dieta,
medicația, regulile de igienă
vestimentară și de îngrijire a
piciorului cu arteriopatie - pacientul
protejeazǎ extremitǎţile de frig şi
umezealǎ; nu fumeazǎ; evitǎ stresul
şi ştie sǎ utilizeze tehnici de
relaxare; poartǎ haine şi
încǎlţǎminte comodǎ; îşi ia
medicamentele aşa cum I s-a
recomandat.
2

Afectarea circulației venoase
Evaluați istoricul de boală a
minute; repetă în funcție de toleranță.
În absența contraindicațiilor recomandǎ
plimbare şi exerciţii cu intensitate şi duratǎ
progresiv crescândǎ pâna la limita apariţiei
durerii.
Consult cu un dietetetician pentru a stabili
un regim alimentar sărac în grăsimi.
Administrați medicația prescrisă de medic
și tratamentul local al leziunilor
tegumentare (ulcer, gangrenă) conform
recomandărilor
Instruiți pacientul/îngrijitorii acestuia
referitor la modificarea stilului de viață –
dieta, exerciții, îngrijirea piciorului,
renunțarea la fumat, necesitatea de a evita
hainele/încălțămintea strâmte, expunerea
la frig, adaptarea locuinței pentru a evita
accidentele
Menţinerea membrelor inferioare în poziţie
ridicatǎ ( deasupra nivelului inimii) în
Consumul crescut de grăsimi
favorizează ateroscleroza vaselor
Diminuarea factorilor de risc
vasculari, evitarea complicațiilor,
promovarea stării de bine și
conservarea autonomiei
pacientului; Frigul favorizeazǎ
vasoconstricţia, fumatul
determinǎ vasospasm, stresul
emoţional favorizeazǎ
vasoconstricţia prin activarea
sistemului nervos simpatic.
Imbrǎcǎmintea şi încǎlţǎmintea
incomodǎ favorizeazǎ staza şi
împiedicǎ circulaţia sângelui.
Ridicarea extremitǎţilor Pacientul respect indicaţiile de a
favorizeazǎ întoarcerea venoasǎ, evita poziţia ortostaticǎ/şezând, se
3
pacientului, medicația utilizată
Evaluarea parametrilor fizici și
psihici ca și pentru afectarea
circulației arteriale
insuficienţa venoasǎ. Nu utilizați perne sau
suluri de pături!
Recomandǎ plimbare şi exerciţii cu
intensitate şi duratǎ progresiv crescândǎ.
Explicǎ pacientului necesitatea de a evita
poziţia ortostaticǎ sau şezândǎ (mai ales cu
picioarele încrucișate sau cu picioarele
strânse sub șezut) timp îndelungat.
Utilizați metodele de combatere a
constipației (dieta, lichide, mișcare,
laxative)
Instruiți pacientul cum să utilizeze ciorapi
de compresie: dimensiune, grad de
compresie, utilizarea lor când este necesară
poziția ortostatică sau șezând timp
îndelungat.
Educația pacientului sub tratament
anticoagulant (de subțiere a sângelui):
modul de administrare a anticoagulantului,
când trebuie să verifice prin analize de
laborator gradul de subțiere a sângelui,
limitarea consumului de vegetale cu frunze
verzi dacă se administrează un medicament
oral (warfarină, acenocumarol –
antivitamine K); să raporteze imediat
apariția unei hemoragii chiar minore
(epistaxis, echimoze, sângerare gingivală,
urină închisă la culoare...).
combate staza venoasǎ .
Contracția musculaturii
favorizează întoarcerea venoasă
Ortostatismul şi poziţia şezând
favorizeazǎ staza venoasǎ.
Constipația și manevra Valsalva în
timpul defecației scade
întoarcerea venoasă
Tratamentul anticoagulant
împiedică creșterea trombulsului
și embolizarea ( ruperea
trombusului și deplasarea
acestuia cu fluxul sanguin)
Verdețurile conțin vitamina K și
pot reduce eficiența
tratamentului anticoagulant
Prezența unei sângerări
semnalizează posibilitatea
plimbǎ zilnic din ce în ce mai mult,
menţine membrele inferioare
ridicate ori de câte ori este posibil.
Edemele declive sunt absente sau
diminuate.
La pacientul spitalizat documentați:
Factorii care pot limita eficiența
tratamentului
Rezultatele parametrilor fizici, de
laborator monitorizați
Administrarea medicației
Intervențiile nursei pentru
ameliorarea circulației periferice și
răspunsul pacientului la aceste
intervenții
Complianța pacientului la
intervențiile de educație
Evaluarea rezultatului fiecărei
intervenții efectuate
4

La pacientul cu tromboză venoasă spitalizat
în plus față de cele menționate mai sus:
Monitorizați funcțiile vitale la 4 ore
interval; raportați modificarea TA, pulsului,
respirației, apariția febrei; măsurați
circumferința extremității afectate la
fiecare 4 ore – raportați modificarea
acesteia.
apariției unei hemoragii mai
severe prin anticoagularea
excesivă.
Pacientul cu tromboză venoasă
acută a membrelor inferioare
este la risc de embolie
pulmonară.

Administrați medicația anticoagulantă

monitorizând pacientul pentru semne de
hemoragie.

Utilizați dispozitivele antistază Ciorapii elastici reduc staza

recomandate de medic – ciorapi elastici, venoasă dar pot cauza edeme
pantalon de compresie venoasă prin constricția prelungită
intermitentă; la fiecare 8 ore îndepărtați
dispozitivul antistază pentru 1 oră

Protejarea piciorului - Recomandǎri de îngrijire la domiciliu în afecţiunile vasculare periferice:

5
Dupǎ instruirea pacientului şi a familiei, acesta ( sau persoana care asigurǎ îngrijirea acestuia) va cunoaşte şi va respecta urmǎtoarele mǎsuri de protecţie a
picioarelor:

- Baia zilnicǎ a picioarelor insistând asupra zonelor interdigitale, cu sǎpun neutru, apǎ cǎlduţǎ; uscarea prin tamponare nu prin frecare.
- Recunoaşte şi evitǎ expunerea extremitǎţilor la temperaturi extreme: evitǎ bǎile fierbinţi, expunerea excesivǎ la soare, baia în piscine publice;
poartǎ şosete moi de bumbac pe care le schimbǎ zilnic; poartǎ şosete de lânǎ şi încǎlţǎminte largǎ în sezonul rece; nu foloseşte perne electrice
pentru încǎlzirea extremitǎţilor (sensibilitatea termicǎ este diminuatǎ).
- Examineazǎ zilnic picioarele pentru depistarea zonelor de eritem, tǎieturi, flictene; poartǎ întotdeauna papuci de casǎ când nu stǎ în pat; tǎierea
unghilor se face drept, dupǎ baie; solicit ajutorul unei pedichiuriste dacǎ are problem de vedere sau este necesarǎ îndepǎrtarea bǎtǎturilor,
flictenelor, unghiei incarnate; nu poartǎ sandale dechise la degete; degajeazǎ cǎile de acces în interiorul casei pentru a evita traumatismele; dacǎ
existǎ riscul de frecare între degete aplicǎ separatoare din lânǎ sau bumbac pentru prevenţia leziunilor interdigitale prin frecare.
- Poartǎ încǎlţǎminte de piele cu vârf rotunjit pentru a asigura suficient spaţiu pentru degete; dacǎ pielea este uscatǎ aplicǎ creme grase, hidratante
(niciodatǎ nu se aplicǎ cremǎ între degete); dacǎ prezintǎ transpiraţie excesivǎ la nivelul picioarelor se poate aplica pudrǎ antiperspirantǎ şi
separatoare de lânǎ absorbante între degete.
- Evitǎ situaţiile care determinǎ compresia vascularǎ: nu utilizeazǎ ciorapi ¾ sau compresivi (strâmţi) evitǎ poziţia şezând cu picioarele încrucişate,
evitǎ orice produs care conţine nicotinǎ (fumat, gumǎ, plasturi) deoarece aceasta produce vasospasm, evitǎ bandajele strânse, participǎ la
programul de exerciţii zilnice de stimulare a circulaţiei.
- Stie când şi cum sǎ caute ajutor medical: contacteazǎ medical dacǎ apar leziuni, infecţii ale piciorului (chiar minore) sau durere; nu-şi
autoadministreazǎ nici un fel de medicamente per os sau aplicaţii locale fǎrǎ avizul medicului, inclusiv alcool sanitar, tincturǎ de iod sau produse
specific de îndepǎrtare a bǎtǎturilor.

Întrebare tip complement simplu*

Pentru favorizarea circulației în insuficiența circulatorie prin afectarea arterelor periferice, pacientul va menține membrele inferioare:

6
 A. În poziție ridicată față de nivelul inimii (planul patului)
B. În poziție declivă față de nivelul inimii (planul patului)
C. Într-o poziție indiferentă față de nivelul inimii (planul patului)
D. Cu genunchii flectați
E. Cu coapsa flectată pe abdomen
F.

Întrebare complement multiplu:

Intervențiile nursei la pacientul spitalizat cu tromboză venoasă sunt:
A. Monitorizați funcțiile vitale la 4 ore interval
B. Administrați medicația anticoagulantă
C. Utilizați dispozitivele antistază recomandate de medic
D. Aplicați metodele de combatere a pierderilor de lichide
E. Controlați glicemia înainte de fiecare masă

Întrebare complement multiplu:

Care dintre următoarele intervenții nu sunt recomandate în îngrijirea piciorului afectat de insuficiență circulatorie:
A. Examinarea zilnică a picioarelor pentru depistarea zonelor de eritem, tǎieturi, flictene.
B. Mersul pe jos desculț pentru stimularea circulației
C. Aplicații calde la nivelul extremității afectate pentru stimularea circulației
D. Baia zilnică a picioarelor
E. Exerciţii zilnice de stimulare a circulaţiei.