Diagnostic de nursing: Afectarea funcţiei mentale /confuzie cronică/afectarea memoriei

Definiţie (P): incapacitatea de a gândi, de a judeca corect, clar. Afectarea memoriei este încapacitatea pacientului de a-și aminti lucruri învățate
nu cu mult timp în urmă și de a învăța lucuri noi.
Cauzată de (E): afecțiuni cerebrale (infecții, traumatisme,tumori, accidente vasculare) demența, alcoolismul, depresia, hipoxia cronică, medicația
psihotropă sunt câteva din condițiile clinice în care poate apărea afectarea funcției cognitive și a memoriei.
Caracteristici definitorii: afectarea funcţiei cognitive, egocentrism, distractibilitate, hiper sau hipovigilenţă, interpretarea inadecvată a stimulilor
din mediul înconjurător, tulburarea memoriei, modificări de personalitate.

Evaluare Intervenţii Rationale Rezultatele intervenţiilor

● Status mental: gândirea (numerele din paranteze
1. În spital monitorizaţi şi notaţi: 1. Evaluarea frecventă a funcţiilor
abstractă (cereţi pacientului
- Semne vitale la 4 ore interval. vitale permite dg. precoce al corespund intervenţiilor
să interpreteze un proverb)
- Semne neurologice la fiecare infecţiilor sau complicaţiilor.
informaţii generale (cereţi efectuate în urma cărora se
schimb de tură. Evaluarea neurologică şi a
pacientului să numească 5
- Valorile analizelor de laborator investigaţiilor pot evidenţia evaluează un rezultat).
ţări), solicitaţi pacientului să
(glicemie, alcoolemie, electroliţi ameliorarea sau agravarea
–şi exprime temerile legate
serici, gaze sanguine arteriale). situaţiei clinice.
de situaţia actuală, ● Pacientul este protejat
raţionamentul ( cereţi
2. Administraţi corect medicaţia prescrisă 2. Scopul terapiei se adresează de accidente, în mediu
pacientului să rezolve o
pentru a rezolva afecţiunea cauzatoare a cauzei afectării mentale.
problemă simplă); evaluaţi sigur (1,4,7,8,11)
deteriorării mentale.
memoria de scurtă şi de
● Pacientul
lungă durată (cereți
3. Adresaţi-vă pacientului spunându-i pe 3. Ajută la orientarea pacientului
pacientului să repete trei conştientizează
nume; spuneţi numele d-voastră vis a vis de propria persoană şi
cuvinte tocmai auzite, să
pacientului. mediu. necesitatea asistenţei.
repete o frază); orientarea în
timp şi spaţiu. (4,5,7,11)

4. Explicaţi clar, concis fiecare manevră 4. Evită confuzia, teama şi ajută la ● Pacientul este orientat
● Status neurologic: nivelul de
conştienţă, funcţia motorie şi care-l implică. atingerea scopului urmărit. faţă de el însuşi, faţă
senzorială.
5. Planificaţi astfel îngrijirile de nursing 5. Evităm astfel suprasolicitarea de alte persoane, în
● Calitatea somnului. pentru a oferi pacientului perioade de senzorială şi motorie. timp şi spaţiu.
linişte, odihnă. 6. Tehnicile de orientare în

1
 6. Comunicaţi pacientului locul unde se află, realitate contribuie la (2,3,6,7,9,13).
● Abilitatea de a-şi desfăşura data şi ora de mai multe ori în cursul menţinerea şi creşterea
● Poate să-şi desfăşoare
activităţile curente. zilei;postaţi la vedere un calendar şi un vigilenţei pacientului vis a vis
ceas. Raportaţi-vă la aceste repere când de propria persoană şi de supravegheat
● Pericole potenţiale pentru orientaţi pacientul. mediul ambiant.
activităţile zilnice
siguranţa pacientului.
7. Păstraţi lucrurile personale la îndemâna 7. Permite creearea unui mediu (10,11,12)
● Medicaţia utilizată anterior pacientului. cât mai familiar, reduce
● Investigaţiile de
internării. confuzia, frustrarea şi ajută
pacientul în îndeplinirea laborator sunt în limite
● Starea de nutriţie şi dieta 8. Asiguraţi măsuri de protecţie contra activităţilor zilnice de
normale sau acceptate.
urmată. accidentelor, dar evitaţi pe cât posibil autoîngrijire.
constrângerea fizică. 8. Pacientul poate să nu fie (1).
● Consumul de alcool. conştient de potenţiale
● Tratamentu etiologic
pericole şi modul cum să le
● Evaluați capacitatea de auto- 9. Cereţi aparţinătorilor să aducă fotografii evite; constrângerea fizică determină ameliorarea
îngrijire a pacientului. cu persoane familiare, dragi, cărţi, poate duce la agitaţie
parţială sau completă a
articole preferate. psihomotorie.
● Evaluarea nivelului de 9. Obiecte familiare ajută la funcţiilor mentale. (2).
anxietate și consemnarea 10. Planificaţi activităţile de rutină şi insistaţi creearea unui mediu mai sigur
● Membrii familiei
comportamentului care în efectuarea lor. pentru pacient.
poate indica risc de violență. 10. Realizarea activităţilor de identifică prezenţa la
rutină ajută la atingerea
pacient a confuziei
● Evaluarea impactului 11. Vorbiţi clar şi încet şi da-ţi timp scopului (independenţă în
pierderii memoriei asupra pacientului să reacţioneze şi să vă autoîngrijire) şi reduce confuzia parţiale sau complete
pacientului și a membrilor răspundă. şi anxietatea pacientului.
(13,14, 15).
familei- identificați suportul 11. Reduce confuzia şi anxietatea
social/familial pe termen 12. Incurajaţi pacientul să desfăşoare pacientului. ● Membrii familiei
lung. activităţile zilnice; oferiţi-i instrucţiuni 12. Creşte stima de sine şi previne
pregătesc mediu de
clare şi supravegheaţi cu răbdare complicaţiile legate de
efectuarea acestora.Sarcinile trebuie să inactivitate. acasă pentru
fie simple, de bază, repetitive, pentru a asigurarea continuităţii
ajuta învăţarea acestora.
unei îngrijiri optime.

2
 13. Incurajaţi membrii familiei să-i 13. Memoria de lungă durată este
povestească pacientului întâmplări prezervată în multe cazuri.
anterioare din viaţa acestuia şi a familiei. Impărtăşindu-i pacientului
poveşti, evenimente familiare
îi oferă o senzaţie de
14. Susţineţi membrii familiei în încercarea continuitate, securitate şi
de a comunica cu pacientul. comfort.
14. Membrii familiei necesită
15. Permiteţi pacientului să-şi exprime frecvent încurajări repetate de
sentimentele înainte şi/sau după vizita a menţine o comunicare cât
persoanelor dragi acestuia. mai strânsă cu pacientul.
15. Exprimarea sentimentelor într-
un mediu suportiv ajută la
16. Îndrumaţi aparţinătorii către servicii acomodarea îngrijitorului cu
comunitare care pot susţine îngrijirea în condiţia pacientului.
continuare a pacientului după externare.

Documentaţi în foaia de observaţie a pacientului:

- Răspunsurile pacientului la solicitările d-voastră.
- Comportament inadecvat sugestiv pentru afectare mentală.
- Intervenţiile aplicate pentru menţinerea orientării pacientului în mediu real.
- Evaluarea răspunsului la fiecare intervenţie.

3
4
 Diagnostic de nursing: Afectarea comunicării verbale

Definiţie (P): incapacitatea de a comunica prin cuvinte

Cauzată de (E): afecțiuni cerebrale (infecții, traumatisme,tumori, accidente vasculare) demența, afectarea aparatului auditiv, fonator, bariere de
limbă, durerea, frica, ș.a.
Caracteristici definitorii: pacientul nu poate vorbi sau se exprimă inadecvat – vorbire neclară, voce slabă, nu reușeste să-și găsească cuvintele
sau pacientul nu aude, este confuz, nu înțelege limba în care se comunică.
Evaluare Intervenţii Rationale Rezultatele intervenţiilor
● Evaluați care este
1 Explicaţi clar, concis fiecare manevră dacă 1.Evită confuzia, teama şi ajută la
modalitatea de afectare a Pacientul identifică căile
pacientul aude dar nu poate vorbi; cereți atingerea scopului urmărit.
vorbirii- deficit de auz, de
confirmarea întelegerii mesajului prin alte posibile de comunicare și este
exprimare sau de înțelegere
modalități de comunicare.
a vorbirii. capabil să le utilizeze în relația

● Identificați posibilitatea ca
pacientul să nu cunoască
limba în care i se comunică
● Evaluați capacitatea
pacientului de a comunica
prin alte canale- gesturi,
scris, acțiuni.
● Evaluarea impactului
pierderii comunicării verbale
asupra pacientului și a
membrilor familei-
identificați suportul
social/familial pe termen
lung.
2. Oferiți pacientului forme alternative de 2. Permite creearea unui mediu cât mai cu personalul medical și
comunicare – poze, scris, liste de cuvinte, familiar, reduce confuzia, frustrarea şi aparținătorii.
sisteme de traducere automată dintr-o limbă ajută pacientul în îndeplinirea
în alta. activităţilor zilnice de autoîngrijire.
Înțelege și participă la
3.Vorbiţi clar şi rar şi da-ţi timp pacientului să 3. 4. Reduce riscul unor intervenții activitățiile de tratament și
reacţioneze şi să vă răspundă. Confirmați că necorespunzătoare/ nedorite în
a-ți înțeles mesajul pacientului prin repetarea îngrijirea pacientului îngrijire.
lui cu voce tare.
Pacientul reușește să își
4.Formulați întrebări simple cu răspuns închis
(da/nu). amelioreze comunicarea cu
ajutorul logopedului,
5. Creșterea stimulilor externi pentru vorbire; 5.6.Creşte stima de sine şi previne
psihologului...
solicitați colaborarea unui logoped, complicaţiile legate de lipsa de
translator, psiholog, psihiatru în funcție de comunicare.
caz.
Aparținătorii/familia
colaborează și susțin cadrele
6.Susţineţi membrii familiei în încercarea de a
comunica cu pacientul. medicale și pacientul în efortul

5
 de a ameliora comunicarea.

Documentaţi în foaia de observaţie a pacientului:

- Răspunsurile pacientului la solicitările d-voastră.
- Intervenţiile aplicate pentru ameliorarea comunicării.
- Evaluarea răspunsului la fiecare intervenţie.

Întrebare complement simplu*

Evaluarea pacientului cu funcție mentală alterată (confuz) cuprinde următoarele, cu excepția:
A. Evaluarea pericolelor potenţiale pentru siguranţa pacientului.
B. Medicaţia utilizată anterior internării.
C. Capacitatea de a conduce vehicule.
D. Consumul de alcool/droguri.
E. Capacitatea de auto-îngrijire a pacientului.

Întrebare complement multiplu:

Intervențiile nursei pentru îngrijirea unui pacient cu tulburare de memorie cuprind:
A. Comunicaţi pacientului locul unde se află, data şi ora de mai multe ori în cursul zilei; postaţi la vedere un calendar şi un ceas.
B. Păstraţi lucrurile personale separat pentru a nu creea confuzie.
C. Nu planificaţi activităţile de rutină şi nu insistaţi în efectuarea lor.
D. Comunicați cu pacientul doar când este necesar
E. Incurajaţi pacientul să desfăşoare activităţile zilnice; oferiţi-i instrucţiuni clare şi supravegheaţi cu răbdare efectuarea acestora.

Întrebare complement multiplu:

Evaluarea unui pacient cu dificultăți de comunicare verbală cuprinde:
A. Controlul greutății corporale și a indexului de masă corporală.
B. Evaluarea impactului pierderii comunicării verbale asupra personalului medical de îngrijire.

6
C. Evaluați care este modalitatea de afectare a vorbirii- deficit de auz, de exprimare sau de înțelegere a vorbirii.
D. Identificați posibilitatea ca pacientul să nu cunoască limba în care i se comunică.
E. Evaluați capacitatea pacientului de a comunica prin alte canale- gesturi, scris, acțiuni.