diagnostic modern
Un diagnostic funcţional
al tulburărilor depresive
A functional diagnosis of depressive disorders
Dragoș Cîrneci1, Abstract
Stanca Pleș2,
As neuroscience reveals every day more about the brain,
Gabriela Cătău2
it is almost the time for a diagnosis of mental illnes based
1. Universitatea „Spiru Haret“ on brain scans rather than the symptoms revealed by
2. Neuromed Timișoara
clinical interview or by questionnaires. We know that
in the brain there are circuits that determine certain
behaviours, thoughts and emotions and meta-analysis
on the biological basis of depressive disorders have found
specific abnormalities in some areas of the brain associated
with depression. In recent years there have been identified
biomarkers that can predict response to antidepressant
medications, such as blood-brain barrier function, hormonal
disfunctions, mechanisms of plasticity and activity in
specific brain areas. This article presents several biomarkers
of cognitive dysfunction associated with depression and
evaluation in a pilot study of some cognitive functions in
patients with unipolar depression through brain scans
during tasks such as n-back, Task induced de-activations
and Emotional Re-appraisal. Also, correlations between
these data and those obtained with depression scales and
clinical interview are presented. The article presents the
advantages of using functional diagnosis in order to identify
brain areas affected by depression and their corresponding
cognitive functions in a more objective, measurable
manner, indicating also the therapeutic directions.
Keywords: depression, biomarkers, functional
diagnosis, cognitive functions
Diagnosticul tulburărilor depresive -
limite și noi direcţii
Tulburările depresive afectează aproximativ 7% din
populaţie, în special oamenii tineri (DSM V), afectând
în mod serios viaţa socială, academică și profesională.
Sunt o ameninţare chiar pentru viaţa în sine.
Deși oamenii de știinţă au învățat foarte multe
despre creier în ultimele câteva decenii, abordarea
privind tratarea bolilor mintale nu a ținut pasul
cu aceste descoperiri. Pe măsură ce specialiștii din
neuroștiinţe află mai multe despre circuitele creie-
rului, Amit Etkin - psihiatru la Universitatea Stan-
ford - prevede un moment în care diagnosticul se va
baza mai degrabă pe scanarea creierului decât pe
simptomele relevate de anamneză sau de chestionare.
Într-un interviu pentru revista Scientific American
din iunie 2016, Etkin observa că tratamentele pentru
bolile psihice nu sunt diferite celor din urmă cu 40 de
ani, iar această problemă devine tot mai mare, fără
o soluție evidentă (Etkin, 2016). Abia cu aproximativ
34
Rezumat
Pe măsură ce neuroștiinţele află tot mai multe despre
creier, se apropie momentul în care diagnosticul se
va baza mai degrabă pe scanarea creierului decât pe
simptomele relevate de anamneză sau de chestionare.
Se știe că există circuite în creier care determină anumite
tipuri de comportamente și anumite tipuri de gânduri
și emoţii, iar metaanalizele privind baza biologică a
tulburărilor depresive au depistat anomalii ale unor
zone ale creierului asociate cu depresia. În ultimii ani
s-au identificat biomarkeri care pot prezice răspunsul la
medicaţia antidepresivă, cum ar fi funcţionarea barierei
encefalo-hemolitice, disfuncţii hormonale, mecanismele
plasticităţii și activitatea unor zone specifice din creier.
Articolul prezintă câţiva biomarkeri ai disfuncţiilor
cognitive asociate depresiei, precum și evaluarea într-un
studiu-pilot a unor funcţii cognitive la pacienţii cu depresie
unipolară prin scanarea creierului în timpul unor sarcini
precum n-back, Task induced de-activations și Emotional
Re-appraisal, precum și corelarea acestor date cu cele
obţinute prin scale de depresie și interviu clinic. Articolul
prezintă avantajele unui diagnostic funcţional care permite
identificarea zonelor cerebrale afectate și a funcţiilor
cognitive corespunzătoare acestora într-o manieră
cuantificabilă obiectiv, indicând și direcţia terapeutică.
Cuvinte-cheie: depresie, biomarkeri,
diagnostic funcţional, funcţii cognitive
10 ani în urmă profesioniștii din domeniul sănătății
mintale au început să realizeze cât de mici sunt pro-
gresele pe care le-au realizat. Astfel, Etkin punctează
câteva probleme fundamentale și greșelile care s-au
făcut. Una dintre ele este faptul că, fără a ști cauzele
bolilor psihice pe care le tratau, psihiatrii s-au con-
centrat asupra simptomelor, iar această abordare
i-a condus pe calea greșită. Mai pe scurt, pacienţii
au primit nume de sindroame sau de tulburări care
de fapt nu se știe dacă reprezintă entităţi reale sau
în ce măsură o asemenea entitate este diferită de o
alta (Etkin, 2016). Spre exemplu, unii specialiști, lu-
ând în considerare profilul comportamental, dar și
cel neurobiologic, au propus ca depresia rezistentă
la tratament să fie considerată un subtip specific al
tulburărilor depresive (Fagiolini și Kupfer, 2003) sau
că tulburarea de personalitate borderline este, de fapt,
un tip de depresie (Cîrneci, 2005).
În neuroștiinţe se consideră că întreg comportamen-
tul - normal sau patologic - este în esență susținut de
Anul XII • Nr. 46 (3/2016)
circuitele creierului. Se știe că există circuite în creier
care determină anumite tipuri de comportamente și
anumite tipuri de gânduri și emoţii. Acesta este, pro-
babil, modul de organizare a funcţiilor mintale. „Dacă
se poate identifica funcţia unui anumit circuit din
creier și se poate lega aceasta de reacţiile subiective
individuale, atunci se poate trece complet de moda-
litatea de diagnostic actuală și se poate interveni
în corectarea funcţionării creierului într-un mod
direcționat specific“, spune Etkin (Etkin, 2016). Încă
de la începutul anilor 2000, metaanalizele privind
baza biologică a tulburărilor depresive au depistat
anomalii ale unor zone ale creierului precum cortexul
prefrontal, cortexul cingulat anterior, hipocampul
și amigdala ca fiind asociate cu depresia (Davidson,
Pizzagalli, Nitschke și Putnam, 2002). Mai recent,
bazându-se pe datele imagistice, genetice, studiile ge-
melare și prospective, Admon, Milad și Hendler (2013)
au furnizat un model cauzal privind anormalităţile
în tulburările de stres care afirmă că disfuncţii ale
cingulatului dorsal și amigdalei reprezintă un factor
predispozant, în timp ce interacţiunile disfuncţionale
dintre ventromedianul prefrontal și hipocamp devin
evidente doar după apariţia bolii.
Varianta de tratament ar putea fi
administrată conform unor biomarkeri
De la descoperirea proprietăţilor antidepresive ale
imipraminei și apoi ale altor compuși triciclici, mai
multe clase de substanţe psihotropice s-au dovedit a
fi eficiente în tratarea depresiei. Totuși, există o largă
variabilitate în răspunsul pacienţilor la antidepresive,
de la lipsa răspunsului sau răspunsul parţial până la
o rată ridicată de reapariţie a bolii consecutiv trata-
mentului. Mecanismul de răspuns la antidepresive
este puţin înţeles și puţini biomarkeri sunt capabili
să prezică acest răspuns (El-Hage, Leman, Camus și
Belzung, 2013).
În ultimii ani s-au identificat totuși câţiva bio-
markeri care pot prezice răspunsul la medicaţia
antidepresivă, cum ar fi funcţionarea barierei ence-
falo-hemolitice, disfuncţii hormonale, mecanismele
plasticităţii și activitatea unor zone specifice din creier
(El-Hage, Leman, Camus și Belzung, 2013). Studiile
EEG au relevat faptul că hiperactivitatea (activitatea
theta ridicată) în zona rostrală a cortexului cingulat
anterior (ariile 24 și 32) este asociată cu răspunsul
mai bun la tratamentul cu nortriptilină (Pizzagalli,
Pascual-Marqui, Nitschke, Oakes și colab., 2001) și
că activarea mai mare (măsurată prin activitatea
undelor alfa) în emisfera stângă la femei într-o sarcină
de percepţie auditivă este asociată cu răspunsul mai
bun la fluoxetină (Bruder, Stewart, Tenke, McGrath
și colab., 2001). Un studiu folosind PET a găsit că
pacienţii diagnosticaţi cu depresie unipolară și care
prezentau un hipometabolism al zonei rostrale a cin-
gulatului anterior (ariile 24a și 24b) nu răspundeau
la tratament, în timp ce pacienții care răspundeau
prezentau hipermetabolism în aceeași zonă (Mayberg,
Anul XII • Nr. 46 (3/2016)
Brannan, Mahurin, Jerabek și colab., 1997). Alte studii
au remarcat că pacienţii aflaţi în fază depresivă pre-
zintă un flux sangvin crescut în zonele cingulatului
anterior subgenual și cortexului insular, în timp ce în
faza de remisiune a depresiei apare un pattern invers
- de reducere a activării în aceste zone paralimbice și
o creștere în zonele neocorticale, în special cortexul
dorsolateral prefrontal drept (Mayberg, Liotti, Bran-
nan, McGinnis și colab., 1999). Studiile folosind SPECT
au stabilit că o supraactivare a zonei cingulatului
anterior este asociată cu tendinţa spre îngrijorare,
anticipări negative, ruminaţii și iritabilitate (Amen,
2002). Mai multe studii folosind RMN funcţional, PET
sau SPECT au evidenţiat scăderi în f luxul sangvin
regional în cortexul cingulat anterior stâng și drept
la pacienţii depresivi. Este interesant că regiunea
hipoactivată în depresia majoră (regiunile dorsale
ariile 32, 24’ și 32’) pare să fie diferită de cea găsită
a fi hiperactivă la cei care răspund la tratament cu
SSRI (ariile rostrală și pregenuală). În timp ce starea
de depresie este asociată cu reducerea activităţii în
cingulatul caudal, remisiunea depresiei este carac-
terizată prin creșterea activităţii în aceeași regiune.
Similar, o creștere a activităţii în cingulatul rostral
s-a observat la pacienţii care răspund la tratament
(Davidson, Pizzagalli, Nitschke și Putnam, 2002).
Biomarkerii disfuncţiilor cognitive
asociate depresiei
Stresul cronic afectează conexiunile dintre cortexul
prefrontal și hipocamp, conexiune necesară unei
consolidări flexibile a informaţiei noi (Arnsten, 2009).
Concentraţii crescute de cortizol și glutamat, precum
și disfuncţii ale receptorilor serotoninei sunt factori
ce contribuie la reducerea terminaţiilor nervoase ale
neuronilor (dendrite și spini dendritici) în cortexul
cingulat subgenual (ariile 24 și 25) (Drevets, 2000). E
suficientă o expunere de o săptămână la stres pentru
a apărea asemenea reduceri (Arnsten, 2009). Într-un
studiu longitudinal, Burghy și colab. (2012) au des-
coperit că, în cazul fetelor, un stres mai puternic în
primul an de viaţă prezice un nivel mai crescut de
cortizol la 4 sau 5 ani, care la rândul lui prezice o mai
slabă conectivitate în stare de repaus între amigdală și
zona ventro-mediană prefrontală (inclusiv a cortexului
cingulat subgenual) la 18 ani. La fete, conectivitatea
funcţională în stare de repaus este invers corelată
cu simptomele de anxietate și se corelează pozitiv cu
simptomele de depresie, sugerând căi de dezvoltare
diferite pornind de la nivelul crescut de cortizol din
copilărie la conectivitatea amigdală-ventromedianul
prefrontal și de aici la anxietate și depresie (Burghy,
Stodola, Ruttle și colab., 2012). Dintre ariile frontale,
aria 24 a girusului cingulat anterior (parte a cortexului
subgenual) primește cea mai densă inervaţie dopa-
minergică, în principal din aria ventrală tegmentală.
Maiberg și colab. (1997) (apud Drevets, 2000) au ob-
servat că subiecţii cu istorie de tulburare depresivă
majoră aflaţi în remisiune prezentau o anormalitate
35
diagnostic modern
de flux sangvin în timpul unei proceduri de inducere a
stării de tristeţe în zona cortexului cingulat subgenual.
Alterarea conexiunilor dintre cortexul limbic (cingu-
latul subgenual), amigdală și hipocamp poate produce
comportament anxios, iar modificări în conexiunile
hipocamp-cingulat pot conduce la alterarea învăţării
și a formării amintirilor. Acest proces de formare de
noi memorii declarative se știe că este afectat la per-
soanele depresive (Sapolsky, 2003). Studiile realizate
pe adolescenţi depresivi din Afganistan au demonstrat
că procedura intitulată Memory Specificity Training
(MEST) aplicată timp de 5 săptămâni îmbunătăţește
memoria autobiografică și reduce simptomele depre-
siei, efectele fiind vizibile chiar și la două luni după
intervenţie (Neshat-Doost, Dalgleish, Yule, Kalantari,
și colab., 2013).
Persoanele diagosticate cu Tulburare Depresivă
Majoră și Tulburare Bipolară prezintă un volum hi-
pocampic diminuat (Davidson, Pizzagalli, Nitschke
și Putnam, 2002), în special al substanţei cenușii
din cel stâng, deși există o tendinţă de reducere
și în cel drept (Shah, Ebmeier, Glabus și Goodwin,
1998). Stresul sever afectează hipocampul, împiedi-
când consolidarea memoriilor explicite privind un
eveniment, dar în același timp facilitează LTP-ul în
amigdală și formarea memoriilor implicite. În felul
acesta, amigdala răspunde la informaţia relaţionată
cu trauma, dar nu are loc o conștientizare a sursei
(spaţio-temporale) a memoriei, fapt care conduce
la flashback-uri și la starea de panică nejustificată,
specifice PTSD (Sapolsky, 2003).
Însă putem vorbi și despre relaţia inversă, oamenii
care se nasc cu un volum hipocampal mai redus fiind
mai expuși la stres și la a dezvolta tulburări legate de
expunerea prelungită la stres, precum cele depresive
(Gilbertson, Shenton, Ciszewsky și colab., 2002).
Diagnosticul funcţional al depresiei
Așa cum spuneam, stresul cronic și depresia afectează
zone largi din creier, astfel fiind afectată conectivitatea
între huburile din creier și schimbul de informaţii între
zone distale realizat de către reţelele fronto-parietală
și Default mode (Cîrneci, 2011; Cîrneci, 2014). În ca-
drul unui studiu-pilot realizat în urmă cu câţiva ani,
în colaborare cu Clinica de imagistică Neuromed din
Timișoara, am investigat existenţa unor posibile core-
laţii între datele diagnostice obţinute prin instrumente
tradiţionale - interviu clinic și scale de depresie - și
datele obţinute prin imagistică funcţională efectuată
în timpul rezolvării unor sarcini cognitive. Sarcinile
cognitive folosite au fost următoarele: Proba n-back,
Proba Task Induced De-activations (de identificare a
reţelei Default mode) și Proba Emotional Re-appraisal.
Deși în studiu au participat doar trei pacienţi cu depresie
unipolară, rezultatele au fost încurajatoare în vederea
dezvoltării în viitor a unei proceduri de diagnosticare
a deficitelor funcţionale asociate depresiei.
Studiile imagistice folosind tehnica resting-state
fMRI au evidenţiat că, atunci când stăm relaxaţi fără
36
să facem nimic, creierul are fluctuaţii între o stare
introspectivă și una extrospectivă. În starea intros­
pectivă apar la nivel neuronal f luctuaţii spontane
de frecvenţă joasă (sub 0,1 Hz), a căror frecvenţă
măsurată prin EEG se corelează cu fluctuaţiile înre-
gistrate la nivelul semnalului BOLD înregistrat prin
RMN funcţional, cu întindere pe zone largi din creier,
și care au fost interpretate ca formând o reţea, care
pornind automat a fost denumită funcţionare sau
reţea „Default mode“ (Fransson, 2005). Abilitatea de
a trece dincolo de prezent și de a reflecta la trecut,
viitor, precum și la conţinutul posibil al minţii altor
persoane sunt trăsături fundamentale ale omului.
Toate acestea au fost incluse în așa-numita gândire
autoreferenţială și presupun o reţea interconectată
de zone ale creierului cunoscută ca reţeaua Default
mode. Spreng și Grady (2009) au examinat folosind
RMNf activitatea cerebrală din timpul a trei tipuri de
sarcini: autobiografice, prospective și de Theory of
mind. Folosind MVPA (multivariate pattern analysis),
ei au identificat un pattern comun de activitate neu-
rală pentru toate cele trei.
Stresorii timpurii pot cauza anormalităţi în dez-
voltarea reţelei Default mode, probabil impactând
factorii neurotrofici și fiind astfel un factor predispo-
zant spre depresie (Fair, Cohen, Dosenbach și colab.,
2008; Sheline și colab., 2009). Reţeaua Default mode
este supraactivată la pacienţii cu depresie majoră
în situaţia în care trebuie doar să privească pasiv
stimuli cu valoare emoţională negativă, sugerând
că ea prezintă anormalităţi în procesarea automată
a stimulilor negativi (Sheline, Barch, Price și colab.,
2009). Cortexul cingulat subgenual (aria 25) - parte din
reţeaua Default mode - procesează valoarea asignată
Eului, iar activitatea din această zonă este alterată
în depresie (Murray și colab., 2010 apud Rushworth,
Noonan, Boorman și colab., 2011).
În studiul nostru am folosit paradigma Task Induced
De-activations pentru a evalua reţeaua Default mode
a creierului. Figura 1 exemplifică în partea stângă
activarea reţelei Default mode la subiecţi sănătoși
în rândul de sus. În partea dreaptă avem rezultatele
pacienţilor, unde se observă zona frontală ventro-me-
diană, care este supractivată la pacienţii depresivi și
care astfel generează lipsă de control asupra gândurilor
intruzive. Această supraactivare am constatat că este
asociată cu simptomele de încordare și agitaţie evalu-
ate cu scalele BDI și SCL (Pleș, Cîrneci și Cătău, 2013).
Supraactivarea acestei reţele în cazul pacienţilor
ar putea semnifica o instabilitate a reţelei Default
mode, care am constatat din scalele aplicate și din
interviul clinic că este asociată cu agitaţie psiho-
motorie, gânduri ruminative sau obsesionale, emo-
ţionalitate accentuată, cu o permanentă simulare
mentală a scenariilor de viitor, precum și o atenţie
excesivă acordată mediului social din jurul lor. Tot
cu ajutorul paradigmei Task Induced De-activations
a fost evaluată și zona cingulatului subgenual, care
este răspunzătoare de sentimentele de optimism și
Anul XII • Nr. 46 (3/2016)
 Figura 1. Diferenţe în funcţionarea reţelei Default mode între subiecţi sănătoși (stânga) și pacienţi cu tulburare depresivă
unipolară (dreapta)
control asupra vieţii personale. La pacienţii depresivi,
aceasta este subactivată, așa cum se vede în figura
1 - dreapta. Această subactivare am constatat că este
asociată cu simptome de pesimism, lipsă de satisfacţie
și inutilitate, anhedonie, vinovăţie și lipsă de speranţă
în viitor, evaluate cu ajutorul scalelor BDI și SCL (Pleș,
Cîrneci și Cătău, 2013).
Studiile imagistice au relevat că stresul cronic
afectează circuitele prefrontale și favorizează activi-
tatea corpilor striaţi și a amigdalei (Arnsten, 2009),
iar la pacienţii cu depresie rezistentă la tratament
s-a consta­t at o atrofiere a circuitului fronto-striatal
drept, care se corelează cu severitatea simptomelor
(Shah, Glabus, Goodwin și Ebmeier, 2002). Aceste
modificări s-a constatat că afectează performanţa
în sarcini, care necesită memorie de lucru, operaţii
complexe și flexibilitate, și facilitează performanţa în
sarcinile simple sau supraînvăţate și în condiţionarea
aversivă clasică (Arnsten, 2009). Stresul cronic, dar
și depresia au un efect negativ asupra mecanismelor
de învăţare non-emoţionale, care sunt răspunzătoare
de explorare și învăţarea lucrurilor noi, complexe,
diferite de cele deja cunoscute. Am putea spune că ce
numim depresie este o boală degenerativă care afec-
tează capacitatea de adaptare la nou (Cîrneci, 2014).
La pacienţii cu tulburare depresivă majoră a fost
identificat un profil al disfuncţiilor cognitive, profil
atribuit unui deficit în componenta centrală-execu-
tivă a memoriei de lucru. Una dintre cele mai popu-
lare paradigme experimentale pentru studierea prin
neuro­i magistică funcțională a memoriei de lucru
este sarcina n-back, în care subiecții sunt rugați să
monitorizeze o serie de stimuli precum litere sau
cifre și să indice din memorie care cifră sau literă s-a
aflat într-o anume poziţie din serie, poziţie indicată
de o întrebare (de exemplu, dacă după șirul 2, 4, 6, 1,
3, 8 apare întrebarea 3-back =? răspunsul corect este
1). Studiile realizate pe subiecţi sănătoși au găsit în
Anul XII • Nr. 46 (3/2016)
mod constant următoarele regiuni corticale activate
în timpul acestei sarcini: cortexul premotor lateral,
cortexul cingulat anterior dorsal, cortexul premo-
tor median, cortexul dorsolateral și ventrolateral
prefrontal, cortexul fronto-polar și zonele mediane
și laterale ale cortexului parietal posterior - toate
parte din așa-numita reţea fronto-parietală (Owen,
McMillan, Laird și Bullmore, 2005).
La pacienţii depresivi, performanţa în sarcini n-
back s-a descoperit a fi asociată cu subactivarea
zonei mediane a orbitofrontalului și a zonei rostrale
a cingulatului anterior (Rose, Simonotto și Ebmeier,
2006). Un studiu din 2011 folosind near-infrared spec-
troscopy a descoperit că pacienţii cu depresie majoră
au performanţa afectată în sarcinile n-back, iar acest
deficit se corelează cu hipoactivarea cortexului fron-
tal lateral și a celui temporal superior (Pu, Yamada,
Yokoyama, Matsumura și colab., 2011). Alte studii
imagistice au relevat însă o hiperactivare în cingulat
și în cortexul dorsolateral prefrontal stâng (Harvey,
Fossati, Pochon, Levy, și colab., 2005; Matsuo, Glahn,
Peluso, Hatch și colab., 2007), care au fost interpretate
ca o nevoie crescută de recrutare a acestor zone pen-
tru a implementa controlul cognitiv (Harvey, Fossati,
Pochon, Levy și colab., 2005).
Un studiu mai recent, utilizând RMN funcţional
realizat pe pacienţi cu tulburare bipolară în faza
depresivă, a găsit, de asemenea, o hipoactivare a
cortexului dorsolateral prefrontal, precum și faptul
că această hipoactivare se corela invers cu scorurile
la scalele Hamilton și MADRS (Fernandez-Corcuera,
Salvador, Monte, Sarro și colab., 2013). Comentând
diferenţele dintre date (hiper- versus hipoactivare în
zonele controlului cognitiv) s-a ajuns la concluzia că
acestea se datorează unor factori precum dificultatea
percepută a sarcinii și severitatea bolii (Pu, Yamada,
Yokoyama, Matsumura și colab., 2011; Fernandez-Cor-
cuera, Salvador, Monte, Sarro și colab., 2013). Însă se
37
diagnostic modern

a b

c d

e f

Figura 2. Diferenţe între subiecţi sănătoși (a, b și c) și pacienţi cu depresie unipolară (d, e și f) în activarea reţelei fronto-
parietale în timpul rezolvării unei sarcini n-back. De la stânga la dreapta, secţiunile sunt laterală stângă, mediană și
laterală dreaptă

poate specula și ipoteza că există două tipuri diferite În studiul nostru am găsit că există o diferenţă
de răspuns al creierului la acest gen de sarcină (fie semnificativă între activările în timpul rezolvării
hipo-, fie hiperactivare), posibil indicând două tipuri sarcinii n-back la subiecţii sănătoși (figura 2, a, b, c)
de depresie. și ale pacienţilor (figura 2, d, e, f) în favoarea primilor.

38 Anul XII • Nr. 46 (3/2016)

 Figura 3. Diferenţe între subiecţi sănătoși (rândul de sus) și pacienţi cu depresie unipolară (rândul de jos) la nivelul
activărilor măsurate în timpul probei Emotional Re-appraisal. De la stânga la dreapta, secţiunile sunt laterală stângă,
mediană și laterală dreaptă
De asemenea, subactivarea în reţeaua fronto-parie-
tală (încercuită cu albastru în figura 2), observată în
timpul sarcinii n-back, am constatat că este asociată
cu simptomele de tulburări de concentrare, probleme
de reamintire, senzaţia că „mintea funcţionează în
gol“, dificultăţi în muncă sau senzaţia că „e ceva rău
cu mintea sa“, evaluate prin scalele de depresie BDI
și SCL (Pleș, Cîrneci și Cătău, 2013). Zona prefrontală
dorsomediană este implicată în performanţa la acest
gen de probe și se poate vedea activarea ei la subiec-
ţii de control (figura 2, rândul de sus, imaginea din
mijloc). În cazul pacienţilor din studiul nostru, zona
dorsomediană este mai puţin activată, în schimb
este puternic activată zona mediană și ventrome-
diană - ambele implicate în procesări emoţionale și
introspective. În figura 2, rândul de jos, imaginea
din mijloc, se poate observa o puternică activare a
zonei prefrontale mediane, mai ales a celei ventrale
la pacienţi (Pleș, Cîrneci și Cătău, 2013).
Proba Emotional Re-appraisal este folosită pentru
a evalua capacitatea persoanelor de a-și controla
afectele negative, de a se detașa de probleme cu în-
cărcătură emoţională. Mai multe studii au relevat că
atunci când dorim să ne suprimăm o stare de tristeţe
ne folosim de dorsolateralul prefrontal drept (aria 9),
zona frontopolară (aria 10), orbitofrontalul stâng (aria
47) și cortexul cingulat anterior. Activările în aceste
zone suprimă activitatea amigdalei, a cortexului in-
Anul XII • Nr. 46 (3/2016)
sular stâng și a cingulatului anterior ventral, activate
de starea de tristeţe (Levesque, Eugene, Joanette,
Paquette și colab., 2003). Atunci când recurgem la
reevaluarea (reappraisal) unor informații emoţionale,
cum ar fi atunci când văd o poză cu o femeie plângând
pe treptele unei biserici și o interpretează ca fiind
„femeie plângând la o nuntă“, ne folosim de cortexul
dorsolateral prefrontal drept, dar și stâng (ariile 10/46),
cingulatul anterior dorsal drept (aria 32) și cortexul
parietal inferior drept (aria 40) (Ochsner, Bunge, Gross
și Gabrieli, 2002; Pendergrass, Ahmad, Erwin și Risin-
ger, 2005; Hughes, Ochsner, Davidson și Wager, 2006).
Zona laterală prefrontală acţionează asupra amigdalei
prin intermediul celei ventromediane și subgenuale,
deci ne folosim capabilităţile cognitive complexe de
integrare a informaţiei pentru a influenţa amigdala,
iar acest proces se realizează prin intermediul zonelor
implicate în mod normal în extincţia fobiilor (adică
ventromedianul prefrontal și subgenualul) (Delgado,
Nearing, LeDoux și Phelps 2008).
În studiul nostru am găsit o diferenţă semnificati-
vă între subiecţii de control (figura 3, rândul de sus)
și pacienţii cu depresie (figura 3, rândul de jos), în
special în gradul de activare a zonei frontale drepte
(imaginile din dreapta) și dorsomediane prefronta-
le (imaginile din mijloc) în defavoarea pacienţilor
(Pleș, Cîrneci și Cătău, 2013). Acest fapt ar indica
o incapacitate de blocare a emoţiilor negative care
39
diagnostic modern
interferează cu efortul lor de a genera alternative
viabile. Tot în cadrul acestei sarcini a fost evaluat și
cortexul cingulat anterior rostral. O activare bazală
mai mare a acestuia este asociată cu furia/iritabili-
tatea (Amen, 2002). În cazul pacienţilor depresivi a
fost observată o activare bazală a acestei zone precum
se vede în imaginea din mijloc, jos, marcată cu cerc
albastru, activare care este asociată cu simptome de
nervozitate și iritabilitate evaluate cu scalele BDI și
SCL (Pleș, Cîrneci și Cătău, 2013).
Concluzii
În ultimii ani se discută tot mai mult despre aprofun-
darea diagnosticului tulburărilor psihice cu ajutorul
unor metode și instrumente obiective de evaluare,
precum EEG, RMN și alte analize de laborator. Astfel,
1. Admon, R., Milad, M.R. și Hendler, T. (2013) - A causal model of post-traumatic stress
Bibliografie
disorder: disentangling predisposed from acquired neural abnormalities. Trends in
Cognitive Science, 17 (7), 337-347.
2. Amen, D. (2002) - Images of anxiety. www.brainplace.com
3. Arnsten, A.F.T. (2009) - Stress signaling pathways that impair prefrontal cortex
structure and function. Nature Review Neuroscience, 10, 410-422.
4. Bruder, G.E., Stewart, J.W., Tenke, C.E., McGrath, P.J. și colab. (2001) -
Electroencephalographic and perceptual asymmetry differences between
responders and nonresponders to an SSRI antidepressant. Biological Psychiatry,
49 (5), 416-425.
5. Burghy, C.A., Stodola, D.E., Ruttle, P.L. și colab. (2012) - Developmental pathways to
amygdala-prefrontal function and internalizing symptoms in adolescence. Nature
Neuroscience, 15(12), 1736-1741.
6. Cîrneci, D. (2005) - Depresie și Borderline: Tulburări distincte sau variaţiuni pe
aceeași temă? În Studii și cercetări din domeniul științelor socio-umane, Vol. 13, pp
67-76, Editura Argonaut, Cluj-Napoca.
7. Cirneci, D. (2011) - Three anti-correlated neuronal networks managing brain
activity; A review“. Romanian Journal of Neurology, X (1), 19-26.
8. Cîrneci, D. (2014) - Stresul din Mintea Noastră și Războiul din Lumea Celulelor
(2014). Editura Fundaţiei România de Mâine, București.
9. Davidson, R.J., Pizzagalli, D., Nitschke, J.B. și Putnam, K. (2002) - Depression:
perspectives from affective neuroscience. Annual Review of Psychology, 53,
545-574.
10. Delgado, M.R., Nearing, K.I., LeDoux, J.E. și Phelps, E.A. (2008) - Neural circuitry
underlying the regulation of conditioned fear and its relation to extinction.
Neuron, 59, 829-838.
11. Drevets, W.C. (2000) - Neuroimaging studies of mood disorders. Biological
Psychiatry, 48, 813-829.
12. El-Hage, W., Leman, S., Camus, V. și Belzung, C. (2013) - Mechanisms of
antidepressant resistance. Frontiers in Pharmacology, 4, 146.
13. Etkin, A. (2016) - To Diagnose Mental Illness, Read the Brain. Scientific American,
25 Iunie 2016, http://www.scientificamerican.com/article/to-diagnose-mental-
illness-read-the-brain/
14. Fair, D.A., Cohen, A.E., Dosenbach, N.U.F. și colab. (2008) - The maturing
architecture of the brain’s default network. PNAS, 105 (10), 4028-4032.
15. Fagiolini, A. și Kupfer, D.J. (2003) - Is treatment-resistant depression a unique
subtype of depression? Biological Psychiatry, 53 (8), 640-648.
16. Fernandez-Corcuera, P., Salvador, R., Monte, G.C., Sarro, S.S. și colab. (2013) - Bipolar
depressed patients show both failure to activate and failure to de-activate during
performance of a working memory task. Journal of Affective Disorders, 148 (2-3),
170–178.
17. Fransson, P. (2005) - Spontaneous low-frequency BOLD signal fluctuatios: an fMRI
investigation of the resting-sate default mode of the brai function hypothesis.
Human Brain Mapping, 26, 15-29.
18. Gilbertson, M.W., Shenton, M.E., Ciszewsky, A. și colab. (2002) - Smaller
hippocampal volume predicts pathologic vulnerability to psychological trauma.
Nature Neuroscience, 5 (11), 1242-1247.
19. Harvey, P-O., Fossati, P., Pochon, J-B., Levy, R. și colab. (2005) - Cognitive control
and brain resources in major depression: An fMRI study using the n-back task.
NeuroImage, 26 (3), 860-869.
20. Hughes, B.L., Ochsner, K., Davidson, M. și Wager, T. (2006) - Spontaneous and
voluntary regulation of negative emotion. Lucrare prezentată la Society for
Neuroscience Annual Meeting, Atlanta, Georgia, 2006.
21. Levesque, J., Eugene, F., Joanette, Y., Paquette, P. și colab. (2003) - Neural circuitry
40
accentul se mută spre un diagnostic funcţional care
permite identificarea zonelor cerebrale afectate și a
funcţiilor cognitive corespunzătoare acestora într-o
manieră cuantificabilă obiectiv.
De asemenea, el poate permite identificarea sensi-
bilităţii la un anumit tratament medicamentos sau,
dimpotrivă, permite semnalarea unei forme a bolii
rezistente la tratament.
Analiza funcţională poate fi deosebit de utilă în
evaluarea potenţialului pacientului de a fi compliant
la tratament, potenţial care poate fi optimizat prin
antrenarea unor funcţii cognitive precum atenţia,
memoria de lucru sau re-învăţarea afectivă, funcţii
afectate în depresie, care interferează cu succesul
terapiei și care nu sunt în mod direct vizate de me-
dicaţie. n
underlying voluntary suppression of sadness. Biological Psychiatry, 53, 502-510.
22. Mayberg, H.S., Brannan, S.K., Mahurin, R.K., Jerabeck, P.A. și colab. (1997) - Cingulate
function in depression: a potential predictor of treatment response. Neuroreport,
8 (4), 1057-1061.
23. Mayberg, H.S., Liotti, M., Brannan, S.K., McGinnis, S. și colab. (1999) - Reciprocal
limbic-cortical function and negative mood: converging PET findings in
depression and normal sadness. American Journal of Psychiatry, 156 (5), 675-682.
24. Matsuo, K., Glahn, D.C., Peluso, M.A.M., Hatch, J.P. și colab. (2007) - Prefrontal
hyperactivation during working memory task in untreated individuals with major
depressive disorder. Molecular Psychiatry, 12, 158-166.
25. Neshat-Doost, H.T., Dalgleish, T., Yule, W., Kalantari, M. și colab. (2013) - Enhancing
autobiographical memory specificity through cognitive training. An intervention
for depression translated from basic science. Clinical Psychological Science, 1 (1),
84-92.
26. Ochsner, K.N., Bunge, S.A., Gross, J.J. și Gabrieli, J.D. (2002) - Rethinking feelings:
an fMRI study of the cognitive regulation of emotion. Journal of Cognitive
Neuroscience, 14 (8), 1215-1229.
27. Owen, A.M., McMillan, K.M., Laird, A.R. și Bullmore, E. (2005) - N-back working
memory paradigm: A meta-analysis of normative functional neuroimaging
studies. Human Brain Mapping, 25, 46-59.
28. Pendergrass, J.C., Ahmad, M., Erwin, R.J. și Risinger, R.C. (2005) - A comparison of
neural structures underlying different affect regulation strategies: an fMRI study
in humans. Lucrare prezentată la Society for Neuroscience Annual Meeting,
Washington D.C. 2005.
29. Pizzagalli, D., Pascual-Marqui, R.D., Nitschke, J.B., Oakes, T.R. și colab. (2001) -
Anterior cingulate activity as a predictor of degree of treatment response in major
depression: evidence from brain electrical tomography analysis. American Journal
of Psychiatry, 158 (3), 405-415.
30. Pleș, S., Cîrneci, D. și Cătău, G. (2013) - Rolul imagisticii în psihiatrie. Prelegere
organizată de Clinica de Psihiatrie Eduard Pamfil din Timișoara, 30 iulie 2013,
https://www.researchgate.net/publication/255723892_Rolul_neuroimagisticii_
in_psihiatrie
31. Pu, S., Yamada, T., Yokoyama, K., Matsumura, H. și colab. (2011) - A multi-channel
near-infrared spectroscopy study of prefrontal cortex activation during working
memory task in major depressive disorder. Neuroscience Research, 70 (1), 91-97.
32. Rose, E.J., Simonotto, E. și Ebmeier, K.P. (2006) - Limbic over-activity in depression
during preserved performance on the n-back task. NeuroImage, 29 (1), 203-215.
33. Rushworth, M.S.F., Noonan, M.P., Boorman, E.D. și colab. (2011) - Frontal cortex and
reward-guided learning and decision-making. Neuron, 70, 1054-1069.
34. Sapolsky, R. (2003) - Taming Stress. ScientificAmerican, 21 Martie 2004, http://www.
scientificamerican.com/article/taming-stress/
35. Shah, P.J., Ebmeier, K.P., Glabus, M.F. și Goodwin, G.M. (1998) - Cortical grey matter
reductions associated with treatment-resistant chronic unipolar depression.
Controlled magnetic resonance imaging study. The British Journal of Psychiatry,
172, 527-532.
36. Shah, P.J., Glabus, M.F., Goodwin, G.M. și Ebmeier, K.P. (2002) - Chronic, treatment-
resistant depression and right fronto-striatal atrophy. The British Journal of
Psychiatry, 180, 434-440.
37. Sheline, Y.I., Barch, D.M., Price, J.L. și colab. (2009) - The default mode network and
self-referential processes in depression. PNAS, 106 (6), 1942-1947.
38. Spreng, R.N. și Grady, C.L. (2009) - Patterns of brain activity supporting
autobiographical memory, prospection, and theory of mind, and their relationship
to the default mode network. Journal of Cognitive Neuroscience, 22 (6), 1112-1123.
Anul XII • Nr. 46 (3/2016)
Copyright of Psihiatru.ro is the property of Versa Puls Media, S.R.L. and its content may not
be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's
express written permission. However, users may print, download, or email articles for
individual use.