CAZURI CLINICE ANXIETATE

CAZUL CLINIC Nr. 1

Pacientul N.G. în varstă de 41 de ani, de profesie sofer, are un copil.

Diagnosticul în momentul începerii psihoterapiei este de tulburare anxioasă generalizată.

Motivele pentru care a solicitat psihoterapie :

1. iritabilitate;
2. tulburări de concentrare şi atenţie;
3. insomnii;
4. încordare musculară.

Istoricul afectiunii: In anul 2001 apar în familie primele conflicte deschise moment de apariţie
a primelor semne de disconfort somatic.

Manifesta o stare de anxietate moderata, dificultati de somn, in special la adormire. Incepand cu

acea perioada, in conditii de stress sau furie ii apar pe fata pete rosietice, pentru maximum zece minute.

In 2002 se căsătoreşte şi urmează o altă perioadă de conflicte, tensiuni de asta dată cu partenera
de viaţă. În 1994 are un băieţel.

Anul 2005 este un an foarte dificil, datorită suprasolicitarii fizice si psihice cauzate de divorţ.
Simptomele anxioase se accentuează din cauza gandurilor referitoare la drepturile pe care le va avea
referitoare la creşterea şi vizitarea copilului după pronunţarea divorţului.

Din lunile iulie-august 2005, somnul devine superficial, scade la o medie de cinci-sase ore pe
noapte, pacientul se trezeste in fiecare noapte. Din luna septembrie, se trezeste de mai multe ori pe
noapte, fiind agitat si foarte nelinistit.

La inceputul lunii decembrie, isi afirma tot mai des nelinistea si dezamagirea pentru ca nu a
rezolvat tot ce si-a propus pentru anul parcurs, precum si lipsa de speranta pentru indeplinirea obiectivelor
viitoare.
 Demersul terapeutic de tip cognitiv comportamental s-a centrat pe restructurarea cognitiva, care
sa determine la randul ei o restructurarea a comportamentului pacientului.

Terapia a durat douasprezece saptamani, totalizand un numar de paisprezece sedinte, cu doua

sedinte pe saptamana in primele doua saptamani si cu una pe saptamana in celelalte 10 saptamani.

SEDINTA I

Interviul initial a avut ca scop evaluarea starii psihologice a pacientului si oportunitatea interventie
psihoterapeutice. Alaturi de problemele identificate de pacient, au mai fost notate :

o scaderea marcata a capacitatii de gandire si de concentrare a atentiei ;

o stare moderata de anxietate.
Ideatia suicidara este prezenta cu o frecventa redusa, fără tentative sau planificarea acestora in
antecedente.

Impreună cu pacientul se discută care sunt mecanismele care stau la baza declanşării şi fixării unor reacţii
emmoţionale, insistandu-se asupra ideii că sistemul nervos vegetativ poate fi condiţionat să reacţioneze la
stimuli nonanxiogeni prin manifestări fiziologice de teamă şi că aceste reaţii au un caracter automat. Aşa
că pacientul poate învăţa să racţioneze în plan fiziologic la maeninţări imaginare, el poate fi şi dezvăţat de
aceasta.

Se negociaza ca obiective ale terapiei reluarea somnului odihnitor, scăderea încordării musculare,
scăderea iritabilităţii.

SEDINTA II

Se evidentiaza impreuna cu pacientul aparitia gandurilor automate negative

 A fost identificata ca situatie de analizat momentul in care se manifesta insomnia matinala,
aproximativ la ora 05.00-05.30, context in care pacientul sta singur in camera. Se simte speriat,
descurajat, lipsit de energie. Gandurile negative automate sunt:

o “este vina mea ca se intampla toate lucrurile rele”

o “familia ma condamna ca i-am neglijat atatia ani”
o “ nu am sa ma vindec niciodata”
o “ceilalti nu se vor mai interesa de mine”.
Credibilitatea gandurilor este notata pe o scala [0-10], toate scorurile sunt peste 7, gandul
automat “ este vina mea ca se intampla toate lucrurile rele ” este notat cu 10. Se discuta argumentele pro
si contra acestui gand, dupa care i se cere pacientului sa mai noteze o data cat de mult crede in acest gand.
De acesta data nota acordata este 8. Se procedeaza in aceeasi maniera si cu celellte gandui identificate, in
fiecare caz nota scazand cu 2-3 unitati.

Pacientul este instruit sa lucreze cu aceasta grila si la domiciliu, si sa continue completarea

grilei de monitorizare a dispozitiei.

In scopul combaterii convigerii ca nu e in stare de nimic, este incurajat sa iasa din casa pentru a
participa la activitati utile lui si familiei sale - pentru inceput cumparaturi si plimbarea in parc impreuna
cu copii.

Intrucat actiunea de a se gandi la problemele de serviciu si intalnirile cu colegii ii provoaca

neliniste si o avalansa de ganduri negative, pacientul este sfatuit sa reduca contactele cu acestia , dar daca
se imtampla, sa completeze la ajungerea acasa o grila pentru identificarea emotiilor.

SEDINTA III

Se verifica sarcinile pentru acasa. La o saptamana dupa inceperea terapiei, se

constata ca dispozitia este cea mai scazuta, cu note intre 5 si 7 in cursul diminetii, cand se manifesta si
insomnia matinala, iar cea mai crescuta in cursul dupa-amiezii, cand se reuneste toata familia. Anxietatea
se manifesta mai pregnant in timpul serii, notata cu maxim 6.
 A monitorizat emotiile in cursul diminetii, credibilitatea gandurilor automate fiind de 7-8.

Au fost discutate gandurile negative identificate, cautandu-se argumente pro si contra impreuna
cu pacientul. Credibilitatea acestora a fost scazuta cu 2-4 unitati. Se reformuleaza gandurile, intr-o
maniera mai realista.

De asemenea, se discuta si alte posibile explicatii pentru unele evenimente pentru care
pacientul se autoblameaza : nerezolvarea in parametrii stabiliti a unor sarcini de serviciu si faptul ca
familia este dezamagita de el. Intr-o buna masura, se reuseste relativizatea acestor perceptii.

Nu a iesit din casa, dar a participat la discutii cu familia, insa a evitat sa vorbeasca de lipsa lui
de speranta si de ideatia suicidara, motivand si de aceasta data ca nu a avut energia necesara. Se insista
pentru indeplinirea acestei sarcini si se evalueaza problema gandurilor legate de sinucidere. Pacientul
crede foarte putin in aceasta posibilitate, acordand nota 3, este mai degraba speriat de prezenta gandurilor
decat de posibilitatea indeplinirii lor. Are puternice trairi religioase, motiv pentru care ii este recomandat
mersul zilnic la biserica, prilej de intalnire si cu comunitatea religioasa din care face parte. Se arata foarte
incantat de aceasta idee.

Intrucat resursele externe pe care le are la dispozitie sunt reprezentate in special de familie, se
realizeaza un joc de rol in care rolul sotiei este jucat de terapeut. Pacientul nu reuseste sa comunice
gandurile legate de suicid si ce simte fata de acestea, afirmand ca este speriat de ce s-ar putea intampla cu
sotia sa, gravida in luna a saptea, daca ea ar afla despre acestea. Se stabileste de comun acord ca la
urmatoarea sedinta sa vina insotit de sotie, pentru a discuta problema suicidului. Accepta cu mari retineri,
dar fara o stare de anxietate puternica.

Ca sarcini pentru acasa, se continua completerea grilelor.

In scopul reducerii anxietatii manifestate cu ocazia discutarii problemelor sale, pacientul este
de acord sa faca un exercitiu de relaxare dupa metoda Schultz. Pacientul se relaxeaza usor si astfel ajunge
in starea de transa hipnotica, iar terapeutul ii administreaza sugestii generale de intarirea eului. Accepta
recomandarea ca acest exercitiu sa fie practicat in fiecare zi, seara si dimineata.

SEDINTA IV
 Se verifica sarcinile pentru acasa. Pacientul a completat grilele de monitorizare a dispozitiei si a
emotiilor. Scaderea matinala a dispozitiei este notata cu valori [6-8]. Dispozitia nu se imbunatateste
considerabil, iar pacientul este usor anxios, datorita constientizarii aspectelor discutate, fata de care are o
atitudine deschisa si prezinta un mare interes.

A mers la biserica de doua ori in ultima saptamana si afirma ca se simte mai linistit, iar
sentimentele de culpa se reduc in intensitate. Intrucat constientizeaza ca activitatile desfasurate au un
efect favorabil asupra sa, isi propune ca in cursul saptamanii viitoare sa il duca pe unul din copii la
gradinita, in fiecare zi.

In urma discutiilor referitoare la activitatea sa profesionala, se ajunge la concluzia ca

obiectivele pe care si le-a stabilit la serviciu sunt nerealiste, ca este practic imposibil sa le indeplineasca
pe toate, si, cu toate acestea, a indeplinit un procent de peste 70% dintre ele. Pacientul declara ca, intr-o
buna masura, nota 7 pe o scala [0-10], este multumit de performantele sale profesionale.

In acest moment, relatia terapeutica este una functionala, intrucat apar rezultate pozitive la nivel
comportamental.

Teme pentru acasa : -completarea grilelor de monitorizare a activitatilor si emotiilor.

Sedinta se incheie cu inducerea transei hipnotice si administrarea de sugestii cu caracter

general.

SEDINTA V

Pacientul a completat grilele si este surprins de numarul scazut de activitati pe intreaga durata a
zilei. Intrucat nu a dus copilul la gradinita in fiecare zi, asa cum isi propusese, hotaraste sa realizeze acest
lucru in perioada urmatoare, sa mearga la biserica si, in plus, sa-si ajute sotia, efectuand cumparaturi. Se
remarca o crestere a tonusului afectiv si a motivatiei.

Sentimentele sale de devalorizare si culpabilitate se atenueaza, nota 8, in special dupa ce s-a

convins, mergand la biserica, de faptul ca membrii comunitatii nu-l resping sau condamna in vreun fel
pentru boala sa si greutatile cauzate familiei.
 Fata de sedinta nr. IV sotia se prezinta la sedinta. Pacientul este la inceput tensionat, dar se
relaxeaza vizibil, afland ca sotia stia despre ideatia lui suicidara, desi ei nu au discutat niciodata despre
acest subiect. Acesta se bucura sa afle ca ea se intereseaza de situatia lui, intrucat ea aflase despre aceste
ganduri de la medicii psihiatri care l-au tratat. Sotia se comporta suportiv si nu-l condamna pentru aceste
cognitii, infirmandu-i astfel una din temerile sale de baza.

Se arata totusi refractar la discutarea cu sotia a problemelor sale si a modului in care acestea le
afecteaza relatia si copiii. Ulterior, pacientul a admis ca intre el si sotia sa existau tensiuni de mai multa
vreme si ca se astepta ca aceasta sa nu-l sprijine in cursul tratamentului. S-a infirmat astfel inca una din
temerile sale, care persista de mai multi ani, conform careia ea se va razbuna pe el pentru neplacerile
create, cand va fi vulnerabil.

Evaluand gandurile negative automate, notele scad la un interval intre [4-6], iar emotiile
declansate de acestea scad in intensitate si frecventa. Pacientul declara ca se simte mult mai bine, iar
nivelul de functionare este bun, fiind eficient in activitatile intreprinse.

Teme pentru acasa: completarea grilelor de monitorizare a emotiilor si

activitatilor.

In cadrul transei hipnotice, sugestiile administrate s-au referit la :

o perspectiva vindecarii sale

o increderea in propriile forte
o capacitatea de a-si comunica sentimentele celor apropiati
o speranta in viitor.
Pacientul a fost instruit sa faca acelasi lucru si acasa, in fiecare zi.

SEDINTA VI

Sarcinile pentru acasa sunt bine indeplinite si confirma imbunatatirea starii acestuia la nivel
cognitiv, emotional si comportamental.
 Pacientul se simte nemultumit ca nu si-a reluat munca la serviciu si ca situatia

aceasta dureaza de peste sase luni, el fiind in concediu medical prelungit. A notat nivelul sau de
nemultumire cu nota 8. In urma discutiilor, a fost accentuat faptul ca pacientul desfasoara un numar
considerabil de activitati utile: isi ajuta sotia in afacerea pe care o desfasoara, se ocupa de copii si ii ajuta
la lectii, ajuta alti membri ai familiei in rezolvarea problemelor, merge aproape zilnic la biserica.
Reevaluand nivelul de nemultumire, acesta este notat cu 4.

Pacientul devine mai preocupat de aspecte pe care le-a neglijat de multa vreme, cum ar fi
comunicarea deficitara cu sotia sa. La cererea acestuia, se face un nou joc de rol, in care pacientul joaca
propriul sau rol, iar terapeutul rolul sotiei. El nu reuseste sa discute deschis anumite aspecte, dar isi
exprima recunostinta sincera pentru ajutorul acordat de sotie in timpul bolii sale. La recomandarea
terapeutului de a-i comunica acelasi lucru si sotiei, pacientul manifesta rezistenta, dar afirma ca se va
gandi la acest lucru. El realizeaza ca deficientele sale de comunicare persista de foarte multa vreme, fara a
fi influentate semnificativ de starea de boala.

Teme pentru acasa: completarea celor doua grile si incercarea de a comunica deschis cu sotia.

Dupa sedinta de hipnoza, care s-a desfasurat intr-un mod similar sedintei anterioare, pacientul
afirma ca resimte o stare de bine fizic si psihic, pe care nu si-o poate explica. El este incurajat sa continue
acest procedeu si acasa.

SEDINTA VII

Acasa, pacientul reuseste sa comunice cu sotia despre cateva din problemele sale emotionale
legate de boala si se declara incurajat de comportamentul suportiv al acesteia. Deocamdata, ezita sa
abordeze problemele legate de relatiile dintre ei. Intrebat cu ce nota isi aprecia capacitatea de comunicare
cu sotia, acesta da nota 5, iar dupa ce a reusit stabilirea acestui dialog, da nota 7.

In urma analizei grilei de monitorizare a activitatilor, se observa ca desfasoara activitati atat in

casa cat si in oras, pe tot parcursul zilei, exceptand unele dintre dimineti. El considera aceste activitati ca
fiind utile, iar in multe cazuri si placute.
 I s-a cerut sa-si evalueze stima de sine, in urma cu o saptamana fiind 6, iar acum 8. De
asemenea, a fost pus sa noteze nivelul de eficienta al actiunilor intreprinse in urma cu o saptamana, caz in
care acorda nota 5, iar acum nota este 8. Pacientul declara ca ceea ce s-a schimbat a fost motivatia sa de a
realiza ce si-a propus, fapt care l-a ajutat sa se concentreze mai bine. Intrebat ce anume i-ar face placere
sa faca in intervalele orare ramase necompletate, acesta a ales sa-si repare singur masina, intrucat aceasta
a fost una fin pasiunile sale, in perioada dinaintea instalarii bolii.

Intrucat problemele care au dus la declansarea bolii sale sunt legate si de activitatile de la
serviciu, iar discutia pe aceasta tema ii produce o stare vizibila de anxietate, pacientul este pus sa enumere
cateva situatii in care a obtinut succese profesionale si s-a simtit increzator in propriile forte. El a
identificat 2 actiuni care au avut succes si in urma carora a fost recompensat de catre sefii sai, in unul din
cazuri fiind chiar avansat in functie.

La grila de monitorizare a emotiilor, intalnirile cu unii dintre colegi i-au readus in minte
activitatile nefinalizate de la locul de munca. Discuta despre una dintre ele cu terapeutul, precum si despre
modalitatile de rezolvare.

In continuare, a fost indusa transa hipnotica, apoi i s-a sugerat sa isi imagineze cum o problema
de serviciu ramasa nerezolvata, datorita intrarii sale in concediu medical, a fost rezolvata optim.

La revenire, declara ca daca s-ar intoarce la serviciu, ar avea capacitatea sa rezolve singur
aceasta problema, sau eventual asistat de unul dintre colegi.

SEDINTA VIII

Se continua cu restructurarea cognitiva. S-au cautat argumentele pro si contra, apoi au fost
identificate convingeri alternative mai realiste. Pacientul a fost de acord cu acestea, iar la evaluare a dat
note mai mici convingerilor disfunctionale.

Pacientul declara ca nu simte ca mai are retineri in ceea ce priveste comunicarea cu sotia sa, dar
ca nu stie cum sa puna in practica acest lucru. De aceea, se recurge la un nou joc de rol, pacientul cerand
ca terapeutul sa joace rolul sotiei. Din acest dialog reiese ca si-a planificat ce subiecte sa abordeze cu
sotia, fiind in mod vadit preocupat de subiect.
 In urma analizei activitatilor desfasurate, nu se mai remarcat intervale orare libere, cu exceptia
celor folosite pentru odihna sau servirea mesei. Se remarca faptul ca a petrecut mai mult timp cu copiii si
ca a facut progrese in activitatea de reparare a masinii.

Pacientul este pus sa compare modul in care isi organizeaza activitatile si obiectivele pe care si
propune in aceasta perioada cu situatiile similare de dinaintea debutului bolii. Astfel, pacientul devine si
mai constient de tendinta sa de a-si propune foarte multe obiective si de a depune eforturi foarte mari
pentru indeplinirea lor, acest fapt fiind un pattern al activitatii sale. Devine constient de necesitatea
schimbarii modului sau de abordare a problemelor si de necesitatea adoptarilor noilor scheme cognitive
identificate in terapie. I se cere sa noteze in ce masura credea ca ii va dezamagi pe cei din jur inainte, daca
nu reusea sa finalizeze tot ce isi propunea, comparativ cu in ce masura crede acum acest lucru, iar notele
au fost 9 in primul caz si 5 acum.

La sfarsitul sedintei, se induce starea de transa hipnotica, in cursul careia, pe

langa sugestiile cu caracter general, i se administreaza sugestii posthipnotice, referitoare la o buna

comunicare cu sotia.

SEDINTA IX

Pacientul este pus sa identifice care din simptomele cu care a venit la inceputul terapiei mai
persista si la ce intensitate. S-a constatat ca starea sa este mult ameliorata, avand un nivel de functionare
foarte bun.

Se continua cu argumentarea in ceea ce priveste convingerile sale alternative. Pacientul este

convins ca acestea reprezinta schimbari necesare in modul sau de gandire si le noteaza cu notele 9 si 10.
Se discuta despre planurile sale de viitor, despre posibilitatile si limitele lui in ceea ce priveste
indeplinirea acestora si este intrebat cum considera ca va fi starea sa psihica, in caz ca unele dintre aceste
incercari se vor solda cu esecuri. Pacientul analizeaza problemele in mod realist, cautand solutii eficiente.

Posibilitatile de reusita sunt notate intre 6 si 9, in functie de dificultatea fiecarei activitati si

motiveaza notele mai scazute prin faptul ca nu poate controla toate variabilele situatiilor si nici nu isi
propune. In eventualitatea unui esec, este ferm convins ca nu va mai avea simptomele pentru care a fost
internat, iar daca ii va fi greu, considera ca se va baza pe sprijinul sotiei si al prietenilor.

De asemenea, sunt trecuti in revista si factorii externi care au avut o influenta pozitiva asupra
evolutiei situatiilor, precum si momentele in care a primit ajutorul celor din jurul sau, fara ca acestia sa il
desconsidere.

Tinand cont ca se apropie sfarsitul terapiei, i se cere sa compare imaginea de sine si capacitatea
de a actiona independent fata de terapeut cu cea din primele sedinte. Notele de acum sunt de 8, respectiv
9. Unul dintre planurile lui de viitor este reluarea serviciului, considerand ca imaginea sa despre sine se va
imbunatati in acel moment.

Comunicarea cu sotia a decurs in conditii bune, pacientul afirmand ca nu mai percepe ca o

critica parerile ei despre aspectele disfunctionale din relatia lor; i-a promis sotiei ca va face eforturi pentru
a imbunatati aceasta situatie si crede ca va reusi.

Se induce transa hipnotica si se administreaza sugestii cu caracter general.

SEDINTA X

Se trec in revista principalele achizitii din cursul terapiei :

o Inlocuirea convingerilor disfunctionale, referitoare la propria persoana si la interpretarea

evenimentelor exterioare, cu unele mai realiste
o Imbunatatirea imaginii de sine

o Cresterea capacitatii de planificare a activitatilor profesionale, in limita posibilitatilor

individuale
o Imbunatatirea capacitatii de a relationa , in special cu sotia

Intrucat la declansarea simptomatologiei a contribuit si izolarea de familie si prieteni, este

sfatuit sa intocmeasca o lista cu activitati pe care le va desfasura impreuna cu familia, prietenii, colegii de
serviciu. I se cere ca, pe o scala [0-10], sa noteze cat de mult crede ca o colaborare cu cei apropiati se va
dovedi a fi utila si placuta. Nota acordata este 10.

I se recomanda sa continue exercitiile de relaxare dupa metoda Schultz, in mod constant, nu

doar cand trece prin perioade mai dificile.

In scopul mentinerii achizitiilor din cadrul terapiei, este sfatuit sa cultive in mod constant
relatiile sociale, sa petreaca un timp cat mai indelungat cu familia si sa se implice in activitati placute si
relaxante.

Este reasigurat ca in caz de necesitate, va putea apela din nou la terapeut pentru sprijin.

CAZUL CLINIC NR. 2

Pacienta M.B., in varsta de 36 de ani, divortata, are un copil in varsta de 8 ani, lucreaza in
domeniul informaticii.

Diagnosticul in momentul inceperii terapiei a fost: tulburare prin atac de panica si agorafobie.

Istoricul afectiunii : Tatal pacientei are studii medii iar mama este contabila. Are un frate cu trei ani mai
mic decat ea, care s-a bucurat mereu de o atentie sporita din partea parintilor. Din acest motiv, intre cei
doui a existat in permanenta o stare conflictuala. Fiind sora mai mare, parintii au avut mereu expectatii
mai mari de la ea. Frecvent, ii reprosau acesteia ca fratele mai mic obtine rezultate mai bune la invatatura
si este mai ascultator. In plus, toate insuccesele ei erau amplificate si interpretate de acestia ca esecuri
foarte mari, producandu-le o intensa dezamagire si fiimd un exemplu negativ pentru frate. De asemenea,
realizarile sale erau minimalizate, fara a fi laudata sau recompensata in vreun fel.

In acelasi timp, parintii se aratau foarte toleranti cu fiul mai mic, orice reusita a acesteia era
apreciata in mod exagerat, recompensata in diverse moduri, prilej pentru a-i sugera pacientei ca nu va fi
niciodata la inaltimea fratelui sau.

Comportamentul parintilor a fost constant, indiferent de perioada de dezvoltare a celor doi copii.
Din aceasta cauza, pacienta a inceput sa dezvolte, inca din copilarie, stari de anxietate in asteptarea
desfasurarii evenimentelor si a evaluarii facute de catre parinti. Aceste stari se manifestau prin
nervozitate, tulburari de concentrare si de invatare, dificultati de relationare, tulburari de somn, scaderea
poftei de mancare, simptome cu rasunet somatic semnificativ si astfel ii sporeau starea de ingrijorare.
 O dificultate semnificativa a constituit-o faptul ca pacienta nu a putut beneficia de suport afectiv
in afara familiei. In timpul facultatii si in primii ani dupa, a intrerupt cateva relatii din cauza faptului ca
parintii nu au fost de acord cu persoana respectiva, criticand-o pentru presupusele defecte ale acestora si
acuzand-o de egoism, intrucat ea dorea sa plece din localitatea natala. In tot acest interval, cel mai
virulent a fost tatal, consumator frecvent de alcool, mama oferindu-i o doza scazuta de afectiune si nefiind
capabila sa-si impuna punctul de vedere in fata sotului.

La varsta de 27 de ani se casatoreste cu un tanar agreat de parintii ei, ea nefiind ferm convinsa ca
a facut alegerea optima. In relatia cu sotul izbucnesc frecvent conflicte, pe fondul consumului de alcool al
acestuia, insotit de agresivitate verbala si de frecvente plecari de acasa ale lui.

Sotul, de profesie subinginer ii cere sa petreaca mai mult timp acasa cu copilul. In doua ocazii, in
urma unor certuri, pacienta pleaca sa locuiasca cu parintii pentru cateva saptamani, impreuna cu copilul,
dar se lasa convinsa de sot sa se intoarca, din dorinta de a nu lipsi copilul de unul din parinti.

In octombrie 2004, in urma unor certuri puternice pe fondul consumului de

alcool al sotului, hotaraste sa se separe de acesta, luand cu ea copilul si plecand sa locuiasca la mama sa.

Atacurile de panica debuteaza dupa divort. In aceasta perioada, pacienta are

dificultati in a-si creste singura copilul, cu toate ca o ajuta si mama sa. Pentru a preveni declansarea
atacurilor, ea se deplaseaza la serviciu sau in oras insotita de un membru al familiei sau de o colega de
serviciu, insa reduce numarul iesirilor din casa la strictul necesar. Frecvent, gaseste justificari pentru a
evita iesirile cu prietenii sau pentru desfasurarea unor activitati care inainte ii faceau placere, cum ar fi
mersul la film, plimbarile in aer liber, drumetii la munte, cumparaturi.

Atacurile de panica survin cu o frecventa de 1-2 pe saptamana. In plus, starea ei de anxietate

generalizata se accentueaza si dezvolta rapid simptome de agorafobie, ceea ce duce la inrautatirea starii ei
psihice.

Ingrijorarea ei este cu atat mai mare cu cat, datorita starii sale, nu isi poate indeplini indatoririle
de mama.

SEDINTA I
 Evaluarea pacientei. Aceasta se adreseaza psihoterapeutului pentru agorafobie

si atacuri de panica repetate, simptome care ii afecteaza serios functionarea sociala si imaginea despre
sine.

Obiectivele terapiei stabilite in colaborare cu pacienta au fost :

o Vindecarea agorafobiei
o Disparitia atacurilor de panica
o Reducerea anxietatii generale
o Imbunatatirea imaginii de sine
o Corectarea tulburarilor de somn
Se negociaza ca durata terapiei sa fie de aproximativ 12-14 sedinte, cu doua

sedinte in primele saptamani.

Intrucat pacienta este destul de anxioasa si vorbeste cu dificultate despre

problemele sale, nu se poate trece direct la alcatuirea unei liste cu principalele situatii anxiogene. De
aceea, se propune un exercitiu de relaxare, dupa metoda lui Schultz.

Dupa ce se termina faza de traire a greutatii in corp, pacienta cere intreruperea exercitiului, dar
sustine ca s-a mai relaxat si ca nu considera ca a fost expuna vreunui pericol. Faptul ca a fost complianta
si ca nu s-a declansat un atac de panica in acest timp sugereaza ca metoda va fi bine tolerata si ca va avea
eficienta scontata.

Pentru a realizarea unei relatii tereapeutice si o comunicare deschisa i se dau explicatii amanuntite despre
metodele terapeutice, si despre rolul benefic al unui anumit grad de anxietate.

Pacienta se arata interesata de aceste informatii si de aceea i se recomanada sa

consulte acasa carti si brosuri scrise pe aceaste teme.

SEDINTA II

Se incepe cu exercitiul de relaxare, pacienta se relaxeaza vizibil inca inainte

de inceprea exercitiului. Suporta atat faza de traire a greutatii cat si pe cea de caldura in organism, apoi
incepe sa se miste. Se intrerupe, iar ea relateaza ca desi se simtea bine, a inceput sa se gandeasca la
problemele care urmeaza a fi discutate si ca acest lucru ii provoaca o usoara frica. Terapeutul o apreciaza
pentru progresul obtinut.

Pacienta relateaza ca in in ziua dinantea sedintei a avut un atac de panica in

timp ce se deplasa in oras, cognitia care pare a fi declansat simptomul era legata de faptul ca terapeutul o
va judeca pentru comportamentul ei si ca o va respinge pentru ca problema ei este foarte grava.

Aceepta ca aceste temeri nu s-au verificat in practica si ca, intrucat ea este foarte exigenta cu ea
insasi, se asteapta ca si ceilalti sa se poarte in acelasi mod cu ea. Intrebata in ce masura afirmatia ei s-a
verificat de-a lungul timpului, nu poate calcula un procent aproximativ, dar si-a amintit de doua situatii in
care persoane straine au fost foarte ingaduitoare cu ea atunci cand a gresit la serviciu.

I s-a sugerat ca acasa sa scrie pe o lista despre aceste doua situatii si sa mai gaseasca cel putin una
pana la urmatoarea sedinta. Intrucat nu se simte amenintata de aceasta sarcina, accepta .

Pacienta este de acord si simte ca este in stare sa vorbeasca despre problemele ei si se incepe
alcatuirea unei liste a situatiilor anxiogene pe care le traieste frecvent:

o Iesitul in spatii publice, aglomerate

o Sa plece singura in oras
o Situatiile concurentiale de la serviciu, cand crede ca nu va reusi sa faca fata
o Momentele in care simte diverse dureri somatice, pe care le interpreteaza ca fiind semne
ale unor afectiuni grave
o Separarea si divortul.
Declara ca in astfel de circumstante, emotia dominanta este frica si ca se gandeste ca va pierde
controlul. Intrucat este intens preocupata de manifestarile fizice ale atacului de panica si ale anxietatii in
general, terapeutul ii transmite cateva mesaje cu rol de

dedramatizare :

o Anxietatea face parte din viata, este un fenomen frecvent chiar si la persoane care nu
prezinta probleme fizice importante.
o Anxietatea este un fenomen frecvent, cunoscut si explicat stiintific, care poate fi tratat.
 o Simptomele fizice ale unui atac de panica sunt accelerarea ritmului cardiac si respirator si
nu un atac de cord sau cerebral ; modificarea gazelor sangvine explica simptome ale
angoasei si nu sugereaza nebunia.
o Tensiunea din muschii toracici poate genera durere, care nu este angina pectorala.
Pentru a intelege ca astfel de simptome pot aparea si in afara atacului de panica, pacienta este
instruita sa respira accelerat timp de 1-2 minute. Facand acest lucru, ea simte cateva modificari somatice,
moment in care efortul este intrerupt, pentru a nu amplifica angoasa paceintei. Ea spune ca s-a cam
speriat, dar nu si-a pus problema unui pericol iminent.

Nu accepta sa faca exercitiul lui Schultz acasa, dar vrea sa il faca la fiecare

sedinta, intrucat se simte mai relaxata dupa aceea.

SEDINTA III

Acasa, pacienta reuseste sa identifice un numar de cinci situatii in care nu a

fost criticata sau sanctionata pentru greselile comise. Acest lucru a avut drept consecinta scaderea
ingrijorarii cauzata de gandul ca nu va realiza performante bune in cursul psihoterapiei si ca terapeutul va
deveni ostil fata de ea.

In timpul exercitiului de relaxare, pacienta se poate relaxa suficient timp

pentru ca primele trei faze sa poate fi terminate, astfel incat in timpul fazei de traire a relaxarii inchide
ochii, fara ca la revenire sa fie ingrijorata de acest lucru.

Se discuta problema insomniei la adormire, cauzata de anxietate. Este instruita

ca inainte de adormire sa incerce sa faca un exercitiu de relaxare dupa modelul celui exersat la sedinte si
este consiliata in privinta comportamentelor de igiena a somnului.

Se trece la punerea in evidenta a gandurilor negative automate si pentru aceasta

i se adreseaza intrebari de tipul “ce gandesti tu in momentul in care simti frica ?”, ce gand v-a trecut brusc
prin minte ultima data cand ati avut atac de panica ?”, “care este cel mai rau lucru care s-ar putea intampla
daca ... ” Pacienta este rugata sa relateze episoade cat mai recente. Au fost identificate ca fiind ganduri
frecvente: am sa lesin; voi incremeni de frica, voi incepe sa ma balbai, sa spun lucruri ciudate; voi fi
ridicola; voi muri sufocata; voi face un atac cerebral; voi face un infarct miocardic; toata lumea ma va
vedea cum fac o criza de nervi; voi muri; nu ma pot descurca singura; voi fi o povara pentru ceilalti.

Atacurile de panica au in continuare o frecventa de 2-3 pe saptamana. Se

discuta cu pacienta depre posibilitatea folosirii metodei expunerii in plan imaginar pentru identificarea
mai precisa a emotiilor si interpretarilor pe care aceasta le da unor evenimente.

Este instruita cum sa completeze acasa o grila de monitorizare a atacului de panica, atunci cand
simte ca se apropie un atac de panica, grila in care sa noteze :

Data Locul unde are Emotiile traite Ganduri Durata Actiuni

loc atacul intreprinse

SEDINTA IV

Pacienta a completat grila de monitorizare a atacului de panica la domiciliu. A

mai fost un singur atac de la ultima sedinta, cauzat de necesitatea de a iesi din casa neinsotita, pentru e
efectua o vizita urgenta in apropierea locuintei. Gandurile identificate au fost teama de a nu face un nou
atac, astfel putand fi privita ca ridicola de catre trecatori, de a nu face un accident vascular cerebral si de a
nu innebuni. Aceste ganduri au generat un inalt nivel de anxietate.

S-a subliniat faptul ca a reusit sa-si invinga teama si acest lucru nu a avut consecinte dezastruoase
asupra sa. In ciuda atacului de panica, pacienta priveste acest lucru ca pe o victorie personala si ca pe un
motiv de a continua terapia.

Deoarece nivelul sau de anxietate permitea, am adus in discutie valabilitatea

gandurilor automate negative, care au fost discutate pe o grila, in care au fost gasite si alternative ale
acestora.
 In realizarea unui scenariu dupa care sa se incerce expunerea in plan imaginar,

pacienta a ales sa vorbeasca despre ultimul atac de panica, mai ales ca punctajul cel mai mare, respectiv
nota 9, la situatiile anxiogene a fost stabilit pentru iesitul de una singura din casa.

Dupa inducerea relaxarii, pacientei i se prezinta scena dinaintea plecarii in vizita si i se sugereaza
sa se gandeasca la ce a simtit atunci, la senzatiile somatice percepute (sufocare, durere toracica, confuzie,
vertij, pericol iminent, slabiciune musculara). Din limbajul corporal se intelege ca pacienta traieste o
anxietate destul de intensa.

Cand i se sugereaza sa retraiasca momentul declansarii atacului de panica si sa spuna ce simte,

pacienta are o angoasa puternica, respiratia ii devine mai ampla si mai frecventa, spune ca o inteapa inima
si ca se teme de un nou atac de panica. Terapeutul ii recomanda sa se relaxeze si sa respire profund.
Pacienta se relaxeaza, activitatea ei vegetativa revine la normal. Dupa aceea, tot in plan imaginativ se mai
trece prin momentul respectiv pana cand pacientul nu mai simte anxietate.

Se abordeaza comportamentul de asigurare, respectiv iesitul din casa insotita.

Se explica pacientei ca in acest mod, prin evitarea confruntarii cu propria frica, ii va fi dificil sa
gaseasca un mod de a se invata sa-i faca fata, iar atunci cand va reusi acest lucru, imaginea sa despre sine
se va modifica in bine, va fi mai increzatoare in propriile forte. Este de acord, dar inca nu se simte
pregatita sa se deplaseze singura.

In continuare, este refractara la incercarea exercitiului Schultz la domiciliu,

desi este de acord ca in acest fel ar putea sa adoarma mai repede. Doreste sa continue acest ritual la
sedinte.

Se recomanda sa exerzeze zilnic expunerea in plan imaginar.

SEDINTA V

Pacienta a completat grila, de aceasta data stimulul a fost asteptarea prelungita

a unui raspuns de la serviciu. A trait o anxietate foarte puternica, nu pentru ca se astepta la sanctiuni, ci
pentru ca se temea ca un eventual rezultat negativ i-ar fi afectat parearea celorlati despre ea. Intrebata, nu
a putut arata un motiv clar pentru care o astfel de sanctiune sa fi aparut. Mama sa a ajutat-o sa-si revina.
De aceasta data insa, nu s-a temut ca va muri sau va innebuni, frica avand un motiv clar.

Se realizeaza din nou un exercitie de expunere in imaginar, pe acelasi scenariu

ca si la sedinta trecuta. Pana in momentul in care se pregatea sa iasa din casa, angoasa are un nivel scazut.
Acesta creste in momentul in care i se cere sa retraiasca atacul de panica, dar la o intensitate mai mica
decat in sedinta precedenta. Intrebata daca doreste ca exercitiul sa fie intrerupt, spune ca nu, dar nu se mai
poate continua in momentul in care se gandeste la reactiile trecatorilor. Anxietatea a crescut brusc in
momentul in care s-a gandit la imaginea negativa pe care si-au facut-o trecatorii despre ea si la faptul ca a
parut ridicola sau nebuna.

Este intrebata daca a vazut vreodata oamnei nebuni, eventual internati la psihiatrie.
Vazuse , astfel ca a admis ca ceea ce s-a intamplat cu ea nu era nebunie, ci doar o spaima puternica.

Gandurile negative automate au fost trecute pe o lista, s-au cautat argumente pro si contra. La
sfarsit, notarea validitatii acestora a aratat scoruri mai mici decat la inceputul argumentarii.

La sfarsitul sedintei se face relaxare dupa metoda Schultz. Relaxarea este foarte buna, se observa o
scadere a frecventei respiratorii si a miscarilor voluntare.

SEDINTA VI

De la ultima sedinta nu a mai fost nici un atac de panica.

Se exerseaza expunerea in plan imaginar, dupa acelasi scenariu ca la sedintele

precedente. De aceasta data poate fi parcurs intreg traseul din scenariu, fara ca anxietatea sa atinga un
nivel la care trebuie sa fie intrerupta procedura. Cum era de asteptata, in acele scene cu care era obisnuita,
angoasa sa a fost scazuta, in schimb, la partea in care trebuia sa revina pe jos de la magazin acasa, dar fara
sa fie insotita de mama sa, nivelul anxietatii a crescut.

Pacienta a spus ca se teme sa nu se repete atacul de panica, iar cand va simti ca se apropie atacul,
va incremeni de frica sau va reactiona ridicol. Discutand despre aceste ganduri negative, pacienta nu a
identificat nici o situatie reala in care comportamentul ei sa fie considerat ridicol de cei din jur.
 La exercitiul Schultz, pacienta inchide ochii spontan de la inceput, relaxarea

este buna, dar nu se poate vorbi de o stare de transa.

Intrucat starea ei s-a ameliorat, se discuta despre necesitatea expunerii in plan

real, subliniind faptul ca scopul final al terapiei este ca pacienta sa poatea avea un nivel bun de
functionare atat acasa, cat si in plan social.

Se propune parcurgerea unui traseu de acasa si pana la un reper cunoscut de pacienta, situat la
aproximativ 100 metri de locuinta sa, traseu pe care ea sa-l parcurga neinsotita. Este important ca in
situatia in care frica apare, oricare ar fi intensitatea acesteia, pacienta sa faca efortul de a ramane in zona
respectiva pana cand simte ca situatia s-a imbunatatit, apoi sa continue deplasarea pana reuseste sa
parcurga intregul traseu. Aceste recomandari sunt valabile atat la plecare, cat si la intoarecere.

Destul de reticenta, dar incurajata de progresele terapiei, aceasta accepta.

SEDINTA VII

De la ultima sedinta nu a mai avut loc nici un atac de panica. Pacienta a trait o

stare de anxietate puternica inainte de afectuarea deplasarii neinsotita in apropierea locuintei. Se gandea
ca cel mai probabil va face un atac de panica, ca nu va reusi singura si ca va fi ridicola daca se va speria si
ceilalti trecatori vor observa comportamentul ei. Emotiile au fost un amestec de frica si curiozitate,
precum si o dorinta cresuta de a reusi sa mearga singura in oras, de a se vindeca.

A reusit sa parcurga distanta dus-intors fara atac de panica, insa cand a ajuns la distanta maxima
de casa a sunat-o pe mama sa, pentru a-i cere sa o insoteasca in drumul spre casa.

Dupa cateva minute, s-a linistit , incat a avut curajul sa revina acasa, insa cu o angoasa puetrnica.
Succesul inregistrat prin propriile foarte a fost foarte motivant. I s-a cerut sa dea o nota pentru imagina sa
despre sine din ultima perioada si de acum. In primul caz nota a fost 5, iar acum 8, pe o scala (0-10).

Pentru expunerea in plan imaginar s-a lucrat dupa un alt scenariu, si anume
competitia de la servici pentru ocuparea unui post, situatie notata in primele sedinte cu nota 9 ca nivel de
anxietate. Pierduse acel concurs, intrucat a avut o stare intensa de anxietate si care a culminat cu un atac
de panica.

Aflata in stare de relaxare, pacienta a retrait angoasa concursului la o mare intensitate, cu semne
vegetative evidente : tremor, transpiratii, dificultati de vorbire. A refuzat sa fie intrerupt exercitiul.

Principalele ganduri negative au fost: “nu voi reusi sa ma controlez si voi pica examenul”, “voi
face atac de panica si voi fi ridicula”, “cred ca am sa fac infarct ”, ”daca pic testul, ceilalti vor avea o
parere proasta despre mine”.

Atunci cand s-au argumentat aceste afirmatii, s-a accentuat faptul ca in acest exercitiu atacul de
panica nu s-a mai repetat. De asemenea, in urma esecului de la concurs, colegii au fost foarte suportivi si
nimeni nu a ras de ea sau a descalificat-o din punct de vedere profesional.

Teama retraita s-a bazat pe faptul ca in viitor se va mai organiza un concurs si ca va dori sa
participe si la acela. Terapeutul a apreciat acest lucru ca fiind extrem de pozitiv

Imaginea despre sine a fost notata cu 8, fata de 5 sau 6 in sedintele anterioare.

Pentru acasa, pacienta va trebui sa continue cu completarea grilei pentru

atacuri de panica, iar pentru expunerea in plan real, sarcinile cresc in dificultate. Zilnic, aceasta va petrece
pentru inceput 90 de minute in afara casei, pentru a se confrunta cu locurile si situatiile anxiogene, in
acest fel incercand sa isi controleze gandurile si emotiile.

Va trebui sa se deplaseze neinsotita si atunci cand se sperie, sa ramana in acel loc pana frica va
scadea in intesitate si apoi sa parcurga restul traseului, repetand procedura ori de cate ori este cazul. Daca
apare atac de panica, nu pleaca din acel loc pana ce nu simte ca frica i s-a diminuat si ca are din nou
controlul asupra propriului corp. A doua zi, va ramane mai mult in locul in care s-a declansat atacul si sub
nici o forma nu va evita sa mai treaca pe acolo.

Pana la urmatoarea sedinta s-a stabilit un singur itinerar, urmand ca, dupa aceasta, sa schimbe
ruta daca pe traseul respectiv nu mai traieste stari puternice de anxietate.

Pentru un plus de motivatie, este pusa sa intrebe de prietenii apropiati cum privesc ei faptul ca
incearca sa se deplaseze singura.

La sfarsitul sedintei, un exercitiu de relaxare Schultz, care a decurs fara

probleme.

SEDINTA VIII

Intrucat, de la ultima sedinta, nu a survenit nici un atac de panica, nici la

domiciliu, nici in timpul parcurgerii traseului in oras, se stabileste o noua ruta. S-a ales un traseu mai
dificil decat precedentul, in sensul ca, pe parcursul acestuia, pacienta a avut mai multe atacuri.

Pacienta nu a mai avut tulburari de somn, dar se recomanda in continuare

practicarea exercitiilor de respiratie inainte de adormire.

Pacienta si-a evaluat anxietatea generala cu nota 6. Gandurile care o preocupa

cel mai frecvent se refera la dorinta ei de a-si rezolva problemele si de a-si optimiza capacitatea de a face
fata stressurilor. De asemenea, pacienta declara ca modul sau de a aborda problemele vietii, respectiv
eforturile pe care le face pentru a preintampina orice evolutie negativa, o ajuta sa fie in siguranta.

Se recurge la un experiment de tipul “si ce daca?”, in scopul de a demonstra

pacientului ca stilul de gandire bazat pe ingrijorare excesiva nu face dacat sa exagereze dimensiunile
problemelor. Experimentul s-a realizat sub forma unui joc de rol, in care terapeutul a provocat pacientul,
prin intermediul unor intrebari de tipul “si ce daca?”. Pacientul a trebuit sa raspunda la fiecare intrebare
de acest tip, dupa care terapeutul a adresat o noua intrebare, care sa sugereze cele mai negative
posibilitati.

Rezultatul a fost ca, la sfarsit, pacienta a spus ca generand alternative tot mai ingrozitoare la
evenimentele de viata, nu este ajutata deloc, iar tot ce obtine este sa se streseze si mai mult.

Abordandu-se retrospectiv acest mod de comportament, pacienta a constientizat ca el persista de

peste 10 ani. Discutiile au ajutat-o sa realizeze ca utilizarea ingrijorarilor in scopul rezolvarii unor
probleme este sustinuta de convingerile pacientilor in legatura cu aceste ingrijorari. Pacienta spune ca
trebuie sa schimbe ceva in modul ei de a fi si ca evenimentele externe nu sunt responsabile in proportie de
100% pentru problemele ei emotionale.
 La sfarsitul sedintei, exercitiul Schultz decurge fara probleme, pacienta

ajungand chiar intr-o stare de transa usoara, din care insa revine spontan.

SEDINTA IX

Nu a mai avut loc nici un atac de panica, insa pacienta traieste o stare de

anxietate puternica, gandindu-se ca, daca starea ei s-a ameliorat sub terapie, in momentul in care aceasta
va fi intrerupta, problemele ei vor reveni. Se subliniaza faptul ca, in cadrul terapiei, nu s-a urmarit doar
restructurarea cognitiva, iar metodele comportamentale folosite au avut succes. Ea a reusit sa parcurga
traseele din oras fara a fi insotita de terapeut sau de o alta persoana. Daca la domiciliu notase
credibilitatea acestor ganduri cu nota 8, acum le noteaza cu 4.

Se incepe restructurarea cognitiva, principalele convingeri disfunctionale identificate fiind:

o “niciodata nu voi fi la inaltimea asteparilor celorlati” - aceasta convingere s-a dezvoltat si

pentru ca parintii si sotul ei au fost autoritari si au avut expectatii foarte mari de la ea, insa
mereu s-au declarat nemultumiti de performantele pe care le realiza.
o “sunt o ratata” - s-a referit in special la esecurile ei in relatia cu parintii si cu sotul si, intr-
o masura mai mica, la unele insuccese profesionale.
o “tot ce se intampla in jurul meu este un potential pericol”
o “viata mea este un esec ”
Urmatorul pas a fost evaluarea credibilitatii acestor convingeri pe o scala [0-10],

notele fiind intre 7 si 8. Accentul s-a pus pe convingerea “tot ce se intampla in jurul meu este un potential
pericol”, intrucat pacienta o constientizeaza pe aceasta in cea mai mare masura. Au fost identificate
impreuna argumente pro si contra, cu scopul de a relativiza cat mai mult convingerea respectiva. Apoi s-a
procedat la fel si cu celelalte convingeri identificate. La sfarsit, prima a fost notata cu nota 7, iar celelalte
cu note intre 4 si 5.

Intrucat evolutia clinica a aratat nevoia cresterii motivatiei pentru schimbare,

si ca fata de tendinta ei de ingrijorare exista atat convingeri pozitive, cat si negative, s-a recurs la tehnica
disonantei cognitive. S-a cautat evidentierea convingerilor contradictorii, cum ar fi pe de o parte faptul ca
tendinta de a-si face griji este utila, oferindu-i un inalt grad de securitate, iar pe de alta parte, convingerea
structurata in timpul sedintelor ca acest comportament ii afecteaza echilibrul emotional si nivelul de
functionare.

In timpul efectuarii relaxarii Schultz, terapeutul incearca un antrenament

mental, in cadrul caruia ii sugereaza pacientei sa isi imagineze cateva situatii cu final pozitiv si sa se
vizualizeze pe sine cum incearca sa faca fata cu bine situatiei de care se teme :

o O plimbare prin parc, fara ca atacul de panica sa apara

o O cearta cu parintii, rezolvata pe calea dialogului si in care reuseste sa-i convinga ca are
dreptate.

SEDINTA X

Nu au mai avut loc atacuri de panica sau stari de anxietate puternica.

Se continua cu restructurarea cognitiva. Pentru inceput, se noteaza

credibilitatea convingerilor cu note intre 6 si 7. Se cauta argumente pro si contra acestora, accentul
punandu-se pe cautarea altor cauze posibile, pentru a explica unele evenimente nefavorabile, care au dus
la formarea convingerilor. Pacienta a vorbit relaxata despre aceste situatii si astfel s-a reusit o relativizare
semnificativa a aspectelor negative discutate. La reevaluare, notele au fost intre 4 si 6.

Pacienta priveste divortul ca pe o experienta traumatizanta, care a dus la accentuarea problemelor

sale psihice, admitand insa ca nu a fost singura cauza.

Intrucat unele certuri puternice cu sotul au dus la aparitia unor atacuri de

panica, iar anxietatea resimtita atunci cand discuta despre acestea este de 8, s-a convenit asupra realizarii
unei expuneri in plan imaginar. Pacienta intra in stare de relaxare, apoi este ghidata sa-si imagineze cum a
inceput si s-a desfasurat un episod conflictual cu fostul ei sot, in timpul acesta cautand sa identifice
gandurile care apar spontan in minte si sa defineasca in termeni clari ce emotii traieste. S-a gandit ca :

o Nu a facut tot ce depindea de ea pentru a preveni cearta

o Acuzele aduse nu sunt pe deplin justificate
 o Se va declansa un atac de panica si sotul ei nu o va sprijini, ci o va critica pentru acesta.
Emotiile provocate: frustrare, furie, neputinta, sentimentul ca nu mai poate continua relatia in
acest mod, lipsa de speranta in ceea ce priveste viitorul relatiei.

Anxietatea resimtita a fost evidenta, dar fara simptome somatice importante si nici

cu atac de panica. Discutiile purtate ulterior au dus la intarirea convingerii ca nu orice situatie conflictuala
poate fi prevenita si ca preocuparea exagerata pentru a anticipa efectele negative o blocheaza in
incercarile ei de a gasi solutiile cele mai bune pentru rezolvarea problemelor.

SEDINTA XI

Intre timp a mai avut loc un singur atac de panica, provocat de o intalnire cu

sotul, care a avut loc acasa la parintii ei. Pacienta a spus ca atacul nu a fost la fel de puternic ca si
celelalte, cel mai mult fiind preocupata de simptomele somatice si ca a fost extrem de enervata de
intalnire, insa nu a avut ganduri catastrofice. Ea a apreciat ca, in acest moment, desi nu e ferm convinsa ca
nu va mai avea atacuri de panica, crede ca le poate face fata. De asemenea, posibilitatea aparitiei acestora
nu mai reprezinta o idee dominanta in modul ei de gandire.

S-au reevaluat convingerile disfunctionale, acestea obtinand scoruri foarte mici, de 2-3 puncte.
Acest fapt se datoreaza redobandirii increderii in sine, datorita faptului ca viata ei a revenit la normal, atat
in ceea ce priveste relatiile de serviciu, cat si relatiile personale.

Pentru a-i mari increderea in propriile forte, se face un exercitiu de expunere

in plan imaginar, in care pacienta trebuie sa treaca prin starea conflictuala si sa-si imagineze un mod
favorabil de rezolvare a situatiei.

Dupa ultimul atac de panica, evaluarea distorsiunilor cognitive obtine in

continuare scoruri foarte mici, iar pacienta devine convinsa ca reducerea nivelului de anxietate are efecte
pozitive asupra echilibrului ei fizic si psihic.

Acasa, pacienta a efectuat de cateva ori, din proprie initiativa, exercitiul de

relaxare Schultz. Din acest motiv, se incearca inducerea transei hipnotice prin relaxare, in scopul de a
administra sugestii de intarire a eului. Se induce o transa de intensitate usoara spre medie. Iesirea din
transa nu se mai face spontan.

Incurajata de aceste rezultate, accepta practicarea zilnica, la domiciliu, a ritualului de relaxare cu

autoadministrarea unor sugestii alcatuite in colaborare cu terapeutul. Ritualul trebuie facut in fiecare zi, o
data sau de doua ori.

Intrucat se estimeaza ca aceasta este penultima sedinta, se poarta discutii

pentru motivarea pacientei in scopul dobandirii independentei si pentru a-i spori convingerea ca se poate
descurca si fara ajutorul sustinut al unui terapeut sau a unei alte persoane semnificative pentru ea.

Se argumenteaza aceasta posibilitate, punandu-se accentul pe succesele obtinute in terapie si pe

reusita experientelor in plan comportamental, acolo unde pacienta a actionat practic independent. De
asemenea, i se dau asigurari ca, la nevoie, terapeutul o va sprijini.

SEDINTA XII

Evolutia pacientei este foarte buna, fara atacuri de panica sau stari de

anxietate intensa iar nivelul de functionare sociala este bun.

Se face o ultima trecere in revista a convingerilor pozitive dobandite in urma

terapiei :

o “sunt o persoana care poate avea succese prin propriile forte”

o “aparitia unor esecuri nu echivaleaza cu o catastrofa”
o “multi dintre cei din jurul meu ma respecta pentru calitatile mele personale si
profesionale”
o “am un bun autocontrol si sunt in stare sa fac fata problemelor vietii, fara suportul
continuu al altor persoane”
Pacienta acorda note mari, peste 8 acestor convingeri.

La domiciliu, ea a facut exercitii de relaxare si de autoadministrare a

sugestiilor aproape in fiecare zi. Se induce transa hipnotica, in cadrul careia, dupa sugestiile cu caracter
general, pacienta este pusa sa se imagineze in situatii viitoare pe care le rezolva in mod eficient si cu un
bun autocontrol emotional. Ea va continua acest exercitiu in fiecare zi, si nu doar in momentele dificile.

Pacienta este rugata sa enumere cateva din achizitiile din cursul acestei

terapii . Identifica :

o O buna relatie de colaborare cu o alta persoana, bazata pe incredere

o Acumularea de cunostinte importante in domeniul psihologiei – se recomanda
continuarea consultarii literaturii din acest domeniu
o Imbunatatirea imaginii de sine si obtinerea unor reusite in plan comportamental
o O buna capacitate de a reactiona la stimuli anxiogeni, chiar si de intensitate mare.
Se verifica in ce masura pacienta este increzatoare in capacitatea sa de a se

descurca independent. In acest scop, pacienta intocmeste o lista cu planuri de viitor si enumera modalitati
prin care le poate indeplini prin forte proprii.

Este reasigurata ca in caz de necesitate, va putea apela din nou la terapeut pentru sprijin.

CAZUL CLINIC NR. 3

T.P. în vârstă de 33 ani, de profesie economist.

Diagnostic in momentul inceperii psihoterapiei: tulburare de panică.

Motivele pentru care a solicitate psihoterapie:

o acuza atacuri de panică

o relatie conflictuale cu sotul
o stres financiar
 Istoricul afectiunii: Problemele au apărut în urmă cu an, momentul debutului acestor probleme
fiind apropiat momentului în care prietenul său a rămas fără servici, M. fiind pusă în situaţia de a-şi
întreţine întreaga familie.

Totul se întâmpla din senin, în magazine sau pe stradă si mai ales când era singură în autobuz (în
urmă cu cateva zile, în timp ce se afla în drum către servici, a trebuit să coboare din autobuz şi să se
întoarcă acasă).

Parcă ştie că urmează să se întâmple ceva. Observă mai întâi senzaţii neobişnuite în zona inimii,
apoi se gândeşte că ceva nu este în regulă, pe urmă îi apare gândul că va face infarct; senzaţiile parcă o
copleşesc şi de fiecare dată crede ca va muri: inima îi bate repede şi tare, simte o durere în piept,
ameţeşte, simte cum o trec valuri de căldură.. A început să evite să mai meargă singură cu autobuzul sau
să fie singură pe stradă. A consultat mai mulţi medici care au asigurat-o că nu are nimic cu inima, dar în
fiecare zi simte că va muri.

îngrijorează foarte tare faptul că din cauza problemelor ar putea rămâne fără servici şi că nu va
putea să-şi intretina familia.

T. a divorţat de soţul său în urmă cu 4 ani, acesta abandonându-şi familia pentru a începe o relaţie
cu o altă persoană. În prezent, T. locuieşte în apartamentul properietate personală, împreună cu fiul său
rezultat din prima căsătorie şi prietenul ei, viaţa ei fiind marcată de conflicte cu actualul partener, certuri
legate în cea mai mare parte de copil.

Îşi iubeşte foarte mult copilul, dar acesta nu îl accepta pe prietenul mamei sale şi tot ce face, face
parcă să-l enerveze pe acesta.

Actualul partener nu lucrează in prezent, deşi pe parcursul unui an a avut două locuri de muncă,
dar nu a fost mulţumit, renunţând, singurul venit al familiei fiind salariul T.ei şi sumele de bani cu care îi
ajută părinţii. T. este nemulţumită în legătură cu acest lucru, dar speră că în curând prietenul ei îşi va găsi
un loc de muncă. În acelaşi timp se simte “datoare” faţă de prietenul său, deorece acesta şi-a vândut
locuinţa, banii obtinuţi din vânzare fiind folosiţi pentru reamenajarea apartamentului său.

Cu două zile înainte de a se prezenta la cabinetul de psihoterapie s-a întâmplat un eveniment care
a speriat-o foarte tare, senzaţiile resimţite fiind mult mai intense decât de obicei: “În timp ce mă
îndreptam către servici, am observat că inima mea a “luat-o razna” şi că respiraţia devine din ce în ce mai
sacadată. Am simţit că nu voi mai putea respira. Am fost îngrozită şi m-am imaginat “înghiţind aer”, am
fost sigură că voi leşina, mi-a fost foarte frică la gândul ca voi face un infarct. Am devenit foarte confuză
şi mi-a fost foarte teamă că voi muri. Am coborât din autobuz şi m-am aşezat de teamă să nu fac atac de
cord. A fost cea mai înspăimântătoare experienţă pe care am avut-o vreodată.” “Sunt îngrozită la gândul
că aceste stări nu vor dispărea şi nimeni nu va putea să mă ajute.”

T. are o situaţie conflictuală la locul de muncă, situaţie ce se datorează deselor întârzieri şi

absenţe. Relaţiile T.ei cu părinţii sunt foarte bune, aceştia fiind cei care o ajuta şi se ocupă în cea mai
mare parte a timpului de fiul sau, elev în clasa a VI a.

Terapia a durat douasprezece saptamani, totalizand un numar de paisprezece sedinte, cu doua

sedinte pe saptamana in primele doua saptamani si cu una pe saptamana in celelalte 10 saptamani.

SEDINTA I

Evaluarea pacientei. Aceasta se adreseaza psihoterapeutului pentru atacuri de panică, relaţie

conflictuală cu soţul, relaţii conflictuale la servici, stres financiar şi siguranţa locului de muncă.

Impreuna cu pacienta se stabilesc care vor fi obiectivele trapeiei. Aceeasta a oferit raspunsuri la
urmatoarele intrebari (necesare pentru evaluarea motivatiei pentru terapei cat si penntru evientierea
obiectivelor): “Ce vei pierde când nu vei mai avea atacuri de panică?”; “Crezi că există totuşi avantaje pe
care le ai datorită atacurilor de panică?”; “Cum îţi vei da seama că problema ta s-a rezolvat?”; “Ceilalţi
cum îşi vor da seama că problemele tale s-au rezolvat?”

Obiectivele terapiei stabilite in colaborare cu pacienta au fost :

o Reducerea numărului atacurilor de panică;

o Reducerea frecvenţei gândurilor negative;
o Îmbunătăţirea relaţiilor cu soţul;
o Îmbunătăţirea relaţiilor de serviciu

Se discuta impreuna cu pacienta informaţii referitoare la psihoterapia cognitiv-comportamentală

si functionalitatea triadei: gand – emotie – comportament.

Se negociaza numarul de şedinţe 12 – 14 cat si durata unei sedinte care poate sa fie de scurta
durata si de maximum 50 minute si de asemenea s-a stabilit frecvenţa intalnirilor: o dată pe săptămână.
SEDINTA II

Evaluare nivel anxietate: pe o scală de la 0 la 100, clienta a fost rugată să evalueze nivelul de
anxietate pe care o resimte în timpul atacului de panică.

0------------------------30---------- ------50------------------------------85-------100

Lipsa anxietăţii Anxietate medie Anxietate maximă

Urmatorul pas a fost evaluarea nivelului de stress (Scala de percepţie a stresului) – nivel de stress
foarte ridicat (95) cat si Evaluarea nivelului de depresie (Scala pentru depresie Radloff) – nivel de
depresie scăzut. Nu se constată prezenţa unor simptome depresive relevante.

La sfarsitul sedintei s-a realizat o sedinţa de relaxare – Tehnica de relaxare progresivă Schultz –
15 minute cu centrarea pe o imagine pozitivă şi trăirea unei stări pozitive aferente acestei imagini;
inducerea unei stări de calm, linişte, echilibru psihic.

Tema pentru acasă:

Înregistrarea atacurilor de panică (ziua, intensitatea pe o scală de la 1-10, descrierea simptomelor,

numărul atacurilor de panică) şi a situaţiilor în care acestea apar (ziua, data, situaţia, intensitatea,
senzaţiile resimţite, reacţiile emoţionale)

SEDINTA III

Impreuna cu pacienta s-a verificat completarea temi pentru acasă; T. a îndeplinit sarcinile în
condiţiile stabilite . Pe baza acestor informatii i se explica legătură dintre senzaţie - gând negativ - stare.

Urmatorul pas a constat in discutarea gandurilor negative aparute in situatiile identificate de ea in

timpul ultimei saptamani: in timpul unei calatorii a fost nevoita sa coboare din autobuz de teamă să nu
faca atac de cord „Eram sigură că voi muri, că voi face un atac de cord.” In acest moment i se explica
posibilitatea de reglare a tirmului respirator cat si posibilitatea de corectare a perceptiilor referitoare la
propriul corp.
 Tema pentru acasă:

Înregistrarea gândurilor negative şi a nivelului de anxietate resimţit în timpul atacului de panică

după modelul:

Ziua Contextul in care apare Nivelul de Descrierea Reactiile Gandurile negative

atacul de panica anxietate resimtit senzatiilor emotionale

SEDINTA IV

Verificarea temei şi discutarea dificultăţilor ce au apărut în realizarea ei deoarece clienta a

realizat tema în proporţie de 50%.

Ziua Contextul in care apare Nivelul de Descrierea Reactiile Gandurile negative

atacul de panica anxietate resimtit senzatiilor emotionale
Marti Serviciu – biroul sefului 8 Durere in piept Teama Iarasi o sa ma critice,
Lipsa de aer Rusine intotdeauna o face
 Ameteala o să păţesc ceva
o să observe că ceva nu
este în regulă

Miercuri In drum spre serviciu 8 Durere in zona inimii Spaima O sa fac un atac de panica
Dificultati de O sa ma sufoc
respiratie
Greata

Gândul alternativ, adaptativ: numai atunci când nu finalizez sarcinile repartizate, şeful mă critică.

S-a stabilit impreuna cu pacienta ca tema pentru acasă sa cuprinda Identificarea şi contracararea
în continuare a gândurilor negative.

SEDINTA V

Verificarea temei pentru acasă. Clienta nu a realizat tema pentru acasă.

La începutul acestei şedinte T. a povestit ca a fost foarte supărată pe prietenul ei deoarece acesta,
fără să-i spună, a împrumutat o sumă considerabilă de bani, pentru o cheltuială inutilă din punctul ei de
vedere, ea fiind pusă în situaţia de a restitui acei bani. S-a simţit minţită, supărată, dar nu i-a spus nimic
partenerului. Se initiaza impreuna cu pacienta un antrenament asertiv- joc de rol avand ca subiect
evenimentul respectiv. Pacienta a realizat importanta comunicarii in atenuarea conflictului aparut si a
exprimarii nemultumirilor. La sfarsitul jocului de rol clienta s-a simtit mmult mai bine.

Urmeaza relaxare cu centrare pe o imagine pozitivă şi administrarea de sugestii de

întărire a eului (15 minute)

Tema pentru acasă: să continue temele stabilite anterior, să-şi facă un cadou (pentru intarirea
nnoilor tipare cognitive si cmportamentale).

SEDINTA VI

Verificarea temei pentru acasă. Identificarea gândurilor de dinaintea, din timpul şi după atacul de
panică şi contracararea lor.
 Se continua exerciţiile de asertivitate cu joc de rol, de aceasta data clienta este învăţată să spună
“nu”.

Relaxare cu centrare pe o imagine pozitivă şi administrarea de sugestii de întărire a eului.

Tema pentru acasă: să spună “nu” la o cerere a copilului; monitorizarea şi contraargumentarea

gândurilor negative în continuare.

Sedinta VII

Verificarea temelor: T. este foarte mulţumită, veselă deoarece pe parcursul acestei săptămâni nu a
vut nici un atac de panică.

Pacientei i s-a solicitat să facă o ierarhie a momentelor plăcute din relaţia cu partenerul său.
Aceasta a ales “momentul întâlnirii”; când mi-a spus prima dată te iubesc; “concediul la mare, doar noi
doi”; “când a venit la servici să-mi aducă o lucrare pe care o uitasem”; “când m-a sunat să-mi spună că
mă iubeşte”; “când m-a invitat în oraş şi mi-a adus flori”; “când am fost bolnavă şi s-a ocupat de fiul
meu”; vacanţa în Grecia; excursia la mănăstirile din Moldova; când l-a ajutat pe fiul meu să-şi facă
temele. S-a folosit această tehnică pentru a utiliza resursele relaţiei pe parcursul terapiei pentru ca T. să
devină mai optimistă, mai încrezătoare. Ulterior, i s-a solicitat ca atunci când face exerciţii de relaxare să-
şi imagineze unul dintre aceste momente.

Tema pentru acasă: să-i facă o surpriză plăcută partenerului; să iasă în oraş cu cea mai buna
prietenă.

SEDINTA VIII

La începutul acestei şedinţe T. a relatat faptul că întâlnirea cu prietena ei a fost una destul de
inconfortabilă la început, deoarece au aparut iaraşi senzaţii corporale neplăcute şi teama că i se va
întâmpla ceva rău, dar folosind tehnica de relaxare învăţată senzaţiile s-au diminuat. Partenerul de viaţă al
T. a fost foarte încântat de surpriza pe care aceasta i-a făcut-o şi au putut discuta cu calm; acesta i-a
promis că se va stradui să se poarte mai frumos cu fiul său şi că se va strădui mai mult în încercarea de a-
şi găsi un loc de muncă.
 Impreuna cu pacienta s-a realizat un tabel pentru identificarea aşteptărilor pe care T. le are de la
partenerul său precum şi a lucrurilor pe care ea le poate oferi acestuia:

Ce aşteaptă de la partener Ce-i oferă partenerului

mai multă atenţie atenţie
ca acesta să se poarte mai frumos cu fiul tandreţe
înţelegere timp
tandreţe înţelegere
să-şi găsească un loc de muncă suport
Tema pentru acasă: să discute cu partenerul său despre aşteptările ei şi despre ce oferă ea. Să-i
ceară partenerului să completeze o listă cu aşteptările lui şi cu ceea ce oferă el; să discute despre aceste
lucruri; să petreacă o seară romantică cu partenerul său.

SEDINTA IX

Verificarea temei şi discutarea dificultăţilor ce au apărut în realizarea ei: tema a fost realizată în
proporţie de 80%, relatand noile informatii pe care le-a gasit din discutia cu partenerul sau; pentru
moment a amanat seara romantica asteptand ca partenerul sa isi gaseasca de munca.

În cadrul acestei întâlniri a fost abordat modul în care T. îşi vede viitorul profesional, punându-se
accent pe ce i-ar plăcea să facă şi ce este dispusă să facă pentru a-şi atinge obiectivele.

Tema pentru acasă: să continue sarcina începută pe parcursul acestei şedinţe si sa identifice
oportunitati de promovare dar si sa evalueze nevoile de perfectionare. Să evalueze frecvenţa atacurilor de
panică, intensitatea anxietăţii resimţite în timpul atacurilor de panică, după modelul: comportament;
frecvenţă; durată; durată în timp (de cât timp durează); intensitatea anxietăţii [1-10].

SEDINTA X

Verificarea temei. Inventarierea succeselor profesionale la actualul loc de muncă: coordoneza o

echipă formată din 5 persoane; am finalizat implementarea unui proiect cu o valoare foarte mare; am
reuşit semnarea unor contracte foarte avantajoase pentru firmă.
 Se realizeaza o sedinta de relaxare cu sugestii de întărire a eului.

Tema pentru acasă:

Să discute cu şeful şi să-i prezinte succesele profesionale de până acum; să solicite participarea la
unul dintre modulele de instruire identificate ca fiind necesare.

Înregistrarea numărului atacurilor de panică.

SEDINTA XI

Evaluarea temei : În urma discuţiilor avute cu şeful său, a obţinut participarea la cursul de
instruire solicitat, motiv pentru care se simţea foarte fericită. T. se simte bine, este optimistă deoarece în
această săptămâna nu a avut decât un singur atac de panică, dar a utilizat sugestii de autorelaxare, reuşind
astfel să se relaxeze.

Se realizeaza o sedinta de relaxare cu sugestii de întărire a eului.

Evaluarea nivelului de anxietate

0-------------------------30----------------50--------------------------------------85----------100

Lipsa anxietăţii Anxietate medie Anxietate

maximă

Tema pentru acasă: să alcătuiască o listă care să cuprindă principalele progrese înregistrate în
terapie.

SEDINTA XII

Verificarea temei pentru acasă. Evaluarea finală a obiectivelor propuse la începutul şedinţelor de
psihoterapie.
 Conform evaluarii din sedinta XI, T. declară că nivelul de anxietate resimţit s-a redus de la 85 la
30, nivel pe care îl consideră controlabil, permiţându-i funcţionarea socială şi profesională. Numărul
atacurilor de panică s-a redus considerabil, ajungând de la 4 atacuri de panică pe zi la 1-2 pe săptămână.

Evaluarea celor mai mari beneficii pe care le-a obtinut în urma terapiei: îmbunătăţirea relaţiei de
cuplu; îmbunătăţirea relaţiilor profesionale; învăţarea şi practicarea relaxării; creşterea încrederii în sine.
Caz 1 "Angela"

Clienta, in varsta de 27 ani, se prezinta la terapie, acuzand o stare de

ingrijorare permanenta, tresariri, iritabilitate, nervozitate, pierderea
controlului.

ANAMNEZA

Date generale

Varsta: 27 ani

Sex: F

Status marital: necasatorita

Profesie: -

Scurta observatie initiala:

Clienta este rezidenta a unei locuinte protejate pentru adulti cu dizabilitati din cadrul unei
Directii de Asistenta Sociala.

Locuinta si conditiile de locuit: in prezent, locuieste impreuna cu 9 tineri, intr-o casa cu

toate dotarile necesare. Doarme in camera cu o colega;

Situatia familiala:

- este abandonata imediat dupa nastere;

 - tatal, alcoolic;
- mama, pensionara;
- doua surori, ambele casatorite, cu copii;
- doi frati, unul casatorit, cu un copil, iar celalalt este inca elev;
- in perioada 1988-1998 a fost vizitata intermitent de mama; a reluat legatura cu
familia din luna decembrie 2007; are o buna relatie cu fratele cel mic;

Isoric personal:

1981 - Abandonata la putin timp dupa nastere;

1982 - Internata in Leaganul de copii nr 4;

1998 - Transferata la Centrul de Plasament nr. 8;

2000 - Internata in Centrul de Recuperare si Reabilitare Neuropsihomotorie "....";

2007 - Rezidenta a LP "…";

2008 – Transferata inapoi la Centrul de Recuperare si Reabilitare Neuropsihomotorie

"....";

Parcurs scolar:

1988-1996: studii gimnaziale;

1996-1998: 2 ani de studii liceale;

Parcurs profesional: nu a lucrat niciodata;

Evenimente de viata stresante:

- succesivele transferuri dintr-un centru in altul;

- abuzuri emotionale si fizice (a fost deseori lovita de personalul de ingrijire);
- multiple internari in spitale de neuropsihiatrie;
 - vizitele intermitente ale mamei;

Antecedente heredo-colaterale

- tatal: etilism cronic;

Antecedente personale patologice

1989 - i se pune diagnosticul de "Histeroepilepsie".

1996 - Infectie stafilococica (urmata, periodic, de micronterventii chirurgicale);

1998- hemipareza stanga pentru o perioada de doua luni, fara a se gasi o explicatie
neurologica.

1999 - Acuitatea vizuala ii scade;este depistata "Boala Leber";

- Gastroduodenita;

- are numeroase internari la Sp. Al Obregia, cu diagnosticele: "Boala afectiva

bipolara", "Tulburare de personalitate organica pe fond de encefalopatie", "Psihoza
maniaco-depresiva"; "Crize comitiale", "Epilepsie GM";

Personalitate premorbida

Inca din copilarie, incerca sa capteze atentia celor din jur, prin manifestari
contradictorii, de la acte de distrugere (spartul geamurilor) si pina la comportamente
demne de aprecierea celorlalti; Fata de personalul de ingrijire prezinta adezivitate
excesiva si are o atitudine submisiva;

Coordonatele de mai sus trimit la elemente ale tiparelor de personalitate histrionic,

dependent si evitant.
Istoricul bolii actuale

Din luna martie 2008, tulburarile psihice care insotesc tabloul epilepsiei GM s-au agravat:

- trecerea brusca de la polul viscos la cel exploziv;

- impulsivitatea;
- auto si alloagresivitatea (manifestata de cele mai multe ori in sfera verbala);
- crize comitiale, cu aspect epileptoid. Aceste pseudoconvulsii, cu îngustare a
câmpului conştienţei, nu sunt însoţite de traumatism lingual, relaxare sfincteriană
ca într-o criză epileptică, iar traseul EEG este în limite normale. Simptomatologia
reacţionează prompt la sugestie şi persuasiune.
- anxietatea a atins cote inalte (ii este teama sa mearga singura pe strada, doarme
cu lumina aprinsa);
- are deseori accese de ras paroxistic;
- instabilitatea dispozitiei;
- este usor iritabila;

Examen psihic

Aspect fizic, prezenta si comportament: aspectul fizic este ingrijit, iar vestimentatia si
frizura ii confera un aspect infantil (poarta doua codite si multe agrafe colorate); Contact
vizual dificil de realizat (posibil datorat deficitului vizual), gestica ampla, facies usor
perplex;

Functia perceptiva: acuitate vizuala semnificativ deteriorata; nu prezinta tulburari

perceptuale (cu exceptia halucinatiilor din timpul crizelor comitiale);

Atentia: hipoprosexie, orientare dificila si slaba sustinere, concentrare greoaie;

Functia mnezica: Evocari si fixari nivel mediu (reda cu usurinta evenimente din trecut,
povesteste cu acuratete experientele ultimelor zile - cu exceptia perioadelor pre si
postictale);

Orientare: spatio-temporala: auto si allo-psihica, adecvate;

Constienta: - lucida (cu exceptia perioadelor pre si postictale);

 - are constiinta bolii;
Afectivitate: dispozitie oscilanta, anxietate (manifestata indeosebi printr-un raspuns de
tresarire exagerat, iritabilitate, fatigabilitate) imaturitate emotionala (reactii de raspuns
infantile in situatii cu frustrare minima), usoara irascibilitate; adezivitate in relatia cu
personalul de sprijin din locuinta;

Viata instinctiva: instinct alimentar diminuat; subponderabilitate (42-43 kg. IMC < 17);
instinct sexual - isi reprima pulsiunile sexuale;

Activitatea: redusa, randament si eficienta scazute;

Ritm nictemeral: prezinta hipersomnie;

Gandirea: Latura procesuala: ritm lent, capacitate de abstractizare redusa; in continutul

gandirii, prezinta idei cu continut depresiv, de vinovatie si autoacuzare;

Testele aplicate:

- Scala de anxietate Hamilton; Scorul obtinut: 36, ceea ce semnifica anxietate severa;
- Scala depresie Beck; Scorul obtinut: 8, depresie moderata;

Diagnostic:

Diagnostic pozitiv:

300.11-Tulburare conversiva;

300.00 - Tulburare anxioasa fara alta specificatie;

Diagnostic diferential:

Desi investigatiile clinice si paraclinice, semnaleaza prezenta Epilepsiei GM, o mare parte
a crizelor comitiale nu tin de statusul epileptic; acest fapt a fost evidentiat cu ajutorul CT,
care nu a inregistrat nici o activitate paroxistica; de asemenea, nu sunt însoţite de
traumatism lingual sau relaxare sfincteriană ca într-o criză epileptică, iar traseul EEG
este în limite normale. Simptomatologia reacţionează prompt la sugestie şi persuasiune.
Diagnostic multiaxial:

Axa I:

300.11-Tulburare conversiva;

300.00 - Tulburare anxioasa fara alta specificatie;

Axa II:

Nici un diagnostic. Elemente de personalitate histrionica, dependenta si evitanta;

Mecanisme de aparare: Intoarcere catre propria persoana, Retragere apatica, Ascetismul

adolescentului, Refulare;

Axa III:

Epilepsie GM; Boala Leber; Gastroduodenita; Infectie stafilococica;

Axa IV:

Abandonul; transferuri multiple dintr-un centru in altul; copilaria traita intr-un mediu de
viata impropriu si ostil, in care abuzurile fizice si psihologice erau frecvente ;

Axa V:

Scala de evaluare globala a functionalitatii: Scor: 40; Perioada de referinta: prezent;

Plan de interventie terapeutica

Sedinta 1

In aceasta prima sedinta am urmarit:

1) Realizarea unei imagini de ansamblu asupra problematicii clientei

(date reproduse in fisa de observatie prezentata anterior):
 Angela are o istorie de viata si o experienta sociala atipice:
abandonata imediat dupa nastere, transferata de la un centru la altul si
traiul intr-o comunitate izolata, reprezentata in principal de persoane cu
dizabilitati neuro-psiho-motorii. Toate acestea, precum si abuzurile fizice
sau psihice la care a fost supusa, si-au pus amprenta asupra modului ei de
relationare, a reprezentarii si acceptarii propriei afectiuni, asupra viziunii in
privinta viitorului si a increderii in fortele proprii. In prezent, se identifica cu
boala sa, avand, astfel, si beneficii secundare: atentia si grija celor din jur.
Nu are curaj sa se indeparteze singura de casa, tresare la zgomote, are,
mai ales in perioada premenstruala, izbucniri bruste, pierderea controlului
(sparge geamuri). Este submisiva fata de persoanele investite cu
autoritate, dominatoare, autoritara si chiar agresiva cu colegii.

2) Educatia clientei in legatura cu epilepsia GM si anxietatea. I-am

prezentat informatii medicale, incercand, totodata, normalizarea situatiei ei,
aducandu-i date despre persoane care au o viata activa, desi prezinta
aceasta afectiune.

3) Educatia clientei in legatura cu psihoterapia. I-am explicat clientei

ce este psihoterapia, cum functioneaza, care va fi structura sedintelor si la
ce sa se astepte, efecte posibile: ameliorare, controlul simptomelor.

Nefiind obisnuita cu aglomeratia si forfota orasului (in ultimii 10 ani a

trait intr-un centru izolat de localiate), tresare la zgomotele produse de
masini, iar in multimea oamenilor de pe strada se simte coplesita, tema
pentru acasa va fi sa stea pe banca din fata casei 5 min zilnic, alaturi de o
prietena, pentru a se obisnui cu rumoarea strazii.
 Sedinta 2

Am continuat culegerea informatiilor despre clienta si a principalelor

acuze. Am aplicat scalele de anxietate Hamilton si cea de depresie Beck,
iar scorurile obtinute au fost:

- la Scala de anxietate Hamilton: 36, ceea ce semnifica anxietate severa;

- la Scala depresie Beck: 8, depresie moderata;

Deoarece clienta si-a manifestat dorinta de continuare a studiilor, i-

am oferit câteva materiale cu prezentarea liceelor din oras, urmand ca la
urmatoarea intalnire, sa analizam impreuna oportunitatile.

Tema pentru acasa a vizat continuarea expunerii prin plimbari zilnice,

de scurta durata, alaturi de o prietena, pe trotuarul din fata casei (care se
afla intr-o zona intens circulata).

Sedinta 3

Aceasta sedinta este destinata conceptualizarii cazului, alcatuirii listei cu

probleme, precum si stabilirii scopurilor terapeutice.

Discutii pe marginea temei pentru acasa. Clienta recunoaste ca nu a facut zilnic

plimbarile, dar acestea, in linii mari, i-au facut placere. A resimtit o usoara anxietate in
primele minute.

Prin intermediul modelului stres-vulnerabilitate, i-am aratat clientei mecanismele

formarii comportamentelor sale dezadaptative si a emotiilor negative. I-am explicat felul
in care evenimentele stresante prin care a trecut de-a lungul existentei sale (abandonul;
transferuri multiple dintr-un centru in altul; copilaria traita intr-un mediu de viata
impropriu si ostil, in care abuzurile fizice si psihologice erau frecvente) au interactionat
cu afectiunea sa (epilepsia) si cu specificul personalitatii sale (evitant, dependent) ,
ducand, in final la simptomatologia prezenta.

În urma interviului preliminar, s-au constat următoarele comportamente

dezadaptative şi simptome:

- anxietatea (concretizata in tresariri, ingrijorare exagerata pentru orice);

- reprimarea pulsiunilor sexuale;
- asertivitatea scazuta (ii este dificil sa-i refuze pe ceilalti, indeosebi pe cei investiti cu
autoritate, nu-si poate exprima nemultumirile intr-un mod dezirabil social, devenind
deseori agresiva) si abilitati sociale deficitare: probleme de relaţionare, comunicare
defectuoasă (trecerea de la submisivitate la opozitie si rezistenta);
- pseudoconvulsiile;
- lipsa poftei de mancare;
- complexe de inferioritate fizice şi psihice, stima si imagine de sine
scăzute;
- lipsa de perspectivă cu privire la viitor („nu văd nimic în viitor”, "n-o sa
am niciodata familie sau copil");
- clienta se stresează şi se consumă disproporţionat în raport cu
situaţiile de viaţă cu care se confruntă;

Dupa ce am discutat lista de probleme alcătuită impreuna cu clienta,

am stabilit de comun acord următoarele obiective terapeutice:

- diminuarea anxietatii;

- stimularea asertivitatii si dezvoltarea abilităţilor de comunicare pentru

a-şi putea rezolva eficient relaţiile cu familia, prietenii si personalul
Locuintei Protejate;
- corectarea gandurilor si emotiilor disfunctionale referitoare la
semnificatia personala a aspectului fizic (pentru o alimentatie corecta)
 si dezvoltarea unui mod de gândire raţional şi documentat în ceea ce
priveşte principiile de alimentaţie sănătoasă şi a factorilor de risc
implicati în diferite boli;
- creşterea imaginii de sine prin conştientizarea părţilor pozitive şi a
resurselor de care dispune;
- constientizarea si acceptarea propriei sexualitati;

- ajutarea clientei în a-şi stabili obiective pe termen lung;

Tot în această şedinţă i-am prezentat lista distorsiunilor cognitive a lui

Burns şi a fost învăţată tehnica celor 3 coloane, lucrând câteva exemple cu
ea, dandu-i ca temă pentru acasă alcătuirea unei liste cât mai vaste şi mai
detaliate cu gândurile sale perturbatoare, cu precizarea că acest lucru îl va
face până la sfârsitul procesului de terapie, în scop de a deveni reflex acest
proces de convertire a gândurilor negative în gânduri alternative raţionale.

Sedinta 4

În această şedinţă s-a discutat în principal lista prezentată de

pacientă, care a fost completată şi corectată de comun acord cu aceasta
acolo unde s-au observat erori în găsirea de gânduri alternative pozitive.
Au fost evidenţiate în detaliu distorsiunile cognitive şi pentru găsirea de
gânduri alternative cu conţinut pozitiv au fost folosite o suită de tehnici
pentru a fi asimilate cât mai bine de clientă, cum ar fi: gândirea în nuanţe
de cenuşiu, scenariul celei mai rele consecinţe, analiza cost / beneficiu,
găsirea de cauze alternative pentru diverse evenimente. Aceste tehnici i-au
fost date şi în varianta tipărită acasă, pentru a fi revăzute şi a o ajuta în
alcătuirea viitoarelor liste.

Gânduri Cât de mult Gând raţional Cât de mult

negative, cred în ele(0- alternativ mai cred în
convingeri 10) pozitiv ele(0-10)
disfuncţionale(0-
10)

8-9 Ca orice om 7-8

am calităţi şi
Nu sunt bună de
defecte şi sunt
nimic
destule lucruri
care le pot
face bine

Nu văd nimic în 8 Îmi caut de 7

viitorul meu lucru, voi reuşi
să mă angajez,
sunt optimistă
 şi îmi voi stabili
obiective pe
termen lung în
conformitate cu
dornţele mele

Mâncarea îmi 7 Există feluri de

face greaţă mâncare care
îmi plac. Mi – e
greţă de foarte
puţine ori când
mănânc

Nu mă voi mărita 10 Sunt tânără,

niciodată am tot timpul
să mă marit

Sunt bolnava si Nu exista

n-o sa ma fac oameni perfect
niciodata bine sanatosi

Ceilalti nu ma Am cativa
plac prieteni care-
mi spun ca ma
plac

O sa ma enervez Pot sa ma
si o sa sparg stapanesc
geamuri
 Tema pentru acasă - să continue lista şi să depisteze convingerile
iraţionale despre lume şi viaţă. De asemenea, va continua plimbarile in
afara casei, va incerca o data pe saptamana sa iasa neinsotita si va
traversa si strada.

Sedinta 5

Pentru început, s-a discutat lista alcătuită de clientă, fiind identificate

câteva convingeri disfuncţionale, cum ar fi:

- sunt foarte bolnava si n-am nici speranta de viitor;

- nu sunt buna de nimic;

- nimeni nu ma iubeste;

- nu o sa ma casatoresc niciodata;

- oamenii grasi sunt urati;

A fost analizată fiecare convingere disfuncţională în parte, insistându –

se pe cauzele sale inconştiente, reliefându – se discrepanţele cu realitatea
şi efectul negativ produs asupra vieţii ei. S-a indicat clientei care a fost
modul de achiziţie a acestor convingeri, şi cum pot fi înlăturate din sistemul
său cognitiv. I s-a precizat că aceste convingeri au rădăcini adânci, că s-a
folosit mult timp de ele. Şi că stă în puterile sale să şi le observe, să le
reliefeze şi să intervină asupra lor corectându-le şi optând pentru variante
care să o pună în valoare şi să nu acţioneze în mod negativ asupra sa.

Acest lucru necesită efort, rezultatele nu vin peste noapte, însă stă în
puterile sale să îşi formeze convingeri raţionale sănătoase.

S-a folosit tehnica analizei costurilor şi beneficiilor în vederea

demolării convingerilor disfuncţionale. Această tehnică are în vedere
avantajele şi dezavantajele menţinerii stilului negativ de gândire. S-a
selectat o situaţie în care se manifestă un mod negativ de gândire. Pe o
foaie într-o coloană se trec avntajele menţinerii gândului negativ iar în a
doua dezavantajele. S-a evaluat apoi numeric fiecare avantaj şi dezavantaj
şi s-a comparat cifra totală care reflectă avantajele cu cea care reflectă
dezavantajele. Când cifra care reprezintă rezultatul evaluării dezavantajelor
a depăşit-o pe cea a avantajelor, clienta a devenit mai motivata să se
modifice.

De exemplu, am analizat prin prisma costurilor si beneficiilor,

convingerea disfunctionala "sunt foarte bolnava si n-am nici o speranta de
viitor".

Avantaje Dezavantaje

Tot timpul va avea cineva grija Daca sunt bolnava, nu voi mai
de mine putea sa ma ingrijesc eu de
ceilalti
 Ceilalti imi vor arata mai multa Daca ma gandesc numai la
dragoste lucruri rele, nu mai am bucurii

Daca eu ma consider bolnava

si ceilalti ma vor considera la fel

Imi place sa muncesc, dar daca

ma port ca un om bolnav,
nimeni nu-mi va mai cere
ajutorul

Daca ma simt bolnava, o sa ma

obisnuiesc sa stau tot timpul in
casa sau in pat si n-o sa ma
mai bucur de plimbari

In aceasta faza a terapiei, Directia Generala de Asistenta Sociala,

impreuna cu Spitalul Judetean au considerat ca ramanerea ei intr-o
locuinta protejata si desele spitalizari datorate crizelor epileptice presupun
costuri ridicate, clienta fiind astfel transferata intr-un centru rezidential,
unde beneficiaza de asistenta medicala prmanenta.
Obstacolele intampinate

Au existat doua intalniri in care clienta, aflata in faza postictala, era somnolenta,
concentrandu-se cu mare greutate. De asemenea, diminuarea acuitatii vizuale a constituit
un impediment in realizarea temelor pentru acasa. Alt obstacol se refera la
imposibilitatea utilizarii inductiei hipnotice si a tehnicilor de relaxare in demersul
terapeutic din cauza conditiei sale medicale (epilepsia GM) si a tulburarii conversive.
Experienta sa sociala limitata, nivelul educational scazut si slaba sa capacitate
introspectiva au ingreunat interventia terapeutica.

Rezultatele obtinute

S-a solicitat clientei ca pe tot parcursul procesului psihoterapeutic să-şi

monitorzeze strict gândurile negative pentru a raţionaliza formarea
acestora şi a-şi forma noi reflexe sănătoase de a interpreta situaţiile de
viaţă.

Clientei i s-au dat sugestii de intarire a eului in stare de veghe, deoarece

sentimentele acute de vinovatie, neincrederea in fortele proprii, precum si incapacitatea
in luarea deciziilor, ii reduc abilitatile sociale si randamentul. De asemenea, i-am verificat
permanent starea clinica, pentru a evita agravarea simptomatologiei.

Cunoscand faptul ca aceasta isi doreste continuarea studiilor, i-am adus date
concrete despre aceasta posibilitate, prezentandu-i cateva licee care ofera cursuri serale.

Clienta a beneficiat si de educatie sexuala, cu multa delicatete.

In fiecare sedinta, i-am expus pastile psihologice, potrivite momentelor de furie, frica,
tristete, regrete etc, sentimente pe care clienta le experimenteaza deseori.

O perioada dupa incheierea brusca a terapiei, am continuat relatia prin discutii

telefonice. Din spusele clientei, reiese ca a inceput sa-si exprime nemultumirile intr-o
maniera mai putin violenta, a invatat sa refuze (nu reuseste tot timpul).
Transferul intr-un centru mare, destinat in principal persoanelor cu dizabilitati neuro-
psiho-motorii, a avut un impact negativ asupra perceptiei de sine si a sperantei in viitor.
Din pacate, a revenit la vechea maniera de a-si reprezenta propria afectiune, asimilandu-
se cu boala, pierzandu-si increderea in viitor si revenind la dependenta fata de
persoanele de ingrijire ale centrului.
Caz 2 "Adela"

Clienta, in varsta de 38 ani, se prezinta la terapie cu acuze somatice (palpitatii, tremor,

dureri de stomac), anxietate si insomnii, consecutive intreruperii tratamentului cu
medicatie antidepresiva si anxiolitica;

ANAMNEZA

Date generale

Varsta: 38 ani

Status marital: casatorita

Profesie: economist

Locuinta si conditiile de locuit: modeste, nu a avut niciodata, cu exceptia copilariei, o

locuinta proprie; pe parcursul a douazeci de ani, a locuit cu chirie;

Situatia familiala:

- casatorita, din anul 2000, fara copii;

- familia largita:
- bunic patern, in varsta de 96 de ani;
- tatal, decedat in anul 1987;
- mama, in varsta de 65 de ani, pensionara;
- sora, casatorita, cu doi copii;
Isoric personal:
1970-1984: locuieste impreuna cu parintii, sora si bunicii paterni intr-o localitate limitrofa
Bucurestiului;

1984-2000: locuieste singura in Bucuresti;

2000-in urma casatoriei, se muta cu actualul sot;

Parcurs scolar:

1977-1984: studii gimnaziale;

1984-1988: studii liceale;

1991-1993: urmeaza cursurile Facultatii de Drept, pe care mai apoi le abandoneaza;

1995-2000: Academia de Studii Economice;

Parcurs profesional:

1989-1991: profesor suplinitor;

1991-1992: secretara;

1993-1995: reprezentant comercial;

2000-2008: profesor titular;

- pe linga acestea, are, in 1995-2000 nenumarate slujbe, in diferite domenii;

Evenimente de viata stresante:

- 1977: moartea bunicii paterne;

- 1987: boala si moartea tatalui;

- 1992: divortul surorii ei;

- 1993: abandonul scolar;

Antecedente heredo-colaterale

- matusa paterna: diagnosticata cu "Tulburare depresiva majora";

- bunica si unchii materni (in prezent decedati): etilism cronic;

Antecedente personale patologice

- 1993: apendictomie;
- 1993: aparitia unei afectiuni dermatologice: psoriazis;
- 1997: soc hemoragic, in urma unei intereruperi de sarcina;
- 2001: avort spontan;
- 2007: sarcina extrauterina;
- in perioada adolescentei, este o consumatoare ferventa de alcool, nu intr-o maniera
consecventa si constanta, dar cu ingerare de cantitati insemnate;

- 1997: aparitia atacurilor de panica, diagnosticate drept "Agorafobie";

- 1997-2007: se instituie tratamentul cu antidepresive si benzodiazepine (Anafranil,

respectiv, Xanax);

Personalitate premorbida

Inca din copilarie, s-a dovedit o persoana izolata social, cu teama de implicare. Evita
evaluarea, de teama criticilor negative si, implicit, competiile. Este inhibata, ii este teama
de expunere publica. Nu-si sustine punctul de vedere, accepta intotdeauna propunerile
celorlalti, nu refuza niciodata.

Fata de sot, prezinta adezivitate excesiva si are o atitudine submisiva;

Coordonatele de mai sus trimit la un tipar de personalitate evitant si dependent;

Istoricul bolii actuale

In anul 1997, atacurile de panica au survenit inopinat, la citeva luni distanta de socul
hemoragic;

In ziua aparitiei acestora si pe parcursul urmatoarelor 3 luni, clienta a facut diverse

investigatii clinice si paraclinice; Conditia medicala s-a dovedit a fi in parametrii sanatatii
somatice. Drept urmare, i s-au recomandat investigatii psihiatrice. I se prescriu
antidepresive triciclice (Anafranil), tonice cerebrale si benzodiazepine (Xanax);

In perioada 1997-2007, clienta urmeaza tratamentul prescris, in fiecare an avind o

perioada de o luna sau doua, in care renunta la medicatie;

In anul 2007, renunta la tratament, din dorinta de a avea un copil si se prezinta la

psihoterapie;

Examen psihic

Aspect general : aspectul fizic este ingrijit, iar vestimentatia cu mesaj sexual evident,
machiaj strident. Contact vizual bun, mimica si gestica adecvate, facies mobil;

Functia perceptiva: acuitate senzoriala normala;

Atentie: orientare dificila si slaba sustinere, concentrare greoaie (excesiva focalizare

prosexica pe ruminatia anxioasa si pe semnalele propriului corp);

Functia mnezica: Evocari nivel mediu (reda cu usurinta evenimente din trecut, isi
prezinta propriul istoric al bolii in detaliu); Memorie recenta deficitara (cu greutate reda
evenimente petrecute in saptamana precedenta); din cauza deficitului de atentie, si
fixarea este dificila;

Orientare: spatio-temporala, auto si allo-psihica, adecvate;

Constienta: lucida; are constiinta bolii;

Afectivitate: dispozitie depresiva, anxietate, imaturitate emotionala (reactii de raspuns
infantile in situatii cu frustrare minima), usoara irascibilitate; adezivitate in relatia cu
partenerul de viata;

Viata instinctiva: instinct sexual - usor exacerbat; instinct alimentar - diminuat

Activitatea: redusa, randament si eficienta scazute, atat in activitatile cotidiene casnice,

cat si in cele profesionale;

Ritm nictemeral: prezinta hipersomnie (doarme si-si petrece mult timp in pat ziua, iar pe
parcursul noptii prezinta dificultati de adormire, se trezeste si pe parcursul noptii);

Gandirea: Latura procesuala: ritm lent, capacitate de abstractizare adecvata; nu prezinta

tulburari in continutul gandirii;

Testele aplicate:

- Scala de anxietate Hamilton; Scorul obtinut: 31, ceea ce semnifica anxietate severa;
- Scala depresie Hamilton; Scorul obtinut: 18, depresie moderata;

Diagnostic:

Diagnostic pozitiv: Panica cu agorafobie (300.01)

Diagnostic diferential:

a) in urma investigatiilor clinice si paraclinice este exclusa orice afectiune

somatica care ar putea declansa simptomatologia prezenta;
b) se exclude panica aparuta consecutiv consumului de substante (din anamneza
reiese ca atacurile de panica erau inopinate si recurente, urmate de preocupare
in legatura cu alte atacuri viitoare si teama de a nu face atac de cord);
c) se distinge de alte afectiuni anxioase (fobia specifica, dat fiind ca atacurile
survin fara expunere la o anume situatie; exclusa, de asemenea si anxietatea de
separare deoarece simptomele apar si in mediul familial);
Diagnostic multiaxial:

Axa I: 300.01: Panica cu agorafobie;

Axa II: 301.6 Tulburare de personalitate dependenta. Trasaturi evitante de personalitate;

Mecanisme de aparare: Intoarcere catre propria persoana, Retragere apatica, Umor,

Refugiu in reverie;

Axa III: Psoriazis vulgar; Complicatii survenite in urma unei intreruperi de sarcina; Avort
spontan; Sarcina extrauterina;

Axa IV: Decesul tatalui; Relatie inadecvata cu partenerul de viata si cu mama; Abandon
scolar;

Axa V: Scala de evaluare globala a functionalitatii: Scor: 55

Plan de interventie terapeutica

Sedinta 1

In aceasta prima sedinta am urmarit:

 Cunoaşterea clientei, realizand o imagine de ansamblu

asupra problematicii ei actuale:
Atunci cind clienta s-a prezentat la terapie, orice iesire in afara locuintei o solicita intens,
chiar si atunci cind era insotita. Credea cu tarie in forta negativa a mintii ei, declarand ca-
si putea provoca multe atacuri de panica zilnic, numai prin puterea propriilor ganduri.

A uzat de medicatie antidepresiva si anxiolitica o perioada de aproximativ 7 ani,

desi psihiatrul i-a sugerat in tot acest timp psihoterapia. Ceea ce a motivat-o sa renunte
la tratamentul farmacologic si sa vina la terapie a fost dorinta de a avea un copil. In
prezent nu are un loc de munca, spune ca nu face mai nimic toata ziua, majoritatea
timpului petrecandu-l in pat. La terapie vine insotita de sotul ei, ea nedeplasandu-se
singura cu mijloacele de transport in comun si nici nu conduce.

 Educatia clientei in legatura cu atacurile de panica, cu

modificarile produse de acesta la nivel somatic si, indeosebi, sublinierea
faptului ca viata nu-i este pusa in pericol. Clienta, desi avea foarte multe
cunostinte medicale si despre atacul de panica, credea cu tarie in iminenta
unui infarct sau a unor pusee hipertensive. Manifesta, pe fondul statusului
anxios, dificultati de concentrare si lipsa de participare. Deoarece trecuse
numai o luna de cand renuntase la medicatie, multe simptome tinand de
sevraj, am discutat cu clienta despre toate acestea, subliniind faptul ca este
o situatie tranzitorie, o readaptare a organismului.
 Educatia clientei in legatura cu psihoterapia. I-am explicat
clientei ce este psihoterapia cognitiv-comportamentala, cum functioneaza,
am prezentat doua tehnici de relaxare (antrenamentul autogen Schultz si
relaxarea progresiva Jacobson) pentru a creşte încrederea clientei în acest
gen de psihoterapie şi a-i creşte gradul de cooperare. De asemenea, am
stabilit termenii contractului terapeutic: care va fi structura, frecventa si un
numar aproximativ al sedintelor, la ce sa se astepte, efecte posibile:
ameliorare, controlul simptomelor.
La finalul primei sedinte, dupa ce i-am prezentat in detaliu mecanismul si beneficiile
tehnicii de relaxare progresiva Jacobson, am initiat procedura, insa clienta, deosebit de
anxioasa, a renuntat, declarand ca nu este pregatita in acest moment.

In incheierea sedintei, vom stabi impreuna tema pentru acasa, si anume o scurta
plimbare, insotita de o persoana apropiata.

Sedinta 2
 Am verificat starea clinica a clientei intreband-o despre evenimentele ultimei
saptamani, despre frecventa atacurilor de panica si situatiile generatoare.

- Am continuat culegerea de informatii si am aplicat doua teste: Scala de anxietate

Hamilton; Scorul obtinut: 31, ceea ce semnifica anxietate severa;
- Scala depresie Hamilton; Scorul obtinut: 18, depresie moderata;

In incheierea sedintei, i-am oferit câteva materiale de citit cu

informatii medicale, iar ca tema pentru acasa i s-a dat alcătuirea unei liste
cu obiectivele terapiei, aşa cum le vede ea.

Sedinta 3.

In aceasta sedinta am realizat conceptualizarea cazului prin intermediul modelului

stres-vulnerabilitate. I-am explicat clientei mecanismele formarii comportamentelor sale
dezadaptative si a emotiilor negative, felul in care modelul educational, pe fondul tipului
sau temperamental si in interactiune cu evenimentele stresante (pierderea tatalui) si
afectiunile medicale (socul hemoragic, pierderea sarcinilor, psoriazisul), au generat un
anumit tip de raspuns, care pentru o perioada a avut un rol adaptativ, dar care in prezent
nu mai functioneaza.

Am alcatuit impreuna cu clienta lista de probleme:

- anxietatea (concretizata in tresariri, ingrijorare exagerata pentru orice, neliniste,

palpitatii, tremor) si atacurile de panica (care au capatat o intensitate mare, clienta
inducandu-si-le si in situatii de aparenta relaxare: acasa, la vizionarea unui film sau
cind citeste etc);
- stima de sine redusa ( "nu sunt buna de nimic", "sunt urata", "rudele nu ma plac,
ma judeca, spunandu-mi ca fac atacuri de panica pentru ca nu am alta ocupatie",);
- asertivitatea scazuta (vizibila, mai ales, in relatia cu sotul) si abilitatile sociale
deficitare (teama de a iesi in public, de a vorbi si manca "nu prea am prieteni",
"prefer singuratatea", "ceilalti ma ranesc usor");
 - lipsa poftei de mancare;
- hipersomnia;
- excesiva adezivitate in relatia cu sotul (nu face nimic fara consimtamantul lui, este
dependenta emotional de acesta, nu are initiative, accepta, fara a tine cont de
propriile dorinte, orice propunere facuta de sot);
- relatie inadecvata cu mama (in contactul cu aceasta, clienta resimte, de cele mai
multe ori, furie, repulsie, dar si dragoste si tandrete - ambivalenta afectiva);

Am discutat pe marginea listei cu obiective alcatuita de clienta si, de comun acord, am

stabilit scopurile terapiei:

- diminuarea anxietatii, a starii de permanenta neliniste;

- stimularea asertivitatii si imbunatatirea abilitatilor sociale cu impact asupra
trasaturilor de personalitate dependenta si evitanta;
- corectarea gandurilor si emotiilor disfunctionale referitoare la semnificatia
personala a aspectului fizic (pentru o alimentatie corecta);
- intarirea eului, creşterea imaginii de sine prin conştientizarea părţilor pozitive şi a
resurselor de care dispune;
- imbunatatirea relatiei cu mama;
- reducerea adezivitatii si submisivitatii in relatia cu partenerul;

Tema pentru acasă a fost alcatuirea unui jurnal pentru notarea gândurilor
negative generatoare de panică.

Astfel, pe baza acestuia se pot identifica mai precis interpretările eronate

ale senzaţiilor trăite de clienta.

Acest jurnal va constitui o tema permanenta pe tot parcursul demersului

terapeutic.

Model de jurnal pentru notarea gândurilor generatoare de panică:

Data Situaţia Principalel Gânduri Răspunsu Număru
e sezaţii negative ri raţionale l total
fiziologice alternative de
atacuri
de
panică

Luni Cumparat Palme -O sa -Sunt 1

uri la piata reci, cad constienta
furnicaturi, , daca as
-Nu
vertij vrea sa
cunosc
Gandul alerg,
pe
unei sigur as
nimeni
calatorii cu putea, e
care sa
metroul clar ca am
ma ajute
insotita forta fizica

Marţi Mersul cu Dispnee, O sa Am mai 2

autobuzul palpitatii, lesin calatorit
cu
autobuzul
si nu s-a
intamplat
nimic
 Miercuri Vizita la o Nu o sa Imi este
prietena pot dor de
convers prietena
a mea si ne
vom simti
bine
impreuna

Joi Mersul la Dispnee, Nu Poate voi 1

terapie palpitatii, vreau sa intelege
dureri vorbesc ce se
abdominal intampla
e cu mine si
ma voi
simti mai
bine

De asemenea, stabilim ca in urmatoarea sedinta sa abordam atacurile de panica, acestea

invalidand-o atat in plan social, cat si personal.

Sedinta 4

Se discută pe marginea jurnalului pentru notarea gândurilor negative

generatoare de panică.
Se va folosi tehnica contraargumentării. Se vor identifica
contraargumentele împotriva gândurilor negative şi convingerilor
disfuncţionale.

Aceste convingeri ale clientei se referă la faptul că anxietatea poate ucide,

poate conduce la leşin sau atacuri de cord.

Prezentăm în continuare o fisă de notare a argumentelor şi a

contraargumentelor, întocmită de clienta, referitoare la faptul ca un atac de
panica poate provoca un infarct:

Argumente Contraargumente

In timp, inima mea va fi afectata din Am facut EKG si nu au reiesit

cauza atator atacuri de panica si voi modificari semnificative.
face infarct

Am auzit despre oameni care au Au fost cazuri izolate, acei oameni

murit din cauza fricii aveau, probabil, afectiuni cardiace

Pe langa simtomele psihice, imi Anxietatea şi panica sunt asociate

amortesc degetele şi simt dureri în cu o secreţie sporită de adrenalină.
piept, tremur, transpir, atunci când Adrenalina se administrează pentru
intru în panică. ca inima să pornescă, nu să se
oprească.

Stiu ca anxietatea conduce la Anxietatea reprezintă un mecanism

creşterea tensiunii arteriale, iar de supravieţuire: ea nu face rău
 aceasta este nocivă pentru inimă. oamenilor. Inima mea a bătut atunci
când m-am simţit speriata şi totuşi
nu s-a întâmplat nimic rău. Atacul de
panică produce o creştere
temporară a tensiunii arteriale, ca şi
exerciţiile fizice, care fac bine inimii.
Doar atunci când tensiunea arterială
este în mod constant prea ridicată,
apar probleme medicale.

Pe parcursul sedintelor anterioare, clienta si-a exprimat in mod

deschis suferintele legate de pierderea tatalui, a relatat despre relatia
defectuoasa cu mama, dar si cu sotul, in aceasta a patra sedinta devenind
mai complianta, mai deschisa si la procedurile de relaxare, astfel ca in final
am aplicat cu succes o tehnica de relaxare, cu sugestii generale de întărire
a eului.

S-a dat temă pentru acasă – continuarea jurnalului pentru notarea

gândurilor negative generatoare de panică.

Sedinta 5

Şedinţa începe cu o tehnică de relaxare pentru introducerea clientei

în procesul psihoterapeutic mai uşor.
Am discutat în principal jurnalul prezentat de clienta, care a fost completat
şi corectat de comun acord cu aceasta acolo unde s-au observat erori în
găsirea de gânduri alternative pozitive. Au fost evidenţiate în detaliu
distorsiunile cognitive şi pentru găsirea de gânduri alternative cu conţinut
pozitiv au fost folosite o suită de tehnici pentru a fi asimilate cât mai bine de
client, cum ar fi: gândirea în nuanţe de cenuşiu, scenariul celei mai rele
consecinţe, analiza cost / beneficiu, găsirea de cauze alternative pentru
diverse evenimente. Aceste tehnici i-au fost date şi în varianta tipărită
acasă, pentru a fi revăzute şi a o ajuta în alcătuirea viitoarelor jurnale.

La finalul sedintei, am aplicat o procedura de relaxare, cu sugestii de

intarire a eului.

Tema pentru acasă - să realizeze o scurta descriere a sa, in care sa

evidentieze laturile sale pozitive, resursele care au ajutat-o in diverse
situatii.

Sedinta 6

Clienta a venit singura la terapie, nefolosind, ce-i drept, un mijloc de transport in comun.
Am felicitat-o pentru acest progres.

Am discutat autoprezentarea sa, resursele pe care considera clienta ca le are fiind:

- simtul umorului ( care a ajutat-o chiar si in situatiile de mare anxietate, cu ajutorul

umorului ridiculizandu-si starea si, astfel, minimalizand-o);
- faptul ca a reusit, in urma cu un an, sa se lase de fumat, renuntand, astfel, si la
consumul de cafea. Nu-si aroga in totalitate acest merit, spunand ca in acea
perioada lua inca medicatie antidepresiva. In acesta situatie, am intervenit,
 aratandu-i ca hotararea lasatului de fumat ii apartine ei, si nu medicamentelor, ca
acestea au ajutat-o doar in combaterea eventualelor simptome de sevraj;
- are o constitutie atletica, este robusta si, de cand nu mai fumeaza, se simte mai
odihnita;

Discutam lista cu calităţile sale si resurse, părţile pozitive din pe care

s-a bazat în decursul vieţii sale, evidenţiindu-se multitudinea acestora,
experienţă de viaţă a clientei, care pot sta la baza schimbării concepţiilor
sale disfuncţionale.

Tot în această şedinţă i-a fost prezentată lista distorsiunilor cognitive

ale lui Burns şi a fost învăţata tehnica celor 3 coloane, lucrând câteva
exemple cu ea.

Tema pentru acasă - să realizeze o astfel de lista, cu precizarea că

acest lucru îl va face până la sfârşitul procesului de terapie, în scop de a
deveni reflex acest procesul de convertire a gândurilor negative în gânduri
alternative raţionale.

Sedinta 7

Prezentarea listei cu convingeri disfunctionale conceputa de clienta:

Gânduri negative, Cât de Gând raţional alternativ Cât de

convingeri mult pozitiv mult
disfuncţionale (0- cred în mai
10) ele(0- cred în
 10) ele(0-
10)

Nu fac nimic toata Gatesc, spal vase si

ziua haine, calc, pregatesc
mancarea, citesc, ma uit
la tv, imi plimb catelul

Ma gândesc Mă voi gândi la partea

adesea la tot ceea pozitivă a lucrurilor
ce e mai rău

Nu mă duc singura Sunt prudenta, însă

în anumite locuri dacă mie îmi este frică
pentru că e să merg într-un loc asta
periculos nu înseamnă că locul
respectiv e

periculos

Dacă mă gândesc Voi evita să mă

des la problemele concentrez la
mele pot să mă problemele mele mult
organizez şi să le timp, voi lăsa lucrurile
rezolv cumva să meargă de la sine

Numai proştii nu se A mă îngrijora nu e un

îngrijorează semn de inteligenţă, ci
înseamnă că mă
 consum pentru lucruri
fără importanţă

Mama a iubit-o Ele doua seamana mai

mereu mai mult pe mult si poate din cauza
sora mea asta se inteleg mai bine

Mama mea nu m-a Mama mea este o

luat niciodata in persoană dominanta,
seama, nu are care vrea să ia decizii si
incredere in mine pentru mine, asta nu
înseamnă că eu trebuie
sa fac ce zice ea

Nu sunt capabila sa Fara sa fiu atenta, am

iau singura hotariri, luat de multe ori singura
depind mereu de hotariri
altii

Mereu am fost Poate ca sunt doar

considerata o deosebita
ciudata

Mama mea nu da Mama mă apreciază, de

doi bani pe mine, multe ori am auzit-o
ma umileste de laudandu-ma in fata
multe ori altor persoane

Nu sunt buna de Am reusit sa termin

nimic facultatea, sunt sigura
 ca imi voi gasi un loc de
munca.

Am imbatranit, nu Am trasaturi interesante

mai sunt atractiva si, pentru ca am slabit,
pentru sotul meu am un corp frumos

Toată lumea mă Cei mai mulţi dintre

judecă şi se oameni au problemele
interpretează lor şi nu au timp sa-i
fiecare gest urmărescă pe ceilalţi.

Toti vor să se Uneori sunt sensibila si

impună în faţa mea interpretez greşit
intenţiile celorlalţi

Nu am realizat Am multe realizări de

nimic important în care pot fi mândra
viaţă

Aş vrea să fac Sunt tânăra şi pot să fac

multe lucruri dar nu orice îmi doresc
pot
 Am 38 ani, nu am A fost alegerea mea să
facut copil nu fac copii până
acum,am inca sanse

Nu mai am Am cunoştinţe mai

exercitiul unei diverse decât
conversatii majoritatea oamenilor,
intelectuale, m-as sunt educata si civilizata
face de ras in
anumite cercuri

Sunt timida si ma Sunt doar sensibila. Nu

emotinez foarte e nimic rau in a avea
repede emotii

A fost analizată fiecare convingere disfuncţională în parte, insistându-

se pe cauzele sale inconştiente, reliefându-se discrepanţele cu realitatea şi
efectul negativ produs asupra vieţii sale. S-a indicat clientei modul de
achiziţie a acestor convingeri, şi cum pot fi înlăturate din sistemul său
cognitiv. I s-a precizat că aceste convingeri au rădăcini adânci, că s-a
folosit mult timp de ele şi că stă în puterile sale să şi le observe, să le
reliefeze şi să intervină asupra lor corectându-le şi optând pentru variante
care să o pună în valoare şi să nu acţioneze în mod negativ asupra sa.

Acest lucru necesită eforturi, rezultatele nu vin peste noapte, însă stă
în puterile sale să-şi formeze convingeri raţionale sănătoase.

S-a folosit tehnica analizei costurilor şi beneficiilor în vederea demolării

convingerilor disfuncţionale. Această tehnică are în vedere avantajele şi
dezavantajele menţinerii stilului negativ de gândire. S-a selectat o situaţie
în care se manifestă un mod negativ de gândire. Pe o foaie într-o coloană
se trec avantajele menţinerii negative iar în a doua dezavantajele. Când
cifra care reprezintă rezultatul evaluării dezavantajelor a depăşit-o pe cea a
avantajelor, clienta a devenit mai motivata să se modifice.

De exemplu, am analizat prin aceasta metoda convingerea disfunctionala "E mai bine sa
fiu singura, prietenii ma ranesc usor":

Avantaje Dezavantaje

Daca stau singura, ma protejez de Cand voi avea nevoie, nimeni n-o sa-
remarcile rautacioase mi sara in ajutor

Nu deranjez pe nimeni Daca nu am prieteni, toate problemele

si suferintele le tin in mine, neavand
cui sa le impartasesc

Fac numai ce vreau eu Daca nu am prieteni, nu pot sa-mi

manifest altruismul si generozitatea

Daca nu am prieteni nu am de la cine

sa obtin un sfat sincer
Sedinta 8

In această şedinţă s-au abordat probleme ce ţin de modul de

comunicare. I-au fost prezentate principii ale comunicării eficiente şi cele
ale atitudinii ce ne împiedică să comunicăm eficient din terapia cognitiv-
comportamentală. Aceste principii au fost exersate şi ele prin tehnica
jocului de rol, pe situaţii concrete conflictuale din viaţa de zi cu zi.

Explicandu-i beneficiile practicarii unui sport (exerciţiile fizice care ii

pot stimula apetitul alimentar şi o pot transpune în stări psihice agreabile),
clienta a declarat ca si-ar dori plimbari cu bicicleta, cu care nu a mai mers
din copilarie.

Obstacole intampinate

Realizandu-si temele pentru acasa cu o constiinciozitate exagerata, am inteles ca

este vorba de personalitatea sa dependenta. Isi prezenta temele ca un elev silitor
profesorului exigent si atunci am inteles ca ne aflam intr-un impas: clienta facea temele
pentru terapeut si nu pentru sine. Astfel, la un moment dat nu i le-am mai verificat, pentru
a o ajuta sa ajunga la intelegerea ca lucreaza pentru sine.

Rezultate obtinute si concluzii

 Incepand cu sedinta 6, clienta a inceput sa vina neinsotita la terapie, sa se
deplaseze pe distante din ce in ce mai mari si chiar a mers cateva statii cu autobuzul.

Cand ne-am reintalnit dupa aproximativ doua luni, clienta mersese deja cu metroul si
chiar avusese iesiri in afara orasului. Mi-a declarat ca au mai existat momente de
anxietate, pe care, insa, le-a putut gestiona si nu au mai avut amploarea paroxistica a
unui atac de panica. Cu cat a experimentat mai mult in sfera comportamentala si sociala,
cu atat mai mult si-a putut gestiona anxietatea.

Si-a cumparat bicicleta si practica cu regularitate acest sport. A inceput sa-si caute un
loc de munca si urmeaza cursurile "Scolii de soferi".
 Cazul 3 "Cristina"

Clienta se prezinta la terapie cu dorinta explicita de a "scapa de gandurile

obsesive" legate de sanatatea celor doi copii si pericolele la care sunt expusi, precum si
cele legate de propria sanatate, "de spaima continua ca li s-ar putea intampla ceva rau
celor dragi".

ANAMNEZA

Date generale

Varsta: 43 ani

Sex: F

Status marital: uniune consensuala

Profesie: profesor matematica

Locuinta si conditiile de locuit: inadecvate in privinta spatiului. Locuiesc doi adulti, o

adolescenta de 18 ani si baietelul de 8 ani, in doua camere. Au o alta casa in constructie.

Situatia familiala: Divortata din 1994. Un copil din prima casatorie, in varsta de 18
ani. In prezent, are o relatie, in urma careia a rezultat un baietel in varsta de 8 ani.

Isoric personal:

Parcurs scolar:

1972-1980- studii gimnaziale

1980-1984- studii liceale

1984-1988- studii universitare

 A fost o eleva si o studenta stralucita, obtinand in fiecare an premii si bursa de
merit.

Parcurs profesional:

Nu profeseaza primii zece ani dupa terminarea facultatii, ocupandu-se de afaceri

comerciale. Din 1997 si pana in prezent, este profesor de matematica la un liceu din
Giurgiu, dezvoltand, in paralel, si o afacere comerciala infloritoare.

Evenimente de viata stresante:

In 1992 considera ca nu ii poate acorda o ingrijire adecvata (din cauza conditiilor

de locuit – camin studentesc) fetitei sale nascuta in 1991 si o trimite pe aceasta la mama
sa. O viziteaza constant, se implica material in cresterea ei.

In 1993 a inceput o relatie extraconjugala;

In 1994 divorteaza;

Antecedente heredo-colaterale

- matusa paterna: diagnosticata cu "Tulburare depresiva majora";

- bunica si unchii materni (in prezent decedati): etilism cronic;

Antecedente personale patologice

- Incepand cu anul 2008 apar pusee de hipertensiune arteriala;

- Tulburari gastro-intestinale (manifestari specifice Colonului Iritabil, in special,

diaree, balonari);

- din 2006 au aparut stari anxioase paroxistice, presupuse atacuri de panica, dar
nediagnosticate ca atare. Investigatiile paraclinice (EKG) indica modificari de unda T, iar
concluzia medicala a fost de "Tulburari neurovegetative";
 Tratament farmacologic

- medicatie antihipertensiva (Atenolol);

- ocazional, o benzodiazepina (Xanax);

- de aproximativ 5 ani, in mod constant isi autoadministreaza suplimente alimentare

pentru afectiuni diverse (de exemplu, pentru boli cardiovasculare, pentru afectiuni
gastro-intestinale, tulburari neuro-vegetative, dermatologice etc);

Personalitate premorbida

Incepand cu perioada scolara, modul de relationare al Mihaelei este legat de

nevoia de dominare, control, activism si competitivitate. Emotional, oscileaza intre
exaltare si iritare, intre expansivitate si retragere, aceste emotii fiind regasite pe
parcursul aceleiasi zile. Aceste caracteristici conduc la trasaturi ciclotimice de
personalitate si la tipul de comportament A.

Istoricul bolii actuale

Simptomele actuale au aparut in 2006, in timpul unei calatorii in strainatate,

virulenta manifestarii au determinat-o sa efectueze un examen medical. Examenele
clinice si paraclinice au aratat ca starea sanatatii somatice se incadreaza in parametrii
normalitatii, cu exceptia unei cresteri a presiunii sanguine (16 mm Hg – cea sistolica, si
10 mm Hg, cea diastolica);
 Examen psihic

Aspect general: aspectul fizic este ingrijit, vestimentatia si frizura adecvate

varstei; Contact vizual sustinut, direct, gestica ampla, facies mobil;

Functia perceptiva, prosexica, mnezica si orientare- nivel mediu; acuitate

senzoriala normala

Atentia :hipoprosexie

Functia mnezica : reda cu usurinta evenimente din trecut, isi prezinta propriul
istoric al bolii in detaliu, memorie recenta deficitara

Orientare temopro-spatiala : auto si allo-psihica adecvate

Constienta: lucida; are constiinta bolii

Gandirea: Latura procesuala: ritm alert, capacitate de abstractizare superioara; in

continutul gandirii, prezinta idei cu continut anxios, care ating pragul obsesiv;

Afectivitate: anxietate, manifestata atat la nivel somatic (palpitatii, tulburari gastro-

intestinale, tensiune musculara), dar mai ales, ca preocupare (expectatie aprehensiva).
Are o dispozitie oscilanta si este usor iritabila.

Viata instinctiva : instinct alimentar- usor exacerbat; mananca in mod

dezorganizat, ingerand cantitati mici de alimente pe tot parcursul zilei (mananca de
aproximativ 7-8 ori); instinctul sexual - scazut.

Activitatea: accentuata, randament si eficienta superioare ;

Ritm nictemeral: insomnie de adormire, somn agitat, neodihnitor;

Diagnostic:

Diagnostic pozitiv: 300.02 Anxietate generalizata

Diagnostic diferential:

a) in urma investigatiilor clinice si paraclinice este exclusa orice afectiune

somatica care ar putea declansa simptomatologia prezenta.
 b) este exclusa si anxietatea datorata consumului de substante; Nu abuzeaza
de consumul de cafea sau alte substante care ar putea induce anxietate;

Diagnostic multiaxial:

Axa I: 300.02 Anxietate generalizata

Axa II: Nici un diagnostic; Prezinta trasaturi ciclotimice si comportament de tip A.

Axa III: Hipertensiune arteriala (stadiul intermitent); Tulburari gastro-intestinale

(colon iritabil);

Axa IV: Perioada de 9 ani in care nu a locuit cu fetita ei; divortul; relatia cu actualul
partener de viata; Conditiile de locuit (insuficient spatiu, lipsa intimitatii);

Axa V: Scala de evaluare globala a functionalitatii: Scor: 70

Plan de interventie terapeutica

Sedinta 1

In aceasta prima sedinta am urmarit:

- Cunoaşterea clientei, realizand o imagine de ansamblu asupra

problematicii ei actuale:
Considera ca are prea multe sarcini, ca "tot greul casei este pe umerii
ei", ca n-a fost sustinuta de actualul partener in cresterea si educatia
copiilor si chiar, cu exceptia unei perioade de cativa ani, ea il intretine si pe
el. Cu toate astea, comportamentul si atitudinea partenerului fata de ea si
fata de fiica din casatoria anterioara sunt inadecvate, lipsite de respect si
intelegere.

Uzeaza de anxiolitice ocazional, se simte coplesita de preocuparile cu continut

anxios legate, in special, de viata copilului mai mic. Din aceasta cauza, constientizeaza
ca are o atitudine nepotrivita fata de acestea, nelasandu-i posibilitatea sa devina
independent.

- Educatia clientei in legatura anxietatea si cu manifestarile somatice ale

aceasteia. I-am prezentat mecanismul anxietatii, descarcarile adrenalinice, care pot duce
la cresteri tranzitorii ale valorilor presiunii arteriale, la tahicardia produsa de starea de
frica, precum si incordarea musculara. Am discutat si despre neplacerile in plan social
aduse de permanenta sa stare de neliniste. Fiul cel mic a preluat acesta modalitate de
raspuns a mamei, devenind, la randul lui, anxios si nesigur (de exemplu, ii este teama sa
foloseasca liftul, spune ca nu va merge niciodata cu avionul, ii este frica de intuneric, are
cosmaruri etc).

- Educatia clientei in legatura cu psihoterapia. I-am explicat

clientei ce este psihoterapia cognitiv-comportamentala, cum functioneaza,
am prezentat doua tehnici de relaxare (antrenamentul autogen Schultz si
relaxarea progresiva Jacobson) pentru a creşte încrederea clientei în acest
gen de psihoterapie şi a-i creşte gradul de cooperare. Sub acest aspect,
clienta a fost foarte receptivă, mai ales că citise câteva cărţi ce faceau
referire la acest tip de terapie. De asemenea, am stabilit termenii
contractului terapeutic: care va fi structura, frecventa si un numar
aproximativ al sedintelor, la ce sa se astepte, efecte posibile: ameliorare,
controlul simptomelor.

La finalul sedintei, am initiat procedura de relaxare progresiva

Jacobson. Efectul a fost unul pozitiv, in conditiile in care clienta isi petrece
o mare parte din timp la volan, intr-o postura rigida, fiind, de asemenea, in
permenenta incordata si tensionata, atat la nivel psihic, cat si muscular.

Tema pentru acasa: sa-si intervieveze prietenii si rudele pentru a afla daca acestia
se ingrijoreaza si daca da, in ce masura o fac si pentru ce anume.
 Sedinta 2

Am initiat aceasta sedinta prin discutarea temei pentru acasa. Prin

intervievarea apropiatilor, Cristina a aflat ca si ceilalti oameni se ingrijoreza,
in special cei care sunt parinti, insa nivelul anxietatii celorlalti nu pare a fi
atat de ridicat cu al ei, desi situatiile de viata ale apropiatilor sunt similare
sau, uneori, chiar mai stresante ca cele prin care ea insasi trece.

Am continuat, de asemenea, culegerea informatiilor despre clienta.

In incheierea sedintei, vom recurge la o procedura de relaxare si vom stabili ca

tema alcatuirea unei liste cu problemele pe care clienta considera ca le are si cu ce
asteapta de la terapie.

Sedinta 3

In aceasta sedinta am realizat conceptualizarea cazului prin intermediul modelului

stres-vulnerabilitate. I-am explicat clientei mecanismele formarii comportamentelor sale
dezadaptative si a emotiilor negative, felul in care influentele educative, parentale, pe
fondul unei personalitati competitive si cu o nevoie crescuta de control, in interactiune
cu evenimentele stresante (perioada in care a stat departe de fiica ei, divortul), i-au
format convingerea ca ingrijorarile o vor ajuta sa faca fata problemelor cu care se va
confrunta.

Desi clienta nu a intocmit o lista scrisa a problemelor cu care se confrunta si nici

cu asteptarile sale de la terapie, declarand "ca le are pe toate in cap" si ca este foarte
ocupata, am recurs, dupa ce i-am aratat intelegere pentru programul sau aglomerat, la
alcatuirea acestor liste.

Lista cu probleme:

- criza de timp;
 - nelinistea permanenta, incapacitatea de a se relaxa;
- mancatul dezordonat (de unde si supraponderabilitatea);
- relatia deteriorata cu parteneul;
- relatia tensionata cu fiica cea mare;
- grijile materiale;
- comportamentul non-asertiv (nu-si poate refuza unii prieteni, desi are impresia ca
acestia profita de ea: de exemplu, conduce cu masina zilnic o prietena la serviciu,
desi distanta nu este prea mare si ea are programul mult mai incarcat decat al
prietenei; daca cineva ii cere un obiect, desi nu vrea intotdeauna sa-l dea, se simte
obligate s-o faca etc);
- nevoia exagerata de a fi cu ceilalti, atat fizic, dar mai ales, mental (pare a se
identifica cu problemele celorlalti);
- dorinta de control si atitudinea intruziva in vietile celorlalti (preia un rol parental
atat in relatiile cu copiii sai, dar si cu sora sa, mama sau unii prieteni);

Obiectivele terapeutice:

- diminuarea anxietatii, a starii de permanenta neliniste prin reducerea gandurilor

distorsionante negative;
- stimularea asertivitatii;
- imbunatatirea relatiei cu fiica sa;
- echilibrarea relatiei cu sotul;
- schimbarea atitudinii si a stilului educational fata de fiul de 8 ani;
- organizarea eficienta a timpului;

Am stabilit ca urmatoarele sedinte sa abordeze anxietatea, aceasta stare negativa

fiind cea mai incapacitanta pentru clienta.

Deoarece am observat ca temele pentru acasa care vizau introspectia, au avut un succes
partial, am recurs la teme comportamentale, astfel ca sarcina pentru acasa a vizat
telefoanele nenumarate pe care le da zilnic, ca sa verifice starea celui mic. Am rugat-o sa
se abtina o zi pe saptamana de la aceste comportamente de asigurare si sa urmareasca
ce se intampla.

Sedinta 4

Am discutat tema pentru acasa, mi-a declarat ca a reusit sa o puna in practica, a

devenit deosebit de anxioasa, aproape de intensitatea unui atac de panica, dar a rezistat
impulsului de a suna.

Apoi, pentru ca era clar ca este o femeie extrem de ocupata si, poate,
dezorganizata, am recurs la radiografia unei zile obisnuite din viata sa:

6,45 - se trezeste, isi face igiena zilnica;

7,10 – pleaca la prietena sa, cu care bea cafeaua;

7,50 – isi conduce prietena la serviciu;

8,00 - ajunge la liceu, incepe orele;

8,00-14,00- cursuri;

14,20 – acasa, serveste masa (pe parcursul diminetii a mai mancat in masina de
doua ori)

14,30-15,30 – se odihneste;

16,00-21,00- se ocupa de afacerea proprie (uneori, ajunge acasa si mai tarziu);

23,00- se culca;

Clienta recunoaste ca acesta nu este, totusi, un ritual zilnic. Deseori apare

neprevazutul, este chemata de clienti la ore diverse, ea resimtind toate acestea ca si
cand ar fi in permanenta la dispozitia celorlalti. Discutand pe marginea acestei
radiografii, clienta intelege ca modaliatatea sa de raspuns la cerintele celorlalti este, de
fapt, sursa stresului sau. S-a reliefat, de asemenea clientei, că situaţia în care se găseste
este percepută de ea ca stresantă, iar acest fapt determină anxietatea şi duce la un cerc
vicios. Ieşirea din cercul vicios presupune schimbarea modului de a percepe situaţia în
care se află.

Ca tema pentru acasa, am rugat-o, ca in fiecare seara, inainte de culcare, sa-si

organizeze in scris urmatoarea zi si sa incerce sa nu se abata de la ce si-a propus sa faca
si atunci cand va fi chemata de clienti pe care nu i-a programat in acea zi, sa-i refuze
politicos si sa le anunte data intalnirii.

Sedinta 5

Dupa o saptamana in care clienta a reusit intr-un mod aproximativ sa-si

organizeze agenda de lucru, a venit la terapie mult mai relaxata. Din proprie initiativa a
spus ca va continua sa-si alcatuiasca in scris programul zilnic si dupa incetarea terapiei.

In aceasta sedinta am facut o analiza comparativa a actiunilor care-i fac placere si

a celor pe care le face "pentru ca este obligata", "pentru ca nu are cine sa le faca".

In urma acestei analize, am observat ca sunt foarte putine lucrurile pe care le face
cu drag si implicare in comparatie cu cele pe care le face din obligatie.

In finalul sedintei, dupa procedura de relaxare, am abordat ca tema pentru acasa

notarea gandurilor negative si gasirea unor raspusuri rationale alternative. Toate
acestea, pentru ca am considerat ca Cristina este mai odihnita si poate gasi ragazul
necesar introspectiei.

Sedinta 6

Pentru inceput, am abordat tema pentru acasa. Clienta nu si-a facut tema,
motivand ca nu a avut timp. Atunci, am hotarat sa initiem impreuna lista gandurilor
generatoare de anxietate:

Situaţia Principalele Gânduri Răspunsuri Nivelul

senzaţii negative raţionale anxietatii
fiziologice alternative
Copilul cel Usoara Poate o sa Este un copil 8
mic pleaca la tahicardie alerge pe prudent
scoala marginea
neinsotit trotuarului si
sa alunece in
fata unei
masini

Cristina Trebuie sa Prin telefoanele 7-8

pleaca intr-o sun in mele nu pot
calatorie permanenta preveni
acasa, sa nu eventualele
se intample accidente
ceva rau

Fata cea mare Cresterea Nu pot sa Ea are nevoie 8-9

are dureri presiunii merg cu ea, de sustinerea
renale si face arteriale, mi-e frica sa mea si pot sa-
analize tahicardie nu aiba ceva mi depasesc
medicale grav si n-as propria frica
putea face
fata

Mihaelei i se Pot avea o Ganglionii se 8

inflameaza infectie inflameaza
ganglionii grava sau deseori de la
chiar cancer infectii de mica
amploare

Copilul cel Poate sa Sunt multi copii 9-10

mic schiaza cada, sa se mai mici care
accidenteze schiaza fara sa
grav li se intample
ceva rau.
 Schiatul ajuta la
o mai buna
coordonare
motrica,la
dezvoltarea
musculaturii si
a unui stil
sanatos de
viata

Analizand impreuna lista, prin tehnica contraargumentării vom

identifica contraargumentele împotriva gândurilor negative si a
convingerilor disfuncţionale. Au fost evidenţiate în detaliu distorsiunile
cognitive şi pentru găsirea de gânduri alternative cu conţinut pozitiv au fost
folosite o suită de tehnici pentru a fi asimilate cât mai bine de clientă, cum
ar fi: gândirea în nuanţe de cenuşiu, scenariul celei mai rele consecinţe,
analiza cost / beneficiu, găsirea de cauze alternative pentru diverse
evenimente.

Ca tema pentru acasa, am rugat-o sa puna in evidenta punctele sale tari, resursele
pe care se bazeaza in situatii critice.

Sedinta 7
 Am discutat tema pentru acasa, atuurile pe care Cristina si le atribuie, fiind
urmatoarele:

- inteligenta;
- puterea de munca;
- energia;
- capacitatea de a face bani;
- generozitatea;
- placerea de a practica sporturi diverse (schi, fitness, ciclism);
- cei doi copii;
In aceasta sedinta am abordat problemele alimentare. Am discutat despre maniera
in care se alimenteaza, cantitatea de alimente ingerate. Cristina va incepe sa-si
monitorizeze comportamentul alimentar si sa renunte la o parte din alimentele nocive.

Obstacole intampinate

Fiind o persoana dominanta, Mihaelei i-a fost dificil in primele sedinte sa accepte
autoritatea mea, sabotand temele pentru acasa. A fost greu sa-i capat increderea si sa se
lase "condusa" terapeutic. Are o parere usor hiperbolizata despre sine, iar cauza
simptomatologiei prezente tinde sa o caute in afara sa.

Rezultate si concluzii

Relationarea defectuoasa sau anxietatea resimtita de clienta tin in mare masura de

caracteristicile personalitatii sale (tipul de comportament A). Prin tehnicile de
restructurare cognitiva sau strategiile comportamentale, am incercat organizarea mai
eficienta a timpului prin stabilirea prioritatilor, monitorizarea atenta a modului sau de
hranire, deprinderea unei maniere de relationare asertiva.

Ne-am reintalnit dupa, aproximativ, doua luni. Clienta a declarat ca se simte mai
relaxata, ca-si lasa copilul cel mic sa intreprinda actiuni independente, sa mearga singur
la scoala, de exemplu. Chiar daca resimte o usoara anxietate in astfel de situatii, a inteles
ca este spre binele amandurora. A invatat sa refuze sa faca ceva ce nu doreste si evita
sa se mai implice intruziv in vietile celor apropiati.

In concluzie, anxietatea reprezinta o dimensiune normala si pozitiva a vietii

umane. Ea nu devine patologica decat in momentul in care depaseste un
anumit prag, definit in principal pe baza unei modificari substantiale a calitatii
vietii. Chiar daca limitele anxietatii sunt in continuare puse in discutie,
cercetarile efectuate in ultimele decenii au evidentiat cateva forme de anxietate
– boala, enumerate anterior.

Psihoterapia are un aport considerabil in tratamentul cazurilor de anxietate.

Initial, pacientii invata sa recunoasca situatiile asociate cu sentimentele intense
de anxietate si inadecvare si comportamentele folosite pentru diminuarea
disconfortului psihic (de exemplu: evitarea, reprimarea emotiilor negative etc).
Urmeaza procesul de schimbare si inlocuire a comportamentelor initiale,
compensatorii, dar in mare parte ineficiente pe termen lung cu comportamente
eficiente. Sunt invatate tehnici de exersare pentru modificarea simptomelor
fizice ale anxietatii, sunt identificate si inlocuite gandurile negative automate
care apar in situatiile critice, sunt modificate consecintele comportamentale ale
anxietatii.