CAP.

4 CONCEPTUALIZAREA TABLOULUI CLINIC AL PACIENTULUI P

Conceptualizarea clinică încearcă să reliefeze mecanismele etiopatogenetice

specifice și nespecifice care explică tabloul clinic al P.

4.1. Mecanismele etiopatogenetice specifice

se referă la mai multe categorii de factori. Factorii se clasifică după cum urmează:
- Factori declanșatori acei factori care în mod direct produc
simptomatologia. Ei sunt factori necesari declanșării
tabloului clinic dar adesea nu sunt suficienți.
- Factori determinanți au aceleași caracteristici ca cei declanșatori dar ei
sunt specific legați de un tablou clinic ( bacilul Koch)
- Factorii predispozanți acei factori care au un caracter general, aparțin
pacientului, au fost prezenți înainte de instalarea
tabloului clinic și care prin interacțiune cu factorii
declanșatori și favorazanți duc la tabloul clinic.
În aczul P, instalarea tabloului clinic a fost declanșată se pare de războaie, iar
factorii favorizanți au fost reprezentați de disponibilitatea forurilor politice de a
găsi soluții rapide la incapacitatea sistemului medical. Prezența războaielor a dus la
apariția unui număr nare de pacienți suferind de nevroză de război sau alte
tulburări psihice asociate războiului.
Dintre factorii de menținere cei mai importanți pentru tabloul clinic al P, amintim:
- Inerția unui sistem învechit dar bine organizat
- Sistem inflexibil și greoi în schimbare
- Un număr prea mare de profesioniști în domeniu ceea ce stimulează
atitiudini pseudoștiințifice
- Factori socio-economici
- Lobby politic
Numărul mare de diagnostice nosologice, fără justificare științifică, a fost explicat
astfel:
- Categoria nosologică are un rol paleativ pentru disconfortul
profesionistului. Profesionistul își satisface nevoia de predicție și control
prin utilizarea unei categorii nosologice. Încadrarea într-o categorie
nosologică sugerează o schemă de tratament, dând coerență activității
profesionistului. Casele de asigurări de sănătate plătesc tratamentele dacă ele
corespund diagnosticului stabilit. Categorii multe, funcția și rolul social al
psihopatologului sunt mai bine servite.
 - Utilizarea categoriilor nosologice oferă identitate profesională.
Diagnosticul acoperă50% din totalitatea activităților desfășurate de
psihopatologi. Pentru a-și păstra identitatea profesională, adesea interesul
devansează datele științifice. ( ex. ADHD ). Critici bine validate științific în
cazul terapiei medicamentoase a copiilor cu ADHD:
•Studiile recente arată că există o tendință de administrare excesivă de medicație
pentru ADHD
•Există o focalizare excesivă și nejustificată pe tratamentul medicamentos în cazul
ADHD, ignorându-se intervențiile psihoterapeutice.
O combinație a celor două tratamente ( medicație + psihoterapie ) s-a dovedit mai
eficientă pe termen lungdecât celelalte condiții.

- Categoriile nosologice sunt un instrument de marketing. Pentru companiile

farmaceutice. Promovarea produsului se face și pacientului, nu numai
profesionistului.

Strategie de promovare a unui produs medicamentos

- Conștientizarea unei probleme.în următoarele luni se va vorbi despre TOC
( tulburare obsesiv-complusivă) pretutindeni. Broșuri, discursuri ale
somităților în domeniu, studii, emisiuni.
- Focalizarea atenției. TOC este adusă în atenția publicului.
- Protecția părții interesate. Campania este discretă, strategia este făcută prin
a treia parte cum ar fi diverse asociații profesionale și grupuri de suport
pentru diverse categorii de pacienți.
- Mecanismul biologic al tulburării. O campanie paralelă promovează ideea
că TOC au în primul rând o bază biologică și în consecință tratamentul
trebuie să fie unul medicamentos.
- Apariția tratamentului corespunzând mecanismului identificat: mecanism
biologic – tratament medicamentos. Când toate aceste condiții sunt pregătite
apare într-un mod "nevinovat" dar la timp, și medicamentul produs de aceste
companii.

- Categoriile nosologice sunt un instrument economic pentru APA. Categoriile

nosologice promovate prin DSM aduc beneficii economice uriașe. Și edițiile
revizuite ale DSM aduc venituri mari.
- Categoriile nosologice sunt uneori soluții la problemele sociale.
Drapetomania ( fuga sclavilor ), homosexualitatea, dizidenții politici.
Adesea psihopatologul intră în contact cu un bolnav psihic real după ce acesta a
produs probleme sociale în famile și necesită intervenția profesionistului. Cu cât
avem la dispoziție mai multe categorii nosologice cu atât această funcție a
psihopatologului poate fi realizată mai ușor. Situația are consecințe pozitive și
pentru pacient:
- Poate avea acces la unele servicii sociale la care nu ar avea acces fără
diagnosticul nosologic;
- Poate simți mai puțină vinovăție și rușine odată ce comportamentul lui are o
explicație: suferă de o tulburare diagnosticată!!!;
- Uneori îl poate scuti de anumite consecințe severe ale legii.

În ultimele decenii numărul profesioniștilor în psihopatologie a crescut într-un

ritm amețitor.

4.2. Mecanisme etiopatogenetice nespecifice sau P psihopatologilor

Prima categorie se referă la modul în care pacientul își interpretează
simptomatologia. Ne-am aștepta ca cei care tratează problemele
psohocomportamentale ale altora să fie capabili să își trateze propriile probleme de
acest tip.
Prevalența ( numărul total de bolnavi prezenți într-o populație la un moment dat)
și incidența ( numărul de cazuri de îmbolnăviri provocate de o anumită boală pe o
perioadă dată, raportată la populația totală) majorității tulburărilor psihice sunt la
fel de mari în grupul de psihopatologi ca și în populația generală. Anumite
tulburări psihice se pare că sunt chiar mai frecvente în grupul psihopatologilor în
comparație cu celelalte categorii medicale. Psihopatologii știu cum ar trebui să se
comporte pentru a fi fericiți și pentru a evita tulburările psihice ( au competența ) în
ciuda situațiilor stresante, dar aceste cunoștințe rămân la nivel declarativ și nu se
proceduralizează ( nu se exprimă în performanță ).

A doua categorie de mecanisme etiopatogenetice nespecifice se referă la reacțiile

mediului social. Se pare că în cazul P există o oficializare instituțională a tabloului
clinic. Reacțiile mediului social prin criticile asupra P ca sistem, prin cerința unor
tratamente eficiente și diagnostice riguroase, mențin o stare de tensiune asupra P,
care poate amplifica simptomatologia.

4.3. Factori de protecție și rezistență

Nivelul ridicat al capacităților intelectuale ale psihopatologilor. Ce putem spune
cu rigoare pe baza datelor pe care le avem, este că profesioniștii care lucrează în
domeniul P, din punct de vedere intelectual/cognitiv fac parte din clasele cu
scorurile cele mai mari. Din păcate este adevărat că o parte din acești profesioniști
aleg acest domeniu având prealabil probleme psihologice și personale, văzând în
studierea acestui domeniu o oportunitate de a se cunoaște mai bine și de-ași rezolva
propriile probleme.
Spiritul critic al psihopatologilor.
Existența unor oameni de mare capacitate intelectuală și curaj care au menținut un
spirit critic în domeniu, urmărind un ideal popperian ( logica cercetării) și anume
că cea mai bună cale de a te apropia de adevăr este critica permanentă pe care o
faci propriilor construcții, este o prerechizită sănătoasă a domneniului. Să amintim
aici câteva tendințe în P care au menținut treaz spiritul critic.
Curentul antipsihiatric
Noțiunea de boală mentală e un mit; boala mentală fie are un substrat organic și
atunci este de competența neurologiei, fie nu are substrat organic și atunci nu ține
de resortul medicinei ci de domeniul psihosocial.
Curentul anti DSM
Variantele alternative DSM-ului sunt:
a) O clasificare categorială descriptivă pe bază de prototip, nu pe bază de
criterii; Diagnosticul DSM este unul categorial, categoriile fiind instituite pe
baza unor criterii clare. Sistemul cognitiv uman clasifică lucrurile
preponderent pe bază de prototip. Termenul de prototip are două înțelesuri.
Unul din ele se referă la un exemplar tip, iar celălalt se referă la un exemplar
ideal, un portret-robot care însumează caracteristicile mai multor membri ai
categoriei. Pentru a eficientiza clasificarea psihiatrică și a o face ecologică,
s-a sugerat utilizarea prototipului pentru DSM.

b) O clasificare etiopatogenetică a tulburărilor psihice, nu una descriptivă;

c) O clasificare dimensională a tulburărilor psihice, nu una categorială;

Conform acestui model clasificările tulburărilor psihice ar trebui făcute pe
niște dimensiuni care să exprime trecerea treptată de la normalitate la
patologie la un prag determinat statistic.

d) Un diagnostic focalizat pe simptom. Un diagnostic psihologic alternativ s-ar

focaliza pe funcțiile psihologice afectate în diverse tulburări psihice, funcții
care apar în ami multe categorii nosologice.

Curentul pentru utilizarea tratamentelor susținute științific

APA prin Divizia 12 a propus o metodologie prin care să fie promovate
tratamentele susținute științific.

Presiunea caselor de asigurări de sănătate și paradigma medicinei validată

științific
Ca urmare a bugetelor reduse se decontează numai acele servicii de sănătate
care sunt validate științific. Această politică a dus la apariția unor mișcări de
 promovare ale științei în domeniul psihopatologiei prin apariția medicinei
validată științific și psihoterapieie validată științific. Estimările recente arată un
procentaj ușor peste 20% de proceduri validate științific din totalitatea
procedurilor medicale folosite. Tabelul 3 redă astfel de estimări.

Cap.5 Tratamentul pacientului Psihopatologie

5.1. Tratamentul pentru problemele modalităților de a face diagnostic și

evaluare clinică
Strategii de tratament:
a) Dezvoltarea unui diagnostic focalizat pe mecanisme etiopatogenetice.
Diagnosticul tulburărilor psihice este încă un diagnostic focalizat pe simptome și
semne, elementele principale fiind identificarea, iar apoi clasificarea lor pentru a
genera diverse categorii nosologice.

b) Dezvoltarea unui diagnostic psihologic pentru tulburările psihice

Diagnosticul categorial poate duce adesea la situații nedorite. Astfel, categoriile
nosologice se pot referi la pacienți cu un tablou clinic parțial diferit. Tulburările de
tip delirant apar în mai multe categorii nosologice ( tulburări delirante,
schizofrenie). Această abordare ar putea duce la clarificarea mecanismelor care
generează aceste simptome prin includerea în cercetare a unor pacienți cu
simptome omogene.

c) Dezvoltarea unui diagnostic dimensional al tulburărilor psihice.

Ar reflecta mai clar trecerea gradată de la normal la patologic.

d) Dezvoltarea unui sistem de clasificare categorial bazat pe prototip și nu pe

bază de criterii definitorii ale categoriei

e) Utilizarea unui instrumentar adecvat și adaptarea unor teste bazate pe

cercetări fundamentale.

5.2. Tratamentul pentru problemele modalităților de a face intervenție și

tratament
Caracteristici ale tratamentului:
- Suport științific Trebuie să se înscrie în paradigma unei practici
validate științific.
 - Eclectism procedural susținut științific eclectismul procedural
presupune utilizarea unor tehnici cu angajamente teoretice diferite dar
reunite într-un cadru teoretic comun, integrativ. Eclectismul teoretic
presupune utilizarea unor teorii diferiet asupra aceluiași fenomen ceea ce
adesea duce la contradicție în propriul discurs și în consecință trebuie evitat.

Nu sunt de acord cu ce scrie la pag. 218 (în continuarea materialului)

deoarece psihanaliza și TCC sunt tehnici și teorii diferite fundamental, nu
una este anterioară alteia și cea nouă a schimbat ceva sau a mai adus ceva în
plus.

- Testarea eficienței procedurii și a teoriei schimbării

Un tratament științific trebuie să fie testat atât sub aspectul eficienței
procedurii cât și sub aspectul corectitudinii teoriei care stă la baza
procedurii. Toate modele normative de cercetare trebuie văzute într-un mod
flexibil și să constituie nucleul tare, idealul pe care vrem să-l atingem ținând
cont de faptul că adesea cercetarea se desfășoară în cadrul unor modele
descriptive de tip paradigmatic și socio-instituțional.

5.3. Tratamentul pentru problemele modalităților de a face cercetare.

Cercetarea trebuie să respecte metodologia științifică. Aspecte tipice pentru
cercetarea clinică ( penetrarea unor filtre succesive ) :
- Cercetarea științificădescoperă un principiu, o regularitate. Principiul să fie
relevant pentru domeniul clinic.
- Odată găsit un principiu cu relevanță clinică el trebuie transformat într-o
procedură de intervenție clinică
- Procedura trebuie testată în studii de eficiență. Se vizează comparații cu
grupuri de control și placebo, adesea într-un mediu controlat, de laborator.
- Procedurile eficiente sunt supuse unor studii de eficiență ecologică în
practica curentă. Comorbiditatea poate face ca o procedură eficientă în
laborator să nu mai funcționeze în practica reală.
- Procedurile care dovedesc o eficiență ecologică sunt supuse analizei
costurilor. Dacă implementarea lor într-o clinică duce la reducerea costurilor
sau la o creștere nesemnificativă a costurilor în raport cu beneficiile aduse,
atunci procedura va fi implementată.
- Un ultim filtru este cel al implementării protocolului într-un mediu dat.
Pentru siguranța oacienților, ele trebuiesc să treacă prin filtrele menționate
mai sus și abia apoi vor fi implementate pe scară largă în practica clinică.
5.4. Tratamentul pentru problemele modalităților de a face educație și
formare/training.
Corectarea problemelor legate de educație și formare ar trebui să urmeze
următoarele aspecte:
- Utilizarea unor programe de training validate științific.
- Promovarea în programele de training a tratamentelor validate științific.
TCC sunt validate științific !!!!
- Luarea în considerare a studiilor care arată eficiența paraprofesioniștilorși
terapiilor autoadministrate
- Luarea în considerare a noilor conceptualizări din domeniu, în particular
cele aduse de psihologia pozitivă. O pendulare permanentă între realism și
iluzii pozitive minime generează un optimism realist, care este calea spre
sănătatea noastră psihică.
- Cercetările asupra eficienței psihoterapiei efectuate pe parcursul secolului
XX au fost sumarizate și prezentate recent într-o lucrare a lui Lambert.
Rezultatele arată următoarea situație:
• relația psihoterapeutică contribuie cu aproximativ 30% la eficiența terapiei
• tehnicile de intervenție terapeutică 15%
• efectul placebo 15%
•factorii personali ai pacientului 40%. Factorii personali pot fi grupați în trei
categorii:
a) Factori psihologici și de educație precum inteligența
b) Factori economici
c) Suportul social pe care îl are pacientul.