Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CONȚINUT
1. Date identificare pacient și diagnostic – încadrare ICD-AM
2. Descriere boală somatică, medicație, efecte adverse
3. Scopul evaluării
4. Evaluare pacient
4.1 Anamneză
4.1.1 Date socio-demografice
4.1.2 Situație actuală
4.1.3 Simptome (somatice și subiective)
4.1.4 Istoric boală
4.1.5 Istoric medical
4.1.6 Istoric familial
4.1.7 Istoric profesional
4.1.8 Percepțiile pacientului
4.2 Teste psihologice
4.2.1 Scala de dizabilitate Roland Morris
4.2.2 Scala generală de sănătate GHQ28
4.2.3 Scala SF36 de calitate a vieții
4.2.4 Scala de distres (CAS++)
4.2.5 Satisfacția de viață (Diener et.al)
4.2.6 Starea de bine WEMWBS
4.3 Interpretare informații din anamneză și testele psihologice
4.3.1 Evaluarea psihocomportamentală
4.3.1.1 Gândirea
4.3.1.2 Fenomene cognitive
4.3.1.3 Emoționalitatea
4.3.1.4 Stare psihică – Încadrare DSM
4.3.1.5 Personalitate
4.3.1.6 Reglaj comportamental
4.3.1.7 Atitudini diverse
4.3.2 Evaluare suport pacient
4.3.2.1 suport familial
4.3.2.2 Suport medical
4.3.2.3 Suport social
4.3.2.4 Suport comunitar
4.3.2.5 Suport psihosocial
4.3.2.6 Suport de specialitate
4.3.3 Evaluare grad funcționalitate/dizabilitate – Încadrare CIF
4.3.4 Evaluare satisfacție și calitate viață
4.3.5 Evaluare complianță – checklist
5. Fișă psihologică pentru medicul specialist
1
1. Date identificare pacient și diagnostic – încadrare ICD-AM
Pacient de 46 de ani, bărbat;
Diagnostic: bronhopneumopatie obstructivă cronică (sau boala pulmonară obstructivă cronică
- BPOC) (obstrucţia căilor respiratorii, limitarea fluxului de aer, asociată cu bronşita şi/sau
emfizemul, cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule nocive sau gaze),
stabilit în urmă cu 2 ani.
2
- Diabet zaharat permanent sau tranzitoriu;
- Osteoporoză;
- Cefalee;
- Creștere în greutate.
3. Scopul evaluării
Având în vedere faptul că BPOC este o boală care necesită tratament permanent (nu se
vindecă), și care afectează semnificativ calitatea vieții pacientului, scopul evaluării este
identificarea factorilor de risc, precum și a resurselor pacientului, în vederea creșterii
complianței la tratament în vederea reducerii simptomelor și a calității vieții acestuia.
4. Evaluare pacient
4.1 Anamneză
4.1.1 Date socio-demografice:
Bărbat, 46 de ani;
Profesie: inginer în construcții, vechime 20 de ani;
Căsătorit, soția (40 de ani, internată cu o recidivă de fibrom uterin);
Are o fiic[ căsătorită cu doi copii, lucrează în Spania;
4.1.3 Simptome:
a. Somatice:
reducere progresivă a funcţiei respiratorii;
dispnee;
tuse paroxistică;
intoleranţă la exerciţii fizice;
oboseală;
insomnia;
expectoraţie;
tuse cronică;
3
şuierat în respiraţie;
senzaţia de apăsare toracică;
febră;
pierdere în greutate (7 Kg în ultimile 8 săptămâni);
scăderea poftei de mâncare.
b. Subiective
afectarea puterii fizice;
afectarea activităților zilnice (mersul pe jos, gătitul);
afectarea timpului liber, a vieții sociale, profesionale, a relaţiilor emoționale și
intime, conducând la un stil de viaţă tot mai sedentary;
se simte „buimac”, „moleşit”, „cu mintea grea”, tensionat, alarmat, încordat,
îngrijorat;
şi-a pierdut starea de bine;
se simte inutil, inferior;
dezinteresat de vechile plăceri/pasiuni;
fără chef de viaţă;
pasimist;
fără puterea de a lupta;
fără pricepere la îngrijirea sănătăţii;
se enervează ușor, se ceartă;
a devenit ”pasiv sau leneș”;
este neglijent cu sine.
4
4.16 Istoric familial
Tatăl a decedat când pacientul avea 10 ani
În urmă cu 1 an a avut un proces de partaj cu fratele său (28 de ani) pentru
moştenire.
5
4.2.2 Scala generală de sănătate GHQ28
Scorare: 1-mai bine ca de obicei; 2-la fel ca de obicei; 3- mai rău ca de obicei; 4 – mult mai rău
ca de obicei;
a) Itemi la care pacientul a marcat varianta maximă ”mult mai rău ca de obicei”
N-am putut să dorm din cauza grijilor.4
Mi-a fost greu să-mi păstrez somnul – să rămân adormit.4
M-am simţit în mod constant în stare de tensiune.4
M-am simţit la limită şi irascibil.4
M-am speriat sau panicat fără un motiv anume.4
M-am simţit depăşit. (de tot)4
M-am simţit nervos şi încordat aproape tot timpul.4
M-am gândit la mine ca la o persoană fără valoare.4
Am simţit că viaţa este fără speranţă. 4
Am simţit că nu merită să trăieşti. 4
c) Ideația suicidară : itemii aferenți sunt cotați cu valoarea 2 – ”la fel ca de obicei”;
M-am gândit la posibilitatea de a-mi lua viața/sinucide.2
Am descoperit că îmi doream să fiu mort şi departe de toate. 2
Am descoperit că gândul de a-mi lua viaţa îmi tot apărea în minte. 2
d) Itemi la care pacientul a marcat varianta 2, ”la fel ca de obicei” (exclusiv ideația suicidară):
Am simţit nevoia de a mă revitaliza.2
M-am simţit epuizat şi deznădăjduit. 2
Am avut dureri de cap.2
Am descoperit în diverse momente că nu pot face nimic pentru că eram cu nervii la
pământ.2
6
e) Itemi la care pacientul a marcat varianta 1, ”mai bine ca de obicei”
M-am simţit satisfăcut cu modul în care mi-am dus sarcinile la bun sfârşit. 1
Am simţit că am fost util în diverse sarcini.1
Scorul total pentru distres este 93, ceea ce indică nivel foarte ridicat de distres;
Scorul pentru emoții negative disfuncționale este 48, ceea ce indică un nivel foarte ridicat de
emoții negative disfuncționale
Scorul pentru emoții negative funcționale este 45, ceea ce indică un nivel foarte ridicat de emoții
negative disfuncționale
7
Mă simt apropiat de alți oameni – câteodată;
Încrezător – rareori;
Capabil să judec lucrurile – deseori;
Interesat de lucruri noi – rareori;
Atent/Grijuliu – Câteodată.
4.3.1.3 Emoționalitate
Atât din scorurile la teste, cât și din declarațiile pacientului, reiese un grad înalt de distres,
anxietate, stări depresive, tensiune, ceea ce indică dezechilibru emoțional.
8
Simptome depresive:
- Stare depresivă: sentimente de tristețe, lipsă de speranță, deznădejde, etc.
- Pierderea interesului sau plăcerii
- Insomnie;
- Fatigabilitate și lipsă de energie;
- Pierdere în greutate semnificativă (7 kg în 2 luni) în condițiile în care medicația pentru
BPOC are ca efect secundar creșterea în greutate.
- Scăderea poftei de mâncare;
- Sentimente de inutilitate;
- Ideație suicidară recurentă;
- Afectare a funcționalității relaționale, profesionale.
Simptome de anxietate:
- Anxietate și îngrijorare excesive (criteriul A din DSM) - conform rezultatelor la testul de
distres și din declarațiile pacientului;
- Simptome asociate (criteriul B din DSM): senzația de a fi la limită din ideația legată de
existența de zi cu zi și cea din viitor, obosește ușor, iritabilitate, tensiune musculară,
perturbări ale somnului)
- Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele somatice cauzează disconfort semnificativ clinic
sau deficit în domeniile vieții (Criteriul C din DSM)
4.3.1.5 Personalitate:
Din punct de vedere al trăsăturilor de personalitate cu impact semnificativ asupra
comportamentelor de sănătate, se desprind următoarele aspecte:
9
- Optimism – fără (răspuns WEMWBS-nu se simte niciodată optimist);
- Stare interioară de bine – nu există, scala de distres indică nivelul maxim de distres;
- Conform modelului Big Five:
Extraversie – date insuficiente
Agreabilitate – scăzută, căci este iritabil, se ceartă;
Conștiinciozitate – scăzută, căci nu a luat continuu tratamentul și se așteaptă ca soția
lui să se implice mai mult în îngrijirea lui decât el însuși
Stabilitate emoțională – grad înalt de instabilitate, căci înregistrează simptome
afective, nivel foarte ridicat de distres;
Deschidere: fără, căci declară că este interesat doar rareori de lucruri noi, nu are prea
multe cunoștințe despre boala lui, deci nu a fost interesat să caute informații
- Alte aspecte:
Locul de control: extern, se așteaptă ca soția, medicii să se implice mai mult în
ameliorarea stării lui, decât el. Consideră că a avut o viață grea și că este sensibil, deci
trebuie protejat și ajutat de ceilalți.
- Motivația – scăzută, așa cum reiese din răspunsurile de la testele psihologice;
10
4.3.2.1 Suport familial
- Nu are suport în familie, căci soția este bolnavă – internată în spital, iar fiica locuiește în Italia;
- Un aspect pozitiv: fiica urmează să îl viziteze, și poate contribui la starea lui de bine;
- capacitatea de deplasare: stă mai mult în pat sau așezat, merge mai încet ca de obicei, poate sta
în picioare numai perioade scurte, abia poate să urce scările;
- capacitatea de a face diverse treburi pentru el;
- capacitatea de a face treburi prin casă.
Aspecte pozitive:
- Se poate ocupa de diverse activități în casă:
- Nu are nevoie de sprijin ca să meargă, să urce scările, sau să se ridice de pe scaun
- Nu are nevoie de ajutor pentru a se îmbrăca, activitate care nu are afectări
Conform CIF:
11
a. Funcții mentale
Caracter plăcut – b1261.2 (este iritabil și certăreț);
Stabilitate psihică – b1263.4 (SF36 - Limitări datorate sănătății emoționale = 0%);
Conștiinciozitatea - b1263.3 (Nu urmează tratamentul în condițțile în care suferă de o boală
gravă);
Optimismul – b1265.3 (WEMWBS – a marcat că nu este niciodată optimist);
Încrederea – b1266.3 (este negativist, nu are încredere în sine);
Nivelul energetic – b1300.4 (SF36 – Energie = 0% )
Motivația – b1301.3 (și-a pierdut interesul pentru activități)
Apetitul – b1302.3 ( și-a pierdut dorința de a mânca)
Cantitatea de somn – b1340.3 (are insomnii)
Durere generalizată – b2800.2 (SF36 – Durere 33%)
c) Activități și participare:
c.1 Mersul și deplasarea:
Mersul pe jos pe distanțe scurte – d4500.0
Mersul pe jos pe distanțe lungi – d4501.3
Deplasarea prin locuință – d4600.3
c.2 Autoîngrijirea:
Îmbrăcatul – d4500.0
Menținerea propriei sănătăți – d5702.4 (nu se îngrijește singur,nu ia medicația, așteaptă să se
ocupe soția lui de asta, mai mult decât el, este neglijent cu sine)
c.3 Autogospodărirea:
Prepararea mâncării, altele specificate – d6308.3 (afectarea activității zilnice de gătit)
12
Păstrarea unui loc de muncă – d8451.4 (pacientul nu mai poate fi incadrat în domenul lui de
activitate – construcții- datorită restricțiilor date de boală – să evite factorii nocivi pentru
respirație)
13
Uitarea Nu sunt informații
14
5. Fișă psihologică pentru medicul specialist
Recomandări:
a) Consult de urgență la psihiatrie pentru investigare distres emoțional, simptome depresive
și anxioase, precum și ideație suicidară;
b) Investigație clinică pentru sevraj de la corticosteroizi;
c) Suport de specialitate pentru relaxare, kinetoterapie pentru mobilizare fizică, psihoterapie
cognitiv-comportamentală pentru ameliorarea gândirii negative;
d) Suport psihosocial prin înscrierea într-un grup de suport pentru bolnavi de BPOC în
vederea educării pacientului cu privire la precauțiile aferente acestei boli cronice
e) Suport social pentru reconversie profesională;
f) Revenire la consult psihologie după consultul de psihiatrie.
Bibliografie:
Avram, E., (coord), Psihologia Sănătății – Modul II - suport de curs
Avram, E., Psihologia Sănătății – Modul I – suport de curs
Dafinoiu, I., Boncu, Ș., (coord), (2014), Psihologie socială clinică, Ed.Polirom
David, D., 2012, Tratat de psihoterapii cognitive și comportamentale, Ed. Polirom
Diener, E., Emmons, R. A., Larsen, R. J., & Griffin, S. (1985). The Satisfaction with Life Scale.
Journal of Personality Assessment, 49, 71-75.
Mihălțan, F., (coord), 2009, Ghid local de management al BPOC
Sterling, M. (2011). General Health Questionnaire – 28 (GHQ-28). Journal of Physiotherapy,
57(4), 259. https://doi.org/10.1016/S1836-9553(11)70060-1
https://www.rand.org/health/surveys_tools/mos/36-item-short-form.html
15