Sunteți pe pagina 1din 330

Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății.

Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

CURS: Psihologia sănătății

Nivelul 2 (update 2018)

Titular: Prof. univ. dr. Eugen Avram, psiholog clinician principal, supervisor
psihologie clinică. Fondator master psihologia sănătății; fondator laboratorul de psihologia
sănătății și neuropsihologie clinică (Spitalul Bagdasar-Arseni). eugen.avram@g.unibuc.ro

Studiați tematica și cerințele din syllabus. Studiați suport de curs nivel 1 (licență).

Tematica:

1
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Tematica și competențe nivel 3: practică supervizată în psihologia clinică.

Studii de caz analizate din perspectivele:

Legislație în domeniu.
Competențele psihologului clinician.
Standarde ale practicii psihologice.
Obiectivul evaluării.
Indicatori psihologici relevanți.
Metode, instrumente de evaluare.
Validarea profilului psihologic în urma culegerii datelor/ evitarea erorilor I și II de
evaluare.
Conceptualizare: DSM, ICD, ICF, modele ale literaturii de cercetare psihologică.
Direcții de intervenție.

2
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Capitolul 1. Cadrul teoretic și practic


pentru a realiza cunoașterea psihologică a pacientului/ clientului

1. Contextul serviciilor de sănătate

În sistemul de sănătate, evaluarea psihologică se înscrie în rândul serviciilor de


investigare clinică. Ea servește pentru aprofundarea cunoașterii pacientului pentru culegerea
unor informații cu relevanță clinică pe care medicii nu le pot accesa prin metodele și tehnicile
medicale.
Psihologii care lucrează în sistemul de sănătate trebuie să se adapteze la patternurile
de organizare și funcționare ale organizațiilor sănătății (în sistemul de stat și în cel privat).
În România psihologii ocupă posturi sau au contracte de colaborare în mod special în spitale,
policlinici, clinici, cabinete medicale. În context medical, psihologia poate fi privită din două
perspective:
1. ca un serviciu auxiliar – în care (a) serviciile psihologice aduc anumite beneficii
instituției însă nu sunt neapărat necesare, ele sunt solicitate numai când situația o cere (în
percepția medicului sau în percepția instituției - în raport cu interesul – financiar sau
profesional - pentru servicii psihologice); (b) psihologul este un angajat din categoria
personalului de suport/ auxiliar.
2. ca un serviciu de sănătate – prin integrare legislativă: (a) serviciile psihologice sunt
necesare, majoritatea pacienților ar trebui să beneficieze de serviciile psihologice; (b)
psihologul este integrat în categoria furnizorilor de servicii de sănătate, având un rol
important (similar cu al altor specialiști din serviciile de sănătate).
Specialitățile medicale atrag după sine anumite aspecte de specificitate în evaluările
psihologice. Multe din specialitățile medicale pot fi privite ca oportunități pentru dezvoltarea
unor servicii psihologice conexe specialității.
Psihologii care fac evaluări și prestează servicii în context medical trebuie să înțeleagă
câteva elemente de bază privind concepția despre serviciile de sănătate, așa cum este ea
elaborată și promovată de managementul sistemului sanitar. Elementele de bază ale
concepției medicale privind dezvoltarea serviciilor de sănătate cuprind aspectele (Voinea,
2012):
- finanțarea serviciilor medicale se face în principal prin: (1) colectarea fondurilor
din sistemul asigurărilor sociale de sănătate (există și asigurări de sănătate în regim privat).
Finanțarea spitalelor se face prin sistemul de finanţare bazată pe caz rezolvat (sistemul
grupelor de diagnostice – DRG). Acesta recurge la o metodologie de clasificare a
problemelor de sănătate și utilizarea unui sistem de coduri diagnostice care sunt asociate cu
anumite costuri.

3
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

(2) plata serviciilor de către pacient: în mod special în sistemul de sănătate privat, dar
și pentru unele servicii de stat (de exemplu, coplata unor investigații, precum Rezonanța
Magnetică Nucleară; cazarea în reserve, etc.).
- ghidurile de practică precizează cum se desfășoară actele medicale, având
recunoaștere legală. Ghidurile de diagnostic şi tratament pot standardiza actul medical,
pentru a ajuta medicii să ia decizii optime în livrarea serviciilor medicale în situaţii clinice
specifice. Aceste ghiduri garantează faptul că medicul îndeplinește o acțiune conform celei
mai bune practici în domeniu. Ghidurile de practică medicală securizează pacienții din punct
de vedere clinic și, de asemenea, securizează medicii din punct de vedere legal (respectarea
ghidului este un argument forte împotriva acuzației de malpraxis).
- protocolul de intervenție este un raport asupra intervenției, cuprinzând: 1. date de
identificare a pacientului (nume, vârstă, sex); 2. ora de începere şi ora de terminare a
intervenţiei chirurgicale; 3. diagnosticul la internare; 4. componenţa echipei operatorii; 5.
tipul intervenţiei chirurgicale; 6. descrierea etapelor principale ale intervenţiei; 6.
diagnosticul intraoperator; 7. materialele sanitare utilizate pentru realizarea intervenţiei
chirurgicale; 8. semnăturile medicilor care au efectuat intervenţia chirurgicală.
- practicarea medicinei bazate pe dovezi: constitue o soluţie pentru îmbunătăţirea
calităţii diagnosticului şi a tratamentului. În principiu, se consideră că practicile medicale
trebuie să dispună de a validare prin cercetare, pe bază de dovezi științifice. Evaluarea
riscurilor şi a beneficiilor fiecărui test diagnostic sau tratament alternativ. Sunt selectate cele
bune dovezi rezultate din cercetarea clinică pentru a genera cele mai bune proceduri
diagnostice şi intervenţii terapeutice.
- educaţia profesională (medicală) continuă (EMC): pornește de la premisa că
serviciile medicale se pot adapta la noile cerințe ale pacienților și societății în condițiile în
care medicii/ prestatorii sunt foarte bine pregătiți din punct de vedere profesional. Aceasta
se face prin participarea la cursuri acreditate de formare specializată sau avansată (cu trainer
experți în ariiile predate). Participanții la EMC dobândesc noi cunoştinţe, abilităţi, atitudini
etice consolidând responsabilitatea profesională.
- auditul clinic are la bază decizia politică cu scopul de a verifica un set de prescripții/
standarde pentru a determina relația dintre practice și costuri. În urma auditului rezultă un
taboul al problemelor actuale și potențiale cu potențial diferit de rezolvare (neconformități
majore și minore), planuri de îmbunătățire și de verificare. Auditul medical face apel la
metode sistematice, ştiinţifice pentru a stabilli criterii explicite de bună practică, măsoară
performanţa, selectează cazurile, compară rezultatele şi evaluează acţiunile de îmbunătăţire
la mai multe niveluri (Voinea, 2012; Vlădescu, Enăchescu, Dragomirişteanu, 2001).

4
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Autoritate și drepturi. În ultimile decenii vedeta serviciilor de sănătate a devenit


pacientul. Acesta este în centrul atenției. Drepturile sale sunt foarte bine reglementate.
Pacientul este cel care alege serviciul pe care îl dorește, în țară sau în străinătate. Pacientul
discută cu medicul, cere detalii, negociază uneori planul de tratament și se simte nu atât un
bolnav, cât mai degrabă un consumator de servicii de sănătate, așa cum este consumator de
alte servicii din cadrul socio-economic.
În noul context social, pacientul nu mai este perceput ca o victimă a bolii, ci ca un
întreprinzător care vine la un anume profesionist-medic să discute o problemă și să o
soluționeze. Un astfel de întreprinzător are anumite pretenții, își exprimă direct așteptările și
notifică gradul său de satisfacție în chestionarele clinicii.
Medicul are autoritatea profesională în toate actele medicale, însă este presat de
normele legale să fie mult mai strict în relația cu pacientul. Ghidurile și procedurile de
practică securizează medicul în fața acuzelor de malpraxis.
În ultimile decenii relația medic-pacient au apărut câteva mutații:
- echilibrul de autoritate: în urmă cu 25 de ani medicul era autoritatea supremă în fața
căruia pacientul nu comenta; actual relația este de aparentă egalitate, în care partenerii
stabilesc de comun acord planul de acțiune. În unele servicii de sănătate, pacientul are
autoritate foarte mare, fiind amplasat în calitate de propunător al colaborării și de plătitor al
serviciilor.
- libertatea de alegere: pacientul nu este distribuit pe listele unei clinci, ci poate decide
liber unde să se trateze. El este un client, un beneficiar. A început competiția între unitățile
medicale pentru câștigarea pacienților și a plăților efectuate de aceștia.
- însoțitorul este un consilier al pacientului și, de multe ori, își asumă un rol extrem de
important în conversațiile cu medicul curant. Însoțitorii îi reprezintă pe pacienți și
manageriază o parte a procesului de interacțiune medic-pacient.
- comportamentul litigios a crescut la adresa serviciilor medicale (Ciurea et al, 2009).

Psihologul în context medical. Angajarea psihologilor în context medical de stat este


solicitată de cerințe legislative privind schemele de personal din sistemul de sănătate. Rolul
psihologului rezidă din categoriile de așteptări pe care le au colaboratorii și clienții din
structura angajatoare:
1) Rolul de factor de stabilitate pentru pacient. Obiectul de investigare: riscuri
psihologice la nivelul pacientului (fenomene psihiatrice, alte probleme de sănătate și
percepții adiacente, fenomene psihologice dezadaptative – identificabile în manualele
consacrate privind problemele de sănătate - DSM, ICD, CIF- și/sau în alte surse științifice).
Așteptări: a controla pe parcursul internării (a colaborării cu instituția medicală) fenomenele
dezadaptative ale pacientului (și însoțitorilor lui) prin intervenții psihologice (consiliere,
psihoterapie, psihoeducație, colaborare cu aparținătorii).

5
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

2) Rolul de factor de stabilitate în clinică. Obiectul de investigare: riscuri instituționale


în relația cu pacientul și cu aparținătorii lui. Așteptări: a preîntâmpina riscurile (reclamații,
conduite dezadaptative, etc.), a adăuga un plus de auto-control al clinicii în relație cu
cazuistica (a cunoaște mai multe despre pacient, a preîntâmpina tensiuni generate de pacient
și însoțitori, a liniști climatul când pacientul și familia sunt necomplianți, chiar revoltați),
3) Rolul de clarificare. Obiectul de investigare: neconcordanța între modelul clinic al
patologiei și descrierea subiectivă a simptomatologiei; neconcordanța între gravitatea
problemei stabilită clinic și gravitatea percepută de către pacient sau de către aparținătorii
lui. Așteptări: a identifica acele fenomene psihologice (intenționate sau neintenționate) care
explică neconcordanța între planurile evaluării (subiectiv, clinic, obiectiv) și gradul de
funcționalitate/ dizabilitate al pacientului (funcționalitatea reprezentând setul cel mai
relevant de indicatori ai impactului bolii asupra persoanei).
4) Rol de investigare și validare a unor ipoteze clinice. Obiectul de investigare:
fenomenele psiho-comportamentale (sau generic fenomene nonmedicale, incluzând și alte
categorii precum aspecte sociale, economice) pe care medicul le consideră cu valoare
explicativă potențială pentru conduita/ autoreglarea/ adaptarea pacientului (fenomene care
ar putea avea impact asupra evoluției clinice sau a colaborării). Așteptări: a oferi răspunsuri
la ipoteze clinice (interesul este mai pregnant la medicii care sunt interesați de contribuția
psihologiei în contextul medical), a stabili elementele diferențiale în cadrul unui diagnostic
(psihologul nu face diagnostic diferențial pentru că diagnosticul este unul medical, ci
stabilește ce elemente psihologice se supraadaugă dând o anumită coloratură conduitei
dezadaptative/ afectării autoreglajului pacientului)
5) Rolul de identificare a factorului/lor psihologic/i ce explică anumite
comportamente. Obiectul de investigare: fenomene psihologice care stau la baza unor
comportamente precise precum: colaborare redusă, sentiment de nepregătire pentru operație,
revolă, exagerare a simptomelor, etc.
6) Rol de cercetător. Obiectul de investigare: se stabilește în funcție de proiectul
prioritar al clinicii, de direcția de cercetare a clinicii, de datele literaturii de specialitate.
Așteptări: a colabora pe linie de cercetare (cu scop de publicare sau cu scop de pregătire a
unor expuneri al evenimente științifice).
7) Rol de suport instituțional. Obiectul activității: a contribui la activitățile care au
impact managerial/ administrativ (în principal trei categorii de activități: contribuția la
finanțarea unității; trainer pe teme de psihologie medicală; participarea în unele acțiuni de
suport - managementul calității, comisii de concurs).
8) Rolul de factor de finanțare a unității: prin taxele percepute pentru serviciile
prestate (în structurile private), prin participarea la implementarea în sistemul DRG a
codurilor legate de fenomene psihologice/ comportamentale, servicii de consiliere-
psihoterapie.

6
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Evaluarea psihologică în context medical

Cadrul activității. Orice evaluare începe având la bază un obiectiv. În context medical,
evaluarea psihologică are legătură directă cu sănătatea și funcționalitatea versus dizabilitatea
pacientului. Per global evaluările psihologice țin de relația între psihologia pacientului și
starea de sănătate, plus situația lui socială (modelul bio-psiho-social, Santrock, 2007).
Interesul este de a ști ce fenomene psihologice și ce aspecte sociale (familie, profesie, nivel
economic etc.) contribuie (și cum contribuie) favorabil versus nefavorabil la evoluția
sănătății, a comportamentului de sănătate versus evoluția bolii pacientului și a
comportamentelor dezadaptative. După ce se obțin datele din evaluarea psihologică se
realizează acțiuni ce contribuie la optimizarea conduitei pacientului și a familiei lui în raport
cu managementul bolii în relația cu serviciile de sănătate și la domiciliu.
Evaluarea psihologică în context medical are o serie de particularități:
1) beneficiarii sunt atât pacienții, cât și echipa medicală din care face parte psihologul
(trebuie reglate așteptările și obiectivele cu echipa medicală),
2) modelul de evaluare trebuie construit în funcție de problematica de sănătate avută
în vedere (ghid de evaluare pentru categoria de cazuistică),
3) inițiativa evaluării nu aparține de obicei pacientului,
4) la datele din foaia de observație medicală au acces atât personalul medico-sanitar,
cât și pacientul.

Modele de evaluare. Conceptul de model de evaluare se referă la:


1) modelul integrat de noțiuni, concepții ce servesc evaluării (DSM; ICD; CIF);
2) modelul de variabile relevante pentru o categorie de cazuri și elemente
metodologice (ce și cum se evaluează în problematica avută în vedere);
3) modele specifice pentru evaluarea anumitor fenomene/ concepte (modele acreditate
științific pentru evaluarea unor concepte/ fenomene precum: complianță, stres, reziliență,
afazie, depresie, schemă cognitivă disfuncțională, etc.).
Modelele de evaluare psihologică adecvate (contextului evaluării) se pot identifica din
literatura de specialitate (manuale și reviste de profil).

Modelul CIF. Clasificarea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății


(CIF/ICF) are obiectivul general de a oferi un limbaj standardizat şi unitar, precum şi un
cadru general de descriere a stării de sănătate şi a celorlalte stări asociate stării de sănătate.
CIF oferă un model extins de evaluare în diferite domenii ale funcționalității versus
dizabilității pacientului (de exemplu, funcțiile mentale, funcțiile energiei și impulsului,
funcţiile psihomotorii, funcţiile emoţionale, funcţiile cognitive de nivel superior,

7
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

autogospodărirea, interacţiunile şi relaţiile interpersonale, ariile majore ale vieţii, etc. Pentru
fiecare indicator specialistul decide maniera în care încadrează funcția pe una din categoriile:
0 fără afectare semnificativă, 1 afectare ușoară/ minoră, 2 afectare moderată, 3 afectare
majoră/ severă, 4 afectare completă/totală. Termenul de afectare este specific pentru acest
model. Psihologii pot extrage din CIF o serie de concepte pentru fișa de evaluare psihologică
clinică.

Modelul ICD și ICD-AM (varianta australiană) (ajunse la ediția a X-a). Clasificarea


Internațională a Bolilor (ICD) elaborată de OMS este un instrument de diagnostic standard
util în epidemiologie, în managementul sănătății și în scopuri clinice. Varianta australiană
ICD-AM are adoptată în sistemul de sănătate românesc pentru a reda complexitatea cazurilor
și a introduce datele în sistemul de finanțare DRG. ICD-AM cuprinde coduri pentru fiecare
specialitate medicală, însă are și câteva subcapitole foarte utile psihologilor: factorii
influențând starea de sănătate și motivele recurgerii la serviciile de sănătate: include o
clasificare excelentă a aspectelor de istoric și context social pentru pacient; simptome și
semne referitoare la constiență, percepție, stare emoțională și comportament; tulburări
mentale și de comportament (nu cuprinde toată paleta de categorii, însă poate furniza coduri
pentru evaluarea psihologică). Din perspectiva evaluării psihologice, conceptul integrator/
descriptiv din ICD-AM este cel de problemă.

Modelul DSM (ajuns la ediția 5). Manualul de diagnostic și statistică a tulburărilor


mentale realizat de către Asociația Americană de Psihiatrie este o clasificare a fenomenelor
clinice. Capitolele majore din DSM V se referă la: tulburări de neurodezvoltare, tulburări ale
personalității, tulburări psihotice, tulburarea bipolară și alte tulburări asociate, tulburări
depresive, tulburări anxioase, tulburări obsesiv-compulsive și asociate, tulburări asociate
traumei și stresului, tulburări disociative, tulburări cu simptome somatice, tulburări
alimentare, tulburări ale eliminării, tulburări în sfera somnului, tulburări în sfera sexualității,
tulburări ale identității de gen, tulburări disruptive, ale controlului impulsului, tulburări în
sfera adicțiilor, consumului de substranțe, tulburări neurocognitive. Termenul de tulburare
este specific pentru descriptorii clinici oferiți din perspectiva DSM. Fiind un manual
diangostic, DSM oferă încadrarea clinică pe diagnostice, însă psihologii nu au rolul principal
în identificarea unor diagnostice, ci în demersul de a descrie, explica, prezice anumite
aspecte/ variabile.
Observații:
(1) Cele trei surse amintite constituie cadre teoretice obligatorii, având o valoare
majoră în conceperea evaluării psihologice în context clinic. Interpretarea datelor din
perspectiva unui singur model clinic, precum DSM, riscă să conducă psihologul la tendința
de a “cliniciza” cazurile.

8
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

(2) Evaluarea psihologică în context clinic (numită clinică) nu întotdeauna conduce la


relevarea/ descoperirea unor fenomene psihologice de nivel clinic. Fenomenele nonclinice,
dar cu relevanță clinică și cu valoare de descriere a sănătății și funcționalității (a) nu pot fi
omise și (b) trebuie evaluate/ notificate corect.
(3) Multe modele particulare/ speciale de evaluare sunt derivate din modelele amintite
care au grad mare de cuprindere (de exemplu, majoritatea scalelor de evaluare a
funcționalității unor categorii de cazuistică sunt derivate din CIF).
(4) Alegerea și redactarea conceptelor și sintagmelor corecte din punct de vedere
științific în raportul psihologic trebuie să reflecte ancorele prezentate în sistemele oferite de
cele trei manuale (CIF; ICD; DSM) și în literatura științifică. Se pot adopta termenii de
afectare, problemă. Termenul de tulburare este rezervat în general pentru consultul
psihiatric (Reidy & Caplan, 1994).

Modele operaționale. Pentru anumite activități de evaluare psihologică au fost


elaborate:
(1) modele teoretico-aplicative mai generale, precum modelul calității vieții.
Conceptul de calitatea vieții cuprinde mai multe dimensiuni majore ale sănătății, transpuse
în scale de evaluare a eficienței intervențiilor de sănătate. De exemplu, modelul SF36 este
foarte citat în studiile clinice. Cuprinde 8 domenii de evaluare: funcționare fizică, limitări de
rol datorate problemelor de sănătate fizică, durere somatică, funcționare socială, sănătate
mentală generală, limitări de rol datorate problemelor emoționale, vitalitate/ egergie/
oboseală, percepția generală asupra sănătății (Ware, Sherbourne, 1992). Pentru evaluarea
calității vieții pacienților cu traumatism craniocerebral este consacrat modelul QOLIBRI
(dimensiunile investigate sunt: cogniția, selful, activitatea de zi cu zi și autonomie, relații
sociale, emoționalitate, probleme de sănătate somatică) (von Steinbüchel et al., 2005). În
evaluarea psihologică, modelele de calitatea vieții pot fi utile în screening, asumându-și un
set restrâns de informații esențiale.
(2) modele specifice sunt destinate uzului pentru categorii precizate de pacienți. De
exemplu, a fost elaborat un model/ ghid pentru încadrarea în grad de handicap (pentru care
există un cadru legal: Ordinul Ministrului muncii, familiei și egalității de șanse și al
Ministrului sănătății publice nr. 762/1.992/2007 pentru aprobarea criteriilor medico-
psihosociale pe baza cărora se stabilește încadrarea în grad de handicap, cu completări, de
exemplu, Ordinul nr. 692/2013). Ordinul menționat se referă la următoarele categorii clinice
în vederea încadrării în grad de handicap: evaluarea persoanelor cu dezvoltare incompletă a
funcțiilor mentale; evaluarea persoanelor cu vârsta cronologică de peste 18 ani cu tulburare
de spectru autist; evaluarea persoanelor cu regresie (deteriorare) a funcțiilor intelectuale;
evaluarea persoanelor cu tulburări de personalitate; evaluarea persoanelor cu psihoze majore.

9
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Model-cadru de evaluare psihologică în spital

Etapa 1. Solicitarea serviciilor psihologice și cadrul evaluării


- solicitantul: medic, pacient, familie, personal sanitar care semnalează o problemă;
- motivul solicitării, scopul final al demersului psihologic.
- spațiul cercetării/ evaluării (întrevederea în spațiu adecvat, fără spectatori).
- durata: o oră (varianta curentă), 20-30 min (screening), câteva minute (supraveghere,
întrebări țintite).
- metode: se începe cu interviu, se continuă cu alte metode sau alți evaluări/
cunoscători ai pacientului dacă sunt necesare clarificări (eficacitate: cost + efort/ date
obținute) sau repere pentru intervenție ori pentru spețe sociale (de exemplu evaluarea
deterorării cognitive la personae care iau decizii cu impact familial: avere, etc.).
- consimțământ (verbal - în spital, scris - la cabinet).
- rezumatul întâlnirii: mecanismele care explică problema pacientului, concluzii,
recomandări.

Etapa 2. demersul de cunoaștere psihologică:

1. sistemele/ modelele de gândire clinică (toate trebuie cunoscute de psiholog):


- DSM (utilizează termenul de tulburare),
- Clasificarea Internațională a Funcționalității, Dizabilității, Sănătății (CIF/ICF:
utilizează termenul de afectare),
- ICD/ ICD-AM (cuprinde capitole despre simtome și despre factori psihologici și
sociali care influențează starea de sănătate; utilizează termenul de problemă).
- literatura prezentată în manual și reviste de specialitate (psihologia sănătății,
psihologie clinică);
- legislație;
- ghiduri de practică psihologică.

2. metode/ instrumente/ activități


- analiza documentelor: metoda analiza documentelor; instrumentul: documentul;
activitatea: documentarea.
- interviu: metoda anchetei prin interviu; instrument: ghid de interviu; activitatea:
intervievare.
- observația: metoda observației (general sau țintită pe un aspect), instrument: caiet de
notițe, grila de observare; activitatea: observarea (general sau specific/ focalizată pe anumite
aspecte).

10
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- scale clinice cu ancore funcționale (în literatura medicală).


- convorbire cu terți (familie, personalul clinicii, observatori din clinică).
- metoda ancheta pe bază de chestionar, instrumentul: chestionarul, activitate: anchetă
prin chestionare.

3. raționamentele de evaluare clinică:


- selecția variabilelor relevante pentru peroblematica la care se cere demers cunoaștere
psihologică: documentarea despre indicatorii (funcționali, disfuncționali) pentru diferite
boli, probleme, spețe). Se alege modelul psihologic adecvat, nu un model nerelevant sau
partial relevant.
- evitarea erorilor de evaluare:
a) eroarea tip 1: clinicizare/ psihologizare - se atribuie pacientului caracteristici care
nu sunt relevante sau semnificative pentru funcționarea lui / pentru predicția capacităților lui
adaptative, reglatorii;
b) eroare tip 2: omisiune: nu se detectează tulburări, afectări, probleme ale pacientului
sau mediului acestuia.

4. măsurarea/ cuantificarea/ redactarea


- descriere narativă (povestea cazului, pe filonul unor domenii de evaluare și
indicatori);
- selecția ancorelor standard din lista de ancore clinice în termeni de manual (DSM;
ICD; ICF);
- selecția ancorelor clinice din aplicarea de scale cu ancore clinice (specifice ariei/
funcției evaluate);
- rezultate la instrumente psihologice tip chestionar (abordare metrică în termeni de
scor și nivel cu N trepte pentru funcții; abordare în termeni de nivel critic/ clinic/ cut-off
pentru disfuncții);
- rezultate la teste psihologice,
- rezultate la probe obiective (măsurări fiziologice).
Note:
- evaluarea prin interviu poate fi parțial obiectivă. În unele situații, un singur evaluator
poate avea o percepție limitată (lipsă de experiență cu speța de soluționat sau lipsă de
competență în aria evaluării problematicii solicitate). Se recomandă creșterea obiectivității
prin: (1) analiză în echipa de evaluatori, (2) date suplimentare de la terți, (3) aprofundarea
cunoașterii prin aplicarea unor instrumente în funcție de obiectivul evaluării;
- psihologul nu stabilește diagnostic (termenul psihodiagnostic este generic, însă nu
acoperă realitatea). Numai medicul de specialitate oferă diagnostic. În serviciile de sănătate

11
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

nici medicii din aria investigațiilor nu stabilesc diagnostic, ci fac evaluarea pe lista de
indicatori și categorii de abateri de la normalitate/ parametrii funcționării normale.

Etapa 3. Validarea profilului/ datelor recoltate (prin anchetă-interviu cu pacientul,


aparținători, personal medical și sanitar, auxiliar, documente, observație, teste):
- identificarea situației în care pacientul nu poate realiza autodezvăluire (probleme
cognitive, tulburări clinice),
- identificarea situației în care pacientul nu vrea să ofere date despre sine (protecția
imaginii, interese secundare associate serviciilor de sănătate; istoric judiciar; comunicarea
în familie, etc.).

Etapa 4. Comunicarea (în scris, verbală) a aspectelor psihologice cu impact în reglarea/


adaptarea pacientului la cerințe adaptative:
- abordare narativă;
- abordare checklist/ lista de variabile: utilizarea sintagmelor din manual;
- model de agregare a datelor: (1) resurse, riscuri, vulnerabilități, recomandări/
oportunități; (2) alte modele.
- elementele / ariile de intervenție: consiliere, psihoeducație (pacient, familie),
psihoterapie, terapii ocupaționale etc.

Notă: în spital echipa medicală dorește să știe despre pacient și să aibă informații în
foaia de observație medicală. Nu se comunică aspectele personale/ intime nerelevante pentru
obiectivul evaluat. Nu se notifică în scris aspecte care pot avea repercursiuni legale (istoric
judiciar, probleme legale actuale, victima toxicității la locul de muncă, consum de substanțe,
etc.). Dacă nu se pot notifica în scris unele aspecte, se recurge la notificarea verbală (de
exemplu, când pacientul dorește pensionare sau prelungirea pensiei; pacientul consumă
substanțe interzise etc.).

vezi - aspectul pacientului - încadrare ICD

12
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Capitolul 2. COMUNICAREA CU PACIENTUL (Ciurea, Pleș)

Cadre

Noua abordare - pentru excelenţă - a relaţiilor cu beneficiarii serviciilor de sănătate


promovează o nouă optică în care: solicitantul serviciilor de sănătate nu mai este înţeles în
termeni de “bolnav” sau “pacient”, ci în termeni de “client”, “beneficiar”. Relaţia cu clientul
nu se mai reduce la comunicarea diagnosticului, ci la explicarea acestuia, nu se mai reduce
la schiţarea prognosticului, ci la organizarea unor servicii suplimentare. Clientul nu mai este
înţeles ca subiect pasiv, ci ca persoană activă care are responsabilitate nu doar în raport cu
starea sa de sănătate, cu calitatea vieţii personale (Ciurea et al., 2007).
Menționăm precizările Constituției României privind dreptul la sănătate:
- Dreptul la viaţă şi la integritate fizică şi psihică (art 22): (1) Dreptul la viaţă, precum
şi dreptul la integritate fizică şi psihică ale persoanei sunt garantate.
- Dreptul la ocrotirea sănătăţii (art. 34):
(1) Dreptul la ocrotirea sănătăţii este garantat;
(2) Statul este obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei şi a sănătăţii publice;
(3) Organizarea asistenţei medicale şi a sistemului de asigurări sociale pentru boală,
accidente, maternitate şi recuperare, controlul exercitării profesiilor medicale şi a
activităţilor paramedicale, precum şi alte măsuri de protecţie a sănătăţii fizice şi mentale a
persoanei se stabilesc potrivit legii.
Blocarea informatiilor și lipsa de transparență duc la multiple difunctionalități, chiar
litigii și interpretări mass- media extrem de neplăcute la adresa corpului medical.
Variabilele care influenţează încrederea în profesioniștii serviciilor de sănătate sunt:
- gesiunea unei bune relaţii medic-pacient;
- cunoașterea de către pacient a afecţiunii/patologiei de care suferă;
- aprecierea corectă de către pacient a gravităţii bolii sale;
- experienţa trecută cu aceeaşi boală;
- disponibilitatea medicului;
- regimul terapeutic clar și simplu;
- instrucţiunile precise şi concise;
- caracterul temporar al schimbărilor stilului de viaţă;
- expunerea unui model realist în legătură cu rezultatele aşteptate în urma
tratamentului;
- prezenţa suportului acordat de către familie;
- implicarea continuuă a medicului în raport de problemele calităţii vieţii pacientului
(Rakel, 1977).
- crearea condiţiilor de suport psihologic, de confort pe parcursul tratamentului;

13
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- crearea posibilității de adaptate la siatuația de internare și acceptare a bolii și


tratamentelor;
- realizarea unui interviu aprofundat (Luban-Plozza et al., 2000);
- comunicarea adecvată a diagnosticului şi tratamentului;
- informarea adecvată a pacientului și familiei sale;
- extinderea interviului în afara datelor clinice, la alte fapte care au relevanţă medicală.

Informarea. Alterarea sănătății sau pierderea sănătății constituie pentru om un


fenomen nefericit, acceptat sau neacceptat, însoțit de nenumărate complicații ale vieții
personale și sociale. Boala lovește insidios, pacientul constatând apariția unor simptome sau
boala lovește brusc, pacientul fiind luat prin surprindere.
Multor pacienți le este frică să accepte apariția fenomenelor patologice și amână multă
vreme întâlnirea cu medicul. De multe ori aceștia nu au nici un fel de inițiativă și sunt aduși
la medic în stadii tardive. Acest tip de pacient în general este inhibat, își ascunde suferința,
nu întreabă, nu are curajul să afle prea multe despre boala lui, nu caută nici prima opinie,
nici a doua opinie, doar menține la periferia conștiinței îngrijorarea lâsându-se dus de destin.
Alții se grăbesc să ajungă la medic, caută pe internet informații, vor să știe cât mai multe
corect. Membrii familiei de asemenea pot căuta informații, se pot interesa cu privire la
servicii, la numele medicilor cei mai reputați pentru a putea alege un salvator recunoscut.
De multe ori pacientul și familia sa consultă opiniile mai multor medici. Această
tendință de a consulta mai multe păreri apare din mai multe motive:
- din dorința de a avea o certitudine și a știi că demersul ce va urma este același astfel
încât riscul de a afla că ar fi trebuit altceva făcut să fie evitat. Acesta este tipul asigurator.
- din nevoia de a cunoaște, pacientul caută să înțeleagă elemente medicale, fiziologice,
patologice, etiologice, etc., până la nivelul la care nu mai poate pricepe, saturându-se cu
informație, de multe ori cerând explicații insistente medicilor. Nu întotdeauna poți spune
care este cauzalitatea bolii pentru că ea are o cauzalitate multiplă. Acest tip de pacient este
pacientul curios, cercetător, iscoditor.
- din dorința de a comunica: sunt pacienți care acordă o importanță deosebită abilității
medicului de a comunica. Timpul petrecut în cadrul consultului este un criteriu de satisfacție
în general, însă unii în acordă o valoare majoră, apreciind că doctorul a stat mult de vorbă,
explicând tot ceea ce se putea. Acesta este tipul de pacient comunicator.
- din neîncredere: pacientul sau familia lui nu sunt convinși că medicul este sigur de
diagnostic, pot fi nemulțumiți de medicii pe care i-au întâlnit, având în general o atitudine
de neîncredere pentru doctori și astfel apelează la a doua opinie sau la mai multe opinii.
Acesta este tipul neîncrezător.
- din dorința de a obține niște beneficii secundare: pacientul este nemulțumit de munca
lui, a avut mai multe concedii medicale și decide că datorită bolii este momentul să se

14
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

pensioneze mai devreme sau chiar să ceară compensații pentru boala sa, dând în judecată
angajatorul sau pe oricine ar putea să-l despăgubească. Astfel după ce constată că medicii
nu se grăbesc să îi dea un aviz inapt pentru muncă pentru că își dau seama că pacientul ar
putea munci și ar putea să revină în societate, pacientul caută cu disperare să găsească
medicul potrivit. La consultul medical este sfios și sugerează medicului ori că operația nu a
reușit ori că tratamentul nu-l ajută, că simptomele persistă și el nu mai poate munci. În
consecință, dacă se dorește ajutarea lui trebuie să i se acorde posibilitatea să iasă la pensie,
să obțină un beneficiu pe caz de boală sau de handicap. Se poate ajunge la confictul cu
medicii. Acesta este tipul litigios.

Dialogul. Pacientul dorește un dialog consistent cu medicul și cu psihologul. Boala a


activat mecanismele de supraviețuire ale pacientului motiv pentru care el este foarte atent la
ceea ce se comunică, este receptiv și predispus la interpretarea fiecărui detaliu.
În serviciile de sănătate, dialogul este un criteriu al calității serviciilor. Pacientul și
însoțitorii lui doresc să înțeleagă problema de sănătate, să știe cum a apărut, cum va evolua,
ce trebuie făcut. Oricât de mult ar citi, aceștia vor să audă de la doctor adevărul. ceea ce
spune doctorul are un impact mult mai mare decât ceea ce poate fi citit pe internet sau în
cărți. Așadar, dialogul medic-pacient, medic-însoțitor are o valoare terapeutică deosebtă.
Beneficiarii pot spune despre medic "a stat cu mine și mi-a explicat" sau "nu prea a vorbit
cu mine". Aceste lucruri contează foarte mult pentru pacient, mai ales că acesta se află într-
o perioadă vulnerabilă, având nevoie de spijin. Comunicarea, dialogul reprezintă elemente
esențiale ale sprijinului oferit. În cercetările privind aspectele psihosociale ale actului
medical suportul oferit de medic sau de alte persoanei este întotdeauna o variabilă cu
încărcătură deosebită pentru consolidarea rezilienței pacientului. Suportul moderează relația
dintre stresor și mecanismele de apărare. Dacă este ajutat de ceilalți atunci nu va mai percepe
stresorul ca un factor foarte agresiv, ci va putea să facă față mai bine situației.
În serviciile de sănătate există reglementări instituționale privind comunicarea. Legea
nr. 46 din 21. 01. 2003 (publicată în Monitorul Oficial nr. 51 din 29 ianuarie 2003) prevede
o serie de drepturi ale pacientului dintre care o parte se referă la comunicare. De exemplu:
- dreptul la informare: pacientul are dreptul să primească informaţii clare despre actul
medical în sine cu posibilele complicaţii şi/sau beneficii pe care le presupune acesta;
- dreptul de a solicita o alte opinii, opţiuni în condiţiile în care nu este satisfăcut de
caltatea sau rezultatele actului sau a serviciilor medicale prestate;
- dreptul la confidenţialitate: informaţiile pe care le furnizează să nu fie făcute publice;
- dreptul la demnitate: pe tot parcursul procesului de îngrijire medicală pacientu trebuie
tratat cu respect;
- dreptul la propria opinie: poate să-şi prezinte opinia cu acceptarea sau nu a îngrijirilor
medicale şi/sau a medicului curant.

15
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

În interiorul instituțiilor de sănătate se aplică mai multe reguli ale comunicării. De


exemplu,
- fiecare salariat comunică numai aspecte legate de sarcinile prevăzute în fișa postului
(numai medicul poate comunica aspecte ale diagnosticului și prognosticului);
- comunicarea este realizată numai cu persoane care își dezvoluie identitatea și care se
prezintă direct la medic (nu se comunică telefolic date medicale);
- comunicarea este reglată de norme de conduită morală (respect, demnitate,
onestitate), etc.
Abordarea modernă a dialogului în medicină este o filosofie care devine practică
uzuală. Ea are la bază o lege nescrisă a medicinii: ”vindecă dacă poţi, dar mânghâie
întotdeauna”. Personalul medical stabileşte o relaţie profesională nu doar cu problemele
organice ale clientului/ pacientului, ci şi cu cele psihologice şi sociale care sunt cauzate de
primele. Pacienții nu se plâng pentru că sunt bolnavi, se plând pentru că nu mai pot fi utili,
nu mai pot munci, nu mai pot comunica, avea relații sociale, posibilitatea de a se deplasa,
într-un cuvânt de a funcționa și participa la viață așa cum pot oamenii sănătoși.
Gesiunea inadecvată a dialogului cu pacientul este o variantă de malpraxis. Se relevă
necesitatea de a acorda atenţie comunicării cu benefiarul şi aparţinătorii acestuia pentru a
evita acuzaţiile de neglijenţă profesională. Dezvoltarea abilităților de dialog la medici
presupune următoarele competențe:
- să recunoască şi să remedieze o relaţie medic-client/pacient problematică, încărcată
de conflicte;
- să înțeleagă frustările nerezolvate ale pacientului, înainte de a fi prea târziu;
- să prescrie tratamentul individual, ţinând cont de cadrul de referinţă;
- să-şi controleze ferm atitudinea;
- să explice inteligibil mecanismele patologice;
- să recurgă la construirea capacităţii pacientului şi a însoţitorilor de a înţelege ceea se
întâmplă;
- să ajute pacientul să abordeze treptat o situație/ patologie dramatică (diplomaţie,
răgaz, acceptare);
- să prevadă riscurile de probleme psihologice (de exemplu, derpresie, anxietate), care
pot conduce la dezadaptări și necesită asistare psihologică din partea unui specialist.
- să ofere date opime privind tehnica operatorie (nu trebuie detaliate datele pentru a
evita creştea nivelului de anxietate; se prezintă aspecte esenţiale cu centrarea pe finalitatea
ameliorativă intervenţiei);
Atenție! comunicarea prognosticului nefavorabil are la bază 4 principii:
1. comunicare direct la pacient pregătit psihologic: medicul comunică direct
diagnosticul şi progosticul nefavorabil atunci când pacientul și familia solicită explicit datele
și când dau dovadă că au capacitatea de a face față situației.

16
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

2. comunicare dozată pentru a pregăti în timp psihologic pacientul și familia: când


aceștia nu întrunesc aceste două condiții (solicitare, capacitate de a face față la confruntarea
cu strosori majori), se recurge la comunicarea treptată, sugerarea unor posibile riscuri de
agravare, pentru a pregăti psihologic familia și pacientul.
3. comunicare în așteptare (până când va apărea solicitarea expresă): nu se distrug
mecanismele de apărare ale pacientului (el și familia dau semen de evitare, nu au puterea de
a se confrunta cu o realitate dură). Când acesta nu emite solicitare expresă privind
cunoașterea unui prognostic grav/nefavorabil se așteaptă momentul la care el solicită.
4. psihologul nu are drept legal de comunicare a diagnosticului și prognosticului
medical nefavorabil. El pornește discuția despre aspectele medicale cu sintagma: ce v-a spus
medicul? (percepția pacientului despre situație). Rolul psihologului este de a ameliora (a
crește stare de bine), a menține mecanismele de coping. Intervenția psihologică se adresează
direct problemei gravității bolii numai dacă pacientul solicită o discuție despre un prognostic
pe care îl știe.

A doua opinie. În unitățile de sănătate dreptul la a doua opinia a fost în mod diferit
adoptat ca serviciu de specialitate. În clinicile moderne medicii recomandă pacientului să
aibă în documentație și a doua opinie. În unele spitale chiar există un birou sau departament
în care se oferă a doua opinie. Așadar, A Doua Opinie este un serviciu instituționalizat,
recunoscut ca atare și promovat. În multe clinici medicii consideră că a îndruma pacientul
către a doua opinie constituie o recunoaștere a incapacității profesionale personale. De aici
rezultă o serie de consecințe:
- medicul prescrie un tratament pentru a încerca soluționarea simptomelor pacientului
sau măcar ameliorarea lor, el nefiind sigur de rezultate și spunând că urmează să vedem (!)
cum reacționează pacientul la tratament.
- medicul chirurg operează pacientul în specialitatea sa preferând a nu recomanda un
medic de altă specialitate (de exemplu menționăm controversa operație ortopedică versus
operație neurochirurgicală la copiii cu parapareză spastică sau tetrapareză spastică).
Respingerea celei de-a doua opinii apare și datorită convingerii medicului că pacientul
care a căutat o a doua opinie nu are încredere în el. De aici rezultă cel puțin două consecințe:
- medicul respinge pacientul și îi spune să se ducă acolo unde are încredere, refuzând
continuarea comunicării!
- medicul acceptă pacientul păstrând o doză de suspiciozitate privind riscul ca
pacientul să manifeste insatisfacție sau neîncredere la un moment dat.
Desigur, soluția cea mai bună este să arăți pacientului că el se poate informa și în alte
părți și poate decide cu ce medic să colaboreze. Aceasta este o dovadă de maturitate
profesională și de siguranță de sine a medicului. Medicul nu trebuie să arate că vrea neapărat
să nu piradă pacientul, că este sensibil dacă pacientul mai are nevoie de o opinie. Gândiți-vă

17
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

la situația în care medicul recomandă a doua opinie când observă că pacientul sau familia
lui sunt nedumiriți și vor certitudini sau vor asigurări că diagnosticul este cel corect. Ulterior,
după ce pacientul se informează, el vine tot la același medic să fie tratat. O astfel de conduită
arată că medicul dispune de maximă credibilitate profesională.
Reamintim că informarea completă a pacientului sau reprezentantului său legal este o
obligație profesională pentru medic. În Legea Nr. 264 din 27.10.2005 cu privire la
exercitarea profesiunii de medic, capitolul III -Drepturile și obligațiile medicului- la articolul
17 litera k) aflăm că medicul are obligația să informeze pacientul direct sau prin intermediul
reprezentanţilor legali ori al rudelor lui apropiate despre starea sănătăţii acestuia.
La Capitolul IV -Raporturile stabilite în cadrul exercitării profesiunii de medic-
Articolul 18. Raportul medic – pacient, alin. (2) medicul este obligat să informeze pacientul
sau reprezentanţii lui legali asupra unor eventuale riscuri ce comportă intervenţia medicală,
precum şi un eventual refuz de intervenţie medicală.
Corelând aceste obligații cu dreptul pacientului la a doua opinie, rezultă că medicul
trebuie să se asigure că pacientul dispune de toate informațiile dacă dorește, medicul trebuie
să se asigure că pacientul este complet înarmat cu informație pentru ca deciziile sale să fie
corect luate. Nu ne putem permite ca după tratament pacientul să ne spună “doctore nu mi
s-a spus totul” sau „doctore, alt medic mi-a spus altceva despre boala mea și despre
tratament”. În aceste condiții a nu da pacientului posibilitatea de a avea a doua opinie poate
echivala cu malpraxis. Hipocrat ne avertiza că pacientului nu trebuie să îi face rău, nu avem
dreptul de a interveni până nu ne asigurăm că viața lui este protejată. Mai bine nu intervenim
dacă există nesiguranță.
Înțelegem că a doua opinie protejează pacientul de deziluzii, dar și medicul. Nu este
greu de practicat această procedură. În multe situații când se iau decizii cu impact medico-
legal se constituie comisii, în care mai mulți analizeazăși dau verdict. Nu este deloc exagerat
a crea această cultură a evaluării multiple pentru cazurile care vor avea un tratament mai
special (care implică riscuri mari, contraindicații, reacții adverse semnificative: chirurgie,
radioterapie etc.) sau pentru cei nehotărâți.
Soluții:
- soluția legală – toți pacienții trebuie să aibă în documentație a doua opinie, foaia de
obervație este validă dacă la anumite consulturi există a doua opinie (în deosebi consultul
care stabilește diagnosticul principal și linia de tratament cu deciziile aferente).
- soluția instituțională - unitatea de sănătate promovează ca normă internă serviciul de
a doua opinie pentru a se asigura că pacientul ia o decizie având sentimentul de încredere și
siguranță.
- soluția profesională - colegială – medicii să adere la un nou concept al serviciilor
medicale tratând cu impartialitate, cu obiectivitate, nevoia firească a pacientului de a-și se
asigura protecția, siguranța.

18
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Este necesar să păstrăm atitudinea de sprijin, respect şi să avem conducerea relaţiei.


Cu mult tact, cu fermitate şi adoptând o abordare profesionistă putem menţine ordinea
clinicii şi putem fi apreciaţi nu numai pentru rezultate, ci şi pentru modul în mare
manageriem relaţia cu pacientul şi cu însoţitorii lui.
Atenție! în situația în care pacientul este nemulțumit pe serviciile actuale se aplică
principiile:
- îi explicăm faptul că problemele de sănătate adiacente, secundare în raport cu
diagnosticul principal (pe specialitatea secției în care este internat) trebuie tratate în altă
secție (altă specialitate). Nu se pot rezolva toate probleme în clinica în care este internat
actual.
- dacă pacientul este supărat că nu este tratat/ nu i se face nimic - se explică faptul că
este în supraveghere (de ex. poate avea traumatism craniocerebral și trebuie supravegheat
pentru a se urmări evoluția, semnele clinice, nu poate fi tratat chirurgical decât dacă
simptomatologia arată agravare).
- când pacientul nu este mulțumit de verdicul diagnostic (verdict neclar): este întrebat
dacă are și alte opinii de la alți medici (psihologul nu poate avea rol de îndrumare către alt
medic sau altă clinică, își depășește atribuțiile).
- când pacientul percepe că problema lui este încă neclară pentru sistemul sanitar sau
percepe că medicii au opinii diferite: se recomandă să urmeze indicațiile și să facă
investigațiile.
- când simptomele fizice nu pot fi explicate de investigațiile medicale: se face
evaluarea psihologică pentru identificarea factorilor psihologici și sociali cu impact în starea
de disconfort/ starea de sănătate.

19
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Capitolul 3. Dezbateri etice și erori în serviciile de sănătate (Ciurea A.V.)

Serviciile de sănătate cumulează ştiinţe în permanent progres, contribuind major la


creşterea calităţii vieţii umane. Dezvoltarea ştiinţei se realizează pe baza cunoştinţelor,
cercetărilor, investigaţiilor strategiilor, tehnicilor, procedurilor. Întotdeauna inovaţiile în
domeniu sunt dirijate de o serie de principii etice. Fără aceste coordonate etice medicina
riscă să intre în declin. Problemele sociale, economice pot contribui la apariţia unor
fenomene nedorite atât în practica medicală, cât şi în conduita corpului profesional, dar şi în
comportamentul beneficiarilor. Dată fiind situaţia actuală din România, se impune re-
analizarea unor standarde etice şi relansarea unor perspective constructive de desfăşurare a
activităţii în unităţile medico-sanitare. În cele ce urmează vom face referiri la câteva
probleme actuale şi principii care se cer a fi dezbătute şi soluţionate în practica medicală
autohtonă.

Prevenţia daunelor

La Geneva (1975) Asociaţia Medicală Mondială a lansat formularea modernă


Jurământului lui Hipocrat:
"Odată admis printre membrii profesiunii de medic:
Mă angajez solemn să-mi consacru viaţa în slujba umanităţii;
Voi păstra profesorilor mei respectul şi recunostinta care le sunt datorate;
Voi exercita profesiunea cu conştiinţă şi demnitate;
Sănătatea pacienţilor va fi pentru mine obligaţie sacră;
Voi păstra secretele incredintate de pacienţi chiar şi după decesul acestora;
Voi menţine prin toate mijloacele onoarea şi nobila tradiţie a profesiunii de medic;
Colegii mei vor fi fraţii mei;
Nu voi îngădui să se interpună între datoria mea şi pacient consideraţii de naţionalitate,
rasă, religie, partid sau stare socială;
Voi păstra respectul deplin pentru viata umană de la începuturile sale chiar sub ameninţare
şi nu voi utiliza cunoştintele mele medicale contrar legilor umanităţii.
Fac acest jurământ în mod solemn, liber, pe onoare!"
În cadrul Jurământului lui Hipocrate s-a emis principiul Primum Non Nocere (înainte
de oricare intervenţie, în primul rând medicul se angajează să nu aducă vreun prejudiciu
pacientului), principiu de bază în activitatea medicală. Dacă se respectă acest principiu, se
reduce probabilitatea apariţiei unor acuze de malpraxis (MP) (vezi Ciurea, 2011b).
În toate ţările civilizate sunt recunoscute problemele de MP. Culpa medicală poate
avea mai multe forme:
- culpa comisivă (nepricepere, nepăsare),

20
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- culpa omisivă (indiferenţă, neglijenţă),


- culpa in eligendo (delegarea nejustificată a responsabilităţii),
- culpa in vigilendo (prin încălcarea unei datorii de cofraternitate, precum refuzul unui
consult interdisciplinar).
Elementele definitorii pentru a fi îndeplinite elementele unei culpe medicale sunt:
1. existenţa unei datorii profesionale (legiferate sau deontologice),
2. existenţa unui prejudiciu (patromonial şi/sau moral),
3. existenţa unei fapte culpabile (greşeli de diagnostic, de tratament, etc.),
4. existenţa unei legături de cauzalitate (directă/ indirectă) între fapta culpabilă şi
constituirea prejudiciului).
Cel mai frecvent întâlnită este culpa omisivă, prin neglijenţă, care care lipsa unei
conduite adecvate sau lipsa de conştiinciozitate profesională determină un prejudiciu
pacientului, cele mai frecvente fiind greşelile de diagnostic şi cele de tratament. Alte culpe
medicale sunt: abandonul pacientului, refuzul acordări îngrijirilor medicale în urgenţe, lipsa
informării pacientului asupra riscurilor operatorii şi absenţa consimţământului scris, greşeli
în redactarea actelor medicale (Stan, 2000).
Consinţământul informat (CI) reprezintă o practică fundamentală în cadrul activităţii
medicale. Termenul de „consimţământ” se referă la faptul că pacientul acceptă, consimte o
anumită intervenţie medicală. Se presupune că în cazul semnării consinţământului pacientul
a luat la cunoştinţă toate datele despre starea sa şi despre tratamentul care se propune. Deci,
simpla furnizare a unei foi de consimţământ, fie că se lasă pacientul să o citească pe-ndelete
(şi să înţeleagă ce poate din ea), fie că i se cere să o semneze rapid (înainte de a intra la blocul
operator), constituie o practică retrogradă, probabil în curs de eradicare.
Aşadar este necesar un „consimţământ informat”, ceea ce înseamnă că acceptul are la
bază informarea pacientului despre boală, despre tratament, despre avantajele şi, poate,
dezavantajele intervenţiei şi, desigur, despre riscurile probabile. În momentul în care riscul
este cunoscut şi asumat lucrurile devin foarte clare. Dacă pacientul nu a fost informat
complet şi apar efecte adverse, el poate acuza corpul medical de MP, deşi a semnat un
consimţământ.
Aplicând principiul Primum Non Nocere se menţine integritatea morală şi acţională a
intervenţiei serviciilor de sănătate, se au în vedere limitele structurilor vitale, se evită actele
prin care se pot produce leziuni insurmontabile cu prognostic vital. Desigur, o serie de
diagnostice (de exemplu, cazurile de anevrism cerebral, traumatism cranio-cerebral) nu
permit o astfel de temporizare şi trebuie rezolvate în cel mai scurt timp întrucât pacientul
este în pericol în orice moment. Fiecare caz trebuie analizat cu foarte mult discernământ.
Nimeni nu poate opera un caz pentru „a-i da o şansă”, riscând deliberat viaţa pacientului.

21
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Atragem atenţia că în intervenţiile chirurgicale trebuie respectate etapele de diagnostic


şi terapie, protocolul privind echipa de intervenţie. Chiar şi în clinici universitare se întâmplă
ca medicul curant să opereze numai cu asistentul de instrumentar pe motivul lipsei de
personal. Orice fel de greşală sau complicaţie va fi sigur greu de abordat într-o echipă
restrânsă şi va deveni un eveniment în defavoarea întregii echipe medicale, clinicii, şefului
de secţiei, spitalului. De asemenea, amintim faptul că cel mai bun prieten al medicului curant
este foaia de observaţie (F.O.), care trebuie completată până la cele mai mici amănunte.

Indicăm următoarele principii sau atitudini:


- informarea completă despre simptome – să intervii când ştii sigur despre ce este
vorba. O cugetare medicală afirmă că “este imposibil să faci o persoană asimptomatică să se
simtă bine”. Corolarul valabil implicit afirmă că este „dacă intervii, sigur vei face persoana
să se simtă mai rău”. Cu alte cuvinte, „dacă nu ai clar ce ar trebui operat, nu interveni” (ps:
cate hernii de disc minim simptomatice sunt operate, fara indicatie corecta?)
- examinarea clinică amănunţită: „ai încredere în corpul pacientului, când nu poţi avea
încredere în ambiguităţile intestigaţiilor”,
- implicarea responsabilă empatică: „în ziua în care începem să tratăm pacientul diferit
de cum ne-am trata pe noi, creăm o barieră între ei şi noi şi, ne place sau nu, devenim
vulnerabili în a comite erori”. Aldous Huxley (1894-1963) considera că ar fi indicat să să
considerăm că pacientul suntem chiar noi înşine, că uneori e indicat să ne punem în rolul
celui care suferă.
- promovarea culturii profesionalismului în rândul tinerilor, dar şi seniorilor: Sir
William Osler (1849-1919) sublinia trei calităţi ale unui “maestru”: Cunoaştere, Entuziasm,
şi Modestie. De aici decurge idea că “un chirurg, într-un fel sau altul, este, trebuie să fie
întotdeauna un professor pentru alţii”.
Considerăm că cel mai bun exemplu de practică pentru a înţelege profund diagnosticul
şi tratamentul unui pacient este practica serviciilor integrate de sănătate - poate fi
metaforizată cu celebra operă a lui Brâncuşi, „Masa Tăcerii”. Această construcţie este
edificatoare pentru maniera în care trebuie organizată activitatea: pacientul este amplasat în
mijlocul grupului de medici adunaţi în echipa multidisciplinară, având o aşezare
echidistantă. Medicii se implică profesionist, converg către un singur obiectiv, care este
sănătatea pacientului. Ei nu se implică în dispute personale („tăcerea”), nu lansează orgolii,
ei concep pacientul ca o responsabiltate împărtăşită (pacientul este al tuturor şi nu numai al
unui medic, el este un om aflat în impas, un membru al unei familii care îl aşteaptă acasă).
Această practică ar diminua, chiar anula, factorii care conduc la erori medicale, conducând
la dispariţia conceptului de „chirurgie pe partea opusă” (Ciurea, Avram, Giovani, 2011).
În practica serviciilor de sănătate apar situații în care specialiștii sunt solicitați să ofere
servicii în condiții legale și profesionale de limită (evaluări rapide, punerea parafei pe date

22
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

insuficient aprofundate, intervenții în contiții neadecvate de: timp, spațiu, materiale). Pentru
a evita apariţia presiunilor exercitate asupra profesioniştilor sănătăţii şi, de asemenea, pentru
a evita riscul acuzelor de MP, enumerăm 10 principii sau modalităţi acţionale:
1. principiul reglementărilor: actualizarea şi relansarea cu fermitate a regulamentului
de ordine interioară a unităţii medicale;
2. principiul consimţământului informat: realizarea unui consimţământ informat, aşa
încât percepţia bolii şi a efortului medical să fie realistă din partea pacientului şi familiei
sale;
3. principiul relaţiilor directe: informarea directă, confidenţială, per caz;
4. principiul informării: ascultarea pacientului şi informarea lui intensivă, aşa încât
acesta să nu fie victima „folclorului medical” (pacientul asultă opiniile din salon, de pe
culoarele clinicii şi îşi modiciă aprecierea de la un moment la altul în funcţie de factori
aleatori, cu impact în consolidarea unei atitudini constructive;
5. principiul colaborării: informarea pacientului şi/sau familiei după intervenţie (el
are nevoie să ştie ce va urma, ce aşteptări să aibă, cui să se adreseze pentru alte servicii de
suport, dacă sunt necesare; simpla externare şi expresia „v-am tratat,... intervenţia a reuşit...
puteţi pleca liniştit” nu sunt suficiente pentru ca pacientul să obţină starea cea mai bună
posibilă pentru condiţia sa de sănătate şi aprecierea cea mai favorabilă pentru medicul care
a intervenit).
6. principiul responsabilităţii: asumarea responsabilităţii, construirea unei viziuni
sinergice a echipei medicale cu îndrumarea directă a şefului de secţie/ clinică şi dispariţia
fenomenului de vid de responsabilitate, care este exteriorizat prin atitudini de genul: „nu
ştiu”, „nu am văzut cazul”, „nu am fost informat”, „nu era treaba mea...”;
7. principiul abordării interdisciplinare: promovarea consulturilor interdisciplinare şi
eradicarea practicilor de evaluare clinică din perspective înguste, unilaterale sau superficiale
(de multe ori aceste consulturi sunt realizate de mai mulţi medici rezidenţi, ...deci fără
responsabilitate în specialitate!);
8. principiul promovării pozitive: managementul imaginii presupune prezentarea unor
cazuri pe internet, pentru ca pacienţii să aibă repere comparative cu validitate ştiinţifică, nu
din surse neavizate;
9. principiul solidarităţii: atitudinea promptă, fundamentată pe lege și ghiduri de
practică a corpului profesional/ castei în situaţiile de incriminări sau de acuze de malpraxis;
10. principiul eticii mediatice: susţinerea unei abordări mediatice corecte, cu
respectarea unor principii etice - responsabilii din mass-media să consulte opiniile avizate şi
să nu lanseze pe piaţă analize diletanţe sau cu o evidentă tendinţă rău-voitoare la adresa
tagmei medicale.

23
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Tipuri de erori în activitatea de evaluare psihologică:

Erori de organizare:

- proba psihologică a fost programată în aceeași zi cu alte probe (proba


sportivă și testul de competențe în domeniu);
- procesul de testare psihologică a fost derulat de un reprezentat din
conducerea instituției nepsiholog/ fără pregătire psihologică;
- psihologii nu s-au prezentat (nu se știe dacă erau psihologi sau nu cei
care au scorat răspunsurile la probele psihologice);
- la concurs candidatului i s-a acceptat dosarul, apoi a primit apel în
dimineața examenului și a fost informat că nu poate fi primit pentru a
susține probele de selecție deoarece a fost respins la proba de atenție
distributivă cu 3 luni în urmă;
- candidatul a fost sunat și rugat să nu mai depună contestație/ plângeri.
- nu s-au clarificat condițiile și termenul de depunere a contestațiilor;

Erori metodologice:

- metodologia nu a fost disponibilă pe site-ul instituției;


- omiterea obiectivului evaluării (motivul pentru care se realizează
evaluarea);
- nu s-a făcut adaptarea candidaților la probă;
- candidații nu au fost informați cu privire la durata fiecărei probe;
- s-a evitat aducerea dovezilor cu privire la validitatea și legalitatea
probelor psihologice;
- candidatul a primit ,,RESPINS” fără să i se spună unde și la ce a greșit
(nu i s-au comunicat scorurile obținute, scorul minim acceptat etc.);
- candidatul ,,RESPINS” este declarat inapt pentru un an calendaristic
pentru instituția la care a avut concurs;

24
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- inexistența unui protocol scris în care să se precizeze motivele alegerii


unor probe de evaluare; nu există pentru fiecare motiv o
schemă/protocol scris/ă de evaluare;
- lipsește lista de indicatori psihologici din literatura de specialitate
relevanți pentru fiecare aspect;
- nu există documentare științifică pentru variabilele alese pentru
obiectiv, în concordanță cu literatura de specialitate, pentru ceea ce este
nevoie să fie măsurat;
- nu au fost atent selecționate instrumentele adecvate și nici indicatorii
relevanți pentru obiectiv.
- absența unui medic psihiatru (în anumite situații este nevoie de evaluare
psihologică clinică și evaluare psihiatrică);
- punerea de parafă fără acoperire solidă cu demers de evaluare;
- înstrăinarea ștampilei, folosirea ei de către altcineva decât psihologul
căruia îi aparține (psihologul lasă parafa altor persoane și nu are
controlul datelor psihologice ale oamenilor).

25
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Capitolul 4. Evaluarea simptomatologiei,


aspectelor funcționale și dizabilității

Modelul Bio-Psiho-Social

În mod tradițional, se consideră că pacientul este investigat somatic de medici, este


îngrijit și observat de către asistenții medicali. Pentru partea psihologică se ocupă un
psiholog, dacă există în clinică. Pentru partea de integrare socială pacientul urmează să țină
cont de indicațiile medicului în legătură cu perioada de concediu sau în legătură cu
pensionarea. În legătură cu acțiunile efective de adaptare funcțională se poate ajuta de
serviciile medicale de recuperare. În toate cazurile, adaptarea socială efectivă rămâne în
sarcina pacientului și/ sau familiei.
Rezultă că pacientul trebuie abordat din mai multe unghiuri de vedere: biologic și
funcțional, psihologic și psihosocial, social și profesional. În teoria medicală se susține
modelul bio-psiho-social. Acest model este, pe de o parte foarte apreciat, însă se constată că
nu este în toate cazurile pus în practică. Pe de altă parte, modelul este criticat că nu surprinde
toate interacțiunile dintre planurile pe care le ia în considerare, rămânând o schemă simplistă
de reprezentare a pacientului. De fapt, completarea acestei scheme se face segmentar prin
diversele studii de specialitate, dintre care unele menționează, altele nu, felul în care
rezultatele cercetării se încadrează în modelul general bio-psiho-social.

Elemente bio-funcționale. Prezentăm câteva concepte (din cadrul componentei Bio a


modelului Bio-PsihoSocial) cu valoare în conceptualizarea cazului.
Etiologia patologiei actuale - cauzele care duc la apariția unei boli. Sunt multiple. În
general aceste cauze sunt reduse la trei mari categorii de factori:
a) Factori genetici
b) Factori de mediu
c) Factori imunologici.
Din perspectiva acestui indicator, evaluatorul își pune întrebare și caută răspuns dacă
problema de sănătate a pacientului ține de factori comportamentali și/sau de mediu. Cei
genetici și imunologici nu pot fi controlați, de aceea este important a cunoaște elementele
etiologice ce pot fi controlate. De exemplu, dacă o infirmieră știe că pacientul are cancer
pulmonar sau patologie vasculară și observă că acesta fumează pe ascuns noaptea, ea va
putea face imediat legătura între cele două aspecte și va anunța medicul. În cadrul dialogului
cu pacientul salariata poate face o serie de aluzii sau sugestii la nivelul ei de pregătire
(povești despre fumători și cancer, cazuri cunoscute, îndemnuri, manifestarea grijii).
Incidența reprezintă numărul de cazuri noi într-o perioadă de timp determinată, într-
o anumită populație.

26
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Prevalența reprezintă numărul de cazuri noi și vechi.


Epidemiologia desemnează distribuția statistică a cazurilor cu o anumită boală în
acord cu criterii diverse (demografice, geografice etc.).
Cei trei indicatori conduc la cunoașterea faptului dacă boala pacientului este o boală
des întâlnită sau o boală mai rară, dacă pacientul este un caz mai special care trebui tratat cu
atenție suplimentară sau este un caz clasic care trebuie abordat conform protocolului.
Tipologia stabilește clasificarea categoriilor de patologii dintr-o clasă majoră.
Simptomatologia stabilește simptomele generale și specifice ale unei boli.
Cunoașterea unor elemente de tipologie și simptomatologie poate ajuta evaluatorii să
fie mai atenți la simptome, semne, situații care par riscante sau au conotații clinice deosebite.
Mai jos prezentăm un exemplu.
Despre diabetul zaharat se poate ști că este o boală în care glicemia este exagerat de
mare din cauza producției insuficiente a organismului de insulină, al cărei rol este de a
controla nivelul glucozei din sânge (Bryer-Ash, 2011). Simptomatologia diabetului zaharat
este reprezentată, în principal, de efectele directe ale hiperglicemiei. Dacă nivelul glicemiei
depășește pragul de 180 mg/dl, organismul elimină glucoza în urină. Simptomul determinat
este urinarea frecventă astfel încât pacientul pierde subtanțe nutritive și are senzația de
foame constantă. Totodată, acest fapt determină setea intensă, care reprezintă cel de-al
doilea simptom. Alte simptome foarte caracteristice ale diabetului zaharat sunt: tulburările
de vedere, greața, somnolența, reducerea capacității de efort (dacă nu sunt tratate pot duce
la apariția comei diabetice și în final la moarte). Coma diabetică este mai specifică diabetul
zaharat de tip I, însă persoanele ce suferă de diabet zaharat de tip II sunt mai în vârstă și
din această cauză pot avea asociate și alte boli care în final pot cauza coma sau moartea.
În plus, notăm că oamenii care suferă un atac de cord, un accident vascular cerebral
sau prezintă simptome ale leziunilor nervoase precum neuropatia, pot avea ca boală
asociată diabetul zaharat. Aproximativ, unul din trei persoane care au un atac de cord, se
constată că acestea suferă și de diabet zaharat sau prediabet nediagnosticat. La unii oameni
care totuși au această boală pot să nu apară simptome specifice, de aceea este bine să își
facă analizele din timp pentru a se vedea nivelul glicemiei. La alte persoane analizele pot
ieși foarte bune, nivelul glicemiei din sânge fiind stabil, însă ele pot prezenta simptome
precum: gura uscată, sete abundentă, urinare frecventă, apetitul ridicat, etc. (Bryer-Ash,
2011).
În cazul persoanelor diagnosticate cu diabet zaharat de tip I, primele simptome
debutează brusc și foarte intens. În timp ce la pacienții cu diabet de tip II, persoanele pot fi
asimptomatice sau pot prezenta aceleași simptome însă cu o intensitate foarte scăzută. Dacă
în cazul diabetului de tip I, pacienții au hiperglicemie, în cazul pacienților cu diabet de tip
II, este vorba de hipoglicemie, și anume un nivel foarte scăzut de glicemie în organism
(ibidem.).

27
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

La persoanele cu diabet zaharat de tip I poate apărea cetoacidoza, care netratată


poate cauza moartea sau coma diabet. În cazul indivizilor cu diabet de tip II, nu apare
cetoacidoza, datorită cantității de insulină scăzută din organism. Ambele forme de diabet
dacă sunt tratate superficial, pot cauza coma diabetică și moartea în cele din urmă (ibidem.).
Evoluția simptomelor se referă la dinamica lor în timp.
Simptomele specifice și asociate se pot investiga prin interviu clinic. Dintre
simptomele posibile asociate aminitim:
- dureri de cap, dureri de gât, etc.
- amețeală, greață, vărsături,
- stare de oboseală, scăderea nivelului vitalității;
- incapacitatea de a se mișca, deplasa, etc.
- dificultatea de a respira, mânca, elimina, înghiți, etc.
- afectări ale coordonării musculare, ale vederii, auzului, mirosului, etc.
Se pot învăța mici scheme de interviu. De exemplu, un interviu simplu include
întrebări precum:
- când au apărut simptomele? (infirmiera urmează să întoarcă un bolnav care are dureri
de spate – ea preferă să știe mai multe informații)
- cât de des apar simptomele?: constant (76-100% in 24 de ore), frecvent (51-75% in
24 de ore), ocazional (26-50% in 24 de ore), intermitent (0-25% in 24 de ore) (pacientul
acuză dureri de stomac, iar asistenta întreabă despre frecvența lor).
- cum este natura simptomului? (durere arzătoare, durere ca senzație de înțepătură,
amorțeală etc.).
- cum evoluează simptomele? spre mai bine, nu seschimbă, mai rău?
- ce anume accentuează și ce reduce simptomele?
- cum influență simptomele funcționarea zilnică?
- ce alte probleme de sănătate există:
a) necontagioase: hipertensiune arterială, probleme vasculare, artrită reumatoidă, etc.;
b) contagioase: HIV, hepatită, patologii dermatologice, etc.;
c) grave: cancer, metastaze;
d) infecțioase: infecții ale tractului urinar, infecții dentare, etc.
e) neuropsihice: epilepsie, psihoze, etc.
f) alte elemente semnificative: sarcină, traumatisme, accidente de muncă,
electrocutări, etc.

28
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

FUNCȚIONALITATE ȘI DIZABILITATE (Avram & Ionescu, 2013).

Condițiile clinice presupun un anumit grad de dizabilitate, de afectare a capacității


funcționale, biologice și sociale, a persoanei. Individul evaluează (cogniție) aceste condiții
și afectări, trăiește o serie de stări emoționale (emoționalitate) în legătură cu ele, având o
imagine subiectivă a calității vieții sale. Dizabilitatea interacționează cu cogniția,
emoționalitatea și personalitatea conducând la manifestări comportamentale diverse. Unele
conduite pot fi adaptative, orientate către soluționarea sau ameliorarea problemelor de
sănătate, compensarea pierderilor sau, din contră, individul poate avea o conduită
dezadaptativă (evită, refuză sprijinul, nu se angajază pe linia ameliorării).
Dizabilitatea creează dificultăţi în activităţile de zi cu zi. Persoanele cu dizabilitate pot
prezenta cogniţii disfuncţionale și au o frecvenţă mai mare a tulburărilor emoţionale şi
funcţionale (nivel crescut de stres, depresie, anxietate, somn deficitar, dureri de cap, nivel
redus al stării de bine). Dizabilitatea este potenţată de cogniţiile disfuncţionale şi de
emoţionalitatea negativă, de nevrotismul ridicat şi de nivelul scăzut al optimismului (Malik
et al., 2011, Turner, 1992).
Conform Organizației Mondiale a Sănătății (WHO, 2000), dizabilitatea este un
concept-umbrelă ce acoperă o sferă largă de fenomene, incluzând deficienţele, limitările în
activitate, restricţiile de participare (handicap).
Deficienţa este o problemă în structura sau funcţionarea corpului (la nivel organic sau
funcţional) (Ottenbacher et al., 2012).
Limitarea în activitate este o dificultate în executarea unei sarcini sau acţiuni.
Incapacitatea reprezintă reducerea parţială sau totală a posibilităţii de a executa o
activitate (motrică sau cognitivă) în condiţii considerate normale (datorită unei deficienţe).
Restricţia de participare se referă la problemele întâmpinare în rezolvarea unor situaţii
de viaţă.
Handicapul reprezintă un dezavantaj social, rezultat dintr-o deficienţă sau
incapacitate, care afectează, limitează sau împiedică individul să își asume roluri sociale
normale, în conformitate cu vârsta, sexul, mediul social şi cultural.
Dacă deficienţa se prezintă în plan organic şi incapacitatea în plan funcţional, starea
de handicap afectează planul social, reducând dreptul şi posibilitatea individului de a
răspunde cerinţelor sociale şi conducând la inadaptare.
Ghidul de evaluare a deficiențelor/ deteriorărilor (engl. impairment) elaborat de
Asociația Americană de Medicină (AMA) constituie un reper fundamental conceptual și
metodologic în întreaga lume. Ghidul a ajuns la ediția a șasea. Obiectivul acestuia este de a
furniza o metodă standardizată pentru a evalua deficiențele/ deteriorările permanente și
impactul acestora în abilitățile zilnice (engl. activities of daily living - ADL).

29
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Sănătatea normală. Punctul de plecare în analiza gradului de deficiență (al unui


pacient) este conceptul de normalitate: marja funcțională optimă care poate varia în funcție
de vârstă, sex și de alți factori cum ar fi condițiile de mediu.
Reziliența reprezintă capacitatea de a aborda în mod adaptativ situații problematice,
capacitatea de redresare, revenire după confruntarea cu probleme, adversități, conflicte
rezistența în fața dificultăților, abilitatea de a crește și te dezvolta în condiții dificile.
Reziliența este acea trăsătură sau set de trăsături care reflectă o abilitate individuală de a te
adapta la mediu: echilibrul în viață, perseverență, încredere în sine, autonomie personală și
înțelegerea mai profundă a vieții (Truffino, 2010).
Reziliența acoperă ariile competențelor personale emoționale, cognitive și sociale.
Există trei abilități principale ale rezilienței:
- abilitatea de a obține rezultate pozitive în situații de risc,
- abilitatea de a funcționa competent în situații de stres, - capacitatea de redresare
(ibidem.).
În structura rezilienței intră o serie de elemente cognitive și atitudinale:
- provocarea (perceperea schimbărilor din viață ca fiind normale și naturale,
constituind o oportunitate de dezvoltare personală),
- implicarea (găsirea unui sens în acțiunile proprii realizate și dorința de participare
activă),
- controlul (credința că acțiunile noastre pot avea un impact semnificativ asupra
existenței noastre) (Truffino, 2010)..
Reziliența poate fi modulată de risc și factorii de protecție. Factorii de risc reprezintă
variabilele personale și de mediu care antrenează răspunduri neadaptative în situații adverse.
Factorii de protecție sunt un set de variabile personale sau contextuale care întăresc abilitatea
de a rezista conflictelor și de a gestiona stresul. Acumularea de experiențe pozitive și
negative influențează capacitatea de reziliență. Factorii protectivi (acceptarea, apartenența,
stima de sine, etc.) schimbă răspunsul unei persoane față de risc și în cazul unor situații de
schimbare.
Reziliența reprezintă alături de optimism, autoeficacitate și speranță, elemente ale
capitalului psihologic (valoarea resurselor umane). Sunt stări psihologice măsurabile, care
se pot dezvolta și care au impact asupra performanței în muncă. Ele au putere de predicţie
asupra comportamentelor, reacţiilor emoţionale, tendinţelor de coping, adaptării adecvate la
situaţii dificile în viaţă. Se diferențiază de alte concepte precum: invulnerabilitatea, rezistența
la stres, comportamentele adaptative și puterea psihică (ibidem.).
Normalitatea unui individ se evaluează ținând cont de funcționalitate lui înainte de
fenomenele care i-au provocat deficiența. Normalitatea se calculează/ încadrează în funcție
de vârstă, ținându-se cont de procesul „îmbătrânirii normale”.

30
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Normalitatea la nivel de populație ține cont de intervalele de funcționare optimă la


nivelul colectivității (delimitate în tabele speciale stabilite de Ghidul AMA). De exemplu,
funcționarea pulmonară la un sportiv este în topul celor 5% din cadrul populației cu
aptitudini fizice. Datorită inhalării excesive a fumului într-o situație de incendiu sportivul
are o pierdere de 20% a capacității pulmonare (în raport cu vârsta și înălțimea sa). El nu mai
poate fi încadrat în marja de normalitate a funcționării pulmonare la nivel de populație, iar
evaluarea deprecierii indică și impactul acesteia asupra carierei și activităților sociale a
sportivului.
Cauzalitatea se referă la un factor identificabil (de exemplu, accident sau de expunere)
(sau mai mulți), care conduce la o stare de afectare identificabilă a structurii sau funcționării
corpului din punct de vedere medical.
Agravarea poate fi o formă de cauzalitate ulterioară (de exemplu, pacientul se
accidentează la domiciliu, având ulterior simptome mai ample comparativ cu starea după
prima accidentare).
Deficiența/ deteriorarea reprezintă pierderea parțială sau totală a unei părți ale
corpului, organ sau a unei funcții a organului/ organismului. Evaluarea deficienței/
deteriorării include atât pierderile anatomice, cât și funcționale în raport cu structura și
funcționarea completă a persoanei (stabilită la nivel de populație, fie cu propria istorie a
individului). Toate aprecierile deteriorărilor regionale sunt convertite la o scală de raportarea
a acestora la procentul de deteriorare a întregii persoane (whole person impairment
percentages - WPI).
Când există schimbări anatomice pot apărea diverse consecințe funcționale. De
exemplu, un pacient cu hernie de disc lombară are dificultăți de a efectua majoritatea
activităților zilnice ce implică efort fizic (ex.: urcatul și coborâtul scărilor), are dificultăți de
somn, nu poate sta în mașină mai mult de 30 de minute fără manifestarea exacerbată a
simptomelor. Dificultatea în efectuarea activităților zilnice a fost observată și cotată de
evaluator, stabilind procentul de afectare de 13% din funcționarea globală normală a
persoanei.
Deficiențele nu conduc în mod necesar la limitări funcționale sau la dizabilitate. Nu
toate deficiențele/ deteriorările interferă cu activitățile de zi cu zi (acestea nu au valoare
evaluativă, engl. nonratable impairment).
Numai deficiențele/ deteriorările care interferă cu activitățile de zi cu zi se iau în calcul
în evaluările cu implicații clinice și sociale. Deficiența care are un efect minimal asupra
activităților zilnice este catalogată ca deteriorare apreciabilă minimală comparativ cu
deficiența care afectează mai multe activități zilnice.
Deficiențele sunt evidențiate în procentaje ale afectării funcționării întregii persoane.
Aprecierile sau procentajele deteriorării reprezintă estimări ale severității și gradulului în

31
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

care deteriorarea influențează abilitățile de bază ale individului (nu și activitatea


profesională, care este evaluată separat).
Deteriorarea 0% indică faptul că deficiența nu are nici un impact asupra abilității de
auto-întreținere și efectuare a activităților zilnice. Această situație este considerată a fi o
deteriorare neapreciabilă. De exemplu, un muncitor are pe scalp câteva cicatrici cauzate de
un accident de muncă, însă acestea nu îi afecetază capacitatea de a îndeplini activitățile de
zi cu zi.
Deficiența de 90% - 100% indică o deteriorare severă a organelor sau a corpului ce
antrage după sine dependența individului de ceilalți pentru îngrijiri. De exemplu, o femeie
care are sindrom de tunel carpian are senzația că trei degete nu mai funcționează, nu mai
poate efectua activități cu mâna, are dificultăți în apucarea obiectelor care necesită acțiune
motorie fină, cum ar fi încheierea nasturilor. Deficiența ei are impact asupra abilității de a
efectua activități zilnice (pierderea dexterității manuale) și se califică drept deteriorare
apreciabilă.
Așadar, procentajul deteriorării în raport cu funcționarea întregii persoane estimează
impactul deteriorării în abilitatea globală a individului de a funcționa în activitățile de zi cu
zi.
Activitățile fundamentale luate în calcul sunt:
- autoîngrijirea, menținerea igienei personale (îmbrăcarea, pieptănarea, spălarea
dinților, a face baie, a mânca, urinarea, defecarea;
- comunicarea (orală, scrisă, receptarea și înțelegerea, redactarea sau tastarea
mesajelor scrise);
- activități fizice (a sta în picioare, a sta în șezut, a urca scări, a se depltasa, a schimba
poziția corpului);
- funcții senzoriale (auz, văz, simț tactil, miros, gust);
- activități manuale nespecializate (a apuca, a ridica, a face discriminări tactile);
- a călători (a conduce mașina, a zbura cu avionul, a călări etc.);
- funcții sexuale (lubrefiere, erecție, orgasm, ejaculare);
- somn (patternul nocturn de somn, odihna).
În lista de activități fundamentale nu sunt incluse activitățile sociale, recreaționale și
de muncă. Abilitatea de a efectua activități sociale și recreative este importantă în evaluarea
dizabilității și nu este luată în considerare la determinarea clinică a dizabilității/deteriorării.
Limitările funcționale se referă la deficiențe/ deteriorări mai grave.
Pierderea funcțională reprezintă o reducere în abilitatea unei părți a corpului de a
duce la bun sfârșit o sarcină în modul ei natural/normal, comparată fie cu alte populații
cunoscute, fie cu propria istorie a individului.

32
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Deficiența/ deteriorarea permanentă este calculată de medic în funcție de reperele


normalității și de gradul în care deficiența afectează obiectiv îndeplinirea activităților de zi
cu zi ale individului. Dacă individul are mai multe deficiențe, încadrarea se face cu ajutorul
tabelului de Valori Combinate. Evaluarea (aprecierea) unei deteriorări permanente se face
în acord cu amploarea naturii și măsurii bolii sau leziunii pacientului ce îi afectează eficiența
în sarcinile zilnice. În evaluare nu se emit aprecieri privind efectele economice și sociale ale
deficiențelor/ deteriorărilor permanente.
În figura 1 este prezentată relația dintre conceptele de sănătate normală, deficiență
(impairment), limitare funcțională, dizabilitate în activitate (după Ghidul AMA).

Figura 1. Relația dintre conceptele de sănătate normală, deficiență, limitare


funcțională, dizabilitate în activitate.

În principiu, pentru evaluarea deficienței se au în vedere următoarele repere:


1. se precizează tipul de deficiență/ deteriorare (de exemplu, deteriorări senzoriale,
cum ar fi pierderea auzului). Pot fi deteriorări unice sau mai multe/ combinate;
2. se precizează condiția clinică și impactul ei în activitățile fundamentale. Condiția
clinică trebuie prezentată adecvat (în raport cu criterii clinice, cu istoricul pacientului și cu
scopurile evaluării, mai ales dacă este o evaluare pentru obținerea de compensații sau
pensie). Se utilizează raționamentul clinic pentru a determina măsura afectării, gravitatea
impactului și numărul de activității afectate. Se fac evaluări clinice reproductibile și precise
când afectarea este discretă (cum ar fi fractura nazală) sau amplă (atac de cord);
3. Se stabilește dacă deteriorarea conduce la limitări funcționale (din procentul de
funcționare a întregii persoane). Se evaluează abilitatea individului de a efectua sarcinile
zilnice. Se emit aprecieri ale capacității funcționale pentru a evalua impactul condiției în
activitatea de bază. Nivelul deprecierii nu trebuie să fie utilizat ca estimare directă a gradului
de limitare socială – handicap. Se folosesc scale pentru a evalua funcționarea individului în
activitățile fundamentale. Instrumente valide vizează evaluarea unor abilități observate și
raportate la individ.

33
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

4. Se stabilește cauzalitatea printr-o analiză a factorului care a provocat deteriorarea


(permanentă) și a circumstanțelor. Se stabilește repartizarea - explicarea felului în care
factorii cauzali contribuie la fenomenele de limitare funcțională. Se precizează aspectele
legate de mediul persoanei (de muncă, social) și interacțiunea acestora cu dizabilitatea.
5. În cazul în care nu sunt prevăzute valori tabelate pentru o anumită
deficiență/depreciere, medicii trebuie să folosească judecata clinică pentru a discuta despre
deteriorare și despre impactul acesteia asupra activităților pacientului.
Nivelul maxim de îmbunătățire medicală se referă starea care poate fi obținută după
tratamentele recuperatorii ale pacientului. De exemplu, o pierdere de 13% din funcționarea
globală poate fi redusă la 6%.
Evaluarea angajabilității se face de de obicei de către către experți vocaționali care
determină capacitatea unui individ de a îndeplini cerințele esențiale ale postului, fără a pune
în pericol pe sine, pe alții sau mediul de lucru (un exemplu de reglementare care susține
angajarea persoanelor cu handicap a fost Dizability Act adoptat în SUA - vezi detalii).

Dizabilitatea motorie - vezi indicatori ICF (mobilitatea, transferul, ducerea,


deplasarea şi manipularea obiectelor, deplasarea obiectelor, mersul şi deplasarea,
autoîngrijirea, autogospodărirea, îngrijirea obiectelor de uz casnic şi ajutorul pentru
ceilalţi).

Precauții în diagnosticul durerii (lombare) și dizabilității. Scopul tratamentelor


este de a reduce durerea și deficitul pentru a asigura reintegrarea socială a pacientului. Scopul
diagnosticului este a identifica corect componenta anatomo-fiziologică și componenta
psihologică a fenomenului dezadaptativ.
În practică se constată că există
a) pacienți care au o simptomatologie și evoluție asociate adecvat cu problema de
sănătate fizică,
b) pacienți care exagerează simptomele, sunt nemulțumiți;
c) pacienți care devin o povară pentru familie și pentru societate, nedorind a munci
(prin amânare de lungă durată sau renunțare),
d) pacienți litigioși (care dau în judecată angajatorul sau medicul pentru a obține
beneficii).
Se întrevede rolul investigațiilor clinice extinse pentru a identifica și prevede
preoperator și postoperator evoluția comportamentală a pacienților. Este important să
înțelegem modelul evaluativ cadru pentru relația durere-dizabilitate-factori psihologici și
integrarea socială.

34
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Este necesar să facem diferența între durere ca eveniment neurologic (nocicepție) și


percepția durerii (care este subiectivă) (Gatchel et al., 2010). Nocicepția își are originea în
receptorii pentru durere, transmiterea ei făcându-se prin fibrele nervoase care ajung la creier.
Percepția durerii este intrepretarea concretă de către pacient a senzațiilor de durere rezultate.
Același eveniment sau stimul nociceptiv poate determina diferite percepții ale durerii de la
o persoană la alta (Gatchel, 2005). Există trei mari categorii de măsurători care pot fi utilizate
pentru a evalua durerea: a) descrierea acuzelor subiective, b) comportamentul și activitatea,
c) măsurătorile medicale, precum radiografiile. Aceste trei mari categorii de fenomene și
măsurători ale durerii (sau ale altor variabile, precum dizabilitatea), nu coincid în mod
obligatoriu (ibidem.).
Clinicienii trebuie să țină cont de o serie de considerente (Gatchel et al., 2010):
1. explicarea fenomenului în integralitatea lui nu poate fi garantată doar pe baza unui
test considerat foarte obiectiv, nu se poate considera că rezultatul la un astfel de test ar avea
prioritate descriptivă, este necesar a folosi mai multe metode și a interpreta corect
comportamentul pacientului;
2. evaluările biologice/ fiziologice obiective trebuie completate cu descrierile
subiective ale pacientului și evaluarea capacității lui de a îndeplini o activitate (trebuie să se
țină cont de faptul că performanța pacientului poate fi influențată de factori psihologici
precum frica de durere sau de rănire, nivelul motivației, setul cognitiv, înțelegerea
instrucțiunilor);
3. nu putem prezice 100% un fenomen datorită diferențelor individuale care pot
afecta semnificativ performanța la o sarcină funcțională sau descrierea subiectivă personală
a pacientului în timpul examinării;
4. nu se poate asuma că există un tip al personalității „predispus la durere” care va
afecta în mod negativ evaluarea validă și fidelă;
5. în procesul evaluării se recomandă o abordare pas cu pas: trecerea de la indici
globali ai unui construct, precum durerea sau stresul emoțional, la evaluări mai detaliate ale
indicatorilor/ variabilelor/ diagnosticelor specifice;
6. este necesar a defini corect scopul evaluării: clinic sau legal (cu implicații sociale
evidente: aprobarea cererilor de asigurare pentru tratament, validarea capacității de muncă,
calcularea plăților compensatorii pentru vătămare în muncă);
7. clinicianul trebuie să fie pregătit/ă să susțină cu argumente validitatea protocolului
de evaluare, să arate că rezultatele obținute rezultă din analize multiple (eventual mai multe
opinii de specialitate) și interpretări emise în primul rând în baza expertizei profesionale și
în al doilea rând în baza setului de teste utilizate (un test poate fi combătut în instanță pentru
că poate avea rate de eroare sau defecte metrologice). Evaluatorii trebuie să cunoască datele
metodologice și științifice ale testelor (validitate, fiabilitate, precizie, specificitate,
cercetările actuale), altfel pot fi acuzați de utilizare nepotrivită a testelor;

35
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

8. interpretarea datelor se face prin prisma modelului bio-psiho-social, luând în


calcul interacțiunile și neconcordanțele dintre variabilele investigate. Evaluarea durerii este
mai complicată deoarece pot exista interacțiuni complexe și neconcordanțe între constructul
durerii și cele două constructe relaționate, dizabilitatea și deficiența/deteriorarea (figura 1,
Waddell, 1987).

Figura 1. Discordanțe în tre nivelul


durerii-dizabilității și deficienței/deteriorării (Waddell, 1987).

Deși au fost găsite corelații între aceste trei constructe, nu a existat o suprapunere între
aceste fenomene. Deși acestea sunt logic și clinic relaționate, nu există o relație de 1:1:1 între
ele. Waddell (1987) a găsit corelațiile dintre ele la un nivel de aproximativ 0,6. Diferențele
individuale și variațiile de la o etapă la alta a evaluării complică problema concordanței între
cele trei concepte în situațiile de evaluare (Turk și Melzack, 2001). Clinicienii trebuie să
cunoască variatele relații dintre aceste constructe în timpul evaluării pacienților. Evaluarea
trebuie să fie standardizată, indiferent de ocupația pacientului, de stadiul recuperării și
trebuie să distingă nivelul funcțional și îmbunătățirea medicală maximă (nivelul maxim
funcțional pe care pacientul îl poate atinge) (ibidem.).
9. este necesar a înțelege dacă pacientul urmărește obținerea unui beneficiu/ câștig
secundar în urma travaliului clinic: încercarea de a evita anumite activități sau de a obține
compensații financiare pentru o boală/ dizabilitate, obținerea unor substanțe
medicamentoase (multe substanțe destinate reducerii durerii au efect psihoactivator și pot da
dependență) sau gratificarea nevoilor și dorințelor neverbalizate (a fi dependent și îngrijit de
alții, a schimba dinamica familiei).
10. este necesar a utiliza metodologiile și instrumentele consacrate (citate și rapoarte
de cercetare și analizate în literatură) și a face distincția între planurile subiectiv și obiectiv
al evaluării. Modelul prezentat în figura 2 relevă concordanța scăzută între autoevaluarea
funcționalității (planul comunicare personală/descriere subiectivă-evidență

36
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

comportamentală-profil funcțional) și evaluarea clinică (planul relației durere-


dizabilitatedeficiență/deteriorare).

Figura 2. Neconcordanța dintre planurile evaluării (Gatchel et al., 2010).

Rezumat (evaluare somatică, dizabilitate)

În evaluarea psihologică în serviciile de sănătate avem în vedere dezvoltarea unor


competențe de evaluare a aspectelor somatice cu care se confruntă pacientul - problema lui
principală (boala, simptomatologia, percepțiile pacientului despre problemele somatice). Nu
putem reduce evaluarea la variabile psihologice în sine.

Secțiunea 1. Cadrele solicitării.


1) Solicitarea: cine solicită (semnătură, dată și parafă pentru solicitare)?, în ce
context?;
2) Obiectivul evaluării: la ce este utilă evaluarea psihologică în opinia solicitantului,
ce dorește să afle solicitantul? care este obiectivul real al evaluării?
3) Informarea inițială (metoda analizei documentelor, convorbirea) cuprinde câteva
etape:
3.1. Studiul fișei de observație medicală (dosar actual, dosar vechi dacă există:
diagnostic, alte probleme de sănătate, consult psihiatric, consult psihologic).
3.2. Dacă este necesar, se completează datele cu informații de la medic (aspecte de
evoluție, prognostic, tratament special, percepția comportamentului pacientului).
3.3. Alte constatări emise de aparținători și personalul sanitar care au/a observat
pacientul (aspecte problematice semnificative, percepțiile familiei/ aparținătorilor).

37
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Secțiunea 2. Probleme de sănătate și tratamente - ocupă un spațiu mai larg al evaluării


în spital, din două motive:
1. majoritatea pacienților sunt extrem de sensibili/ atenți la fiecare element
informațional legat de sănătatea lor (mulți analizează și interpretează nuanțele informațiilor
pe care le primesc);
2. relevă predictori ai adaptării la problema existențială dată de afectarea sănătății.

Deschiderea investigației (se asigură condițiile necesare culegerii de date: întrevedere


fără martori, consimțământ/ acord, clarificarea rolului psihologului și a obiectivului
colaborării, precizarea că evaluarea face parte din protocol și poate dura mai multe sesiuni).
Date culese:

1.1. istoric al evoluției problemei actuale de sănătate (elementele esențiale descrise de


către pacient) și modalitatea de adaptare a pacientului și familiei.

1.2. Percepția simptomatologiei și a afectării stării de bine (legată de problema


principală de sănătate):
- ce simptome deranjază cel mai mult,
- când apar,
- ce anume le facilitează apariția,
- cât durează,
- ce traseu au,
- ce caracter au simptomele (ca un curent electric, ca o împunsăptură etc.),
- ce intensitate maximă și medie au simptomele,
- ce anume le estomplează manifestarea,
- când dispar,
- cum afectează activitățile/ funcționarea pacientului,
- factori psihologici și psihosociali care modulează percepția durerii (Kuch, 2001;
Nygaard, Kloster, Solberg, 2000), percepția distorsionată a durerii și dizabilității (Kose et
al., 2003; Arpino et al., 2004).

1.3. Funcționalitate, capacitate, dizabilitate (date clinice și percepții) - ariile afectate


actual:
- capacitatea de comunicare (iniţierea conversaţiei, menţinerea conversaţiei,
conversaţia cu mai multe persoane, etc.),
- mobilitatea (mișcare, transfer, urcarea scărilor),
- menținerea și schimbarea poziției corpului jenă, limitări, imposibilitate),

38
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- autoîngrijirea (îmbrăcarea, spălarea, încălțarea etc.),


- autogospodărirea (curețenia, cumpărăturile etc.),
- sarcini și solicitări generale (organizarea programului zilnic, finalizarea programului
zilnic obișnuit, îndeplinirea unor sarcini complexe, etc.),
- deplasarea (mersul pe jos pe distanţe scurte, deplasarea prin locuinţă/gospodărie,
deplasare prin clădiri, deplasarea în afara locuinţei şi a altor clădiri, folosirea de mijloace
publice de transport, deplasarea folosind echipamente ajutătoare, etc.);
- funcţii ale energiei şi impulsului (nivel energetic/ vigoare, vitalitate, fatigabilitate,
apetitul);
- funcțiile somnului: cantitatea de somn, calitatea somnului, odihna după somn (cf
CIF), coşmaruri (cf DSM), modificări ale programului normal somn-veghe, insomnia
(Ohayon, 2005), probleme/ tulburări ale somnului (potențează simptomatologia, Marin et
al., 2006);
- discrepanțe între nivelul de dizabilitate declarat (evaluare subiectivă) și nivelul
constatat clinic sau prin măsurători clinice (Turk și Melzack, 2001; Gatchel et al., 2010).

1.4. Deficiențe fizice, funcționale și percepția față de acestea (afectări ale unor structuri
organice - parțial sau total-, absența unor structuri, alterări ale funcțiilor unor structuri).

2. Alte probleme medicale în prezent și percepția față de acestea:


- cum interferă efectele lor asupra stării de bine a pacientului,
- dacă pacientul face diferența între simptomatologii, dacă le înțelege,
- cum contribuie problemele la afectarea activităților de zi cu zi,
- cum concepe pacientul abordarea/ controlul lor,
- dacă a informat medicii despre toate problemele,
- dacă a lămurit cu medicii managementul problemelor de sănătate, tendința de a se
văita și a avea acuze somatice pe perioade lungi (Atlas et al., 2006).

3. Probleme medicale în trecut și percepția față de acestea:


- comportamentul adaptativ în trecut (este predictor pentru comportamentul adaptativ
actual, în condițiile în care resursele pacientului nu au fost afectate între timp);
- fenomene investigate/ tratate de medicul psihiatru (fenomenele psihiatrice în general
prezic dificultăți de adaptare și comportament imprevizibil/ schimbări de comportament/ de
decizie) (Arpino et al, 2004).

39
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Încadrarea pacientului într-o tipologie utilă managementului serviciilor de


îngrijire. În principiu, în urma evaluării personalul secției poate recurge la încadrarea
pacientului într-o tipologie sau categorie (majoritatea încadrărilor servesc strict la
cunoașterea pacientului și nu au implicații în comunicarea cu pacientul).
1. după gravitatea bolii:
- pacient care necesită acțiuni multiple și îndelungate de îngrijire;
- pacient care necesită acțiuni uzuale de îngrijire pe o perioadă standard de internare;
- pacient care se tratează în regim de urgență și nu va sta în clinică (maxim 3 zile);
2. după prognostic:
- pacient cu șanse de supraviețuire,
- pacient fără șanse de supraviețiune în perioada proximă,
- pacient cu șanse incerte;
3. după riscul pe care îl are pacientul:
- pacient cu risc pentru sine (necesită atenție pentru a se evita agravarea lui bruscă),
- pacient cu risc pentru salariații clinicii (managementul siguranței activat la maxim –
precauții universale);
4. după premisele de colaborare:
- pacient cu care se colaborează ușor,
- pacient pentru care este necesar un efort suplimentar de colaborare.
5. după nivelul social:
- pacient cu statut social și așteptări/ pretenții,
- pacient cu statut mediu (de obicei nu foarte pretențios),
- pacient cu statut redus (așteptările depind de alți factori); 6. gradul de agreabilitate:
- pacient agreabil, care crează confort celorlalți,
- pacient neutru, care nu iese în evidență prin atitudini foarte agreabile, - pacient
pacient care crează disconfort.
7. după prezența aparținătorilor:
- pacient cu aparținători care se implică în îngrijire,
- pacient fără aparținători,
- pacient cu aparținător care nu se implică în mod semnificativ sau constructiv în
îngrijire.
Desigur, aparent această tipologie este foarte simplă, însă ea este în mod curent
utilizată în evaluarea globală sau în încadrarea pacientului de către personalul din serviciile
de îngrijire.

40
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Încadrarea în grad de handicap

4 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 313/30.V.2013, ACTE ALE


ORGANELOR DE SPECIALITATE ALE A D M I N I S T R A Ţ I E I PU B L I C E C
E N T R A L E. MINISTERUL SĂNĂTĂŢII MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI,
PROTECŢIEI SOCIALE Nr. 692 din 23 mai 2013 Şl PERSOANELOR VÂRSTNICE Nr. 982
din 23 mai 2013
O R D I N privind modificarea cap. 1 din anexa la Ordinul ministrului muncii, familiei
şi egalităţii de şanse şi al ministrului sănătăţii publice nr. 762/1.992/2007 pentru aprobarea
criteriilor medicopsihosociale pe baza cărora se stabileşte încadrarea în grad de handicap
Văzând referatele de aprobare nr. E.N. 5.240/2013 al Direcţiei asistenţă medicală şi
politici publice din cadrul Ministerului Sănătăţii şi nr. 12.118 din 23 mai 2013 al Direcţiei
protecţia persoanelor cu handicap din Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi
Persoanelor Vârstnice, având în vedere prevederile art. 85 alin. (10) din Legea nr. 448/2006
privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu
modificările şi completările ulterioare, în temeiul prevederilor art. 12 din Hotărârea
Guvernului nr. 10/2013 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Muncii, Familiei,
Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice, cu modificările ulterioare, şi ale art. 7 alin. (4)
din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului
Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, ministrul sănătăţii şi ministrul muncii,
familiei, protecţiei sociale şi persoanelor vârstnice emit următorul ordin:
Art. I. — Capitolul 1 „Funcţiile mentale" din anexa la Ordinul ministrului muncii,
familiei şi egalităţii de şanse şi al ministrului sănătăţii publice nr. 762/1.992/2007 pentru
aprobarea criteriilor medico-psihosociale pe baza cărora se stabileşte încadrarea în grad
de handicap, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 885 şi 885 bis din 27
decembrie 2007, cu modificările ulterioare, se modifică şi va avea următorul cuprins:

„CAPITOLUL 1. Funcţiile mentale

1.1. EVALUAREA PERSOANELOR CU DEZVOLTARE INCOMPLETĂ A


FUNCŢIILOR MENTALE, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*
(* Se referă la retardul mintal/întârzierea mentală.
Criterii de diagnostic — ICD 10 pentru retardarea/întârzierea mentală:
A. funcţionarea intelectuală generală semnificativ submedie;
B. dificultăţi semnificative în funcţionarea adaptativă în cel puţin două din
următoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, familie, aptitudini sociale/relaţii
interpersonale, uz de resursele comunităţii, autoconducere, aptitudini şcolare, ocupaţie,
timp liber, sănătate, securitate;
C. debut înainte de vârsta de 18 ani).

41
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

PARAMETRI FUNCŢIONALI
1. Evaluarea comportamentului adaptativ, respectiv:
a) capacitatea de învăţare (Ql, memorie, atenţie);
b) nivelul de dezvoltare bio-psiho-comportamentală (vârsta mentală, nivelul
dezvoltării limbajului);
c) nivelul de autonomie socială.
2. Instrumente de lucru:
a) examen psihiatric;
b) teste psihologice;
c) scala GAFS (Global Assesment of Functioning Scale).

DEFICIENTĂ UŞOARĂ/ HANDICAP UŞOR


a) întârzierea mintală uşoară (nivel Ql 50—55 până la 70);
b) scor GAFS 61— 80; '
c) prezintă capacitate de comunicare orală şi scrisă, dar manifestă o întârziere de 2—
3 ani în evoluţia şcolară, fără ca aceasta să fie determinată de carenţe educative, dificultăţi
de învăţare şi gândire deficitară. Carenţele se manifestă numai în cazul solicitării
intelectuale;
d) se pot artrena în activităţi simple;
e) pot desfăşura activităţi lucrative dacă beneficiază de servicii de sprijin.
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
a) dezvoltă, de regulă, aptitudini sociale şi de comunicare în timpul anilor preşcolari,
au o deteriorare minimă în ariile senzitivo-motorii;
b) pot achiziţiona cunoştinţe şcolare corespunzătoare nivelului clasei a Vl-a, capătă
aptitudini sociale şi profesionale adecvate pentru autoîntreţinere, pot trăi satisfăcător în
societate, dacă nu există o tulburare asociată;
c) uneori asociază tulburări de comportament care pot atinge intensitatea unor acte
antisociale, adicţii de substanţe psihoactive.
PARTICIPARE — NECESITAŢI
a) au nevoie de sprijin pentru inserţie socială pe piaţa muncii pentru a dobândi
abilităţi de trai independent, prin serviciile de consiliere şi orientare
vocaţionalâ/profesională;
b) monitorizare de specialitate şi măsuri educative în cazul celor cu comportament
deviant.

42
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

DEFICIENTĂ MEDIE / HANDICAP MEDIU** (** în funcţie de severitatea deficienţe


asociate se va trece la handicap accentuat sau grav).
a) întârzierea mintală uşoară, asociată cu o altă deficienţă fizică, senzorială, epilepsie
şi/sau tulburări comportamentale (care necesită tratament şi monitorizare de specialitate);
b) întârzierea mintală moderată (nivel Ql 35—40 până la 50—55);
c) scor GAFS 51—60;
d) îşi însuşesc cu dificultate operaţiile elementare, însă pot învăţa să scrie şi să
citească cuvinte scurte; au deprinderi elementare de autoservire şi se adaptează la activităţi
simple de rutină; au capacităţi de autoprotecţie suficiente, putând fi integraţi în comunitate
şi să desfăşoare activităţi lucrative în condiţii protejate.
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
a) pot beneficia de pregătire profesională şi, cu supraveghere moderată, pot avea grijă
de ei înşişi;
b) pot efectua activităţi lucrat ve;
c) au nevoie de servicii de sprijin.
PARTICIPARE — NECESITAŢI
a) au nevoie de sprijin pentru însuşirea unei meserii, în funcţie de abilităţi/aptitudini;
b) implicarea agenţiei de formare profesională este necesară pentru inserţia socială
pe piaţa muncii;
c) suport psihoterapeutic pentru cei cu tulburări de comportament, care necesită
monitorizare de specialitate.

DEFICIENTĂ ACCENTUATĂ/ HANDICAP ACCENTUAT*** (*** în funcţie de


severitatea deficienţei asociate se va trece la handicap grav).
a) întârzierea mintală accentuată (nivel Ql 20—25 până la 35—40);
b) scor GAFS 31—50;
c) adaptarea la situaţii noi nu se realizează conform vârstei cronologice;
d) persoana are un ritm de dezvoltare lent, curba de perfecţionare este plafonată,
având loc blocaje psihice;
e) sunt capabili să efectueze sarcini simple sub supraveghere, au nevoie de servicii de
sprijin şi se pot adapta la viaţa de familie, comunitate.
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
a) au o dezvoltare psihomotorie redusă;
b) pot dobândi deprinderi igienice elementare;
c) pot efectua sarcini simple.
PARTICIPARE — NECESITAŢI
a) pot desfăşura activităţi simple;
b) au nevoie de sprijin pentru a efectua activităţile pentru care au fost pregătiţi.

43
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

DEFICIENTĂ GRAVĂ/ HANDICAP GRAV


a) întârzierea mintală profundă (nivel Ql sub 20—25);
b) scor GAFS 21—30 grav, fără asistent personal;
c) scor GAFS 1—20 grav, cu asistent personal.
Minimă dezvoltare senzitivo-motorie, reacţionează la comenzi simple îndelung
executate, au nevoie de asistenţă permanentă fiind incapabili de autoconducţie şi
autocontrol.
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI — dependenţă parţială sau totală de ajutorul altei
persoane
PARTICIPARE — NECESITAŢI — în funcţie de rezultatul evaluării complexe şi de
stabilirea gradului de autonomie personală, pot beneficia de asistent personal.

1.2. EVALUAREA PERSOANELOR CU VÂRSTA CRONOLOGICĂ DE PESTE 18


ANI CU TULBURARE DE SPECTRU AUTIST, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE
HANDICAP
Tulburarea autistă este o tulburare pervazivă de dezvoltare caracterizată prin:
deteriorarea calitativă în interacţiunea socială, deteriorări calitative în comunicare,
precum şi patternuri stereotipe şi restrânse de comportament, preocupări şi activităţi.
Este de asemenea caracterizată de întârzieri, cu debut înaintea vârstei de 3 ani, în cel
puţin unul din următoarele domenii:
— interacţiune socială;
— limbaj, aşa cum este utilizat în comunicarea socială;
— joc imaginativ sau simbolic.
Relaţiile interpersonale generează anxietate mai ales când interacţionează cu
persoane necunoscute. Anxietatea este generată şi de schimbările ambientale. Aceste
persoane au abilităţi afective şi cognitive în limite variabile, dar nu au capacitatea de
integrare constructivă a funcţiilor mentale, cu rol determinant în formarea de deprinderi
interpersonale, necesare stabilirii de interacţiuni sociale.
PARAMETRI FUNCŢIONALI
1. Evaluarea se va centra pe surprinderea gradului de dezvoltare a:
a) abilităţilor socioafective;
b) abilităţilor cognitive şi abilităţilor dependente de funcţiile executive centrale;
c) abilităţilor somatice şi motorii.
2. Instrumente de lucru:
a) examen psihiatric;
b) teste psihologice specifice.

DEFICIENTĂ UŞOARĂ/ HANDICAP UŞOR

44
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

a) socializare: afectarea calitativă uşoară a interacţiunii sociale;


b) limbaj: afectarea calitativă a limbajului expresiv;'
c) autoîntreţinere: afectarea calitativă a abilităţilor de autoîntreţinere;
ACTIVITĂŢI- LIMITĂRI
a) dezvoltă aptitudini sociale şi de comunicare, cu limitare uşoară
b) capătă'aptitudini profesionale adecvate pentru autoîntretinere
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
Au nevoie de sprijin pentru inserţie socială pe piaţa muncii pentru a dobândi abilităţi
de trai independent prin serviciile de orientare şi consiliere vocaţională/profesională.

DEFICIENTĂ MEDIE/ HANDICAP MEDIU


a) socializare: afectarea calitativă moderată a interacţiunii sociale;
b) limbaj: afectarea calitativă şi cantitativă a limbajului expresiv;
c) autoîntreţinere: afectarea calitativă şi cantitativă a abilitaţilor de autoîntreţinere.
ACTIVITĂŢI- LIMITĂRI
a) dezvoltă aptitudini sociale şi de comunicare, cu limitare moderată
b) capătă aptitudini profesionale limitate şi, cu supraveghere moderată, pot avea grijă
de ei înşişi
c) pot efectua activităţi lucrative
d) au nevoie de servicii de sprijin
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
a) au nevoie de sprijin pentru însuşirea unei meserii, în funcţie de abilităţi/aptitudini
b) consiliere şi orientare profesională pentru inserţia pe piaţa muncii.

DEFICIENTĂ ACCENTUATĂ/ HANDICAP ACCENTUAT


a) socializare: afectarea calitativă şi cantitativă accentuată interacţiunii sociale, cu
interacţiune socială posibilă într-un mediu controlat;
b) limbaj: afectarea calitativă şi cantitativă a limbajului expresiv şi receptiv;
c) autoîntreţinere: afectarea calitativă şi cantitativă a abilităţilor de autoîntreţinere,
cu nevoia de ajutor din partea adultului.
ACTIVITĂŢI- LIMITĂRI
a) dezvoltă aptitudini sociale şi de comunicare limitate, cu interacţiune socială
posibilă într-un mediu controlat
b) pot asocia tulburări afective, emoţionale şi de conduită
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
a) pot desfăşura activităţi simple, stereotipe
b) au nevoie de sprijin şi supraveghere pentru a efectua activităţi de terapie
ocu'paţională

45
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

c) monitorizare şi măsuri educative şi terapeutice în cazul celor cu comportament


deviant

DEFICIENTĂ GRAVĂ/ HANDICAP GRAV


a) socializare: afectarea calitativă şi cantitativă severă a interacţiunii sociale,
interacţiune socială limitată la familie, interacţiunea cu mediul social exterior familiei este
mediată de adult;
b) limbaj: absenţa dezvoltării limbajului (expresiv şi receptiv) sau dezvoltarea
limbajului cu afectarea rolului de comunicare;
c) autoîntretinere: absenţa abilităţilor de autoconducere şi autodeterminare sau
efectuarea sub supravegherea adultului a activităţilor de autoînqrijire si autoservire.
ACTIVITĂŢI- LIMITĂRI
a) integrare socială perturbată, limitată la un grup restrâns de persoane din mediul
familial şi extrafamilial
b) limbaj cu rol de comunicare restrânsă
c) pot dobândi deprinderi de autoservire, în condiţii de sprijin
d) pot efectua sarcini simple
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
În funcţie de rezultatul evaluării complexe şi de stabilirea gradului de autonomie
personală, pot beneficia de asistent personal.

II. EVALUAREA PERSOANELOR CU REGRESIE (DETERIORARE) A


FUNCŢIILOR INTELECTUALE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*
* Se referă la demenţe atrofico-degenerative şi la cele organice, caracterizate prin
alterarea persistentă şi progresivă atât a funcţiilor cognitive (memorie, intelect, limbaj,
judecată), cât şi a celor noncognitive (afectivitate, percepţie, comportament). Sindromul
demenţial apare în boala Alzheimer şi în boala cerebrovasculară (demenţa corticală
postinfarcte cerebrale multiple, encefalopatia aterosclerotică subcortical — boaia
Binswanger, forma mixtă), dar şi în alte condiţii medicale care afectează primar sau
secundar creierul: boala Pick, boala Creutzfeldt-Jacob, boala Huntington, boala Parkinson,
maladia HIV, hidrocefalie, traumatismele cerebrale, tumorile cerebrale. Explorările
imagistice confirmă diagnosticul etiologic al afecţiunii, dar există ca numitor comun
reducerea populaţiei neuronale, evidenţiată prin atrofia corticală şi/sau subcortical.
Criterii ICD 10:
A. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:
a) afectarea memoriei (afectarea capacităţii de învăţare a informaţiilor noi sau de
evocare a informaţiilor învăţate anterior);
b) una (sau mai multe ) dintre următoarele tulburări cognitive:

46
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

1. afazie (tulburare a limbajului);


2. apraxie (afectarea abilităţii de a efectua activităţi motorii, cu toate că funcţia
senzorială este indemnă);
3. agnozie (incapacitatea de a recunoaşte sau de a identifica obiecte, cu toate că
funcţia senzorială este indemnă);
4. perturbarea funcţionării executive (planificare, organizare, secvenţializare,
abstractizare).
B. Deficitele cognitive menţionate cauzează, fiecare, afectarea semnificativă a
funcţionării sociale sau ocupaţionale şi constituie un declin semnificativ faţă de un nivel
anterior de funcţionare.
C. Afectarea memoriei trebuie să fie prezentă, însă, uneori, poate să nu fie simptomul
predominant.
D. Evoluţia se caracterizează prin debut gradat şi declin cognitiv continuu.

În procesul evaluării complexe este necesar să fie identificate elemente precum:


factorii motivaţionali sau emoţionali (ideaţia delirantă, halucinaţiile, depresia, tulburările
de comportament), factori care pot influenţa nivelul general de funcţionare cognitivă,
capacitatea adaptativă şi gradul de autonomie personală şi socială a persoanei evaluate.
Afazia, cu dificultatea înţelegerii comenzilor sau a exprimării răspunsului corect la o
întrebare, poate influenţa interpretarea unei examinări.
Cerinţa de bază pentru demenţă este dovada declinului memoriei şi a gândirii, declin
care să aibă un grad sufficient pentru a afecta autonomia personală şi socială (capacitatea
de autoîngrijire — inclusiv controlul sfincterian — şi capacitatea de autoservire,
autogospodărire, mobilizare, comunicare).
Evaluarea statusului funcţional şi psihoafectiv se realizează avându-se în vedere
condiţia obligatorie de integritate psihică şi mentală a persoanei pentru a fi aptă să
efectueze activităţile de bază şi instrumentale ale vieţii de zi cu zi, astfel încât este necesar
să se identifice următoarele elemente:
a) gradul deteriorării cognitive prin examenul MMSE, raportat la nivelul de studii al
persoanei evaluate;
b) gradul funcţionalităţii adaptative sociale prin scala de evaluare clinică şi
funcţională GAFS;
c) alte elemente care furnizează informaţii despre contextual sociofamilial în care
persoana trăieşte.

PARAMETRI FUNCŢIONALI
— examen psihiatric;
— teste psihologice (MMSE, Reisberg);
— scala GAFS;

47
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

— CT; RMN.

DEFICIENTĂ UŞOARĂ '/ HANDICAP UŞOR


— scor MMSE 21—25;
— scor GAFS 61—80;
— deteriorare cognitivă;
— uită evenimentele recente;
— ezitare în a răspunde la întrebări.
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
Pot desfăşura activităţi suprasolicitări fizice/psihice, în condiţii de confort psihic şi
fizic, în mediu colectiv.
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
Sprijin pentru a fi menţinuţi în activitate sau pentru desfăşurarea acesteia la domiciliu
ori în colaborare.

DEFICIENTĂ MEDIE/ HANDICAP MEDIU


— scor MMSE 15—20;
— scor GAFS 51—60;
— tulburări de memorie şi tulburări psihice de intensitate medie;
— orientarea se realizează cu dificultate, informaţiile slab fixate;
— deteriorare socială moderată cu dificultăţi în activitatea profesională.
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
Pot desfăşura activităţi specializate, având nevoie de îndrumare periodică.
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
Sprijin pentru a fi menţinuţi în activitate sau pentru desfăşurarea acesteia la domiciliu
ori în colaborare.

DEFICIENTĂ ACCENTUATĂ/ HANDICAP ACCENTUAT


— scor MMSE 10—14;
— scor GAFS 31—50;
— deteriorare severă în funcţionarea socială, profesionala şi familială;
— uitarea conversaţiei recente, a evenimentelor curente;
— pot să existe modificări marcate ale personalităţii, afectului şi comportamentului;
— se însoţesc frecvent de halucinaţii, delir, depresie şi anxietate.

HANDICAP ACCENTUAT
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
Sprijin pentru autoservire, îngrijire, viaţă socială, autodeterminare.

48
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

PARTICIPARE — NECESITĂŢI
Sprijin în desfăşurarea activităţilor cotidiene şi implicare în viaţa socială prin
asigurarea participării la anumite acţiuni preferate.
DEFICIENTĂ GRAVĂ/ HANDICAP GRAV
— scor MMSE ^ 9;
— scor GAFS 21—30 grav fără asistent personal;
— scor GAFS 1—20 grav cu asistent personal;
— uitarea numelor celor apropiaţi şi a datelor personale;
— incapacitate de memorare;
— deteriorarea judecăţii, a controlului pulsional;
— lipsa capacităţii de autodeterminare şi autoservire.
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
Dependenţă parţială sau totală de ajutorul altei persoane.
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
În funcţie de rezultatul evaluării complexe şi de stabilirea gradului de autonomie
personală, pot beneficia de asistent personal.

III. EVALUAREA PERSOANELOR CU TULBURĂRI DE PERSONALITATE ÎN


VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*
Conform ICD 10, personalitatea poate fi descrisă drept configuraţia pattern-urilor
răspunsurilor comportamentale, vizibile în viaţa de zi cu zi, caracteristică unei persoane, o
totalitate care este de obicei stabilă şi predictibilă.
* Se referă la tipurile de tulburări de personalitate (boli structurale-psihopatii):
a) tulburare de personalitate paranoidă;
b) tulburare de personalitate schizoidă;
c) tulburare de personalitate antisocială;
d) tulburare de personalitate instabil-emoţională
— de tip impulsiv şi
— de tip borderline.
Sunt caracterizate prin:
1. controlul incomplet al sferelor afectiv-voliţionale şi instinctive;
2. nerecunoaşterea deficitului structural;
3. incapacitatea de integrare armonioasă şi constantă în mediul social;
4. debutul poate fi trasat retrospectiv cel puţin până în adolescenţă.
în practică se întâlnesc aspecte clinice polimorfe care asociază două sau mai multe
trăsături dizarmonice realizând tablouri
simptomatolocjice complexe — tulburări de personalitate mixte (polimorfe).
N.B. In stabilirea deficienţei funcţionale se vor avea în vedere:

49
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

a) tipul tulburării de personalitate;


b) frecvenţa şi intensitatea decompensărilor (de tip psihotic);
c) durata decompensărilor,
d) răspunsul terapeutic şi calitatea remisiunilor;
e) integrarea socio-comunitară şi profesională;
f) toxicofilia asociată.

PARAMETRI FUNCŢIONALI
a) examen psihiatric
b) examen psihologic: testarea funcţiilor cognitive, afective, a comportamentului şi a
personalităţii (prin teste psihometrice şi probe proiective)

DEFICIENTĂ UŞOARĂ/ HANDICAP UŞOR


Decompensări de scurtă durată cu frecvenţă rară (1—2/an), de intensitate nevrotică,
cu remisiuni bune, spontan sau sub tratament
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
a) Pot presta orice activitate profesională în funcţie de calificare, cu evitarea celor
care impun responsabilitate şi contact cu publicul.
b) Participare fără restricţii — activitatea profesională într-un loc de muncă accesibil,
având un rol psihoterapeutic important.
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
Monitorizare medico-psihosocială pentru prevenirea decompensărilor de tip psihotic.

DEFICIENTĂ MEDIE/ HANDICAP MEDIU


a) decompensări mai dese (2—3/an), de durată mai lungă, nevrotice, cu exacerbări
comportamentale, eventual cu asocierea consumului de substanţe toxice
b) tulburările pot fi compensate parţial prin tratament
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
a) Pot efectua numeroase activităţi profesionale în funcţie de calificare, fără
suprasolicitare psihică, într-o ambianţă relaţională adecvată.
b) Transferul activităţilor de vârf, de responsabilitate şi mai ales decizionale, altor
membri ai echipei.
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
a) Participare cu condiţia realizării unui climat professional tolerant din partea
conducerii şi a colectivului de muncă, fără tensiuni psihice în scopul inserţiei profesionale
sau menţinerii în activităţi organizate;
b) Monitorizare medico-psihosocială.

50
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

DEFICIENTĂ ACCENTUATĂ / HANDICAP ACCENTUAT


a) decompensări frecvente (peste 3/an) de intensitate psihotică, eventuale elemente
deteriorative, eficienţă terapeutică slabă, asociere cu consumul de substanţe toxice
b) dificultate majoră de relaţionare socio-profesională si familială, conflictualitate
marcată.
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
Pot executa nenumărate activităţi profesionale în funcţie de calificarea însuşită sau în
curs de formare, fără solicitare psihică accentuată, responsabilităţi sau contact cu publicul.
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
Facilitarea relaţiilor interpersonale în colectivul de lucru, în vederea inserţiei sociale.

IV. EVALUAREA PERSOANELOR CU PSIHOZE MAJORE ÎN VEDEREA


ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*
* Se referă la psihoze majore, care se manifestă prin pierderea capacităţii de testare
a realităţii, de obicei cu halucinaţii, deliruri sau tulburări de gândire şi pierderea limitelor
egoului:
a) schizofrenie (debut până la împlinirea vârstei de 35 de ani, cu persistenţa
simptomelortimp de cel puţin 6 luni, conform ICD 10);
b) alte psihoze majore cu debut precoce (copilărie—adolescenţă): tulburarea
schizoafectivă de tip depresiv sau de tip bipolar, psihoze afective (depresia majoră cronică,
tulburarea afectivă bipolară);
c) psihoze grefate pe o întârziere mentală, indiferent de gradul acesteia şi de vârsta
solicitantului;
d) psihoze la care se asociază o tulburare de personalitate (structurală);
e) psihoze majore, indiferent de vârstă, la persoane fără venituri.
N.B: La evaluarea gradului de handicap în schizofrenie se vor avea în vedere:
a) forma clinică: catatonică, hebefrenică, paranoidă, nediferenţiată, reziduală,
simplă;
b) tipul de evoluţie:
— cronică, cu sau fără episoade de acutizare;
— în remisiune (când o persoană cu schizofrenie nu mai prezintă niciun semn de
tulburare);
c) cooperarea la monitorizarea medicală şi eficienţa acţiunilor psihoterapeutice;
d) climatul familial şi socioprofesional;
e) spitalizări frecvente, instituţionalizare.

51
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

PARAMETRI FUNCŢIONALI
— examen psihiatric (aprecierea clinică a intensităţii tulburării psihice şi a
prognosticului apropiat al afecţiunii);
— examen psihologic: testarea funcţiilor cognitive, afective, a comportamentului şi a
personalităţii (prin teste psihometrice şi probe proiective);
— scala GAFS;

DEFICIENTĂ UŞOARĂ/ HANDICAP UŞOR


— scor GAFS 61—80; în forme clinice reziduale.
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
a) Pot presta activităţi în condiţii de confort psihic şi fizic din punct de vedere al
ambianţei relaţionale şi materiale.
b) Sunt contraindicate activităţile care implică suprasolicitare psihică, stresante şi cu
responsabilitate ridicată.
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
a) Sprijin pentru menţinerea în activitate, activităţi organizate, accesibile.
b) Monitorizarea medico-psihosocială la serviciul territorial de psihiatrie.

DEFICIENTĂ MEDIE / HANDICAP MEDIU


— scor GAFS 51—60; în remisiuni cu dispariţia fenomenelor delirante şi halucinatorii
permiţând reluarea activităţii la un nivel inferior.
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
a) Pot desfăşura activităţi, cu program integral sau parţial, în acelaşi loc de muncă.
b) Schimbarea locului de muncă se va face numai dacă acesta este corespunzător din
punctele de vedere ale solicitării psihice şi al relaţiilor interpersonale.
c) Evitarea profesiunilor cu risc de acutizare a tulburării.
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
a) Sprijin pentru menţinere în acelaşi loc de muncă sau pentru eventuala schimbare a
locului de muncă.
b) Facilitarea relaţionării interpersonale în colectivul de lucru.
c) Sprijin pentru monitorizarea medicopsihosocială.

DEFICIENTĂ ACCENTUATĂ/ HANDICAP ACCENTUAT


— scor GAFS 31—50. în formele catatonice, dezorganizate (hebefrenice), paranoide,
nediferenţiate, necontrolate terapeutic.
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
a) Nu pot desfăşura activităţi profesionale organizate, indiferent de natura şi nivelul
de solicitare.

52
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

b) Eventual activităţi în secţii de ergoterapieterapie ocupaţională, cu rol


psihoterapeutic.
c) Au afectată parţial capacitatea de autodeterminare şi autoservire.
d) Nu necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane.
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
a) Sprijin familial pentru respectarea tratamentului de specialitate, cooperare la
activităţile de psihoterapie sau/şi terapie ocupaţională.
b) Asigurarea unui climat comunitar şi familial de înţelegere, sprijin, fără factori
stresanţi psihoafectivi.

DEFICIENTĂ GRAVĂ/ HANDICAP GRAV


— Scor GAFS 21—30, grav fără asistent personal.
— Scor GAFS 1—20 grav, cu asistent personal.
În formele cu evoluţie progredientă severă a personalităţii şi a comportamentului, cu
potential antisocial
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
Dependenţă parţială sau totală de ajutorul altei persoane.
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
În funcţie de rezultatul evaluării complexe şi de stabilirea gradului de autonomie
personală, poate beneficia de asistent personal."

53
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Capitolul 6. Funcțiile somnului

vezi ICF funcții ale somnului.


vezi DSM 5: tulburările somnului.

Structuri neuroanatomice implicate în fiziologia şi patologia somnului (Tătăranu,


Păunescu, Ciubotaru, Păunescu)

1. Consideraţii generale

Somnul este o stare fiziologică periodică, reversibilă, caracterizată prin abolirea


conştiinţei, inactivitate comportamentală (somatomotorie), diminuarea metabolismului şi a
reactivităţii.
Se ştie că somnul afectează toate sistemele fiziologice, dar este în principal o funcţie
a creierului. Până în anul 1950 somnul a fost considerat a fi o perioadă de timp pe parcursul
căreia activitatea cerebrală era inactivă. Visele erau înţelese ca fiind acte de natură demonică
sau răspunsuri date în timpul nopţii de către un creier bolnav. Odată cu apariţia
electroencefalogramei (EEG) ideile asupra somnului şi implicit a viselor s-au schimbat.
Astăzi se ştiu mult mai multe lucruri despre mecanismele neurale ce stau la baza somnului
şi a stării de veghe. Aşa cum glanda hipofiză a fost identificată cu mulţi ani în urmă ca centrul
sistemului endocrin, hipotalamusul poate fi considerat modulatorul principal în reglarea
somnului (Saper CB, 2005). Aria preoptică are rol în somnul non-REM, nucleii
suprachiasmatici sunt generatorii ritmului circadian, iar regiunea posterolaterală
perifornicală controlează starea de veghe prin sistemul hipocretină (orexină) (fig.1). De
asemenea regiunea subcoeruleus din punte a fost identificată a fi generatorul principal al
somnului REM şi a fenomenelor asociate acestuia, cum ar fi atonia musculară scheletală (Lu
J, 2006). Cunoştinţele actuale despre reglarea neurochimică a somnului se dezvolta pe
măsura ce înţelegem interrelaţia dintre GABA, hipocretine, adenozină şi monoamine. În
lumina acestor cunoştinţe avansate, putem înţelege faptul că tulburările de somn pot fi
manifestări ale unor boli primare ale sistemului nervos şi că somnul poate afecta
manifestarea clinică a acestor afecţiuni.

54
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Fig.1.2.Sistemul
Fazele somnului
reticular activator ascendent. În timpul stării de veghe, impulsuri de la nivelul
trunchiului cerebral activează neuronii talamici, transmiţând mai departe informaţia către scoarţa
cerebrală. Impulsurile
Somnul ajung şi în
se desfăşoară la cicluri
nivel hipotalamic
de 90-110 înminute
drumulşi lor
estecătre scoarţatipuri:
de două cerebrală. Nucleul
non-REM
suprachiasmatic de la nivel hipotalamic are un rol esenţial în stabilirea ritmului circadian.
(care are patru faze) şi REM (Rapid Eye Movement - Mişcarea rapidă a ochilor) (fig.2).
Premergător somnului există o stare de tranziţie dintre veghe şi somn, caracterizată
prin somnolenţă şi scurte perioade de abolire a stării vigile, iar electroenecefalografic se
constată o rărire a frecvenţei ritmului alfa, cu creşterea amplitudinii şi tendinţa la
sincronizare, cât şi scurte perioade cu ritm alfa lent, hipovoltat.
Somnul non-REM. Faza I se caracterizează prin unde Beta care cresc in amplitudine şi
scăderea sub 50% a procentului de unde Alfa (specifice stării de veghe) în lobii posteriori
(parieto-occipital). De asemenea există unde Theta în zonele centrale sau fronto-centrale.
Clinic, are loc scăderea temperaturii corporale şi încetinirea ritmului cardiac. Această primă
etapă a somnului durează între zece - douăzeci de minute, iar imaginile care pot apărea în
această perioadă sunt premergătoare viselor. Imaginile hipnagogice sunt de o mai mică
intensitate şi durată faţă de experienţele onirice din timpul somnului.
A doua fază a somnului este cea mai lungă şi în timpul ei apar complexele K şi fusurile
de somn. La o persoană adultă sănătoasă, fusurile de somn trebuie sa fie prezente simultan
atât în emisferul stâng cât şi în cel drept, având amplitudinea maximă în ariile cerebrale
centrale. Mişcarea globilor oculari devine tot mai rapidă, iar activitatea cerebrală mai lentă.
Întreruperea cu uşurinţă a somnului, dar intrarea rapidă înapoi în starea de somn sunt
specifice acestei etape.
Fazele III si IV sunt adeseori grupate si numite „somnul cu unde lente” sau „somnul
delta”. Creierul produce unde delta de amplitudine mare şi frecvenţă mică, iar ritmul
respiraţiei şi al inimii sunt cele mai scăzute din toate fazele somnului, organismul pătrunzând
intr-un somn adânc. Diferenţa dintre cele două faze se face în funcţie de cantitatea de unde

55
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

delta. In timpul fazei a III-a undele delta ocupă 20- 50% din timp, iar în faza a IV-a procentul
creşte peste 50%. În această perioadă a somnului cu unde lente pot apărea parasomnii:
confuzie la trezire, terori nocturne, somnambulism.

Somnul REM, care începe la aproximativ 70-90 de minute după începerea odihnei, se
repetă de 3-5 ori pe noapte. Se caracterizează prin desincronizare pe EEG (unde mai rapide
si cu voltaj mai mic, de tip Theta si Beta apropiate cu EEG-ul din starea de veghe) şi apariţia
undelor „în dinţi de fierăstrău”. Deşi nu suntem conştienţi, creierul este foarte activ în această
perioadă, ritmul respiraţiei şi presiunea arterială cresc, iar ochii se mişcă rapid (de aici şi
numele de REM). În timpul stării de somn REM pot să apară visele lucide, pe parcursul
cărora suntem conştienţi de faptul că visăm, şi putem avea control asupra lor.

Fig.2. Fazele somnului.

3. Corelaţii neuroanatomice

Somnul reprezintă o funcţie a creierului şi totodată funcţionează pentru creier. El este


generat şi menţinut prin reţele neurale centrale ce utilizează anumiţi neurotransmiţători,
localizaţi in zone cerebrale specifice. Aceste reţele sunt de regulă redundante şi distrugerea
unei anumite zone nu compromite complet somnul. Mai mult, deşi o teorie cuprinzătoare
asupra funcţiilor si mecanismelor somnului nu a fost încă pusă la punct, este incontestabil
faptul ca somnul reprezintă elementul cheie pentru dezvoltarea şi buna funcţionare a
creierului uman. Exista o interfaţă complicată între afectările neurologice şi tulburările de

56
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

somn. Pe de o parte, lipsa somnului sau tulburările de somn pot duce la manifestări
neurologice, iar pe de alta parte diversele afecţiuni neurologice pot produce alterări ale
somnului (Michael H Silber, 2008).

3.1. Emisferele cerebrale

Deşi iniţierea şi menţinerea somnului nu reprezintă una din principalele funcţii ale
emisferelor cerebrale, un rol important în modularea funcţiilor trunchiului cerebral îl au
nucleii subcorticali. Copiii anencefali fără talamus au supravieţuit aproximativ 85 de zile
având perioade de somn alternând cu cele de veghe (Nielsen JM, 1949). Pacienţii cu leziuni
corticale întinse ce prezentau modificări ciclice pe electroencefalogramă au prezentat
tulburări ale succesiunii somn-veghe (Autret et al, 1975). La supravieţuitorii accidentelor
vasculare întinse s-a demonstrat creşterea numărului undelor lente de somn şi menţinerea
procentajului de somn REM (M. M. Culebras A, 1984).
Există puţine informaţii clinice cu privire la efectele lezării structurilor bazale la om,
regiune care s-a demonstrat a fi implicată în mecanismele somnului la pisică. La om există
o creştere temporară a perioadei de veghe după lobotomie frontală (Hauri P, 1972), dar după
10 ani sau mai mult de la intervenţie s-a observat o creştere a undelor lente de somn.
Cu toate că structurile corticale nu par a avea un rol executiv în mecanismele somnului,
este posibil ca legăturile acestora cu diencefalul şi centrii mezencefalici să aibă totuşi o
influenţă. Studiile lui Nauta au arătat că stimularea circuitului nuclei bazali – mezencefal
poate induce somnul în timp ce lezarea acestui circuit provoacă insomnie şi tulburări
neurovegetative (Nauta WJ, 1969). Studii recente care arată că eferenţele majore ale
nucleilor ganglionilor bazali (segmentul intern din globus pallidus şi partea reticulată din
substanţa neagră) ajung în nucleii pedunculopontini şi latero-dorsali ai tegmentului de la
nivelul trunchiului cerebral, regiune în care este iniţiat somnul REM, sugerează o patologie
variată care nu a fost încă descoperită. Într-adevăr, tulburări de somn apar în afecţiuni
asociate cu disfuncţii ale ganglionilor bazali (Boala Parkinson, tulburări obsesiv -
compulsive, sindrom Tourette), ceea ce sugerează că circuitele intrinseci către ganglionii
bazali intervin în mecanismele somnului.

3.2. Talamusul

Ablaţia talamusului la pisică a dus la insomnie severă şi persistentă (Nielsen JM,


1949). Leziuni difuze ale talamusului la om determină diminuarea sau chiar abolirea
ipsilaterală a fusurilor de somn (Jurko MF, 1971). Dispariţia stadiului II şi a fusurilor de
somn după accidente vasculare întinse reprezintă un prognostic prost pentru recuperare

57
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

(Hachinski V, 1977). Nucleul dorsomedial este implicat în fenomenul somnului. La pacienţii


cu distrofie miotonică, celulele nervoase ale nucleilor dorsomediali prezintă incluziuni
citoplasmatice care semnifică afectarea neuronală responsabilă pentru hipersomnie, apatie,
declin mintal şi apariţia „ritmului Alpha lent” (Culebras A, 1992). Câteva studii clinice au
făcut o corelaţie între leziunile nucleilor talamici dorsomediali şi dispariţia secreţiei de GH
din timpul somnului cu unde lente la pacienţii cu distrofie miotonică (P. S. Culebras A,
Leopold NA,, 1977) şi la cei cu accidente vasculare cerebrale (M. M. Culebras A, 1984).
Lugaresi et al. (1986) au descris insomnie familială fatală cu disautonomie şi o stare
asemănătoare visării la pacienţii cu leziuni degenerative ale nucleilor dorsomedial şi anterior
din talamus, sugerând faptul că talamusul joacă un rol important în procesul somnului.

3.3. Ganglionii bazali

Eferenţele de la nivelul segmentului intern al globus pallidus şi de la nivelul parţii


reticulate din substanţa neagră ajung la nivelul nucleilor pedunculopontini şi latero-dorsali
ai tegmentului şi determină modularea somnului REM cât şi a atoniei musculare. Mai mult,
aceste circuite reprezintă substratul anatomic de legatură între fiziopatologia somnului REM
şi anumite afecţiuni cum ar fi boala Parkinson, schizofrenia, tulburările obsesiv compulsive,
deficit de atenţie/tulburare hiperkinetică şi sindromul Tourette (Rye DB, 1997).

3.4. Hipotalamusul

Leziunile hipotalamusului posterior afectează starea de veghe. Efecte asemănătoare se


pot obţine prin distrugerea celulelor neuronale din nucleii bazali (nucleul bazal Meynert,
nucleii benzii diagonale şi ai septului) sugerând existenţa unui centru al trezirii la nivelul
hipotalamusului posterior şi al nucleilor bazali care trimit semnale către scoarţa cerebrală.
Von Economo (Von Economo C, 1930) în studiile sale pe pacienţi decedaţi cu
encefalită, a arătat că leziuni ale hipotalamusului anterior se asociau cu insomnie, pe când
leziunile hipotalamusului posterior şi tegmentului mezencefalic se corelau cu letargie şi
hipersomnie. Observaţiile lui Von Economo s-au făcut pe creiere cu leziuni întinse din cauza
encefalitei, încât nu s-au putut trage concluzii foarte clare. Totuşi aceste observaţii au atras
atenţia asupra rolului pe care îl are hipotalamusul în mecanismul somn – veghe.
Ritmurile neuroendocrine corelate cu somnul sunt modulate de diverse structuri
precum nucleii amigdalieni, talamus, mezencefal, sistemul limbic, dar sunt integrate la nivel
hipotalamic. Există dovezi clinice că lezarea hipotalamusului duce la disfuncţii
neuroendocrine manifestate, de regulă, prin pierderea ritmului ACTH-cortizol,
hiperprolactinemie şi absenţa somnului cu unde lente asociat secreţiei de GH (M. R.

58
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Culebras A, 1987). Sistemul nervos central este conectat cu mediul extern prin tractul
retinohipotalamic, cu rol important în ritmicitatea circadiană. Leziuni la acest nivel pot duce
la disritmie circadiană, aşa cum s-a observat în boala Alzheimer sau în alte afecţiuni
degenerative. Tumorile hipotalamice se asociază cu hipersomnie. Narcolepsia simptomatică
poate apărea în leziuni ale planşeului ventriculului trei cu afectarea hipotalamusului.
Pacienţii cu leziuni diencefalice pot avea atacuri de somn, prezenţa anormală a perioadelor
REM în cadrul testului de înregistrare a latenţei somnului, cataplexie. Există dovezi cum că
descărcarea dopaminergică hipotalamică este redusă în timpul fazei simptomatice a
sindromului Kleine-Levin (Chesson Al, 1991) (hipersomnie periodică asociată cu hiperfagie
şi hipesexualitate la bărbaţii tineri).

3.5. Trunchiul cerebral

Secţionarea mezencefalului la pisică imediat caudal de nucleii nervului III (cerveau


isolé) (Bremer F, 1935) produce iniţial somn cu unde lente sincrone, pierderea sensibilităţii
dureroase şi complexe fusiforme de somn continue pe EEG. Somnul REM este absent
(Siegel JM, 1994). Dacă secţionarea se face mai jos, la joncţiunea dintre măduva spinării şi
trunchiul cerebral (encéphale isolé) starea de veghe revine treptat şi după câteva zile se pot
observa pe EEG perioade spontane de desincronizare. Somnul REM fără atonie poate fi
observat în aceste cazuri (C. H. Autret A, Thommasi M, Jouvet M, Schott B,, 1975). Aceste
experimente au dus la dezvoltarea conceputului de sistem reticular activator, stări de
sincronizare şi desincronizare şi descoperirea centrilor REM. Pe studiile făcute la oameni s-
a observat o prelungire a fazelor I, III şi IV şi o scurtare a fazei II şi REM, iar la unii pacienţi
cu leziuni de trunchi faza REM nu a fost observată deloc. Aceste rezultate confirmă faptul
că centrul somnului este localizat în trunchi, în special centrul de inducţie a fazei REM
(Gruszka E, 1994).

3.6. Mezencefalul

Segmentele rostrale ale sistemului reticular activator sunt în apropierea nucleilor


nervului III în regiunea medială a mezencefalului. Leziuni în această regiune determină
afectarea stării de alertă, pareză de verticalitate a privirii şi anomalii pupilare. În infarctarea
teritoriului paramedian secundar ocluziilor de vârf de bazilară, se produce somnolenţă
persistentă asociată cu dilatare pupilară, pareză de verticalitate a privirii şi pierderea
convergenţei (Caplan LR, 1980). Halucinaţii pedunculare sunt observate ocazional în acest
sindrom şi se caracterizează prin halucinaţii vizuale intens colorate, corelate probabil cu

59
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

visele din somnul REM. Leziuni ale părţii reticulate din substanţa neagră s-au asociat de
asemenea cu halucinaţii (McKee AC, 1990).
Cataplexia – pierderea bruscă a tonusului muscular, predominant la nivelul muşchilor
antigravitaţionali – poate evolua de la nervii cranieni către muşchii membrelor superioare
sau inferioare sau poate afecta doar o singură parte a corpului. Cataplexia simptomatică
asociată cu paralizia de somn şi atacuri de somn poate apărea la pacienţii cu leziuni ale
regiunii rostrale a trunchiului cerebral ce invadează peretele inferior al ventriculului III
(Aldrich MS, 1989). Date recente au arătat că o leziune a mezencefalului fără afectarea
concomitentă hipotalamică poate fi un trigger pentru cataplexie şi paralizie de somn
(Fernandez JM, 1995). Leziuni ale porţiunii inferioare a mezencefalului şi a porţiunii
superioare a tegmentului pontin afectând şi zona înconjurătoare a locus coeruleus sunt
responsabile pentru sindromul de somn REM fără atonie. Mişcările motorii date de un vis
poartă numele de fantasmagorie. Expresia completă a sindromului apare în leziuni pontine
bilaterale ce afectează şi zona înconjurătoare a locus coeruleus sau tractul tegmento-
reticular. În tulburările de somn REM, atonia musculară nu apare în timpul somnului REM,
din cauza lezării ariei înconjurătoare a locus coreuleus responsabilă de generarea atoniei sau
din cauza întreruperii conexiunii cu centrul inhibitor al tonusului muscular, Magoun şi
Rhines, de la nivel bulbar (nucleul reticular magnocelular). Acest nucleu transmite impulsuri
nervoase către motoneuronii spinali prin tractul reticulospital ventrolateral, determinând
atonie musculară (tabel 1).

Localizarea leziunii Simptomatologie


Tegmentul mezencefalului Somnolenţă crescută, pareză de
rostrocentral verticalitate a privirii, halucinaţii
Tegmentul dorsal pontin Insomnie marcată, pareză de
orizontalitate a privirii
Joncţiunea medulo-pontină Tulburări cardio-respiratorii, pierderea
atoniei musculare în somnul REM
Trunchiul cerebral Tulburări cardio-respiratorii marcate,
pierderea atoniei musculare în somnul
REM
Tabel 1. Localizarea leziunii

3.7. Puntea

60
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Alterări profunde sau abolirea somnului REM şi non-REM la oameni (Forcadas MJ,
1994), împreună cu reducerea duratei totale de somn apare în leziuni extinse ale tegmentului
pontin. Frecvent tulburările de somn sunt asociate cu afectarea mişcărilor conjugate
orizontale ale globilor oculari (L. F. Autret A, Toffol B, Cathala HP, , 1988). Pacienţii cu
sindromul „locked-in” (dezaferentare) de origine vasculară, cu leziuni extinse la nivelul
tegmentului pontin prezintă dispariţia somnului REM şi non-REM. Dispariţia somnului non-
REM poate apărea în leziuni ale rafeului median de la nivel pontin şi mezencefalic şi a fost
demonstrată prin experimentele pe pisici la care lezarea nucleilor serotoninergici ai rafeului
median a cauzat insomnie persistentă.

3.8. Bulbul

Leziunile bulbare pot cauza tulburări respiratorii în timpul somnului. Leziuni bilaterale
bulbare pot cauza insuficienţă 61rachial61ve fatală. În poliomielita acută bulbară există o
afectare difuză a substanţei reticulare şi a centrilor respiratori care determină tulburări
respiratorii (Plum F, 1958). Este posibil ca în poliomielita bulbară să apară afectări ale
centrilor pneumotaxici pontini, ale centrilor respiratori bulbari cât şi a substanţei nervoase
reticulare mezencefalice responsabilă de menţinerea tonusului din starea de veghe. Pacienţii
cu sindrom postpoliomielitic şi cu istoric de afectare bulbară (somnolenţă) sunt predispuşi
la a dezvolta sindromul de apnee în somn, care apare de cele mai multe ori în timpul
somnului non-REM, sugerând scăderea controlului emisferelor cerebrale asupra centrilor
respiratori compromişi (Dean AC, 1998). La cei cu malformaţie Arnold- Chiari
compresiunea centrilor respiratori bulbari poate cauza apnee în somn de tip non-obstructiv
sau chiar de tip 61rachial61ve dacă centrii motori faringieni sunt implicaţi (Balk RA, 1985).

3.9. Măduva spinării

Pacienţii cu leziuni spinale cervicale au frecvent tulburări de somn şi apnee de tip


61rachial61ve (Bonekat HW, 1990). În leziunile cervicale joase, care sunt şi cele mai
frecvente, funcţia 61rachial61ve se menţine doar prin intermediul diafragmului. Muşchii
intercostali şi abdominali nu mai contribuie la mişcările respiratorii, iar modificările de tonus
şi spasticitatea agravează şi mai mult ventilaţia. Frecvent pacienţii cu leziuni cervicale înalte
nu se pot întoarce fără ajutor, petrecând multe ore în aceeaşi poziţie, mai ales în timpul nopţii.
Îngustarea căilor aeriene superioare, din cauza afectării simpaticului 61 rachial, este o
problemă în faza acută şi se poate menţine o perioadă mai îndelungată (Short DJ, 1992).
Hipoventilaţia alveolară, obezitatea şi medicamentele antialgice sau antispastice (precum
baclofen) contribuie la agravarea tulburărilor respiratorii.

61
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

3.10. Nervii periferici şi muşchii

Disfuncţii ale sistemului nervos periferic cât şi afectarea musculară pot produce
tulburări ale somnului. Fiziopatologic avem disfuncţii ale neuronului motor periferic,
joncţiunii neuromusculare sau a musculaturii. Afectarea diafragmului, a musculaturii
intercostale şi faringiene, afecţiunile pulmonare de tip 62rachial62ve şi obezitatea sunt
62 rach ale disfuncţiilor respiratorii din timpul somnului la pacienţii cu tulburări
neuromusculare.
În timpul somnului non-REM se produce o reducere fiziologică a tonusului muscular
până la instalarea „atoniei” musculaturii intercostale în somnul REM cu păstrarea tonusului
62rachial62ve62c. Afectarea funcţionalităţii diafragmului duce la tulburări respiratorii în
timpul somnul REM mergând până la insuficienţă 62rachial62ve manifestate prin hipoxemie
nocturnă, fragmentarea somnului şi afectarea activităţilor diurne. Hipotonia diafragmatică
este determinantul major al compromiterii ventilaţiei la pacienţii cu boli neuromusculare
(Culebras A, 1996). Afectarea diafragmului poate fi 62rachial sau în cadrul unei afectări
musculare generalizate. Disfuncţia diafragmului devine manifestă în timpul somnului REM,
moment în care reprezintă singurul muşchi ventilator. Pacienţii cu boli neuromusculare pot
avea şi tulburări pulmonare de tip 62rachial62ve ca o consecinţă a interesării musculaturii
cutiei toracice. Sindromul de apnee 62rachial62ve în somn se poate produce dacă există o
hipotonie a muşchilor dilatatori faringieni cauzând rezistenţă la nivelul căilor aeriene
superioare şi tendinţa la colaps a pereţilor faringieni. Paralizia diafragmatică prin leziuni ale
nervului frenic poate apărea în neuropatii difuze sau în boala de neuron motor. Paralizia
unilaterală poate fi asimptomatică pe când paralizia bilaterală duce la insuficienţă
ventilatorie ce se agravează în decubit dorsal mai ales în timpul somnului REM putând fi
fatală. Paralizia de nerv frenic se poate întâlni în boala Charcot-Marie-Tooth asociată cu
diabet zaharat, leziuni ale măduvei spinării, poliomielită, sindrom Guillain-Barré, diabet,
Beri-Beri, neuropatia alcoolică, neuropatie de plex 62 rachial, intoxicaţie cu plumb,
posttraumatic, distrofie miotonică, distrofie musculara Duchenne, sindroame
paraneoplazice.

62
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

SOMNUL ȘI SĂNĂTATEA (Mihalache, 2013)

1. Introducere

Somnul este o stare fiziologică periodică, reversibilă, caracterizată prin abolirea


conştiinţei, inactivitate comportamentală (somatomotorie), diminuarea metabolismului şi a
reactivităţii (Tătăranu et al., 2009). Somnul este în principal o funcţie a creierului și afectează
toate sistemele fiziologice. Hipotalamusul poate fi considerat modulatorul principal în
reglarea somnului (Saper, 2005).
Somnul este caracterizat prin activitate vagală și tonus muscular scăzut. Somnul poate
fi considerat un agent de relaxare musculară. Diminuarea perioadelor de somn poate
influența teoretic relaxarea și/sau recuperarea activității musculare.
Conform Clasificării Internaționale a Funcționalității, Dizabilității și Sănătății,
somnul are următoarele funcții (codul b134 pentru funcţiile somnului): b1340 cantitatea de
somn (timpul de somn), b1341 adormirea, b1342 menţinerea somnului, b1343 calitatea
somnului (odihna fizică și odihna psihică), b1344 funcţiile care implică ciclul de somn
(mişcări oculare cu vise, fără mişcări oculare), b1348 alte funcţii specificate ale somnului,
b1349 funcţii nespecificate ale somnului.

2. Delimitări

Somnul nu se confundă cu starea de comă care este o stare patologică însoțită de


perturbări neurologice și riscuri. Întreruperea contactului cu mediul este o caracteristică a
ambelor fenomene, însă trezirea se poate realiza din somn, nu și din comă. În timpul comei
se păstrează ciclul somn-veghe probat prin etapele de activism ale pacientului. Mecanismele
neurofiziologice ale comei țin de afectări în formațiunile subcorticale sau afectări corticale
extinse.
Tulburările nivelului conştienţei se asociază cu reacții asemănătoare intrării în somn,
însă de data aceasta nu sunt reacții fiziologice normale, ci patologice: obnubilarea (reacţii
încetinite),
somnolenţa (pacientul este somnoros, uşor trezibil, reacţie întârziată la stimuli verbali,
reacţie promtă, adecvată la stimuli dureroşi), sopor (greu trezibil, reacţie semnificativ
întârziată sau absentă la stimuli verbali, apărare întârziată, adecvată la stimuli dureroşi),
coma uşoară (Scor Glasgow > 7, pacientul este netrezibil, absenţa răspunsului la stimuli
verbali, reacţie inadecvată, mişcări lobale la stimuli dureroşi), coma medie (scor Glasgow 7-
6, reacții numai la stimuli puternici, reacţie de apărare neadecvate la stimuli dureroşi), coma
profundă (scor Glasgow sub 6: absenţa reacţiei la stimuli dureroşi, eventual declanşarea
crizelor de flexie-extensie sau de extensie generalizate, cu accelerarea frecvenţei pulsului şi

63
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

a respiraţiei). Tulburările coţinutului conştienţei se caracterizează prin confuzie


(dezorientare, încoerenţă în gândire, tulburări de percepţie, ritm somn-veghe modificat,
delir/ stare confuzională accentuată, halucinaţii, mai ales vizuale, agitaţie, simptome
vegetative). Tulburări ale stării de vigilenţă se traduc prin narcolepsie, hipersomnie.
Tulburările disociative ale conştienţei, vigilenţei includ coma vigilă ca simptom principal al
sindromului apalic (vezi CIF, 2004).

3. Etape

Somnul se produce în mai multe etape. Premergător somnului există o stare de


tranziţie dintre veghe şi somn, caracterizată prin somnolenţă şi scurte perioade de abolire a
stării vigile. Electroenecefalografic se constată o rărire a frecvenţei ritmului alfa, cu creşterea
amplitudinii şi tendinţa la sincronizare, cât şi scurte perioade cu ritm alfa lent, hipovoltat.
Somnul se desfăşoară în cicluri de 90-110 minute şi este de două tipuri: non-REM (care
are patru faze) şi REM (Rapid Eye Movement - Mişcarea rapidă a ochilor).
Somnul non-REM are corespondent electroencefalografic creșterea amplitudinii
undelor Beta şi scăderea sub 50% a procentului de unde Alfa în ariile posterioare parieto-
occipitale, undele Theta apar în zonele centrale, fronto-centrale. Activitatea cerebrală în
somnul NREM, măsurată cu ajutorul unei electroencefalograme (EEG), se împarte în 4 faze
distincte, numite fazele 1, 2, 3, 4. De la o stare de moleșeală, individul alunecă în starea 1,
apoi progresează secvențial în celelalte stadii ale somnului NREM. Cu o durată medie de 10
minute, stadiul 1 este o fază de tranziție între veghe și un somn. În timpul acestui somn mai
ușor, pragul de trezire este scăzut, iar semnalul undelor cerebrale se caracterizează prin
amplitudine mică și unde de frecvență ridicată. Ritmul cardiac încetinește, iar temperatura
corpului scade. Pot apărea imagini premergătoare viselor.
În mod progresiv, amplitudinea semnalului crește, iar frecvența sa scade pe măsură ce
individul intră în faza următoare de NREM. Faza 2 durează, de obicei, 10 până la 15 minute
și în cazul majorității oamenilor corespunde experienței de adormire (Hauri & Olmstead,
1983). În această fază apar complexele K şi fusurile de somn (în ambele emisfere simultan),
activitatea cerebrală este mai lentă, iar mișcările oculare devin mai rapide. Dacă somnul este
întrerupt se poate reveni rapid în somn.
Fazele 3 și 4 sunt considerate cele mai intense și profunde și împreună alcătuiesc
primele 20 și 40 de minute din primul ciclu de somn. Deseori, fazele 3 și 4 sunt denumite
faze delta sau somn de unde joase, din cauza prezenței undelor de înaltă frecvență numite
Unde Delta. În timpul fazei a III-a undele delta ocupă 20- 50% din timp, iar în faza a IV-a
procentul creşte peste 50%. Odată ajuns în faza 4, modelul oferit de EEG revine la faza 3,
faza 2 și în final cedează locul primului episod de somn REM. În faza a patra pot apărea
parasomnii: confuzie la trezire, terori nocturne, somnambulism (ibidem.).

64
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Somnul REM începe începe la aproximativ 70-90 de minute după începerea odihnei,
se repetă de 3-5 ori pe noapte. În timpul somnului REM, modelul de EEG se desincronizează:
unde mai rapide și cu voltaj mai mic, de tip Theta și Beta apropiate cu EEG-ul din starea de
veghe. Undele cerebrale de amplitudine joasă și frecvență înaltă sunt acompaniate de mișcări
rapide ale globului ocular de sub nivelul pleoapelor. Cu excepția unor mișcări musculare
ocazionale, corpul este în esență inert în timpul acestei faze, adoptând doar mișcări întors
pentru evitarea creșterii presiunii corporale pe țesuturile situate la interfața corp-pat. Cele
mai intense vise se produc în timpul acestei faze, deși activitatea asemănătoare visatului
poate fi rememorată și când subiecții se trezesc din fazele NREM. Deşi nu suntem conştienţi,
creierul este foarte activ în această perioadă, ritmul respiraţiei şi presiunea arterială cresc, iar
ochii se mişcă rapid (de aici şi numele de REM). În timpul stării de somn REM pot să apară
visele lucide, pe parcursul cărora suntem conştienţi de faptul că visăm, şi putem avea control
asupra lor (Hauri & Olmstead, 1983, Tătăranu et al., 2009).
La adulții sănătoși cu un program de somn regulat, proporția de timp petrecut în
somnul REM este de aproximativ 25% și 75% de somn NREM. Faza 1 de NREM reprezintă
aproximativ 5%; faza 2 acoperă 5%; iar fazele 3 și 4 aproximativ 20%. Distribuția acestor
urmează o secvențialitate precisă (vezi figura 1). Somnul de unde joase apare în principal în
prima treime a nopții, iar somnul REM devine mai proeminent și mai intens în a doua parte
a nopții sau la orele dimineții.

Figura 1. Fazele Somnului citare

4. Determinanți bio-psiho-sociali ai somnului

4.1.Factorii circadieni și homeostatici

Tendința de a dormi și tipul de experiență de somn depind foarte mult de factorii


circadieni. Somnul reprezintă doar una dintre multiplele funcții biologice (ex.: temperatura,
secreția hormonului de creștere), dar și comportamentale (ex.: programul de masă,
interacțiunea socială) care sunt reglate de către ritmul circadian. Mecanismele interne
cerebrale (localizate în hipotalamus), sau ceasurile biologice, reglează această alternanță

65
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

între diferite faze în timp ce interacționează strâns cu indicii temporali generați de mediul
înconjurător. Ciclul lumină - întuneric este cel mai important dintre acești indici (Parkes,
1985). Interacțiunea socială, programul de muncă sau de masă reprezintă alți indici
extrinseci temporali care contribuie la reglarea ciclurilor noastre de stare de veghe – somn.
Factorii homeostatici pot, de asemenea, să influențeze semnificativ somnul. De exemplu,
momentul la care adormi este invers corelat cu durata anterioară a perioadei de trezire. În
cazul lipsei de somn prelungite, apare o dorință crescută de a adormi. În perioada de
recuperare, apare efectul de recul (engl. rebound) care produce o latență de somn mai
scăzută, o creștere a timpului total de somn și o creștere sporită de somn profund (Webb &
Agnew, 1974).
Variațiile zilnice din temperatura corpului, controlate de asemenea de factorii
circadieni, sunt strâns legate de tiparele veghe - somn. La primele ore ale zilei (ex.: 3:00
până la 5:00 AM) temperatura corporală începe să crească până la momentul de trezire și
atinge punctul culminant seara. Somnolența și somnul propriu-zis apar atunci când
temperatura descrește. În absența unor indici temporali sau a oricăror constrângeri, indivizii
au tendința să aleagă o oră de culcare care este legată strâns de descreșterea temperaturii
corpului, în vreme ce trezirea se petrece imediat după ce temperatura corpului crește. Pentru
persoanele care muncesc ture de noapte, chiar și pentru cei care dorm bine în timpul zilei,
este foarte dificil să stea alerți în jurul orelor 3 sau 4 AM, din cauza temperaturii scăzute a
corpului lor. Din același motiv, accidentele de pe autostradă se petrec cu o frecvență mai
mare în timpul orelor timpurii ale dimineții, deși traficul este mult redus la acele ore
(ibidem.).

4.2. Vârsta și maturizarea

Modificări importante în structura somnului acompaniază procesul de maturizare care


se petrece pe durata întregii vieți. Nou născuții dorm aproximativ 16 sau 18 ore în episoade
scurte distribuite pe parcursul zilei și nopții, cu somnul REM ocupând mai mult de 50% din
somnul total. Din copilăria timpurie și până la adolescența târzie, arhitectura somnului
devine progresiv mai organizată într-o singură fază nocturnă. Totalul orelor de somn
descrește gradual și se uniformizează la vârsta adultă la o medie de 7 - 9 ore pe noapte. Există
diferențe individuale la nivel de nevoi de somn, mai mult sau mai puțin determinate genetic,
cu o medie de 8 ore de somn pe noapte. Modificările de somn apar treptat în timpul vârstei
adulte, cu o descreștere la nivel de cantitate în fazele 3 și 4 și o creștere a numărului de
treziri. Aceste modificări devin mult mai ușor de observat atunci când individul atinge vârsta
de 40 de ani. La bătrânețe, somnul nocturn este diminuat, dar somnul din timpul zilei menține
durata optimă de 8 ore de somn. Cu toate acestea, calitatea somnului se diminuează cu vârsta,

66
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

deoarece somnul profund descrește, dar crește somnul superficial din faza 1. Adulții în vârstă
experimentează frecvent treziri prelungite (Webb & Campbell, 1980).

4.3. Stilul de viață și factorii de mediu

Mulți factori de mediu au repercusiuni importante asupra structurii somnului, inclusiv


dieta, antrenamentul fizic, programul de somn sau condițiile mediului înconjurător. De
exemplu, cinele foarte târzii pot afecta calitatea somnul. Drogurile sociale precum cafeina,
nicotina, alcoolul pot afecta somnul daca sunt consumate imediat înainte de culcare.
Exercițiile fizice contribuie la calitatea somnului dar și pot interfera cu acesta, în funcție de
timp, intensitate și regularitate, precum și de condiția fizică a unui individ (ex.: efort
excesiv). Somnul diurn, în special târziu spre după-amiază, va amâna ora de culoare în
noaptea următoare. Episoadele de somn prelungite pot produce un somn profund, care va fi
proporțional redus în timpul următorului episod de somn. Factorii de mediu precum
zgomotul, temperatura, lumină sau condițiile de somn (ex: calitatea saltelei) afectează de
asemenea somnul (Parkes, 1985).

4.4. Factorii psihosociali

Somnul este extrem de sensibil la starea și la tensiunea emoțională. Evenimente de


viață majore (ex.: divorț, moartea cuiva drag) dar și factori minori, de zi cu zi (ex.: dificultăți
interpersonale, presiunea la locul de muncă) pot afecta structura somnului fie printr-o
excitație ridicată înaintea momentului de adormire, fie prin treziri nocturne frecvente. Deși
de obicei somnul revine la normal odată ce situația stresantă a fost rezolvată, dereglările de
somn pot deveni cronice din cauza unei varietăți de factori care se perpetuează (Morin,
1993).

5. Deprivarea de somn

Animalele private total de somn pe o perioadă îndelungată mor, ceea ce sugerează că


somnul servește o funcție critică la oameni și animale (Rechtschaffen et al., 1983).
Teoriile adaptative sugerează că somnul a evoluat ca un mijloc de protecție pentru a
menține organismul uman în afara pericolelor pe durata perioadelor de inactivitate (ibidem.).
Adepții teoriilor recuperative postulează că somnul servește un rol de mentenanță prin
care integritatea țesuturilor organice și a funcțiilor psihice sunt restaurate. Totuși, alte teorii
au sugerat că somnul poate avea un rol în conservarea energiei, reglarea temperaturii
corpului precum și a funcțiilor autoimune. Somnul NREM, în special fazele 3 și 4, este
implicat în restaurarea energiei fizice, pe când somnul REM, are rol în rezolvarea

67
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

conflictelor emoționale și o funcție importantă în consolidarea amintirilor nou achiziționate


(Horne, 1988).
În studiile realizate pe șobolani s-a observat că moartea apare la 3 săptămâni de la
momentul lipsei totale de somn, iar dacă animalele sunt salvate in extremis, multe se
recuperează și par normale, ceea ce sugerează că nu se produc daune permanente din această
cauză (Rechtschaffen et al., 1983).
Deși privarea de somn pe o durată mai lungă de o noapte este rară, lipsa de somn
parțială este relativ frecventă. Persoanele cu tulburări de somn experimentează în mod
obișnuit privare de somn parțială.
La oameni foarte rar se întâmplă ca privarea totală a somnului, chiar și pentru câteva
zile, să poată produce disfuncții fizice sau psihologice permanente (Horne, 1986). Efectele
lipsei de somn parțial sau total pot fi observate la
a) nivel fiziologic (ex.: somnolența): senzația acută de somnolență și nevoia sporită de
a dormi. După o noapte sau două de nesomn, cei mai mulți indivizi prezintă episoade de
microsomn care tulbură starea de veghe și care duc la un deficit de atenție.
b) cognitiv (ex: memorie, timp de reacție, vigilență):
- inatenția: este observată mai ales când individul trebuie să rezolve o serie de cerințe
ce necesită atenție susținută și timp de reacție rapid.
- scăderea randamentului funcțiilor executive precum raționamentul, flexibilitatea
mentală, rezolvarea de probleme mentale, planificarea, decizia (Horne, 1988; Johnson, 1982;
Parkes, 1985).
c) comportamental (ex.: scăderea reglajului comportamental): modificările de
conduităau fost observate după mai puțin de o noapte nedormită. Oamenii au tendința de a
fi mai agresivi și exprimă mai puțină motivație, interes și inițiativă. În schimb, privarea de
somn acută, poate avea un efect antidepresiv tranzient la persoanele cu depresie majoră
(Gillin, 1983). Acest efect este de scurtă durată, pe măsură ce conduita revine la starea
obișnuită, după primul episod de somn. În activitățile curente (profesionale, conducerea
mașinii, etc.) starea de somnolență datorată nevoii de somn poate conduce la consecințe
grave.
d) social: consecințele privării prelungite de somn, chiar și parțiale, pot afecta în mod
serios performanța, calitatea vieții și siguranța sănătății publice. În situațiile în care atenția
susținută este necesară, în timpul șofatului sau al operațiunilor cu mașinării industriale,
persoanele cu carențe de somn pot pune în pericol atât viața lor cât și a celor din jur. Există
accidente grave care corelează cu oboseala și privarea de somn (ex.: adormitul în timpul
șofatului) (Mitler et al, 1988).
Puținele rapoarte despre tulburări de personalitate sau despre comportamente psihotice
după privarea de somn totală au fost puse în legătură cu contexte speciale precum situații pe
front în perioada de război (Horne, 1988; Parkes, 1985).

68
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Cei care suferă de insomnie pot experimenta privare de somn parțială de-a lungul mai
multor ani înainte să se adreseze unui specialist. Pacienții cu apnee (tulburare de respirație)
sau cu probleme medicale prezintă deseori un somn fragmentat și treziri frecvente, urmate
de somnolență diurnă severă.

6. Tulburări ale somnului

În Manualul DSM IV identificăm o serie de tulburări ale somnului, dintre care


amintim: insomnia primară (1 lună), hipersomnolenţa primară (1 lună), narcolepsie (zilnic 3
luni), tulburarea de somn în legătură cu respiraţia, tulburarea ritmului circadian somn, 307.47
dissomnie fără altă specificaţie, coşmarul, teroarea de somn, tulburarea de somn datorată
unei condiţii medicale generale, tulburarea de somn indusă de o substanţă, hipersomnie prin
factori ambientali, somnolenţa excesivă după deprivarea de somn, sindromul picioarelor
neliniştite, somnambulismul, parasomnia fără altă specificaţie, insomnia în legătură cu altă
tulburare mentală, hipersomnia în legătură cu altă tulburare mentală.
Insomnia implică un spectru larg de plângeri care se referă la nemulțumirea legată de
calitatea, durata și eficiența somnului. Aceste plângeri fac referire la momentul de culcare,
probleme legate de mentinerea stării de somn pe durata nopții și treziri prea timpurii.
Persoanele care se plâng de insomnie pot, de asemenea, descrie somnul ca ușor, neodihnitor
și artificial. Insomnia este mereu acompaniată de rapoarte despre oboseală pe durata zilei,
tulburări de temperament (iritabilitate, disforie) precum și dificultăți în funcționarea socială
și ocupațională. Alte efecte esențiale sunt variabilitate diversă a structurii somnului de la o
noapte la alta și discrepanța prezentă deseori între plângerea subiectivă a insomniei și
măsurările obiective ale somnului (Morin, 1993).
Este important de luat în considerare frecvența, intensitatea și durata dificultăților pe
care le întâmpinăm atunci când somnul are o calitate scăzută. Când astfel de probleme
persistă este necesar a urma un set de investigații pentru a stabili importanța lor clinică.
Există anumite criterii care sunt utile în operaționalizarea insomniei. Acestea includ latență
a momentului de adormire și/sau trezire după somn mai lungă de 30 de minute, eficiența
somnului (raportul dintre somnul total și timpul petrecut în pat) mai mică de 85%, și
probleme de somn care apar de 3 sau mai multe ori pe săptămână (Morin, 1993).
Insomnia poate fi considerată situațională dacă durează mai puțin de 1 lună, subacută
dacă durează între 1 și 6 luni și cronică dacă persistă mai mult de 6 luni.
Potrivit Clasificării Internaționale a Tulburărilor de Somn (ICSD: American Sleep
Disorders Association ASDA, 1997), există câteva clase variate de tulburări legate de starea
de somn - veghe: Insomnia; Hipersomnia; Parasomnia; Tulburări ale programului de
somn/veghe.

69
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

În cadrul categoriei insomniilor, o distincție esențială se face atât în Manualul de


diagnostic și Statistic al tulburărilor mentale (a patra ediție, DSM-IV, American Psychiatric
Association APA, 1994) cât și în ICSD între insomnie de gradul întâi și doi: prima reprezintă
o tulburare independentă fără legătură cu alte condiții existente, în timp ce cealaltă cuprinde
tulburări de somn legate etiologic de altă problemă mentală sau psihică. În acord cu ICSD
există insomnii primare și secundare (ASDA, 1997). Insomniile primare sunt: insomnie
psihofiziologică, insomnie subiectivă (percepția eronată a stării de somn), insomnie
idiopatică (debut în copilărie). Insomniile secundare sunt: insomnie asociată cu tulburări
psihice, insomnia asociată cu tulburări ale sistemului nervos central sau medicale, insomnia
asociată cu alcool sau dependența de droguri, insomnia asociată cu factorii de mediu,
insomnia asociată cu insuficiență respiratorie indusă de somn, insomnia asociată cu tulburări
de mișcare, insomnia asociată cu tulburări de program somn-veghe, insomnia asociată cu
parasomnii.
Diagnosticul de insomnie primară se face deseori prin excludere (ex: după ce au fost
eliminate alte probleme medicale). În plus, se bazează deseori pe plângerea individuală a
subiectului, lucru problematic deoarece pot exista discrepanțe semnificative între raportul
subiectiv și măsurarea obiectivă a somnului. Potrivit ICSD, există 3 tipuri de insomnie
primară, inclusiv insomnia psihofiziologică, percepția eronată a stării de somn și insomnie
idiopatică. Prima este cea mai clasică formă de insomnie și reprezintă un tip de insomnie
condiționată derivată din două surse ale cărei simptome pot fi măsurate obiectiv folosind
polisomnografia. Insomnia psihofiziologică include condiționarea obiceiurilor de prevenție
a somnului în care paritatea repetată a insomniei cu stimulii situaționali (pat/dormitor),
temporali (ora de culcare) sau comportamentali (ritualul dinainte de adormire) asociați în
mod normal cu somnul conduce la starea de veghe condiționată care impune dificultăți în a
adormi. Insomnia subiectivă implică tensiunea somatică despre care se crede că rezultă din
internalizarea conflictelor psihologice, a credințelor disfuncționale a atitudinilor despre
somn și din anxietatea legată de performanță, fiind incompatibile cu somnul (Kales & Kales,
1984; Morin, 1993).
În insomnia subiectivă, prolema nu este coroborată cu ajutorul înregistrării
polisomnografice. Deși fenomenele de percepție eronată a stării de somn sunt rare, cei mai
mulți insomniaci tind să exagereze timpul necesar pentru a adormi și minimalizează timpul
total de somn. Insomnia este prezentă în absența unei conduite în care simptomele sunt
mimate (engl. malingering) sau a altor tulburări psihiatrice (Borkovec, Lane &Van OOT,
1981; Coates et al., 1983). Persoanele cu insomnie subiectivă descriu o dereglare
semnificativă a funcționării zilnice față de cei cu insomnie psihofiziologică (Sugarman,
Stern & Walsh, 1985).
Insomnia idiopatică este o problemă de sănătate cu un debut timpuriu, incert, care se
dezvoltă în absența unei traume medicale sau psihologice. Este o tulburare a somnului

70
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

persistentă, de durată lungă care poate fi obiectiv coroborată cu polisomnografia (Hauri &
Olmstead, 1980). Există speculații asupra cauzei principale de natură neurologică deoarece
deseori se prezintă în combinație cu alte tulburări de natură neurologică, cum ar fi
hiperactivitatea deficitului de atenție. În ciuda prezenței secvențialității zilnice (ex.:
dificultăți de memorie, concentrare sau motivație) și tulburării accentuate a somnului,
persoanele cu insomnie idiopatică deseori experimentează mai puțină tensiune emoțională
decât cei cu subtipul psihofiziologic, cauza fiind datorată unor mecanisme de protecție pe
care insomniacii le-au dezvoltat pe durata întregii vieți.
Insomniile secundare sunt considerate consecințe sau simptome asociate ale unei alte
probleme medicale. Dificultățile de somn apar frecvent la persoane diagnosticate cu tulburări
psihiatrice sau cu probleme medicale. În plus, anumiți indivizi percep handicapul de somn
drept un rezultat al toleranței sau sevrajului cauzat de substanțele hipnotice. Oricare dintre
aceste situații poate duce la revenirea sau creșterea medicamentației, perpetuând astfel un
cerc vicios. Factorii de mediu pot duce de asemenea la insomnie. Exemple de surse de mediu
dislocante sunt reprezentate de lumină, zgomot, temperatură, dormitoare lipsite de confort,
mișcările bruște ale partenerului în pat, dorința de a rămâne alert în caz de pericol sau nevoile
unei alte persoane care depinde tine (copil, părinte vârstnic). În aceste cazuri, cauza este
integral legată de mediu, deși repercusiunile psihologice sunt prezente.
Alte câteva tulburări legate de somn pot duce la insomnie. Înregistrările
polisomnografice sunt de regulă obligatorii pentru a corobora prezența lor. Acestea includ:
- apneea în care respirația este împiedicată pe durata somnului, dar rămâne normală în
faza de veghe;
- sindromul picioarelor neliniștite: tulburare caracterizată prin disconfort și dureri la
nivelul gambelor, precum și de dorința irezistibilă de a-ți mișca picioarele;
- mișcări periodice ale membrelor caracterizate de mișcări repetate, stereotipe, scurte
ale membrelor pe durata somnului;
- dereglări ale ritmului circadian, asociat deseori cu decalajul orar, lucru în ture;
- sindromul phase delay;
- sindromul phase advance;
- parasomnii;
- dereglări ale stării de veghe care implică un sistem nervos central extrem de activ;
- somnambulism;
- tensiune nocturnă caracterizată prin neliniște, anxietate și paralizii nocturne.

7. Afectarea sănătății și somnului

7.1. Somnul și medicamentele

71
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Somnul este vulnerabil în fața bolilor. O varietate de boli cu caracter endocrin,


cardiovascular sau pulmonar pot întrerupe ciclul veghe - somn. Tulburările neurologice cum
ar fi epilepsia, demența sau trauma craniană pot, de asemenea, să inducă modificări în
structura somnului. Dereglările de somn acompaniază în mod frecvent orice tip de problemă
medicală producând durere (ex: artrită, cancer sau sindromul durerii cronice). Durerea este
asociată cu intruziuni frecvente în starea de veghe a somnului REM și se poate asocia cu
boala numită somnul alpha delta (Moldofsky, 1989).
Numeroase medicamente prescrise sau vândute independent pot altera calitatea și
structura somnului. Unele medicamente prescrise pentru condiții medicale pot cauza
insomnie (dilatatoare bronhice, steroizi) iar altele pot produce somnolență (antihistaminice).
Cele mai multe medicamente psihotrope au o influență semnificativă asupra somnului.
Hipnoticele sau sedativele produc o stare de somnolență ridicată. Benzodiazepinele cresc
timpul din faza 1 și 2 și scad timpul din fazele 3 și 4. Unele antidepresive (ex.: amitriptilina)
au proprietăți sedative, în timp ce altele (ex.: fluoxetina) au un efect energizant și produc
insomnie, pe când altele (ex.: triciclidele) suprimă în mod selectiv somnul REM. Timpul de
administrare a acestor agenți farmacologi este adesea critic în a determina cum vor afecta
structura și calitatea somnului (ibidem.).

7.2. Somnul și problemele de sănătate

Aproximativ o treime din populația adultă au raportat probleme de adormire sau de


menținere a somnului ori sunt nemulțumiți cu somnul lor pe parcursul anului. 10% din
populația adultă acuză insomnie severă și persistentă (Ford & Kamerow, 1989).
Problemele de sănătate pot reprezenta un factor de risc pentru insomnie. 30% dintre
pacienții cu o condiție medicală au insomnie moderată sau severă și aproape un sfert din
aceștia utilizează în mod regulat medicamente hipnotice (hypnotic drugs) (Hohagen et al.,
1993).
Datele epidemiologice indică faptul că între 7% (Mellinger et al., 1985) și 10%
(Ohayon & Caulet, 1996) din populație utilizează somnifere. Alte studii indică faptul că 20%
din indivizii cu insomnie au utilizat un medicament ce induce somnul în trecut și că 40% au
utilizat alcoolul pentru a-i ajuta să doarmă (Gallup, 1991). Utilizarea medicamentelor
hipnotice este des întâlnită la adulții în vârstă, femei și indivizi cu probleme cronice de
sănătate (Ohayon & Caulet, 1996). Mai mult de 40% din medicamentele hipnotice sunt
prescrise pentru adulții vârstnici, deși acest segment reprezintă doar aproximativ 13% din
populație (ibidem.).
Perturbările somnului reprezintă un criteriu de diagnosticare sau un simptom clinic în
multe disfuncții psihiatrice, în particular în anxietate și disfuncții afective (ex.: depresiile
majore) (vezi și Morin & Ware, 1996). Studiile efectuate pe pacienți externați de la psihiatrie

72
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

indică faptul că între 50% și 80% nu sunt satisfăcuți cu somnul lor și peste 75% prezintă
perturbări semnificative ale somnului în faza cea mai acută a bolii (Sweetwood, et al., 1980).
Depresia poate fi atât un factor de risc pentru apariția insomniei, cât și o potențială
consecință a insomniei cronice. Majoritatea persoanelor ce suferă de insomnie periodică sau
cronică raportează simptome ale depresiei și anxietății (Vollrath, Wicki și Angst, 1989).
Insomnia cronică are potențialul de a crește riscul dezvoltării depresiei (Breslau et al., 1996;
Ford & Kamerow, 1989).
Somnul nesatisfăcător poate avea un impact negativ asupra imunității și asupra funcției
de recuperare după boală. Indivizii ce suferă de insomnie raportează o frecvență mai ridicată
a problemelor de sănătate, a consultațiilor medicale și a internărilor în spital în comparație
cu indivizii ce au un somn satisfăcător (Simon & VonKorff, 1997). Plângerile fizice cele mai
frecvent raportate de indivizii ce suferă de insomnie includ probleme gastrointestinale,
probleme respiratorii dar și durerile de cap sau dureri nespecifice (Vollrath et al., 1989).
Studiile asupra pacienților ce suferă de diverse probleme medicale au indicat o rată extrem
de crescută a insomniei. De exemplu, pacienții cu probleme neurologice (ex.: Parkinson,
scleroză multiplă, Alzheimer), gastrointestinale, renale și cardiopulmonare (ex.: astm) tind
să aibă un risc crescut în dezvoltarea disfuncțiilor secundare de somn, incluzând insomnia
(Walsleben, 1997).
Precum în alte condiții medicale, factorii ce pot produce perturbări ale somnului includ
efectul fiziologic, direct, al bolii, efecte secundare ale tratamentului (e.g., iritații care ard,
asociate cu chimioterapia și terapia cu hormoni), durerea și reacția psihologică la diagnostic
și tratament.

7.3. Durerea și tulburările de somn

Dereglările somnului duc la o activare a axei hipotalamo-hipofizo-adrenale (HHA)


(Vgontzas et. al., 1999). Într-un studiu prospectiv s-a arătat că dereglările funcției HHA au
fost asociate cu apariţia unei dureri cronice (McBeth et al., 2007). Substratul neurobiologic
pentru relația dintre somn și durere este dat de faptul că majoritatea structurilor cerebrale
implicate în întreținerea somnului sunt de asemenea implicate în modularea durerii (Smith
& Haythornthwaite, 2004).
Insomnia este intens asociată cu dureri cronice. Intuitiv, nu este surprinzător că durerea
poate cauza tulburări de somn. Se sugerează din ce în ce mai des că relația dintre durere și
insomnie este bidirecțională, că tulburările de somn în sine pot cauza apariția unor boli (Zee
& Turek, 2006). Acest lucru a fost demonstrat cel puțin în cazuri individuale, într-un studiu
prospectiv în cadrul căruia autoaprecierile unor pacienți cu fibromialgie legate de somn și
durere au indicat că nopțile în care dormeau puțin erau urmate de zile cu dureri mai mari și
viceversa (Affleck et al., 1996).

73
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Canivet et al. (2008) au investigat legătura între tulburările de somn, durerile de gât,
durerile de umeri, durerile de spate şi stresul ocupațional în rândul persoanelor active
vocațional. S-au luat în caulcul şi alte variabile precum efortul fizic și factori de stres. Grupul
de studiu a fost compus din locuitori ai orașului Malmo (240.000 de locuitori), cu vârste
cuprinse între 45 și 60 de ani. Participanții (14555) au completat un chestionar. Au fost
excluși (criterii de excludere): cei cu o vârsta mai mare de 65 de ani (2190), cei care lucrau
mai puțin de 30 de ore pe săptămână (7191), cei care s-au aflat în concediu medical mai mult
de un an (572), cei care au avut dureri de spate, de gât sau de umeri în ultimele 12 luni
(5272), cei al căror istoric medical includea una din următoarele boli: infarct miocardic, atac
cerebral, claudicație intermitentă, diabet, atrită reumatoidă și cancer (1767). Numărul
participanților la studiu s-a redus la 2520 bărbați și 2143 femei, sănătoși și activi vocațional.
După aproape un an s-a realizat o reevaluare (follow-up). Toți subiecții selectați anterior au
primit un chestionar prin mail. La acesta au răspuns 88.3% dintre bărbați și 89.4% dintre
femei (2225 bărbați, respectiv 1915 femei). Nu au existat diferențe semnificative cu privire
la vârstă, sex, statut marital, educație, condiție socio-economică între cei care au participat
la follow-up și cei care nu au participat.
Alte scale au evaluat percepția subiectivă asupra efortului fizic la muncă (măsurând
în mod special postura corpului, dar și repetiția și forța în muncă) expunerea psihosocială în
muncă (chestionar cu privire la sarcinile cuprinse de postul de muncă - Job Content
Questionnaire – JCQ, dezvoltat de Karasek (1979), autoaprecierea sănătății (Kaplan &
Camacho, 1983), consumul de alcoolul și de țigări.
Durerile de gât, de spate și de umeri au fost evaluate cu Chestionarul Nordic
Standardizat pentru simptome musculo-scheletice (Kuorinka et. al., 1987). Această scală se
axează pe autoevaluarea frecvenței durerilor efectuată de subiect: ”niciodată”, ”de una-două
ori”, ”câteodată”, ”des” sau ”mereu” pe durata ultimelor 12 luni. Un caz de durere musculo-
scheletică se definea prin notarea cu ”des” sau ”mereu” a durerilor de spate, umeri sau gât.
Clasificarea țării de origine a fost dihotomizată (participanți născuți în Suedia și
participanți născuți în alte țări). Clasele ocupaționale au fost stabilite conform titlului locului
de muncă și sarcinilor aferente. Au fost stabilite șase grupuri: muncitori calificați, muncitori
necalificați; angajați ce prestează nemanual la nivel scăzut, mediu sau ridicat; fermieri și
antreprenori. Pentru a facilita analiza multivariată, s-a aplicat un test de sensibiltate pentru a
stabili dacă o simplă dihotomizare a problemelor de somn este justificată. O cincime din
persoanele care au etichetat ”moderat” sau ”problemă gravă” la cel puțin trei din cele patru
tipuri de probleme de somn a avut dureri de-a lungul perioadei de urmărire, versus o zecime
din cei care au ales ”nimic” sau ”lipsa problemelor” la toți itemii.
Stresul ocupațional a fost prezent la 10.3% dintre bărbați și 16.0% dintre femei, iar
expunerea la sarcini solicitante fizic la 31.6% în privința ambelor sexe. Atât la bărbați, cât
și la femei menținerea stării de somn a fost cea mai întâlnită problemă. O pătrime din femei

74
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

și 17.4% dintre bărbați au răspuns că aceasta a fost o problemă moderată sau mare.
Tulburările de somn în manieră dihotomizată au fost confirmate de 11.2% dintre femei și de
7.6% dintre bărbați.
Cele mai frecvente tipuri de dureri sunt cele de spate la bărbați și cele de umeri la
femei. De-a lungul perioadei de 12 luni, 14.6% dintre femei și 11.8% dintre bărbați au
semnalizat apariția unor dureri musculo-scheletice cronice. Următorii factori au fost asociați
cu dezvolarea durerilor cronice la ambele sexe: sarcini manuale, expunerea la sarcini intens
solicitante fizic și probleme de somn. Stresul ocupațional a fost asociat cu dureri la femei, la
bărbați această asociere neatingând pragul de semnificație statistică.
Tulburările de somn s-au dovedit a fi un factor de risc statistic semnificativ pentru
durerile musculo-scheletice în ceeea ce privește bărbații. De-a lungul analizei, expunerea la
factori puternic solicitanți din punct de vedere fizic a rămas asociată cu durerea. Acest lucru
este valabil și în cazul femeilor, existând o asociere intensă între tulburările de somn și
apariția durerilor. La acestea se adaugă stresul ocupațional ca factor de risc. Nu există o
sinergie importantă între factorii de risc.
Proporția noilor cazuri de durere care pot fi asociate cu tulburările de somn este 37.1%
pentru bărbații care aveau inițial probleme de somn și 42.2% în cazul femeilor cu probleme
inițiale de somn. Proporția noilor cazuri de durere care pot fi asociate cu stresul ocupațional
a fost 24.8% în cazul bărbaților cu stres ocupațional inițial și 33.3% în cazul femeilor cu
stres ocupațional inițial.
În acest studiu cu subiecți activi vocațional, proporția șanselor de apariție a durerilor
musculo-scheletice de-a lungul unui în legătură cu tulburările de somn măsurate inițial
(baseline) au fost 1.72 la bărbați (95% CI:1.13-2.61) și 1.91 la femei (1.35-2.70). La femei,
stresul ocupațional inițial a fost asociat cu un risc crescut de apariție a durerilor. S-a notat un
efect sinergetic modest numai în cazul femeilor care aveau atât probleme de somn, dar și
stres ocupațional. Acest fapt indică existența unei slabe dovezi empirice în legătură cu
ipoteza inițială că există un lanț cauzal între stres ocupațional și dureri musculo-scheletice
având ca verigă tulburările de somn.
Proporția noilor cazuri de durere la nivelul populației care poate fi relaționată cu
tulburările de somn este 4.3% la bărbați și 7.3% la femei, iar proporțiile în cazul relaționării
dintre noile cazuri de duerere cu stresul ocupațional sunt 3.3% pentru bărbați, respectiv 7.4%
pentru femei (Canivet et al., 2008).
În studiul lui Fishbain et al. (2004) nivelurile mai mari de oboseală se datorau durerilor,
genului (feminin), depresiei şi afecţiunilor psihiatrice. În alt studiu la care au participat 475
de subiecţi cu dureri de spate (Hagen et al., 2006), rezultatele au arătat că aceştia, comparativ
cu un subiecţii dintr-un grup de control, au prezentat mai multe tulburări de somn asociate
durerii, depresiei şi anxietăţii.

75
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

8. Consecințe ale afectării somnului

8.1. Insomnia și calitatea vieții

Insomnia este asociată cu consecințe asupra următoarelor aspecte: sănătate, calitatea


vieții, funcționarea socială și ocupațională și siguranța publică. Cea mai imediată și directă
consecință a insomniei implică oboseala în timpul zilei, probleme de atenție și concentrare,
motivație redusă și perturbări ale stării de spirit (ex.: iritabilitate) (Zammit, et al., 1999). În
timp ce aceste efecte sunt relativ legate de sine atunci când dificultățile în a dormi sunt
situaționale, insomnia persistentă poate reduce calitatea vieții, cauza probleme emoționale și
chiar poate mări riscul de apariție al unei depresii majore (Breslau et al., 1996).
Există și impedimente funcționale semnificative (ex.: absenteismul la lucru și
productivitatea scăzută) care au fost corelate cu insomnia (Simon & VonKorff, 1997).
Problemele de atenție și vigilență redusă pot de asemenea să contribuie la accidente rutiere
sau la locul de muncă. La indivizii cu insomnie este de două ori mai probabil să raporteze
oboseala ca fiind un factor în accidentul de motocicletă (5% contra 2% - procentul raportat
de oamenii cu un somn satisfăcător; Gallup, 1991). Somnolența a fost implicată în mai multe
accidente industriale de proporții mari (ex.: accidentul nuclear de la Cernobîl), toate
întâmplându-se în mijlocul nopții. Deși aceste accidente sunt mai probabil corelate cu lipsa
somnului decât cu insomnia, este subliniat potențialul impact al deprivării de somn asupra
siguranței sănătății publice.
Prevalența insomniei, cronicitatea aparentă și morbiditatea acestei condiții ne-au
condus la întrebarea cu adevărat importantă: Care sunt costurile asociate cu această condiție?
Costurile directe includ costurile tuturor produselor utilizate (prescripții, produse naturale,
etc.) și al consultațiilor pentru simptomele insomniei. Costurile indirecte includ costurile
legate de absenteismul la muncă, productivitatea scăzută, îndeplinirea nesatisfăcătoare a
muncii și accidente. Costurile totale pentru substanțele utilizate în Statele Unite în 1995
pentru a trata insomnia a fost estimat la 1,97 miliarde de dolari, iar totalul costurilor directe
a fost estimat la 13,9 miliarde de dolari. Daca includem și costurile indirecte și cele asociate
(ex.: accidentele), costul total al insomniei în Statele Unite este estimat undeva între 30 și 35
de miliarde de dolari (Walsh & Engelhard, 1999). Aceste cifre au suferit o aproximare
semnificativă, bazându-se pe datele găsite în bazele de date disponibile.

8.2. Insomnia și imunitatea

Insomnia slăbește sistemul imunitar (engl. immune down-regulation). Deși câteva


studii au arătat un efect al deprivării experimentale de somn asupra funcțiilor imunitare,
dovezile pentru a stabili o relație între pierderea naturală a somnului (ex.: insomnie clinică)

76
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

și scăderea imunității sunt mult mai neconcludente. Cover și Irwin (1994) au concluzionat
că insomnia a fost una dintre cele două simptome măsurate de testul Hamilton Depression
Rating Scale fiind asociate cu activitatea celulelor NK (Natural killer – ucigași naturali,
celulele care ne apără de cancer și de celule infestate cu viruși). Rezultate similare au fost
obținute pe un eșantion de femei cu risc ridicat de cancer cervical (Savard et al., 1999). Un
somn satisfăcător este asociat cu o mai mare concentrație de celule ajutătoare T în sânge,
celule care îndeplinesc mai multe funcții (ex.: activează celule B pentru a genera anticorpi,
activează celule T cytotoice) și sunt relevante mai ales în stoparea progresului cancerului
cervical. Articolele de specialitate sugerează că insomnia poate avea un efect imunosupresiv.

8.3. Insomnia și durata vieții

Perturbările somnului sunt asociate cu gradul ridicat de mortalitate. Indivizii care au


raportat că dorm mai puțin de 4 ore (Kripke et al., 1979) sau 6 ore (Wingard & Berkman,
1983) pe noapte au avut un grad de mortalitate de 1,5 până la 2,8 ori mai mare după 6
respectiv 9 ani comparați cu indivizii ce dorm între 7 și 8 ore în fiecare noapte. Durata extinsă
de somn (ex.: mai mult de 9 sau 10 ore de somn per noapte) precum și utilizarea pe termen
lung a somniferelor, au fost asociate cu un grad sporit de mortalitate (Wingard & Berkman,
1983).
Deși durata somnului este corelată cu longevitatea, insomnia reprezintă o condiție
caracterizată printr-un număr de simptome înafară de durata scurtă a somnului (ex.:
probleme emoționale). O astfel de interpretare este necesară deoarece dificultățile subiective
în a adormi nu s-au găsit la fel de puternice în prezicerea mortalității precum durata totală
de somn (Wingard & Berkman, 1983). Mai important, aceste studii nu au controlat anumite
variabile ce pot induce confuzie, precum prezența unor condiții medicale preexistente. De
exemplu, este mai probabil ca indivizii ce dorm o perioadă mai lungă de timp să facă aceasta
deoarece deja au o problemă majoră de sănătate.

9. Elemente de tratament

Modalitățile de tratament includ terapia centrată pe controlarea stimulului, restricțiile


de somn, intervenții pe bază de relaxare, terapie cognitivă și psihoeducație pentru un somn
sănătos. Principalul obiectiv al acestor tratamente este de a modifica perpetuarea presupusă
a factorilor insomniei cronice. Ca atare, ei caută să modifice obiceiurile maladaptative ale
somnului, să reducă excitarea cognitivă, să modifice convingerile și atitudinile
disfuncționale despre somn și să educe pacienții în legătură cu practicile de somn sănătos.
Pentru majoritatea intervențiilor cognitiv-comportamentale, formatul tratamentului de

77
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

insomnie este structurat, pe termen scurt și se referă la un somn concentrat. Tratamentul


durează de obicei 4-6 ore și este pusă în aplicare pe o perioadă de 4-8 săptămâni.

9.1. Relaxarea (Relaxation-Based Interventions)

Relaxarea este terapia cel mai frecvent utilizată pentru insomnie, fiind o terapie ce nu
implică medicamentație. Printre intervențiile bazate pe relaxare, unele metode (de exemplu,
relaxarea musculară progresivă, biofeedback-ul) sunt focusate în principal pe reducerea
excitării somatice (de exemplu, tensiunea musculară), întrucât procedurile de atenție și
concentrare (de exemplu, imagini de formare, meditație) țintesc excitarea mentală sub formă
de griji, gânduri intruse sau a unei minți competitive. Biofeedback-ul este conceput cu scopul
de a instrui un pacient în controlarea unor parametri psihologici prin feedback-ul vizual sau
auditiv.

9.2. Terapia prin controlul stimulului (Stimulus Control Therapy)

Adesea cei care suferă de insuficiență cronică a somnului devin reticenți când vine
vorba de ora de culcare și totodată, ei asociază patul sau dormitorul cu sentimentul de
frustrare. Acest proces poate avea loc peste câteva săptămâni sau chiar luni, fără ca pacienții
să conștientizeze.
Terapia prin controlul stimulului constă dintr-un set de instrucțiuni concepute pentru
a reasocia temporal (ora de culcare) și ambiental (pat și dormitor) stimulii care conduc la
debutul somnului. Acest lucru este realizat prin amânarea orei de culcare până când somnul
este iminent, prin ieșiri din pat când se află în imposibilitatea de a dormi și prin reducerea
activităților incompatibile cu somnul. Al doilea obiectiv de stimul control este de a stabili
un ritm regulat circadian prin aplicarea unei aderențe stricte la momente regulate și prin
evitarea moțăitului din timpul zilei (Bootzin, Epstein, & Wood, 1991).

9.3. Restricțiile de somn (Sleep Restriction)

Uneori oameni măresc timpul petrecut în pat cu gândul că așa vor avea mai multe
oportunități cu privire la somn, iar acest lucru este total greșit. Terapia prin restricția
somnului consistă în reducerea cantității petrecut în pat la valoarea reală a timpului necesar
adormirii (Spielman, Saskin & Thorphy, 1987). Timpul petrecut în pat este ajustat ulterior
pe baza eficienței somnului pentru o anumită perioadă de timp (de obicei o săptămână). De
exemplu, dacă raportul despre somn a unei persoane arată în medie 6 ore pe noapte din care
8 ore petrecute în pat, fereastra de somn inițială prescrisă ar fi de 6 ore. Timpul permis

78
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

ulterior în pat este crescut cu aproximativ 20 de minute pentru o anumită săptămână.


Ajustările sunt realizate săptămânal până când se realizează o durată optimă de somn.
Restricțiile de somn produc o ușoară stare de privare a somnului și, de asemenea,
poate atenua anxietatea somnului anticipativ. Pentru a preveni excesul somnului din timpul
zilei, timpul petrecut în pat nu ar trebui să fie restricționat la mai puțin de 5 ore pe noapte.

9.4. Terapia cognitivă (Cognitive Therapy)

Terapia cognitivă caută să modifice cognițiile disfuncționale legate de problemele


somnului (de exemplu, convingeri, atitudini, așteptări, atribuții). Premisa de bază a acestei
abordări stă la baza evaluării unei situații date (insomnia) care poate declanșa emoții negative
(frică, anxietate), incompatibile cu somnul. De exemplu, când o persoană nu este în măsură
să doarmă noaptea și începe să se gândească la posibilele consecințe ale pierderii somnului
asupra zilei următoare și mai ales asupra performanțelor din acea zi; acest lucru poate lansa
o reacție în spirală și totodată, poate provoca o cădere în cercul vicios al insomniei, al
suferinței emoționale și în cel al tulburărilor de somn agravate.
Terapia cognitivă este concepută pentru a identifica cognițiile disfuncționale: așteptări
nerealiste (de exemplu: Trebuie să dorm 8 ore în fiecare noapte), defecte ale atribuțiilor
cauzale (de exemplu: insomnia se datorează unui dezechilibru biochimic), amplificarea
consecințelor insomniei (de exemplu: insomnia poate avea serioase consecințe asupra
sănătății mele), și concepții greșite despre practicile de somn sănătos (Morin, 1993; Morin,
Savard, & Blais, 2000). Acești factori joacă un rol important de mediere în insomnie, în
special în accentuarea excitării emoționale și de învățare a legăturii dintre neputință și
insomnie.

9.5. Psihoeducație (Sleep Hygiene Education)

Psihoeducația face referire la practici sănătoase (de exemplu, dieta, exercițiile fizice,
evitarea excesului de cafeină) și factori de mediu (de exemplu, lumină, zgomot, temperatură)
care pot interfera cu somnul (Hauri, 1991). Deși acești factori sunt suficient de severi pentru
a fi principala cauză a insomniei, ei ar putea să potențeze dificultățile somnului cauzate de
alți factori. Igiena somnului este de obicei încorporată cu alte intervenții, în scopul de a
minimiza interferențele de la practicile somnului sărac în igienă. Recomandările de bază
implică evitarea stimulatoarelor (precum cafeină, nicotină) și a alcoolului. La acestea
adăugăm necesitatea exercițiilor fizice regulate, minimizarea zgomotelor, a luminii și a
temperaturilor excesive.

79
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Pe lângă intervențiile menționate mai sus, în tratarea insomniei mai este folositoare și
hipnoza, acupunctura, relaxarea oculară și terapia electro-somn. Aceste metode nu au primit
încă validarea în studiile controlate.

9.6. Tratamente psihologice și farmaceutice combinate

Puține studii au evaluat în mod direct efectele diferite sau combinate comportamental
și modalități ale tratamentului medicamentos. Trei dintre aceste studii au comparat
Triazolam-ul cu relaxarea (McClusky et al., 1991; Milby et al., 1993) sau igiena somnului
(Hauri, 1997), unul a comparat Estazolam-ul cu sau fără relaxare (Rosen, Lewin, Goldberg,
& Woolfolk, 2000), iar celălalt (Morin et al., 1999) a comparat terapia comportamentul
cognitiv cu temazepam-ul. Colectiv, aceste studii indică faptul că ambele modalități de
tratament sunt eficiente pe termen scurt. Terapia cu medicamente produce rezultate mai
rapide și mai ușoare în faza acută (prima săptămână) de tratament, întrucât terapiile
comportamentale și cele cu medicamente sunt la fel de eficiente în intervale scurte (4-8
săptămâni).

10. Discuții

Somnul este o componentă importantă a sănătății. În ultimele două decenii s-au făcut
progrese semnificative în tratamentul insomniei și în cercetarea relațiilor dintre somn și
sănătatea psihică și fizică. În pofida acestor progrese, încă mai sunt necesare cercetări care
abordează problemele critice cu privire la natura, epidemiologia și tratamentul insomniei.
Sunt necesare studii longitudinale pentru a atesta cursul, evoluția și factorii de risc ai
tulburărilor de somn, în special insomniei. De asemenea, deoarece numai un mic procent de
persoane cu insomnie caută tratament, este important să se examineze determinanții
comportamentului de sănătate, de auto-de ajutor. Intervențiile comportamentale reduc
dozele de benzodiapezine la utilizatorii de termen lung.
Reactivitatea individuală la tratament are consecințe asupra succesului strategiilor
terapeutice. Numai o parte din tratamentele individuale au dat roade, obținând o remisiune
completă. Studiile clinice suplimentare sunt justificate pentru a examina ce parametrii ar
putea să optimizeze rezultatele terapiilor psihologice. Cercetarea este, de asemenea, necesară
pentru a evalua efectele combinate sau necombinate ale tratamentelor comportamentale și
farmacologice. Sunt necesare studii clinice pentru a valida în continuare modelele actuale de
tratament și pentru a fi puse în aplicare în medicina primară.

80
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Capitolul 7. Istoricul de tratamente și complianța

În evaluarea sănătății avem în vedere – indicatori:

1. Istoric tratamente:
- scurt istoric și opinii despre tratamente (favorabile, nefavorabile, neutre);
- comportamentul față de tratamente (Alpak et al., 2015) – complianță versus
noncomplianță personală sau indusă de contextul de viață, nivelul economic (indicatori
pentru modalitatea actuală de raportare a pacientului la tratament) (Lawton et al., 2007);
- respectarea indicațiilor și contraindicațiilor/ regimului de viață recomandat (predictor
al complianței);
- tratamente speciale și opinia despre ele (radioterapie, intervenții chirurgicale, altele);
- tratamente alternative și/sau neobișnuite (la granița dintre medicină și alte discipline
nonștiințifice sau științifice);
- psihoterapie în trecut sau în prezent (și opinia pacientului despre aceasta);
- satisfacția cu serviciile/ tratamentele (Saban et al., 2007; Asch et al., 2002),
- alte tratamente, opinii, dorințe, intenții (intenția de a prelungi concediul medical
poate prezice intenția de a nu reveniri în muncă, Den Boer et al., 2006).

2. Medicația – indicatori:
- efectul perceput al medicației (percepe un efect benefic, stări de rău, nu percepe vreun
efect);
- tendința de a fi puțin compliant în raport cu medicația (Bolman et al., 2011)
(predictori: comportamentul din trecut în raport cu medicația, recăderi, independența ca
factor de personalitate, cogniții, complexitatea tratamentului, nivel educațional, etc, Jin et
al., 2008);
- tendința de a consuma medicamente (supra-utilizare);
- tendința de a declara consum mare de medicamente pentru a solicita compensații
pentru boală (Hestbaec et al., 2009);
- efecte ale reducerii/ întreruperii medicației (aspect important când pacientul percepe
apariția unor tulburări funcționale);
- efecte secundare ale medicației (amețeli, pierderea echilibrului, senzații, reducerea
senzațiilor, scăderea capacității de concentrare, etc. - dacă există, se recomandă reluarea
discuției cu medicul);
- medicație psihiatrică în trecut, în prezent, întreruperea medicației psihiatrice (prezice
potențial dezadaptativ, atrage solicitare de conslt psihiatric);
- tratamente speciale (chimioterapie);

81
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- tratamente de graniță: homeopate, etc. (semnificația pentru pacient a urmării acestor


tratamente);
- informații cu valoare pentru managementul îngrijirii - medicație cardiacă – modifică
coagularea sângelui; alergii la medicație);
- dificultăți de a lua medicația (mnezice, economice, atitudinale, etc.), percepția
efectelor dăunătoarte ale medicației (Carr et al., 2006),
- dependență, teama că medicația maschează semnele altei boli (Horne et al., 2005),
- teama de a deveni imun la medicamente, convingerea că medicația nu este necesară
în perioadele fără simptome (Chambers et al., 1999), etc.

Comportamentul de risc

Comportamentul de risc se referă la actele de neglijare involuntară sau voluntară a


procedurilor, regulilor de siguranţă cu potențial de a produce deviații de la cursul normal al
acțiunilor antrenând evenimente. Comportamentele de risc sunt acte concrete şi erori
cognitive care expun subiectul la riscul producerii unor accidente sau vătămări, îmbolnăviri.
Comportamentul de risc este principalul mediator în relaţia dintre percepţia climatului
de siguranţă şi evenimente/ accidente (Tomás et al., 1992, apud. Neal & Griffin, 2002).
Climatul de insecuritate rezultă din percepțiile privind potențialul nociv al mediului,
șansa de a fi vătămați la locul de muncă și de a pierde ceva în urma acestei vătămări
(capacitatea de muncă, postul în sine, etc.).
Acest tip de climat rezultă din ansamblul percepțiilor privind:
a) mediul (de muncă) și factorii de risc,
b) stabilitatea postului,
c) relațiile interumane;
d) perceperea generală a insecurității la locul de muncă.

Variabilele cel mai des invocate pentru determinarea comportamentelor de risc sunt:
A) slabă educație cu privire la sănătate;
B) afectări cognitive: a) dezvoltare cognitivă precară, b) afectări cognitive (majore,
moderate, minore), c) deteriorare cognitivă.
C) medii cu factori de risc (locuința, comunitatea, mediul natural, mediul profesional).
D) atitudine de asumare a riscului.
E) influența socială în asumarea unor comportamente de risc.
F) variabile psihopatologice.

Pentru comportamentele de risc în muncă variabilele determinante sunt:


A) Variabile manageriale:

82
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- cultura organizațională: valorile precum productivitate și câștig financiar;


- slaba implicare managerială în SSO;
- deficiențe de management în domeniul clarificării rolurilor, supervizării, verificării,
comunicării în activitățile curente și de siguranţă;
- neresponsabilizarea, neimplicarea în menţinerea siguranţei la locul de muncă;
- neclarități privind procedurile de siguranţă;
- supervizarea neadecvată în muncă (inconsistentă, realizate la momente nepotrivite
etc.).
- selectarea de personal nepregătit sau integrarea în structurile cu risc a unor lucrători
cu experienţa redusă în domeniu;
- lacune în procesul de training şi acumulare de cunoştinţe despre siguranţă;
- bonusurile oferite în muncă pentru nivelul de productivitate/performanță individuală
pot încuraja angajații să îşi asume riscuri;
- probleme tehnice, probleme ale utilizării echipamentelor;
- tăcerea organizațională: tendința de a evita sesizarea unor probleme în muncă;
B) Contextul de muncă:
- colectiv și leadership nesuportiv, lidership toxic, leadership imoral, incompetență la
nivel operațional și executiv;
- nerespectarea regulilor de siguranţă de către colegii de muncă și chiar de către
superiori;
- caracteristicile jobului: solicitarea, autonomia redusă, interdependența, presiunea în
muncă, ambiguități, etc.; - mediul de muncă cu factori nocivi;
- factori de stres;
C) Variabile psiho-fiziologice:
- prelungirea muncii chiar dacă se cunoaşte riscul nocivităţii lucrului;
- oboseala, scăderea vitalității, negarea instalării oboselii;
- forţarea peste limită a disponibilităţilor fiziologice şi psihice;
- erorile cognitive (generate de: variabile psiho-fiziologice, performanțe cognitive
reduse, afectări cognitive);
- probleme de sănătate: simptome fizice (durere corporală, amețeli, etc.); - simptome
psihologice: gânduri negative, îngrijorare, anxietate,
- probleme ale stării de bine psihologice: disconfort, sentiment de plafonare, injustiție,
tensiuni în viața privată, etc. D) Variabile atitudinale:
- redusa motivație de a respecta regulile de siguranţă la locul de muncă şi de a depune
efort pentru a se angaja în activităţi de menţinere a siguranţei la locul de muncă;

83
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- personalitatea: instabilitatea emoţională, impulsivitatea, redusa conştiinciozitate


(lipsa de interes pentru pregătire și competență în îndeplinirea sarcilor, procedurilor și
acțiunilor de siguranță);
- tendința de autoepuizare în muncă (workaholism);
- predispoziția de a nu fi mulțumit/ insatisfacție;
- angajament redus;
- în antecedente comportamente de risc, performanţa slabă în domeniul siguranţei la
locul de muncă, implicarea în determinarea unor evenimente, acte contraproductive, etc.;
E) Alte variabile:
- tipul de activitate: domeniul construcțiilor, industrie, servicii de sănătate, armată,
domeniul petrolier, dansatori profesionişti, sportivi etc. (Choudhry et al. 2006; Griffin &
Neal, 2000; Glasscock et al., 2006; Gosh, 2007; Oliver et al., 2002; Watson et al., 2005;
Oliver et al., 2002).
Personalitatea (instabilitatea emoţională/ nevrotismul şi impulsivitatea) are un efect
semnificativ asupra comportamentelor de risc (și producerii indicidentelor) prin intermediul
variabilelor mediatoare: caracteristicile jobului, satisfacţia redusă în muncă, angajamentul
redus în muncă, stresul la locul de muncă, comportamentul de risc. Un angajat care are
instabilitate emoțională și/sau impulsivitate are mai multe șanse de a comite erori și
evenimente devenind mai ușor/rapid stresat, nemulțumit și incapabil de a respecta normele
SSO, comparativ cu cei care sunt mai stabili emoțional și mai controlați în comportament.
Instabilitatea emoțională și impulsivitatea cresc vulnerabilitatea la stres, ceea ce va conduce
la frustrare. Frustrarea activează anxietatea dispoziţională conducând la răspunsuri
adaptative inadecvate, reacţii dezorganizate şi exagerate. În aceste condiţii individul este
predispus spre a fi inflexibil şi incapabil să îşi schimbe răspunsurile adaptative, devenind
predispus unui risc mare de incidente (Gosh, 2006).

Complianţa la tratament și schimbarea comportamentului (Avram,


Olteanu, Marin)

În literatura de specialitate apar termenii de complianţă, aderenţă, concordanţă,


desemnând importamente fenomene ale autoreglării comportamentului de sănătate.
Complianţa terapeutică a reprezentat un subiect de interes clinic încă din anii ’70 datorită
cazurilor des întâlnite de non-complianţă la recomandările terapeutice. În sfera acesteia nu
intră doar complianţa pacientului la medicaţie, ci şi schimbările în stilul de viaţă, dieta,
exerciţiile fizice. Conform lui DiMatteo (1995), 2 din 5 pacienţi nu îşi iau într-un mod
corespunzător medicaţia prescrisă. Totodată, rata complianţei la terapiile medicamentoase
de lungă durată a fost estimată la 40-50%, în timp ce terapiile de scurtă durată se bucură de
o rată mai ridicată, cuprinsă între 70% şi 80%. Cea mai scăzută complianţă pare să fie aceea
la schimbările stilului de viaţă, estimată la 20%-30%. În aceste condiţii, se pune întrebarea

84
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

de ce, în ciuda celor mai bune intenţii şi eforturi ale profesioniştilor din domeniul sănătăţii,
pacienţii dau dovadă de noncomplianţă şi împiedică atingerea rezultatelor dorite?
Complianţa se defineşte prin congruenţa dintre comportamentele pacientului (în ceea
ce priveşte medicaţia, respectarea dietei sau realizarea schimbărilor în stilul de viaţă) şi
recomandările furnizorilor de servicii medicale (Jin et al., 2008). Termeni alternativi,
precum “aderenţă” sau “concordanţă”, au fost propuşi pentru a înlocui termenul de
“complianţă”, care a fost criticat pentru viziunea “paternalistă” asupra relaţiei profesionist-
pacient. În această accepţiune, pacientul este perceput că fiind obedient necondiţionat fără
posibilitatea de a alege (Stromberg, 2006).
Aderenţa include conceptul de posibilitate de alegere, astfel că responsabilitatea este
împărţită între pacient şi medic (ibidem.).
Concordanţa defineşte alianţa terapeutică ca pe un proces de negociere, în care
pacientul şi medicul se află pe poziţii de egalitate (Patel et al., 2007).
Cu toate acestea, termenul de “complianţă” continuă să fie folosit frecvent în
cercetarea medicală, adeseori interşanjabil cu ceilalţi termeni.
Numeroase studii evidenţiază necesitatea de a investiga factorii implicaţi în lipsa de
complianţă/ aderenţă la tratament şi de a formula strategii de combatere a acestor fenomene
asociate în mod direct cu rezultatele terapeutice slabe (de exemplu, la pacienţii cu diabet,
epilepsie, SIDA, astm, tuberculoză, hipertensiune şi transplant de organe) (Sabaté, 2003).
Aderenţa redusă la tratament constituie cel mai important motiv pentru controlul deficitar al
presiuni sangvine la pacienţii hipertensivi, favorizând astfel riscul de infarct miocardic,
accident vascular cerebral şi insuficienţă renală (ibidem).

Factorii care influenţează complianţa

În cadrul unui studiu de meta-analiză a 102 lucrări, Jin et al. (2008) au analizat şi
clasificat factorii care contribuie cel mai frecvent la non-complianţă (din perspectiva
pacienţilor). O sistematizare a lucrării acestora se regăseşte în Tabelul 4.

85
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Tabelul 4. Factorii care afectează complianţa terapeutică (Jin et al., 2008).


Vârsta Complianţa tinde să crească odată cu vârsta.
Factori Sex
demografici Nivel educaţional Rezultate inconcludente.
Statut marital
Etnie
Convingerile şi Complianţă mai bună atunci când pacientul:
motivaţia faţă de 1. se simte susceptibil la boală sau la
terapie complicaţiile acesteia;
2. crede că boala sau complicaţiile
acesteia pot avea consecinţe grave asupra
sănătăţii sale; 3. crede că terapia va fi
eficientă sau recunoaşte beneficiile acesteia.
Atitudinile Depresia, anxietatea, frica sau furia în
negative faţă de legătură cu boala reprezintă predictori ai
terapie complianţei deficitare.
Relaţia O relaţie construită pe încredere, empatie,
Factori medic-pacient respect, suport emoţional şi implicare
psihologici favorizează complianţa.
Abilităţi de Abilitatea de a citi, înţelege şi utiliza
utilizare a informaţii ce ţin de serviciile medicale şi de
informaţiei în a lua decizii informate pe baza acestora -
scopuri sanogene conduc la o mai bună complianţă.
(“health
literacy”)
Cunoştinţele Instruirea cu privire la boală, rolul
despre boală tratamentului şi consecinţele non-
complianţei favorizează
aderenţa activă la tratament.

Comorbiditatea Consumul de alcool, fumatul şi uzul de


substanţe sunt predictori puternici ai non-
aderenţei.
Uitarea Uitarea este o cauză des întâlnită a
noncomplianţei.
Ruta Complianţă mai mare la medicamentele
administrării administrate pe cale orală.
Complexitate Rata complianţei descreşte pe măsură ce
numărul de doze zilnice creşte.
Factori ce ţin Durată Bolile acute sunt asociate cu o complianţă
de terapie mai ridicată faţă de bolile cronice.
Efectele Efectele adverse afectează complianţa
secundare pacienţilor.

86
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Gradul necesar de Afectează motivaţia pacienţilor de a fi


schimbare complianţi la tratament (spre exemplu,
comportamentală dificultatea de schimbare a obiceiurilor de
nutriţie).
Timpul investit Inabilitatea de a dedica suficient timp
tratamentului reduce complianţa.
Factori Costul terapiei şi Costul ridicat al terapiei favorizează
socioeconomici venitul noncomplianţa, în special la pacienţii cu
venituri scăzute şi cu boli cronice.
Pacienţii care beneficiază de suport
Suportul social emoţional din partea familiei, prietenilor şi
furnizorilor de servicii medicale au o
complianţă mai bună.
Accesibilitatea scăzută la serviciile
Factori ce ţin de sistemul medical medicale, perioadele lungi de aşteptare,
dificultăţile în obţinerea medicamentelor şi
insatisfacţia faţă de vizitele la medic
contribuie la non-complianţă.
Pacienţii care suferă de boli cu simptome
Factori ce ţin de boală fluctuante sau fără simptome sunt mai puţin
complianţi. Un rol important revine felului
în care starea de sănătate este percepută.

Teoria Autoreglării centrată pe coping (cognitiv) este frecvent utilizată pentru a


explica felul în care anumite domenii ale convingerilor despre sănătate se asociază cu
aderenţa la medicaţie. Teoria propusă de Leventhal şi colab. (2003) integrează conceptul de
coping din teoriile despre toleranţa la stres. Conform acestei teorii, consecinţele bolii (starea
de sănătate, adaptarea psihologică, starea emoţională de bine, calitatea vieţii sau
funcţionalitatea fizică şi socială) sunt mediate de răspunsurile de coping pe care pacientul
le adoptă. Feedback-ul produs de consecinţele bolii va determina modificări în reprezentările
mentale despre boală (procesul de formare a convingerilor este dinamic deoarece
reprezentările se schimbă) (Godoy-Izquierdo et al., 2007).
Convingerile şi reprezentările pacienţilor despre medicamentele prescrise (necesitate,
temeri) şi despre boală (cronicitate, cauze, consecinţe, controlabiliate) constituie factori
importanţi în procesul decizional/ alegerii de a urma sau nu tratamentul medicamentos şi a
circumstanţelor propice. Literatura despre convingerile şi aderenţa pacienţilor a aprofundat
cele două tendinţe majore (Horne et al., 2005):
(1) studii privind percepţia pacienţilor în raport cu medicaţia pentru a evalua relaţia
dintre convingeri şi aderenţă şi de a dezvolta modele teoretice ale complianţei;

87
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

(2) cercetări dedicate percepţiei simptomelor şi contextului mai larg în care pacienţii
iau decizii privind medicaţia, percep şi procesează informaţiile despre boală şi despre
tratament.
Vom prezenta rezultatele cercetărilor privind convingerile despre medicaţie şi
convingerile despre simptome, continuând cu prezentarea convingerilor compensatorii.

(1) Percepţiile şi convingeri despre medicaţia prescrisă


Unul din motivele des citate de pacienţi pentru nerespectarea tratamentului este
îngrijorarea privind efectele dăunătoare ale medicaţiei. În această reprezentare, efectele
secundare ale medicaţiei sunt intrinseci, astfel încât pacientul nu poate beneficia de efectele
pozitive fără a le experimenta şi pe cele negative. Cu alte cuvinte, eficacitatea implică şi un
anumit grad de toxicitate (Horne et al., 2005). Procesul decizional care conduce la
complianţă sau noncomplianţă devine o analiză de costuri-beneficii ale terapiei: pacienţii
raportează beneficiile respectării tratamentului (controlul asupra simptomelor şi prevenţia
complicaţiilor) la constrângerile asupra stilului de viaţă şi riscurile percepute ale acestuia
(Donovan & Blake, 1992). Într-un studiu privind complianţa pacienţilor de vârsta a treia
diagnosticaţi cu insuficienţă cardiacă, pacienţii complianţi au recunoscut mai multe beneficii
ale dietei şi medicaţiei lor comparativ cu pacienţii mai puţin complianţi (van der Wal et al.,
2005).
Convingerile despre medicaţie se exprimă în mai multe moduri, după cum urmează:
a) Efecte secundare dăunătoare. Teama de a experimenta efecte secundare, precum
şi experienţele reale ale pacienţilor în acest sens contribuie la formarea unor percepţii despre
gradul de risc sau de periculozitate al anumitor medicamente, fiind asociate convingerii că
acestea fac mai mult rău decât bine. Într-un studiu realizat cu pacienţi având osteoporoză,
teama că efectele secundare ale bifosfonaţilor ar putea fi mai severe decât simptomele bolii
în sine a reprezentat unul din predictorii non-aderenţei (Carr et al., 2006). Într-un alt studiu,
aderenţa mai bună la tratamentul cu corticosteroizi inhalatori a pacienţilor cu astm a fost
asociată cu percepţia unor consecinţe negative mai reduse ale medicaţiei (Bolman et al.,
2011).
b) Adicţie şi dependenţă. Deşi sunt cunoscute relativ puţine medicamente cu
proprietatea de a provoca adicţie (spre exemplu, medicamentele psihoactive), ideea că uzul
îndelungat al unui medicament se asociază cu riscul de a deveni dependent reprezintă totuşi
un subiect de îngrijorare pentru pacienţi. O cercetare privind convingerile despre sănătate
ale pacienţilor din patru grupe de boli cronice (astm, boli renale, boli cardiace şi oncologice)
a evidenţiat că mai mult de 1/3 (o treime) dintre participanţi au semnalat preocupări puternice
faţă de medicaţie datorită pericolului dependenţei (Horne & Weinman, 1999).
c) Imunitate şi toleranţă. Teama de a deveni imuni la efectele benefice ale

88
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

medicaţiei dacă tratamentul este continuat pe termen lung a fost asociată cu


noncomplianţa la tratament la pacienţii cu osteoporoză (Carret et al., 2006) şi la pacienţii cu
durere cronică (Gill & Williams, 2001).
d) Mascarea altor simptome. Teama că medicamentele prescrise ar putea masca
simptomele unei boli mai severe de care pacienţii ar trebui să afle a fost descrisă de unele
studii despre cancer şi HIV (Horne et al., 2005).
e) Convingeri despre necesitatea tratamentului. O altă cauză a aderenţei
nesatisfăcătore la tratament este percepţia că acesta nu este necesar în perioadele în care nu
se manifestă simptome îngrijorătoare sau disruptive. Prin urmare, pacienţii preferă să îşi ia
medicaţia numai pentru a trata simptomele episodice. Cel mai frecvent motiv invocat pentru
uzul inconsistent de corticosteroizi inhalatori la bolnavii de astm a fost convingerea că
tratamentul nu este necesar în perioadele lipsite de simptome (Chambers et al., 1999). Într-
un alt studiu, convingerea că administrarea medicamentelor nu e necesară când nivelul
glucozei este normal a reprezentat un predictor al complianţei scăzute la tratamentul
medicamentos la pacienţii cu diabet tip 2 (Mann et al., 2009).
Aşadar, în bolile predominant asimptomatice, asocierea tratamentului cu experienţa
eficacităţii poate deveni dificilă pentru pacient, necesitatea terapiei fiind pusă sub semnul
întrebării în absenţa unei percepţii clare a beneficiilor.
Percepţia necesităţii şi percepţia eficacităţii reprezintă constructe diferite (Horne et al.,
2005). Un tratament poate fi considerat eficient, însă pacientul nu percepe nevoia personală
pentru acesta. Implicit, o persoană ar putea considera că are o nevoie puternică de un
tratament cu toate că îl consideră doar parţial eficient, datorită faptului că este singurul
tratament disponibil.

(2) Percepţiile şi convingerile despre simptome


Aşteptările pacienţilor şi experimentarea simptomelor influenţează atât percepţiile
iniţiale ale nevoii de medicaţie, precum şi evaluările ulterioare ale eficienţei tratamentului.
Efectul pe care percepţia simptomatologiei îl are asupra convingerilor despre necesitatea
medicaţiei este complex. Pe de o parte, simptomele stimulează aderenţa la medicaţie prin
reîntărirea ideii de necesitate sau acţionând ca reamintiri. Pe de altă parte, absenţa unor
simptome severe poate conduce la reprezentări eronate ale bolii prin perceperea ei ca fiind
mai benignă decât este în realitate, astfel că necesitatea continuării tratamentului poate fi
compromisă (Horne et al., 2005).
a) Convingeri le despre boală. Pacienţii pot avea convingeri despre boală care derivă
dintr-o varietate de surse (modele socioculturale ale bolii, influenţe din partea mediului
social apropiat, experienţa personală directă cu boala) pe baza cărora îşi formează modele
explicative ale bolii.

89
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Modelul explicativ personal al bolii include acele convingeri şi atribuiri pe care


persoana le-a construit referitor la natura, severitatea, etiologia, simptomele, tratamentul,
evoluţia, prognosticul sau consecinţele acesteia. Cu toate că aceste aspecte pot intra în
disonanţă cu dovezile medicale, împreună, ele formează o percepţie personală integrată şi
coerentă a bolii, care va direcţiona strategiile şi acţiunile pe care pacienţii le consideră
adecvate (Godoy-Izquierdo et al., 2007). Pacienţii cu boli cronice pot dezvolta un sentiment
de competenţă deoarece dobândesc în timp o cunoaştere aprofundată a propriei condiţii.
Acest sentiment îi poate conduce la răstălmăcirea opiniilor medicale. Ei îşi analizează
opţiunile, iar dacă recomandările primite intră în conflict cu propriile convingeri, poate
apărea non-complianţa (Snelgrove, 2006).
Horne şi Weinman (2002) au condus un studiu pe tema impactului pe care îl au
reprezentările bolii şi credinţele despre tratament asupra complianţei pacienţilor astmatici.
Autorii au constatat că probabilitatea ca pacienţii să susţină nevoia personală de
corticosteroizi inhalatori era mai mare dacă împărtăşeau punctul de vedere medical despre
astm (ca fiind o boală cronică care se manifestă prin erupţii simptomatice acute sau atacuri
cu posibile consecinţe serioase). Prin urmare, au acceptat faptul că astmul continuă să
reprezinte o problemă chiar şi în absenţa simptomelor, astfel că justificarea pentru folosirea
regulată a corticosteroizilor inhalatori a fost uşor de acceptat. În contrast faţă de aceştia, alţi
pacienţi deţineau modele ale bolii strâns legate de experienţa simptomelor. Ei îşi luau
tratamentul sporadic, numai ca răspuns la simptome, deoarece noţiunea de astm ca boală
cronică era în contradicţie cu experienţa lor personală, pe baza căreia îşi defineau condiţia
că fiind o problemă episodică.
Într-un studiu asupra pacienţilor diagosticaţi cu diabet tip 2, Mann et al. (2009)
constată următoarele: convingerile despre cronicitatea şi omniprezenţa bolii (spre exemplu,
convingerea că o persoană are diabet doar atunci când nivelul glucozei este ridicat) au
constituit predictori ai nerespectării tratamentului medicamentos. Tan (2004) a arătat că
participanţii care considerau diabetul o boală severă şi care se se simţeau susceptibili la
complicaţii au avut tendinţa să practice mai multe strategii de prevenţie. Majoritatea
participanţilor însă au fost de părere că tratamentul cu insulină e necesar doar atunci când
boala este severă.
b) Identitatea de sine în relaţie cu boala şi cu tratamentul. În unele boli, cel mai
notabil HIV/SIDA, tratamentul reprezintă o reamintire constantă a bolii şi este perceput ca
un sabotor al eforturilor pacienţilor de a părea “normali” şi sănătoşi. De asemenea, percepţia
că progresul bolii poate fi ţinut sub control prin apelul la resurse precum “puterea interioară”
sau “o perspectivă optimistă” a reprezentat unul din motivele respingerii terapiei
antiretrovirale, după cum au arătat interviurile cu peste 100 de bărbaţi HIV pozitivi (Cooper
et al., 2002).
Identitatea de sine în raport cu starea de boală şi implicaţiile acesteia asupra
comportamentului compliant au fost studiate şi la astmatici. Adams, Pill şi Jones (1997) au

90
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

condus o cercetare calitativă în care participanţii, 30 de persoane diagnosticate cu astm, au


fost distribuite în grupuri în funcţie de gradul de acceptare a bolii. Concluziile cercetării au
evidenţiat că persoanele care îşi refuzau identitatea de “astmatic” încercau să îşi
normalizeze pe cât posibil viaţa, deoarece doreau să evite apartenenţa la un grup pe care îl
percepeau ca stigmatizat. Aceştia îşi interpretaseră boala în diverse maniere care să le
permitea să se disocieze de identitatea socială de “astmatic” (spre exemplu, declarând că au
“doar nişte mici probleme cu plămânii”) şi îşi dezvoltaseră strategii pentru a-şi ascunde
condiţia faţă de ceilalţi (spre exemplu, o parte dintre aceştia luau medicaţie “de salvare”
înainte de a apărea vreo necesitate, în cazul în care ar fi manifestat simptome în locuri
publice). Niciunul dintre ei nu îşi lua medicaţia profilactică, deoarece respectarea
tratamentului ar fi fost sinonimă cu acceptarea diagnosticului.

(3) Convingerile compensatorii despre sănătate

Convingerile compensatorii despre sănătate (CCS: Compensatory Health Beliefs)


reprezintă un construct relativ nou în psihologia sănătăţii, dar care oferă perspective
promiţătoare pentru a explica aspecte precum formarea intenţiei şi schimbarea
comportamentală. Primele dovezi ale constructului au fost aduse de
Knäuper et al. (2004), care au construit o scală pentru a măsura CCS, au studiat relaţia
dintre CCS şi anumite comportamente de risc precum fumatul şi consumul de alcool.
CCS reprezintă convingerile potrivit cărora efectele negative ale unui comportament
nesănătos (dar plăcut) pot fi compensate sau neutralizate prin intermediul unui
comportament sănătos (Rabiau et al., 2006). Ele pot fi generate de:
- conflictul motivaţional dintre un obiectiv de sănătate şi o dorinţă imediată,
- disonanţa cognitivă rezultată datorită incompatibităţii dintre o stare dezirabilă (a fi
sănătos) şi o stare actuală (o tentaţie nesănătoasă). Această disonanţă generează o stare de
presiune, a cărei rezolvare necesită procese de autoreglare pentru a anula starea aversivă de
disonanţă (Tăuţ & Băban, 2008).
Modelul Convingerilor Compensatorii despre Sănătate propune existenţa a 3 strategii
de autoreglare:
(1) încercarea de a rezista dorinţei - este utilizată atunci când tentaţia nu este suficient
de puternică, iar autoeficacitatea individului de a o controla este ridicată;
(2) re-evaluarea gradului de risc a comportamentului nesănătos - comportamenul
dorit nu poate fi suprimat. Prin urmare, persoana îşi raţionalizează comportamentul prin
reducerea importanţei obiectivelor de sănătate planificate.
(3) activarea convingerilor compensatorii de sănătate.

91
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

În timp ce strategiile (1) şi (2) necesită autocontrol, a treia strategie este cea mai uşor
de implementat, deoarece permite angajarea în comportamentul dorit fără a provoca
sentimentul de disconfort (Radtke et al., 2011).
Activarea CCS este un proces reglator motivat automat pentru a reduce disonanţa
cognitivă, realizând justificarea obiceiului nesănătos prin planificarea unui comportament
sănătos ulterior. În mod similar, un comportament nesănătos planificat pentru viitor este
neutralizat cognitiv de un comportament sănătos din trecut al individului (Rabiau et al.,
2006).

Figura 3. Modelul Convingerilor Compensatorii despre Sănătate (adaptat după Rabiau et al.,
2006).

Conform Rabiau et al., (2006), convingerile compensatorii pot fi:


- corecte,
- parţial corecte,
- incorecte.
Clasificarea lor poate fi dificilă deoarece de multe ori comportamentele nesănătoase
au mai multe efecte negative asupra sănătăţii, în timp ce comportamentul compensatoriu nu
compensează decât o parte din efectele adverse. Un exemplu de compensare parţială poate
fi riscul de a dezvolta cancer, care este elevat prin fumat, dar care poate fi potenţial redus,
dar nu complet neutralizat, printr-o alimentaţie sănătoasă (Kuper et al., 2002). De asemenea,
nu este garantat că persoana va duce la bun sfârşit comportamentul compensatoriu planificat
(Knäuper et al., 2004), deoarece în timp se estompează sentimentul de disonanţă şi
necesitatea de a compensa comportamentul nesănătos.
Aşadar, uzul de CCS este considerat dezadaptativ, deoarece interferează cu aderarea
reuşită la schimbări ale comportamentului de sănătate precum renunţarea la alcool sau
respectarea unei diete.

92
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Relaţia CCS-CS. Knäuper et al. (2004) au constatat că CCS sunt relaţionate pozitiv cu
comportamente de risc privind sănătatea precum consumul de alcool sau fumatul. Studii
ulterioare au indicat de asemenea că CCS sunt asociate cu o realizare mai scăzută a
obiectivelor de sănătate (Miquelon et al., 2012).
Relaţia CCS-motivaţie. Stilul motivaţional al persoanei mediază relaţia dintre intenţiile
de implementare a obiectivelor sanogene şi convingerile compensatorii. Într-o stare
motivaţională crescută (de tipul motivaţiei autodeterminate), comparativ cu o stare non-
motivaţională, aplicarea unei strategii de implementare are o şansă mai mare de reuşită în
detrimentul realizării unui comportament compensatoriu (Tăuţ & Băban, 2008). Motivaţia
autonomă reduce activarea convingerilor compensatorii. Indivizii care se angajează din
motive autonome în comportamente de sănătate sunt mai capabili să opună rezistenţă
dorinţelor contraproductive (Miquelon, Knäuper şi Vallerand, 2012). Distincţia dintre
motivaţia autonomă şi motivaţia controlată a fost propusă de Deci şi Ryan (2000) pentru a
diferenţia comportamentele performate datorită intereselor puternice sau convingerilor
personale autoidentificate, de cele motivate de presiuni interpersonale sau intrapsihice.
Relaţia CCS-autoeficacitate. Un alt factor relaţionat cu convingerile compensatorii
este autoeficacitatea, care joacă un rol atât în autoevaluarea capacităţii unei persoane de a
face faţă unei tentaţii, cât şi în susţinerea convingerii că persoana are abilitatea de a performa
comportamentul compensatoriu odată ce a fost activat (Rabiau et al., 2006). S-a constatat că
adolescenţii diagnosticaţi cu diabet tip 1 deţin credinţe compensatorii în legătură cu testarea
nivelului de glucoză. Deoarece nivelul glucozei în sânge variază în funcţie de relaţia dintre
o serie de factori care îl elevează (precum alimentaţia şi stresul) şi o serie de factori care îl
diminuează (ca insulina sau exerciţiul fizic), compensarea joacă un rol crucial în cadrul
aderenţei la tratament. Bolnavii pot crede, spre exemplu, că pot compensa nemonitorizarea
nivelului de glucoză prin evitarea dulciurilor în alimentaţie sau că pot contrabalansa
consumul de dulciuri prin injectarea suplimentară de insulină. Aceste credinţe au fost
asociate cu comportamente precum: nerespectarea regularităţii testării nivelului de glucoză,
slabul control metabolic. Cu cât adolescenţii diagnosticaţi cu diabet aveau mai multe CCS
eronate, cu atât mai puţin probabil era ca aceştia să îşi controleze nivelul glicemic, să îşi
monitorizeze nivelul de zahăr din sânge şi să adere la regulile de dietă necesare. Astfel de
credinţe au efect comportamental mai intens comparativ cu alte constructe, precum nivelul
cunoştinţelor despre diabet sau eficienţa percepută a tratamentului (Rabiau et al., 2009).
Nguyen et al., (2006) susţin că starea de sănătate a pacienţilor diabetici poate fi
influenţată de credinţele compenatorii în două circumstanţe:
(1) atunci când pacientul nu implementează comportamentul compensatoriu
planificat în raport cu recomandările de tratament (spre exemplu, injectarea de insulină
suplimentară);

93
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

(2) atunci când pacientul acţionează pe baza unor credinţe compensatorii aflate în
contradicţie cu recomandările tratamentului.
Radke şi Scholz (2012) au încercat să cerceteze impactul convingerilor compensatorii
asupra autoeficacităţii, expectanţei, conştientizării riscurilor, intenţiei, planificării şi
comportamentulului (factori din modelul HAPA: Health Action Process Approach).
Aplicând la un eşantion de 224 de adolescenţi fumători o scală a convingerilor compensatorii
specifice fumatului, autorii au constatat că CCS au avut o relaţie negativă semnificativă cu
intenţia de a renunţa la fumat suplimentar faţă de efectul predictorilor specifici modelului
HAPA. Cu toate acestea, o relaţie directă între convingerile compensatorii şi
comportamentul de fumat nu a putut fi găsită.
Alte studii s-au focalizat pe rolul potenţial al convingerilor compensatorii în domeniul
nutriţiei. Într-un studiu de Tăuţ şi Băban (2008), convingerile compensatorii au fost
relaţionate cu stilul de nutriţie al pacienţilor diagnosticaţi cu boli coronariene. Astfel,
activarea unor convingeri compensatorii se află în relaţie directă cu obiceiuri de alimentaţie
mai puţin sănătoase precum consumul excesiv de sare, grăsimi şi zahăr.
Kronick & Knäuper (2010) au condus un experiment pilot pentru a studia dacă
intenţiile compensatorii pot fi generate în mod spontan după expunerea la o tentaţie.
Participanţii, 10 persoane care urmau un regim alimentar pentru a pierde din greutate, au fost
împărţiţi aleatoriu într-un grup expus la o tentaţie şi un grup de control. În scenariul de
conflict motivaţional, participanţii au fost rugaţi să aleagă între o prăjitură bogată în calorii
şi o prăjitură cu un aport caloric mai redus. Pentru a spori tentaţia, gradul de atractivitate al
prăjiturii bogate în calorii a fost elevat atât prin aspect, cât şi prin informarea indivizilor
despre comentariile pozitive ale celorlalţi participanţi privind gustul delicios al acesteia. În
condiţia de control, ambele prăjituri au fost descrise că fiind sărace în calorii. Participanţii
au avut posibilitatea să îşi descrie cogniţiile atât prin răspunsuri libere, cât şi prin intermediul
unui chestionar. Rezultatele au arătat pentru ambele forme de evaluare, că participanţii din
grupul experimental au produs mai multe intenţii compensatorii ca reacţie la situaţia tentantă
decât cei din grupul de control. Miquelon et al., (2012) au arătat că numărul ridicat de
convingeri compensatorii referitoare la nutriţie este relaţionat cu o aderenţă mai scăzută la
regulile de dietă autoimpuse (evaluată la un interval de 2 luni de la măsurarea convingerilor
compensatorii), ceea ce prezice eşecul de pierdere în greutate.
În concluzie, CCS joacă un rol important în autoreglarea ineficientă. Cercetarea CCS
oferă premise interesante pentru a determina mecanismele prin care CCS sabotează
obiectivele şi implementarea eficientă a comportamentelor sanogene, măsurile de prevenţie
ce pot fi luate pentru a mări complianţa la tratament. Intervenţiile (campanii, programe de
informare) ar putea fi utile pentru a spori conştientizarea şi discriminarea între compensările
eronate şi cele corecte. Profesioniştii care asistă persoanele în atingerea scopurilor propuse,
fie că este vorba de fumat, pierderea în greutate sau complianţa la tratament, trebuie să

94
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

abordeze restructurarea acestor convingeri disfuncţionale sau dezadaptative şi să încurajeze


dezvoltarea autoeficacităţii şi a motivaţiei autonome.

Schimbarea obiceiurilor şi adoptarea unui comportament sănătos

Comportamentele sănătoase tind să devină obişnuinţe când


(a) produc efecte percepute ca pozitive;
(b) sunt experimentate des şi temeinic;
(c) sunt incluse în rutinele altor persoane cu care individul interacţionează.
Astfel, cel mai eficient mod de a elimina un comportament cu efecte negative este
acela de a-l înlocui cu unul sănătos sau cu un altul mai puţin nociv ce se poate produce în
aceleaşi condiţii şi care necesită un efort similar sau mai redus, dar oferă totuşi rezultate
comparabile.
Obiceiurile de sănătate sunt comportamente realizate în mod previzibil. Ele sunt
analizate sub forma unor sisteme organizate, având secvenţe de acţiuni, elemente foarte
rutiniere, ce conduc la un rezultat predictibil. De exemplu, obiceiurile legate de regimul
alimentar implică practicarea unor rutine, fiecare constând în secvenţe de comportamente,
precum realizarea cumpărăturilor, planificarea şi prepararea meselor, servirea meselor în
anumite locuri şi cu anumite persoane. Fiecare rutină/secvenţă de comportament este întărită
de consecinţele pe care le produce (feedback funcţional), iar aceste consecinţe pregătesc
următoarele secvenţe de comportament. De exemplu, acţiunea de a face cumpărături după
ieşirea de la locul de muncă este întărită de satisfacţia procurării alimentelor necesare;
prepararea şi luarea mesei poate fi întărită de bucuria legată de compania altor persoane
(prieteni sau membrii familiei). Eforturile de a modifica dieta sau de a stăpâni mâncatul
excesiv pot avea suuces când apar întăritori (noi acţiuni şi noi urmări) ai comportamentului
sănatos, contribuind la înlocuirea obişnuinţelor nesănătoase de alimentaţie.
Modificarea obiceiurilor şi adoptarea unor comportamente sănătoase presupune:
1. analiza comportamentelor nocive în termenii unui sistem de componente acţionale
(poziţii, acţiuni, consecinţe);
2. identificarea unui obicei alternativ,
3. luarea unei decizii informate,
4. împărtăşirea deciziei luate (duce la îmbunătăţirea satisfacţiei pacientului şi a
rezultatelor legate de sănătate) (Rimer et al., 2004),
5. încurajarea adoptării noilor componente.
De exemplu, pentru cei care doresc să îşi reducă greutatea corporală prin limitarea
consumului de gustări hipercalorice, o modalitate de adoptare a comportamentului sănătos
presupune: analiza locului, momentului, modului şi motivului pentru care servesc aceste

95
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

gustări. Ulterior, este necesară identificarea unor gustări hipo-calorice, care pot fi consumate
în aceleaşi situaţii, în modalităţi asemanătoare şi cu grade comparabile de plăcere.
Provocarea cea mai mare în adoptarea comportamentelor sănătoase vizează siguranţa
experimentării consecinţelor dorite, imediat şi des, la momentul şi locul în care CS sunt
realizate. Eşecul de a experimenta un beneficiu dorit, la scurt timp după efectuarea unui
comportament sănătos, reduce posibilitatea ca acesta să devină o obişnuinţă.
În cazul în care comportamentul se schimbă, dar starea de sănătate nu se modifică
substanţial, trebuie examinate alte variabile (legătura dintre comportament şi statusul
sănătăţii, tehnicile de măsurare). Astfel, intervenţiile psihocomportamentale sunt completate
cu intervenţii legate de mediu. Acestea pot schimba impactul determinanţilor sociali şi pot
îmbunătăţi sănătatea individului prin modificarea comportamentului (Story et al., 2008).
Toate eforturile de a modifica mediul înconjurător ar trebui să fie evaluate după consecinţele
avute asupra CS. Dacă schimbările de mediu nu conduc la modificări măsurabile ale
comportamentului, se presupune că au putere slabă, sunt doar determinaţi cu acţiune limitată,
nu acţionează de timp suficient.
Pentru adoptarea unui comportament sănătos un individ are nevoie de:
1. convingere puternică a faptului că schimbarea este benefică,
2. creşterea automotivaţiei,
3. dezvoltarea unor competenţe personale, autoeficacitate - se consideră capabil să
treacă prin toate acţiunile necesare şi vede schimbarea obiceiului compatibilă cu proiecte
personale importante,
4. suport social (Ewart, 2003).

1. Motivaţia pentru schimbarea obiceiurilor alimentare provine, în mare parte, de la


convingerea că o alimentaţie diferită va îmbunătăţi sănătatea şi aspectul fizic, iar astfel de
rezultate sunt cele dezirabile. Aceste expectaţii pot fi sporite prin intermediul tehnicilor de
expunere şi modelare socială. Modelarea socială se realizează prin oferirea unor exemple cu
indivizi similari persoanei în cauză, dar care fie se bucură de beneficiile unui comportament
sănătos, fie suferă de consecinţele nocive ale celor nesănătoase. În schimb, expunerea directă
antrenează experienţa individuală ca rezultat direct (de exemplu, atunci când li se oferă
copiilor gustări alcătuite din fructe delicioase pentru a le încuraja comportamentul sănătos).
2. Un alt factor motivaţional este corespondenţa dintre scopurile şi dorinţele
personale cu aspectele specifice vârstei. Indivizii pot considera comportamentul sănătos ca
fiind dezirabil şi fezabil, dacă acesta este congruent cu etapele de viaţă (dobândirea
independenţei, stabilirea unor relaţii de tip suportiv, îngrijirea unui copil, menţinerea unui
anumit stil de viaţă, confruntarea cu modificările specifice bătrâneţii). Barierele în adoptarea
comportamentelor sănătoase pot fi diminuate dacă indivizii învaţă să îşi organizeze
priorităţile şi proiectele personale. Acest lucru se poate realiza prin identificarea

96
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

principalelor activităţi potenţial conflictuale şi a celor care pot produce efecte suportive
mutuale.
3. Chiar şi indivizii care sunt puternic motivaţi pot eşua în formarea deprinderilor
sănătoase dacă nu abordează corect acest scop. Imboldurile motivaţionale nu generează de
obicei schimbări comportamentale de lungă durată deoarece oamenii nu se gândesc suficient
la lucrurile prin care trebuie să treacă pentru ceea ce îşi doresc (să anticipeze dificultăţile, să
genereze posibile soluţii, să creeze planuri, să stabilească ţinte ce pot fi atinse). În plus, pe
lângă motivaţie, adoptarea comportamentelor sănătoase necesită o dezvoltarea
autoeficacităţii: planificare amănunţită, mecanisme de rezolvare de probleme, indivizii
trebuie să înveţe să gândească creativ şi să abordeze lucrurile cu flexibilitate. Aceste sarcini
necesită acţiunea a două tipuri de competenţe sociale:
(a) individul trebuie să ştie ce trebuie să facă şi de ce,
(b) competenţele practice de acţiune sau abilităţile specifice care pot produce efectele
dorite.
4. Relaţiile interpersonale au un rol major în adoptarea comportamentelor sănătoase.
Reacţiile prietenilor sau membrilor familiei pot îngreuna stabilirea unor patternuri de
protejare a sănătăţii. Nivelul de conexiune dintre acţiunile a doi indivizi sau măsura în care
rutinele lor sunt interconectate determină menţinerea rutinelor timp îndelungat sau
amplitudinea modificărilor comportamentale.

97
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Capitolul 8. Evaluarea reglajului emoțional

vezi încadrări ICF, ICD, DSM.

1. Emoțiile – caracterizare generală (Drăgănescu, 2018)

Emoțiile sunt considerate printre cele mai utile ”instrumente adaptative ” pe care omul
le deține. Ele ne permit să identificăm rapid pericolele din jur și să acționăm în consecință
(flight or fight response), să reținem acele evenimente sau informații relevante pentru
scopurile noastre (fie ele primare, de supraviețuire sau complexe – performanța academică)
și, nu în ultimul rând, emoțiile ne ghidează interacțiunile sociale care constituie o
componentă esențială pentru adaptarea la societatea de astăzi.
Datorită complexității lor și a confundării cu alte concepte relaționate, s-a dovedit a fi
dificilă o definire clară a emoțiilor. La modul general, emoțiile sunt fenomene
neurofiziologice complexe, de scurtă durată, care presupun modificări la nivel subiectiv,
comportamental, cognitiv și fiziologic (Mauss, Levenson, McCarter, Wilhelm și Gross,
2005).
Componenta subiectivă este modul în care o persoană experiențiază subiectiv o
situație sau starea afectivă pe care o simte: mi-e frică, sunt furios etc. Componenta cognitivă
se referă la cognițiile sau biasările pe care se proiectează emoția.
Comportamental, emoțiile ghidează apropierea sau evitarea de stimuli și situații.
Componenta fiziologică include modificările corporale interne, în special cele ale
sistemului nervos vegetativ. De pildă, la nivel fiziologic, furia se manifestă prin bătăi
puternice ale inimii, transpirația palmelor, creșterea fluxului sangvin la mâini, care permite
persoanei să lovească etc. Emoțiile au asociate și anumite expresii faciale, foarte utile pe
plan social pentru a detecta ce simte cel de lângă noi și a acționa în consecință.
De obicei, emoțiile survin atunci când o persoană se află într-o situație relevantă pentru
scopurile sale – în acest caz au un rol de catalizator și facilitează acțiunea. Impulsul de a
acționa într-o direcție anume este asociat cu modificări neuroendocrine și ale sistemului
nervos autonom care favorizează răspunsul comportamental; acesta, la rândul său, susține
manifestările fiziologice (Gross și Thompson, 2007). Însă, nu mereu sunt prezente toate
modificările psihofiziologice.
De asemenea, emoțiile pot surveni atunci când nu dorim acest lucru sau atunci când
facem diferite activități. În teoria lui Frijda (1986) această caracteristică imperativă a
emoțiilor se numește control precedence: dacă stimulul este foarte puternic sau relevant, se
schimbă prioritățile perceptive, atenționale și de procesare spre acel stimul. Ca atare, sunt

98
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

momente în care emoțiile intră în competiție cu alte tipuri de răspunsuri la situații sociale și
le domină. În aceste condiții, emoțiile conduc și spre anumite tendințe acționale. Pentru a
putea acționa corespunzător în direcția dorită, ținând cont și de mediul înconjurător, intervine
reglarea.
Emoțiile nu sunt independente de cultura în care o persoană trăiește și ea le
influențează din mai multe puncte de vedere: cultura influențează modul în care oamenii
percep stimulii emoționali, poate modifica expresia emoțională, mediază relațiile sociale și
judecățile morale, care la rândul lor, afectează manifestarea emoțiilor; și, nu în ultimul rând,
cultura stabilește anumite ritualuri care modifică raportarea la un eveniment sau altul (de
pildă, în unele țări, se încurajează prelungirea doliului și izolarea socială a unei văduve, pe
când în altele nu) (Strongman, 2003).
Există emoții bazale, cum sunt frica, furia, fericirea, tristețea, dezgustul, uimirea,
disprețul care au expresii faciale universale, manifestări fiziologice specifice, mecanism
automat de evaluare și antecendente universale (Ekman, 1999).
În diverse culturi, expresiile faciale pentru emoțiile de bază sunt aceleași, ceea ce arată
importanța lor evoluționistă. Sunt studii care au descoperit pattern-uri fiziologice pentru
furie, frică, dezgust și chiar pentru tristețe. Într-o situație care pune în pericol viața unui om,
durata dintre apariția stimului și reacția emoțională trebuie să fie scurtă pentru a favoriza
supraviețuirea. Ca atare, mecanismul de evaluare care stă la baza emoției trebuie să opereze
eficient și automat. Ekman, Lazarus și alți teoreticieni ai emoțiilor sunt de acord că există și
un mecanism automat de evaluare, nu doar unul deliberat. Având în vedere semnificația
evoluționistă a emoțiilor bazale, se explică funcționarea unui asemenea mecanism. Conform
lui Ekman, evaluarea automată operează atât în baza sistemelor biologice, cât și în baza
învățării sociale. Emoțiile bazale au antecedente universale. Se pare că în diferite culturi,
tristețea apare într-o situație de pierdere a cuiva drag, iar frica apare în situații de pericol
fizic și psihologic.
Alte emoții, precum jena, rușinea, mândria, vina sunt emoții auto-referențiale (self-
conscious); ele au la bază noțiunea de ”sine” și conștientizarea reacțiilor altor persoane în
raport cu noi înșine. Spre deosebire de emoțiile bazale, emoțiile auto-referențiale sunt în mai
mare măsură amprentate cultural, nu au expresii faciale universale și nici antecendente
universale (Lewis, 2008).
Lewis afirmă că emoțiile auto-referențiale au drept antecedente evenimentele
cognitive, nu anumite clase de situații cu trăsături comune, așa cum se întâmplă în cazul
emoțiilor bazale. Cu alte cuvinte, modul în care oamenii se raportează la o situație devine
antecedent pentru jenă, de pildă, iar evaluările pot fi foarte diverse: o femeie care își pătează
din greșeală bluza albă de cafea și care apoi trebuie să meargă pe stradă va fi jenată dacă se
gândește ”Ce groaznic! Toți oamenii o sa mă vadă și o să râdă de mine; vor crede că sunt o

99
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

nespălată!”. În schimb, dacă ea se gândește ”Ei, e o simplă pată, se poate întâmpla oricui!”,
cel mai probabil nu se va simți jenată.
De asemenea, aceste emoții presupun integrarea unui set de standarde și reguli în baza
cărora persoana a crescut și anumite scopuri pe care comunitatea le-a promovat. În acest
mod, persoana care experiențiază o emoție complexă se situează pe sine în raport cu
normale, standardele și regulile pe care le-a învățat. Dacă ea evaluează că nu le îndeplinește,
va avea emoții negative; invers, dacă interpretează că a atins scopurile dorite, în concordanță
cu standardele și regulile proprii și sociale, va simți emoții pozitive (mândrie, printre altele).

2. Emoțiile și alte procese afective

Pentru a înțelege mai bine specificul emoțiilor, este necesară diferențierea lor de alte
procese afective, cum ar fi: afectul, stresul, dispoziția generală (mood) și impulsurile
motivaționale.
În ceea ce privește termenul de ”afect”, American Psychological Association (APA)
definește afectul ca experiențiere a emoției (componenta subiectivă) și ”manifestarea
afectului” (affect display) ca ”un comportament facial, vocal sau gestual care servește ca
indicator al afectului” (APA, 2006). Pe de altă parte, The Cambridge Dictionary of
Psychology oferă două definiții ale conceptului de ”afect” relevante pentru disputa prezentă.
Prima dintre ele se suprapune peste definiția emoției, iar a doua face referire la componenta
subiectivă a emoției (Matsumoto, 2009). Divergențele nu se opresc aici, unii autori
considerând că afectul este un termen umbrelă care include emoțiile, dispozițiile, răspunsul
de stres și impulsurile motivaționale (Gross și Thompson, 2007). Noi vom folosi termenul
pentru a exprima componenta subiectivă a emoției, conform APA.
Distincția dintre stres și emoții este mai clară: răspunsul de stres este un răspuns
negativ la evenimentele semnificative, pe când emoțiile pot fi atât pozitive, cât și negative
(Lazarus, 1993).
Dispozițiile (moods) au o durată mai mare comparativ cu emoțiile, sunt difuze și, în
general, influențează mai mult cogniția decât tendințele acționale. Dispozițiile pot dura până
la câteva zile și se pot observa doar la nivel subiectiv, spre deosebire de emoții care au
multiple componente și o durată scurtă – de la câteva secunde la câteva minute.
Emoțiile, spre deosebire de impulsurile motivaționale (foame, sete, durere, sex), sunt
mai complexe, prezintă o flexibilitate mai mare în manifestare și au un areal mai extins de
situații în care se pot manifesta. Se știe că senzațiile de foame și sete apar ca urmare a unui
dezechilibru homeostatic care direcționează persoana spre surse de hrană, respectiv apă. Și
emoțiile duc la acțiune, dar această tendință acțională ia în calcul mediul în care are loc
emoția.

100
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

3. Reglarea emoțională – modelul lui James Gross

Deseori, în viața de zi cu zi, oamenii au nevoie să-și modifice răspunsurile emoționale


pentru a se adapta mai bine evenimentelor pe care le trăiesc. Societatea de azi nu mai permite
exprimarea oricărei emoții fără a sancționa acele răspunsuri considerate neadecvate (de
exemplu, comportamentul hetero-agresiv, secundar furiei intense are urmări penale). Chiar
și la nivelul relațiilor interpersonale este utilă reglarea emoțiilor: un partener care nu vrea s-
o dezamăgească pe soție, poate manifesta bucurie foarte mare când ea îi dăruiește un cadou
care lui nu-i place foarte mult. Alteori, pentru a evita escaladarea certurilor și, implicit,
ruperea relațiilor, oamenii își inhibă emoțiile negative sau preferă să se concentreze pe
altceva.
Maleabilitatea emoțiilor face posibilă reglarea emoțională care se referă la un set de
procese prin care emoțiile sunt modificate. Aceste procese pot fi automate sau controlate,
conștiente sau inconștiente și apar în momente diferite ale dinamicii emoționale (Gross și
Thompson, 2007). Având în vedere că emoțiile au mai multe componente, reglarea poate
modifica latența, magnitudinea, durata și chiar declașarea răspunsurilor subiective,
cognitive, comportamentale sau fiziologice. În funcție de gradul de adaptabilitate a emoției
și de scopurile persoanei, reglarea emoțională reduce, intensifică sau menține cursul firesc
al emoției (Thompson, 1990). Este important de menționat că oamenii reglează atât emoțiile
negative, cât și pe cele pozitive, în funcție de context. Cu toate acestea, în general, emoțiile
negative sunt reglate mai frecvent decât cele pozitive, în sensul diminuării intensității
componentelor experiențiale și comportamentale (Gross, Richards și John, 2006).
Procesele prin intermediul cărora are loc reglarea emoțională se numesc strategii de
reglare emoțională. Conform Gross (1998), există cinci clase de procese reglatorii
emoționale: selectarea situației, modificarea situației, desfășurarea atenției (attentional
deployment), schimbarea cognitivă și modularea răspunsului. Ele pot fi clasificate în strategii
centrate pe antecedent (au loc înainte de evaluarea care produce răspunsul emoțional) și
strategii centrate pe răspuns (au loc după ce răspunsul a fost generat). Primele patru categorii
sunt strategii centrate pe antecedent, iar ultima este o strategie centrată pe răspuns. Eficiența
unei strategii de reglare emoțională depinde de contextul în care are loc și de emoția reglată.
Nu se poate spune, la modul grosier, că unele strategii sunt bune și altele proaste (vezi Figura
1).

101
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Selectarea situației presupune acționarea în direcția dorită; cu alte cuvinte, înseamnă


cunoașterea caracteristicilor situațiilor relevante și a răspunsurilor emoționale asociate cu
acele trăsături pentru a putea alege acele caracteristici care conduc la rezultatul dorit (spre
exemplu, mersul pe străzi mai populate noaptea, pentru a atenua frica și anxietatea asociate
cu mersul pe străzile lăturalnice, pustii).
Modificarea situației presupune schimbarea mediului fizic al situației în care persoana
deja se află; această schimbare poate fi facută atât de persoana țintă, cât și de alt individ.
Atunci când se modifică mediul intern, vorbim despre schimbare cognitivă; ea se referă la
modificarea evaluării situației astfel încât să-i fie alterată semnificația (Gross și Thompson,
2007). Reevaluarea intră în această categorie.
Desfășurarea atenției este o clasă de strategii de reglare emoțională în care atenția este
direcționată în așa fel încât să fie influențate emoțiile. Distragerea, concentrarea, retragerea
din situație sunt astfel de strategii.
Prin modularea răspunsului se influențează într-o manieră cât mai directă răspunsurile
fiziologice, comportamentale sau experiențiale. Această modulare se realizează prin
intermediul medicamentelor, a exercițiilor de relaxare, dar și prin intermediul reglării
comportamentului expresiv (Gross, Richard și John, 2006). Supresia expresivă sau inhibarea
exprimării emoționale este un tip de modulare a răspunsului frecvent investigată.

4. Reglarea furiei

102
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Așa cum am menționat anterior, oamenii tind să regleze mai frecvent emoțiile negative
decât pe cele pozitive, întrucât, de cele mai multe ori, exprimarea emoțiilor negative se
soldează cu costuri psihofiziologice foarte mari și cu urmări nedezirabile în plan social, cum
este cazul furiei.
Furia este considerată o emoție negativă, conflictuală care este relaționată, din punct
de vedere biologic, cu sistemele de agresivitate și cu viața socială, simbolizarea și self-
awareness. Spre deosebire de furie, ostilitatea este o atitudine negativă sau o trăsătură, iar
agresivitatea este un patern comportamental verbal sau fizic care se manifestă prin țipete,
intimidare sau atac fizic (Chida și Steptoe, 2009). Experiențierea furiei nu duce neapărat la
agresivitate pentru că intervin mecanismele inhibitorii (factori contextuali sau interni), deși,
în general, furia intensă este un predictor puternic pentru comportamentul agresiv.
Novaco (2000) afimă că furia este o emoție negativă, tonică, experiențiată ca o stare
de activare fiziologică și provocată de percepția că ceva sau cineva a făcut ceva rău. Este o
emoție cu un puternic caracter situațional, dată de evenimente proximale, acute și modelată
contextual de caracteristicile cognitive și de sistemele fiziologice și comportamentale
implicate în reacția de furie.
Expresia furiei se observă în postura corpului, expresia facială, răspunsul fiziologic și,
uneori, în acte de agresiune.
Fața unei persoane furioase se înroșește de obicei, mușchii și maxilarul sunt încordați,
privirea este fixată pe stimulul în legătură cu care a apărut emoția etc. Modificările
fiziologice asociate cu furia includ creșterea ratei cardiace și a presiunii sangvine, tahipnee,
tensiune musculară și transpirație abundentă. La nivel hormonal, furia este atribuită
activității sistemelor adrenomedular și adrenocortical. Secreția catecolaminelor și a
glucocorticoizilor mobilizează organismul pentru acțiune imediată. Activarea
catecolaminelor presupune o activare mai mare a norepinefrinei decât a epinefrinei,
răspunzătoare pentru modificările cardio-vasculare. Efectele adrenocorticoizilor sunt
mediate de secrețiile glandei pituitare care influențează nivelul de testosteron, favorizând
acțiunea (Novaco, 2000).
Din punct de vedere psihologic, funcția furiei este de a corecta lucrurile rele, greșite și
de a favoriza perseverența într-o situație aversivă, care necesită rezolvare. Mai mult, furia
protejează stima de sine, permite sesizarea de probleme, comunicarea emoțiilor negative și
întărește determinarea de a depăși obstacolele, prin componenta de energizare a
organismului. Din punct de vedere sociocultural, furia ne mobilizează resursele de apărare
atunci când nu sunt respectate standardele de conduită socială (Averill, 1982 apud
Strongman, 2003).
Lemerise și Dodge (2008) au investigat furia din perspectivă developmentală; ei spun
că furia are multiple funcții benefice pentru organism, cum ar fi organizarea și reglarea
proceselor psihofiziologice relaționate cu mecanismele de apărare și reglarea

103
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

comportamentelor sociale și interpersonale. Ca atare, furia energizează organismul și oferă


semnale sociale importante pentru adaptare.
Această conceptualizare a furiei permite observarea caracterului adaptativ din punct
de vedere evoluționist al furiei, însă, raportându-ne la societatea contemporană, exprimarea
furiei, chiar dacă are în sine, o funcție de corectare, de multe ori nu este benefică social. Spre
exemplu, dacă o persoană își exprimă furia prin agresivitate verbală și fizică atunci când este
mustrată de șef, acest lucru poate conduce la concedierea persoanei și dobândirea unei
reputații negative printre colegi (consecințe pe care persoana în cauză nu le dorește). Ca
atare, deoarece furia poate conduce la comportamente agresive care sunt detrimentale pentru
persoana în cauză și pentru cei din jur, controlul ei este indispensabil. În plus, activarea
prezentă în furie alterează procesarea informațiilor – afectează judecata și rezolvarea de
probleme (Gardner și Moore, 2008).
Pe de altă parte, inhibarea furiei, deși poate avea repercursiuni sociale pozitive
imediate, se asociază cu arousal psihofiziologic crescut (Davidson și colab., 2000). Mai
mult, studii anterioare arată că frecvența inhibării furiei este mai mare decât cea a exprimării
furiei; nivelul crescut de ostilitate și inhibare a furiei măresc riscul de tulburări cardio-
vasculare (Brosschot și Thayer, 1998). Asemenea rezultate ridică problema găsirii celor mai
bune strategii de reglare a furiei.
Cele mai multe studii au investigat efectul supresiei expresive, ruminării și reevaluării
asupra furiei. Comparativ cu reevaluarea, ruminarea asupra unui eveniment în legătură cu
care participanții au simțit furie conduce la experiențierea unui nivel mai ridicat de furie și
la o activare mai mare a sistemului nervos simpatic (Ray, Wilhelm și Gross, 2008). Cea mai
eficientă strategie de reglare a furiei este reevaluarea cognitivă, o strategie centrată pe
antecedent, prin care se alterează semnificația situației astfel încât să se modifice impactul
emoțional. Într-un studiu publicat în anul 2010, Memedovic și colaboratorii au arătat că
persoanele care folosesc în mod obișnuit reevaluarea raportează nivele mai scăzute de furie
într-o sarcină experimentală și au presiunea sângelui mai mică. Comparativ cu supresia și
chiar cu acceptarea, reevaluarea este mai eficientă în reglarea experienței și a expresiei furiei
(Szasz, Szentagotai și Hofmann, 2011).

5. Reglarea emoțională automată

Mult timp s-a accentuat că reglarea emoțională este un proces conștient, controlat și
care presupune efort, iar metodologia cercetărilor făcute reflectă acest lucru. Participanții au
primit instrucțiuni explicite despre adoptarea unei anumite strategii de reglare sau au
completat chestionare despre strategiile reglatorii pe care le folosesc. Abordări mai recente

104
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

vorbesc despre reglare emoțională inconștientă sau automată (Mauss, Evers, Wilhelm și
Gross, 2006).
Există mai multe forme de procese auto-reglatorii inconștiente care mențin o persoană
conectată la mediul înconjurător în timp ce atenția este concentrată pe altceva. În primul
rând, procesele evaluative automate, care encodează neintențional stimulii primiți în termeni
de pozitivi și negativi, valență care influențează apoi comportamentul de apropiere/evitare.
În al doilea rând, o altă formă de auto-reglare inconștientă o reprezintă legătura percepție-
comportament: tendința de a ne comporta la fel ca persoana pe care o privim. Neuroștiințele
denumesc această legătură efectul neuronilor oglindă (apud Bargh și Williams, 2007).
Cea mai importantă formă de auto-reglare pentru discuția prezentă este urmărirea
automată a scopurilor (automatic goal pursuit) care constituie un suport teoretic și empiric
pentru reglarea emoțională inconștientă sau automată; cercetările din domeniul psihologiei
sociale au scos în evidență că procesele mentale de ordin superior nu au loc doar conștient
(Bargh și Gollwitzer, 1994; Custers și Aarts, 2005). Modelul auto-motivelor (automotives)
al lui Bargh (1990) explică de ce este posibil acest lucru. Scopurile (cum ar fi autoreglarea)
sunt reprezentate mental asemenea altor constructe cognitive: ele corespund structurilor
interne de cunoaștere care conțin informații despre oportunități, mijloace și proceduri
comportamentale de atingere a scopului, și despre cum să fie puse în aplicare aceste
proceduri. Reprezentările mentale ale scopurilor pot fi amorsate prin diferite elemente din
mediu (indicii situaționale) care au fost asociate anterior cu urmărirea scopurilor respective.
Așadar, pentru ca o reprezentare să fie activată și să opereze nu este necesară o opțiune
conștientă (Fitzimons și Bargh, 2004). Dacă scopul este auto-reglarea care operează
inconștient, atunci manipularea gândurilor, emoțiilor și comportamentului are loc fără să fie
nevoie de control conștient.
Ținând cont de faptul că studiile din psihologia dezvoltării arată că de la 3 luni copiii
încep să folosească strategii de reglare emoțională (precum distragerea atenției) și că
necesitatea de reglare a emoțiilor este prezentă de timpuriu în viața omului, este puțin
probabil ca reglarea emoțională să nu aibă și componente automatizate. În plus, conform
principiilor de achiziție a deprinderilor, frecvența cu care se produce reglarea emoțională ar
fi suficientă pentru ca ea să se automatizeze la un moment dat (apud Bargh și Williams,
2007).
Diversele obiceiuri pe care le au oamenii pentru a reduce anxietatea – mâncatul
unghiilor sau fumatul – sunt exemple de strategii reglatorii automatizate. Este posibil ca
reglarea stimei de sine să se producă într-o manieră automată - persoanele a căror stimă de
sine este amenințată se angajează automat în comportamente care le restabilesc imaginea
pozitivă despre sine, cum ar fi stereotipizarea membrilor minoritari ai unui grup. Întrucât
scopul de a restabili stima de sine este foarte puternic, stereotipizarea are loc și în condiții

105
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

de solicitare cognitivă, ceea ce înseamnă că reglarea stimei de sine este un proces eficient,
care nu necesită multe resurse cognitive (Fitzimons și Bargh, 2004).
Procesele automate sunt neintenționale, se produc relativ fără efort (necesită resurse
atenționale minime), nu sunt controlate conștient și operează în afara conștiinței. Din contră,
procesele conștiente sunt intenționale, controlabile, necesită efort și persoana este conștientă
de faptul că le realizează (Bargh, 1994). Ca atare, prin reglare emoțională inconștientă
(automată) se înțelege ”controlul neintentionat, automat, care se produce relativ fără efort,
în legătură cu expunerea, procesarea și răspunsul la evenimente și situații” (Bargh și
Williams, 2007).
Este important de precizat că procesele voluntare și automate ale reglării emoționale
sunt doar extremele unui continuum; deși în laborator se poate manipula reglarea emoțională
automată, în mediul ecologic se consideră că diferitele componente ale reglării se află pe un
continuum între voluntar și automat. Un exemplu relevant este conceptul de reglare intuitivă
a afectului (intuitive affect regulation), în care sistemele executive sunt coordonate cu
ajutorul proceselor afective implicite. Acest tip de reglare are caracteristici comune cu
reglarea conștientă și cu reglarea emoțională automată: este folosită în legătură cu scopurile
personale, la fel ca reglarea emoțională conștientă și este eficientă, asemenea reglării
emoționale automate.
Koole și Jostmann (2004) afirmă că persoanele orientate spre acțiune au abilități mai
bune de reglare intuitivă a afectului, proces care are următoarele caracteristici:
- este contextual (apare când situația este potențial stresantă),
- eficient, non-represiv (nu interferează cu vigilența pentru detectarea stimulilor
negativi),
- permite menținerea integrității de sine în situații stresante (self-accessibility).
Orientarea spre acțiune este relativ stabilă, ca atare, s-a emis ipoteza că procesele
reglatorii asociate cu ea sunt exersate de multe ori și au componente automate. Drept dovadă,
Koole și Jostmann au arătat că persoanele orientate spre acțiune pot să-și diminueze emoțiile
negative în sarcini subliminale și de priming afectiv.
De ce merită investigate procesele automate ale reglării emoționale? Reglarea
emoțională automată are o serie de beneficii comparativ cu cea voluntară:
- Nu presupune eforturi din partea organismului așa cum arată studii anterioare:
supresia furiei conduce la răspunsuri cardio-vasculare ample și afectivitate negativă, pe când
controlul emoțional automat, într-o sarcină experimentală, reduce experiențierea furiei fără
amplificarea răspunsurilor cardio-vasculare (Mauss, Cook și Gross., 2007).
- Având în vedere caracterul automat, este mai eficientă (se produce rapid, necesită
resurse cognitive puține) și are o influență mai consistentă asupra oamenilor (Bargh &
Williams, 2007).

106
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Investigarea mecanismelor automate de reglare emoțională permite clarificarea


situațiilor în care este utilă AER, cât și identificarea categoriilor de stimuli care influențează
comporamentul uman fără ca oamenii să fie conștienți de acest lucru. Dincolo de beneficiile
epistemologice, rezultatele cercetărilor din acest domeniu își găsesc utilitatea și în practica
clinică, pentru acele patologii în care este disfuncțională reglarea emoțională voluntară, cum
e cazul dependenței de substanțe, a tulburărilor alimentare sau a tulburării de personalitate
de tip borderline. În astfel de tuburări, chiar dacă persoana afectată vrea să înceteze mâncatul
compulsiv de exemplu, de multe ori, eforturile reglatorii nu au succes și atunci, devine
esențial, să se știe în ce măsură reglarea voluntară poate fi însoțită și de tehnici de reglare
emoțională involuntară.

6. Un model neuronal al reglării emoționale automate

Dovezi în sprijinul funcționării proceselor emoționale reglatorii automate oferă și


neuroștiințele. Într-un review critic, Philips și colab. (2008) au sumarizat studiile care arată
implicarea diferitelor zone cerebrale în procesele de reglare emoțională voluntară și
automată. Ei vorbesc despre două sisteme din cortexul prefrontal (CPF): un sistem cortical
prefrontal lateral (CPF dorso-lateral și CPF ventro-lateral) și un sistem cortical prefrontal
medial (girusul cingulat anterior-GCA, GCA rostral și CPF dorso-medial). Primul sistem,
de origine neocorticală este implicat în procesele reglatorii voluntare, iar al doilea, de origine
paleocorticală, susține procesele reglatorii automate. Cele două sisteme neuronale pot fi
activate simultan într-o situație de reglare a emoțiilor; acestea sunt generate inițial de
procesele perceptuale din amigdală, striatum ventral și talamus (Philips și colab., 2008).
În ceea ce privește reglarea emoțională automată (automatic emotion regulation -
AER), deocamdată, s-au descoperit arii cerebrale implicate în controlul comportamental,
controlul atențional și schimbarea cognitivă.
Subprocesele controlului comportamental automat care ne interesează sunt extincția
comportamentelor anterioare și inhibarea răspunsului de stres. Studiile făcute pe oameni
evidențiază rolul cortexului orbito-frontal bilateral și al GCA subgenual în reglarea automată
a comportamentului emoțional (Gottfried, 2004 și Phelps, 2004 apud Philips și colab., 2008).
Aceste structuri sunt implicate și în encodarea salienței emoționale.
Controlul atențional automat a fost studiat cu ajutorul paradigmelor de direcționare
implicită a atenției spre/de la stimuli emoționali (sarcinile dot probe și Stroop emoțional).
Conform rezultatelor, simpla procesare a stimulilor emoționali necesită un anumit nivel de
automatizare a atenției direcționate (asociată cu activarea amigdalei), în timp ce
redirecționarea automată a atenției de la un stimul emoțional se face cu ajutorul GCA rostral
(Pourtois și colab., 2006 și Etkin și colab., 2006 apud Philips și colab., 2008).

107
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Schimbarea cognitivă automată presupune existența unor suprocese, precum evaluarea


și reevaluarea, monitorizarea comportamentului și învățarea regulilor. Toate acestea se pot
produce inconștient. Pentru a studia aceste subprocese s-au folosit paradigmele implicite de
învățare a riscului, de monitorizare a erorilor și evaluarea implicită a contextelor noi. Cele
mai importante zone cerebrale implicate sunt hipocampusul bilateral și parahipocampul,
GCA dorsal, COF bilateral si CPF dorso-medial. Conexiunile dintre aceste formațini permit
emiterea ipotezei că ele funcționează ca o rețea neuronală în timpul reglării emoționale
automate (Philips și colab., 2008).

7. Automatizarea unei strategii de reglare emoțională

Dincolo de substratul neurobiologic, cum devine o strategie de reglare emoțională


inconștientă sau automatizată? În prezent, se consideră că frecvența cu care o strategie de
reglare este folosită și succesul acesteia devin determinanți pentru ca acea strategie să se
automatizeze (Bargh și Williams, 2007). Cu alte cuvinte, dacă o anumită strategie este
utilizată aproape de fiecare dată în situațiile în care persoana simte furie și funcționează,
atunci, pe baza principiilor de achiziție a deprinderilor, ulterior, în contexte asemănătoare,
acea strategie (scop reglator, în termenii cercetărilor asupra urmăririi scopurilor) va fi
activată automat. Abilitățile de inhibiție a răspunsului și supresie emoțională devin ușor de
folosit (necesită mai puțin efort) în perioada preșcolară; ca atare, abia în jurul vârstei de 4
ani aceste abilități au potențialul de a deveni automate. Deocamdată, psihologia dezvoltării
nu oferă informații suplimentare cu privire la automatizarea strategiilor de reglare. Teoretic,
orice strategie de reglare emoțională (modularea răspunsului, desfășurarea atenției,
reevaluarea, selectarea situației) care s-a dovedit a fi utilă și care a fost folosită frecvent, are
potențialul de a se automatiza la un moment dat.
Ochsner și Gross (2004), într-un review, au concluzionat că cea mai frecvent folosită
strategie de reglare și cea mai de succes este reevaluarea, dar nu se știe când sau în ce măsură,
în dezvoltarea normală, are loc automatizarea ei.
Asemenea reglării emoționale voluntare, AER presupune modificări la toate nivelele
emoției: desfășurarea atenției, evaluarea, angajarea sau dezangajarea cognitivă și reglarea
comportamentului după ce emoția a fost generată (Mauss, Bunge și Gross, 2007). Aceste
procese nu se referă la reactivitatea emoțională, care este mai puțin sensibilă la influențe
socio-culturale decât procesele reglatorii. De pildă, o femeie care a învățat încă din copilărie
că nu e bine să-și exprime furia, că nu e demn de o fată să-i lovească pe ceilalți, cel mai
probabil, chiar dacă ea are o reactivitate emoțională mare, își va diminua emoțiile, conform
cu modelul social care i-a fost repetat.
Au fost identificate două tipuri de procese automate în reglarea emoțională:

108
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- idei sau scopuri implicite pe care persoana le are în legătură cu reglarea emoțională
(cu alte cuvinte, o evaluare implicită a reglării emoționale);
- comportamente automate (în mare măsură inconștiente și care nu necesită efort) de
reglare emoțională pe care o persoană le are în diferite situații (Mauss, Cook și Gross, 2007).
Custers și Aarts (2005) au utilizat condiționarea afectivă subliminală pentru a relaționa
anumite scopuri cu emoții pozitive: acest lucru a influențat cât de mult au muncit
participanții la sarcină și cât de mult și-au dorit să se implice în sarcină. Ca atare, emoțiile
pozitive produse inconștient (cele rezultate din atingerea unor scopuri dorite) pot juca un rol
cheie în dezvoltarea abilităților de reglare emoțională inconștientă prin intermediul creșterii
valorii motivaționale pe care îl are scopul de reglare emoțională.
Cercetările legate de primul tip de procese automate sunt numeroase. Spre exemplu,
Mauss, Evers, Wilhelm si Gross (2006) relevă că atitudinea implicită a unui om față de
reglarea emoțională (considerată un întăritor pentru scop, pentru reglare) influențează
succesul reglării furiei și efortul perceput în reglare: când reglarea emoțională se asociază cu
o emoție pozitivă implicită, ea se realizează mai bine și mai ușor.
În 2007, Mauss, Cook și Gross au realizat două studii care au arătat că este posibilă
manipularea experimentală a AER și care evidențiază rolul autoreglării emoționale în
controlarea furiei fără manifestări cardiovasculare dezadaptative. Cercetătorii au investigat
al doilea tip de procese automate în reglarea emoțională, și anume comportamentele
automate de reglare emoțională. Scopul primului studiu a fost evaluarea efectelor amorsării
reglării emoționale asupra experiențierii furiei și a comportamentului la femei; în al doilea
studiu s-a investigat și costul emoțional asociat cu AER. Pe parcursul sesiunii experimentale,
participanților li s-au atașat senzori fiziologici, au vizionat un film neutru emoțional (pentru
a stabili nivelul de bază fiziologic și emoțional) și apoi au raportat pe o scală Likert (de la 0
la 10) intensitatea emoțiilor simțite. În continuare, alt cercetător i-a informat pe participanți
că urmează două sarcini cognitive și că instrucțiunile vor fi administrate printr-un sistem
intercom. Prima sarcină a fost de fapt una de provocare a furiei: participanții au numărat
repede, descrescător, din 7 în 7, începând cu numărul 18.652; le-a fost criticată performanța
de mai multe ori și li s-a vorbit pe un ton aspru.
Pentru a reveni la nivelul de bază au vizionat alt film neutru emoțional; a urmat a doua
sarcină ”cognitivă” (Sentence Unscrambling Task) prin care s-a amorsat controlul, respectiv
exprimarea emoțiilor (manipularea experimentală a AER). Cuvintele care au amorsat
controlul, respectiv exprimarea emoțiilor au fost incluse în 19 propoziții din 42, câte au fost
în total. Pentru a provoca din nou furie, participanții au continuat numărătoarea anterioară.
După fiecare sarcină, ei au raportat emoțiile simțite, pe aceeași scală Likert. La final, folosind
procedura de funneled debriefing descrisă de Bargh și Chartrand (2000), cercetătorii au
investigat dacă participanții și-au dat seama de natura sarcinilor, de obiectivul
experimentului și apoi, le-au dezvăluit scopul real al experimentului. Participanții care au

109
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

fost amorsați să-și controleze emoțiile au raportat nivele mai scăzute de furie decât cei
amorsați să-și exprime emoțiile. Mai mult, această autoreglare nu s-a soldat cu costuri
cardiovasculare, așa cum se întâmplă în cazul controlării conștiente a furiei (Mauss, Cook și
Gross, 2007), rezultat care are implicații mari pentru psihologia sănătății.
Williams și colab. (2009) au investigat beneficiile reevaluării inconștiente într-o
situație anxiogenă (ținerea unui discurs argumentativ pe o temă dezagreată de participant),
folosind un design experimental inter-subiect, cu 3 grupuri: grupul I, în care a fost amorsată
reevaluarea (cu Sentence Unscrambling Task : 5 cuvinte-amorsă incluse în câte o propoziție
și 5 propoziții neutre), grupul II, în care participanților li s-a spus explicit să folosească
reevaluarea pentru a face față discursului și grupul III, de control (nu li s-a spus să folosească
vreo strategie de reglare). La sfârșit, au completat scala ERQ (Gross și John, 2003) care
măsoară diferențele individuale în utilizarea habituală a reevaluării cognitive și a supresiei
expresive. Reevaluarea a fost semnificativ mai eficientă comparativ cu eforturile reglatorii
ale grupului de control. Grupurile I și II au avut reacții fiziologice asemănătoare,
demonstrând că amorsarea reevaluării este la fel de eficientă ca reevaluarea explicită. De
asemenea, efectul autoreglării a fost mai mare pentru persoanele care nu folosesc reevaluarea
în mod obișnuit.
Așadar, în ceea ce privește comportamentele automate de reglare emoțională,
actualmente se știe că pot fi amorsate controlul și exprimarea emoțională în situații de furie
și reevaluarea într-o situație anxiogenă. Controlul emoțional s-a dovedit a fi mai eficient în
reducerea experiențierii furiei la nivel subiectiv și fiziologic decât exprimarea emoțiilor
(Mauss, Cook și Gross, 2007). Comparativ cu reealuarea cognitivă conștientă, amorsarea
reevaluării a avut aceleași efecte asupra ratei cardiace într-o sarcină anxiogenă, iar efectele
au fost mai mari pentru persoanele care nu folosesc reevaluarea ca strategie habituală de
reglare emoțională (Williams și colab., 2009).

7. Concluzii si direcții viitoare de cercetare

Există o dispută în literatură cu privire la distincția dintre AER și reactivitatea


emoțională (vezi Mauss, Bunge și Gross, 2007), merită analizată și aceasta prin măsurători
fiziologice și self-report. Este necesară investigarea mai amănunțită a efectului pe care
reevaluarea și controlul emoțiilor l-au avut asupra experiențierii furiei. Este important de
aflat dacă folosirea habituală conștientă a reevaluării sau supresiei expresive moderează
relația.
Chiar dacă la femei exprimarea furiei este mai dezagreată social decât la bărbați,
comportamentele agresive care au ca precursor furia, sunt condamnabile și sancționate la
ambele genuri, iar consecințele negative asupra sănătății cardio-vasculare sunt valabile și la

110
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

bărbați. Ca atare, este justificată analizarea AER și la genul masculin. Persoanele în vârstă
experiențiază mai puțină furie și au un management mai bun al emoțiilor (vezi Phillips și
colab., 2006), drept urmare, merită investigată și populația în vârstă prin prisma AER.
Pentru a crește validitatea ecologică și a putea valorifica rezultatele în domeniile
aplicative, este recomandabil ca studiile viitoare să utilizeze alte contexte în care este
benefică reglarea furiei sau a altor emoții disfuncționale. Mai mult, studii longitudinale
despre durata influenței AER și efectele pe termen lung asupra sănătății, ar oferi mai multe
informații cu privire la avantajele sau dezavantajele pe care le-ar putea avea în alte situații,
fie ele de laborator sau mai ecologice. Cuvintele folosite pentru amorsarea strategiilor nu
sunt specifice furiei, astfel încât nu putem ști dacă ele au același efect și în situații în care
oamenii experiențiază alte emoții disfuncționale.
Până în prezent, s-a realizat doar amorsarea conceptuală a controlului, exprimării
emoționale și a reevaluării, dar sunt și alte strategii de reglare emoțională (desfășurarea
atenției, de pildă) despre care nu se știe dacă pot fi amorsate în această manieră.
În scopul dezvoltării metodologiei de amorsare a conceptelor complexe, alți cercetători
pot elabora sarcini diferite de Sentence Unscrambling Task, care să includă imagini, de
exemplu.
Nu în ultimul rând, neuroștiințele ar putea aduce contribuții majore în elucidarea
mecanismelor cerebrale implicate în procesele reglării emoționale automate și a
interacțiunilor dintre reglarea emoțională voluntară și cea automată.

Chestionarul de strategii cognitive de reglare emoțională - Cognitive Emotion


Regulation Questionnaire - CERQ) cuprinde următoarele dimensiuni: autoblamarea,
acceptarea, ruminația, catastrofarea, reevaluarearea pozitivă, planificarea, reevaluarea
pozitivă a situației, gândirea în perspectivă (Garnefski et al., 2007). Masoară pe o scală
Likert de la 1 la 5 (1 = aproape niciodată, 5 = aproape întotdeauna) cât de frecvennt apar
în minte gândurile automate care reliefează diferitele strategii cognitive enunțate mai sus.
Are 36 de itemi.

111
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Capitolul. Evaluarea domeniului cognitiv

Domeniul cognitiv include:


1. funcții neuropsihologice și abilități cognitive
2. percepții despre situație (booală, oameni, acțiuni etc.).
3. aspect clinice în aria cognitive

Domeniul cognitiv: Cadru - funcțiile cognitive conform ICF

Funcţiile mentale
b110 Funcţiile conştienţei
b1100 Starea de conştienţă
Starea de conştienţă (veghe) este primul aspect investigat la internare. Instrumentul
consacrat de evaluare a nivelului de conştienţă şi comă este Scara Glasgow (GCS - Glasgow
Coma Scale) (Teasdale & Jennett, 1974, apud. Greenberg, 2001). Ea permite evaluarea
nivelului de conştienţă şi de alterare a conştienţei de la 3 la 15 puncte în raport cu trei
parametrii şi mai multe semne (Tabelul 8).
La finalul evaluării se adună punctele. Scorul obţinut poate avea valori de la 3 (lipsa
răspunsului la stimuli exteriori) la 15 (normal). Severitatea afecţiunii cerebrale şi alterării
stării de conştienţă se face după criteriile:
- scorul: 3-8 afectare severă (nu există un răspuns ocular, verbal sau motor la ordine
simple; coma durează mai mult de 6 ore; coma profundă are scor sub 5),
- scor 9-12: afecatre moderată (dacă există comă, ea nu depăşeşte 6 ore),
- scor peste 13: afectare uşoară (dacă există comă, ea nu durează mai mult de 20 min.).
Rata de mortalitate este asociată de obicei cu scoruri mai mici decât 7. Pacienţii cu un
scor de 3 sau 4 au 85% probabilitate de a deceda sau de a rămâne într-o stare vegetativă.
Scala Glasgow are avantajul de a fi simplă şi aplicată pe scară largă. Oferă o imagine
asupra gravităţii şi evoluţiei traumatismului (Greenberg, 2001; Dabadie et al., 1995).
Adâncimea stării de comă, împreună cu amnezia post-traumatică (PTA), este o măsură
sigură a nivelului de lezare a creierului şi a prognozei. Scala Glasgow a dovedit că rezultatele
peste 8 indică o recuperare bună a pacientului (ibidem.).

112
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Tabelul 1. Glasgow Coma Scale.


Dimensiune Scor Descriere
Deschiderea ochilor
Spontană 4 ochii se deschid normal, fără a fi stimulată atenţia
La comandă 3 ochii se deschid când examinatorul vorbeşte tare
pacientului
La durere 2 ochii se deschid în urma aplicării unor stimuli dureroşi
Deloc 1 ochii nu se deschid prin nici o stimulare (fără a fi atribuit
inflamării acestora)
Răspuns verbal
Orientat 5 pacientul probează prin răspunsul verbal că este orientat,
conştient de sine, de mediu înconjurător, timp şi situaţie
Confuz 4 pacientul se adresează examinatorului, dar răspunde
confuz
Inadecvat 3 articulează sunete, incoerenţă, nu poate susţine o
conversaţie
Neinteligibil 2 sunete neinteligibile, răspunsul nu poate fi recunoscut, nu
emite cuvinte
Niciunul 1 prin nici o stimultare nu se obţine răspuns verbal
Răspuns motor
Execută comenzi 6 execută mişcările cerute de examinator
Localizează durerea 5 la stimulii dureroşi se mişcă încercând să scape, duce
mâna spre locul stimulat
Se retrage de la 4 la stimulii dureroşi răspuns flexor normal, îşi trage
durere membrul
Răspuns anormal 3 la stimulii dureroşi adducţie1 anormală a umărului
Răspuns extensor 2 la stimulii dureroşi răspuns în extenie a corpului,
membrele pe lângă corp, rotaţie internă a umărului
Niciunul 1 prin nici o stimultare nu se obţine răspuns motor
Total

A) tulburări ale nivelului conştienţei (tipul reacţiilor: adecvate/ neadecvate, prompte,


întârziate, absente)
- obnubilare: treaz, reacţii încetinite
- somnolenţă: somnoros, uşor trezibil, reacţie întârziată la stimuli verbali, reacţie
promtă, adecvată la stimuli dureroşi
- sopor: greu trezibil, reacţie semnificativ întârziată sau absentă la stimuli verbali,
apărare întârziată, adecvată la stimuli dureroşi
- coma uşoară (GCS > 7): netrezibil, absenţa răspunsului la stimuli verbali, reacţie
inadecvată, mişcări lobale la stimuli dureroşi
- coma medie (BCS 7-6): numai la stimuli puternici, reacţie de apărare neadecvate la
stimuli dureroşi

1 apropiere de corp

113
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- coma profundă (GCS sub 6): absenţa reacţiei la stimuli dureroşi, eventual declanşarea
crizelor de flexie-extensie sau de extensie generalizate (cu accelerarea frecvenţei pulsului şi
a respiraţiei)

B) tulburări ale coţinutului conştienţei


- confuzie: dezorientare, încoerenţă în gândire, tulburări de percepţie, ritm somn-veghe
modificat
- delir: stare confuzională accentuată, halucinaţii (mai ales vizuale), agitaţie, simptome
vegetative
C) tulburări ale stării de vigilenţă: narcolepsie, hipersomnie

D) tulburări disociative ale conştienţei, vigilenţei: coma vigilă ca simptom principal al


sindromului apalic; înceţoşarea; stupoarea; coma; stări vegetative.

vezi ICF funcțiile conștiinței, orientare, funcții mintale specifice, funcţii psihomotorii,
funcţii perceptive, funcţiile senzoriale şi durerea, funcţiile auzului şi cele vestibulare, funcţii
senzoriale adiţionale, funcţiile senzoriale legate de temperatură şi de alţi stimuli, funcţii
intelectuale, funcţiile gândirii, funcţiile cognitive de nivel superior, funcţiile mintale ale
limbajului, funcţiile limbajului integrativ).

Domeniul cognitiv: Evaluarea funcționării neuropsihologice


(Avram & Dumitrașcu, 2016)

1. Introducere

Evaluarea funcționării neuropsihologice este solicitată într-o serie de circumstanțe


clinice care au în comun afectarea cognitivă, comportamentală, emoțională în probleme cu
atingere directă a structurii și funcțiilor creierului (traumatisme craniocerebrale, patologii
cerebrale) sau cu impact indirect asupra creierului (patologii psihiatrice, patologii somatice,
metabolice, imunologice etc.). Multe evaluări neuropsihologice sunt realizate în scopuri mai
mult descriptive, însă neuropsihologul trebuie să ofere și date interpretative, predictive şi
ameliorative (Zillmer et al., 2008).
Evaluările neuropsihologice pot îndeplini trei funcţii:
(1) au rol major în evaluarea unor probleme de sănătate (precum boli/ afectări
cerebrale, dizabilităţi de învăţare, deficit de atenţie, demenţă, etc.), diagnoza medicală fiind
mai puţin precisă;

114
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

(2) au rol complementar sau pregătitor investigațiilor sau tratamentelor medicale


(corelând datele cu evaluarea neurologică sau de imagistică cerebrală);
(3) au rol mai redus pentru investigarea forţelor şi slăbiciunilor cognitive în anumite
condiţii medicale (precum, patologii în care apar deficienţe neuropsihologice, precum cea
pulmonară sau SIDA) (Zillmer et al., 2008).
Evaluarea funcțiilor neuropsihologice poate servi următoarelor obiective: identificarea
deficitelor cognitive (în unele evaluări relevarea lateralizării şi localizării tulburării);
diagnostic diferențial (dacă originea afectărilor cognitive este neurologică sau de altă natură,
de exemplu, emoţională: anxietate, depresie); relevarea relației dintre doza medicamentoasă
și funcționarea cognitivă eficientă (modelarea dozei pentru a obține rezultate cognitive mai
bune); luarea unor decizii medicale (deficitele cognitive pot contraindica operații
neurochirurgicale, pacientul neputând beneficia de performanțe mai bune după operație sau
având risc de cădere cognitivă majoră); orientarea demersurilor recuperative în funcție de
afectările existente; orientarea pacientului către anumite activități profesionale; probleme
speciale precum: probleme de dezvoltare, intoxicații, dreptul de a conduce mașina,
competența în asumarea unor decizii, impactul durerii asupra funcționării cognitive,
relevarea unor afectări neurologice când investigațiile medicale nu pot surprinde date,
distingerea între patologia organică și cea psihiatrică, situații medico-legale; susţinerea
morală a pacientului prin: dezvoltarea relațiilor sale sociale (atenția acordată de către
psiholog și încurajarea), interpretarea corectă a rezultatelor (unii pacienți descoperă că la
evaluare au rezultate normale deși medicul indicase o condiție de boală cu risc de degradare
mentală, de exemplu demielinizarea cerebrală) (Tranel, 2008).
Investigaţia neuropsihologică poate dura între 30 de minute şi 8 ore (în mai multe
ședințe) și necesită respectarea unui set de condiții:
(a) să pornească de la întrebările de referinţă: în legătură cu ce probleme se face
evaluare? ce aşteptări are cel care dorește evaluarea? ce scop/ pentru ce sunt utile informaţiile
obţinute?
(b) să aibă documentate reperele-cadru privind utilizarea datelor: diagnostic
diferenţial; localizarea procesului patologic; caracterul progresiv sau static al bolii;
caracterul difuz, extins, multiplu al leziunii cerebrale; nivelul de bază al perfomanţelor
neuropsihologice ale pacientului; efectele disfuncţiilor cerebrale asupra comportamentului,
activității; determinarea gradului de handicap/ dizabilitate (pentru a stabili o pensie sau
compensaţiile în cazul litigiilor privind vătămarea corporală/ cerebrală); posibilitatea de
angajare în muncă; condiții de mediu în care poate activa pacientul; perspectivele de
recuperare individuală a pacientului; abilităţile păstrate/ reziduale; managementul îngrijirii
pacientului;

115
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

(c) să se asigure condițiile legale și metodologice pentru derularea evaluării:


instrumente cu fidelitate și validitate adecvate, condiții adecvate de spațiu, pacient în stare
optimă de participare etc.;
(d) să recurgă la evaluarea neuropsihologică în mod justificat în funcție: de nevoia de
cunoaștere, de obiectivul evaluării, de frecvenţa cu care o afectare/ condiţie patologică este
diagnosticată în populaţia clinică (peste 1%);
(e) să ia corect decizii clinice și să evite erorile de interpretare:
e1) decizie pozitivă corectă/ acceptare validă (afectarea este prezentă) nu decizie
pozitivă incorectă/ eroare tip I (interpretare fals-pozitivă/ alarmă falsă – investigația/ testul
neuropsihologic indică eronat o alterare neuropsihologică/ o condiţie patologică),
e2) decizie negativă corectă (afectare absentă/ respingere validă), nu decizie negativă
incorectă/ eroare tip II (interpretare fals negativă/ greșeală – interpretarea rezultatului la
evaluare/ test exclude eronat afectarea funcției neuropsihologice/ condiţia patologică
existentă).
(f) să comunice datele în raport cu criteriile științifice (relevarea adevărului științific)
și cu o serie de cerințe profesionale (comunicare cu tact și ajutarea pacientului) (Zillmer et
al., 2008).

2. Domenii ale evaluării funcționării neuropsihologice

În evaluarea neuropsihologică, în general specialistul recurge la (a) investigarea clinică


generală, apoi se focalizează pe (b) funcțiile neuropsihologice, interpretând datele în
ansamblul de caracteristici sau aspecte care descriu situația cazului.
2.1. Pentru evaluarea funcțiilor neuropsihologice la copil există baterii de testare
precum NEPSY-II (Korkman et al., 2009). Funcțiile neuropsihologice evaluate cu NEPSY-
II (formele pentru 3-4 ani și 5-16 ani) sunt:
1. funcții în domeniul atenției și funcții executive: sortare (abilitatea de a formula
concepte de bază, a transfera conceptele în acțiune pe categorii), atenție auditivă
(selectivitatea și susținerea atenției auditive) și stabilitatea răspunsului (a stabili, menține,
schimba, inhiba răspunsul învățat în funcție de stimuli contrastanți), conceptualizarea
timpului (planificare, organizare, abilități vizuo-spațiale, vizuo-perceptuale în raport cu
imagini referitoare la măsurarea/indicarea timpului), fluența designului (abilitatea de a
genera designuri unice conectând puncte organizate după o structură sau aleator), inhibiție
(a inhiba răspunsul automat în favoarea unui răspuns nou), menținerea poziției corpului (cu
ochii închiși) în pofida stimulilor distractori.
2. funcții în domeniul limbajului: identificarea și denumirea părților corpului (abilitatea
de a lucra cu elemente de bază ale exprimării și înțelegerii limbajului, a denumi, a identifica
părțile corpului după denumire), înțelegerea instrucțiunilor (a realiza acțiunile indicate),

116
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

coordonarea vizuo-motorie (a repeta oral secvențe articulatorii în funcție de cerința privind


numărul de repetiții), procesare fonologică (conștientizarea sunetelor limbii, identificarea
cuvintelor pornind de la secvențe de cuvinte, abilitatea de a compune cuvinte și a lucra cu
silabe și foneme scoase din cuvânt), encodare și decodare fonologică (a repeta, a lucra cu
cuvinte fără sens), viteza operației de denumire (a intra rapid în posesia semnificației
cuvântului și a genera denumiri), generare de cuvinte (productivitate verbală, generare de
cuvinte din anumite categorii).
3. funcții în domeniul memoriei și învățării: reamintirea materialului verbal, învățare
verbală (rata învățării, interferențele în reamintirea materialului verbal), memoria
materialului vizual și spațial (memoria formelor, designurilor), memoria fețelor
(discriminarea, recunoașterea fețelor umane), memorarea numelor (prin asociere cu
persoana), memoria narativă (reamintirea povestirilor, recunoașterea părților absente din
povestire), repetarea propozițiilor (cu complexitate crescândă), memoria de lucru verbală
(reamintirea seriilor de cuvinte în sarcini cu interferențe).
4. funcții în domeniul senzorio-motor: dexteritatea și viteza reacției motorii,
programare motorie (a efectua mișcările după cerințe), procesarea modelelor motorii
(imitarea poziției mâinilor și degetelor după modelele prezentate), secvențe manuale
(imitarea secvențelor de mișcări ritmice cu o mână sau ambele mâini), precizie vizuo-
motorie (acuratețe și viteză grafomotorie).
5. funcții în domeniul percepției sociale: recunoașterea stărilor emoționale ale altor
persoane (a recunoaște starea emoțională a figurii prezentate, a identifica figuri care au
aceeași stare emoțională), teoria minții/ metacogniții (a recunoaște la sine și la alții fenomene
psihice precum credințe, imaginație, stări emoționale etc.) (Korkman et al., 2009; Brooks et
al., 2010).

2.2. În continuare, prezentăm domeniile majore ale evaluării funcțiilor


neuropsihice la adult (Lezak, Howieson și Loring, 2004; Halligan, Kischka și Marshall,
2003; Mitrushina, Boone și Delia, 1998; Spreen și Strauss, 1998; Vanderploeg, 1994;
perspectiva evaluării neuropsihiatrice a fost prezentată de Yudofsky și Hales, 2002; Grant și
Adams, 1996).

2.2.1. Statusul intelectual. Evaluarea inteligenţei oferă date generale despre


funcționarea abilităţilor cognitive ale pacientului.
În ghiduri este invocată bateria WAIS-R (Wechsler), care evaluează mai multe funcții
cognitive (QI verbal - primele două categorii, QI nonverbal/ performanțial - următoarele
două):
1. funcțiile înțelegerii verbale: abilitatea de a surprinde similarităţi între concepte
(abilitatea de raționament verbal abstract, cunoașterea sensurilor); capacitatea vocabularului:

117
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

a denumi obiectele prezentate în imagini, a defini cuvinte ce sunt prezentate în diverse sarcini
(cunoașterea înțelesurilor, înțelegere verbală, expresie verbală); abilitatea de a deține
cunoștințe generale/ informație, a putea face achiziții de cunoștințe.
2. funcțiile memoriei de lucru: abilitatea de reamintire a numerelor (digit span:
presupune memorie de lucru, atenție, encodare, procesare auditivă); abilități aritmetice
(raționament cantitativ, concentrare, manipulare în plan mental); abilitatea de reamintire a
unor serii de numere (secvenţe numerice) în ordine crescătoare sau a unor litere în ordinea
din alfabet.
3. funcțiile de raţionament perceptual: abilitatea de a procesa informații vizuale
spațiale, rezolvare de probleme de organizare perceptuală, organizare vizuală motorie (block
design); abilitatea de a rezolva sarcini abstracte nonverbale (matrix reasoning); abilitatea de
raționament vizual (visual puzzles); abilitatea de a recepta rapid detalii vizuale (picture
completion); raționament perceptual cantitativ (figure weights).
4. funcțiile vitezei de procesare: abilitatea de a căuta și a găsi rapid simbolul; abilitatea
de viteză de procesare (coding), viteză grafomotorie, memorie asociativă; abilitatea de a
identifica rapid stimulii (culori, figuri) și formele asociate lor în acord cu indicațiile
(cancellation) (Strauss et al., 2006).
Aplicarea integrală a bateriei conduce la fidelitate și validitate mare în evaluare
(Rausch et al., 1997). Testul Matricilor Progresive Raven este, de asemenea, un indicator al
inteligenţei generale. Pacientul trebuie să aleagă un element care se potriveşte spaţiului gol
din figură (Raven, 1996).
Evaluarea statusului mental pentru tratamentul chirurgical al epilepsiei este o
componentă importantă din punct de vedere clinic, însă are și unele limite majore. S-a
dovedit că cei cu abilităţi cognitive dezvoltate au cele mai mari pierderi după operaţia
destinată tratării epilepsiei, cei cu scoruri medii au cele mai bune evoluții cognitive, iar cei
cu probleme evidente ale statusului mental obțin rezultate slabe. Evoluţia postoperator a
scorurilor la QI în funcţie de mai mulţi parametri: persoanele cu crize epileptice au
îmbunătăţiri la scor de 3-5 la QI verbal şi de 8-12 la QI performanţă, cu mari progrese când
tipul funcţiei (verbal vs. vizuo-spaţial) este pe partea opusă intervenţiei; când pacienţii au
crize nonlibere şi operaţia este pe partea stângă atunci căderea este de 4-5 puncte QI verbal,
în timp ce la QI performanţă efectele sunt nesistematice; când operaţia este pe dreapta, iar
pacientul nu are crize libere nu s-au notat schimbări în scoruri, nu s-a constatat îmbunătăţirea
QI performanţă. Chiar dacă aceste schimbări nu sunt de magnitudine, ele au importanţă şi
nu pot fi detectate dacă nu se face evaluarea inteligenţei preoperator (Dodrill, 2001).
Testarea inteligenței are și unele limite datorate incapacității testelor de a evalua alte
domenii cognitive (învăţarea, retenţia, probleme executive selective, tulburările acestor
funcţii), incapacității de a face distincţii preoperator ale abilităţilor lobilor temporal stând şi
drept. Scorurile sumative ale QI furnizează informaţii generale despre abilităţile cognitive,

118
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

dar ele sunt deficiente în reflectarea abilităţilor sau slăbiciunilor primare individuale
(Rausch, Le, Langfitt, 1997).
Alterarea globală a statusului mental (demență) este evaluată cu modele adecvate. De
exemplu, modelul Folstein Mini-Mental State Exam (FMMSE) are avantajul rapidității şi
uşurinţei aplicării (Lezak et al., 2004). Testul este eficient pentru distingerea pacienţilor cu
deficite cognitive moderate şi severe de cei din grupul de control. Este mai puţin eficient în
separarea pacienţilor cu demenţă uşoară de cei normali (Lezak et al., 2004). Este posibil ca
un individ care are deficite cognitive specifice să se încadreze în rezultate de normalitate la
FMMSE (Rausch et al., 1997). De asemenea, poate fi aplicat Mini Mental State în varianta
clasică (Hufschmidt şi Lücking, 2002). Scorurile 25-30 semnifică lipsa demenţei, sub 24
apariţia unui deficit global moderat, sub 16 deficit/ demenţă gravă (ibidem.). Rezultatele
trebuie interpretate şi în funcţie de vârstă, educaţie, existenţa unor tulburări subtile, focale,
altfel apar erori de interpretare (Lezak et al., 2004).
2.2.2. Starea de veghe și atenția. Starea de veghe și atenția sunt necesare creierului
pentru a menține organismul în stare de acțiune și, respectiv, pentru a-i permite să se
orienteze către stimulii relevanți din mediul extern sau intern (Filley, 2011). Atenția este un
concept multidimensional cu multe funcții (Mesulam, 2000). Forma cea mai comună este
atenția selectivă (capacitatea de a-ți orienta câmpul conștiinței către stimulii relevanți din
acel moment și de a ignora stimulii nerelevanți). Atenția susținută (sau, alternativ, vigilența
sau concentrarea) înseamnă capacitatea de a-ți susține atenția pentru o perioadă mai lungă
pe un stimul sau activitate.
Exemple de disfuncții ale stării de veghe. Starea de veghe depinde de o structură
numită sistemul reticular activator ascendent, care este mai mult un concept fiziologic decât
o entitate neuroanatomică de sine stătătoare, chiar dacă o parte a lui poate fi vizualizată ca a
porțiune a formațiunii reticulate a trunchiului cerebral (Filley, 2011). Tulburările clinice ale
stării de veghe pot lua multe forme, ale căror extreme sunt stările de hiperexcitabilitate
(„hyperarousal”) și hipoexcitabilitate („hypoarousal”). Hipoexcitabilitatea poate varia de
la forme ușoare (cum ar fi somnolența sau letargia) la forme severe: stupor (individul poate
intra în starea de veghe numai prin stimulări puternice și repetate) sau coma (o stare profundă
de lipsă de responsivitate la stimuli) (Posner & Plum, 2007). Leziuni ale sistemului
neuroanatomic care duc la stupor sau comă pot fi leziuni mecanice, accidente vasculare
cerebrale, hemoragii, tumori sau abscese.
Exemple de disfuncții ale atenției. Starea confuzională acută (sau delirium) se
caracterizează prin incapacitatea individului de a gândi coerent (Geschwind, 1982). Este o
tulburare a atenției selective în care pacientul nu se poate fixa pe stimulii relevanți, dar este
foarte ușor de distras de cei nerelevanți. Astfel, funcționarea altor procese mentale este serios
afectată (Chedru & Geschwind, 1972). Forma cea mai dramatică a stării confuzionale acute

119
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

este delirium tremens, caracterizată prin agitație profundă, halucinații, idei delirante,
insomnie, tahicardie, febră și transpirare excesivă (Charness, Simon, & Greenberg, 1989).
Un alt sindrom care implică o disfuncție a atenției este tulburarea de deficit de
atenție/hiperactivitate (ADHD). Este un sindrom care inițial a fost diagnosticat la copii, dar
tot mai multe studii arată că adesea unele simptome se mențin din copilărie la vârsta adultă
(Denckla, 1991). Principalele simptome sunt dificultăți de atenție, dificultăți de a iniția și a
termina activități, ca și dificultăți cu organizarea și planificarea. Unii oameni cu ADHD sunt
hiperactivi și impulsivi. Diagnosticul clinic al acestei tulburări se face de obicei în baza unui
interviu clinic detaliat, coroborat cu informații colaterale de la părinți sau alte persoane
familiare cu funcționarea individului, și în baza observațiilor clinice. Adesea, evaluarea
neuropsihologică ajută în clarificarea diagnosticului. Din punct de vedere al substratului
neuroanatomic al ADHD, unele studii recente par să sugereze anormalități în funcționarea
lobilor frontali și a emisferei cerebrale drepte (Filley, 2011).
Câteva teste de evaluare a atenției sunt: Judgement of Line Orientation (Benton et al.,
1983), testul de organizare vizuală Hooper (Hooper, 1983), evaluarea de tip screening a
Agnosiei (Benton Laboratory), Evaluarea de tip screening a atenției vizuale, auditive și
tactile (tactile neglect) (Benton Laboratory), Screening al acuității vizuale Rosenbaum
(Tranel, 2008).
2.2.3. Abilităţile vizuospaţiale. În domeniul vizuo-spaţial, se evaluează funcții precum
(Rausch et al., 1997; Lezak et al., 2004; Zillmer et al., 2008, etc.):
- abilitatea de a identifica părţi ale unor obiecte familiare care au fost desprinse şi
rearanjate (vizuopercepţie, testul Hooper Visual Organization Test: HVOT),
- abilitatea de a reține materialul vizual (Testul figura Complexă Rey-Osterrieth,
prezintă subiectului un desen abstract care trebuie copiat, se măsoară unitățile copiate corect
și erorile/ abaterile de reamintire),
- desenarea unor obiecte (de exemplu, ceas: desenaţi un ceas, arătând toate numerele
şi setaţi limbile să indice ora 11:10), reproducerea și organizarea unor figuri geometrice
(Testul Bender Gestalt conţine nouă simboluri geometrice pe care pacientul trebuie să le
reproducă exact), desenarea unei case, biciclete și a unei flori,
- abilitatea de a aproxima relaţiile unghiulare dintre segmentele unor linii (Benton
Judgment of Line Orientation/ BJLO),
- abilitatea de a copia hărți, orientarea pe hărţi (Dacă aceasta ar fi o busolă pe hartă şi
tu ai vedea Polul Nord, ce direcţie ar fi în spatele tău?),
- vizuoconstrucţie, abilitatea de copiere a pentagoanelor intersectate (Folstein Mini-
Mental State Exam, din WAIS-R subtestele: asamblarea de obiecte şi Block Design (care
presupune construirea unui design abstract din cuburi albe şi roşii), construirea unui bloc de
dimensiuni 3D (Benton et al., 1983),

120
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- găsirea unor rute în labirint, integrare şi decodare spaţială (care dintre aceste linii,
A, B sau C, pot ajunge până în vârf ?”),
- recunoaşterea facială (abilitatea de a identifica feţe familiare, a compara feţe
asemănătoare şi a intui stările afective ale feţelor umane: „arătaţi-mi faţa fericită, faţa tristă,
faţa furioasă!”),
- integrarea vizuală şi înţelegerea ansamblului de acțiuni („acest cartonaș are trei poze
pe el. Dacă pozele sunt puse în ordinea corectă, ele redau o poveste. Priviţi cu atenţie pozele,
aranjați pozele în ordine pentru a reda povestea”).
- tulburări ale recunoaşterii vizuale: agnozii vizuale (de exemplu, agnozia vizuală
uni/bi-laterală, agnozia vizuo-spațială, agnozia pentru culori, agnozia pentru întreg, agnozia
pentru fețe umane, etc.) (Heilman & Valenstein, 2011).
Performanţele slabe la probele vizuospaţiale nu reflectă în mod necesar disfuncţii ale
emisferei drepte. De exemplu, performanţele slabe la HVOT pot fi consecinţa dificultăţilor
de denumire, pacientul concepe itemul perceput, dar nu poate denumi obiectul pe care îl
vede. Similar, deficite ale abilităţii vizuoconstructive pot să fie consecutive unor pure
probleme motorii sau de planificare cognitivă. Astfel, aprecierea abilităţilor vizuospaţiale nu
se poate baza pe analiza unui subset de măsurători izolate. Mai curând, rezultatele sunt
interpretate şi în contextul performanţelor pacientului în ale sfere ale cogniţiei (Rausch et
al., 1997).
2.2.4. Memoria. Memoria este o funcție esențială pentru activitatea psihică, fără de
care este imposibilă funcționarea adecvată a altor procese mentale superioare. Cercetările în
domeniul memoriei au proliferat enorm în ultima jumătate de secol și multiple tipuri de
memorie sunt menționate în literatură. Un tip de memorie este memoria declarativă
(memoria faptelor și a evenimentelor; informația care poate fi reamintită conștient). Ea se
subîmparte în memoria episodică (memoria evenimentelor autobiografice) și memoria
semantică (procesează idei și concepte care nu fac parte din experiența personală, ci din
fondul comun de cunoștințe). Alte tipuri de memorie sunt memoria procedurală (memoria
deprinderilor psihomotorii) și memoria de lucru (capacitatea de a păstra informația în
memoria de scurtă durată pentru a permite altor operații să se desfășoare) (Baddeley, 2000).
O altă clasificare împarte tipurile de memorie în memoria imediată (păstrarea
informației în minte pentru câteva secunde), memoria recentă (informația este păstrată în
minte pentru câteva minute până la câteva zile) și memoria de lungă durată (informația este
stocată timp de luni sau ani de zile) (Filley, 2011). Aceste tipuri de memorie au relevanță
din punct de vedere neuroanatomic și clinic (Cummings & Mega, 2003).
Exemple de disfuncții ale memoriei. Cea mai evidentă (și mai des întâlnită) disfuncție
mnezică este dificultatea de a înregistra în memorie informația la care tocmai ai fost expus.
De fapt, este mai corect să spunem că aceasta este mai curând o disfuncție a atenției decât a

121
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

memoriei, și majoritatea autorilor nu o definesc ca amnezie, ci ca o disfuncție a memoriei de


lucru (Filley, 2011) și o asociază cu disfuncții în lobii frontali.
Amnezia se referă la incapacitatea de a-ți reaminti informații din memoria recentă sau
de lungă durată. Substratul neuroanatomic al amneziei pare să fie reprezentat de zona
medială a lobului temporal, anumiți nuclei din diencefal și partea bazală a diencefalului.
Amnezia poate fi anterogradă (incapacitatea de a învăța lucruri noi) sau retrogradă
(incapacitatea de a-ți aminti lucruri din trecut). Ambele tipuri se regăsesc în leziunile
traumatice cerebrale, când pacientul poate avea dificultăți în a-și aminti ce s-a întâmplat
înainte de evenimentul traumatic, dar și dificultăți să învețe sau să memoreze lucruri noi
(Levin, Benton, & Grossman, 1982). Amnezia poate fi provocată de mulți factori, incluzând
encefalopatia anoxică, tumori diencefalice, accidente vasculare ale arterei cerebrale
posterioare, demență etc. (Filley, 2011). Spre deosebire de tulburările de memorie care au
un substrat organic, amnezia psihogenică apare la adulții mai tineri și se caracterizează prin
pierderea abruptă a capacității de a-și aminti informații personale, secundar unei traume
emoționale. Evaluarea statusului mental și neuropsihologică pot face de obicei distincția
dintre cele două forme de amnezie (Filley, 2011).
Adesea incapacitatea de a învăța lucruri noi este însoțită de confabulație (prezentarea
de informații fictive care sunt prezentate de pacient că fiind date reale ale experienței lui
anterioare). Confabulația poate reflecta rigiditate cognitivă și dificultăți cu funcțiile
executive (Shapiro et al., 1981).
Sindromul Korsakoff se datorează deficienței de tiamină (vitamina B1) și se întâlnește
de regulă la alcoolicii cronici. El se caracterizează prin amnezie severă anterogradă, amnezie
retrogradă de severitate variabila, și confabulație.
Deficiența mnezică în demența Alzheimer este cea mai cunoscută și mai dramatică
formă de deficiență a memoriei. Pacienții cu această tulburare prezintă pierderi de memorie
și la examinare au amnezie clar demonstrabilă (Filley, 2011). Studiile arată că pierderea
celulelor colinergice din prozencefal este severă (Whitehouse et al., 1982) și este asociată cu
amnezia Alzheimer (Perry, Tomlinson, Blessed, Bergmann, et al., 1978). De obicei
conținutul memoriei de lungă durată se păstrează cel mai bine și nu este afectat în fazele
inițiale ale demenței.
Testele de memorie vizează retenţia materialelor verbale şi nonverbale. Pe scurt,
amintim baterii și teste care vizează evaluarea neuropsihologică a memoriei: Wechsler
Memory Scale (WMS) şi Wechsler Memory Scale-Revised (WMS- R), California Verbal
Learning Test, Rey Auditory Verbal Learning Test (Rausch et al., 1997), Testul memoria
recunoașterii (Warrington, 1984), Chestionarul Memoriei Autobiografice Iowa (Jones,
Grabowski, și Tranel, 1998), Testul fețelor faimoase Iowa (Iowa Famous Faces test) (Tranel,
Damasio și Damasio, 1997), Bateria Boston a memoriei de lungă durată (Boston Remote

122
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Memory Battery) (Albert, Butters și Levin, 1979), Bateria de evaluare a memoriei de lungă
durată Squire (Cohen și Squire, 1981; Zola- Morgan, Cohen și Squire, 1983).
2.2.5. Funcţiile executive. Funcţiile executive sunt implicate în rezolvarea unor
situaţii inedite, în elaborarea unor răspunsuri adaptative noi, permițând indivizilor să
depăşească modurile de gândire şi comportament automatizate și/sau deja exersate. Funcțiile
executive țin de activarea cortexului prefrontal (Iordan, 2009). Funcţiile executive cuprind
mai multe categorii de procese şi abilități specifice:
- funcția de planificare: abilitatea de conceptualizare a schimbării, de a răspunde
obiectiv, de a genera şi selecta alternative, susţinerea atenţiei (funcţii în care intervin lobii
frontali, în interacţiune cu alte structuri corticale şi subcorticale). La testul Turnul Londrei
subiectul/ pacientul are sarcina de a pune pe un ax diferite tipuri de bile realizând un turn
având ca repere un model precizat și un număr de mișcări permise. El trebuie să planifice
mişcările necesare realizării turnului din bile conform cu fiecare model indicat și cu numărul
de mișcări precizat de examinator (Lezak et al., 2004).
- funcțiile de flexibilitate mentală, orientare spre scop și rezolvare de probleme:
evaluarea abilităţilor de raţionare şi abilitatea de a adopta diferite strategii cognitive ca
răspuns la modificările de mediu. Wisconsin Card Sorting Test (WCST) solicită abilitatea
de a dezvolta şi utiliza strategii de rezolvare de probleme în funcție de schimbarea condiţiilor
de lucru în vederea îndeplinirii unui scop (Shallice, 1982). Testul solicită planificare
strategică, căutarea organizată, utilizarea feed-backului environmental (de mediu) pentru
adaptarea seturilor cognitive, direcţionarea comportamentelor spre atingerea scopului şi
modularea răspunsurilor la impulsuri (Gnys & Willis, 1991). WCST cere subiectului să
sorteze 64 cartonașele cu 4 cartonașe reper, descoperind regula corectă (sortare după culoare,
după formă, după număr). Examinatorul nu îi spune regula ci numai dacă sortează corect sau
greșit. Se începe cu considerarea corectă a sortării după culoare. Lucrând, pacientul poate
intui care este regula de sortare corectă. După 10 răspunsuri corecte se schimbă regula
(examinatorul afirmă „greşit”), iar pacientul încearcă să descopere ce tip de sortare este
corectă (pe culoare, formă, număr de figuri). Funcțiile executive sunt afectate în tulburările
lobului frontal (Heaton et al., 1993).
- funcția de alocare a resurselor atenţionale: de exemplu, testul de abilităţi executive
Trail Making Test B (bateria neuropsihologică Halstead-Reitan) cere pacienţilor să deseneze
linii, să unească numerele consecutive şi cercuri, alternând două secvenţe precum: 1 cu A,
2 cu B ş.a.m.d. Sarcinile antrenează abilitățile de scanare vizuală complexă, viteză motorie,
flexibilitate vizuală şi atenţie.
Memoria de lucru, controlul cognitiv superior, abilitatea de planificare se pot evalua
observând strategia utilizată de pacient la proba de copiere a figurii complexe Ray-Osterieth
(Rausch et al., 1997).

123
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Evaluarea abilităților de raţionament abstract și de conceptualizare (gândire şi


rezolvare de probleme) poate fi tratată separat sau împreună cu funcțiile executive: abilitatea
de a generaliza o situaţie („transferul învăţării”), capacitatea de discernământ, abilitatea de
a gândi abstract (rezolvare de probleme, exerciţii mentale de aritmetică, interpretarea unor
proverbe), formarea de concepte (procesarea unor paradigme şi analogii), categorizarea
abstractă (a determina legăturile abstracte dintre obiecte), rezolvarea problemelor logice și
ilogice (a procesa datele problemei, a propune soluții, a procesa elementele absurde,
nepotrivite contextului tematic).
Problemele funcționării executive ce apar la probe sunt: afectare a memoriei de lucru,
afectarea controlului inhibitor, conceptualizarea iniţială insuficientă, incapacitatea de a
menţine o direcţie cognitivă, perseverare, învăţarea insuficientă pe parcursul stagiilor
testării, incapacitatea de a identifica regula sau schimbarea regulilor pe parcursul sarcinilor.
Alte teste de evaluare a funcțiilor executive sunt: Testul Stroop color-word (Golden, 1978),
Fluența în procesarea nonverbală a imaginii vizuale (Benton Laboratory), Testul Categorii
(DeFilippis, McCampbell și Rogers, 1979; Halstead, 1947), Testul Turnul din Hanoi
(Glosser și Goodglass, 1990).
2.2.6. Limbajul. Limbajul se definește ca sistemul simbolic de comunicare verbală și
scrisă (Filley, 2011). Capacitatea de a comunica prin limbaj definește specia umană.
Limbajul este expresia verbală a gândirii simbolice și ca atare nu numai că el conferă
comunicării umane o varietate de sensuri cognitive și emoționale, dar reflectă și capacitatea
unică a minții umane de a interpreta lumea simbolic (Deacon, 1997).
Vorbirea este o capacitate elementară și se referă la actul mecanic de a pronunța
cuvinte folosind aparatul neuromuscular responsabil de actul fonator și de articulare. Vocea
este calitatea vorbirii produsă de laringe. Prozodia este un aspect paralingvistic al
comunicării prin care limbajul capătă expresie emoțională (Filley, 2011). Studiile lui Broca
pe pacienți prezentând deteriorări ale limbajului arată că emisfera cerebrală stângă este în
marea majoritate a cazurilor emisfera dominantă a limbajului. Totuși, emisfera dreaptă este
implicată și ea în aspectele nonverbale, emoționale ale limbajului (McKenna & Bonham,
2013).
Din punct de vedere neuroanatomic, porțiunile de substanță cenușie și albă din jurul
fisurii Sylvius în emisfera stângă, împreună cu zonele neocorticale adiacente superioare și
posterioare constituie baza cerebrală a limbajului propozițional (Hillis, 2007). Cititul și
scrisul depind și ele de aceste regiuni neuroanatomice, cu contribuții din sistemul vizual, iar
recent a fost identificată o rețea neurală a ortografiei (Cloutman et al., 2009).
Exemple de disfuncții ale limbajului. Afazia sau disfazia înseamnă pierderea abilității
de a vorbi sau a înțelege vorbirea, cauzată de leziuni cerebrale. Cel mai adesea, afazia este
provocată de un atac cerebral, dar poate fi provocată și de tumori cerebrale, abscese,
encefalite, contuzii traumatice și focare epileptice (Filley, 2011). De asemenea, multe

124
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

tulburări neurodegenerative pot cauza afazie (Hillis, 2007). Leziunile în aria Broca (partea
posterioară a girusului inferior stâng) duc la dificultăți majore de exprimare verbală
denumite vorbire non-fluentă sau afazia Broca (Filley, 2011). Vorbirea unui pacient cu
afazia Broca este limitată, forțată și incorectă gramatical. De obicei înțelegerea limbajului
oral se păstrează, dar producerea limbajului este afectată (Filley, 2011).
Înțelegerea limbajului se realizează în zonele corticale aflate în porțiunea posterioară
a girusului temporal superior stâng, numită aria Wernicke. Leziuni în această zona duc la
dificultăți de înțelegere a limbajului oral, chiar dacă fluența verbală este intactă (afazia
Wernicke) (Geschwind, 1967). Pacienții cu acest tip de afazie au dificultăți să înțeleagă
limbajul vorbit, au logoree, vorbire accelerată și presărată cu erori semantice.
Afazia de conducere se datorează deteriorării traseelor subcorticale (fascicolul arcuat)
care unesc ariile Broca și Wernicke. Pacienții au dificultăți să repete cuvinte sau propoziții
pe care le aud, dar înțelegerea și producerea limbajului sunt altfel intacte (Damasio &
Damasio, 1980). Afazia globală apare când un atac cerebral distruge întreaga arie
perisilviană. Pacienții suferă o deteriorare majoră în înțelegerea și producerea limbajului
(Filley, 2011).
Disartria, însemnând deteriorarea vorbirii, se poate datora unor disfuncții cerebrale
sau neuromosculare, dar nu implică în sine o tulburare a limbajului (Filley, 2011).
Tulburările vocii apar de regulă ca rezultat al disfuncției laringeale (ex: laringita) și pot fi
ușoare (disfonia) sau mai severe (afonia).
Alexia înseamnă tulburarea funcției cititului, iar dislexia este o tulburare a dezvoltării
în care individul are dificultăți să învețe să citească fluent sau corect, în ciuda inteligenței
normale, oportunităților educaționale și a motivației. Dislexia este o tulburare relativ
comună, care apare la 5-10% din copiii de vârstă școlară (Shaywitz & Shaywitz, 2008). Este
mai frecventă la băieți decât la fete și este asociată cu o anomalie a emisferei cerebrale stângi,
deși factorii de mediu joacă și ei un rol (Pennington, 1991). Studiile sugerează că dislexia
este o tulburare a procesării limbajului scris și nu o problemă de procesare vizuo-spațială
(Pennington 1991).
Agrafia este deteriorarea scrisului care survine secundar unei leziuni cerebrale. Scrisul,
fiind o funcție relativ mai puțin utilizată în comparație cu vorbitul sau cititul, este mai puțin
reprezentată cortical. Astfel, agrafia poate surveni când zone foarte diferite are creierului
sunt afectate, inclusiv în starea confuzională acută (Chedru & Geschwind, 1972) sau
demență (Appell, Kertesz, & Fisman, 1982).
Agrafiile pot fi mecanice (motorii), care reflectă disfuncții cortico-spinale, ale
ganglionilor bazali, ale cerebelului, dar și neuropatie periferică, miopatie sau boli ale oaselor
(Benson, 1994). Atunci când sunt afectate zonele din emisfera cerebrală stângă asociate cu
limbajul, agrafia însoțește afazia (Roeltgen, 2003). De asemenea, agrafia spațială care
survine după leziuni ale emisferei cerebrale drepte se caracterizează prin erori provocate de

125
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

"hemineglect" (inatenție vizuală unilaterală) și deterioarea funcțiilor construcționale (Ardila


& Rosselli, 1993).
Acalculia înseamnă incapacitatea (sau dificultăți majore) de a executa operații
matematice. Poate fi întâlnită în tulburări de dezvoltare (tulburarea de învățare matematică),
dar și în accidente vasculare sau boli degenerative (Grafman & Rickard 1997).
Aprecierea limbajului prin teste are în vedere funcţiile: spontaneitatea vorbirii,
repetiţia cuvintelor, înţelegere verbală, confruntarea denumirilor, citire, scriere. Câteva
exemple de instrumente de evaluare a funcțiilor și tulburărilor limbajului sunt: testele
Vocabular şi Similarităţi din WAIS–R (Rausch et al., 1997), examinarea afaziei
multilingvistice (Benton și Hamsher, 1978), Bateria de Evaluare a Afaziei Wesern Aphasia
Battery, Examenul de Diagnostic a Afaziei Boston (Boston Diagnostic Aphasia
Examination, Goodglass și Kaplan, 1983), Testul de numire Boston (Kaplan, Goodglass și
Weintraub, 1983), Evaluarea Benton a capacității de a scrie (Benton Laboratory), Testul de
citire Iowa-Chapman (Manzel și Tranel, 1999), Testul de fluență categorială (Category
Fluency Test) (Benton Laboratory), Testul de control al asocierilor verbale (Controlled Oral
Word Association/ sau FAS), teste de achiziții verbale (Wide Range Achievement Test –
Revised, Peabody Individual Achievement Test Revised) (Rausch et al., 1997).
2.2.7. Abilităţile psihomotorii. Evaluarea vizează controlul motor la extremităţile
superioare şi inferioare. Abilităţile motorii pot fi simple (coordonare mai scăzută) sau de un
nivel înalt (coordonare motorie în sarcinile complexe). Abilitățile motorii integrează abilităţi
cognitive. Parametrii motricităţii sunt evidențiați prin sarcini cu nivel de dificultate diferită
(ordinea ierarhică a dificultății sarcinilor) până la atingerea limitelor de funcţionalitate
motorie.
Evaluarea neuropsihologică în domeniul psihomotricității vizează funcțiile:
A) funcția de răspuns motor particular la o comandă: (1) mişcarea grosieră – răspuns
la o singură comandă verbală („Ridicaţi mâna dreaptă!”), (2) viteza motorie (“Atinge cât de
repede poți degetul mare cu degetul arătător!”), (3) fineţea și coordonarea motrică („
Atingeţi-vă degetul mare de fiecare deget în parte!”).
B) funcția efectorie şi inhibitorie a actului motor (“când eu bat din palme o dată,
dumneavoastră bateţi de două ori!”, „când eu bat din palme de două ori, dumneavoastră
bateţi o dată”).
C) funcțiile grafomotorii (de scriere) - copierea unor forme cu grade crescânde de
dificultate (implică integrarea percepţiei vizuale şi răspuns motor complex); parametri
evaluați: corectitudine, mărime, simetrie şi integrare.
D) rapiditatea de mişcare a degetelor – abilitatea de a oscila degetul (a mişca cât de
repede poate cu degetul arătător o mică pârghie ataşată de un dispozitiv de măsurare).
E) puterea mişcării (de captare) - abilitatea de a strânge în mână obiecte
(dinamometrul).

126
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

F) agilitatea motorie – aşezarea unor obiecte mici în suporturi (cuişoare în şanţuri).


E) tulburări ale schemelor motorii - apraxii motorii (incapacitatea mentală de a realiza
motor secvenţele dorite, de a pune în funcţiune comanda motorie) (Zillmer et al., 2008).
Dintre instrumentele clasice de evaluare a abilităților psihomotrice amintim: Testul
motor de amplasare a cuișoarelor în suport (Heaton, Grant și Matthews, 1991),
Discriminarea motorie dintre dreapta și stânga (Benton et al., 1983), Locazirea și
recunoașterea degetului (Benton et al, 1983), Testul de bifare a liniei (Line Cancellation
Test) (ibidem.).

2.2.8. Alte domenii de evaluare neuropsihologică la adult sunt:


- evaluarea funcțiilor psihosenzoriale: Testul ritmului Seashore (Seashore Rhythm
Test) (Halstead, 1947), probele Seashore de evaluare a abilităților muzicale (Seashore
measures of musical talents (Halstead, 1947), Ascultarea dihotomică (în ambele urechi)
(Dichtoc Listening) (adaptat după Kimura, 1967; Damasio & Damasio, 1979), etc. Testul de
identificare a mirosului (Doty, Shaman, Kimmelman și Dann, 1984), modele/ probe pentru
determinarea agnoziilor sensitive, tulburărilor somatognozice, agnoziilor auditive (Heilman
& Valenstein, 2011).
- evaluarea funcțiilor emoţionale are în vedere aspecte precum: 1) reprezentarea
corticală a stărilor emoţionale (mapping-ul stărilor afective, Fried, 2000), 2) modificări
emoționale datorate afectărilor cerebrale (mai ales frontale), 3) emoţionalitatea în raport cu
situaţia de boală.
- personalitatea: funcțiile temperamentului și personalității: conform modelelor:
Clasificarea Internațională a Funcționalității, Dizabilității și Sănătății; modelul schimbărilor
în funcționarea personalității (IOWA Scales of Personality Changes vizează indicatorii:
iritabilitate, labilitate, apatie, insensibilitate, nestăpânire, lipsa iniţiativei, inflexibilitate,
perseverare, slabă judecată, incapacitate de decizie, lipsa persistenţei, slabă planificare,
vigoare redusă, vulnerabilitate la stres, retragere socială, dependenţă, etc.) (Barrash et al.,
2000); modelul Inventarului multifazic de personalitate Minnesota-2 (MMPI-2) (Hathaway
și McKinley, 1989), etc.

3. Concluzii

Funcțiile neuropsihologice sunt evaluate și interpretate în sine și în corelație cu aspecte


concrete ale vieții persoanei (activități, viață socială). Sunt importante legăturile dintre
funcționarea neuropsihologică și alte aspecte ale vieții precum: capacitatea de
autogospodărire, capacitatea de autoîngrijire, capacitate de comunicare, capacitatea de a
activa în profesie, relațiile din cadrul familiei, aspirațiile și posibilitățile de creare a unui stil
de viață însoțit pe cât posibil de un nivel optim al satisfacției de viață. Este necesar a asigura

127
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

un suport adecvat pacienților ajutându-i să traverseze perioada de tratament, dar și perioadele


de recuperare, stabilizare sau recădere.
Evaluarea funcțiilor neuropsihologice necesită pregătire temeinică de specialitate.
Pentru a obține un nivel mediu de expertiză, un neuropsiholog clinician dedică 63% din
timpul de lucru neuropsihologiei, are peste 10 ani de experienţă în practica neuropsihologică
(și o vârstă medie de 45 de ani) (Zimmer et al., 2008).
Ținând cont că un obiectiv major al serviciilor psihologice este acela de a ajuta
pacientul, evaluarea neuropsihologică nu se poate reduce la aspecte tehnice, ci, în multe
circumstanțe, trebuie să aibă un rol de suport pentru pacient. Se recomandă îndeplinirea unor
condiții precum:
(1) relație de colaborare pozitivă, asociată cu suport, tratarea cazului ca persoană
activă, nu ca pacient, descurajarea percepției stigmatului asociat cu un diagnostic (de
exemplu, „epileptic”),
(2) evidențierea abilităților intacte și a oportunităților de care poate beneficia clientul
(părțile forte, resursele),
(3) interpretarea scorurilor în raport cu datele de referință (aceeași vârstă, același gen,
rasă, nivel de studii, problemă de sănătate: “datele sunt obișnuite pentru problema de sănătate
pe care o aveți/ datele se înscriu în performanțele medii ale cazuisticii/ datele nu sunt diferite
de ale altor pacienți/ sunteți ca un sportiv care s-a rănit și nu are performanțele ca înainte,
fiind necesar să se recupereze”),
(4) corelarea datelor cu cerințele activității zilnice a pacientului: pacientul și familia
pot înțelege că afectarea unor funcții nu are impact dramatic asupra capacității de a îndeplini
o serie de activități de autogospodărire, autoîngrijire și chiar activități profesionale (depinde
de cerințele profesiei).
(5) evitarea unor interpretări fără tact: 5a) interpretarea deficitelor în sine (aveți o
afectare a gândirii/ memoriei/ atenției/ vitezei de procesare a informației, etc.), 5b)
etichetarea deficitelor cognitive sau comportamentale în termeni fără echivoc precum:
deficit mare, moderat, performanțe slabe, foarte slabe etc., 5c) stipularea unui verdic
negativist: sunt probleme, există deficiențe evidente, datele nu arată bine. Așadar, pacientul
este ajutat să vadă elementele de suport și să înțeleagă necesitatea de a colabora cu
specialiștii pentru a trece cu bine sau a traversa mai suportabil perioada de viață ce va urma.
Se schițează un plan de îmbunătăţire ţinând cont de contextele concrete familiale sau
profesionale, sugerând strategii de coping sau modificând contextele (vezi și Rausch, Le,
Langfitt, 1997).
(6) completarea demersului de evaluare cu cel de ameliorare/ îmbunătățire: orientarea
pacientului către serviciile de reabilitare cognitivă, terapie ocupațională, consiliere,
psihoterapie.

128
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Deteriorarea cognitivă redusă în urma leziunilor cerebrale indică probabilitatea unei


mai bune recuperări a funcționalității (Parente & Anderson, 1984). Evoluția deteriorării
cognitive conduce la declinul funcționalității (Morris, McKeel, & Storandt, 1991), prezice
deficite funcționale cotidiene la persoanele cu schizofrenie (Green, Kern, Braff, & Mintz,
2000), cu tulburări bipolare (Bowie et al, 2010), se asociază cu deficite funcționale
consistente, cu demență la pacienții cu boala Parkinson (Janvin, Larsen, Salmon, Galasko,
Hugdahl, & Aarsland, 2006). De aceea se recomandă intrarea în demersul de reabilitare
cognitivă și în terapia ocupațională pentru a consolida abilitățile de autoîngrijire și, cât se
poate, a încetini procesul de deteriorare.
Mai multe studii cu privire la leziunile traumatice ale creierului au arătat că
recuperarea funcționalității cognitive prezice recuperarea funcționalității de zi cu zi mult mai
eficient decât măsurători ale severității rănii. Cei mai eficienți predictori ai recuperării
funcționării sunt din domeniile funcționării executive, vitezei de procesare și memoriei
(Lezak, Howieson, & Loring, 2004). Măsurarea progreselor trebuie să fie corect calibrată
științific. Una dintre strategiile dezvoltate pentru înțelegerea îmbunătățirilor cognitive
“reale” vs. artefacte statistice este metoda “indicelui de fidelitate a schimbării” (engl.
reliable change index - RCI) (Heaton et al., 2001).

Încadrare DSM 5: Tulburările neurocognitive (TN) – Delirium (cu intoxicaţia de


substanţe; din sevrajul la substanţe; indus de medicamente; secundar unei afecţiuni medicale;
cu etiologii multiple); TN majoră şi uşoară (TN majoră sau uşoară secundară bolii
Alzheimer; TN majoră sau uşoară; TN majoră sau uşoară cu corpi Lewy; TN vasculară
majoră sau uşoară; TN majoră sau uşoară secundară unui traumatism cranio-cerebral; TN
majoră sau uşoară indusă de substanţe/medicamente; TN majoră sau uşoară secundară
infecţiei HIV; TN majoră sau uşoară secundară bolii prionice; TN majoră sau uşoară
secundară bolii Parkinson; TN majoră sau uşoară secundară bolii Huntington; TN majoră
sau uşoară secundară unei afecţiuni medicale; TN majoră sau uşoară cu etiologii multiple;
TN nespecificată.

129
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Domeniul cognitiv: Percepții, opinii

Tema 1. Percepții ale pacientului în legătură cu starea lui de sănătate și situația

Cunoașterea sistematică ia forma unui interviu structurat (în realitate combinat cu


convorbirea pentru a crea un cadru confortabil pacientului). Interviul este parțial adaptat la
tematica și fluxul ideatic al pacientului. Se urmăresc datele din ghidul de interviu chiar dacă
ordinea poate fi schimbată pe parcursul demersului.

Percepția stării de sănătate - indicatori vizați (prin întrebări țintite - amplasate în


derularea discursului pacientului):
- percepția evoluției bolii (debut insidios, brusc; evoluția, impact cognitiv, emoțional,
comportamental asupra pacientului);
- inițiativa de apel la serviciile de sănătate (prezice implicarea în relația cu serviciile
de sănătate);
- opinii, percepții în raport cu istoricul sănătății;
- cunoștințele pacientului despre boală (ce știe de la medic, ce știe din documentarea
personală, dacă nu știe/ nu pare că vrea să știe prea multe detalii),
- convingeri despre boală (Vaughn et al., 2009). Psihologul nu furnizează date despre
diagnostic și prognostic, ci constată ce știe pacientul (ce v-a spus medicul despre problema
dvs. de sănătate? și ce părere aveți?), rolul lui este de a regla comportamentul pacientului, a
ameliora starea de bine. Indicatori evaluați:
- percepția gravității bolii și vulnerabilității (tendința de a evalua realist problemele,
tendința de a subaprecia gravitatea, tendința de a exagera simptomele, percepția aminențării,
Tan 2004);
- percepția controlului și competenței (simte că are control sau nu asupra situației,
percepția că situația poate fi controlată sau nu de către medic, Snelgrove, 2006);
- percepția autoeficacității (pacientul consideră că poate face față, se poate descurca
în situația actuală sau nu?);
- atribuirea responsabilității (pacientul conștientizează contribuția personală pentru
situația sănătății sale sau nu/ nu este cazul, North, 1999; Brown et al., 1999);
- așteptări (ce așteptări are de la medic? așteptările sunt disproporționate cu realitatea
– reduse, mari – sunt realiste?, pacientul nu are niște așteptări clare sau nu este atent la acest
aspect); atribuiri (explicații privind cauzele bolii) (Gohm & Clore, 2002);
- intenții (în raport cu sănătatea, adaptarea la solicitările medicului privind unele
investigații, tratamente etc.) (Kraft & Goodell, 1993; Boechner et al., 1990; Cole, Holtgrave,
& Rios, 2008; Helman; 2001).

130
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Percepția situației (ce crede pacientul despre problema de sănătate, despre ceea ce a
aflat de la medic);
- percepția serviciilor medicale/ satisfacția cu serviciile medicale (prezice satisfacția
cu serviciile actuale, însă poate fi moderată de satisfacția cu medicul curant actual);
manifestări ale incongruenței cu alți actori medicali (neînțelegeri cu medicii, procese
judiciare, înregistrarea convorbirilor, opinia despre tratamentul corect);
- factori de suport actual (cine vă ajută? vă simțiți ajutat/ă? ce ajutor aveți nevoie?)
(Blanch & Aluja, 2012).

Tema 2. Percepția riscului asupra sănătății și comportamentul preventiv (Avram,


Zanfirescu, 2013).

Oamenii adoptă comportamente precaute în raport cu sănătatea cu scopul de a reduce


riscul de îmbolnăvire sau de agravare. Neasumarea comportamentului preventiv este
consecința perceperii incorecte a riscului sau este rezultatul unor atitudini negative față de
protecția personală (Weinstein, Rothman, & Nicolich, 1998).
Cercetările în domeniu au relevat faptul că relația dintre perceperea riscului și
comportamentul preventiv presupune o serie de mecanisme psihologice care explică
modalitatea prin care perceperea riscului motivează schimbările comportamentale
(Weinstein, Rothman, & Nicolich, 1998). Este util a examina factorii care influențează
mecanismele cognitive în perceperea riscului (Weinstein, Rothman, & Nicolich, 1998).
S-a relevat rolul credințelor despre eficiență (Bandura, 1986) asupra
comportamentului preventiv. Conform teoriei sociale cognitive (Bandura, 1986), credințele
eficiente sunt derivate din patru surse: performanța din trecut (succesul anterior),
persuasiunea verbală (abilitatea proprie de influența comportamentul altora), energia
afectivă (afectele pozitive asociate cu succes) și învățarea prin observare. Cercetările arată
că la femeile cu risc de cancer de sân, credințele despre autoeficacitate se traduc
comportamental prin: a) siguranța că pot face auto-examinarea la sân în fiecare lună; b)
capacitatea de a identifica corect un pericol cu ocazia acestor autoexaminări.
Autoeficacitatea constă în următoarele abilități: măsura în care femeile cred că efectuarea
auto-examinării sânului este o modalitate eficientă de a detecta cancerul la sân în fază
incipientă (a ști cum se face examinarea, a ști cum se identifică pericolul) și convingerile că
auto-examinarea la sân poate preveni apariția cancerului. Pasul următor al eficienței este
competența de a stabili momentul în care un simptom (sau nodul la sân) „are nevoie de
atenție medicală” (Cohen, 2002).
Receptivitatea pentru informații. Conform lui Rimal și Real (2003) și Turner et al.
(2006), căutarea informației contribuie (în asociere cu alți factori) la adoptarea unor
comportamente preventive. Acest comportament se poate manifesta prin atitudini active

131
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

(consultarea surselor de informații) sau atitudini pasive (ascultarea relatărilor, emisiunilor


cu povestiri ale pacientelor sau ale medicilor).
Motivația și implicarea se referă la imboldul de a face ceva (în plan diagnostic sau
terapeutic) pentru a evita apariția sau agravarea unei boli. De exemplu, pentru cazuistica
femeilor cu risc de cancer de sân implicarea presupune participare la acțiunile de diagnostic:
examinare clinică, mamografie, auto-examinarea sânilor cu o anumită frecvență (lunar sau
mai mult de o dată pe lună, mai mult de o dată pe an, anual, sau, uneori, niciodată).
Alte variabile includ: anxietatea (Cohen, 2002), fatalismul (Mohamed et al., 2005),
cunoștințele (Danigelis, Roberson, & Worden, 1995); auto-evaluarea stării de sănătate
generale (Achat, Close, & Taylor, 2005), stilul de coping, diverse variabile
sociodemografice, clinice (istoricul cancerului în cadrul familiei) ș.a. (Lerman et al., 1994).

2. Modele ale percepției riscului și adoptării comportamentului preventiv

Vom prezenta câteva mecanisme ale percepției riscului, emoționalității/ îngrijorării și


atitudinii în raport cu riscul și sănătatea.

2.1. Modele cognitive

2.1.1. Modelul Procesărilor Euristice-Sistematice

Perspectiva cognitivă a fost implementată în psihologia socială (cercetarea cogniției


sociale) pentru a explica cum înțeleg și interpretează (implementează) oamenii sensurile
informațiilor primite din mediul în care trăiesc.
Modelul Euristic-Sistematic (MES/ the Heuristic-Systematic Model/ HSM) (Chaiken,
Liberman, & Eagly, 1989) a fost recent aplicat în cadrul cercetărilor percepției riscului și sa
dovedit a fi o paradigmă valoroasă de cercetare pentru a înțelege ulterior cum răspund
oamenii la diverse riscuri. Modelul MES sugerează că informația poate fi procesată în mai
multe moduri: (1) euristic, (2) sistematic sau (3) prin combinarea acestor două modalități.
(1) Procesarea euristică: este experiențială sau intuitivă (Moskowitz, Skurnik, &
Galinsky, 1999). Se referă la concentrarea asupra unui subansamblu de informații
disponibile ce permite individului să folosească reguli inferențiale simple, schematice sau
euristici cognitive pentru a formula propriile decizii sau judecăți (Chaiken, Liberman, &
Eagly, 1989).
(2) Procesarea sistematică: este continuă, analitică, rațională. Este definită drept ”o
orientare analitică, comprehensivă, în care cei care percep accesează și examinează toată
informația primită pentru a găsi importanța și relevanța necesară în vederea integrării tuturor
informațiilor importante în formarea unor judecăți specifice situațiilor” (Chaiken, Liberman,

132
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

& Eagly, 1989). Când procesează informația în mod sistematic, indivizii depun astfel un
efort pentru a o înțelege și pentru a determina în ce mod aceasta are legătură cu luarea unei
decizii (ex. percepția riscului) (ibidem.).

2.1.2. Modelul atențional

Studiile au relevat importanța atenției acordate preluării și interpretării informației cu


privire la expunerea față de risc. În funcție de comportamentul atențional există trei atitudini
de angajament/ poziții de-a lungul unui continuum. La o extremă se află comportamentul de
căutare a informațiilor, la cealaltă extremă comportamentul de expunere și preluare a
informațiilor, între aceste extreme se amplasează varianta de comportament atențional
influențat de dorința de căutare a informațiilor (atitudinea activă) și de situația de a fi expus
la informațiile despre risc (atitudinea pasivă) (Griffin, Dunwoody, & Neuwirth, 1999).
Cei care obțin informații relevante prin căutarea informațiilor acordă mai multă atenție
decât cei care sunt expuși la informație într-un mod accidental. Nevoia de informații despre
cancer este demonstrată prin utilizarea pe scară largă a National Cancer Institute’s Cancer
Information System (CIS). Un studiu efectuat în rândul femeilor cu cancer de sân în stadiu
incipient a arătat că pacientele care au căutat informații despre boala lor (mai degrabă decât
concentrându-se pe simptomele lor) au experimentat o mai amplă îmbunătățire fizică în
evaluarea calității vieții (Ransom et al., 2005).

2.2. Modele cognitiv-afective

2.2.1. Modelul extins de procesare paralelă (The Extended Parallel Process Model/
EPPM) (Witte, 1994) (derivat din modelul Danger control-Fear control Framework,
Levental 1970, apud. ibid.) se referă la felul în care indivizii reacționează când au stare de
frică în confruntarea cu anumiți stimuli. Pentru a avea succes, campaniile de promovare a
comportamentului preventiv ar trebui să inducă un nivel moder-crescut de frică, un nivel mai
crescut de autoeficacitate și eficacitate a reacției. Există patru factori care prezic rezultatele
campaniei care stimulează frica:
1. Autoeficacitatea: percepția că persoana poate îndeplini sarcinile necesare pentru
a controla factorii de risc;
2. Eficacitatea răspunsului: percepția că acțiunea realizată pentru a controla riscul
va avea succes;
3. Susceptibilitatea: percepția probabilității ca factorul agresiv să aibă impact, să
afecteze persoana;
4. Severitatea: magnitudinea impactului perceput asupra persoanei.
Modelul sugerează trei rezultate posibile ale campaniilor de stimulare a fricii:

133
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

A) Controlul pericolului: individul percepe că susceptibilitatea și severitatea sunt


crescute și are capacitatea de a întreprinde acțiunile de succes pentru a controla pericolul;
B) Controlul fricii: individul percepe că eficacitatea personală de control al riscului
este redusă și, chiar dacă susceptibilitatea și severitatea sunt crescute, persoana își propune
să își stăpânească frica. Este un comportament neadaptativ, putând implica mecanisme de
apărare cognitivă pentru a atenua anxietatea (de genul: mi se va întâmpla mai devreme sau
mai târziu);
C) Lipsa de răspuns: susceptibilitatea și severitatea pericolului sunt percepute ca
reduse.

2.2.2. Modelul supraestimare-îngrijorare

S-a constatat că la pacienții cu cancer sau cu risc de cancer supraestimarea conduce la


îngrijorare.
Supraestimarea propriului risc de cancer are diverse consecințe negative: nivel al
anxietății ridicat atât în sine cât și în membrii familiei (van Oostrom, Meijers-Heijboer, &
Lodder, 2003), control mai scăzut asupra percepției cancerului, depresie și hiper-vigilență
excesivă în practicile de screening (Audrain, et al., 1997),
Îngrijorările sau grijile privind cancerul sunt specifice supraviețuitorilor și familiilor
lor, fiind asociate cu anxietate crescută, distres emoțional și deprecierea funcționării rolului
familial. Grijile specifice cancerului influențează deciziile privind testările genetice
(Lerman, Hughes, & Lemon, 1998) sau alte teste diagnostice (de exemplu mamografii,
evaluări clinice) (Diefenbach & Weinert, 1981). Un nivel moderat de îngrijorare poate avea
un rol pozitiv asupra comportamentului preventiv sau de autoîngrijire (Lodder et al., 2003).

2.3. Modele cognitive și atitudinale

2.3.1. Modelul interdependenției cogniție-comportament

Relațiile dintre comportament și perceperea riscului pot fi atât pozitive, cât și negative.
Acuratețea adaptativă în percepția riscului (adaptive accuracy of risk perceptions)
desemnează relația de interdependență negativă dintre adoptarea comportamentelor precaute
și percepția a scăderii riscului (potrivit teoriilor comportamentului sănătos) (Brewer et al.,
2004; Weinstein, Rothman, & Nicolich, 1998). Indivizii se percep mai protejați, mai puțin
vulnerabili în raport cu pericolul ca urmare a efectuării unei/ unor schimbări
comportamentale în sens preventiv (Weinstein, 2003). Există două situații posibile:
1. schimbarea comportamentului și adoptarea unei conduite preventive conduce la
percepția reducerii riscului, ceea ce motivează indivizii să mențină modelul

134
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

comportamental care le asigură confort și siguranță;


2. schimbarea comportamentului și adoptarea unei conduite preventive nu se
asociază cu percepția scăderii riscului, oamenii se simt încă în pericol în ciuda faptului că și-
au schimbat comportamentul. În consecință, nu vor fi motivați să mențină această schimbare
pentru o perioadă mai lungă de timp, rezultând în final la abandonarea comportamentului
inițial (Brewer et al., 2004).
Alte două mecanisme sunt implicate în acuratețea adaptativă a percepției riscului:
- oamenii au răspunsuri adaptative în raport cu pericolul, însă ei nu consideră că
adoptarea unui comportament precaut ar elimina în totalitate riscul;
- cei care au sensibilitate dispozițională sunt predispuși să perceapă un risc mai mare
comparativ cu cei care nu au factorul respectiv în structura de personalitate (ibidem.).
Minimalizarea în percepția riscului desemnează relația de interdependență pozitivă
între comportamentul riscant și percepția scăderii riscului. Pe măsură ce individul este expus
la hazarde sau repetă comportamentul riscant percepe că riscul scade de-a lungul timpului
datorită creșterii sentimentului de control și a capacității de auto-apărare. Din perspectiva
social-cognitivă asumarea riscului și mecanismul de minimizare se creează înițial pe baza
observării unor modele comportamentale și adoptării acestora. Adoptarea de comportamente
care implică asumarea de riscuri majore la un moment inițial (T1) se asociază cu perceperea
unor niveluri scăzute ale riscului la un moment ulterior (T2) (Brown, 2005).

2.3.2. Modelul Percepției și Atitudinii față de risc (Risk Perception Attitude


Framework/ RPA)

Modelul RPA clasifică oamenii în funcție de două criterii: percepția riscului și


eficacitatea personală în raport cu riscul (dacă poate face față). Astfel, există patru grupe:
- receptivi: percep riscul crescut și autoeficacitatea crescută, sunt foarte motivați
(datorită percepției de risc ridicat) dar și capabil (datorită convingerilor) a traduce motivația
în acțiune;
- evitanți: percep riscul crescut și eficacitatea redusă, tind să fie motivați pentru
comportamentul protectiv evitant mai mult datorită percepției slabei capacități personale de
a face față situației de îmbolnăvire;
- proactivi: percep riscul scăzut și eficacitatea mare, sunt capabili să ia măsuri, dar
motivația lor de a acționa este mai redusă din cauza convingerilor că riscul personal este
redus;
- indiferenți: percep riscul scăzut și eficacitatea redusă - membrii acestui grup sunt
considerați a fi cel mai puțin motivați să acționeze (Rosenstock, 1974).
Percepția riscului personal pentru o boală și percepția autoeficacității constituie
predictori ai comportamentului preventiv (Weinstein, Grubb, & Vautier, 1986). Rimal și

135
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Real (2003) au arătat că în relația dintre percepția riscului și comportamentul de sănătate


convingerile despre autoeficace reprezintă o variabilă moderatoare (Rimal & Real, 2003).
Auto-eficacitatea și cunoștințele despre cancerul la sân reprezintă un set de predictori
consistenți pentru apelul la diagnosticul de specialitate. Într-un studiu privind percepția
riscului de cancer de sân (la femei imigrante indiene în zona orașului Washington D.C.) s-a
relevat că una din opt femei recent imigrante și cele mai înaintate în vârstă, tind să aibă rate
scăzute de evaluare a sănătății cu mamografia (Kawaga-Singer & Pourat, 1989).
Modelul RPA și modelul atențional al comportamentului preventiv pot fi utilizate
simultan. De exemplu, comportamentele preventive ale cancerului la sân pot fi analizate
după trei parametri: atenția dată informațiilor despre risc, auto-examinarea sânilor și
examinarea/ depistarea clinică (includ percepția asupra riscului și convingerile despre
autoeficacitate).

2.4. Modelul psihosocial

Teoriile psihologiei sociale au relevat rolul influenței sociale în transmiterea


percepțiilor și atitudinilor. Modelul interdependenței dintre actor și partener (APIM: The
actor–partner interdependence model) 2 subliniază existența mai multor similarități decât
diferențe dintre percepțiile și atitudinile indivizilor care se află în relații de interdependență
socială. Aplicând acest model în aria sănătății, s-au studiat fluxurile cognitive și atitudinale
care fac obiectul tranzacțiilor dintre pacienți/supraviețuitori și rudele lor (Cook & Kenny,
2005). Fenomenele relevate sunt:
- influența directă reciprocă privind evaluarea riscurilor, stările emoționale,
comportamentele între membrii familiei pacientului și pacient/ supraviețuitor: există o
intercondiționare între pacienții cu cancer și soț/ soție/ îngrijitor/membrii ai familiei din
punct de vedere al suferinței/ distresului, depresiei sau calității vieții. Pot apărea pattern-uri
de comunicare distantă și problematică, conflicte familiale și probleme de relație, distres
psihologic al copiilor, dificultăți ale vieții de familie, povara „vinovăției” de familie (engl.
burden of family „guilt”). În relația de cuplu, când grijile unuia sunt evidente, crește nivelul
grijilor la partener/parteneră.
- influența indirectă a familiei asupra pacientului și invers: mamele supraviețuitoare
sunt neliniștite de posibilitatea ca în viitor copii lor să facă cancer. Este evident faptul că
relația mamă-fiică este un factor important în aprecierea riscului cancerului și dezvoltarea
grijilor. Femeile interpretează informațiile privind riscul genetic pe baza experienței din
cadrul familiei (Mellon et al., 2006), putând continua să creadă că sunt supuse unui risc
ridicat, în ciuda informațiilor ce indică un risc mai scăzut (Weinstein, et al., 2004).

2
Modelul interdependenței relației actor-partener elaborat de William L. Cook și David A. Kenny
(2005).

136
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Percepția exacerbată a riscului de cancer poate conduce la alte efecte adverse: femeile
continuă să reclame distres specific cancerului chiar și în urma consilierii psihologice,
testării genetice sau a unei intervenții chirurgicale preventive (Lodder, Frets, & Trijsburg,
2003). Feedback-ul lansat în relația cu mama potențează reacțiile gestionate în interacțiunea
fiică-mamă.

2.5. Un model integrat de evaluare a percepției riscului

Relația dintre percepția riscului și comportamentul preventiv poate fi evaluată din mai
multe modalități:
- transversal (evaluarea la un moment dat a relației dintre perceperea riscului și
comportamentul de sănătate);
- longitudinal (examinarea schimbările comportamentale în raport cu schimbările în
perceperea riscului la momente diferite.
Pentru a înțelege mai bine percepția riscului se apelează la o strategie de cercetare care
cuprinde:
1. identificarea factorilor ce generează grija în raport cu cancerul și percepția
riscurilor la supraviețuitori ai cancerului (mamar/ovarian) și rudele acestora neafectate de
cancer;
2. evaluarea diferențelor dintre predictorii percepției riscului cancerului între
supraviețuitori și rudele acestora;
3. determinarea relațiilor dintre percepțiile riscului cancerului a supraviețuitorilor și
percepțiile rudelor acestora (Department of Health, 2004).
Un model de evaluare a stresului familial, bazat pe modelul rezilienței familiale
(family resiliency model) (McCubbin & McCubbin, 1996) identifică factorii ce pot fi
asociați percepției riscului cancerului și îngrijorării în privința cancerului. Acesta face parte
dintr-o investigație mai amplă privind deciziile luate în familie pe baza informațiilor riscului
de cancer moștenit.
Modelul din Figura 1 propune includerea în evaluare a mai multor variabile: se
măsoară stresul, percepția riscului de cancer și îngrijorarea în privința cancerului atât la
supraviețuitori, cât și la rudele acestora. Evaluarea stresului de către familie este influențată
atât de factori sociodemografici, cât și de factori medicali, factori personali și resurse
familiale. Modelul sugerează că există o interrelație între percepțiile privind riscul și
îngrijorările supraviețuitorului și rudelor sale.

137
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Figura 2. Modelul familial al evaluării stresului (family model of stress appraisal)


privind riscul cancerului moștenit (McCubbin Resiliency Model, McCubbin & McCubbin,
1996).

Consilierea genetică. Se estimează că 5-10% din populație ar putea avea o


predispoziție genetică la una din formele de cancer (Dunlop, Farrington, & Carothers, 1997).
În ultimii 10 ani a crescut numărul de pacienți ce au dorit consultație genetică pentru
estimarea riscului de cancerul mamar, cancer ovarian și cancer de colon (ibidem.). În prezent
există peste 2.3 milioane de persoane ce au supraviețuit cancerului mamar și 174,000 de
supraviețuitori ai cancerului ovarian (National Cancer Institute. Cancer Survivorship
Research, Estimated U.S. Cancer Prevalence, 2007).
În 2007 au fost estimate 180,510 cazuri noi de cancer mamar și 22,430 cazuri noi de
cancer ovarian în SUA (American Cancer Society, 2007). Aproximativ 5-10% dintre aceste
cazuri sunt cauzate de mutațiile genetice moștenite, cum ar fi BRCA1 și BRCA2 (Garber &
Offit, 2005). Rudele feminine de grad I ale pacientelor au un risc minim de 50% de a fi
purtătoare ale acestor mutații, crescându-le riscul de a dezvolta cancer mamar sau ovarian,
în comparație cu restul populației (ibidem.).

138
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Consultanța/ consilierea genetică în privința cancerului (evaluarea riscului familial în


privința cancerului) urmărește să-i furnizeze clientului o estimare a riscului de a avea o
predispoziție genetică față de o anumită formă de cancer. Obiectivele consilierii genetice
sunt: ajută indivizii să înțeleagă riscul personal, susține deciziile privind stilul de viață care
minimizează riscul, consiliază în privința proceselor de monitorizare și supraveghere, ajută
la recunoașterea implicațiilor riscului pentru sine și pentru familie. Indivizii apelează adesea
la astfel de servicii când cu ocazia diagnosticării cu cancer a unui membru al familiei sau cu
ocazia suspectării unor antecedente heredocolaterale (Van Asperen, van Dijk, & Zoeteweij,
2002).
Consilierea genetică presupune o evaluare a istoriei sănătății familiale în raport cu trei
nivele de risc: nivelul populației, nivelul moderat și nivel ridicat (NICE Clinical Guideline,
14, 2004). Nivelul populației include indivizii care nu au un risc genetic pentru cancer mai
ridicat decât populația în general. O sporire moderată a riscului este identificată acolo unde
istoria familiei ar putea sugera o predispoziție genetică, dar dovada nu este concluzivă sau
foarte întemeiată pentru suspectarea moștenirii unei anumite forme de cancer. Celor
amplasați în zona moderată de risc li se recomandă screening-ul regulat pentru detectarea
timpurie a unei forme de cancer. Testarea genetică nu este indicată pentru cei aflați la nivelul
de risc al populației sau la un nivel de risc moderat. Cu toate acestea, indivizii pot fi evaluați
în cadrul acestor servicii existente și pot primi estimarea riscului fie printr-o consultație, fie
printr-o scrisoare, în funcție de circumstanțele particulare. Sunt furnizate explicațiile privind
evaluarea istoriei personale a familiei, incluzând sfaturi asupra screening-ului și
supravegherii relevante pentru nivelul lor de risc, împreună cu explicarea motivului pentru
care testarea genelor nu este adecvată.
Dacă nivelul de risc este ridicat, se discută mai amplu posibilitatea testării genetice,
opțiunile screening-ului, supravegherii și eventualele măsuri preventive. Această informație
este împărtășită și discutată în cadrul a trei consultații pentru a elimina erorile de evaluare
(NICE Clinical Guideline, 14, 2004).
Cei care participă la consilierea genetică în privința cancerului au raportat anterior o
nevoie de mai multă informare (Charlmers & Luker, 2001). Studiile caută în continuare
răspunsuri privind modalitatea cea mai eficientă de influențare a părerilor, atitudinilor și
deciziilor de alegere a serviciilor de consiliere genetică pentru cancer și de adoptare a unor
comportamente preventive. Consilierea genetică nu se asociază obligatoriu cu reacții
adecvate ale individului consiliat sau familiei sale în raport cu deciziile ce ar trebui luate
(Soreson & Botkin, 2003). Pe de altă parte, s-a constatat că serviciul de consiliere genetică
poate avea unele limitări: informațiile despre risc nu pot fi sistematizate sigur și complet
(Hollow, Porteous, & Cetnarskyj, 2005), sugestiile privind luarea deciziilor nu concordă cu
nivelul de risc (Marteau & Lerman, 2001).
Soreson & Botkin (2003) au studiat relația dintre nevoia de informare a clienților
serviciilor de consiliere genetică și estimarea personalizată a riscului familial. Pentru a

139
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

determina nevoia de informare a pacienților au fost conduse interviuri telefonice


semistructurate asupra celor care apelaseră la aceste servicii: primul interviu (pre-evaluare)
– înainte ca ei să primească evaluarea riscului lor genetic, iar al doilea interviu (postevaluare)
– după ce au fost evaluați. Participanții au fost intervievați cu 2-4 săptămâni înainte de a fi
evaluat riscul lor genetic, fie printr-o consultație la clinică, fie printr-o scrisoare. Pentru a
stabili dacă informarea sau educarea lor necesită schimbări, s-a realizat al doilea interviu la
2-4 săptămâni după primirea estimării riscului. S-a utilizat același set de întrebări și același
intervievator pentru fiecare participant. Studiul a relevat mai multe direcții de îmbunătățire
a serviciilor de consiliere medicală:
- prezentarea de la început a specificului evaluării genetice a cancerului, a desfășurării
procesul în sine și a posibilelor rezultate, dar și limite ale evaluării,
- pregătirea medicilor curanți pentru a putea furniza date privind determinismul
genetic al bolii pacientului,
- informarea corectă și completă a pacientului despre riscul personal nu doar despre
istoria riscului familial,
- prezentarea adecvată a perspectivei de viață,
- implicarea persoanelor apropiate pacientului,
- ajutarea pacientului în luarea unor decizii privind sănătatea,
- asigurarea faptului că pacientul a înțeles corect gradul de risc și informațiile furnizate
de către consilierul genetic sau de către medic,
- creșterea capacității consilierului sau medicului de a manageria stările emoționale ale
pacientului în raport cu informațiile despre risc (teama cauzând aversiune față de deciziile
privind riscul, iar furia provocând căutarea riscului),
- dezvoltarea serviciului de consiliere genetică cu componente de psihoterapie și
psihoeducație (oamenii care au grijă de rudele deja diagnosticate sunt mai predispuși la
reacții negative privind evaluarea propriului risc),
- cunoașterea experiențelor care pot influența reacțiile pacientului în raport cu
riscurile: exteriențe în raport cu sănătatea, medicii, evenimente particular sau anumite
persoane ori obiecte,
- creșterea controlului situației personale și reducerea îngrijorării (oamenii evaluează
riscul în funcție de experiențele personale, de valorile și stilul lor de viață și mai puțin reușesc
să facă analize raționale ale riscului personal. De obicei apare îngrijorarea că s-ar putea să
existe un nivel de risc care nu poate fi controlat) (Peters, Burraston, & Mertz, 2004).

140
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Campaniile de promovare a comportamentelor preventive

Studiile relevă câteva aspecte directoare utile în elaborarea mesajelor de promovare a


comportamentelor preventive (Rimal, 2000):
1. statutul social, rezidențial. De exemplu, diferențe semnificative în comportamentele
de prevenire a cancerului la sân în funcție de durata de ședere a imigranților în SUA. Femeile
care au imigrat recent au mai multe șanse să aibă lacune în educație se vor adapta mai greu
și nu for fi foarte eficace în adoptarea comportamentelor preventive. Implicația practică este
aceea că intervențiile de sănătate trebuie să adapteze discursul, mesajele la situația socială a
categoriei de oameni vizați.
2. percepția riscului și credința autoeficacității trebuie speculate mai intens în
campanii de promovare a comportamentului preventiv. Percepția predispoziției sau
sensibilității personale are un impact mai redus asupra deciziilor de a adopta
comportamentele sănătoase. Studiile arată că oamenii adoptă conduite preventive mai ales
atunci când percep riscul crescut și când percep capacitatea de a realiza cu succes acțiuni
pentru a preîntâmpina pericolul. Credințele despre auto-eficacitate reprezintă predictori
consistenți ai schimbării comportamentului de sănătate (Bandura, 1995). Rezultă necesitatea
de a îmbunătăți convingerile eficienței publicului țintă.
3. comportamentele preventive sunt amplificate de majorarea cunoștințelor cu privire
la posibilitățile de depistare a semnelor îmbolnăvirii. Campaniile de promovare a sănătății
trebuie să sporească gradul de informare (Rimal, 2000).
4. explicațiile etiologice ale bolii. În general oamenii consideră că boala are cauze
externe, mai puțin cauze personale. Totuși se acceptă mai ușor că o boală poate lovi mai facil
pe cineva care nu are rezistență. Rezultă că apelul la responsabilitatea are mai puține șanse
de stimulare a comportamentului preventiv, însă sugerarea nevoii de creștere a rezistenței
organismului s-ar putea să aibă mai multe șanse de motivare.
5. responsabilitatea pentru cei apropiați. Persoanele nu sunt numai încurajate să-și
asume responsabilitatea propriei sănătăți, dar și responsabilitatea sănătății celorlalți. De
exemplu, Graham (1979) observă că mamele nu-și asumă doar responsabilitatea pentru
menținerea și promovarea sănătății copiilor lor, dar în mod frecvent pun sănătatea familiei
mai presus de a lor.
6. responsabilitatea de a evita expunerea voluntară personală și a celorlalți la riscuri
de sănătate și responsabilitatea pentru a cunoaște riscurile genetice.
Se încearcă crearea sau consolidarea comportamentului preventiv prin programe de
promovare a sănătății, programele de educație pentru sănătate. Acestea oferă oamenilor
informații despre risc cu scopul de a-i motiva să adopte atitudini precaute. Se relevă
importanța pregătirii psihologilor și a medicilor pentru consiliere și psihoeducație în vederea
stimulării comportamentelor preventive ale oamenilor. Relansarea campaniilor de

141
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

psihoeducație pentru sănătate și dezvoltarea serviciilor de consiliere genetică, consiliere


școlară pentru sănătate constituie direcții necesare de acțiune.

Cogniții negative și credințe disfuncționale


Gânduri automate disfuncționale (versus funcționale) cu referire: (1) la propia
persoană, (2) la viitor, (3) la experiențele proprii:
- gândirea dihotomică (plasarea experiențelor și/ sau persoanelor în două categorii
distincte diametral opuse) vs gândirea nunțată;
- inferența arbitrară (concluzii specifice nesusținute de dovezi) vs inferența susținută
logic;
- abstracțiunea selectivă (reducerea experienței la un detaliu, ignorând contextul) vs
abstracțiunea susținută logic;
- minimalizarea, maximizarea (evaluarea eronată a semnificației unui lucru) vs.
evaluarea adecvată;
- suprageneralizarea (extregerea concluziilor, regulilor generale pe baza unor elemente
izolate) vs. generalizarea susținută logic;
- gândirea emoțională (evaluarea adevărului în funcție de ce simte persoana) vs.
evaluarea valorii de adevări pe baza dovezilor;
- etichetarea (atribuirea unei etichete ignorând dovezile care contrazic eticheta) vs
evitarea etichetării/ focalizarea pe concret;
- vederea în tunel (notarea numai a aspectelor pozitive sau negative) vs. notarea toturor
elementelor;
- personalizarea (asocierea nejustificată a unor evenimente externe cu propria
persoană) (Beck, 1976).

Modelul gândurilor automate/ negative (Hollon și Kendall, 2007):


1. Nu sunt bun(ă) de nimic....., 2. Nu cred că pot continua aşa....., 3. Sunt foarte
dezamăgit(ă) de mine....., 4. Nu îmi mai place nimic....., 5. Nu mai suport....., 6. Nu îmi vine
să mă apuc de nimic...., 7. Ce se întâmplă cu mine?....., 8. Sunt lipsit(ă) de valoare....., 9. Nu
voi reuşi niciodată......, 10. Mă simt foarte neajutorat(ă)....., 11. Ceva trebuie să se
schimbe....., 12. Precis este ceva în neregulă cu mine...., 13. Viitorul meu este cenuşiu.....,
14. Pur şi simplu nu merită......, 15. Nu pot face nimic până la capăt..... autoblamare,
acceptare, insecuritate în planul relațiilor.

Procese evaluative iraționale:


- trebuie absolutist;
- catastrofarea;

142
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- toleranța scăzută la frustrare;


- evaluarea globală a sinelui, altora, realității;
- cogniții evaluative (Ellis, 1994).

Modelul scheme cognitive disfuncționale (modelul Young, J. și Brown, G. (2007):


1. Separare și respingere (abandon/instabilitate, Neîncredere/abuz, privațiune
emoțională, deficiență/rușine, izolare socială/înstrăinare);
2. Slabă autonomie&performanță (dependență/credința incapacitățiii □, vulnerabilitate
la pericole potențiale, protecționism/ lipsa de scop, eșec),
3. Limite defectuoase (revendicarea drepturilor personale/ dominanță □, lipsă de
autocontrol&autodisciplină),
4. Dependența de alții (supunere excesivă, sacrificiul de sine, nevoia de aprobare),
5. Hipervigilență și inhibiție (negativism/pasivitate, inhibiție emoțională, standarde
nerealiste/exigență, intoleranță/punitiv).

Tema 1. Interacțiuni dizabilitate-cogniție-emoționalitate

În contextul confruntării cu boala, durerea şi dizabilitatea funcţională, apar o serie de


schimbări în viaţa individului, în plan cognitiv, emoţional şi comportamental. Gândurile
disfuncţionale cu privire la propria persoană şi la posibilitatea recuperării, distresul
emoţional, depresia şi anxietatea, afectează starea de bine a individului, ducând la rândul lor
la potenţarea gradului iniţial al dizabilităţii.
Modelul stres-vulnerabilitate explică relația eveniment-dizabilitate-aspecte
psihologice. Evenimentele stresante de viaţă (stresorii descrişi de axa IV din DSM)
interacţionează cu vulnerabilitatea biologică (condiţii medicale) şi psihologică a individului
(caracteristici psihologice, trăsături sau tulburări de personalitate, alţi factori psihologici)
generând tulburări de natură clinică (descrise clasificate în manualul DSM) (David, 2006).

Figura 2. Modelul S (stres) – V (vulnerabilitate) (David, 2006).

143
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Perris (1992) a elaborat un model bio-psiho-social al vulnerabilității pacientului.


Autorul arată că vulnerabilitatea variază în raport cu trei categorii de condiții:
- condiții cu impact biologic (factori genetici, fizici, fiziologici, medicali);
- condiții cu impact psihologic (factorii cognitivi, emoționali, tulburările nevrotice sau
psihotice); - condiții sociale (presiuni sociale, singurătatea etc.).
În figura 1 sunt evidențiați posibilii factori care pot influența vulnerabilitatea
psihologică, structurați în trei arii:
1. prima arie, intitulată ciclurile dezvoltării reprezintă ansamblul elementelor
psihosociale pe care individul le asimilează pe parcursul vieții.
2. a doua arie se referă la aspectele structurale - trăsăturile dobândite de individ și
nevoile bio-psiho-sociale (conform piramidei lui Maslow).
3. ultima arie include datele fixe și reprezintă factorii ereditari, înnăscuți.
Cele trei arii se află într-o relație de interdependență. În caz de contaminare patologică a uneia
dintre trăsături, în mod atât voluntar cât și involuntar, o parte a celorlaltor elemente vor fi afectate.
Urmărind schema elaborată de Perris putem constata complexitatea sistemului. În punctul central se
leagă toate domeniile și trăsăturile denotând vulnerabilitatea versus echilibrul psihic al omului.
Modelul subliniază rolul ajutorului/ suportului social ca factor de protecție împotriva tulburărilor
emoționale sau a crizelor existențiale.

Figura 1. Factori implicați în modelul vulnerabilității individuale (Perris, 1992).

Thomas (2008) arată că evenimentele traumatizante au impact psihologic semnificativ în


foarte multe cazuri. Pattern-urile timpurii care duc la o manifestare dezadaptativă, constau în acei

144
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

factori care ajung să influențeze stilul de viață disfuncțional al individului în urma unui eveniment
traumatizant/ experiențe traumatice. Experiențele negative conduc spre adoptarea unor pattern-uri
cognitive, emoționale, comportamentale și chiat simptome fiziologice dezadaptative. Anumiți
stimuli-trigger au rol de declanșatori ai manifestărilor dezadaptative. Comportamentul protectiv are
rolul de a reduce riscurile.

Figura 2. Structura dezvoltării unui comportament dezadaptativ (Modelul Pattern Dezadaptativ


Timpuriu – Thomas, 2008).

Dizabilitatea și cogniţiile disfuncţionale. Emoţiile şi comportamentele oamenilor sunt


influenţate de modul în care ei percep evenimentele. Nu situaţia în sine determină
emoţionalitatea indivizilor, ci mai degrabă modul în care aceştia îşi construiesc şi îşi
reprezintă situaţia (Beck, 1964; Ellis, 1962, apud. Beck J., 2010).
Cogniţia este determinantul cel mai important al răspunsurilor emoţionale,
comportamentale şi psihofiziologice. Cogniţiile sunt structuri informaţionale: conţinuturi şi
procesele informaţionale care generează aceste conţinuturi. Conţinuturile informaţionale fac
referire la motivaţii (de exemplu scopuri, dorinţe), percepţii, imagini, gânduri (de exemplu
reprezentări, evaluări) şi au caracter specific (se referă la ceva anume), local (situaţional) sau
general (trans-situaţional). Procesele informaţionale au la bază transformarea guvernată de
reguli a conţinuturilor informaţionale şi au un caracter nespecific (pot acomoda orice
conţinut informaţional), local sau general (David, 2006).
Persoanele cu dizabilitate funcţională rapoartează o frecvenţă mai mare a cogniţiilor
disfuncţionale. Acestea pot prezenta gânduri negative despre sine, despre situașie. Aceste
gânduri potenţează gradul de dizabilitate funcţională generând un comportament
disfunctional.

145
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Modelul cognitiv poate fi ilustrat astfel:

Figura 3. Modelul cognitiv (Beck, 2010).

Credinţele centrale. Încă din copilările oamenii dezvoltă anumite credinţe despre
propria persoană, despre ceilalţi şi mediul în care trăiesc. Credinţele centrale reprezintă
nivelul cel mai profund al cogniţiei, acestea sunt rigide, suprageneralizate şi globale.
Credinţele centrale despre sine (Judge et al., 2005) reprezintă evaluările fundamentale pe
care oamenii le fac despre meritele, competenţele şi capacităţile lor.
Credinţele centrale influenţează dezvoltarea unei categorii intermediare de credinţe
care constă în atitudini, reguli şi asumpţii, adesea neverbalizate. Credinţele intermediare
sunt situate între credinţele centrale şi gândurile automate (Beck J., 2010). Oamenii încearcă
să dea sens mediului lor de viaţă încă din stadiile precoce ale dezvoltării. Ei resimt nevoia
de a-şi organiza experienţele pentru a se putea adapta mediului în care trăiesc (Rosen, 1988
apud. Beck J., 2010).
Gândurile automate sunt situaţionale şi se poziționează la cel mai superficial nivel al
cogniţiei. Gândurile automate negative sunt gânduri distorsionate care apar involuntar în
sfera conştiinţei şi care sunt produsul final al credinţelor intermediare şi centrale
disfuncţionale (Beck, 1976, apud. Wong, 2008). Gândurile automate negative cuprind
cogniţii iraţionale inferenţiale şi evaluative specifice. Gândurile raţionale şi iraţionale sunt
specifice contextului şi nu sunt factori-trăsătură (DiLorenzo et al., 2011).
Elementul central al gândurilor automate negative şi ruminaţiilor este faptul că ele sunt
intruzive şi repetitive (Ehring et al., 2011, apud. Jones et al., 2013). Procesul ruminativ este
alcătuit din gânduri repetitive, intruzive cu o orientare negativă, incluzând:
- ruminaţia depresivă,
- ruminaţia post-factum,

146
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- gândurile despre eșecul posibil (despre motivele şi implicaţiile unui eşec în atingerea
scopului propus).
Evaluările cognitive asupra unui stresor şi strategiile de coping sunt factori importanţi
care influenţează răspunsurile adaptative. Dizabilitatea şi evaluările cognitive (ale situaţiei
stresante) şi resursele individului sunt predictori ai adaptării în contextul de boală (Dreer et
al., 2008). Relația dizabilitate - cogniții este bidirecțională.

Relația dizabilitate – cogniție. Dizabilitatea şi durerea puternică au fost asociate cu un


nivel ridicat al cogniţiilor distorsionate (Reesor et al., 1988, apud. Pendo et al., 2001).
Relația cogniție dizabilitate:
a) influența adaptativă: credinţa pacienţilor că îşi pot controla durerea este
relaţionată cu o mai bună adaptare la durere şi un nivel mai scăzut de dizabilitate (Miro et
al., 2011).
b) influența dezadaptativă: variabilele cognitive precum catastrofizarea şi
hipervigilenţa (cu privire la dizabilitate și durere) conduc la creşterea nivelului durerii,
dizabilității funcţionale și emoţiilor negative. Aceastea, la rândul lor, accentuează cogniţiile
iraţionale (Leeuw et al., 2007, Miro et al., 2011).

Dizabilitatea şi emoţionalitatea negativă. Boala este o sursă de distres. Pacientul nu


mai are starea de bine uzuală și nu mai poate funcționa ca înainte. Distresul reprezintă un
răspuns emoțional ce relevă relația negativă între capacitățile personale/ resurse și cerințele
de mediu. Distrsul conține elemente de anxietate şi depresie, se asociază cu probleme în
relaţiile interpersonale, cu probleme în performanţa de rol social, de muncă sau în cadrul
şcolar (Burlingame et al. 1995, apud. Brodhagen & Wise, 2008).
Factorii care contribuie la distresul emoţional sunt:
- evenimentele stresante de viaţă;
- condiţia fizică deficitară, nivelul dizabilităţii (numărul simptomelor, declinul fizic,
progresul bolii),
- factori personali (istoricul psihologic şi psihiatric, abuzul de substanţe) (Sutton et al.,
2011).
Distresul este asociat semnificativ cu intervenţiile chirurgicale și aspectele asociate
(încrederea în medic, faptul de a fi operat, griji, factori de personalitate manifești) (McBrinn
et al., 2008, Norup et al., 2010). Indivizii care au trăit o situaţie traumatică de viaţă prezintă
mai multe simptome de distres emoţional, dificultăţi interpersonale şi de rol social (Bunce
et al. 1995; Ozer et al. 2003; Solomon et al. 1988, apud. Brodhagen & Wise, 2008).
Evenimentele negative pot conduce la creşterea nivelului de distres emoţional şi la scăderea
stării de bine (Sutton et al., 2011). Anxietatea și depresia corelează negativ cu starea de bine
(Vassend et al., 2011).

147
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Ellis (1994, apud. DiLorenzo et al., 2011) a propus un model binar al distresului, care
este alcătuit din:
- emoții negative funcţionale (ex: tristeţe, îngrijorare): corespund unor reacţii negative
normale la evenimentele stresante, se asociază cu credinţe raţionale,
- emoții negative disfuncţionale (ex: depresie, panică): corespund unor probleme
clinice semnificative, se asociază cu credinţe iraţionale (Bonnano, 2004; Ellis & DiGiuseppe,
1993, apud. DiLorenzo et al., 2011).
Cele două categorii de emoții sunt interrelaţionate: distresul disfuncţional este
acompaniat de distresul funcţional (a te simţi deprimat include a te simți trist), dar viceversa
nu este valabilă.
Asocierea dintre credinţele disfuncţionale şi distresul disfuncţional este predictibilă.
Corelaţia dintre credinţele raţionale şi emoțiile funcţionale este impredictibilă, deoarece
emoțiile funcţionale în cazul unor evenimente negative devin componente ale emoțiilor
disfuncţionale (David, Schnur, & Belloiu, 2002; David et al., 2005, apud. DiLorenzo et al.,
2011).
Pacientul care are limitări în desfășurarea activității poate evolua de la distres către
stări emoționale mai accentuale, anxietate și depresie.
Modelul tripartit al anxietăţii şi depresiei (Clark şi Watson, 1991, apud. Hankin et al.,
2004) afirmă că puternica covariaţie între anxietate şi depresie se datorează unui factor
comun reprezentat de afectul negativ, denumit distres emoţional implică simptome ale
anxietăţii şi depresiei, tulburări de somn, slaba capacitatea de concentrare). În depresie are
un factor emoțional comun: diminuarea afectului pozitiv, anhedonia. În anxietate, factorul
emoțional comun este conceptualizat ca arousal anxiogen. Prin intermediul analizei
factoriale a fost evidenţiat faptul că depresia este caracterizată de distres şi anhedonie, iar
anxietatea este caracterizată de distres şi arousal anxiogen (Hankin et al., 2004).
Arpino et al. (2004) au evaluat durerea și dizabilitatea (pacienți cu hernie de disc
lombară) la 3, 6 și 12 luni. La 3 şi la 12 luni, pacienţii care au obţinut scoruri scăzute la
depresie au avut un rezultat mai bun în ceea ce priveşte durerea comparativ cu pacienţii care
au înregistrat scoruri semnificativ mai mari ale depresiei. Depresia a fost un predictor
independent al rezultatului nesatisfăcător în recuperarea după operaţia de hernie de disc
lombară. Distresul şi simptomele depresive pot persista în timp şi după realizarea cu succes
a unei intervenții chirurgicale. Depresia poate avea un debut postchirurgical tardiv la un
număr mic, dar relevant de pacienţi (ibidem.).

Relația dizabilitate-emoționalitate. Multe persoane cu dizabilitate funcţională prezintă


nivele înalte ale distresului, anxietate și chiar simptome despresive. Nivelele depresiei şi
anxietăţii scad în urma unui tratament de succes al durerii şi dizabilităţii. Dizabilitatea poate
conduce la distres emoţional şi distresul emoţional poate conduce la creşterea nivelului

148
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

dizabilităţii (Malik et al., 2011, Dreer et al., 2008, Lam et al., 2010, Miro et al., 2011). La
pacienții cu dizabilitate, statutul funcțional și social sunt afectate negativ de severitatea
durerii, de gradul de dificultate în activitățile curente (îmbrăcare, autoîngrijire, mobilitate,
deplasare, sarcini casnice), de afectarea somnului şi odihnei şi de emoţionalitatea negativă.
În cercetarea lui Kose el al. (2003) distresul emoţional și depresia au corelat pozitiv cu
dizabilitatea, limitarea funcţională, activităţile de urcare a treptelor şi viteza de deplasare,
izolarea socială şi simptomele de stres. Nivelul distresului şi depresiei au fost mai ridicate la
pacienţii cu hernie de disc decât în grupul de control.

Relația emoționalitate-dizabilitate. Distresul contribuie la creşterea durerii mai ales


când este potențat de alți factori personali (nevrotism, trăsături dizarmoinice ale
personalității) sau contextuali (factori de stres) (Kose et al., 2003, Trief et al., 2000).
Scorurile scăzute ale distresului emoţional au fost asociate cu scoruri scăzute ale dizabilităţii.
Dizabilitatea se accentuează în contextul manifestării unor simptome depresive sau anxioase
(Feng et al., 2013). Există evidenţe care susţin faptul că depresia şi anxietatea conduc la
creşterea senzitivităţii la durere şi la exacerbarea condiţiilor în care durerea apare (Von Korf
et al., 1996, apud. Vassend et al., 2011).

Cogniţiile disfuncţionale şi emoţionalitatea negativă

Relația cogniție – emoționalitate. Evenimentele negative de viaţă pot conduce la


apariția unor stiluri cognitive disfuncţionale conducând la simptomele anxietăţii sau
depresiei (Dykman et al. 1998, Miranda et al. 1998, Hankin et al. 2004). Stilul atribuţional
are un rol important în apariţia distresului emoţional. Stilul atribuțional poate fi intern, stabil,
global (se atribuie cauzele evenimentelor sieși) sau extern, instabil şi specific (cauzele sunt
atribuite unor factori externi). Stilul extern este mai mult asociat cu nivele mai ridicate ale
depresiei (Day et al., 2003; Hankin et al., 2004).
În situaţii stresante, gândurile iraţionale sunt factori de vulnerabilitate, iar gândurile
raționale sunt factori protectivi. Aceste constructe au un impact asupra reacțiilor emoţionale
(anxietatea, furia, depresia, vina, depresia majoră, disforia) (DiLorenzo et al., 2011).
Cogniţiile iraţionale (triada cognitivă), în special cogniţiile negative despre sine, sunt un
predictor semnificativ al anxietăţii dizabilitante (Wong, 2008, Yondem, 2008).
Gândurile automate negative sunt predictive pentru cu un nivel ridicat de distres
emoţional şi sunt asociate cu un nivel scăzut al stării de bine psihologice (DiLorenzo et al.,
2011).
Eşecul în atingerea scopurilor reprezintă un trigger pentru procesul ruminativ (Jones
et al., 2013). Ruminaţia negativă poate conduce la episoade depresive. Ruminaţia pozitivă
poate facilita atingerea scopurilor (păstrarea acestora în stare latentă până la momentul
potrivit îndeplinirii lui) (Martin & Tesser, 2006, apud. Jones et al., 2013).

149
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Indivizii care au credinţe centrale difuncţionale prezintă un risc mai mare de a dezvolta
distres psihologic în confruntarea cu evenimente stresante de viaţă (Beck, 1979, apud. Pendo
et al., 2001).
Relaţia dintre optimism şi distres (la persoane cu probleme de sănătate) este mediată
de aşteptările cu privire la rezultate (McGregor et al., 2004, apud. Sucală & Szentagotai
Tătar, 2010).

Relația emoționalitate- cogniție. Anxietatea este asociată cu cogniţii iraţionale (în


stările de frică, nesiguranţă) (Aurebach et al., 2005). Pacienţii cu depresie prezintă mai multe
cogniţii disfuncţionale decât pacienţii fără depresie. O frecvenţă mai mare a cogniţiilor
disfuncţionale reprezintă un predictor al răspunsului nefavorabil la tratament şi al recidivei
(Farabaugh et al., 2007). Indivizii depresivi adoptă comportamente specifice care le
accentuează gândurile iraţionale pe care le au, astfel sensul cauzal inversând-se şi fiind dificil
de stabilit cu exactitate un sens cauzal între gândurile iraţionale şi depresie (Dykman et al.,
1998).
Afectivitatea negativă (ca factor de personalitate) este un predictor negativ
semnificativ al stării de bine și de sănătate sănătate (Baker, 2007).

Comportament, atitudini, cogniție, emoționalitate

Strategiile de coping - repertoriul comportamental al unui individ în răspunsul la un


stresor este influenţat într-o anumită măsură de credinţele disfuncţionale (Pendo et al., 2001,
Halvorsen et al., 2010; Hawke et al., 2011; Sahin et al. 2003). Atunci când evenimentele
negative de viaţă nu sunt în concordanţă cu patternurile de gândire disfuncționale, individul
poate adopta strategii maladaptative de coping, cum ar fi evitarea sau negarea (Pendo et al.,
2001). Expectaţiile negative faţă de viitor conduc la adoptarea unor strategii de coping
ineficiente în confruntarea cu boala rezultând un răspuns psihologic negativ şi nivele ridicate
de distres emoţional (Lam et al., 2010).
Nu doar evenimentele negative din copilărie conduc la constituirea unor atitudini
disfuncţionale, ci şi evenimentele negative din viaţa de adult. De exemplu, situaţiile
traumatice care au efecte durabile asupra individului schimbându-i sistemul atitudinal faţă
de sine şi față de lume.
Atitudinile disfuncţionale se pot suprapune cu alte structuri cognitive disfuncţionale
care reprezintă factori de vulnerabilitate psihică pentru individ, conducând la
simptomatologia depresivă (Francis et al., 1995). Oamenii pot fi capabili să respecte regulile
reflectate de atitudinile disfuncţionale, obţinând rezultate pozitive şi întărindu-şi astfel aceste
atitudini. În alte cazuri, oamenii evită obiectul implicat de atitudinile respective, acesta
rămânând latent. Dacă are loc un eveniment/ situaţie care activează aceste atitudini, dar

150
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

individul nu poate respecta regulile impuse de atitudine, poate apărea un set diferit de
gânduri, credinţe şi sentimente, care sunt dezadaptative pentru individ (Francis et al., 1995).
Nivele înalte alte atitudinilor disfuncţionale sunt asociate cu nivele înalte ale
distresului (atât într-o populaţie clinică, cât şi într-o populaţie de studenţi) (Klocek et al.,
1997). Atitudinile disfuncţionale au un rol moderator în relaţia dintre evenimentele negative
de viaţă şi nivelul depresiei (Klocek et al., 1997).
Atitudinile disfuncţionale prin ele însele nu conduc la depresie. Atitudinile
disfuncţionale sunt asociate şi cu anxietatea, tulburările de personalitate, bulimia, ș.a. astfel,
nu sunt specifice simptomatologiei depresive (Francis et al., 1995).
Istoria trecută a depresiei este un predictor al unui nivel înalt de atitudini
disfuncţionale. Acestea sunt activate în anumite situaţii negative de viaţă (Francis et al.,
1995). Pe de altă parte, frecvenţa mare a atitudinilor disfuncţionale reprezintă un predictor
pentru recidivele în depresive, controlând variabilele ce implică simptomatologia depresivă
reminiscentă (Francis et al., 1995).
Adaptarea la situaţia de boală este influenţată de factorii dispoziţionali, emoţionali,
cognitivi şi somatici. Nivelul dizabilităţii şi durerii pot antrena cogniții și emoții
dezadaptative și constituie factori nefavorabili pentru procesul de recuperare după
intervenţiile chirurgicale. Cogniţiile disfuncţionale şi afectivitatea negativă accentuează
problemele somatice. Atitudinile disfuncționale complică profilul adaptativ al pacientului.
Când relațiile dizabilitate, cogniție, emoționalitate converg în comportamente și atitudini
disfuncționale și dezadaptative se recomandă intervenția unui psiholog clinican
psihoterapeut.

Durere, dizabilitate și integrare socială (Avram, 2014)

În acest studiu vom prezenta un ghid conceptual și aplicativ pentru evaluarea


psihologică a durerii și dizabilității, precizând implicațiile/consecințele la nivel sociale ale
acestui demers. Deși, vom face referire și exemplificare în raport cu o categorie clinică
specială, des întâlnită, hernia de disc lombară (HDL), în realitate modelul prezentat are o
valoare generală în abordarea psihologică a relației durere-dizabilitate-integrare socială.

151
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Durerea lombară. Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii defineşte durerea


ca „senzaţie neplăcută şi experienţă emoţională asociată cu o afectare actuală sau potenţială
a ţesului sau descrisă în termenii unei astfel de afectări” (Merskey, Bogduk, 1994). Durerea
lombară este a doua cauză a consultării medicului de familie, pe primul loc se situează
„banala răceală” (Cypress, 1983). Studiile epidemiologice au indicat faptul că aproximativ
80% din populaţie se confruntă cu dureri de spate în decursul vieţii. În lume în fiecare an
apar noi cazuri de durere lombară. Într-un an incidenţa cazurilor cu dureri lombare (nr. de
cazuri noi) este de 6.3%-15.4%, iar incidența crizelor de durere pe un an varianză între 1.5%
și 36%. Remisia episodului de durere poate fi cuprinsă între 54%-90%, iar recurența durerii
într-un an variază între 24% și 80%. Prevalența (cazuri noi și vechi) este estimată în
intervalul 1.0%58.1% (media 18.1%; mediana 15.0%), într/un singur an poate varian de la
0.8% la 82.5% (media 38.1%; mediana 37.4%) (Hoy et al., 2010). Incidența cea mai mare
apare la populația din a treia decadă de viață, iar prevalența la cei din a șasea decadă
(ibidem.). Hernia de disc lombară (HDL) este cea mai frecventă cauză a durerii lombare la
maturitate (Finneson, Schmldek, 2000). Alte cauze ale durerii lombare sunt de origine renală
şi vasculară, tumorală (cum ar fi o piatră la rinichi sau un anevrism aortic abdominal, cancer
în zona lombară) (Frymoyer, 1988). La cazurile cu HDL, durerea lombară este cauzată de
fragmentul de disc care presează rădăcinile nervoase. Mişcarea anormală dintre două sau
mai multe vertebre poate cauza iritare mecanică a ţesutului nervos intramedular şi astfel,
induce durere şi/sau deficit neurologic (Fritsch et al., 1996).
În Germania se fac anual 87 de operații la 100.000 de locuitori pentru tratarea herniei
de disc lombare (Cutler et al., 2003). Percepţia subiectivă a durerii este mai mare preoperator
comparativ cu durerea la 3 şi 12 luni după intervenţia chirurgicală; în perioada 3-12 luni nu
există o diferenţă semnificativă între scorurile la durere (Arpino et al, 2004).
Durerea lombară este cauza principală a dizabilităţilor în cea mai mare parte a
populaţiei active profesional (în mod special la persoane mai tinere de 45 de ani). În afara
faptului că durerea lombară crează morbiditate substanţială, ea este şi foarte scumpă (Coste
et al., 2004). În fiecare an sunt cheltuiţi în SUA între 33 şi 55 de miliarde de dolari pentru
activitățile medicale directe destinate tratamentului durerii lombare (Waddell, 1996).
Costurile indirecte pentru societate, cum ar fi zilele lucrătoare pierdute şi
productivitatea redusă sunt mai mari. Costurile indirecte pentru bolile musculo-scheletice au
fost estimate la 90 de miliarde de dolari (Yelin, 2003), iar durerea lombară are o contribuţie
majoră la această cifră. În SUA se pierd anual 149 milioane de zile lucrătoare din cauza
durerilor lombare (costurile fiind de 100-200 miliarde dolari) (Guo et al., 1999), în Marea
Britanie se pierd anual 100 milioane zile (Croft et al., 1993). În Germania, în 2001, durerea
lombară a condus la cheltuirea a 5 miliarde de euro pentru serviciile medicale directe şi la
13 miliarde de euro pentru costurile indirecte datorale zilelor nelucrate (concediu,
absenteism), pensionări (Seitz et al., 2001). Atât costurile directe, cât şi cele indirecte
continuă să crească (Brodke & Ritter, 2004). În Finlanda, se estimează că banii pierduți

152
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

pentru o zi nelucrată sunt aproximativ echivalenţi cu 82 de € (în anul 2002) (Korpela et al.,
2006, apud Poulakka et al. 2008). Aceste pierderi se estimează a fi anual de 2.400 € la
cazurile cu dizabilitate moderată și de 11.500 € la cei cu dizabilitatea mai accentuată. Prin
urmare, intervențiile pentru a preveni pierderea capacităţii de muncă şi a timpului de muncă
au impact economic semnificativ (Poulakka et al., 2008).

Dizabilitatea. Durerea lombară este de obicei o boală auto-limitantă care poate afecta
temporar statusul funcţional al pacientului (funcţionarea fizică, socială şi emoţională)
(Wilson şi Cleary, 1995). Patologia lombară cronică conduce la tulburări de coordonare şi
de control postural, tulburări de mișcare, afectarea propriocepţiei (Sipko et al., 2010),
afectarea mobilității coloanei (Mayer et al., 1989), reducerea masei musculare a zonei
lombare (Zhu et al., 1989), reducerea rezistenţei musculare (Leinonen et al., 2001).
Subiecţii cu dureri cronice de spate au o frecvenţă mai mare a tulburărilor emoţionale
(depresie, anxietate, stres psihic), prezintă tulburări de somn, percepția afectării capacității
fizice (Champain et al., 2007), însă nu se modifică percepțiile privind starea generală a
sănătății și starea mentală (Saban et al., 2007).
Tratamentul chirurgical standard îmbunătăţeşte condiţiile biomecanice la nivelul
coloanei vertebrale lombare, reduce durerea, reduce deficitul de stabilitate verticală și alte
aspecte ale activității motrice (Kim et al., 2006). Rata succesului la pacienţii tratați
chirurgical variază între 56% şi 95%. 60%-90% din cazurile cu hernie de disc se pot recupera
total, cu success (Manniche et al., 1994). După operație calitatea vieții se optimizează:
durerea și dizabilitatea pot scădea semnificativ, dispoziția se îmbunătățește (la pacienții fără
tulburări emoționale) (Saban et al., 2007). În pofida succesului operator, un număr
semnificativ de pacienţi ce nu declară satisfacţie (Asch et al., 2002).
Revenirea herniei în urma exciziei discului a fost înregistrată la 5-11% dintre pacienţi.
În foarte multe cazuri revenirea herniei de disc are loc la acelaşi nivel, chiar și după o după
o perioadă fără durere mai mare de şase luni. Riscul reoperării după 5 ani poate fi de 5% şi
poate ajunge la 7% după 10 ani (Suk et al., 2001).
Postoperator, pe termen scurt, se înregistrează reduceri semnificative ale durerilor, însă
nu complet, prevalenţa durerii de spate sau de picior este raportată între 40 şi 60% dintre
pacienți (Dolan et al., 2000). După un an de la operație 80% dintre pacienți au raportat că
nivelul intensităţii durerii s-a ameliorat (Taylor et al., 2000). Intervențiile chirurgicale
conduc la ameliorarea durerii chiar pe termen lung (10 ani, Weber, 1983), însă există un
procent de 22-45% dintre pacienţi care se plâng de dureri lombare după operație
(Postacchini, 2001) sau dureri lombare plus disfuncţii motorii, performanţă redusă a
activităţilor de zi cu zi (10-40% dintre pacienţi, Manniche et al., 1994).
Statusul funcţional obținut după operaţie și aspectele psihologice au impact asupra
abilității individului de a se reintegra socio-familial, socio-profesional. Identificarea

153
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

factorilor ce conduc la rezultate funcționale și sociale slabe constituie o adevărată provocare


şi lansează speranţa eliminării insuccesului în abordarea acestor cazuri.

Evaluarea factorilor de SUPORT social, familial, interpersonal

Pacientul se confruntă cu cerințe adaptative crescute (boala, problema îl solicită, îi


consumă resursele somatice și psihice). Resursele sale contribuie la creșterea capacității
adaptative/ a face față situației. Suportul/ ajutorul oferit de societate, familie, prieteni
reprezintă resurse.
Conceptul de „suport” se referă la percepţia ajutorului, grijii, confortului şi a
respectului primite de la ceilalţi. Suportul ajută la menţinerea echilibrului emoţional. Starea
sănătăţii pacientului poate fi influenţată de implicarea şi participarea activă a persoanelor
apropiate în tratament şi recuperare. Pacienţii care dispun de suport traversează mai uşor o
perioadă dificilă. Cei care nu dispun de suport devin mai vulnerabili, cad pradă gândurilor
negative, anxietăţii, depresiei, iar în cazurile nedorite ajung să îşi piardă interesul pentru
colaborarea cu cei care oferă tratamente. Astfel, evoluţia lor către ameliorarea sănătăţii se
prelungeşte în timp, ceea ce îi defavorizează pe ei, dar şi pe cei care îi îngrijesc: numărul
zilelor de spitalizare creşte, ca şi cheltuielile sistemului de sănătate. Rezultă că orice
tratament în aria sănătăţii trebuie să implice nu numai administrarea unor medicamente,
aplicarea unor tehnici medicale, de îngrijire, ci şi a unor “pilule” cu valoare subiectivă, a
unot tehnici de intervenţie psihologică.
Suportul este de mai multe tipuri:
- reglementări: drepturile unor categorii de oameni bolnavi sunt stipulate în legi şi
reglementări care îi ajută să acceadă la cele necesare în lupta cu boala;
- financiar: unii pacienţi au nevoie de ajutor financiar pentru tratamentul prescris,
apelând la sprijinul din partea societăţii (invocarea unor drepturi, legi) sau apropiaţilor
(acceptarea donaţiilor sau împrumutul);
- material: ţine de obiecte necesare în tratamentul bolii (echipamente, dispozitive,
alimente, materiale medicale, medicamente etc.);
- spaţiu: unii pacienţi au nevoie să fie temporar cazaţi la rude pentru a putea urma
programul de investigaţii până a ajunge la internare;
- informaţii: informaţia organizează conduita, prin furnizarea de informaţii, explicaţii
pacientul acceptă situaţia, înţelege ce trebuie făcut, conştientizează nevoia de a fi ajutat,
interpretează corect intervenţiile/ tratamentele;
- atitudini: promptitudine la solicitarea pacientului, ascultare, răbdare, toleranţă,
disponibilitate, moral, etc.;

154
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- activitate: ajutor prin muncă în cazul în care pacientul nu mai poate să îndeplinească
sarcini casnice sau cazul în care un factor nociv (inundaţie, curemur, tir deraiat) i-a stricat
gospodăria ori i-a dărâmat casa;
- emoţionalitate: orice om normal are nevoie de susţinere emoţională, empatie,
comunicarea unor emoţii, primirea unor acte emoţionale (exprimarea grijii, preocupării
celorlalţi);
- evaluare – cei din jur ajută la autoevaluarea performanţelor omului cu probleme de
sănătate;
- însoţire, prezenţă: oferirea acompaniamentului în timpul internării, tratamentului,
convalescenţei.
Armaş şi Avram (2009) au relevat aspecte interesante cu privire la percepţia suportului
în situaţia riscului inundaţiilor. Cu privire la tipul de suport expectat subiecţii au enunţat mai
multe variante de suport: financiar (20, 14% subiecţi), ajutor prin muncă (28, 19.6%
subiecţi), moral (10, 7% subiecţi), bunuri materiale (37, 25.9% subiecţi) şi combinaţii din
aceste variante (inclusiv alimente, găzduire) (35, 24.5% subiecţi), dar au fost şi presoane
care nu au declarat nimic la acest item (13, 9.1%). Rezultatele statistice arată printre altele:
- subiecţii care aşteaptă suport financiar şi material sunt predispuşi să acorde mai multă
responsabilitate autorităţilor pentru un eventual dezastru, comparativ cu subiecţii care au
celelalte categorii de aşteptări;
- subiecţii care aşteptă suport moral, ajutor cu forţă de muncă şi suport mixt apreciază
că inundaţiile vor afecta mai mult relaţiile cu prietenii, cunoştinţele din localitate; cei care
aştepată suport financiar şi material întrevăd că relaţile sociale nu vor fi tot atât de mult
afectate;
- cei care aşteptă suport financiar anticipă scăderea numărului de persoane care vor
acorda suport;
- subiecţii care prevăd că vor avea nevoie de suport material se aşteaptă în mai mică
măsură la ajutorul familiei;
- se bazează cel mai mult pe familie cei care aşteaptă suport moral;
- cei are aşteaptă suport material au expectaţia unui ajutor mai mare din partea
oficialităţilor locale, cea mai mică expectaţie pentru oficialităţile locale o au cei care se
bazează pe ajutor cu participare la muncă;
- cele mai mari expectaţii de ajutor din partea guvernului, au aceia care se gândesc că
vor avea cel mai mult nevoie de suport material.

2. Surse ale suportului

2.1. Societatea

155
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Condiţia socială, psihologică şi psihosocială a persoanelor bolnave, cu handicap sau


defavorizate este complexă şi frustrantă. Dezagregarea legăturilor familiale, mai ales dacă
este corelată cu sărăcia psihologică şi culturală şi economică, are consecinţe asupra
contactului social care menţine pe fiecare individ şi care îl leagă de alţii şi de societate.
Aceste consecinţe constau în sentimente de abandon, apariţia unor reacţii de apărare
care nu sunt întotdeauna cele mai potrivite. Într-un asemenea context, pentru individ se
instalează convingerea că este prins într-o capcană psihică şi socială şi se confruntă în fiecare
zi cu experienţe de respingere, provocate de el însuşi. Cei care sunt consideraţi “mostre fără
valoare” trăiesc sentimentul de a fi sacrificaţi, ei au impresia că sunt victimile unitare ale
unei istorii de care nu au beneficiat decât alţi indivizi şi categorii sociale (Sirota, 2000, p. 9-
10).
Persoana care nu are acces la un “spaţiu de exprimare” şi de participare pentru a
elabora împreună cu alţii “cultura” a ceea ce trăieşte, de unde vine şi ceea ce poate deveni,
nu poate să trăiască în timpul său. Acela care rămâne prizonierul tăcerii asupra a ceea ce el
trăieşte, suferă din lipsa unei căi de a se exprima, de a participa şi a elabora. Suferinţele sale
şi traumele nonexprimate îl vor submina şi se vor întoarce împotriva lui, a altuia, a legii şi
simbolurilor colective care unesc membrii aceleiaşi comunităţi. În lipsa unui proiect care să
se poată concepe, a unor repere simbolice comune, mişcarea individului nu poate fi decât
distrugătoare. El poate deveni pradă rapidă a drogurilor sau a discursurilor purificatoare şi
fanatice (ibidem.p. 10).
În lipsa unor oferte satisfăcătoare de muncă, echivalenţa inserţie-consumaţie, cea a lui
“eu consum, deci exist” furnizează un surogat de existenţă. Ea alimentează o revenire a lui
“mereu mai mult”, pregăteşte terenul unor conduite adictive la individul care nu poate
resimţi din partea anturajului său o preocupare în privinţa sa. Fără a încerca acel sentiment
de a conta pentru cineva, în primul rând pentru părinţii săi şi apoi de a putea fi cineva,
echivalenţa între “a consuma şi a exista”, stimulată fără încetare de mijloacele de comunicare
în masă, încurajază refugiul în conduite de regresie (aviditatea orală, poziţii infantile)
(ibidem., p. 11-12).
Integrarea în societate se referă la asigurarea de drepturi egale şi respectarea
autodeterminării individului bolnav sau cu deficienţe. Conştientizarea problemelor cu care
se confruntă persoana cu disfuncţii şi familiarizarea comunităţii cu acestea reduce
considerabil mecanismul de etichetare, marginalizare şi excludere de la viaţa socială.
Adesea, grupurile de persoane bolnave sau cu handicap sunt tratate diferit faţă de ceilalţi
cetăţeni, integrarea lor nefiind respectată. Posibilităţile de exprimare trebuie respectate, la
fel cu cele ale celorlalte grupuri sociale. Multe speranţe ale pacienţilor se leagă de drepturi
speciale oferite de societate, dar şi de activităţile non-guvernamentale care coodonează
proiecte, programe de suport, centre de zi, centre de diferite forme de întrajutorare, apărând

156
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

drepturile şi libertăţile acestora. Rolul organizaţiilor neguvernamentale (ONG) în reintegrare


este recunoscut şi apreciat. Crearea unei reţele de servicii sociale cu participarea diverselor
organizaţii contribuie la descentralizarea serviciilor, ceea ce va face să crească numărul de
instituţii sociale, care pot deveni mai accesibile, identificând direcţia în care trebuie să se
îndrepte reforma îngrijirilor instituţionalizate, integrarea şcolară şi socială eficientă.
În mod consecvent, valoarea unui individ în comunitate este adesea considerată în
funcţie de munca pe care el o prestează. Aplicând formula „cine sunt eu = ceea ce fac”, în
reabilitare se obţine un context de la care să se poată înţelege şi realiza schimbarea
vocaţională şi procesul de recuperare (Prince & Schmidt, 1987). Integrarea profesională se
referă la formele şi structurile organizatorice care sprijină începerea serviciului, angajarea în
alt loc de muncă, reorientarea profesională. Legislaţia solicită serviciile publice generale să
fie organizate în aşa fel încât să răspundă nevoilor tuturor indivizilor bolnavi.
Procesul de recuperare vocaţională trebuie să ia în considerare opţiunile vocaţionale
disponibile, însă de multe ori pacienţii şi familiile acceptă cu greu faptul că evoluţia carierei
lor a fost brusc oprită şi este probabil să nu mai poată reveni la aceeaşi profesie. Pe măsură
ce conştiinţa schimbării abilităţilor şi deprinderilor devine mai puternică, persoana şi familia
sa încep să îşi piardă încrederea în profesionişti, a căror datorie este nu doar să prezică
rezultatele funcţionale, ci şi să le îmbunătăţească. Reacţiile lor la situaţia existentă sunt des
caracterizate de anxietate, negarea deficitelor sau minimalizarea efectelor lor, depresie sau
singurătate, agresivitate sau defensivă. O altă barieră în consilierea vocaţională a unui
pacient este egalizarea responsabilităţii spitaliceşti cu recuperarea şi cu speranţa reintegrării
totale în societate la nivelul anterior (Tupper & Cicerone, 1991). Beh-Yishay şi Prigatano
(1990, apud. Zillmer et al., 2008) au descoperit trei factori ce pot prezice rezultatele din
muncă: relaţionarea cu ceilalţi, capacitatea de a regla afectele şi acceptarea limitărilor
cognitive. Toţi aceşti factori sunt influenţaţi în principal de psihoterapie. Dificultăţile în
funcţionarea psihosocială şi cele legate de conştiinţa de sine sunt motivele principale pentru
rezultatele vocaţionale proaste. Dacă terapia privind problemele afective este asigurată,
atunci de la 20% la 30% din pacienţi pot deveni productivi (Prigatano, 1992, apud. ibid.).
Întregul proces de integrare socio-profesională este lung şi elaborat, durata lui depinzând de
viteza de recuperare a fiecăruia, de complexitatea diagnosticului, de starea motivaţională,
nivelul social, etc.
Excluziunea socială este fenomenul opus integrării şi suportului. Ea este definită în
termeni de incapacitate, eşec de integrare a unei persoane sau grup în unul sau mai multe
subsisteme dintre următoarele:
- sistemul democratic şi legal, care presupune integrare civică;
- piaţa muncii, care promovează integrarea economică; sistemul statutului bunăstării,
care promovează integrarea socială;

157
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- sistemul familiei şi comunităţii care promovează integrarea interpersonală (Zamfir,


Preda, Dan, 2005, p. 5).
Excluziunea socială se referă la o situaţie de eşec privind realizarea deplină a
drepturilor cetăţeneşti, atât datorită unor cauze de natură socio-economică, cât şi a unor
cauze de natură individuală (ibidem.). Excluziunea socială caracterizează situaţia multor
vârstnici.
Există o serie de factorii generali ai excluziunii:
- întârzierea reformelor şi recesiunea economică, care au făcut ca numărul de slujbe
disponibile să scadă de la an la an, astfel că un segment al populaţiei active a început să se
confrunte cu un şomaj pe termen lung, devenind şomeri cronici;
- sporul natural negativ a avut efecte asupra resurselor de muncă;
- confuzia şi instabilitatea legislativă;
- necorelarea nivelului de pregătire profesională cu cerinţele pieţei muncii – are o serie
de consecinţe: persoanele eliberate din sistemul salarial au trecut în şomaj; persoanele
eliberate din sistemul salarial au ieşit la pensie înainte de limita legală; persoanele eliberate
din sistemul salarial au trecut în economia subterană; persoanele eliberate din sistemul
salarial s-au retras în ocupaţii agricole pentru a supravieţui (ibidem.).
Un loc aparte în analize îl ocupă suportul social oferit persoanelor cu dizabilităţi. În
ciuda recentelor măsuri de incluziune socială promovate la nivel naţional, persoanele cu
dizabilităţi reprezintă în continuare un grup vulnerabil la procesele de excluziune socială.
Serviciile dezvoltate pentru această categorie (rezidenţiale şi comunitare) sunt încă
insuficient dezvoltate şi finanţate. O parte dintre problemele cu care se confruntă acest grup
încă persistă din mai multe motive:
- serviciile comunitare sistematice care să vină în sprijinul persoanelor cu dizabilităţi
neinstituţionalizate sunt limitate, atât ca număr, cât şi ca tip. În toate judeţele, numărul
centrelor de zi care oferă servicii de terapie şi programe de integrare socială persoanelor cu
handicap este foarte mic, acestea fiind plasate în mai toate cazurile în reşedinţa de judeţ, spre
deosebire de instituţiile rezidenţiale care, multe dintre ele, sunt plasate în mediul rural;
- servicile privind plata şi contractarea unor îngrijiri/ asistenţi personali pentru
persoanele cu deficienţe grave sunt deficitare;
- lipsa capacităţii serviciilor sociale generale, nespecifice, de a se adapta nevoilor
speciale ale persoanelor cu deficienţe;
- lipsa oportunităţilor de muncă pentru persoanele cu dizabilităţi face ca majoritatea
acestora, indiferent de gradul de handicap, să devină dependente de strategiile pasive de
suport şi sprijin, având ca efect creşterea rapidă a nivelului sărăciei;
- inechitatea accesului la serviciile sociale fundamentale în raport cu ceilalţi indivizi
face ca persoanele cu handicap mai sărace să fie şi mai dezavantajate decât cele cu

158
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

posibilităţi materiale mai ridicate, ducând la creşterea exponenţială a riscului de excluziune


socială pentru acestea;
- inechitatea accesului la servicii/ beneficii de protecţie socială în cadrul grupurilor de
persoane cu handicap, datorată distanţei fizice faţă de reşedinţa de judeţ (Zamfir, Preda, Dan,
2005, p. 40-41).
Problemele instituţiilor rezidenţiale pentru persoane cu handicap vizează în principal
capacitatea acestora de a recupera, cel puţin parţial, şi de a creşte capacitatea lor de a fi
asistaţi de a se integra în mediul social şi familial natural, prin asigurarea unor servicii
profesionale de o calitate cel puţin acceptabilă. La sfârşitul anului 2003 se înregistrau
414.000 persoane cu dizabilităţi (1.91% din totalul populaţiei), din care 19.965 (4.81%)
trăiau în mediu rezidenţial (ibidem.).
Umanizarea atitudinii societăţii faţă de persoanele cu handicap şi extinderea integrării
lor în toate sferele vieţii sociale ne obligă să recurgem la modificări esenţiale în activitatea
profesională a specialiştilor: psihologilor, pedagogilor, educatorilor, decidenţilor medicali,
asistenţilor sociali. Transpunerea în practică a integrării necesită desfăşurarea unui sistem de
acţiuni închegat din diverse domenii. Acţiunile respective trebuie desfăşurate începând de la
nivelul individual până la cel social, urmărindu-se în final, schimbarea societăţii pe ansamblu
şi transformarea ei într-o societate pozitivă, capabilă să asigure integrarea persoanelor cu
cerinţe speciale.
O persoană, oricare i-ar fi handicapul său, trebuie să ştie că are alături oameni pregătiţi
să o ajute, să îi ofere sprijin să îşi recâştige pe cât posibil autonomia, revigorânduşi forţele
fizice şi intelectuale, învingând obstacolele vieţii. Doar în asemenea condiţii persoana cu
handicap se va integra în societate şi se va simţi membră cu drepturi şi obligaţii depline.
Doar lucrul într-o echipă de înaltă ţinută profesională, alături de bolnavul bine informat şi
motivat, sprijinit de bunele intenţii protective şi eficiente ale familiei ar putea constitui un
factor de succes în lupta cu o astfel de suferinţă.
În multe ţări există centre care oferă programe personalizate de reabilitare cognitivă,
reintegrare în comunitate, în profesie, programe pentru spijinul familiei pacienţilor,
programe de reintegrare academică pentru tinerii afectaţi de boală.
Unele soluţii sunt furnizate de aşa-numitele “spaţii culturale intermediare” care
exprimă experienţele sezoniere voluntare, cu funcţie maturativă (Sirota, 2000, p. 13-14).
Deşi astfel de spaţii au fost concepute şi organizate pentru integrarea copiilor de vârstă
şcolară, el poate constitui o soluţie pentru persoanele cu dizabilităţi postoperatorii sau mai
bine zis posttraumatice, indiferent de tipul de proces patologic cerebral. Nu este de neglijat
condiţia efecienţei unui astfel de spaţiu. El trebuie să fie conceput ca dispozitiv de trecere,
ca spaţiu cultural ce deţine capacitate de primire, oferă posibilitatea de exprimare,
exteriorizare a sinelui atunci când subiectul simte că poate avea încredere (ibidem.).

159
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Un pas important în direcţia îmbunătăţirii situaţiei persoanelor cu dizabilităţi l-a


constituit elaborarea “Strategiei naţionale privind protecţia specială şi integrarea socială a
persoanelor cu handicap” care viza:
- reintegrarea în comunitate a persoanelor cu handicap care trăiesc acum în instituţii
rezidenţiale coordonate de ANPH sau care trăiesc în familie fără suport corespunzăor;
- promovarea unei participări active a persoanelor cu handicap în societate la toate
nivelurile şi în toate sferele vieţii cotidiene;
- crearea unui sistem de servicii comunitare care să permită persoanelor cu handicap
să îşi trăiască propria viaţă cât mai independent posibil, asistate de o reţea de suport formată
din oameni calificaţi şi de o legislaţie adecvată (ibidem.).
Intervenţia în câmpul social constă în organizarea voluntară a unor acţiuni destinate să
modifice cursul unor evenimente, să blocheze evoluţii sociale defectuase, să restructureze
instituţii sociale devitalizate, să ofere noi şanse unor grupuri defavorizate (Neculau, 2001).
Orice intervenţie se exercită într-un câmp social, adică într-un spaţiu de interacţiuni şi inter-
dependenţe, într-un sistem de relaţii umane care marchează profund funcţionarea unor
organizaţii şi comportamentele actorilor sociali. De aceea scopurile, strategiile, tehnicile
intervenţiei sunt deosebit de importante (ibidem., p. 7).
Cuvântul “intervenţie” este utilizat de teoreticieni în sensul de schimbare planificată,
el desemnează o acţiune prin care protagoniştii participă voluntar la un proiect de schimbare
deliberată. Într-o primă accepţiune, noţiunea de intervenţie implică:
- acordarea unui ajutor;
- organizarea unui câmp de securitate socială; - coerciţie.
Scopul intervenţiei este să modifice, să restructureze, să refacă structuri, organisme,
grupuri. Ea are întotdeauna efecte asupra celor vizaţi. Pentru a organiza intervenţia trebuie
să cunoşti “terenul”: simptomele cazului, ordinea de apariţie a evenimentelor, starea
anterioară şi actuală, ritmul evoluţiei, relaţiile între semnele procesului patologic.
O analiză psiho-sociologică a schimbării înseamnă a identifica structura grupului
social sau organizaţiei, posibilităţile de înnoire a structurii, tipuri de interacţiuni frecvent
utilizate şi şansele perfecţionării sistemului interacţional, nivelul cultural al populaţiei şi
posibilitatea ridicării acestuia, posibilităţile de dezvoltare ale fiecărei personalităţi prin
schimbarea aspectului aspiraţional, îmbogăţirii rolurilor sociale, prestigiului personal,
descoperirii nevoii de realizare.
Intervenţiile la nivel de individ presupun deţinerea de cunoştinţe asupra:
- măsurii în care subiectul este interesat să vorbească despre problemele sale;
- felului în care subiectul percepe situaţia, disfuncţiile;
- modalităţii de orientare a agresivităţii;
- existenţei unor procese distructive şi a felului cum acţionează ele;

160
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- felului cum este percepută puterea, cum se manifestă ea, în ce mod sunt luate în
evidenţă elementele realităţii;
- existenţei sentimentului de deficit sau exces de putere/ reguli/ interdicţii;
- modului în care se manifestă diferenţele dintre persoane sau practici;
- aspectelor vitale ale persoanei şi instituţiei;
- sensului atribuit cercetătorului de către persoanele vizate de studiu;
- modului în care se adresează persoanele respective (Ouzilou, 2001, p. 57-58).
Rămâne în discuţie problemă de o importanţă semnificativă, legată de formarea
competenţelor profesioniştilor pentru grupurile sociale defavorizate (vezi Neculau, 2002).

2.2. Suportul comunitar

Încrederea deţine un rol cheie în menţinerea echilibrului sistemelor sociale şi


comunităţilor. Într-o societate sau comunitate coerentă, oamenii se sprijină unii pe alţii
pentru că ei se consideră membrii ai unei colectivităţi de încredere mutuală, chiar dacă totuşi
normele şi regulamentele îşi fac simţită influenţa: deşi stabilitatea şi prosperitatea unei
societăţi sau comunităţi se bazează pe lege, contract şi raţionalitate economică, totuşi, este
critic ca aceşti factori să fie mediaţi de încredere, reciprocitate, datorie faţă de comunitate
şi obligaţie morală (vezi Fukuyama, 1995). În timp ce primele sunt dezvoltate prin evaluări
raţionale, cele din urmă evoluează prin practică şi deprindere socială (ibidem.).
Aşadar studiul încrederii în comunitate, în instituţiile locale sau statale are o valoare
deosebită pentru înţelegerea unor mecanisme, psihologice, sociale existente în comunităţile
„de risc”, dar şi pentru elaborarea unor strategii de management al crizelor.
Sprijinul oferit de comunitare ţine de două entităţi:
1. implicarea oficialităţilor locale în soluţionarea unor probleme ale unui grup sau
unei familii, ori individ aflat în impas;
2. implicarea cetăţenilor, vecini mai apropiaţi sau mai depărtaţi în ajutorarea celor
aflaţi într-un context nefavorabil.
Drabek a ajuns la concluzia că subiecţii care se simt mai sprijiniţi sunt aceia care au
trăit mai mult în comunităţile lor, au un nivel înalt de ataşament faţă de comunitate, percep
politicile locale ca favorabile, de încredere, au apartenenţă la organizaţii locale (Drabek,
1986).
S-a descoperit că încrederea şi implicarea în comunitate sunt puternic asociate. Cei
care participă activ în comunitate sunt în general mai încrezători şi mai demni de încredere
decât vecinii lor, comparabil mai pasivi. Reversul este că indivizii care au încredere în
ceilalţi sunt mult mai înclinaţi spre implicare comunitară. Indiferent de ordinea sau de
caracterul simultan al apariţiei celor două fenomene, este evidentă existenţa unei legături
substanţiale între înclinaţia către încredere şi gradul de implicare în comunitate. Când

161
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

oamenii sunt implicaţi pe plan civic, ei au un control mai mare asupra direcţiei în care
evoluează comunitatea şi construiesc relaţii cu alţi membri activi, întărind şi încurajând
ulterior interacţiunile oneste şi deschise (Putnam, 2000).
Alternativ, în comunităţile cu niveluri joase de angajament civic, sistemul democratic
tinde să fie sever provocat. Deoarece unele dintre principiile de bază democratice sunt
participarea şi regula majorităţii, o democraţie nu poate supravieţui mult timp fără suportul
unei pluralităţi a membrilor săi. În cazul în care comunităţile cred că nu sunt reprezentate
obiectiv şi devin descurajate politic, apare un potenţial semnificativ pentru revoluţia politică
şi socială (Miller, 1974).
S-a ajuns la concluzia că gradul de colaborare şi implicare necesar pentru crearea
capitalului social şi a unei comunităţi morale nu poate fi dobândit prin decizia de investiţie
raţională. Individul trebuie să devină deprins cu normele morale şi valorile unei comunităţi
bazate pe încredere. Cu toate acestea, comunitatea însăşi trebuie să adopte norme integrale
înainte ca încrederea să devină deplin generalizată printre membrii săi (Fukuyama, 1995).
Organizaţiile locale se pot baza pe forţa de a controla acţiunile şi sentimentele publice,
dar, bazându-se pe utilizarea forţei în locul încrederii: Însă pentru a menţine ordinea această
variantă prezintă o eficienţă mai scăzută, costuri mai mari şi neplăcere crescută spre
deosebire de consecinţele aplicării încrederii mutuale sau a altor metode mai puţin
dăunătoare din punct de vedere social (Putnam, 2000).
Legat de participarea vecinilor, House (1983) a identificat trei seturi de factori care au
implicaţii în asigurarea unui suport comunitar oamenilor aflaţi în impasul existenţial datorat
unor evenimente nefaste:
- caracteristicile individuale: factori de personalitate care predispun oamenii să fie mai
altruişti - sociabilitatea, disponibilitatea, spiritul de într-ajutorare sunt însuşiri ce predispun
oamenii să îşi ajute vecinii aflaţi în impas;
- proprietăţile relaţiilor interumane: trăinicia şi cooperarea în relaţiile de vecinătate
- contextul comunităţii: cultura relaţiilor de sprijin, responsabilitatea factorilor de
decizie (House, 1983).
Dunkel-Schetter şi Skokan au identificat acele caracteristici individuale care
predispun oamenii să acorde suport celor năpăstuiţi:
- credinţa că omul nu poate controla evenimentele;
- empatia pentru soarta bolnavului; experienţa personală în situaţii stresante;
- credinţa că a oferi suport implică doar costuri mici;
- capacitatea de a recunoaşte şi acţiona în acord cu presiunile normative pentru a oferi
suport în situaţii presante (Dunkel-Schetter, Skokan, 1990).
Studii referitoare la relaţiile interumane facilitatoare au demostrat că sunt suportive
mesajele clare (care nu sunt încărcare de ambigiutate) şi care duc la cunoaşterea factorilor

162
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

stresanţi. De asemenea, studiile au demonstrat că oamenii tind să se sprijine reciproc când


descoperă că au caracteristici similare sau că trăiesc în proximitate rezidenţială, de cele mai
multe ori aceştia caută să se cunoască reciproc şi să-şi împărtăşască experienţa (Haines et
al., 1996).
Centrele de training profesional reprezintă un punct de plecare pentru viitoarea
profesie, dar modifică şi situaţia generală de viaţă. Fiecare om, indiferent de istoria lui de
viaţă, are dreptul la un loc de muncă adecvat posibilităţilor şi abilităţilor lui. Modelul general
de funcţionare a unui centru de training profesional cuprinde următoarele etape:
- evaluarea nevoilor economice;
- evaluarea nevoilor personale şi a abilităţilor;
- selecţia candidaţilor;
- instruirea teoretică asupra procesului;
- un stagiu practic în diversele unităţi productive (în afara centrului).
O problemă pentru pacienţii cu dizabilităţi o constituie stresul care apare la locul de
muncă. Câteva sugestii pentru soluţionarea stresului la locul de muncă sunt:
- este importantă cunoaşterea propriilor limite, forţarea lor măreşte nivelul de stres şi
frustrare. O slujbă part-time poate fi o variantă foarte bună în măsura posibilităţilor.
- concentrarea se poate învăţa, dacă se resimte frustrare sau anxietate este necesară o
pauză de la activitate, oricât de scurtă ar fi.
- uitarea îndeplinirii unor sarcini este normală. Crearea unei liste, organizarea
riguroasă a activităţii şi a spaţiului de lucru ajută foarte mult la eliminarea dificultăţilor. La
primirea unei sarcini este importantă notarea tuturor detaliilor pe hârtie pentru a facilita
rezolvarea ei.
- prioritizarea activităţilor când sunt mai multe sarcini de îndeplinit, sau un proiect
include mai mulţi paşi în realizarea lui. Prin conştientizarea ordinii de executare si
cunoaşterea propriilor limite, stresul se poate reduce substanţial (Robinson, 1993).
Un model de influenţare a status-ului pacientului cu afecţiuni sechelare îl reprezintă
atelierele protejate care scad în importanţă în ultimii ani. Deşi în perimetrul acestora
pacienţii pot dobândi şi îşi pot dezvolta anumite competenţe specifice, în prezent se
consideră că ele au şi anumite dezavantaje. Clientul se adaptează la mediul protejat şi nu este
capabil ulterior ca, într-un loc de muncă de pe piaţa liberă a forţei de muncă, să generalizeze
abilităţile dobândite. Pentru anumiţi clienţi, ele pot funcţiona însă ca etape de tranziţie.

2.3. Suportul psihosocial

Integrarea psihosocială se referă la ansamblul relaţiilor sociale dintre persoanele


bolnave (sau cu handicap fizic şi/sau mental) şi persoanele normale, indivizi sau grupuri

163
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

sociale cu care acestea au interacţionat (prieteni, colegi de serviciu, parteneri de afaceri,


colaboratori, etc.). Acceptarea şi calitatea acestor relaţii au legătură cu atitudinile de respect
şi stimă şi cu ansamblul manierelor de interacţiune dintre persoanele normale şi persoanele
bolnave sau cu handicap. Dacă relaţiile din trecut nu au fost prea „calde” atunci vizitele pot
fi un factor de stres. Suportul psihosocial se referă la măsura în care pacientul are în jurul
său persoane în care are încredere, pe care se poate baza şi din partea cărora percepe ajutor
şi care îl valorizează ca persoană. Simpla prezenţă a unor persoane care se presupun a fi de
suport nu este suficientă. La fel şi situaţia în care persoana de suport are o atitudine negativă:
se vaită, este prea îngrijorată, ori din contră ostilă.
Suportul psihosocial perceput a fost examinat, în general, ca un factor protector sau
factor moderator al nivelului de stres. Joacă un rol major în atenuarea efectelor nocive ale
evenimentelor stresante şi, prin urmare, în reducerea incidenţei îmbolnăvirilor. El este legat
de rezultate precum reabilitarea, reducerea riscului recăderilor, depresiei, creşterea
funcţionalităţii şi calităţii vieţii.
Decisivă este crearea unui mediu de comunicare adecvat şi stimulator, fără conflicte.
Vizitele prietenilor şi atitudinile lor pozitive cresc percepţia calităţii vieţii unui om bolnav.
Se recomandă ca aceste vizite să fie scurte şi precedate de un instructaj din partea medicului,
psihologului sau familiei cu privire la starea de sănătate a pacientului.
Trebuie evaluată nevoia bolnavului de a fi informat corect şi periodic cu privire la
gradul de recuperare, la importanţa continuării tratamentului pentru îmbunătăţirea
prognosticului şi acceptarea deficienţei. Colaborarea cu psihologul îi dă posibilitatea
construirii propriei reabilitări, a încercării de reinserţie socială şi chiar reluarea activităţii
profesionale. Reabilitarea psiho-socială este un deziderat activ atât pentru pacient şi familie,
cât şi pentru profesioniştii recuperării.
Pentru asigurarea relaţiilor sociale se propune introducerea pacientului în programe
de suport psihosocial. O strategie se numeşte “crearea unui cerc de prieteni”. Un „Cerc de
Prieteni” este un grup de oameni care se întâlnesc periodic pentru că sunt prieteni şi doresc
să ia parte la viaţa şi deciziile unei anumite persoane la care ţin cu adevărat. În general, cercul
este format din membri de familie, prieteni, membri ai comunităţii, reprezentanţi ai
serviciilor umanitare şi alţii care aleg să devină implicaţi în a ajuta o anume persoană (numită
„focus person”) în realizarea viselor ei. Pentru familii „Cercul de Prieteni” a devenit un mod
de a rezolva situaţiie sau crizele apărute cât şi un mod de a planifica viitorul.
Deşi s-a scris mult despre procesul creării şi utilizării unui cerc, fiecare este diferit - şi
trebuie să fie - deoarece ar trebui să răspundă direcţiei unui individ şi viziunii lui personale.
Un „Cerc de Prieteni” poate ajuta un copil, un adolescent, un adult sau un om în vârstă
să facă faţă unei varietăţi de probleme zilnice, crize personale şi decizii. Un cerc este creat
în jurul unei persoane cu o dizabilitate, în răspuns la obstacolele pe care societatea le aşează
în faţa ei. Cercul ajută la rezolvarea acestor probleme. Prietenii pot ajuta în cazul
sentimentelor de frustrare şi durere, şi pot sărbători victoriile pentru că ştiu cât de însemnate

164
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

sunt. Un „Cerc de Prieteni” poate ajuta şi la planificarea viitorului şi la transformarea


acestuia în realitate.
Programul destinat creării unui „Cerc de Prieteni” presupune următoarele etape: Faza
1: crearea unui Cerc de Prieteni.
Ca punct de început, se realizează o listă de prieteni în care se includ toţi oamenii cu
care focus person are contact. Decizia de a invita o persoană depinde de mai mulţi factori:
- cine cunoaşte acea persoană;
- în ce circumstanţe a fost facută introducerea;
- ce ar putea să aducă în conversaţii (idei, resurse, relaţia cu focus person). Alte
elemente de luat în considerare:
- cine sunt cei mai importanţi oameni din viaţa acestei persoane;
- cât de des au contacte;
- cine are cele mai multe legături cu persoana;
- cine lipşeste;
- unde se află în cadrul cercului şi în relaţie cu persoana.
Planificarea primei întâlniri constă în rezolvarea următoarelor probleme:
- locul şi momentul întâlnirii: în locuinţa unui participant sau pe un teren neutru cum
ar fi şcoala sau librăria; locul trebuie să fie accesibil, confortabil şi potrivit pentru purtarea
unei conversaţii;
- cine va facilita discuţiile: de obicei este ales cineva din afara familiei, sarcina acestuia
va fi să modereze discuţiile, să aibă grijă ca fiecare participant să fie auzit şi să stabilească
durata intervenţiei pentru fiecare;
- tema discuţiilor: în unele cazuri prima întâlnire are ca scop cunoaşterea
participanţilor, adică are mai mult un caracter social şi este mai puţin direcţionată către a
rezolva o problemă anume. În alte cazuri se optează pentru discuţii mai intense, orientate
către un scop anume şi realizarea unui obiectiv.
- materiale necesare: un suport de scris, markere, aparat de înregistrat, etc. O persoană
poate avea sarcina de nota ideile principale astfel încât sa fie văzute de toţi participanţii.
Propunere de organizare:
1) Introducerea şi formularea scopului:
- introducerea: fiecare participant se introduce cercului şi menţionează relaţia sa cu
focus person. Daca doreşte, poate povesti ceva legat de această relaţie, o întâmplare, rolul în
cadrul relaţiei. Focus person trebuie să aibă oportunitatea de a se prezenta.
- scopul întâlnirii: se stabilesc obiectivele. De obicei Cercul de Prieteni se reuneşte
pentru a înţelege focus person, a identifica planuri de realizare a unui scop, a dezvolta
strategii pentru aceste planuri şi a oferi suport pe parcurs.

165
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

2) Profilul personal - crearea contextului: după etapa introductivă urmează


concentrarea atenţiei asupra focus person:
- originea şi evenimentele anterioare: o scurtă trecere în revistă a vieţii, experienţelor,
inclusiv a evenimentelor critice;
- întocmirea unei hărţi a relaţiilor: cine sunt persoanele cunoscute, categorizarea lor
(familie, prieteni, comunitate, etc.), descrierea gradului de apropiere şi a efectului pozitiv
sau negativ al relaţiei;
- întocmirea unei hărţi a obiceiurilor personale: petrecerea timpului, momentul trezirii,
locurile frecventate, scopul, perioada, compania, ce se întâmplă în week-end, la evenimente
speciale.
- stabilirea persoanei care face alegerile în viaţa focus person: întocmirea unei liste a
propriilor alegeri şi a unei liste a alegerilor facute de alţii (locuirea, alimentaţia, momentul
trezirii, socializarea, petrecerea timpului liber, etc.);
- revizuirea stării de sănătate în prezent: stabilirea indicilor de sănătate, îngrijirea
specială, medicaţia, problemele temporare şi felul în care afectează viaţa;
- identificarea elementelor care generează respect şi formarea relaţiilor: ce încurajează
oamenii pentru a îl cunoaşte mai bine şi ce îi descurajează din ce face şi ce spune (un zâmbet,
o dispoziţie bună, o atitudine neplăcută, autocompătimirea, etc.);
- ce funcţionează şi ce nu : clarificarea lucrurilor care ajută persoana în integrarea
socială şi a celor care o împiedică;
3) Sumarizarea şi înţelegerea temelor. Faza 2: a doua întâlnire.
Cercul de Prieteni este un proces continuu. Ei au ajuns să se cunoască între ei şi pe
focus person, dar oprirea la acest punct este contrară scopului. A doua întâlnire are ca
obiectiv clarificarea gradului de realizare ale obiectivelor grupului.
1) Ce trebuie îndeplinit - identificarea problemei: se stabilesc scopurile în funcţie de
capacitatea focus person de a le realiza. Se au în vedere:
- aspiraţiile, pasiunile;
- temerile limitările, îngrijorările;
- preferinţele;
- capacitatea de a realiza aceste preferinţe;
2) Momentul rezoluţiilor şi al acţiunii: discuţia se centrează pe identificarea
modalităţlior de acţiune ce vor ajuta focus person în îndeplinirea obiectivelor:
- modul de acţiune pe care doreşte să îl urmeze;
- strategiile utilizate;
- analiza posibilelor piedici;
- ce se poate face pentru a înlătura obstacolele, rolul fiecărui participant în acest
demers;

166
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- cum se va înregistra progresul obţinut; - ce anume se învaţă din această experienţă;


3) Ajungerea la un consens: este esenţial ca fiecare întâlnire să se finalizeze cu o
clarificare a progresului obţinut şi a sarcinilor fiecărui participant.
4) Continuarea şi planificarea permanentă:
- decizia de reîntâlnire: unele cercuri aleg să se întâlnească periodic, altele se întâlneasc
atunci când consideră că este necesar;
- trimiterea mulţumirilor pentru participare urmate de diverse comentarii: un gest de
consideraţie prin care se reamintesc membrilor îndatoririle lor şi li se mulţumeste pentru
participare;
- stabilirea prerogativului membrilor de a convoca o nouă întâlnire: de cele mai multe
ori persoanele apropiate de focus person simt nevoia să reunească cercul. Fiecare membru
trebuie să ia la cunoştiinţă că au dreptul şi responsabilitatea de a reuni cercul atunci când
consideră că este necesar.
Extinderea şi reînnoirea Cercului de Prieteni: viaţa se schimbă în permanenţă, la fel şi
prieteniile. Membrii Cercului de Prieteni se schimbă de asemeni: unii pleacă, alţii sunt
invitaţi să se alăture, acesta fiind un lucru normal. Viaţa este o sărbătoare în comunitate şi
legăturile dintre membrii săi, nimeni nu poate trăi izolat de ceilalţi şi acesta este rolul
prietenilor (vezi Maiorescu, 2009).

2.3. Suportul familial

Integrarea familială este legată de dezvoltarea relaţiilor dintre pacient şi membrii


familiei, rude, persoane semnificative în diverse perioade ale vieţii. Aici sunt incluse
categorii de relaţii diverse, în funcţie de vârsta subiectului. De exemplu, pentru un copil,
relaţiile cu părinţi, rude, prieteni, pentru un adult relaţiile cu rude, prieteni, soţ/soţie şi copii.
Un copil mutat din familia de apartenenţă este traumatizat prin segregare şi pierde elementele
esenţiale ale integrării. Un adult care nu se poate muta din casa părinţilor şi nu poate duce o
existenţă independentă conform vârstei, pierde aspecte esenţiale legate de integrarea
personală. Pentru o integrare eficientă se impun anumite condiţii: pentru un copil - existenţa
unor relaţii cât mai apropiate cu familia, iar pentru un adult - asigurarea unei existenţe
demne, cu relaţii diverse în cadrul grupurilor sociale în comunitate.
Relaţia cu părinţii. Părinţii au deseori preocupări referitoare la sănătatea şi viitorul
copilului lor, recunoscând faptul că boala poate afecta practic toate aspectele sănătăţii.
Aceste îngrijorări pot fi specifice (legate de operaţie) sau pot fi nespecifice (felul în care
copilul va putea funcţiona în societate). Vârsta pacienţilor mai tineri este asociată cu o
îngrijorare mai mare din partea părinţilor, astfel este posibil ca pentru copiii mai mici părinţii
să simtă o nesiguranţă privind prognoza de viitor, iar aceasta este exprimată ca o mare
îngrijorare (Goodin, 1985, apud. Maiorescu, 2009).

167
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Unele studii au vizat culegerea de date despre modul de viaţă al pacienţilor adulţi după
un traumatism craniocerebral. S-a găsit că majoritatea părinţilor credeau că fiul/fiica lor era
incapabil să locuiască pe cont propriu. Cei care locuiesc cu fiul/fiica ce a suferit un
traumatism cerebral speră în mai bine şi foarte puţini dintre ei descriu situaţia ca imposibilă.
La zece sau cincisprezece ani după traumă, situaţia se schimbă în mai rău pentru familiile în
care un pacient locuieşte încă cu părinţii. Mariajul părinţior are mult de suferit, tatăl se simte
părăsit datorită soţiei sale care îşi devotează întreaga energie îngrijirii copilului cu deficienţe.
Mai mult, familia a devenit izolată social, deoarece cunoştinţele şi prietenii au încetat să-i
viziteze (Tupper & Cicerone, 1991).
Relaţia cu rudele a fost analizată în cercetări: într-un an schimbările mentale şi
comportamentale ale pacientului au fost asociate cu creşterea semnificativă a stresului între
rude, în timp ce nu existau deficite fizice şi de limbaj/vorbire. Povara grea a rudelor a fost
asociată cu o varietate de aspecte fizice şi psihice ale bolnavului: lipsa controlului emoţional,
scăderea energiei, imaturitate, răceala emoţională, nefericire, cruzime, lipsa de
rezonabilitate. Adăugând schimbările în personalitatea pacientului, s-a subliniat că
suportarea poverii din partea rudelor a fost prezisă de structura lor de personalitate (ibidem.).
Relaţia cu fraţii. Cercetările evidenţiază în cazul copiilor atât grija deosebită, cât şi
discordia şi animozitatea dintre fraţi atunci când unul este bolnav. Mulţi părinţi ar fi
impresionaţi de nivelul preocupării şi empatiei manifestat de copiii lor zi de zi. În timp ce
părinţii ar putea simţi că trebuie să fie mediatori între fraţi, având grijă să nu fie de partea
unuia dintre ei şi să-l neglijeze pe celălalt, foarte des, fraţii sunt implicaţi intens în relaţia
dintre ei, între protectivitate şi resentiment. Studiile au evidenţiat că fraţii îşi pun deseori
întrebări despre viitor, în special privind îngrijirea celui bolnav în momentul în care părinţii
nu mai sunt capabili să o facă. Chiar şi fraţii mai mici îşi pot asuma în schimb un rol
protector, dar un rol care poate fi dificil de acceptat pentru ambii fraţi. Mulţi fraţi sănătoşi
sunt împărţiţi între o protectivitate mare faţă de fratele bolnav şi un resentiment puternic faţă
de atenţia pe care acesta o primeşte sau jena datorată comportamentului lui nepotrivit sau
neobişnuit. Unii fraţi sunt interesaţi mai degrabă de punctul de vedere practic (cum voi avea
grijă de fratele meu după decesul părinţilor?) şi al responsabilităţii (vreau să îmi protejez
fratele/sora).
Pubertatea şi întâlnirile între parteneri sunt o altă problemă cu care se confruntă părinţii
şi fraţii, în special situaţia dificilă privind diferenţele reale între nivelurile de maturitate, atât
fizice cât şi emoţionale, şi faptul că fratele mai tânăr poate fi mai matur decât cel mai în
vârstă.
Când fratele mai tânăr îşi asumă o independenţă mai mare mergând la facultate sau
mutându-se înaintea celui mai în vârstă, acest lucru crează o situatie dificilă pentru toţi
membrii familiei. Fratele sănătos tinde să se concentreze asupra sentimentelor fratelui sau
sorei bolnave în această situaţie: cum ar putea să meargă mai departe şi să se dezvolte fără
ca celălalt să se simtă lăsat în urmă.

168
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Fraţii sănătoşi simt deseori o nevoie de independenţă faţă de relaţiile intense din
interiorul familiei, indiferent cât de apropiaţi ar fi şi este posibil să le fie dificil să menţioneze
această dorinţă către părinţi. Totuşi, ei au o nevoie reală să îşi stabilească o identitate în afara
familiei, fără probleme şi crize.
Fraţii exprimă sentimente de vinovăţie pentru că ei sunt sănătoşi şi îngrijorare că
problemele lor sunt nesemnificative în comparaţie cu problemele medicale cu care se
confruntă fratele bolnav. Rezultă o anume rezistenţă des întâlnită de a discuta despre ei înşişi
sau despre nevoile lor pe care s-au obişnuit în timp să nu le ia în considerare. Cu toate
acestea, au nevoie de oportunitatea de a discuta despre ei ca indivizi, nu numai în relaţie cu
fratele lor. Pentru copiii care au învaţat să pună nevoile altora înaintea nevoilor proprii,
această oportunitate de a fi „egoişti” este crucială în propria dezvoltare.
Părinţii au apreciat faptul că li s-a adus la cunoştiinţă experienţele fraţilor care s-au
confruntat cu aceste situaţii. Aceştia pot reprezenta vocea copiilor care sunt probabil prea
tineri pentru a putea să exprime clar sentimentele lor.
Fraţii au nevoie de spaţiul lor, fără adulţi şi părinţi, pentru a îşi exprima temerile şi
îngrijorărie fără să fie consideraţi de către aceştia „egoişti”, „răi” sau „morbizi”. Ei au nevoie
să vorbească despre frica de moarte şi de boală, cât şi despre planurile lor de viitor; atât în
relaţie cu fratele bolnav cât şi pe cont propriu (vezi Maiorescu, 2009)
Relaţia de cuplu. Membrii unui cuplu se confruntă cu următoarele probleme în
momentul în care unul dintre ei primeşte diagnosticul unei boli:
- un diagnostic reprezintă un test al relaţiei de cuplu care implică emoţii puternice şi
mecanisme de coping. Această experienţă îi poate îndepărta sau apropia pe cei doi parteneri.
- patologia va afecta în mod diferit fiecare partener în funcţie de rolul său în relaţia de
cuplu şi de strategiile de rezistenţă la stres, dar răspunsul la probleme va afecta relaţia de
cuplu în ansamblu;
- este important ca partenerul diagnosticat să vorbească deschis despre situaţia în care
se află şi despre trăirile lui. Partenerul sănătos trebuie să fie informat cu privire la
manifestările bolii şi istoria medicală a partenerului, pentru a îl ajuta să se descurce şi a
urmări posibilele semne sau simptome ale recăderilor;
- pentru partenerul sănătos, separarea fizică şi emoţională îndelungată de parnenerul
bolnav poate fi foarte dificilă. Chiar dacă există suport din partea prietenilor sau familiei,
singurătatea şi întrebările insistente ale copiilor despre părintele absent afectează starea
emoţională (Goodin, 1985, apud ibid.).
Relaţia soţ-soţie are de pierdut atunci când unul din parteneri se îmbolnăveşte. Această
relaţie este mai puţin stabilă decât cea dintre părinte-fiu/fiică matur/ă. Mamele sunt în
general capabile să accepte sau să tolereze comportamentul de dependenţă specific copiilor
şi consideră schimbările „aproximativ satisfăcătoare”. Foarte puţini soţi au reuşit să facă
asta. Soţul/soţia trăieşte o incertitudine socială, nu poate plânge decent, nu poate divorţa cu

169
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

demnitate sau cu buna conştiinţă, iar nevoile lui/ei sexuale sau afective sunt frustrate. Dacă
familia are copii mici, soţul/soţia se confruntă cu dificultatea loialităţilor divizate. Mai mult,
el/ea poate sa nu aibă posibilitatea susţinerii din partea celorlalţi membrii ai familiei sau de
la prieteni apropiaţi. Rezultatele studiilor au arătat că din nouă pacienţi căsătoriţi la prima
examinare, şapte erau divorţaţi în anii următori, chiar dacă aveau copii; jumătate dintre
pacienţi au căutat parteneri cu deficienţe (Tupper & Cicerone, 1991).
Programele psihoeducaţionale s-au amplificat în ultimii zece ani dovedindu-şi
eficienţa şi indispensabilitatea. Ele se adresează atât familiilor bolnavilor, cât şi pacienţilor.
Psihoeducaţia implică o acumulare de informaţii privind boala (cauze, simptome specifice,
evoluţie, tratament, şanse de recuperare) răspunzând întrebărilor îndreptăţite şi uneori
disperate ale părinţilor: de ce?, cum?, cât va dura?, ce ne facem?.
Psihoeducaţia familiei se centrează pe constituirea unor relaţii de colaborare cu echipa
terapeutică care poate decide strategii care nu necesită scoaterea bolnavului din mediul
familial. Familia nu este blamată pentru boala pacientului sau pentru
particularităţile atmosferei familiale (de care, foarte probabil, nu este conştientă), ci
ştiinduse susţinută de echipa profesională poate acţiona benefic. Din faptul că, de cele mai
multe ori, familia constituie mediul în care pacientul îşi petrece cea mai mare parte a timpului
său, rezultă că psihoeducaţia familială reprezintă o verigă importantă a reabilitării. Unii
autori aduc în discuţie utilizarea modelului psihoeducaţional familial şi în cazurile în care
bolnavii nu locuiesc împreună cu familia. Psihoeducaţia familiei se face cu consimţământul
acesteia, de obicei preferându-se grupul multifamilial. Interacţiunile care survin în grup,
discuţiile, schimburile de experienţă alături de intervenţiile de tip informaţional ale
moderatorului grupului, creează un climat care facilitează înţelegerea şi acceptarea bolii
psihice de către familie. Se afirmă că psihoeducaţia în grup multifamilial este, probabil, după
medicaţie cel mai eficient tratament pentru afecţiunile neurologice din punct de vedere al
raportului cost-beneficiu (Toşa, 2009).
Programul psihoeducaţional care priveşte familia are ca obiective generale:
- ajutarea acesteia să trăiască alături de membrul bolnav;
- ajutarea acesteia să facă faţă situaţiei şi să intervină, având cunoştinţele necesare
despre boală.
Principalele obiective specifice ale psihoeducaţiei sunt următoarele:
- recunoaşterea şi înţelegerea simptomelor de boală;
- acceptarea bolii;
- conştientizarea necesităţii unui tratament de lungă durată;
- cunoaşterea efectelor principale şi secundare ale medicaţiei;
- creşterea complianţei terapeutice;
- găsirea unor strategii de adaptare a pacientului la comunitate pentru a-l reinsera în
societate şi a-l face independent;

170
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- facilitarea comunicării şi a stabilirii unor relaţii de prietenie între membrii grupului.


Există mai multe etape de intervenţie. În primul rând, se face o evaluare a familiei.
Aceasta trebuie să urmărească:
- sistemele de valori, credinţele, expectaţiile şi obiectivele care reunesc sau dezbină
membrii familiei;
- maniera în care familia înţelege boala (eventuale prejudecăţi, convingeri eronate,
informaţii deja cunoscute);
- modelele de comunicare familială;
- situaţii problematice specifice şi instrumentele de care dispune familia pentru a le
face faţă (vezi Toşa, 2009).
Metodele de evaluare a familiilor sunt observaţia directă a membrilor familiei şi a
interacţiunilor dintre aceştia, chestionare, jocuri de rol, sarcini structurale care permit
vizualizarea anumitor interacţiuni şi teste de evaluare a funcţionării familiale.
Prima etapă a intervenţiilor familiale comportamentale este educaţia familiei în ceea
ce priveşte boala şi tratamentul ei. Sunt recomandate două şedinţe. În prima şedinţă sunt
oferite informaţii generale despre boală, factori etiologici, ipoteze etiologice şi
simptomatologie. Bolnavul este invitat să îşi descrie boala în faţa membrilor familiei. La
rândul lor, aceştia îşi vor exprima sentimentele pe care le experimentează în această situaţie.
În a doua şedinţă, terapeutul aduce în faţa familiei argumente în favoarea tratamentului şi a
unui managament adecvat al stresului.
Etapa a doua a intervenţiilor familiale comportamentale constă în antrenamentul
abilităţilor de comunicare. Se intervine asupra deficitelor identificate în comunicarea
familială (comunicarea poate fi intruzivă, ostilă sau/ şi culpabilizată, iar solicitările de
schimbare pot să fie exprimate într-o manieră inacceptabilă). Pentru modificarea
interacţiunilor familiale, se urmăreşte învăţarea a patru abilităţi-cheie de comunicare:
- exprimarea sentimentelor pozitive - ameliorează ambianţa familială, construieşte un
climat pozitiv şi suportiv, creşte motivaţia pentru schimbare;
- ascultarea activă - facilitează comunicarea intrafamilială şi ameliorează maniera în
care se rezolvă crizele şi problemele;
- exprimarea în manieră pozitivă a unei cereri de schimbare - scade rezistenţa la
schimbare a tuturor membrilor familiei;
- exprimarea sentimentelor negative - se constituie în semnale de alarmă, furnizează
feed-back-uri pentru comportamentele inadecvate şi evită acumularea de afecte brutale.
Ultima etapă a intervenţiilor familiale comportamentale este antrenamentul rezolvării
de probleme. În acest fel, familia este antrenată să facă faţă problemelor cotidiene. Această
etapă urmăreşte şapte paşi:
a. alegerea unui “secretar” dintre membrii familiei, care va nota rezultatul discuţiilor

171
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

care apar în derularea şedinţei;


b. identificarea unei probleme specifice, descrise cu participarea tuturor membrilor
familiei, care adoptă o atitudine de ascultare activă;
c. identificarea în grup a soluţiilor posibile- cel puţin cinci- (brainstorming);
d. discutarea avantajelor şi dezavantajelor fiecărei soluţii propuse;
e. alegerea celei mai bune soluţii;
f.identificarea strategiilor de punere în practică a acestei soluţii;
g. trasarea de sarcini privind aplicarea acestor noi strategii în situaţii din viaţa
cotidiană (teme pentru acasă) urmată, în şedinţele următoare, de verificarea lor (vezi Toşa,
2009).

2.4. Suportul de specialitate

Este asigurat de profesionişti ai reabilitării: psihologi, kinetoterapeuţi, sociologi,


logopezi. Ei sunt personalul de suport care preia pacientul după intervenţia medicilor. Ne
vom referi pe scurt la rolul psihologului.
Consilierea pacienţilor capătă particularităţi în funcţie de fenomenele existente.
Tehnicile psihoterapiei cognitiv-comportamentale sunt destinate reducerii sau anulării
intensităţii gândurilor negative ori disfuncţionale, a emoţiilor care perturbă funcţionarea
pacientului. De asemenea demersurile se concentrează pe analiza conduitelor şi formarea
unor comportamente adaptative (Holdevici, 2004, a, b, c). Abordarea situaţiei de criză
presupune o serie de modalităţi terapeutice centrate pe: facilitarea exprimării emoţiilor,
ajutarea pacientului pentru a înţelege reacţiile sale: explicarea naturii reacţiei de şoc,
atitudine empatică, formarea unui set de abilităţi care să ajute la rezolvarea problemei
(Holdevici, 2004, c).
Recreerea terapeutică accentuează importanţa activităţilor din timpul liber. Aceste
activităţi au un scop mai profund decât simplul amuzament. De exemplu, pacienţii sunt
încurajaţi să folosească abilităţile dezvoltate în fizioterapie şi în terapia ocupaţională, pentru
a realiza diferite meşteşuguri. Acest lucru ajută în “transferul” din învăţare. Recreerea
terapeutică îi face de asemenea pe pacienţi să socializeze unii cu alţii, într-o atmosferă
structurată, dar mai puţin formală, decât în alte tipuri de terapie.
În unele centre, specialistul în terapie recreaţională îi scoate pe pacienţi în comunitate.
Aceste ieşiri le permit pacienţilor să îşi exerseze abilităţile în viaţa reală, printre oameni
nespitalizaţi. Este primul pas important în tranziţia de la spitalizare la întoarcerea acasă la
prieteni şi familie. Capacităţile folosite în acest tip de ieşiri pot include:
1. mobilitatea: rampe, lifturi, curbe, praguri, obstacole, transferuri, etc.
2. capacităţile pentru activităţile zilnice: gestionarea banilor, grija pentru siguranţă,
gestionarea energiei, grija faţă de nutriţie şi rezolvare de probleme (Zillmer et al., 2008).

172
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Terapia ocupaţională este o metodă socio-psiho-terapeutică care reface şi întăreşte


sarcinile şi rolurile unei persoane care sunt esenţiale vieţii productive şi capacităţii de a
modela propria viaţă în mediul înconjurător. Terapia ocupaţională foloseşte activitatea cu
scopul de a ajuta clienţii în achiziţionarea unor noi abilităţi. Terapia ocupaţională urmăreşte
învăţarea acelor abilităţi şi funcţii care sunt esenţiale pentru adaptare şi productivitate,
susţine acţiunile de diminuare şi corectare a patologiei. Reabilitarea psiho-socială prin
muncă este una din faţetele intervenţiei. În practică, se disting următoarele etape de lucru:
- stabilirea scopurilor pe termen scurt şi lung;
- dezvoltarea unui plan de acţiune cu detalierea activităţilor ce vor fi efectuate;
- implementarea (aplicarea) planului în mod concret la fiecare client şi realizarea unor
teme pentru acasă;
- evaluarea rezultatelor.
Terapeuţii ocupaţionali (eng. - OTs) se concentrează pe activităţi de muncă, de la
organizarea unei locaţii, preparatul mesei, gestionarea banilor, îngrijirea casei şi activităţi
implicând ocupaţia până la hobby-uri. Terapeutul ocupaţional evaluează şi tratează
componentele performanţelor ce sunt necesare pentru a îndeplini activităţile zilnice,
serviciul şi activităţile din timpul liber. Aceste componente includ multe aspecte ale
funcţionării umane. De mare importanţă pentru terapeut este o apreciere a funcţionării
motorii senzoriale şi perceptive. Folosirea muşchilor pentru aplecare, mişcare şi efectuarea
acţiunilor cu un anumit scop, se încadrează în domeniul terapiei ocupaţionale. În final,
problemele de gândire, reamintire şi rezolvare de probleme privind activităţile zilnice au o
importanţă deosebită pentru terapeutul ocupaţional (ibidem.).
Terapia prin desen este o modalitate umanistă de intervenţie, care utilizează imagini
şi produse artistice, procese de creaţie şi răspunsul clientului la activitatea artistică. Toate
acestea reflectă dezvoltarea individuală, abilităţile, personalitatea, domeniile de interes, dar
şi conflictele şi neliniştile beneficiarilor.
Terapia prin desen este o modalitate umanistă de intervenţie, care utilizează imagini
şi produse artistice, procese de creaţie şi răspunsul clientului la activitatea artistică. Toate
acestea reflectă dezvoltarea individuală, abilităţile, personalitatea, domeniile de interes, dar
şi conflictele şi neliniştile beneficiarilor. Terapia prin desen aparţine terapiilor creative,
scopul final nu este numai armonia şi frumuseţea produsului creat, ci şi un proces creativ de
autocunoaştere şi de expresie a propriilor trăiri. Procesul creativ devine un mijloc de a aduce
la suprafaţă, de a prelucra şi folosi mesaje inconştiente. Expresia plastică este şi un exerciţiu
prin care participanţii încearcă să privească lucrurile aşa cum sunt ele şi nu aşa cum “ar
trebui” sau “ar putea” să fie. Utilizarea culorii, a formei, este o permanentă şi nouă solicitare
pentru client: “ce trăiesc eu?”, “ce simt?”, “cum gestionez aceste emoţii?” sunt întrebări pe
care clienţii şi le pun în timpul procesului de interacţiune în grup. Concentrarea asupra temei

173
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

date este un moment de tensiune posibil creatoare, o expresie a spiritualităţii, deschizând căi
spre libertate şi independenţă interioară (Mitrofan, 2001).
Meloterapia şi ritmoterapia sunt considerate actualmente metode terapeutice
complementare, chiar dacă ele nu pot să se individualizeze drept psihoterapii specifice.
Aceste tehnici au o paletă largă de aplicabilitate. Grupurile de meloterapie, fie ele active sau
receptive, sunt în general deschise. Numărul de participanţi variază între 8 şi 15. Şedinţele
se vor desfăşura într-o atmosferă destinsă şi într-un mediu adecvat unei activităţi de acest
gen. O particularitate a grupurilor de meloterapie este eterogenitatea. Membrii grupului sunt
diferiţi nu numai ca nivel performanţial, ci şi ca diagnostic. Evaluatorul notează la sfârşitul
şedinţelor gradul de implicare în activitate, satisfacţia participării la grup, gradul de emoţie
percepută şi expresivitatea vocală şi corporală. Formele de intervenţie meloterapeutică sunt:
- reactive - care pun accent pe reacţia emoţională declanşată de audiţie;
- de comunicare - care contribuie la stabilirea unei alianţe terapeutice şi a coeziunii de
grup;
- reglatoare - care urmăresc armonizarea parametrilor psihici şi fizici ai persoanei.
Interacţiunile din grupul de terapie îmbunătăţesc relaţionarea socială şi cresc
capacitatea de empatizare (vezi şi Mitrofan, 2001).

3. Concluzie

Recuperarea şi reabilitarea pacienţilor sunt strâns legate de reţelele sociale care se


creează în jurul lor, de empatia şi suportul social perceput din partea familiei şi a prietenilor,
de emoţionalitatea exprimată din mediul familial, toate acestea contribuind întro anumită
măsură la reintegrarea pacienţilor în societate şi la starea lor de bine şi mulţumirea familiei
acestora.

174
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

RELAȚIILE DE SUPORT ÎN SERVICIILE DE SĂNĂTATE MODERNE


Cornel Mihalache - In A.V. Ciurea, H. Pleș, E. Avram (coord.), Managementul în
sistemul de sănătate privat. pp. 147-166, București: Editura Universitară.

1. Stresul în contextul bolii

Problemele de sănătate au un impact psihologic evident. De multe ori conduc la


afectarea stimei de sine, a stării de bine, motivației, voinței, sporesc stresul, contribuie la
apariția unor gânduri iraționale.
Pacienții resimt starea de tensiune psihică pe parcursul conștientizării situației în care
se află. Progresele tratamentului și nivelul de informare asupra stadiului actual al bolii
influențează percepția bolii. Stresul pacientului apare ca un răspuns psihofiziologic al
organismului la adresa unor amenințări cauzate de evenimente negative, greutăți ale vieții
cotidiene, conflicte, frustrări, situații cu impact personal greu de controlat. Apariția stresului
are loc când “resursele și abilitățile de coping ale pacientului și familiei sale sunt inadecvate
pentru a răspunde așteptărilor din mediul social (Mardare, 2010).

2. Conceptul de suport

2.1. Încadrare teoretică

Suportul social reprezintă un factor important al rezilienței pacientului și eficienței


serviciilor sănătății. Este un factor de prevenire și control al multor patologii (Enăchescu,
2004).
Conceptul de suport (sprijin, ajutor) în relațiile dintre oameni se referă la resursele
nonmateriale și/sau materiale pe care un agent/ persoană le pune la dispoziția altui
agent/persoană când acesta are nevoie de ele. Oferta se poate produce la solicitare sau fără
solicitare, condiționat sau necondiționat.
În spital pacientul este vulnerabil și are nevoie de sprijin. În mod tradițional se
considera că suportul este oferit de însoțitorii pacientului (membrii familiei, prieteni, colegi,
alte cunoștințe, etc.), iar personalul clinicii se ocupă de rezolvarea strictă a problemelor de
sănătate somatică.
În serviciile moderne de sănătate, sprijinul acordat pacientului constituie un principiu
de bază al ofertanților de servicii: pacientul poate sau nu beneficia de ajutorul cunoscuților/
apropiaților lui, însă, mereu trebuie să beneficieze de suportul personalului medico-sanitar.

175
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

2.2. Accepțiuni ale noțiunii de suport

Conceptul de suport/ sprijin a fost utilizat și definit în mai multe modalități:


- accepțiunea acțională: reprezentă setul de acțiuni pe care un însoțitor le realizează în
procesul de ajutorare materială sau emoțională a persoanelor cu nevoi de ajutor: persoane de
vârsta a treia, persoane cu dizabilități, persoane adulte fără adăpost, persoane care au suferit
accidente, persoane cu afectări ale sistemului nervos, etc.
- accepțiunea medicală: reprezintă ansamblul de măsuri principale și auxiliare ce
servesc la opimizarea condiției funcționale a unei persoane cu dizabilitate sau/și cu handicap;
- accepțiunea psihosocială: reprezintă un set de atitudini și mesaje acordat unei
persoane care are nevoie de soluționarea unei probleme;
- accepțiunea personală: constituie aportul adus unei persoane care conștientizează
valoarea suportului și are sentimentul de a fi ajutat, îngrijit, iubit, stimat și valorizat, acceptat;
- accepțiunea socială: suportul este un act social care este reglementat de reguli și
valori sociale și se soldează cu beneficii reciproce ale actorilor sociali. Chiar dacă beneficiile
nu sunt materiale instituția/ cel care oferă suport are alte beneficii: apreciere, îndeplinirea
misiunii etc. (vezi și Mardare, 2010).

2.3. Clasificarea categoriilor de suport în serviciile de sănătate

În cadrul clinicii constatăm că pacientul poate fi ajutat direct în raport cu nevoile lui
cele mai stringente legate de sănătate sau poate fi ajutat și în raport cu nevoi secundare
(stimă, acceptare, comunicare, confort etc.). Pacientul poate fi ajutat de multiple categorii de
persoane și cu diverite categorii de resurse sau acțiuni. Astfel, recurgem la clasificarea
relațiilor de suport în clinică.
După valoarea resurselor oferite, suportul poate fi:
- suport principal: constă în acțiunile și resursele necesare soluționării sau abordării
problemei principale (problema de sănătate este abordată prin tehnici, cu ajutorul unor
competențe). Dacă pacientul ajunge într-un centru care nu îl poate trata, cel mult el
beneficiază de un suport secundar (este întâmpinat cu grijă, I se face un calmant etc.), însă
nu poate beneficia de suportul principal (acțiunile și resursele alocate pentru tratarea
problemei de sănătate).
- suport secundar: este un set de resurse auxiliare care contribuie la creșterea
satisfacției pacientului. Dacă pacientul este tratat prompt și adecvat însă nu simte că a existat
o relaționare caldă, cu elemente de disponibilitate, atunci nu a existat suportul secundar. Este
posibil ca pacientul să privească relația ca una formală și să atribuie personalului imaginea
unui colectiv excesiv de centrat pe operațiuni nu pe oameni.

176
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Rezultă că îmbinarea ambelor categorii de suport – principal și secundar – constituie


cea mai bună formulă în serviciile de sănătate moderne.
După ofertantul suportului distingem:
- suportul familial – oferit de membrii familiei și partenerul de viață: reprezintă un
domeniu special al suportului social deoarece implică de multe ori o relație mult mai
apropriată din punct de vedere emoțional între cel care oferă și cel care primește ajutor;
- suportul medical și de îngrijire: este acordat de personalul medico-sanitar în acord
cu obligațiile și competențele de specialitate, însă și în acord cu predispoziția de a oferi
ajutor;
- suportul altor persoane cunoscute - care nu sunt rude sau cadre medicale, ci alte
categorii de persoane cunoscute (prieteni colegi, etc.) de obicei se asociază cu un set de
așteptări mai moderate din partea pacientului;
- suport oferit de persoane necunoscute pacientului: în clinică de multe ori aceste
persoane sunt ceilalți pacienți sau însoțitori ai acestora. În mod plăcut, constatăm că în
general oamenii se ajută, deși nu se cunosc. S-ar putea spune că în unele cazuri a oferi ajutor
este un fel de mecanism de coping psihologic (omul vulnerabil își reduce tensiunea
comunicând și ajutând pe alții), însă pragmatic, el se produce și are consecințe foarte
favorabile. Acest gen de suport ajută chiar și echipa medicală (în salon observatorii ne
comunică ce au mai constatat la pacientul care nu se poate exprima foarte bine, atenționează
situații care pot deveni riscante etc.).
Se diferențiază mai multe resurse ale suportului pe care pacientul îl poate primi: -
material (sprijin sub forma bunurilor, banilor, obiectelor),
- emoțional (căldură atitudinală, grijă, respect, exprimarea unor sentimente, ascultarea,
exprimarea emoțiilor),
- informativ (informare, îndrumare, evaluare),
- acțional (realizarea unor acțiuni necesare pacientului în clinică sau la domiciliu, de
exemplu, sprijin fizic pentru schimbarea poziției corpului, rezolvarea unor acte, acțiuni în
gospodărie, etc).
După dozarea resurselor suportul poate fi:
- continuu: se acordă în mod sistematic;
- secvențial: se acordă din când în când la nevoie sau când ofertantul consideră necesar
sau când acesta poate.
Prestatotii de servicii acordă suportul în funcție de nevoile pacientului în regim
continuu sau secvențial. Ei trebuie să ofere mereu suport dacă acesta este necesar, spre
deosebire de ceilalți ofertanți care își pot permite să nu acorde ajutor dacă nu au
disponibilitate pe moment.
După momentul aplicării suportului există:

177
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- suport în etapa preclinică: pacientul are simptome și cere sau/și primește ajutor până
la momentul în care intră în atenția unui serviciu clinic de specialitate;
- suport în etapa spitalizării/ tratamentului: pacientul primește suport în cadrul
instituțional de profil, suport centrat direct pe obiective diagnostice și terapeutice;
- suport în perioada de recuperare/ după externare: are durata cea mai lungă și relevanță
deosebită. Dacă managementul pacientului în perioada de recuperare este bine realizat,
atunci rezultatul tratamentului se conservă (nu se pierde) și apar ameliorările așteptate.
După relevanța suportului, în clinică observăm și distincția între:
- suport relevant și adecvat: se întreprind acțiunile care sunt utile pacientului:
- suport nerelevant, neadecvat: unii însoțitori consideră că ajută pacientul însă în
realitate nu îl ajută sau chair aduc prejudicii acestuia.
Iată câteva exemple: însoțitorul este prezent și consideră că este alături de pacient, însă
el este instabil emoțional și induce pacientului o serie de stări emoționale toxice; însoțitorul
este supraprotectiv și epuizează pacientul cu întrebări, mesaje sau acțiuni; însoțitorul este
prezent însă nu are competențe de comunicare și de îngrijire, mai mult încurcă prestatorii de
servicii ocupând spațiu și gestionând o comunicare ineficientă.

2.4. Percepția subiectivă a suportului

După cum știm, oamenii pot primi ajutor, însă este posibil ca aprecierea să fie
concordantă sau neconcordantă cu realitatea. Unii percep și apreciază corect ceea ce li s-a
oferit, alții apreciază parțial, iar alții nu pot aprrecia. Personalul medico-sanitar are sarcina
să își îndeplinească atribuțiile de serviciu la cel mai înalt nivel fără a aștepta de la pacient
aprecieri verbale sau de alt gen. Pentru a regla modul în care pacientul percepe sprijinul
oferit soluția cea mai bună este a informa și menține comunicarea deschisă cu pacientul.
Informarea, comunicarea în ajută să înțeleagă multiplele aspecte ale abordării medicale și
predispun pacientul să își reprezinte corect eforturile medicinii în cazul său.
Într-o cercetare se arată că suportul primit de pacient este evaluat subiectiv de acesta
prin cel puțin trei aspecte:
- percepția efectivă a prezenței și relevanței suportului - sprijinul primit în concordanță
cu importanța necesității exprimată de pacient și capabilitatea de aocrdare a celor necesare
din partea ofertantului;
- satisfacție percepută - reprezintă modul în care omul bolnav, pe baza unui sistem
intern de valori și norme evaluează beneficiile pe care i le acordă ofertantul de sprijin;
- atenția acordată percepută - la pacientul conștient ține de aspecte precum: existența
unui dialog între pacient și persoana de suport, posibilitatea de a-și expune preferințele sau

178
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

nedumeririle, faptul de a se simți ascultat, respectat, îngrijit, tratat cu atenție etc. (Chronister,
Chou, Frain, & Cardoso, 2008).
Studiul sugerează că este important să cerem feedback pacientului:
- întrebări privind starea sa de moment;
- întrebări dacă a înțeles sau nu ceea ce i s-a explus;
- întrebări despre cum percepe situația sa și contextul clinic; - întrebări după anumite
investigații sau proceduri.
Oferind feedback pacientul își reglează conduita și înțelege preocuparea personalului
privind starea sa. Desigur, nu putem face uz exagerat de întrebări și de managementul
feedback-ului deoarece ar putea apărea efecte contrare reglării pacientului: oboseala
pacientului, orientarea lui către detalii nesemnificative sau pe care nu le va interpreta
corect/adecvat etc.
Din experiența clinică, pacienții care pot aprecia corect sprijinul oferit au următoarele
caracteristici: au capacitatea cognitivă de a înțelege situația de boală și posibilitățile
terapeutice, dispun de echilibru emoțional, se simt sprijiniți în general (sau au capacitatea de
a se auto-spijini), nu prezintă deficite marcante ale sănătății, nu prezintă probleme
socioeconomice.
Pacienții care nu au capacitatea de a înțelege adecvat suportul oferit au unele
caracteristici precum: abilitățile cognitive nu îi permit să evalueze diversele aspecte ale
situației, sunt predispuși a deveni iritabili la cele mai simple circumstanțe, nu au motivație
și voință pentru a se angaja în eforul de tratament, consideră că răspunderea pentru starea de
sănătate este complet de competența sistemului de sănătate, nu au o imagine favorabilă a
sistemului de sănătate și a medicilor în general, situația educațională și socio-economică
redusă, etc.

2.5. Efectele suportului

Suportul are efecte favorabile pentru managementul sănătății pacientului:


- crează un context social în care pacientul se simte protejat;
- ameliorează/ îmbunătățește starea de sănătate;
- contribuie la menținerea optimumului stării de bine;
- activează și susține mecanismele de coping,
- susține percepția pozitivă sau constructivă a situației (optimism, speranță, activism);
- crește încrederea în forțele proprii;
- susține moralul și stima de sine;
- reduce barierele comportamentale și rezistența la schimbare;
- reduce stresul pacientului (Ergh, Rapport, Coleman & Hanks, 2002).

179
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

3. Aplicații în managementul serviciilor de sănătate

Suportul oferit pacientului are o importanță clinică deosebită. El ia forma acțiunilor de


specialitate orientate către soluționarea problemelor pacientului, dar și forma
comportamentului civic. Expresia cinică operația a reușit, însă pacientul s-a degradat sau
a decedat sugerează că acordarea suportului principal nu este suficientă pentru a salva
pacientul. După operație pacientul este preluat de echipa de îngrijire. Dacă procesul de
îngrijire este bine realizat pacientul părăsește clinică în condiții foarte bune. Dacă serviciile
de îngrijire nu sunt atent reglate se pot consemna situații frustrante (deshidratarea
pacientului, apariția escarelor, accidentări minore dar periculoase ale pacientului, etc.).

3.1. Aserțiuni de bază

Principiul responsabilității în acordarea suportului pacientului cuprinde următoarele


aserțiuni fundamentale:
1. personalul medico-sanitar își asumă obligativitatea de serviciu de a ajuta pacientul
în procesele de oferire a serviciilor, dar și în procesul comunicării și în plan atitudinal;
2. personalul medico-sanitar trebuie perfecționat profesional în domeniul dezvoltării
competențelor de acordare de sprijin beneficiarilor;
3. personalul medico-sanitar trebuie selectat pe baza unor evaluări ale competențelor
de specialitate, dar a a competențelor în plan uman;
4. pacientul poate fi chiar cea mai apropiată persoană, de aceea el trebuie tratat ca
cea mai apropiată persoană;
5. pacientul este un exponent al omenirii, se poate afla oricând într-o condiție
extremă sau în risc de pierdere a vieții, de aceea toți actorii din jurul său trebuie să îl ajute;
6. fiecare om poate deveni la un moment dat pacient și fiecare își dorește să fie ajutat
și tratat cu demnitate și simpatie;
7. suportul acordat pacientului trebuie să fie adecvat și relevant, simpla prezență nu
consituie un suport suficient;
8. în acordarea sprijinului, nu se pot face diferențe pe baza categoriilor de
apartenență ale pacientului (tratare nediscriminativă);
9. personalul medico-sanitar acordă sprijin atât pacientului, cât și familiei sale;
10. sprijinul primit constituie unul dintre cele mai importante criterii ale evaluării
serviilor de sănătate moderne.

3.2. Construirea echipei de suport

180
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Procesul de reabilitare al pacientului trebuie stabilit în acord cu mai multe prescripții:


- programare sistematică: toate etapele și ajustările etapelor sunt programete de
conducătorul echipei medicale;
- echipa de suport este definită clar în privința compoziției;
- se stabilesc roluri și sarcini în echipa de suport;
- echipa de suport cuprinde mai multe categorii de actori ai reabilitării pacientului:
medicul șef, medicul curant, asistenții medicali, personalul auxiliar desemnat, membrii
familiei, speciliști în reabilitare (kinetoterapeut, psiholog, logoped, terapeut ocupațional,
nutriționistul, etc.).
Atenție! în procesul de recuperare nu se lucrează separat, necoordonat, ci în echipă
Este absolut necesar ca toate entitățile interesate de viața pacientului să lucreze în
echipă – să construiască echipa de suport.
În echipa de reabilitare se stabilește planificarea obiectivelor de reabilitare având în
vedere nu numai perioada de spitalizare ci și perioada după externarea pacientului pentru a
se asigura de o integrare bio-psiho-socială optimă.
Reabilitarea neuropsihologică are un caracter mai special, se preocupă nu doar cu
reabilitarea cognitivă, ci și cu personalitatea, emoțiile, conștiința de sine a pacientului.

3.3. Îngrijirea la domiciliu

În ultimii ani s-au dezvoltat servicii private de îngrijire la domiciliu. Există și fundații
care oferă astfel de servicii.
Îngrijirea la domiciliu pornește de mai mai multe premise:
- pacientul care nu are posibilitatea de a se ajuta pe sine sau nu are un ajutor din partea
unei persoane cunoscute poate beneficia de ajutor din partea unui serviciu de specialitate;
- îngrijirea la domiciliu cuprinde servicii de specialitate centrate pe nevoile de bază ale
pacientului, nu și alte servicii terapeutice care nu pot fi oferite la domiciliu;
- îngrijirea la domiciliu tratează pacientul în căminul său, într-un cadru familiar și
confortabil;
- îngrijirea la domiciliu scutește pacientul de efortul deplasării în locuri greu accesibile
pentru el;
- îngrijirea la domiciliu poate avea efect de susținere psihologică (prevenția
tulburărilor emoționale, depresie, anxietate, etc.);
- îngrijirea la domiciliu poate contribui la reducerea consumului de medicamente;
- îngrijirea la domiciliu poate reprezenta o etapă a pregătire a unei persoane apropiate
pacientului pentru a prelua procesul îngrijirii în etapele următoare ale recuperării;

181
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- sprijinul poate fi oferit de un singur specialist în îngrijire;


- persoana specializată în home-nursing trebuie să fie pregătită pentru a avea
competențe de îngrijire și a nu fi o victimă colaterală (stresul îngrijitorului) (vezi și Bakker
et al., 2011).

3.4. Construirea rețelei de suport

Această aplicație este de obicei viabilă la persoanele care au o funcționalitate de nivel


măcar mediu și pot avea o serie de acțiuni autonome. De obicei această abordare se aplică
persoanelor care au rămas izolate de relațiile sociale datorită vârstei sau condiției de sănătate
(pensionare pe caz de boală/ infirmitate/ deficiență).
Rețeaua de siguranță este relevantă pentru cei care suferă de pierderea relațiilor de
prietenie sau colegialitate, cât și pentru cei care valorizează foarte mult aceste relații, în
special dacă relațiile cu prietenii sunt apropriate, agreabile și facilitează autodezvăluirile.
Relațiile de prietenie repun omul în scena socială, îl îmbracă cu rol social și cu sentimentele
pozitive ale acceptării și participării. Rețeaua de suport facilitează satisfacerea nevoii de
afiliere socială, de apartenență la un grup social, de acceptare din partea celorlalți, toate
acestea influențând semnificativ autodezvoltarea, autocunoașterea, rezistențele, barierele
emoționale, etc.
Rețeaua de suport se poate construi în funcție de cadrul de manifestare. Astfel putem
distinge cel puțin următoarele aplicații, care pot fi promovate în serviciile de sănătate
moderne:
1. rețeaua de suport în instituțiile specializate (centre, câmine de tratament). Rețeaua
de suport este organizată și pusă în funcțiune prin programe de activități de grup. O instituție
care nu are astfel de programe prezintă o carență deosebită.
2. rețeaua de suport în programele de psihoterapie de grup. De obicei, psihoterapia
individuală se prelungește cu ședințe de grup atunci când pacientul este eligibil pentru o
astfel de abordare.
3. rețeaua de prieteni. Este o încercare de a construi un grup în cadrele
neinstituționalizate. Procesul de construire poate fi coordonat de familie sau de terapeut.
4. rețeaua de suport în spațiu virtual. De multe ori, persoanele cu dizabilități apelează
la internet pentru a găsi cu cine să comunice, reușind să se mențină în lumea socială.
Internetul oferă o oportunitate semnificativă la această categorie de persoane.
Aceste strategii pot fi utilizate separat sau combinat, în funcție de situația concretă a
pacientului și a factorilor de sprijin. Succesul unei singure strategii nu poate fi garantat, ci
depinde și de resursele interne ale pacientului. Unii pacienți au nevoie de mai mult suport și
trebuie să beneficieze de servicii sepcializate de psihoterapie sau integrare socială.

182
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

3.5. Suportul acordat factorilor de sprijin

Studiile de specialitate și observațiile clinice relevă faptul că procesele de îngrijire,


ajutare a altor oameni sunt costisitoare (fizic, psihic, social) pentru cei care oferă ajutor.
Există riscul ca persoana care oferă ajutor să devină la rândul ei pacient datorită epuizării
resurselor.
Profesionistul în domeniul serviciilor de sănătate este supus unui tir interminabil de
solicitări disperate ale pacienților, se confruntă cu stări emoționale negative, cu atitudini de
iritare ale pacienților și chiar situații de abordare agresivă din partea pacientului sau a
însoțitorilor. În unele acțiuni prestatorii de servicii medicale depun efort fizic deosebit în
relația directă cu pacientul sau în alte acțiuni în cadrul serviciilor. Consecințele pot fi critice.
Nonprofesionistul (familia, partenerul de viață) în domeniul serviciilor de sănătate
poate ajunge în situația de epuizare: situația de îngrijire îi afectează rolul profesional,
activitățile personale, viața în cuplu, viața de familie, starea emoțională, capacitatea fizică
(deplasări multe, somn redus, etc.). În acest caz pot apărea afectpri ale sănătății fizice și
psihice.
Așadar, trebuie să acordăm atenție acestor aspecte: cei care ajută pot deveni solicitanți
de ajutor.
Mai multe studii arată că rolul de factor de ajutor (caregiver) este solicitant în funcție
de cel puțin următoarele aspecte:
- percepția sarcinilor necesare pentru îngrijirea celuilalt (dacă sarcinile sunt percepute
ca acceptabile, persoana face față un timp; dacă sarcinile nu sunt deplin acceptate/ agreate,
atunci apar frustrări care au alte consecințe nefavorabile),
- relațiile satisfăcătoare ale îngrijitorului: agentul care oferă ajutor are nevoie de
relaționare plăcută, suportivă pentru a face față situației. Contează în egală măsură ca relațiile
să fie pozitive atât în relația cu pacientul, cât și în relația cu alte persoane implicate în
managementul pacientului. In extremis, contează și relațiile din afara acestui context (dacă
persoana care acordă ajutor are o serie de tensiuni relaționale, nu va avea resursele necesare
de a se concentra și oferi suport pacientului și propriei persoane în demersul dificil a
îngrijirii).
- ideologia îngrijitorului: îngrijitorul face față situației dacă are sentimentul de
concordanță morală, valorică cu procesul de ajutorare (consideră că a ajuta este o datorie
profesională sau morală, nu se simte afectat moral sau psihic, nu se simte sactificat în
procesul de îngrijire)
- competența de îngrijire: capacitatea de a îndeplini sarcinile de îngrijire apare numai
prin pregătire de specialitate în cadre speciale de pregătire sau prin modalități de învățare pe
parcursului unui travaliu de îngrijire. Cei care fac față și pot îndeplini sarcini de îngrijire nu
vor cădea victime ale stresului comparativ cu cei care nu vor putea face față (Struchen,
Atchison, Roebuck, Caroselli, & Sander, 2002).

183
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Din cele prezentate rezultă importanța acțiunilor de sprijinire/ ajutare a pacientului.


Este indicat a realiza o abordare sistematică a proceselor de ajutorare. Aplicațiile ad-hoc,
cele implicite ajută însă nu au efect de durată.
În serviciile de sănătate moderne se pot organiza aplicațiile menționate mai sus. Pentru
aceasta este necesar ca pe parcursul internării pacientului, programul de suport să fie condus
de medicul șef, să existe angajamentul medicilor, al persoanelor cu funcții manageriale și,
mai, ales să existe în structura clinicii un specialist care a gestioneze procesele psihologice
și sociale. Pentru continuarea procesului este necesară colaborarea cu un specialist în
domeniul consilierii sau terapiei de grup. De asemenea, este necesară colaborarea tuturor
actorilor implicați direct în tratarea pacientului.

184
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Capitolul Evaluarea aspectelor profesionale (Avram, 2014)

Cunoașterea psihologică a pacientului trebuie să cuprindă cariera, viața profesională:


probleme de angajare în muncă, șomaj, probleme de adaptare, expunere, riscuri, accidente,
factori nocivi, suprasolicitare.
Societatea dorește ca pacientul să fie redat contextului de muncă, să fie active, să
producă beneficii sociale, nu numai să le consume. Psihologul clinician trebuie să facă
evaluarea și predicția comportamentului productiv (reabilitare vocațională, revenire pe post/
alt post, adaptare în muncă, performanță).
Arii de interes pentru evaluarea psihologică a contextului de muncă:
1. riscurile pentru sănătate și comportamentul față de risc.
2. vulnerabilitatea: punctele slabe, breșele prin care factorii nocivi pot acționa.
Determinanții primari care au impact major asupra sănătății în muncă sunt:
- condițiile de muncă,
- designul muncii,
- sarcina,
- relațiile interumane,
- comportamentul (de siguranță al) salariaților,
- climatul organizaţional,
- stabilitatea (siguranța pe viitor a) postului,
Determinanții secundari ai sănătății în muncă se referă la:
- robustețea fizică, organică,
- construcția psihică,
- atitudinile în muncă,
- aspecte ale managementului: siguranța, echitatea, împuternicirea, etc.

1.3. Evaluarea stării de sănătate la nivel individual

În România, Hotărârea nr. 355 din 11 aprilie 2007 vizează cerinţele minime:
- pentru supravegherea sănătăţii lucrătorilor față de riscurile pentru
securitate şi sănătate,
- pentru prevenirea:
(a) îmbolnăvirii lucrătorilor cu boli profesionale cauzate de agenţi nocivi chimici,
fizici, fizico-chimici sau biologici, caracteristici ale locului de muncă,
(b) suprasolicitării diferitelor organe sau sisteme ale organismului în procesul de
muncă.

185
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Conform cu Hotărârea nr. 355/2007, supravegherea sănătăţii lucrătorilor reprezintă


totalitatea serviciilor medicale care asigură prevenirea, depistarea, dispensarizarea bolilor
profesionale şi a bolilor legate de profesie, precum şi menţinerea sănătăţii şi a capacităţii de
muncă a lucrătorilor. Ministerul Sănătăţii Publice este autoritatea competentă în domeniul
medicinii muncii şi al supravegherii stării de sănătate a angajaților. Orice angajator are
obligația să respecte reglementările privind supravegherea sănătăţii lucrătorilor.
Medicii specialişti de medicina muncii asigură supravegherea sănătăţii salariaților.
Serviciile medicale profilactice prin care se asigură supravegherea sănătăţii lucrătorilor sunt:
- examenul medical la angajarea în muncă (pentru a verifica compatibilitatea/
incompatibilitatea dintre eventualele afecţiuni prezente în momentul examinării şi viitorul
loc de muncă; existenta/inexistenta unei afecţiuni ce pune în pericol sănătatea şi securitatea
celorlalţi lucrători, calitatea producelor, serviciilor);
- examenul medical de adaptare (completează examenul medical la angajarea în muncă
în condiţiile noilor solicitări; cercetează cauzele medicale ale neadaptarii la noul loc de
muncă şi recomanda măsuri de înlăturare a acestora);
- examenul medical periodic (pentru confirmarea sau infirmarea aptitudinii în muncă,
depistarea problemelor de sănătate);
- examenul medical la reluarea activităţii (se efectuează în termen de 7 zile de la
reluarea activităţii - după întreruperea activităţii pe motiv de sănătate minimum 90 de zile,
pentru orice alte motive dacă întreruperea a fost de 6 luni); - promovarea sănătăţii la locul
de muncă.
Avizul medical și recomandările se consemnează de către medic în fişa de aptitudine
(în care se precizează contextul evaluării, datele organizației/angajatorului, angajatului și
tipurile de avize: apt, apt condiționat, inapt temporar, inapt). Definițiile acestor avize sunt:
- apt pentru muncă: reprezintă capacitatea lucrătorului din punct de vedere medical de
a desfășura activitatea la locul de muncă în profesia/funcţia pentru care se solicită examenul
medical (art. 9/1).
- apt condiţionat: este avizul dat în condiţiile în care medicul de medicina muncii face
recomandări de tip medical, aptitudinea fiind condiţionată de respectarea acestora.
- inaptitudinea temporară în muncă: reprezintă incapacitatea medicală a lucrătorului
de a desfășura activitatea la locul de muncă în profesia/funcţia pentru care se solicită
examenul medical privind aptitudinea în muncă, până la reevaluarea sănătăţii de către
medicul de medicina muncii (art 11).
- inaptitudinea permanentă în muncă: reprezintă incapacitatea medicală permanentă a
lucrătorului de a desfășura activitatea la locul de muncă în profesia/funcţia pentru care se
solicită examenul medical privind aptitudinea în muncă (art. 12).
Sintetic, medicul de medicina muncii vizează în evaluare domenii largi

186
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

(precizate în Hotărârea 355/ 2007) precum: disfuncții senzoriale, perceptive (probleme


de văz, auz, etc.), probleme evidențiate de analiza sângelui, boli cronice, boli infecțioase
(artrită, artrită reumatoidă, hipertensiune arterială, atac de cord, angina pectorală, ulcer,
hepatită, tulburarea ficatului/bilei, cancer, tumoră, astm, sinuzita cronică, diabet, tulburări
ale rinichilor, infecții ale vezicii biliare, epilepsie, psihiatrice, HIV/SIDA, probleme gastrice,
etc.). În principiu evaluarea medicală vizează organe, aparate, sisteme, boli luate ca entități
clinice în sine. Detaliile relației dintre sănătate și comportament productiv, comportament
de siguranță trebuie aprofundate de către alt specialist - psihologul.
Testarea psihologică a aptitudinilor în muncă și a altor concepte legate de sănătate și
siguranță în muncă se face potrivit prevederilor anexei nr. 1 din HG 355/2007 care
precizează profesiile, activitățile în care se face examinarea. Anexa 1 precizează foarte
general tipul de teste indicate (de inteligență, de comportament, de personalitate), perioada
(de exemplu, anual sau la 3 ani) și, de asemenea, domeniile în care examinarea psihologică
se face numai la indicația medicului de medicina muncii sau domeniile în care examinarea
psihologică poate fi înlocuită de cea psihiatrică. Psihologii aleg indicatorii, metodologia sau
instrumentele de examinare psihologică, având în vedere caracterul științific al abordării,
cunoștințele actuale din domeniu.
Psihologii au ca obiect de studiu omul cu sănătatea sa amplasat în activitatea și
contextul de muncă. Din punctul nostru de vedere, în practică, evaluarea psihologică pentru
siguranța ocupațională (în funcție de contextul evaluării) nu se poate reduce contextual la
aptitudini, comportament sau personalitate (constructe generale cu valori predictive
relative). Este necesar a evalua și constructe psihologice relaționate direct cu starea de
sănătate somatică, starea de bine, randamentul și comportamentul de siguranță. Medicii
vizează decelarea bolilor, deficiențelor majore fără a surprinde impactul unor simptome
discrete asupra comportamentului și performanței angajatului. Predispoziția la eroare ține
este variabile discrete inaccesibile multor specialiști. De aceea, psihologul aprofundează
cercetarea sănătății la locul de muncă. Psihologul poate face o trecere în revistă a aspectelor
legate de sănătate, însă mult mai pronunțat din perspectiva percepțiilor și atitudinilor
individului, a legăturii dintre sănătate și activitate, sănătate și intenții, sănătate și implicare,
sănătate și randament, sănătate și comportament. De asemenea, psihologul poate viza
percepția riscului în muncă și atitudinea față de riscul actual și viitor, pericolele care pot
afecta actual sau în viitor cel puțin următoarele domenii ale vieții profesionale:
1. sănătatea fizică și psihică,
2. performanța,
3. comportamentul de siguranță,
4. starea de bine.

187
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Modele și mecanisme ale sănătății ocupaționale

În psihologia sănătăţii ocupaţionale au fost elaborate mai multe modele ale sănătății
ocupaționale. Ele derivă din studiile cu privire la de stresul ocupaţional și explică o serie de
mecanisme prin care sănătatea la locul de muncă poate fi întreținută.

Modelul Cerințe/Exigențe şi Resurse ale Postului 3 (engl. job demands resources


model JDR, Schaufeli şi Bakker, 2004; Demerouti et al., 2001; Bakker & Demerouti 2007)
afirmă următoarele (vezi figura 3 și figura 4):
1. Condiţiile din mediul de lucru pot fi clasificate în: cerinţe/ exigențe şi resurse.
2. Cerințele/ exigențele de la locul de muncă – se referă la gradul în care mediul
muncii conține stimuli care cer efort cognitiv, emoțional și fizic continuu (de Jonge &
Dormann, 2006, apud. Chrisopulos et al, 2010). Cerințele în muncă pot exercita presiune
asupra salariatului: supraîncărcarea cu sarcini, presinea timpului, lucrul în mediu fizic
neprielnic, munca în schimburi, munca de noapte, etc. Îndeplinirea cerințelor necesită efort
considerabil care poate depăși capacităților optime ale salariatului. Consecințele sunt efecte
negative asupra sănătătii angajaților: probleme de sănătate, sentimentul de suprasolicitare și
epuizarea profesională (engl. burnout), etc.
3. Resursele se referă la acele aspecte ale muncii care pot reduce impactul cerințelor
jobului, costurile fizice și psihologice și pot ajuta în atingerea scopurilor muncii sau să
stimulze creșterea și dezvoltarea personală (Schaufeli & Bakker, 2004, apud. Chrisopulos et
al, 2010). Resursele sunt un rezervor energetic în cadrul mediului muncii ce poate fi accesat
atunci când individul trebuie să facă față cerințelor muncii. Exemple de resurse sunt:
- organizaționale: suportul din partea colegilor sau managementului, feedback legat
de performanţă, autonomie în muncă, diversitatea sarcinilor, recompense, capacitate de
control, participare, securitatea în muncă, etc.
- personale: capacitatea de rezilienţă a individului (conştientizarea abilităţii de a
controla şi a avea impact asupra mediului cu succes, auto-eficacitatea, stima de sine în
organizaţie, optimismul).
4. Confortul psihologic al angajaţilor are două dimensiuni/fațete:
- implicarea în muncă (engl. work engagement),
- epuizarea profesională (burnout);

3
În unele studii românești, termenul de cerințe apare similar cu cel de solicitare (emisă de organizație).
Cerințele se referă de fapt la exigențe în muncă. De asemenea, termenul de efort este folosit similar cu cel
de solicitare în muncă (suprasolicitare). În acest text se utilizează termenul de solicitare cu sens de stare
sau acțiune suportată de om (solicitare fizică, solicitare emoțională etc.).

188
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Resursele personale au un rol semnificativ deoarece explică o varianţă considerabilă a


celor două faţete ale confortului psihologic al angajaţilor: implicarea în muncă şi epuizarea
emoţională. Resursele locului de muncă amortizează efectul cerințelor jobului asupra
efortului (vezi și Zlate, 2007; Vîrgă et al, 2010).

Figura 3. Modelul Cerințe-Resurse ale Postului (Bakker și Demerouti, 2007).

Figura 4. Modelul JDR și legătura cu epuizarea profesională și implicarea în muncă


(Schaufeli și Bakker, 2004).

189
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

În continuare vom prezenta principalele mecanisme ale sănătății ocupaționale. Ele


vor fi extrase din modelele stresului ocupațional. Aceste mecanisme sunt:
I) Asigurarea resurselor sau “vitaminelor“ necesare muncii, sănătății și stării de bine
a salariaților. Acest mecanism este explicat de două modele: modelul conservării/ pierderii
resurselor și modelul vitamină.
Modelul conservării/ pierderii resurselor (Hobfoll, 1989, apud. Zlate, 2007) arată că
resursele sunt de patru categorii:
- obiecte (instrumente, materiale, etc);
- condiţii (stabilitatea postului, poziția ierarhică etc.);
- caracteristici personale (respect de sine, capacităţi autoreglatoare, etc.);
- variate forme de „energie” car favorizează dinamismul (bani, susţinerea colegilor,
favorurile altor persoane, vigoare etc.).
Sănătatea și starea de bine sunt asigurate de aceste resurse în cantitățile necesare
individului. Stresul apare în trei situaţii:
a) când resursele individului sunt limitate;
b) când resursele individului sunt efectiv pierdute;
c) când individul investeşte în resurse şi nu primeşte câştigurile anticipate (apud.
Zlate, 2007).
Modelul “vitamină“ (Warr, 1987, apud. Zlate, 2007) stabileşte nouă categorii de
resurse/ caracteristici ale muncii:
1. câştigul financiar;
2. securitatea fizică a muncii;
3. poziţia socială;
4. oportunitate de (auto)control;
5. oportunitatea utilizării abilităţilor;
6. posibilitatea de a stabili și îndeplini scopuri;
7. varietatea în muncă;
8. claritatea în contextul/mediul muncii; 9. oportunitatea contactelor interpersonale.
Aceste caracteristici ale muncii acţionează precum vitaminele asigurând sănătatea și
starea de bine. Lipsa sau excesul lor generează perturbări ale activităţii şi instalarea stresului.
Sensul acţiunii celor nouă caracteristici ale muncii este diferit:
** primele trei urmează un pattern linear-ascendent la început apoi constant, însă la un
nivel înalt. Cu cât ele vor fi asigurate la un nivel mai înalt, cu atât mai înalt va fi nivelul
sănătăţii mentale şi mult diminuat riscul apariţiei stresului.

190
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

** următoarele şase caracteristici ale muncii urmează un pattern neliniar: lipsa sau
excesul lor afectează negativ sănătatea mentală şi cresc riscurile de stres. Absenţa anumitor
caracteristici ale muncii diminuiază sănătatea mentală a angajaţilor, în timp ce prezenţa lor
iniţială ca şi ameliorarea lor permanentă are un efect benefic asupra sănătăţii mentale a
angajaţilor. Dincolo de un anumit nivel cerut, încetarea luării vitaminelor stopează efectul
lor pozitiv, sănătatea mentală fiind constantă (optimă). O creştere a caracteristicilor muncii
produce în continuare efecte constante, pe când reducerea asigurării lor se soldează cu efecte
negative asupra sănătăţii mentale. Este improbabil ca asocierile dintre primele trei
caracteristici ale muncii şi sănătatea mentală să fie lineare. La prima vedere, pare plauzibil
ca o creştere a veniturilor salariale să aducă beneficii mai mari. Numai că acest lucru se poate
întâmpla când veniturile sunt mici, nu şi când ele sunt ridicate. De unde, ideea corectoare că
nivelurile creşterii sunt dezirabile până la un standard atins (Zlate, 2007).
Asocierea dintre caracteristicile muncii şi sănătatea mentală este mediată de
intervenţia altor factori mediatori:
- valorile (preferinţele şi motivele);
- abilităţile (intelectuale şi psihomotorii);
- sănătatea mentală de bază (prezenţa sau absenţa unor dispoziţii, cum ar fi,
afectivitatea negativă).
Când caracteristicile muncii se potrivesc cu diferenţele individuale este aşteptat să
apară un efect moderat mai puternic, decât în cazul nepotrivirii lor. De exemplu, dacă un
individ se caracterizează prin preferinţa pentru autonomie şi această caracteristică personală
a lui se “întâlneşte“ cu o muncă ce-i acordă autonomie, el va fi mai satisfăcut, mai eficient
şi mai puţin predispus spre stres. Şi invers: preferinţa scăzută spre autonomie va fi total
nepotrivită într-o muncă ce solicită maximal autonomia, ca urmare relaţia dintre autonomie
şi satisfacţie/eficienţă va fi zero, iar riscul apariţiei stresului creşte simţitor (ibidem.).

II) Asigurarea echilibrului dintre efort şi recompensă. Modelul


dezechilibrului dintre efort şi recompensă (Siegrist, 1996) postulează următoarele.
1. recompensele în muncă sunt extrinseci/materiale sau intrinseci/nemateriale: bani
(salariu adecvat), stimă (respect şi sprijin), securitatea muncii, carieră cu oportunităţi
(stabilitatea statutului, posibilităţi de promovare etc.).
2. efortul este de două categorii:
- efort extrinsec (este cerut de contextul muncii: presiunea timpului,
condiţiile fizice, responsabilităţile etc.),
- efort intrinsec (rezultă din implicarea/autoangajarea individului ca rezultat al relației
dintre cerinţele muncii și recompensele obţinute).
Relaţia de echilibru între efort şi recompensă contribuie la apariţia stării de bine,
satisfacţie. Dezechilibrul se soldează cu efecte negative: stări de disconfort, distres. Un efort

191
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

mare depus în activitatea de muncă în combinaţie cu o recompensă scăzută cauzează stresul


(ca stare emoţională de disconfort), acccentuează şi accelerează înclinaţia spre riscuri
cardiovasculare. Dacă în decursul timpului individul nu primește recompensele sau
condițiile de care are nevoie (nevoia de aprobare, competiţie, etc.) apare supraîncărcarea lui
psihologică. Caracteristicile supraîncărcării psihologice se combină între ele şi formează un
fond latent care rămâne stabil de-a lungul timpului afectând sănătatea și starea de bine la
locul de muncă.

III) Ajustarea evaluărilor, deciziilor și situațiilor sunt mecanisme de protecție a


sănătății. Conform modelului “ciclurilor stresului” (McGrath, 1976, apud. Zlate, 2007)
contextul muncii este caracterizat de:
- patru variabile (situaţia; perceperea situaţiei; selecţia răspunsului;
comportamentele),
- patru categorii de procese (evaluative; decizionale; performanţele; de
“ieşire“).
Potrivit modelului, diferite tipuri de agenţi stresori determină diferite tipuri de reacţii.
Efectele sunt moderate de unele variabile personale sau situaţionale la care se adaugă
procesele evaluative şi decizionale. Modelul sugerează și nevoia de selecție a candidaților
cu sănătate și rezistență potrivite contextului muncii.

IV) Creșterea controlului asupra muncii (modelul Cerinţe – Control/ engl.


job demands control model – JDC; Karasek, 1979): posibilitatea de a avea control în
muncă sau latitudine decizională constituie o resursă foarte importantă pentru sănătate și
siguranță. Controlul moderează potenţialele efecte negative ale stresului asupra indivizilor.
Creşterea controlului angajatului în muncă previne emoțiile negative, tensiunile și astfel,
stresul nu va afecta sănătatea fizică şi/sau mentală a angajatului

V) Echilibrul cerere-control-suport (modelul extins cerere-control-suport; Johnson


& Hall, 1988, apud. Chrisopulos et al, 2010): controlul muncii și suportul (resursele) social
ajută la moderarea efectelor unor cerințe ale muncii
(presiunea timpului și încărcarea) asupra solicitării rezultate și a stării de bine. În alte
studii alături de suport s-a introdus în ecuație și locul controlului, împreună ar avea efecte
pozitive privind reducerea impactului stresului asupra sănătății (Rodriguez et al., 2001, apud.
Vîrgă et al., 2010).

VI) Dubla potrivire între cerințe și resurse (teoria dublei potriviri, Cohen &Wills,
1985, apud. Chrisopulos et al, 2010): atunci când tipul resursei disponibile a jobului
corespunde cu cerința jobului, este probabil ca resursa să diminueze efectele cerinței ducând

192
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

la un efort mai redus (de Jonge, Dormann, & van den Tooren, 2008, apud. Chrisopulos et al,
2010).

VII) Tripla potrivire cerințe-resurse-efort/ solicitare (teoria triplei potriviri, Frese,


1999, apud. Chrisopulos et al, 2010): ele mai puternice efecte interactive ale cerințelor
jobului și a resurselor jobului vor fi observate atunci când cerințele, resursele și eforturile se
bazează pe dimensiunile psihologice similare calitativ. De exemplu, o resursă emoțională
va diminua cu o probabilitate mai mare efectele cerințelor emoționale asupra epuizării
emoționale.
Cerințele unui job, resursele unui job și efortul sunt conceptualizate ca fiind compuse
din trei dimensiuni psihologice: cognitivă, emoțională și fizică. Cerințele cognitive afectează
în primul rând procesele cerebrale, cerințele emoționale sunt legate de efortul cerut pentru a
fi conform cu emoțiile dorite în timpul interacțiunilor interpersonale, iar cerințele fizice sunt
în primul rând legate de sistemul scheletomuscular (de ex. aspectul fizic). Resursele jobului
pot avea trei dimensiuni: cognitiv-informațională (ex. colegii oferă suport informațional sau
control la muncă), emoțională (ex. colegii oferă suport emoțional) și fizică (oferind ajutor
instrumental). Eforturile pot fi cognitive (ex. eficiența profesională), emoționale (epuizare
emoțională) și fizice (ex. durerile de cap). O interacțiune este mult mai probabil să apară
atunci când toate cele trei componente cerințele jobului, resursele jobului și
efortul/solicitarea sunt bazate pe domenii similar calitative (Chrisopulos et al, 2010).
Efortul este diminuat atunci când există o potrivire între cerințele jobului și resursele
jobului sau atunci când există o potrivire între cerințele și efort. De Jonge şi Dormann (2006,
apud. ibid.) au găsit o triplă-potrivire între cerințele/resursele/solicitarea emoțională în cazul
unui eșantion și o triplăpotrivire între cerințele/resursele/solicitarea fizică pentru un alt
eșantion. Acest lucru poate fi explicat prin caracteristica eșantionului: lucrătorii din
domeniul sănătății se confruntă cu mult mai multe situații emoționale, decât angajații din alt
domeniu.
De asemenea, un nivel înalt de resurse pentru cerințe puține poate influența negativ
starea de bine. De exemplu, un individ cu resurse se va simți limitat dacă nu va avea ocazia
să le utilizeze. Este posibil ca și subiecții să selecteze ajutorul informațional atunci când se
confruntă cu cerințe și solicitări ale jobului strâns legate între ele (Kaufmann și Beehr, 1989,
apud. Chrisopulos et al, 2010).

Un model al stării de bine în organizație a fost elaborat de Danna şi Griffin (1999,


apud. Vîrgă et al., 2008). Acesta surprinde cauzele şi consecinţele stării de bine. Starea de
bine este alcătuită din diferite categorii sau fațete ale satisfacţiei de viață (satisfacţia faţă de
viaţa de familie, societate, timp liber, spiritualitate etc.) şi faţă de munca individului
(satisfacţia faţă de salariu, promovare, colegi, munca în sine, post etc.). Sănătatea apare ca o
componentă a stării de bine, având o structură fiziologică și psihologică.

193
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Antecedente
Consecinţe
Condiţii de muncă
-Riscurile muncii
-Securitatea muncii
-Alte pericole
Consecinţe individuale
Starea de bine în -Fizice
Muncă -Psihologice
Trăsături de -Satisfac ţia cu viaţa -Comportamentale
personalitate -Satisfac ţia în muncă
-Tendinţe spre Tip A
-Locul controlului Consecinţe
-Alte trăsături organizaţionale
Sănătatea la -Costuri cu asigurări de
locul de muncă sănătate
-Mentală / psihică -Productivitate /
Stres ocupaţional -Fizică / fiziologică absenteism
-Factori intrinseci postului -Procese / compensa ţii
-Rolul în organizaţie
-Rela ţiile de muncă
-Dezvoltarea carierei
-Structura şi climatul
organizaţiei
-Interfaţa casă/muncă
-Alţi factori stresori

Intervenţii

Figura 5. Un cadru de orientare a teoriei, cercetării şi practicii stării de bine în


organizaţii propus de Danna şi Griffin (1999, apud. Vîrgă et al., 2008).

Determinanții stării de bine și sănătății sunt incluși în trei categorii:


1. condiţiile de muncă – dacă sunt adecvate, optime, sigure contribuie la
menținerea stării de sănătate. Absenţa lor sau riscurile, pericolele în muncă atrag deprecierea
stării de bine şi a sănătăţii indivizilor.
2. structurile de personalitate, mai ales înclinaţiile către comportamentul de tip A,
locul controlului, precum şi alte trăsături joacă un rol foarte important în dinamica stării de
bine şi a nivelului de sănătate dintr-o organizaţie deoarece prin intermediul lor individul
interpretează realitatea și are o serie de stări optimale sau de stres.
3. stresul în muncă în mod firesc alterează starea de bine și sănătatea, putând crea
simptome somatice sau psihice și chiar condiții de boală.
Sănătatea şi starea de bine au o serie de efecte intercorelate la nivel individual
(implicaţii fizice, psihice şi comportamentale), cât și la nivel organizaţional (costuri cu
asigurările de sănătate, eficienţă, absenteism, procese şi probleme legale).
Intervențiile de optimizare se pot realiza în toate componentele modelului:
creșterea gradului de siguranţă la locul de muncă, scăderea factorilor stresanţi sau
creşterea capacităţii individuale de apărare la stres (Danna şi Griffin, 1999, apud. Vîrgă et
al., 2008).

194
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Indivizii cu niveluri înalte de bunăstare psihologică au abilitatea de rezolvare a


problemelor, putere mentală şi flexibilitate, capacitatea de a învăţa mult mai eficient,
încredere, sunt mai entuziaşti în faţa schimbării, o acceptă mult mai uşor şi relaţionează
pozitiv cu ceilalţi (Cooper et al., 2010). Aproximativ 25% din variaţiile înregistrate în
nivelurile raportate de productivitate au fost prevăzute de bunăstarea psihologică şi de
angajamentul perceput (commitment) în organizaţie în raport cu angajaţii, resursele şi
comunicarea (Donald et al., 2005, apud. ibid.).
Starea de bine la locul de muncă are o serie de consecințe pozitive pentru lucrători și
pentru organizație:
1. în planul managementului resurselor umane: adaptarea mai facilă în muncă,
creșterea gradului de dezvoltare personală;
2. în planul performanței: antrenarea motivaţiei pentru muncă şi pentru
performanţă, câștiguri în planul calității muncii și a productivității, randamentului, reducerea
riscului de erori în muncă;
3. în plan atitudinal: creșterea satisfacţiei şi sentimentului de bunăstare,
angajament;
4. în planul relațiilor de muncă: cooperarea eficientă, climat de lucru mai plăcut,
reducerea riscului de conflicte interne,
5. în planul afacerii: câștiguri financiare datorate creșterii randamentului şi
reducerii costurilor datorate concediilor medicale, incapacităţii de muncă, angajării
temporare, promovarea imaginii instituţiei, etc. (Schabracq, 2003).

2.5. Satisfacția în muncă

Satisfacţia la locul de muncă este o stare emoţională pozitivă sau rezultatul evaluării
experienţei de lucru. Ea contribuie la sănătatea fizică şi mentală a oamenilor. Satisfacţia la
locul de muncă este o stare emoţională pozitivă sau rezultatul evaluării experienţei de lucru
şi contribuie la sănătatea fizică şi mentală a oamenilor. Satisfacţia în muncă se referă la o
colecţie de atitudini pe care le au angajaţii în munca lor (Johns, 1998). S-a dovedit că sursele
cele mai importante ale satisfacţiei la locul de muncă sunt:
- munca stimulatoare mental (care probează îndemânările şi abilităţile angajaţilor şi
care permite acestora să stabilească propriul ritm de lucru, în care oamenii au posibilitatea
de a şti care este nivelul de performanţă obţinut);
- salariul (este pentru mulţi angajaţi un motiv de a lucra ore suplimentare, însă nu
pentru toţi);
- promovările (se însoţesc de creşteri salariale şi ale recunoaşterii sociale), - relaţiile
colegiale (atitudinile de grijă, prietenie, toleranţă) (ibidem.).
Smith, Kendall şi Merlin (1969) au relevat prin cercetări 5 faţete ale satisfacţiei muncii:

195
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

1. satisfacția în raport cu munca în sine (gradul în care sarcinile executate de


angajaţi sunt interesante şi furnizează oportunităţi pentru învăţare şi asumare a
responsabilităţilor);
2. satisfacția în raport cu salariul (cantitatea de plată primită, echitatea percepută a
acesteia şi a metodei de efectuare a plăţii);
3. satisfacția în raport cu supervizarea (abilităţile tehnice şi manageriale ale
supervizorilor, gradul în care supervizorii demonstrează consideraţii şi interes pentru
angajaţi);
4. satisfacția în raport cu relațiile colegiale (gradul în care coechipierii sunt
competenţi, prietenoşi şi suportivi);
5. satisfacția în raport cu oportunitățile de promovare (disponibilitatea
oportunităţilor reale pentru promovare).
Satisfacţia în muncă poate influenţa motivaţia individului de a respecta regulile de
siguranţă la locul de muncă şi de a depunde un efort suplimentar (extra-efort) pentru a se
angaja în activităţi de menţinere a SSO (Clarke, 2010).
Percepţia securităţii promovate de supervizor şi de management au fost cei mai buni
predictori ai satisfacţiei în muncă. Percepţia securităţii promovate de colegi şi de supervizori
a fost puternic asociată cu complianţa angajaţilor și comportamentele de siguranţă (Hayes et
al., 1998).
O percepţie negativă a climatului de siguranţă conduce la o scădere a satisfacţiei la
locul de muncă fapt ce are un impact negativ asupra performanţei la locul de muncă.
Individul nu mai este astfel motivat de îndeplinirea corespunzătoare a sarcinilor sale şi de
natura muncii pe care o desfăşoară (Reisel, Chia, Maloles, & Slocum, 2007).
Efectele satisfacţiei scăzute în muncă asupra incidentelor au fost de asemenea
examinate. Trei studii raportează faptul că există o relaţie pozitivă între lipsa de satisfacţie
în muncă şi incidentele şi accidentele la locul de muncă (Zwerling et al, 1996, apud. Siu et
al., 2000).

2.6. Justiţia organizaţională

Justiţia organizaţională este un concept legat de distribuția resurselor și avantajelor în


organizații. Reflectă limita până la care oamenii percep că sunt trataţi corect la locul de
muncă.
Există mai multe forme ale justiţiei/ dreptării organizaționale:
1. Justiţia organizaţională distributivă se referă la justeţea modului în care sunt
distribuite sau alocate resursele disponibile. Ea este privită prin prisma efectelor benefice şi/
sau negative pe care deciziile, procedurile şi/sau acţiunile iniţiate de conducere le au asupra

196
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

angajaţilor. Au fost căutate explicaţii pentru elucidarea mecanismelor de funcţionare ale


justiţiei distributive, fiecare răspuns oferit având o valabilitate probabilă:
- compararea socială (presupune alegerea unei alte persoane/ unui alt grup ca sistem
de referinţă în judecarea corectitudinii rezultatelor proprii);
- corespondenţa dintre rezultatele aşteptate şi cele obţinute în mod real (în acest caz
indivizii pot alege orice persoană ca sistem de referinţă şi pot utiliza orice regulă de
distribuţie),
- expectanţele cu privire la rezultate (dacă aşteptările angajatului se confirmă, atunci
acesta are sentimentul justiţiei); distincţia între ceea ce angajaţii se aşteaptă să obţină şi ceea
ce ei consideră că merită (vezi Zlate, Zaharia, 2004). 2. Justiţia organizaţională
procedurală reprezintă justeţea politicilor organizaţionale, a procesului prin care sunt luate
deciziile, sunt aplicate procedurile şi/ sau sunt întreprinse acţiunile, justeţea metodelor prin
care sunt îndeplinite toate acestea. Există trei componente ale justiţiei organizaţionale
procedurale:
a) caracteristicile formale ale procedurilor;
b) explicarea procedurilor şi a modului de luare a deciziilor;
c) tratamentul interpersonal (Greenberg, 1990, apud. ibid.).
Caracteristicile formale ale procedurilor, sau procedurile structurale, au la bază o serie
de principii: absenţa părtinirii; consecvenţa în implementarea procedurilor; exactitatea/
corectitudinea informaţiilor; posibilitatea corectării erorilor în cazul în care acestea apar;
reprezentativitatea; stabilirea unor standarde etice şi respectarea lor (Leventhal, 1980, apud.
ibid.).
3. Justiţia organizaţională interacţională reprezintă justeţea manierei în care se
produce interacţiunea dintre conducători/ manageri şi ceilalţi angajaţi, dar şi dintre salariaţi
între ei.
4. Justiţia organizaţională informaţională se referă la justeţea modului în care
angajaţii sunt informaţi asupra modului în care sunt luate deciziile, aplicate procedurile şi/
sau întreprinse acţiunile, precum şi motivului pentru care se întâmplă aşa. Are legătură
directă cu procesul comunicării ierarhice descendente (explicarea deciziilor luate de
conducere în contextul unui proces de schimbare îi ajută pe angajaţi să se adapteze acestuia,
în timp ce lipsa explicaţiilor necesare este privită ca injustă, generând resentimente faţă de
management şi faţă de decizii (Daly, 1995, apud. ibid.). Lipsa informaţiilor cu caracter
explicativ despre activităţile în care sunt implicaţi şi pe care trebuie să le desfăşoare creează
angajaţilor o stare de incertitudine, pe fondul căreia se poate instala rezistenţa la schimbare.
5. Justiţia organizaţională interpersonală o subcomponentă a justiţiei interacţionale
şi reprezintă justeţea modului în care angajaţii sunt trataţi de către şefi, în special de către
şefii direcţi (vezi Zlate, Zaharia, 2004).

197
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Fiecare dintre practicile/ situaţiile manifeste în organizaţii generează, în funcţie de


modul cum sunt traduse în fapt, sentimente de justiţie/ injustiţie organizaţională, ceea ce îi
va mobiliza pe oameni să facă ceva pentru a menţine sentimentul pozitiv şi a-l elimina pe
cel negativ. De exemplu, atribuirea resurselor/ retribuţiilor/ recompenselor se face luându-
se în considerare anumite reguli:
- regula echităţii (distribuţia rezultatelor în funcţie de efortul depus de angajaţi, de
participarea acestora la atingerea obiectivelor organizaţionale; potrivit acestei reguli cei mai
calificaţi, cei mai productivi, primesc mai mult);
- regula egalităţii (resursele se distribuie în mod egal tuturor angajaţilor, indiferent de
contribuţii);
- regula nevoilor (distribuţia rezultatelor se realizează pe baza trebuinţelor relative; cei
cu nevoi/ trebuinţe mai mari vor primi mai mult).
Cele mai multe cercetări arată că oamenii manifestă reacţii favorabile faţă de
distribuţia bazată pe echitate, deci de merit, comparativ cu celelalte două reguli, care sunt
mai puţin agreate. Pendularea între cele trei categorii de reguli ale distribuirii resurselor
creează mari dificultăţi organizaţiilor deoarece în momentul în care ele optează pentru un
principiu, implicit generează reacţii pro sau contra acestuia şi nostalgia după beneficiile
celorlalte (vezi Zlate, Zaharia, 2004). În genere, oamenii răspund pozitiv când percep
dreptatea organizaţională, cercetările demonstrând că percepţiile angajaţilor asupra justiţiei
distributive, procedurale şi interacţionale sunt asociate pozitiv cu satisfacţia la locul de
muncă şi dedicare organizaţională şi negativ cu intenţia de a demisiona (Kinicki şi Kreitner,
2003, p. 139).

Diagnoza stresului la locul de muncă


Cary L. Cooper, Gordon Tinline, Ivan Robertson In Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010), Managementul
secţiei de spital. Editura Universitară, Bucureşti.

1. Introducere
Controlul şi reducerea stresului organizaţional au rămas puncte forte pe agenda celor
mai mari organizaţii din Marea Britanie, mai ales în rândul celor din sectorul public.
Serviciul Naţional de Sănătate al Marii Britanii (NHS – National Health Service) este unul
dintre cei mai mari angajatori din lume. Faptul că acest serviciu se interesează de nivelurile
de stres şi bunăstare în rândul angajaţilor săi este exemplificat printr-un document având
susţinere guvernamentală: Recenzia Boorman4 (The Boorman Review). Acest accent crescut
asupra bunăstării psihologice este parte a unui efort considerabil de controlare a stresului,

4
Pentru mai multe informaţii vezi: http://www.nhshealthandwellbeing.org/

198
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

dar şi de înţelegere a efectelor pozitive ale acestei bunăstări. Conceptul de „bunăstare


psihologică” este direct legat de nivelul de angajament şi performanţă al angajatului.

2. Bunăstarea psihologică
Conceptul de “bunăstare psihologică” are o oarecare vechime şi este relativ bine
documentat în mediul ştiinţific. Cercetările recente realizate de Boniwell şi Henry (2007) au
identificat două modalităţi de abordare a bunăstării psihologice. Prima abordare (numită de
cei doi hedonistă) asociază bunăstarea cu sentimentele pozitive (stări şi emoţii) şi factori
precum satisfacţia generală a vieţii. Cu alte cuvinte, din această perspectivă, bunăstarea
implică să te simţi bine. Aşa cum subliniază Boniwell şi Henry această abordare a bunăstării
este limitată, deoarece ea nu ia în calcul importanţa scopurilor experienţelor de viaţă.
Însă cei doi au identificat şi o altă abordare care pune accent, de această dată, chiar
pe importanţa existenţei unui scop al fiecărei experienţe de viaţă. Această nouă abordare se
numeşte abordarea “eudaimonică” Pentru a înţelege distincţia între cele două abordări,
trebuie făcută o distincţie clară între experienţa bunăstării şi sentimentul de bunăstare. De
exemplu, sunt foarte mulţi aceia care vor accepta imediat că o serie de experienţe plăcute,
dar repetitive vor deveni în cele din urmă mai puţin plăcute şi nu vor mai stimula cu aceeaşi
intensitate sentimente şi emoţii ca la început.
În plus, mulţi vor accepta că o viaţă care implică trecerea de la o experienţă pozitivă
la o altă experienţă pozitivă nu este una prea pasionantă - doar dacă aceste experienţe nu
au un scop anume sau nu duc spre atingerea unui ţel multdorit. Acest principiu cheie, al unei
vieţi cu un scop bine definit, stă în centrul abordării eudaimonice a bunăstării. Potrivit lui
Boniwell şi Henry (2007), termenul de „eudaimonia” a fost introdus de Aristotel; el este cel
care a arătat că adevărata fericire se găseşte doar „făcând numai ceea ce merită făcut”
(Boniwell & Henry, 2007, p.8).
Cele mai recente studii în domeniul psihologiei pozitive susţin idea că emoţiile
pozitive şi existenţa unui scop sunt elemente cheie în atingerea bunăstării psihologice.
Aceste concluzii au reieşit dintr-o serie de studii şi experimente (ex. Fredrickson, 1998;
Fredrickson and Joiner, 2002; Seligman et al., 2005) al căror rezultat a arătat că dezvoltarea
bunăstării psihologice depinde de doi factori cheie. Primul este impactul benefic al
experienţelor emoţionale pozitive asupra creşterii bunăstării psihologice. În 1998, Barbara
Fredrickson a propus o nouă teorie, special pentru a veni în întâmpinarea acestor emoţii
pozitive ca şi concept. Ea arată că experienţa emoţiilor pozitive serveşte la a extinde aria de
atenţie, procesele de gândire şi acţiunile indivizilor; de asemenea, serveşte la construirea
resurselor fizice, intelectuale şi sociale. Cercetări mai aprofundate au arătat că acest efect de
extindere al emoţiilor pozitive conduce la o “spirală pozitivă crescătoare” în care “afectul
pozitiv şi susţinerea unei minţi deschise de consolidează reciproc...iar emoţiile pozitive
iniţiază spirale crescătoare spre atingerea bunăstării emoţionale...”. (Fredrickson & Joiner,
2002, p 172) Cu alte cuvinte, acumularea cât mai multor experienţe emoţionale pozitive şi

199
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

abordarea adversităţii cu o minte deschisă contribuie la crearea unor nivele cât mai înalte de
bunăstare psihologică şi elasticitate individuală.
Cel de-al doilea element cheie este un “simţ general al scopului” care asigură direcţia
şi semnificaţia acţiunilor indivizilor şi sporeşte impactul pe care emoţiile pozitive îl pot avea
asupra bunăstării psihologice. Într-un studiu realizat pe un eşantion de indivizi care erau în
proces de recuperare după traumele suferite în urma atacurilor de la 11 septembrie 2001,
Fredrickson et al., (2003) au observant efectul benefic al emoţiilor pozitive şi au sugerat că
“...găsirea înţelesului pozitiv poate fi o pârghie importantă în cultivarea emoţiilor pozitive
pe timp de criză”. (Fredrickson et al., 2003, p.374). Acest accent pus pe găsirea unui scop
este în accord cu abordarea eudaimonică descrisă mai sus.
Toate acestea indică faptul că un concept complet al bunăstării ar trebui să cuprindă
atât elemente de plăcere dar şi de scop. Prin urmare, o viziune cuprinzătoare a bunăstării
psihologice trebuie să cuprindă atât referiri la experimentarea emoţiilor pozitive precum şi
sentimentul că factorii generanţi au o anumită valoare. Această viziune a bunăstării
psihologice se traduce foarte uşor în domeniul organizaţional, implicând faptul că bunăstarea
la locul de muncă decurge dintr-o serie de sentimente pozitive care, la rândul lor sunt
generate de acţiunea de a face ceva cu plăcere – o viziune care se reflectă în multe arii de
activitate şi în multe domenii care au legătură chiar cu psihologia organizaţională, inclusiv
motivaţia şi designul locului de muncă. De pildă, cea mai eficientă teorie privind motivaţia
la locul de muncă, teoria stabilirii de scopuri - Goal-Setting
Theory ( Locke & Latham, 1990) susţine că indivizii au ţeluri dificile, dar care pot fi
atinse, şi, cel mai important – sunt determinaţi să-şi atingă aceste ţeluri. Experienţa de zi cu
zi ne arată că sentimentele de bunăstare, plăcere şi satisfacţie psihologică izvorăsc tocmai
din atingerea unui scop care este provocator şi merită depunerea unui efort considerabil.
Trebuie subliniat faptul că indivizii NU ating niveluri înalte de bunăstare psihologică în
absenţa unor scopuri şi a efortului depus pentru a le atinge. Aşadar, indivizii nu
experimentează bunăstarea psihologică atunci când nu sunt provocaţi. Evident, relaxarea
este o activitate binevenită din când în când, însă nu aşa îşi doreşte majoritatea să-şi petreacă
restul vieţii – cu atât mai mult cu cât nici nu oferă suficiente motive de “a te simţi bine”.

2.1. Efectul asupra angajaţilor


Este un fapt recunoscut că stresul intens sau prelungit poate avea un impact negativ
asupra sănătăţii mentale şi fizice a unui individ (Health and Safety Executive – HSE, 2001).
Există un număr considerabil de statistici realizate la nivel naţional care subliniează impactul
semnificativ al stresului şi bunăstării asupra individului. Raportul HSE (2005) a arătat că
aproximativ 530.000 indivizi din Marea Britanie considerau că experimentează niveluri
foarte ridicate de stres care le dăuna, iar 13.6% îşi considerau locul de muncă drept unul
foarte sau chiar extrem de stresant.În anii 2006/2007 un număr total de 13.8 milioane de zile
lucrătoare au fost irosite din cauza stresului cauzat de muncă, depresie şi anxietate. Potrivit

200
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

HSE în Marea Britanie, costurile pentru aceste zile irosite din cauza unor afecţiuni generate
de stres sunt de aproape 3.7 miliarde lire pe an. Raportul HSE din 2001 a arătat chiar că
stresul intens sau prelungit poate conduce la afecţiuni cardiace, dureri de spate, probleme
gastrointestinale, anxietate şi depresie. De asemenea, stresul poate determina
comportamente precum consumul excesiv de tutun, alcool sau cofeină şi o tendinţă de a sări
peste mesele regulate, ceea ce poate cauza probleme de sănătate.
O serie de cercetători au analizat impactul eforturilor depuse la locul de muncă asupra
indivizilor (a se vedea Cooper & Quick, 1999). Un exemplu foarte bun al acestor cercetări
care explorează relaţia dintre condiţiile de la locul de muncă, sănătatea personală şi alte
elemente, este Studiul Whitehall ( ex. Ferrie et al., 2005; Griffin et al., 2007). Rezultatele
recente ale acestor cercetări au analizat legătura existentă între eforturile depuse la locul de
muncă şi afecţiunile coronariene la un număr de peste 10.000 de funcţionari civili britanici
(Kuper & Marmot, 2008). Aceste rezultate au arătat că efortul depus la locul de muncă,
cerinţele mari, şi, într-o anumită măsură, o implicare minoră în procesul de luare a deciziilor
sunt asociate cu un risc crescut de afecţiuni coronariene. Aceste studii oferă o ilustrare a
prevalenţei eforturilor depuse la locul de muncă. Astfel, un procent de 22% din cei implicaţi
în sondaj se încadrau într-un pattern de loc de muncă unde eforturile depuse sunt mari, la fel
şi sarcinile care trebuie îndeplinite, iar capacitatea personală de decizie este sub nivelul
mediu.
Un sondaj recent efectuat de IDS asupra angajaţilor din sistemul naţional de sănătate
britanic în 2007 a arătat că mai mult de jumătate din personal s-a plâns de un volum
considerabil de sarcini de lucru care au generat niveluri crescute de stres care au avut efecte
nefavorabile asupra relaţiilor din afara locului de muncă. 42% dintre cei care s-au plâns de
un volum sporit de muncă au afirmat că nivelurile crescute de stres le-au afectat sănătatea,
în timp ce 61% din personal a raportat că gradul de motivaţie şi susţinerea morală au scăzut
considerabil faţă de un an în urmă, iar 60% chiar au luat în considerare posibilitatea demisiei.
Cel mai frecvent motiv pentru a lua în considerare posibilitatea de a părăsi Sistemul Naţional
de Sănătate este volumul mare de muncă (motiv invocat de 18% din personal), care se leagă
la rândul său de rezultatele studiului ASSET care arătau că volumul mare de muncă este al
doilea factor care influenţează percepţia individuală asupra bunăstării. În concluzie, numărul
mare de dovezi care atestă importanţa bunăstării pentru angajaţi este copleşitor. Din punctul
de vedere al indivizilor, trebuie urmărit felul în care bunăstarea influenţează eficienţa
organizaţiilor, inclusiv impactul asupra rezultatelor afacerilor.

2.2. Efectul asupra organizaţiilor


În această etapă este clar cât este de importantă bunăstarea psihologică pentru angajaţi,
dar ea este şi mai importantă pentru angajatori şi pentru organizaţii de tipul celei a Sistemului
Naţional de Sănătate. Sunt 4 motive care justifică acest lucru.

201
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Primul motiv a fost explicat mai sus. Procesele şi sistemele care se desfăşoară în cadrul
unei organizaţii trebuie să se desfăşoare în aşa fel încât să asigure şi să menţină bunăstarea
psihologică a angajaţilor. Procedura de stabilire de ţeluri şi oferirea de feedback
recompensator sunt exemple bune de zone în care organizaţiile pot spori beneficiile
bunăstării psihologice.
2. Al doilea motiv este acela că bunăstarea psihologică în sine este asociată cu un
număr de caracteristici dezirabile. Indivizii care experimentează niveluri scăzute de
bunăstare psihologică sunt mult mai sensibili la a interpreta evenimentele ambigue drept
ameninţătoare (Seidlitz and Diener, 1993; Seidlitz et al., 1997). Însă această interpretare a
evenimentelor neutre sau ambigue drept ameninţătoare nu este de ajutor într-un cadru
organizaţional unde schimbarea este la ordinea zilei, de exemplu. Cercetările au arătat că
feedback-ul nefavorabil este văzut ca dezamăgitor de către indivizii cu niveluri scăzute de
bunăstare psihologică, iar în cazul în care apare feedback-ul pozitiv, acesta produce mai
puţine beneficii ca de obicei.Indivizii care experimentează niveluri scăzute de bunăstare
psihologică folosesc tactici impersonale (a se vedea, de exemplu, Larsen şi Ketelar, 1991;
Derryberry şi Read, 1994). De cealaltă parte, indivizii cu niveluri înalte de bunăstare
psihologică au capacităţile de a învăţa şi de a rezolva probleme mult mai eficiente, sunt mai
entuziaşti în faţa schimbării şi o acceptă mult mai uşor şi relaţionează pozitiv cu ceilalţi. Prin
urmare, este dificil de stabilit un alt set de caracteristici, în afară de cele specificate în fişa
postului, care să fie mai importante pentru succesul unei organizaţii.
3. Al treilea motiv este acela că bunăstarea psihologică este dinamică. Ea fluctuează.
Majoritatea cercetătorilor care studiază bunăstarea psihologică recunosc faptul că nu este un
concept fix sau stabil. Trecerea timpului îi poate dăuna sau îi poate aduce beneficii. Indivizii
îşi au propriile rezerve de bunăstare psihologică şi o grilă de evenimente, relaţii sau indivizi
care pot afecta bunăstarea psihologică. Desigur, unii indivizi sunt mai flexibili decât alţii, şi
în final, bunăstarea psihologică a indivizilor poate fi afectată de diverse situaţii sau persoane.
Însă nimeni nu poate merge mai departe fără a-şi reface forţele.
4.Ultimul motiv, şi probabil cel mai convingător, este acela că atunci când indivizii
au niveluri ridicate de bunăstare psihologică, organizaţiile din care fac parte se dezvoltă
foarte bine. Aşadar, bunăstarea psihologică aduce beneficii directe.

Nivelurile scăzute de bunăstare psihologică şi nivelurile înalte de stres sunt nocive atât
pentru indivizi cât şi pentru organizaţii. Aşa cum am arătat mai sus, bunăstarea psihologică
este importantă pentru starea generală de fericire a indivizilor şi reprezintă baza pentru o
serie de comportamente pozitive precum felul de a te purta cu ceilalţi, nivelul de încredere,
abilitatea de rezolvare a problemelor, puterea mentală şi flexibilitatea. În momentul în care
indivizii trăiesc şi/sau lucrează într-un mediu în care bunăstarea nu poate fi cultivată şi
sporită, atunci se poate spune ca şi bunăstarea psihologică a fost afectată. Atunci când
bunăstarea psihologică înregistrează un nivel sporit, atunci ea produce beneficii individuale

202
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

şi organizaţionale, care sunt interconectate. Indivizii care se simt bine, au o perspectiva


pozitivă asupra lucrurilor, văd schimbarea şi provocarea drept elemente pozitive, sunt mai
fericiţi şi se adaptează mai bine. De asemenea, ei au contribuţii mai puternice la locul de
muncă, ceea ce conduce la realizarea unor rezultate mai bune la nivel de organizaţie.
Să ne orientăm acum atenţia spre impactul organizaţional al bunăstării psihologice.
Studii extensive şi bine documentate au arătat că rezultatele cele mai importante, obţinute la
nivel organizaţional, incluzând aici performanţa, productivitatea, ratele scăzute ale
concediului medical, satisfacerea clienţilor, reţinerea angajaţilor, procese de învăţare şi
rezolvare a problemelor (şi chiar împărţirea preţurilor) sunt legate de bunăstarea psihologică
a forţei de muncă.
Cercetările au stabilit că bunăstarea psihologică este direct corelată cu performanţa
(Wright şi Cropanzano, 2004) – astfel, indivizii care ating nivele înalte de bunăstare
psihologică vor acţiona mai bine decât aceia care au un nivel scăzut de bunăstare psihologică.
Aşa cum cercetările efectuate de Cropanzano şi Wright fac legătura între bunăstare
psihologică şi performanţă, Donald et al., (2005) au arătat că aproximativ 25% din variaţiile
înregistrate în nivelurile raportate de productivitate au fost prevăzute de bunăstarea
psihologică şi de angajamentul înregistrat de organizaţie faţă de angajaţi, resurse şi
comunicare. Un studiu realizat de Harter, Schmidt şi Hayes (2002) a arătat că bunăstarea
joacă un rol central în asigurarea acelor rezultate importante asociate cu succesul
organizaţiei. Au fost analizate informaţii colectate din aproape 8000 de unităţi separate de
afaceri din 36 de companii şi s-a descoperit că angajamentul/bunăstarea sunt legate de
performanţele unităţii de afaceri, asigurând satisfacţie, productivitate, profitabilitate şi
niveluri reduse de demisii şi concedii medicale. Acest studiu bazat pe eşantioane extrase pe
baza cercetării acestor unităţi de afaceri oferă suficiente exemple pentru a trage concluzia că
dacă personalul este motivat, are simţul scopului, manifestă un grad mare de angajament şi
bunăstare, implicit vor urma rezultate pozitive pentru respectiva organizaţie.
Privite în ansamblu, aceste rezultate ale cercetărilor oferă suficiente dovezi pentru a
reflecta cât este de importantă pentru succesul unei organizaţii bunăstarea psihologică. Aşa
cum au arătat Cropanzano şi Wright (1999) – „ se pare că acea generaţie de manageri care
au considerat că fericirea asigura o mai mare productivitate nu s-a înşelat...”(p.263).

3. Care sunt factorii de la locul de muncă meniţi să influenţeze bunăstarea


psihologică?

Există câteva modele comprehensive de lucru asupra bunăstării psihologice care


beneficiază şi de instrumentele de lucru specifice. În eforturile noastre privind bunăstarea
psihologică am sporit capacităţile chestionarului original de audit organizaţional ASSET
(Faragher et al., 2004) prin dezvoltarea unui set de itemi care să capteze atât experienţa
emoţională pozitivă, dar şi simţul scopului. Itemii privind experienţele psihologice

203
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

emoţionale se concentrează pe un cadru temporal de trei luni - ex. ultimele trei luni – şi le
cer indivizilor să indice felul în care se simt la locul de muncă. Pe lângă evaluarea de
ansamblu a bunăstării psihologice, modelul include şi itemi care evaluează factorii
situaţionali cheie care au un impact asupra bunăstării psihologice a indivizilor la locul de
muncă. Modelul şi constructele cheie măsurate sunt reprezentate în Figura 1.

Factorii situaționali
Resurse și comunicare;
Control și autonomie;
Relațiile la locul de
muncă;
Echilibrul viața – muncă;
Supraîncărcare la locul de
muncă; Factori personali
Securitatea locului de Ex. Cei 5 factori mari
muncă; ai personalității;
Remunerație și beneficii.

Bunăstare psihologică
Simțul scopului;
Experiențe
emoționale pozitive
(în ultimele 3 luni la
locul de muncă).

Figura 1. Modelul ASSET al bunăstării psihologice la locul de muncă

Factorii prezenţi în model şi care influenţează bunăstarea psihologică la locul de


muncă derivă dintr-o sumă de cercetări asupra stresului cauzat de muncă şi asupra factorilor
care contribuie la apariţia stresului şi bunăstării la locul de muncă. (A se vedea Cooper şi
Quick, 1999; Johnson şi Cooper, 2003; Donald et al., 2005). Aceşti factori se axează în

204
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

principal asupra situaţiei în interiorul căreia indivizii lucrează. De asemenea, este clar că
anumiţi factori stabili de personalitate (mai ales, faţete ale extraversiunii şi nevrotismului)
sunt conectate cu dezvoltarea şi menţinerea unei bunăstări psihologice considerabile. De
fapt, nu persoana sau factorii situaţionali explică variaţiile în comportament. În general,
ambele sunt importante şi la fel este şi interacţiunea dintre ele (Endler şi Magnusson, 1976).
Trebuie accentuat faptul că factorii de personalitate chiar joacă un rol în determinarea
bunăstării psihologice (de exemplu, trăsăturile de personalitate atât ale extraversiunii cât şi
ale nevrotismului sunt predictibile în ceea ce priveşte rezultatele înregistrate de indivizi la
măsurătorile bunăstării - a se vedea, de ex.,
Wilson şi Gullone, 1999)). Totuşi, deşi aceşti factori ai personalităţii joacă un rol, şi
este important să se recunoască oficial acest lucru, este clar că şi factorii situaţionali pot avea
un impact major asupra bunăstării psihologice la locul de muncă – aşa cum au arătat decenii
întregi de cercetare privind stresul, proiectarea locului de muncă, motivaţia şi stabilirea
ţelurilor de urmat. În ceea ce priveşte măsurarea bunăstării la locul de muncă este important
să includem şi măsuri care scot în evidenţă factorii personali – pentru a putea face mai uşor
diferenţa între impactul acestor factori şi impactul pe care îl au factorii situaţionali la locul
de muncă.

Dezvoltarea leadership-ului pentru a îmbunătăţi bunăstarea personalului:


exemplul unui serviciu de sănătate.

Trustul Sistemului Naţional de Sănătate Mersey Care oferă asistenţă medicală


specializată pentru afecţiuni mentale şi servicii de învăţare pentru persoanele cu dizabilităţi
în Liverpool şi împrejurimile sale. Mersey Care este unul dintre cele trei trusturi de sănătate
mentală care are o unitate securizată din Regatul Unit al Marii Britanii. Trustul s-a confruntat
cu o serie de schimbări strategice semnificative precum tentativa de a dobândi statutul
Foundation Trust Equivalence (FTE) şi o restructurare organizaţională în noi Unităţi Clinice
de Afaceri (Clinical Business Units - CBU). În acest sens, directorul executiv de la Mersey
Care a delegat companiei Robertson Cooper Ltd. sarcina de a se asigura că personalul este
gata să facă faţă acestor provocări cât mai rapid, cu păstrarea unor coeficienţi ridicaţi ai
bunăstării şi angajamentului, iar la nivel de management, compania trebuia să se asigure că
se exercită un leadership eficient.

4.1. Abordare

Abordarea utilizată a fost de a construi un program unic destinat să integreze


managementul şi dezvoltarea leadershipului cu muncă prestată pentru a evalua şi îmbunătăţi
nivelul de bunăstare a personalului şi a reduce stresul. Aceasta presupune realizarea unui

205
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

sondaj privind bunăstarea şi stresul la nivel de personal, utilizând că instrument grila de piaţă
ASSET a companiei Robertson Cooper.
Rezultatele au fost folosite pentru a construi planuri de acţiune care să îmbunătăţească
nivelul de bunăstare, să reducă stresul şi să-i informeze pe manageri despre acele priorităţi
ale personalului care vor trebui adresate pentru a deveni lideri eficienţi. Că urmare a acestui
sondaj s-a constituit un program extensiv de Centre de Dezvoltare, care, alături de deja-
existentul Cadru de Calităţi de Conducere al Sistemului National de Sănătate (NHS
Leadership Qualities Framework - LQF ), au redus abordarea la patru dimensiuni centrale.
Acestea au fost apoi implementate pentru a ajuta managerii cu experienţă să reflecte asupra
stadiului de dezvoltare al carierei lor şi nevoile de dezvoltare la momentul critic al
restructurării organizaţionale. De asemenea, prin implementare s-a urmărit ca fiecare
manager să poată face faţă provocărilor procesului de schimbare organizaţională.

Metoda

Metodele adoptate în acest proiect au o serie de aspecte inovative.


Dezvoltarea managerială şi activităţile vizând bunăstarea personalului şi controlul
nivelului de stres sunt rareori integrate drept o modalitate practică şi palpabilă, aşa cum s-a
întâmplat în cazul centrului Mersey Care. La baza acestei practici a stat abilitatea companiei
Robertson Cooper de a folosi şi adapta instrumentele lor centrale de lucru - Impactul
Leadershipului şi ASSET pentru a corespunde nevoilor centrului Mersey Care într-un
moment critic al dezvoltării lor strategice. Aceste instrumente de lucru permit acelor
elemente precum relaţiile de colaborare pozitive care pot modifica bunăstarea personalului
şi pot reduce stresul la locul de muncă, ţinând cont de un simţ clar al scopului şi de un volum
de muncă echilibrat, să fie evaluate nu doar în termenii percepţiei personalului, dar şi să fie
conectaţi direct la comportamentele manageriale şi de leadership atât la nivel de grup cat şi
la nivel individual. Aceste instrumente au o bază ştiinţifică şi de cercetare puternică şi au
fost aplicate la centrul Mersey Care într-un mod care a permis celor două obiective vizate –
îmbunătăţirea angajamentului şi bunăstării personalului şi dezvoltarea unor lideri eficienţi,
să meargă mână în mână.

4.3. Rezultate

Un chestionar de evaluare a fost completat de către directorii executivi şi clinicienii


care au participat la Centrele de Dezvoltare ( Development Centres –
DCs). 75% dintre ei au susţinut că aceste centre au fost utile pentru dezvoltarea lor
personală, iar pentru 83% conţinutul a corespuns aşteptărilor. Un număr de participanţi şi-
au împărtăşit planurile de dezvoltare viitoare rezultate în urma participării în aceste Centre

206
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

şi managerilor lor sau superiorilor. De exemplu, unul dintre participanţi a relatat


următoarele: „I-am arătat raportul managerului meu şi de asemenea şi mentorului, ceea ce
mi-a dat ocazia să discut cu ei despre câteva dintre punctele mele forte şi despre slăbiciunile
mele, aşa cum le-am identificat în cadrul Centrului ”.
Rezultatele întregului sondaj ASSET realizat pe un eşantion de personal angajat sunt
folosite pentru a construi planuri de acţiune împreună cu managerii, pe măsură ce aceştia se
acomodează în noile lor poziţii în cadrul Unităţilor Clinice de Afaceri (CBU). Acestea,
laolaltă cu rapoartele pe care mulţi dintre manageri le au din partea celor care au participat
la Centrele de Dezvoltare oferă un fundament important pentru construirea unei bunăstări
durabile a personalului în cadrul unei organizaţii restructurate.

5. Concluzii

În Marea Britanie există un interes crescut pentru reducerea şi controlarea stresului în


organizaţii, interes care se lărgeşte treptat pentru a include bunăstarea psihologică drept o
forţă motivaţională pozitivă. În cadrul Sistemului Naţional de Sănătate acest interes este
proporţional cu nivelul de angajament asumat şi se manifestă o dorinţa de a integra eforturile
în acest sens în dezvoltarea liderilor într-o manieră mult mai consistentă.

Diagnoza riscului în muncă (Avram, 2014)

1.2. Concepte

Riscul este combinaţia a două aspecte:


(1) probabilitatea de apariţie a unui eveniment periculos sau probabilitate ca
individul să fie expus la acesta,
(2) gradul severităţii probabile a rănirii sau îmbolnăvirii cauzată de eveniment sau
de expunerea(rile) la acesta.
Riscul acceptabil este acel risc care a fost redus la un nivel care poate fi acceptat de o
entitate (de către individ, organizaţie) în raport cu obligaţiile sale şi propria sa politică de
sănătate şi siguranţă.
Zonele cu risc ridicat şi specific sunt zone din cadrul organizației sau unităţii în care
au fost identificate riscuri ce pot genera accidente sau boli profesionale cu consecinţe grave,
ireversibile, respectiv deces sau invaliditate.
Grupurile sensibile la riscuri specifice sunt: femeile gravide, lehuzele sau femeile
care alăptează, tinerii, precum şi persoanele cu dizabilităţi. Aceste grupuri trebuie protejate
împotriva pericolelor care le afectează în mod specific (Art. 35). Angajatorii au obligaţia să

207
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

amenajeze locurile de muncă ţinând seama de prezenţa grupurilor sensibile la riscuri


specifice (Art. 36).
Conceptul de risc nu se confundă cu cel de pericol sau de incident.
Pericolul este sursa, situaţia sau acţiunea cu potenţial de a produce o vătămare, în
termeni de rănire sau îmbolnăvire (profesională) sau o combinaţie a acestora.
Pericolul grav şi iminent de accidentare este situaţia concretă, reală şi actuală căreia
îi lipseşte doar prilejul declanşator pentru a produce un accident.
Pericolul afectează o victimă ce nu are responsabilitate sau capacitate de a lua decizii
cu privire la originea şi cauza pericolului.
Hazardul reprezintă un fenomen cu apariție aleatorie/întâmplătoare (deși semnele pot
prezice declanșarea lui), necontrolabil, care prin efectele sale poate afecta foarte sever o
zonă, într-un anumit interval de timp.
Vulnerabilitatea se referă la posibilitatea ca cineva/ ceva să fie afectat negativ de către
un hazard.
Expunerea reprezintă proprietatea de a fi supus impactului unui hazard. Poate fi
constantă sau variabilă în timp. Poate fi evaluată după intensitatea factorului nociv, durata
expunerii, consecințele produse.

2. Factori de risc în muncă

2.1. Definiție

Factorii de risc de accidentare și îmbolnăvire profesională sunt însușiri, stări,


fenomene, comportamente proprii componentelor/ elementelor sistemului de muncă, care
pot provoca, în anumite condiţii evenimente/ accidente de muncă sau boli profesionale.

2.2. Clasificarea factorilor de risc în muncă


Se poate opera după mai multe criterii (vezi Legea 319/2006):

A) În funcție de componenta sistemului de muncă

A1) Factorii de risc la nivelul Executantului:

I) Actiuni greșite
I.1. Executarea defectuoasă de operații:
- comenzi,
- manevre,

208
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- poziționări,
- fixări,
- asamblări,
- reglaje,
- utilizare greșită a mijloacelor de protecție.

I.2. Nesincronizari de operații - întârzieri,


- devansări.
I.3. Efectuare de operații neprevăzute prin sarcina de muncă - pornirea echipamentelor
tehnice,
- întreruperea funcționării echipamentelor tehnice,
- alimentarea sau oprirea alimentării cu energie (curent electric, fluide energetice),
- deplasări, staționări în zone periculoase,
- deplasări cu pericol de cădere: * de la acelasi nivel, prin:
- dezechilibrare,
- alunecare,
- împiedicare,
* de la înăltime, prin:
- pășire în gol,
- dezechilibrare,
- alunecare.
I.4. Comunicări accidentogene.

II. Omisiuni
II.1. Omiterea unor operații,
II.2. Neutilizarea mijloacele de protecție.

A2) Factori de risc la nivelul SARCINII de muncă

I. Conținut necorespunzator al sarcinii de muncă în raport cu cerințele de securitate


- operații, reguli, procedee greșite,
- absența unor operații,
- metode de muncă necorespunzătoare (succesiune greșită a operațiilor).

209
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

II. Sarcina subdimensionată sau supradimensionată în raport cu capacitatea


executantului
a) solicitare fizică:
- efort static,
- poziții de lucru forțate sau vicioase,
- efort dinamic,
b) solicitare psihică:
- ritm de muncă sporit,
- decizii dificile in scurt timp,
- operații repetitive de ciclu scurt sau extrem de complexe, - monotonia muncii.

A3) Factori de risc la nivelul MIJLOACELOR de muncă

I. Factori de risc mecanic


a) Mișcări periculoase a1. mișcări funcționale ale echipamentelor tehnice:
- organe de mașini în mișcare, - curgeri de fluide,
- deplasări ale mijloacelor de transport.
a2. autodeclanșări sau autoblocări contraindicate ale mișcărilor funcționale
ale echipamentelor tehnice sau ale fluidelor, a3. deplasări sub efectul gravitației:
alunecare, rostogolire, rulare pe roți, răsturnare, cădere liberă, scurgere liberă, deversare,
surpare, prăbușire, scufundare, a4. deplasări sub efectul propulsiei: poiectare de corpuri sau
particule,
deviere de la traiectoria normală, balans, recul, șocuri excesive, jet, erupție.
b) Suprafețe sau contururi periculoase:
- înțepătoare,
- tăioase,
- alunecoase,
- abrasive,
- adezive,
c) Recipiente sub presiune,
d) Vibrații excesive ale echipamentelor tehnice.

II. Factori de risc termic


a. temperatura ridicată a obiectelor,
b. temperatura coborată a obiectelor sau suprafețelor,
c. flacări, flame.

210
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram

III. Factori de risc electric a. curentul electric: - atingere directă,


atingere indirectă, - tensiune de pas.

IV. Factor de risc chimic


- subtanțe toxice,
- substanțe caustice,
- substanțe inflamabile,
- substanțe explozive,
- substanțe cancerigene, - substanțe radioactive,
- substanțe mutagene.

V. Factori de risc biologic


a. culturi sau preparate cu microorganisme:
- bacterii,
- virusuri,
- richeți,
- spirochete, - ciuperci, - protozoare.
b. plante periculoase (exemplu: ciuperci otrăvitoare),
c. animale periculoase (exemplu: șerpi veninoși) (vezi Legea 319/2006).

A4) Factori de risc la nivelul MEDIULUI de muncă


I. Factori de risc fizic
a. temperatura aerului
- ridicată,
- scăzută,
b. umiditatea aerului
- ridicată,
- scăzută,
c. curenți de aer
d. presiunea aerului
- ridicată,
- scăzută,
e. ionizarea aerului,
f.suprapresiunea în adâncimea apelor,
g. zgomot,

211
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

h. ultrasunete,
i. vibrații,
j. lumina
- nivel de iluminare scăzut,
- strălucire, - pâlpâire,
k. radiații
- electromagnetice: infraroșii, ultraviolete, microunde, de frecventa înaltă, de frecvență
medie, de frecvență joasă, laser, - ionizante (alfa, beta, gamma). l. potențial electrostatic
m. calamități naturale (trasnet, inundație, vânt, grindină, viscol, alunecări,
surpări, prăbușiri de teren sau copaci, avalanse, seism),
n. pulberi pneuconiogene.

II. Factori de risc chimic


a. gaze, vapori, aerosoli toxici sau caustici,
b. pulberi în suspensie în aer, gaze sau vapori inflamabili sau explozivi.

III. Factori de risc biologic


- microorganisme în suspensie în aer (bacterii, virusuri, richeți, spirochete, protozoare,
ciuperci).

IV. Caracterul special al mediului


- subteran,
- acvatic,
- subacvatic,
- mlăștinos,
- aerian,
- cosmic (vezi Legea 319/2006).

B) În funcție de erorile pe care le pot antrena, factorii de risc sunt:


- factori care determină erori prin afectarea modului de procesare a informaţiei,
- factori ce produc erori în execuția (manuală) a procedurilor, - factori care produc
violări (abateri de la proceduri, reguli), - factori care conduc la erori de management.

C) În funcție de consecințele posibile factorii de risc sunt:


C1) Factori de risc care pot conduce la pericole și evenimente cu consecințe totale
(deces);

212
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

C2) Factori de risc care pot conduce la pericole și evenimente cu consecințe foarte
grave (pentru siguranța și integritatea fizică):
- evaluate specific în funcție de organul sau funcția afectată;
- evaluate global în funcție de gradul de invaliditate;
C3) Factori de risc care pot conduce la pericole și evenimente cu consecințe ce
afectează temporar sănătatea;
C4) Factori de risc ce pot afecta starea de bine, confortul la locul de muncă.

3. Factori de stres

În literatura psihoorganizațională găsim o serie de studii privind factorii de stres în


muncă. Reamintim câțiva factori din această categorie: munca repetitivă şi monotonă,
volumul mare de muncă, ritmul de muncă intens (fără pauze), munca sub presiunea timpului,
munca în schimburi, programul de lucru prelungit (12-16 ore), ambiguitatea de rol, conflictul
de rol, responsabilitatea crescută, responsabilitatea pentru oameni, competiţia profesională,
agresivitatea clienţilor, agresivitatea mascată a colegilor (psihoteroare/ mobbing),
insecuritatea muncii, instabilitatea postului, slaba libertate de a lua decizii şi de a avea
controlul muncii, conflictul dintre muncă şi familie, afectarea timpului liber, suprasolicitarea
cognitivă și emoţională, subsolicitarea mentală, miza pusă în joc, bruscheţea derulării
evenimentelor, surprizele, complicaţiile posibile, resurse insuficiente, lipsa suportului social,
lipsa oportunităţilor de dezvoltare a carierei, distanţa dintre aspiraţii şi realitatea, etc., redusa
posibilitate de pauză, de refacere, recuperare conduce la stare de epuizare, disconfort, reduce
capacitatea de apărare a organismului și cauzează apariţia unor probleme de sănătate (vezi
și Zlate, 2007; Laszló, 2008).
Solicitările în muncă au legătură directă cu securitatea angajaţilor. Supraîncărcarea în
muncă şi insecuritatea la locul de muncă au fost asociate cu un grad redus de sănătate
mentală, cu nivele ridicate de anxietate la managerii din construcții (Sutherland şi Davidson,
1993, apud. Glasscock et al., 2006). Un sondaj asupra angajaţilor din sistemul naţional de
sănătate britanic în 2007 a arătat că mai mult de jumătate din personal s-a plâns de un volum
considerabil de sarcini de lucru (workload) care au generat niveluri crescute de stres care au
avut efecte nefavorabile asupra relaţiilor din afara locului de muncă. 42% dintre cei care s-
au plâns de un volum sporit de muncă au afirmat că nivelurile crescute de stres le-au afectat
sănătatea, în timp ce 61% din personal a raportat că gradul de motivaţie şi susţinerea morală
au scăzut considerabil faţă de un an în urmă, iar 60% chiar au luat în considerare posibilitatea
demisiei. Cel mai frecvent motiv pentru a lua în considerare posibilitatea de a părăsi Sistemul
Naţional de Sănătate este volumul mare de muncă (work overload) (motiv invocat de 18%
din personal). Este al doilea factor care influenţează percepţia individuală asupra bunăstării
(Cooper et al., 2010).

213
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Factorii de stres psihosocial la locul de muncă au corelat cu plângerile legate de starea


de sănătate şi cu satisfacţia în muncă (Siu, Donald, 2000). Climatul de insecuritate este o
sursă de stres care afectează satisfacţia în muncă a muncitorilor şi starea acestora de bine
(Siu et al., 2000).
Stresorii ocupaţionali conduc la procese psihologice şi fiziologice disfuncţionale,
intermediare, care ulterior conduc la efecte negative asupra angajaţilor: schimbări fizice,
psihice şi comportamentale negative. Organizaţiile cu un nivel ridicat de risc sunt asociate
cu un număr mare de potenţiali stresori care au un impact negativ asupra sănătăţii, stării de
bine şi satisfacţiei în muncă a angajaţilor lor (Nielsen et al., 2011).
Stresul de la locul de muncă (stresul ca răspuns) conduce la:
- afectarea stării de sănătate fizică şi mentală,
- scăderea moralului;
- scăderea satisfacţiei/insatisfacție în muncă; - absenteism;
- scăderea angajamentului organizaţional;
- părăsirea locului de muncă; - accidente (Ayup & Nguok, 2011).
Factorii de stres îi poate face pe angajaţi mai vulnerabili la accidente datorită
probabilităţii crescute de erori cognitive: distragerea atenţiei, oboseala, etc. (Kerr, 1957,
apud. Clarke, 2010). Când nivelele stresului sunt ridicate, atenţia şi capacitatea de
concentrare sunt reduse, iar riscul implicat de comportamentele de risc este mai dificil de
evitat (Glasscock et al., 2006).

3. Expunerea

Analizele expunerii au în vedere o serie de aspecte precum: doza absorbită, nivelul


acceptabil de expunere, ariile de expunere, zonele corpului uman expuse, dozele medii la
nivelul unei populații, concentrațiile agenților, limitele de expunere, evaluarea expunerii,
profilul expunerii la nivelul lucrătorilor, profilul medical, etc.
Diverse Hotărâri de Guven au stabilit cerințele minime de SSM precizând valorile
limită de expunere la agenți nocivi, interdicțiile de utilizare (și fabricare): - pentru agenți
chimici și biologici (HG nr. 1218/ 06.09.2006 modificată și completată prin HG nr. 1/
04.01.2012);
- pentru agenți cancerigeni și pentru pulberi (HG nr. 1092/ 16.08.2006);
- pentru radiațiile optice artificiale (Ordinul MMSSF nr. 706/ 26.09.2006)
- pentru riscurile generate de câmpuri electromagnetice (HG nr. 1136/30.08.2006)
Normele metodologice pentru aplicarea Legii SSM, aprobate prin HG nr.

214
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

1425/ 11.10.2006 prevăd că bolile profesionale se declară obligatoriu, se cercetează și


se iau în evidență, iar bolile legate de profesiune nu se declară, doar se urmarește evoluția
lor.

3.1. Activități cu grad de risc

Activităţile pe care legislația le consideră cu grad sporit de risc sunt:


1. Activităţi cu risc potenţial de expunere la radiații ionizante,
2. Activităţi cu risc potenţial de expunere la agenţi toxici şi foarte toxici, în special
cele cu risc de expunere la agenţi cancerigeni, mutageni şi alţi agenţi care periclitează
reproducerea,
3. Activităţi în care sunt implicate substanţe periculoase (prevederile Hotărârii
Guvernului nr. 95/2003),
4. Activităţi cu risc de expunere la agenţi biologici (grupa 3 şi 4 din prevederi),
5. Activităţi de fabricare, manipulare şi utilizare de explozivi, inclusiv articole
pirotehnice şi alte produse care conţin materii explozive,
6. Activităţi specifice exploatărilor miniere de suprafață şi de subteran,
7. Activităţi specifice de foraj terestru şi de pe platforme maritime,
8. Activităţi care se desfăşoară sub apă,
9. Activităţi în construcţii civile, excavaţii, lucrări de puţuri, terasamente subterane
şi tuneluri, care implică risc de surpare sau risc de cadere de la înălţime,
10. Activităţi în industria metalurgică şi activităţi de construcţii navale,
11. Producerea gazelor comprimate, lichefiate sau dizolvate şi utilizarea masivă a
acestora,
12. Activităţi care produc concentrații ridicate de praf de siliciu,
13. Activităţi care implică riscuri electrice la înaltă tensiune,
14. Activităţi de producere a băuturilor distilate şi a substanţelor inflamabile, 15.
Activităţi de pază şi protecţie (vezi Legea 319/2006).

3.2. Pericole în muncă

Riscurilor pot deveni pericole în muncă. Conform texelor de lege, lista de control
generală a pericolelor include următoarele categorii de pericole:
a) pericole în activitățile de deplasare/transport:
- căi de circulaţie (care pot cauza alunecări, împiedicări, căderi etc.),
- autovehicule şi maşini, - organe de maşini în mişcare,

215
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

b) pericole în elementele de cadru al sarcinii:


- obiecte şi piese cu suprafeţe periculoase (ascuţite, rugoase etc.),
- suprafeţe, materiale fierbinţi sau reci etc.,
- locuri de muncă la înălţime şi puncte de urcare (care pot cauza căderi de la înălţime),
c) pericole legate de echipamente, instrumente: - scule manuale,
- instalaţii şi echipamente electrice,
d) pericole datorate poziționării vicioase a omului:
- activităţi care implică poziţii defectuoase, e) pericole ale mediului muncii:
- presiune ridicată,
- zgomot,
- iluminat,
- substanţe chimice (inclusiv pulberi) în aer,
- substanţe chimice (inclusiv pulberi) în aer,
- radiaţii UV, IR, laser şi microunde, - câmpuri electromagnetice,
- temperatură ridicată sau scăzută,
- pericole biologice (viruşi, paraziţi, mucegai, bacterii), f) pericole datorate operațiilor
muncii:
- vibraţia mână – braţ,
- vibraţia întregului corp,
- ridicarea şi transportul de greutăţi,
g) pericole create de context și evenimente în muncă:
- stres, violenţă, hărţuire (maltratare),
- incendiu, - explozie, h) Altele.

3.3. Expunerea la risc, pericole, stres în U.E.

Studiile la nivel european arată în ultimii zece ani expunerea la risc nu s-a schimbat
semnificativ. Conform raportului Eurofound (Fifth European Working Conditions Survey)
situația expunerii riscurilor fizice arată astfel:
- 41% din angajaţii europeni (adică 81 de milioane de persoane) sunt expuşi la factori
care le pot afecta în mod negativ sănătatea fizică, - 33% cară obiecte grele cel puțin un sfert
din timpul de lucru,
- 23% sunt expuşi vibraţiilor,
- 46% dintre salariați lucrează (în cel puţin un sfert din timp) în poziţii obositoare sau
poziții care provoacă dureri, pentru mai mulţi europeni mişcările repetitive ale mâinii sau
braţului sunt o trăsătură a muncii chiar mai accentuată decât în urmă cu 10 ani,

216
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- 30% din lucrătorii din UE-27 au fost expuşi la zgomote puternice pentru cel puţin un
sfert din timpul de lucru,
- 15% dintre lucrători gestionează produse chimice periculoase, respiră în fum de
ţigară sau praf,
- s-a menținut constant mediul de lucru neconfortabil: prea cald sau prea rece, cu
materiale patogenice, cu zgomot.
Aceste procente nu au suferit schimbări semnificative între anii 2000 și
2010. Cei mai expuși salariați la ricuri fizice sunt cei din domeniul construcțiilor
(zgomot foarte puternic, expunere la praf, ciment, adezivi şi vopseluri, program
prelungit (12 ore/zi), peste trei sferturi raportau discriminare pe criterii de gen. La acești
lucrători se consemnează o frecvență mai mare decât în alte domenii a afecțiunilor oculare,
respiratorii, de piele şi auditive. Cei expuşi la probleme fizice sunt bărbaţii din sectoarele
minerit, pescuit şi construcţii, femeile care lucrează în agricultură, în sistemul de sănătate şi
asistenţă socială (Leovaridis, 2011).
Cu privire la factorii de risc în plan psihic se consemnează următoarele date:
- 28% dintre angajaţi (adică 56 de milioane de persoane) au fost expuşi la factori ce le
pot ameninţa sănătatea mentală,
- în sectoarele unde riscurile fizice sunt diminuate, pot prevela factorii de stre
psihosocial (angajaţii din domeniul educaţiei, sănătăţii, servicii sociale, hoteluri şi
restaurante). În domeniul sănătății riscul de a fi expus ameninţărilor sau violenţei fizice este
de opt ori mai probabil decât în industria prelucrătoare- au crescut valorile în legătură cu
presiunea muncii, intensificarea ritmului de lucru (cerința de a lucra rapid pentru a respecta
termene foarte scurte),
- în ultimile două decenii acest indicator a crescut mult: în anul 1991 50% din angajaţi
declarau că au deadline-uri foarte scurte în cel puţin un sfert din timpul de lucru, în anul
2000 59%, în anul 2010 63%. Expunerea la presiunea timpului şi supraîncărcarea cu sarcini
a fost raportată de lucrătorii din cadrul ocupaţiilor non-manuale înalt calificate, din sectoare
precum educaţia, sănătatea şi asistenţa socială (Eurofound, 2010, apud. Leovaridis, 2011);
- unul din 20 de angajaţi (5%) a declarat că a fost terorizat sau hărţuit la locul de muncă
în ultimele 12 luni (în sectorul public 6%, iar în cel privat 4% în sectorul privat). Femeile se
simt mai hărţuite (6% în general, 8% dintre cele cu vârsta sub 30 de ani) decât bărbaţii (4%).
Salariații din companii cu peste 250 de angajaţi au declarat cele mai ridicate niveluri de
hărțiure psihică (8%). În agricultură, construcţii, industria prelucrătoare violenţa şi hărţuirea
sunt rar raportate. Valori mari apar în Republica Cehă (10%), Norvegia (7%), Danemarca,
Suedia, Lituania, Marea Britanie (câte 5%). În sudul Europei fenomenul este foarte rar
raportat: sub 1% în Italia, Spania, Malta şi Cipru (diferențele pot reflecta gradul de
conştientizare al fenomenului și influența factorilor culturali) (vezi Leovaridis, 2011).

217
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

În anul 2005, 22% din angajaţii europeni declarau că se confruntă cu stresul la locul
de muncă. În anii următori, media s-a păstrat constantă pe baza scăderii ponderii angajaţilor
ce se consideră stresaţi din UE-15 şi a creşterii ponderii celor ce se declară stresaţi în ţările
nou aderate (UE12), printre care şi România (ibidem.).

4. Arii primare de risc

Reason (1997) stabileşte patru arii primare de risc. Fiecare este analizată în funcţie de
mai multe criterii și perspective de management.

4.1. Riscuri de vătămare la nivel personal

Apar în activitățile în care forța de muncă lucrează în apropierea surselor de hazard.


Rezultatul nedorit este reprezentat de:
- vătămări ale lucrătorului sau
- defectări limitate ale unor bunuri (nu e vorba de defectări masive ale instalaţiilor sau
sistemului ca întreg).
Consecinţele/ evenimentele posibile sunt accidente individuale ce afectează:
- lucrători individuali sau
- elemente individuale ale echipamentului.

4.2. Riscuri comise de controlorii cheie din prima linie

Apar în sisteme/ subsisteme în care controlul este centralizat în mâna câtorva lucrători.
De obicei implică automatizarea unor activităţi de control.
Rezultatul nedorit este reprezentat de accidente organizaţionale, care nu au o unică
sursă de eroare la nivel de operator uman.

4.3. Riscuri datorate unor acumulări insidioase de condiţii latente în sfera


mentenanţei, managementului, organizaţiei

Au legătură cu sistemele care procesează anumite apărări de profunzime. Rezultatul


nedorit are la bază:
- scăpările în mecanismele de apărare, - întreruperile în mecanismele de apărare,
Consecinţele sunt:
- hazarde, care produc pierderi, distrugeri ale bunurilor (nu neapărat răniri fizice).
- distrugeri complete ale instalaţiilor sau sistemului.

218
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- accidente organizaţionale clasice.

4.4. Riscuri ale terţelor părţi

Ameninţă vieţi, sănătatea/ starea de bine fizică şi psihică a oamenilor din afara
organizaţiei: pasageri, pacienţi, investitori, plătitori de taxe, cei care locuiesc în vecinătatea
instalaţiilor, oricare entitate afectată de acţiunea aversivă a operaţiunilor tehnologice
(financiar - bănci, asigurători, fondul de pensii, managementul, servicii publice - militare,
poliţie etc.).
Rezultatul nedorit este legat de afectarea indirectă a entităţilor din mediul
extraorganizaţional.
Consecinţele nedorite includ:
- daune ale bunurilor şi ale mediului extins,
- pierderi ale bunurilor şi ale mediului extins (Reason, 1997).

Tipurile de risc variază în funcţie de specificul domeniului de activitate (vezi tabelul


1).

Tabelul 1. Preponderenţa riscurilor în diverse domenii (Reason, 1997).


Domeniul de Riscul de Erori ale Condiţii Riscuri la nivelul
operare vătămare la operatorilo r latente terţilor
nivel personal cheie

Generarea energiei Foarte redus Ridicat Ridicat Foarte ridicat


nucleare (stare normală)

Platforme chimice Slab-moderat Ridicat Ridicat Foarte ridicat


(stare normală)
Aviaţia comercială Moderat-ridicat Ridicat Ridicat Foarte ridicat
(personalul de
sol)

Manufacturile Foarte redus Ridicat Ridicat Variabil


avansate

Exploatarea şi Ridicat Ridicat Ridicat Foarte ridicat


prelucrarea petrolului

Marină Ridicat Ridicat Ridicat Foarte ridicat

219
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Căi ferate Ridicat Ridicat Ridicat Ridicat


(infra-structuri)

Construcţii Foarte ridicat Moderatridicat Ridicat Ridicat

Minerit Foarte ridicat Moderatridicat Ridicat Redusmoderat

Servicii medicale Moderat Foarte ridicat Ridicat Foarte ridicat

Servicii financiare Foarte redus Foarte ridicat Ridicat Ridicat

Suport public şi Ridicat Ridicat Ridicat Ridicat


controlul mulţimii

4.5. Managementul ariilor de risc

Managementul riscurilor de vătămare la nivel personal se realizează conform


modelului personal al managementul siguranţei (safety management). Conform acestui
model:
Siguranţa este responsabilitatea oamenilor. Aceştia sunt agenţi care aleg liber între
comportamente sigure sau nesigure.
Erorile sunt determinate de factori psihologici: inatenţie, uitare, motivaţie redusă, lipsa
grijii, abilităţi/ cunoştinţe reduse, neglijenţă, reavoinţă.
Responsabilitatea este individuală, fiecare este responsabil.
Cercetarea urmăreşte: statisticile privind vătămările individuale, pierderea timpului
datorat vătămărilor, numărul de cazuri tratate medical, cazuri care au necesitat prim ajutor,
etc.
Măsurile de combatere a riscului la nivel individual includ:
- campanii care fac apel la frică,
- recompense şi pedepse,
- audit de evidenţiere a comportamentelor nesigure (unsafe),
- scrierea de proceduri, - training,
- selecţia personalului după criterii de conportament de siguranţă.

Managementul celorlalte trei arii primare de risc (punctele 4.1., 4.2., 4.3.) au la bază
Modelul Ingineresc al managementului siguranţei şi Modelul Organizaţional al
managementului siguranţei.

220
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Modelul ingineresc al managementului siguranţei – teze:


Siguranţa ţine de modalitatea de proiectare a maşinilor.
Erorile apar din nepotrivirea om-maşină sau din slaba proiectare a sistemului tehnic
pentru a se potrivi sistemului cognitiv al lucrătorului.
Accentul cade pe: proiectarea inginească (human engeenerig).
Exemplu: performanţa controlorilor de primă linie (din camere de control sau piloţi)
este influenţată de spaţiul de lucru sau de proprietăţile interfeţei ommaşină.
Cercetarea se focalizează în: industria nucleară, chimică, domeniul militar, agenţii
spaţiale, aviaţie.
Constatări: siguranţa sistemului depinde critic de viabilitatea unui mic număr de
controlori umani.
Măsurile de siguranţă includ:
- studii de operaţionalizare,
- analiză a hazardelor,
- evaluarea probabilităţii riscului,
- audit tehnic, evaluarea fiabilităţii,
- analiza cognitivă a sarcinilor,
- ergonomie,
- sisteme de decizie,
- baze de date (Reason, 1997).

Modelul organizaţional al managementului siguranţei – teze:


Siguranţa ţine de factori organizaţionali.
Erorile sunt simptome care arată condiţiile latente din sistem. Erorile umane sunt o
consecinţă nu o cauză a eroilor organizaţionale.
Accentul cade pe: condiţiile organizaţionale latente afectează integritatea apărărilor/
mecanismelor de protecţie, siguranţă.
Cercetarea se focalizează pe: proceselor organizaţionale.
Constatări: deciziile din sistem conduc la nepotriviri om-maşină, depind de factori
reglatori şi sociali.
Măsurile de management al siguranţei includ:
- strategii proactive de siguranţă şi sănătate,

221
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- reforme ale proceselor,


- creşterea rezistenţei la hazard prin identificarea factorilor de siguranţă (ibidem.).

5. Evaluarea/ cercetarea riscului

Pentru evaluarea riscului în muncă se practică mai multe abordări: 1. abordarea de


bază, legală (conform precizărilor Legii 319/2006),
2. abordarea din perspectiva standardului OHSAS (auditul),
3. abordarea din perspectivă managerială (aplicarea metodologiilor proprii
organizației pentru studierea riscurilor specifice),
4. abordarea psihoorganizațională (vizează componentele sistemului de muncă în
relație cu acțiunile, psihologia și comportamentul lucrătorilor).

5.1. Metodologia prevăzută de Legea 319/2006 pentru evaluarea riscului

Etapele de evaluare a riscului sunt:


I. Prima etapă - colectare date primare necesare evaluării:
- buletine de analiza a noxelor,
- statistica pe 10 ani a accidentelor de muncă de la locul de muncă evaluat
(sau de la locuri similare in alte unități),
- statistica pe 10 ani a bolilor profesionale (pentru a calcula frecvența – probabilitatea),
II. A doua etapă - constituirea echipei de evaluare:
- evaluator autorizat (diploma de evaluator),
- tehnolog
- medicul de medicina muncii,
- lucrator desemnat, reprezentanți ai salariaților,
III. Etapa a treia delimitarea locurilor de muncă (zona în care elementele, mijloace de
producție, mediu, sarcină sunt aceleași),
IV. Etapa a patra: identificarea factorilor de risc pe fiecare element al sistemului de
muncă (conform listei factorilor de risc). Ordinea de evaluare este următoarea: mijloacele de
producție, mediul, sarcina de munca, executantul. Se recurge la înșiruirea și descrierea
formei concrete de manifestare a riscului pentru a aprecia și consecința maximă posibilă,
gradul de gravitate),
V. Etapa a cincia: identificarea consecințelor maxime posibile împreuna cu medicul.
Rezultă o listă de consecințe posibile.
VI. Etapa a șasea: elaborarea fișei de evaluare și acordarea unor punctaje pentru
consecințele accidentului (gravitate) și probabilitatea (frecvența). În acest demers se

222
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

apelează la scala de cotare a gravității consecințelor. Încadrarea se face în funcție de


gravitatea accidentului: accident urmat de ITM, invaliditate sau deces. Scala de cotare a
probabilității (frecvența) pentru accidente distribuie punctaje astfel:
6 – pentru cel puțin un accident pe lună,
5 – pentru cel puțin un accident pe an,
4 – pentru cel puțin un accident între 1- 2 ani,
3 – pentru cel puțin un accident între 2- 5 ani,
2 – pentru cel puțin un accident între 5-10 ani,
1 – extrem de rar (niciun accident în ultimii 10 ani).
Pentru îmbolnăvire profesională punctajele privind frecvența sunt:
- nivel 6 de frecvență (expunere continuă) pentru boala profesională, - nivel 5 de
frecvență (expunere 4 ore, de exemplu, temperatura scăzută).
VII) Etapa a 7-a etapa – stabilirea nivelului de risc. În funcție de punctajele acordate
se face corespondența conform tabelului (stabilit de lege),
VIII) În etapa a opta se face calculul nivelului global de risc,
IX) În etapa a noua se întocmește un grafic cu datele din fișa de evaluare,
X) Etapa a X-a: analiza rezultatelor și interpretarea lor,
XI) Etapa a 11-a: propunere măsuri în fișa de măsuri,
XII) Etapa a XII-a: elaborarea, avizarea planului de prevenire și protecție.

5.2. Metodologia OHSAS pentru evaluarea riscului

Auditul este o examinare a structurii și funcționării organizației în raport cu o serie de


criterii sau standarde în urma căreia se emit opinii responsabile şi independente privond
conformitățile și neconformitățile cu standardul.
În cadrul standardului ISO 9000 auditul este definit astfel: proces sistematic,
independent şi documentat în scopul obţinerii de dovezi de audit şi evaluarea lor cu
obiectivitate pentru a determina măsura în care sunt îndeplinite criteriile de audit. Scopul
auditului este acela de a depista conformitățile și deficienţele ce urmează a fi eliminate, în
urma aplicării unor măsuri corective. Auditarea poate presupune elaborarea unui program de
îmbunătăţire a proceselor. Listele de criterii ale standardului sunt predeterminate și
constituie reperele după care auditorii fac evaluarea organizației (Marinescu, 2011).
Principalii termeni folosiţi în realizarea auditării sunt:
- auditor: persoană care are competenţa de a efectua un audit;
- echipă de audit: unul sau mai mulţi auditori care efectuează un audit susţinuţi dacă
este necesar de experţi tehnici;

223
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- clientul auditului: organizaţie sau persoană care solicită un audit;


- auditat: organizaţie care este auditată;
- cerințe/criterii de audit: ansamblu de politici, proceduri sau cerinţe;
- constatări de audit: rezultatele evaluării dovezilor de audit colectate în raport cu
criteriile de audit;
- concluziile auditului: rezultat al unui audit furnizat de echipa de audit după luarea în
considerare a obiectivelor de audit şi a tuturor constatărilor de audit (Marinescu, 2011).
Auditurile pot fi: interne şi externe.
Auditurile interne, cunoscute şi sub numele de audituri de primă parte, se efectuează
cu oameni proveniți din cadrul organizaţiei cu scopurile următoare:
- verificarea concordanţelor cu cerinţele standardelor;
- elaborarea unor acţiuni preventive sau/şi corective (dacă este cazul); - punerea la
punct a unui mecanism de control managerial.
Auditurile externe se efectuează în scopul obţinerii unor dovezi care să ateste
capacitatea organizaţiei de a asigura nivelul de conformitate cerut. La rândul lor, auditurile
externe sunt de două tipuri:
- audit de secundă parte (auditul furnizorului) care defineşte auditul efectuat de o
organizaţie cu propriul personal, la furnizor/furnizori.
- auditul de terţă parte (audit de certificare) este realizatde către organismul de
certificare în cadrul organizaţiei care solicită certificarea.
Auditul de formare (intern sau extern) are ca scop instruirea de către auditorii
experimentaţi a unor auditori în curs de formare (ibidem.).
Obiectivele auditului OHSAS se stabilesc avându-se în vedere:
- priorităţile managementului;
- cerinţele sistemului de management;
- cerinţele contractuale;
- cerinţele legislative;
- cerinţa de evaluare a furnizorilor;
- cerinţele clientului;
- riscurile potenţiale (ibidem.).
Pentru buna desfăşurare a activităţii de audit, trebuie stabilite proceduri pentru:
- planificarea auditurilor;
- asigurarea competenţei auditorilor;
- selectarea echipei de audit;
- conducerea programului de audit;
- desfăşurarea auditului de urmărire în cazul în care sunt constatate neconformităţi;

224
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- păstrarea înregistrărilor procesului de audit;


- monitorizarea rezultatelor îmbunătăţirii programului de audit,
- raportarea la cel mai înalt nivel, a realizărilor programului. Etapele auditului sunt:
1. Inițierea auditului
- numirea auditorului şef al echipei de auditare,
- stabilirea obiectivelor, domeniilor şi criteriile auditului,
- stabilirea fezabilităţii auditului, - stabilirea echipei de audit - contactul iniţial cu
auditatul.
2. Analiza documentelor: verificarea cerințelor prestabilite în standard.
3. Pregătirea activităţii de audit - elaborarea planului de audit,
- atribuirea activităţilor echipei de audit,
- pregătirea documentelor de lucru,
4. Activităţi de audit la faţa locului
- ședinţa de deschidere (analiza planului de audit; prezentarea de către auditorul şef a
activităţilor ce urmează a se desfăşura; confirmarea canalelor de comunicare; furnizarea unei
oportunităţi pentru auditat să pună întrebări).
- auditarea (comunicare, stabilirea rolurilor ghizilor și observatorilor, colectarea şi
verificarea informaţiilor, evaluare a dovezilor de audit pentru a stabili constatările auditului,
pregătire a concluziilor auditului); - şedinţa de închidere.
5. Pregătirea, aprobarea şi difuzarea raportului de audit:
- pregătirea raportului de audit,
- aprobarea şi difuzarea raportului de audit.
6. Desfăşurarea auditului de urmărire (se face la un termen stabilit, în acord cu
indicațiile privind necesitatea unor acţiuni corective, preventive sau de îmbunătăţire a
activităţii) (ibidem.).
Domeniile investigate în auditul OHSAS sunt:
1) Politica OHSAS,
2) Planificarea
- identificare riscuri, pericole și controale,
- respectarea cerințelor legale și a altor cerințe,
- obiectivele și programul OHSAS,
3) Implementare și funcționare
- resurse, funcții, responsabilitate, răspundere și auditare,
- competență, instruire, conștientizare,
- comunicare, participare, consultare,

225
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- documentație,
- controlul documentelor,
- control operațional, pregătire pentru situații de urgență și capacitate de răspuns,
4) Verificare
- măsurarea și monitorizarea performanțelor,
- evaluarea conformării, - controlul înregistrărilor,
- audit intern,
5) Analiza efectuată de management (pentru informații suplimentare vezi Marinescu,
2011).

5.3. Metodologii organizaționale interne de evaluare a riscului

De obicei, organizațiile care au activități cu grad sportit de risc dispun de o echipă de


SSO mai cuprinzătoare. Membrii echipei au responsabilitatea de a realiza cerințele legale,
dar și de a crea oportunități suplimentare în SSO. Pentru evaluarea riscului în muncă pot
concepe instrumente sau activități adaptate specificului organizației. Evaluările au scop
dublu: de a indentifica factori specifici de risc, de a crește conștientizarea riscurilor și actelor
de siguranță în rândul lucrătorilor. Evaluările se pot realiza la nivel individual/ de post sau
la nivel organizațional.
Salariații sunt învățați următoarele principii ale evaluării riscului:
- capacitatea personală de a evalua riscul în muncă presupune o examinare atentă a
sarcinii pe care urmează a fi îndeplinite, identificarea pericolelor și asigurarea controlului
adecvat pentru a preveni un eveniment,
- în toate activitățile trebuie minimizat riscul de vătămare,
- mereu trebuie identificat hazardul potențial,
- trebuie schimbate lucrurile care contravin SSO,
- toată lumea trebuie să fie în siguranță,
- sarcinile se pot îndeplini numai de către oameni pregătiți/ competenți,
- toți angajații și alte persoane aflate în organizație trebuie să respecte principiile SSO
pentru a putea concentra atenția pe sarcinile/acțiunile în curs de desfășurare,
- a învăța cum se evaluează riscul are beneficii multiple: conștientizarea hazardelor,
creșterea raportărilor hazardelor, reducerea accidentelorși pierderilor, creșterea SSO,
În abordarea la nivel de echipă și organizație, cercetarea riscului are caracteristicile:
- se face direct la locul de muncă,
- este o abordare colaborativă, colegială,
- se discută controlul hazardelor,

226
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- se cer informații despre acte sau condiții dăunătoare SSO,


- se amintește că orice risc trebuie anunțat imediat supervizorului sau altui responsabil,
- se cer sugestii privind îmbunătățirea SSO.
Se pot recolta date prin chestionar (de obicei sub formă de listă de riscuri prevăzută cu
rubrici de observații, sugestii). Itemii pot viza aspecte precum:
- echipamente de protecție (există protecții pentru ochi, față, cap, mâini, picioare,
trunchi?, etc.),
- mediul de lucru (există dificultăți sau probleme legate de temperatură, curent electric,
noze, poziții dificile, spațiu?),
- proceduri (sunt sau nu adecvate muncii?, standardele sunt clare? se mențin sau nu?),
- sarcini (greutăți de ridicat, efort fizic, vibrații, instrumente, materiale cu probleme?),
- unelte (adecvate muncii?, sunt utilizate corect?, sunt folosite în condiții de siguranță?,
etc.),
- organizarea (există standarde?, standardele sunt înțelese?, există dezordine?, există
obstrucții ale muncii sau deplasării?).

5.4. Metodologiile psihoorganizaționale de evaluare a riscului: în principiu se referă


la percepția riscului, atitudinea față de risc, climatul organizațional de siguranță (subiecte
tratate în paragrafele anterioare și în cap. 8).

6. Percepția riscului și atitudinea față de risc

Omul nu ia decizii pur raţionale în ceea ce priveşte performanţa în securitate. Aceste


decizii sunt influenţate de sentimente şi percepţii ale climatului în care îşi desfăşoară munca
(Saari, 1990, apud. Beriha & Patanik, 2011).
Cunoştinţele despre riscurile posibilie nu sunt suficiente pentru a schimba
comportamentul de risc (ibidem.). Siguranţa angajatului depinde foarte mult de atitudinea
acestuia, de răspunsul colegilor, de hazarde şi de atitudinea şefului (Lu & Shang, 2005).
Percepțiile influențează atitudinile și comportamentul. S-a constatat percepția riscului
și percepția siguranței la locul de muncă au influență asupra atitudinii cu privire la risc și
siguranță.
Percepţia riscului și siguranţei la locul de muncă depind de factori organizaționali, nu
doar de percepţii şi cogniţii individuale izolate (Mearns şi Flin, 1996, apud. Oliver et al.,
2002). Cultura organizaţională oferă un context în care indivizii evaluează riscul. Indicatorii
culturii organizaţionale corelează cu dimensiunile COS (Cheyne et al., 1998, apud. Oliver et
al., 2002). Percepția favorabilă a COS se asociază cu un comportament preventiv mai
eficient. Cei care nu au o percepție favorabilă a siguranței sunt mai înclinați la

227
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

comportamentul de risc (Harrell, 1990, apud. Lu & Shang, 2005). Percepția riscurilor este
mai accentuată când în organizație au loc accidente de muncă (Sheehy şi Champan, 1978,
apud. Oliver et al., 2002). Perceperea și evaluarea hazardelor fizice a fost asociată negativ
cu comportamentele de siguranţă (Tomas & Oliver, 1995, apud. Oliver et al., 2002).
Relația dintre atitudini spre percepții este la fel de valabilă. Atitudinile ghidează
răspunsurile subiecţilor în situaţiile complexe şi chiar pot influenţa percepţia riscului (Dake,
1991). Atitudinile au trei componente: cognitivă, afectivă, comportamentală. Fiecare
componentă are un rol unic în determinarea valenţelor şi puterii atitudinilor (Breckler, 1984).
În raport cu riscul aceste componente se pot descrie astfel:
- componenta cognitivă - se referă la credinţele cu privire la risc,
- componenta afectivă - stările emoționale pe care le creează riscul,
- componenta comportamentală - acţiunile potenţiale ce vor fi implicate în abordarea
riscului.
Gradul în care un hazard este perceput ca un pericol/risc depinde de:
1) cum și cât de mult este înţeles fenomenul;
2) cât de mult implică sentimente de frică,
3) comportamentul/caracteristicile populației ce se află sub incidența riscului (Leiss,
1994).
Percepţia expunerii la un accident şi percepţia asupra atitudinii altora cu privire la
siguranţa la locul de muncă sunt predictori ai maniereri în care este perceput riscul la locul
de muncă. Perceperea unui climat de insecuritate se asociază cu nivele ridicate de stres, cu
nivele scăzute de satisfacţie în muncă şi cu afectarea performanței de siguranță. relația dintre
percepția riscului și comportamentul de siguranță este mediată de aatisfacţia la locul de
muncă (Mclein, 1995). Angajaţii care percep insecuritatea la locul de muncă, slaba
implicarea din partea managerilor, dificultăți ale comunicării pentru siguranţă, resimt stări
de distres, insatisfacții, ceea ce le va afecta angajamentul și apoi performanța
comportamentului de siguranță (vezi și Watson et al., 2005).
Percepţia corectă, adecvată a riscului se asociază cu comportamentul de siguranță.
Supraestimarea riscului - are diverse consecinţe negative: nivel ridicat al anxietăţii,
control mai scăzut asupra percepţiei riscului concret, depresie şi hipervigilenţă excesivă în
practicile de evaluare, erori în efectuarea procedurilor, evitare (poate deveni periculoasă);
Subestimarea riscului – are drept consecință comportamentul nevigilent, neutilizarea
mijlocelor de protecție, necunoașterea regulilor de siguranță, etc.
Utilizând cadrul teoretic al cerințelor și resurselor jobului (Job DemandsResources
model/ JD-R), Nielsen et al. (2011) au investigat relaţia dintre percepţia riscului ca o
solicitare a jobului, climatul psihologic de securitate ca o resursă a jobului și nivelul de
satisfacţie în muncă în organizaţiile cu risc crescut de accidente. Percepţia negativă a
climatului de siguranţă este asociată cu un nivel redus de satisfacţie în muncă. Percepţia

228
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

pozitivă a climatului de siguranţă este asociată cu un nivel ridicat de satisfacţie în muncă.


Climatul de siguranţă moderează relaţia dintre percepţia riscului şi nivelul de satisfacţie în
muncă (Nielsen et al., 2011).
Cadrul general de analiză a percepţiilor şi atitudini faţă de risc (The Risk Perception
Attitude Framework, vezi Rosenstock, 1974) ia în calcul două criterii majore de evaluare a
riscului: percepția magnitudinii riscului (crescut, redus), percepția autoeficacității în
confruntarea posibilă cu pericolul (crescută, redusă). Din combinarea acestor criterii apar
patru atitudini față de risc:
1. Atitudinea responsivă - salariatul percepa un risc crescut şi are credinţa
eficacităţii, consideră că posedă abilităţile de a face faţă ameninţării. Atitudinea responsivă
conduce la sporirea conduitelor auto-protective (preferă să nu aibă dea face cu riscul).
2. Atitudinea evitantă - salariatul percepe un risc crescut şi are credinţa eficacităţii
reduse. Acești salariați au motivaţii conflictuale: din cauza riscului perceput sunt preocupaţi
de starea lor de sănătate, dar datorită eficacităţii reduse percepute, motivaţia pentru muncă
scade. Rezultatul în plan comportamental este evitarea situațiilor și a sarcinilor de muncă
care conduc la perceperea riscului crescut și a slabei posibilități de apărare.
3. Atitudinea proactivă - salariatul percepe existența unui risc redus și are credinţa
eficacităţii de sine. Un astfel de angajat se implică în situația de muncă și încercă să o
îmbunătățească.
4. Atitudinea indiferentă - salariatul percepe riscul scăzut şi are credinţa că
eficacitatea personală este redusă. Cei cu atitudine indiferentă consideră că nu sunt
vulnerabili și că oricum nu pot face ceva pentru a schimba lucrurile, așa încât preferă să se
detașeze mental de contextul de muncă.
Modelarea atitudinilor se poate realiza în funcţie de o serie de factori:
a) sentimentul de implicare în organizație şi în procesul de luare a
deciziilor;
b) gradul de satisfacție cu informația primită;
c) gradul de încredere în instituţie;
d) propriile credințe legate de riscul pentru sănătate;
e) cunoaşterea noilor tehnici moderne de prevenire a riscului,
f) credibilitatea promotorilor siguranței.

Schimbarea atitudinilor se poate realiza în următoarele condiții:


1. cunoaşterea motivelor pentru care o atitudine este menţinută în primul rând şi a
motivelor pentru care ea trebuie schimbată;
2. cunoaşterea beneficiilor schimbării atitudinii;

229
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

3. cunoaşterea rezultatelor efective ale schimbării atitudinii (Mullins, 1993).


Variabilele de care depinde efectul demersurilor de schimbare a atitudinilor angajaţilor sunt:
- caracteristicile actorului principal al procesului,
- modul de discuţie,
- caracteristicile audienţei,
- influenţa grupului,
- sistemul de recompense sau pedepse (ibidem.).
Activitățile care pot contribui la schimbarea atitudinilor sunt:
- întâlnirile pentru dezbatere a problemelor de SSO: focus grup, cercuri de calitate sau
alt tip de organizare (moderatorul trebuie să mențină controlul
discuțiilor pentru a nu degenera în dezbateri fără sens),
- workshopuri, cursuri cu studii de caz, conferințe, etc.
- consultarea și participarea salariaților când se întreprind demersuri de cercetare și
îmbunătățire a siguranței, - consiliere individuală, coaching,
- evaluarea și feedback pe teme de SSO.

8. Discuții

Climatul de insecuritate este o sursă de stres care afectează satisfacţia în muncă şi


starea de bine. Comportamentul de risc este mai puţin probabil să apară în organizaţiile în
care managementul se implică în menţinerea SSO (Watson et al., 2005).
Dincolo de situațiile interne care riscă să afecteze starea de sănătate a salariaților
trebuie să luăm în calcul și alte riscuri cauzate de organizație însă salariații nu mai fac parte
din aceasta. Șomajul, pensionarea, disponibilizarea, concediile fortuite, “a fi pus la
dispoziție” constituie factori de stres major pentru oameni. Istoria organizațiilor
consemnează fenomene dezadaptative majore și chiar acte autolitice. Managementul
sănătății ocupaționale trebuie să ia în calcul organizarea nu numai a unor servicii de evaluare
și prevenție a riscului sănătății lucrătorilor din organizație, ci și a lucrătorilor care vor ieși
din organizație în circumstanțe pentru care nu sunt pregătiți.

Probleme de sănătate în muncă

3. Probleme de sănătate somatică/ fizică

Factorii nocivi cel mai des incriminați pentru afectarea fizică sunt: posturile corporale
incomode, mișcările, ridicarea de greutăți, factorii chimici, pulberile, zgomotul, vibrațiile.

230
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

În România anual sunt expuse la risc de boli profesionale 45,6% dintre angajați. Pe
primul loc în cadrul expunerii se clasează suprasolicitarea aparatului locomotor (14% din
totalul lucrătorilor expuşi la noxe), urmată de zgomot (11%). Domeniile cu cele mai multe
riscuri de îmbolnărire sunt construcţiile, industria confecţiilor textile şi agricultura. O treime
din totalul lucrătorilor sunt expuși la noxe fizice, biologice. Două treimi din totalul
lucrătorilor expuşi la noxe sunt afectați de suprasolicitare și noxe chimice sau pulberi. În
UE, unul din cinci angajaţi sunt afectaţi de stresul al locul de muncă (Leovaridis, 2011).
Problemele de sănătate fizică în muncă pot fi clasificate după diverse criterii astfel:
1. anvergura lor: afectare generală cu sau fără stare de șoc, afectări multiple, locale;
2. tipul de agent nociv incriminat: afectări produse de temperaturi extreme, afectări
produse de radiații, afectări produse de presiune, afectări produse de zgomot, afectări
produse de vibrații, afectări produse de vapori, etc.;
3. după structura sau funcția afectată: afectări ale pielii, probleme oculare, probleme
de auz, probleme osoare, articulare, musculare care produc afectări ale gâtului, șoldurilor,
spatelui/coloanei vertebrale, picioarelor, mânilor, brațelor, probleme de
respirație/pulmonare, probleme ale inimii, infarcte, probleme circulatorii, etc.;
4. după tipul de simptome: dureri de cap, dureri de spate, alte dureri, amețeli, oboseală,
etc.;
5. tipul procesului patologic: otrăviri, arsuri, contuzii, dislocări, fracturi, entorse,
infecții, desmembrare, amputare unor părți de corp, leziuni organice interne, răni și vătămări
superficiale, etc.;
6. categoria fenomenului letal: asfixie, înecare, ardere, etc.
7. gravitatea consecințelor: afectări însoțite de scăderea sau pierderea capacității de
muncă și/sau a capacității de autoservire; afectări însoțite de dizabilitate, afectări care conduc
la deces.

3.1. Bolile profesionale

Conceptul de boală profesională desemnează afecţiunea care se produce ca urmare a


exercitării unei meserii sau profesii, cauzată de agenţi nocivi fizici, chimici ori biologici
caracteristici locului de muncă, precum şi de suprasolicitarea diferitelor organe sau sisteme
ale organismului, în procesul de muncă. Sunt, de asemenea boli profesionale afecţiunile
suferite de elevi şi studenţi în timpul efectuării instruirii practice.
Conceptul de boală legată de profesiune reprezintă boala cu determinare
multifactorială, la care unii factori determinanţi sunt de natură profesională.
Intoxicația acută profesională este starea patologică aparută brusc, ca urmare a
expunerii organismului la noxe existente la locul de muncă.
Criteriile de calificare a unei afecțiuni ca boală profesională sunt:

231
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

1. decurge din exercitarea unei meserii sau profesii;


2. este provocată de factori de risc fizici, chimici, biologici, specifici locului de muncă
sau de suprasolicitări;
3. acţiunea factorilor de risc asupra organismului este de lungă durată (Legea
319/2006).
În anexa 22 a Legii 319/2006 sunt notificate categorii de boli profesionale cu declarare
obligatorie, iar în anexa 23 bolile legate de profesie.
Clasificarea bolilor profesionale cuprinde următoarele categorii:
1) neoplazii/ cancere (exemple: hepatic, al cavității nazale, bronhopulmonar, osos, ale
pielii, vezicii urinare, tractului digestiv, mamar, leucemii, etc.);
2) alte boli și modificări hematologice nonmaligne (exemple: anemie hemolitică
dobândită, anemie aplastică, anemie secundară);
3) afecțiuni psihice și comportamentale (sindrom posttraumatic);
4) boli neurologice (Parkinson secundar; afecțiuni extrapiramidale și tulburări de
motilitate - ataxie, tremor intențional și altele; mononeuropatia membrelor superioare: ex.
sindrom de tunel carpian; sindrom de compresie a nervului sciatic; neuropatie; mielită;
nevrită trigeminală; encefalopatie toxică; paralizii);
5) boli ale analizatorului vizual (exemple: conjunctivite, cheratite, cataractă,
nistagmus, nevrită optică, ambliopie, diplopie, amauroză etc.);
6) boli ale analizatorului auditiv (exemple: hipoacuzie, surditate);
7) boli ale aparatului cardio-vascular (Sindromul Raynauld, varice ale membrelor
iferioare complicate cu tulburări trofice și cu tromboflebite, tromboflebita de efort a
membrelor superioare, tromboflebita profundă a membrelor inferioare);
8) boli ale aparatului respirator (silicoză, silicotuberculoză, pneoumoconioza
minerului la cărbune, azbestoza, aluminoză pulmonară, fibroză pulmonară, pleurezie
benignă, bronhoalveolita alergică extrinsecă, BPOC, bronșita acută și cronică, etc.);
9) bolile ficatului (hepatite toxice, hepatite infecțioase);
10) boli ale pielii și țesutului subcutanat (dermatită alergică de contact: eczema
alergică de contact, eczema fotoalergică de contact, eritem polimorf, etc.; dermitita
ortoergică de contact: dermatita de uzură, dermatita caustică etc.; dermatita de contact mixtă
alergică și iritativă; urticarie, angioedem, șoc anafilactic; radiodermita; acnee profesională;
porfirie cutanată tardivă, etc.);
11) boli ale sistemului musculo-scheletal și ale țesutului conjunctiv (bursite,
epicondilite, tendinite, tenosinovite, leziuni de menisc, artroze, periartrite, deformări ale
coloanei vertebrale, discopatii, fracturi osoase, etc.);
12) boli ale aparatului excretor (nefropatie toxică, nefropatie infecțioasă);
13) boli profesionale vauzate de expunerea la agenți fizici neclasificate anterior (colaps
caloric, crampe calorice, șoc caloric; hipotermie, degerături; îmbolnăvără datorate

232
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

compresiunilor sau decompresiunilor; boala de vibrații; sindrom osteo-musculo-articular;


sindrom digestiv; sindrom neurologic; sindroame neuro-cardio-vasculare și endocrine);
14) boli infecțioase și parazitare (tuberculoza, hepatita A,B,C,D, leptospiroza,
bruceloza, tetanos, boli tropicale);
15) Intoxicații acute, subacute, cronice profesionale (vezi anexa 22 Legea 319/2006).
Bolile legate de profesiune sunt:
- hipertensiunea arterială (cauze: zgomot, vibrații, temperatură, suprasolicitare
neuropsihică, radiații calorice crescute, altele);
- boala cardiacă ischemică (cauze: suprasolicitări fizice și neuropsihice crescute,
altele);
- afecțiuni respiratorii cronice mespecifice (cauze: gaze iritante, pulberi, altele);
- afecțiuni digestive (cauze: noxe chimice, temperatură crescută, zgomot, altele);
- afecțiuni osteo-muscolo-articulare (cauze: efort fizic crescut, vibrații, postură
incomodă, microclimat nefavorabil, efect traumatic mecanic, altele);
- nevroze și alte afecțiuni neuropsihice (noxe chimice, zgomot, vibrații, suprasolicitare
neuropsihică, altele) (vezi anexa 23, Legea 319/2006).
Declararea bolilor profesionale este obligatorie şi se face de către medicii din cadrul
autorităţilor de sănătate publică teritoriale şi a municipiului Bucureşti. Intoxicaţia acută
profesională se declară, se cercetează şi se înregistrează atât ca boală profesională, cât şi ca
accident de muncă. Bolile legate de profesiune nu se declară, dar sunt luate în urmărire.
Acestea presupun examinări în ambulator sau cu spitalizare și se comunică angajatorilor în
vederea îmbunătățirii condițiilor de muncă.
Declararea bolilor profesionale se face pe baza procesului-verbal de cercetare. Bolile
profesionale nou-declarate se raportează lunar de către autoritatea de sănătate publică
teritorială şi a municipiului Bucureşti la Centrul Naţional de Coordonare Metodologică şi
Informare privind Bolile Profesionale din cadrul Institutului de Sănătate Publică Bucureşti,
la Centrul de Calcul şi Statistică Sanitară Bucureşti, precum şi la structurile teritoriale ale
asigurătorului stabilit conform legii.
Semnalarea bolilor profesionale reprezintă procedura prin care se indica pentru prima
oară faptul ca o boală ar putea fi profesională. Semnalarea bolilor profesionale și suspiciunile
de boli profesionale are loc imediat după depistarea lor. Semnalarea poate avea loc cu ocazia
oricărei activități medicale în organizație (consultații, acțiuni profilactice etc.). Demararea
procesului de semnalare se face de către medic, indiferent de specialitate şi de locul de
muncă. Acesta completează fişa de semnalare (fișa BP1, prevăzută în anexa nr. 19 a Legii
319/2006) şi trimite salariatul cu această fişă la clinica de boli profesionale sau cabinetul de
medicina muncii din structura spitalelor, în vederea precizării diagnosticului de boală
profesională.

233
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

După examinarea salariatului și stabilirea verdictului, medicul specialist de medicina


muncii completează fişa de semnalare BP1 și o trimite oficial la autoritatea de sănătate
publică judeţeană, respectiv a municipiului Bucureşti, în termen de maximum 7 zile de la
precizarea diagnosticului.
Cercetarea bolilor profesionale este procedura efectuată în mod sistematic, cu scopul
de a stabili caracterul de profesionalitate a bolii semnalate. Cercetarea cauzelor
îmbolnăvirilor profesionale are ca scopuri: a) confirmarea sau infirmarea lor, b) stabilirea
măsurilor de prevenire a altor îmbolnăviri. Cercetarea se face de către specialiştii
autorităţilor de sănătate publică teritoriale în colaborare cu inspectorii din inspectoratele
teritoriale de muncă.
Cercetarea bolii profesionale are loc după primirea fişei de semnalare BP1 de către
medicul specialist de medicina muncii din cadrul autorităţii de sănătate publică judeţene sau
a municipiului Bucureşti. Acesta face cercetarea în termen de 7 zile, având în vedere ruta
profesională, cauzele îmbolnăvirii profesionale. Cercetarea are drept scop confirmarea sau
infirmarea caracterului profesional al îmbolnăvirii respective şi se finalizează cu redactarea
şi semnarea procesului verbal de cercetare a cazului de boală profesională, prevăzut în anexa
nr. 20 a Legii 319/2006).
Cercetarea se face în prezenţa angajatorului sau a reprezentantului acestuia ori, după
caz, a persoanelor fizice autorizate în cazul profesiilor liberale. Procesul-verbal de cercetare
a cazului de boală profesională este semnat de toţi cei care au luat parte la cercetare, conform
competenţelor, menţionându-se cauzele îmbolnăvirii, măsurile tehnice şi organizatorice
necesare pentru prevenirea unor boli profesionale similare.
Datele procesului verbal (verdictul, măsurile etc.) pot fi contestate de oricare dintre
actorii implicați. Contestația se realizează în scris și se trimite în termen de 30 de zile (de la
data primirii procesului-verbal de cercetare a cazului de boală profesională) Comisiei de
experţi de medicina muncii acreditaţi de Ministerul Muncii, Solidarităţii Sociale şi Familiei
şi de Ministerul Sănătăţii Publice. Răspunsul va fi furnizat în termen de 20 de zile de la data
primirii contestaţiei.
Pe baza confirmării caracterului profesional al îmbolnăvirii, medicul de medicina
muncii care a efectuat cercetarea declară cazul de îmbolnăvire profesională, completând fişa
de declarare a cazului de boală profesională BP2, prevăzută în anexa nr. 21 a Legii 319/2006.
Raportarea bolilor profesionale este procedura prin care se transmit informaţii
referitoare la bolile profesionale declarate potrivit legii la Centrul naţional de coordonare
metodologică şi informare privind bolile profesionale şi la Centrul Naţional pentru
Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii
Bucureşti. Raportarea bolilor profesionale nou-declarate se face în cursul lunii în care s-a
produs îmbolnăvirea, de către autoritatea de sănătate publică judeţeană, respectiv a
municipiului Bucureşti, la Centrul naţional de coordonare metodologică şi informare privind

234
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

bolile profesionale din cadrul Institutului de Sănătate Publică Bucureşti, la Centrul Naţional
pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul
Sănătăţii Bucureşti, precum şi la structurile teritoriale ale asigurătorului stabilite conform
legii. O copie a fişei de declarare (fișa BP2) se va înmâna lucrătorului diagnosticat cu boală
profesională.
La nivelul Centrului naţional de coordonare metodologică şi informare privind bolile
profesionale se constituie Registrul operativ naţional informatizat al bolilor profesionale,
care se reactualizează lunar cu datele din fişele de declarare BP2 (vezi Legea 319/2006).

3.2. Vătămările care conduc la invaliditate

Accidentele de muncă sau factorii nocivi la locul de muncă se pot solda cu deteriorări
semnificative ale funcțiilor corpului (senzoriale, motorii). Managementul dizabilităților în
muncă presupune demersuri de evaluare și măsuri de intervenție cu valoare legală
(pensionări, compensații). Din punct de vedere evaluativ contează următoarele aspecte:
1. dacă deteriorarea funcției a avut cauzalitate în mediul de muncă, în activitățile
profesionale;
2. gradul de deteriorare;
3. dacă deteriorarea funcției conduce la scăderea sau pierderea capacității de a lucra în
postul ocupat;
4. dacă deteriorarea afectează întreaga capacitate de muncă, fiind necesară pensionarea
persoanei;
5. relația dintre gradul de deteriorare și compensația pe care salariatul o cere.
Pentru a înțelege termenul de invaliditate este necesar a clarifica o serie de concepte
utilizate în evaluarea afectărilor structurilor sau funcțiilor corpului.
Termenul de normalitate se referă la funcționalitatea optimă (încadrată în niște limite)
și variază în funcție de vârstă, sex și alți factori, cum ar fi condițiile de mediu. Normalitatea
este definită din două perspective:
- din perspectiva individului prin comparație cu un status pre-accidentare sau pre-
morbid sau o parte complementară a corpului (de exemplu, piciorul stâng și piciorul drept),
- din perspectiva populației, în funcție de informațiile valabile privind starea de
sănătate a populației, determinată de studii valide, semnificative pe populații reprezentative.
Un sportiv are o capacitate pulmonară situată în topul celor 5% din cadrul populației
cu aptitudini fizice intense. Inhalarea de fum datorat unui incendiu aduce capacitatea
pulmonară la 20% în raport cu funcționarea pulmonară a populației generale (și pentru vârsta
și înălțimea individului). Un astfel de caz va fi evaluat după criterii clinice.
Deficienţa/ deteriorarea reprezintă orice perturbare a structurii şi funcţiilor normale
ale organismului, orice pierdere sau anomalie a structurii sau funcţiei psihice, fiziologice sau

235
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

anatomice. Deteriorarea nu constituie o condiție absolută pentru a avea incapacitate de


efectuare a unor activități profesionale sau activități de autoîngrijire individului. Un individ
cu deficiență poate executa o activitate profesională (de exemplu, un orb poate face masaj).
Incapacitatea reprezintă reducerea parţială sau totală a posibilităţii de a executa o
activitate (motrică sau cognitivă) în condiţii considerate normale, datorită unei deficienţe.
Handicapul reprezintă un dezavantaj social, rezultat dintr-o deficienţă sau
incapacitate, care afectează şi limitează şansele individului de a exercita un rol său normal,
în conformitate cu vârsta, sexul, mediul social şi cultural. Hamdicapul se referă la limitarea
şanselor de a lua parte la viaţa comunităţii la un nivel echivalent cu ceilalţi membri ai săi.
Lanţul cauzal are ca premisă maladia (invalidanţa), se continuă cu deficienţa, apoi cu
incapacitatea, ele provocând starea de handicap (Popovici, 2007).
Termenul de dizabilitate este un termen generic incluzând categoriile menționate.
Dizabilitatea este un fenomen complex, reflectând o interacţiune între trăsăturile corpului
persoanei şi trăsăturile societăţii în care aceasta trăieşte.
Dacă deficienţa se prezintă în plan organic şi incapacitatea în plan funcţional, starea
de handicap afectează planul social, reducând dreptul şi posibilitatea individului de a
răspunde cerinţelor minime impuse de societate şi conducând la inadaptare.
Evaluarea deteriorării include atât pierderea anatomică, cât și funcțională. Pierderea
anatomică reprezintă diminuare semnificativă a integrității anatomice „normale”, comparată
fie cu alte populații cunoscute fie cu propria istorie cunoscută individului. Pierderea
funcțională reprezintă o reducere în abilitatea unei părți a corpului în a duce la bun sfârșit o
sarcină în modul ei natural/ normal, comparată fie cu alte populații cunoscute, fie cu propria
istorie cunoscută individului.
Interpretările gradului de deficiență se fac conform ghidului AMA (American Medical
Association) ediția a șasea. Deteriorarea 0% indică faptul că o deteriorare poate fi prezentă,
dar nu are impact asupra activităților zilnice. Această situație este considerată a fi o
deteriorare neapreciabilă. Deteriorarea 90% - 100% apreciată WPI (reperul deterorării
întregii persoane) indică o deteriorare severă a organelor sau a corpului ce necesită
dependența individului în cauză de ceilalți pentru a fi îngrijit. Ghidul AMA prezintă
modalități de calcul a deficienței în raport cu diversele funcții ale corpului.
Evaluarea angajabilității determină capacitatea unui individ de a îndeplini cerințele
esențiale ale postului, fără a se pune în pericol propria persoană, pe alții, sau mediul de lucru.
Evaluarea se face de către experți vocaționali care aplică metodologia de măsurare și
încadrare a deficienței.
Rata de ameliorare se referă la revenirea funcțiilor după un tratament (post vătămare)
adresat unei deficiențe funcționale. Pentru evaluarea simptomelor și funcțiilor se apelează la
scale speciale (de funcționalitate, dizabilitate, durere), utilizând observatori independenţi.

236
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Rata de ameliorare se calculează cu formula: (scor preoperator – scor postoperator) × 100)/


scor preoperator (Toyone et al., 2004).
Pentru integrarea în muncă a persoanelor cu handicap se ține cont de următoarele
principii:
- handicapul poate fi indus de mediul social ostil sau de indiferență;
- handicapul poate fi redus prin crearea unor condiții speciale asigurând egalitate de
șanse;
- în evaluări trebuie invocată numai capacitatea persoanei de a îndeplini sarcina;
respingerea fără temei solid se poate solda cu litigii din partea candidatului respins;
- în evaluările pentru selecția de personal psihologii vor evita termeni cu precum:
incapabil, needucabil, irecuperabil, handicapat, etc.
- legislația sprijină angajarea persoanelor cu handicap. Legea nr. 448/2006 privind
protecția și promovarea drepturilor persoanelor cu handicap stabilește, la art. 78, că
persoanele juridice publice sau private care au cel puțin 50 de angajați au obligatia să
angajeze persoane cu handicap într-un procent de cel puțin 4% din numărul total de salariați.
În cazul în care nu se realizează această angajare atunci organizația are două opțiuni:
1. să plătească lunar către bugetul de stat o sumă reprezentand 50% din salariul de baza
minim brut pe țară înmultit cu numărul de locuri de muncă în care nu au angajat persoane cu
handicap.
2. să achiziționeze produse sau servicii de la unitățile protejate autorizate pe bază de
parteneriat, suma fiind echivalentă cu suma datorată la bugetul de stat (precizată la punctul
1).
Conceptul de invaliditate desemnează pierderea parţială sau totală a capacităţii de
muncă, confirmată prin decizie de încadrare într-un grad de invaliditate, emisă de organele
medicale în drept.
Conceptul de invaliditate evidentă desemnează pierderea capacităţii de muncă
datorată unor vătămări evidente, cum ar fi un braţ smuls din umăr, produse în urma unui
eveniment, până la emiterea deciziei de încadrare într-un grad de invaliditate de către
organele medicale în drept.
Gradul de invaliditate se stabilește de către comisia de experți pe baza datelor clinice.
În tabelul 1 sunt redate reperele încadrării conform cu clasele de gravitate și consecințele posibile ale
factorilor de risc profesional (Legea 319/2006):

237
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Tabelul 1. Clasele de gravitate și consecințele factorilor de risc în muncă.


CLASE DE GRAVITATE GRAVITATEA CONSECINȚELOR
CONSECINȚE
1 Neglijabile - consecințe minore reversibile cu incapacitate de muncă
previzibilă până la 3 zile calendaristice (vindecare fără
tratament).
2 Mici - consecințe reversibile cu o incapacitate de muncă previzibilă
de 3-45 zile care necesită tratament medical.
3 Medii - consecințe reversibile cu o incapacitate de muncă între 45-
180 zile care necesită tratament medical și spitalizare.
4 Mari - consecințe ireversibile cu o diminuare a capacității de muncă
de maximum 50 % (invaliditate de gradul III).
5 Grave - consecințe ireversibile cu pierdere intre 50-100% a
capacității de muncă, dar cu posibilitate de autoservire
(invaliditate de gradul II).
6 Foarte grave - consecințe ireversibile cu pierderea totală a capacității de
muncă și a capacității de autoservire (invaliditate de gradul I).
7 Maxime - deces.

3.3. Vătămările fatale/ decesele în muncă

Din fericire, decesele sunt evenimente rare. Decesele legate de muncă se pot produce
în mai multe circunstanțe:
- datorită unor fenomene violente traumatice (accidente, inclusiv violență umană) care
ucid pe loc sau victima decedează ulterior;
- datorită efectului toxic al unor factori nocivi în muncă care afectează ireversibil
sănătatea conducând la deces (de exemplu, factorii cauzatori de cancer). În fiecare an mor în
Marea Britanie 12000 de oameni datorită unor probleme de sănătate favorizate de mediul
muncii datorită expunerii în ultimii ani (4500 decese datorate cancerului prin expunerea
îndelungată la asbest) (http://www.hse.gov.uk/statistics/index.htm).
Statistica deceselor este fluctuantă datorită schimbărilor în forța de muncă, în
activitățile din diversele domenii.
Raportarea deceselor se face la nivel organizațional, local, național, continental și chiar
internațional. Desigur, aceste rapoarte au elemente de specific. În general, rapoartele cu
privire la decese cuprind:
a) indicatorii de analiză a deceselor:
- frecvența/ numărul de decese;
- rata deceselor: număr decese la 100000 angajați;

238
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

b) reperele de analiză a indicatorilor:


- factori nocivi incriminați;
- categoria de victime: salariați, auto-angajați, membrii ai publicului larg.
- decesele în ultimul an;
- comparația situației deceselor în ultimul an în raport cu media ultimilor 5 ani;
- situația generală a deceselor într-un teritoriu sau organizație;
- comparația cu media în alte organizații/ țări în ultimul an sau în ultimii ani;
- situația deceselor pe domenii sau subdomenii de activitate;
- comparațiile între domenii de activitate;
- statistica pe sexe;
- comparațiile pe sexe.
c) criteriile de excludere din analize sunt:
- decesele care au putut fi cauzate de alți factori externi muncii (probleme de sănătate
preexistente). Ele sunt luate în calcul numai dacă există o evidență clară că un eveniment de
muncă a cauzat decesul prin intermediul patologiei preexistente (de exemplu, atacul de
cord).
- decese ale angajaților în timpul deplasării pe drumuri publice, cu transport maritim
sau aerian (statistica este preluată de poliție și departamentele de transport);
- accidente ale membrilor forțelor armate;
- cazurile de suicid;
- persoanele din publicul larg decedate datorită violenței fizice;
- decesele la locul de muncă datorate un dezastre naturale.
Rapoartele explică, de obicei, modalitatea de încadrare în statistici a categoriilor
particulare de victime, cum ar fi: voluntarii în muncă/ neplățiți, lucrătorii la domiciliu,
clienții, chiriașii, pasagerii, sinucigașii, victimele traversărilor periculoase, etc.
Cu titlu de exemplificare prezentăm o statistică a deceselor din Marea Britanie. În anul
2012-2013 s-au înregistrat următoarele valori ale deceselor în muncă:
- 29 decese în agricultură (comparativ cu media de 36 din ultimii 5 ani; rata este 8.8
comparativ cu rata din ultimii 5 ani de 11.1);
- 2 decese în domeniul minier (comparativ cu media de șase decese/ultimii 5 ani);
- 20 decese în domeniul manufacturier (medie 28 în ultimii 5 ani, rata 0.7 comparativ
cu 0.9/ ultimii 5 ani);
- 10 decese în domeniul gestiunii și colectării deșeurilor (media 6, rata 8.2 la 100000
locuitpro, fluctuantă în general; rata 4.7 /ultimii 5 ani);
- 39 decese în construcții (media 53, rata 1.9 comparativ cu 2.3);
- 46 decese în servicii (media 50, rata constantă 0.2);

239
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- 423 cetățeni (mediul public) care au fost vitime colaterale ale unor accidente de
muncă (dintre care 310/73% în incidentele transportului feroviar, incluzând traversări
periculoase și acte de suicid) (www.hse.gov.uk/statistics/).
În caregoria deceselor cauzate de muncă intră și suicidul la locul de muncă sau
determinat de mediul de muncă. Un exemplu extrem este France Telecom, companie care
deține un record subru: în perioada ianuarie 2008 aprilie 2011 s-au sinucis 60 de angajați,
inclusiv din linia managerială din cauza stresului, atitudinilor umilitoare și dislocărilor din
post.

4. Probleme de sănătate psihică

Factorii nocivi pentru sănătatea mentală cel mai des întâlniți sunt: presiunea timpului,
bullyingul/hărțuirea/psihoteroarea, violența. Problemele de sănătate psihică în muncă includ:
starea de tensiune/ presiune psihică sau de stres, stresul posttraumatic în muncă, sindromul
burn-out, psihoteroarea sau mobbingul/bullyingul, tulburările emoționale (anxietate,
depresie și alte emoții negative în muncă: iritabilitate, furie, frică), afectări ale stării de bine
în muncă, etc. Desigur, lista este mult mai cuprinzătoare, însă păstrăm pentru cadrul actual
de analiză numai categoriile principale de probleme de sănătate psihică legate de muncă.

4.1. Stresul ocupațional

Stresul psihic apare atunci când există un dezechilibru între solicitările obiective ale
organismului şi posibilităţile/ resursele pe care subiectul consideră că le are pentru a face
faţă cerințelor/ exigențelor (Lazarus, 1966, apud. Miclea, 1997).
Există două ipostaze ale conceptului de stres:
1. Situaţia stresantă (stresul ca stimul: agentul/ factorul de stres, un eveniment al
ambianţei): se referă la un stimul/ fenomen nociv (fizic, psihologic, psihoorganizațional)
care afectează starea de bine și de sănătate a individului, antrenând reacții de apărare;
2. Starea de stres a organismului (stresul ca stare): caracterizată prin tensiune acută,
supraîncordare ce impune mobilizarea tuturor resurselor fizice şi psihice ale organismului
pentru a face faţă ameninţării (Holdevici, 1995).
Diferenţierea celor două ipostaze ale stresului (agenţii stresori vs. starea de stres a
întregului organism) conduce la următoarele considerații:
- stresul psihic este mai bine înţeles ca interacţiune a subiectului cu situaţia stresantă;
- contextul are un rol fundamental în producerea stresului;

240
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- există diferenţe individuale semnificative privind reacţiile la situaţiile stresante; în


evaluarea interacţiunii dintre agentul stresor și starea de stres trebuie avute în vedere
„condiţiile interne” ale subiectului (percepția situației, stări de motivaţie: trebuinţe, dorinţe
aspiraţii, oboseală etc.) (ibidem.).
Stresul (sau sindromul general de adaptare) are 3 faze:
A. Faza de alarmă, definită printr-o mobilizare generală a organismului pentru a face
faţă agresiunii. Faza de alarmă cuprinde la rândul ei:
- o fază de „şoc” (scăderea tensiunii arteriale şi a temperaturii corpului, depresiune a
sistemului nervos şi o vătămare sistemică generală) şi
- o fază de „contraşoc” (în care încep să se manifeste fenomene de apărare ale
organismului: hiperactivitate a glandelor cortico-suprarenale, involuţia aparatului timico-
limfatic etc.). Fazei de alarmă îi corespunde o „etapă de investigare” caracterizată printr-un
conflict între subiect şi ambianţă.
B. Faza de rezistenţă, care cuprinde ansamblul reacţiilor sistemice provocate de o
acţiune prelungită la stimuli nocivi faţă de care organismul a elaborat mijloace de adaptare.
Fazei de rezistenţă îi corespunde pe plan psihic o trăire intensă de frustrare şi ameninţare.
C. Faza de epuizare, în care adaptarea nu mai poate fi menţinută. Reapar acum semnele
reacţiei de alarmă care, de această dată, sunt ireversibile. Fazei de epuizare îi corespunde
instalarea tuturor consecinţelor negative pe plan psihologic ale stresului: reacţii agresive,
trăirea anxietăţii, depresiei, a stării de panică, comportamentul nevrotic cu efectele sale
dezadaptative (Selye, 1974, apud. Dinu, 2008).
Studiile au evidențiat impactul epuizării/ suprasolicitării în muncă asupra sănătății.
Epuizarea la locul de muncă, cerinţele crescute (job demands), şi, într-o anumită măsură, o
implicare minoră în procesul de luare a deciziilor (decision latitude) sunt asociate cu un risc
crescut de afecţiuni coronariene. Aceste studii oferă o ilustrare a prevalenţei eforturilor
depuse la locul de muncă. Astfel, un procent de 22% din cei 10.000 de funcționari testați se
încadrau într-un pattern de loc de muncă unde eforturile depuse sunt mari, la fel şi sarcinile
care trebuie îndeplinite, iar capacitatea personală de decizie este sub nivelul mediu (Kuper
& Marmot, 2008, apud. Cooper et al., 2010).
În consecință, starea de stres se asociază cu următoarele categorii de afectări:
a) ale sănătății psihice:
- efecte cognitive: scăderea abilităţii de a adopta decizii raţionale, concentrare slabă,
scăderea atenţiei, blocaje mentale, hiper-sensibilitate la critică;
- efecte emoționale: anxietate, depresie, nervozitate/ agresivitate, apatie, plictiseală,
depresie, indispoziţie, scăderea încrederii şi stimei de sine, sentimentul de singurătate,

241
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

extenuare emoțională, insatisfacție de viață, reducerea vitalității psihice, evaluarea


subiectivă nefavorabilă a stării de sănătate;
- efecte comportamentale: predispoziţie spre accidente, izbucniri emoţionale,
comportament impulsiv, râs nervos, gestiunea ineficientă a timpului liber, comportamente
nesănătoase (consum de medicamente, calmante, alcool, droguri, tutun, cafea în exces,
tulburări de comportament alimentar, consum redus de legume, etc.);
b) ale sănătății somatice: oboseală, tulburări de somn, simptome somatice, dureri
somatice, migrene, transpiraţii reci, dilatarea pupilelor, valuri de căldură şi de frig,
uscăciunea gurii, probleme musculo-scheletale, creşterea glicemiei, a pulsului, a tensiunii
arteriale, afecțiuni cardio-vasculare, dereglare a sistemului hipotalamo-simpatico-adrenergic
şi a celui hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian, modificări ale nivelului lipidelor şi a
timpului de coagulare a sângelui, creșterea riscului de obezitate şi de apariţie a diabetului de
tip II, simptome caracteristice sindromului metabolic, scăderea fertilității femeilor;
c) ale sănătății organizaționale: insatisfacție în muncă, izolare, scăderea încrederii și
angajamentului organizațional, reducerea responsabilităţii şi loialităţii faţă de organizaţie,
absenteism, concedii medicale, demisii, fluctuație de personal, reducerea productivității și
eficienţei organizaţiei, creşterea costurilor, etc. (vezi László, 2008; Cox, 1978, apud. Gibson,
Ivancevich, Donnely 1982, p.149).
Pentru cei ce au ajuns în punctul critic în care nu mai pot face faţă problemelor de zi
cu zi, stresul nu mai este ceva obişnuit; pentru ei, stresul înseamnă suferinţă (Cooper, 2006).
În figura 1 este prezentat un model al stresului organizațional (Palmer, Cooper,
Thomas, 2004). Modelul este util pentru realizarea evaluărilor stresului organizațional.

242
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Figura 1. Un model al stresului organizațional


(Palmer, Cooper, Thomas, 2004).

Realizând o sinteză a literaturii, László (2008) prezintă variabilele care predispun


angajații la vulnerabilitate/sensibilitate vs. rezistență la stres. Vulnerabilitatea la stres se
asociază cu următoarele caracteristici individuale:
- trăsăturile de personalitate: afectivitatea negativă (stare emoţională negativă
frecventă), nevrotism, stimă de sine redusă.
- bărbaţii stresați sunt mai predispuși la boli cardiovasculare decât femeile;
- bărbații recurg la consum de alcool când lucrează în medii toxice, iar femeile când
se confruntă cu cerințe ridicate;
- salariații cu statut socio-economic redus și mediu sunt mai predispuși la despresie și
anxietate, bărbații din această categorie au vulnerabilitate cardiovasculară mai crescută. În
general cei cu statut socio-economic redus sunt afectați de controlul redus în muncă, lipsa
suportului social, recompensele sociale şi materiale scăzute, munca în schimburi, munca
repetitivă, insecuritatea muncii, condiţiile de muncă toxice;
- salariații cu statut socio-economic crescut sunt mai afectați de cerinţele psihologice
şi conflictele la locul de muncă;

243
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Sunt mai rezistenți la stres cei care au caracteristici precum: personalitate cu factorii
stabilitate emoţională, agreabilitate (protecție mai ales la factorii de stres psihosocial), locul
controlului intern, coping orientat spre problemă, își cunosc capacitățile și au încredere
abilitatea de a atinge nivelurile de performanţă dorite, beneficiază de suport din partea
colegilor și șefului, au familii suportive, își gestionează mai atent concediile pentru a fi
odihnitoare (vezi László, 2008). Oamenii care fac faţă eficient stresului au următoarele
caracteristici: sunt activi şi productivi deopotrivă la serviciu şi în afara lui, îi acceptă pe cei
ce au valori sau stiluri diferite de ale lor, au o varietate de interese în afara serviciului şi nu
sunt complet „ahtiaţi” de muncă, prezintă o varietate de reacţii la stres, mai degrabă decât să
aibă dureri de cap sau să devină depresivi (Mc. Lean, 1979, apud. Johns, 1998, p.451).

4.2. Stresul posttraumatic

Tulburarea de stres post-traumatic (posttraumatic stress disorder - PTSD) este o


tulburare care se poate dezvolta în urma experimentării sau participării la un eveniment
traumatic, violent, sau în care viaţa a fost pusă în pericol (DSM-IV-R, 2003).
Salariații, mai ales cei care lucrează în medii de risc, pot experimenta evenimente
traumatice: dezastre, decese, violență fizică la care sunt spectatori sau victime. Sindromul
de stres posttraumatic (posttraumatic stress disorder, PTSD) a intrat mai atent în sfera de
analiză în contextul războiul din Vietnam. O serie de participanții la operațiunile militare au
revenit în țară prezentând PTSD. Mediatizarea cazurilor a contribuit la studierea aprofundată
a fenomenului (Breslau, 2007).
PTSD a fost introdus oficial în nomenclatorul de sănătate mintală în 1980 cu
publicarea de către Asociaţia Americană de Psihiatrie, în cea de a treia ediţie a Manualului
de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale (DSM-III) sub forma conceptului de grup de
simptome care apare ca răspuns la un stres special.
Potrivit DSM-IV tulburarea post-traumatică de stres este definită prin şase criterii de
bază:
(1) existenţa în antecedente a unui eveniment traumatic care implică atât iminenţa sau
ameninţarea cu moartea sau cu vătămarea importantă, cât şi un răspuns intens de frică,
neajutorare sau groază;
(2) retrăirea persistentă a evenimentului traumatic prin intermediul amintirilor
intruzive, a flashback-urilor disociative, a viselor chinuitoare recurente şi/ sau a reactivităţii
psihologice sau fiziologice la expunerea la unele activităţi sau situaţii care amintesc trauma;
(3) evitarea stimulilor asociaţi evenimentului sau o paralizare a responsivităţii
generale, incluzând eforturile făcute de a evita gânduri sau sentimente legate de traumă,
eforturi de a evita activităţi sau situaţii care trezesc amintiri ale traumei, pierderea interesului
pentru activităţile importante, detaşare de alţi oameni şi/ sau tocire emoţională;

244
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

(4) existenţa unor simptome persistente ale unei stări de „hiperactivare" vegetativă
ca, de exemplu, hipervigilenţă, tulburări de somn, iritabilitate sau izbucniri de furie, tulburări
de concentrare şi / sau o reacţie de surpriză exagerată;
(5) tulburarea are o durată de cel puţin o lună;
(6) efectele tulburării produc o suferinţă clinică semnificativă sau o afectare în
funcţionarea socială, ocupaţională sau în alte domenii importante.
Simptomele pot fi grupate în trei categorii:
- simptome de reexperienţiere: flashbackuri, gânduri, imagini sau coşmaruri recurente
referitoare la evenimentul traumatic, stimulii care îi amintesc de eveniment provocându-i o
trăire emoţională negativă foarte intensă. Aceste simptome interferează cu procesul de
integrare a experienţei traumatice în schema personală despre sine şi lume, cu anxietatea,
depresia, trăiri disociative, gândirea paranoidă şi tulburări de somn ;
- simptome de evitare şi detaşare: evitarea elementelor asociate cu trauma, amnezie
psihogenă, impresia de detaşare şi înstrăinare de ceilalţi. Pacientul evită sa se gândească la
evenimentul traumatic şi evită orice situaţie care i-ar putea reaminti de acel eveniment, se
izolează emoţional. Aceste simptome constituind o încercare de suprimare defensivă a
gândurilor intruzive. Izolarea emoţională se referă la diminuarea interesului pentru cei din
jur, sentimente de înstrăinare şi incapacitatea de a experienţia emoţii pozitive.
- simptome de activare: dificultăți de concentrare, hipervigilenţă, pierderea controlului,
dificultăţi legate de somn, balbism) (Matu și Brăilean, 2011).
Simptomatologia poate include și simptome somatice precum: dureri de cap, probleme
gastro-intestinale, probleme ale sistemului imunitar, dureri în piept, sau ameţeli.
Diagnosticul PTSD ia în calcul: instalarea simptomelor cu durata mai mare de o lună
sau debutul simptomelor pentru prima dată la cel puţin 6 luni după experienţa traumatizantă.
Inițial, persoanele pot fi diagnosticate cu tulburare de stres acut.
PTSD rămâne adesea nediagnosticat dintr-o varietate de motive, în special în cazul în
care evenimentele traumatice au avut loc în trecut. În cazul în care rămâne netratat, PTSD
poate duce la alte probleme sociale, cum ar fi abuzul de alcool şi de droguri, suicid, violenţă,
care la rândul lor ar putea afecta performanţele la locul de muncă, ar creşte izolarea socială,
ar afecta situaţia viața de familie (Ihara, 2008).
Experienţele traumatice frecvent raportate includ participarea la operaţiuni soldate cu
morți, a fi martor la evenimente dramatice și imagini terifiante, atacul fizic, agresiunea fizică,
tortura, dezastre naturale, experienţe aproape de moarte, încarcerările, experiența unei boli
grave, cum ar fi cancerul, abuzul sexual sau fizic asupra copiilor (Ihara, 2008). Expunerea
la traumă poate fi unică sau repetată (ibidem.).
Simptomele PTSD încep deobicei după 3 luni de la traumă, dar pot apărea și mai târziu,
la 6 luni sau după câțiva ani. Dezvoltarea PTSD depinde de severitatea şi durata expunerii

245
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

la traumă precum şi de o gamă complexă de factori de risc şi de protecţie care pot afecta
răspunsul individului la traumă.
Dintre persoanele diagnosticate cu PTSD, peste 80% prezintă şi o tulburare comorbidă,
printre acestea cele mai frecvente fiind depresia, tulburările anxioase şi consumul de
substanţe. Deşi un procent de 40-60 % dintre adulţii din SUA sunt expuşi la cel puţin un
eveniment traumatic în timpul vieţii, doar 8% dintre aceştia dezvoltă PTSD, ceea ce
sugerează faptul că, singura prezenţa traumei nu este suficientă pentru a dezvolta tulburarea,
existând o serie de factori de risc / vulnerabilitate pentru PTSD (Matu și Brăilean, 2011).
În funcţie de momentul în care îşi fac simţită prezenţa, factorii de risc (predictivi)
pentru dezvoltarea unui diagnostic de PTSD, pot fi grupaţi în 3 categorii: factori de risc pre-
traumatici, factori de risc peri-traumatici şi factori de risc post-traumatici (Brewin et al.,
2000, apud. ibid.).
Factori de risc pre-traumatici:
- existenţa unor tulburări psihice anterioare,
- genul (cu un risc mai crescut la femei decât la bărbaţi),
- personalitatea (cu un risc mai crescut pentru cei cu un loc al controlului extern mai
curând decât cel intern),
- statutul socio-economic scăzut,
- nivelul scăzut de educaţie,
- etnia (risc mai crescut pentru minorităţi),
- existenţa unei traume anterioare,
- istoria unui diagnostic psihiatric în familia de origine,
Factori de risc peri-traumatici:
- severitatea traumei,
- perceperea evenimentului ca o ameninţare pentru propria viaţă,
- emoţiile peri-traumatice,
- disocierea peri-traumatică,
Factori de risc post-traumatici:
- absenţa percepută a suportului social,
- distresul asociat problemelor de viaţă survenite ,
Alți factorii de risc pentru dezvoltarea PTSD includ:
- trăsăturile de personalitate (nevrotism, impulsivitate),
- tulburări de comportament,
- tulburările psihice preexistente, antecedentele familiale de tulburări psihice;
- subinformarea (deținerea unor informaţii insuficiente, puţine);
- experienţele traumatizante din copilărie,
- experiențe de violenţă interpersonală,
- experiențe de disociere,

246
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- coping de evitare a problemelor, mai degrabă decât concentrarea pe strategii de


adaptare,
- lipsa suportului interpersonal sau reţea slabă de sprijin social,
- vulnerabilitate genetică la reacţii puternice, fiziologice la stres (Ihara, 2008).
Acești factori trebuie luați în calcul în evaluările psihologice, existența lor ar atrage
după sine excluderea indivizilor din operațiunile riscante.
Studii privind PTSD au fost realizate în profesii de risc. Soldaţii au un risc crescut de
a manifesta PTSD. Soldaţii care au participat la războiul din Vietnam au avut o prevalenţă a
PTSD de 19 %. După mai mult de 3 luni de la întoarcerea din Irak, 17 % din soldaţi au
raportat probleme de sănătate mintală, dintre care 12 % au îndeplinit criteriile pentru PTSD
(Ihara, 2010).
În cadrul serviciilor de urgenţă destinate salvării oamenilor aflați în situații critice,
factorii de expunere a salariaților sunt: situațiile de limită asociate cu pericol de a pierde
viața în operațiunile de salvare, frecvența accidentelor, costurile psihice și fizice pentru a
salva viaţa altora (Bartone et al., 1989). La angajații din aceste profesii se constată tendinţe
disociative (Weiss et al., 1995), percepția unui grad mare de expunere la risc, percepția
amenințării crescute datorită nepregătirii subiective pentru confruntarea cu evenimente
critice (Marmar et al., 1996).
Ofiţerii de poliţie sunt expuși la o gamă largă de incidente cu impact emoţional:
incidente foarte violente, ceea ce implică participarea activă la evenimente şi incidente
deprimante, ceea ce implică confruntarea cu consecinţele unor evenimente (Carlier şi
Gersons, 1992).
Personalul care lucrează în misiuni de salvare sau descarcerare după accidente sau
dezastre este expus prin perceperea unor stimuli critici: corpuri mutilate, distrugerii în masă,
victime multiple, situaţii care pun în pericol propria viaţă. Difede et al. (2006) au realizat
studii pe diferite tipuri de muncitori care au lucrat în locurile devastate după atacul terorist
de la 11 septembrie 2001. Un grup de 3800 de lucrători utilitari (pompieri) au ajuns imediat
după atac în locurile devastate pentru a închide sursele de energie pentru a evita potenţialele
incendii. În această misiune ei au văzut imagini terifiante. Autorii au cercetat: expunerea la
traumă, istoricul personal (caracteristici personale, aspecte demografice, etnice, de statut
marital, educaţie), caracteristicile vieţii de familie, vieţii sociale, caracteristicile muncii,
simptomele de PTSD. Aproximativ 12 % din muncitori prezentau simptome substanţiale de
PTSD. 50 de subiecţi îndeplineau criteriile complete pentru PTSD (5,9 %) şi 49 de subiecţi
(5,8 %) au fost apreciaţi ca având subsindromul PTSD. Grupul cu PTSD afişau dizabilităţi
uşoare în zona de muncă, dizabilităţi sociale şi de viaţă de familie. Grupul cu subsindrom
PTSD avea minim de dizabilităţi la locul de muncă, în viaţa socială şi de familie şi o
simptomatologie PTSD moderată. Grupul ce nu suferea de PTSD nu avea nici o dizabilitate
în muncă, socială sau în viaţa de familie.

247
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Faţă de alte profesii, pompierii au un risc mai mare de a dezvolta PTSD. În diverse
studii rata de PTSD la pompieri este de 7%-37 % (Heinrichs et al., 2005). Expunerea
traumatică se referă la victimele deja decedate la sosirea pompierilor, imagini terifiante,
acordarea de ajutor pentru copii şi sugari, pierderea colegilor, etc. (Haslam şi Mallon, 2003).
Evans et al. (2009) au înregistrat o rată de 12.4 % a PTSD în rândul lucrătorilor de
salvare şi de recuperare în urma atacului din 11 septembrie 2001. Din lot recrutat din
populaţia generală 11 (48%) din persoanele expuse la traumă au dezvoltat PTSD. Pompierii
care au dezvoltat PTSD au avut rata de apariţie de două ori mai mare decât ofiţerii de poliţie
(12 % decât 6 %). Autorii explică acest lucru prin faptul că pompierii au avut parte de mai
multe imagini terifiante (incluzând cadavre) şi prin faptul că au pierdut mai mulţi colegi
decât ofiţerii de poliţie. Voluntarii, muncitorii fără pregătire în caz de urgenţă (constructori,
instalatori, ingineri) au dezvoltat în număr mai mare PTSD pentru că nu au beneficiat de o
pregătire specială şi nici nu au avut parte de experienţă anterioară, neputând a depăşi trauma
psihică. (Evans et al., 2009). Furia era mai mare în cazul celor ce sufereau de PTSD decât în
cazul celor care nu sufereau. Totuşi furia nu a fost mai mare în cazul celor care îndeplineau
toate criteriile de PTSD decât în cazul celor care sufereau de subsindrom PTSD. Furia a
corelat cu distresul (Evans et al., 2006).
Factorii care ar predispune pompierii unui risc mai mare pentru dezvoltarea PTSD
includ:
- tratament anterior pentru o altă tulburare;
- începerea carierei de pompier la o vârstă mai tânără;
- deţinerea unui rang de supraveghere în serviciul de pompieri;
- proximitatea faţă de moarte în timpul unui eveniment traumatic;
- experimentarea sentimentelor de teamă şi de groază în timpul unui eveniment
traumatic;
- confruntarea cu un alt eveniment stresant (de exemplu, pierderea unei persoane
dragi), după un eveniment traumatic;
- deţinerea unor credinţe negative despre sine (de exemplu, sentimentul de inadecvare
şi slăbiciune);
- senzaţie de control redus asupra vieţii;
- ostilitate (Heinrichs et al., 2005).
Studii pe angajaţii de pe salvare după calamităţile mari, cum ar fi bombardamentul de
la Oklahoma City şi atacul de la World Trade Center, au demonstrat creşterea dramatică a
PTSD-ului şi abuzului de substanţe (Cross şi Larry, 2008). Consecinţele traumatice ale
expunerii pot avea un impact de durată asupra salariaților și pot afecta profund viața de
familie a angajaților respectivi. Sprijinul social la domiciliu sau la muncă și copingul
adaptativ constituie factori de protecţie consistenți (Heinrichs et al., 2005).

248
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

4.3. Sindromul burn-out

Sindromul burn-out a fost constatat în mediile de muncă ce presupun muncă intensă,


suprasolicitare și interacțiuni umane mai frecvente. Sindromul se instalează prin pierderea
entuziasmului, a plăcerii de implicare, iritaţie, incapacitate de a face faţă tensiunilor sau
noilor situaţii, epuizare emoţională şi mentală, pierderea energiei, atitudini negative, detaşare
faţă de muncă, izolare, evitarea contactelor sociale, oboseală și chiar simptome somatice
(dureri de cap, tulburări gastro-intestinale, insomnii, etc.). Inițial, s-a considerat că acest
sindrom apare în profesiile ce presupun implicare subiectivă crescută, la persoane devotate
unor cauze, persoane cărora le place să se lupte, burnout-ul fiind un fel de „boală a
luptătorului” (Freudenberger şi Richelson, 1980, p. 13). Ulterior au fost emise și alte
specificații, constatându-se că acest fenomen apare și în alte categorii de profesii sau
activități.
Burnout-ul este o stare generală de epuizare, de oboseală accentuată, o stare de
aplatizare emoțională, chiar de depresie care conduce la diminuarea implicării în muncă, la
scăderea randamentului şi la neîmplinirea sarcinilor. Această stare apare datorită
dezechilibrului dintre cerinţele postului şi resursele disponibile ale subiectului (Cherniss,
1980).
Etapele dezvoltării sindromului burn-out sunt:
1. perceperea stresului: se instalează ca urmare a dezechilibrului intervenit între
exigenţele muncii şi resursele individului. Factorii stresori care contribuie la apariţia unui
asemenea dezechilibru sunt amplasaţi atât la nivelul conţinutului, condiţiilor şi
caracteristicilor muncii, cât şi la nivelul persoanei. Printre sursele de stres se numără:
procedurile birocratice lungi şi complicate, acţiunile de muncă relativ repetitive şi monotone,
comportamentele dificile ale clienţilor, lipsa cooperării între colegi, conflictele
interpersonale, lipsa stimulării şi împlinirii în muncă, dubiile legate de propria competenţă,
etc. (Cherniss, 1980). „Dezechilibrul” între cerințe/ exigențe și resursele necesare muncii
apare și atunci când aşteptările iniţiale şi realizările de pe teren nu coincid. Idealismul şi
irealismul aspiraţiilor, optimismul iniţial exagerat intră în conflict cu realităţile vieţii şi
profesiunii (Zlate, 2007).
2. instalarea tensiunii, reacţiei emoţională la dezechilibrul generat de neconcordanţa
planului idealizat cu cel real. Răspunsul emoţional se concretizează în oboseală fizică,
epuizarea afectivă, tensiune intra- şi interpsihică, anxietate.
3. schimbări atitudinale și comportamentale în vederea reducerii tensiunii emoţionale
şi a depăşirii stării de tensiune. Individul adoptă soluții adaptative sau dezadaptative la
situația existentă: îşi reevaluează şi reduce scopurile (pretenţiile, „aspiraţiile”) iniţiale, îşi
temperează idealismul, dezvoltă atitudini (de regulă negative) de detaşare, cinism, de
complezenţă faţă de propriile sale trebuinţe. Strategiile de coping utilizate sunt cele

249
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

defensive, de evitare şi fugă psihologică, nu de confruntare sau de rezolvare a problemelor


(Cherniss, 1980; Zlate, 2007).
Modelul tridimensional al burnout-ului (Maslach & Jackson, 1981; Leiter & Maslach,
1988) postulează existența a trei dimensiuni definitorii ale burnout-ului:
A) Epuizarea emoţională (dimensiune afectiv-motivaţională): presupune vidarea
emoţională a persoanei, pierderea energiei şi a motivaţiei, apariţia frământării şi tensiunilor,
perceperea muncii ca pe o corvoadă.
B) Depersonalizarea (dimensiune interpersonal-evaluativă): se asociază cu apariţia
atitudinilor impersonale, de detaşare faţă de cei avuţi în grijă, de respingere sau de
stigmatizare a acestora – toate fiind destinate a face faţă epuizării resurselor interne.
C) Reducerea realizărilor profesionale (dimensiune cognitivă, auto-evaluativă):
implică pierderea competenţelor, autodevalorizarea, diminuarea stimei de sine şi a
autoeficacităţii.
Dimensiunile structurale ale burnout-ului sunt înlănţuite între ele, sugerându-se astfel
procesualitatea fenomenului respectiv. Se consideră că burn-out-ul debutează cu epuizarea
emoţională, care, la rândul ei, induce depersonalizarea, considerată ca un răspuns adaptat
atâta vreme cât alte forme de reacţie nu s-au soldat cu succes, continuându-se şi încheindu-
se cu reducerea implicării personale. Se sugerează, deci, „curgerea” secvenţială a burnout-
ului, în care o secvenţă o declanşează pe următoarea (Zlate, 2007).
Modelul fazic al burn-outului (Golembiewski & Munzenrider, 1988, apud. ibid.)
completează modelul precedent. Autorii acceptă premisa că epuizarea emoţională este nota
definitorie a burnout-ului, dar susțin că burnout-ul debutează cu depersonalizarea, continuă
cu scăderea/reducerea realizării profesionale şi ajunge la apogeu cu epuizarea emoţională.
Până la un punct detaşarea profesională este funcţională (normală) fiind susţinută de normele
etice şi profesionale. De la un alt punct însă, când individul se străduie să facă faţă
solicitărilor care depăşesc cu mult capacităţile lui de a le cuprinde, detaşarea se transformă
în depersonalizare. Astfel, este afectată performanţa, pentru ca, în final, creşterea
depersonalizării asociată cu scăderea realizărilor personale să conducă la apariţia epuizării
emoţionale.
Golembiewski și Munzenrider consideră că procesualitatea burnout-ului se
desfăşoară în opt faze. Specificul şi caracteristicle fazelor provin din combinarea nivelului
(ridicat sau scăzut) celor trei dimensiuni (tabelul 1, preluat din Zlate, 2007):

250
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Tabelul 2. Modelul fazic al burnout-ului.


Faze Nivelul Nivelul realizăriiNivelul epuizării
depersonalizării reducerii personale emoţionale
1 Scăzut Scăzut Scăzut
2 Crescut Scăzut Scăzut
3 Scăzut Crescut Scăzut
4 Crescut Crescut Scăzut
5 Scăzut Scăzut Crescut
6 Crescut Scăzut Crescut
7 Scăzut Crescut Crescut
8 Crescut Crescut Crescut

Burnout-ul devine mai nociv pentru sănătate și starea de bine pe măsură ce se trece de
la depersonalizare la afectarea performanţelor şi la epuizarea personală. Nu este obligatoriu
ca o persoană să treacă prin absolut toate fazele. Traversarea fazelor 1 → 2 → 4 → 8 se pare
că evidenţiază cel mai bine evoluţia cronică a burnout-ului. Însă și acţiunea celorlalte faze
afectează sănătatea individului. Simptomatologia burnout-ului se adânceşte treptat astfel
încât în faza 8 va deveni foarte puternică. În fazele mai avansate, indivizii experimentează
consecinţe mai grave decât în fazele iniţiale (Zlate, 2007).
Ulterior, burnout-ul a fost conceput nu numai ca o criză relaţională, ci ca o criză a
individului în raport cu munca sa. Tocmai de aceea dimensiunea relaţională a bournout-ului
care desemna atitudinile dezvoltate faţă de alţii (clienţi, pacienţi, educaţi etc.), excluzând, în
schimb atitudinile faţă de munca/ activitatea profesională în sine, a fost înlocuită cu o
dimensiune mai generală denumită cinism care înglobează în sine depersonalizarea. De
asemenea, dimensiunea reducerii/ pierderii realizării profesionale a fost redenumită
eficacitate profesională (ibidem.).
Demerouti et al. (2001) au elaborat un model al determinanților fenomenului burn-out
derivat din modelul cerințe-resurse (figura 2). Acest model scoate în evidență cele două
procese prin care fenomenul burnout se poate manifesta:
- în primul proces, cerințele locului de muncă (ex.: cerințe extreme din partea job-ului)
conduc la suprasolicitare fizică și la epuizare psihică;
- în cel de-al doilea proces, lipsa de resurselor face mai dificilă îndeplinirea cerințelor,
ceea ce duce la neimplicarea individului. Pe termen lung, retragerea din sarcini se transformă
în abandon. Din punct de vedere teoretic, interacțiunea dintre cerințele locului de muncă și
resursele job-ului reprezintă aspectele cele mai importante pentru manifestarea burnout-ului
(epuizare și neimplicare/ retragere) (Hockey, 1993; Demerouti et al., 2001).

251
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Figura 2. Un model al determinanților fenomenului burnout


conform modelului cerințele-resurse (Demerouti, 2001).

4.4. Psihoteroarea la locul de muncă/ mobbing-ul

Factorii de stres psihosocial la locul de muncă au fost relaţionaţi cu plângerile legate


de starea de sănătate şi cu insatisfacţia în muncă (Siu şi Donald, 1996).
Conceptul de mobbing se referă la persecuţia la locul de muncă sau „psihoteroarea la
locul de muncă”, având un caracter subtil (Leymann, 1996). În literatura de specialitate apare
și termenul de bullying, care denotă o acțiune mai directă, amenințare, abuz psihic și chiar
fizic asupra unei persoane. Zlate (2007) apreciază că prin conceptul de mobbing ar trebui să
denumim situaţiile de afronturi, atacuri verbale, într-un cuvânt, „teroarea psihică la locul de
muncă”. Mobbing-ul nu se confundă cu agresivitatea transferată (ex. trântirea uşilor, izbirea

252
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

pumnului în masă etc.) în care actele sunt directe şi deplasate la nivelul altor ţinte decât
subiectul (ibidem.).
Mobbing-ul poate fi manifestat în orice categorie de relații profesionale.
Comportamentele prin care un angajat poate aduce prejudicii (psihoteroare) altui angajat
sunt sistematizate de Leymann în 5 categorii, cuprinzând în total 45 de variante:
1. acţiuni vizând împiedicarea victimei de a se exprima:
1.1. din partea superiorilor ierarhici:
- refuzul posibilităţii victimei de a se exprima;
- ameninţrea în scris a victimei;
1.2. din partea colegilor:
- împiedicarea victimei de a se exprima;
- a ţipa, a jigni victima;
1.3. din partea şefilor sau colegilor:
- ignorarea prezenţei victimei (de exemplu, prin adresarea unei alte persoane ca şi când
victima nu ar fi prezentă, nu ar fi văzută).
- refuzarea contactului cu victima (se evită contactul vizual, se fac gesturi de respingere
etc);
- întreruperea constantă a victimei când vorbeşte;
- criticarea muncii victimei;
- criticarea vieţii private a victimei;
- ameninţarea verbală;
- terorizarea prin apeluri telefonice;

2. acţiuni vizând izolarea victimei:


- nu se vorbeşte niciodată cu victima;
- interdicţia colegilor de a vorbi cu victima;
- îngreunarea sau blocarea accesului victimei de a se adresa altei persoane;
- atribuirea unui post de muncă care îndepărtează şi izolează victima de colegi;
- negarea prezenţei fizice a victimei.

3. acţiuni ce presupun desconsiderarea victimei în faţa colegilor:


- calomnia şi bârfa la adresa victimei;
- lansarea de zvonuri la adresa victimei;
- ridiculizarea victimei;
- etichetarea victimei ca „bolnavă mintal”;
- constrângerea victimei pentru a se prezenta la un examen psihiatric;
- inventarea unei infirmităţi a victimei;
- imitarea acţiunilor, gesturilor, vocii victimei;

253
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- atacarea convingerilor politice sau credinţelor religioase ale victimei;


- glume pe seama vieţii private a victimei;
- glume pe seama originii sau naţionalităţii ei;
- obligarea victimei de a accepta activităţi umilitoare;
- notarea inechitabilă şi în termeni rău intenţionaţi a muncii victimei;
- contestarea, punerea sub semnul întrebării a deciziilor victimei;
- agresarea victimei în termeni obsceni sau insultători;
- hărţuirea sexuală a victimei (prin gesturi sau propuneri).

4. discreditarea profesională a victimei:


- nu i se atribuie sarcini de realizat;
- privarea victimei de orice ocupaţie şi vegherea pentru ca victima să nu-şi găsească
singură vreo ocupaţie;
- încredinţarea unor sarcini inutile sau absurde;
- acordarea de activităţi inferioare competenţelor;
- atribuirea în permanenţă a unor sarcini noi;
- impunerea executării unor sarcini umilitoare;
- încredinţarea unor sarcini superioare calificării cu scopul discreditării victimei.

5. compromiterea sănătăţii victimei:


- încredinţarea unor sarcini periculoase şi nocive pentru sănătate;
- ameninţarea cu violenţe fizice;
- agresarea fizică a victimei, fără gravitate, cu titlul de avertisment;
- agresarea fizică gravă, fără reţineri;
- se provoacă intenţionat victimei cheltuieli cu intenţia de a-i produce prejudicii;
- provocarea de neplăceri la domiciliu sau la locul de muncă;
- agresarea sexuală a victimei (Leymann, 1996; citat de Zlate, 2007; Kovacs, 2008).
Astfel de acţiuni agresive pot fi considerate specifice mobbing-ului numai dacă se
manifestă mai mult de o dată pe săptămână, pe o perioadă de mai mult de şase luni (ca
valoare prag) (ibidem.).
Fazele mobbing-ului sunt:
1. Faza incidentelor critice: divergenţe de opinie, conflicte, lupta pentru putere, etc.
dintre care o parte se rezolvă de la sine, o altă parte însă degenerează în mobbing.
2. Faza de creştere a frecvenţei comportamentelor ostile, înmulţirea practicilor şi chiar
a numărului de agresori. Are loc instalarea treptată a mobbing-ului, echilibrul psihic al
victimei începe să se clatine, apar simptomele stresului, angoasa, scade încrederea în sine.
3. Faza de luarea la cunoşinţă a evenimentelor din partea conducerii şi manifestarea
unor atitudini:

254
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- neimplicare şi lăsare a tensiunilor să se perpetueze;


- condamnarea victimei: „trei sferturi dintre manageri văd situaţia ca un tratament
normal faţă de o persoană dificilă sau nevrotică” (Einarsen, 1999, apud. Kovacs, 2008);
- intervenţia tardivă când situaţia nu mai poate fi controlată;
- acționarea juridică, situaţie în care în mod paradoxal victima este percepută mai
negativ (Kovacs, 2008).
4. Faza de stigmatizare, izolarea socială sau chiar înlăturare a victimei de la locul de
muncă. În multe cazuri victima nu este sprijinită, este catalogată ca factor neadaptat la locul
de muncă, i se atribuie profilul unei persoane problematice. Această etapă poate lipsi. În
majoritatea cazurilor, victima părăseşte organizaţia în mod discret, managementului
lipsindu-i un feedback autentic şi necunoscând adevăratele motive ale plecării angajatului,
ceea ce perpetuează ignoranţa privind hărţuirea şi amplifică urmările sale negative (Dinu,
2005).
Rezultă că există o serie de caracteristici ale mobbing-ului, prin care se poate
diferenţia de alte fenomene:
- intenţionalitatea – agresorul are obiectivul de a face rău, urmăreşte să provoace
disconfort, să cauzeze pierderi sau dificultăţi victimei;
- caracterul indezirabil: victima trăieşte cu disconfort atacurile şi acestea se soldează
cu o serie de consecinţe negative în plan personal şi profesional;
- caracterul nejustificat: victima nu alimentează atacurile în nici un fel şi nu a oferit
nici un motiv viabil care să le explice sau să le motiveze;
- caracterul repetitiv: acţiunile care constituie mobbing sunt repetate pe parcursul a
săptămâni, luni sau chiar ani de zile;
- dezechilibrul relaţiei de putere şi imposibilitatea de a se apăra a victimei (Dinu,
2005).
Efectele mobbing-ului asupra sănătății sunt determinate de factori precum:
intensitatea, durata, frecvenţa, psihologia şi experienţa de viaţă ale victimei, personalitatea
victimei, circumstanţele generale. Există trei grade ale psihoterorii în muncă:
a) mobbing de gradul 1: persoana reuşeşte să reziste, scapă în etapele de început sau
este total reabilitată în acelaşi loc de muncă ori în altă parte;
b) mobbing de gradul 2: persoana nu poate să reziste, nici să scape imediat, suferă
tulburări mentale şi/sau fizice temporare ori prelungite şi are dificultăţi în ceea ce priveşte
reîntoarcerea în câmpul muncii;
c) mobbing de gradul 3: persoana afectată este incapabilă să reintre în câmpul muncii;
rănile fizice şi mentale nu pot fi depăşite decât prin intervenţie specializată (Davenport,
Schwartz şi Elliott, 2002, apud. Kovacs, 2008).
Efectele mobbing-ului la nivel individual sunt:

255
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- fenomene cognitive: gânduri frecvente legate de nedreptăţile suportate şi statutul de


victimă, ideaţie recurentă intruzivă;
- fenomene emoționale: depresie, anxietate, anxietate generalizată cu atac de panică,
cu simptomatologie fobică;
- fenomene comportamentale: comportament temător, permanent în defensivă, reacţii
exagerate la stresori minori, anorexie, bulimie, alcoolism, consum de substanțe (mai frecvent
cu medicamente), auto- și heteroagresivitate, simptomatologie obsesiv-compulsivă;
- modificări ale personalităţii: alterarea capacităţii de adaptare, a echilibrului socio-
emoţional, a stimei de sine, iritabilitate, indiferenţă, pierderea încrederii în sine şi a
respectului de sine, accese de violenţă;
- fenomene somatice: sindrom de stres acut sau postraumatic (PTSD), oboseală
cronică, tulburări ale somnului, simptomatologie somatoformă;
- aspecte legate de muncă și carieră: pierderea motivaţiei în muncă, scăderea sau
pierderea satisfacţiei în muncă, alterarea performanţelor, încălcarea deliberată a regulilor sau
aderenţa exagerată la ele, alienare socio-profesională, toleranţă scăzută la stres, concedii
medicale, demisia, cererea de transfer, pensionare medicală prematură (vezi Dinu, 2005;
Kovacs, 2008).

5. Comportamente dezadaptative

5.1. Apelul la concedii medicale

Apelarea la concediul medical poate constitui un comportament adaptativ, dar și un


comportament de evitare aducând prejudicii organizației și societății datorită costurilor.
Apelul la concediul medical depinde de mulţi factori:
- starea de sănătate individuală,
- norme care reglementează posibilitatea de a lua concediu medical (în funcţie de ţară
şi sau sectorul de activitate);
- condiţiile de muncă,
- psihologia salariatului (care poate solicita concediu medical mai mult decât ar fi
necesar).
Statisticile arată că numărul mediu de zile de concediu medical raportat la numărul
total al angajaţilor în cadrul UE-27 este de 4,6 zile. Numărul mediu de zile de concediu
medical raportat la totalul angajaţilor care au fost în concediu medical este de 20,2 zile.
Ambii indicatori variază în funcţie de genul şi statutul ocupaţional al angajatului, dar şi de
mărimea organizației: femeile iau mai multe zile de concediu medical comparativ cu
bărbaţii, angajaţii pe perioadă nedeterminată iau mai multe zile de concediu medical decât
cei din întreprinderile mari cu peste 250 de angajaţi. În funcţie de sectorul de activitate, în

256
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

cadrul ultimilor 12 luni au luat concediu: 14,2% dintre salariații din agricultură, 30,7%
salariați din domeniul administraţiei publice şi apărării. În alte domenii rata concediilor este
aproape de media UE-27 care este de 22,9% (Leovaridis, 2011).
Studiile efectuate pe diferite categorii de boli au evidențiat variabilele care predispun
oamenii la menținerea statutului de bolnav și la evitarea amânarea activității de muncă. Unele
criterii sunt obiective, altele sunt subiective:
- factori clinici care fac dificilă depășirea problemei de sănătate: comorbiditatea
(hipertensiune, osteoartrită, diabet, etc.), îmbătrânirea, existența unor complicații, situația
socio-economică precară, inactivitatea fizică, activitățile în medii nesigure sau solicitante
prin eforturi fizice, insuccesul tratamentelor;
- educația: pacienţii cu un nivel scăzut de educație se simt mai afectați și descriu
simptome mai intense și de durată;
- sex și vârstă: femeile sunt mai sensibile și percep în hiper simptomele, preferând să
amâne revenirea la muncă;
- afectări funcționale: tulburările de somn potențează percepția problemelor somatice;
- factori cognitivi și atitudinali: copingul slab pentru a gestiona situaţia, proasta
funcţionare a relaţiilor interpersonale, lipsa încrederii în sine, lipsa motivației pentru
integrare socială, pasivismul;
- comportamentele de risc: fumatul, consumul de alcool, comportamentele neglijente
ce pot conduce la accidente, obezitatea pot contribui la creșterea senzației de disconfort;
- tulburările emoţionale: depresia şi anxietatea pot precede apariția simptomelor, pot
constitui complicaţii ale simptomelor şi dizabilității, în plus se asociază cu afectarea
interesului pentru relații sociale și pentru activitate. Aceste tulburări pot persista luni (la 3
luni după tratamentul somatic nu se ameliorează semnificativ) și ani (persistă și la 2 ani de
la afectarea sănătății);
- simptomele psihiatrice potențează descrierea intensității și dinamicii simptomelor și
dizabilității (chiar și după 7 ani de la tratamente au rezultate slabe ale reintegrării în muncă)
(Arpino et al, 2004).
- stresul/ tensiunea psihică: are impact în percepția simtpomelor mai ales în asociere
cu alți factori de risc;
- structurile de personalitate: nevrotismul este un puternic predictor al problemelor de
sănătate percepute (Hagg et al., 2002). Experiențele clinice arată că și alți factori de
personalitate potențează descrierea simptomatologiei (ostilitatea/agresivitatea,
impulsivitatea, tendința spre desirabilitate socială, introversia, detașarea, suspiciozitatea,
tulburările de personalitate, ibidem.).

257
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

5.2. Solicitarea de compensații

O parte din salariații care au avut boli profesionale sau boli legate de profesiune
revendică o serie de compensații financiare din partea angajatorului sau societății. Acești
pacienți pot avea nivele foarte diferite ale simptomatologiei și dizabilității, însă toți au în
comun interesul de a obține beneficii secundare financiare și dorința de a nu mai munci
(Dersh et al., 2004). Acești pacienți exagerează când descriu simptomele, durerea și
dizabilitatea, au o reactivitate emoţională amplă (anxietate, depresie), de multe ori nu deţin
informaţii complete despre încadrările revendicărilor, despre costurile legale sau despre
relaţia timp-plăţi. Aceste comportamente se menţin chiar dacă tratamentele conduc la
ameliorări (Gatchel et al., 2010).
Solicitanţii compensațiilor au în general următoarele trăsături:
- aparţin clasei cu nivel socio-economic redus,
- au stres socio-economic,
- probleme de locuire,
- au situaţii profesionale nefavorabile sau sunt șomeri,
- declară probleme de sănătate de lungă durată,
- au un nivel redus al abilităţilor de coping,
- participă la recuperare pe perioade lungi,
- sunt fumători,
- mulți sunt de gen feminin (Chibnall şi Tait, 2010).
Tendinţa de catastrofare este mai specifică celor din grupa de vârstă de mijloc, cu
nivele educaţionale reduse, minoritari, probleme socio-economice, de încadrare şi locuire,
cu probleme de plată a serviciilor medicale (Chibnall şi Tait, 2010). Cei care percep existența
unor daune și nedreptăți au tendința de exagerare, au comportamente de protecţie, mențin
simptomele de stres post-traumatic şi declară suferinţa legată de incapacitate (Sullivan et al.,
2009b). Percepția injustiției sociale a fost asociată cu credinţa pacienţilor că li s-a cerut prea
repede/devreme revenirea la muncă, iar perioada lor de acomodare nu a fost suficient de
lungă (Franche et al., 2009). Sentimentul de inechitate şi înşelarea aşteptărilor asociate cu
răniri fizice sau alte daune în procesul muncii pot contribui la iniţierea unor plângeri în
instanţă (ibidem.).
Comportamentul celor care emit solicitări de compensații se caracterizează prin
următoarele:
- declară un grad mare al dizabilității,
- declară o intensitate foarte crescută a problemei de sănătate, disconfortului/ durerii,
- au un consum mai mare de analgezice (Hestbaec et al., 2009),
- își mențin acuzele pe perioade lungi (de 5-10 ani, Atlas et al., 2006),

258
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- cererile de compensație sunt mai insistente când există probabilitatea de a primi


beneficii pentru dizabilități în intervalul de tratament cuprins în perioada 1-5 ani (Hestbaec
et al., 2009),
- cei care au avocat raportează o mai mai dizabilitate, intensitate mai crescută a
simptomelor, însă un nivel mai redus de anxietate şi depresie comparativ cu cei care nu au
avocat (Tait et al., 1990). S-a constatat creşterea nivelului de durere şi dizabilitate, dar și a
nivelului de compensație pe o perioadă de 21 de luni după depunerea plângerii la pacienţii
care avut avut avocaţi implicați direct în acuzaţii şi cereri (Chibnall, Tait, 2005). Persistența
insatisfacțiilor pacienților prezice menţinerea avocatului pe parcursul procesului (Wickizer
et al., 2004 a).
Satisfacţia scăzută la locul de muncă este incriminată în demersurile de solicitare a
unor compensaţii în muncă (Linton, 2001) și corelează cu intensitatea și frecvența
simptomelor (Hemingway et al.,1997).
Diversele aspecte ale insatisfacţiei se asociază cu declararea unor slabe ameliorări
după depunerea plângerii. Insatisfacţiile legate de sistemul juridic, cele legate de angajatori,
de procesul intentat, de îngrijirile medicale s-au asociat cu creşterea nivelului de durere la
21 de luni după solicitarea de compensaţie (Chibnall și Tait, 2005). Cei care au solicitat
avocat pentru insatisfacţie sunt în general tineri, au depus plângerile mai demult, au tendința
de catastrofare şi stres socio-economic mai crescut după depunerea solicitării de
compensaţie, declară o stare precară a sănătăţii şi după 6 ani de la iniţiarea procesului
comparativ cu cei fără avocat şi cu cei care au avocat pentru alt motiv decât cel al
insatisfacţiei (ibidem.). Cei care au apreciat că îngrijirile medicale au fost sub nivelul bun
mai probabil primesc compensaţii pentru timpul pierdut datorat dizabilităţii în muncă la 12
luni după plângere, comparativ cu cei care au apreciat serviciile ca excelente (Wickizer et
al., 2004 b).
La subiecții care obțin compensații după intervețiile medicale ratele revenirii la muncă
sunt sub 16% (Turner et al., 1992). Lucrătorii care au beneficiat de compensaţii pentru
pierderea timpului de muncă au avut depresie la 1-3 luni după debutul bolii, iar depresia s-a
accentuat la cei care nu s-au întors la muncă după 6 luni de la debut (Franche et al., 2009).
Se pare că recuperarea este mai redusă la cei care iniţiază o acţiune legală interpretată ca un
mandat pentru dauna percepută (Sullivan et al., 2009a).
Pentru ca evaluarea să fie corectă sunt necesare condiții precum:
- utilizarea unor instrumente și metodologii bine calibrate științific și aplicativ în raport
cu probleme de sănătate concrete ale angajatului/pacientului;
- apelul la evaluatori multipli;
- definirea operaţională în termeni cuantificabili a aspectelor ce se vor a fi măsurate
(chiar şi rezultatele la metodele mai obiective precum măsurătorile fiziologice pot fi

259
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

influenţate de factori subiectivi precum, durerea, emoţia sau insuficienta înţelegere a


instructajului),
- diferenţierea între autoevaluările simptomelor emise de către pacienţi şi evaluările
comportamentului/ funcţionalităţii lor sau indicatorii fizici (unii pacienţi care descriu o
intensitate crescută a durerii pot în realitate funcţiona adecvat),
- cunoașterea intențiilor salariatului/pacientului și, eventual, a familiei sale cu privire
la revendicări;
- aprecierea corectă a cadrelor statutului de litigios al pacientului pentru a face
distincția între categoria celor litigioși din motive psihice și litigioși din motive întemeiate
obiectiv.
Studiile autohtone privind revendicările salariaților fără probleme de sănătate au
evidențiat că pe primul loc ca importanţă se situează dificultăţile legate de remunerarea
muncii (neacordarea compensărilor, indexărilor, neplata salariilor la termen, neacordarea
unor prime de vacanţă etc.), ponderea revendicărilor care au avut drept scop obţinerea de
avantaje în acest domeniu crescând de la 50,9% în 2003 la 78,4% în 2008. În 2008 doar 0,9%
din totalul revendicărilor care au declanşat conflicte de interese vizau condiţiile inadecvate
de muncă, faţă de 5,4% în 2003) (Leovaridis, 2011).

5.3. Dificultăți ale revenirii în muncă

Perioada eficientă de revenire în muncă urmează, desigur, după finalizarea concediului


medical (în funcție de gravitatea accidentului sau bolii: 3 zile – 3 săptămâni). Se constată că
depășirea perioadei de concediu medical până la 2 luni poate conduce la reducerea
productivităţii și motivației în muncă şi la creşterea sentimentului de neputință și inutilitate.
Perioada optimă de concediu ar fi de 4-6 săptămâni în funcţie de tipul de muncă al
pacientului (Carragee et al., 1999). Concediul prelungit poate avea ca efect advers creșterea
probabilităţii de a pierde locul de muncă (Den Boer et al., 2006). În intervalul 1-3 ani de la
operația de hernie de disc lombară revin în muncă 60-85% dintre pacienţi (Nygaard et al.,
2000). În perioada 7-10 ani îşi recâștigă posibilitatea de angajare 77-93% dintre pacienți
(Graver et al., 1999). Aproximativ 50% dintre persoanele cu dureri lombare se întorc la lucru
după o lună de la apariţia problemelor (Krause et al., 2001). Un procent de 5% nu mai revin
în muncă. Probabilitatea întoarcerii la job scade la 25 % când perioada de nemuncă se
apropie de 6 luni (Frank et al., 1996).
Un număr considerabil de studii au investigat determinanții întoarcerii la locul de
muncă la angajații cu probleme de sănătate (hernie de disc lombară). Factorii de risc privind
întoarcea la locul de muncă sunt:

260
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

(1) socio-demografici: creşterea în vârstă (asociată cu: scăderea capacității de muncă,


efort, sedentarism, Rossignol et al., 1988), genul feminin (însă neconfirmat în multe studii,
Heymans et al., 2009 ), locuirea fară un partener (lipsa suportului) (Franche et al., 2009).
(2) factori legaţi de muncă: statutul profesional (scăzut), nivelul scăzut al angajării în
muncă, percepția unor factori de risc profesional, sentimentul de nesiguranță în muncă,
stresul ocupaţional (Zieger et al., 2011), satisfacția scăzută în profesie (van den Giezen et
al., 2000), motivația angajatorului, tipul de contract/ acord managerial, activitatea
reprezentanților în sănătate și securitate în muncă;
(3) factori clinici: istoricul anterior al problemelor de sănătate, pierderea serviciului în
ultimele 12 luni, reducerea forței și rezistenței organismului, exerciții fizice puține/
insuficiente pentru recuperare, fumatul excesiv. Durata concediului medical şi dizabilităţile
de durată interferă major cu scăderea productivităţii muncii şi redau indirect costul
tratamentului medical (Merkesdal, Mau, 2005), scorul mare la dizabilitate, intensitatea
crescută a simptomelor (de exemplu, intensitatea durerii piciorului la 2 luni postoperator,
Poulakka et al., 2008). Durata perioadei de timp de concediu corelează cu şansele scăzute de
întoarcere la muncă. Un pacient care a lipsit de la muncă mai mult de şase luni are 50% şanse
de a se reîntoarce la locul de muncă, unul care a lipsit mai mult de un an are 25% şanse de
întoarcere, iar unul care a lipsit doi ani sau mai mult are mai puţin de 5% şanse de a se
întoarce (Bergquist-Ullman & Larsson, 1977). La pacienții cu afecțiuni lombare operate
durerile persistente și de mare intensitate pre- şi postoperator afectează reîntoarcerea în
muncă (van den Giezen et al., 2000). Când durerea determină perioadele prelungite de lipsă
de activitate există riscul de atrofiere a muşchilor spatelui (Hides et al., 1994). Cei care au
perioade mai scurte de dizabilitate iniţială au mai puţine recidive (Rossignol et al., 1988).
Când incapacitatea de muncă dureză mai puțin, până în 30 de zile, scade la jumătate riscul
de a avea recidive comparativ cu situația în care durata incapacității este între 30 şi 180 de
zile (Kosny et al., 2006). Pe de altă parte, încercarea de revenire timpurie la muncă conduce
la riscuri pentru sănătate.
(4) factori de risc psihologici: percepţia (in)capacităţii/inabilităţii de a mai lucra,
credinţa că munca este periculoasă (pentru sănătate), controlul de sine redus, încrederea și
mulțumirea de sine reduse, credinţa că munca presupune un efort emoţional, credinţa de a fi
învinovăţit pentru scăderea randamentului datorită problemelor de sănătate (Linton, 2001),
temerile privind revenirea în muncă (temerea că munca, efortul pot cauza o recidivă sau
durere pot adesea întârzia întoarcerea la activităţiile obişnuite), motivația redusă de a (mai)
munci (Heymans et al., 2009), simptomele depresive (Franche et al., 2009), anxietatea
(Cutler et al., 2003), comorbiditatea psihiatrică (Zieger et al., 2011), comportamentul
litigios, solicitările de compensaţii (Poulakka et al. (2008).
(5) factori sociali: cererile pieței, sistemele de asigurări de sănătate, managementul
compensației medico-legale a angajatului, managementul cazurilor de dizabilitate,

261
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

comunicarea și relațiile între pacienți, medici, piața muncii și reprezentanți ai conducerii


(Gillette, 1996). Rezultatele slabe în ameliorarea capacităţii de muncă pot fi legate de erorile
de comunicare dintre pacient-angajator-medic-asiguratori (Baril et al., 2003). Angajatorii
consideră comunicarea deficitară cu medicul ca fiind un obstacol primar în calea
îmbunătățirii managementului dizabilităților (Hathaway et al., 1990).
Pensionarea timpurie se datorează stresului psihologic, cât şi afecţiunilor fizice
dobândite din cauza condiţiilor de muncă (Blekesaune și Solem, 2005). Concediile lungi,
pensionările anticipate se asociază cu dificultați economice și stigmatizare socială, costuri
administrative și economice pentru angajatori şi pentru comunitate (Selander et al., 2002).
În 2004, costul anual pentru afecțiunile musculo-scheletice adaugă la costurile directe 25
miliarde euro în Germania (Kitze et al., 2008). În anul 2007 în Germania au primit pensii
anticipate 159.972 de oameni. 16.2 % din aceste cereri de pensionare anticipată au avut ca
motiv bolile musculare, scheletice și ale țesutului conjuctiv. 6.843 dintre cei pensionați
anticipat pe caz de boală au avut probleme lombare (Cutler et al., 2003).
Legea nr. 346/2002 se referă la asigurarea pentru accidente de muncă și boli
profesionale (republicată în 2009).

6. Discuții

Mediul de muncă, evenimentele care pot avea loc în acest cadru produc efecte benefice
asupra salariaților, dar și efecte nefaste, chiar devastatoare. Problemele de sănătate în muncă
au consecinţe asupra vieţii după pensionare. Locul de muncă poate fi un factor periculos pentru
sănătate, însă și lipsa locului de muncă, șomajul reprezintă în egală măsură un risc major
pentru sănătate și pentru starea de bine.
Afectările sănătății în muncă se întind pe un continuum de la perturbarea stării de bine
la boli profesionale invalidante și deces. Problemele de sănătate în muncă pot fi clasificate
în funcție de: gravitate, aria sau funcția corporală afectată, caracterul preponderent somatic
sau preponderent psihic al simptomelor, impactul asupra capacității obiective de muncă.
Angajații care sunt victime ale unor vătămări corporale sau prejudicii morale pot
prezenta o serie de simptome precum: distres, anxietate, depresie, gânduri negative, coping
maladaptativ, dificultăţi interpersonale şi de rol social.
Reîntoarcerea în muncă este facilitată de comunicarea/ colaborarea între echipa
medicală și angajator: furnizorul lor de asistenţă medicală ia legătura cu angajatorul,
specifică data la care pacienții pot reveni la locul de muncă, asigură informarea cu privire la
strategiile de prevenție a recidivei, informarea cu privire la posibilitatea revenirii timpurie la
locul de muncă (Kosny et al., 2006).
Istoricul profesional și identificarea factorilor de risc la locul de muncă sunt esențiale
pentru o evaluare medicală corectă. Deciziile de reîntoarcere la serviciu trebuie să se bazeze
pe o înțelegere a condițiilor de muncă, evaluarea și controlul factorilor de risc pentru a

262
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

preveni afecțiunile viitoare. Factorii psiho-sociali, structurile organizaționale şi sistemele de


compensație joacă un rol important în reabilitarea și reintegrarea pe piața muncii a
persoanelor cu afecțiuni medicale/ boli profesionale.
Afectările stării de bine deși nu sunt considerate entități grave, totuși trebuie luate în
calcul în evaluările SSO. Conform modelului elaborat de Tennant et al. (2007) afectarea
stării de bine presupune stări de: încordare, pesimism, dezinteres pentru oameni, izolare
socială, scăderea capacităților rezolutive, scăderea energiei vitale, neîncredere, oboseala și
reducerea eficacității gândirii, disconfortul legat de sine, sentimentul de a nu fi agreat,
dezinteres pentru ceea ce se întâmplă la muncă. Dacă luăm ca reper modelul stării de bine
elaborat de Ryff (1989), Ryff & Keyes, 1995), rezultă că afectarea stării de bine ar implica:
neacceptarea de sine/ a situației profesionale actuale, relaţii reduse sau proaste cu ceilalţi,
sentimentul lipsei de autonomie în muncă, percepția controlului redus în contextul
profesional (a nu avea influență asupra lucrurilor care se întâmplă), aplatizarea (lipsa
scopurilor în profesie sau în carieră) şi sentimentul de stagnare (sentimentul că dezvoltarea
personală nu are loc).
De asemenea, putem considera perturbări ale sănătății în muncă situațiile în care
salariații declară că nu se mai simt bine/ nu au surse de plăcere în muncă sau la locul de
muncă, au disconfort la locul de muncă (abordarea „hedonistă”) sau sentimentul că ceea ce
fac/ efortul nu se merită (abordarea “eudaimonică”) (Boniwell şi Henry, 2007).

263
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Capitolul. Evaluarea rezultatelor tratamentului oferit de serviciile de sănătate.


Calitatea vieţii: modele conceptuale și instrumente de evaluare (Crețu, R., 2013).

Competența psihologului de a evalua progresul pacientului. În serviciile medicale


scopul final este a obține starea de bine a pacientului, calitatea vieții și mulțumirea/
satisfacția lui și a familiei. Psihologii au rolul de a cuantifica progresele serviciilor de
sănătate. Evaluările nu mai au un caracter detaliat, ci fac apel la modele mai generale.
Conceptele clasice sunt: calitatea vieții, satisfacția pacientului.

Insatisfacția: percepția durerii, dizabilității și insuccesului operator

Care sunt variabilele ce afectează percepția și evaluarea durerii și dizabilității?


Problemele cauzate de durerile lombare pot fi influenţate de factori psihologici, sociali,
ocupaționali, demografici, culturali, economici care, împreună, influenţează răspunsul
pacientului la tratament. În marea lor majoritate, pacienţii cu HDL se plâng de durere de
spate, durere radiculară, însoţite de “slăbiciunea” picioarelor, reducerea sensibilității tactile.
Factorii generali care conduc la insuccesul tratamentului și la insatisfacția pacienților
sunt: comorbiditatea (hipertensiune, osteoartrită, diabet, etc., Saban et al., 2007),
îmbătrânirea, existența unor complicații, predispoziția de a avea boli degenerative ale
discurilor lombare, situația socio-economică precară, inactivitatea fizică, activitățile în medii
nesigure sau solicitante prin eforturi mecanice, vibrații, răsucire, postura incomodă (Epker,
Block, 2001; Johanning, 2000), alte variabile psihologice și sociale care afectează percepția
relației durere-deficiență/deteriorare-dizabilitate. Factorii predispozanți pentru percepția
distorsionată a durerii și dizabilității sunt:
- educația: pacienţii cu un nivel scăzut de educație desciu dureri mai intense și de
durată, iar cei cu un nivel mai ridicat de educaţie prezintă un risc mai scăzut de apariţie şi
agravare a unei dureri de spate (slujbe mai puţin solicitante) (Kwon et al., 2006).
- sex și vârstă: la femei efortul fizic se asociază cu un risc crescut de apariție a
durerilor. Femeile de vârstă mijlocie sunt predispuse de a dezvolta sindroame de durere
cronică. Subiecţii cu cele mai mari îmbunătăţiri în funcţionarea fizică după operaţie au fost
tinerii de sex masculin (Hurme, Alaranta, 1987).
- afectări funcționale: tulburările de somn potențează percepția durerii. Relația dintre
durere și insomnie este bidirecțională: durerea conduce la tulburarea somnului, iar tulburările
de somn pot cauza intensificarea senzației de durere (Marin et al., 2006).
- factori cognitivi și atitudinali: neconştientizarea și neacceptarea bolii, copingul slab
pentru a gestiona situaţia (64% dintre pacienţi sunt afectaţi de proasta funcţionare a relaţiilor
interpersonale, 63% în ceea ce priveşte lipsa încrederii în sine, iar 69% dintre pacienţi
resping boala), lipsa motivației pentru integrare socială, inexistenţa unor contacte sociale

264
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

active, dezinteresul pentru aspectul exterior, neîncrederea în sine, pasivismul (Kose et al.,
2003).
- comportamentul de risc: fumatul, consumul de alcool, comportamentele neglijente
în muncă (ce pot conduce la accidente), obezitatea pot contribui la creșterea senzației de
durere lombară (Pincus et al., 2002), perturbarea somnului (Ohayon, 2002; 2005) și risc de
complicații artritice și miopatice (Palmer et al., 2003).
- tulburările emoţionale: depresia şi anxietatea pot precede începutul durerii şi de
asemenea pot constitui complicaţii ale durerii persistente cronice şi dizabilității (Kuch,
2001), afectează refacerea și reintegrarea socială după tratamentul chirurgical (Arpino et al.,
2004). În perioadele de urmărire (de 2 ani) evaluarea depresiei reprezintă o variabilă
importantă în prezicerea efectului operaţiei de hernie de disc. La 3 luni după operaţie
depresia nu se ameliorează semnificativ (numărul de pacienţi ce sufereau de depresie a rămas
neschimbat, Arpino et al, 2004).
- simptomele psihiatrice potențează descrierea intensității și dinamicii durerii lombare
și dizabilității (Polatin et al., 1993). La acești pacienți chiar și după 7 ani după intervenţia
chirurgicală există rezultate slabe (Arpino et al, 2004).
- stresul/ tensiunea psihică: are impact în percepția durerii mai mult în asociere cu alți
factori de risc. Luat în sine ar avea o putere explicativă mai slabă (Asch et al., 2002).
Simptomele de stres pot fi legate de planul clinic (ex. creşterea incidenţei de apariţie a durerii
lombare, Leino, 1993), planul personal (evenimente traumatice ale vieţii, conflictele,
probleme ale persoanelor apropiate, decese, probleme financiare, separare, schimbare forţată
de domiciliu, naştere, adopţie, etc., Johansson et al., 2007), planul profesional (dezechilibru
cerinţe-nivelul de control, Karasek, Theorell, 1990; presiuni diverse la locul de muncă,
schimbarea forţată a locului de muncă, schimbări în procesul muncii sau ale rolului, munca
plictisitoare şi monotonă, Linton et al., 1998; ritmul muncii, încărcătura, solicitarea fizică,
dificultatea muncii, insatisfacția, Mundt et al., 1993; slaba oportunitate de a lua decizii,
Hemingway et al., 1997; implicarea într-un proces de despăgubire la locul de muncă, Mundt
et al., 1993; lipsa suportului, stresul psihosocial de la locul de muncă, Linton, 2001).
- structurile de personalitate: nevrotismul este un puternic predictor al problemelor de
sănătate percepute (Hagg et al., 2002). Experiențele clinice arată că și alți factori de
personalitate potențează descrierea simptomatologiei (ostilitatea/agresivitatea,
impulsivitatea, tendința spre desirabilitate socială, introversia, detașarea, suspiciozitatea,
tulburările de personalitate, ibidem.).

265
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Scurt istoric al conceptului de calitate a vieții. Lansat la jumătatea secolului trecut,


conceptul de calitate a vieţii a constituit un centru de interes pentru cercetările din domeniul
medical, în special în raport cu afecţiunile cronice, cu un puternic efect de invalidare. Printre
acestea, cel mai frecvent studiate au fost tulburările osteo-articulare, afecţiunile cardio-
circulatorii şi cancerul. Încă din anul 1948, Karnofski a realizat o serie de studii ce evaluau
nivelul de performanţă şi starea psihologică a bolnavilor de cancer, însă abia în anul 1966,
Elkinton, a utilizat pentru prima dată conceptul de „calitate a vieţii” într-o publicaţie
medicală (apud Lăzărescu, 1999).
În cercetările medicale, termenul a fost utilizat în special pentru măsurarea efectelor
bolilor cu evoluție pe termen lung şi pentru identificarea modificărilor produse de acestea în
viaţa de zi cu zi a pacienţilor. Un alt scop important al studiilor întreprinse în domeniul
medical a fost estimarea consecinţelor pe termen scurt şi lung ale diferitelor disabilităţi şi
tulburări în cadrul diverselor populaţii (Chandrashekar & Benshoff, 2007). Albrecht şi
Fitzpatrick (1994) au identificat patru motive pentru care este importantă evaluarea calităţii
vieţii în medicină:
▪ planificarea optimă a îngrijirii clinice a pacientului;
▪ aprecierea serviciilor de sănătate;
▪ identificarea nevoilor de sănătate;
▪ justificarea alocării resurselor necesare îngrijirii.
După introducerea conceptului în medicina generală, acesta a fost treptat inclus şi în
studiile psihiatrice, respectiv psihologice. Astfel, tulburările cu evoluţie îndelungată, ce
invalidează bolnavul sub numeroase aspecte ale vieţii personale, sociale şi profesionale au
constituit un centru de interes pentru evaluarea modificării calităţii vieţii în contextul bolii.
Astfel de boli invalidante sunt: schizofrenia, tulburările bipolare, depresia, tulburările
anxioase etc.
Astăzi, conceptul de calitate a vieții capătă o extensie din ce în ce mai largă, el fiind
aplicat în evaluarea modului de adaptare al persoanelor ce suferă de afecțiuni infraclinice
(de exemplu: tulburări de personalitate) sau a celor ce caută optimizări psihologice și de
funcționare socială și/ sau profesională, fără a fi diagnosticate cu o anumită condiție
medicală. Pentru fiecare din aceste contexte de referință, modul de conceptualizare a calității
vieții comportă soluții ușor diferite. De exemplu, Patrick și Erickson (1993) au inclus în
definirea și măsurarea calității vieții următoarele aspecte: percepţia oamenilor cu privire la
planul social, fizic, psihologic, percepţia sănătăţii şi a oportunităţilor personale. Alţi autori
au definit calitatea vieţii în termeni de stare de bine în plan fizic, psihic şi social (Haas, 1999).
Inițial, în special în medicina generală și în psihiatrie, au fost favorizate definiri de tip
obiectiv ale calității vieții. Astfel, susţinătorii conceptualizării obiective a calităţii vieţii au
propus o inventariere a condiţiilor fizice de existenţă, cum ar fi standardul locuinţei
personale, veniturile materiale, facilităţile materiale de care dispune persoana etc. Alături de
acestea, s-au mai avut în vedere posibilităţile de deplasare, comunicarea cu ceilalţi, dar şi

266
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

funcţionarea persoanei în roluri sociale. Astfel de definiții operaționale sunt prezente în


instrumentul WHOQoL propus de Harper și Power (1999).
Ulterior, au fost introduse și definiții subiectivate ale conceptului, în care
operaționalizarea conceptului alocă o pondere mai mare dimensiunilor subiective
comparativ cu cele obiective. Interesant este că una din definițiile de acest tip a fost propusă
chiar de către Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Astfel, conform OMS: „Calitatea
vieţii reprezintă percepţia oamenilor cu privire la poziţia lor în viaţă, în raport cu scopurile
lor şi cu sistemul de valori pe care l-au acceptat şi interiorizat, din perspectiva deciziilor pe
care le iau” (apud. Lăzărescu, 1999). Această definiţie surpinde în mod evident aspectul
subiectiv al termenului de calitate a vieţii. Definiția a determinat apariţia unei poziţii critice
vis-a-vis de conceptualizarea, operaţionalizarea şi măsurarea subiectivată. În special
cercetătorii din domeniul psihiatriei şi-au pus problema apariţiei unor distorsiuni specifice
afecţiunilor psihiatrice care ar putea deforma percepţia fericirii, satisfacţiei şi propriei
bunăstări psihologice.

Modele conceptuale ale calității vieții

Modelul satisfacţiei

Acest model a fost dezvoltat în pași succesivi de mai mulți autori. Lucrările lui
Campbell et al. (1976) și ale lui Andrews şi Withey (1976), au furnizat primele
operaționalizării ale conceptului de calitatea a vieții, în baza satisfacției. Potrivit acestor
autori, măsurarea calităţii vieţii implică atât evaluarea stării globale de bine, cât şi satisfacţia
în diferite domenii ale vieţii, incluzând aici atât indicatori subiectivi, cât şi obiectivi. Iniţial,
dimensiunea subiectivă a calităţii vieţii a fost evaluată sub aspectul stării psihologice de bine
a persoanei, precum şi sub aspectul sentimentului de fericire, de satisfacţie globală a vieţii.
Starea de bine poate fi corelată în normalitate cu evenimentele de viaţă trăite, însă anormal,
poate fi modificată prin cumularea psihotraumelor, prin oscilaţii endocrine sau, patologic, în
cazul bolilor psihice. Atât starea de bine subiectivă, cât şi satisfacţia vieţii nu se rezumă la
trăirile afective. Ambele implică și evaluări cognitive, motiv pentru care, în cazul anumitor
afecţiuni psihice ce sunt însoţite de distorsiuni cognitive, diminuarea percepţiei calităţii vieţii
se poate datora acestor distorsiuni (Lăzărescu, 1999).
Accentul pe dimensiunea subiectivă, în definirea a calității vieții, a fost pus ulterior și
de Lehman (1983), potrivit căruia calitatea vieţii este „o chestiune subiectivă, reflectată de
starea de bine globală”. Mai mulți autori au căzut de acord că starea de bine generală ar fi
condiționată de trei mari tipuri de variabile (Baker şi Intagliata, 1982; Lehman, 1988):
▪ caracteristicile personale;
▪ calitatea obiectivă a vieţii în diferite domenii de viaţă;

267
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

▪ calitatea subiectivă în aceleaşi domenii ale vieţii.


Printre domeniile de viață care ocazionează evaluări obiective și subiective au fost
enumerate: activitățile recreaționale, contactele sociale, suportul social, stima de sine,
profesia și statutul profesional, veniturile, alimentaţia, îngrijirile medicale, religia, siguranţa
etc. Modelul a fost ulterior adaptat la populaţia pacienţilor cu tulburări psihiatrice cronice
(Lehman et al., 1988).
Modelul satisfacției lansează asumpția de bază că nivelul calităţii vieţii ar fi maxim în
măsura în care condiţiile sociale ar corespunde deplin nevoilor şi dorinţelor indivizilor.
Modelul satisfacției nu specifică clar care sunt nevoile şi dorinţele oamenilor, de care
depinde calitatea vieţii lor.
Multe din scalele ce au măsurat calitatea vieţii în studiile psihiatrice, au evaluat
satisfacţia vieţii ca măsură a percepţiei subiective a calităţii vieţii, dar nu au avut succes în
identificarea predictorilor satisfacţiei vieţii sau a relaţiei dintre aceasta şi starea subiectivă
de bine. Unii autori au arătat că indivizii pot trăi în acelaşi timp sentimente de satisfacţie,
dar şi de frustrare. Dacă însă nivelul de satisfacţie nu corelează cu condiţiile obiective, se
pune problema interpretării satisfacţiei.
Angermeyer şi Kilian (1997) arătau că un nivel ridicat de satisfacţie al pacientului cu
privire la un anumit domeniu al vieţii sale, poate fi interpretat alternativ în cel puțin trei
moduri distincte. În primul rând, poate fi interpretat ca o potrivire între ceea ce îşi doreşte şi
ceea ce primeşte/are pacientul în acel domeniu al vieţii. În al doilea rând, poate fi rezultatul
faptului că acel domeniu are o atât de mică importanţă pentru pacient, încât satisfacţia sa nu
e afectată de condiţiile obiective de viaţă. În al treilea rând, este posibil ca pacientul să-şi fi
adaptat propriile dorinţe la oportunităţile percepute, ceea ce înseamnă că, în acest caz,
satisfacţia reprezintă în realitate o resemnare. Conform lui Angermeyer şi Kilian (1997),
doar primul din cele trei argumente poate justifica evaluarea satisfacţiei ca indicator valid al
calităţii vieţii. Anumite studii privind satisfacţia vieţii la pacienţii psihiatrici cronici relevă
niveluri crescute ale acesteia în majoritatea domeniilor vieţii. Este dificil de stabilit dacă
aceste niveluri înalte de satisfacţie pot fi interpretate ca indicatori ai calităţii vieţii sau dacă
ar trebui atribuite altor factori, ce ţin de condiţia patologică a pacienţilor. Apare deci
imposibilitatea de a distinge între satisfacţia succesului sau satisfacţia resemnării, mai ales
în cazul pacienţilor ale căror condiţii de viaţă sunt sub standardele general acceptate (Barry,
1997).

Modelul combinat importanţă-satisfacţie

Acest model corecteză modelul simplu al satisfacției. Modelul include alături de


factorul satisfacţie subiectivă şi factorul grad de importanţă pe care un anumit domeniu al
vieţii o are pentru o persoană. Potrivit lui Becker et al. (1993), sistemele de evaluare a

268
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

calităţii vieţii nu ţin cont de diversitatea culturală şi nu reflectă faptul că diferitele aspecte
ale vieţii nu au aceeaşi importanţă pentru fiecare individ.
În măsura în care oamenii diferă ca valori şi preferinţe individuale, condiţiile obiective
ale aspectelor particulare ale vieţii vor afecta şi calitatea subiectivă vieţii în moduri diferite.
Astfel, pentru o persoană cu aspiraţii modeste pentru domeniul ocupaţional, oportunităţile
de promovare nu vor fi un criteriu important pentru satisfacţia profesională, în timp ce pentur
un individ cu aspiraţii înalte acesta va fi criteriul cel mai important. De aceea, acelaşi grad
de satisfacţie profesională va avea sensuri diferite în cazul acestor două persoane. Fără o
evaluare a importanţei pe care un anume domeniu de viaţă sau o parte a acestui domeniu îl
reprezintă pentru pacient va fi imposibil de explicat de ce persoane care trăiesc în condiţii
obiective complet diferite prezintă acelaşi grad de satisfacţie.
Deşi modelul combinat importanţă-satisfacţie lărgeşte considerabil capacitatea de
predicţie a calităţii vieţii, el nu soluţionează toate problemele de interpretare mai sus
menţionate. În timp ce accentuează semnificaţia valorilor şi preferinţelor individuale, acest
model neglijează caracterul dinamic al acestor atitudini. Cercetările în domeniul disonanţei
cognitive au furnizat evidențe că persoanele sunt capabile şi dornice să-şi schimbe valorile
şi preferinţele sub presiunea mediului şi a disonanţei cognitive. De aceea, nu putem exclude
posibilitatea că importanţa scăzută a unui anumit domeniu de viaţă, menţionat de un pacient
în timpul interviului despre calitatea vieţii, reprezintă de fapt o adaptare resemnată la
condiţiile sale frustrante de viaţă.

Modelul funcţionării în roluri sociale

Acest model arată că realiazarea satisfacției de viață, ca variabilă majoră a calității


vieții, este dependentă de contextul social. Conform lui Bigelow et al. (1982), atât fericirea
cât şi satisfacţia sunt legate de condiţiile sociale şi de mediu necesare pentru a satisface
nevoile bazale ale omului. Autorii consideră că satisfacția este condiționată de realizarea
nevoilor bazale (hrana, adăpostul şi siguranţa) sau superioare (afilierea, stimă, autonomie şi
auto-realizare), descrise de Maslow (1954), dar la fel de importante pentru analiză sunt .
variabilele de mediu, respectiv oportunităţile prin care individul îşi poate satisface
nevoile. Oportunităţile sunt atât de ordin material (locuinţa şi hrana), dar mai ales sunt
oportunităţi sociale. Acestea din urmă sunt cuprinse în rolurile sociale, precum cel de prieten,
soţ, soţie, angajat, părinte care, pe de-o parte pot fi utilizate de individ pentru a-şi satisface
nevoile psihologice, dar care pe de altă parte sunt asociate cu nevoia de performanţă.
Datorită acestei legături dintre oportunităţile şi cerinţele environmentale, gradul în care
un individ îşi poate satisface nevoile depinde de abilităţile cognitive, afective,
comportamentale şi perceptuale ale acestuia de a răspunde cerinţelor corespunzătoare
diferitelor roluri sociale.

269
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Funcţionarea socială poate fi influențată de o serie de factori, cum ar fi factorii de


personalitate, nivelul intelectual, anumite simptome sau circumstanţe. Performanţa în
exercitarea rolurilor sociale poate fi afectată semnificativ şi de o multitudine de boli somatice
şi psihice care apar după ce persoana s-a dezvoltat şi afirmat în diverse roluri sociale. Acestea
pot diminua nivelul funcţionării sociale. Potrivit lui Wiersma (1997), tulburările mentale
puternic corelate cu disfuncţionalităţile sociale sunt în special schizofrenia şi tulburările
afective majore, precum şi tulburările de personalitate.
Pentru o perioadă lungă de timp, disfuncţionarea socială a fost considerată parte a
acestor tulburări mentale, criteriile de diagnostic a acestora fiind şi în prezent derivate din
domeniul profesional şi al relaţiilor sociale. Disfuncţionarea socială ca efect al unei boli sau
tulburări a fost conceptualizată în termeni de dizabilitate socială sau handicap de rol, dar
manualele de diagnostic cum ar fi ICD sau DSM nu oferă o soluţie adecvată problemei
clasificării şi măsurării disfuncţionării sociale.
OMS a publicat în anul 1980 clasificarea ICIDH (International Classification of
Impairments, Disabilities & Handicaps), ce a oferit un model conceptual util pentru studiul
consecinţelor pe termen lung ale diabilităţilor sociale. Clasificarea propusă distingea trei
niveluri de experienţiere şi consecinţe ale bolii sau tulburării:
▪ deficienţa, care se referă la o anormalitate la nivelul structurii sau funcţiei
psihologice, fiziologice sau anatomice, constituind exteriorizarea unei stări patologice;
▪ disabilitatea, care reprezintă tulburarea sau lipsa abilităţii de a realiza o activitate,
având la bază una sau mai multe deficienşe post-maladive;
▪ handicapul, care se referă la consecinţele sociale nefavorabile, la dezavantajele ce
rezultă din disabilităţi şi deficienţe, consecutive unor boli cronice.
Ulterior termenii propuşi de această clasificare au fost nuanţaţi, conceptul de
disabilitate fiind tot mai mult înlocuit de cel de „deficienţă în acţiuni specific umane”, iar cel
de handicap de prin „deficienţa în integrarea socială”. În 1987, OMS a publicat manualul de
Clasificare a afectărilor, activităţilor şi participărilor (CIA DH-2), unde funcţionarea în roluri
sociale consecutivă disabilităţilor sunt denumite „deficienţe în participarea la viaţa socială”
(Lăzărescu, 1999).
Prin încorporea teoriei rolului social în conceptul calităţii vieţii, Bigelow et al. (1982)
au crescut comprehensiunea teoretică a asocierii dintre starea de bine subiectivă şi condiţiile
de mediu. Tryer și Casey (1993), considerau că performanţa de rol, mai mult decât oricare
alt factor, surprinde integrarea şi participarea persoanei la viaţa comunităţii sau societăţii din
care face parte. Din acest motiv performanța de rol trebuie considerată o dimensiune cheie
în evaluarea calităţii vieţii.
Totuşi, au fost formulate unele critici, în special legate de aplicabilitatea modelului în
evaluarea calităţii vieţii persoanelor cu tulburări mentale. Angermeyer şi Kilian (1997)
arătau că o consecinţă a nesatisfacerii permanente a unei nevoi bazale, cum este de exemplu

270
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

cea de siguranţă, poate domina structura de nevoi într-un mod patologic. Deoarece multe
forme de boli mentale sunt asociate cu astfel de domenii patologice ale nevoii de siguranţă,
pare inadecvat să focalizăm orice teorie a calităţii vieţii bolnavilor mentali doar pe
satisfacerea unor nevoi de ordin mai înalt. De asemenea, asumarea implicită a faptului că
doar rolurile sociale convenţionale furnizează oportunităţi pentru satisfacerea nevoilor,
limitează studiul celor bolnavi mental. Aceştia au frecvent nevoi specifice, datorate bolii lor,
de exemplu, pentru îngrijire, protecţie, beneficii financiare, medicaţie, terapie, fiind obligaţi
să facă faţă cerinţelor rolului de bolnav.

Modelul procesual dinamic al calităţii vieţii

Angermeyer și Killian (1997) au pornit de la observația că modelele teoretice ale


calităţii vieţii persoanelor bolnave mental accentuează importanţa evaluării subiective a
pacienţilor privind condiţiile lor obiective de viaţă, dar neglijează dinamica şi factorii care
influenţează aceste evaluări subiective. Punctul de pornire în analiza acestor dinamici ar
trebui să fie un model al satisfacerii nevoilor umane, care să ia în considerare trei categorii
de factori:
▪ factorii environmentali-contextuali/ condițiile generale de viață;
▪ factorii de ordin personal; ▪ factorii de adaptare cognitivă.
În acest model de tipul persoană-environment, mediul este considerat o sursă de
oportunităţi atât materiale, cât şi sociale prin care trebuinţele persoanei pot fi satisfăcute.
Oportunităţile sociale sunt asociate însă cu cerinţele de performanţă. Astfel, gradul în care
nevoile persoanei pot fi satisfăcute depinde în mare măsură de abilitatea acesteia de a
îndeplini cerinţele diferitelor roluri sociale (Katschnig et al., 1997). Potrivit lui Lăzărescu
(1999) factorii conextuali operaționalizează următoarele aspecte:
▪ calitatea locuinţei, privită din perspectiva comodităţii, dar şi a facilităţilor; de
calitatea locuinţei se leagă şi relaţiile cu vecinii, gradul de acceptare – factori ce ţin mai
degrabă de mediul social.
▪ comunicarea prin deplasare, privită sub aspectul calităţii mijloacelor de transport în
comun, calitatea drumurilor, existenţa mijloacelor personale de deplasare, dar şi
comunicarea la distanţă prin telefon sau alte mijloace.
▪ siguranţa în viaţa socială şi sentimentul de protecţie în mijlocul comunităţii, aceşti
factori putând fi asiguraţi de sistemul de ordine, de legislaţie.
▪ facilităţile şi şansele pe care le are persoana în grupul, comunitatea sau societatea în
care trăuieşte, cum ar fi accesul la educaţie, la informare, la cultură, la îngrijiri medicale,
şansele la acţiune independentă, eficientă sau creatoare.

271
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

▪ resursele financiare, economice, care pot avea o importanţă deosebită în evoluţia


negativă a stărilor maladive, din cauza costului tratamentelor şi a programelor de recuperare
de exemplu.
▪ nivelul de autonomie şi libertate a persoanei, care porneşte de la nivelul autonomiei
în deplasare şi se extinde până la nivelul autonomiei în context social, concretizată prin
libertatea de manifestare.
▪ domenii de manifestare a convingerilor şi credinţelor persoanei, cum sunt cele
politice sau religioase.
Halpern (1995) deosebea patru căi prin care environmentul poate afecta, pozitiv sau
negativ, sănătatea mentală:
1. stresul environmental (poluare, zgomot, condiţii meteo extreme, densitate mare a
populaţiei etc);
2. suportul social;
3. aspectele simbolice ale mediului (etichetarea de către ceilalţi din mediul social);
4. relocarea forţată cu efecte negative asupra stării mentale.

Modelul dinamic se bazează pe asumpţia potrivit căreia calitatea subiectivă a vieţii


este rezultatul unui proces continuu de adaptare în timpul căruia individul trebuie să
concilieze permanent între propriile dorinţe/ scopuri, cu condiţiile mediului său specific şi
cu capacitatea sa de a face faţă cerinţelor sociale asociate cu îndeplinirea acestor dorinţe şi
scopuri. În cadrul acestui model satisfacţia nu este privită doar ca rezultat final, ci și ca
mecanism care antrenează acest proces. Atunci când sunt examinate rezultatele cercetărilor
privind calitatea vieţii bazate pe măsurarea satisfacţiei subiective, acestea vin să sprijine
faptul că majoritatea oamenilor posedă o capacitate relativ mare de a-şi menţine nivelul de
satisfacţie relativ stabil prin mijloace cognitive şi activităţi conative, chiar şi în condiţiile
schimbărilor constante şi obiective ale mediului. Aceasta înseamnă că, dacă un individ se
simte nesatisfăcut deoarece percepe o discrepanţă între valorile şi preferinţele sale
individuale şi condiţiile actuale de viaţă, el poate reduce insatisfacţia fie prin schimbarea
condiţiilor de mediu, fie prin schimbarea valorilor şi preferinţelor sale. Din experienţa de zi
cu zi se ştie că oamenii folosesc continuu ambele strategii în diferite combinaţii. Datorită
naturii nonrecursive a procesului nevoie-satisfacţie, utilizarea măsurătorilor satisfacţiei
subiective ca indicator al calităţii vieţii nu permit diferenţierea calităţii vieţii unui individ
care îşi reduce aşteptările în asemenea măsură încât să fie satisfăcut în condiţii precare,
obiectiv vorbind şi a cuiva care este satisfăcut cu viaţa datorită realizării tuturor scopurilor
la care a aspirat.
Atunci când evaluăm condiţiile de viaţă ale unui individ nu este suficient să avem în
vedere o nevoie abstractă de hrană sau relaţii emoţionale, ci trebuie definite standarde
explicite privind condiţiile particulare de viaţă prin care aceste nevoi pot fi satisfăcute în

272
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

mod adecvat. Totuşi, astfel de standarde de calitate pot fi rar stabilite pe baza nevoilor
obiective; ele trebuie să fie ghidate de norme şi sisteme de valori general acceptate. Dintrun
punct de vedere obiectiv, evaluarea calităţii vieţii este posibilă comparând condiţiile de viaţă
obiective ale unui individ cu aceste standarde generale de satisfacere a nevoilor în societatea
din care acesta face parte.
Scopul includerii perspectivei subiective în evaluarea calităţii vieţii constă în special
în faptul că sistemul de valori şi preferinţe ale unui individ nu este determinat în întregime
de sistemul normativ general al societăţii din care face parte. Sistemele individuale de valori
şi preferinţe sunt de asemenea modelate de caracteristicile personale şi experienţele
individuale. Desconsiderarea acestui aspect subiectiv al calităţii vieţii ar neglija principiul
fundamental potrivit căreia în societăţi pluraliste, fiecare are dreptul să atingă starea de
fericire în propriul său mod. Problema centrală a includerii punctului de vedere subiectiv în
evaluarea calităţii vieţii este aceea că, datorită naturii dinamice a procesului de satisfacere a
nevoilor descris mai sus, sistemele individuale de valori şi preferinţe pot fi rezultatul unor
condiţii de mediu şi individuale coercitive, care şi ele sunt incompatibile cu principiul
libertăţii personale.

3. Instrumente de evaluare a calității vieţii

Modelele teoretice prezentate mai sus, au furnizat trei dimensiuni centrale pentru
operaționalizarea conceptului de calitate a vieții, respectiv:
1. starea de bine;
2. statutul funcţional, adică ceea ce persoana este capabilă să facă;
3. factorii contextuali care permit atingerea scopurilor, adică accesul la resurse şi
oportunităţi.
Acestea dimensiuni au fost preluate de cele mai multe dintre scalele concepute pentru
evaluarea gradului de calitate a vieții.
Multe scale operaționalizează atât aspectul obiectiv cât și cel subiectiv al conceptului
de calitate a vieţii. Printre domeniile esențiale ale calității vieții, operaționaliate de aceste
scale se numără: sănătatea, familia, relaţiile sociale, profesia, statutul financiar etc. În funcție
de gradul de generalitate pot fi deosebite trei perspective de conceptualizare şi măsurare a
calităţii vieţii:
▪ calitatea generală a vieţii;
▪ calitatea vieţii legată de starea de sănătate;
▪ calitatea vieţii specifică unei anumite tulburări.
Prin urmare, calitatea vieţii reprezintă un concept sufieient de complex. În continuare
oferim o prezentare succintă a mai multor instrumente alternative care operaţionalizează şi
măsoară calitatea vieţii.

273
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Community Adjustment Form (CAF)


Acest instrument de tip self-report a fost dezvoltat de Stein și Test (1980), curpinde
140 de itemi și a fost elaborat pentru a evalua satisfacţia vieţii în cazul persoanelor cu
tulburări mentale. Studiul iniţial în care a fost testat acest instrument a fost realizat pe 130
de pacienţi (55% bărbaţi) cu media de vârstă de 31 ani, jumătate dintre ei fiind diagnosticţi
cu schizofrenie. Calitatea vieţii a fost operaţionalizată prin satisfacţia evaluată în mai multe
domenii, cum ar fi: activităţi de petrecere a timpului liber, calitatea condiţiilor de viaţă,
statutul profesional şi istoricul angajărilor, veniturile, contactul cu prietenii, contactul cu
familia, problemele legale, satisfacţia vieţii, stima de sine, asistenţa medicală.

Satisfaction with Life Domains Scale (SLDS)


Scala a fost elaborată de Baker și Intagliata (1982), fiind formată din 15 itemi. Scala
fost testată iniţial pe un eşantion format din 118 pacienţi cu tulburări psihiatrice cronice (49%
bărbaţi), cu vârsta medie de 53.3 ani. Dintre aceștia 56% aveau diagnosticul de schizofrenie,
14% tulburări afective, 5% tulburări legate de consumul de substanţe şi 3% sindrom organic
mental. Calitatea vieţii a fost operaţionalizată prin nivelul de satisfacţie faţă de diverse
domenii, cum ar fi: locuinţa, vecinătatea, mâncarea, îmbrăcămintea, sănătatea, partenerul,
familia, prietenii, relaţiile cu ceilalţi oameni, serviciul/programul zilnic, timpul liber,
activităţile de relaxare, facilităţile şi serviciile locale, situaţia economică şi locuinţa actuală
comparativ cu spitaliazarea. Scala permite calcularea unui scor global de satisfacţie a vieţii.

Lehman Quality of Life Interview (QOLI)


Acest instrument elaborat de Lehman et al. (1982), evaluează circumstanţele de viaţă
ale persoanelor cu boli mentale severe, atât în termeni obiectivi (ceea ce fac şi trăiesc ei), cât
şi în termeni subiectivi (ceea ce simt în raport cu ceea ce trăiesc). Intrerviul este centrat pe o
evaluare a experienţelor curente şi recente ale persoanelor într-o mare varietate de domenii
ale vieţii, incluzând condiţiile de viaţă, relaţiile familiale, relaţiile sociale, relaxarea,
activităţile, finanţele, siguranţa şi problemele legale, serviciul şi şcoala, sănătatea, religia şi
vecinătatea. Pentru fiecare domeniu există indicatori ai calităţii vieţii subiectivi şi obiectivi
pereche. Cu alte cuvinte, întâi se obţin informaţii despre calitatea obiectivă a vieţii într-un
anumit domeniu, iar mai apoi despre nivelul de satisfacţie al persoanei în domeniul respectiv.
Indicatorii obiectivi sunt în general de două tipuri: măsurători ale funcţionalităţii persoanei,
cum ar fi frecvenţa contactelor sociale sau activităţile zilnice, şi măsurători ale accesului la
resurse şi oportunităţi, cum ar fi ajutorul financiar lunar sau tipul de locuinţă.
Variabilele măsurate de acest instrument includ următorii indicatori obiectivi:
stabilitate rezidenţială, lipsa locuinţei, activităţi zilnice, frecvenţa contactelor
familiale, frcvenţa contactelor sociale, suma de bani cheltuită lunar, adecvarea sprijinului

274
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

financiar, statutul profesional curent, numărul de recăderi în ultimul an, victima unei
infracţiuni violente în ultimul an, victima unei infracţiuni nonviolente în ultimul an, starea
generală de sănătate. Indicatorii subiectivi măsuraţi prin acest inerviu sunt: satisfacţia
privind condiţiile de locuire, activităţile de relaxare, relaţiile familiale, relaţiile sociale,
finanţele, munca şi şcoala, problemele legale şi siguranţa şi sănătatea.
Versiunea originală, structurată sub forma unui interviu structurat, conţine 143 de
itemi. Ea a fost utilizată aproape în exclusivitate în studii vizând persoane cu tulburări
mentale severe. Eşantioanele cercetate au inclus aproximativ acelaşi număr de femei şi
bărbaţi, aproximativ 75% caucazieni, cu vârste cuprinse între 18 şi 65 de ani. Diagnosticul
predominant în aceste studii a fost schizofrenia.

Oregon Quality of Life Questionnaire (OQLQ)


Chestionarul OQLQ a fost derivat de Bigelow et al. (1990, 1991) dintr-un alt
instrument care era utilizat în cadrul programelor comunitare de sănătate mentală, şi anume
Denver Community Mental Health Scale. Chestionarul de faţă poate fi utilizat în două
variante: o vaiantă lungă, cu 263 de itemi de tip self-report ce se administrează în cadrul unui
interviu structurat, şi o variantă scurtă, cu 146 de itemi, ce pot fi utilizaţi într-un interviu
semi-structurat.
La baza construcţiei chestionarului stăasumpția conform căreia calitatea vieţii este
derivată din contractul social dintre un individ şi societate: nevoile indiviului sunt satisfăcute
în măsura în care acesta își îndeplinește responsabilitățile în societate. Chestionarul este
împărţ în 14 subscale, corespunzătoare mai multor indicatori operaţionali sau domenii ale
calităţii vieţii: stresul psihologic, starea psihologică de bine, toleranţa la stres, satisfacţia
nevoilor bazale, independenţa, interacţiunile interpersonale, rolul de soţ/soţie, suportul
social, serviciul şi casa, posibilitatea de angajare, munca la serviciu, utilizarea cu sens a
timpului, consecinţele negative ale consumului de alcool, consecinţele negative ale
consumului de droguri. Eşantionul pe care a fost testat iniţial acest instrument a fost format
atât din pacienţi incluşi în programele comunitare de sănătate din Oregon, cu media de vârstă
de 33.8 ani (60% bărbaţi), cât şi din reprezentanţi ai populaţiei generale, cu media de vârstă
de 36.8 ani (40% bărbaţi).

Smith Kline Beecham Quality of Life Scale (SBQOL)


Acest instrument a fost dezvoltat de Stoker et al. (1992) pentru a evalua calitatea vieţii
în cazul persoanelor cu tuburări anxioase şi constă într-un chestionar de 28 de itemi de tip
self-report. Iniţial a fost testat pe un eşantion de 129 de pacienţi diagnosticaţi fie cu depresie
majoră, fie cu anxietate generalizată, conform DSM-III-R.
Domeniile evaluate de chestionar sunt: starea psihică de bine, starea fizică de bine,
relaţiile sociale, activităţile/interesele/hobbyurile, dispoziţiile afective, locul controlului,
funcşia sexuală, serviciul, religia şi finanţele. Pentru a aduce şi o componentă idiografică,

275
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

respondentului i se cere să evalueze aceste constructe din trei perspective: eul prezent, eul
ideal şi eul bolnav. Se poate calcula şi un scor global, ca rezultat al diferenţelor dintre cele
trei perspective.

Quality of Life in Depression Scale (QLDS)


Acest isntrument a fost dezvoltat de Hunt și McKenna (1992) pentru a evalua impactul
depresiei asupra calităţii vieţii pacienţilor suferind de această tulburare mentală.
Chestionarul constă în 34 itemi de tip self-report, care vizează următoarele domenii ale vieţii:
activităţile domestice, relaţiile interpersonale, viaţa socială, cogniţia, igiena personală,
activităţile de relaxare şi petrecere a timpului liber.

Quality of Life Checklist (QLC)


Acest instrument a fost dezvoltat de Patrick și Erickson (1993) pentru a culege
informaţii despre aspectele calităţii vieţii, care sunt importante, în mod special, pentru
pacienţii cu tulburări mentale. Studiul iniţial în care a fost testat instrumentul a fost realizat
pe 40 de pacienţi diagnosticaţi cu schizofrenie cronică (68% bărbaţi), cu vârste cuprinse între
18 şi 50 de ani. Şi în cazul acestui instrument, calitatea vieţii a fost operaţionalizată prin
nivelul de satisfacţie faţă de diferite domenii ale vieţii, şi anume: activităţi de petrecere a
timpului liber, serviciu, reabilitare vocaţională, dependenţă economică, relaţii sociale,
cunoştinţe şi educaţie, dependenţă psihologică, experienţă interioară standarde de locuire,
asistenţă medicală (psihiatrică şi generală) şi religie.

Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q)


Acest instrument a fost dezvoltat de Endicott et al. (1993), conține 93 de itemi de tip
self-report și încearcă să ofere informaţii despre satisfacţia pacienţilor cu privire la propria
lor viaţă. Iniţial acest chestionar a fost testat pe 95 pacienţi diagnosticaţi cu depresie majoră,
conform criteriilor DSM-III-R.
Scalele incluse în chestionar au fost: sănătatea fizică, sentimentele subiective,
activităţile de relaxare, relaţiile sociale, activităţile generale, serviciul, datoriile casnice şi
şcoala sau cursurile profesionale. Primele cinci scale s-au dovedit a fi relecante pentru
calitatea vieţii tuturor subiecţilor.

World Health Organization Quality of Life (WHOQoL)


Instrumentul WHOQoL a fost dezvoltat de World Health Organization Quality of
Life Group și validat de Harper și Power (1999), cu scopul de a măsura 4 domenii ale
calității vieții: 1. Fizic; 2. Psihologic; 3. Social; 4. Environmental/ mediul de viață.
Calitatea vieții este măsurată prin propriul cadru de referință al persoanei sau ca
percepție a individului cu privire la o serie de aspecte ale vieții sale. Deci, calitatea vieții este

276
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

concepută ca o evaluare subiectivă înscrisă într-un context social, cultural și environmental.


WHOQoL conține 24 de itemi care eșantionează aspecte de viață legate de cele 4 domenii
ale calității vieții. Răspunsurile pacienților sunt cuantificate pe o scală de tip Likert cu 5
trepte. Valorile mari ale răspunsurilor corespund unui nivel ridicat de satisfacție în raport cu
calitatea vieții.

SF-36 Health Status Questionnaire


Acest chestionar este o forma prescurtata, derivată din General Health Survey of the
Medical Outcomes Study. SF-36 este unul din instrumentele cele mai utilizate pentru a evalua
calitatea vieții în relație cu sănătatea. Acesta a fost tradus în peste 40 de țări în cadrul
proiectului de validare International Quality of Life Assessment (IQOLA), dovedind bune
proprietăți psihometrice sub aspectul fidelității, validității structurale și predictive (Ware et
al., 1999). Există numeroase studii care au arătat că instrumentul reușește să discrimineze
între cei cu diferite afecțiuni cronice sau între cei care au niveluri de intensitate diferită
pentru una și aceeași afecțiune, precum și între cei care au primit tratamente diferite.
Instrumentul conține 36 de itemi, măsurați pe scale Likert cu 5 trepte.
Itemii pot fi organizați pe 8 subscale. Aceste subscale sunt:
▪ Percepția generală asupra stării de sănătate
▪ Funcționarea fizică
▪ Funcționare socială
▪ Limitarea rolurilor datorată unor probleme fizice,
▪ Limitarea rolurilor datorată unor probleme emotionale
▪ Dureri corporale ▪ Vitalitate ▪ Sănătate mentală.
Ware et al., (1993), au revizuit o serie de 15 studii care au adresat problema validării
SF-36, descoperind ca valoarea mediană a coeficienților de fidelitate pentru cele 8 subscale
a fost mai mare sau egală cu .80 (excepție doar subscala funcționării sociale .76). Validitatea
de conținut a SF-36 a fost comparată cu cea a unor instrumente alternative larg utilizate în
evaluarea sănătății generale. Comparația sistematică a pus în evidență faptul că SF-36
include 8 din cele mai frecvent evaluate concepte legate de sănătate. Fiind un instrument
generic de calitate a vieții, SF-36 nu evaluează simptome și probleme care sunt specifice
unei singure afecțiuni (Ware et al., 1995). Analiza structurii factoriale a SF-36 a validat două
dimensiuni supraordonate, respectiv: componenta fizică și componenta mentală (Ware et al.,
1994). Componenta fizică include subscalele: Funcționarea fizică,
Limitarea rolurilor datorată unor probleme fizice, Dureri corporale și Percepția
generală asupra stării de sănătate. Componenta mentală include subscalele: Sănătate
mentală,
Limitarea rolurilor datorată unor probleme emotionale, Funcționare socială și
Vitalitate. Pentru aceste dimensiuni se pot calcula scorurilor separate.

277
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

Diagnoza satisfacției pacientului (Seceleanu)

1. Introducere

În unitățile de sănătate s-a schimbat foarte mult doctrina relației cu pacientul. Au


existat mai multe abordări ale aceste importante relații sociale.
După opinia noastră, au existat cel puțin patru abordări majore în ordinea evoluției lor
istorice.
Abordarea 1: serviciul acordat pacientului este o încercare de a-l ajuta, în acord cu
stadiul curent al practicii medicale; pacientul își asumă faptul că poate suferi sau muri în
timpul sau după efectuarea intervenției; alte considerente privind contextul clinic nu sunt de
competența evaluării de către pacient, el trebuie să recunoască oportunitatea existenței
vraciului și șansa de a fi salvat, eventual cu un supliment de noroc divin.
Abordarea 2: serviciile de sănătate au ca scop să salveze viața sau să amelioreze
condiția pacientului; pacientul își asumă eventualele complicații sau nereușite; condițiile de
spitalizare, în special confortul pe durata cazării contează mai puțin în raport cu scopul de a
prelungi viața pacientului.
Abordarea 3: serviciile de sănătate au ca scop să obțină cât mai mult posibil din
rezultatul ideal potențial, fără să aducă prejudicii majore pacientului, însă cele medii sau
minore sunt acceptate; condițiile de spitalizare contează într-o anumită măsură pentru
aprecierea serviciilor.
Abordarea 4: serviciile de sănătate au ca scop să obțină rezultatul cel mai bun pe care
medicina îl poate oferi; pacientul trebuie să recupereze rapid și să revină la viața normală în
deplină funcționalitate, se acceptă ideea apariției unor sechele numai în condițiile unei
patologii care altfel nu poate fi tratată, iar decizia de intervenție se ia după epuizarea tuturor
modalităților de control și reducere a riscului de deficiență; furnizorul de servicii crează
condiții de confort maxime astfel încât pacientul să nu se simtă izolat și amplasat într-un
context de viața cu specific clinic.

2. Conceptul de satisfacție a pacientului

Conceptul de satisfacție este tratat din unghiuri foarte diferite: de la considerarea lui
ca aspect esențial a calității vieții (viața fără satisfacție versus viața cu satisfacții) la tratarea
lui ca o noțiune ambiguuă și fără importanță deosebită.
Se subliniază contribuția conceptului atât la perfecționarea sistemului de sănătate
(Cowan & Anthony, 2008), la stabilizarea arborilor de decizie sau evaluare a prognosticului
pacienților (Williams, 1994), la creșterea calității relației dintre medic și bolnav (Mercer et

278
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

al., 2008), la demararea unor schimbări procedurale sau schimbări de politică sanitară și
chiar economică (Taylor, Wolfe & Cameron, 2002).
Se arată că noțiunea de satisfacție este complexă, multidimensională, dar difuză,
(Heidegger et al., 2006). Satisfacția ar fi un concept “emergent și fluid” (Meredith & Wood,
1995).
“Satisfacţia pacientului” este un ansamblu de opinii și atitudini avute de pacient în
raport cu medicii, cu serviciile medicale primite (Hulka et al., 1970).
Satisfacţia pacientului este un ansamblu de reacţii şi experienţe generale, dar și
specifice privind contextul serviciilor clinice sau contextul tratării pacientului (Linder-Pelz,
1982). Ware et al. (1983) consideră că satisfacţia pacientului reprezintă în ultimă instanţă un
construct psihologic multidimensional ce indică evaluarea subiectivă oferită de către un
pacient serviciilor medicale primite într-o unitate. Satisfacția ține de anumite cadre sau
contexte, de aceea poate avea mai multe dimensiuni sau fațete (Shore & Franks, 1986). Ea
este un construct subiectiv privind anumite realități concrete obiective (Oliver, 1981, 1993).
Satisfacția are componente cognitive, şi una afective (Oliver, 1993).

3. Mecanisme ale satisfacției

3.1. Mecanismul tranzacției

Modelul economic, tranzacțional consideră pacientul ca purtător al statutului de


consumator. Premisa de bază a modelului este aceea că pacientul este în esenţă un
consumator de servicii și bunuri medicale. Interacţiunea pacientmedic are la bază o
tranzacție de tip economic. Satisfacţia reprezintă o stare de evaluare mentală a clientului în
privința mai multor aspecte:
(a) balanța între ceea ce primește în acord cu ceea ce oferă (Howard & Sheth, 1969);
(b) raportarea beneficiilor primite la un standard tradus psihologic ca set de așteptări
(teoria confirmării) (Oliver, 1980).

3.2. Mecanismul așteptărilor

Teoria confirmării susține că satisfacţia este mediată pe de-o parte de gradul şi măsura
confirmărilor, şi pe de altă parte de direcţia congruenţei dintre expectații și realitate. Pe
măsură ce aşteptările unei persoane sunt mai mari, cu atât va creşte şi riscul ca ea să nu fie
satisfăcută de serviciile sau produsele primite. Aşteptările se conturează în acord cu
experiența individului sau pot fi formate în absenţa interacţiunilor cu alte persoane sau cu o
organizaţie (Zeithaml & Bitner, 1996). Ar exista trei tipuri de aşteptări ordonate în funcţie
de gradul lor de realism:

279
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

1. aşteptările dorite - exprimă ceea ce ar fi dezirabil pentru cumpărătorul unui


produs sau beneficiarul unui serviciu. În general, se formează în absenţa unor experienţe
reale, ele au ca reper un standard ideal (“ar trebui” să fie” sau “ar trebui să se întâmple”);
2. aşteptările legate de serviciile adecvate - reprezintă un prag minim de performanță
necesar dincolo de care satisfacţia consumatorului devine imposibilă;
3. aşteptările legate de serviciile presupuse - exprimă nivelul de performanţă concret
aşteaptat de clienți în urma utilizării unui serviciu sau bun/produs real (ibidem.).
Alte studii despre așteptări au stabilt următoarele:
- în unele contexte clinice așteptările explică 8% din varianța satisfacției (Linder-Pelz,
1982).
- în unele clinici pacienţii nu au așteptări sau nu pun accentul pe așteptări când percep
serviciile medicale ca fiind mai complexe din punct de vedere tehnic (Williams, 1994).
- efectul așteptărilor este influențat de alte aspecte precum: cunoştinţele despre
serviciul solicitat, contextul, gradul de familiarizare cu acel serviciu, concepţia asupra
rezultatelor scontate (Shaw, 1984).
Conform acestui model, una din practicile de reglaj al satisfacției pacientului ar fi
scăderea așteptărilor: medicul pune accent pe ceea ce s-ar putea întâmpla și nu lasă
pacientului posibilitatea de a avea așteptări mari, ci doar de a spera, urmând ca după
intervenție/ tratament pacientul să aprecieze încercarea făcută pentru el sau saltul –mic sau
mare- realizat.
O altă strategie ce poate fi lansată pentru a crește satisfacția pacientului ar fi aceea de
a construi așteptări realiste la un nivel apropiat de performanța serviciului sau produsului
oferit, nu neapărat a diminua așteptările. Această atitudine ține cont de teoria disonanței
cognitive (Festinger, 1957), care sugerează că diminuarea așteptărilor s-ar putea să conducă
la scăderea satisfacției chiar dacă rezultatul este favorabil (datorită efectului de contrast care
exacerbează diferențele și reduce în ultimă instanță satisfacția). Când între percepția
eficienței și așteptări distanța este mai redusă apare un efect de asimilare care crește percepția
performanței în direcția aproximării expectațiilor (teoria asimilării).

3.3. Mecanismul comparației

Thibaut și Kelley (1959) au elaborat o teorie a comparației în relațiile dintre oameni.


Teoria propusă punea în centru două concepte:
- nivelul de comparație (NC): percepția beneficiilor ipotetice ale unei relații sunt
influențate de normele sociale și de experiențele anterioare de viață ale individului. Conform
acestui mecanism, pacientul compară beneficiile potențiale cu beneficii-reper care se pot
obține în societate la momentul istoric respectiv și cu beneficiile primite în alte experiențe
personale (cu alți medici, alte servicii).

280
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram

- nivelul de comparație al alternativelor (NCA): ia în calcul faptul că persoana


evaluează beneficiile ținând cont de alte alternative potențiale nu doar de starea actuală a
sistemului sau de experiența sa. Alternativele sunt procesate de individ (gânduri și credințe)
în raport cu beneficiile așteptate în anumite relații sau situații (Barbeau & Qualls, 1984).
Reperele comparative sunt multiple:
(1) nivelul minim de beneficii pe care persoana este dispusă să îl accepte în relația
sau situația respectivă,
(2) beneficiile pe care le poate obține din alte alternative disponibile (relații sau
situații) (Roloff, 1981, p. 48). Conform acestui model explicativ, pacientul calculează care
este nivelul minim de progres/rezultat pe care îl așteaptă (sau pentru care este dispus să facă
un efort). Dacă rezultatul este peste nivelul minim și nu are alte alternative, atunci el poate
decide să facă un tratament la medicul disponibil. În cazul în care pacientul are alte
alternative de tratament sau de servicii (altă clinică, alt medic) se poate orienta către aceste
surse de beneficii. În cazul în care nu există alte alternative apare fenomenul de stabilitate
nu cel de satisfacție.
Parasuraman et al. (1985) formulează modelul zonei de toleranță conform căruia toate
experiențele care se plasează între extremele spectului de satisfacție reprezintă experiențe
neutre în plan evaluativ. Satisfacția se consolidează în funcție de două tipuri de așteptări:
- raportate la lucruri “dorite” sau ideale, având caracter normativ, - raportate la lucruri
„adecvate” sau „acceptabile”, în acord cu experiențele obișnuite avute. Satisfacția apare când
rezultatele și consecințele se află în afara zonei de toleranță ajung să fie exprimate printr-o
atitudine de satisfacție sau insatisfacție.
Studiile arată că teoriile de mai sus sunt susținute empiric. De exemplu, Schmittdiel et
al. (1997) relevă faptul că dacă pacientul are posibilitatea de a-şi alege medicul satisfacția
lui crește semnificativ. Când pacientul are posibilitatea să își expună punctul de vedere și să
participe la planul de tratament satisfacția crește (Davis și Schoen, 1997). Dacă pacientul
este înclinat să fie mulțumit de medic, este mulțumit și de rezultatul obținut (Crow et al.,
2002).

3.4. Mecanismul congruenței