PSIHOSOMATICA IN OBSTETRICA

Sarcina i naterea reprezint evenimente centrale, de importan major n

istoria existenei oricrei femei, ele reprezentnd evenimente de neters din memoria
lor. Este n general cunoscut faptul c majoritatea femeilor, chiar la o vrst naintat
pstreaz amintiri extrem de vii i amnunite despre toate evenimentele legate de
sarcinile lor, precum i de naterea copiilor proprii. Acest lucru se datoreaz unei
multitudini de factori psihologici i psihosomatici pe care i vom trece n revist n
cele
ce
urmeaz.
Despre importana sarcinii i puerpealitii, medicii din cele mai vechi timpuri
au fost convini; acest lucru fiind reflectat i n opera lui Hipocrate -"Corpus
Hippocraticum", unde se regsesc numeroase lucrri dedicate acestui capitol:
"Despre natura femeii" (Peri Gynaikeies physois), "Despre bolile femeilor" (Peri
Heptamenou), "Despre naterea la opt luni" (Peri Octamenou), etc.
Importana acordat problemei se regsete n tot timpul parcurs, din epoca
lui Hipocrate i pn n zilele noastre, fiind o constant n gndirea medical a evului
mediu, a renaterii i a epocii moderne. Acest lucru se reflect i n existena n
ultimii 20 de ani a "Societii Internaionale de Psihosomatic i Ginecologie"
(ISPOG), societate care organizeaz anual congrese mondiale la care particip
"crema" ginecologiei, psihiatriei i nursingului mondial. Scopul acestei micri
internaionale largi, este de a aduna, de a asuma i a pune n valoare toate
rezultatele cercetrilor psihosociale i psihosomatice n cmpul obstetricii i
ginecologiei, dezvoltarea unor noi modele i paradigme de cercetare i practic
medical, de a deschide noi ferestre spre dezvoltarea profesional a tuturor
persoanelor implicate n sntatea reproductiv a femeii.
Rezultatul cercetrilor gndirii psihosociale n obstetric i ginecologie, sunt
descrise, discutate i evaluate din punctul de vedere a ngrijirii fa de femeia
gravid, din punctul de vedere al condiiilor n care ea va da natere copilului su i
al relaiei mam-copil n perioada postpartumului imediat.
Aceast atitudine care nu face dect s reitereze convingeri generale potrivit
crora orice influen psihic negativ sau pozitiv ar putea influena sarcina,
naterea i caracteristicile viitorului copil se regsesc astzi printre scopurile
Societii Internaionale de psihosomatic, n obstetric i ginecologie.
Astfel, n ultimii ani, au fost observate schimbri dramatice n cmpul de
aciune al activitii obstetricale i aceste schimbri reflect de fapt rezultatul
cercetrilor privind o serie de itemuri cum ar fi: stresul psihosocial n timpul sarcinii,
influena sa asupra sntii copilului i variatele metode de a atenua efectele
acestuia; naterea ca un eveniment extrem de important din punct de vedere
biologic, dar n acelai timp ca un eveniment emoional i cognitiv; tranziia ctre

statutul parental care reprezint un proces complicat de adaptare, cu un final de o

importan inutil de argumentat pentru toi membrii familiei.
Medicina reproductiv a fcut un enorm progres prin posibilitatea de a
manipula mecanismele biologice ale reproducerii umane. n acelai timp, a aprut din
ce n ce mai clar, n ochii ginecologilor practicieni, dar i a cercettorilor,
dimensiunea psihosomatic i psihosocial a problemei. Acest lucru devine evident
n momentul n care ncercm s analizm problematica psihologic legat de
reproducerea uman.
Astfel, sarcina este rezultatul nu numai a unirii celor doi gamei, ci i n egal
msur rezultatul atraciei erotice, sexuale dintre doi indivizi reprezentnd fiecare o
ntreag lume psihic de sine stttoare. Sarcina aprut n aceste condiii este
rezultatul iubirii i al comuniunii spirituale ntre dou fiine de sex opus, ea
reprezentnd, nu numai n plan ideatic, ci i n modul cel mai direct "fructul dragostei
lor".
Iat de ce, cnd vorbim de concepie, reprezentat n plan biologic de
momentul unirii celor dou celule sexuale primordiale (spermatozoidul i ovulul) nu
trebuie s uitm c poate, de o importan egal este momentul concepiei psihice,
ideatice a noii fiine care va fi copilul nc nenscut. Aceast concepie psihic nu
coincide cu cea fizic fiind ulterioar ei i se produce, n general n momentul
contientizrii de ctre mam, dar i de ctre tat (diada marital) a existenei
sarcinii.
Contientizarea existenei copilului, ca o rezultant a dragostei dintre prini,
pune n micare mecanisme psihice extrem de complexe n universul interior al
acestora.
Atunci cnd copilul este dorit, el tinde s focalizeze o serie de dorine, frustri,
ambiii, reprezentri ideale, anguase i sperane ale ambilor prini care ncearc sau
cel puin doresc ca produsul dragostei lor s concentreze o serie de caliti fizice,
psihice, intelectuale i sociale, pe care n parte, i le doreau pentru ei nsii.
Astfel copilul (nc nenscut) devine obiectul central al dorinelor, ambiiilor i
refulrilor unor traume psihosociale ale ambilor prini. El trebuie s fie nzestrat cu o
serie de caliti fizice, imaginate n general, foarte clar de ctre prini (s fie biat
-pentru a duce mai departe ambiiile tipic masculine ale tatlui i de a lua o revan
n faa societii de tip patriarhal, dominat de brbai, a unei mame frustrate de loc
de munc, pn la atitudinea general a societii -politic social, sanitar, de
ocrotire a gravidei i a mamei, au o importan major i inutil de argumentat n buna
dezvoltare general a viitorului copil.
Orice agresiune a universului psihic al gravidei, orice contrariere a tendinei
naturale de expectan pozitiv a acestui "copil psihic" poate avea consecine
psihosomatice n parte evidente, ns pe de alt parte greu de bnuit. Astfel, Prof.

Victor Gomel, una din autoritile incontestabile n problemele de sterilitate i

infertilitate feminine, afirm c n acest domeniu exist un ntreg capitol a crei
etiologie este necunoscut, dar care n mare parte ar fi de cauz psihosomatic. Pe
aceast linie cercettori ca Prof. Michel Delcroix, nu numai c vorbesc de avortul
psihogenic (printr-un rejet psihologic al sarcinii), ci i ajung la concluzii practice,
tratnd cu succes o serie ntreag de infertiliti prin psihoanaliz i psihoterapie.
n Frana, Prof. Emile Papiernic -Berkhauer, cel mai mare specialist pe plan
mondial n problemele de prematuritate, a prezentat n 1995, la Basel -Elveia, la al
XI-lea Congres Mondial al Societii Internaionale de Psihosomatic n Obstetric i
Ginecologie, concluziile unei vaste aciuni de scdere a indicelui de prematuritate n
Frana. Astfel, Prof. Papiernic, pornind de la premiza c o mare parte din naterile
premature au o etiologie psihosomatic, sau cel puin o etiologie somato-psihic
intricat, propune la nceputul acestui deceniu crearea unei reele naionale de suport
psihosocial al gravidelor din toat Frana, intitulat "SOS-BEBE", acest sistem
cuprinde numere de telefon regionale, acoperind ntregul teritoriu al Franei la care
pot apela gravidele 24 de ore din 24, cu orice problem care li se pare lor important.
La acest numr apeleaz gravidele care prezint contracii uterine, care
prezint simptome nelinititoare ca mici metroragii, simptomele unei boli coexistente
sarcinii -i care n acest caz sunt sftuite s se prezinte la cel mai apropiat serviciu
de obstetric-ginecologie, -dar i cele care au probleme psiho-afective, conflicte
familiare, profesionale, stri de inconfort psihic, probleme legate de consumul de
droguri sau alcool, probleme socio-economice etc., i care n aceste cazuri
beneficiaz de sfaturile unui psiholog calificat.
Prin aceast metod, n decurs de cca .5 ani, n Frana procentul naterilor
premature a sczut de la 11% la cca. 5-6%. Aceast scdere spectaculoas a
procentului de prematuritate se datoreaz conform autorului, n primul rnd, realizrii
unei umbrele psihologice, a unei susineri psihosociale i n consecin a unei
securizri a gravidelor din categoria celor cu risc psihosocial crescut de natere
prematur.
Iat deci, cum drumul de la teorie la practic obstetrical, poate fi parcurs
foarte rapid, iar rezultatul practic al unei teorii, iniial destul de nebuloase, poate fi
extrem de concret, pozitiv i benefic. Dac sarcina i puerpealitatea sunt att de
ncrcate de semnificaii psihosomatice, devine evident c orice demers terapeutic,
orice apropiere a medicului ctre gravid, trebuie s ia n seam i s anticipeze
reaciile psihice i psihosomatice ale acesteia. Pe de alt parte devine din ce n ce
mai clar c etiologia unor boli specifice sarcinii este parial sau n totalitate de origine
psihosomatic.
Pe aceast linie trebuie s amintim faptul c vrsturile incoercibile din
gestoza de prim semestru, sunt interpretate ca o reacie de respingere a sarcinii, ca
o ncercare incontient a gravidei de a o elimina n acest fel. Etiologia

psihosomatic a vrsturilor de sarcin, este susinut i de o serie de metode

terapeutice mai vechi sau mai noi, bazate pe sugestie, psihoterapie, dintre care vom
aminti doar una, interesant prin ineditul i ingeniozitatea ei.
Astfel, n manualul de obstetric al Prof. Aburel, aceasta prezint ca o metod
de tratament a emezei gravidice (la pacientele cu un nivel de colarizare i
intelectual mai redus), badijonarea cu albastru de metilen al epigastrului, metod
foarte eficient, se pare, n astfel de cazuri.
n timpul sarcinii, orice influen psihic pozitiv sau negativ, va avea efecte
somatice mai mult sau mai puin evidente asupra bunului mers al sarcinii. Astfel, boli
ca hipertensiunea indus de sarcin n care nu avem, la ora actual, nc o etiologie
clar i n consecin nici un tratament bine codificat, par s aparin categoriei
bolilor psihosomatice.
Toate tulburrile vasculare, biologice, metabolice i hormonale par a sugera,
n lipsa unui primum movens evident, existena unui mecanism psihosomatic care le
pune n micare, care declaneaz i poteneaz avalana de fenomene biologice
care duc, n final, la marea dram a eclampsiei.
tim la ora actual, c n hipertensiunea indus de sarcin, pentru a continua
exemplul de mai sus, se produc o serie de modificri somatice evidente (mergnd de
la edeme, proteinurie, creterea vscozitii sanguine, tulburri n echilibrul
protaglandine -prostaciclin), se vorbete de existena unui conflict antigenic iniiat
de antigenele paterne etc., dar nimeni nu cunoate care este motivul pentru care
sistemul imunitar al mamei reacioneaz agresiv fa de embrion, nu cunoatem
motivul pentru care dezechilibrele hormonale mai sus amintite apar, dar bnuim c
declanarea acestei avalane de fenomene somatice s-ar putea s aib loc n spaiul
tenebros, vast i foarte puin explorat al psihicului femeii.
ntr-una din discuiile purtate cu Prof. Jon Sciara, Preedintele Societii
Americane de Obstetric -Ginecologie i eful Clinicii de Obstetric -Ginecologie din
Chicago, pe aceast tem, mi-a povestit c, pe unul din pereii Clinicii din Chicago
sunt trecui pe tblie aurite numele marilor obstetricieni care au rezolvat probleme
majore din aceast specialitate. Pe acest perete se gsete nc, o tbli goal pe
care este trecut doar numele problemei: hipertensiunea indus de sarcin, i care-i
ateapt nc descoperitorul. Dei problema nu este nc rezolvat, prerea
specialitilor n domeniu, tinde s ncline spre cutarea etiologiei ei pe cmpia vast
i puin explorat a psihosomaticii.
Pe aceeai linie trebuie s menionez declaraia altei personaliti marcante n
obstetric-ginecologie i anume pe cea a Prof. Dan Alessandrescu. n 1986,
la Conferina Naional de Obstetric -Ginecologie de la Braov, Prof. Dan
Alessandrescu, rspunznd unei ntrebri care intea modalitatea de declanare a
travaliului la parturientele cu membrane rupte de mai mult timp, afirma c problema

actual a obstetricii nu este cum s se declaneze un travaliu (existnd multiple

modaliti de declanare), ci cum s opreti un travaliu prematur, odat declanat.
Rspunsul univoc la aceast problem nu a fost dat nici pn n ziua de azi.
La ora actual obstetricienii nu tiu, chiar dac bnuiesc, ce se petrece n
intimitatea homeostaziei unei sarcini atunci cnd organismul matern tinde s o
expulzeze. Ei tiu care este triggerul care declaneaz avalana dramatic de
tulburri somatice complexe de descrcri hormonal anormale, de modificri ionice
la nivelul miometrului care duc la creterea contractivitii lui, ducnd n final la
expulzarea produsului de concepie naintea termenului normal.
Ceea ce s-a constatat n urma observaiei empirice datnd din cele mai vechi
timpuri, este c ocurile emoionale, agresiunile psihice, morale, lipsa de afectivitate
i n general un mediu psihosocial ostil sunt factori susceptibili de a duce la un eec
al procreaiei.
Ca o consecin logic, msurile empirice de protecie psihologic a gravidei,
au constituit din cele mai vechi timpuri o atitudine terapeutic general acceptat.
Dealtfel o mare parte din succesele unei terapii medicamentoase i/sau chirurgicale
clasice se pare c se bazeaz de fapt pe efectul psihosomatic al terapiei n sine, pe
efectul psihic al reprezentrii terapiei n universul mental al gravidei, pe protecia
psihic asigurat de relaia securizant cu medicul, pe scoaterea din mediul
psihosocial (uneori nociv) al familiei.
Este cazul fericit i nu att de rar pe ct am fi tentai s credem la o prim
vedere, al medicului, care face de fapt o psihoterapie mai mult sau mai puin
empiric (pe linia psihoterapiei empirice a lui Grodeck), a medicului "care vindec cu
vorba".
Relaia psihe-soma, mai ales n cadrul binomului materno-fetal, este
caracterizat prin funcionarea ei nu numai ntr-un sens, prin caracterul ei biounivoc,
prin condiionarea reciproc continu i n proporii diferite a celor dou componente
de baz ale persoanei.
Astfel, tot att de adevrate i evidente ca i relaiile psihosomatice, sunt i
cele somato-psihice, ele reprezentnd doar una din faetele circulaiei continue a
informaiei ntre cele dou sectoare. Evenimentele somatice negative (metroragia,
contraciile uterine, durerea etc.), dar i cele pozitive (sau percepute ca pozitive
-perceperea micrilor fetale, creterea abdomenului, starea fizic de bine general
raportat de unele gravide), pot s aib consecine psihologice evidente.
Astfel (aa cum vom dovedi n continuare), un eveniment somatic susceptibil
de a periclita evoluia sau finalitatea sarcinii, poate duce la consecine psihologice
secundare (fric, depresie, sentimentul eecului, dezamgire, sentimentul inutilitii)

care pot afecta sau potena printr-un feed back , fenomenele somatice iniiale, care
le-au generat. Intrarea n acest cerc vicios, indiferent de poarta prin care s-a intrat
(psihic sau somatic), duce, dac nu este ntrerupt, la o adevrat degringolad
psihosomatic, din care, tratamentul somatic clasic nu este suficient pentru a-l
ntrerupe.
Ca o consecin a acestor constatri s-au dezvoltat o serie de curente
obstetricale care, pe diverse ci, au ncercat s duc la o securizare a gravidei, la o
eliminare a anxietii att n timpul sarcinii ct i al travaliului, de o manier n care
scopul urmrit era realizarea unei sarcini care s evolueze n parametrii optimi i s
fie finalizat printr-o natere eutocic i dac se poate, lipsit de dureri.
Pe aceast linie, naterea fr dureri a colii Franceze, se baza pe
condiionarea gravidelor ntr-un sistem complex de gimnastic medical, gimnastic
respiratorie i psihoterapie pozitiv, n aa fel nct percepia dureroas a
contraciilor uterine n travaliu s fie minim.
Dealtfel, percepia contraciilor uterine ca dureroase, este o caracteristic a
societii iudeo-cretine de tip european, n care nu putem s ne mpiedicm a cuta
influenele ancestrale extrem de adnci ale alungrii din Eden, ca o consecin a
pcatului original.
Acest patern psihologic major (n societile moderne), se transmite de 2000
de ani din mam n fiic, cu o consecven i o for demn de o cauz mai bun.
Imaginea negativ a unui travaliu chinuitor a unei "nateri n dureri", sunt legate nu
numai de contiina pedepsei divine pentru pcatul originar, dar i, foarte probabil, de
imaginea unei mame "martir", purificat prin aceast suferin de pcatul propriu al
dragostei carnale care a dus la naterea propriului copil.
Aceast purificare prin suferin, aceast "ispire", transform de fapt,
femeia ndrgostit "amant a propriului so", ntr-o "sfnt" demn de respectul i
gratitudinea familiei i a societii n general. Iat de ce considerm c durerea la
natere pe lng aspectul ei evident negativ, a avut i mai are (n societatea cretin
de tip european) un rol pozitiv de scurtcircuitare, de sublimare a atitudinii bisericii, a
moralei cretine dat de actul dragostei considerat ca un pcat i care era n
contradicie evident cu viaa cotidian a oamenilor reali.
Consideram ca durerea la nastere reprezinta, de fapt o durere psihosomatica , care insa tine de contextul cultural al ariei de raspandire iudeo-crestine ,
putand sa o definim , fara teama de a gresi , ca o "durere culturala".
Aceste consideraii socio-istorice i socio-psihologice, nu au avut dect scopul
de a arunca o raz de lumin n necunoscutul vast al problematicii psihosomatice i
sociale, etice i culturale, a realitilor legate de acte aparent simple cum sunt
concepia, sarcina i parturiia, care la om ca fiin contient, politic, moral,

cultural, este strns legat cu nenumrate fire mai mult sau mai puin evidente, de
timpul istoric, de societate, de mediul economic, moral i cultural n care triete.
Femeia gravid, care este cu mult mai sensibil la toate aceste influene dect
ceilali membrii ai societii, reprezint un punct de impact extrem de receptiv al
tuturor acestor interferene. Iat de ce considerm c, mai ales n obstetric, nici un
demers analitic sau terapeutic nu are ans de succes atta timp ct medicul nu este
contient de complexitatea problematicii i nu ncearc,, mcar s influeneze, n
msura posibilului, o mare parte din acestea.
Trebuie s spunem rspicat, c timpul medicinei axat pe un organ bolnav, al
medicinei tehniciste nguste, specializat ntr-un numr limitat de manevre de mare
complexitate, dar avnd un orizont limitat la o sfer restrns, a trecut definitiv.
Medicul care trata utere bolnave, care trata vrsturi de sarcin, care trata
eclampsii sau ameninri de avort, astzi mai mult dect oricnd nu poate fi dect un
medic submediocru i care se va izbi n permanen de propriile sale limite.
Dealtfel, n toate timpurile ncepnd cu antichitatea, marii medici -cei cu
rezultate peste medie, medicii "de succes", au fost cei care au gndit holistic,
practicnd o psihosomatic empiric (dar de multe ori extrem de eficient). Acest
mare adevr a fost "uitat" , aproape timp de un secol, datorit unei adevrate orbiri
produse de puternica "lumin" a cercetrilor medicale pozitiviste, al marului triumfal
al unei medicini din ce n ce mai sigure, mai active i mai agresive, n care progresul
tehnologic, dominaia instrumentarului tehnic, a "medicamentului miraculos" i extrem
de
eficient
(pn
la
un
punct),
a ajuns s domine dimensiunea general uman a demersului medical.
n obstetric, aceast atitudine a dus, poate mai repede dect n alte
specialiti la un impas, de altfel previzibil. Obstetrica "a dat cu capul de tavan", s-a
izbit de limitele sale tehnice deoarece a uitat n ultimele decenii, c trateaz fiine
umane vii, ancorate extrem de puternic n lumea mental, social, cultural i etic.
n aceast ordine de idei trebuie s nelegem c o mare parte a realitii
obstetricii, nu poate fi abordat dect cu mijloace specifice, de ctre oameni
sensibilizai n acest sens, n cadrul unui sistem coerent de gndire medical
psihosomatic.
nelegerea acestei realiti nu este dect o premiz necesar, dar nu i
suficient pentru orientarea obstetricii pe acest fga.
Cercetarea psihosomatic n obstetric, fa de alte specialiti este nc la
nceput, implicaiile psihosomatice ale sarcinii i puerpealitii fiind n mare msur
numai bnuite. Rmne un cmp vast de cercetare n viitor, i ca o consecin a

acestei ignorane, trebuie s recunoatem srcia i precaritatea msurilor

terapeutice specifice, actuale.
Aceast pauperitate a mijloacelor psihoterapeutice specifice nu trebuie s ne
mpiedice, ns, s le folosim, pentru c n acest domeniu credem c buna intenie i
entuziastmul pot suplini parial, lipsa unor instrumente specifice.
Vreau s nchei aceste consideraii succinte asupra psihosomaticii n
obstetric, printr-o anecdot clasic care circula n mediile medicale la nceputul
secolului nostru.
Potrivit acestei anecdote, medicul, bolnavul i boala intr toi trei ntr-o camer
aflat ntr-o obscuritate deplin. n aceast camer medicul, care are n mn un
ciomag, ncepe s izbeasc n toate direciile, ncercnd s produc un efect. Dac
nimerete boala, e bine. Dac nimerete bolnavul, acesta nu a avut noroc (a avut o
boal incurabil). n aceast camer ntunecoas care reprezint psihosomatica
sarcinii i puerperalitiie cursul de fa dorete s aprind o mic candel, care s
lumineze i s fereasc bolnava de loviturile nemeritate.
http://www.laginecolog.ro/articles/view/18/curs-obgyn