STUDIU DE CAZ

Fetita A, in varsta de 10 ani i 8luni, se prezinta in clinica de pediatrie cu dureri

la nivelul gleznei drepte, inso ite de mers chiopatat, aparute in urma cu aproximativ 10
zile.
Examenul clinic releva articula ii indemne (inclusiv cea afectata), fara tumefac
ie, cu coloratura normala a tegumentului subiacent; impoten a func ionala este influen
ata doar partial de prezen a altor membri ai familiei. Starea generala este buna, cu
dezvoltarea staturoponderala in parametrii fiziologici (27 kg, 145cm), iar la momentul
evaluarii nu sunt alte acuze somatice.
Datele legate de evolu ia fiziologica arata ca feti a provine dintr-o familie cu
genitori tineri (mama - 30 ani, tatal - 35 ani), nascuta la termen cu Gn 3400 g,
pnn opera ie cezariana, cu evolu ie neonatala favorabila.
Din istoricul de boala al fetitei retinem o afectiune ortopedica la varsta de 5 ani,
interpretata ca artrita de old drept, imobilizata in aparat gipsat, precum i o hiperergie
streptococica, la 7 ani, pentru care afirmativ, a primit tratament injectabil pentru
profilaxia complica iilor (Moldamin 3 luni). Copilul participa activ la anamneza i
furnizeaza detalii legate de particularitatile senzatiei dureroase i implicatiile acesteia de
la momentul artritei.
Ca antecedent familial de boala se noteaza tulburarea Anxios-depresiva a mamei
biologice, copilullocuind in prezent in familia reorganizata dupa divor a tatalui, unic copil
al acestei familii.
Prelungirea acuzelor dureroase subiective de la nivelul gleznei i incapacitatea
copilului de a calca pe piciorul afectat, precum i antecedentele de boala colectate
anamnestic, conduc la internarea copilului in clinica de pediatrie i orienteaza spre
diagnosticul initial de artrita idiopatica juvenila (AIJ), pentru care se decide inceperea
investiga iilor.
Testele complete de laborator (hemograma, VSH, CRP, imunograma, AAN, FR,
feritina, examenul oftalmologic pentru pol anterior) se dovedesc a fi in limite normale,
astfel 'incat se solicita consult reumatologic precum i evaluare ortopedica de
specialitate. Cele doua evaluari subliniaza inexistenta argumentelor anamnestice, clinice
i de laborator pentru AIJ i se exclud tulburari organice aferente.
Excluderea afectarii de organ precum i completarea anamnezei orienteaza cazul
spre evaluare psihiatrica i evaluare psihologica.

Evaluarea psihologica orienteaza asupra urmatoarelor aspecte:

Fetita prezenta. In mediu, orientata temporo-spatial, cu dezvoltare cognitiva
normala, Ql=l12, M. P. Raven (Raven et al., 2010).
Se evidentiaza evenimente importante legate de relatiile intrafamiliale i dinamica
aces
tora.
Se constat.i o stare psihica tensionat.i, conflictuala (intrapsihic i interpsihic),
cu adaptare la context familial dificil, cu numeroase elemente cu impact afectogen
important asupra starii afectiv-emotionale. Copilul raporteaza stari de tristete, izolare,
suferinta psihica neimparta9ita de catre anturajul familial (fetita nu era crezuta;
alege campania animalelor de plu9, carora le comunica durerea).
In acest context, este posibila prelucrarea nevrotica a tensiunilor psihice, cu
exprimare in plan somatic.
Bvaluarea psihiatrica este recomandata in contextul modificarilor afective
identificate 9i a incapacitatii functionale prelungite. Se remarca impactul deficitului
functional asupra microclimatului familial, copilul fiind transportal in brate de catre
mama adoptiva, care exprima in maniera verbala 9i nonverbala anxietatea generata de
conditia de boala a fetitei. Tensiunea emotionala a adultului este neconcordanta cu
starea afectiva a copilului, aceasta aratandu-se mai putin ingrijorata de imposibilitatea
pa9irii, dar fiind extrem de preocupata 9i aducand spontan in discursulliber elemente
de dinamica familiala (vizita mult a9teptata a mamei biologice 9i convorbirea
telefonica cu aceasta, lipsa prelungita a tatalui de acasa, nemultumirea legata de
prioritatile mamei biologice 9i ingrijorarea pentru ,nefericirea" acesteia). In cursul
consilierii psihiatrice se identifica beneficiile semnificative pe care copilul le are din
episodul curent (asemanatoare cu cele avute anterior, diagnosticat cu artrita,
imobilizata in aparat gipsat) 9i fac cateva conventii legate de propriul comportament.
Se considera ca starea prezenta este sugestiva pentru o tulburare motorie
disociativa, de;;i anamnestic se poate spune ca o tulburarea emotionala a
precedat instalarea sa (afirmativ de la mama adoptiva: ,este uneori trista i nu ii
putem intra in voie,
oscileaza intre dependenta de mine 9i furie Ia adresa mea, spunea in mod repetat ca ar
vrea
ca tatal sau sa nu fi divortat"). Diagnosticul diferential la acest moment exclude alte
tulburari nevrotice 9i somatoforme, precum 9i tulburarile depresive (copilul are
functionare 9colara exceptionala, nu prezinta tulburari de somn sau ale apetitului
alimentar, iar dispozitia este afectata in relatie cu tema separarii parentale).
(WH0,1994) .
Se recomanda interventie psihoterapeutica cu implicarea lntregii familii.
In cadrul evaluarii psihologice, analiza situatiei familiale releva separatie
brusca de mama naturala la 5,6 ani, prin plecarea inopinata a acesteia in strainatate,
urmata de divortullegal al parintilor.
Tatal i: i reclade te o noua familie, in care fetita aflandu-se in custodia acestuia,
este initial integrata cu diferite conditionari impuse de parinti (tatal i mama vitrega),
privind relatia sa cu mama naturala, pe care nu are voie sa o viziteze la domiciliul
acesteia. Locuintele celor doua familii sunt la distanta de o casa.
A adar, evenimentele cu impact afectogen traumatic descrise de fetita sunt:
-in trecut, limitarea ferma de catre tata, pentru aproximativ 4 ani, a posibilitatii
de a avea intalniri cu mama naturala la domiciliul acesteia;
-relatarea mamei naturale catre fetita precum ca tatal ar fi avut o relatie
extraconjugala chiar in perioada sarcinii mamei cu fetita, i tatal ar fi contactat lues
(sifilis);
-indicatia medicala pe care mama ar fi primit-o, de intrerupere a sarcinii pentru
a evita na terea unui copil ,handicapat", ca urmare a bolii pe care ar fi contactat-o tatal;
-relatarile rudelor tatalui care i-au comunicat fetitei ca mama o tinea in perioada
de sugar in casa, singura, pe intuneric.
La acestea se adauga i alte evenimente cu impact afectogen important,
integrate partial de catre fetita:
- un accident rutier al tatalui, minor, insa pe care fetita 1-a perceput cu
potential
letal;

-situatia financiara precara a mamei naturale, care in acest interval de timp a mai
nascut un copil i a schimbat mai multi parteneri i pe care o percepe neajutorata; in acest
context, fetita a incercat sa- i ajute mama cu diferite sume de bani, sustra i de la familia
tatalui;
-relatia conflictuala dintre cele doua familii, a tatalui recasatorit legitim cu cea a
mamei naturale (care se afla in uniune consensuala cu actualul partener), avandu-lin grija
pe fratele mai mic;
-raportarile mamei vitrege indica posibilitatea unor noi forme de manipulare a
fetitei de catre mama naturala: initierea de catre aceasta a unei a a-numite actiuni
caritabile pentru care fetita a cerut bani colegilor de clasa, pe care i-a dat mamei naturale
pentru ajutorarea unor copii sarmani; o alta initiativa a mamei naturale a fost aceea de a
motiva fetita in vederea unor ca tiguri financiare, de a canta intr-un bar, in care partenerul
actual al mamei biologice desfa-?oara ocupatia de barman. Fetita are aptitudini muzicale, a