Strategii si tehnici ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale

Masterand: Bigică Livia Ecaterina (căsăt. Bădescu)

Protocol

Intervenția: 9 ședințe (noiembrie 2022-februarie 2023)

Pacientă 61 ani, casnică fără ocupație în prezent, în ultimii 20 de ani dedicându-se rolului de mamă și soție, având
studii superioare, căsătorită, 2 copii (fb 29, b 21), în prezent locuiește cu soțul și ocazional cu soacra (5 luni din an, din
noiembrie până în martie);, fiul cel mare s-a mutat în propriul apartament de 2 ani, fiul cel mic este student în
străinătate. Relație foarte bună cu copiii. Foarte puțini prieteni apropiați.
Motivele pentru demersul terapeutic: Relatează pt.
În ultimele 7 luni acuza insomnie inițială (adoarme la f târziu, 1-2 [Link], și se trezește la f devreme, 5-6
[Link]), fatigabilitate, tristețe marcată pronunțată (de peste doua luni), plâns facil, diminuarea interesului pentru
activități preferate, dispoziție iritabilitate, ă, scădere în greutate (-7 kg in ultimele 7 săptămâni, de la 53 kg la 46 kg,
actual IMC-19, încă normoponderală), dureri și încordare musculară (de spate si umeri), lipsă de energie. Asociat,
afirma ca se simte rau, ; Prezintă simptome de stare de rău general???, acuză senzatie aproape continua de greață,
descrie senzație de ,,sfârșeală și oboseală accentuată zilnică în special în a doua parte a zilei, stare de agitație internă și
neliniște, dar senzație de amețeală fizică și leșin, afirmă că uneori, fara a face ceva in mod special, (în ce condiții? La
efort? La supărare?ssimte că nu mai poate respira, că rămâne fără aer”.
Scurt istoric:
Debutul simptomelor corespunde cu suspiciunea de boală autoimună (scleroză multiplă) a fiului mezin, în martie
2022. Cu trei luni înainte, pacienta și-a pierdut mama brusc (AVC).. În luna august 2022, primește confirmarea
diagnosticului fiului. Până atunci, pacienta afirma ca era plină de energie, dar că avea o stare de neliniște permanentă,
că deși devenise irascibilă în ultimul timp, totuși se simțea în stare “să mute munții din loc” și “să se ia la trântă cu
toată lumea care i-ar fi stat în cale”. Relația de cuplu este marcată de nu este deloc bună, avand conflicte frecvente,
sotul neimplicandu-se in viata familiala decat financiar.. Relație critică cu dese. Nu are o relație bună nici cu soacra (“,
care ar fi sabotat tot timpul relația lor de cuplu”. și care și-a manifestat fățiș dezaprobarea față de alegerea fiului
ei în urma cu 30 de ani, făcând deseori afirmația că fiul ei putea face o alegere mai bună. Soțul nu este
cetățean roman, are un comportament ambiguu și ambivalent față de cele două, încercand să le mulțumească
pe amândouă, nereușind de fapt cu niciuna, dispărând în momentele în care apar tensiuni între cele două,
lăsându-le să “ïși scoată ochii” și “să câștige cea mai tare pe poziții”(nu o data, cele doua, fiind chiar pe
punctul de a dezvolta violență fizică nu doar verbală). )
Antecedente heredo-colaterale:
Mama-decedata în urma unui accident vascular cerebral în decembrie 2021
Tatal-colecistectomie în urmă cu 25 ani, HTA, probleme cardiologice ținute sub observație, frecvente
probleme de sanatate in ultimii 10 ani.

Evaluare: I
În urma interviului clinic se evidențiază cogniții multiple gânduri negative și distorsiuni cognitive: catastrofizări(“fiul
o să moară înaintea mea și eu cu siguranță o să înnebunesc”), suprageneralizări(“nimeni nu înțelege adevarata
amploare a diagnosticului ăsta”), etichetări (“toți medicii sunt niște incompetenți”), autoînvinuiri (“nu am fost în stare
să găsesc un medic bun”, “nu mai știu dacă am facut ceva bun în viață”, afirma că ea este vinovată și trebuie să
plătească, iar boala fiului reprezinta aceasta plata), afirmații de tipul totul sau nimic (dacă nu găsesc un medic bun care
să recomande tratamentul adecvat înseamnă că nu sunt în stare să fac nimic bun”). Se simte neputincioasă și inutilă,
relatează sentimente de disperare.

Chestionare: -PHQ-9- (noiembrie 2022) scor 17-depresie moderat severă, decembrie 2022 scor 12-depresie
moderată, ianuarie 2023 scor 10-depresie moderată.-Inventarul de depresie Beck BDI-II- [Link] 2022: scor 38-
depresie majoră (la începutul terapiei), [Link] 2022 scor 28-depresie moderată- limita superioară (dupa 4 ședințe),
ianuarie2023: scor 20-depresie moderată, limita inferioară a intervalului (20-28). -Scala de anxietate Hamilton:
decembrie scor 30- anxietate moderată (20-40), cu valori medii pe fiecare scală , cu scor 14 la subscala somatică și 16
la subscala cognitivă.-Inventarul de anxietate Beck (BAI) noiembrie scor 32- anxietate severă, la limita inferioară a
intervalului(30-63)

Conceptualizare: caz:
Pacienta în vârstă de 61de ani , în urma unei perioade îndelungate de stresstres din cauza conflictelor familiale si a
problemelor de sanatate ale parintilor, care s-a cronicizat in timp(ani, de zile), dar pe care a reușit să îl gestioneze de-a
lungul anilor prin diferite metode de coping,??? CARE STRES?
, în contextual urma problemelor de sanatate ale fiului în vârstă de 20 de ani și pe fondul conflictelor repetate în
neînțelegerilor din relația de cuplu și asociat diacent cu soacra, conflicte și care s-au acutizate în ultimele luni,
pacienta dezvoltă în urmă cu 7 luni, inițial o serie de simptome de anxietate, și la care ulterior s-au adăugat simptome
de tip depresiv, , acestea debutând în urmă cu 3 luni odată cu confirmarea diagnosticului fiului. Se simte neputincioasă
și inutilă, încearcă sentimente de disperare. Refuză consult un control psihiatric în vederea unei posibile medicații,
afirmând că se poate controla si autoeduca pentru că toată viata asta a facut, s-a luptat cu tot felul de
provocari carora le-a făcut față.
. în vederea unei posibile medicații.
Diagnostic prezumtiv cf DSM-V: Tulb depresivă majoră, episod unic, cu elemente anxiogene, in ultimele trei luni
prezentând 7 din cele 9 criterii pt tulb depresivă majoră: A1-dispozitie depresivă mare parte din zi, zilnic-DA, 2-
diminuarea interesului sau plăcerii pt toate activitățile-DA,-3-scădere ponderală semnificativă, involuntară, peste 5%
într-o lună-DA, 4-Insomnie aproape zilnic-DA, 5-Agitație sau lentoare psihomotorie -partial, 6-Fatigabilitate -DA,
7-Sentimente de inutilitate și vinovăție excesivă-DA, 8-Diminuarea capacității de gândire -NU, 9-Gânduri recurente
de moarte, ideație suicidară recurentă-NU. B-Simpt cauzează suferință sau deteriorare în domeniul social, profesional sau alte arii-DA, C-
episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unor subst sau alta afecțiune medicala, D-Apariția episodului depresiv nu poate fi explicat mai bine de o
tulb. Schizoafectivă, E-nu a existat niciun episod maniacal sau hipomaniacal. Întrunește și simptome caracteristice unei tulburări anxioase generalizate, atât
dpdv simptomatologie cât și manifestări comportamentale (anxietate și îngrijorare excesiva, neliniște sau senzația de nerăbdare sau de a fi la limită, obosește
ușor, tensiune musculară, încordare, perturbări ale somnului, acestea cauzând disconfort semnificativ, însă nu întrunește criteriul timp, fiind mai puțin de 6
luni de la debutul lor.

Plan terapeuticterapeutic/ :
Obiective principale: a)-reducerea simptomatologiei depresiveă și anxioaseă, b)-Identificare unor de soluții și a
clarificarea unor planuri de viitor în ce privește organizarea activitătilor posibile pt a fi cât mai de ajutor fiului, în
același timp cu orientare spre propria persoană, pentru conștientizarea propriilor nevoi precum și a limitelor existente.
Prima etapă: Evaluarea, dfinirea unui dg, psihoeducație privind simpt depressive si anxioase,
familiarizarea cu TCCtcc, întărirea relației terapeutice, psihoeducație privind simpt depresive, evaluare, stabilirea
obiectivelor, identificarea unor găsirea de activităti care să o scoată din cercul gândurilor negative, în care se învârte,
interacțiuni cu prieteni si cunoștințe, introducerea activităților sportive potrivite vârstei- plimbări în aer liber, yoga,
meditație.
A doua etapa: Gestionarea stresului de acasa, creșterea stimei de sine, validarea ei ( și conștientizarea a cât de multe a
facut de-a lungul anilor pentru membrii familiei, renuntând la propria persoană), identificarea distorsiunilor cognitive
și restructurare cogna lor, psihoeducație cu privire la legătura dintre gânduri, frecvența și intensitatea lor și emoțiile
resimțite și conștientizarea faptului că odată cu schimbarea comportamentului se schimbă și emoția, că micile
schimbări sunt mai sigure dare le se fac cu pași mici, dar constanți .
A treia etapă: întărirea relației terapeutice, identificarea factorilor care ar putea intervenipot apărea și pot provoca
derapaje în procesul terapeutic, discutarea și evaluarea alternativelor, tuturor posibilităților și prevenirea recăderilor,
incl. prin conștientizarea legăturii și a influenței gândurilor negative asupra stării emoționale personale.
Plan terapeutic:
Strategii si tehnici abordate:
Tehnici comportamentale: Planificarea și implicarea în activități cu scopul diminuării stării depresive și pt. de a
reveni la o stare de echilibru care să îi permită căutarea de noi soluții (activități culturale, mișcare în aer liber, activități
care să o scoată din rutina zilnică), monitorizarea atentă a programului activităților (scheduling) cu scopul de a
respecta planul făcut, intărire prin chiar mici recompense când reușește să iasă din cercul în care se învarte.
Tehnici cognitive: Identificarea și monitorizarea GAN și a distorsiunilor cognitive/ (catastrofizarea,
suprageneralizarea, ghicirea viitorului, autoînvinuirea, filtrarea mentală cu concentrare pe aspectele negative,
identificarea schemelor care duc la acestea, eliminarea imperativelor (de genul “ sigur trebuie să existe o modalitate de
rezolvare”,”trebuie să reușesc neapărat”); , concentrarea pe o acceptarea cât de cât a situației de moment, fără ca acest
lucru să însemne o renunțare ci o modalitate de canalizare a energiei spre identificarea de țeluri realiste (găsirea de
metode adecvate de tratament sau soluții alternative, distincția dintre gânduri (scenariile făcute) și realitate,
psihoeducație în raport cu scenariile posibile prin întrebari de genul “Este logic și rațional să gândesc așa?”, “Am vreo
dovadă că într-adevar așa este?”, “Mă ajută cu ceva să gândesc așa?”; și concentrarea pe găsirea de soluții alternative
și acceptarea realității fără ca aceasta să însemne că renunță sau adoptă o atitudine negative.
non-combat. Și nu în ultimul rând dialog pe tema “moartea face parte din viată” sau mai metaphoric spus poate, “cu
toții ne naștem cu o condamnare la moarte în buzunar”, conștientizând că, deși este neplacută, nedorită și cel mai
probabil înfricoșătoare, moartea este o realitate de necontesta
Pacientat. a reusit sa-si Și-a consolideze at și un nou alt sistem de suport format din două prietene și sora mai mică, la
care poate să apeleze atât pentru ajutor emoțional, cât și pentru ajutor instrumentalîn propria gospodărie.S I s-a
ameliorat și problema somnullu (i, doarme aproix. spre 6 ore, , i-a melatonină). seara la culcare. Simptomele
depresive s-au redus (scorurile la toate testele efectuate au fost mai mici la ultimele întâlniri decât la începutul
terapiei)
La ultima întalnire am hotarât de comun acord ca frecvența întalnirilor să fie bilunară sau chiar la trei săptămâni
pentru că este probabil să mai plece in vizită la fiu, să fie o terapie de suport, pentru că a făcut multe schimbari și și-a
îmbunătățit simțitor starea atât cea fizică precum și pe cea psihică în comparație cu față de începutul terapiei, când
afirma că “aproape că nu există”, iar dacă totuși simte că are nevoie de mai mult poate reveni la întâlnirile
săptamânale.