SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

EFICIENŢA TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE ÎN

AMELIORAREA DEPRESIEI LA PACIENŢII CU DEMENŢĂ

ANA-MARIA CÎNDEA1, FELICIA IFTENE2

1
Centrul de Recuperare şi Reabilitare Neuropsihiatrică pentru Adulţi cu Alzheimer Beclean, 2Universitatea “Queen’s” Ontario, Canada

Cuvinte cheie: Rezumat: Studiul de faţă şi-a propus să evalueze eficienţa terapiei cognitiv-comportamentale în
demenţă, depresie, ameliorarea depresiei şi încetinirea declinului cognitiv la pacienţii cu diferite forme de demenţă. Studiul
terapie cognitiv- a fost de tip analitic, experimental-controlat. Materialul de studiu este reprezentat de 60 de subiecţi, de
comportamentală ambele sexe, cu vârsta cuprinsă între 52 şi peste 86 ani, diagnosticaţi cu diferite forme de demenţă şi
instituţionalizaţi. S-a efectuat o eşantionare pe două loturi, a câte 30 de pacienţi. Subiecţii lotului 1 au
fost trataţi prin proceduri standard de îngrijire, iar cei din lotul 2 au fost supuşi terapiei de tip cognitiv-
comportamentale. S-a demonstrat prin date statistice eficienţa terapiei cognitiv-comportamentale în
ameliorarea depresiei şi încetinirea declinului cognitiv la pacienţii cu demenţă.
Keywords: dementia, Abstract: The present study was designed to evaluate the efficacy of cognitive-behavioral therapy in
depression, cognitive- ameliorating depression and slowing cognitive decline in patients with different types of dementia. We used
behavioral therapy an controlled analitical experimental study. The studied group consisted of 60 cases of both genders, aged
over 52 years, with diagnosis of different types of demetia and instituionalised. The group was randomly
allocated to two groups, each of 30 cases. The subjects from the first group received standard procedeeings
of treatment and those from the second group underwent cognitive-behavioral therapy. It has been prooved
statistically the efficacy of cognitive behavioral-therapy in ameliorating depression and slowing the
cognitive decline for dementia patients.

INTRODUCERE demenţă non-depresivi. S-a determinat statusul depresiv şi

Un aspect de importanţă majoră în înţelegerea clinică
şi ştiinţifică a demenţei este determinarea în ce fel depresia
afectează simptomele cognitive şi non-cognitive. În general, se
consideră că simptomele non-cognitive (apatie, agitaţie)
afectează mai mult viaţa cotidiană a pacientului cu demenţă
decât simptomele cognitive ale demenţei. (1) Îngrijorător este
modul cum afectează sindromul depresiv comportamentul
persoanei cu demenţă şi dacă depresia ar trebui să fie zona unei
intervenţii intense, nu numai pentru îndepărtarea simptomelor
depresive, ci şi pentru a atenua dizabilităţile excesive ale
persoanei cu demenţă, adică conceptul activităţilor limitate. (2)
Mai multe studii au arătat concret că depresia contribuie la
accentuarea disfuncţiei cognitive. (1,3,4,5)
Înţelegerea influenţei depresiei la pacienţii cu demenţă
în accentuarea disfuncţiei cognitive este limitată. Mai multe
studii au încercat să stabilească pattern-uri care să arate în ce fel
accentuează depresia disfuncţia cognitivă la pacienţii cu
demenţă. (1) Ca şi implicaţii clinice, s-a concluzionat că
depresia este legată de accentuarea manifestărilor disfuncţionale
cognitive şi non-cognitive, respectiv că intervenţiile care
păstrează persoana dementă funcţională şi activă fizic pot
preveni şi atenua reacţiile depresive. Mai mult, este necesară
găsirea unor intervenţii structurate funcţional pentru a se vedea
dacă acestea vor reduce depresia la pacienţii cu demenţă.
Un studiu foarte recent a vizat diferenţierea pattern-
ului tulburării cognititve între pacienţii depresivi şi non-
depresivi diagnosticaţi cu demenţă ce locuiesc în servicii
rezidenţiale pe termen lung. (6) S-a examinat profilul cognitiv al
pacienţilor cu demenţă şi depresie, respectiv a pacienţilor cu
funcţionarea cognitivă. Analiza a indicat la început că pacienţii
cu depresie au avut disfuncţie cognitivă mult mai mare decât cei
non-depresivi. Analizele ulterioare au arătat că diferenţa dintre
grupuri se regăsea şi în detaliu la funcţionarea percepţiei,
atenţiei, memoriei, calculului şi limbajului. Deci, pacienţii cu
demenţă depresivi şi non-depresivi diferă nu doar prin prezenţa
sau absenţa simptomelor, dar şi prin manifestarea cognitivă
propriu-zisă.
Un alt studiu desfăşurat într-un serviciu de zi având 72
de subiecţi cu Alzheimer şi 12 subiecţi cu tulburări cognitive
moderate (7) a raportat efecte pozitive ale intervenţiei cognitiv-
motorii. Cei din lotul de studiu au beneficiat de intervenţie
cognitiv-motorie, pe când cei din lotul de control au primit
suportul psihosocial specific centrului de zi. Responsivitatea la
intervenţie a dovedit menţinerea statusului cognitiv după şase
luni, pe când cei care au beneficiat doar de suportul social au
înregistrat un declin semnificativ în aceeaşi perioadă de timp.
Nu s-a studiat evoluţia depresiei.
Terapia cognitiv-comportamentală are aplicaţii în
patologie şi sănătate, aşadar are un caracter clinic ce vizează,
simultan sau nu, modificarea cogniţiilor iraţionale, modificarea
comportamentelor dezadaptative, respectiv modificări biologice
prin psihoterapie sau mijloace medicale. (8) De asemenea, are o
eficienţă demonstrată de numeroase studii în abordarea
terapeutică a depresiei şi nu numai.
SCOPUL STUDIULUI
Studiul de faţă a avut ca obiectiv evidenţierea
eficienţei terapiei cognitiv-comportamentale în reducerea

Autor Corespondent: Ana-Maria Cîndea, Centrul de Recuperare şi Reabilitare Neuropsihiatricã pentru Adulţi cu Alzheimer, Beclean, Str. 1
1

Decembrie 1918, Nr.65, cod poştal 425100, Bistriţa-Năsăud, România; e-mail: acandea@umfcluj.ro; tel +40-0744820500
Articol intrat în redacţie în 28.12.2010 şi acceptat spre publicare în 21.06.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Septembrie 2011; 2(3)23-26

AMT, vol II, nr. 3, 2011, pag. 23

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
depresiei la pacienţii cu demenţă, precum şi eficienţa terapiei
cognitiv-comportamentale în întârzierea declinului cognitiv la
pacienţii cu demenţă.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Studiul a primit aprobarea Comisiei de etică a
Universităţii de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-
Napoca şi a fost condus în acord cu regulile de bună practică
clinică.
În studiu au fost incluşi 60 de pacienţi de ambele sexe,
cu vârsta cuprinsă între 52 şi peste 86 de ani, diagnosticaţi cu
demenţă de tip Alzheimer (cu debut precoce şi cu debut tardiv),
senilă, mixtă (vasculară-Alzheimer, senilă-Alzheimer,
Alzheimer-Parkinson, demenţă-epilepsie) şi de altă etiologie (9,
10) stadializată între uşoară, moderată şi severă (11), în funcţie
de scorurile MMSE cuprinse între 0 şi 25.
Pentru acest studiu de tip analitic, experimental
controlat s-a utilizat eşantionarea pe două loturi de pacienţi cu
demenţă, instituţionalizaţi în cadrul Centrului de Recuperare şi
Reabilitare Neuropsihiatricã pentru Adulţi cu Alzheimer din
Beclean (judeţul Bistriţa-Năsăud). Fiecare din cele două loturi a
cuprins la momentul iniţial 30 de subiecţi, stabiliţi pornind de la
o listă ordonată alfabetic. Subiecţii au fost selectaţi cu ajutorul
unui pas de eşantionare, dintr-un total de 120 pacienţi care au
satisfăcut criteriile de includere în studiu. În lotul 1 au intrat
subiecţii prin numărare din patru în patru începând cu primul din
listă. (1,5,9) În lotul 2, cu acelaşi pas de eşantionare, au intrat
subiecţi prin numărare de la al patrulea din listă. (4,8,12).
Ceilalţi 60 de pacienţi rămaşi au făcut obiectul altui studiu
desfăşurat în paralel.
Criterii de includere a subiecţilor în studiu:
- existenţa diagnosticului de demenţă, cu consemnarea
eventualelor comorbidităţi, pentru pacienţii luaţi în studiu;
- existenţa statutului de pacient instituţionalizat;
- pentru toţi subiecţii, obţinerea acceptului scris al
reprezentantului legal pentru a fi incluşi în lotul de studiu.
Criterii de excludere a subiecţilor din studiu:
- exprimarea refuzului de a fi subiecţii studiului (personal
sau prin reprezentantul legal);
- exprimarea refuzului activităţilor şi programului de
intervenţie;
- invalidarea diagnosticului;
- alte tulburări mintale şi comportamentale (psihoze,
tulburări afective etc.).
Criterii de retragere a subiecţilor din studiu:
Subiecţii au avut posibilitatea de a se retrage din
studiu în orice moment (prin solicitare personală sau a
reprezentantului legal). Nu s-au înregistrat astfel de cazuri. În
cazul decesului unui subiect, s-a specificat momentul până la
care a fost în studiu şi lotul în care a fost inclus (fiind posibilă
analiza calitativă a datelor obţinute pentru perioada în care a fost
în studiu).
Lotul 1 în momentul iniţial a cuprins 30 de subiecţi,
din care, pe parcurs, au ieşit prin deces patru subiecţi (de sex
feminin), unul în luna ianuarie 2009, al doilea în luna februarie
2009, al treilea în luna septembrie 2009 şi al patrulea în ianuarie
2010. Datele lor au fost înregistrate până în momentul ieşirii din
lot (nefiind cuprinse în baza de date), cu scopul de a fi păstrate
şi, eventual, analizate calitativ. În baza de date la momentul final
au fost 26 de subiecţi din care 15 subiecţi de sex feminin, 11 de
sex masculin, vârsta lor medie fiind de 75,07 ani.
Lotul 2 a luat în studiu 30 subiecţi în momentul iniţial
(adică noiembrie 2008), din care pe parcurs au ieşit prin deces
doi subiecţi (de sex feminin), unul în ianuarie 2010 şi unul în
martie 2010. Lotul studiat în baza de date la momentul final a
fost de 28 subiecţi. Din totalul N=28, 16 subiecţi sunt de sex
AMT, vol II, nr. 3, 2011, pag. 24
feminin, 12 de sex masculin, vârsta medie fiind de 74,73 ani.
Studiul a durat un an şi jumătate, perioadă în care
măsurătorile s-au efectuat la interval de 6 luni (noiembrie 2008,
mai 2009, noiembrie 2009 şi mai 2010).
Din perspectiva modalităţii şi duratei culegerii datelor,
studiul a fost de tip longitudinal, vizându-se în mod prospectiv
schimbarea produsă de terapia cognitiv-comportamentală,
comparativ cu cea produsă de îngrijirea standard (aplicate pe
toată durata studiului).
Datele au fost culese pe baza chestionarelor
completate de psiholog şi a fişei medicale completate de
medicul specialist psihiatru. S-a folosit pentru stabilirea
nivelului disfuncţiei cognitive la pacienţii cu demenţă studiaţi,
testul MMSE (Mini Mental State Examination) (12) cel mai
utilizat instrument standardizat de screening al demenţei şi GDS
(Geriatric Depression Scale), pentru depresie. (13) GDS este
considerată şi în momentul de faţă, scala cea mai eficientă de
evaluare a depresiei la persoane cu demenţă.
Pacienţii din lotul 1 au fost supuşi tratamentului
standard de îngrijire. În cadrul acestui lot, pacienţii au fost
încurajaţi şi ajutaţi să-şi menţină ritmurile activităţilor zilnice
până la asigurarea de către personalul de specialitate şi îngrijitori
a tuturor activităţilor pentru a le asigura comfortul. (14)
Lotul 2 a fost constituit pentru a se putea evidenţia
eficienţa terapiei cognitiv-comportamentale în întârzierea
declinului cognitiv şi reducerea severităţii simptomatologiei
depresiei. S-au folosit metode de reducere, stingere a
comportamentului indezirabil, individualizate: stingerea,
saţietate, schimbarea stimulilor, întărirea pozitivă cu
promovarea unui comportament alternativ şi trainingul
autocontrolului (desigur toate acestea în variante adaptate
nivelului de înţelegere a pacientului şi în funcţie de necesităţile
semnalate). În mod foarte riguros a fost structurat programul
zilnic al pacientului în baza unui orar individualizat care
cuprinde toate activităţile specifice îngrijirii standard (14)
(maximizarea activităţilor plăcute şi satisfacerea nevoilor
cotidiene), dar într-o manieră obligatoriu repetitivă, structurată
în timp. Acelaşi orar individualizat a cuprins şedinţe de
reabilitare cognitivă care implică programe aplicabile
individualizat, centrate pe activităţi specifice ale programului
zilnic (de exemplu învăţarea numelui unei persoane implicate în
îngrijire) şi/sau stimulare cognitivă ce se referă la implicarea
subiectului în activităţi de grup (discuţii, activităţi de timp liber
supravegheate, memorări de liste fără suport specific explicit sau
activităţi ceva mai structurate cum ar fi orientare etc.),
concepute pentru a creşte funcţionarea socială şi cognitivă într-o
manieră nespecifică. (15)
Personalul de îngrijire şi terapeuţii au fost informaţi cu
privire la derularea studiului şi au fost de acord să contribuie
după necesităţi la efectuarea evaluărilor, respectiv la aplicarea
programelor terapeutice. Identitatea subiecţilor incluşi în studiu
este strict confidenţială.
Datele înregistrate au fost incluse într-o bază de date
realizată cu ajutorul programului Excel, care, ulterior, a fost
exportată în programul SPSS (versiunea 14.0). Am optat pentru
o strategie dinferenţială de validare a rezultatelor prin calculul
scorului t pentru eşantioane perechi, pentru fiecare lot în parte.
S-au calculat punctajele corespunzătoare fiecărei scale şi
subscale clinice aplicate subiecţilor, separat pentru fiecare etapă
de măsurare (iniţială, la şase luni, la un an, la un an şi jumătate).
REZULTATE
Distribuţia subiecţilor pe sexe în eşantionul general a
fost de: 59,65% sex feminin, 40,35% sex masculin. Vârsta
subiecţilor din eşantionul general pe intervale prestabilite: sub
65 de ani 36,8%, între 66 şi 75 de ani 21,1%, între 76 şi 85 de
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
ani 31,6%, iar peste 86 de ani 10,5%. Distribuţia după
diagnosticul actual: demenţă Alzheimer cu debut precoce
21,1%, demenţă Alzheimer cu debut tardiv 10,5%, demenţă
senilă 24,6%, demenţă mixtă 33,3% şi demenţă de altă etiologie
10,5%. Distribuţia subiecţilor incluşi în eşantion după nivelul
educaţiei: neşcolarizaţi (analfabeţi) 21,1%, clase primare 22,8%,
gimnaziu 19,3%, şcoală profesională 3,5%, liceu 29,8% şi studii
superioare 3,5%. În funcţie de situaţia socio-economică a
subiectului definită ca prezenţa sau absenţa susţinerii din partea
familiei: beneficiază de susţinere din partea familiei 86% şi sunt
cazuri sociale 14%. Din perspectiva distribuţiei în loturile de
cercetare la momentul final: lotul cu îngrijire standard 47,4%,
iar lotul supus terapiei cognitiv-comportamentale 52,6%.
Testul diferenţelor dintre medii pentru eşantioane
independente arată că nu există diferenţe semnificative între
loturi, aspect vizibil (figura nr.1) şi în diferenţa nesemnificativă
între media scorurilor GDS la pretest pentru lotul 1 (6,00) şi
media scorurilor GDS la pretest pentru lotul 2 (6,07). Putem
spune că la evaluarea iniţială nu a existat o diferenţă
semnificativă statistic între loturi care să influenţeze concluziile.
Prezenţa diferenţei semnificative statistic între loturi ar fi putut
determina erori de interpretare a rezultatelor.
Figura nr. 1. Evoluţia Scorului GDS în cele patru momente
de evaluare, în funcţie de lotul de apartenenţă
6,77
7,00 6,00 6,07
6,38
6,00 5,18
5,00 4,39
4,00
3,00
p<0,01
2,00
1,00
0,00
Scor GDS Scor GDS Scor GDS
evaluare I evaluare II evaluare III
lotul cu ingrijire standard lotul supus psihoterapiei cognitiv-comportamentale
S-a efectuat statistic testul t între media nivelelor
depresiei din evaluarea I şi evaluarea IV pentru lotul 1 şi pentru
lotul 2 şi s-a constatat că diferenţele între cele două medii sunt
semnificative statistic la p<0,01 (figura nr. 1). Mai concret,
nivelul depresiei prezintă creştere semnificativă statistic de la
evaluarea I la evaluarea IV în cazul lotului supus îngrijirii
standard şi nivelul depresiei prezintă scădere semnificativă
statistic de la evaluarea I la evaluarea IV, în cazul lotului supus
intervenţiei cognitiv-comportamentale.
Figura nr. 2. Valorile medii ale scorurilor MMSE în cele
patru momente succesive de evaluare, diferenţiate pe loturi
Testul t între media scorurilor MMSE, la cele patru
momente succesive de evaluare (figura nr. 2), arată că disfuncţia
cognitivă creşte (scorul MMSE scade), semnificativ statistic
(p<0,01) de la evaluarea I la evaluarea IV în cazul lotului supus
îngrijirii standard, pe când disfuncţia cognitivă creşte (scorul
MMSE scade), dar nesemnificativ statistic, de la evaluarea I la
evaluarea IV în cazul lotului supus intervenţiei cognitiv-
comportamentale (p=0,335, valoare a pragului critic peste limita
admisă pentru a fi semnificativ rezultatul).
DISCUŢII
În studiul de faţă s-a vizat demonstrarea eficienţei
intervenţiei cognitiv-comportamentale în reducerea severităţii
simptomatologiei depresive şi s-a evidenţiat simultan încetinirea
declinului cognitiv la pacienţii cu demenţă. În studiile de
actualitate se consideră că intervenţiile care păstrează persoana
dementă funcţională şi activă fizic pot preveni şi atenua reacţiile
depresive, astfel rezultatele acestui studiu se păstrează în
limitele rezultatelor cercetărilor actuale. În acest stadiu nu se
poate observa modalitatea sau pattern-ul deteriorării cognitive
deoarece s-a luat în considerare funcţionalismul cognitiv
general, dar analize secundare vor viza funcţionalismul atenţiei,
memoriei, calculului, orientării, limbajului de-a lungul etapelor
de măsurare în raport cu simptomatologia depresivă şi
tulburările de comportament, în condiţiile specifice celor două
loturi.
Se poate menţiona ca o limită a studiului faptul că
între loturi există totuşi diferenţe induse de variabila
6,85
comorbiditate care nu au putut fi controlate chiar dacă s-a exclus
comorbiditatea cu alte boli psihice. Eliminarea subiecţilor cu
comorbidităţi (69,5%) ar fi dus la imposibilitatea de a putea
4,39
constitui loturile cu numărul de subiecţi necesari. Unele
comorbidităţi ar putea influenţa evoluţia intervenţiilor.
CONCLUZII
• Rezultatele studiului demonstrează necesitatea revizuirii în
sensul de îmbunătăţire a modalităţilor de intervenţie la
pacienţii cu demenţă instituţionalizaţi. Îngrijirea standard
nu are aceeaşi eficienţă în conservarea funcţionalismului
Scor GDS
evaluare IV cognitiv ca şi suplimentarea ei cu modalităţi terapeutice
demonstrate ca fiind eficiente;
• S-au validat ipotezele conform cărora psihoterapia
cognitiv-comportamentală este eficientă în reducerea
depresiei la pacienţii cu demenţă, iar psihoterapia cognitiv-
comportamentală este eficientă în întârzierea declinului
cognitiv la pacienţii cu demenţă.
BIBLIOGRAFIE
1. Peter S., Rabins V., Blacker D., Rovner B.W., Rummans
T., Schneider L.S., Tariot PN., Blass DM. Practice
Guideline for The Treatment of Patients With Alzheimer’s
Disease and Other Dementias, Second Edition, 2007, Work
Group on Alzheimer’s Disease and other Dementia of
APA;
2. Lichtemberg PA., Murman DL., Mellow AM. Handbook of
dementia, psychologycal, neurological and psychiatric
perspectives, 2002, Wiley and Sons INC;
3. Baines S., Saxby P., Ehlert K. Reality orientation and
reminiscence therapy: a controlled cross-over study of
elderly confused people. Br J Psychiatry; 1987, 151: 222–
231 [A];
4. Spector A., Thorgrimsen L., Woods B., Royan L., Davies
S., Butterworth M., Orrell M. Efficacy of an evidencebased
cognitive stimulation therapy programme for people with
dementia: randomised controlled trial. Br J Psychiatry;
2003, 183: 248–254 [A];
5. Belleville S. Conitive training for persons with mild
cognitive impairement, mini conferece paper, International
Psychogeriatrics, 2008, 20: 1, 57-66, UK;
AMT, vol II, nr. 3, 2011, pag. 25
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

6. Hudon C., Voyer P., Tremblay I., Tardif S., & Carmichael
PH. Differentiation of the pattern of cognitive impairment
between depressed and non-depressed patients with
dementia living in long-term care facilities, Aging &
Mental Health, 2010, 14 (3), 293-302;
7. Olazaran J et al., Benefits of cognitive-motor intervention
in MCI and mild to moderate Alzheimer disease.
Neurology, 2004, 63, 2348-2353;
8. David D. Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale,
Ed. Polirom, 2006, Bucureşti;
9. Kaplan –Saddock. Comprehensive Textbook of psychyatry,
2005, eighth edition on CD;
10. DSM IV-TR, Editura Asociaţia Psihiatrilor Liberi din
România, 2000;
11. Franssen E., Souren L. Broken Connections: Alzheimer's
Disease: Part II, Informa Healthcare, 1994, UK;
12. Folstein MF., Folstein SE., McHugh PR. "Mini-mental
state". A practical method for grading the cognitive state of
patients". Journal of psychiatric research, 1975, 12 (3):
189–98;
13. Kurlowicz L., Greenberg SA. The geriatric depression
scale (GDS), The Hartford Institute for Geriatric Nursing,
2007, New York University, College of Nursing, general
assessement series for best practices, issue number 4;
14. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006,
Quick reference Guide;
15. Hyer L., Intrieri R. Geropychological interventions in long-
term care, cap. Cognitiv-Behavioural Therapy for long-
term care patients with dementia, Springer Publishing
Company, 2006, New York.

AMT, vol II, nr. 3, 2011, pag. 26