STUDIUL DE CAZ în CBT

Coordonator: Calancea Angela

Dr. Psihologie, Conf. Univ., Psihoterapeut
Autor : Fedorenco Ecaterina, gr. PCCP 221/11,
Masterat, anul I

Terapia cognitiv-comportamentală pentru un adolescent cu

anorexie nervoasă

Întroducere: Tratamentul anorexiei nervoase rămâne un subiect de multe dezbateri.

Deși terapia cognitiv-comportamentală ar părea să ofere rezultate bune, încă nu există dovezi
răsunătoare care să indice un singur tratament de alegere. Cazul prezentat în această lucrare
examinează tratamentul cu TCC al unui pacient care prezintă anorexie nervoasă.
Evaluare/diagnostic: O adolescentă, în vârstă de 17 ani, participă voluntar la terapie psihologică
pentru a aborda problemele de comportament alimentar. După administrarea testelor de
screening standardizate EAT-26, EDI-2 și BSQ, precum și a unui interviu clinic pentru evaluare,
se obține un profil psihopatologic, care oferă un diagnostic de anorexie nervoasă, subtip
restrictiv.

Obiective terapeutice:
Obiectivele terapeutice stabilite au fost atingerea unei greutăți sănătoase pentru vârsta
și înălțimea pacientului (specificată ca un IMC minim de 18,5) și modificarea structurii
gândurilor, sentimentelor și comportamentului care justifica și menține tulburarea. Tratament:
Tratamentul a durat 33 de ședințe și a folosit tehnici cognitiv-comportamentale, cum ar fi
restructurarea cognitivă, costul de răspuns și întărirea pozitivă, pe lângă tehnicile de intervenție
în familie.
În paralel cu ședințele de tratament a fost efectuată și terapia nutrițională.
Rezultate: După opt luni de ședințe săptămânale, pacientul a atins greutatea țintă și și-a
schimbat atitudinea față de hrană și imaginea corporală, înlocuindu-le cu gânduri și
comportamente sănătoase. Urmărirea efectuată la un an și la doi ani după încheierea
tratamentului a constatat că aceste rezultate s-au menținut. Discuții și concluzii: În acest caz,
TCC s-a dovedit eficientă în obținerea recuperării fizice și psihologice a pacientului. Prin
urmare, acest caz contribuie la evidența eficacității acestei abordări terapeutice în anumite cazuri
de DE.

Cuvinte cheie: tulburări de alimentație, anorexie nervoasă, terapie cognitiv-

comportamentală, tratament psihologic, adolescență
 PREZENTAREA CAZULUI

Contextul terapeutic

Pacientul a fost tratat la Centro de Orientación y Atención Psicológica Integral

(COAPI), parte a Departamentului de Psihologie al Universității del Valle de Atemajac din
Guadalajara, Mexic. A fost tratată de un psiholog instruit în terapie cognitiv-comportamentală,
precum și de un specialist în nutriție. Pacienta solicitase inițial servicii de consiliere nutrițională
în scopul îmbunătățirii dietei. Acest serviciu a bănuit însă existența unei boli psihologice și a
îndrumat pacientul la COAPI.

Tratamentul a fost efectuat în conformitate cu parametrii etici și profesionali ai

Departamentului de Psihologie a universității și sub supravegherea directorului COAPI.
Pacientul a dat consimțământul scris pentru a publica acest caz în mod anonim.

Evaluarea

Explorare inițială (prima ședință) Pacienta participă la primul interviu cu mama ei și

sunt invitate să fie prezenți împreună în prima ședință. Pacienta este o tânără de 17 ani care
locuiește cu membrii familiei. Condiția ei fizică poate fi descrisă ca slăbită, cu o subțire extremă.
Nu există semne de dezorientare, confuzie mentală sau de gândire sau vorbire agitată. Pacienta
este conștientă că are o problemă și că aceasta se înrăutățește (nu poate să se ridice din pat
dimineața, are amețeli și o înrăutățire a performanței școlare), dar nu o consideră deosebit de
gravă și nici nu o recunoaște ca ceva. specific, numindu-l doar „probleme cu mâncarea”. Cu
toate acestea, ea recunoaște că mănâncă foarte puțin, în unele zile având doar două sau trei bucăți
de fructe. Până nu demult, făcea foarte mult exerciții fizice (aerobic la o sală de mai multe ori pe
săptămână pe lângă exercițiile de acasă), dar acum aceste rutine s-au redus mult din cauza lipsei
de forță. Nu a avut menstruație de șapte luni. Ca fundal, ea explică că în urmă cu doi ani era
supraponderală și că problemele ei au început când prietenii ei își bate joc de aspectul ei. Prin
urmare, putem estima că tulburarea a început când ea avea 15 ani.

O parte a interviului explorează dacă pacienta își amintește vreun episod de traumă din
copilărie; nu se obțin constatări semnificative cu privire la acest aspect, care ar putea fi un
indicator al unui prognostic bun. Performanța academică a pacientului a fost întotdeauna foarte
bună și a primit întotdeauna note mari, indicând o trăsătură obișnuită de personalitate
perfecționistă. Ea este îngrijorată că notele îi scad, deoarece recent a lipsit câteva zile de la
școală din cauza oboselii sau a amețelii.
Pacienta nu crede că este sănătoasă și, inițial, nu pare să aibă prea mult interes să facă
schimbări. Ea este sigură că vrea să rămână slabă, orice ar fi.

Ea a adus cu ea un raport al medicului care face o referire generică la tulburările de

alimentație și la anemie ușoară, dar fără alte complicații de alt fel. Medicul ei a continuat să
efectueze urmăriri medicale pe toată perioada tratamentului psihologic pentru a se asigura că nu
există complicații care necesită utilizarea unui alt tip de tratament (medical sau psihiatric).

Greutatea și înălțimea pacientului sunt înregistrate (aceasta se efectuează în fiecare

ședință): 37 kg (81,6 lire sterline), 1,57 m (5 picioare 1,8 inchi) și un indice de masă corporală
(IMC) de 15,04 kg/m2. Acest lucru indică faptul că pacientul este periculos de slabit, conform
parametrilor internaționali ai Organizației Mondiale a Sănătății pentru interpretarea IMC.

Se ajunge la o ipoteză de diagnostic preliminară a anorexiei nervoase.

Evaluarea specifică

O evaluare mai specifică este efectuată în timpul celei de-a doua și a treia ședințe, cu
două obiective:
(1) să înțeleagă caracteristicile tulburării care afectează în special acest pacient și, prin
urmare, să se determine tratamentul;
(2) pentru a stabili un diagnostic.
În a doua sesiune, a fost efectuată o evaluare folosind versiuni ale următoarelor
instrumente validate pentru vorbitorii de spaniolă:

Interviu pentru diagnosticul tulburărilor alimentare (IDED) [9] (Williamson 1990),

pentru a explora dacă semnele și simptomele caracteristice ale DE sunt îndeplinite;
- Body Shape Questionnaire (BSQ) [10], pentru a evalua gradul de insatisfacție
corporală. Punctajul obtinut in prima sedinta a fost de 176 de puncte; punctul de limită cel mai
potrivit pentru populația mexicană este estimat la 110 puncte [11];
- Eating Attitudes Test-26 (EAT-26) [12], pentru a evalua riscul de a suferi un DE.
Punctajul obtinut in prima sedinta a fost de 56 de puncte; punctul de limită cel mai potrivit
pentru populația din America Latină este estimat la 22 de puncte [13];
- Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2) [14], pentru a stabili un profil psihopatologic, în
diferite variabile, la pacienții cu DE. Cu acest chestionar se obține un profil de diferite scale și nu
există un punct de limită stabilit.

Deoarece pacientul nu prezintă alte simptome care să sugereze prezența unei alte
tulburări, prezența comorbidității poate fi ignorată pentru moment. Prezența comorbidității ar
necesita o evaluare specifică, iar aceasta poate fi reconsiderată dacă simptomatologia
compatibilă cu o altă patologie apare în ședințele viitoare.

În a treia ședință, rezultatele obținute de instrumentele de evaluare în ședința anterioară

sunt discutate cu pacientul, iar evaluările se fac prin interviu la:

- Explorați criteriile de diagnostic DSM pentru anorexia nervoasă;

- Explorează structura familială a pacientului și dinamica acesteia;
- Instruiți pacientul să țină evidența comportamentului său alimentar și a activității
fizice. Au fost concepute autoregistre în care erau indicate informațiile despre loc, oră, masa
planificată, masă, gânduri și emoții. Au fost folosite autoregistre similare pentru a înregistra
activitatea fizică.

Conceptualizarea cazului

Pacientul este un adolescent de 17 ani care prezintă o tulburare de alimentație. În urma

evaluării se obțin următoarele rezultate:
 - Testele psihometrice indică depășirea tuturor limitelor care indică riscul de a suferi de
disfuncționalitate erectilă, în plus față de un profil clar patologic în diferite subscale EDI,
inclusiv un impuls pentru subțire și nemulțumire corporală;

- Din interviu au fost obținute informații despre existența gândurilor, emoțiilor și

comportamentului caracteristic ED;
- Toate criteriile de diagnostic DSM, de tip restrictiv, au fost îndeplinite;
- Pacientul prezintă o stare fizică grav deteriorată, alterare psihosocială semnificativă,
iar dinamica familiei este puternic afectată.

Obiectivele tratamentului

Obiectivele tratamentului sunt împărțite într-un scop general și alte obiective specifice;
- Scopul general: recuperarea sănătății generale;
-Obiective specifice:

1. Recuperarea unei stări de sănătate fizică asociată cu recăpătarea în greutate până la

atingerea unui minim acceptabil pentru vârsta, sexul și înălțimea pacientului (IMC între 18,5 și
21);

2. Recuperarea sănătății psihice, precizată ca: absența unei obsesii pentru imaginea
corporală, absența unei constrângeri de a face exerciții fizice, îmbunătățirea obiceiurilor
alimentare în ceea ce privește cantitățile și calitățile sănătoase și o îmbunătățire a autoacceptarii
imaginea corpului pacientului.

Recuperarea terapeutică va fi considerată reușită, odată ce ambele obiective specifice

au fost atinse

Tehnici de tratament

Planul de tratament stabilit include ședințe săptămânale de terapie psihologică cu

accent cognitiv-comportamental (urmând principalele indicații ale manualelor de tratament ED
[15], adaptându-le la caz), cu durata de o oră pe ședință plus teme pentru acasă; și încă o sesiune
săptămânală de 30 de minute cu un specialist în nutriție. Pacienta participă singură la ședințe, cu
excepția anumitor cazuri pentru care se lucrează la ședințe cu mama sau alți membri ai familiei.
Terapia este organizată în următoarele trei faze

FAZA 1. Obiectiv: Aducerea pacientului peste pragul de risc.

Tehnici utilizate:

1. Antrenament în calcularea IMC. În primul rând, terapeutul și pacientul ajung la un

acord cu privire la care ar trebui să fie IMC țintă. Urmează proiectarea unei scale de evaluare
autoadministrate a situației personale a pacientului în funcție de IMC-ul ei în orice moment. În
sfârșit, se stabilește un scop pentru terapia convenită: „a fi slab, dar sănătos”;

2. Instruire în ținerea evidenței și autoobservarea. Păstrarea evidenței aspectelor

situaționale, cognitive, emoționale și comportamentale legate de comportamentul alimentar.
Înregistrarea detaliilor de bază despre ce, când, cum și în ce circumstanțe;

3. Analiza comportamentală, tehnica analizei ABC, detectarea erorilor cognitive care

justifică comportamente alterate, în principal distorsiuni cognitive;
 4. Stabilirea ghidurilor de comportament alimentar, în principal:

- Mănâncă cu altcineva;
- Începeți prin a mânca „totul”, chiar dacă în cantități mici;
- Efectuați exerciții de relaxare musculară după masă;
- Discuție pozitivă în timp ce mănânci sau imediat după aceea pentru a contracara
gândurile obsesive și paralizante.

5. Întărirea obiectivelor atinse (creșterea IMC, reducerea comportamentelor patologice

și creșterea comportamentelor sănătoase) în timpul ședințelor cu terapeutul și prin activități
plăcute și semnificative;

6. Oprirea comportamentelor improprii legate de alimentatie.

FAZA 2. Obiectiv: Consolidarea realizărilor, modificarea modelelor mai permanent

(15 sesiuni)
Tehnici utilizate:

(A) Restructurare cognitivă și emoțională.

Următoarele strategii sunt folosite pentru a anula stilul emoțional-cognitiv distorsionat
menținând tulburarea de alimentație:

- Dezvoltarea acceptării imaginii corporale prin restructurare cognitivă și

psihoeducație;
- Anularea ideilor care justifică comportamentul patologic pentru obținerea subțirii prin
dialogul socratic și restructurarea cognitivă;
- Utilizarea dialogului socratic pentru a disocia valoarea unei persoane și succesul în
viață de a fi subțire;
- Să știi să identifici și să controlezi modelul de gândire > emoție > comportament >
întărire;
- Folosind tehnica opririi gândurilor pentru a reduce gândurile obsesive.

(B) Modificarea comportamentului.

- Utilizarea întăririi sociale a realizărilor, care poate include consumul cantității

planificate pentru ziua sau mersul pentru o anumită perioadă de timp fără exerciții excesive;
- Oprirea comportamentelor nedorite, de exemplu, ignorarea plângerilor constante de
durere de stomac după ce ați consumat cantitatea planificată de alimente;
- Întărirea materială, în acest caz au fost acordate jetoane pentru a fi ulterior predate
pentru o călătorie de weekend ca premiu;
- Formare în rezolvarea problemelor pentru a face față dificultăților la școală și cu
colegii de clasă;
- Formarea abilităților sociale pentru depășirea deficitelor de competențe detectate în
relațiile cu membrii familiei și la școală;

(C) Intervenția familiei.

- Interviu motivațional cu fiecare dintre cei mai apropiați membri ai familiei: mamă,
bunica, mătușă și soră;
 - Detectarea problemelor familiale care interacționează cu tulburarea, în special privind
lipsa unor scopuri comune, neînțelegerea familiei că adolescentul suferă de o boală gravă și
tendința de a rezolva problemele prin presiuni și certuri.
- Recomandări pentru intervenția în familie: eliminarea elementului de conflict din
boală, renunțarea la toate acuzațiile și argumentele; disputele în familie nu trebuie să aibă loc în
fața adolescentului, mai ales în timpul meselor; progresul trebuie încurajat în loc să pedepsească
orice „lipsă de progres”; scopul comun al terapiei trebuie să fie clar înțeles; iar familia trebuie să
colaboreze la realizarea acesteia și să participe la întărirea materială;
- Se urmărește periodic dacă acordurile familiale sunt păstrate.

(D) Biblioterapie privind nutriția și efectele fiziologice ale malnutriției folosind

materiale de lectură selectate special de terapeut: au fost folosite ca material de
bază două cărți [16,17] publicate pentru populațiile vorbitoare de spaniolă.

FAZA 3: Obiectiv: Prevenirea recidivelor (5 sesiuni)

Procesul acestei faze a urmat acești pași:

(A)
Elaborarea și aplicarea unui plan de „înțărcare terapeutică” care vizează reducerea
treptată a intensității și frecvenței terapiei;

(B)
Întărirea percepției pacientului despre recuperare prin propriile mijloace și eforturi,
folosind exemple și reluând realizările. Încurajarea autogestionării și autoreglementării;

(C)
Subliniind:
- Aspecte pozitive realizate cu noua situație;
- Ce elemente pot funcționa cel mai bine pentru a consolida aceste realizări?

(D)
Indicați strategiile de prevenire a recidivelor, inclusiv:

- Examinarea tehnicilor terapeutice care s-au dovedit cele mai eficiente și stabilirea
modului în care pot rămâne eficiente;
- Păstrarea unei evidențe a meselor și a comportamentului timp de câteva luni sau
reluarea evidenței atunci când sunt recunoscute modificări ale comportamentului alimentar;
- Urmează un plan zilnic de masă timp de câteva luni fără a-l rupe;
- Învățarea să identifice stimuli și situații care pot provoca noi gânduri negative și care
pot modifica tiparele alimentare și cum să le eviți sau să implementezi comportamente
distractive sau alternative;
- A nu păși pe cântar mai mult de o dată pe săptămână sau la fiecare 15 zile;
- Desemnarea unei persoane în care pacientul are încredere și în care se desfășoară
pentru a vorbi atunci când are îndoieli cu privire la o posibilă recidivă, în acest caz un prieten;
- Să înveți să recunoști recidiva pentru a apela la strategiile învățate și să știi să
recunoști când o situație s-a înrăutățit pentru a, din nou, să caute ajutor de specialitate.

Rezultat
 Intervenția a durat opt luni. Greutatea pacientului a fost evaluată o dată pe săptămână,
iar progresul variabilelor psihologice a fost măsurat o dată la trei săptămâni. Până la sfârșitul
terapiei, pacienta a câștigat treptat înapoi 12 kg (26,5 lire sterline) și a reluat menstruația
regulată. Rezultatele finale ale testelor psihologice au arătat că pacientul era în afara intervalului
patologic, făcând posibilă încheierea terapiei.

Pentru a analiza rezultatele din perspectiva obiectivelor terapeutice propuse, progresul

IMC a fost urmărit pe parcursul terapiei. Figura 1 arată că obiectivul de 20 kg/m2 a fost
îndeplinit, depășind minimul stabilit de 18,5 kg/m2.

În ultimele ședințe de tratament, în faza de prevenire a recăderilor, pacientul a reluat

chestionarele de evaluare utilizate în evaluarea inițială (EAT-26, BSQ și EDI-2). În toate trei,
rezultatele pacientului au fost în afara nivelurilor patologice. Figura 2 compară două dintre
chestionare între începutul și sfârșitul terapiei. Pe EDI-2, în urma tratamentului, profilul nu a mai
prezentat formatul psihopatologic obișnuit și toate subscalele au fost sub nivelurile patologice.
 Odată ce terapia a fost încheiată, s-a urmărit menținerea rezultatelor. La interviul de
urmărire inițial, care are loc la COAPI la un an de la terminarea terapiei, se face o evaluare
antropometrică (IMC = 21,3 kg/m2) și se verifică semnele simptomelor DE. O altă urmărire are
loc prin telefon la doi ani după încheierea terapiei pentru a verifica simptomele DE. Ambele
interviuri au confirmat că rezultatele pozitive se mențin și că IMC s-a îmbunătățit chiar (în
parametrii sănătoși, IMC = 21,5 kg/m2), pe lângă variabilele psihosociale.

Discuții și concluzii

Abordarea cognitiv-comportamentală a terapiei a fost eficientă în acest caz, așa cum se

vede în rezultatele prezentate. Obiectivele propuse au fost îndeplinite într-un interval de timp
relativ acceptabil, iar pacienta și-a revenit cu succes.

Trebuie prezentate mai multe considerații, care au apărut în caz și au afectat într-o
oarecare măsură terapia. În primul rând, în unele cazuri, nivelul socio-economic al familiei a
făcut dificilă stabilirea anumitor modele de alimentație sănătoasă și a limitat utilizarea întăririi
materiale. Absența crescută a unei structuri familiale s-a dovedit, de asemenea, a fi un factor
determinant și a necesitat intervenția individuală cu fiecare membru al familiei, nefiind posibil să
se lucreze prin terapia de grup. Cu toate acestea, toți membrii familiei au fost în mod clar
îngrijorați de situație și și-au oferit colaborarea pentru atingerea scopurilor terapiei.
Ca considerente pozitive, pacienta a fost foarte motivată să se schimbe și a dezvoltat o
preocupare crescândă pentru îmbunătățirea aspectului ei fizic, precum și a relațiilor sociale și
sentimentale. S-ar părea că refacerea stării fizice a pacientei a fost însoțită de reluarea
menstruației și de alte modificări fiziologice legate de pubertate, care fusese întârziată de câțiva
ani din cauza subțirii extreme și care fusese un motiv de mare îngrijorare pentru pacientă.

-
Este important de menționat că au fost prezenți doi factori care au favorizat în mod
singular succesul tratamentului:
-
 Conștientizarea existenței unei probleme de sănătate. Deși pacienta nu credea că suferă
de DE, prezența amețelii și înrăutățirea performanței academice au îngrijorat-o suficient pentru a
crea o motivație de pornire pentru schimbare, care a deschis calea pentru stabilirea unei relații
terapeutice și asumarea angajamentului de schimbare;
-
Rezultatele inițiale pozitive ale unora dintre tehnicile utilizate au oferit pacientului un
grad ridicat de încredere în terapie și i-au întărit angajamentul. De exemplu, deși primele mese
au provocat mult disconfort fizic, utilizarea tehnicilor de relaxare musculară după mese s-a
dovedit extrem de utilă în rezolvarea uneia dintre principalele scuze pentru a nu continua cu
planul de masă propus.
Tehnicile în primul rând comportamentale și cognitive utilizate au fost completate cu
strategii mai familiare, care, se crede, au fost esențiale pentru succesul obținut. Strategia urmată
a fost una recomandată în mod obișnuit pentru o abordare cognitiv-comportamentală [18],
începând cu tehnicile mai legate de comportament pentru stabilirea obiceiurilor alimentare și
recuperarea greutății, iar apoi aplicarea tehnicilor cognitive pentru a dezarma stilul cognitiv
patologic și a-l înlocui cu un stil mai adaptativ și sănătos. Prin urmare, se poate concluziona că
procedura obișnuită este adecvată, cel puțin așa cum se vede în acest caz.
Prin urmare, se poate concluziona că, în acest caz, abordarea cognitiv-comportamentală
a avut succes în tratarea unui caz de anorexie nervoasă, ceea ce este în concordanță cu alte
constatări din diferite domenii, cum ar fi spitalele [19]. Cu toate acestea, această abordare nu a
primit întotdeauna același sprijin în literatura științifică [6], în ciuda faptului că s-au făcut
încercări de a descoperi variații îmbogățite ale acestei terapii [20] în căutarea unui tip de terapie
mai eficient. Acesta a fost cazul terapiei cognitiv-comportamentale îmbunătățite, dintre care
studiile insuficiente există în prezent pentru a-i determina eficacitatea, deși rezultatele obținute
până acum s-au arătat promițătoare [21].

Contribuții ale autorului

Conceptualizare, metodologie, resurse, curatarea datelor, J.I.B.; scriere—pregătirea

proiectului original, scriere—revizuire și editare, vizualizare, supraveghere, achiziție de
finanțare, J.I.B. și M.F.R.-A. Toți autorii au citit și au fost de acord cu versiunea publicată a
manuscrisului.

BIBLIOGRAFIA
1. Smink F.R.E., van Hoeken D., Hoek H.W. Epidemiology of Eating Disorders: Incidence,
Prevalence and Mortality Rates. Curr. Psychiatry Rep. 2012;14:406–414.
doi: 10.1007/s11920-012-0282-y. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Kolar D.R., Rodríguez D.L.M., Chams M.M., Hoek H.W. Epidemiology of eating disorders in
Latin America: A systematic review and meta-analysis. Curr. Opin.
Psychiatry. 2016;29:363–371. doi: 10.1097/YCO.0000000000000279. [PubMed]
[CrossRef] [Google Scholar]
3. Erskine H.E., Whiteford H.A., Pike K.M. The global burden of eating disorders. Curr. Opin.
Psychiatry. 2016;29:346–353. doi: 10.1097/YCO.0000000000000276. [PubMed]
[CrossRef] [Google Scholar]
4. Moskowitz L., Weiselberg E. Anorexia Nervosa/Atypical Anorexia Nervosa. Curr. Probl.
Pediatr. Adolesc. Health Care. 2017;47:70–84.
doi: 10.1016/j.cppeds.2017.02.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Murphy R., Straebler S., Cooper Z., Fairburn C.G. Cognitive behavioral therapy for eating
disorders disorders. Psychiatr. Clin. N. Am. 2010;33:611–627.
doi: 10.1016/j.psc.2010.04.004. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Agras W.S. Cognitive Behavior Therapy for the Eating Disorders. Psychiatr. Clin. N.
Am. 2019;42:169–179. doi: 10.1016/j.psc.2019.01.001. [PubMed] [CrossRef] [Google
Scholar]
7. Peterson K., Fuller R. Anorexia nervosa in adolescents: An
overview. Nursing. 2019;49:24–30.
doi: 10.1097/01.NURSE.0000580640.43071.15. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Franko D.L., Keshaviah A., Eddy K.T., Krishna M., Davis M.C., Keel P.K., Herzog D.B. A
Longitudinal Investigation of Mortality in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Am. J.
Psychiatry. 2013;170:917–925. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.12070868. [PMC free
article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Williamson D.A., Davis C.J., Duchmann E.G., McKenzie S.J., Watkins P.C. Assessment of
Eating Disorders: Obesity, Anorexia, and Bulimianervosa. Pergamon; New York, NY, USA:
1990. [Google Scholar]
10. Cooper P.J., Taylor M.J., Cooper Z., Fairbum C.G. The development and validation of the
body shape questionnaire. Int. J. Eat. Disord. 1987;6:485–494. doi: 10.1002/1098-
108X(198707)6:4<485::AID-EAT2260060405>3.0.CO;2-O. [CrossRef] [Google Scholar]
11. Arévalo R.V., Julio J.G., Aguilar X.L., Rayó n G.L.A., Díaz J.M.M., Romo A.C., Santoncini C.U.
Validez del Body Shape Questionnaire (BSQ) en Mujeres Mexicanas. [(accessed on 3
January 2022)];Rev. Mex. Trastor. Aliment. Rev. En La Internet. 2011 2:42–52.
doi: 10.22201/fesi.20071523e.2011.1.173. Available
online: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2007-
15232011000100005&lng=es [CrossRef] [Google Scholar]
12. Garner D.M., Olmsted M.P., Bohr Y., Garfinkel P.E. The Eating Attitudes Test:
Psychometric features and clinical correlates. Psychol. Med. 1982;12:871–878.
doi: 10.1017/S0033291700049163. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Constaín G.A., Ramírez C.R., Rodriguez-Gazquez M.D.L.A., Gó mez M.Á ., Mú nera C.M.,
Acosta C.A. Validez y utilidad diagnó stica de la escala EAT-26 para la evaluació n del riesgo
de trastornos de la conducta alimentaria en població n femenina de Medellín,
Colombia. Atención Primaria. 2014;46:283–289. doi: 10.1016/j.aprim.2013.11.009. (In
Spanish) [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Garner D.M. Eating Disorder Inventory-2 Professional Manual. Psychological Assessment
Resources; Odessa, FL, USA: 1991. [Google Scholar]
15. Grave R.D., Calugi S., Doll H.A., Fairburn C.G. Enhanced cognitive behaviour therapy for
adolescents with anorexia nervosa: An alternative to family therapy? Behav. Res.
Ther. 2013;51:R9–R12. doi: 10.1016/j.brat.2012.09.008. [PMC free article] [PubMed]
[CrossRef] [Google Scholar]
16. Ruiz P. Bulimia y Anorexia: Guía Para Familias. Certeza; Zaragoza, Spain: 2002. [Google
Scholar]
17. Morande G. La Anorexia. Temas de Hoy; Madrid, Spain: 1999. [Google Scholar]
18. Nishizono-Maher A. Cognitive Behavior Therapy for Eating Disorders. Seishin
Shinkeigaku Zasshi. 2016;118:561–569. (In Japanese) [PubMed] [Google Scholar]
19. Calugi S., Chignola E., Grave R.D. A Longitudinal Study of Eating Rituals in Patients with
Anorexia Nervosa. Front. Psychol. 2019;10:15. doi: 10.3389/fpsyg.2019.00015. [PMC free
article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
20. Calugi S., Dametti L., Chimini M., Grave A.D., Grave R.D. Change in eating-disorder
psychopathology network structure in patients with anorexia nervosa treated with
intensive cognitive behavior therapy. Int. J. Eat. Disord. 2021;54:1800–1809.
doi: 10.1002/eat.23590. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
21. Groff S.E. Is enhanced cognitive behavioral therapy an effective intervention in eating
disorders? A review. J. Evid.-Inf. Soc. Work. 2015;12:272–288.
doi: 10.1080/15433714.2013.835756. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]