Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DIAGNOSTICUL
PACIENTULUI PSIHIPATOLOGIE
EVALUAREA
CLINIC
n definiia tulburrii psihice civa termeni sunt att de ambigui, nct utilizarea
lor devine periculoas i fiecare ne putem trezi c am putea primi un diagnostic
psihiatric. DEF: modificri psihice/comportamentale asociate cu o stare de
distres i disabilitate (DSM IV, 1994)
Modificare psihic i comportamental
Criterii de delimitare a normalului
Statistic, util dar nesatisfctor de
unul singur i aplicat n P
are probleme serioase
Cultural-ideal, normal e ceea
ce se
ateapt a fi normal
ntr-o societate,
idealul pe care grupul
social l stabilete
pentru starea de
sntate
Funcional, normalul nseamn
capacitatea de a-i atinge
scopurile n via
Distincia dintre normalitate i patologic este una relativ i aproximativ.
Distres i disabilitate
Diferena dintre stres i distres este calitativ sau cantitativ? Nu poate rspunde P.
n plus, distincia ntre stresul benefic (eustres) i stresul negativ ( distres) se face a
posteriori, adic dup apariia efectelor lor. ( aici a face meniunea c la nivel
individual se poate face diferena, fiecare tie ce emoii i situaii l stimuleaz sau
inhib).
Distincia eustres stres nu are nc o valoare predictiv sau explicativ, ci doar
una clasificatorie, a posteriori.
Risc spre distres i disabilitate
Ce nseamn risc? nseamn probabilitatea de a aprea cevva negativ.
Prediciile pe care le putem face privind dezvoltarea unor viitoare probleme psihice
sunt extrem de imprecise n acest moment. Chiar cunoscnd factorii etiologici de
risc ( factori favorizani, predispozani, deternimani, declanatori) i eventualele
caracteristici ale mediului pacientului, probabilitatea de a face o predicie asupra
dezvoltrii unor tulburri psihice este extrem de mic.
Probabil este concluzia conform creia avem tratamente foarte ( prea ) multe,
relativ eficiente ( cu eficien mulumitoare pentru anumite condiii i mai puin
eficiente pentru alte condiii i greu accesibile.
Bree n validitatea tiinific a tratamentelor ECCE MESMER
Criteriile minime stabilite de APA pentru ca un tratament psihoterapeutic s fie
validat tiinific sunt:
trebuie s existe un manual care s descrie clar strategia de intervenie.
Este vorba despre nite strategii euristice care sunt individualizate pentru fiecare
caz.
tratamentul este investigat n cadrul studiilor clinice controlate
- Grup de control ( primete un tratament clasic )
- Grup experimental ( primete tratamentul investigat ).
performana grupului experimental trebuie s fie mai bun dect performana
celui de control ( sau egal cu a acestuia, dac grupul de control primete un
tratament clasic).
cnd grupul de control presupune lipsa tratamentului sau lista de ateptare, este
necesar un al treilea grup, grupul placebo. Grupul placebo primete un tratament
care se prezint pacientului ca fiind eficient pentru condiia lui, dar care de fapt nu
vizeaz mecanismele etiopatogenetice presupuse a fi implicate n suferina
pacientului.
Probleme ale P. cu modalitile de a face cercetare
P. are o latur de cercetare fundamental i una de cercetare aplicat. P. este extrem
de inflexibil i obtuz la rezultatele cercetrii. Dac cercetarea n domeniul P este
riguroas, atunci ne ateptm:
1. ca rezultatele cercetrii s se promoveze ntr-o manier onest, nondefensiv
( va fi analizat cazul antidepresivelor)
2. s existe o oarecare replicabilitate a rezultatelor ( va fi analizat efectul placebo)
3. ca rezultatele s nu se generalizeze dincolo de datele existente i s nu existe
standarde duble n evaluarea rezultatelor cercetrii ( se va analiza cazul
psihoterapiilor n psihosomatic ),
1. Cazul medicaiei antidepresive
Cercetrile n cazul subiecilor umani parcurg cel puin trei etape:
a) Medicamentul se administreaz unor subieci sntoi pentru a investiga
efectele lui n organismul uman
b) Medicamentul se administreaz unui grup restrns de bolnavi suferinzi de
boala pe care se presupune c o tratm cu medicamentul respectiv
Tipul autorului
1
2
medic
nemedic
Tendin
placebo %
57
73
+ Tendin
placebo %
43
27
p
p<0.01
p>0.10
Placebo +
Placebo p
Nemedic Placebo
+
Placebo
p
Implicare
n
domeniu
Medic**
Psihiat Medici
rie
n
intern
28
38
Chirurgie i Neurologie
anesteziologi *
e
33
6
Ginecologi
e
i
obstetric*
6
43%
57%
>0.10
71%
64%
37%
>0.10
67%
69%
31%
<0.001
71%
2
2
2
3
29%
33%
29%
<0.10
<0.10
<0.001
32.8% 37.5%
36,2%
8,5%
10,6%
Nemedic**
14,9% 29,8%
25%
3,2%
1,5%
Observaii
*se refer la nr. De medici sau nemedici, nu la procente ca n celelalte coloane
**se refer la procentele din totalul medicilor i nemedicilor participani la studii
Concluzii i discuii
Numrul cercettorilor nemedici care au gsit un efect pozitiv al interveniei de tip
placebo este semnificativ mai mare dect al medicilor.
Cu ct este mai mare implicarea medicilor, cu att este mai mare probabilitatea
evidenierii unui efect pro-placebo.
n concluzie, pattern-ul pozitiv de evideniere a efectului placebo rmne constant
n studiile realizate de cercettorii fr pregtire medical i este favorabil efectului
placebo, indiferent de gradul de implicare al cercettorilor fr pregtire medical
sau al medicilor.
Ipotezele studiului au fost confirmate.
Integrarea concluziilor n contextul cercetrii tiinifice
Discutm rezultatele obinute n contextul a patru sisteme epistemologice diferite:
- Pozitivism este dificil. Pozitivitii consider c oamenii de tiin pot
demonstra o teorie prin proceduri inductive i observaii empirice
repetate.
- Raionalismul critic esena tiinei const n procesul de falsificabilitate.
Omul de tiin propune o ipotez pe care apoi ncearc
s o infirme utiliznd dovezi empirice. Rezultatele
studiului par a fi congruente cu tipul de formare
academic a experimentatorului.
Conform lui Kuhn(1962) activitatea tiinific este organizat de o paradigm.
Omul de tiin nu pune sub semnul ntrebrii aproape niciodat paradigma i
rezolv probleme "puzzle". O problem "puzzle" este o problem a crei soluie
ntrete i extinde scopul paradigmei i nu pune paradigma sub semnul ntrebrii.
3. Cazul psihoterapiilor n psihosomatic
Declaraiile devanseaz datele tiinifice. Prin tradiie, tulburrile psihosomatice au
fost definite prin urmtoarele caracteristici:
a) Sunt caracterizate de simptome fizice
b) Sunt cauzate de factori psihologici
c) De obicei implic un sistem format dintr-un singur organ care se afl sub
controlul SNV
Uneori n loc s prezentm ceva nou, evoluia const n a corecta erorile neforate
ale altora!
Probleme ale P cu modalitile de a face educaie i formare (training)
Dac programele sunt bine organizate ne ateptm s:
- Aib o structur validat tiinific
- ncorporeze noile dezvoltri n domeniu
- Promoveze calitile psihopatologului care asigur eficien practicii
acestuia.
Structura programelor de formare/training n psihoterapie
1. Pregtirea teoretic
2. Formarea ntr-o form specific de psihoterapie
3. Practic cu caz
4. Supervizarea practicii
n total numrul de ore de formare n psihoterapie se ridic la aprox. 3 200.
Aceast schem general de formare n psihoterapie ia o form specific n funcie
de programul de formare al fiecrei coli de psihoterapie. De multe ori programele
sunt organizate pe principiul cultelor religioase "crede i nu cerceta". Aadar,
adesea programul de formare ofer informaii pe care trebuie s le accepi pe baz
de credin.
Mecanismul psihologic al disonanei cognitive (Leon Festinger) ne arat c dac
apare o discrepan neforat ntre ceea ce tim i ceea ce facem, ajungem s
credem ceea ce facem.
Provocarea psihologiei pozitive
Accentul este pus pe aspectele pozitive ale fiinei umane i pe cum acestea joac
rolul de factori terapeutici i de protecie n situaii stresante.
Emoiile pozitive i cele negative par s fie constructe ortogonale, ceea ce
nseamn c cineva poate fi i depresiv dar i calm n acelai timp. O reducere a
frecvenei emoiilor negative nu duce automat la creterea frecvenei celor pozitive
i invers. Intervenia n psihopatologie vizeaz att tratamentul tulburrilor psihice
ct i dezvoltarea i optimizarea pacienilor. Este tot la fel de adevrat ns, c nc
se ignor aspectul de dezvoltare i optimizare care a fost preluat ca un deziderat
important de psihologia pozitivist. P a copiat modelul meidicnii n abordarea
problemelor psihice i de comportament, ceea ce a dus la focalizarea excesiv pe
patologie. Muli psihiatri au cunotine minime despre funcionarea normal a
psihicului uman.
Provocarea paraprofesionitilor
Metaanalizele cantitative arat c nu exist diferene ntre eficiena profesionitilor
i cea a paraprofesionitilor. Studiile arat c paraprofesionitii supervizai i
coordonai de profesioniti pot obine rezultate eficiente n P.
- Diagnosticul i evaluarea clinic au fost fcute de profesioniti chiar atunci
cnd tratamentul a fost efectuat de paraprofesioniti.
- Protocolul clinic a fost creat de profesioniti
- De obicei, nainte i n timpul aplicrii protocolului clinic,
paraprofesionitii au fost supervizai de profesioniti
Predicia noastr este c disputa cu paraprofesionitii, cel puin pentru anumite
servicii de psihoterapie va fi pierdut.
Provocarea terapiilor autoadministrate
O metaanaliz cantitativ, sumariznd peste 40 de studii arat c diferena dintre
psihoterapie i terapia autoadministrat este minim i nesemnificativ statistic.
Contestarea experienei clinice
Experiena clinic nu nseamn doar muli ani de practic. Voi arta c pregtirea
profesional i experiena clinic nu influeneaz nici corectitudinea clasificrilor
problemelor pacienilor n diferite categorii nosologice nici precizia prediciilor
viitoarelor comportamente pe baza acestor clasificri.
Categoriile trebuie clar definite DSM permite ncadrarea unor pacieni cu un
tablou clinic heterogen n aceeai categorie diagnostic.
Regulile care definesc categoriile trebuie prezentate nainte de a face clasificarea
sau trebuie descoperite de subiect prin feedback. Lipsa unui diagnostic
etiopatogenetic face ca acest feedback n P, chiar atunci cnd exist, s nu aib o
funcie important.
Mecanismele defensive ale psihopatologilor. Aceste defense duc la ncercarea de
a-i confirma mereu cunotinele anterioare, n loc s ncerce s le falsifice i s le
invalideze. Atunci cnd sunt confruntai cu informaii i cunotine incomode i
incongruente cu prerea pe care deja i-au format-o, subiecii defensivi au tendina
s ignore coninutul lor i s atacestilul i forma n care sunt prezentate. Unii
psihopatologi reacioneaz n aceeai manier.
Factorii cognitivi. Cunotinele dobndite prin experien tind s se perpetueze.
Experiena ne face mai siguri de noi dar nu mai performani.