Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Titular: Prof. univ. dr. Eugen Avram, psiholog clinician principal, supervisor
psihologie clinică. Fondator master psihologia sănătății; fondator laboratorul de psihologia
sănătății și neuropsihologie clinică (Spitalul Bagdasar-Arseni). eugen.avram@g.unibuc.ro
Studiați tematica și cerințele din syllabus. Studiați suport de curs nivel 1 (licență).
Tematica:
1
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Legislație în domeniu.
Competențele psihologului clinician.
Standarde ale practicii psihologice.
Obiectivul evaluării.
Indicatori psihologici relevanți.
Metode, instrumente de evaluare.
Validarea profilului psihologic în urma culegerii datelor/ evitarea erorilor I și II de
evaluare.
Conceptualizare: DSM, ICD, ICF, modele ale literaturii de cercetare psihologică.
Direcții de intervenție.
2
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
3
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
(2) plata serviciilor de către pacient: în mod special în sistemul de sănătate privat, dar
și pentru unele servicii de stat (de exemplu, coplata unor investigații, precum Rezonanța
Magnetică Nucleară; cazarea în reserve, etc.).
- ghidurile de practică precizează cum se desfășoară actele medicale, având
recunoaștere legală. Ghidurile de diagnostic şi tratament pot standardiza actul medical,
pentru a ajuta medicii să ia decizii optime în livrarea serviciilor medicale în situaţii clinice
specifice. Aceste ghiduri garantează faptul că medicul îndeplinește o acțiune conform celei
mai bune practici în domeniu. Ghidurile de practică medicală securizează pacienții din punct
de vedere clinic și, de asemenea, securizează medicii din punct de vedere legal (respectarea
ghidului este un argument forte împotriva acuzației de malpraxis).
- protocolul de intervenție este un raport asupra intervenției, cuprinzând: 1. date de
identificare a pacientului (nume, vârstă, sex); 2. ora de începere şi ora de terminare a
intervenţiei chirurgicale; 3. diagnosticul la internare; 4. componenţa echipei operatorii; 5.
tipul intervenţiei chirurgicale; 6. descrierea etapelor principale ale intervenţiei; 6.
diagnosticul intraoperator; 7. materialele sanitare utilizate pentru realizarea intervenţiei
chirurgicale; 8. semnăturile medicilor care au efectuat intervenţia chirurgicală.
- practicarea medicinei bazate pe dovezi: constitue o soluţie pentru îmbunătăţirea
calităţii diagnosticului şi a tratamentului. În principiu, se consideră că practicile medicale
trebuie să dispună de a validare prin cercetare, pe bază de dovezi științifice. Evaluarea
riscurilor şi a beneficiilor fiecărui test diagnostic sau tratament alternativ. Sunt selectate cele
bune dovezi rezultate din cercetarea clinică pentru a genera cele mai bune proceduri
diagnostice şi intervenţii terapeutice.
- educaţia profesională (medicală) continuă (EMC): pornește de la premisa că
serviciile medicale se pot adapta la noile cerințe ale pacienților și societății în condițiile în
care medicii/ prestatorii sunt foarte bine pregătiți din punct de vedere profesional. Aceasta
se face prin participarea la cursuri acreditate de formare specializată sau avansată (cu trainer
experți în ariiile predate). Participanții la EMC dobândesc noi cunoştinţe, abilităţi, atitudini
etice consolidând responsabilitatea profesională.
- auditul clinic are la bază decizia politică cu scopul de a verifica un set de prescripții/
standarde pentru a determina relația dintre practice și costuri. În urma auditului rezultă un
taboul al problemelor actuale și potențiale cu potențial diferit de rezolvare (neconformități
majore și minore), planuri de îmbunătățire și de verificare. Auditul medical face apel la
metode sistematice, ştiinţifice pentru a stabilli criterii explicite de bună practică, măsoară
performanţa, selectează cazurile, compară rezultatele şi evaluează acţiunile de îmbunătăţire
la mai multe niveluri (Voinea, 2012; Vlădescu, Enăchescu, Dragomirişteanu, 2001).
4
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
5
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
6
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Cadrul activității. Orice evaluare începe având la bază un obiectiv. În context medical,
evaluarea psihologică are legătură directă cu sănătatea și funcționalitatea versus dizabilitatea
pacientului. Per global evaluările psihologice țin de relația între psihologia pacientului și
starea de sănătate, plus situația lui socială (modelul bio-psiho-social, Santrock, 2007).
Interesul este de a ști ce fenomene psihologice și ce aspecte sociale (familie, profesie, nivel
economic etc.) contribuie (și cum contribuie) favorabil versus nefavorabil la evoluția
sănătății, a comportamentului de sănătate versus evoluția bolii pacientului și a
comportamentelor dezadaptative. După ce se obțin datele din evaluarea psihologică se
realizează acțiuni ce contribuie la optimizarea conduitei pacientului și a familiei lui în raport
cu managementul bolii în relația cu serviciile de sănătate și la domiciliu.
Evaluarea psihologică în context medical are o serie de particularități:
1) beneficiarii sunt atât pacienții, cât și echipa medicală din care face parte psihologul
(trebuie reglate așteptările și obiectivele cu echipa medicală),
2) modelul de evaluare trebuie construit în funcție de problematica de sănătate avută
în vedere (ghid de evaluare pentru categoria de cazuistică),
3) inițiativa evaluării nu aparține de obicei pacientului,
4) la datele din foaia de observație medicală au acces atât personalul medico-sanitar,
cât și pacientul.
7
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
autogospodărirea, interacţiunile şi relaţiile interpersonale, ariile majore ale vieţii, etc. Pentru
fiecare indicator specialistul decide maniera în care încadrează funcția pe una din categoriile:
0 fără afectare semnificativă, 1 afectare ușoară/ minoră, 2 afectare moderată, 3 afectare
majoră/ severă, 4 afectare completă/totală. Termenul de afectare este specific pentru acest
model. Psihologii pot extrage din CIF o serie de concepte pentru fișa de evaluare psihologică
clinică.
8
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
9
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
10
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
11
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
nici medicii din aria investigațiilor nu stabilesc diagnostic, ci fac evaluarea pe lista de
indicatori și categorii de abateri de la normalitate/ parametrii funcționării normale.
Notă: în spital echipa medicală dorește să știe despre pacient și să aibă informații în
foaia de observație medicală. Nu se comunică aspectele personale/ intime nerelevante pentru
obiectivul evaluat. Nu se notifică în scris aspecte care pot avea repercursiuni legale (istoric
judiciar, probleme legale actuale, victima toxicității la locul de muncă, consum de substanțe,
etc.). Dacă nu se pot notifica în scris unele aspecte, se recurge la notificarea verbală (de
exemplu, când pacientul dorește pensionare sau prelungirea pensiei; pacientul consumă
substanțe interzise etc.).
12
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Cadre
13
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
14
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
pensioneze mai devreme sau chiar să ceară compensații pentru boala sa, dând în judecată
angajatorul sau pe oricine ar putea să-l despăgubească. Astfel după ce constată că medicii
nu se grăbesc să îi dea un aviz inapt pentru muncă pentru că își dau seama că pacientul ar
putea munci și ar putea să revină în societate, pacientul caută cu disperare să găsească
medicul potrivit. La consultul medical este sfios și sugerează medicului ori că operația nu a
reușit ori că tratamentul nu-l ajută, că simptomele persistă și el nu mai poate munci. În
consecință, dacă se dorește ajutarea lui trebuie să i se acorde posibilitatea să iasă la pensie,
să obțină un beneficiu pe caz de boală sau de handicap. Se poate ajunge la confictul cu
medicii. Acesta este tipul litigios.
15
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
16
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
A doua opinie. În unitățile de sănătate dreptul la a doua opinia a fost în mod diferit
adoptat ca serviciu de specialitate. În clinicile moderne medicii recomandă pacientului să
aibă în documentație și a doua opinie. În unele spitale chiar există un birou sau departament
în care se oferă a doua opinie. Așadar, A Doua Opinie este un serviciu instituționalizat,
recunoscut ca atare și promovat. În multe clinici medicii consideră că a îndruma pacientul
către a doua opinie constituie o recunoaștere a incapacității profesionale personale. De aici
rezultă o serie de consecințe:
- medicul prescrie un tratament pentru a încerca soluționarea simptomelor pacientului
sau măcar ameliorarea lor, el nefiind sigur de rezultate și spunând că urmează să vedem (!)
cum reacționează pacientul la tratament.
- medicul chirurg operează pacientul în specialitatea sa preferând a nu recomanda un
medic de altă specialitate (de exemplu menționăm controversa operație ortopedică versus
operație neurochirurgicală la copiii cu parapareză spastică sau tetrapareză spastică).
Respingerea celei de-a doua opinii apare și datorită convingerii medicului că pacientul
care a căutat o a doua opinie nu are încredere în el. De aici rezultă cel puțin două consecințe:
- medicul respinge pacientul și îi spune să se ducă acolo unde are încredere, refuzând
continuarea comunicării!
- medicul acceptă pacientul păstrând o doză de suspiciozitate privind riscul ca
pacientul să manifeste insatisfacție sau neîncredere la un moment dat.
Desigur, soluția cea mai bună este să arăți pacientului că el se poate informa și în alte
părți și poate decide cu ce medic să colaboreze. Aceasta este o dovadă de maturitate
profesională și de siguranță de sine a medicului. Medicul nu trebuie să arate că vrea neapărat
să nu piradă pacientul, că este sensibil dacă pacientul mai are nevoie de o opinie. Gândiți-vă
17
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
la situația în care medicul recomandă a doua opinie când observă că pacientul sau familia
lui sunt nedumiriți și vor certitudini sau vor asigurări că diagnosticul este cel corect. Ulterior,
după ce pacientul se informează, el vine tot la același medic să fie tratat. O astfel de conduită
arată că medicul dispune de maximă credibilitate profesională.
Reamintim că informarea completă a pacientului sau reprezentantului său legal este o
obligație profesională pentru medic. În Legea Nr. 264 din 27.10.2005 cu privire la
exercitarea profesiunii de medic, capitolul III -Drepturile și obligațiile medicului- la articolul
17 litera k) aflăm că medicul are obligația să informeze pacientul direct sau prin intermediul
reprezentanţilor legali ori al rudelor lui apropiate despre starea sănătăţii acestuia.
La Capitolul IV -Raporturile stabilite în cadrul exercitării profesiunii de medic-
Articolul 18. Raportul medic – pacient, alin. (2) medicul este obligat să informeze pacientul
sau reprezentanţii lui legali asupra unor eventuale riscuri ce comportă intervenţia medicală,
precum şi un eventual refuz de intervenţie medicală.
Corelând aceste obligații cu dreptul pacientului la a doua opinie, rezultă că medicul
trebuie să se asigure că pacientul dispune de toate informațiile dacă dorește, medicul trebuie
să se asigure că pacientul este complet înarmat cu informație pentru ca deciziile sale să fie
corect luate. Nu ne putem permite ca după tratament pacientul să ne spună “doctore nu mi
s-a spus totul” sau „doctore, alt medic mi-a spus altceva despre boala mea și despre
tratament”. În aceste condiții a nu da pacientului posibilitatea de a avea a doua opinie poate
echivala cu malpraxis. Hipocrat ne avertiza că pacientului nu trebuie să îi face rău, nu avem
dreptul de a interveni până nu ne asigurăm că viața lui este protejată. Mai bine nu intervenim
dacă există nesiguranță.
Înțelegem că a doua opinie protejează pacientul de deziluzii, dar și medicul. Nu este
greu de practicat această procedură. În multe situații când se iau decizii cu impact medico-
legal se constituie comisii, în care mai mulți analizeazăși dau verdict. Nu este deloc exagerat
a crea această cultură a evaluării multiple pentru cazurile care vor avea un tratament mai
special (care implică riscuri mari, contraindicații, reacții adverse semnificative: chirurgie,
radioterapie etc.) sau pentru cei nehotărâți.
Soluții:
- soluția legală – toți pacienții trebuie să aibă în documentație a doua opinie, foaia de
obervație este validă dacă la anumite consulturi există a doua opinie (în deosebi consultul
care stabilește diagnosticul principal și linia de tratament cu deciziile aferente).
- soluția instituțională - unitatea de sănătate promovează ca normă internă serviciul de
a doua opinie pentru a se asigura că pacientul ia o decizie având sentimentul de încredere și
siguranță.
- soluția profesională - colegială – medicii să adere la un nou concept al serviciilor
medicale tratând cu impartialitate, cu obiectivitate, nevoia firească a pacientului de a-și se
asigura protecția, siguranța.
18
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
19
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Prevenţia daunelor
20
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
21
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
22
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
insuficient aprofundate, intervenții în contiții neadecvate de: timp, spațiu, materiale). Pentru
a evita apariţia presiunilor exercitate asupra profesioniştilor sănătăţii şi, de asemenea, pentru
a evita riscul acuzelor de MP, enumerăm 10 principii sau modalităţi acţionale:
1. principiul reglementărilor: actualizarea şi relansarea cu fermitate a regulamentului
de ordine interioară a unităţii medicale;
2. principiul consimţământului informat: realizarea unui consimţământ informat, aşa
încât percepţia bolii şi a efortului medical să fie realistă din partea pacientului şi familiei
sale;
3. principiul relaţiilor directe: informarea directă, confidenţială, per caz;
4. principiul informării: ascultarea pacientului şi informarea lui intensivă, aşa încât
acesta să nu fie victima „folclorului medical” (pacientul asultă opiniile din salon, de pe
culoarele clinicii şi îşi modiciă aprecierea de la un moment la altul în funcţie de factori
aleatori, cu impact în consolidarea unei atitudini constructive;
5. principiul colaborării: informarea pacientului şi/sau familiei după intervenţie (el
are nevoie să ştie ce va urma, ce aşteptări să aibă, cui să se adreseze pentru alte servicii de
suport, dacă sunt necesare; simpla externare şi expresia „v-am tratat,... intervenţia a reuşit...
puteţi pleca liniştit” nu sunt suficiente pentru ca pacientul să obţină starea cea mai bună
posibilă pentru condiţia sa de sănătate şi aprecierea cea mai favorabilă pentru medicul care
a intervenit).
6. principiul responsabilităţii: asumarea responsabilităţii, construirea unei viziuni
sinergice a echipei medicale cu îndrumarea directă a şefului de secţie/ clinică şi dispariţia
fenomenului de vid de responsabilitate, care este exteriorizat prin atitudini de genul: „nu
ştiu”, „nu am văzut cazul”, „nu am fost informat”, „nu era treaba mea...”;
7. principiul abordării interdisciplinare: promovarea consulturilor interdisciplinare şi
eradicarea practicilor de evaluare clinică din perspective înguste, unilaterale sau superficiale
(de multe ori aceste consulturi sunt realizate de mai mulţi medici rezidenţi, ...deci fără
responsabilitate în specialitate!);
8. principiul promovării pozitive: managementul imaginii presupune prezentarea unor
cazuri pe internet, pentru ca pacienţii să aibă repere comparative cu validitate ştiinţifică, nu
din surse neavizate;
9. principiul solidarităţii: atitudinea promptă, fundamentată pe lege și ghiduri de
practică a corpului profesional/ castei în situaţiile de incriminări sau de acuze de malpraxis;
10. principiul eticii mediatice: susţinerea unei abordări mediatice corecte, cu
respectarea unor principii etice - responsabilii din mass-media să consulte opiniile avizate şi
să nu lanseze pe piaţă analize diletanţe sau cu o evidentă tendinţă rău-voitoare la adresa
tagmei medicale.
23
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Erori de organizare:
Erori metodologice:
24
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
25
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Modelul Bio-Psiho-Social
26
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
27
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
28
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
29
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
30
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
31
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
32
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
33
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
34
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
35
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Deși au fost găsite corelații între aceste trei constructe, nu a existat o suprapunere între
aceste fenomene. Deși acestea sunt logic și clinic relaționate, nu există o relație de 1:1:1 între
ele. Waddell (1987) a găsit corelațiile dintre ele la un nivel de aproximativ 0,6. Diferențele
individuale și variațiile de la o etapă la alta a evaluării complică problema concordanței între
cele trei concepte în situațiile de evaluare (Turk și Melzack, 2001). Clinicienii trebuie să
cunoască variatele relații dintre aceste constructe în timpul evaluării pacienților. Evaluarea
trebuie să fie standardizată, indiferent de ocupația pacientului, de stadiul recuperării și
trebuie să distingă nivelul funcțional și îmbunătățirea medicală maximă (nivelul maxim
funcțional pe care pacientul îl poate atinge) (ibidem.).
9. este necesar a înțelege dacă pacientul urmărește obținerea unui beneficiu/ câștig
secundar în urma travaliului clinic: încercarea de a evita anumite activități sau de a obține
compensații financiare pentru o boală/ dizabilitate, obținerea unor substanțe
medicamentoase (multe substanțe destinate reducerii durerii au efect psihoactivator și pot da
dependență) sau gratificarea nevoilor și dorințelor neverbalizate (a fi dependent și îngrijit de
alții, a schimba dinamica familiei).
10. este necesar a utiliza metodologiile și instrumentele consacrate (citate și rapoarte
de cercetare și analizate în literatură) și a face distincția între planurile subiectiv și obiectiv
al evaluării. Modelul prezentat în figura 2 relevă concordanța scăzută între autoevaluarea
funcționalității (planul comunicare personală/descriere subiectivă-evidență
36
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
37
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
38
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
1.4. Deficiențe fizice, funcționale și percepția față de acestea (afectări ale unor structuri
organice - parțial sau total-, absența unor structuri, alterări ale funcțiilor unor structuri).
39
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
40
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
41
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
PARAMETRI FUNCŢIONALI
1. Evaluarea comportamentului adaptativ, respectiv:
a) capacitatea de învăţare (Ql, memorie, atenţie);
b) nivelul de dezvoltare bio-psiho-comportamentală (vârsta mentală, nivelul
dezvoltării limbajului);
c) nivelul de autonomie socială.
2. Instrumente de lucru:
a) examen psihiatric;
b) teste psihologice;
c) scala GAFS (Global Assesment of Functioning Scale).
42
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
43
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
44
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
45
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
46
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
PARAMETRI FUNCŢIONALI
— examen psihiatric;
— teste psihologice (MMSE, Reisberg);
— scala GAFS;
47
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
— CT; RMN.
HANDICAP ACCENTUAT
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
Sprijin pentru autoservire, îngrijire, viaţă socială, autodeterminare.
48
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
Sprijin în desfăşurarea activităţilor cotidiene şi implicare în viaţa socială prin
asigurarea participării la anumite acţiuni preferate.
DEFICIENTĂ GRAVĂ/ HANDICAP GRAV
— scor MMSE ^ 9;
— scor GAFS 21—30 grav fără asistent personal;
— scor GAFS 1—20 grav cu asistent personal;
— uitarea numelor celor apropiaţi şi a datelor personale;
— incapacitate de memorare;
— deteriorarea judecăţii, a controlului pulsional;
— lipsa capacităţii de autodeterminare şi autoservire.
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI
Dependenţă parţială sau totală de ajutorul altei persoane.
PARTICIPARE — NECESITĂŢI
În funcţie de rezultatul evaluării complexe şi de stabilirea gradului de autonomie
personală, pot beneficia de asistent personal.
49
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
PARAMETRI FUNCŢIONALI
a) examen psihiatric
b) examen psihologic: testarea funcţiilor cognitive, afective, a comportamentului şi a
personalităţii (prin teste psihometrice şi probe proiective)
50
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
51
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
PARAMETRI FUNCŢIONALI
— examen psihiatric (aprecierea clinică a intensităţii tulburării psihice şi a
prognosticului apropiat al afecţiunii);
— examen psihologic: testarea funcţiilor cognitive, afective, a comportamentului şi a
personalităţii (prin teste psihometrice şi probe proiective);
— scala GAFS;
52
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
53
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
1. Consideraţii generale
54
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Fig.1.2.Sistemul
Fazele somnului
reticular activator ascendent. În timpul stării de veghe, impulsuri de la nivelul
trunchiului cerebral activează neuronii talamici, transmiţând mai departe informaţia către scoarţa
cerebrală. Impulsurile
Somnul ajung şi în
se desfăşoară la cicluri
nivel hipotalamic
de 90-110 înminute
drumulşi lor
estecătre scoarţatipuri:
de două cerebrală. Nucleul
non-REM
suprachiasmatic de la nivel hipotalamic are un rol esenţial în stabilirea ritmului circadian.
(care are patru faze) şi REM (Rapid Eye Movement - Mişcarea rapidă a ochilor) (fig.2).
Premergător somnului există o stare de tranziţie dintre veghe şi somn, caracterizată
prin somnolenţă şi scurte perioade de abolire a stării vigile, iar electroenecefalografic se
constată o rărire a frecvenţei ritmului alfa, cu creşterea amplitudinii şi tendinţa la
sincronizare, cât şi scurte perioade cu ritm alfa lent, hipovoltat.
Somnul non-REM. Faza I se caracterizează prin unde Beta care cresc in amplitudine şi
scăderea sub 50% a procentului de unde Alfa (specifice stării de veghe) în lobii posteriori
(parieto-occipital). De asemenea există unde Theta în zonele centrale sau fronto-centrale.
Clinic, are loc scăderea temperaturii corporale şi încetinirea ritmului cardiac. Această primă
etapă a somnului durează între zece - douăzeci de minute, iar imaginile care pot apărea în
această perioadă sunt premergătoare viselor. Imaginile hipnagogice sunt de o mai mică
intensitate şi durată faţă de experienţele onirice din timpul somnului.
A doua fază a somnului este cea mai lungă şi în timpul ei apar complexele K şi fusurile
de somn. La o persoană adultă sănătoasă, fusurile de somn trebuie sa fie prezente simultan
atât în emisferul stâng cât şi în cel drept, având amplitudinea maximă în ariile cerebrale
centrale. Mişcarea globilor oculari devine tot mai rapidă, iar activitatea cerebrală mai lentă.
Întreruperea cu uşurinţă a somnului, dar intrarea rapidă înapoi în starea de somn sunt
specifice acestei etape.
Fazele III si IV sunt adeseori grupate si numite „somnul cu unde lente” sau „somnul
delta”. Creierul produce unde delta de amplitudine mare şi frecvenţă mică, iar ritmul
respiraţiei şi al inimii sunt cele mai scăzute din toate fazele somnului, organismul pătrunzând
intr-un somn adânc. Diferenţa dintre cele două faze se face în funcţie de cantitatea de unde
55
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
delta. In timpul fazei a III-a undele delta ocupă 20- 50% din timp, iar în faza a IV-a procentul
creşte peste 50%. În această perioadă a somnului cu unde lente pot apărea parasomnii:
confuzie la trezire, terori nocturne, somnambulism.
Somnul REM, care începe la aproximativ 70-90 de minute după începerea odihnei, se
repetă de 3-5 ori pe noapte. Se caracterizează prin desincronizare pe EEG (unde mai rapide
si cu voltaj mai mic, de tip Theta si Beta apropiate cu EEG-ul din starea de veghe) şi apariţia
undelor „în dinţi de fierăstrău”. Deşi nu suntem conştienţi, creierul este foarte activ în această
perioadă, ritmul respiraţiei şi presiunea arterială cresc, iar ochii se mişcă rapid (de aici şi
numele de REM). În timpul stării de somn REM pot să apară visele lucide, pe parcursul
cărora suntem conştienţi de faptul că visăm, şi putem avea control asupra lor.
3. Corelaţii neuroanatomice
56
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
somn. Pe de o parte, lipsa somnului sau tulburările de somn pot duce la manifestări
neurologice, iar pe de alta parte diversele afecţiuni neurologice pot produce alterări ale
somnului (Michael H Silber, 2008).
Deşi iniţierea şi menţinerea somnului nu reprezintă una din principalele funcţii ale
emisferelor cerebrale, un rol important în modularea funcţiilor trunchiului cerebral îl au
nucleii subcorticali. Copiii anencefali fără talamus au supravieţuit aproximativ 85 de zile
având perioade de somn alternând cu cele de veghe (Nielsen JM, 1949). Pacienţii cu leziuni
corticale întinse ce prezentau modificări ciclice pe electroencefalogramă au prezentat
tulburări ale succesiunii somn-veghe (Autret et al, 1975). La supravieţuitorii accidentelor
vasculare întinse s-a demonstrat creşterea numărului undelor lente de somn şi menţinerea
procentajului de somn REM (M. M. Culebras A, 1984).
Există puţine informaţii clinice cu privire la efectele lezării structurilor bazale la om,
regiune care s-a demonstrat a fi implicată în mecanismele somnului la pisică. La om există
o creştere temporară a perioadei de veghe după lobotomie frontală (Hauri P, 1972), dar după
10 ani sau mai mult de la intervenţie s-a observat o creştere a undelor lente de somn.
Cu toate că structurile corticale nu par a avea un rol executiv în mecanismele somnului,
este posibil ca legăturile acestora cu diencefalul şi centrii mezencefalici să aibă totuşi o
influenţă. Studiile lui Nauta au arătat că stimularea circuitului nuclei bazali – mezencefal
poate induce somnul în timp ce lezarea acestui circuit provoacă insomnie şi tulburări
neurovegetative (Nauta WJ, 1969). Studii recente care arată că eferenţele majore ale
nucleilor ganglionilor bazali (segmentul intern din globus pallidus şi partea reticulată din
substanţa neagră) ajung în nucleii pedunculopontini şi latero-dorsali ai tegmentului de la
nivelul trunchiului cerebral, regiune în care este iniţiat somnul REM, sugerează o patologie
variată care nu a fost încă descoperită. Într-adevăr, tulburări de somn apar în afecţiuni
asociate cu disfuncţii ale ganglionilor bazali (Boala Parkinson, tulburări obsesiv -
compulsive, sindrom Tourette), ceea ce sugerează că circuitele intrinseci către ganglionii
bazali intervin în mecanismele somnului.
3.2. Talamusul
57
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
3.4. Hipotalamusul
58
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Culebras A, 1987). Sistemul nervos central este conectat cu mediul extern prin tractul
retinohipotalamic, cu rol important în ritmicitatea circadiană. Leziuni la acest nivel pot duce
la disritmie circadiană, aşa cum s-a observat în boala Alzheimer sau în alte afecţiuni
degenerative. Tumorile hipotalamice se asociază cu hipersomnie. Narcolepsia simptomatică
poate apărea în leziuni ale planşeului ventriculului trei cu afectarea hipotalamusului.
Pacienţii cu leziuni diencefalice pot avea atacuri de somn, prezenţa anormală a perioadelor
REM în cadrul testului de înregistrare a latenţei somnului, cataplexie. Există dovezi cum că
descărcarea dopaminergică hipotalamică este redusă în timpul fazei simptomatice a
sindromului Kleine-Levin (Chesson Al, 1991) (hipersomnie periodică asociată cu hiperfagie
şi hipesexualitate la bărbaţii tineri).
3.6. Mezencefalul
59
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
visele din somnul REM. Leziuni ale părţii reticulate din substanţa neagră s-au asociat de
asemenea cu halucinaţii (McKee AC, 1990).
Cataplexia – pierderea bruscă a tonusului muscular, predominant la nivelul muşchilor
antigravitaţionali – poate evolua de la nervii cranieni către muşchii membrelor superioare
sau inferioare sau poate afecta doar o singură parte a corpului. Cataplexia simptomatică
asociată cu paralizia de somn şi atacuri de somn poate apărea la pacienţii cu leziuni ale
regiunii rostrale a trunchiului cerebral ce invadează peretele inferior al ventriculului III
(Aldrich MS, 1989). Date recente au arătat că o leziune a mezencefalului fără afectarea
concomitentă hipotalamică poate fi un trigger pentru cataplexie şi paralizie de somn
(Fernandez JM, 1995). Leziuni ale porţiunii inferioare a mezencefalului şi a porţiunii
superioare a tegmentului pontin afectând şi zona înconjurătoare a locus coeruleus sunt
responsabile pentru sindromul de somn REM fără atonie. Mişcările motorii date de un vis
poartă numele de fantasmagorie. Expresia completă a sindromului apare în leziuni pontine
bilaterale ce afectează şi zona înconjurătoare a locus coeruleus sau tractul tegmento-
reticular. În tulburările de somn REM, atonia musculară nu apare în timpul somnului REM,
din cauza lezării ariei înconjurătoare a locus coreuleus responsabilă de generarea atoniei sau
din cauza întreruperii conexiunii cu centrul inhibitor al tonusului muscular, Magoun şi
Rhines, de la nivel bulbar (nucleul reticular magnocelular). Acest nucleu transmite impulsuri
nervoase către motoneuronii spinali prin tractul reticulospital ventrolateral, determinând
atonie musculară (tabel 1).
3.7. Puntea
60
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Alterări profunde sau abolirea somnului REM şi non-REM la oameni (Forcadas MJ,
1994), împreună cu reducerea duratei totale de somn apare în leziuni extinse ale tegmentului
pontin. Frecvent tulburările de somn sunt asociate cu afectarea mişcărilor conjugate
orizontale ale globilor oculari (L. F. Autret A, Toffol B, Cathala HP, , 1988). Pacienţii cu
sindromul „locked-in” (dezaferentare) de origine vasculară, cu leziuni extinse la nivelul
tegmentului pontin prezintă dispariţia somnului REM şi non-REM. Dispariţia somnului non-
REM poate apărea în leziuni ale rafeului median de la nivel pontin şi mezencefalic şi a fost
demonstrată prin experimentele pe pisici la care lezarea nucleilor serotoninergici ai rafeului
median a cauzat insomnie persistentă.
3.8. Bulbul
Leziunile bulbare pot cauza tulburări respiratorii în timpul somnului. Leziuni bilaterale
bulbare pot cauza insuficienţă 61rachial61ve fatală. În poliomielita acută bulbară există o
afectare difuză a substanţei reticulare şi a centrilor respiratori care determină tulburări
respiratorii (Plum F, 1958). Este posibil ca în poliomielita bulbară să apară afectări ale
centrilor pneumotaxici pontini, ale centrilor respiratori bulbari cât şi a substanţei nervoase
reticulare mezencefalice responsabilă de menţinerea tonusului din starea de veghe. Pacienţii
cu sindrom postpoliomielitic şi cu istoric de afectare bulbară (somnolenţă) sunt predispuşi
la a dezvolta sindromul de apnee în somn, care apare de cele mai multe ori în timpul
somnului non-REM, sugerând scăderea controlului emisferelor cerebrale asupra centrilor
respiratori compromişi (Dean AC, 1998). La cei cu malformaţie Arnold- Chiari
compresiunea centrilor respiratori bulbari poate cauza apnee în somn de tip non-obstructiv
sau chiar de tip 61rachial61ve dacă centrii motori faringieni sunt implicaţi (Balk RA, 1985).
61
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Disfuncţii ale sistemului nervos periferic cât şi afectarea musculară pot produce
tulburări ale somnului. Fiziopatologic avem disfuncţii ale neuronului motor periferic,
joncţiunii neuromusculare sau a musculaturii. Afectarea diafragmului, a musculaturii
intercostale şi faringiene, afecţiunile pulmonare de tip 62rachial62ve şi obezitatea sunt
62 rach ale disfuncţiilor respiratorii din timpul somnului la pacienţii cu tulburări
neuromusculare.
În timpul somnului non-REM se produce o reducere fiziologică a tonusului muscular
până la instalarea „atoniei” musculaturii intercostale în somnul REM cu păstrarea tonusului
62rachial62ve62c. Afectarea funcţionalităţii diafragmului duce la tulburări respiratorii în
timpul somnul REM mergând până la insuficienţă 62rachial62ve manifestate prin hipoxemie
nocturnă, fragmentarea somnului şi afectarea activităţilor diurne. Hipotonia diafragmatică
este determinantul major al compromiterii ventilaţiei la pacienţii cu boli neuromusculare
(Culebras A, 1996). Afectarea diafragmului poate fi 62rachial sau în cadrul unei afectări
musculare generalizate. Disfuncţia diafragmului devine manifestă în timpul somnului REM,
moment în care reprezintă singurul muşchi ventilator. Pacienţii cu boli neuromusculare pot
avea şi tulburări pulmonare de tip 62rachial62ve ca o consecinţă a interesării musculaturii
cutiei toracice. Sindromul de apnee 62rachial62ve în somn se poate produce dacă există o
hipotonie a muşchilor dilatatori faringieni cauzând rezistenţă la nivelul căilor aeriene
superioare şi tendinţa la colaps a pereţilor faringieni. Paralizia diafragmatică prin leziuni ale
nervului frenic poate apărea în neuropatii difuze sau în boala de neuron motor. Paralizia
unilaterală poate fi asimptomatică pe când paralizia bilaterală duce la insuficienţă
ventilatorie ce se agravează în decubit dorsal mai ales în timpul somnului REM putând fi
fatală. Paralizia de nerv frenic se poate întâlni în boala Charcot-Marie-Tooth asociată cu
diabet zaharat, leziuni ale măduvei spinării, poliomielită, sindrom Guillain-Barré, diabet,
Beri-Beri, neuropatia alcoolică, neuropatie de plex 62 rachial, intoxicaţie cu plumb,
posttraumatic, distrofie miotonică, distrofie musculara Duchenne, sindroame
paraneoplazice.
62
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
1. Introducere
2. Delimitări
63
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
3. Etape
64
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Somnul REM începe începe la aproximativ 70-90 de minute după începerea odihnei,
se repetă de 3-5 ori pe noapte. În timpul somnului REM, modelul de EEG se desincronizează:
unde mai rapide și cu voltaj mai mic, de tip Theta și Beta apropiate cu EEG-ul din starea de
veghe. Undele cerebrale de amplitudine joasă și frecvență înaltă sunt acompaniate de mișcări
rapide ale globului ocular de sub nivelul pleoapelor. Cu excepția unor mișcări musculare
ocazionale, corpul este în esență inert în timpul acestei faze, adoptând doar mișcări întors
pentru evitarea creșterii presiunii corporale pe țesuturile situate la interfața corp-pat. Cele
mai intense vise se produc în timpul acestei faze, deși activitatea asemănătoare visatului
poate fi rememorată și când subiecții se trezesc din fazele NREM. Deşi nu suntem conştienţi,
creierul este foarte activ în această perioadă, ritmul respiraţiei şi presiunea arterială cresc, iar
ochii se mişcă rapid (de aici şi numele de REM). În timpul stării de somn REM pot să apară
visele lucide, pe parcursul cărora suntem conştienţi de faptul că visăm, şi putem avea control
asupra lor (Hauri & Olmstead, 1983, Tătăranu et al., 2009).
La adulții sănătoși cu un program de somn regulat, proporția de timp petrecut în
somnul REM este de aproximativ 25% și 75% de somn NREM. Faza 1 de NREM reprezintă
aproximativ 5%; faza 2 acoperă 5%; iar fazele 3 și 4 aproximativ 20%. Distribuția acestor
urmează o secvențialitate precisă (vezi figura 1). Somnul de unde joase apare în principal în
prima treime a nopții, iar somnul REM devine mai proeminent și mai intens în a doua parte
a nopții sau la orele dimineții.
65
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
între diferite faze în timp ce interacționează strâns cu indicii temporali generați de mediul
înconjurător. Ciclul lumină - întuneric este cel mai important dintre acești indici (Parkes,
1985). Interacțiunea socială, programul de muncă sau de masă reprezintă alți indici
extrinseci temporali care contribuie la reglarea ciclurilor noastre de stare de veghe – somn.
Factorii homeostatici pot, de asemenea, să influențeze semnificativ somnul. De exemplu,
momentul la care adormi este invers corelat cu durata anterioară a perioadei de trezire. În
cazul lipsei de somn prelungite, apare o dorință crescută de a adormi. În perioada de
recuperare, apare efectul de recul (engl. rebound) care produce o latență de somn mai
scăzută, o creștere a timpului total de somn și o creștere sporită de somn profund (Webb &
Agnew, 1974).
Variațiile zilnice din temperatura corpului, controlate de asemenea de factorii
circadieni, sunt strâns legate de tiparele veghe - somn. La primele ore ale zilei (ex.: 3:00
până la 5:00 AM) temperatura corporală începe să crească până la momentul de trezire și
atinge punctul culminant seara. Somnolența și somnul propriu-zis apar atunci când
temperatura descrește. În absența unor indici temporali sau a oricăror constrângeri, indivizii
au tendința să aleagă o oră de culcare care este legată strâns de descreșterea temperaturii
corpului, în vreme ce trezirea se petrece imediat după ce temperatura corpului crește. Pentru
persoanele care muncesc ture de noapte, chiar și pentru cei care dorm bine în timpul zilei,
este foarte dificil să stea alerți în jurul orelor 3 sau 4 AM, din cauza temperaturii scăzute a
corpului lor. Din același motiv, accidentele de pe autostradă se petrec cu o frecvență mai
mare în timpul orelor timpurii ale dimineții, deși traficul este mult redus la acele ore
(ibidem.).
66
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
deoarece somnul profund descrește, dar crește somnul superficial din faza 1. Adulții în vârstă
experimentează frecvent treziri prelungite (Webb & Campbell, 1980).
5. Deprivarea de somn
67
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
68
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Cei care suferă de insomnie pot experimenta privare de somn parțială de-a lungul mai
multor ani înainte să se adreseze unui specialist. Pacienții cu apnee (tulburare de respirație)
sau cu probleme medicale prezintă deseori un somn fragmentat și treziri frecvente, urmate
de somnolență diurnă severă.
69
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
70
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
persistentă, de durată lungă care poate fi obiectiv coroborată cu polisomnografia (Hauri &
Olmstead, 1980). Există speculații asupra cauzei principale de natură neurologică deoarece
deseori se prezintă în combinație cu alte tulburări de natură neurologică, cum ar fi
hiperactivitatea deficitului de atenție. În ciuda prezenței secvențialității zilnice (ex.:
dificultăți de memorie, concentrare sau motivație) și tulburării accentuate a somnului,
persoanele cu insomnie idiopatică deseori experimentează mai puțină tensiune emoțională
decât cei cu subtipul psihofiziologic, cauza fiind datorată unor mecanisme de protecție pe
care insomniacii le-au dezvoltat pe durata întregii vieți.
Insomniile secundare sunt considerate consecințe sau simptome asociate ale unei alte
probleme medicale. Dificultățile de somn apar frecvent la persoane diagnosticate cu tulburări
psihiatrice sau cu probleme medicale. În plus, anumiți indivizi percep handicapul de somn
drept un rezultat al toleranței sau sevrajului cauzat de substanțele hipnotice. Oricare dintre
aceste situații poate duce la revenirea sau creșterea medicamentației, perpetuând astfel un
cerc vicios. Factorii de mediu pot duce de asemenea la insomnie. Exemple de surse de mediu
dislocante sunt reprezentate de lumină, zgomot, temperatură, dormitoare lipsite de confort,
mișcările bruște ale partenerului în pat, dorința de a rămâne alert în caz de pericol sau nevoile
unei alte persoane care depinde tine (copil, părinte vârstnic). În aceste cazuri, cauza este
integral legată de mediu, deși repercusiunile psihologice sunt prezente.
Alte câteva tulburări legate de somn pot duce la insomnie. Înregistrările
polisomnografice sunt de regulă obligatorii pentru a corobora prezența lor. Acestea includ:
- apneea în care respirația este împiedicată pe durata somnului, dar rămâne normală în
faza de veghe;
- sindromul picioarelor neliniștite: tulburare caracterizată prin disconfort și dureri la
nivelul gambelor, precum și de dorința irezistibilă de a-ți mișca picioarele;
- mișcări periodice ale membrelor caracterizate de mișcări repetate, stereotipe, scurte
ale membrelor pe durata somnului;
- dereglări ale ritmului circadian, asociat deseori cu decalajul orar, lucru în ture;
- sindromul phase delay;
- sindromul phase advance;
- parasomnii;
- dereglări ale stării de veghe care implică un sistem nervos central extrem de activ;
- somnambulism;
- tensiune nocturnă caracterizată prin neliniște, anxietate și paralizii nocturne.
71
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
72
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
indică faptul că între 50% și 80% nu sunt satisfăcuți cu somnul lor și peste 75% prezintă
perturbări semnificative ale somnului în faza cea mai acută a bolii (Sweetwood, et al., 1980).
Depresia poate fi atât un factor de risc pentru apariția insomniei, cât și o potențială
consecință a insomniei cronice. Majoritatea persoanelor ce suferă de insomnie periodică sau
cronică raportează simptome ale depresiei și anxietății (Vollrath, Wicki și Angst, 1989).
Insomnia cronică are potențialul de a crește riscul dezvoltării depresiei (Breslau et al., 1996;
Ford & Kamerow, 1989).
Somnul nesatisfăcător poate avea un impact negativ asupra imunității și asupra funcției
de recuperare după boală. Indivizii ce suferă de insomnie raportează o frecvență mai ridicată
a problemelor de sănătate, a consultațiilor medicale și a internărilor în spital în comparație
cu indivizii ce au un somn satisfăcător (Simon & VonKorff, 1997). Plângerile fizice cele mai
frecvent raportate de indivizii ce suferă de insomnie includ probleme gastrointestinale,
probleme respiratorii dar și durerile de cap sau dureri nespecifice (Vollrath et al., 1989).
Studiile asupra pacienților ce suferă de diverse probleme medicale au indicat o rată extrem
de crescută a insomniei. De exemplu, pacienții cu probleme neurologice (ex.: Parkinson,
scleroză multiplă, Alzheimer), gastrointestinale, renale și cardiopulmonare (ex.: astm) tind
să aibă un risc crescut în dezvoltarea disfuncțiilor secundare de somn, incluzând insomnia
(Walsleben, 1997).
Precum în alte condiții medicale, factorii ce pot produce perturbări ale somnului includ
efectul fiziologic, direct, al bolii, efecte secundare ale tratamentului (e.g., iritații care ard,
asociate cu chimioterapia și terapia cu hormoni), durerea și reacția psihologică la diagnostic
și tratament.
73
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Canivet et al. (2008) au investigat legătura între tulburările de somn, durerile de gât,
durerile de umeri, durerile de spate şi stresul ocupațional în rândul persoanelor active
vocațional. S-au luat în caulcul şi alte variabile precum efortul fizic și factori de stres. Grupul
de studiu a fost compus din locuitori ai orașului Malmo (240.000 de locuitori), cu vârste
cuprinse între 45 și 60 de ani. Participanții (14555) au completat un chestionar. Au fost
excluși (criterii de excludere): cei cu o vârsta mai mare de 65 de ani (2190), cei care lucrau
mai puțin de 30 de ore pe săptămână (7191), cei care s-au aflat în concediu medical mai mult
de un an (572), cei care au avut dureri de spate, de gât sau de umeri în ultimele 12 luni
(5272), cei al căror istoric medical includea una din următoarele boli: infarct miocardic, atac
cerebral, claudicație intermitentă, diabet, atrită reumatoidă și cancer (1767). Numărul
participanților la studiu s-a redus la 2520 bărbați și 2143 femei, sănătoși și activi vocațional.
După aproape un an s-a realizat o reevaluare (follow-up). Toți subiecții selectați anterior au
primit un chestionar prin mail. La acesta au răspuns 88.3% dintre bărbați și 89.4% dintre
femei (2225 bărbați, respectiv 1915 femei). Nu au existat diferențe semnificative cu privire
la vârstă, sex, statut marital, educație, condiție socio-economică între cei care au participat
la follow-up și cei care nu au participat.
Alte scale au evaluat percepția subiectivă asupra efortului fizic la muncă (măsurând
în mod special postura corpului, dar și repetiția și forța în muncă) expunerea psihosocială în
muncă (chestionar cu privire la sarcinile cuprinse de postul de muncă - Job Content
Questionnaire – JCQ, dezvoltat de Karasek (1979), autoaprecierea sănătății (Kaplan &
Camacho, 1983), consumul de alcoolul și de țigări.
Durerile de gât, de spate și de umeri au fost evaluate cu Chestionarul Nordic
Standardizat pentru simptome musculo-scheletice (Kuorinka et. al., 1987). Această scală se
axează pe autoevaluarea frecvenței durerilor efectuată de subiect: ”niciodată”, ”de una-două
ori”, ”câteodată”, ”des” sau ”mereu” pe durata ultimelor 12 luni. Un caz de durere musculo-
scheletică se definea prin notarea cu ”des” sau ”mereu” a durerilor de spate, umeri sau gât.
Clasificarea țării de origine a fost dihotomizată (participanți născuți în Suedia și
participanți născuți în alte țări). Clasele ocupaționale au fost stabilite conform titlului locului
de muncă și sarcinilor aferente. Au fost stabilite șase grupuri: muncitori calificați, muncitori
necalificați; angajați ce prestează nemanual la nivel scăzut, mediu sau ridicat; fermieri și
antreprenori. Pentru a facilita analiza multivariată, s-a aplicat un test de sensibiltate pentru a
stabili dacă o simplă dihotomizare a problemelor de somn este justificată. O cincime din
persoanele care au etichetat ”moderat” sau ”problemă gravă” la cel puțin trei din cele patru
tipuri de probleme de somn a avut dureri de-a lungul perioadei de urmărire, versus o zecime
din cei care au ales ”nimic” sau ”lipsa problemelor” la toți itemii.
Stresul ocupațional a fost prezent la 10.3% dintre bărbați și 16.0% dintre femei, iar
expunerea la sarcini solicitante fizic la 31.6% în privința ambelor sexe. Atât la bărbați, cât
și la femei menținerea stării de somn a fost cea mai întâlnită problemă. O pătrime din femei
74
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
și 17.4% dintre bărbați au răspuns că aceasta a fost o problemă moderată sau mare.
Tulburările de somn în manieră dihotomizată au fost confirmate de 11.2% dintre femei și de
7.6% dintre bărbați.
Cele mai frecvente tipuri de dureri sunt cele de spate la bărbați și cele de umeri la
femei. De-a lungul perioadei de 12 luni, 14.6% dintre femei și 11.8% dintre bărbați au
semnalizat apariția unor dureri musculo-scheletice cronice. Următorii factori au fost asociați
cu dezvolarea durerilor cronice la ambele sexe: sarcini manuale, expunerea la sarcini intens
solicitante fizic și probleme de somn. Stresul ocupațional a fost asociat cu dureri la femei, la
bărbați această asociere neatingând pragul de semnificație statistică.
Tulburările de somn s-au dovedit a fi un factor de risc statistic semnificativ pentru
durerile musculo-scheletice în ceeea ce privește bărbații. De-a lungul analizei, expunerea la
factori puternic solicitanți din punct de vedere fizic a rămas asociată cu durerea. Acest lucru
este valabil și în cazul femeilor, existând o asociere intensă între tulburările de somn și
apariția durerilor. La acestea se adaugă stresul ocupațional ca factor de risc. Nu există o
sinergie importantă între factorii de risc.
Proporția noilor cazuri de durere care pot fi asociate cu tulburările de somn este 37.1%
pentru bărbații care aveau inițial probleme de somn și 42.2% în cazul femeilor cu probleme
inițiale de somn. Proporția noilor cazuri de durere care pot fi asociate cu stresul ocupațional
a fost 24.8% în cazul bărbaților cu stres ocupațional inițial și 33.3% în cazul femeilor cu
stres ocupațional inițial.
În acest studiu cu subiecți activi vocațional, proporția șanselor de apariție a durerilor
musculo-scheletice de-a lungul unui în legătură cu tulburările de somn măsurate inițial
(baseline) au fost 1.72 la bărbați (95% CI:1.13-2.61) și 1.91 la femei (1.35-2.70). La femei,
stresul ocupațional inițial a fost asociat cu un risc crescut de apariție a durerilor. S-a notat un
efect sinergetic modest numai în cazul femeilor care aveau atât probleme de somn, dar și
stres ocupațional. Acest fapt indică existența unei slabe dovezi empirice în legătură cu
ipoteza inițială că există un lanț cauzal între stres ocupațional și dureri musculo-scheletice
având ca verigă tulburările de somn.
Proporția noilor cazuri de durere la nivelul populației care poate fi relaționată cu
tulburările de somn este 4.3% la bărbați și 7.3% la femei, iar proporțiile în cazul relaționării
dintre noile cazuri de duerere cu stresul ocupațional sunt 3.3% pentru bărbați, respectiv 7.4%
pentru femei (Canivet et al., 2008).
În studiul lui Fishbain et al. (2004) nivelurile mai mari de oboseală se datorau durerilor,
genului (feminin), depresiei şi afecţiunilor psihiatrice. În alt studiu la care au participat 475
de subiecţi cu dureri de spate (Hagen et al., 2006), rezultatele au arătat că aceştia, comparativ
cu un subiecţii dintr-un grup de control, au prezentat mai multe tulburări de somn asociate
durerii, depresiei şi anxietăţii.
75
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
76
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
și scăderea imunității sunt mult mai neconcludente. Cover și Irwin (1994) au concluzionat
că insomnia a fost una dintre cele două simptome măsurate de testul Hamilton Depression
Rating Scale fiind asociate cu activitatea celulelor NK (Natural killer – ucigași naturali,
celulele care ne apără de cancer și de celule infestate cu viruși). Rezultate similare au fost
obținute pe un eșantion de femei cu risc ridicat de cancer cervical (Savard et al., 1999). Un
somn satisfăcător este asociat cu o mai mare concentrație de celule ajutătoare T în sânge,
celule care îndeplinesc mai multe funcții (ex.: activează celule B pentru a genera anticorpi,
activează celule T cytotoice) și sunt relevante mai ales în stoparea progresului cancerului
cervical. Articolele de specialitate sugerează că insomnia poate avea un efect imunosupresiv.
9. Elemente de tratament
77
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Relaxarea este terapia cel mai frecvent utilizată pentru insomnie, fiind o terapie ce nu
implică medicamentație. Printre intervențiile bazate pe relaxare, unele metode (de exemplu,
relaxarea musculară progresivă, biofeedback-ul) sunt focusate în principal pe reducerea
excitării somatice (de exemplu, tensiunea musculară), întrucât procedurile de atenție și
concentrare (de exemplu, imagini de formare, meditație) țintesc excitarea mentală sub formă
de griji, gânduri intruse sau a unei minți competitive. Biofeedback-ul este conceput cu scopul
de a instrui un pacient în controlarea unor parametri psihologici prin feedback-ul vizual sau
auditiv.
Adesea cei care suferă de insuficiență cronică a somnului devin reticenți când vine
vorba de ora de culcare și totodată, ei asociază patul sau dormitorul cu sentimentul de
frustrare. Acest proces poate avea loc peste câteva săptămâni sau chiar luni, fără ca pacienții
să conștientizeze.
Terapia prin controlul stimulului constă dintr-un set de instrucțiuni concepute pentru
a reasocia temporal (ora de culcare) și ambiental (pat și dormitor) stimulii care conduc la
debutul somnului. Acest lucru este realizat prin amânarea orei de culcare până când somnul
este iminent, prin ieșiri din pat când se află în imposibilitatea de a dormi și prin reducerea
activităților incompatibile cu somnul. Al doilea obiectiv de stimul control este de a stabili
un ritm regulat circadian prin aplicarea unei aderențe stricte la momente regulate și prin
evitarea moțăitului din timpul zilei (Bootzin, Epstein, & Wood, 1991).
Uneori oameni măresc timpul petrecut în pat cu gândul că așa vor avea mai multe
oportunități cu privire la somn, iar acest lucru este total greșit. Terapia prin restricția
somnului consistă în reducerea cantității petrecut în pat la valoarea reală a timpului necesar
adormirii (Spielman, Saskin & Thorphy, 1987). Timpul petrecut în pat este ajustat ulterior
pe baza eficienței somnului pentru o anumită perioadă de timp (de obicei o săptămână). De
exemplu, dacă raportul despre somn a unei persoane arată în medie 6 ore pe noapte din care
8 ore petrecute în pat, fereastra de somn inițială prescrisă ar fi de 6 ore. Timpul permis
78
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Psihoeducația face referire la practici sănătoase (de exemplu, dieta, exercițiile fizice,
evitarea excesului de cafeină) și factori de mediu (de exemplu, lumină, zgomot, temperatură)
care pot interfera cu somnul (Hauri, 1991). Deși acești factori sunt suficient de severi pentru
a fi principala cauză a insomniei, ei ar putea să potențeze dificultățile somnului cauzate de
alți factori. Igiena somnului este de obicei încorporată cu alte intervenții, în scopul de a
minimiza interferențele de la practicile somnului sărac în igienă. Recomandările de bază
implică evitarea stimulatoarelor (precum cafeină, nicotină) și a alcoolului. La acestea
adăugăm necesitatea exercițiilor fizice regulate, minimizarea zgomotelor, a luminii și a
temperaturilor excesive.
79
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Pe lângă intervențiile menționate mai sus, în tratarea insomniei mai este folositoare și
hipnoza, acupunctura, relaxarea oculară și terapia electro-somn. Aceste metode nu au primit
încă validarea în studiile controlate.
Puține studii au evaluat în mod direct efectele diferite sau combinate comportamental
și modalități ale tratamentului medicamentos. Trei dintre aceste studii au comparat
Triazolam-ul cu relaxarea (McClusky et al., 1991; Milby et al., 1993) sau igiena somnului
(Hauri, 1997), unul a comparat Estazolam-ul cu sau fără relaxare (Rosen, Lewin, Goldberg,
& Woolfolk, 2000), iar celălalt (Morin et al., 1999) a comparat terapia comportamentul
cognitiv cu temazepam-ul. Colectiv, aceste studii indică faptul că ambele modalități de
tratament sunt eficiente pe termen scurt. Terapia cu medicamente produce rezultate mai
rapide și mai ușoare în faza acută (prima săptămână) de tratament, întrucât terapiile
comportamentale și cele cu medicamente sunt la fel de eficiente în intervale scurte (4-8
săptămâni).
10. Discuții
Somnul este o componentă importantă a sănătății. În ultimele două decenii s-au făcut
progrese semnificative în tratamentul insomniei și în cercetarea relațiilor dintre somn și
sănătatea psihică și fizică. În pofida acestor progrese, încă mai sunt necesare cercetări care
abordează problemele critice cu privire la natura, epidemiologia și tratamentul insomniei.
Sunt necesare studii longitudinale pentru a atesta cursul, evoluția și factorii de risc ai
tulburărilor de somn, în special insomniei. De asemenea, deoarece numai un mic procent de
persoane cu insomnie caută tratament, este important să se examineze determinanții
comportamentului de sănătate, de auto-de ajutor. Intervențiile comportamentale reduc
dozele de benzodiapezine la utilizatorii de termen lung.
Reactivitatea individuală la tratament are consecințe asupra succesului strategiilor
terapeutice. Numai o parte din tratamentele individuale au dat roade, obținând o remisiune
completă. Studiile clinice suplimentare sunt justificate pentru a examina ce parametrii ar
putea să optimizeze rezultatele terapiilor psihologice. Cercetarea este, de asemenea, necesară
pentru a evalua efectele combinate sau necombinate ale tratamentelor comportamentale și
farmacologice. Sunt necesare studii clinice pentru a valida în continuare modelele actuale de
tratament și pentru a fi puse în aplicare în medicina primară.
80
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
1. Istoric tratamente:
- scurt istoric și opinii despre tratamente (favorabile, nefavorabile, neutre);
- comportamentul față de tratamente (Alpak et al., 2015) – complianță versus
noncomplianță personală sau indusă de contextul de viață, nivelul economic (indicatori
pentru modalitatea actuală de raportare a pacientului la tratament) (Lawton et al., 2007);
- respectarea indicațiilor și contraindicațiilor/ regimului de viață recomandat (predictor
al complianței);
- tratamente speciale și opinia despre ele (radioterapie, intervenții chirurgicale, altele);
- tratamente alternative și/sau neobișnuite (la granița dintre medicină și alte discipline
nonștiințifice sau științifice);
- psihoterapie în trecut sau în prezent (și opinia pacientului despre aceasta);
- satisfacția cu serviciile/ tratamentele (Saban et al., 2007; Asch et al., 2002),
- alte tratamente, opinii, dorințe, intenții (intenția de a prelungi concediul medical
poate prezice intenția de a nu reveniri în muncă, Den Boer et al., 2006).
2. Medicația – indicatori:
- efectul perceput al medicației (percepe un efect benefic, stări de rău, nu percepe vreun
efect);
- tendința de a fi puțin compliant în raport cu medicația (Bolman et al., 2011)
(predictori: comportamentul din trecut în raport cu medicația, recăderi, independența ca
factor de personalitate, cogniții, complexitatea tratamentului, nivel educațional, etc, Jin et
al., 2008);
- tendința de a consuma medicamente (supra-utilizare);
- tendința de a declara consum mare de medicamente pentru a solicita compensații
pentru boală (Hestbaec et al., 2009);
- efecte ale reducerii/ întreruperii medicației (aspect important când pacientul percepe
apariția unor tulburări funcționale);
- efecte secundare ale medicației (amețeli, pierderea echilibrului, senzații, reducerea
senzațiilor, scăderea capacității de concentrare, etc. - dacă există, se recomandă reluarea
discuției cu medicul);
- medicație psihiatrică în trecut, în prezent, întreruperea medicației psihiatrice (prezice
potențial dezadaptativ, atrage solicitare de conslt psihiatric);
- tratamente speciale (chimioterapie);
81
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Comportamentul de risc
Variabilele cel mai des invocate pentru determinarea comportamentelor de risc sunt:
A) slabă educație cu privire la sănătate;
B) afectări cognitive: a) dezvoltare cognitivă precară, b) afectări cognitive (majore,
moderate, minore), c) deteriorare cognitivă.
C) medii cu factori de risc (locuința, comunitatea, mediul natural, mediul profesional).
D) atitudine de asumare a riscului.
E) influența socială în asumarea unor comportamente de risc.
F) variabile psihopatologice.
82
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
83
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
84
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
de ce, în ciuda celor mai bune intenţii şi eforturi ale profesioniştilor din domeniul sănătăţii,
pacienţii dau dovadă de noncomplianţă şi împiedică atingerea rezultatelor dorite?
Complianţa se defineşte prin congruenţa dintre comportamentele pacientului (în ceea
ce priveşte medicaţia, respectarea dietei sau realizarea schimbărilor în stilul de viaţă) şi
recomandările furnizorilor de servicii medicale (Jin et al., 2008). Termeni alternativi,
precum “aderenţă” sau “concordanţă”, au fost propuşi pentru a înlocui termenul de
“complianţă”, care a fost criticat pentru viziunea “paternalistă” asupra relaţiei profesionist-
pacient. În această accepţiune, pacientul este perceput că fiind obedient necondiţionat fără
posibilitatea de a alege (Stromberg, 2006).
Aderenţa include conceptul de posibilitate de alegere, astfel că responsabilitatea este
împărţită între pacient şi medic (ibidem.).
Concordanţa defineşte alianţa terapeutică ca pe un proces de negociere, în care
pacientul şi medicul se află pe poziţii de egalitate (Patel et al., 2007).
Cu toate acestea, termenul de “complianţă” continuă să fie folosit frecvent în
cercetarea medicală, adeseori interşanjabil cu ceilalţi termeni.
Numeroase studii evidenţiază necesitatea de a investiga factorii implicaţi în lipsa de
complianţă/ aderenţă la tratament şi de a formula strategii de combatere a acestor fenomene
asociate în mod direct cu rezultatele terapeutice slabe (de exemplu, la pacienţii cu diabet,
epilepsie, SIDA, astm, tuberculoză, hipertensiune şi transplant de organe) (Sabaté, 2003).
Aderenţa redusă la tratament constituie cel mai important motiv pentru controlul deficitar al
presiuni sangvine la pacienţii hipertensivi, favorizând astfel riscul de infarct miocardic,
accident vascular cerebral şi insuficienţă renală (ibidem).
În cadrul unui studiu de meta-analiză a 102 lucrări, Jin et al. (2008) au analizat şi
clasificat factorii care contribuie cel mai frecvent la non-complianţă (din perspectiva
pacienţilor). O sistematizare a lucrării acestora se regăseşte în Tabelul 4.
85
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
86
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
87
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
(2) cercetări dedicate percepţiei simptomelor şi contextului mai larg în care pacienţii
iau decizii privind medicaţia, percep şi procesează informaţiile despre boală şi despre
tratament.
Vom prezenta rezultatele cercetărilor privind convingerile despre medicaţie şi
convingerile despre simptome, continuând cu prezentarea convingerilor compensatorii.
88
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
89
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
90
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
91
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
În timp ce strategiile (1) şi (2) necesită autocontrol, a treia strategie este cea mai uşor
de implementat, deoarece permite angajarea în comportamentul dorit fără a provoca
sentimentul de disconfort (Radtke et al., 2011).
Activarea CCS este un proces reglator motivat automat pentru a reduce disonanţa
cognitivă, realizând justificarea obiceiului nesănătos prin planificarea unui comportament
sănătos ulterior. În mod similar, un comportament nesănătos planificat pentru viitor este
neutralizat cognitiv de un comportament sănătos din trecut al individului (Rabiau et al.,
2006).
Figura 3. Modelul Convingerilor Compensatorii despre Sănătate (adaptat după Rabiau et al.,
2006).
92
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Relaţia CCS-CS. Knäuper et al. (2004) au constatat că CCS sunt relaţionate pozitiv cu
comportamente de risc privind sănătatea precum consumul de alcool sau fumatul. Studii
ulterioare au indicat de asemenea că CCS sunt asociate cu o realizare mai scăzută a
obiectivelor de sănătate (Miquelon et al., 2012).
Relaţia CCS-motivaţie. Stilul motivaţional al persoanei mediază relaţia dintre intenţiile
de implementare a obiectivelor sanogene şi convingerile compensatorii. Într-o stare
motivaţională crescută (de tipul motivaţiei autodeterminate), comparativ cu o stare non-
motivaţională, aplicarea unei strategii de implementare are o şansă mai mare de reuşită în
detrimentul realizării unui comportament compensatoriu (Tăuţ & Băban, 2008). Motivaţia
autonomă reduce activarea convingerilor compensatorii. Indivizii care se angajează din
motive autonome în comportamente de sănătate sunt mai capabili să opună rezistenţă
dorinţelor contraproductive (Miquelon, Knäuper şi Vallerand, 2012). Distincţia dintre
motivaţia autonomă şi motivaţia controlată a fost propusă de Deci şi Ryan (2000) pentru a
diferenţia comportamentele performate datorită intereselor puternice sau convingerilor
personale autoidentificate, de cele motivate de presiuni interpersonale sau intrapsihice.
Relaţia CCS-autoeficacitate. Un alt factor relaţionat cu convingerile compensatorii
este autoeficacitatea, care joacă un rol atât în autoevaluarea capacităţii unei persoane de a
face faţă unei tentaţii, cât şi în susţinerea convingerii că persoana are abilitatea de a performa
comportamentul compensatoriu odată ce a fost activat (Rabiau et al., 2006). S-a constatat că
adolescenţii diagnosticaţi cu diabet tip 1 deţin credinţe compensatorii în legătură cu testarea
nivelului de glucoză. Deoarece nivelul glucozei în sânge variază în funcţie de relaţia dintre
o serie de factori care îl elevează (precum alimentaţia şi stresul) şi o serie de factori care îl
diminuează (ca insulina sau exerciţiul fizic), compensarea joacă un rol crucial în cadrul
aderenţei la tratament. Bolnavii pot crede, spre exemplu, că pot compensa nemonitorizarea
nivelului de glucoză prin evitarea dulciurilor în alimentaţie sau că pot contrabalansa
consumul de dulciuri prin injectarea suplimentară de insulină. Aceste credinţe au fost
asociate cu comportamente precum: nerespectarea regularităţii testării nivelului de glucoză,
slabul control metabolic. Cu cât adolescenţii diagnosticaţi cu diabet aveau mai multe CCS
eronate, cu atât mai puţin probabil era ca aceştia să îşi controleze nivelul glicemic, să îşi
monitorizeze nivelul de zahăr din sânge şi să adere la regulile de dietă necesare. Astfel de
credinţe au efect comportamental mai intens comparativ cu alte constructe, precum nivelul
cunoştinţelor despre diabet sau eficienţa percepută a tratamentului (Rabiau et al., 2009).
Nguyen et al., (2006) susţin că starea de sănătate a pacienţilor diabetici poate fi
influenţată de credinţele compenatorii în două circumstanţe:
(1) atunci când pacientul nu implementează comportamentul compensatoriu
planificat în raport cu recomandările de tratament (spre exemplu, injectarea de insulină
suplimentară);
93
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
(2) atunci când pacientul acţionează pe baza unor credinţe compensatorii aflate în
contradicţie cu recomandările tratamentului.
Radke şi Scholz (2012) au încercat să cerceteze impactul convingerilor compensatorii
asupra autoeficacităţii, expectanţei, conştientizării riscurilor, intenţiei, planificării şi
comportamentulului (factori din modelul HAPA: Health Action Process Approach).
Aplicând la un eşantion de 224 de adolescenţi fumători o scală a convingerilor compensatorii
specifice fumatului, autorii au constatat că CCS au avut o relaţie negativă semnificativă cu
intenţia de a renunţa la fumat suplimentar faţă de efectul predictorilor specifici modelului
HAPA. Cu toate acestea, o relaţie directă între convingerile compensatorii şi
comportamentul de fumat nu a putut fi găsită.
Alte studii s-au focalizat pe rolul potenţial al convingerilor compensatorii în domeniul
nutriţiei. Într-un studiu de Tăuţ şi Băban (2008), convingerile compensatorii au fost
relaţionate cu stilul de nutriţie al pacienţilor diagnosticaţi cu boli coronariene. Astfel,
activarea unor convingeri compensatorii se află în relaţie directă cu obiceiuri de alimentaţie
mai puţin sănătoase precum consumul excesiv de sare, grăsimi şi zahăr.
Kronick & Knäuper (2010) au condus un experiment pilot pentru a studia dacă
intenţiile compensatorii pot fi generate în mod spontan după expunerea la o tentaţie.
Participanţii, 10 persoane care urmau un regim alimentar pentru a pierde din greutate, au fost
împărţiţi aleatoriu într-un grup expus la o tentaţie şi un grup de control. În scenariul de
conflict motivaţional, participanţii au fost rugaţi să aleagă între o prăjitură bogată în calorii
şi o prăjitură cu un aport caloric mai redus. Pentru a spori tentaţia, gradul de atractivitate al
prăjiturii bogate în calorii a fost elevat atât prin aspect, cât şi prin informarea indivizilor
despre comentariile pozitive ale celorlalţi participanţi privind gustul delicios al acesteia. În
condiţia de control, ambele prăjituri au fost descrise că fiind sărace în calorii. Participanţii
au avut posibilitatea să îşi descrie cogniţiile atât prin răspunsuri libere, cât şi prin intermediul
unui chestionar. Rezultatele au arătat pentru ambele forme de evaluare, că participanţii din
grupul experimental au produs mai multe intenţii compensatorii ca reacţie la situaţia tentantă
decât cei din grupul de control. Miquelon et al., (2012) au arătat că numărul ridicat de
convingeri compensatorii referitoare la nutriţie este relaţionat cu o aderenţă mai scăzută la
regulile de dietă autoimpuse (evaluată la un interval de 2 luni de la măsurarea convingerilor
compensatorii), ceea ce prezice eşecul de pierdere în greutate.
În concluzie, CCS joacă un rol important în autoreglarea ineficientă. Cercetarea CCS
oferă premise interesante pentru a determina mecanismele prin care CCS sabotează
obiectivele şi implementarea eficientă a comportamentelor sanogene, măsurile de prevenţie
ce pot fi luate pentru a mări complianţa la tratament. Intervenţiile (campanii, programe de
informare) ar putea fi utile pentru a spori conştientizarea şi discriminarea între compensările
eronate şi cele corecte. Profesioniştii care asistă persoanele în atingerea scopurilor propuse,
fie că este vorba de fumat, pierderea în greutate sau complianţa la tratament, trebuie să
94
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
95
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
gustări. Ulterior, este necesară identificarea unor gustări hipo-calorice, care pot fi consumate
în aceleaşi situaţii, în modalităţi asemanătoare şi cu grade comparabile de plăcere.
Provocarea cea mai mare în adoptarea comportamentelor sănătoase vizează siguranţa
experimentării consecinţelor dorite, imediat şi des, la momentul şi locul în care CS sunt
realizate. Eşecul de a experimenta un beneficiu dorit, la scurt timp după efectuarea unui
comportament sănătos, reduce posibilitatea ca acesta să devină o obişnuinţă.
În cazul în care comportamentul se schimbă, dar starea de sănătate nu se modifică
substanţial, trebuie examinate alte variabile (legătura dintre comportament şi statusul
sănătăţii, tehnicile de măsurare). Astfel, intervenţiile psihocomportamentale sunt completate
cu intervenţii legate de mediu. Acestea pot schimba impactul determinanţilor sociali şi pot
îmbunătăţi sănătatea individului prin modificarea comportamentului (Story et al., 2008).
Toate eforturile de a modifica mediul înconjurător ar trebui să fie evaluate după consecinţele
avute asupra CS. Dacă schimbările de mediu nu conduc la modificări măsurabile ale
comportamentului, se presupune că au putere slabă, sunt doar determinaţi cu acţiune limitată,
nu acţionează de timp suficient.
Pentru adoptarea unui comportament sănătos un individ are nevoie de:
1. convingere puternică a faptului că schimbarea este benefică,
2. creşterea automotivaţiei,
3. dezvoltarea unor competenţe personale, autoeficacitate - se consideră capabil să
treacă prin toate acţiunile necesare şi vede schimbarea obiceiului compatibilă cu proiecte
personale importante,
4. suport social (Ewart, 2003).
96
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
principalelor activităţi potenţial conflictuale şi a celor care pot produce efecte suportive
mutuale.
3. Chiar şi indivizii care sunt puternic motivaţi pot eşua în formarea deprinderilor
sănătoase dacă nu abordează corect acest scop. Imboldurile motivaţionale nu generează de
obicei schimbări comportamentale de lungă durată deoarece oamenii nu se gândesc suficient
la lucrurile prin care trebuie să treacă pentru ceea ce îşi doresc (să anticipeze dificultăţile, să
genereze posibile soluţii, să creeze planuri, să stabilească ţinte ce pot fi atinse). În plus, pe
lângă motivaţie, adoptarea comportamentelor sănătoase necesită o dezvoltarea
autoeficacităţii: planificare amănunţită, mecanisme de rezolvare de probleme, indivizii
trebuie să înveţe să gândească creativ şi să abordeze lucrurile cu flexibilitate. Aceste sarcini
necesită acţiunea a două tipuri de competenţe sociale:
(a) individul trebuie să ştie ce trebuie să facă şi de ce,
(b) competenţele practice de acţiune sau abilităţile specifice care pot produce efectele
dorite.
4. Relaţiile interpersonale au un rol major în adoptarea comportamentelor sănătoase.
Reacţiile prietenilor sau membrilor familiei pot îngreuna stabilirea unor patternuri de
protejare a sănătăţii. Nivelul de conexiune dintre acţiunile a doi indivizi sau măsura în care
rutinele lor sunt interconectate determină menţinerea rutinelor timp îndelungat sau
amplitudinea modificărilor comportamentale.
97
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Emoțiile sunt considerate printre cele mai utile ”instrumente adaptative ” pe care omul
le deține. Ele ne permit să identificăm rapid pericolele din jur și să acționăm în consecință
(flight or fight response), să reținem acele evenimente sau informații relevante pentru
scopurile noastre (fie ele primare, de supraviețuire sau complexe – performanța academică)
și, nu în ultimul rând, emoțiile ne ghidează interacțiunile sociale care constituie o
componentă esențială pentru adaptarea la societatea de astăzi.
Datorită complexității lor și a confundării cu alte concepte relaționate, s-a dovedit a fi
dificilă o definire clară a emoțiilor. La modul general, emoțiile sunt fenomene
neurofiziologice complexe, de scurtă durată, care presupun modificări la nivel subiectiv,
comportamental, cognitiv și fiziologic (Mauss, Levenson, McCarter, Wilhelm și Gross,
2005).
Componenta subiectivă este modul în care o persoană experiențiază subiectiv o
situație sau starea afectivă pe care o simte: mi-e frică, sunt furios etc. Componenta cognitivă
se referă la cognițiile sau biasările pe care se proiectează emoția.
Comportamental, emoțiile ghidează apropierea sau evitarea de stimuli și situații.
Componenta fiziologică include modificările corporale interne, în special cele ale
sistemului nervos vegetativ. De pildă, la nivel fiziologic, furia se manifestă prin bătăi
puternice ale inimii, transpirația palmelor, creșterea fluxului sangvin la mâini, care permite
persoanei să lovească etc. Emoțiile au asociate și anumite expresii faciale, foarte utile pe
plan social pentru a detecta ce simte cel de lângă noi și a acționa în consecință.
De obicei, emoțiile survin atunci când o persoană se află într-o situație relevantă pentru
scopurile sale – în acest caz au un rol de catalizator și facilitează acțiunea. Impulsul de a
acționa într-o direcție anume este asociat cu modificări neuroendocrine și ale sistemului
nervos autonom care favorizează răspunsul comportamental; acesta, la rândul său, susține
manifestările fiziologice (Gross și Thompson, 2007). Însă, nu mereu sunt prezente toate
modificările psihofiziologice.
De asemenea, emoțiile pot surveni atunci când nu dorim acest lucru sau atunci când
facem diferite activități. În teoria lui Frijda (1986) această caracteristică imperativă a
emoțiilor se numește control precedence: dacă stimulul este foarte puternic sau relevant, se
schimbă prioritățile perceptive, atenționale și de procesare spre acel stimul. Ca atare, sunt
98
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
momente în care emoțiile intră în competiție cu alte tipuri de răspunsuri la situații sociale și
le domină. În aceste condiții, emoțiile conduc și spre anumite tendințe acționale. Pentru a
putea acționa corespunzător în direcția dorită, ținând cont și de mediul înconjurător, intervine
reglarea.
Emoțiile nu sunt independente de cultura în care o persoană trăiește și ea le
influențează din mai multe puncte de vedere: cultura influențează modul în care oamenii
percep stimulii emoționali, poate modifica expresia emoțională, mediază relațiile sociale și
judecățile morale, care la rândul lor, afectează manifestarea emoțiilor; și, nu în ultimul rând,
cultura stabilește anumite ritualuri care modifică raportarea la un eveniment sau altul (de
pildă, în unele țări, se încurajează prelungirea doliului și izolarea socială a unei văduve, pe
când în altele nu) (Strongman, 2003).
Există emoții bazale, cum sunt frica, furia, fericirea, tristețea, dezgustul, uimirea,
disprețul care au expresii faciale universale, manifestări fiziologice specifice, mecanism
automat de evaluare și antecendente universale (Ekman, 1999).
În diverse culturi, expresiile faciale pentru emoțiile de bază sunt aceleași, ceea ce arată
importanța lor evoluționistă. Sunt studii care au descoperit pattern-uri fiziologice pentru
furie, frică, dezgust și chiar pentru tristețe. Într-o situație care pune în pericol viața unui om,
durata dintre apariția stimului și reacția emoțională trebuie să fie scurtă pentru a favoriza
supraviețuirea. Ca atare, mecanismul de evaluare care stă la baza emoției trebuie să opereze
eficient și automat. Ekman, Lazarus și alți teoreticieni ai emoțiilor sunt de acord că există și
un mecanism automat de evaluare, nu doar unul deliberat. Având în vedere semnificația
evoluționistă a emoțiilor bazale, se explică funcționarea unui asemenea mecanism. Conform
lui Ekman, evaluarea automată operează atât în baza sistemelor biologice, cât și în baza
învățării sociale. Emoțiile bazale au antecedente universale. Se pare că în diferite culturi,
tristețea apare într-o situație de pierdere a cuiva drag, iar frica apare în situații de pericol
fizic și psihologic.
Alte emoții, precum jena, rușinea, mândria, vina sunt emoții auto-referențiale (self-
conscious); ele au la bază noțiunea de ”sine” și conștientizarea reacțiilor altor persoane în
raport cu noi înșine. Spre deosebire de emoțiile bazale, emoțiile auto-referențiale sunt în mai
mare măsură amprentate cultural, nu au expresii faciale universale și nici antecendente
universale (Lewis, 2008).
Lewis afirmă că emoțiile auto-referențiale au drept antecedente evenimentele
cognitive, nu anumite clase de situații cu trăsături comune, așa cum se întâmplă în cazul
emoțiilor bazale. Cu alte cuvinte, modul în care oamenii se raportează la o situație devine
antecedent pentru jenă, de pildă, iar evaluările pot fi foarte diverse: o femeie care își pătează
din greșeală bluza albă de cafea și care apoi trebuie să meargă pe stradă va fi jenată dacă se
gândește ”Ce groaznic! Toți oamenii o sa mă vadă și o să râdă de mine; vor crede că sunt o
99
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
nespălată!”. În schimb, dacă ea se gândește ”Ei, e o simplă pată, se poate întâmpla oricui!”,
cel mai probabil nu se va simți jenată.
De asemenea, aceste emoții presupun integrarea unui set de standarde și reguli în baza
cărora persoana a crescut și anumite scopuri pe care comunitatea le-a promovat. În acest
mod, persoana care experiențiază o emoție complexă se situează pe sine în raport cu
normale, standardele și regulile pe care le-a învățat. Dacă ea evaluează că nu le îndeplinește,
va avea emoții negative; invers, dacă interpretează că a atins scopurile dorite, în concordanță
cu standardele și regulile proprii și sociale, va simți emoții pozitive (mândrie, printre altele).
Pentru a înțelege mai bine specificul emoțiilor, este necesară diferențierea lor de alte
procese afective, cum ar fi: afectul, stresul, dispoziția generală (mood) și impulsurile
motivaționale.
În ceea ce privește termenul de ”afect”, American Psychological Association (APA)
definește afectul ca experiențiere a emoției (componenta subiectivă) și ”manifestarea
afectului” (affect display) ca ”un comportament facial, vocal sau gestual care servește ca
indicator al afectului” (APA, 2006). Pe de altă parte, The Cambridge Dictionary of
Psychology oferă două definiții ale conceptului de ”afect” relevante pentru disputa prezentă.
Prima dintre ele se suprapune peste definiția emoției, iar a doua face referire la componenta
subiectivă a emoției (Matsumoto, 2009). Divergențele nu se opresc aici, unii autori
considerând că afectul este un termen umbrelă care include emoțiile, dispozițiile, răspunsul
de stres și impulsurile motivaționale (Gross și Thompson, 2007). Noi vom folosi termenul
pentru a exprima componenta subiectivă a emoției, conform APA.
Distincția dintre stres și emoții este mai clară: răspunsul de stres este un răspuns
negativ la evenimentele semnificative, pe când emoțiile pot fi atât pozitive, cât și negative
(Lazarus, 1993).
Dispozițiile (moods) au o durată mai mare comparativ cu emoțiile, sunt difuze și, în
general, influențează mai mult cogniția decât tendințele acționale. Dispozițiile pot dura până
la câteva zile și se pot observa doar la nivel subiectiv, spre deosebire de emoții care au
multiple componente și o durată scurtă – de la câteva secunde la câteva minute.
Emoțiile, spre deosebire de impulsurile motivaționale (foame, sete, durere, sex), sunt
mai complexe, prezintă o flexibilitate mai mare în manifestare și au un areal mai extins de
situații în care se pot manifesta. Se știe că senzațiile de foame și sete apar ca urmare a unui
dezechilibru homeostatic care direcționează persoana spre surse de hrană, respectiv apă. Și
emoțiile duc la acțiune, dar această tendință acțională ia în calcul mediul în care are loc
emoția.
100
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
101
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
4. Reglarea furiei
102
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Așa cum am menționat anterior, oamenii tind să regleze mai frecvent emoțiile negative
decât pe cele pozitive, întrucât, de cele mai multe ori, exprimarea emoțiilor negative se
soldează cu costuri psihofiziologice foarte mari și cu urmări nedezirabile în plan social, cum
este cazul furiei.
Furia este considerată o emoție negativă, conflictuală care este relaționată, din punct
de vedere biologic, cu sistemele de agresivitate și cu viața socială, simbolizarea și self-
awareness. Spre deosebire de furie, ostilitatea este o atitudine negativă sau o trăsătură, iar
agresivitatea este un patern comportamental verbal sau fizic care se manifestă prin țipete,
intimidare sau atac fizic (Chida și Steptoe, 2009). Experiențierea furiei nu duce neapărat la
agresivitate pentru că intervin mecanismele inhibitorii (factori contextuali sau interni), deși,
în general, furia intensă este un predictor puternic pentru comportamentul agresiv.
Novaco (2000) afimă că furia este o emoție negativă, tonică, experiențiată ca o stare
de activare fiziologică și provocată de percepția că ceva sau cineva a făcut ceva rău. Este o
emoție cu un puternic caracter situațional, dată de evenimente proximale, acute și modelată
contextual de caracteristicile cognitive și de sistemele fiziologice și comportamentale
implicate în reacția de furie.
Expresia furiei se observă în postura corpului, expresia facială, răspunsul fiziologic și,
uneori, în acte de agresiune.
Fața unei persoane furioase se înroșește de obicei, mușchii și maxilarul sunt încordați,
privirea este fixată pe stimulul în legătură cu care a apărut emoția etc. Modificările
fiziologice asociate cu furia includ creșterea ratei cardiace și a presiunii sangvine, tahipnee,
tensiune musculară și transpirație abundentă. La nivel hormonal, furia este atribuită
activității sistemelor adrenomedular și adrenocortical. Secreția catecolaminelor și a
glucocorticoizilor mobilizează organismul pentru acțiune imediată. Activarea
catecolaminelor presupune o activare mai mare a norepinefrinei decât a epinefrinei,
răspunzătoare pentru modificările cardio-vasculare. Efectele adrenocorticoizilor sunt
mediate de secrețiile glandei pituitare care influențează nivelul de testosteron, favorizând
acțiunea (Novaco, 2000).
Din punct de vedere psihologic, funcția furiei este de a corecta lucrurile rele, greșite și
de a favoriza perseverența într-o situație aversivă, care necesită rezolvare. Mai mult, furia
protejează stima de sine, permite sesizarea de probleme, comunicarea emoțiilor negative și
întărește determinarea de a depăși obstacolele, prin componenta de energizare a
organismului. Din punct de vedere sociocultural, furia ne mobilizează resursele de apărare
atunci când nu sunt respectate standardele de conduită socială (Averill, 1982 apud
Strongman, 2003).
Lemerise și Dodge (2008) au investigat furia din perspectivă developmentală; ei spun
că furia are multiple funcții benefice pentru organism, cum ar fi organizarea și reglarea
proceselor psihofiziologice relaționate cu mecanismele de apărare și reglarea
103
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Mult timp s-a accentuat că reglarea emoțională este un proces conștient, controlat și
care presupune efort, iar metodologia cercetărilor făcute reflectă acest lucru. Participanții au
primit instrucțiuni explicite despre adoptarea unei anumite strategii de reglare sau au
completat chestionare despre strategiile reglatorii pe care le folosesc. Abordări mai recente
104
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
vorbesc despre reglare emoțională inconștientă sau automată (Mauss, Evers, Wilhelm și
Gross, 2006).
Există mai multe forme de procese auto-reglatorii inconștiente care mențin o persoană
conectată la mediul înconjurător în timp ce atenția este concentrată pe altceva. În primul
rând, procesele evaluative automate, care encodează neintențional stimulii primiți în termeni
de pozitivi și negativi, valență care influențează apoi comportamentul de apropiere/evitare.
În al doilea rând, o altă formă de auto-reglare inconștientă o reprezintă legătura percepție-
comportament: tendința de a ne comporta la fel ca persoana pe care o privim. Neuroștiințele
denumesc această legătură efectul neuronilor oglindă (apud Bargh și Williams, 2007).
Cea mai importantă formă de auto-reglare pentru discuția prezentă este urmărirea
automată a scopurilor (automatic goal pursuit) care constituie un suport teoretic și empiric
pentru reglarea emoțională inconștientă sau automată; cercetările din domeniul psihologiei
sociale au scos în evidență că procesele mentale de ordin superior nu au loc doar conștient
(Bargh și Gollwitzer, 1994; Custers și Aarts, 2005). Modelul auto-motivelor (automotives)
al lui Bargh (1990) explică de ce este posibil acest lucru. Scopurile (cum ar fi autoreglarea)
sunt reprezentate mental asemenea altor constructe cognitive: ele corespund structurilor
interne de cunoaștere care conțin informații despre oportunități, mijloace și proceduri
comportamentale de atingere a scopului, și despre cum să fie puse în aplicare aceste
proceduri. Reprezentările mentale ale scopurilor pot fi amorsate prin diferite elemente din
mediu (indicii situaționale) care au fost asociate anterior cu urmărirea scopurilor respective.
Așadar, pentru ca o reprezentare să fie activată și să opereze nu este necesară o opțiune
conștientă (Fitzimons și Bargh, 2004). Dacă scopul este auto-reglarea care operează
inconștient, atunci manipularea gândurilor, emoțiilor și comportamentului are loc fără să fie
nevoie de control conștient.
Ținând cont de faptul că studiile din psihologia dezvoltării arată că de la 3 luni copiii
încep să folosească strategii de reglare emoțională (precum distragerea atenției) și că
necesitatea de reglare a emoțiilor este prezentă de timpuriu în viața omului, este puțin
probabil ca reglarea emoțională să nu aibă și componente automatizate. În plus, conform
principiilor de achiziție a deprinderilor, frecvența cu care se produce reglarea emoțională ar
fi suficientă pentru ca ea să se automatizeze la un moment dat (apud Bargh și Williams,
2007).
Diversele obiceiuri pe care le au oamenii pentru a reduce anxietatea – mâncatul
unghiilor sau fumatul – sunt exemple de strategii reglatorii automatizate. Este posibil ca
reglarea stimei de sine să se producă într-o manieră automată - persoanele a căror stimă de
sine este amenințată se angajează automat în comportamente care le restabilesc imaginea
pozitivă despre sine, cum ar fi stereotipizarea membrilor minoritari ai unui grup. Întrucât
scopul de a restabili stima de sine este foarte puternic, stereotipizarea are loc și în condiții
105
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
de solicitare cognitivă, ceea ce înseamnă că reglarea stimei de sine este un proces eficient,
care nu necesită multe resurse cognitive (Fitzimons și Bargh, 2004).
Procesele automate sunt neintenționale, se produc relativ fără efort (necesită resurse
atenționale minime), nu sunt controlate conștient și operează în afara conștiinței. Din contră,
procesele conștiente sunt intenționale, controlabile, necesită efort și persoana este conștientă
de faptul că le realizează (Bargh, 1994). Ca atare, prin reglare emoțională inconștientă
(automată) se înțelege ”controlul neintentionat, automat, care se produce relativ fără efort,
în legătură cu expunerea, procesarea și răspunsul la evenimente și situații” (Bargh și
Williams, 2007).
Este important de precizat că procesele voluntare și automate ale reglării emoționale
sunt doar extremele unui continuum; deși în laborator se poate manipula reglarea emoțională
automată, în mediul ecologic se consideră că diferitele componente ale reglării se află pe un
continuum între voluntar și automat. Un exemplu relevant este conceptul de reglare intuitivă
a afectului (intuitive affect regulation), în care sistemele executive sunt coordonate cu
ajutorul proceselor afective implicite. Acest tip de reglare are caracteristici comune cu
reglarea conștientă și cu reglarea emoțională automată: este folosită în legătură cu scopurile
personale, la fel ca reglarea emoțională conștientă și este eficientă, asemenea reglării
emoționale automate.
Koole și Jostmann (2004) afirmă că persoanele orientate spre acțiune au abilități mai
bune de reglare intuitivă a afectului, proces care are următoarele caracteristici:
- este contextual (apare când situația este potențial stresantă),
- eficient, non-represiv (nu interferează cu vigilența pentru detectarea stimulilor
negativi),
- permite menținerea integrității de sine în situații stresante (self-accessibility).
Orientarea spre acțiune este relativ stabilă, ca atare, s-a emis ipoteza că procesele
reglatorii asociate cu ea sunt exersate de multe ori și au componente automate. Drept dovadă,
Koole și Jostmann au arătat că persoanele orientate spre acțiune pot să-și diminueze emoțiile
negative în sarcini subliminale și de priming afectiv.
De ce merită investigate procesele automate ale reglării emoționale? Reglarea
emoțională automată are o serie de beneficii comparativ cu cea voluntară:
- Nu presupune eforturi din partea organismului așa cum arată studii anterioare:
supresia furiei conduce la răspunsuri cardio-vasculare ample și afectivitate negativă, pe când
controlul emoțional automat, într-o sarcină experimentală, reduce experiențierea furiei fără
amplificarea răspunsurilor cardio-vasculare (Mauss, Cook și Gross., 2007).
- Având în vedere caracterul automat, este mai eficientă (se produce rapid, necesită
resurse cognitive puține) și are o influență mai consistentă asupra oamenilor (Bargh &
Williams, 2007).
106
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
107
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
108
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
- idei sau scopuri implicite pe care persoana le are în legătură cu reglarea emoțională
(cu alte cuvinte, o evaluare implicită a reglării emoționale);
- comportamente automate (în mare măsură inconștiente și care nu necesită efort) de
reglare emoțională pe care o persoană le are în diferite situații (Mauss, Cook și Gross, 2007).
Custers și Aarts (2005) au utilizat condiționarea afectivă subliminală pentru a relaționa
anumite scopuri cu emoții pozitive: acest lucru a influențat cât de mult au muncit
participanții la sarcină și cât de mult și-au dorit să se implice în sarcină. Ca atare, emoțiile
pozitive produse inconștient (cele rezultate din atingerea unor scopuri dorite) pot juca un rol
cheie în dezvoltarea abilităților de reglare emoțională inconștientă prin intermediul creșterii
valorii motivaționale pe care îl are scopul de reglare emoțională.
Cercetările legate de primul tip de procese automate sunt numeroase. Spre exemplu,
Mauss, Evers, Wilhelm si Gross (2006) relevă că atitudinea implicită a unui om față de
reglarea emoțională (considerată un întăritor pentru scop, pentru reglare) influențează
succesul reglării furiei și efortul perceput în reglare: când reglarea emoțională se asociază cu
o emoție pozitivă implicită, ea se realizează mai bine și mai ușor.
În 2007, Mauss, Cook și Gross au realizat două studii care au arătat că este posibilă
manipularea experimentală a AER și care evidențiază rolul autoreglării emoționale în
controlarea furiei fără manifestări cardiovasculare dezadaptative. Cercetătorii au investigat
al doilea tip de procese automate în reglarea emoțională, și anume comportamentele
automate de reglare emoțională. Scopul primului studiu a fost evaluarea efectelor amorsării
reglării emoționale asupra experiențierii furiei și a comportamentului la femei; în al doilea
studiu s-a investigat și costul emoțional asociat cu AER. Pe parcursul sesiunii experimentale,
participanților li s-au atașat senzori fiziologici, au vizionat un film neutru emoțional (pentru
a stabili nivelul de bază fiziologic și emoțional) și apoi au raportat pe o scală Likert (de la 0
la 10) intensitatea emoțiilor simțite. În continuare, alt cercetător i-a informat pe participanți
că urmează două sarcini cognitive și că instrucțiunile vor fi administrate printr-un sistem
intercom. Prima sarcină a fost de fapt una de provocare a furiei: participanții au numărat
repede, descrescător, din 7 în 7, începând cu numărul 18.652; le-a fost criticată performanța
de mai multe ori și li s-a vorbit pe un ton aspru.
Pentru a reveni la nivelul de bază au vizionat alt film neutru emoțional; a urmat a doua
sarcină ”cognitivă” (Sentence Unscrambling Task) prin care s-a amorsat controlul, respectiv
exprimarea emoțiilor (manipularea experimentală a AER). Cuvintele care au amorsat
controlul, respectiv exprimarea emoțiilor au fost incluse în 19 propoziții din 42, câte au fost
în total. Pentru a provoca din nou furie, participanții au continuat numărătoarea anterioară.
După fiecare sarcină, ei au raportat emoțiile simțite, pe aceeași scală Likert. La final, folosind
procedura de funneled debriefing descrisă de Bargh și Chartrand (2000), cercetătorii au
investigat dacă participanții și-au dat seama de natura sarcinilor, de obiectivul
experimentului și apoi, le-au dezvăluit scopul real al experimentului. Participanții care au
109
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
fost amorsați să-și controleze emoțiile au raportat nivele mai scăzute de furie decât cei
amorsați să-și exprime emoțiile. Mai mult, această autoreglare nu s-a soldat cu costuri
cardiovasculare, așa cum se întâmplă în cazul controlării conștiente a furiei (Mauss, Cook și
Gross, 2007), rezultat care are implicații mari pentru psihologia sănătății.
Williams și colab. (2009) au investigat beneficiile reevaluării inconștiente într-o
situație anxiogenă (ținerea unui discurs argumentativ pe o temă dezagreată de participant),
folosind un design experimental inter-subiect, cu 3 grupuri: grupul I, în care a fost amorsată
reevaluarea (cu Sentence Unscrambling Task : 5 cuvinte-amorsă incluse în câte o propoziție
și 5 propoziții neutre), grupul II, în care participanților li s-a spus explicit să folosească
reevaluarea pentru a face față discursului și grupul III, de control (nu li s-a spus să folosească
vreo strategie de reglare). La sfârșit, au completat scala ERQ (Gross și John, 2003) care
măsoară diferențele individuale în utilizarea habituală a reevaluării cognitive și a supresiei
expresive. Reevaluarea a fost semnificativ mai eficientă comparativ cu eforturile reglatorii
ale grupului de control. Grupurile I și II au avut reacții fiziologice asemănătoare,
demonstrând că amorsarea reevaluării este la fel de eficientă ca reevaluarea explicită. De
asemenea, efectul autoreglării a fost mai mare pentru persoanele care nu folosesc reevaluarea
în mod obișnuit.
Așadar, în ceea ce privește comportamentele automate de reglare emoțională,
actualmente se știe că pot fi amorsate controlul și exprimarea emoțională în situații de furie
și reevaluarea într-o situație anxiogenă. Controlul emoțional s-a dovedit a fi mai eficient în
reducerea experiențierii furiei la nivel subiectiv și fiziologic decât exprimarea emoțiilor
(Mauss, Cook și Gross, 2007). Comparativ cu reealuarea cognitivă conștientă, amorsarea
reevaluării a avut aceleași efecte asupra ratei cardiace într-o sarcină anxiogenă, iar efectele
au fost mai mari pentru persoanele care nu folosesc reevaluarea ca strategie habituală de
reglare emoțională (Williams și colab., 2009).
110
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
bărbați. Ca atare, este justificată analizarea AER și la genul masculin. Persoanele în vârstă
experiențiază mai puțină furie și au un management mai bun al emoțiilor (vezi Phillips și
colab., 2006), drept urmare, merită investigată și populația în vârstă prin prisma AER.
Pentru a crește validitatea ecologică și a putea valorifica rezultatele în domeniile
aplicative, este recomandabil ca studiile viitoare să utilizeze alte contexte în care este
benefică reglarea furiei sau a altor emoții disfuncționale. Mai mult, studii longitudinale
despre durata influenței AER și efectele pe termen lung asupra sănătății, ar oferi mai multe
informații cu privire la avantajele sau dezavantajele pe care le-ar putea avea în alte situații,
fie ele de laborator sau mai ecologice. Cuvintele folosite pentru amorsarea strategiilor nu
sunt specifice furiei, astfel încât nu putem ști dacă ele au același efect și în situații în care
oamenii experiențiază alte emoții disfuncționale.
Până în prezent, s-a realizat doar amorsarea conceptuală a controlului, exprimării
emoționale și a reevaluării, dar sunt și alte strategii de reglare emoțională (desfășurarea
atenției, de pildă) despre care nu se știe dacă pot fi amorsate în această manieră.
În scopul dezvoltării metodologiei de amorsare a conceptelor complexe, alți cercetători
pot elabora sarcini diferite de Sentence Unscrambling Task, care să includă imagini, de
exemplu.
Nu în ultimul rând, neuroștiințele ar putea aduce contribuții majore în elucidarea
mecanismelor cerebrale implicate în procesele reglării emoționale automate și a
interacțiunilor dintre reglarea emoțională voluntară și cea automată.
111
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Funcţiile mentale
b110 Funcţiile conştienţei
b1100 Starea de conştienţă
Starea de conştienţă (veghe) este primul aspect investigat la internare. Instrumentul
consacrat de evaluare a nivelului de conştienţă şi comă este Scara Glasgow (GCS - Glasgow
Coma Scale) (Teasdale & Jennett, 1974, apud. Greenberg, 2001). Ea permite evaluarea
nivelului de conştienţă şi de alterare a conştienţei de la 3 la 15 puncte în raport cu trei
parametrii şi mai multe semne (Tabelul 8).
La finalul evaluării se adună punctele. Scorul obţinut poate avea valori de la 3 (lipsa
răspunsului la stimuli exteriori) la 15 (normal). Severitatea afecţiunii cerebrale şi alterării
stării de conştienţă se face după criteriile:
- scorul: 3-8 afectare severă (nu există un răspuns ocular, verbal sau motor la ordine
simple; coma durează mai mult de 6 ore; coma profundă are scor sub 5),
- scor 9-12: afecatre moderată (dacă există comă, ea nu depăşeşte 6 ore),
- scor peste 13: afectare uşoară (dacă există comă, ea nu durează mai mult de 20 min.).
Rata de mortalitate este asociată de obicei cu scoruri mai mici decât 7. Pacienţii cu un
scor de 3 sau 4 au 85% probabilitate de a deceda sau de a rămâne într-o stare vegetativă.
Scala Glasgow are avantajul de a fi simplă şi aplicată pe scară largă. Oferă o imagine
asupra gravităţii şi evoluţiei traumatismului (Greenberg, 2001; Dabadie et al., 1995).
Adâncimea stării de comă, împreună cu amnezia post-traumatică (PTA), este o măsură
sigură a nivelului de lezare a creierului şi a prognozei. Scala Glasgow a dovedit că rezultatele
peste 8 indică o recuperare bună a pacientului (ibidem.).
112
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
1 apropiere de corp
113
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
- coma profundă (GCS sub 6): absenţa reacţiei la stimuli dureroşi, eventual declanşarea
crizelor de flexie-extensie sau de extensie generalizate (cu accelerarea frecvenţei pulsului şi
a respiraţiei)
vezi ICF funcțiile conștiinței, orientare, funcții mintale specifice, funcţii psihomotorii,
funcţii perceptive, funcţiile senzoriale şi durerea, funcţiile auzului şi cele vestibulare, funcţii
senzoriale adiţionale, funcţiile senzoriale legate de temperatură şi de alţi stimuli, funcţii
intelectuale, funcţiile gândirii, funcţiile cognitive de nivel superior, funcţiile mintale ale
limbajului, funcţiile limbajului integrativ).
1. Introducere
114
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
115
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
116
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
117
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
a denumi obiectele prezentate în imagini, a defini cuvinte ce sunt prezentate în diverse sarcini
(cunoașterea înțelesurilor, înțelegere verbală, expresie verbală); abilitatea de a deține
cunoștințe generale/ informație, a putea face achiziții de cunoștințe.
2. funcțiile memoriei de lucru: abilitatea de reamintire a numerelor (digit span:
presupune memorie de lucru, atenție, encodare, procesare auditivă); abilități aritmetice
(raționament cantitativ, concentrare, manipulare în plan mental); abilitatea de reamintire a
unor serii de numere (secvenţe numerice) în ordine crescătoare sau a unor litere în ordinea
din alfabet.
3. funcțiile de raţionament perceptual: abilitatea de a procesa informații vizuale
spațiale, rezolvare de probleme de organizare perceptuală, organizare vizuală motorie (block
design); abilitatea de a rezolva sarcini abstracte nonverbale (matrix reasoning); abilitatea de
raționament vizual (visual puzzles); abilitatea de a recepta rapid detalii vizuale (picture
completion); raționament perceptual cantitativ (figure weights).
4. funcțiile vitezei de procesare: abilitatea de a căuta și a găsi rapid simbolul; abilitatea
de viteză de procesare (coding), viteză grafomotorie, memorie asociativă; abilitatea de a
identifica rapid stimulii (culori, figuri) și formele asociate lor în acord cu indicațiile
(cancellation) (Strauss et al., 2006).
Aplicarea integrală a bateriei conduce la fidelitate și validitate mare în evaluare
(Rausch et al., 1997). Testul Matricilor Progresive Raven este, de asemenea, un indicator al
inteligenţei generale. Pacientul trebuie să aleagă un element care se potriveşte spaţiului gol
din figură (Raven, 1996).
Evaluarea statusului mental pentru tratamentul chirurgical al epilepsiei este o
componentă importantă din punct de vedere clinic, însă are și unele limite majore. S-a
dovedit că cei cu abilităţi cognitive dezvoltate au cele mai mari pierderi după operaţia
destinată tratării epilepsiei, cei cu scoruri medii au cele mai bune evoluții cognitive, iar cei
cu probleme evidente ale statusului mental obțin rezultate slabe. Evoluţia postoperator a
scorurilor la QI în funcţie de mai mulţi parametri: persoanele cu crize epileptice au
îmbunătăţiri la scor de 3-5 la QI verbal şi de 8-12 la QI performanţă, cu mari progrese când
tipul funcţiei (verbal vs. vizuo-spaţial) este pe partea opusă intervenţiei; când pacienţii au
crize nonlibere şi operaţia este pe partea stângă atunci căderea este de 4-5 puncte QI verbal,
în timp ce la QI performanţă efectele sunt nesistematice; când operaţia este pe dreapta, iar
pacientul nu are crize libere nu s-au notat schimbări în scoruri, nu s-a constatat îmbunătăţirea
QI performanţă. Chiar dacă aceste schimbări nu sunt de magnitudine, ele au importanţă şi
nu pot fi detectate dacă nu se face evaluarea inteligenţei preoperator (Dodrill, 2001).
Testarea inteligenței are și unele limite datorate incapacității testelor de a evalua alte
domenii cognitive (învăţarea, retenţia, probleme executive selective, tulburările acestor
funcţii), incapacității de a face distincţii preoperator ale abilităţilor lobilor temporal stând şi
drept. Scorurile sumative ale QI furnizează informaţii generale despre abilităţile cognitive,
118
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
dar ele sunt deficiente în reflectarea abilităţilor sau slăbiciunilor primare individuale
(Rausch, Le, Langfitt, 1997).
Alterarea globală a statusului mental (demență) este evaluată cu modele adecvate. De
exemplu, modelul Folstein Mini-Mental State Exam (FMMSE) are avantajul rapidității şi
uşurinţei aplicării (Lezak et al., 2004). Testul este eficient pentru distingerea pacienţilor cu
deficite cognitive moderate şi severe de cei din grupul de control. Este mai puţin eficient în
separarea pacienţilor cu demenţă uşoară de cei normali (Lezak et al., 2004). Este posibil ca
un individ care are deficite cognitive specifice să se încadreze în rezultate de normalitate la
FMMSE (Rausch et al., 1997). De asemenea, poate fi aplicat Mini Mental State în varianta
clasică (Hufschmidt şi Lücking, 2002). Scorurile 25-30 semnifică lipsa demenţei, sub 24
apariţia unui deficit global moderat, sub 16 deficit/ demenţă gravă (ibidem.). Rezultatele
trebuie interpretate şi în funcţie de vârstă, educaţie, existenţa unor tulburări subtile, focale,
altfel apar erori de interpretare (Lezak et al., 2004).
2.2.2. Starea de veghe și atenția. Starea de veghe și atenția sunt necesare creierului
pentru a menține organismul în stare de acțiune și, respectiv, pentru a-i permite să se
orienteze către stimulii relevanți din mediul extern sau intern (Filley, 2011). Atenția este un
concept multidimensional cu multe funcții (Mesulam, 2000). Forma cea mai comună este
atenția selectivă (capacitatea de a-ți orienta câmpul conștiinței către stimulii relevanți din
acel moment și de a ignora stimulii nerelevanți). Atenția susținută (sau, alternativ, vigilența
sau concentrarea) înseamnă capacitatea de a-ți susține atenția pentru o perioadă mai lungă
pe un stimul sau activitate.
Exemple de disfuncții ale stării de veghe. Starea de veghe depinde de o structură
numită sistemul reticular activator ascendent, care este mai mult un concept fiziologic decât
o entitate neuroanatomică de sine stătătoare, chiar dacă o parte a lui poate fi vizualizată ca a
porțiune a formațiunii reticulate a trunchiului cerebral (Filley, 2011). Tulburările clinice ale
stării de veghe pot lua multe forme, ale căror extreme sunt stările de hiperexcitabilitate
(„hyperarousal”) și hipoexcitabilitate („hypoarousal”). Hipoexcitabilitatea poate varia de
la forme ușoare (cum ar fi somnolența sau letargia) la forme severe: stupor (individul poate
intra în starea de veghe numai prin stimulări puternice și repetate) sau coma (o stare profundă
de lipsă de responsivitate la stimuli) (Posner & Plum, 2007). Leziuni ale sistemului
neuroanatomic care duc la stupor sau comă pot fi leziuni mecanice, accidente vasculare
cerebrale, hemoragii, tumori sau abscese.
Exemple de disfuncții ale atenției. Starea confuzională acută (sau delirium) se
caracterizează prin incapacitatea individului de a gândi coerent (Geschwind, 1982). Este o
tulburare a atenției selective în care pacientul nu se poate fixa pe stimulii relevanți, dar este
foarte ușor de distras de cei nerelevanți. Astfel, funcționarea altor procese mentale este serios
afectată (Chedru & Geschwind, 1972). Forma cea mai dramatică a stării confuzionale acute
119
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
este delirium tremens, caracterizată prin agitație profundă, halucinații, idei delirante,
insomnie, tahicardie, febră și transpirare excesivă (Charness, Simon, & Greenberg, 1989).
Un alt sindrom care implică o disfuncție a atenției este tulburarea de deficit de
atenție/hiperactivitate (ADHD). Este un sindrom care inițial a fost diagnosticat la copii, dar
tot mai multe studii arată că adesea unele simptome se mențin din copilărie la vârsta adultă
(Denckla, 1991). Principalele simptome sunt dificultăți de atenție, dificultăți de a iniția și a
termina activități, ca și dificultăți cu organizarea și planificarea. Unii oameni cu ADHD sunt
hiperactivi și impulsivi. Diagnosticul clinic al acestei tulburări se face de obicei în baza unui
interviu clinic detaliat, coroborat cu informații colaterale de la părinți sau alte persoane
familiare cu funcționarea individului, și în baza observațiilor clinice. Adesea, evaluarea
neuropsihologică ajută în clarificarea diagnosticului. Din punct de vedere al substratului
neuroanatomic al ADHD, unele studii recente par să sugereze anormalități în funcționarea
lobilor frontali și a emisferei cerebrale drepte (Filley, 2011).
Câteva teste de evaluare a atenției sunt: Judgement of Line Orientation (Benton et al.,
1983), testul de organizare vizuală Hooper (Hooper, 1983), evaluarea de tip screening a
Agnosiei (Benton Laboratory), Evaluarea de tip screening a atenției vizuale, auditive și
tactile (tactile neglect) (Benton Laboratory), Screening al acuității vizuale Rosenbaum
(Tranel, 2008).
2.2.3. Abilităţile vizuospaţiale. În domeniul vizuo-spaţial, se evaluează funcții precum
(Rausch et al., 1997; Lezak et al., 2004; Zillmer et al., 2008, etc.):
- abilitatea de a identifica părţi ale unor obiecte familiare care au fost desprinse şi
rearanjate (vizuopercepţie, testul Hooper Visual Organization Test: HVOT),
- abilitatea de a reține materialul vizual (Testul figura Complexă Rey-Osterrieth,
prezintă subiectului un desen abstract care trebuie copiat, se măsoară unitățile copiate corect
și erorile/ abaterile de reamintire),
- desenarea unor obiecte (de exemplu, ceas: desenaţi un ceas, arătând toate numerele
şi setaţi limbile să indice ora 11:10), reproducerea și organizarea unor figuri geometrice
(Testul Bender Gestalt conţine nouă simboluri geometrice pe care pacientul trebuie să le
reproducă exact), desenarea unei case, biciclete și a unei flori,
- abilitatea de a aproxima relaţiile unghiulare dintre segmentele unor linii (Benton
Judgment of Line Orientation/ BJLO),
- abilitatea de a copia hărți, orientarea pe hărţi (Dacă aceasta ar fi o busolă pe hartă şi
tu ai vedea Polul Nord, ce direcţie ar fi în spatele tău?),
- vizuoconstrucţie, abilitatea de copiere a pentagoanelor intersectate (Folstein Mini-
Mental State Exam, din WAIS-R subtestele: asamblarea de obiecte şi Block Design (care
presupune construirea unui design abstract din cuburi albe şi roşii), construirea unui bloc de
dimensiuni 3D (Benton et al., 1983),
120
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
- găsirea unor rute în labirint, integrare şi decodare spaţială (care dintre aceste linii,
A, B sau C, pot ajunge până în vârf ?”),
- recunoaşterea facială (abilitatea de a identifica feţe familiare, a compara feţe
asemănătoare şi a intui stările afective ale feţelor umane: „arătaţi-mi faţa fericită, faţa tristă,
faţa furioasă!”),
- integrarea vizuală şi înţelegerea ansamblului de acțiuni („acest cartonaș are trei poze
pe el. Dacă pozele sunt puse în ordinea corectă, ele redau o poveste. Priviţi cu atenţie pozele,
aranjați pozele în ordine pentru a reda povestea”).
- tulburări ale recunoaşterii vizuale: agnozii vizuale (de exemplu, agnozia vizuală
uni/bi-laterală, agnozia vizuo-spațială, agnozia pentru culori, agnozia pentru întreg, agnozia
pentru fețe umane, etc.) (Heilman & Valenstein, 2011).
Performanţele slabe la probele vizuospaţiale nu reflectă în mod necesar disfuncţii ale
emisferei drepte. De exemplu, performanţele slabe la HVOT pot fi consecinţa dificultăţilor
de denumire, pacientul concepe itemul perceput, dar nu poate denumi obiectul pe care îl
vede. Similar, deficite ale abilităţii vizuoconstructive pot să fie consecutive unor pure
probleme motorii sau de planificare cognitivă. Astfel, aprecierea abilităţilor vizuospaţiale nu
se poate baza pe analiza unui subset de măsurători izolate. Mai curând, rezultatele sunt
interpretate şi în contextul performanţelor pacientului în ale sfere ale cogniţiei (Rausch et
al., 1997).
2.2.4. Memoria. Memoria este o funcție esențială pentru activitatea psihică, fără de
care este imposibilă funcționarea adecvată a altor procese mentale superioare. Cercetările în
domeniul memoriei au proliferat enorm în ultima jumătate de secol și multiple tipuri de
memorie sunt menționate în literatură. Un tip de memorie este memoria declarativă
(memoria faptelor și a evenimentelor; informația care poate fi reamintită conștient). Ea se
subîmparte în memoria episodică (memoria evenimentelor autobiografice) și memoria
semantică (procesează idei și concepte care nu fac parte din experiența personală, ci din
fondul comun de cunoștințe). Alte tipuri de memorie sunt memoria procedurală (memoria
deprinderilor psihomotorii) și memoria de lucru (capacitatea de a păstra informația în
memoria de scurtă durată pentru a permite altor operații să se desfășoare) (Baddeley, 2000).
O altă clasificare împarte tipurile de memorie în memoria imediată (păstrarea
informației în minte pentru câteva secunde), memoria recentă (informația este păstrată în
minte pentru câteva minute până la câteva zile) și memoria de lungă durată (informația este
stocată timp de luni sau ani de zile) (Filley, 2011). Aceste tipuri de memorie au relevanță
din punct de vedere neuroanatomic și clinic (Cummings & Mega, 2003).
Exemple de disfuncții ale memoriei. Cea mai evidentă (și mai des întâlnită) disfuncție
mnezică este dificultatea de a înregistra în memorie informația la care tocmai ai fost expus.
De fapt, este mai corect să spunem că aceasta este mai curând o disfuncție a atenției decât a
121
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
122
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Memory Battery) (Albert, Butters și Levin, 1979), Bateria de evaluare a memoriei de lungă
durată Squire (Cohen și Squire, 1981; Zola- Morgan, Cohen și Squire, 1983).
2.2.5. Funcţiile executive. Funcţiile executive sunt implicate în rezolvarea unor
situaţii inedite, în elaborarea unor răspunsuri adaptative noi, permițând indivizilor să
depăşească modurile de gândire şi comportament automatizate și/sau deja exersate. Funcțiile
executive țin de activarea cortexului prefrontal (Iordan, 2009). Funcţiile executive cuprind
mai multe categorii de procese şi abilități specifice:
- funcția de planificare: abilitatea de conceptualizare a schimbării, de a răspunde
obiectiv, de a genera şi selecta alternative, susţinerea atenţiei (funcţii în care intervin lobii
frontali, în interacţiune cu alte structuri corticale şi subcorticale). La testul Turnul Londrei
subiectul/ pacientul are sarcina de a pune pe un ax diferite tipuri de bile realizând un turn
având ca repere un model precizat și un număr de mișcări permise. El trebuie să planifice
mişcările necesare realizării turnului din bile conform cu fiecare model indicat și cu numărul
de mișcări precizat de examinator (Lezak et al., 2004).
- funcțiile de flexibilitate mentală, orientare spre scop și rezolvare de probleme:
evaluarea abilităţilor de raţionare şi abilitatea de a adopta diferite strategii cognitive ca
răspuns la modificările de mediu. Wisconsin Card Sorting Test (WCST) solicită abilitatea
de a dezvolta şi utiliza strategii de rezolvare de probleme în funcție de schimbarea condiţiilor
de lucru în vederea îndeplinirii unui scop (Shallice, 1982). Testul solicită planificare
strategică, căutarea organizată, utilizarea feed-backului environmental (de mediu) pentru
adaptarea seturilor cognitive, direcţionarea comportamentelor spre atingerea scopului şi
modularea răspunsurilor la impulsuri (Gnys & Willis, 1991). WCST cere subiectului să
sorteze 64 cartonașele cu 4 cartonașe reper, descoperind regula corectă (sortare după culoare,
după formă, după număr). Examinatorul nu îi spune regula ci numai dacă sortează corect sau
greșit. Se începe cu considerarea corectă a sortării după culoare. Lucrând, pacientul poate
intui care este regula de sortare corectă. După 10 răspunsuri corecte se schimbă regula
(examinatorul afirmă „greşit”), iar pacientul încearcă să descopere ce tip de sortare este
corectă (pe culoare, formă, număr de figuri). Funcțiile executive sunt afectate în tulburările
lobului frontal (Heaton et al., 1993).
- funcția de alocare a resurselor atenţionale: de exemplu, testul de abilităţi executive
Trail Making Test B (bateria neuropsihologică Halstead-Reitan) cere pacienţilor să deseneze
linii, să unească numerele consecutive şi cercuri, alternând două secvenţe precum: 1 cu A,
2 cu B ş.a.m.d. Sarcinile antrenează abilitățile de scanare vizuală complexă, viteză motorie,
flexibilitate vizuală şi atenţie.
Memoria de lucru, controlul cognitiv superior, abilitatea de planificare se pot evalua
observând strategia utilizată de pacient la proba de copiere a figurii complexe Ray-Osterieth
(Rausch et al., 1997).
123
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
124
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
tulburări neurodegenerative pot cauza afazie (Hillis, 2007). Leziunile în aria Broca (partea
posterioară a girusului inferior stâng) duc la dificultăți majore de exprimare verbală
denumite vorbire non-fluentă sau afazia Broca (Filley, 2011). Vorbirea unui pacient cu
afazia Broca este limitată, forțată și incorectă gramatical. De obicei înțelegerea limbajului
oral se păstrează, dar producerea limbajului este afectată (Filley, 2011).
Înțelegerea limbajului se realizează în zonele corticale aflate în porțiunea posterioară
a girusului temporal superior stâng, numită aria Wernicke. Leziuni în această zona duc la
dificultăți de înțelegere a limbajului oral, chiar dacă fluența verbală este intactă (afazia
Wernicke) (Geschwind, 1967). Pacienții cu acest tip de afazie au dificultăți să înțeleagă
limbajul vorbit, au logoree, vorbire accelerată și presărată cu erori semantice.
Afazia de conducere se datorează deteriorării traseelor subcorticale (fascicolul arcuat)
care unesc ariile Broca și Wernicke. Pacienții au dificultăți să repete cuvinte sau propoziții
pe care le aud, dar înțelegerea și producerea limbajului sunt altfel intacte (Damasio &
Damasio, 1980). Afazia globală apare când un atac cerebral distruge întreaga arie
perisilviană. Pacienții suferă o deteriorare majoră în înțelegerea și producerea limbajului
(Filley, 2011).
Disartria, însemnând deteriorarea vorbirii, se poate datora unor disfuncții cerebrale
sau neuromosculare, dar nu implică în sine o tulburare a limbajului (Filley, 2011).
Tulburările vocii apar de regulă ca rezultat al disfuncției laringeale (ex: laringita) și pot fi
ușoare (disfonia) sau mai severe (afonia).
Alexia înseamnă tulburarea funcției cititului, iar dislexia este o tulburare a dezvoltării
în care individul are dificultăți să învețe să citească fluent sau corect, în ciuda inteligenței
normale, oportunităților educaționale și a motivației. Dislexia este o tulburare relativ
comună, care apare la 5-10% din copiii de vârstă școlară (Shaywitz & Shaywitz, 2008). Este
mai frecventă la băieți decât la fete și este asociată cu o anomalie a emisferei cerebrale stângi,
deși factorii de mediu joacă și ei un rol (Pennington, 1991). Studiile sugerează că dislexia
este o tulburare a procesării limbajului scris și nu o problemă de procesare vizuo-spațială
(Pennington 1991).
Agrafia este deteriorarea scrisului care survine secundar unei leziuni cerebrale. Scrisul,
fiind o funcție relativ mai puțin utilizată în comparație cu vorbitul sau cititul, este mai puțin
reprezentată cortical. Astfel, agrafia poate surveni când zone foarte diferite are creierului
sunt afectate, inclusiv în starea confuzională acută (Chedru & Geschwind, 1972) sau
demență (Appell, Kertesz, & Fisman, 1982).
Agrafiile pot fi mecanice (motorii), care reflectă disfuncții cortico-spinale, ale
ganglionilor bazali, ale cerebelului, dar și neuropatie periferică, miopatie sau boli ale oaselor
(Benson, 1994). Atunci când sunt afectate zonele din emisfera cerebrală stângă asociate cu
limbajul, agrafia însoțește afazia (Roeltgen, 2003). De asemenea, agrafia spațială care
survine după leziuni ale emisferei cerebrale drepte se caracterizează prin erori provocate de
125
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
126
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
3. Concluzii
127
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
128
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
129
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
130
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Percepția situației (ce crede pacientul despre problema de sănătate, despre ceea ce a
aflat de la medic);
- percepția serviciilor medicale/ satisfacția cu serviciile medicale (prezice satisfacția
cu serviciile actuale, însă poate fi moderată de satisfacția cu medicul curant actual);
manifestări ale incongruenței cu alți actori medicali (neînțelegeri cu medicii, procese
judiciare, înregistrarea convorbirilor, opinia despre tratamentul corect);
- factori de suport actual (cine vă ajută? vă simțiți ajutat/ă? ce ajutor aveți nevoie?)
(Blanch & Aluja, 2012).
131
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
132
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
& Eagly, 1989). Când procesează informația în mod sistematic, indivizii depun astfel un
efort pentru a o înțelege și pentru a determina în ce mod aceasta are legătură cu luarea unei
decizii (ex. percepția riscului) (ibidem.).
2.2.1. Modelul extins de procesare paralelă (The Extended Parallel Process Model/
EPPM) (Witte, 1994) (derivat din modelul Danger control-Fear control Framework,
Levental 1970, apud. ibid.) se referă la felul în care indivizii reacționează când au stare de
frică în confruntarea cu anumiți stimuli. Pentru a avea succes, campaniile de promovare a
comportamentului preventiv ar trebui să inducă un nivel moder-crescut de frică, un nivel mai
crescut de autoeficacitate și eficacitate a reacției. Există patru factori care prezic rezultatele
campaniei care stimulează frica:
1. Autoeficacitatea: percepția că persoana poate îndeplini sarcinile necesare pentru
a controla factorii de risc;
2. Eficacitatea răspunsului: percepția că acțiunea realizată pentru a controla riscul
va avea succes;
3. Susceptibilitatea: percepția probabilității ca factorul agresiv să aibă impact, să
afecteze persoana;
4. Severitatea: magnitudinea impactului perceput asupra persoanei.
Modelul sugerează trei rezultate posibile ale campaniilor de stimulare a fricii:
133
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Relațiile dintre comportament și perceperea riscului pot fi atât pozitive, cât și negative.
Acuratețea adaptativă în percepția riscului (adaptive accuracy of risk perceptions)
desemnează relația de interdependență negativă dintre adoptarea comportamentelor precaute
și percepția a scăderii riscului (potrivit teoriilor comportamentului sănătos) (Brewer et al.,
2004; Weinstein, Rothman, & Nicolich, 1998). Indivizii se percep mai protejați, mai puțin
vulnerabili în raport cu pericolul ca urmare a efectuării unei/ unor schimbări
comportamentale în sens preventiv (Weinstein, 2003). Există două situații posibile:
1. schimbarea comportamentului și adoptarea unei conduite preventive conduce la
percepția reducerii riscului, ceea ce motivează indivizii să mențină modelul
134
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
135
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
2
Modelul interdependenței relației actor-partener elaborat de William L. Cook și David A. Kenny
(2005).
136
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Percepția exacerbată a riscului de cancer poate conduce la alte efecte adverse: femeile
continuă să reclame distres specific cancerului chiar și în urma consilierii psihologice,
testării genetice sau a unei intervenții chirurgicale preventive (Lodder, Frets, & Trijsburg,
2003). Feedback-ul lansat în relația cu mama potențează reacțiile gestionate în interacțiunea
fiică-mamă.
Relația dintre percepția riscului și comportamentul preventiv poate fi evaluată din mai
multe modalități:
- transversal (evaluarea la un moment dat a relației dintre perceperea riscului și
comportamentul de sănătate);
- longitudinal (examinarea schimbările comportamentale în raport cu schimbările în
perceperea riscului la momente diferite.
Pentru a înțelege mai bine percepția riscului se apelează la o strategie de cercetare care
cuprinde:
1. identificarea factorilor ce generează grija în raport cu cancerul și percepția
riscurilor la supraviețuitori ai cancerului (mamar/ovarian) și rudele acestora neafectate de
cancer;
2. evaluarea diferențelor dintre predictorii percepției riscului cancerului între
supraviețuitori și rudele acestora;
3. determinarea relațiilor dintre percepțiile riscului cancerului a supraviețuitorilor și
percepțiile rudelor acestora (Department of Health, 2004).
Un model de evaluare a stresului familial, bazat pe modelul rezilienței familiale
(family resiliency model) (McCubbin & McCubbin, 1996) identifică factorii ce pot fi
asociați percepției riscului cancerului și îngrijorării în privința cancerului. Acesta face parte
dintr-o investigație mai amplă privind deciziile luate în familie pe baza informațiilor riscului
de cancer moștenit.
Modelul din Figura 1 propune includerea în evaluare a mai multor variabile: se
măsoară stresul, percepția riscului de cancer și îngrijorarea în privința cancerului atât la
supraviețuitori, cât și la rudele acestora. Evaluarea stresului de către familie este influențată
atât de factori sociodemografici, cât și de factori medicali, factori personali și resurse
familiale. Modelul sugerează că există o interrelație între percepțiile privind riscul și
îngrijorările supraviețuitorului și rudelor sale.
137
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
138
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
139
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
140
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
141
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
142
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
143
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
144
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
factori care ajung să influențeze stilul de viață disfuncțional al individului în urma unui eveniment
traumatizant/ experiențe traumatice. Experiențele negative conduc spre adoptarea unor pattern-uri
cognitive, emoționale, comportamentale și chiat simptome fiziologice dezadaptative. Anumiți
stimuli-trigger au rol de declanșatori ai manifestărilor dezadaptative. Comportamentul protectiv are
rolul de a reduce riscurile.
145
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Credinţele centrale. Încă din copilările oamenii dezvoltă anumite credinţe despre
propria persoană, despre ceilalţi şi mediul în care trăiesc. Credinţele centrale reprezintă
nivelul cel mai profund al cogniţiei, acestea sunt rigide, suprageneralizate şi globale.
Credinţele centrale despre sine (Judge et al., 2005) reprezintă evaluările fundamentale pe
care oamenii le fac despre meritele, competenţele şi capacităţile lor.
Credinţele centrale influenţează dezvoltarea unei categorii intermediare de credinţe
care constă în atitudini, reguli şi asumpţii, adesea neverbalizate. Credinţele intermediare
sunt situate între credinţele centrale şi gândurile automate (Beck J., 2010). Oamenii încearcă
să dea sens mediului lor de viaţă încă din stadiile precoce ale dezvoltării. Ei resimt nevoia
de a-şi organiza experienţele pentru a se putea adapta mediului în care trăiesc (Rosen, 1988
apud. Beck J., 2010).
Gândurile automate sunt situaţionale şi se poziționează la cel mai superficial nivel al
cogniţiei. Gândurile automate negative sunt gânduri distorsionate care apar involuntar în
sfera conştiinţei şi care sunt produsul final al credinţelor intermediare şi centrale
disfuncţionale (Beck, 1976, apud. Wong, 2008). Gândurile automate negative cuprind
cogniţii iraţionale inferenţiale şi evaluative specifice. Gândurile raţionale şi iraţionale sunt
specifice contextului şi nu sunt factori-trăsătură (DiLorenzo et al., 2011).
Elementul central al gândurilor automate negative şi ruminaţiilor este faptul că ele sunt
intruzive şi repetitive (Ehring et al., 2011, apud. Jones et al., 2013). Procesul ruminativ este
alcătuit din gânduri repetitive, intruzive cu o orientare negativă, incluzând:
- ruminaţia depresivă,
- ruminaţia post-factum,
146
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
- gândurile despre eșecul posibil (despre motivele şi implicaţiile unui eşec în atingerea
scopului propus).
Evaluările cognitive asupra unui stresor şi strategiile de coping sunt factori importanţi
care influenţează răspunsurile adaptative. Dizabilitatea şi evaluările cognitive (ale situaţiei
stresante) şi resursele individului sunt predictori ai adaptării în contextul de boală (Dreer et
al., 2008). Relația dizabilitate - cogniții este bidirecțională.
147
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Ellis (1994, apud. DiLorenzo et al., 2011) a propus un model binar al distresului, care
este alcătuit din:
- emoții negative funcţionale (ex: tristeţe, îngrijorare): corespund unor reacţii negative
normale la evenimentele stresante, se asociază cu credinţe raţionale,
- emoții negative disfuncţionale (ex: depresie, panică): corespund unor probleme
clinice semnificative, se asociază cu credinţe iraţionale (Bonnano, 2004; Ellis & DiGiuseppe,
1993, apud. DiLorenzo et al., 2011).
Cele două categorii de emoții sunt interrelaţionate: distresul disfuncţional este
acompaniat de distresul funcţional (a te simţi deprimat include a te simți trist), dar viceversa
nu este valabilă.
Asocierea dintre credinţele disfuncţionale şi distresul disfuncţional este predictibilă.
Corelaţia dintre credinţele raţionale şi emoțiile funcţionale este impredictibilă, deoarece
emoțiile funcţionale în cazul unor evenimente negative devin componente ale emoțiilor
disfuncţionale (David, Schnur, & Belloiu, 2002; David et al., 2005, apud. DiLorenzo et al.,
2011).
Pacientul care are limitări în desfășurarea activității poate evolua de la distres către
stări emoționale mai accentuale, anxietate și depresie.
Modelul tripartit al anxietăţii şi depresiei (Clark şi Watson, 1991, apud. Hankin et al.,
2004) afirmă că puternica covariaţie între anxietate şi depresie se datorează unui factor
comun reprezentat de afectul negativ, denumit distres emoţional implică simptome ale
anxietăţii şi depresiei, tulburări de somn, slaba capacitatea de concentrare). În depresie are
un factor emoțional comun: diminuarea afectului pozitiv, anhedonia. În anxietate, factorul
emoțional comun este conceptualizat ca arousal anxiogen. Prin intermediul analizei
factoriale a fost evidenţiat faptul că depresia este caracterizată de distres şi anhedonie, iar
anxietatea este caracterizată de distres şi arousal anxiogen (Hankin et al., 2004).
Arpino et al. (2004) au evaluat durerea și dizabilitatea (pacienți cu hernie de disc
lombară) la 3, 6 și 12 luni. La 3 şi la 12 luni, pacienţii care au obţinut scoruri scăzute la
depresie au avut un rezultat mai bun în ceea ce priveşte durerea comparativ cu pacienţii care
au înregistrat scoruri semnificativ mai mari ale depresiei. Depresia a fost un predictor
independent al rezultatului nesatisfăcător în recuperarea după operaţia de hernie de disc
lombară. Distresul şi simptomele depresive pot persista în timp şi după realizarea cu succes
a unei intervenții chirurgicale. Depresia poate avea un debut postchirurgical tardiv la un
număr mic, dar relevant de pacienţi (ibidem.).
148
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
dizabilităţii (Malik et al., 2011, Dreer et al., 2008, Lam et al., 2010, Miro et al., 2011). La
pacienții cu dizabilitate, statutul funcțional și social sunt afectate negativ de severitatea
durerii, de gradul de dificultate în activitățile curente (îmbrăcare, autoîngrijire, mobilitate,
deplasare, sarcini casnice), de afectarea somnului şi odihnei şi de emoţionalitatea negativă.
În cercetarea lui Kose el al. (2003) distresul emoţional și depresia au corelat pozitiv cu
dizabilitatea, limitarea funcţională, activităţile de urcare a treptelor şi viteza de deplasare,
izolarea socială şi simptomele de stres. Nivelul distresului şi depresiei au fost mai ridicate la
pacienţii cu hernie de disc decât în grupul de control.
149
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Indivizii care au credinţe centrale difuncţionale prezintă un risc mai mare de a dezvolta
distres psihologic în confruntarea cu evenimente stresante de viaţă (Beck, 1979, apud. Pendo
et al., 2001).
Relaţia dintre optimism şi distres (la persoane cu probleme de sănătate) este mediată
de aşteptările cu privire la rezultate (McGregor et al., 2004, apud. Sucală & Szentagotai
Tătar, 2010).
150
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
individul nu poate respecta regulile impuse de atitudine, poate apărea un set diferit de
gânduri, credinţe şi sentimente, care sunt dezadaptative pentru individ (Francis et al., 1995).
Nivele înalte alte atitudinilor disfuncţionale sunt asociate cu nivele înalte ale
distresului (atât într-o populaţie clinică, cât şi într-o populaţie de studenţi) (Klocek et al.,
1997). Atitudinile disfuncţionale au un rol moderator în relaţia dintre evenimentele negative
de viaţă şi nivelul depresiei (Klocek et al., 1997).
Atitudinile disfuncţionale prin ele însele nu conduc la depresie. Atitudinile
disfuncţionale sunt asociate şi cu anxietatea, tulburările de personalitate, bulimia, ș.a. astfel,
nu sunt specifice simptomatologiei depresive (Francis et al., 1995).
Istoria trecută a depresiei este un predictor al unui nivel înalt de atitudini
disfuncţionale. Acestea sunt activate în anumite situaţii negative de viaţă (Francis et al.,
1995). Pe de altă parte, frecvenţa mare a atitudinilor disfuncţionale reprezintă un predictor
pentru recidivele în depresive, controlând variabilele ce implică simptomatologia depresivă
reminiscentă (Francis et al., 1995).
Adaptarea la situaţia de boală este influenţată de factorii dispoziţionali, emoţionali,
cognitivi şi somatici. Nivelul dizabilităţii şi durerii pot antrena cogniții și emoții
dezadaptative și constituie factori nefavorabili pentru procesul de recuperare după
intervenţiile chirurgicale. Cogniţiile disfuncţionale şi afectivitatea negativă accentuează
problemele somatice. Atitudinile disfuncționale complică profilul adaptativ al pacientului.
Când relațiile dizabilitate, cogniție, emoționalitate converg în comportamente și atitudini
disfuncționale și dezadaptative se recomandă intervenția unui psiholog clinican
psihoterapeut.
151
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
152
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
pentru o zi nelucrată sunt aproximativ echivalenţi cu 82 de € (în anul 2002) (Korpela et al.,
2006, apud Poulakka et al. 2008). Aceste pierderi se estimează a fi anual de 2.400 € la
cazurile cu dizabilitate moderată și de 11.500 € la cei cu dizabilitatea mai accentuată. Prin
urmare, intervențiile pentru a preveni pierderea capacităţii de muncă şi a timpului de muncă
au impact economic semnificativ (Poulakka et al., 2008).
Dizabilitatea. Durerea lombară este de obicei o boală auto-limitantă care poate afecta
temporar statusul funcţional al pacientului (funcţionarea fizică, socială şi emoţională)
(Wilson şi Cleary, 1995). Patologia lombară cronică conduce la tulburări de coordonare şi
de control postural, tulburări de mișcare, afectarea propriocepţiei (Sipko et al., 2010),
afectarea mobilității coloanei (Mayer et al., 1989), reducerea masei musculare a zonei
lombare (Zhu et al., 1989), reducerea rezistenţei musculare (Leinonen et al., 2001).
Subiecţii cu dureri cronice de spate au o frecvenţă mai mare a tulburărilor emoţionale
(depresie, anxietate, stres psihic), prezintă tulburări de somn, percepția afectării capacității
fizice (Champain et al., 2007), însă nu se modifică percepțiile privind starea generală a
sănătății și starea mentală (Saban et al., 2007).
Tratamentul chirurgical standard îmbunătăţeşte condiţiile biomecanice la nivelul
coloanei vertebrale lombare, reduce durerea, reduce deficitul de stabilitate verticală și alte
aspecte ale activității motrice (Kim et al., 2006). Rata succesului la pacienţii tratați
chirurgical variază între 56% şi 95%. 60%-90% din cazurile cu hernie de disc se pot recupera
total, cu success (Manniche et al., 1994). După operație calitatea vieții se optimizează:
durerea și dizabilitatea pot scădea semnificativ, dispoziția se îmbunătățește (la pacienții fără
tulburări emoționale) (Saban et al., 2007). În pofida succesului operator, un număr
semnificativ de pacienţi ce nu declară satisfacţie (Asch et al., 2002).
Revenirea herniei în urma exciziei discului a fost înregistrată la 5-11% dintre pacienţi.
În foarte multe cazuri revenirea herniei de disc are loc la acelaşi nivel, chiar și după o după
o perioadă fără durere mai mare de şase luni. Riscul reoperării după 5 ani poate fi de 5% şi
poate ajunge la 7% după 10 ani (Suk et al., 2001).
Postoperator, pe termen scurt, se înregistrează reduceri semnificative ale durerilor, însă
nu complet, prevalenţa durerii de spate sau de picior este raportată între 40 şi 60% dintre
pacienți (Dolan et al., 2000). După un an de la operație 80% dintre pacienți au raportat că
nivelul intensităţii durerii s-a ameliorat (Taylor et al., 2000). Intervențiile chirurgicale
conduc la ameliorarea durerii chiar pe termen lung (10 ani, Weber, 1983), însă există un
procent de 22-45% dintre pacienţi care se plâng de dureri lombare după operație
(Postacchini, 2001) sau dureri lombare plus disfuncţii motorii, performanţă redusă a
activităţilor de zi cu zi (10-40% dintre pacienţi, Manniche et al., 1994).
Statusul funcţional obținut după operaţie și aspectele psihologice au impact asupra
abilității individului de a se reintegra socio-familial, socio-profesional. Identificarea
153
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
154
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
- activitate: ajutor prin muncă în cazul în care pacientul nu mai poate să îndeplinească
sarcini casnice sau cazul în care un factor nociv (inundaţie, curemur, tir deraiat) i-a stricat
gospodăria ori i-a dărâmat casa;
- emoţionalitate: orice om normal are nevoie de susţinere emoţională, empatie,
comunicarea unor emoţii, primirea unor acte emoţionale (exprimarea grijii, preocupării
celorlalţi);
- evaluare – cei din jur ajută la autoevaluarea performanţelor omului cu probleme de
sănătate;
- însoţire, prezenţă: oferirea acompaniamentului în timpul internării, tratamentului,
convalescenţei.
Armaş şi Avram (2009) au relevat aspecte interesante cu privire la percepţia suportului
în situaţia riscului inundaţiilor. Cu privire la tipul de suport expectat subiecţii au enunţat mai
multe variante de suport: financiar (20, 14% subiecţi), ajutor prin muncă (28, 19.6%
subiecţi), moral (10, 7% subiecţi), bunuri materiale (37, 25.9% subiecţi) şi combinaţii din
aceste variante (inclusiv alimente, găzduire) (35, 24.5% subiecţi), dar au fost şi presoane
care nu au declarat nimic la acest item (13, 9.1%). Rezultatele statistice arată printre altele:
- subiecţii care aşteaptă suport financiar şi material sunt predispuşi să acorde mai multă
responsabilitate autorităţilor pentru un eventual dezastru, comparativ cu subiecţii care au
celelalte categorii de aşteptări;
- subiecţii care aşteptă suport moral, ajutor cu forţă de muncă şi suport mixt apreciază
că inundaţiile vor afecta mai mult relaţiile cu prietenii, cunoştinţele din localitate; cei care
aştepată suport financiar şi material întrevăd că relaţile sociale nu vor fi tot atât de mult
afectate;
- cei care aşteptă suport financiar anticipă scăderea numărului de persoane care vor
acorda suport;
- subiecţii care prevăd că vor avea nevoie de suport material se aşteaptă în mai mică
măsură la ajutorul familiei;
- se bazează cel mai mult pe familie cei care aşteaptă suport moral;
- cei are aşteaptă suport material au expectaţia unui ajutor mai mare din partea
oficialităţilor locale, cea mai mică expectaţie pentru oficialităţile locale o au cei care se
bazează pe ajutor cu participare la muncă;
- cele mai mari expectaţii de ajutor din partea guvernului, au aceia care se gândesc că
vor avea cel mai mult nevoie de suport material.
2.1. Societatea
155
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
156
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
157
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
158
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
159
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
160
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
- felului cum este percepută puterea, cum se manifestă ea, în ce mod sunt luate în
evidenţă elementele realităţii;
- existenţei sentimentului de deficit sau exces de putere/ reguli/ interdicţii;
- modului în care se manifestă diferenţele dintre persoane sau practici;
- aspectelor vitale ale persoanei şi instituţiei;
- sensului atribuit cercetătorului de către persoanele vizate de studiu;
- modului în care se adresează persoanele respective (Ouzilou, 2001, p. 57-58).
Rămâne în discuţie problemă de o importanţă semnificativă, legată de formarea
competenţelor profesioniştilor pentru grupurile sociale defavorizate (vezi Neculau, 2002).
161
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
oamenii sunt implicaţi pe plan civic, ei au un control mai mare asupra direcţiei în care
evoluează comunitatea şi construiesc relaţii cu alţi membri activi, întărind şi încurajând
ulterior interacţiunile oneste şi deschise (Putnam, 2000).
Alternativ, în comunităţile cu niveluri joase de angajament civic, sistemul democratic
tinde să fie sever provocat. Deoarece unele dintre principiile de bază democratice sunt
participarea şi regula majorităţii, o democraţie nu poate supravieţui mult timp fără suportul
unei pluralităţi a membrilor săi. În cazul în care comunităţile cred că nu sunt reprezentate
obiectiv şi devin descurajate politic, apare un potenţial semnificativ pentru revoluţia politică
şi socială (Miller, 1974).
S-a ajuns la concluzia că gradul de colaborare şi implicare necesar pentru crearea
capitalului social şi a unei comunităţi morale nu poate fi dobândit prin decizia de investiţie
raţională. Individul trebuie să devină deprins cu normele morale şi valorile unei comunităţi
bazate pe încredere. Cu toate acestea, comunitatea însăşi trebuie să adopte norme integrale
înainte ca încrederea să devină deplin generalizată printre membrii săi (Fukuyama, 1995).
Organizaţiile locale se pot baza pe forţa de a controla acţiunile şi sentimentele publice,
dar, bazându-se pe utilizarea forţei în locul încrederii: Însă pentru a menţine ordinea această
variantă prezintă o eficienţă mai scăzută, costuri mai mari şi neplăcere crescută spre
deosebire de consecinţele aplicării încrederii mutuale sau a altor metode mai puţin
dăunătoare din punct de vedere social (Putnam, 2000).
Legat de participarea vecinilor, House (1983) a identificat trei seturi de factori care au
implicaţii în asigurarea unui suport comunitar oamenilor aflaţi în impasul existenţial datorat
unor evenimente nefaste:
- caracteristicile individuale: factori de personalitate care predispun oamenii să fie mai
altruişti - sociabilitatea, disponibilitatea, spiritul de într-ajutorare sunt însuşiri ce predispun
oamenii să îşi ajute vecinii aflaţi în impas;
- proprietăţile relaţiilor interumane: trăinicia şi cooperarea în relaţiile de vecinătate
- contextul comunităţii: cultura relaţiilor de sprijin, responsabilitatea factorilor de
decizie (House, 1983).
Dunkel-Schetter şi Skokan au identificat acele caracteristici individuale care
predispun oamenii să acorde suport celor năpăstuiţi:
- credinţa că omul nu poate controla evenimentele;
- empatia pentru soarta bolnavului; experienţa personală în situaţii stresante;
- credinţa că a oferi suport implică doar costuri mici;
- capacitatea de a recunoaşte şi acţiona în acord cu presiunile normative pentru a oferi
suport în situaţii presante (Dunkel-Schetter, Skokan, 1990).
Studii referitoare la relaţiile interumane facilitatoare au demostrat că sunt suportive
mesajele clare (care nu sunt încărcare de ambigiutate) şi care duc la cunoaşterea factorilor
162
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
163
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
164
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
165
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
166
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
167
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Unele studii au vizat culegerea de date despre modul de viaţă al pacienţilor adulţi după
un traumatism craniocerebral. S-a găsit că majoritatea părinţilor credeau că fiul/fiica lor era
incapabil să locuiască pe cont propriu. Cei care locuiesc cu fiul/fiica ce a suferit un
traumatism cerebral speră în mai bine şi foarte puţini dintre ei descriu situaţia ca imposibilă.
La zece sau cincisprezece ani după traumă, situaţia se schimbă în mai rău pentru familiile în
care un pacient locuieşte încă cu părinţii. Mariajul părinţior are mult de suferit, tatăl se simte
părăsit datorită soţiei sale care îşi devotează întreaga energie îngrijirii copilului cu deficienţe.
Mai mult, familia a devenit izolată social, deoarece cunoştinţele şi prietenii au încetat să-i
viziteze (Tupper & Cicerone, 1991).
Relaţia cu rudele a fost analizată în cercetări: într-un an schimbările mentale şi
comportamentale ale pacientului au fost asociate cu creşterea semnificativă a stresului între
rude, în timp ce nu existau deficite fizice şi de limbaj/vorbire. Povara grea a rudelor a fost
asociată cu o varietate de aspecte fizice şi psihice ale bolnavului: lipsa controlului emoţional,
scăderea energiei, imaturitate, răceala emoţională, nefericire, cruzime, lipsa de
rezonabilitate. Adăugând schimbările în personalitatea pacientului, s-a subliniat că
suportarea poverii din partea rudelor a fost prezisă de structura lor de personalitate (ibidem.).
Relaţia cu fraţii. Cercetările evidenţiază în cazul copiilor atât grija deosebită, cât şi
discordia şi animozitatea dintre fraţi atunci când unul este bolnav. Mulţi părinţi ar fi
impresionaţi de nivelul preocupării şi empatiei manifestat de copiii lor zi de zi. În timp ce
părinţii ar putea simţi că trebuie să fie mediatori între fraţi, având grijă să nu fie de partea
unuia dintre ei şi să-l neglijeze pe celălalt, foarte des, fraţii sunt implicaţi intens în relaţia
dintre ei, între protectivitate şi resentiment. Studiile au evidenţiat că fraţii îşi pun deseori
întrebări despre viitor, în special privind îngrijirea celui bolnav în momentul în care părinţii
nu mai sunt capabili să o facă. Chiar şi fraţii mai mici îşi pot asuma în schimb un rol
protector, dar un rol care poate fi dificil de acceptat pentru ambii fraţi. Mulţi fraţi sănătoşi
sunt împărţiţi între o protectivitate mare faţă de fratele bolnav şi un resentiment puternic faţă
de atenţia pe care acesta o primeşte sau jena datorată comportamentului lui nepotrivit sau
neobişnuit. Unii fraţi sunt interesaţi mai degrabă de punctul de vedere practic (cum voi avea
grijă de fratele meu după decesul părinţilor?) şi al responsabilităţii (vreau să îmi protejez
fratele/sora).
Pubertatea şi întâlnirile între parteneri sunt o altă problemă cu care se confruntă părinţii
şi fraţii, în special situaţia dificilă privind diferenţele reale între nivelurile de maturitate, atât
fizice cât şi emoţionale, şi faptul că fratele mai tânăr poate fi mai matur decât cel mai în
vârstă.
Când fratele mai tânăr îşi asumă o independenţă mai mare mergând la facultate sau
mutându-se înaintea celui mai în vârstă, acest lucru crează o situatie dificilă pentru toţi
membrii familiei. Fratele sănătos tinde să se concentreze asupra sentimentelor fratelui sau
sorei bolnave în această situaţie: cum ar putea să meargă mai departe şi să se dezvolte fără
ca celălalt să se simtă lăsat în urmă.
168
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Fraţii sănătoşi simt deseori o nevoie de independenţă faţă de relaţiile intense din
interiorul familiei, indiferent cât de apropiaţi ar fi şi este posibil să le fie dificil să menţioneze
această dorinţă către părinţi. Totuşi, ei au o nevoie reală să îşi stabilească o identitate în afara
familiei, fără probleme şi crize.
Fraţii exprimă sentimente de vinovăţie pentru că ei sunt sănătoşi şi îngrijorare că
problemele lor sunt nesemnificative în comparaţie cu problemele medicale cu care se
confruntă fratele bolnav. Rezultă o anume rezistenţă des întâlnită de a discuta despre ei înşişi
sau despre nevoile lor pe care s-au obişnuit în timp să nu le ia în considerare. Cu toate
acestea, au nevoie de oportunitatea de a discuta despre ei ca indivizi, nu numai în relaţie cu
fratele lor. Pentru copiii care au învaţat să pună nevoile altora înaintea nevoilor proprii,
această oportunitate de a fi „egoişti” este crucială în propria dezvoltare.
Părinţii au apreciat faptul că li s-a adus la cunoştiinţă experienţele fraţilor care s-au
confruntat cu aceste situaţii. Aceştia pot reprezenta vocea copiilor care sunt probabil prea
tineri pentru a putea să exprime clar sentimentele lor.
Fraţii au nevoie de spaţiul lor, fără adulţi şi părinţi, pentru a îşi exprima temerile şi
îngrijorărie fără să fie consideraţi de către aceştia „egoişti”, „răi” sau „morbizi”. Ei au nevoie
să vorbească despre frica de moarte şi de boală, cât şi despre planurile lor de viitor; atât în
relaţie cu fratele bolnav cât şi pe cont propriu (vezi Maiorescu, 2009)
Relaţia de cuplu. Membrii unui cuplu se confruntă cu următoarele probleme în
momentul în care unul dintre ei primeşte diagnosticul unei boli:
- un diagnostic reprezintă un test al relaţiei de cuplu care implică emoţii puternice şi
mecanisme de coping. Această experienţă îi poate îndepărta sau apropia pe cei doi parteneri.
- patologia va afecta în mod diferit fiecare partener în funcţie de rolul său în relaţia de
cuplu şi de strategiile de rezistenţă la stres, dar răspunsul la probleme va afecta relaţia de
cuplu în ansamblu;
- este important ca partenerul diagnosticat să vorbească deschis despre situaţia în care
se află şi despre trăirile lui. Partenerul sănătos trebuie să fie informat cu privire la
manifestările bolii şi istoria medicală a partenerului, pentru a îl ajuta să se descurce şi a
urmări posibilele semne sau simptome ale recăderilor;
- pentru partenerul sănătos, separarea fizică şi emoţională îndelungată de parnenerul
bolnav poate fi foarte dificilă. Chiar dacă există suport din partea prietenilor sau familiei,
singurătatea şi întrebările insistente ale copiilor despre părintele absent afectează starea
emoţională (Goodin, 1985, apud ibid.).
Relaţia soţ-soţie are de pierdut atunci când unul din parteneri se îmbolnăveşte. Această
relaţie este mai puţin stabilă decât cea dintre părinte-fiu/fiică matur/ă. Mamele sunt în
general capabile să accepte sau să tolereze comportamentul de dependenţă specific copiilor
şi consideră schimbările „aproximativ satisfăcătoare”. Foarte puţini soţi au reuşit să facă
asta. Soţul/soţia trăieşte o incertitudine socială, nu poate plânge decent, nu poate divorţa cu
169
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
demnitate sau cu buna conştiinţă, iar nevoile lui/ei sexuale sau afective sunt frustrate. Dacă
familia are copii mici, soţul/soţia se confruntă cu dificultatea loialităţilor divizate. Mai mult,
el/ea poate sa nu aibă posibilitatea susţinerii din partea celorlalţi membrii ai familiei sau de
la prieteni apropiaţi. Rezultatele studiilor au arătat că din nouă pacienţi căsătoriţi la prima
examinare, şapte erau divorţaţi în anii următori, chiar dacă aveau copii; jumătate dintre
pacienţi au căutat parteneri cu deficienţe (Tupper & Cicerone, 1991).
Programele psihoeducaţionale s-au amplificat în ultimii zece ani dovedindu-şi
eficienţa şi indispensabilitatea. Ele se adresează atât familiilor bolnavilor, cât şi pacienţilor.
Psihoeducaţia implică o acumulare de informaţii privind boala (cauze, simptome specifice,
evoluţie, tratament, şanse de recuperare) răspunzând întrebărilor îndreptăţite şi uneori
disperate ale părinţilor: de ce?, cum?, cât va dura?, ce ne facem?.
Psihoeducaţia familiei se centrează pe constituirea unor relaţii de colaborare cu echipa
terapeutică care poate decide strategii care nu necesită scoaterea bolnavului din mediul
familial. Familia nu este blamată pentru boala pacientului sau pentru
particularităţile atmosferei familiale (de care, foarte probabil, nu este conştientă), ci
ştiinduse susţinută de echipa profesională poate acţiona benefic. Din faptul că, de cele mai
multe ori, familia constituie mediul în care pacientul îşi petrece cea mai mare parte a timpului
său, rezultă că psihoeducaţia familială reprezintă o verigă importantă a reabilitării. Unii
autori aduc în discuţie utilizarea modelului psihoeducaţional familial şi în cazurile în care
bolnavii nu locuiesc împreună cu familia. Psihoeducaţia familiei se face cu consimţământul
acesteia, de obicei preferându-se grupul multifamilial. Interacţiunile care survin în grup,
discuţiile, schimburile de experienţă alături de intervenţiile de tip informaţional ale
moderatorului grupului, creează un climat care facilitează înţelegerea şi acceptarea bolii
psihice de către familie. Se afirmă că psihoeducaţia în grup multifamilial este, probabil, după
medicaţie cel mai eficient tratament pentru afecţiunile neurologice din punct de vedere al
raportului cost-beneficiu (Toşa, 2009).
Programul psihoeducaţional care priveşte familia are ca obiective generale:
- ajutarea acesteia să trăiască alături de membrul bolnav;
- ajutarea acesteia să facă faţă situaţiei şi să intervină, având cunoştinţele necesare
despre boală.
Principalele obiective specifice ale psihoeducaţiei sunt următoarele:
- recunoaşterea şi înţelegerea simptomelor de boală;
- acceptarea bolii;
- conştientizarea necesităţii unui tratament de lungă durată;
- cunoaşterea efectelor principale şi secundare ale medicaţiei;
- creşterea complianţei terapeutice;
- găsirea unor strategii de adaptare a pacientului la comunitate pentru a-l reinsera în
societate şi a-l face independent;
170
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
171
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
172
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
173
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
date este un moment de tensiune posibil creatoare, o expresie a spiritualităţii, deschizând căi
spre libertate şi independenţă interioară (Mitrofan, 2001).
Meloterapia şi ritmoterapia sunt considerate actualmente metode terapeutice
complementare, chiar dacă ele nu pot să se individualizeze drept psihoterapii specifice.
Aceste tehnici au o paletă largă de aplicabilitate. Grupurile de meloterapie, fie ele active sau
receptive, sunt în general deschise. Numărul de participanţi variază între 8 şi 15. Şedinţele
se vor desfăşura într-o atmosferă destinsă şi într-un mediu adecvat unei activităţi de acest
gen. O particularitate a grupurilor de meloterapie este eterogenitatea. Membrii grupului sunt
diferiţi nu numai ca nivel performanţial, ci şi ca diagnostic. Evaluatorul notează la sfârşitul
şedinţelor gradul de implicare în activitate, satisfacţia participării la grup, gradul de emoţie
percepută şi expresivitatea vocală şi corporală. Formele de intervenţie meloterapeutică sunt:
- reactive - care pun accent pe reacţia emoţională declanşată de audiţie;
- de comunicare - care contribuie la stabilirea unei alianţe terapeutice şi a coeziunii de
grup;
- reglatoare - care urmăresc armonizarea parametrilor psihici şi fizici ai persoanei.
Interacţiunile din grupul de terapie îmbunătăţesc relaţionarea socială şi cresc
capacitatea de empatizare (vezi şi Mitrofan, 2001).
3. Concluzie
174
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
2. Conceptul de suport
175
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
În cadrul clinicii constatăm că pacientul poate fi ajutat direct în raport cu nevoile lui
cele mai stringente legate de sănătate sau poate fi ajutat și în raport cu nevoi secundare
(stimă, acceptare, comunicare, confort etc.). Pacientul poate fi ajutat de multiple categorii de
persoane și cu diverite categorii de resurse sau acțiuni. Astfel, recurgem la clasificarea
relațiilor de suport în clinică.
După valoarea resurselor oferite, suportul poate fi:
- suport principal: constă în acțiunile și resursele necesare soluționării sau abordării
problemei principale (problema de sănătate este abordată prin tehnici, cu ajutorul unor
competențe). Dacă pacientul ajunge într-un centru care nu îl poate trata, cel mult el
beneficiază de un suport secundar (este întâmpinat cu grijă, I se face un calmant etc.), însă
nu poate beneficia de suportul principal (acțiunile și resursele alocate pentru tratarea
problemei de sănătate).
- suport secundar: este un set de resurse auxiliare care contribuie la creșterea
satisfacției pacientului. Dacă pacientul este tratat prompt și adecvat însă nu simte că a existat
o relaționare caldă, cu elemente de disponibilitate, atunci nu a existat suportul secundar. Este
posibil ca pacientul să privească relația ca una formală și să atribuie personalului imaginea
unui colectiv excesiv de centrat pe operațiuni nu pe oameni.
176
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
177
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
- suport în etapa preclinică: pacientul are simptome și cere sau/și primește ajutor până
la momentul în care intră în atenția unui serviciu clinic de specialitate;
- suport în etapa spitalizării/ tratamentului: pacientul primește suport în cadrul
instituțional de profil, suport centrat direct pe obiective diagnostice și terapeutice;
- suport în perioada de recuperare/ după externare: are durata cea mai lungă și relevanță
deosebită. Dacă managementul pacientului în perioada de recuperare este bine realizat,
atunci rezultatul tratamentului se conservă (nu se pierde) și apar ameliorările așteptate.
După relevanța suportului, în clinică observăm și distincția între:
- suport relevant și adecvat: se întreprind acțiunile care sunt utile pacientului:
- suport nerelevant, neadecvat: unii însoțitori consideră că ajută pacientul însă în
realitate nu îl ajută sau chair aduc prejudicii acestuia.
Iată câteva exemple: însoțitorul este prezent și consideră că este alături de pacient, însă
el este instabil emoțional și induce pacientului o serie de stări emoționale toxice; însoțitorul
este supraprotectiv și epuizează pacientul cu întrebări, mesaje sau acțiuni; însoțitorul este
prezent însă nu are competențe de comunicare și de îngrijire, mai mult încurcă prestatorii de
servicii ocupând spațiu și gestionând o comunicare ineficientă.
După cum știm, oamenii pot primi ajutor, însă este posibil ca aprecierea să fie
concordantă sau neconcordantă cu realitatea. Unii percep și apreciază corect ceea ce li s-a
oferit, alții apreciază parțial, iar alții nu pot aprrecia. Personalul medico-sanitar are sarcina
să își îndeplinească atribuțiile de serviciu la cel mai înalt nivel fără a aștepta de la pacient
aprecieri verbale sau de alt gen. Pentru a regla modul în care pacientul percepe sprijinul
oferit soluția cea mai bună este a informa și menține comunicarea deschisă cu pacientul.
Informarea, comunicarea în ajută să înțeleagă multiplele aspecte ale abordării medicale și
predispun pacientul să își reprezinte corect eforturile medicinii în cazul său.
Într-o cercetare se arată că suportul primit de pacient este evaluat subiectiv de acesta
prin cel puțin trei aspecte:
- percepția efectivă a prezenței și relevanței suportului - sprijinul primit în concordanță
cu importanța necesității exprimată de pacient și capabilitatea de aocrdare a celor necesare
din partea ofertantului;
- satisfacție percepută - reprezintă modul în care omul bolnav, pe baza unui sistem
intern de valori și norme evaluează beneficiile pe care i le acordă ofertantul de sprijin;
- atenția acordată percepută - la pacientul conștient ține de aspecte precum: existența
unui dialog între pacient și persoana de suport, posibilitatea de a-și expune preferințele sau
178
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
nedumeririle, faptul de a se simți ascultat, respectat, îngrijit, tratat cu atenție etc. (Chronister,
Chou, Frain, & Cardoso, 2008).
Studiul sugerează că este important să cerem feedback pacientului:
- întrebări privind starea sa de moment;
- întrebări dacă a înțeles sau nu ceea ce i s-a explus;
- întrebări despre cum percepe situația sa și contextul clinic; - întrebări după anumite
investigații sau proceduri.
Oferind feedback pacientul își reglează conduita și înțelege preocuparea personalului
privind starea sa. Desigur, nu putem face uz exagerat de întrebări și de managementul
feedback-ului deoarece ar putea apărea efecte contrare reglării pacientului: oboseala
pacientului, orientarea lui către detalii nesemnificative sau pe care nu le va interpreta
corect/adecvat etc.
Din experiența clinică, pacienții care pot aprecia corect sprijinul oferit au următoarele
caracteristici: au capacitatea cognitivă de a înțelege situația de boală și posibilitățile
terapeutice, dispun de echilibru emoțional, se simt sprijiniți în general (sau au capacitatea de
a se auto-spijini), nu prezintă deficite marcante ale sănătății, nu prezintă probleme
socioeconomice.
Pacienții care nu au capacitatea de a înțelege adecvat suportul oferit au unele
caracteristici precum: abilitățile cognitive nu îi permit să evalueze diversele aspecte ale
situației, sunt predispuși a deveni iritabili la cele mai simple circumstanțe, nu au motivație
și voință pentru a se angaja în eforul de tratament, consideră că răspunderea pentru starea de
sănătate este complet de competența sistemului de sănătate, nu au o imagine favorabilă a
sistemului de sănătate și a medicilor în general, situația educațională și socio-economică
redusă, etc.
179
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
180
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
În ultimii ani s-au dezvoltat servicii private de îngrijire la domiciliu. Există și fundații
care oferă astfel de servicii.
Îngrijirea la domiciliu pornește de mai mai multe premise:
- pacientul care nu are posibilitatea de a se ajuta pe sine sau nu are un ajutor din partea
unei persoane cunoscute poate beneficia de ajutor din partea unui serviciu de specialitate;
- îngrijirea la domiciliu cuprinde servicii de specialitate centrate pe nevoile de bază ale
pacientului, nu și alte servicii terapeutice care nu pot fi oferite la domiciliu;
- îngrijirea la domiciliu tratează pacientul în căminul său, într-un cadru familiar și
confortabil;
- îngrijirea la domiciliu scutește pacientul de efortul deplasării în locuri greu accesibile
pentru el;
- îngrijirea la domiciliu poate avea efect de susținere psihologică (prevenția
tulburărilor emoționale, depresie, anxietate, etc.);
- îngrijirea la domiciliu poate contribui la reducerea consumului de medicamente;
- îngrijirea la domiciliu poate reprezenta o etapă a pregătire a unei persoane apropiate
pacientului pentru a prelua procesul îngrijirii în etapele următoare ale recuperării;
181
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
182
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
183
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
184
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
În România, Hotărârea nr. 355 din 11 aprilie 2007 vizează cerinţele minime:
- pentru supravegherea sănătăţii lucrătorilor față de riscurile pentru
securitate şi sănătate,
- pentru prevenirea:
(a) îmbolnăvirii lucrătorilor cu boli profesionale cauzate de agenţi nocivi chimici,
fizici, fizico-chimici sau biologici, caracteristici ale locului de muncă,
(b) suprasolicitării diferitelor organe sau sisteme ale organismului în procesul de
muncă.
185
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
186
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
187
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
În psihologia sănătăţii ocupaţionale au fost elaborate mai multe modele ale sănătății
ocupaționale. Ele derivă din studiile cu privire la de stresul ocupaţional și explică o serie de
mecanisme prin care sănătatea la locul de muncă poate fi întreținută.
3
În unele studii românești, termenul de cerințe apare similar cu cel de solicitare (emisă de organizație).
Cerințele se referă de fapt la exigențe în muncă. De asemenea, termenul de efort este folosit similar cu cel
de solicitare în muncă (suprasolicitare). În acest text se utilizează termenul de solicitare cu sens de stare
sau acțiune suportată de om (solicitare fizică, solicitare emoțională etc.).
188
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
189
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
190
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
** următoarele şase caracteristici ale muncii urmează un pattern neliniar: lipsa sau
excesul lor afectează negativ sănătatea mentală şi cresc riscurile de stres. Absenţa anumitor
caracteristici ale muncii diminuiază sănătatea mentală a angajaţilor, în timp ce prezenţa lor
iniţială ca şi ameliorarea lor permanentă are un efect benefic asupra sănătăţii mentale a
angajaţilor. Dincolo de un anumit nivel cerut, încetarea luării vitaminelor stopează efectul
lor pozitiv, sănătatea mentală fiind constantă (optimă). O creştere a caracteristicilor muncii
produce în continuare efecte constante, pe când reducerea asigurării lor se soldează cu efecte
negative asupra sănătăţii mentale. Este improbabil ca asocierile dintre primele trei
caracteristici ale muncii şi sănătatea mentală să fie lineare. La prima vedere, pare plauzibil
ca o creştere a veniturilor salariale să aducă beneficii mai mari. Numai că acest lucru se poate
întâmpla când veniturile sunt mici, nu şi când ele sunt ridicate. De unde, ideea corectoare că
nivelurile creşterii sunt dezirabile până la un standard atins (Zlate, 2007).
Asocierea dintre caracteristicile muncii şi sănătatea mentală este mediată de
intervenţia altor factori mediatori:
- valorile (preferinţele şi motivele);
- abilităţile (intelectuale şi psihomotorii);
- sănătatea mentală de bază (prezenţa sau absenţa unor dispoziţii, cum ar fi,
afectivitatea negativă).
Când caracteristicile muncii se potrivesc cu diferenţele individuale este aşteptat să
apară un efect moderat mai puternic, decât în cazul nepotrivirii lor. De exemplu, dacă un
individ se caracterizează prin preferinţa pentru autonomie şi această caracteristică personală
a lui se “întâlneşte“ cu o muncă ce-i acordă autonomie, el va fi mai satisfăcut, mai eficient
şi mai puţin predispus spre stres. Şi invers: preferinţa scăzută spre autonomie va fi total
nepotrivită într-o muncă ce solicită maximal autonomia, ca urmare relaţia dintre autonomie
şi satisfacţie/eficienţă va fi zero, iar riscul apariţiei stresului creşte simţitor (ibidem.).
191
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
VI) Dubla potrivire între cerințe și resurse (teoria dublei potriviri, Cohen &Wills,
1985, apud. Chrisopulos et al, 2010): atunci când tipul resursei disponibile a jobului
corespunde cu cerința jobului, este probabil ca resursa să diminueze efectele cerinței ducând
192
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
la un efort mai redus (de Jonge, Dormann, & van den Tooren, 2008, apud. Chrisopulos et al,
2010).
193
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Antecedente
Consecinţe
Condiţii de muncă
-Riscurile muncii
-Securitatea muncii
-Alte pericole
Consecinţe individuale
Starea de bine în -Fizice
Muncă -Psihologice
Trăsături de -Satisfac ţia cu viaţa -Comportamentale
personalitate -Satisfac ţia în muncă
-Tendinţe spre Tip A
-Locul controlului Consecinţe
-Alte trăsături organizaţionale
Sănătatea la -Costuri cu asigurări de
locul de muncă sănătate
-Mentală / psihică -Productivitate /
Stres ocupaţional -Fizică / fiziologică absenteism
-Factori intrinseci postului -Procese / compensa ţii
-Rolul în organizaţie
-Rela ţiile de muncă
-Dezvoltarea carierei
-Structura şi climatul
organizaţiei
-Interfaţa casă/muncă
-Alţi factori stresori
Intervenţii
194
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Satisfacţia la locul de muncă este o stare emoţională pozitivă sau rezultatul evaluării
experienţei de lucru. Ea contribuie la sănătatea fizică şi mentală a oamenilor. Satisfacţia la
locul de muncă este o stare emoţională pozitivă sau rezultatul evaluării experienţei de lucru
şi contribuie la sănătatea fizică şi mentală a oamenilor. Satisfacţia în muncă se referă la o
colecţie de atitudini pe care le au angajaţii în munca lor (Johns, 1998). S-a dovedit că sursele
cele mai importante ale satisfacţiei la locul de muncă sunt:
- munca stimulatoare mental (care probează îndemânările şi abilităţile angajaţilor şi
care permite acestora să stabilească propriul ritm de lucru, în care oamenii au posibilitatea
de a şti care este nivelul de performanţă obţinut);
- salariul (este pentru mulţi angajaţi un motiv de a lucra ore suplimentare, însă nu
pentru toţi);
- promovările (se însoţesc de creşteri salariale şi ale recunoaşterii sociale), - relaţiile
colegiale (atitudinile de grijă, prietenie, toleranţă) (ibidem.).
Smith, Kendall şi Merlin (1969) au relevat prin cercetări 5 faţete ale satisfacţiei muncii:
195
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
196
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
197
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
1. Introducere
Controlul şi reducerea stresului organizaţional au rămas puncte forte pe agenda celor
mai mari organizaţii din Marea Britanie, mai ales în rândul celor din sectorul public.
Serviciul Naţional de Sănătate al Marii Britanii (NHS – National Health Service) este unul
dintre cei mai mari angajatori din lume. Faptul că acest serviciu se interesează de nivelurile
de stres şi bunăstare în rândul angajaţilor săi este exemplificat printr-un document având
susţinere guvernamentală: Recenzia Boorman4 (The Boorman Review). Acest accent crescut
asupra bunăstării psihologice este parte a unui efort considerabil de controlare a stresului,
4
Pentru mai multe informaţii vezi: http://www.nhshealthandwellbeing.org/
198
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
2. Bunăstarea psihologică
Conceptul de “bunăstare psihologică” are o oarecare vechime şi este relativ bine
documentat în mediul ştiinţific. Cercetările recente realizate de Boniwell şi Henry (2007) au
identificat două modalităţi de abordare a bunăstării psihologice. Prima abordare (numită de
cei doi hedonistă) asociază bunăstarea cu sentimentele pozitive (stări şi emoţii) şi factori
precum satisfacţia generală a vieţii. Cu alte cuvinte, din această perspectivă, bunăstarea
implică să te simţi bine. Aşa cum subliniază Boniwell şi Henry această abordare a bunăstării
este limitată, deoarece ea nu ia în calcul importanţa scopurilor experienţelor de viaţă.
Însă cei doi au identificat şi o altă abordare care pune accent, de această dată, chiar
pe importanţa existenţei unui scop al fiecărei experienţe de viaţă. Această nouă abordare se
numeşte abordarea “eudaimonică” Pentru a înţelege distincţia între cele două abordări,
trebuie făcută o distincţie clară între experienţa bunăstării şi sentimentul de bunăstare. De
exemplu, sunt foarte mulţi aceia care vor accepta imediat că o serie de experienţe plăcute,
dar repetitive vor deveni în cele din urmă mai puţin plăcute şi nu vor mai stimula cu aceeaşi
intensitate sentimente şi emoţii ca la început.
În plus, mulţi vor accepta că o viaţă care implică trecerea de la o experienţă pozitivă
la o altă experienţă pozitivă nu este una prea pasionantă - doar dacă aceste experienţe nu
au un scop anume sau nu duc spre atingerea unui ţel multdorit. Acest principiu cheie, al unei
vieţi cu un scop bine definit, stă în centrul abordării eudaimonice a bunăstării. Potrivit lui
Boniwell şi Henry (2007), termenul de „eudaimonia” a fost introdus de Aristotel; el este cel
care a arătat că adevărata fericire se găseşte doar „făcând numai ceea ce merită făcut”
(Boniwell & Henry, 2007, p.8).
Cele mai recente studii în domeniul psihologiei pozitive susţin idea că emoţiile
pozitive şi existenţa unui scop sunt elemente cheie în atingerea bunăstării psihologice.
Aceste concluzii au reieşit dintr-o serie de studii şi experimente (ex. Fredrickson, 1998;
Fredrickson and Joiner, 2002; Seligman et al., 2005) al căror rezultat a arătat că dezvoltarea
bunăstării psihologice depinde de doi factori cheie. Primul este impactul benefic al
experienţelor emoţionale pozitive asupra creşterii bunăstării psihologice. În 1998, Barbara
Fredrickson a propus o nouă teorie, special pentru a veni în întâmpinarea acestor emoţii
pozitive ca şi concept. Ea arată că experienţa emoţiilor pozitive serveşte la a extinde aria de
atenţie, procesele de gândire şi acţiunile indivizilor; de asemenea, serveşte la construirea
resurselor fizice, intelectuale şi sociale. Cercetări mai aprofundate au arătat că acest efect de
extindere al emoţiilor pozitive conduce la o “spirală pozitivă crescătoare” în care “afectul
pozitiv şi susţinerea unei minţi deschise de consolidează reciproc...iar emoţiile pozitive
iniţiază spirale crescătoare spre atingerea bunăstării emoţionale...”. (Fredrickson & Joiner,
2002, p 172) Cu alte cuvinte, acumularea cât mai multor experienţe emoţionale pozitive şi
199
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
abordarea adversităţii cu o minte deschisă contribuie la crearea unor nivele cât mai înalte de
bunăstare psihologică şi elasticitate individuală.
Cel de-al doilea element cheie este un “simţ general al scopului” care asigură direcţia
şi semnificaţia acţiunilor indivizilor şi sporeşte impactul pe care emoţiile pozitive îl pot avea
asupra bunăstării psihologice. Într-un studiu realizat pe un eşantion de indivizi care erau în
proces de recuperare după traumele suferite în urma atacurilor de la 11 septembrie 2001,
Fredrickson et al., (2003) au observant efectul benefic al emoţiilor pozitive şi au sugerat că
“...găsirea înţelesului pozitiv poate fi o pârghie importantă în cultivarea emoţiilor pozitive
pe timp de criză”. (Fredrickson et al., 2003, p.374). Acest accent pus pe găsirea unui scop
este în accord cu abordarea eudaimonică descrisă mai sus.
Toate acestea indică faptul că un concept complet al bunăstării ar trebui să cuprindă
atât elemente de plăcere dar şi de scop. Prin urmare, o viziune cuprinzătoare a bunăstării
psihologice trebuie să cuprindă atât referiri la experimentarea emoţiilor pozitive precum şi
sentimentul că factorii generanţi au o anumită valoare. Această viziune a bunăstării
psihologice se traduce foarte uşor în domeniul organizaţional, implicând faptul că bunăstarea
la locul de muncă decurge dintr-o serie de sentimente pozitive care, la rândul lor sunt
generate de acţiunea de a face ceva cu plăcere – o viziune care se reflectă în multe arii de
activitate şi în multe domenii care au legătură chiar cu psihologia organizaţională, inclusiv
motivaţia şi designul locului de muncă. De pildă, cea mai eficientă teorie privind motivaţia
la locul de muncă, teoria stabilirii de scopuri - Goal-Setting
Theory ( Locke & Latham, 1990) susţine că indivizii au ţeluri dificile, dar care pot fi
atinse, şi, cel mai important – sunt determinaţi să-şi atingă aceste ţeluri. Experienţa de zi cu
zi ne arată că sentimentele de bunăstare, plăcere şi satisfacţie psihologică izvorăsc tocmai
din atingerea unui scop care este provocator şi merită depunerea unui efort considerabil.
Trebuie subliniat faptul că indivizii NU ating niveluri înalte de bunăstare psihologică în
absenţa unor scopuri şi a efortului depus pentru a le atinge. Aşadar, indivizii nu
experimentează bunăstarea psihologică atunci când nu sunt provocaţi. Evident, relaxarea
este o activitate binevenită din când în când, însă nu aşa îşi doreşte majoritatea să-şi petreacă
restul vieţii – cu atât mai mult cu cât nici nu oferă suficiente motive de “a te simţi bine”.
200
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
HSE în Marea Britanie, costurile pentru aceste zile irosite din cauza unor afecţiuni generate
de stres sunt de aproape 3.7 miliarde lire pe an. Raportul HSE din 2001 a arătat chiar că
stresul intens sau prelungit poate conduce la afecţiuni cardiace, dureri de spate, probleme
gastrointestinale, anxietate şi depresie. De asemenea, stresul poate determina
comportamente precum consumul excesiv de tutun, alcool sau cofeină şi o tendinţă de a sări
peste mesele regulate, ceea ce poate cauza probleme de sănătate.
O serie de cercetători au analizat impactul eforturilor depuse la locul de muncă asupra
indivizilor (a se vedea Cooper & Quick, 1999). Un exemplu foarte bun al acestor cercetări
care explorează relaţia dintre condiţiile de la locul de muncă, sănătatea personală şi alte
elemente, este Studiul Whitehall ( ex. Ferrie et al., 2005; Griffin et al., 2007). Rezultatele
recente ale acestor cercetări au analizat legătura existentă între eforturile depuse la locul de
muncă şi afecţiunile coronariene la un număr de peste 10.000 de funcţionari civili britanici
(Kuper & Marmot, 2008). Aceste rezultate au arătat că efortul depus la locul de muncă,
cerinţele mari, şi, într-o anumită măsură, o implicare minoră în procesul de luare a deciziilor
sunt asociate cu un risc crescut de afecţiuni coronariene. Aceste studii oferă o ilustrare a
prevalenţei eforturilor depuse la locul de muncă. Astfel, un procent de 22% din cei implicaţi
în sondaj se încadrau într-un pattern de loc de muncă unde eforturile depuse sunt mari, la fel
şi sarcinile care trebuie îndeplinite, iar capacitatea personală de decizie este sub nivelul
mediu.
Un sondaj recent efectuat de IDS asupra angajaţilor din sistemul naţional de sănătate
britanic în 2007 a arătat că mai mult de jumătate din personal s-a plâns de un volum
considerabil de sarcini de lucru care au generat niveluri crescute de stres care au avut efecte
nefavorabile asupra relaţiilor din afara locului de muncă. 42% dintre cei care s-au plâns de
un volum sporit de muncă au afirmat că nivelurile crescute de stres le-au afectat sănătatea,
în timp ce 61% din personal a raportat că gradul de motivaţie şi susţinerea morală au scăzut
considerabil faţă de un an în urmă, iar 60% chiar au luat în considerare posibilitatea demisiei.
Cel mai frecvent motiv pentru a lua în considerare posibilitatea de a părăsi Sistemul Naţional
de Sănătate este volumul mare de muncă (motiv invocat de 18% din personal), care se leagă
la rândul său de rezultatele studiului ASSET care arătau că volumul mare de muncă este al
doilea factor care influenţează percepţia individuală asupra bunăstării. În concluzie, numărul
mare de dovezi care atestă importanţa bunăstării pentru angajaţi este copleşitor. Din punctul
de vedere al indivizilor, trebuie urmărit felul în care bunăstarea influenţează eficienţa
organizaţiilor, inclusiv impactul asupra rezultatelor afacerilor.
201
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Primul motiv a fost explicat mai sus. Procesele şi sistemele care se desfăşoară în cadrul
unei organizaţii trebuie să se desfăşoare în aşa fel încât să asigure şi să menţină bunăstarea
psihologică a angajaţilor. Procedura de stabilire de ţeluri şi oferirea de feedback
recompensator sunt exemple bune de zone în care organizaţiile pot spori beneficiile
bunăstării psihologice.
2. Al doilea motiv este acela că bunăstarea psihologică în sine este asociată cu un
număr de caracteristici dezirabile. Indivizii care experimentează niveluri scăzute de
bunăstare psihologică sunt mult mai sensibili la a interpreta evenimentele ambigue drept
ameninţătoare (Seidlitz and Diener, 1993; Seidlitz et al., 1997). Însă această interpretare a
evenimentelor neutre sau ambigue drept ameninţătoare nu este de ajutor într-un cadru
organizaţional unde schimbarea este la ordinea zilei, de exemplu. Cercetările au arătat că
feedback-ul nefavorabil este văzut ca dezamăgitor de către indivizii cu niveluri scăzute de
bunăstare psihologică, iar în cazul în care apare feedback-ul pozitiv, acesta produce mai
puţine beneficii ca de obicei.Indivizii care experimentează niveluri scăzute de bunăstare
psihologică folosesc tactici impersonale (a se vedea, de exemplu, Larsen şi Ketelar, 1991;
Derryberry şi Read, 1994). De cealaltă parte, indivizii cu niveluri înalte de bunăstare
psihologică au capacităţile de a învăţa şi de a rezolva probleme mult mai eficiente, sunt mai
entuziaşti în faţa schimbării şi o acceptă mult mai uşor şi relaţionează pozitiv cu ceilalţi. Prin
urmare, este dificil de stabilit un alt set de caracteristici, în afară de cele specificate în fişa
postului, care să fie mai importante pentru succesul unei organizaţii.
3. Al treilea motiv este acela că bunăstarea psihologică este dinamică. Ea fluctuează.
Majoritatea cercetătorilor care studiază bunăstarea psihologică recunosc faptul că nu este un
concept fix sau stabil. Trecerea timpului îi poate dăuna sau îi poate aduce beneficii. Indivizii
îşi au propriile rezerve de bunăstare psihologică şi o grilă de evenimente, relaţii sau indivizi
care pot afecta bunăstarea psihologică. Desigur, unii indivizi sunt mai flexibili decât alţii, şi
în final, bunăstarea psihologică a indivizilor poate fi afectată de diverse situaţii sau persoane.
Însă nimeni nu poate merge mai departe fără a-şi reface forţele.
4.Ultimul motiv, şi probabil cel mai convingător, este acela că atunci când indivizii
au niveluri ridicate de bunăstare psihologică, organizaţiile din care fac parte se dezvoltă
foarte bine. Aşadar, bunăstarea psihologică aduce beneficii directe.
Nivelurile scăzute de bunăstare psihologică şi nivelurile înalte de stres sunt nocive atât
pentru indivizi cât şi pentru organizaţii. Aşa cum am arătat mai sus, bunăstarea psihologică
este importantă pentru starea generală de fericire a indivizilor şi reprezintă baza pentru o
serie de comportamente pozitive precum felul de a te purta cu ceilalţi, nivelul de încredere,
abilitatea de rezolvare a problemelor, puterea mentală şi flexibilitatea. În momentul în care
indivizii trăiesc şi/sau lucrează într-un mediu în care bunăstarea nu poate fi cultivată şi
sporită, atunci se poate spune ca şi bunăstarea psihologică a fost afectată. Atunci când
bunăstarea psihologică înregistrează un nivel sporit, atunci ea produce beneficii individuale
202
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
203
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
emoţionale se concentrează pe un cadru temporal de trei luni - ex. ultimele trei luni – şi le
cer indivizilor să indice felul în care se simt la locul de muncă. Pe lângă evaluarea de
ansamblu a bunăstării psihologice, modelul include şi itemi care evaluează factorii
situaţionali cheie care au un impact asupra bunăstării psihologice a indivizilor la locul de
muncă. Modelul şi constructele cheie măsurate sunt reprezentate în Figura 1.
Factorii situaționali
Resurse și comunicare;
Control și autonomie;
Relațiile la locul de
muncă;
Echilibrul viața – muncă;
Supraîncărcare la locul de
muncă; Factori personali
Securitatea locului de Ex. Cei 5 factori mari
muncă; ai personalității;
Remunerație și beneficii.
Bunăstare psihologică
Simțul scopului;
Experiențe
emoționale pozitive
(în ultimele 3 luni la
locul de muncă).
204
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
principal asupra situaţiei în interiorul căreia indivizii lucrează. De asemenea, este clar că
anumiţi factori stabili de personalitate (mai ales, faţete ale extraversiunii şi nevrotismului)
sunt conectate cu dezvoltarea şi menţinerea unei bunăstări psihologice considerabile. De
fapt, nu persoana sau factorii situaţionali explică variaţiile în comportament. În general,
ambele sunt importante şi la fel este şi interacţiunea dintre ele (Endler şi Magnusson, 1976).
Trebuie accentuat faptul că factorii de personalitate chiar joacă un rol în determinarea
bunăstării psihologice (de exemplu, trăsăturile de personalitate atât ale extraversiunii cât şi
ale nevrotismului sunt predictibile în ceea ce priveşte rezultatele înregistrate de indivizi la
măsurătorile bunăstării - a se vedea, de ex.,
Wilson şi Gullone, 1999)). Totuşi, deşi aceşti factori ai personalităţii joacă un rol, şi
este important să se recunoască oficial acest lucru, este clar că şi factorii situaţionali pot avea
un impact major asupra bunăstării psihologice la locul de muncă – aşa cum au arătat decenii
întregi de cercetare privind stresul, proiectarea locului de muncă, motivaţia şi stabilirea
ţelurilor de urmat. În ceea ce priveşte măsurarea bunăstării la locul de muncă este important
să includem şi măsuri care scot în evidenţă factorii personali – pentru a putea face mai uşor
diferenţa între impactul acestor factori şi impactul pe care îl au factorii situaţionali la locul
de muncă.
4.1. Abordare
205
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
sondaj privind bunăstarea şi stresul la nivel de personal, utilizând că instrument grila de piaţă
ASSET a companiei Robertson Cooper.
Rezultatele au fost folosite pentru a construi planuri de acţiune care să îmbunătăţească
nivelul de bunăstare, să reducă stresul şi să-i informeze pe manageri despre acele priorităţi
ale personalului care vor trebui adresate pentru a deveni lideri eficienţi. Că urmare a acestui
sondaj s-a constituit un program extensiv de Centre de Dezvoltare, care, alături de deja-
existentul Cadru de Calităţi de Conducere al Sistemului National de Sănătate (NHS
Leadership Qualities Framework - LQF ), au redus abordarea la patru dimensiuni centrale.
Acestea au fost apoi implementate pentru a ajuta managerii cu experienţă să reflecte asupra
stadiului de dezvoltare al carierei lor şi nevoile de dezvoltare la momentul critic al
restructurării organizaţionale. De asemenea, prin implementare s-a urmărit ca fiecare
manager să poată face faţă provocărilor procesului de schimbare organizaţională.
Metoda
4.3. Rezultate
206
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
5. Concluzii
1.2. Concepte
207
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
2.1. Definiție
I) Actiuni greșite
I.1. Executarea defectuoasă de operații:
- comenzi,
- manevre,
208
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
- poziționări,
- fixări,
- asamblări,
- reglaje,
- utilizare greșită a mijloacelor de protecție.
II. Omisiuni
II.1. Omiterea unor operații,
II.2. Neutilizarea mijloacele de protecție.
209
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
210
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (adăugiri tematice). Prof. univ. dr. Eugen Avram
211
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
h. ultrasunete,
i. vibrații,
j. lumina
- nivel de iluminare scăzut,
- strălucire, - pâlpâire,
k. radiații
- electromagnetice: infraroșii, ultraviolete, microunde, de frecventa înaltă, de frecvență
medie, de frecvență joasă, laser, - ionizante (alfa, beta, gamma). l. potențial electrostatic
m. calamități naturale (trasnet, inundație, vânt, grindină, viscol, alunecări,
surpări, prăbușiri de teren sau copaci, avalanse, seism),
n. pulberi pneuconiogene.
212
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
C2) Factori de risc care pot conduce la pericole și evenimente cu consecințe foarte
grave (pentru siguranța și integritatea fizică):
- evaluate specific în funcție de organul sau funcția afectată;
- evaluate global în funcție de gradul de invaliditate;
C3) Factori de risc care pot conduce la pericole și evenimente cu consecințe ce
afectează temporar sănătatea;
C4) Factori de risc ce pot afecta starea de bine, confortul la locul de muncă.
3. Factori de stres
213
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
3. Expunerea
214
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Riscurilor pot deveni pericole în muncă. Conform texelor de lege, lista de control
generală a pericolelor include următoarele categorii de pericole:
a) pericole în activitățile de deplasare/transport:
- căi de circulaţie (care pot cauza alunecări, împiedicări, căderi etc.),
- autovehicule şi maşini, - organe de maşini în mişcare,
215
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Studiile la nivel european arată în ultimii zece ani expunerea la risc nu s-a schimbat
semnificativ. Conform raportului Eurofound (Fifth European Working Conditions Survey)
situația expunerii riscurilor fizice arată astfel:
- 41% din angajaţii europeni (adică 81 de milioane de persoane) sunt expuşi la factori
care le pot afecta în mod negativ sănătatea fizică, - 33% cară obiecte grele cel puțin un sfert
din timpul de lucru,
- 23% sunt expuşi vibraţiilor,
- 46% dintre salariați lucrează (în cel puţin un sfert din timp) în poziţii obositoare sau
poziții care provoacă dureri, pentru mai mulţi europeni mişcările repetitive ale mâinii sau
braţului sunt o trăsătură a muncii chiar mai accentuată decât în urmă cu 10 ani,
216
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
- 30% din lucrătorii din UE-27 au fost expuşi la zgomote puternice pentru cel puţin un
sfert din timpul de lucru,
- 15% dintre lucrători gestionează produse chimice periculoase, respiră în fum de
ţigară sau praf,
- s-a menținut constant mediul de lucru neconfortabil: prea cald sau prea rece, cu
materiale patogenice, cu zgomot.
Aceste procente nu au suferit schimbări semnificative între anii 2000 și
2010. Cei mai expuși salariați la ricuri fizice sunt cei din domeniul construcțiilor
(zgomot foarte puternic, expunere la praf, ciment, adezivi şi vopseluri, program
prelungit (12 ore/zi), peste trei sferturi raportau discriminare pe criterii de gen. La acești
lucrători se consemnează o frecvență mai mare decât în alte domenii a afecțiunilor oculare,
respiratorii, de piele şi auditive. Cei expuşi la probleme fizice sunt bărbaţii din sectoarele
minerit, pescuit şi construcţii, femeile care lucrează în agricultură, în sistemul de sănătate şi
asistenţă socială (Leovaridis, 2011).
Cu privire la factorii de risc în plan psihic se consemnează următoarele date:
- 28% dintre angajaţi (adică 56 de milioane de persoane) au fost expuşi la factori ce le
pot ameninţa sănătatea mentală,
- în sectoarele unde riscurile fizice sunt diminuate, pot prevela factorii de stre
psihosocial (angajaţii din domeniul educaţiei, sănătăţii, servicii sociale, hoteluri şi
restaurante). În domeniul sănătății riscul de a fi expus ameninţărilor sau violenţei fizice este
de opt ori mai probabil decât în industria prelucrătoare- au crescut valorile în legătură cu
presiunea muncii, intensificarea ritmului de lucru (cerința de a lucra rapid pentru a respecta
termene foarte scurte),
- în ultimile două decenii acest indicator a crescut mult: în anul 1991 50% din angajaţi
declarau că au deadline-uri foarte scurte în cel puţin un sfert din timpul de lucru, în anul
2000 59%, în anul 2010 63%. Expunerea la presiunea timpului şi supraîncărcarea cu sarcini
a fost raportată de lucrătorii din cadrul ocupaţiilor non-manuale înalt calificate, din sectoare
precum educaţia, sănătatea şi asistenţa socială (Eurofound, 2010, apud. Leovaridis, 2011);
- unul din 20 de angajaţi (5%) a declarat că a fost terorizat sau hărţuit la locul de muncă
în ultimele 12 luni (în sectorul public 6%, iar în cel privat 4% în sectorul privat). Femeile se
simt mai hărţuite (6% în general, 8% dintre cele cu vârsta sub 30 de ani) decât bărbaţii (4%).
Salariații din companii cu peste 250 de angajaţi au declarat cele mai ridicate niveluri de
hărțiure psihică (8%). În agricultură, construcţii, industria prelucrătoare violenţa şi hărţuirea
sunt rar raportate. Valori mari apar în Republica Cehă (10%), Norvegia (7%), Danemarca,
Suedia, Lituania, Marea Britanie (câte 5%). În sudul Europei fenomenul este foarte rar
raportat: sub 1% în Italia, Spania, Malta şi Cipru (diferențele pot reflecta gradul de
conştientizare al fenomenului și influența factorilor culturali) (vezi Leovaridis, 2011).
217
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
În anul 2005, 22% din angajaţii europeni declarau că se confruntă cu stresul la locul
de muncă. În anii următori, media s-a păstrat constantă pe baza scăderii ponderii angajaţilor
ce se consideră stresaţi din UE-15 şi a creşterii ponderii celor ce se declară stresaţi în ţările
nou aderate (UE12), printre care şi România (ibidem.).
Reason (1997) stabileşte patru arii primare de risc. Fiecare este analizată în funcţie de
mai multe criterii și perspective de management.
Apar în sisteme/ subsisteme în care controlul este centralizat în mâna câtorva lucrători.
De obicei implică automatizarea unor activităţi de control.
Rezultatul nedorit este reprezentat de accidente organizaţionale, care nu au o unică
sursă de eroare la nivel de operator uman.
218
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Ameninţă vieţi, sănătatea/ starea de bine fizică şi psihică a oamenilor din afara
organizaţiei: pasageri, pacienţi, investitori, plătitori de taxe, cei care locuiesc în vecinătatea
instalaţiilor, oricare entitate afectată de acţiunea aversivă a operaţiunilor tehnologice
(financiar - bănci, asigurători, fondul de pensii, managementul, servicii publice - militare,
poliţie etc.).
Rezultatul nedorit este legat de afectarea indirectă a entităţilor din mediul
extraorganizaţional.
Consecinţele nedorite includ:
- daune ale bunurilor şi ale mediului extins,
- pierderi ale bunurilor şi ale mediului extins (Reason, 1997).
219
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Managementul celorlalte trei arii primare de risc (punctele 4.1., 4.2., 4.3.) au la bază
Modelul Ingineresc al managementului siguranţei şi Modelul Organizaţional al
managementului siguranţei.
220
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
221
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
222
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
223
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
224
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
225
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
- documentație,
- controlul documentelor,
- control operațional, pregătire pentru situații de urgență și capacitate de răspuns,
4) Verificare
- măsurarea și monitorizarea performanțelor,
- evaluarea conformării, - controlul înregistrărilor,
- audit intern,
5) Analiza efectuată de management (pentru informații suplimentare vezi Marinescu,
2011).
226
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
227
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
comportamentul de risc (Harrell, 1990, apud. Lu & Shang, 2005). Percepția riscurilor este
mai accentuată când în organizație au loc accidente de muncă (Sheehy şi Champan, 1978,
apud. Oliver et al., 2002). Perceperea și evaluarea hazardelor fizice a fost asociată negativ
cu comportamentele de siguranţă (Tomas & Oliver, 1995, apud. Oliver et al., 2002).
Relația dintre atitudini spre percepții este la fel de valabilă. Atitudinile ghidează
răspunsurile subiecţilor în situaţiile complexe şi chiar pot influenţa percepţia riscului (Dake,
1991). Atitudinile au trei componente: cognitivă, afectivă, comportamentală. Fiecare
componentă are un rol unic în determinarea valenţelor şi puterii atitudinilor (Breckler, 1984).
În raport cu riscul aceste componente se pot descrie astfel:
- componenta cognitivă - se referă la credinţele cu privire la risc,
- componenta afectivă - stările emoționale pe care le creează riscul,
- componenta comportamentală - acţiunile potenţiale ce vor fi implicate în abordarea
riscului.
Gradul în care un hazard este perceput ca un pericol/risc depinde de:
1) cum și cât de mult este înţeles fenomenul;
2) cât de mult implică sentimente de frică,
3) comportamentul/caracteristicile populației ce se află sub incidența riscului (Leiss,
1994).
Percepţia expunerii la un accident şi percepţia asupra atitudinii altora cu privire la
siguranţa la locul de muncă sunt predictori ai maniereri în care este perceput riscul la locul
de muncă. Perceperea unui climat de insecuritate se asociază cu nivele ridicate de stres, cu
nivele scăzute de satisfacţie în muncă şi cu afectarea performanței de siguranță. relația dintre
percepția riscului și comportamentul de siguranță este mediată de aatisfacţia la locul de
muncă (Mclein, 1995). Angajaţii care percep insecuritatea la locul de muncă, slaba
implicarea din partea managerilor, dificultăți ale comunicării pentru siguranţă, resimt stări
de distres, insatisfacții, ceea ce le va afecta angajamentul și apoi performanța
comportamentului de siguranță (vezi și Watson et al., 2005).
Percepţia corectă, adecvată a riscului se asociază cu comportamentul de siguranță.
Supraestimarea riscului - are diverse consecinţe negative: nivel ridicat al anxietăţii,
control mai scăzut asupra percepţiei riscului concret, depresie şi hipervigilenţă excesivă în
practicile de evaluare, erori în efectuarea procedurilor, evitare (poate deveni periculoasă);
Subestimarea riscului – are drept consecință comportamentul nevigilent, neutilizarea
mijlocelor de protecție, necunoașterea regulilor de siguranță, etc.
Utilizând cadrul teoretic al cerințelor și resurselor jobului (Job DemandsResources
model/ JD-R), Nielsen et al. (2011) au investigat relaţia dintre percepţia riscului ca o
solicitare a jobului, climatul psihologic de securitate ca o resursă a jobului și nivelul de
satisfacţie în muncă în organizaţiile cu risc crescut de accidente. Percepţia negativă a
climatului de siguranţă este asociată cu un nivel redus de satisfacţie în muncă. Percepţia
228
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
229
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
8. Discuții
Factorii nocivi cel mai des incriminați pentru afectarea fizică sunt: posturile corporale
incomode, mișcările, ridicarea de greutăți, factorii chimici, pulberile, zgomotul, vibrațiile.
230
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
În România anual sunt expuse la risc de boli profesionale 45,6% dintre angajați. Pe
primul loc în cadrul expunerii se clasează suprasolicitarea aparatului locomotor (14% din
totalul lucrătorilor expuşi la noxe), urmată de zgomot (11%). Domeniile cu cele mai multe
riscuri de îmbolnărire sunt construcţiile, industria confecţiilor textile şi agricultura. O treime
din totalul lucrătorilor sunt expuși la noxe fizice, biologice. Două treimi din totalul
lucrătorilor expuşi la noxe sunt afectați de suprasolicitare și noxe chimice sau pulberi. În
UE, unul din cinci angajaţi sunt afectaţi de stresul al locul de muncă (Leovaridis, 2011).
Problemele de sănătate fizică în muncă pot fi clasificate după diverse criterii astfel:
1. anvergura lor: afectare generală cu sau fără stare de șoc, afectări multiple, locale;
2. tipul de agent nociv incriminat: afectări produse de temperaturi extreme, afectări
produse de radiații, afectări produse de presiune, afectări produse de zgomot, afectări
produse de vibrații, afectări produse de vapori, etc.;
3. după structura sau funcția afectată: afectări ale pielii, probleme oculare, probleme
de auz, probleme osoare, articulare, musculare care produc afectări ale gâtului, șoldurilor,
spatelui/coloanei vertebrale, picioarelor, mânilor, brațelor, probleme de
respirație/pulmonare, probleme ale inimii, infarcte, probleme circulatorii, etc.;
4. după tipul de simptome: dureri de cap, dureri de spate, alte dureri, amețeli, oboseală,
etc.;
5. tipul procesului patologic: otrăviri, arsuri, contuzii, dislocări, fracturi, entorse,
infecții, desmembrare, amputare unor părți de corp, leziuni organice interne, răni și vătămări
superficiale, etc.;
6. categoria fenomenului letal: asfixie, înecare, ardere, etc.
7. gravitatea consecințelor: afectări însoțite de scăderea sau pierderea capacității de
muncă și/sau a capacității de autoservire; afectări însoțite de dizabilitate, afectări care conduc
la deces.
231
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
232
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
233
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
234
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
bolile profesionale din cadrul Institutului de Sănătate Publică Bucureşti, la Centrul Naţional
pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul
Sănătăţii Bucureşti, precum şi la structurile teritoriale ale asigurătorului stabilite conform
legii. O copie a fişei de declarare (fișa BP2) se va înmâna lucrătorului diagnosticat cu boală
profesională.
La nivelul Centrului naţional de coordonare metodologică şi informare privind bolile
profesionale se constituie Registrul operativ naţional informatizat al bolilor profesionale,
care se reactualizează lunar cu datele din fişele de declarare BP2 (vezi Legea 319/2006).
Accidentele de muncă sau factorii nocivi la locul de muncă se pot solda cu deteriorări
semnificative ale funcțiilor corpului (senzoriale, motorii). Managementul dizabilităților în
muncă presupune demersuri de evaluare și măsuri de intervenție cu valoare legală
(pensionări, compensații). Din punct de vedere evaluativ contează următoarele aspecte:
1. dacă deteriorarea funcției a avut cauzalitate în mediul de muncă, în activitățile
profesionale;
2. gradul de deteriorare;
3. dacă deteriorarea funcției conduce la scăderea sau pierderea capacității de a lucra în
postul ocupat;
4. dacă deteriorarea afectează întreaga capacitate de muncă, fiind necesară pensionarea
persoanei;
5. relația dintre gradul de deteriorare și compensația pe care salariatul o cere.
Pentru a înțelege termenul de invaliditate este necesar a clarifica o serie de concepte
utilizate în evaluarea afectărilor structurilor sau funcțiilor corpului.
Termenul de normalitate se referă la funcționalitatea optimă (încadrată în niște limite)
și variază în funcție de vârstă, sex și alți factori, cum ar fi condițiile de mediu. Normalitatea
este definită din două perspective:
- din perspectiva individului prin comparație cu un status pre-accidentare sau pre-
morbid sau o parte complementară a corpului (de exemplu, piciorul stâng și piciorul drept),
- din perspectiva populației, în funcție de informațiile valabile privind starea de
sănătate a populației, determinată de studii valide, semnificative pe populații reprezentative.
Un sportiv are o capacitate pulmonară situată în topul celor 5% din cadrul populației
cu aptitudini fizice intense. Inhalarea de fum datorat unui incendiu aduce capacitatea
pulmonară la 20% în raport cu funcționarea pulmonară a populației generale (și pentru vârsta
și înălțimea individului). Un astfel de caz va fi evaluat după criterii clinice.
Deficienţa/ deteriorarea reprezintă orice perturbare a structurii şi funcţiilor normale
ale organismului, orice pierdere sau anomalie a structurii sau funcţiei psihice, fiziologice sau
235
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
236
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
237
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Din fericire, decesele sunt evenimente rare. Decesele legate de muncă se pot produce
în mai multe circunstanțe:
- datorită unor fenomene violente traumatice (accidente, inclusiv violență umană) care
ucid pe loc sau victima decedează ulterior;
- datorită efectului toxic al unor factori nocivi în muncă care afectează ireversibil
sănătatea conducând la deces (de exemplu, factorii cauzatori de cancer). În fiecare an mor în
Marea Britanie 12000 de oameni datorită unor probleme de sănătate favorizate de mediul
muncii datorită expunerii în ultimii ani (4500 decese datorate cancerului prin expunerea
îndelungată la asbest) (http://www.hse.gov.uk/statistics/index.htm).
Statistica deceselor este fluctuantă datorită schimbărilor în forța de muncă, în
activitățile din diversele domenii.
Raportarea deceselor se face la nivel organizațional, local, național, continental și chiar
internațional. Desigur, aceste rapoarte au elemente de specific. În general, rapoartele cu
privire la decese cuprind:
a) indicatorii de analiză a deceselor:
- frecvența/ numărul de decese;
- rata deceselor: număr decese la 100000 angajați;
238
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
239
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
- 423 cetățeni (mediul public) care au fost vitime colaterale ale unor accidente de
muncă (dintre care 310/73% în incidentele transportului feroviar, incluzând traversări
periculoase și acte de suicid) (www.hse.gov.uk/statistics/).
În caregoria deceselor cauzate de muncă intră și suicidul la locul de muncă sau
determinat de mediul de muncă. Un exemplu extrem este France Telecom, companie care
deține un record subru: în perioada ianuarie 2008 aprilie 2011 s-au sinucis 60 de angajați,
inclusiv din linia managerială din cauza stresului, atitudinilor umilitoare și dislocărilor din
post.
Factorii nocivi pentru sănătatea mentală cel mai des întâlniți sunt: presiunea timpului,
bullyingul/hărțuirea/psihoteroarea, violența. Problemele de sănătate psihică în muncă includ:
starea de tensiune/ presiune psihică sau de stres, stresul posttraumatic în muncă, sindromul
burn-out, psihoteroarea sau mobbingul/bullyingul, tulburările emoționale (anxietate,
depresie și alte emoții negative în muncă: iritabilitate, furie, frică), afectări ale stării de bine
în muncă, etc. Desigur, lista este mult mai cuprinzătoare, însă păstrăm pentru cadrul actual
de analiză numai categoriile principale de probleme de sănătate psihică legate de muncă.
Stresul psihic apare atunci când există un dezechilibru între solicitările obiective ale
organismului şi posibilităţile/ resursele pe care subiectul consideră că le are pentru a face
faţă cerințelor/ exigențelor (Lazarus, 1966, apud. Miclea, 1997).
Există două ipostaze ale conceptului de stres:
1. Situaţia stresantă (stresul ca stimul: agentul/ factorul de stres, un eveniment al
ambianţei): se referă la un stimul/ fenomen nociv (fizic, psihologic, psihoorganizațional)
care afectează starea de bine și de sănătate a individului, antrenând reacții de apărare;
2. Starea de stres a organismului (stresul ca stare): caracterizată prin tensiune acută,
supraîncordare ce impune mobilizarea tuturor resurselor fizice şi psihice ale organismului
pentru a face faţă ameninţării (Holdevici, 1995).
Diferenţierea celor două ipostaze ale stresului (agenţii stresori vs. starea de stres a
întregului organism) conduce la următoarele considerații:
- stresul psihic este mai bine înţeles ca interacţiune a subiectului cu situaţia stresantă;
- contextul are un rol fundamental în producerea stresului;
240
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
241
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
242
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
243
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Sunt mai rezistenți la stres cei care au caracteristici precum: personalitate cu factorii
stabilitate emoţională, agreabilitate (protecție mai ales la factorii de stres psihosocial), locul
controlului intern, coping orientat spre problemă, își cunosc capacitățile și au încredere
abilitatea de a atinge nivelurile de performanţă dorite, beneficiază de suport din partea
colegilor și șefului, au familii suportive, își gestionează mai atent concediile pentru a fi
odihnitoare (vezi László, 2008). Oamenii care fac faţă eficient stresului au următoarele
caracteristici: sunt activi şi productivi deopotrivă la serviciu şi în afara lui, îi acceptă pe cei
ce au valori sau stiluri diferite de ale lor, au o varietate de interese în afara serviciului şi nu
sunt complet „ahtiaţi” de muncă, prezintă o varietate de reacţii la stres, mai degrabă decât să
aibă dureri de cap sau să devină depresivi (Mc. Lean, 1979, apud. Johns, 1998, p.451).
244
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
(4) existenţa unor simptome persistente ale unei stări de „hiperactivare" vegetativă
ca, de exemplu, hipervigilenţă, tulburări de somn, iritabilitate sau izbucniri de furie, tulburări
de concentrare şi / sau o reacţie de surpriză exagerată;
(5) tulburarea are o durată de cel puţin o lună;
(6) efectele tulburării produc o suferinţă clinică semnificativă sau o afectare în
funcţionarea socială, ocupaţională sau în alte domenii importante.
Simptomele pot fi grupate în trei categorii:
- simptome de reexperienţiere: flashbackuri, gânduri, imagini sau coşmaruri recurente
referitoare la evenimentul traumatic, stimulii care îi amintesc de eveniment provocându-i o
trăire emoţională negativă foarte intensă. Aceste simptome interferează cu procesul de
integrare a experienţei traumatice în schema personală despre sine şi lume, cu anxietatea,
depresia, trăiri disociative, gândirea paranoidă şi tulburări de somn ;
- simptome de evitare şi detaşare: evitarea elementelor asociate cu trauma, amnezie
psihogenă, impresia de detaşare şi înstrăinare de ceilalţi. Pacientul evită sa se gândească la
evenimentul traumatic şi evită orice situaţie care i-ar putea reaminti de acel eveniment, se
izolează emoţional. Aceste simptome constituind o încercare de suprimare defensivă a
gândurilor intruzive. Izolarea emoţională se referă la diminuarea interesului pentru cei din
jur, sentimente de înstrăinare şi incapacitatea de a experienţia emoţii pozitive.
- simptome de activare: dificultăți de concentrare, hipervigilenţă, pierderea controlului,
dificultăţi legate de somn, balbism) (Matu și Brăilean, 2011).
Simptomatologia poate include și simptome somatice precum: dureri de cap, probleme
gastro-intestinale, probleme ale sistemului imunitar, dureri în piept, sau ameţeli.
Diagnosticul PTSD ia în calcul: instalarea simptomelor cu durata mai mare de o lună
sau debutul simptomelor pentru prima dată la cel puţin 6 luni după experienţa traumatizantă.
Inițial, persoanele pot fi diagnosticate cu tulburare de stres acut.
PTSD rămâne adesea nediagnosticat dintr-o varietate de motive, în special în cazul în
care evenimentele traumatice au avut loc în trecut. În cazul în care rămâne netratat, PTSD
poate duce la alte probleme sociale, cum ar fi abuzul de alcool şi de droguri, suicid, violenţă,
care la rândul lor ar putea afecta performanţele la locul de muncă, ar creşte izolarea socială,
ar afecta situaţia viața de familie (Ihara, 2008).
Experienţele traumatice frecvent raportate includ participarea la operaţiuni soldate cu
morți, a fi martor la evenimente dramatice și imagini terifiante, atacul fizic, agresiunea fizică,
tortura, dezastre naturale, experienţe aproape de moarte, încarcerările, experiența unei boli
grave, cum ar fi cancerul, abuzul sexual sau fizic asupra copiilor (Ihara, 2008). Expunerea
la traumă poate fi unică sau repetată (ibidem.).
Simptomele PTSD încep deobicei după 3 luni de la traumă, dar pot apărea și mai târziu,
la 6 luni sau după câțiva ani. Dezvoltarea PTSD depinde de severitatea şi durata expunerii
245
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
la traumă precum şi de o gamă complexă de factori de risc şi de protecţie care pot afecta
răspunsul individului la traumă.
Dintre persoanele diagnosticate cu PTSD, peste 80% prezintă şi o tulburare comorbidă,
printre acestea cele mai frecvente fiind depresia, tulburările anxioase şi consumul de
substanţe. Deşi un procent de 40-60 % dintre adulţii din SUA sunt expuşi la cel puţin un
eveniment traumatic în timpul vieţii, doar 8% dintre aceştia dezvoltă PTSD, ceea ce
sugerează faptul că, singura prezenţa traumei nu este suficientă pentru a dezvolta tulburarea,
existând o serie de factori de risc / vulnerabilitate pentru PTSD (Matu și Brăilean, 2011).
În funcţie de momentul în care îşi fac simţită prezenţa, factorii de risc (predictivi)
pentru dezvoltarea unui diagnostic de PTSD, pot fi grupaţi în 3 categorii: factori de risc pre-
traumatici, factori de risc peri-traumatici şi factori de risc post-traumatici (Brewin et al.,
2000, apud. ibid.).
Factori de risc pre-traumatici:
- existenţa unor tulburări psihice anterioare,
- genul (cu un risc mai crescut la femei decât la bărbaţi),
- personalitatea (cu un risc mai crescut pentru cei cu un loc al controlului extern mai
curând decât cel intern),
- statutul socio-economic scăzut,
- nivelul scăzut de educaţie,
- etnia (risc mai crescut pentru minorităţi),
- existenţa unei traume anterioare,
- istoria unui diagnostic psihiatric în familia de origine,
Factori de risc peri-traumatici:
- severitatea traumei,
- perceperea evenimentului ca o ameninţare pentru propria viaţă,
- emoţiile peri-traumatice,
- disocierea peri-traumatică,
Factori de risc post-traumatici:
- absenţa percepută a suportului social,
- distresul asociat problemelor de viaţă survenite ,
Alți factorii de risc pentru dezvoltarea PTSD includ:
- trăsăturile de personalitate (nevrotism, impulsivitate),
- tulburări de comportament,
- tulburările psihice preexistente, antecedentele familiale de tulburări psihice;
- subinformarea (deținerea unor informaţii insuficiente, puţine);
- experienţele traumatizante din copilărie,
- experiențe de violenţă interpersonală,
- experiențe de disociere,
246
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
247
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Faţă de alte profesii, pompierii au un risc mai mare de a dezvolta PTSD. În diverse
studii rata de PTSD la pompieri este de 7%-37 % (Heinrichs et al., 2005). Expunerea
traumatică se referă la victimele deja decedate la sosirea pompierilor, imagini terifiante,
acordarea de ajutor pentru copii şi sugari, pierderea colegilor, etc. (Haslam şi Mallon, 2003).
Evans et al. (2009) au înregistrat o rată de 12.4 % a PTSD în rândul lucrătorilor de
salvare şi de recuperare în urma atacului din 11 septembrie 2001. Din lot recrutat din
populaţia generală 11 (48%) din persoanele expuse la traumă au dezvoltat PTSD. Pompierii
care au dezvoltat PTSD au avut rata de apariţie de două ori mai mare decât ofiţerii de poliţie
(12 % decât 6 %). Autorii explică acest lucru prin faptul că pompierii au avut parte de mai
multe imagini terifiante (incluzând cadavre) şi prin faptul că au pierdut mai mulţi colegi
decât ofiţerii de poliţie. Voluntarii, muncitorii fără pregătire în caz de urgenţă (constructori,
instalatori, ingineri) au dezvoltat în număr mai mare PTSD pentru că nu au beneficiat de o
pregătire specială şi nici nu au avut parte de experienţă anterioară, neputând a depăşi trauma
psihică. (Evans et al., 2009). Furia era mai mare în cazul celor ce sufereau de PTSD decât în
cazul celor care nu sufereau. Totuşi furia nu a fost mai mare în cazul celor care îndeplineau
toate criteriile de PTSD decât în cazul celor care sufereau de subsindrom PTSD. Furia a
corelat cu distresul (Evans et al., 2006).
Factorii care ar predispune pompierii unui risc mai mare pentru dezvoltarea PTSD
includ:
- tratament anterior pentru o altă tulburare;
- începerea carierei de pompier la o vârstă mai tânără;
- deţinerea unui rang de supraveghere în serviciul de pompieri;
- proximitatea faţă de moarte în timpul unui eveniment traumatic;
- experimentarea sentimentelor de teamă şi de groază în timpul unui eveniment
traumatic;
- confruntarea cu un alt eveniment stresant (de exemplu, pierderea unei persoane
dragi), după un eveniment traumatic;
- deţinerea unor credinţe negative despre sine (de exemplu, sentimentul de inadecvare
şi slăbiciune);
- senzaţie de control redus asupra vieţii;
- ostilitate (Heinrichs et al., 2005).
Studii pe angajaţii de pe salvare după calamităţile mari, cum ar fi bombardamentul de
la Oklahoma City şi atacul de la World Trade Center, au demonstrat creşterea dramatică a
PTSD-ului şi abuzului de substanţe (Cross şi Larry, 2008). Consecinţele traumatice ale
expunerii pot avea un impact de durată asupra salariaților și pot afecta profund viața de
familie a angajaților respectivi. Sprijinul social la domiciliu sau la muncă și copingul
adaptativ constituie factori de protecţie consistenți (Heinrichs et al., 2005).
248
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
249
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
250
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Burnout-ul devine mai nociv pentru sănătate și starea de bine pe măsură ce se trece de
la depersonalizare la afectarea performanţelor şi la epuizarea personală. Nu este obligatoriu
ca o persoană să treacă prin absolut toate fazele. Traversarea fazelor 1 → 2 → 4 → 8 se pare
că evidenţiază cel mai bine evoluţia cronică a burnout-ului. Însă și acţiunea celorlalte faze
afectează sănătatea individului. Simptomatologia burnout-ului se adânceşte treptat astfel
încât în faza 8 va deveni foarte puternică. În fazele mai avansate, indivizii experimentează
consecinţe mai grave decât în fazele iniţiale (Zlate, 2007).
Ulterior, burnout-ul a fost conceput nu numai ca o criză relaţională, ci ca o criză a
individului în raport cu munca sa. Tocmai de aceea dimensiunea relaţională a bournout-ului
care desemna atitudinile dezvoltate faţă de alţii (clienţi, pacienţi, educaţi etc.), excluzând, în
schimb atitudinile faţă de munca/ activitatea profesională în sine, a fost înlocuită cu o
dimensiune mai generală denumită cinism care înglobează în sine depersonalizarea. De
asemenea, dimensiunea reducerii/ pierderii realizării profesionale a fost redenumită
eficacitate profesională (ibidem.).
Demerouti et al. (2001) au elaborat un model al determinanților fenomenului burn-out
derivat din modelul cerințe-resurse (figura 2). Acest model scoate în evidență cele două
procese prin care fenomenul burnout se poate manifesta:
- în primul proces, cerințele locului de muncă (ex.: cerințe extreme din partea job-ului)
conduc la suprasolicitare fizică și la epuizare psihică;
- în cel de-al doilea proces, lipsa de resurselor face mai dificilă îndeplinirea cerințelor,
ceea ce duce la neimplicarea individului. Pe termen lung, retragerea din sarcini se transformă
în abandon. Din punct de vedere teoretic, interacțiunea dintre cerințele locului de muncă și
resursele job-ului reprezintă aspectele cele mai importante pentru manifestarea burnout-ului
(epuizare și neimplicare/ retragere) (Hockey, 1993; Demerouti et al., 2001).
251
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
252
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
pumnului în masă etc.) în care actele sunt directe şi deplasate la nivelul altor ţinte decât
subiectul (ibidem.).
Mobbing-ul poate fi manifestat în orice categorie de relații profesionale.
Comportamentele prin care un angajat poate aduce prejudicii (psihoteroare) altui angajat
sunt sistematizate de Leymann în 5 categorii, cuprinzând în total 45 de variante:
1. acţiuni vizând împiedicarea victimei de a se exprima:
1.1. din partea superiorilor ierarhici:
- refuzul posibilităţii victimei de a se exprima;
- ameninţrea în scris a victimei;
1.2. din partea colegilor:
- împiedicarea victimei de a se exprima;
- a ţipa, a jigni victima;
1.3. din partea şefilor sau colegilor:
- ignorarea prezenţei victimei (de exemplu, prin adresarea unei alte persoane ca şi când
victima nu ar fi prezentă, nu ar fi văzută).
- refuzarea contactului cu victima (se evită contactul vizual, se fac gesturi de respingere
etc);
- întreruperea constantă a victimei când vorbeşte;
- criticarea muncii victimei;
- criticarea vieţii private a victimei;
- ameninţarea verbală;
- terorizarea prin apeluri telefonice;
253
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
254
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
255
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
5. Comportamente dezadaptative
256
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
cadrul ultimilor 12 luni au luat concediu: 14,2% dintre salariații din agricultură, 30,7%
salariați din domeniul administraţiei publice şi apărării. În alte domenii rata concediilor este
aproape de media UE-27 care este de 22,9% (Leovaridis, 2011).
Studiile efectuate pe diferite categorii de boli au evidențiat variabilele care predispun
oamenii la menținerea statutului de bolnav și la evitarea amânarea activității de muncă. Unele
criterii sunt obiective, altele sunt subiective:
- factori clinici care fac dificilă depășirea problemei de sănătate: comorbiditatea
(hipertensiune, osteoartrită, diabet, etc.), îmbătrânirea, existența unor complicații, situația
socio-economică precară, inactivitatea fizică, activitățile în medii nesigure sau solicitante
prin eforturi fizice, insuccesul tratamentelor;
- educația: pacienţii cu un nivel scăzut de educație se simt mai afectați și descriu
simptome mai intense și de durată;
- sex și vârstă: femeile sunt mai sensibile și percep în hiper simptomele, preferând să
amâne revenirea la muncă;
- afectări funcționale: tulburările de somn potențează percepția problemelor somatice;
- factori cognitivi și atitudinali: copingul slab pentru a gestiona situaţia, proasta
funcţionare a relaţiilor interpersonale, lipsa încrederii în sine, lipsa motivației pentru
integrare socială, pasivismul;
- comportamentele de risc: fumatul, consumul de alcool, comportamentele neglijente
ce pot conduce la accidente, obezitatea pot contribui la creșterea senzației de disconfort;
- tulburările emoţionale: depresia şi anxietatea pot precede apariția simptomelor, pot
constitui complicaţii ale simptomelor şi dizabilității, în plus se asociază cu afectarea
interesului pentru relații sociale și pentru activitate. Aceste tulburări pot persista luni (la 3
luni după tratamentul somatic nu se ameliorează semnificativ) și ani (persistă și la 2 ani de
la afectarea sănătății);
- simptomele psihiatrice potențează descrierea intensității și dinamicii simptomelor și
dizabilității (chiar și după 7 ani de la tratamente au rezultate slabe ale reintegrării în muncă)
(Arpino et al, 2004).
- stresul/ tensiunea psihică: are impact în percepția simtpomelor mai ales în asociere
cu alți factori de risc;
- structurile de personalitate: nevrotismul este un puternic predictor al problemelor de
sănătate percepute (Hagg et al., 2002). Experiențele clinice arată că și alți factori de
personalitate potențează descrierea simptomatologiei (ostilitatea/agresivitatea,
impulsivitatea, tendința spre desirabilitate socială, introversia, detașarea, suspiciozitatea,
tulburările de personalitate, ibidem.).
257
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
O parte din salariații care au avut boli profesionale sau boli legate de profesiune
revendică o serie de compensații financiare din partea angajatorului sau societății. Acești
pacienți pot avea nivele foarte diferite ale simptomatologiei și dizabilității, însă toți au în
comun interesul de a obține beneficii secundare financiare și dorința de a nu mai munci
(Dersh et al., 2004). Acești pacienți exagerează când descriu simptomele, durerea și
dizabilitatea, au o reactivitate emoţională amplă (anxietate, depresie), de multe ori nu deţin
informaţii complete despre încadrările revendicărilor, despre costurile legale sau despre
relaţia timp-plăţi. Aceste comportamente se menţin chiar dacă tratamentele conduc la
ameliorări (Gatchel et al., 2010).
Solicitanţii compensațiilor au în general următoarele trăsături:
- aparţin clasei cu nivel socio-economic redus,
- au stres socio-economic,
- probleme de locuire,
- au situaţii profesionale nefavorabile sau sunt șomeri,
- declară probleme de sănătate de lungă durată,
- au un nivel redus al abilităţilor de coping,
- participă la recuperare pe perioade lungi,
- sunt fumători,
- mulți sunt de gen feminin (Chibnall şi Tait, 2010).
Tendinţa de catastrofare este mai specifică celor din grupa de vârstă de mijloc, cu
nivele educaţionale reduse, minoritari, probleme socio-economice, de încadrare şi locuire,
cu probleme de plată a serviciilor medicale (Chibnall şi Tait, 2010). Cei care percep existența
unor daune și nedreptăți au tendința de exagerare, au comportamente de protecţie, mențin
simptomele de stres post-traumatic şi declară suferinţa legată de incapacitate (Sullivan et al.,
2009b). Percepția injustiției sociale a fost asociată cu credinţa pacienţilor că li s-a cerut prea
repede/devreme revenirea la muncă, iar perioada lor de acomodare nu a fost suficient de
lungă (Franche et al., 2009). Sentimentul de inechitate şi înşelarea aşteptărilor asociate cu
răniri fizice sau alte daune în procesul muncii pot contribui la iniţierea unor plângeri în
instanţă (ibidem.).
Comportamentul celor care emit solicitări de compensații se caracterizează prin
următoarele:
- declară un grad mare al dizabilității,
- declară o intensitate foarte crescută a problemei de sănătate, disconfortului/ durerii,
- au un consum mai mare de analgezice (Hestbaec et al., 2009),
- își mențin acuzele pe perioade lungi (de 5-10 ani, Atlas et al., 2006),
258
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
259
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
260
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
261
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
6. Discuții
Mediul de muncă, evenimentele care pot avea loc în acest cadru produc efecte benefice
asupra salariaților, dar și efecte nefaste, chiar devastatoare. Problemele de sănătate în muncă
au consecinţe asupra vieţii după pensionare. Locul de muncă poate fi un factor periculos pentru
sănătate, însă și lipsa locului de muncă, șomajul reprezintă în egală măsură un risc major
pentru sănătate și pentru starea de bine.
Afectările sănătății în muncă se întind pe un continuum de la perturbarea stării de bine
la boli profesionale invalidante și deces. Problemele de sănătate în muncă pot fi clasificate
în funcție de: gravitate, aria sau funcția corporală afectată, caracterul preponderent somatic
sau preponderent psihic al simptomelor, impactul asupra capacității obiective de muncă.
Angajații care sunt victime ale unor vătămări corporale sau prejudicii morale pot
prezenta o serie de simptome precum: distres, anxietate, depresie, gânduri negative, coping
maladaptativ, dificultăţi interpersonale şi de rol social.
Reîntoarcerea în muncă este facilitată de comunicarea/ colaborarea între echipa
medicală și angajator: furnizorul lor de asistenţă medicală ia legătura cu angajatorul,
specifică data la care pacienții pot reveni la locul de muncă, asigură informarea cu privire la
strategiile de prevenție a recidivei, informarea cu privire la posibilitatea revenirii timpurie la
locul de muncă (Kosny et al., 2006).
Istoricul profesional și identificarea factorilor de risc la locul de muncă sunt esențiale
pentru o evaluare medicală corectă. Deciziile de reîntoarcere la serviciu trebuie să se bazeze
pe o înțelegere a condițiilor de muncă, evaluarea și controlul factorilor de risc pentru a
262
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
263
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
264
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
active, dezinteresul pentru aspectul exterior, neîncrederea în sine, pasivismul (Kose et al.,
2003).
- comportamentul de risc: fumatul, consumul de alcool, comportamentele neglijente
în muncă (ce pot conduce la accidente), obezitatea pot contribui la creșterea senzației de
durere lombară (Pincus et al., 2002), perturbarea somnului (Ohayon, 2002; 2005) și risc de
complicații artritice și miopatice (Palmer et al., 2003).
- tulburările emoţionale: depresia şi anxietatea pot precede începutul durerii şi de
asemenea pot constitui complicaţii ale durerii persistente cronice şi dizabilității (Kuch,
2001), afectează refacerea și reintegrarea socială după tratamentul chirurgical (Arpino et al.,
2004). În perioadele de urmărire (de 2 ani) evaluarea depresiei reprezintă o variabilă
importantă în prezicerea efectului operaţiei de hernie de disc. La 3 luni după operaţie
depresia nu se ameliorează semnificativ (numărul de pacienţi ce sufereau de depresie a rămas
neschimbat, Arpino et al, 2004).
- simptomele psihiatrice potențează descrierea intensității și dinamicii durerii lombare
și dizabilității (Polatin et al., 1993). La acești pacienți chiar și după 7 ani după intervenţia
chirurgicală există rezultate slabe (Arpino et al, 2004).
- stresul/ tensiunea psihică: are impact în percepția durerii mai mult în asociere cu alți
factori de risc. Luat în sine ar avea o putere explicativă mai slabă (Asch et al., 2002).
Simptomele de stres pot fi legate de planul clinic (ex. creşterea incidenţei de apariţie a durerii
lombare, Leino, 1993), planul personal (evenimente traumatice ale vieţii, conflictele,
probleme ale persoanelor apropiate, decese, probleme financiare, separare, schimbare forţată
de domiciliu, naştere, adopţie, etc., Johansson et al., 2007), planul profesional (dezechilibru
cerinţe-nivelul de control, Karasek, Theorell, 1990; presiuni diverse la locul de muncă,
schimbarea forţată a locului de muncă, schimbări în procesul muncii sau ale rolului, munca
plictisitoare şi monotonă, Linton et al., 1998; ritmul muncii, încărcătura, solicitarea fizică,
dificultatea muncii, insatisfacția, Mundt et al., 1993; slaba oportunitate de a lua decizii,
Hemingway et al., 1997; implicarea într-un proces de despăgubire la locul de muncă, Mundt
et al., 1993; lipsa suportului, stresul psihosocial de la locul de muncă, Linton, 2001).
- structurile de personalitate: nevrotismul este un puternic predictor al problemelor de
sănătate percepute (Hagg et al., 2002). Experiențele clinice arată că și alți factori de
personalitate potențează descrierea simptomatologiei (ostilitatea/agresivitatea,
impulsivitatea, tendința spre desirabilitate socială, introversia, detașarea, suspiciozitatea,
tulburările de personalitate, ibidem.).
265
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
266
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Modelul satisfacţiei
Acest model a fost dezvoltat în pași succesivi de mai mulți autori. Lucrările lui
Campbell et al. (1976) și ale lui Andrews şi Withey (1976), au furnizat primele
operaționalizării ale conceptului de calitatea a vieții, în baza satisfacției. Potrivit acestor
autori, măsurarea calităţii vieţii implică atât evaluarea stării globale de bine, cât şi satisfacţia
în diferite domenii ale vieţii, incluzând aici atât indicatori subiectivi, cât şi obiectivi. Iniţial,
dimensiunea subiectivă a calităţii vieţii a fost evaluată sub aspectul stării psihologice de bine
a persoanei, precum şi sub aspectul sentimentului de fericire, de satisfacţie globală a vieţii.
Starea de bine poate fi corelată în normalitate cu evenimentele de viaţă trăite, însă anormal,
poate fi modificată prin cumularea psihotraumelor, prin oscilaţii endocrine sau, patologic, în
cazul bolilor psihice. Atât starea de bine subiectivă, cât şi satisfacţia vieţii nu se rezumă la
trăirile afective. Ambele implică și evaluări cognitive, motiv pentru care, în cazul anumitor
afecţiuni psihice ce sunt însoţite de distorsiuni cognitive, diminuarea percepţiei calităţii vieţii
se poate datora acestor distorsiuni (Lăzărescu, 1999).
Accentul pe dimensiunea subiectivă, în definirea a calității vieții, a fost pus ulterior și
de Lehman (1983), potrivit căruia calitatea vieţii este „o chestiune subiectivă, reflectată de
starea de bine globală”. Mai mulți autori au căzut de acord că starea de bine generală ar fi
condiționată de trei mari tipuri de variabile (Baker şi Intagliata, 1982; Lehman, 1988):
▪ caracteristicile personale;
▪ calitatea obiectivă a vieţii în diferite domenii de viaţă;
267
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
268
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
calităţii vieţii nu ţin cont de diversitatea culturală şi nu reflectă faptul că diferitele aspecte
ale vieţii nu au aceeaşi importanţă pentru fiecare individ.
În măsura în care oamenii diferă ca valori şi preferinţe individuale, condiţiile obiective
ale aspectelor particulare ale vieţii vor afecta şi calitatea subiectivă vieţii în moduri diferite.
Astfel, pentru o persoană cu aspiraţii modeste pentru domeniul ocupaţional, oportunităţile
de promovare nu vor fi un criteriu important pentru satisfacţia profesională, în timp ce pentur
un individ cu aspiraţii înalte acesta va fi criteriul cel mai important. De aceea, acelaşi grad
de satisfacţie profesională va avea sensuri diferite în cazul acestor două persoane. Fără o
evaluare a importanţei pe care un anume domeniu de viaţă sau o parte a acestui domeniu îl
reprezintă pentru pacient va fi imposibil de explicat de ce persoane care trăiesc în condiţii
obiective complet diferite prezintă acelaşi grad de satisfacţie.
Deşi modelul combinat importanţă-satisfacţie lărgeşte considerabil capacitatea de
predicţie a calităţii vieţii, el nu soluţionează toate problemele de interpretare mai sus
menţionate. În timp ce accentuează semnificaţia valorilor şi preferinţelor individuale, acest
model neglijează caracterul dinamic al acestor atitudini. Cercetările în domeniul disonanţei
cognitive au furnizat evidențe că persoanele sunt capabile şi dornice să-şi schimbe valorile
şi preferinţele sub presiunea mediului şi a disonanţei cognitive. De aceea, nu putem exclude
posibilitatea că importanţa scăzută a unui anumit domeniu de viaţă, menţionat de un pacient
în timpul interviului despre calitatea vieţii, reprezintă de fapt o adaptare resemnată la
condiţiile sale frustrante de viaţă.
269
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
270
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
cea de siguranţă, poate domina structura de nevoi într-un mod patologic. Deoarece multe
forme de boli mentale sunt asociate cu astfel de domenii patologice ale nevoii de siguranţă,
pare inadecvat să focalizăm orice teorie a calităţii vieţii bolnavilor mentali doar pe
satisfacerea unor nevoi de ordin mai înalt. De asemenea, asumarea implicită a faptului că
doar rolurile sociale convenţionale furnizează oportunităţi pentru satisfacerea nevoilor,
limitează studiul celor bolnavi mental. Aceştia au frecvent nevoi specifice, datorate bolii lor,
de exemplu, pentru îngrijire, protecţie, beneficii financiare, medicaţie, terapie, fiind obligaţi
să facă faţă cerinţelor rolului de bolnav.
271
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
272
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
mod adecvat. Totuşi, astfel de standarde de calitate pot fi rar stabilite pe baza nevoilor
obiective; ele trebuie să fie ghidate de norme şi sisteme de valori general acceptate. Dintrun
punct de vedere obiectiv, evaluarea calităţii vieţii este posibilă comparând condiţiile de viaţă
obiective ale unui individ cu aceste standarde generale de satisfacere a nevoilor în societatea
din care acesta face parte.
Scopul includerii perspectivei subiective în evaluarea calităţii vieţii constă în special
în faptul că sistemul de valori şi preferinţe ale unui individ nu este determinat în întregime
de sistemul normativ general al societăţii din care face parte. Sistemele individuale de valori
şi preferinţe sunt de asemenea modelate de caracteristicile personale şi experienţele
individuale. Desconsiderarea acestui aspect subiectiv al calităţii vieţii ar neglija principiul
fundamental potrivit căreia în societăţi pluraliste, fiecare are dreptul să atingă starea de
fericire în propriul său mod. Problema centrală a includerii punctului de vedere subiectiv în
evaluarea calităţii vieţii este aceea că, datorită naturii dinamice a procesului de satisfacere a
nevoilor descris mai sus, sistemele individuale de valori şi preferinţe pot fi rezultatul unor
condiţii de mediu şi individuale coercitive, care şi ele sunt incompatibile cu principiul
libertăţii personale.
Modelele teoretice prezentate mai sus, au furnizat trei dimensiuni centrale pentru
operaționalizarea conceptului de calitate a vieții, respectiv:
1. starea de bine;
2. statutul funcţional, adică ceea ce persoana este capabilă să facă;
3. factorii contextuali care permit atingerea scopurilor, adică accesul la resurse şi
oportunităţi.
Acestea dimensiuni au fost preluate de cele mai multe dintre scalele concepute pentru
evaluarea gradului de calitate a vieții.
Multe scale operaționalizează atât aspectul obiectiv cât și cel subiectiv al conceptului
de calitate a vieţii. Printre domeniile esențiale ale calității vieții, operaționaliate de aceste
scale se numără: sănătatea, familia, relaţiile sociale, profesia, statutul financiar etc. În funcție
de gradul de generalitate pot fi deosebite trei perspective de conceptualizare şi măsurare a
calităţii vieţii:
▪ calitatea generală a vieţii;
▪ calitatea vieţii legată de starea de sănătate;
▪ calitatea vieţii specifică unei anumite tulburări.
Prin urmare, calitatea vieţii reprezintă un concept sufieient de complex. În continuare
oferim o prezentare succintă a mai multor instrumente alternative care operaţionalizează şi
măsoară calitatea vieţii.
273
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
274
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
financiar, statutul profesional curent, numărul de recăderi în ultimul an, victima unei
infracţiuni violente în ultimul an, victima unei infracţiuni nonviolente în ultimul an, starea
generală de sănătate. Indicatorii subiectivi măsuraţi prin acest inerviu sunt: satisfacţia
privind condiţiile de locuire, activităţile de relaxare, relaţiile familiale, relaţiile sociale,
finanţele, munca şi şcoala, problemele legale şi siguranţa şi sănătatea.
Versiunea originală, structurată sub forma unui interviu structurat, conţine 143 de
itemi. Ea a fost utilizată aproape în exclusivitate în studii vizând persoane cu tulburări
mentale severe. Eşantioanele cercetate au inclus aproximativ acelaşi număr de femei şi
bărbaţi, aproximativ 75% caucazieni, cu vârste cuprinse între 18 şi 65 de ani. Diagnosticul
predominant în aceste studii a fost schizofrenia.
275
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
respondentului i se cere să evalueze aceste constructe din trei perspective: eul prezent, eul
ideal şi eul bolnav. Se poate calcula şi un scor global, ca rezultat al diferenţelor dintre cele
trei perspective.
276
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
277
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
1. Introducere
Conceptul de satisfacție este tratat din unghiuri foarte diferite: de la considerarea lui
ca aspect esențial a calității vieții (viața fără satisfacție versus viața cu satisfacții) la tratarea
lui ca o noțiune ambiguuă și fără importanță deosebită.
Se subliniază contribuția conceptului atât la perfecționarea sistemului de sănătate
(Cowan & Anthony, 2008), la stabilizarea arborilor de decizie sau evaluare a prognosticului
pacienților (Williams, 1994), la creșterea calității relației dintre medic și bolnav (Mercer et
278
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
al., 2008), la demararea unor schimbări procedurale sau schimbări de politică sanitară și
chiar economică (Taylor, Wolfe & Cameron, 2002).
Se arată că noțiunea de satisfacție este complexă, multidimensională, dar difuză,
(Heidegger et al., 2006). Satisfacția ar fi un concept “emergent și fluid” (Meredith & Wood,
1995).
“Satisfacţia pacientului” este un ansamblu de opinii și atitudini avute de pacient în
raport cu medicii, cu serviciile medicale primite (Hulka et al., 1970).
Satisfacţia pacientului este un ansamblu de reacţii şi experienţe generale, dar și
specifice privind contextul serviciilor clinice sau contextul tratării pacientului (Linder-Pelz,
1982). Ware et al. (1983) consideră că satisfacţia pacientului reprezintă în ultimă instanţă un
construct psihologic multidimensional ce indică evaluarea subiectivă oferită de către un
pacient serviciilor medicale primite într-o unitate. Satisfacția ține de anumite cadre sau
contexte, de aceea poate avea mai multe dimensiuni sau fațete (Shore & Franks, 1986). Ea
este un construct subiectiv privind anumite realități concrete obiective (Oliver, 1981, 1993).
Satisfacția are componente cognitive, şi una afective (Oliver, 1993).
Teoria confirmării susține că satisfacţia este mediată pe de-o parte de gradul şi măsura
confirmărilor, şi pe de altă parte de direcţia congruenţei dintre expectații și realitate. Pe
măsură ce aşteptările unei persoane sunt mai mari, cu atât va creşte şi riscul ca ea să nu fie
satisfăcută de serviciile sau produsele primite. Aşteptările se conturează în acord cu
experiența individului sau pot fi formate în absenţa interacţiunilor cu alte persoane sau cu o
organizaţie (Zeithaml & Bitner, 1996). Ar exista trei tipuri de aşteptări ordonate în funcţie
de gradul lor de realism:
279
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
280
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Fox și Storms (1981) consideră că satisfacția apare dacă sunt întrunite mai multe
condiții. Pacientul evaluează mai multe aspecte dintre care două sunt fundamentale:
(1) evaluarea serviciului/rezultatului primit,
(2) evaluarea condițiilor (e.g. locația, costul) în care s-au achiziționat serviciile.
Conform modelului de congruență: satisfacția pacientului apare când este mulțumit de
ambele aspecte (congruența). Lipsa de mulțumire apare atunci când există o discrepanță
mare între cele două variabile.
281
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Modelul Cognitiv-Afectiv a lui Oliver (1993) arată că pacientul emite anumite atribuiri
în contextul clinic (credințe, păreri despre competența mediului, despre calitatea serviciilor
etc. Atribuirile (1) se manifestă în sistemul mental al pacientului alaturi de alte gânduri sau
conținuturi mentale care evaluează (2) cadru de referință - validare/invalidare; (3) emoții și
cogniții pozitive și negative; (4) așteptări. Satisfacția apare când există echilibru, egalitate
sau inegalitate între atributele atribuite și rezultate, între atribute și așteptări. În acest model
satisfacția apare ca urmare a confirmării atributelor atribuite.
Din cele prezentate rezultă că satisfacția are la bază multiple variabile și mecanisme.
Ea depinde de relația între beneficiile obținute (rezultate, confort pe parcursul primirii
serviciilor) și procese psihologice ale pacientului precum cele cognitive/ mentale (așteptări,
atribuiri, opinii, informații etc.) sau emoționale (emoții pozitive, negative, echilibru
emoțional, tulburări emoționale, etc.).
282
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
283
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
i se spune că este posibil să apară urgențe care vor devansa orarul. Ideal este ca pacientul să
fie mereu abordat prompt. În serviciile private de sănătate este reglementat intervalul de
așteptare al pacientului. dacă medicul sau alt salariat depășește limita de timp apar
atenționări.
- coerența acțiunilor în care este implicat pacientul pe parcursul investigațiilor și
tratamentului. Pacinetul observă felul în care personalul medicosanitar se organizează pentru
acțiunile destinate pacientului. Orice inadvertența este etichetată ca problemă de organizare
sau redusă competență. Soluția universală este statuarea foarte clară a procedurilor și
verificarea respectării lor. 2) aspecte auxiliare serviciilor medicale:
- condițiile de cazare. Cazarea este unul din atuurile serviciilor private de sănătate. În
aceste servicii se pune accent pe confortul pacientului. Mulți preferă aceste servicii datorită
confortului pe parcursul șederii în spital. Cazarea are, în realitate, multe alte detalii:
iluminatul, aerul, spațiul, faptul de a fi singur sau nu în salon, fondul sonor, confortul patului,
curățenia, zugrăveala, imaginea exterioară a unității, etc.
- curățenia în general și în mod specific. Curățenia înseamnă igienă și securitate.
Există și o formă a curățeniei de suprafață care ascunde riscuri și care este exclusă în
serviciile de sănătate. Procedurile de igienizare sunt reglementate legal. În general dacaă
apar scăpări ele țin de detalii. Un aspect important pe care unitățile de sănătate trebuie să îl
soluționeze este acela al pregătirii personalului de curățenie, care actual este angajat al unei
firme. Există situații în care personalul de curățenie nu cunoaște toate detaliile legii și comit
erori (igienizarea uscată a salonului, începerea activității în momente nepotrivite perturbând
alte procese sau acțiuni ale personalului operațional). În toate cazurile, abaterile de la
normele de igienă atrage după sine sancțiuni majore. Pacientul este un bun observator și
întotdeauna constată gradul de curățenie/ igienă.
- atitudinea generală a personalului. Este foarte mult apreciată atitudinea echilibrată
(nu foarte emoțională, nu foarte distantă).
- serviciile administrative. Cele mai utilizate de pacient sunt serviciile de internare și
externare. Satisfacția apare când procesarea datelor se face rapid și documentele necesare
sunt puse la dispoziția pacientului în timp rezonabil. De asemenea, interacțiunea cu salariații
acestor servicii contează în evaluarea finală a satisfacției pacientului.
- mâncarea. Calitatea și cantitatea alimentelor servicte pe parcursul internării
constituie un factor de satisfacție a pacientului. În spitalele de stat alocarea pentru mâncarea
bolnavului este redusă. De aceea masa este subcalorică și în cantitate de limită. Pentru a
compensa acest deficit pacienții sau aparținătorii recurg la cumpărături suplimentare.
- ținuta personalului. Pacientul apreciază dacă salariații au vestimentație îngrijită și
curată. Mai ales în serviciile rpivate regulile sunt foarte clare în această privință: nu se admit
vestimentații indecente, descheiate, cu pete, necălcate etc.
284
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
5. Aplicații
285
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Actual cercetarea satisfacției pacienților este a obligație legală fără de care un spital
nu poate funcțional (Ordinul M.S. nr. 972/2010 pentru aprobarea Procedurilor, standardelor
și metodologiei de acreditare a spitalelor - Comisia Națională de Acreditare a Sitalelor -
CoNAS). În unitățile de sănătate se aplică un instrument de cercetare (chestionar) care
investighează satisfacția pacienților.
Modelul conceptual al satisfacției include: A) date cadru:
- privind secția sau departamentul unde a fost internat pacientul,
- în privința completării pentru situațiile pacienților copii sau fără discernământ,
temporar sau constant (stări comatoase, secții psihiatrie etc.), - asigurări privind păstrarea
anonimatului și a confidențialității,
- indicații clare privind locul de depunere a chestionarului.
B) indicatori de evaluare
- amabilitatea și disponibilitatea personalului medical,
- calitatea informațiilor primite de pacient,
- asigurarea suportului medical pe timpul transportului intern,
- calitatea curățeniei,
- calitatea lenjeriei și a efectelor (cazare),
- calitatea hranei și serviciului de distribuire,
- prezența personalului medical în timpul deplasărilor pacientului în
interiorul spitalului,
- calitatea îngrijirilor primite,
- proveniența medicamentelor administrate pacientului internat,
- solicitarea opiniei pacientului în privința îmbunătățirii serviciilor furnizare de spital,
- respectarea drepturilor pacientului,
- satisfacția în general (reinternare la nevoie sau recomandarea acelui spital altor
persoane).
Se cer analize ale datelor la nivelul fiecărei secții, periodic.
În general, există o atitudine destul de relaxată privind aplicarea unui chestionar pentru
a evalua un anumit aspect. În mod paradoxal, deși în practica medicală se acordă o
importanță foarte mare diagnosticului (metode de diagnostic, metodologia măsurării,
calibrarea instrumentelor etc.) în evaluarea pe bază de chestionar apare o abordare destul de
simplistă. Trebuie să înțelegem că satisfacția este un produs al minții pacientului și este
286
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
287
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
6. Discuții
288
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Recomandarea noastră este aceea ca atât în serviciile de stat, cât și în cele private
cercetarea satisfacției pacientului să fie mai extinsă și să includă mai multe scale pentru a
realiza adecvat scopurile propuse. Aplicarea chestionarelor nu poate rămâne o acțiune
administrativă solicitată de acreditarea spitalelor sau de alte foruri. Este necesar un demers
de creștere a disponibilității personalului și pacientului pentru aceste cercetări. De asemenea,
este necesar a forma echipe de cercetare care să gestioneze aceste activități.
1. Introducere
În general oamenii nu sunt foarte pregătiți pentru a face față unor situații critice de
viață. În confruntarea cu astfel de situații costul subiectiv poate fi foarte mare. Părinții care
au copii cu probleme grave de sănătate de multe ori se simt depășiți. Experiența greu de
suportat este accentuată de deficiențele induse de boală, de stările de ambiguitate privind
succesul tratamentului, iar mai târziu de incertitudinile privind problemele dezvoltării
copilului, dificultățile de adaptare la viața normală (probleme în învățare, în adaptarea
socială etc.).
În cazul îngrijitorilor (termen generic atribuit și membrilor familiei pacientului)
efortul de îngrijire poate constitui un risc, cu efecte directe asupra sănătății fizice și psihice
(Hayley et al., 1987). Stresul părintelui care îngrijește copilului este foarte mare. Mamele
copiilor bolnavi au un nivel crescut de suferință/ distres (Kazak et al., 1988).
Din experiența clinică constatăm că părinții copiilor cu dizabilități sau cu boli cronice
prezintă mai multe probleme decât părinții copiilor spitalizați cu boli acute, iar aceste
probleme se răsfrâng asupra familiei. Când un copil sănătos se confruntă cu o primă
spitalizare, există un set de factori stresori precum: frica de necunoscut, separarea de părinți,
proceduri medicale dureroase sau inconfortabile. Părinții și copiii se așteaptă ca boala să fie
tratată, îngrijită sau ameliorată. Stresul la părinții copilului spitalizat cu boală cronică se
leagă mai ales de aspecte precum: managementul tratamentului (păstrarea/ modificarea
tratamentului, programul de tratament, medicația specifică etc.), crearea sau păstrarea
codițiilor propice desfășurării activităților zilnice ale copilului (mobilitate, alimentație etc),
riscurile posibile, dezvoltarea și păstrarea unor relații de durată cu terapeuții și cu corpul
medical, comunicarea cu medicii, acomodarea vieții de familie în timpul spitalizării și după
aceasta.
289
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
2. Factori de stres
290
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
291
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
292
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
293
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
3. Resurse adaptative
294
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
295
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
296
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
urmărit longitudinat dacă tipul de atașament este un factor predictiv pentru modificări ale
copingului sau sănătății mintale la 1 an de la acest eveniment. Studiul a evaluat reacția
fiziologică atât în faza acută (la punerea diagnosticului), cât și în faza cronică (la 1 an
distanță) a stresului.
Primul chestionar a fost aplicat la 2 săptămâni de la diagnostic (momentul 1), iar cel
de-al doilea, 1 an mai târziu (momentul 2). Aceste două momente au reprezentat fazele acută
și cronică ale stresului. Imediat după diagnostic (momentul 1), mamele sunt în general în
stare de șoc emoțional și sunt incapabile să își imagineze evoluția pe termen lung a bolii,
reacția lor fiind în principal axată pe diagnostic (Rae-Grant, 1985). Un an mai târziu
(momentul 2), când boala copilului s-a stabilizat, mama face altfel față sarcinilor zilnice
impuse de boala cronică.
Lotul a fost compus din 85 de mame de copii cu boală congenitală cardiacă,
diagnosticată în primul an de viață și tratată în cinci spitale. Mamele nu au primit nicio
recompensă financiară pentru participarea la studiu. Criteriile de excludere au fost: mamele
ai căror copii au decedat pe durata studiului, mamele ai căror copii aveau, pe lângă boala
cardiacă congenitală și alte patologii la momentul diagnosticului – disfuncții cerebrale,
retard mental, mamele dependente de droguri. Copiii au fost consultați de 2 medici primari
cardiologi care au încadrat boala cardiacă congenitală a fiecăruia în parte într-un grad de
severitate cuprins între 1 (lipsa severității) și 7 (foarte severă, boală cu risc vital).
Toate cele 85 de mame (cu o vârstă medie de 30,3 ani) locuiau în mediul urban. Toate
erau căsătorite și aveau în medie 1,62 copii. 29% dintre acestea aveau ca ultimă formă de
învățământ absolvită liceul, iar 62% programe profesionale. Vârsta medie a copiilor la
momentul diagnosticului a fost de 3 luni și 53% dintre copii erau băieți.
Tipul de atașament al mamelor a fost estimat cu ajutorul chestionarului creat de
Mikulincer, Florian și Tolmacz (1990). Acest chestionar vizează două tipuri de atașament:
anxiogen și prin evitare (fiecare având câte 5 itemi). Sănătatea mentală a mamelor a fost
cuantificată cu ajutorul MHI (Mental Healt Inventory) (Veit & Ware, 1983). MHI cuprinde
38 de itemi - 14 itemi pozitivi ce definesc starea de bine psihologic („Mă simt relaxat și
calm”, „Îmi place ceea ce fac”) și 24 de itemi negativi, ce definesc stresul negativ („Mă simt
deprimat”, „Mă simt tensionat”). Evaluarea percepției situațiilor s-a realizat cu ajutorul unei
variante a chestionarului elaborat de Folkman și Lazarus (1984) (17 itemi ce vizează:
evaluarea amenințării, evaluarea provocării și evaluarea capacității de a depăși un moment
stresant). Modalitățile de coping au fost studiate cu ajutorul chestionarului conceput de
Parker (1984) (33 de itemi).
Rezultatele studiului au indicat următoarele:
- anxietatea și evitarea au fost mai accentuate în momentul diagnosticului,
- imediat după diagnostic, anxietatea mamelor s-a datorat mecanismelor insuficiente
de coping și capacităților reduse de a evalua situația stresantă. Totuși, evitarea nu a fost
asociată statistic cu niciun nivel de evaluare. Un an mai târziu, evitarea de la momentul 1 sa
297
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
298
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
299
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
detaliu într-un articol publicat de Kauffmann et al. (1998). Această abordare pentru procesul
intervenției se bazează pe îngrijirea familiei și folosește modelele de evaluare
Calgary Family Assessment Model și Calgary Family Intervention Moldel (Wright &
Leahey, 1994). Intervenția presupune:
1. identificarea problemei stresante referitoare la spitalizarea așteptată sau
anticipată;
2. dezvoltarea (în colaborare cu părintele) unui plan de acomodare a părintelui pentru
a face față problemelor specifice;
3. urmărirea creșterii succesului și adaptabilității părinților;
4. evaluarea succesului intervenției.
În studiul lui Burke et al. (2001) ipoteza principală a fost aceea că părinții care au
participat la activități centrate pe reducerea stresului în echipe de asistenți medicali și
infirmiere vor avea o capacitate adaptativă mai bună comparativ cu părinții care nu au intrat
în program. S-a pus întrebarea: care sunt caracteristicile socio-economice ale familiilor,
dezvoltarea și istoricul medical al copiilor care răspund pozitiv la SPIN? Douăzeci și trei de
nurse din trei clinici de pediatrie au colaborat cu familii ale copiilor internați. Infirmierele
avea vechime în pediatrie și cunoșteau familiile și aveau informații suficiente despre bolile
cronice, intervențiile chirurgicale și tratamentele de care copii au beneficiat. Nursele din
grupul SPIN au petrecut mai mult timp ajutând familiile în rezolvarea problemelor, în
menținerea și facilitarea comunicării dintre părinți și alți oameni implicați în sistemul de
îngrijire, au intervenit în explicarea fenomenelor și evidențierea aspectelor optimiste ale
situației. Cu alte cuvinte, nursele din grupul SPIN au avut rolul de a contribui mai mult la
creșterea copingului parental.
În acest studiu, nursele din grupul SPIN au manifestat disponibilitatea de sprijin pe o
perioadă de aproximativ două săptămâni înaintea spitalizării, un timp pe parcursul
spitalizării și două săptămâni după externare. Contactul infirmierelor din grupul de control
cu familiile a avut loc în medie 1,5 ore. Infirmierele SPIN au avut intervenții în medie de 3,3
ore pentru fiecare familie (cu aproape 1,8 ore mai mult decât celelalte). 31% din familiile
din programul SPIN au avut parte de o funcționare mai bună, comparativ cu doar 19% din
familiile cu îngrijire uzuală.
Grupurile SPIN au dezvoltat un coping mai bun, obținând scoruri mai mari la percepția
privind menținerea integrității familiei, cooperarea, optimismul, percepția comunicării,
înțelegerea situației medicale, creșterea competenței parentale ca urmare a consilierii. SPIN
îmbunătățit satisfacția multor părinți privind funcționarea familiei lor (în comparație cu felul
în care funcționa înainte de spitalizare). De asemenea, a avut efect asupra satisfacției
referitoare la interacțiunea familiei cu prietenii, vecinii sau cu alte rude ce au ajutat pe
parcursul internării. Nu au fost diferențe între grupuri în privința percepției suportului social,
stimei de sine și stabilității emoționale. Totuși, unele familii SPIN nu au obținut rezultate,
300
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
iar câteva familii au reacționat pozitiv la programul uzual. Aceasta arată că selecția
potențialilor beneficiari, dar și motivația de colaborare cu corpul medical sunt aspecte ce
trebuie luate în calcul.
- credința că starea de sănătate a copilului se va îmbunătăți: LaMontagne et al. (1994)
au constatat că părinții copiilor din secția de terapie intensivă au fost mai activi (coping
centrat pe problemă), au avut mai puțin stres fiziologic, anxietate și au fost mai capabili să
le ofere sprijin și îngrijire directă copiilor lor când au fost motivați de credința că situația se
poate schimba.
- lipsa comorbidității psihice/ psihiatrice: părinții copiilor bolnavi de cancer au avut un
coping mai adaptativ și un nivel mai redus de stres în condițiile în care nu au avut în istoric
depresie și anxietate parentală la un nivel critic.
- a primi consiliere și suport: strategia de a lucra cu un părinte al cărui copil este
spitalizat ajută la creșterea adaptării prin sporirea abilităților de rezolvare de probleme sau
sarcini, prin participarea mai bună la comunicare și la acțiunile de colaborare în cadrul
familiei (Burke et al., 2001; 1997).
301
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
302
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
legătură cu acesta, au o imagine de sine pozitivă și un nivel al depresiei mai scăzut (Kvist et
al., 1991).
Comportamentul agitat, anxios, critic, ignorant al părinților înaintea sau în timpul
procedurilor medicale dureroase sunt asociate cu un nivel înalt de stres în rândul copiilor
(Newby et al., 2000).
Au fost realizate câteva studii în legătură cu intervențiile ce includ părinții. Tehnicile
învățate de părinți au inclus:
- prezența părinților în timpul procedurilor medicale (reprezintă o formă de alinare a
suferinței);
- calmarea copilului: de exemplu, părinții sunt învățați să-și învețe copii să utilizeze
diverse tehnici de calmare, pentru a se relaxa în timpul tratamentului injectabil (Manne et
al., 1990);
- negocierea și oferirea posibilității de alegere: acordarea posibilității de alegere pentru
copil în timpul acestor proceduri (de ex. “La care mână vrei să mă uit mai întâi?“) reduce
riscul ca acesta să plângă (Manne et al., 1992);
- apelul la umor și atitudine pozitivă: copii părinților care se folosesc de umor sau care
le citesc povești acestora, dovedesc o mai bună adaptare la acest gen de situații (Mason et
al., 1999). Uneori, chiar și gesturile mici mici ale părinților au un impact puternic asupra
pacienților. Adolescenții cu cancer au declarat că se simt mult mai în siguranță când părinții
(în special mamele) îi țin de mână.
- ajutarea copilului de a se adapta la sistemul școlar (înseamnă adesea o provocare;
Fritz et al., 1988). Părinții trebuie să-și încurajeze copii să se întoarcă la școală.
Pacienții au recunoscut că întoarcerea la școală are un efect de normalizare asupra lor.
Centrele de formare timpurie și educație specială oferă suport părinților/ familiilor care
au un copil cu deficiență severă (de exemplu, sindrom Down). Conform lui Steele (1990)
înainte de a ajuge la aceste centre, mamele trec prin mai multe etape de stres. Inițial are lor
etapa de doliu înainte de a-și putea accepta copilul. Mamele încearcă să caute tot felul de
explicații pentru handicapul copiilor lor și încearcă să ascundă situașia și să păstreze
imaginea familiei nepătată. În etapa următoare mamele acceptă situația, acceptă copilul și
caută remedii pentru a face față solicitării.
Centrele de formare timpurie și de educație specială oferă consultanță și servicii de
suport, îngrijire copiilor cu deficiențe majore. Specialiștii acestor centre ajută mamele să
înțeleagă faptul că nu sunt singurele în situația respectivă și că există copii mult mai grav
afectați. Colaborarea cu aceste centre are loc de obicei în etapa în care mama (chiar dacă nu
303
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
are suportul familiei) își propune să controleze ceea ce se întâmplă, să aibă încredere în
forțele proprii pentru a se adapta evenimentelor. În centrele speciale pentru îngrijirea copiilor
se fac activități 4 până la 6 ore pe zi. Optimismul se mai ameliorează odată cu constatarea
unor progrese ale copilului. Mamele pot ajunge la concluzia că situația nu este fără ieșire,
nu este atât de gravă situația pe cât și-au imaginat. În aceată etapă unii tați care erau
indiferenți, își schimbă atitudinea și se implică în îngrijirea copiilor și ajutarea soției.
Centrele de educație specială reduc epuizarea mamei și a familiei în general, oferind suport
de specialitate.
4. Concluzii
304
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
1. Introducere
305
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
de medicamente eliberate fărǎ reţetǎ, apel la alcool (Marsh et al., 1998a,b). Aceste fenomene
apar şi se menţin mult timp dupǎ prejudiciul pacientului (Brooks et al., 1986). Strategiile de
coping cuprind cogniţii, emoţii, comportamente prin care persoana reacţionează la situaţie
în încercarea de a face faţă. Strategiile de coping pot focaliza efortul asupra cauzei stresului
(orientate pe probleme de adaptare) şi/sau pot produce reacţii emoţionale (emoţii orientate
spre adaptare). Cei mai mulţi oameni posedă mai multe strategii de adaptare pentru a face
faţă situaţilor de stres, dar preferă un anumit tip de strategie de coping (Verhaeghe et al.,
2005).
Nevoile şi problemele membrilor familiilor pacienţilor care au TCC au fost discutate
în literatură încă de la începutul anilor 1970. Studiile iniţiale s-au bazat pe exerienţa clinică,
dar ulterior s-a folosit o abordare mai sistematică.
2. Stresul îngrijitorului
306
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
307
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
308
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
al. 2003), scorurile rămân foarte ridicate chiar şi după 10-15 ani în urma traumei (Minnes et
al. 2000) şi, în mod dezirabil, necesită intervenţii terapeutice.
Anumite caracteristici ale membrilor familiei par să influenţeze modul cum se resimt
stresul şi anxietatea. Când membrul familiei care oferă îngrijire a avut probleme psihiatrice
şi/sau somatice în trecut, stresul şi anxietatea se măresc. Experienţa anterioară cu autorităţiile
judiciare se asociază cu disfuncţii la nivel psihosocial mai mari (Sander et al. 2003).
Familiile tinere cu mai mulţi copii sunt cele mai vulnerabile. Dacă, în plus există şi
probleme financiare şi puţin suport social, stresul devine atât de mare încât familiei îi este
imposibil să funcţioneze normal. Conflictele cu echipa de medici, asistentele şi terapeuţii
induce de asemenea un efect de stres (Hall, 1994).
Leziunile traumatice cerebrale afectează cel mai des tinerii adulţi, deci, mai ales
familiile tinere, pe deplin dezvoltate, cu unul sau mai mulţi copii mai mici şi care din acest
motiv pot fi mai restricţionate financiar (Wringlez et al. 1994).
Aşadar, leziunile traumatice cerebrale produc stres în familie. Când familia este
vulnerabilă (alte experienţe cu boala, copii, probleme financiare etc.) apar disfuncţii mai
mari şi mai multe probleme, care, la rândul lor, dau naştere la mai mult stres, la conflicte
mai mari, etc. Problemele şi interacţiunea dintre ele se adună, iar încearcările de a sparge
acest cerc vicios duc de multe ori la eşec.
Cu fiecare an care trece după traumă, părinţii, partenerii de viaţă şi copiii rămân
singurele reţele sociale ale pacientului cu trauma cerebrală (Kozloff, 1987). Asistenţa din
partea rudelor sau prietenilor se reduce până la dispariţie la un timp variabil după problemele
cauzate de TCC. Studiile arată că părinţii şi partenerii de viaţă ai pacienţilor experimentează
diferit stresul şi dificultăţile.
Impactul este mai mare asupra partenerilor decât asupra părinţilor. Relaţia dintre
parteneri devine mai puţin stabilă şi experienţa stresului este mai mare la aceştia (Siders,
309
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
1999). Partenerii care au plângeri legate de sănătate şi de psihic au punctaj mai mare la
scalele de depresie şi se confruntă cu situaţii de criză ai des decât părinţii.
Stresul parental este mai mare victima este copilul care locuieşte cu părinţii decât dacă
victima este copilul adult care trăieşte departe de casă. Femeile au întotdeauna un scor mai
mare la stres şi la depresie decât bărbaţii (Linn et al. 1994). Knight et al. (1998) au descoperit
că genul persoanei cu TCC a fost un predictor semnificativ al depresiei. În studiul lor,
scorurile depresiei au fost mai severe la îngrijitorii pentru bărbaţi decât la persoanele de sex
feminin care aveau TCC.
Sunt mai predispuşi la stres copiii care se confruntă cu trauma parentală. La copiii mai
mari stresul ţine şi de ruptur a dintre propria lor familie şi părinţii lor (Kay & Cavallo 1994).
Fraţii care au probleme comportamentale, identitate/eu mai puţin dezvoltată şi
simptome depresive sunt mai incapabili de a gestiona relaţia cu fratele victimă după TCC
după (Swift et al. 2003).
Modificările negative în relațiile dintre copii și tatăl lor bolnav (cum ar fi dependența
mai mare față de mamă și temerile față de starea tatălui) afectează dispoziția soțiilor
(Rosenbaum și Najenson, 1976, apud. Harris et al., 2001).
Cercetările arată că familia unui pacient cu TCC face faţă într-o manieră mai puţin
“sănătoasă” comparativ cu familiile care au grijă de pacienţi cu boli cronice (“normale”)
precum scleroza multiplă, dar adaptarea este mai eficace/”sănătoasă” decât în cazul
familiilor pacienţilor psihiatrici (Kreutzer et al. 1994).
310
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
(Groom et al., 1998). Natura consecinţelor leziunilor victimei are în mod clar un impact
asupra gradului de stres în rândul membrilor familiei. Problemele legate de schimbările de
personalitate, comportament, emoţionalitate şi intelect ale victimei corelează strâns cu
măsura în care membrii familiei au resimţit presiune, anxietate şi stări de depresie (Swift et
al. 2003). Chiar şi după 10-15 ani, problemele fizice fundamentale ale pacienţilor sunt mai
puţin stresante decât problemele cognitive, emoţionale şi de comportament care devin mai
vizibile în decursul timpului (Koskinen, 1998). Au fost găsite influenţele bidirecţionale
dintre comportamentul copilului şi suferinţa părintelui (Taylor et al. 2001).
Într-un studiu mai recent, Anderson et al. (2002) au recurs la analiza de cale (path
analysis) pentru a determina efectul problemelor neuro-comportamentale (somatic, gândire,
comportament, comunicare, social, funcţionalitate generală, severitate globală) asupra
funcționării familiei și a stresului psihologic la îngrijitorilor. Comportamentul a avut de
asemenea un efect semnificativ în funcționarea familiei. Tulburările de gândire ale
pacientului (Thinking) nu are nicio influență deterrminativă asupra stresului IP. În rest,
afectările în comportament, sociabilitate, comunicare sunt factori care afectează
funcţionaltatea familiei şi stresul IP.
311
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
mult mai predispuși să raporteze niveluri înalte ale funcționalității nesănătoase a familiei.
Funcționarea familiei a fost de asemenea afectată negativ de gândire, dar magnitudinea
acestei variabile a fost aproape de trei ori mai mica decat cea a comportamentului.
Soțiile/soții care au avut parteneri cu mai multe probleme cognitive erau mai predispuși la a
acuza o funcționalitate nesănătoasă a a familiei la un grad ridicat.
Stresul psihologic a fost măsurat folosind Global Severity Index (BSI). Scorul mediu
a fost 60.90, ceea ce indică faptul că participanții acestui eșantion au avut un nivel ridicat de
simptome generalizate de stres psihologic. Modelul a demonstrat că stresul psihologic a fost
influențat de disfuncționalitatea familiei (cel de-al doilea cel mai puternic efect direct în acest
model). Această relație sugerează că soții/îngrijitorii care au raportat niveluri înalte de
disfuncționaţitate familială erau mai predispuși la experimentarea unor niveluri înalte de
stres psihologic. Simptomele stresului psihologic erau de asemenea generate de probleme de
comunicare și de o creștere a problemelor sociale. În mod clar, efectele indirecte ale
problemelor comportamentale au jucat un rol primordial în influențarea nivelurilor de stres
experimentate de soț/soție/îngrijitor în funcționalitatea familiei, urmate de gândire, care a
influențat cel mai puțin stresul psihologic. Simptomele de stres psihologic ale IP au fost
intensificate de efectele indirecte ale problemelor comportamentale asupra funcționării
familiei și mai puțin de efectele indirecte ale funcțiilor cognitive asupra familiei.
Modelul a explicat 47% din varianța stresului psihologic, deși funcționarea familiei
(69%) a fost mai amplu explicată.
Studiul relevă faptul că resursele familiei mediază relația dintre stresori și stres.
Impactul problemelor neuro-comportamentale asupra IP este văzut ca fiind mediat de
prezența sau extensia resurselor disponibile. Modelul sugerează că problemele neuro-
comportamentale vor amenința sau epuiza resursele familiei ulterior conducând la niveluri
înalte de stres psihologic. Ulterior, funcționarea nesănătoasă a familiei a avut o influență
semnificativă asupra nivelului de stres psihologic experimentat de soț/soție/îngrijitori. Deci,
relația dintre variabilele neurocomportamentale și stresul psihologic nu este doar o simplă
asociere liniară.
312
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
313
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
este o variabilă calitativă sau cantitativă care afectează direcţia şi/sau puterea relaţiei dintre o
variabilă independentă sau predictor şi una dependentă sau criteriu (Baron & Kenny, 1986).
314
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
moderează efectul stresorilor asupra stării emoţionale (când există un suport eficate stresorii
au efect mai redus asupra emoţionalităţii IP). 43% din variaţia depresiei este explicată
împreună de interacţiunea dintre suportul perceput, de efectele adverse asupra familiei, de
interacţiunea dintre suport şi problemele comportamentale, eficacitatea suportului în sine şi
scorul total la distres. Depresia nu este prezisă de alţi factori precum vârsta şi genul
pacientului şi al IP, relaţia pacient-IP, nivelul socio-economic al familiei, timpul scurs de la
producerea rănii, gravitatea rănii, evenimentele stresante de viaţă, statutul de coabitare
(probabil deşi aceşti factori nu au efecte asupra depresiei, ei pot avea efecte negative asupra
altor aspecte psihologice precum satisfacţia de viaţă a îngrijitorilor). Modelul depresiei la IP
poate fi ilustrat în figura 1 după Harris et al. (2001).
Probleme cognitive,
comportamentale,
sociale ale
pacienţilor
cu TCC (Stresori)
Evaluare/
percepţie
(Mediator)
Într-un studiu ulterior, Hanks et al. (2007) au studiat la 60 de îngrijitori relaţia dintre
statutul funcţional al pacientului (nivelul de conştienţă, independenţa funcţională -cognitiv
şi motor-, dizabilitatea generală) şi aspecte ale percepţiei şi emoţionalităţii IP: coping
(centrat pe sarcină, emoţional, prin evitare), suport social şi familial, sentimentul de povară,
satisfacţia relaţională, ideologia îngrijirii, abilitatea de îngrijire, control comportamental,
suportul perceput. Toate datele îngrijitorilor au fost colectate de la 6 luni la 15 ani de îngrijire
post traumatică. Pacienţii au fost de asemenea evaluaţi în aceste momente. S-a relevat că
90% dintre IP s-au declarat nemulţumiţi din cauza sentimentului de povară şi a abilităţii
reduse de îngrijire. În procente mai mici s-au manifestat nemulţumirea în raport cu relaţiile
interumane (20%) şi în raport cu factorul ideologie (46%). Studiul corelaţional a relevat
următoarele: handicapul se reduce pe măsura creşterii independenţei funcţionale cognitive
şi motorii (corelaţii negative de peste 0.80); pe măsură ce statutul cognitiv al pacientului
315
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
creşte, creşte şi percepţia abilităţii de îngrijire a IP (0.42); satisfacţia relaţionării creşte odată
cu folosirea mecanismelor de coping orientate către rezolvarea de sarcini şi scade odată cu
mecanismele de coping orientate către emoţii (corelaţii modeste 0.25); ideologia îngrijirii
corelează mai modest cu copingul orientat pe sarcină şi evitare; mecanismele de coping nu
scad (nu au legătură cu) sentimentul de povară sau cu abilitatea de îngrijire; satisfacţia
relaţională, sentimentul de povară şi abilitatea de îngrijire corelează cu suportul perceput;
timpul scurs de la producerea leziunii şi factorii demografici precum etnia sau educaţia nu
au avut legătură semnificativă cu mecanismele de coping sau cu perceperea suportului
social; disfuncţionalitatea familiei corelează negativ cu sentimentele privind povara
percepută, cu satisfacţia relaţionării şi stăpânirea îngrijirii (când viaţa de familie e perturbată,
îngrijitorii se simt năpăstuiţi de situaţie, nemulţumiţi de relaţiile sociale şi de abilitatea de a
putea acorda îngrijiri). Sentimentul de povară a corelat negativ cu controlul îngrijirii.
Perceperea suportului social corelează puternic pozitiv cu copingul orientat spre sarcină şi
negativ cu cel orientat pe emoţii şi cu funcţionarea familială. Severitatea iniţială a leziunii
supravieţuitorului nu a fost asociată cu evaluarea experienţei îngrijitorului. Nivelul curent
de funcţionare al supravieţuitorului a arătat o legătură modestă cu experienţa în stăpânirea
îngrijirii. Ȋn această privinţă, experienţa stăpânirii îngrijirii a crescut pe măsură ce adevărata
povară a scăzut.
Îngrijitorii supravieţuitorilor cu insuficienţe ale functiilor cognitive au semnalat un
grad mai scăzut al stăpânirii îngrijirii. Îngrijitorii supravieţuitorilor cu handicap sever nu au
părut să simtă povara în mod disproporţional sau să se simtă mai puţin satisfăcuţi din puctul
de vedere al relaţionării, comparativ cu îngrijitorii persoanelor cu dizabilităţi mai puţin
severe. Convingerile privind datoria şi valorile tradiţionale asociate cu îngrijirea nu au
scăzut, în ciuda greutăţilor asociate cu îngrijirea unei persoane cu handicap sever. Ȋn mod
contrar, ideologia îngrijirii a fost legată puternic de utilizarea mecanismelor de coping bazate
pe evitare şi pe rezolvarea sarcinilor, sugerând faptul că valorile tradiţionale privind
îngrijirea sunt întărite de ignorarea sau reprimarea greutăţilor asociate cu ele. Ideologia
îngrijirii a fost singurul aspect al îngrijirii fără legătură cu perceperea suportului social.
Astfel, ideologia a fost mai importantă în cazul îngrijitorilor care s-au concentrat pe
rezolvarea activă a problemelor şi care nu au luat în considerare dificultatea sarcinilor şi
suportul disponibil în confruntarea cu greutăţile îngrijirii. Îngrijitorii care semnalează un
grad ridicat de suport social pot să prezinte o evaluare mai acceptabilă (pozitivă) a gradului
poverii, satisfacţiei relaţionării şi abilităţii de a îngriji. Îngrijitorii care considerau că ei şi
familiile lor dispuneau de ceea ce este necesar pentru a se confrunta cu greutăţile au avut
sentimente mai pozitive în legătură cu rolul lor ca îngrijitori. Ideologia îngrijirii poate
depinde de mai mulţi factori precum timpul petrecut cu pacientul (mulţi îngrijitori au rămas
ca principal suport al supravieţuitorilor pentru o perioadă până la 15 ani), rasa (de exemplu
316
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
317
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
318
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
S-au relevat o serie de rezultate interesante. Cei care nu se simt în stare să controleze
comportametul pacientului se simt mai stresaţi, dar nu şi depresivi. Credinţa că pacientul nu
vrea să se controleze şi are intenţii negative la adresa IP determină depresie, nu şi stres. Cei
mai stresaţi sunt mai puţin predispuşi să interpreteze comportamentul pacientului ca fiind
controlat sau răuintenţionat. Dificultăţile de tip A, adică slaba motivaţie a pacientului,
determină stres (10%) şi depresie (10%), în mai mare măsură decât severitatea problemelor
pacientului. Dificultăţile de tip B
(iritabilitatea, schimbările dispoziţionale) detemină stresul (11%), dar nu şi depresia.
Convingerile îngrijitorilor luate împreună (în ecuaţia statistică) au explicat o cantitate
semnificativă din variaţia valorilor depresiei şi stresului pe lângă efectele gravităţii
comportamentului dificil şi nivelul de sprijin social, cu excepţia depresiei şi convingerilor
legate de Dificultatea de comportament B. Acesta vine în sprijinul ideii conform căreia
convingerile îngrijitorilor despre comportament sunt importante pentru a înţelege contribuţia
comportamentului dificil la suferinţa psihică a îngrijitorului.
Faptul că cei cu niveluri mai înalte de stres cred mai puţin că purtarea pacientului este
controlată şi motivată de intenţii negative ar putea avea ca explicaţie încrederea îngrijitorului
în propria capacitate de a controla îngrijirea. Cum s-a observat, convingerea puternică în
capacitatea de a controla comportamentul poate conduce la reducerea stresului perceput.
4. Procesul de coping
319
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Membrii famililor se închid faţă de lumea exterioară şi astfel evită reacţiile neplăcute
ale anturajului, de exemplu, comportamentul social inadecvat al victimei (Lezak 1988). Mai
mult decât atât, munca intensă de îngrijire a pacientului lasă puţin tip pentru contact social
(Lezak, 1988).
Un divorţ poate fi considerat ca un mijloc de evadare din situaţie şi prin urmare, un
mecanism de coping orientat spre emoţie, dar şi spre rezolvarea unei situaţii. Decizia de
divorţ se asociază cu sentimentul de vină şi cu frica de respingere socială. Amintirile legate
de perioada dinaintea traumei şi dependenţa partenerului îngreunează considerabil decizia
de divorţ (Lezak 1988). Studii diferite au stabilit că circa 30- 50% din parteneri divorţează
la 10-12 ani după traumă (Thomsen, 1984).
Credinţa religioasă este un mecanism de coping foarte des folosit. Rugăciunea poate
ajuta la găsirea unei stări de repaus emoţional care permite membrilor familiei să se
gândească mai clar despre cum să se adapteze sau cum să-şi rezolve problemele personale.
Credinţa că Dumnezeu va veghea asupra familiei şi va ajuta ori de câte ori va avea nevoie
pare să educă sentimentul de povară (Minnes et al., 2000).
Renunţarea la locul de muncă este considerată o strategie de coping orientat pe
problemă (Hall 1994). Cu toate acestea, efectul acestor renunţări creşte stresul mai curând
decât să îl micşoreze. Membrul familiei care renunţă la muncă devine mai izolat social, iar
situaţia lui financiară se deteriorează.
Căutarea unui suport social şi adoptarea unui rol de victimă par a fi mecanisme de
coping rezoluliv (Cope & Wolfan 1994) cu impact pozitiv în experinţa stresului (Minnes et
al. 2000).
Comunicarea reciprocă şi relaţia afectivă reciprocă cu victima sunt importante pentru
ca membrii familiei să facă faţă eficient (Anderson et al. 2002). Părinţii fac faţă mai bine
decât partenerii de viaţă (Thomsen, 1984). Femeile tind să facă faţă mai uşor pe plan social
(caută grupuri de auto-îngrijire) în timp ce bărbaţii au tendinţa de a face acest lucru
individual (nu doresc să discute cu alţii despre situaţie) (Linn et al. 1994).
Cei care au avut probleme somatice sau psihice sunt caracterizaţi de apelul la copingul
nonfuncţional. Personalitatea şi abilităţiile de coping învăţate anterior joacă un rol pozitiv în
ajustarea conduitei (Cope & Wolfan 1994).
Membrii familiei care nu sunt implicaţi în asistenţa medicală primară se distanţează de
pacient (Florian et al. 1989). Abilitatea copiilor de a face faţă este influenţată de genul
părintelui afectat şi de manifestarea depresiei părintelui neafectat (Pressaro et al. 1993).
Dacă tatăl suferă trauma, copii dau dovadă de manifestări tip “acting out”. Dacă, în plus,
mama afişează simptome depresive, problemele de comportament ale copiilor cresc
senificativ. Gravitatea rănii are o influenţă mai mică asupra modului în care copiii se
comportă.
320
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
4. Instrumente de evaluare
321
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
322
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
din timp”, 4=”cea mai mare parte din timp”). Scorurile fiecărei întrebări sunt adăugate la
scorul total (scorurile de 20 indică simptome slabe sau minimale, cele de 80 indică un nivel
înalt sau semnificativ al simptomelor). Un scor al indexului SDS este calculat apoi pentru
divizarea scorului brut maxim posibil și este exprimat ca număr zecimal. SDS-ul nu a fost
creat pentru a diferenția depresia ca boală de depresia ca simptom. Deci, scorurile mari sau
mici nu reprezintă direct un diagnostic, dar sunt indicatori ai prezenței sau absenței
simptomelor ceea ce poate avea o semnificație clinică. SDS-ul a fost normalizat pentru un
grup de 100 de persoane “normale” care nu arătau simptome observabile ale depresiei și care
nu aveau o istorie a recentelor boli depresive. Media acestui grup a fost 0.33, cu un scor brut
egal cu 26.
Pentru a diagnostica starea de conştienţă a pacienţilor se apelează la Scala Glasgow
pentru gradarea comei (GCS): TCC uşor presupune un scor GCS de 13-15, o leziune
moderată 9-12, iar leziunile grave sunt GCS 3-8.
Scala de Măsurare a Handicapului (Disability Rating Scale - DRS) indică functionarea
generală a individului şi este format din opt factori împărtiti in patru categorii: constienţă şi
răspuns, abilitate cognitivă şi abilitatea de a se autoîngriji, dependenţa fizică de alţii,
adaptabilitate psihosocială. Scorurile variază de la 0 (nici o dizabilitate) la un maximum de
29 (stare vegetativă extremă). Desigur lista de instrumente este mult mai mare, ceea ce
constituie un fapt îmbucurător pentru cercetare şi aplicaţii practice. Studiul literaturii de
specialitate poate constitui o sursă importantă de relevare a instrumentarului clinic.
Multe familii trec printr-o serie de reacţii pe măsură ce percepţia cu privire la condiţia
pacientului se modifică în timp. Acest proces a fost conceptualizat sub forma a şase pattern-
uri sau faze de reacţie distincte (Lezak, 1986). Unele familii pot experienţia toate aceste faze,
dar la intensităţi diferite sau chiar în altă ordine. Mai mult decât atât, aceste faze tind să se
suprapună, să se condenseze şi pot să evolueze în ambele direcţii, pe măsură ce membrii
familiei se simt mai mult sau mai puţin împovăraţi şi obosiţi sau pe măsură ce depresia se
transformă în furie.
Faza I – când pacientul revine acasă, mulţi dintre membrii familiei sunt atât de bucuroşi
şi implicaţi în a ajuta, încât pot observa numai anumite modificări. În această etapă, multe
familii pot avea tendinţa de a se agăţa de ideea că pacientul „se va trezi” şi va fi la fel ca la
început (Orsillo, McCaffrey şi Fisher, 1991). Mai departe, rudele neagă, de regulă,
dizabilităţile pacientului şi, prin urmare, manifestă expectaţii lipsite de temei cu privire la
scopurile pacientului. Aceste aşteptări supradimensionate, precum şi alte forme de „gândire
323
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
magică” nu fac decât să crească nivelul de stres şi de dezamăgire pe care atât pacientul, cât
şi familia le resimt (Lezak, 1986).
Faza a II-a – o a doua etapă începe pe măsură ce optimismul şi energia familiei încep
să se reducă. Membrii familiei devin din ce în ce mai sensibili la comportamentul disruptiv
al pacientului pe parcursul primului an.
Faza a III-a – în încercarea de a înţelege ce se întâmplă, membrii apropiaţi ai familiei
– în principal persoana responsabilă cu îngrijirea pacientului – tind să ia vina asupra lor,
adăungând sentimentul de vinovăţie acelora de confuzie, frustrare şi mâhnire. În plus,
comportamentul disruptiv şi neadecvat al pacientului şi reacţiile neadaptate se cristalizează
în patternuri curente de răspuns. Acesta este momentul în care rudele îşi pun pentru prima
dată problema că există posibilitatea ca aceste schimbări să fie permanente şi că vieţile lor
au fost în mod nemilos şi irevocabil modificate.
În această a III-a fază, când conflictele – interne, conflicte între membrii familiei şi
conflicte cu pacientul – sunt foarte intense, membrii familiei trebuie să se distanţeze de
atitudinile şi legăturile emoţionale, precum şi de aşteptările curente specifice relaţiilor cu
pacientul de dinainte de îmbolnăvire.
Faza a IV-a – majoritatea membrilor familiei trec, în fond, cu greu peste această
perioadă de tranziţie de la asumpţia iniţială că pacientul a rămas aceeaşi persoană la
conştientizarea faptului că personalitatea pacientului a fost modificată pentru totdeauna de
leziunea cerebrală. Se angajează într-o a patra etapă în momentul în care realizează că nu
sunt vinovaţi de nefericirea familiei şi că, cel mai probabil, starea pacientului nu se va
îmbunătăţi semnificativ. Totuşi, persoana responsabilă cu îngrijirea pacientului poate începe
să se gândească în mod realist la viitor, la bunăstarea celorlalţi membrii ai familiei şi a
pacientului numai după ce va conştientiza acest aspect.
Faza a V-a – această etapă este perioada în care se manifestă durerea şi pe parcursul
căreia familia renunţă la speranţa că pacientul va reveni la felul de a fi de dinainte de
îmbolnăvire.
Faza a VI-a – detaşarea emoţională îi poate elibera pe cei care au grijă de pacient de
sentimentele de furie, vinovăţie sau grijă faţă de un comportament aşa zis corect, permiţând
astfel familiei să îşi redefinească sensul în viaţă.
Membrii familiei pot fi capabili să tolereze o viaţă bazată pe sacrificiu de sine pentru
câteva zile sau săptămâni, dar nimeni nu poate rezista unui regim de privare emoţională şi
socială pe o perioadă nedefinită fără a se îmbolnăvi fizic sau a suferi de tulburări la nivel
emoţional sau chiar de amândouă, iar adevărul este că nici consilierea psihologică nu îi va
proteja pe membrii familiei de durerea care marchează aceste etape (Oddy, Humphrey şi
Uttley, 1978).
324
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
325
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
326
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
Copiii au nevoie de sprijin continuu pentru a-şi păstra echilibrul sufletesc. Ei sunt mai
vulnerabili, pot sa devină neliniştiţi, labili, capriciosi, negativiţti, să îşi piardă somnul etc.
Asemenea schimbări sunt datorate stării de traumatizare psihică, a lipsei fireşti a
controlului emoţiilor la această vârstă, de reducerea sprijinului din partea adulţilor.
Ei pot să îşi piardă plăcerea de a vorbi cu părinţii, mai ales dacă le sunt ascunse prea
multe lucruri, şi chiar să se retragă în carapacea lor, să devină taciturni, închişi în sine. Prin
menţinerea unei atmosfere de secret în legătură cu evoluţia părintelui traumatizat el se poate
simţi exclus de la evenimentele importante ale familiei resimţind acest lucru ca fiind nedrept.
Copilul doreşte să fie implicat în viaţa familiei, doreşte să comunice cât mai liber şi
onest despre subiecte dificile, despre necazurile familiei, are nevoie de explicaţii, să-şi
exprime opiniile, fricile, grijile în faţa celorlalţi. În acelaşi timp, el are nevoie de îngăduinţă
pentru manifestările sale neconvenabile din această perioadă.
Contactul copiilor cu persoana bolnavă poate fi dificil. Cu mare greutate aceştia învaţă
când să se oprească, cum să îl protejeze pe părintele bolnav, dar, mult mai frecvent copiii
uită că acesta a devenit o persoană mult prea sensibilă. Copiii pot să resimtă cu mare durere
respingerea venită din partea părintelui bolnav. Mai mult decât atât, când un părinte suferă
o leziune cerebrală, fratele sau sora mai mare îşi pot asuma diverse roluri părinteşti faţă de
fraţii mai mici. Acest frate/această soră devine o imagine părintească (Uomoto şi Uomoto,
f.d.). Acest copil se maturizează subit în efortul de a îndeplini acele responsabilităţi pe care
le-a deţinut părintele accidentat. Într-o anumită măsură, copilul poate trece cu bine peste
responsabilităţile în plus atât timp cât nevoile sale emoţionale sunt satisfăcute. Oricum, acest
rol poate fi copleşitor dacă respectivul copil nu reuşeşte să aibă parte de experienţe specifice
copilăriei sau adolescenţei, precum timpul de joacă cu alţi copii sau suficientă libertate
pentru a interacţiona cu colegii după şcoală (de exemplu, mersul la cursuri de dans,
practicarea de diverse sporturi). Deşi astfel de consecinţe nu sunt de dorit în nicio familie,
aceste pattern-uri se pot dezvolta după o anumită perioadă de timp, cel mai adesea fără ca
familia să realizeze că acest lucru se întâmplă.
Sunt încă multe lacune cu privire la tipurile specifice de tratament, adecvarea acestora
în cazul anumitor tulburări şi factorii care contribuie la reuşita sau eşecul tratamentului. Este
evident că, pentru a reduce riscurile de boală mentală în copilărie, intervenţiile trebuie să
înceapă de timpuriu sau, în mod ideal, trebuie să se intervină preventiv înainte de dezvoltarea
unei simptomatologii semnificative (Greenberg,
327
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
328
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
8. Remedii
Este indicat la îngrijitorii pacienţilor să fie ajutaţi să facă faţă situaţiei atât pe termen
scurt, cât şi pe termen lung. Intervenţia familiei ca parte în procesul de reabilitare este
importantă. Modele de suport pe termen lung şi de îngrijire care atenuează povara rudelor
sunt necesare şi trebuie aplicate urgent.
Medicii, dar şi alţi factori de suport profesionist, precum psihologii sau
nonprofesionist, precum rudele, prietenii, se pot angaja în activităţi precum:
- formarea abilităţilor de îngrijire la membrii familiilor pacienţilor pentru a se putea
confrunta cu problemele curente de comportament, gândire sau de alt tip al pacienţilor;
- dezvoltarea stategiilor de coping active şi axate pe rezolvarea problemelor în opoziţie
cu concentrarea pe emoţii;
- educarea îngrijitorilor şi familiilor acestora în vederea facilitării obţinerii unor
aşteptări realiste în ceea ce priveşte îngrijirea (de exemplu, aici, pentru a nu privi neputinţa
supravieţuitorului ca pe o greşeală proprie, ca pe un semn că nu stăpânesc îngrijirea);
- oferirea unor informaţii mai detaliate privind factori care influenţează succesul
îngrijirii şi evaluarea pozitivă a îngrijirii;
- conflictele în cariera profesională trebuie sa fie evitate, dacă acestea induc stres, fac
cooperarea mai dificilă şi astfel deteriorează recuperarea optimă a pacientului (Hanks et al.,
2007).
- creşterea resurselor de suport emoţional şi social (în cadrul familiei sau prin alte
mijloace). Suportul social este esențial pentru ca un individ să dezvolte un sens al existenței
și poate reduce efectele psihologice ale evenimentelor stresante (Godfrey at al, 1996).
Este util să se discute cu îngrijitorii despre convingerile că pot controla
comportamentul pacienţilor, despre faptul că persoana cu traumatism cranio-cerebral îşi
poate controla comportamentul şi despre comportamentul motivat de intenţii ostile.
Tehnicile psihoterapiei cognitive pot ajuta IP să renunţe la convingerile disfuncţionale şi să
capete o nouă modalitate de interpretare a evenimentelor şi comportamentului pacientului
(Riley, 2007).
9. Concluzii
329
Universitatea din București. Departament Psihologie. Master Psihologia sănătății. Disciplina:
Psihologia sănătății (nivel 2). Prof. univ. dr. Eugen Avram
330